1 Unidad Avtecpsico C S PDF

Sumario │
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UNIDAD
DIDÁCTICA
EVALUACIÓN
Y FORMULACIÓN
DE CASOS
Presentación y objetivos
1. La evaluación clínica
1.1. El inicio del proceso terapéutico: la evaluación
1.2. La evaluación conductual y detección de la conducta-problema
1.3. La formulación del caso a través del análisis funcional y sus componentes
1.3.1. La formulación del caso
1.3.2. El análisis funcional
1.3.3. La conducta-problema
1.3.4. Las variables causales o antecedentes y las variables consecuentes o conse-
cuencias
2. El diagrama analítico-funcional de casos clínicos (FACCD) o diagrama causal

3. El diagnóstico, el establecimiento de los objetivos del tratamiento y el diseño de la inter-
vención
4. La formulación de casos desde otros enfoques: propuestas actuales
4.1. Propuesta de formulación de casos desde la terapia narrativa de Fernández y Rodrí-
guez (2001)
4.2. Propuesta de formulación de casos desde la terapia psicodinámica de Lledó (2009)
4.3. Propuesta de formulación de casos desde la terapia sistémica de Selvini (2008)
5. El final de la evaluación e inicio de la intervención
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AVANCES EN TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
Conceptos básicos
Actividades de repaso
Referencias bibliográficas
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Sumario │
M. T. Rosique Sanz Evaluación y formulación de casos
 PRESENTACIÓN Y OBJETIVOS
En la primera unidad didáctica se estudian los componentes que constituyen el pro-
ceso de la evaluación clínica. Para ello se profundiza en la formulación de casos desde
la óptica conductista o cognitivo-conductual, si bien se presentan otros modelos actua-
les como los procedentes de la terapia narrativa, psicodinámica o sistémica. En el ámbi-
to de la formulación de casos resulta imprescindible conocer la herramienta del análisis
funcional, que cumple una doble función: de evaluación y de intervención. El análisis
funcional permite al psicólogo configurar el entramado de relaciones existentes entre las
variables causales y las conductas-problema, así como sus consecuencias sobre el indi-
viduo. Yendo un paso más allá de dicha estrategia terapéutica, se plantea el diagrama
analítico funcional de casos clínicos o diagrama causal como estrategia que permite re-
presentar visualmente los resultados obtenidos en el análisis funcional, lo que favorece
en gran medida la comunicación interprofesional.
Por último, se enumeran los sucesivos pasos tras el establecimiento de hipótesis

que guían el proceso terapéutico hasta el comienzo de la intervención: el diagnóstico,
el establecimiento de los objetivos del tratamiento y el diseño de la intervención. Todo
ello permitirá ahondar, en las siguientes unidades, en diversas técnicas de intervención
psicológica que aproximan al objetivo final del psicólogo sanitario y clínico: ayudar al
paciente en su mejoría y recuperación.
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1. LA EVALUACIÓN CLÍNICA
1.1. EL INICIO DEL PROCESO TERAPÉUTICO: LA EVALUACIÓN
Cuando el psicólogo habla de proceso psicoterapéutico es común pensar que hace

referencia a la propia intervención psicológica, es decir, al diseño de un programa de
tratamiento y a la aplicación de las distintas técnicas y estrategias que lo componen.
Sin embargo, un paso previo y clave para que la terapia pueda llevarse a cabo de ma-
nera rigurosa, adecuada y fundamentada es realizar inicialmente una correcta evalua-
ción clínica y proseguir con la formulación del caso posteriormente. Se podría afirmar
que una buena intervención es prácticamente imposible sin una metódica evaluación
previa, pues situarse en el aquí y ahora del paciente concreto, entender su situación,
sus relaciones y, sobre todo, sus conductas-problema, es requisito imprescindible para
poder iniciar una terapia.
A pesar de que las fases de evaluación e intervención se presentan en muchas

ocasiones separadas, en realidad se deben observar como fases interdependientes,
con límites difusos, que se retroalimentan. Sin embargo, por razones didácticas, en
esta unidad trazaremos una delimitación artificial entre ambos procesos, aunque en la
práctica clínica frecuentemente se produzca un solapamiento. Tal sería el caso, por
ejemplo, de realizar algún tipo de intervención durante la fase de evaluación o, a la
inversa, llevar a cabo una nueva evaluación de un aspecto concreto durante la fase de
intervención. Al presentarse diferenciadas, se profundizará con especial detalle en el
segundo proceso: el de la intervención; si bien de cara a contextualizarla se expondrá
una breve introducción a la evaluación. Generalmente, cuando el psicólogo se enfren-
ta a dicha tarea es habitual que en primera instancia puedan surgir preguntas como
qué información debe recogerse para que sea empírica, válida y útil o cómo se deben
integrar y presentar los datos.
El primer eslabón de la cadena del proceso terapéutico lo constituye, por tanto, la

