Você está na página 1de 3

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

GOBERNACIÓN DEL ESTADO BOLIVAR


INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO BOLIVAR
COMPLEJO HOSPITALARIO “RUIZ Y PAEZ”

CENTRO ASISTENCIAL HISTORIA N°


HOSPITAL DOCENTE ASISTENCIAL RAUL LEONI OTERO
COMPLEJO HOSPITALARIO “RUIZ Y PAEZ”
SERVICIO PISO
DEPARTAMENTO DE REUMATOLOGIA ALA SALA O CUARTO CAMA
MEDICINA INTERNA 3
DATOS DEL PACIENTE
APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA DE IDENTIDAD SEXO EDAD EDO CIVIL
ALBARRAN BARRIOS ALFONSO 2618920 Masculino 76 AÑOS SOLTERO
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD OCUPACION
ESTADO SUCRE 20-03-41 Venezolano
DIRECCIÓN FECHA DE INGRESO HORA FECHA DE ADMISION
KM 88 EDO. BOLIVAR 06 – 04 - 2017

Se trata de paciente de la octava década de la vida natural de la localidad y procedente del km 88, sin antecedentes
patológicos conocidos quien acude a este centro por presentar fiebre, escalofríos y malestar general. Paciente refiere
inicio de enfermedad actual el 04-04-17 cuando presenta fiebre no cuantificada precedida de escalofríos no atenuada
con acetaminofén acompañada de malestar general deja progresar síntomas sin mejorías de los mismomotivo por lo
que acude a este centro donde se realiza gota gruesa la cual resulta positiva para plasmodium vivax en vista de no
contar con tratamiento oral es evaluado por grupo de guardia quien decide su ingreso.

Antecedentes Personales:

- Patológicos
- Diabetes NIEGA.
- Hipertension arterial: NIEGA
- Enfermedad renal crónica:NIEGA
- Infecciosos: Paludismo por plasmodium vivax en 6 oportunidades ultima en noviembre 2016
- Alérgicos: Niega

Antecedentes Familiares:
 Madre: fallecida por complicaciones crónicas de la diabetes
 Padre: fallecido por proyectil de arma de fuego
 Hijos: 3 aparentemente sanos
 Niega otros antecedentes de importancia.
Hábitos Psico-biológicos:

 Tabáquicos: niega
 Alcohólicos: desde los 18 años, hasta hace 3 años social sin llegar a la embriaguez.
 Cafeicos: Niega.
 Drogas: Niega.
 Grado de instrucción: 6to grado
 Ocupación: Fotografo.
 Sueño: 9 Horas, nocturnas.

Examen Funcional:

 General: niega perdida de peso, fiebre referida en enfermedad actual.


