SOCIEDAD PERUANA DE

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

EMBARAZO MÚLTIPLE
Dr. Fernando Suarez Chumacero
Ginecología y Obstetricia
ISUOG - February 2019
Clinic de Barcelona
DETERMINACIÓN DE LA CORIONICIDAD/
AMNIONICIDAD

(a) Signo lambda: gestación bicorial/biamniótica. (b) Signo T: gestación monocorial/biamniótica.

Protoloco – Clinic de Barcelona
DETERMINACIÓN DE LA CORIONICIDAD/
AMNIONICIDAD
• En caso de haber pasado las 13+6 semanas, para determinar la
corionicidad se podrá utilizar los siguientes criterios:

• Sexo fetal: ante sexos diferentes, se cataloga embarazo bicoriónico.

• Placentas: de encontrarse separadas, se cataloga bicoriónico.

ANTE UNA CORIONICIDAD NO DETERMINABLE SE DEBERÁ MANEJAR COMO

EMBARAZO MONOCORIAL
 DATACIÓN DE LA GESTACIÓN
• Entre las 11+0 y 13+6 semanas (LCN entre los 45 y 84mm): Se utiliza la
LCN mayor de los fetos evaluados.
• A partir de las 14+0 semanas: se utilizará la mayor circunferencia cefálica
(CC).
• En gestaciones entre las 11+0 y 13+6 semanas con discordancia de las
LCN (> 10%) se advierte un incremento del riesgo de resultados
perinatales adversos como óbito fetal, aborto, discordancia fetal y
cromosomopatías y anomalías estructurales.
ISUOG
Cribado de aneuploidías en gestación gemelar

Prog Obstet Ginecol. 2008;51(10):577-85

 Cribado de aneuploidias

• Gestación bicoriónica:
• Test combinado de gestación gemelar
• En caso de bajo riesgo (<1/1000), se realizará
sonografía genética para recalcular riesgo.
• Riesgo alto (1/250) valorar métodos invasivos.
 Cribado de aneuploidias

• Gestación monocoriónica:
• Test combinado gestación gemelar.
• En caso de bajo riesgo, la sonografía genética
no es aplicable puesto que hallazgos como
regurgitación tricuspidea y onda A de DV
reversa puede ser atribuible a trastornos
hemodinámicos subyacentes.
Cribado de aneuploidias

Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 53 : 208 – 213

MONITOREO DE RUTINA CON
ULTRASONOGRAFÍA

• Gestación bicoriónica: Sonografía de primer trimestre, sonografìa

detallada de segundo trimestre y controles sonográficos cada 4
semanas.

ISUOG - Guía de manejo de

embarazo múltiple - 2016
ISUOG - Guía de manejo de
embarazo múltiple - 2016
MONITOREO DE RUTINA CON
ULTRASONOGRAFÍA

• Gestación monocorial: Sonografía de primer trimestre, sonografía

cada 2 semanas desde las 16 semanas con el fin de detectar el
Síndrome de transfusión feto fetal (STFF) y secuencia anemia
policitemia (TAPS).

ISUOG - Guía de manejo de

embarazo múltiple - 2016
ISUOG - Guía de manejo de
embarazo múltiple - 2016
 COMPLICACIONES
• Maternas

Mortalidad aumenta 2.5 veces. Mayor riesgo de

edema agudo de pulmón y accidentes
tromboembólicos. Mayor riesgo de hemorragia
obstétrica. Hiperemesis gravídica. Edema por
retención hídrica. Trastornos hipertensivos (x3).
Colestasis intrahepática (x2). Mayor riesgo de hígado
graso agudo del embarazo.

Protocolo – Clinic Barcelona - 2017

COMPLICACIONES FETALES

PREMATURIDAD

Protocolo – Clinic Barcelona - 2017

Prematurity-related neonatal morbility

Obstet Gynecol 2003; 101: 178-93

 SCREENING DE RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO EN GESTACIÓN
MÚLTIPLE

Screening de longitud
cervical entre las 20 y RPP < 32 ss = 42%
24 semanas. RPP < 34 ss =62%
Punto de corte ≤ 25mm
PREVENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO EN GESTACIÓN
MÚLTIPLE
PROGESTERONA VS PLACEBO

Punto de corte ≤ 25mm

Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 49: 303–314
Progesterona Vaginal en Embarazo Único
 PROGESTERONA VAGINAL EN EMBARAZO
DOBLE
• Parto pretérmino < 33 ss: 31.4% vs 43.1%; RR, 0.69 (95% CI, 0.51–0.93).
• PP en <35, <34, <32 y <30 ss: RRs entre 0.47 a 0.83.
• Muerte neonatal: RR, 0.53 (95% CI, 0.35–0.81)
• SDR: RR, 0.70 (95% CI, 0.56–0.89).
• Uso de ventilación mecánica: RR, 0.54 (95% CI, 0.36–0.81).
• Peso al nacer <1500 g: RR, 0.53 (95% CI, 0.35–0.80).
• Neurodesarrollo a los 4 a 5 años: no diferencias significativas.

Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 49: 303–314

 PREVENCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO EN GESTACIÓN
MÚLTIPLE

ProTWIN trial (2009):

- Reducción de muerte neonatal e infantil : (OR), 0.13; 95%
CI, 0.04–0.48.

Seguimiento a 3 años:
Incidencia acumulada de MUERTE o DISCAPACIDAD EN
NEURODESARROLLO: 10% (pesario) vs 29% (control) - OR,
0.26; 95% CI, 0.09–0.73).

Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 51: 621–628

COMPLICACIONES FETALES
VASCULARES
Clinic de Barcelona
Protocolo – Clinic Barcelona - 2017
Protocolo – Clinic Barcelona - 2017
RESTRICCIÓN SELECTIVA DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO (RCIUs)

Definición: Discordancia de ponderado fetal > 25% con

ponderado fetal de un feto menor a P10. En gestaciones
bicoriales/biamnióticas la clasificación y manejo será al igual
que en gestaciones únicas.

Protocolo – Clinic Barcelona - 2017

RESTRICCIÓN SELECTIVA DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO (RCIUs)
 RCIUs embarazo monocorial
Clasificación: Se basa en el patrón de la diástole final de la arteria umbilical.
Tipo I: Flujo final diastólico positivo de AU. Pronóstico favorable con supervivencia
mayor a 90%.
Tipo II: Flujo final diastólico ausente o reverso de AU. Pronóstico desfavorable con
tasas de muerte intrauterina de 29%, y neurodesarrollo comprometido en 15% en
partos menores a 30 semanas.

Tipo III: Flujo final diastólico ausente/reverso, cíclico/intermitente. Pronóstico

desfavorable impredecible con tasas de muerte intrauterina de 10 a 20% y
compromiso neurológico del feto sobreviviente en 20%).

ISUOG - Guía de manejo de

embarazo múltiple - 2016
RESTRICCIÓN SELECTIVA DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO (RCIUs)

ISUOG - Guía de manejo de

embarazo múltiple - 2016
 MANEJO Y FINALIZACIÓN DE GESTACIÓN
MÚLTIPLE
RCIUs Tipo I MONOCORIAL CON RCIUs
– Control cada 2 semanas de
biometría y doppler (AU, ACM y
DV) hasta las 28 a 30 semanas;
luego semanalmente. En caso de
IP > p95 seguimiento semanal
desde el inicio.
– Ecocardiografía funcional fetal
entre las 28 a 30 semanas.
– Neurosonografía entre las 30 y 32
• Finalización por
semanas.
– A partir de las 36 semanas en caso
de RCIUs tipo I sin alteración doppler.
– A partir de las 34 semanas previa
maduración pulmonar:
– IPAU > p95 de forma persistente
– IPDV > p95 de forma persistente
– IPACM < p5 de forma persistente
– Discordancia de crecimiento ≥ 35%
vía cesárea
preferentemente.
Protocolo – Clinic Barcelona - 2017
 MANEJO Y FINALIZACIÓN DE GESTACIÓN
MÚLTIPLE
RCIUs Tipo II MONOCORIAL CON RCIUs

- Control cada 2 semanas de

biometría fetal.
-Evaluación Doppler (AU, ACM, DV)
semanal. La presencia de cambios
Doppler deberá confirmarse al día
siguiente. En estos casos se incluirá
el NST como prueba de bienestar
fetal.
-Ecocardiografía funcional fetal
entre las 28 a 30 semanas.
-Neurosonografía entre las 30 y 32
semanas.
-A partir de las 30 y 32
semanas en casos de flujo
reverso persistente de AU o
IPDV > p95 de forma
persistente.
-A partir de las 32 y 34
semanas en caso de flujo
ausente de AU e IPDV normal

Protocolo – Clinic Barcelona - 2017

 MANEJO Y FINALIZACIÓN DE GESTACIÓN
MÚLTIPLE
RCIUs Tipo III MONOCORIAL CON RCIUs
-Control cada 2 semanas de
biometría fetal.
-Evaluación Doppler (AU, ACM, DV)
semanal. La presencia de cambios
Doppler deberá confirmarse al día
siguiente. En estos casos se incluirá
el NST como prueba de bienestar
fetal.
-Ecocardiografía funcional fetal
entre las 28 a 30 semanas.
-Neurosonografía entre las 30 y 32
semanas.
-A partir de las 30 y 32 semanas en
casos de deterioro fetal: flujo
predominantemente reverso,
discordancia fetal mayor a 35%,
grandes oscilaciones del flujo
diastólico de AU, onda A de DV
ausente o reversa, signos de
disfunción cardíaca moderada o
severa del feto de peso adecuado e
hidrops en alguno de los fetos.
-A partir de las 34 semanas en caso
de ausencia de signos de deterioro
fetal.
Protocolo – Clinic Barcelona - 2017
MANEJO ACTIVO
• Oclusión de cordón del feto RCIU (supervivencia
mayor al 90% de feto de mayor peso). No
protocolizado en nuestra institución.

• Láser de comunicaciones placentarias:

Supervivencia del 70 a 80% del feto de peso
adecuado y del 30 a 40% del feto RCIU.

Protocolo – Clinic Barcelona - 2017

STFF
STFF
STFF
Stuck Twin
Protocolo – Clinic Barcelona - 2017
Secuencia Anemia Policitemia Gemelar TAPS
ISUOG - Guía de manejo de
embarazo múltiple - 2016
TRAP
 EMBARAZO MONOCORIAL MONOAMNIOTICO
• Embarazo de alto riesgo.
• Se añade el riesgo de
ACCIDENTES DE CORDÓN.
• CONSIDERAR:
• Maduración pulmonar a las 31 ss
• Finalización electiva a las 32 ss a 34ss por cesárea
• Ingreso hospitalario para control intensivo del bienestar fetal ante cualquier
prueba de control alterada (NST, ecografía, doppler fetal) .

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

Rev Peru Ginecol Obstet. 2018;64(1)
Rev Peru Ginecol Obstet. 2018;64(1)
PARTO EN GEMELAR

VOL. 133, N° 2, February 2019. ACOG

PARTO EN GEMELAR

VOL. 133, N° 2, February 2019. ACOG

Vía de Parto en embarazo gemelar

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete