Tanggal Cetak : 17/05/2017 13:10:38

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000396691
ANIAH BINTI CARIB

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan 25 Feb 2017
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter dr.H. EDDY ESZRATAMA
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
Tempat Pemeriksaan PUSKES. BABAKAN Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

KESEHATAN HAJI DENGAN
PENDAMPINGAN Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
I. Anamnesa Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
Berdarah
1. Keluhan Medis Saat ini
Asma TIDAK Keganasan TIDAK
TIDAK ADA KELUHAN
Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

CRF/Gagal Ginjal TIDAK

II. Pemeriksaan Fisik

2. Riwayat Penyakit Nadi 84 kali/menit
Penyakit Status Penyakit Status
Pernafasan 24 kali/menit
Darah Tinggi YA Appendicitis TIDAK
Tekanan Darah (Sistol) 170
Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK
Tekanan Darah (Distol) 90
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK
Suhu 37 C
Malaria TIDAK Tumor TIDAK
Tinggi Badan 152 cm
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Berat Badan 74 kg
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Lingkar Pinggang 114 cm
Hemoptoe TIDAK Gastiris YA
Kekuatan Otot 4
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
IMT 32 (kg/m2)
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Reflek Positif
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Kepala Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK
Mata Normal
3. Riwayat Kebiasaan
Telinga Normal
Kebiasaan Status
Hidung Normal
Merokok Tidak
Tenggorokan Normal
Minum Alkohol Tidak
Gigi Normal
Menyalahgunakan Narkoba Tidak
Leher Normal
III. Pemeriksaan Jiwa
Dada Normal
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Paru Normal
Demensia Tidak Ada Risiko
Jantung Normal
Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko
Abdomen Normal
Episode Depresi Tidak Ada Risiko
Anus / Rektum Normal
Episode Manik Tidak Ada Risiko Geniitalia External Normal

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 5

 Tanggal Cetak : 17/05/2017 13:10:39

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000396691
ANIAH BINTI CARIB

Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko Ektremitas Atas Normal

Ektremitas Bawah Normal

Kelenjar Getah Bening Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang Kulit dan Integumentum Normal

1. Darah Lengkap Kuku Normal

Golongan Darah A

Kadar Hb 13 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

Hitung Leukosit 9000 1. Serologi
Hitung Trombosit 285000 THPA Tidak Dilakukan
Hitung Eritrosit 4 HBsAg Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 70
VDRL Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 24
Anti HIV Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Monosit 5
2. Napza
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 1
Opiat Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0
Canabis Tidak Dilakukan
LED 9
3. Lainnya
Nilai Hematokrit 42
BTA NEGATIF
2. Urin Lengkap
Feses NEGATIF
Warna Kuning

Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih V. Pemeriksaan Radiologi

Bilirubin Negatif 1. X-Ray Thorax

pH 6 COR : AGAK MEMBESAR

PLUMO : POST KP TENANG
Sedimen 0-2/0-1/NEG/NEG/NEG

Darah Samar Negatif

Glukosa Negatif 2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Berat Jenis 1.02 CT Scan

Protein -

Keton Negatif

Urobilinogen 0

3. Kimia Klinik

SGOT 23 VI. Pemeriksaan EKG

SGPT 22 SINUS TACHYCARDI
Glukosa Puasa 102

Asam Urat 4

Ureum 31

Kreatinin 1

GD2PP 208

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 5

 Tanggal Cetak : 17/05/2017 13:10:39

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000396691
ANIAH BINTI CARIB

LDL 234

Kolesterol HDL 41

Trygliserida 76

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan VIII. Konsultasi Dokter Spesialis

HHD. DM Type II

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran

I10 Essential (primary) hypertension DIET RENDAH GARAM, MAKAN TERATUR, CEK TEKANAN DARAH
SECARA RUTIN
R54 Senility

E11.9 Non-insulin-dependent diabetes mellitus without

complications

Dokter Pemeriksa

dr.H. EDDY ESZRATAMA

NIP 19571011 198701 1 001

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 5

Tanggal Cetak : 17/05/2017 13:10:39

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000396691
ANIAH BINTI CARIB

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Hj. DWI SUDARNI, MARS

Jabatan : Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:

Nama : ANIAH BINTI CARIB

Umur : 61 Tahun
No. Porsi : 1000396691
Pekerjaan : Ibu. Rumah Tangga
Alamat : DUSUN 02 RT/RW 002/004

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. I10
2. R54
3. E11.9
4.
5.

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016

Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI
DENGAN PENDAMPINGAN untuk pelaksanaan ibadah haji.
17 May 2017

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan

Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 5

Tanggal Cetak : 17/05/2017 13:10:39

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000396691
ANIAH BINTI CARIB

SURAT PENYATAAN
JEMAAH HAJI WANITA USIA SUBUR (WUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jemaah Haji : ANIAH BINTI CARIB

Umur : 61 Tahun

Pekerjaan : Ibu. Rumah Tangga

Alamat : DUSUN 02 RT/RW 002/004

Menyatakan bahwa :

a. Telah diberikan penjelasan mengenai ketentuan tentang pemberangkatan jemaah haji wanita hamil
yang diatur dalam SKB Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI Nomor : 458 Tahun 2000 dan
Nomor : 1652.A/MENKES-KESOS/SKB/XI/2000

b. Telah mengerti dan memahami sepenuhnya mengenai ketentuan tersebut di atas.

c. Akan mentaati ketentuan di atas dan bersedia menunda membatalkan keberangkatan untuk musim
haji tahun ..... M / ..... H, apabila pada pemeriksaan kesehatan haji tahap kedua dinyatakan hamil dan
tidak memenuhi ketentuan sesuai butir a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun,

Saksi-saksi ................, 17 May 2017

1. Keluarga jemaah haji Yang membuat penyataan

Materai
Rp.
......................................... 6.000,-
Nama Jelas

2. Petugas Pemeriksa

ANIAH BINTI CARIB

Nama Jelas
dr.H. EDDY ESZRATAMA
Nama Jelas

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 5 of 5