 Órganos y Sistemas:
 Piel: Niega prurito, hiperpgmentaciones,
 Cabeza: no refiere cefalea,
 Ojos: niega disminución de la agudeza visual
 Oídos: No refiere otorrea , tinnitus, hipoacusia.
 Nariz: No refiere epistaxis, rinorrea, obstrucción nasal, anosmia, disosmia, cacosmia.
 Boca: No refiere lesiones, ulceras orales, halitosis.
 Orofaringe: niega odinofagia,
 Respiratorio: Niega disnea, tos, hemoptisis
 Cardiovascular: Niega dolor torácico, palpitaciones.
 Gastrointestinal: evacuaciones diarias sin alteraciones, Niega disfagia, vómito, reflujo, Apetito
conservado, Habito evacuatorio diario, heces de forma cilíndrica, consistencia blanda, color marrón, sin
moco ni sangre.
 Genitourinario: Ritmo Miccional 5 diarias, 1 nocturnas, color amarillo claro, sin alteraciones. Olor sui
géneris.
EXAMEN FÍSICO
Signos vitales:
FC: 70lpm FR: 16rpm. TA acostada: 100/60 mmhg peso: kg 59 talla: 1,69 mt IMC: 20,6kg/m
Objetivo: Paciente en medianas condiciones generales, apariencia general: se evalúa apaciente en decúbito dorsal, con
apropiado aseo y arreglo externo.
Piel: Blanca, turgor y elasticidad conservado, llenado capilar <3seg.
Cabeza: Normocefalo Cabellos de implantación ginecoide, color con canas, no doloroso a la palpación, sin tumoraciones
ni reblandecimientos.
Ojos: Cejas normoimplantadas, pestañas conservadas, conjuntiva palpebral y bulbar de coloración adecuada, pupilas
isocoricas de 0.3 cm, normoreactivas a la luz, movimientos aculares conservados, medios trasparentes conservados.
Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, simétricos sin lesiones aparentes; CAE permeable con escaso cerumen.
Membrana timpánica indemne, Región mastoidea no dolorosa a la palpación.
Nariz: Pirámide nasal simétrica, tabique central, fosas nasales permeables, sin alteraciones.
Boca: Labios simétricos, mucosa oral rosada, húmeda, lengua móvil, simétrica. Dentadura completa, sin lesiones aparentes
Orofaringe: Amígdalas eutróficas, faringe sin lesiones, úvula sin lesiones.
Cuello: cilíndrico, traquea central, tiroides no visible ni palpable, movilidad activa, pasiva y contralateral conservada.
Ganglios: No se palpan adenopatías, cervicales, axilares ni inguinales.
Mamas: simétricas, relación areola-pezón normal, no se palpa tumoraciones ni salida de secreciones por el pezón
Tórax: Longilinio, Simétrico, normoexpansible, no doloroso a la palpación, respiración sin deformidades.
Pulmón: vibraciones vocales presentes, sonoridad conservada, ruidos respiratorios pulmonares audibles en ambos
hemitórax sin agregados pulmonares.
Cardiovascular: ápex no visible, palpable en 5to EIC LMC normodinámico, área de incursión 2 cm en decúbito lateral izq.,
Ruidos Cardiacos audibles, rítmicos, regulares, R1 y R2 de intensidad normal, no se ausculta soplo
Vasos Sanguíneos: PVY de forma y amplitud normal patrón A/X, pulsos carotideos de amplitud conservada, sin soplos.
Pulsos radiales, tibial posterior y pedios presentes y simétricos.
Abdomen: Blando, plano, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, RsHs presentes, 5 en 1 minutos.
No megalias, puño percusión negativa.
Genitourinario: Genitales de aspecto y configuración normal.
Osteoarticular: movimiento activo, pasivo y contraresistencia conservada, Masas musculares eutróficas, TACTO RECTAL:
SE NIEGA AL MISMO.
Extremidades: Sin evidencia de lesiones, ni edemas.
Neurológico:
Nivel de conciencia: Consciente, orientación: orientado auto y halopsiquicamente, atención y capacidad de cálculo:
adecuada, memoria: reciente, mediata y tardía sin alteraciones, concentración y razonamiento abstracto: adecuada,
estado de ánimo eutimico, conducta se evidencia buen aseo y arreglo personal, pensamiento: curso: eupsiquico, calidad:
concreto, expresión: adecuada, lenguaje: coherente, eulalico, escucha y obedece órdenes. Motor: Tono muscular
conservado, FM: V/V, reflejos osteotendinosos II/IV. Reflejo cutáneo-abdominal y cutáneo plantar conservados, babinsky
ausente, marcha normal.
HEMATOLOGIA 6-4-17
Hemoglobina 9,7
Hematocrito 31
VCM 87
CHCM 27
Leucocitos 9500
Neutrofilos 83
Linfocitos 11
Plaquetas 58.000
QUIMICA
Glicemia
Urea
Creatinina
OTROS
ANALISIS ANEMIA MODERADA NORMOCITICA NORMOCROMICA, TROMBOCITOPENIA SEVERA

EKG: RS/75/0,0,8/0,12/0,08/+60 trazo sugiere ritmo sinusal.

RX PA DE TORAX: ESTUDIO RADIOLOGICO DE TORAX DE BUENA CALIDAD CENTRADO, INSPIRADO, NO ROTADO, BIEN
PENETRADO, DONDE NO SE EVIDENCIAN LESIONES PLEURO PARENQUIMATOSAS, INDICE CARDIOTORACIO MENOR A 0,5,
ESPACIOS COSTO FRENICO Y COSTO DIAFRAGMATICO LIBRES.

NOTA: PACIENTE DE LA OCTAVA DECADA DE LA VIDA QUIEN ACUDE DE ZONA ENDEMICA PARA PALUDISMO
ACOMPAÑADO DE FIEBRE, ESCALOFRIOS, MALESTAR GENERAL SE REALIZA GOTA GRUESA LA QUE RESULTA POSITIVA PARA
PLASMODIUM VIVAX Y POR NO CONTAR CON TRATAMIENTO ORAL SE DECIDE INGRESO PARA MANEJO ENDOVENOSO.

DIAGNOSTICO DE INGRESO
1. PALUDISMO POR PLASMODIUM VIVAX
2. ANEMIA MODERADA NORMOCITICA NORMOCROMICA. SECUNDARIA A 1

PLAN DE TRABAJO:

1. Diagnóstico:
 Hematología completa, glicemia, urea, creatinina, acido urico, electrolitos, Tgo, Tgp, gota gruesa.
2. Terapéutico:
 Medidas Generales
 Analgesicos
 Antiotibioticoterapia según espectro de sensibilidad
 Antihipertensivos
 Insulinoterapia
3. Educacional:
 Explicar al paciente y familiares sobre su patología, la importancia del tratamiento y estado actual.
 Educar al paciente sobre las medidas y precauciones que debe tener en cuenta para evitar complicaciones de su
enfermedad.

Você também pode gostar