evaluación clínica, que comienza tras la toma de contacto inicial con el paciente. Para
ello, el profesional debe tomar sucesivas decisiones para determinar qué estrategias y
métodos de evaluación seguirá, basándose en sus conocimientos científicos sobre psi-
cología, así como en los avances producidos en su campo.
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1.2. L
A EVALUACIÓN CONDUCTUAL Y DETECCIÓN DE LA CON-
DUCTA-PROBLEMA
Una vez iniciado el proceso de evaluación, que en este caso será conductual, surge
una primera cuestión a la que debe hacer frente el clínico y es que generalmente, en la
práctica diaria, los pacientes acuden a consulta habiendo elaborado un discurso previo
sobre lo que les sucede. Por ello, como primera cuestión hay que enfrentarse a la tarea
de detectar los distintos comportamientos-problema para establecer uno o varios focos
concretos de tratamiento y, consecuentemente, unos objetivos. La detección del pro-
blema o foco sobre el que se centrará la evaluación y posterior intervención es la clave
para poder desarrollar adecuadamente los sucesivos pasos. Esta labor no es nada fácil
puesto que detectar las conductas-problema es una minuciosa tarea que nos puede lle-
var varias sesiones.
En primer lugar se debe tener en cuenta que no siempre el problema por el que se con-
sulta, es decir el motivo de consulta, coincide necesariamente con la conducta-problema
detectada en la evaluación: a veces el paciente puede consultar por algún problema y
conforme avanzamos en el proceso de evaluación el profesional o el propio paciente
detecta sucesivas problemáticas diferentes a la demanda inicial. Cuando no coinciden,
conviene dedicar el tiempo necesario a consensuar los objetivos terapéuticos y compar-
tirlos de manera que la implicación y participación del paciente sea lo más activa posible.
Con frecuencia el paciente solicita que el foco de la intervención se centre sobre

determinada conducta que para él es molesta o incapacitante, pero el profesional puede
detectar otras conductas sobre las que hay que intervenir con más urgencia o se pueden
trabajar inicialmente con más facilidad. De cara a priorizar los focos terapéuticos con-
viene tener en mente los siguientes criterios orientativos:
• La relevancia clínica y la importancia relativa que se otorgue al problema.

• La frecuencia de su aparición, el nivel de malestar y sufrimiento que pro-
duce.
• Las secuelas que afectan a la calidad de vida diaria y sus interferencias sobre
la adaptación al entorno.
• La urgencia de intervención que precisa por la gravedad o riesgo que entra-
ña de seguirse manteniendo.
• La opción de que al intervenir sobre un problema mejore otro sin intervenir
directamente sobre el segundo.
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• La posibilidad de que una intervención inmediata produzca cambios posi-

tivos y mejoría rápida y, consecuentemente, aumente la motivación, com-
promiso y adherencia terapéutica.
• La opción de generar cambios a otros niveles al intervenir sobre un pro-
blema concreto, como puede ser, por ejemplo, reducir las discusiones en la
familia o mejorar el clima escolar.
También resulta cada vez más frecuente encontrar situaciones en las que aparece
más de una conducta-problema por lo que en caso de no estar relacionadas o ser inde-
pendientes, se deberán realizar dos evaluaciones paralelas. Un ejemplo de dos conduc-
tas-problema diferentes podría ser una persona que narra problemas laborales debidos
a su falta de asertividad en el trabajo y fobia a la sangre que le impide realizarse extrac-
ciones. Si se comprueba que no existe algún vínculo o relación entre ambos se conclui-
rá que son independientes y se procederá a elaborar dos exploraciones diferenciadas.
Tras finalizar el proceso de evaluación será el psicólogo quien seleccione aquellas

conductas-problema y focos del tratamiento sobre los que considere necesario intervenir,
si bien es recomendable que la problemática y los objetivos del tratamiento sean con-
sensuados con el paciente, de tal manera que su participación en el proceso terapéutico
sea activa, comprometida y que permita favorecer el ajuste de sus expectativas respecto
al tratamiento y a los resultados.
1.3. L
A FORMULACIÓN DEL CASO A TRAVÉS DEL ANÁLISIS
FUNCIONAL Y SUS COMPONENTES
1.3.1. La formulación del caso
Genéricamente se puede definir la formulación de un caso, conocida también como

conceptualización de caso o formulación explicativa, como un modelo de los mecanismos
que causan, controlan o mantienen los problemas psicológicos de un paciente particular
(González, 2009). La formulación del caso se puede enfocar desde diferentes perspecti-
vas o corrientes teóricas y permite una mayor profundización.
Desde la perspectiva conductual la formulación del caso se define como el conjunto

integrado de hipótesis y juicios clínicos sobre las relaciones causales entre las conductas-
problema, sus variables funcionales y los objetivos de tratamiento (Keawe'aimoku,
Godoy, O'Brien, Haynes y Gavino, 2003). La formulación del caso ofrece un marco
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Sumario │
global para comprender el problema que permite plantear la intervención a partir de esa
explicación. Según Godoy y Haynes (2011) este proceder es especialmente importante
en casos complejos, casos con comorbilidad psicopatológica, casos en los que no hay
tratamientos empíricamente validados para efectuar la intervención o casos en los que
tratamientos previos estándar no han resultado eficaces.
1.3.2. El análisis funcional
Desde la perspectiva de la escuela cognitivo-conductual, el análisis funcional ofrece

una posible aproximación a la formulación del caso y se centra en establecer hipótesis
sobre las relaciones funcionales entre las distintas variables que configuran el problema.
Según Keawe'aimoku et al. (2003) se podría entender como un instrumento de trabajo
dinámico, hipotético e idiográfico que vincula tres elementos fundamentales:
• Las variables y sus relaciones funcionales (causales/no causales, importan-

tes y controlables).
• Los problemas del paciente.
• Los objetivos del tratamiento.
Por tanto, debe contener necesariamente distintos parámetros como los problemas
de comportamiento de un paciente, las metas de la intervención, las variables que afec-
tan y a su vez son afectadas por los problemas del paciente y sus relaciones funcionales
(Haynes, Godoy y Gavino, 2011).
Volviendo a la diferenciación artificial establecida previamente entre evaluación e

intervención, cabe señalar que esta herramienta cumple una doble finalidad:
• Por un lado, facilitar la formulación del caso (función de evaluación).

• Por otro, permitir la generación de cambios en el comportamiento del pa-
ciente (función de intervención o terapéutica) durante su elaboración.
Si, por ejemplo, se le solicita a un paciente que desea disminuir el consumo de tabaco
diario que cumplimente un autoinforme en el que debe indicar la frecuencia, podría darse el
caso de que el sujeto, al tener que registrarlo, tomase conciencia de su consumo y el número
de cigarros diarios disminuyera; en este caso la intervención propiamente dicha no habría
comenzado y, sin embargo, durante la evaluación, a través del autoinforme que pretendía
proporcionar información para el análisis funcional, se produciría un cambio de conducta.
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Una de las ventajas que ofrece el análisis funcional es servir a distintos psicólo-
gos como medio de comunicación sobre un caso de manera fluida y eficaz. Con este
modo de proceder en esta disciplina se facilita la comunicación en cantidad y calidad,
dado que se centra exclusivamente en los elementos cruciales. Por tanto, de cara a ma-
terializar la formulación del caso, es una alternativa muy útil que ayuda a establecer el
foco del tratamiento (desarrollar, aumentar, mantener o disminuir conductas), en fun-
ción de las relaciones funcionales detectadas. Durante la narración del paciente, el clí-
nico debe ir identificando y tomando nota de las relaciones e interrelaciones causales
que se van estableciendo entre los distintos problemas, otorgándoles una importancia
relativa.
Una característica básica del análisis funcional es la de centrarse a nivel idiográfico

en el relato del paciente, debiendo tener necesariamente en cuenta la particularidad del
caso (Haynes, Mumma y Pinson, 2009); es decir, debe ser individualizado y válido para
esa persona. No obstante, también resulta necesario que la formulación del caso tenga,
asimismo, en consideración otros dos tipos de aspectos:
• Los conocimientos complementarios psicológicos.

• Las diversas fuentes de información.
En cuanto a los conocimientos complementarios, se debe abarcar los distintos cono-

cimientos que nos proveen otros ámbitos psicológicos, como puede ser la psicopatolo-
gía, la psicología del desarrollo o la intervención psicológica, entre otros. Todo ello nos
puede aportar datos nomotéticos o generales, como los provenientes de modelos expli-
cativos existentes que plantean estudios concretos o modelos sobre relaciones funciona-
les entre determinadas variables. Con respecto a las diversas fuentes de información, es
deseable e incluso necesario que puedan ampliarse en el ámbito de lo social incluyen-
do distintas técnicas como entrevistas, autoinformes, observaciones, así como todas las
fuentes externas que pueden ofrecernos explicaciones sobre el caso, como la familia,
pareja, amigos o personas cercanas.
Otro aspecto en el que hay que ser extremadamente meticuloso es el referente a la

recogida de datos. Godoy y Gavino (2011) defienden que la información más valiosa es
aquella que nos permite reducir en grado máximo el número de hipótesis posibles. Por
tanto, una vez obtenidos todos los datos considerados necesarios sobre el paciente, se
debe proceder necesariamente a la elaboración de una hipótesis contextualizada en el
aquí y ahora, válida para un paciente concreto y que aborde su problema y las relaciones
causales. Confirmada la hipótesis, todo el proceso finaliza con el establecimiento de un
diagnóstico, unos objetivos y un tratamiento.
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Inicialmente se ha definido el análisis funcional como una herramienta hipotética y

dinámica, en cuanto que una vez diseñado es susceptible de modificaciones y compatible
con nuevas hipótesis. Igualmente debe permitir integrar nuevos datos adicionales que pue-
dan ser recogidos con posterioridad o rechazar datos encontrados previamente, siendo po-
sible y probable que el análisis y, consecuentemente, la hipótesis se pueda ir modificando
durante el proceso, por lo que resulta especialmente relevante mantener una metodología
experimental para contrastar su eficacia y verificar, además de su validez, su vigencia.
1.3.3. La conducta-problema
El primer paso para comenzar el diseño del análisis funcional lo constituye la de-
tección de la conducta-problema. Para que su descripción sea lo más exacta posible se
debe redactar en términos operativos, es decir, que sean objetivos y que pueda ser me-
dida a través de una serie de pasos u operaciones. Cualquier concepto abstracto debe ser
redefinido para convertirse en una definición operacional a través del procedimiento que
el profesional considere más adecuado. La depresión se podría operativizar por ejemplo
como el resultado de haber alcanzado en un determinado cuestionario, como el inven-
tario de depresión de Beck, una puntuación por encima de determinado valor, o por el
número de horas durante el día que un paciente permanece encamado.
La definición de la conducta-problema, además de ser operativa, debe ser objetiva,

clara, concreta y bien delimitada. Otro aspecto a tener en cuenta durante la evaluación
de la conducta-problema es su tasa o línea base, es decir, su comportamiento previo a la
intervención. Continuando con el ejemplo del tabaquismo, el número medio de cigarri-
llos que el paciente fumaba al día durante un determinado periodo previo sería la línea
base de la que se partiría para valorar si tras el proceso terapéutico ha sufrido cambios;
su establecimiento nos permitirá comprobar si se ha alcanzado el objetivo planteado o no.
Otros dos parámetros relevantes en la descripción de la conducta-problema son:
• El modo o nivel de respuesta.

• Las dimensiones o topografía.
El primero consiste en describir la conducta según el triple sistema de respuesta:

cognitivo, fisiológico y conductual, mientras que las dimensiones o la topografía de la
respuesta aluden a su frecuencia, duración y gravedad. La conducta humana es comple-
ja por lo que es sumamente importante profundizar en todos sus niveles para no pasar
por alto algún indicio importante.
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En aquellos casos en los que se detecta más de una conducta-problema, se tendrá

que atender a las relaciones funcionales entre ellas, así como a los dos parámetros que
las describen:
• La forma (valencia y dirección).

• La fuerza.
En lo referente a la forma, la valencia que adopta una relación puede ser de tres
tipos: independiente, positiva y negativa. Las relaciones independientes indican que los
problemas no están relacionados entre sí. Una valencia positiva subraya que las variables
son causales directas y se potencian entre sí (es decir, al aumentar una variable, aumen-
ta la otra, o al disminuir una, disminuye la otra). Una valencia negativa hace referencia
a aquellas variables causales con relación inversa que interfieren entre sí, disminuyendo
una variable al aumentar la otra.
Pongamos por ejemplo un paciente que corre más riesgo autolítico cuanto más se-
vera es su depresión: en ese caso, la relación es positiva, pues, a mayor depresión más
riesgo autolítico, o a menor depresión menos riesgo. Si además encontramos que cuan-
do se encuentra más triste tiene menos ganas de comunicarse, la relación sería negativa
y la valencia inversa, pues a más tristeza menor deseo de comunicación. Si este paciente
además refiere cierta falta de asertividad en su trabajo y desea que se trabaje este aspecto
en terapia, pero esta conducta-problema no se relacionase con las dos restantes y fuera
independiente, estaríamos hablando de una relación independiente entre baja asertividad
y depresión y riesgo autolítico.
En cuanto a la direccionalidad de la relación causal, pudiendo ser o bien unidirec-

cional si una variable influye a la otra, pero no a la inversa, o bien bidireccional cuan-
do ambas variables se influyen de manera recíproca. Retomando el ejemplo, la relación
crisis económica y depresión sería unidireccional (las dificultades económicas provocan
síntomas depresivos, pero posiblemente no a la inversa), y la relación entre depresión e
ideas autolíticas sería bidireccional dado que se retroalimentan.
Finalmente, la fuerza hace referencia al grado en que una variable influye sobre otra o,
lo que es lo mismo, a la magnitud del efecto. El parámetro se obtendría evaluando hasta qué
punto los cambios de una variable provocan cambios en otra. Continuando con el ejemplo
anterior, la depresión y la ideación suicida probablemente presentaría una relación fuerte,
pues si interviniéramos sobre la primera posiblemente disminuiría el riesgo de autolisis. La
posibilidad de que al intervenir sobre una variable se modifique automáticamente otra re-
sulta muy eficaz, ya que si se detecta de manera adecuada puede ahorrar tiempo y recursos.
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1.3.4. L
as variables causales o antecedentes y las variables consecuentes
o consecuencias
Una vez establecidos los mencionados parámetros de las conductas-problema, el

clínico debe ir un paso más allá, al establecer otros dos tipos de variables:
• Los antecedentes o variables causales, inmediatas y remotas.

• Las consecuencias, efectos o variables consecuentes, recientes y remotas.
Ello supone mantener una actitud abierta hacia nuevos hallazgos, pues las posibili-
dades de relaciones que se presentan son inmensas y se van detectando durante el pro-
ceso evaluativo. En el día a día del clínico es frecuente intervenir en casos en los que un
problema está relacionado con múltiples antecedentes (como podría ser el caso de una
persona con alcoholismo cuyas variables causales pudieran ser, entre otras, factores ge-
néticos, de aprendizaje, familiares o laborales), o casos en los que una única causa, como
por ejemplo dificultades económicas, puede influir sobre diferentes problemas: discusio-
nes de pareja, ánimo bajo o clinofilia.
Un aspecto a considerar en la detección de las variables causales es que se debe

abordar la multitud de posibles manifestaciones que pueden adoptar, procediendo de ni-
veles tan diversos como: emocionales, cognitivos, conductuales, relacionales, biológi-
cos, fisiológicos, culturales, sociales, comunitarios, económicos, etc.
Cuando el profesional se plantea el establecimiento de los objetivos del tratamien-

to y su diseño, las relaciones causales entre el problema y sus antecedentes son de suma
importancia, pues suponen un posible foco de intervención. En primera instancia, el aná-
lisis funcional se centra en las variables causales modificables y controlables, pues son
las que permiten elaborar un plan de intervención y posibilitan un mayor beneficio al
paciente. Sin embargo, el clínico debe detectar las variables causales que no son direc-
tamente modificables, como por ejemplo podría ser un tumor, pues las consecuencias sí
podrían ser abordables y constituir un foco modificable de intervención.
Al igual que se ha indicado al estudiar las conductas-problema, las relaciones causa-

les de este tipo de variables también deben ser descritas en los parámetros forma y fuer-
za. Recurriendo al ejemplo anterior, si encontramos que la sintomatología depresiva es
causada por discusiones de pareja, se podría establecer una relación positiva de tal modo
que a mayor número de discusiones, más sintomatología depresiva y a menor número,
menor malestar. Sin embargo, si detectamos que el malestar no se relaciona de ninguna
manera con una serie de acontecimientos estresantes que está viviendo en su trabajo, la
relación que estableceríamos sería de independencia. Por último, si su depresión parece
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aumentar cada vez que disminuye su poder adquisitivo, estaríamos hablando de una va-
lencia inversa o relación negativa entre economía y depresión.
2. E
L DIAGRAMA ANALÍTICO-FUNCIONAL DE CASOS CLÍNICOS
(FACCD) O DIAGRAMA CAUSAL
El formato estándar para realizar un análisis funcional suele estar constituido por
los tres componentes básicos: antecedentes, conducta-problema, consecuente (tabla 1).
Tabla 1. Formato estándar del análisis funcional
Antecedentes Conducta-problema Consecuentes
(3 niveles de respuesta) (3 niveles de respuesta) (3 niveles de respuesta)

inmediatos a corto plazo
remotos a medio plazo
a largo plazo
Godoy y Gavino (2011) y Haynes, Godoy y Gavino (2011) proponen una herra-
mienta gráfica y dinámica para visualizar el análisis funcional denominada diagrama
analítico-funcional o diagrama causal. A través de un esquema o gráfico, el psicólogo
aúna toda la información recogida durante el proceso evaluativo para plasmarla en una
configuración determinada, que represente las relaciones funcionales y causales entre
sus componentes.
Siguiendo a sus autores, el diagrama está compuesto por las conductas-problema,

sus causas y las flechas conectoras que muestran la fuerza y la forma de su relación. Para
ello proponen una nomenclatura gráfica determinada que se podrá visualizar gráficamen-
te en un ejemplo posterior:
• La conducta-problema se enmarca en un cuadrado o rectángulo con unos

bordes más o menos gruesos en función de su relevancia, considerada como
consecuencia del valor adjudicado por el terapeuta, el paciente o el conoci-
miento teórico empírico sobre su importancia. En el caso de que los distin-
tos problemas del paciente se pudieran englobar en un problema de orden
superior, se incluirían los distintos cuadrados o rectángulos en un rectán-
gulo mayor que los abarque todos.
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• Las consecuencias o los efectos de las conductas-problema también se in-

dican a través de rectángulos.
• Las variables causales se plasman en un círculo, elipse u óvalo y su modifi-
cabilidad se indica a través del grosor de la figura, presentando menor gro-
sor cuanto menos modificable sea la variable y, a la inversa, mayor grosor
a mayor modificabilidad.
• Las relaciones funcionales entre las conductas-problema, así como entre las
conductas-problema y sus variables causales se expresan a través de flechas,
indicando su direccionalidad, para ello se recurre en el modelo a distintos
tipos de flechas. Una flecha con una punta hace referencia a una relación
unidireccional en la que una variable afecta a la otra en una sola dirección,
mientras que una flecha con dos puntas señala una relación bidireccional
en la que ambas variables se retroalimentan e influyen de manera recípro-
ca; una línea sin flecha hace referencia a relaciones, no causales. El grosor
de las flechas, a su vez, indica la fuerza de las relaciones, pudiendo ser este
fuerte, medio o débil. Como se ha planteado previamente las relaciones cau-
sales poseen valencias positivas o negativas. Para representar las primeras,
el signo que se adjunta en la línea o flecha que conecta ambas variables es
un «+», mientras que las segundas se representan a través de un «–».
• Por último, los autores también incluyen una serie de variables como son las
variables mediadoras que median una relación entre dos variables (represen-
tadas por óvalos), variables moderadoras que afectan e influyen sobre una
relación entre dos variables (representadas por un óvalo cuya flecha apunta
a la relación causal entre dos variables) y variables causales hipotéticas, que
se infieren aunque no sean directamente observables (óvalo en línea discon-
tinua).
Veamos mediante un sencillo ejemplo clínico hipotético cómo proceder gráfica-

mente:
EJEMPLO 1
Carlos es un hombre de 77 años que acude a consulta por consumo abusivo de alcohol y sen-
timientos de tristeza y desesperanza, que aparecen hace seis meses a raíz del fallecimiento
de su mujer, Lucía. Se sospecha que se trata de un posible caso de duelo complicado y que
.../...
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│ Sumario
.../...
el mayor problema está resultando ser el abuso de alcohol. Durante la exploración inicial
se detecta que Carlos hace referencia en numerosas ocasiones a la muerte de sus padres
que se produjo durante su infancia, que dice no haber superado. Se piensa que ese hecho
le provocó una sensación de indefensión aprendida, que se deberá continuar valorando si
se mantiene en la actualidad. Por su parte, Carlos comenta que le resulta imposible des-
prenderse de unos pensamientos de ruina que le invaden en determinadas ocasiones del
día y que disparan la tristeza y la necesidad de ingerir alcohol para calmarlos y alejarse
de ellos. Sin embargo, se percibe que esa dinámica solo está provocando que Carlos evite
enfrentarse a la pérdida al ingerir altas dosis de alcohol, se aísle socialmente por sus sen-
timientos y, a largo plazo, favorezca el mantenimiento o empeoramiento de su problemá-
tica a través de un procedimiento de reforzamiento negativo.
Figura 1. FACCD del caso clínico de Carlos
Duelo complicado
X1
Y1
Z1
X2
Z3
Y2
X3 Z2
X4 + Y3
+
X1: Pérdida de los padres (remoto, no modificable)

