RISCOS NA GRAVIDEZ: UMA REVISÃO DA LITERATURA

SOBRE OS FATORES DE RISCO NA INFECÇÃO DO TRATO

URINÁRIO NO PERÍODO GESTACIONAL

Márcia Wanderley1

[nome do orientador]2

Resumo

Objetivo: descrever as evidências científicas brasileiras sobre os fatores de risco

no desenvolvimento da infecção do trato urinário no período gestacional, de
acordo com a literatura publicada desde o ano de 2004 ao de 2015. Metodologia:
estudo do tipo revisão integrativa utilizando-se os conhecimentos da prática
baseada em evidências (PBE), obedecendo as seguintes fases: seleção da
questão de pesquisa, seleção das pesquisas que irão compor a amostra, definição
das características das pesquisas, análise dos achados, interpretação dos
resultados e relato e síntese da revisão. Foram capturados 179 artigos científicos
nas bases de dados: LILACS e SCIELO, utilizando os descritores: infecção
urinária, gravidez, gestante, fatores de risco. Após essa captação, os mesmos
foram enquadrados nos critérios de inclusão e exclusão constituindo uma amostra
final de 10 artigos. Resultados: evidenciou-se uma variedade de resultados em
pesquisa abordando os principais fatores de risco para infecção urinária, com
relação as alterações fisiopatologia da gestante, constatando-se uma frequência
de 2 estudos divulgados para cada ano dentro do recorte temporal estipulado
nesta pesquisa. Quanto a autoria dos artigos, participaram médicos e enfermeiros
com formação em pós-graduação, latu sensu, mestrado, doutorado. Em relação
ao método utilizado pelos artigos para busca de evidências cientificas observou-
se um quantitativo maior de pesquisas de campo de estudo do tipo descritivo,
apresentando abordagem tanto quantitativa como qualitativa. Conclusões: em
virtude dos fatos mencionados identificou-se que a ITU é considerada a
complicação comum no curso da gravidez, devido as alterações que o período
gestacional provoca no corpo feminino, sendo a E. coli o uropatógeno mais
comum. Descritores: Gravidez. Fatores de risco. Infecção urinária.
Abstract

Objective: to describe the Brazilian scientific evidence on the risk factors in the
development of urinary tract infection during pregnancy, according to the
literature published since the year of 2004 until 2015. Methodology: type study
integrative review using the knowledge of evidence-based practice (EBP),
obeying the following stages: selection of the research question, selection of
research that will compose the sample, defining the characteristics of the
research, analyzing the findings, interpretation and reporting of the results of the
review and synthesis. 179 scientific articles were captured in databases: LILACS
and SciELO using the keywords: urinary tract infection, pregnancy, pregnant, risk
factors. After this capture, they were enclosed in the inclusion and exclusion
criteria constituting a final sample of 10 articles. Results: there was a larger
variety of results in research addressing major risk factors for urinary tract
infection, regarding the pathophysiology of pregnant changes, though there is a
frequency of 2 studies released each year within the time frame stipulated in this
research. Regarding the authorship of articles, participated doctors and nurses
trained in graduate school, speaking, master, doctoral latu. Regarding the
method used to search for articles of scientific evidence we observed a higher
number of field surveys of descriptive study, presenting both quantitative and
qualitative approach. Conclusions: in view of the above facts it was found that
the ITU is considered a common complication in pregnancy, because of the
changes that pregnancy causes the female body, with an E. coli is the most
common uropathogen.

Keywords: Pregnancy. Risk factors. Urinary tract infection.

Introdução

Assim como descreve Takimura (2011), o sistema vesical da mulher sofre

alterações durante o período da gravidez, enfrentando mudanças habituais,
como o aumento da frequência urinária, a glicosúria, a formação do hidroureter
e a hidronefrose principalmente à direita. Tais mudanças característica do
período gestacional oferecem a possibilidade de transformação das bacteriúrias
assintomáticas em infecções sintomáticas do trato urinário.

De acordo com Duarte et al., (2008) a infecção do trato urinário (ITU) é

caracterizada pela invasão bacteriana que se manifesta dentro do trato urinário
(TU), onde se desenvolvem de acordo com o agente bacteriano agressor que
crescem e se multiplicam, provocando grandes infecções, podendo acometer
os tratos urinários inferiores (cistites e uretrites) e superior como os rins e a
pelve renal (pielonefrites).
Na gravidez a ITU aparece de forma frequente e comum, podendo causar
complicações do período gestacional, agravando tanto o prognóstico materno
quanto o perinatal. Durante o período gestacional, há uma série de alterações
fisiológicas e anatômicas no organismo materno, favorecem a colonização e
persistência de bactérias na urina, facilitando a progressão para infecções
sintomáticas, criando assim, a falsa impressão, de que estes quadros infecciosos
sejam mais frequentes neste período de vida da mulher, facilitando à
transformação das mulheres bacteriúricas assintomáticas (BA) em sintomáticas
(BORGES, 2011).

