3.

1 PENGKAJIAN
MRS : 26 April 2018 Jam : 09.00 WIB
No Ruangan :1
Pengkajian tanggal : 26 April 2018 Jam : 11.00 WIB

A. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny.” A.F “
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 2,5 Tahun
Alamat : Ds.Bojong Wetan RT:02 RW:03
Agama : islam
Pekerjaa :-
Suku bangsa : Jawa
Diagnosa medic : Gastroenteritis
Yang bertanggung jawab
Nama : Tn. “ R “
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds.Bojong Wetan RT:02 RW:03
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Hub. Dengan pasien : Ayah

B. Riwayat Kesehatan
I. Keluhan Utama (MP) : Demam, diare, disertai muntah
Saat pengkajian : Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas, demam, disertai muntah.
II. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu mengatakatan badannya panas 1 minggu yang lalu, BAB 5x/hari warna kuning kehijauan
bercampur lendir, dan disertai dengan muntah 2x/hari.
III. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan bahwa 2 bln yang lalu klien sakit batuk & pilek biasa.
IV. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan dalam anggota keluarga ada yang perna mengalami sakit diare seperti yang di
alami klien. Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang dapat diturunkan seperti Diabetes
V. Riwayat Sosial
Ibu mengatakan bahwa tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya dan ingin
sekali cepat sembuh dan pulang kerumah.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : klien lemah
Kesadaran : composmentis
TTV : Tekanan Darah:-, Nadi: 100x/mnt, suhu: 37,90 C, RR: 22x/mnt
Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,kulit kepala bersih.
b. Mata : Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih, mata cekung.
c. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih.
d. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip.
e. Telinga : Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ad serumen.
f. Leher : Tidak ada pembesaran kenjar tyroid, limphe, tidak ada bendungan vena
jugularis, tidak ada kaku kuduk.
g. Dada Inspeksi : dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dinding dada
simetris, tidak ada retraksi otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakan
Perkusi : paru-paru sonor, jantung dullnes
Auskultasi : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
h. Perut
Inspeksi : simetris
 Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/mnt
Palpasi : Turgor kulit kembali < 1 detik
Perkusi : Hipertimpani,perut kembung
Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis, skoliosis) tidak ada nyeri gerak.
Genetalia : jenis kelamin perempuan, tidak dilakukan pengkajian
Anus : Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit daerah anus kemerahan.
Ekstremitas : Lengan kiri terpasang infus, kedua kaki bergerak bebas, tidak ada odem.

D. Pengkajian Fungsional Gordon

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang sakit maka akan
segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Makan : An. “ A.F “ tidak nafsu makan, makan hanya 3 sendok, tapi sebelum sakit diare mau
menghabiskan 1 porsi makan.
Minum : An. “ A.F “ minumnya tidak terlalu banyak.
3. Pola Eliminasi
BAK :5x/hari warna kuning jernih
BAB :5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir,nyeri perut saat BAB
4. Pola aktifitas dan latihan
Pasien merasa lemah dan mengeluh kesakitan
5. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : siang : 1-2 jam, malam : 8-10 jam
Saat sakit : siang dan malam pola tidur tidak teratur dan klien sering mengeluh tentang sulit untuk tidur
6. Pola persepsi sensoris dan kognitif
Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekilingnya
7. Pola hubungan dengan orang lain
Pasien sudah saling mengenal orang-orang disekitarnya
8. Pola reproduksi / seksual
Klien berjenis kelamin perempuan, tidak mengalami gangguan genetalia
9. Pola persepsi diri dan konsep diri
Klien ingin segerah sembuh
10. Pola mekanisme koping
Jika pasien tidak enak badan, maka akan mengeluh kesakitan
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Keluarga semua beragama islam, keluarga yakin semuanya sudah diatur oleh Allah SWT dan percayah
akan sembuh.

 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tanggal: 26-04-2018
Hb:11.8 leucosit:10.400 Trombosit:399.000 Hematokrit:32
Therapy :
1. Infus RL 30 tpm (500 cc) : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang.
2. cotrimoxazole srp 3x1 sdt
3. parasetamol srp 3x1 sdt
4. zink pediatrik 3x1 tab
 3.2 ANALISA DATA
Nama pasien : An. “A.F” No. Ruangan :1
Umur : 2,5 tahun
Data Masalah keperawatan Etiologi
DS : klien mengatan berak Gangguan keseimbangan Output yang berlebihan
kuning kehijauan cairan
bercampur lendir
DO : Turgor kulit menurun,
mulut kering, malas makan
DS : Pasien mengatakan Gangguan rasa nyaman Hiperperistaltik
bahwa mengalami perut (nyeri)
kembung
DO : setelah dilakukan
perkusi diketahui klien
distensi, klien tampak
menahan kesakitan.
Peristaltik : 40x/ menit
Skala nyeri :
P : sebelum dan sesudah
BAB
Q : nyeri seperti teremas
R : pada regio epigastrium
S : skala nyeri 5
T : sering
DS : klien mengatakan Gangguan pola eliminasi Infeksi bakteri
bahwa klien BAB berkali- BAB
kali
DO :klien tampak lemas,
mata cowong.