X2: Indefensión aprendida (remoto, modificable)
X3: Duelo (remoto, no modificable)
X4: Pensamientos de ruina (remoto, modificable)
Y1: Alcoholismo
Y2: Tristeza
Y3: Desesperanza
Z1: Evitación del duelo
Z2: Aislamiento
Z3: Mantenimiento o empeoramiento
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Sumario │
3. E
L DIAGNÓSTICO, EL ESTABLECIMIENTO DE LOS OBJETIVOS
DEL TRATAMIENTO Y EL DISEÑO DE LA INTERVENCIÓN
Una vez que el profesional ha obtenido toda la información, el siguiente eslabón

en esta cadena de acciones consiste en definir y valorar si el proceso evaluativo ha fi-
nalizado con éxito y si es adecuado y suficiente. Si la respuesta es positiva, se prosigue
valorando si existe un diagnóstico clínico dentro de las categorías nosológicas actuales
(DSM, CIE, etc.) y se pasa a los objetivos del tratamiento. La delimitación de dichos as-
pectos resulta útil para la selección de las técnicas y al propio diseño de la intervención.
El diagnóstico clínico puede permitir recurrir a los conocimientos científicos sobre la
manera de abordar un determinado trastorno y orientar en la intervención, si bien será
primordial establecer determinados objetivos de manera operativa para poder valorar al
final del proceso si la intervención ha resultado eficaz.
En cuanto a la planificación del tratamiento, nuevamente resulta esencial recordar

la existencia de los tres niveles de respuesta (fisiológico, cognitivo y motor) y valorar
qué técnicas concretas emplear para abordar la problemática, pues en función de qué
sistema se encuentre más afectado o se precise atender, el diseño tomará uno u otro as-
pecto concreto. Suponiendo que acude a consulta un paciente que refiere altos niveles
de ansiedad al ejecutar exposiciones en público, un aspecto central sería valorar qué sis-
tema subyace a dicha problemática; por ejemplo si el principal sistema afectado fuese
el cognitivo, la intervención se dirigiría a disminuir y cuestionar aquellos pensamien-
tos que le desbordan, mientras que si el principal sistema afectado fuera el autónomo el
abordaje debería efectuarse a través de técnicas de relajación de cara a disminuir su alta
actividad fisiológica.
4. L
A FORMULACIÓN DE CASOS DESDE OTROS ENFOQUES:
PROPUESTAS ACTUALES
La presente unidad se ha centrado en el enfoque conductual, si bien existen diversos

modelos y enfoques que promueven otro tipo de formulación de casos que ayudan a en-
tender el entramado de hipótesis sobre la problemática del paciente. Para poder proponer
las hipótesis pertinentes es preciso conocer los fundamentos teóricos del enfoque, pues
los objetivos durante la evaluación y la propia formulación de casos se entienden con
mayor claridad si se conoce el bagaje subyacente. Dado que esa tarea excede los objeti-
vos de la unidad, a continuación se van a exponer de manera somera otras propuestas
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│ Sumario
alternativas de formulación de casos desde las escuelas de psicoterapia que cuentan con
un mayor número de adeptos como son: la terapia narrativa, el psicoanálisis y la tera-
pia sistémica.
Al igual que la formulación de casos a través del análisis funcional es una de las
muchas posibilidades de formulación existentes en el campo de la terapia de conducta,
las siguientes propuestas solo son un ejemplo del amplio abanico de posibles esquemas
de formulación que cada escuela ha generado a lo largo de los años. Por ello, conviene
que el lector interesado pueda profundizar en su lectura y en la identificación de otras
posibles herramientas de evaluación, que le permitan integrar y avanzar en el caso acor-
de pudiendo incluso combinar estrategias de distintas escuelas.
4.1. P
ROPUESTA DE FORMULACIÓN DE CASOS DESDE LA TERAPIA
NARRATIVA DE FERNÁNDEZ Y RODRÍGUEZ (2001)
Siguiendo el esquema propuesto por Fernández y Rodríguez (2001), el proceso de

formulación del caso en psicoterapia desde la óptica de la terapia narrativa e integrado-
ra debería contemplar los siguientes 15 apartados:
• Motivo de consulta: ¿cuál es la queja?

• Análisis de la demanda: ¿cómo se ha producido la consulta?
• Listado de problemas: ¿cuáles son los problemas?
• Precipitantes: ¿cómo, cuándo y con quién se ponen de manifiesto?
• Estados mentales, defensas, modelos de relación: ¿cuál es la secuencia de
emociones, ideas, comportamientos y relaciones que implica?
• Perpetuantes, refuerzos, ganancias neuróticas y secundarias: ¿por qué se
perpetúan?
• Desarrollo, biografía, perspectiva transgeneracional: ¿cómo se originó his-
tóricamente?
• Vulnerabilidad, déficits: ¿qué facilitó su aparición o facilita su manteni-
miento?
• Recursos, fortalezas, oportunidades: ¿qué puede facilitar el cambio?
• Realismo, límites: ¿cuáles son las expectativas respecto a la consulta?
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Sumario │
• Definición operativa: ¿cuáles son los objetivos planteables para la terapia?

• Factores terapéuticos, estrategias, técnicas: ¿cuáles son los medios de que
vamos a valernos para conseguir cada uno de ellos?
• Pronóstico: ¿qué curso de la terapia prevemos?
• Dificultades: ¿qué dificultades prevemos?
• Contrato: ¿qué contrato propondremos?
4.2. P
PSICODINÁMICA DE LLEDÓ (2009)
Hace unos años Lledó (2009) elaboró un protocolo para unificar y estandarizar la
exploración psicodinámica que puede resultar útil de cara a la propia formulación del
caso. Su autor propone desde una óptica psicodinámica la evaluación de seis parámetros
esenciales relacionados con distintos aspectos del individuo y que van surgiendo en el
transcurso de las entrevistas clínicas:
• Motivo de consulta y el porqué subjetivo del hecho de enfermar.

• Contexto familiar: aspectos vinculares y relacionales.
• Contexto personal: sueños y recuerdos infantiles, biografía.
• Estructura de la personalidad: la actitud.
• El diagnóstico dinámico.
• El pronóstico general y motivación para el cambio.
4.3. P
SISTÉMICA DE SELVINI (2008)
Enmarcándonos en la perspectiva sistémica, una novedosa sistematización del pro-

ceder durante el transcurso de la evaluación en la terapia sistémica es la propuesta de
Selvini (2008) en su artículo «Doce dimensiones para orientar la diagnosis sistémica».
En este documento el autor plantea desde una perspectiva relacional, concretamente la
familiar, una sucesión de 12 parámetros que se deben estudiar y evaluar para poder for-
mular el caso de manera correcta, a saber:
www.cef.es 27
│ Sumario
• Dimensión estructural.
• Dimensión del juego de poder.
• Dimensión del control.
• Dimensión de la preocupación.
• Dimensión del conflicto/cooperación.
• Dimensión de la empatía y del calor.
• Dimensión de la comunicación y de la metacomunicación.
• Dimensión de la clausura/apertura hacia el exterior.
• Dimensión de la responsabilización.
• Dimensión de la justicia.
• Dimensión del miedo.
• Dimensión de las creencias irracionales y mitos.
5. EL FINAL DE LA EVALUACIÓN E INICIO DE LA INTERVENCIÓN
Una vez concluido el proceso de evaluación, la siguiente tarea consiste en diseñar

una intervención que sea potencialmente eficaz y provea el mayor beneficio posible, ba-
sada en los resultados del proceso evaluativo. No obstante, no se debe olvidar que exis-
te siempre la posibilidad y el deber de comenzar una nueva evaluación rigurosa en caso
de aparecer un nuevo foco de intervención.
Finalizada la evaluación, comienza la fase de toma de decisiones en cuanto a qué

tratamiento elegir, dado que normalmente se dispone de diversas estrategias con va-
lidez empírica entre las que se seleccionará una concreta. Seleccionar adecuadamen-
te la estrategia o una combinación de más de una dentro de un programa más amplio
resulta fundamental para alcanzar el éxito terapéutico. Desde el enfoque de la modi-
ficación de conducta y teniendo en cuenta el principal sistema de respuesta afectado,
se puede optar por considerar las indicaciones de Méndez, Olivares y Quiles (2010)
que se muestran en la tabla 2.
28 www.cef.es
Sumario │
Tabla 2. Principal sistema de respuesta implicado en las diferentes técnicas de intervención
Sistema de respuesta Técnicas de intervención
Resolución de problemas
Autoinstrucciones
Detención del pensamiento

Cognitivo
Terapia racional emotiva
Inoculación del estrés
Reestructuración cognitiva
Relajación
Autónomo
Desensibilización sistemática
Control de contingencias
Autocontrol
Motor
Modelado
Habilidades sociales
Fuente: tomado y adaptado de Méndez et al. (2010).
www.cef.es 29
│ Sumario
 CONCEPTOS BÁSICOS
• Una buena evaluación resulta esencial para una adecuada intervención, por
tanto, resulta esencial dedicar un tiempo suficiente a esta fase del proceso
terapéutico.
• La actuación del psicólogo debe ser metódica, rigurosa y seguir una serie
de pasos que puedan maximizar su calidad.
• Dentro del proceso de evaluación en psicología clínica y de la salud, desde
la óptica conductista o cognitiva-conductual, el primer paso en toda eva-
luación consiste en la detección y operativización de la conducta-problema
o foco sobre el que centraremos la exploración.
• La conducta problema se define en base a dos aspectos: el nivel topográfico
y el de los tres sistemas de respuesta.
• Una vez descrita la conducta-problema, comienza la formulación clínica del
caso, es decir, la especificación del conjunto de hipótesis y juicios clínicos
acerca de las relaciones funcionales entre conductas-problema, variables
causales y objetivos del tratamiento.
• El psicólogo se puede servir de una estrategia eficaz, aunque no la única,
denominada análisis funcional que facilita la integración ideográfica de las
variables (antecedentes, conducta-problema y consecuentes), y sus relacio-
nes funcionales así como los objetivos del tratamiento.
• El objetivo último de la evaluación consiste en la elaboración de una hipó-
tesis contextualizada de la problemática del paciente.
• El diagrama analítico funcional de casos clínicos permite visualizar de ma-
nera gráfica los resultados del análisis funcional.
• Los últimos pasos consistirán en el establecimiento del diagnóstico, de los
objetivos y del tratamiento.
• Aunque en la práctica, evaluación e intervención suelen ser procesos inter-
dependientes, una vez finalizado el proceso evaluativo las decisiones irán
encaminadas a seleccionar qué técnicas son las más adecuadas a la vista de
los hallazgos.
30 www.cef.es
Sumario │
 ACTIVIDADES DE REPASO
1. Enumera las fases del proceso evaluativo.
2. Explica la forma de proceder para detectar la conducta-problema.
3. Desarrolla la relación entre la formulación del caso y el análisis funcional.
4. ¿Cuáles son los componentes del análisis funcional?
5. ¿Cuáles son los pasos en la evaluación propuestos desde el enfoque narra-
tivo? ¿Y desde el psicodinámico y el sistémico?
6. Tras leer el caso de Carlos, diseña el FACCD que te plantearías en su eva-
luación.
7. Describe la relación entre la evaluación y la intervención.
8. Selecciona distintos casos de la unidad didáctica 10 y realiza su análisis
funcional.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Fernández, A. y Rodríguez, B. (2001). La práctica de la psicoterapia: la construcción de narrativas tera-
péuticas. Bilbao: Desclée de Brouwer.
Godoy, A. y Gavino, A. (2011). Formulación de casos clínicos. FOCAD: Formación Continuada a Distan-
cia. Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos, 13(1), 1-19.
Godoy, A. y Haynes, S. N. (2011). Clinical case formulation. Introduction to the special section. European
Journal of Psychological Assessment, 27, 1-3.
Haynes, S. N., Godoy, A. y Gavino, A. (2011). Cómo elegir el mejor tratamiento psicológico. Madrid: Edi-
ciones Pirámide.
Haynes, S. N., Mumma, G. H. y Pinson, C. (2009). Idiographic assessment: conceptual and psychometric
foundations of individualized behavioral assessment. Clinical Psychology Review, 29, 179-91.
www.cef.es 31
│ Sumario
Keawe'aimoku, J., Godoy, A., O'Brien, W. H., Haynes, S. N. y Gavino, A. (2013). Análisis funcional en
evaluación conductual y formulación de casos clínicos. Clínica y Salud, 24(2), 117-27.
Lledó, J. L. (2009). La exploración psicodinámica en salud mental. Alicante: Editorial Club Universitario.
Méndez, F. X., Olivares, J. y Quiles, M. J. (2010). Técnicas de relajación y respiración. En J. Olivares y
F. X. Méndez (coord.). Técnicas de modificación de conducta (pp. 27-78). Madrid: Editorial Biblio-
teca Nueva.
Selvini, M. (2008). Doce dimensiones para orientar la diagnosis sistémica. Redes: Revista de Psicoterapia
Relacional e Intervenciones Sociales, 20, 9-24.
32 www.cef.es

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Sumario │

2. El diagrama analítico-funcional de casos clínicos (FACCD) o diagrama causal

5. El final de la evaluación e inicio de la intervención

AVANCES EN TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

M. T. Rosique Sanz Evaluación y formulación de casos

Por último, se enumeran los sucesivos pasos tras el establecimiento de hipótesis

AVANCES EN TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

1.1. EL INICIO DEL PROCESO TERAPÉUTICO: LA EVALUACIÓN

Cuando el psicólogo habla de proceso psicoterapéutico es común pensar que hace

A pesar de que las fases de evaluación e intervención se presentan en muchas

El primer eslabón de la cadena del proceso terapéutico lo constituye, por tanto, la

M. T. Rosique Sanz Evaluación y formulación de casos

Con frecuencia el paciente solicita que el foco de la intervención se centre sobre

• La relevancia clínica y la importancia relativa que se otorgue al problema.

AVANCES EN TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

• La posibilidad de que una intervención inmediata produzca cambios posi-

Tras finalizar el proceso de evaluación será el psicólogo quien seleccione aquellas

1.3.1. La formulación del caso

Genéricamente se puede definir la formulación de un caso, conocida también como

Desde la perspectiva conductual la formulación del caso se define como el conjunto

M. T. Rosique Sanz Evaluación y formulación de casos

1.3.2. El análisis funcional

Desde la perspectiva de la escuela cognitivo-conductual, el análisis funcional ofrece

• Las variables y sus relaciones funcionales (causales/no causales, importan-

Volviendo a la diferenciación artificial establecida previamente entre evaluación e

• Por un lado, facilitar la formulación del caso (función de evaluación).

AVANCES EN TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

Una característica básica del análisis funcional es la de centrarse a nivel idiográfico

• Los conocimientos complementarios psicológicos.

En cuanto a los conocimientos complementarios, se debe abarcar los distintos cono-

Otro aspecto en el que hay que ser extremadamente meticuloso es el referente a la

M. T. Rosique Sanz Evaluación y formulación de casos

Inicialmente se ha definido el análisis funcional como una herramienta hipotética y

La definición de la conducta-problema, además de ser operativa, debe ser objetiva,

Otros dos parámetros relevantes en la descripción de la conducta-problema son:

• El modo o nivel de respuesta.

El primero consiste en describir la conducta según el triple sistema de respuesta:

AVANCES EN TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

En aquellos casos en los que se detecta más de una conducta-problema, se tendrá

• La forma (valencia y dirección).

En cuanto a la direccionalidad de la relación causal, pudiendo ser o bien unidirec-

M. T. Rosique Sanz Evaluación y formulación de casos

Una vez establecidos los mencionados parámetros de las conductas-problema, el

• Los antecedentes o variables causales, inmediatas y remotas.

Un aspecto a considerar en la detección de las variables causales es que se debe

Cuando el profesional se plantea el establecimiento de los objetivos del tratamien-

Al igual que se ha indicado al estudiar las conductas-problema, las relaciones causa-

AVANCES EN TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

Tabla 1. Formato estándar del análisis funcional

Antecedentes Conducta-problema Consecuentes

(3 niveles de respuesta) (3 niveles de respuesta) (3 niveles de respuesta)

Siguiendo a sus autores, el diagrama está compuesto por las conductas-problema,

• La conducta-problema se enmarca en un cuadrado o rectángulo con unos

M. T. Rosique Sanz Evaluación y formulación de casos

• Las consecuencias o los efectos de las conductas-problema también se in-

Veamos mediante un sencillo ejemplo clínico hipotético cómo proceder gráfica-

AVANCES EN TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

Figura 1. FACCD del caso clínico de Carlos

X1: Pérdida de los padres (remoto, no modificable)

M. T. Rosique Sanz Evaluación y formulación de casos

Una vez que el profesional ha obtenido toda la información, el siguiente eslabón

En cuanto a la planificación del tratamiento, nuevamente resulta esencial recordar

La presente unidad se ha centrado en el enfoque conductual, si bien existen diversos