A literatura existente sobre o assunto se apresenta bem sortida de estudo

e produção acadêmica e prática, razão pela qual faz-se necessária uma revisão
crítica de seus apontamentos para novas formulações e para a geração de novos
pensamentos, seguindo a tradição do método e da dialética em suas reflexões
sobre os paradigmas do estudo sobre os fatores de risco na infecção do trato
urinário no período gestacional.

Por concordar com Baumgarten (2011), o presente trabalho entende que

a revisão da literatura atende à demanda do cuidado e tratamento da infecção
urinária, posto que novos apontamentos sempre são bem-vindos enquanto
auxílio ao farmacoterapeuta (CARVALHO, 2015).
Materiais e Métodos

Procurou-se realizar um estudo do tipo integrativo, a qual utiliza os

conhecimentos da Prática Baseada em Evidências (PBE). A PBE consiste em
buscar a resolução de problemas melhorando as práticas por meio da
observação, análise e descrições objetivas, através de entrevistas com peritos
para a padronização de técnicas e validação de conteúdo (MENDES et al, 2008).

A proposta da revisão integrativa da literatura consiste na construção de

uma análise ampla da literatura, contribuindo para discussões sobre métodos e
resultados de pesquisa, bem como reflexões sobre a realização de futuros
estudos. Para o desenvolvimento deste estudo foram percorridas as seguintes
etapas: Seleção da questão de pesquisa; seleção das pesquisas que irão
compor a amostra; definição das características das pesquisas; análise dos
achados; interpretação dos resultados e relato e síntese da revisão (MENDES et
al, 2008).

Fases da revisão integrativa

1º passo- A pergunta que norteia esta revisão integrativa foi: Quais

os fatores de risco envolvidos na Infecção do Trato Urinário no período
gestacional?

2º passo- Local de busca: Para tanto, foi adotada como fonte de busca
das informações cientificas a biblioteca virtual de saúde regional (BVS), no qual
foi visto no período de maio à dezembro de 2015. Neste processo os seguintes
descritores controlados em ciências da saúde foram selecionados: infecção
urinária, gravidez, gestante, fatores de risco.

3º passo - Com o cruzamento desses descritores por meio do operador

booleano (AND) na BVS, foram capturados 179 trabalhos científicos nas bases
de dados: LILACS e SCIELO, conforme tabela 1.

Tabela 1- Distribuição dos estudos capturados segundo combinação dos

descritores
 Descritores Estudos Estudos
combinados encontrados encontrados
LILACS SCIELO

“infecção
urinária” AND
60 5
“fatores de
risco”

“infecções
urinárias” AND
110 4
“gravidez”

4º passo – Os critérios de inclusão estabelecidos foram: artigos na língua

portuguesa, disponível eletronicamente na integra, de livre acesso, que se
enquadrasse dentro do recorte temporal 2004 a 2015 e que respondesse a
pergunta revisão. Critérios de exclusão: trabalhos acadêmicos de dissertações,
teses, monografias e anais de congressos, artigos em inglês e que não
respondessem a pergunta da revisão mesmo que tivessem como foco a infecção
urinária.

Assim, foi possível definir uma amostra final 10 artigos, no qual 06 artigos
da LILACS e 04 da SCIELO; salienta-se que artigos encontrados mais de um vez
nas bases de dados foram incluídas uma só vez.

5º passo - O processo de estudo dos artigos foi sustentado no

instrumento validado por URSI (2005). Sendo extraídas as seguintes
informações: autoria dos artigos, ano de publicação, objetivos, método aplicado
nos estudos. Para a análise e interpretação dos dados foi embasada na
construção de um quadro comparativo sistemático enfocando as principais
informações levantadas, sendo posteriormente discutida realizando confronto
entre os estudos e com outras literaturas pertinentes à temática.
Discussão

Foi observado nos artigos analisados, uma variedade de resultados em

pesquisa abordando os principais fatores de risco para infecção urinária, com
relação as alterações fisiopatologia da gestante.

Constatou-se uma frequência de 2 estudos divulgados para cada ano

dentro do recorte temporal estipulado nesta pesquisa, chamando a atenção para
a multidisciplinaridade para chegar ao resultado esperado para melhorar a
qualidade de vida da gestante.

Verificou-se nos estudos que a falta de informação e orientação das

gestantes, esteve atrelada a dificuldades de técnicas necessárias para um bom
desenvolvimento.

No tocante à autoria dos artigos, participaram médicos e enfermeiros com

formação em pós-graduação, latu sensu, mestrado, doutorado.

Quanto ao método utilizado pelos artigos para busca de evidências

cientificas sobre o tema fatores de risco na infecção do trato urinário no período
gestacional, observou-se um quantitativo maior de pesquisas de campo de estudo
do tipo descritivo, apresentando 6 abordagens quantitativa e 4 abordagens
qualitativa, como mostra o quadro 1.

As mulheres apresentam uma série de fatores que facilitam a infecção

urinária³, dentre eles a anatomia: a uretra feminina mede apenas 5 cm e há maior
proximidade do ânus com a uretra e o vestíbulo vaginal (possibilidade de
contaminação por enterobacterias), fatos que propiciam infecções 10x mais
frequentes do que nos homens. Além disso, neles, o maior fluxo urinário e o fator
antibacteriano prostático diminuem a susceptibilidade à contaminações
(PAGNONCELI; ABEGG; COLACITE, 2010).

De acordo com Jacociunas e Picoli (2007), infecção do trato urinário é a

terceira intercorrência clínica mais comum na gestação, acometendo cerca de
10 a 12% das mulheres grávidas entre 20 e 25 anos de idade com um percentual
maior para ITUs (31%), bem como em mulheres no segundo trimestre da
gravidez (41,9%) e naquelas que foram as mulheres grávidas mais do que uma
vez. Isso é especialmente preocupante pois neste período a terapia
antimicrobiana e as possibilidades de profilaxia são mais restritas, visando evitar
danos ao feto.

Com relação à etiologia, a E. coli é o uropatógeno mais comum,

responsável por aproximadamente 80 a 90% dos casos. As bactérias aeróbias
Gram-negativas (Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis e bactérias do gênero
Enterobacter) são ditas como contribuíntes para a maioria dos casos restantes
por Duarte e colaboradores. Já Pereira e Bordignon encontraram para as
bactérias Gram-positivas (Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus
agalactiae) uma prevalência de 5 a 15% (PEREIRA; BORDIGNON, 2011)
(GADELHA et al., 2008) (DUARTE et al., 2008).
A bacteriúria assintomática (BA) não apresenta nenhuma manifestação
clínica. No entanto, em 1962, Kass destacou que a BA é um dos mais
importantes fatores predisponentes de pielonerite (ITU mais grave) em
gestantes. Dessa forma, é importante a sua detecção pela assistência pré-natal,
com o intuito de prevenir uma forma mais grave da doença. Observa-se que até
30% das mulheres com bacteriúria assintomática desenvolvem infecção urinária
sintomática durante a gestação. Destas, Aproximadamente 30% evoluirá para
cistite e 50% para pielonefrite. A prevalência da bacteriúria assintomática na
população de mulheres grávidas é igual à prevalência na população geral: 2 a
10% (GADELHA et al., 2008) (DUARTE et al., 2008).

A uretrite, acometimento uretral, na maioria das vezes, manifesta-se

clinicamente por disúria e polaciúria. Apresenta como principais agentes
etiológicos os germes da cavidade vaginal, como Chlamydia trachomatis e
Mycoplasma hominis. Aproximadamente 50% das gestantes com uretrite
apresentam bacteriúria não significativa (GADELHA et al., 2008) (DUARTE et al.,
2008).

A cistite ocorre quando a infecção compromete a bexiga urinária. Acomete

cerca de 1 a 1,5% das gestantes. Os principais sintomas são disúria, polaciúria,
desconforto, suprapúbico, hematúria macroscópica, urina com odor
desagradável e piúria. A história da paciente e o exame físico são fundamentais
para um diagnóstico mais rápido (ROSSI et al., 2011) (PAGNONCELI; ABEGG;
COLACITE, 2010) (GADELHA et al., 2008) (DUARTE et al., 2008).
 A pielonefrite, infecção do trato urinário alto, é caracterizada pela invasão
dos micro-organismos no rim. É a forma mais grave de ITU e pode acometer até
2% da população de gestantes. A ela estão associados os piores prognósticos
maternos e perinatais. Seus principais sintomas são febre, calafrios, dor no
flanco ou lombar, náusea, vômitos, enxaqueca, indisposição e mialgia. Em 75%
dos casos, o agente causador é a E. coli. Pode ser aguda, decorrente de
infecções não tratadas do trato inferior, ou crônica, devido a infecções
recorrentes, com lesão tubular. Portadoras de traço falcêmico têm risco elevado
de apresentar pielonefrite (PAGNONCELI; ABEGG; COLACITE, 2010)
(GADELHA et al., 2008).