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan

2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d hiperperistaltik
3. Gangguan eliminasi BAB : diare b/d infeksi bakteri

3.4 INTERVENSI

No. Tujuan dan Kriteria

Intervensi Rasional
Dx Hasil
1 Setelah Dilakukan 1. pantau tanda kekurangan 1. Menentukan intervensi
Tindakan Keperawatan cairan selanjutnya
2x24 Jam 2. observasi/catat hasil intake 2. Mengetahui keseimbangan
denganTujuan : volume output cairan cairan
cairan dan elektrolit 3. anjurkan klien untuk 3. Mengurangi kehilangan
dalam tubuh seimbang banyak minum cairan
(kurangnya cairan dan 4. jelaskan pada ibu tanda 4. Meningkatkan partisipasi
elektrolit terpenuhi) kekurangan cairan dalam perawatan
Dengan KH : 5. berikan terapi sesuai advis5. mengganti cairan yang keluar
- Turgor kulit cepat : Infus RL 15 tpm dan mengatasi diare
kembali.
- Mata kembali normal
- Membran mukosa
basah
- Intake output seimbang
2 Setelah dilakukan 1. Teliti keluhan nyeri, cacat 1. Identifikasi karakteristik
tindakan keperawatan intensitasnya (dengan nyeri & factor yang
2x24 jam dengan skala0-10). berhubungan merupakan suatu
Tujuan : rasa nyaman hal yang amat penting untuk
terpenuhi, memilih intervensi yang cocok
klien terbebas dari & untuk mengevaluasi ke
distensi abdomen efektifan dari terapi yang
dengan KH : diberikan.
- Klien tidak 2. Anjurkan klien untuk 2. Mengurangi bertambah
menyeringai kesakitan. menghindari allergen beratnya penyakit.
- Klien mengungkapkan 3. Lakukan kompres hangat 3. Dengan kompres hangat,
verbal (-) pada daerah perut distensi abdomen akan
- Wajah rileks mengalami relaksasi, pada kasus
- Skala nyeri 0-3 peradangan akut/peritonitis akan
menyebabkan penyebaran
infeksi.
4. Kolaborasi dengan dokter 4. Kortikosteroid untuk
dalam pemberian mencegah reaksi alergi.
obat Analgesik 5.: Analgesik untuk mengurangi
parasetamol srup 3x1 sdt nyeri.
Antasida dan ulkus : 3x1
sdt
3 Setelah Dilakukan 1. Mengobservasi TTV 1. kehilangan cairan yang aktif
Tindakan Keperawatan secar terus menerus akan
2x24 Jam mempengaruhi TTV
denganTujuan 2. Jelaskan pada 2 Klien dapat mengetahui
: Konsistensi BAB pasien tentang penyebab dari diarenya.
lembek, frekwensi 1 penyebab dari diarenya
kali perhari dengan KH 3. Pantau leukosit setiap hari 3 Berguna untuk mengetahui
: penyembuhan infeksi
- Tanda vital dalam 4. Kaji pola eliminasi klien 4 Untuk mengetahui
batas normal (N: 120- setiap hari konsistensi dan frekuensi BAB
60 x/mnt, S; 36-37,50 c, 5. Kolaborasi dengan dokter 5 Metode makan dan
RR : < 40 x/mnt ) dalam pemberian obat & kebutuhan kalori didasarkan
- Leukosit : 4000 – Konsul ahli gizi untuk pada kebutuhan.
11.000 memberikan diet sesuai
- Hitung jenis leukosit : kebutuhan klien.
1-3/2-6/50-70/20-80/2- -
8

3.5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : An. “ A.F “ No.ruangan :1
Umur : 2.5 tahun
TGL/ NO.
IMPLEMENTASI RESPON PS TTD
JAM Dx
Jumat, 1,2,3- Mengkaji keluhan pasien DS : Ortu klien mengatakan bahwa
27-04- - Mengobservasi TTV setiap 8 BAB berkali-kali, muntah, dan
2018 jam perut kembung.
10.00 DO : Turgor kulit menurun, mulut
kering, mata cowong, dan menahan
kesakitan
S = 380 C, N= 100x/mnt, tampak
lemah ,RR 22x/mnt
10.15 1 - Menentukan tanda-tanda DS : klien mengatakan akan minum
kekurangan cairan yang banyak
- Memasang infus RL 15 tpm DO :Turgor kulit berkurang,
mukosa mulut kering,disertai
muntah.
14.00 1,2 Menganjurkan klien untuk DS : -
istirahat dan melakukan kompres DO : An. “ A.F “ keluarga
hangat pada daerah perut kooperatif
-
Sabtu, 1,3 Mengobservasi TTV DS : -
28-04- - Mengganti infus RL 15 tpm DO : S = 37.70, N = 100x/mnt, RR
2018 - Mengkaji pola eliminasi klien = 22x/mnt
09.30

