ANAMNESIS

Entrevistador: ______________________________ Fecha 1° consulta: ______________________

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: _______________________________________________ Edad: ____________________

Lugar de nacimiento: ____________________________________ Fecha: ____________________
Estado civil: __________________________________ No. Hijos: ___________________________
Instrucción: Analfabeto ( ); Escolar ( ); Colegio ( ); Superior ( )
Ocupación actual: _________________________________________________________________
Dirección: _______________________________________ Tel. _____________________________
Motivo de consulta derivado de: _____________________________________________________
Motivo de consulta del informante: ___________________________________________________

II. FAMILIOGRAMA

Padre: ________________________________________________ _ Edad: ___________________

Ocupación: ______________________________________________________________________
Adicciones: ______________________________________________________________________
Relación con el entrevistado: Estable ( ) Inestable ( ) Conflictiva ( ) Mucha comunicación ( )
Poca comunicación ( ) Ninguna comunicación ( ).
Madre: ________________________________________________ _ Edad: ___________________
Ocupación: ______________________________________________________________________
Adicciones: ______________________________________________________________________
Relación con el entrevistado: Estable ( ) Inestable ( ) Conflictiva ( ) Mucha comunicación ( )
Poca comunicación ( ) Ninguna comunicación ( ).
Conyugue: _______________________________________________ Edad: ___________________
Relación de pareja: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Separados ( ) Divorciados ( ) Abandono ( )
Hermano : _________________________________________________Sexo : _______________
Edad: ________________________________ Ocupación: _________________________________
Relación: Estable ( ) Inestable ( ) Conflictiva ( ) mucha comunicación ( ) Poca comunicación ( )
Ninguna comunicación ( )
Hermano : _________________________________________________Sexo : _______________
Edad: ________________________________ Ocupación: _________________________________
Relación: Estable ( ) Inestable ( ) Conflictiva ( ) mucha comunicación ( ) Poca comunicación ( )
Ninguna comunicación ( ).
Antecedentes familiares:
Médicos: ________________________________________________________________________
Psiquiátricos: _____________________________________________________________________
Tóxicos: _________________________________________________________________________
Reacción de la familia ante el problema: _______________________________________________
________________________________________________________________________________
 III. DINÁMICA FAMILIAR

Reside actualmente: _______________________________________________________________

Rutina diaria: _____________________________________________________________________
Horarios de casa: __________________________________________________________________
Antecedentes mórbidos familiares: ___________________________________________________

IV. DESARROLLO PSICOMTOR

PRENATALES
Enfermedades de la madre: _________________________________________________________
Medicamentos ¿cuáles? ____________________________________________________________
Caídas: ________________________________ _________________________________________
Síntomas de aborto (mes): __________________________________________________________
Estado nutricional: ________________________________________________________________
Estado emocional: _________________________________________________________________
Estado físico – biológico: ____________________________________________________________

PERINATALES
Parto: normal ( ) Rápido ( ) Tardío ( ) Fórceps ( ) Cesárea ( ) Peso: _______________________
Talla: ___________________ _____________ Apgar: _______________________ _____________
Problemas durante el parto: _________________________________________________________

POSTNATALES
Tratamientos posteriores al parto: ____________________________________________________
Enfermedades importantes: Si ( ) ¿Cuáles? _______________________________________ No ( )

Edad en la que fijó la cabeza: _____________. Se sentó: ____________. Gateó: _______________

Se paró: _______________. Se vistió solo: ________________. Controló esfínter: ______________
Esfínter diurno: _______________________. Esfínter nocturno: ____________________________
Actividad motora: Normal ___________ / Hiperactivo ___________ / Hipoactivo ______________
Estereotipias motoras: _____________ ¿cuáles? ________________________________________
Reacción de la familia frente a las alteraciones motoras: __________________________________
Dificultades actuales: ______________________________________________________________

LENGUAJE
Gorjeo: ____________________ Balbuceo: __________________ Jerga: ____________________
Edad de las primeras palabras: _________. Palabras / frase: _______________________________
Lenguaje contextualizado: __________________________________________________________
Dificultades actuales: ______________________________________________________________
Actitud de la familia ante dificultades: _________________________________________________
 V. HISTORIA PERSONAL

Hábitos que presenta: ______________________________________________________________

Pasatiempo / hobbies: _____________________________________________________________
Frecuencia: ____________________________ Tiempo que dedica: _________________________
Conducta que presenta: ____________________________________________________________

VI. AREA EDUCATIVA

Nivel Preescolar
Edad: _________. Adaptación: _______________________________________________________
Persona de apoyo en tareas: ____________________. Rendimiento escolar: __________________
Repitencias: Si ( ) No ( ). Dificultades: ________________________________________________
Relación con maestros: Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )
Relación con compañeros: Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )
Primaria
Edad: _________. Adaptación: _______________________________________________________
Persona de apoyo en tareas: ____________________. Rendimiento escolar: __________________
Repitencias: Si ( ) No ( ). Dificultades: ________________________________________________
Relación con maestros: Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )
Relación con compañeros: Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )
Secundaria
Edad: _________. Adaptación: _______________________________________________________
Persona de apoyo en tareas: ____________________. Rendimiento escolar: __________________
Repitencias: Si ( ) No ( ). Dificultades: ________________________________________________
Relación con maestros: Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )
Relación con compañeros: Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )
Bachillerato
Edad: _________. Adaptación: _______________________________________________________
Persona de apoyo en tareas: ____________________. Rendimiento escolar: __________________
Repitencias: Si ( ) No ( ). Dificultades: ________________________________________________
Relación con maestros: Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )
Relación con compañeros: Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )
 VII. AREA LABORAL

Empleo anterior
Lugar de trabajo: ______________________________ Puesto: _____________________________
Tiempo de servicio: ____________. Ambiente laboral: ____________________________________
Trabajo en equipo: Si ( ) No ( ). Trabajo bajo presión: Si ( ) No ( )
Control de estrés: _________________________________________________________________
Empleo actual
Lugar de trabajo: ______________________________ Puesto: _____________________________
Tiempo de servicio: ____________. Ambiente laboral: ____________________________________
Trabajo en equipo: Si ( ) No ( ). Trabajo bajo presión: Si ( ) No ( )
Control de estrés: _________________________________________________________________

VIII. AREA SEXUAL

Edad de la menarquía / poluciones nocturnas: _______. Edad primera experiencia sexual: _______
Orientación sexual: _________________. Conducta sexual de riesgo: ________________________
Grado de vivencia / satisfacción en sus relaciones: _______________________________________
Relación actual: Inexistente ( ) Masturbatoria ( ) Monogamia ( ) Poligamia ( )
Información de respuesta del ciclo sexual: Deseo ( ) Excitación ( ) Orgasmo ( )
Relaciones pasadas con consentimiento: Si ( ) No ( )
Relaciones actuales con consentimiento: Si ( ) No ( )

IX. AREA SOCIAL

Se relaciona con personas de su edad: Si ( ) No ( ) ¿por qué? _____________________________

En situaciones nuevas: Se aísla: Si ( ) No ( ). Se integra: Si ( ) No ( ). Se reserva: Si ( ) No ( )
Lugares de preferencia: _____________________________________________________________
Tiempo con que lo frecuenta: ________________________________________________________
Actividades de interés: _____________________________________________________________
Se relaciona mejor con: Hombres ( ) Mujeres ( )

X. RESULTADO DE LA BATERÍA

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