As complicações maternas das ITU são decorrentes do dano tecidual

causado pelas endotoxinas bacterianas. Ocorrem principalmente nos casos de
pielonefrite. São elas, choque séptico (embora a bacteremia seja demonstrada
em 15 a 20% das gestantes, poucas desenvolvem o choque séptico),
insuficiência respiratória resultando em edema pulmonar, hipertensão/pré-
eclâmpsia, anemia, corioamnionite e endometrite. Quadros com obstrução
urinária, abscesso, celulite perinéfrica são mais raros e associados à litíase renal
e resistência ao tratamento (GADELHA et al., 2008) (DUARTE et al., 2008).

Gadelha e colaboradores observaram que a coexistência de infecções

recorrentes do trato urinário com cicatrizes renais aumenta a recorrência de
eclâmpsia nas mulheres que apresentam doença de base, como hipertensão
crônica (GADELHA et al., 2008).

A escolha de um antimicrobiano deve levar em conta a sensibilidade da

bactéria ao medicamento, além da condição da paciente para adquirir a
medicação, da sua tolerabilidade, e da toxicidade materna e fetal (DUARTE et al.,
2008).
Considerações finais

Em virtude dos fatos mencionados a ITU é considera uma complicação

comum no curso da gravidez, devido às alterações que a gravidez provoca no
corpo feminino. A urina mais rica em nutrientes e com variação de pH propicia
um meio de cultura rico para as bactérias. Nesse período, frequentemente ocorre
uma dilatação do trato urinário (hidroureter) e o útero gravídico pode causar uma
obstrução do ureter, criando as condições de estase do fluxo urinário,
favorecendo o crescimento bacteriano. As formas clínicas da infecção do trato
urinário correspondem ao grau da lesão que e a colonização bacteriana irá
causar. São quatro: bacteriúria assintomática, uretrite, cistite e pielonefrite, de
acordo com a localização anatômica do agravo.

As principais complicações perinatais associadas às ITUs são trabalho de

parto e parto pré-termo, recém-nascidos de baixo peso, ruptura prematura de
membranas amnióticas, restrição de crescimento intra-útero, paralisia
cerebral/retardo mental e óbito perinatal. Outra forma seria pela colonização do
líquido amniótico por bactérias do foco infeccioso urinário. Há muitos fatores
que levam a suscetibilidade das mulheres que sofrem desta patologia , enquanto
ela está grávida, tais como : idade , quantas vezes que foram mulher grávida , a
atividade sexual durante a gravidez , quantos meses de gravidez ela está.

Quanto ao diagnóstico, para a bacteriúria assintomática recomenda-se a

urocultura de duas amostras urinárias, obtidas em tempos diferentes. Os testes
do nitrito e da esterase de leucócitos servem como exames auxiliares. A
coloração de amostra urinária pelo Gram é o melhor dos testes rápidos, porém
não supera a urocultura.

Para o tratamento, é importante levar em consideração a resistência do micro-

organismo ao antimicrobiano utilizado. O antibiograma pode nortear a escolha
do antibiótico eficiente, já que devido ao inconveniente da realização de estudos
na população gestante, as informações disponíveis sobre o padrão de
resistência dos micro-organismos são bastante escassas. Nos casos de
bacteriúria assintomática, o tratamento se estende por 7 dias e os medicamentos
mais utilizados são cefuroxima, norfloxacin, nitrofurantoína e trimetoprim. O
tratamento com dose única por três dias mostrou alto índice de falha. Para os
outros casos, também podem ser utilizados os mesmos medicamentos, por um
período de tempo maior (14 dias, no caso de pielonefrite). Nos casos de infecção
do trato urinário alto, indica-se a internação da gestante. Podem ser
administrados analgésicos e antiespasmódicos para alívio da dor.
Referências

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 Lista de tabelas

Tabela 1- Distribuição dos estudos capturados segundo combinação dos

descritores........................................................................................................14.
 Lista de Quadros

Quadro 01- Distribuição dos estudos quanto autoria, ano de publicação e

principais resultados

Autores e Ano de Objetivos Principais resultados

Publicação

Sánchez, Descrever os fatores que Das 206 mulheres

Rodriguez, levam a suscetibilidade das grávidas que tiveram
Rivas, (2004). mulheres que sofrem desta infecções do trato urinário
patologia , enquanto ela está 36 (31%) tinham entre 21 e
grávida. 25 anos , com uma média
de 25 anos; Do total de
62 mulheres
desenvolveram infecções
no segundo trimestre,
representando 41,8% e
um total de 88 mulheres
tiveram infecção urinária
uma vez durante a
gravidez, enquanto 22
tiveram duas infecções e 6
mais de 2 infecções.

Duarte, Marcolin, Descobrir, diagnosticar e Visto que a bacteriúria

Quintana, tratar a importância da assintomática acomete
Cavalli, (2008). infecção urinária na gestação entre 2 e 10% de todas as
para evitar complicações. gestantes, das quais
aproximadamente 30%
desenvolverão pielonefrite
se não tratadas
adequadamente
Gadelha, Costa, Explicar as recentes Mostrar a importância da
Rodrigues, Leite, evidências quanto o manejo realização do screening
Pinheiro, (2008). dessa afecção. para o diagnóstico e
tratamento da infecção
urinária durante a gravidez.

Filho, Bispo, Abordar os principais fatores Valorizar as queixas de dor

Vasconcelos, etiológicos, o diagnóstico e a em baixo ventre, disúria e
Maia, Celestino, conduta nos casos de ITU polaciúria durante a
(2009). durante a gravidez. gravidez, mesmo sabendo
que se trata de queixas
corriqueiras no período
gestacional.

Pagnonceli, Avaliar a incidência de A pesquisa foi realizada

Abegg, Colacite, infecção urinária, verificando por meio do exame de
(2010). em que período gestacional urocultura de 34 gestantes.
está mais presente, além de Das amostras analisadas,
identificar os principais 56% apresentaram
microrganismos envolvidos e resultado positivo, e dentre
avaliar a sintomatologia nas as positivas 63,1% tiveram
infecções positivas. o desenvolvimento de
Escherichia coli. As
gestantes que estavam no
3° trimestre gestacional
apresentaram maior
incidência de infecção
urinária, constatada em
71,4% das pesquisadas.
Apenas 16% das gestantes
com infecção urinária,
apresentaram sinais e
sintomas que indicassem a
suspeita de infecção.
Pereira, Determinar ao perfil de Das amostras analisadas
Bordignon, (2011). sensibilidade das agentes 17(8,4%) foram positivas.
etiológicos da infecção do trato Os agentes isolados foram
urinário (ITU) em gestantes Escherichia Coli (82,3%);
atendidas pelo SUS. Streptococcus agalactiae
(11,7%) e Staphylococcus
saprophyticus (5,9 %). Dos
antibióticos testados e que
podem ser administrados
durante a gestação, as
cefalosporinas, a
fosfomicina e a
nitrofurantoína foram os
que apresentaram melhor
eficácia frente aos
uropatôgenos isolados.

Rossi, Ribeiro, Examinar as principais Mais de 50% das mulheres

Lopes, Tavares, condutas no diagnóstico da apresentarão um episódio
Stein, Simões, infecção do trato urinário na de infecção do trato
(2011). mulher de acordo com as urinário durante a vida. Até
evidências disponíveis. 15% das mulheres
desenvolvem infecções do
trato urinário a cada ano e
pelo menos 25% terão uma
ou mais recorrências.

Baumgarten, Silva, Revisar os trabalhos que Deve-se levar em

Mastalir, Klaus, abordassem fisiopatologia, consideração fatores como
Azevedo, (2011). formas clínicas das a condição da paciente, a
ITUs,epidemiologia, etiologia, tolerabilidade e a toxidade
métodos de diagnóstico e materna e fetal para a
 tratamento das infecções escolha da melhor
urinárias na gestação. abordagem terapêutica.

Borges, Elucidar os principais A frequência dos

Magalhães, microorganismo e perfis de microorganismos
Jabur, Cardoso, suscetibilidade na ITU causadores de ITU varia
(2014). coletando dados em de acordo com o ambiente
laboratórios clínicos de onde se adquire a infecção
Goiana- GO de 2012 a 2013. (comunitária ou
hospitalares).

Fernandes, Destacar a importância do Na presente revisão, a ITU

Oliveira, Souza, diagnóstico precoce e em gestantes foi
Oliveira, (2015). condutas terapêuticas para amplamente apontada
ITU, capazes de evitar o como fator importante na
comprometimento da saúde ocorrência de morbidade
materna e fetal. maternas e fetais,
evidenciando a
importância da triagem de
bacteriúria assintomática.