10.30 2,3 Observasi/catat hasil intake DS : -

output cairan DO : Keluarga kooperatif

DS : Klien mengatakan akan makan

11.00 1,3 Menganjurkan makan dalam dalam porsi kecil tapi sering.
porsi sedikit tapi sering. DO : Keluarga kooperatif

- DS : pasien mengatakan akan

11.30 1,2 Menyuruh pasien banyak minum sesering mungkin
minum agar tidak dehidrasi DO : An. “A.F” keluarga kooperatif
-
DS : -
14.00 3,2 Jelaskan pada keluarga tanda- DO : An. “ A.F “ keluarga
tanda kekurangan cairan kooperatif

Minggu, 3 - Menganjurkan makan dalam DS : klien mengatakan akan makan

29-04- porsi dikit tapi sering dalam porsi kecil tapi sering.
2018 DO : keluarga kooperatif
08.00

DS : -
08.30 1,3 Mengopservasi tanda tanda DO : Turgor kulis sedikit membaik
dehidrasi , mukusa mulut lembab, muntah
berkurang,diare berkurang.

DS :pasien mengatakan nyeri saat

09.00 2,3 disuntik
DO : Obat masuk tidak ada tanda
alergi

DS : -
09.30 3 Observasi leukosit DO : Leukosit : 8600/mm3
3.6 EVALUASI KEPERAWATAN

No.
Hari/tgl Catatan Perkembangan TTD
Dx
1. Jum’at, S : Ortu Kien mengatakan bahwa masih merasa lemas
27-04-2018 O : - Klien masih tampak lemas
Jam 12.00 WIB - Aktifitas klien masih dibantu keluarganya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan

2. S : Ortu Klien mengatakan bahwa perutnya masih tersa

sakit
O : - Kien tampak menyeringai kesaklitan
- Klien terus memegangi perutnya
- Skala nyeri 3
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1,3,4,5 dan 6 dilanjutkan
3.
S : Ortu klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-
kali,sudah mulai berkurang 2x/hari, masih merasa mual
tapi tidak sampai muntah.
O : - klien BAB 2x/hari
- Turgor kulit kembali < 1 detik
- Mata tidak cowong
- Klien merasa mual sehingga tidak menghabiskan
porsi makannya
- Klien tidak muntah
A : Masalah gangguan pola eliminasi BAB teratasi
sebagian
P : Pertahankan intervensi 1-4 dilanjutkan
- Kaji intak output cairan setiap 8 jam
- Pantau tanda-tanda dehidrasi
1. Sabtu, S : Ortu Klien mengatakan bahwa merasa lebih sehat
28-04-2018 O : - Klien tampak lebih sehat
Jam 12.00 WIB - Klien lebih mandiri dalam melakukan aktifitasnya
- Turgor kulit < 1 detik kembali
- Mata tidak cowong
- Mukosa mulut tidak kering
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2. S : Ortu Kien mengatakan bahwa sakit perutnya sedikit

berkurang
O : Klien menyeringai menahan sakit, skala nyeri 2
A : Masalah tertasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

3. S : Ortu Klien mengatakan bahwa BAB sudah lembek 1-

2/hari mual sudah berkurang, tidak muntah lagi.
O : - Klien BAB 1-2x/hari, konsistensi sedikit lunak
- Klien menghabiskan makanannya
- Klien tidak muntah
- Turgor kulit kembali < 1 detik
- Mata tidak cowong
- Mukosa mulut tidak kering
 - Klien minum 1000cc/hari
A : Masalah teratasi sebagaian
P : Intervensi 1-4 dilanjutkan
1. Minggu, S: Ortu Klien mengatakan bahwa perut anaknya sudah
29-04-2018 tidak sakit
Jam : 12.00 WIB O : - Skala nyeri 0
- Klien tidak menyeringai kesakitan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2.
S : Ortu Klien mengatakan bahwa klien sudah tidak
merasa mual dan muntah, konsistensi BAB lunak.
O : - Klien BAB dengan konsistensi lunak
- Klien tidak merasa mual dan muntah
- Klien menghabiskan porsi makannya dan minum kurang
lebih 1500cc/hari
- Jumlah leukosit normal
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan