PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGASEM
Jl. Pamenang No. 516 Ngasem 64182
Telp (0354) 692089 Email : puskngasemkdr@gmail.com

Nama : ...........................................................................................

OBSERVASI PASIEN Nomor RM

Tgl. Lahir
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................

TANDA – TANDA VITAL Laterisasi

TTD &
Tgl / Jam Keadaan Umum GCS Tindakan (Refleks Keterangan
TD N S RR Nama
Cahaya )

GLASCOW COMA SCORE

( GCS )

I. REAKSI MEMBUKA MATA III. REAKSI GERAKAN LENGAN / TUNGKAI

4. Buka mata spontan ( normal ) 6. Mengikuti perintah
3. Buka mata bila dipanggil / rangsangan suara 5. Dengan rangsangan nyeri dapat mengetahui tempat
2. Buka mata bila dirangsang nyeri rangsangan
1. Tak ada reaksi rangsangan apapun 4. Dengan rangsangan nyeri menarik anggota badan
3. Dengan rangsangan nyeri timbul reaksi flexsi abnormal
II. REAKSI BERBICARA 2. Dengan rangsangan nyeri timbul reaksi extensi abnormal
5. Komunikasi verbal baik, jawaban tepat ( normal ) 1. Dengan rangsangan nyeri tak ada reaksi apapun
4. Bingung, diorientasi waktu, tempat dan orang
3. Dengan rangsangan reaksi hanya berupa kata tetapi Jumlah angka – angka dari I, II, III :
tidak berbentuk kalimat 1. Skor 13 – 15 : Cedera Kepala Ringan
2. Dengan rangsangan reaksi hanya berupa suara tak berbentuk kata 2. Skor 09 – 12 : Cidera Kepala Sedang
1. Tak ada reaksi suara dengan rangsangan apapun 3. Skor 03 – 08 : Cidera Kepala Berat

PERAWAT

.....................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGASEM
Jl. Pamenang No. 516 Ngasem 64182
Telp (0354) 692089 Email : puskngasemkdr@gmail.com
TRIAGE
NO. RM : NO. HP :

ASESEMEN AWAL DOKTER

Nama : .............................................................................. L / P
RUANG TINDAKAN Tanggal Lahir / Umur : .......................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Jam Kedatangan : .......................................................................................................

Tiba di Ruang Tindakan Hari : ............................. Tanggal : ............................... Jam : ........................................WIB

Sendiri / Rujukan Dari : □ Nakes □ Dokter □ Puskesmas
Dengan Diagnosa : ................................................................................................................................
Nama Pengantar : ............................................. Transportasi : □ Ambulance □ Kendaraan Lain
Prioritas Triage :
□ P1 ( Merah ) □ P2 ( Kuning ) □ P3 ( Hijau ) □ P4 / 0 ( Hitam ) Jam : ............................... Wib
Diperiksa oleh Dokter : .......................................................................................................... Jam : ................................ Wib
Jenis Kasus : □ Bedah □ IPD □ Anak □ Obsgyn □ Jantung
□ Mata □ THT □ Saraf □ Jiwa □ Paru
□ KLL / Kec. Kerja / Kec. RT / Luka Bakar / Gigitan / Intoksikasi / Lain – lain .......................................................
Anamnesa
Keluhan Utama : ................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit sekarang : ................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Riwayat Peyakit/Operasi dulu: ................................................................................................................................................................................
Obat – obatan : ................................................................................................................................................................................
Riwayat Alergi : ................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : ................................................... BB : .................................................... Suhu : .....................................................
A. Jalan nafas : ................................................... Imobilitas C-Spine : .............................................................................................
B. Pernafasan : ................................................... Frek : ................................................... x/m
C. Sirkulasi Tensi : ...........................mmHg Nadi : ................................................... x/m
D. Dissability GCS : .......................................... Lateralisasi : ........................................
Skala Nyeri : .................................

STATUS LOKALIS
“ N “ Normal “ A “ Abnormal Bila “ A “ Beri Penjelasan
N A
Kepala / Wajah

THT

Mata

Leher

Dada

Jantung

Paru – Paru

Payudara

Perut

Punggung
 “ N “ Normal “ A “ Abnormal Bila “ A “ Beri Penjelasan
N A
Pelvis

Genital

Ekstremitas

Neurologi

Lain - lain

Pemeriksaan Penunjang : ....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................
Diagnosa Kerja : .....................................................................................................................................................................
Diagnosa Banding : .....................................................................................................................................................................

Tindakan Rencana Terapi

Hasil Akhir :
Keluar : Tanggal : ........................................................... Jam : ...................................... dengan tindak lanjut pelayanan :
□ Rujuk ke : ........................................................... Alasan Rujuk : ..........................................................................................
□ Pulang : □ Kontrol .......................................... hari
□ Atas permintaan sendiri : ................................................................... Tanda tangan : ...................................
□ Menolak dirujuk alasan : ................................................................... Tanda tangan : ...................................
□ Meninggal dunia, tanggal : ................................. Jam : ............................................
□ DOA, tanggal : .................................................... Jam : ............................................
□ Derajad Transfer : □ 0 □ 0,5 □1 □2 □3
Status Present Patient ( Diisi saat pasien pulang )
Kondisi Pasien :
TD : .............................mmHg Suhu : ........................... °C Nadi : ........................... x/m RR : ................................... x/m
Terapi yang sudah diberikan : Pemeriksaan Penunjang yang sudah dilakukan :
□ .................................................................. Jam ........................ □ .................................................................. Jam ........................
□ .................................................................. Jam ........................ □ .................................................................. Jam ........................
□ .................................................................. Jam ........................ □ .................................................................. Jam ........................
□ .................................................................. Jam ........................
Terapi obat rawat jalan :
□ .................................................................. Jam ........................
□ .................................................................. Jam ........................
□ .................................................................. Jam ........................
Kediri ......./.......... /20....... Pukul : ...............WIB
Dokter IGD

(............................................................................)
Tanda tangan & Nama terang
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGASEM
Jl. Pamenang No. 516 Ngasem 64182
Telp (0354) 692089 Email : puskngasemkdr@gmail.com
TRIAGE
NO. RM : NO. HP :

ASESEMEN AWAL KEPERAWATAN

Nama : .............................................................................. L / P
PASIEN DEWASA Tanggal Lahir / Umur : .......................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Tanggal : .......................................................................................................

Kedatangan : Sendiri / Rujukan Dari : □ Sekolah □ Dokter □ Nakes □ Lain – Lain ..............................................
Dengan Diagnosa : ..................................................................................................................................................................................
Nama Pengantar : ..................................................... Transportasi : □ Ambulance □ Kendaraan Lain
Prioritas Triage :
□ P1 ( Merah ) □ P2 ( Kuning ) □ P3 ( Hijau ) □ P4 / 0 ( Hitam ) Jam : ............................... Wib
Diperiksa Perawat R. Tindakan: .......................................................................................................... Jam : ................................ Wib
ALASAN KUNJUNGAN

STATUS PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN EKONOMI, KEPERCAYAAN

□ Tenang □ Marah / Tegang □ Depresi □ Agresif □ Cemas □ Mudah Tersinggung
□ Gelisah □ Takut terhadap terapi / pembedahan / lingkungan Puskesmas
Pasien / keluarga menginginkan informasi tentang :
□ Penyakit yang diderita □ Tindakan / pengobatan & perawatan yang diberikan □ Perubahan aktivitas sehari – hari
Pekerjaan : □ Wiraswasta □ Swasta □ PNS □ Pensiunan □ Lainnya ........................
Penanggung jawab biaya : □ Biaya sendiri □ Asuransi □ Lainnya .......................................
Tinggal bersama : □ Suami / Istri □ Orang Tua □ Anak □ Sendiri □ Lainnya ......................
Agama : □ Islam □ Kristen / Katholik □ Hindu □ Budha □Lainnya .....................
STATUS AIRWAY – BREATHING – CIRCULATION – DISSABILITY ( A-B-C-D )
Airway : □ Snoring □ Gargling □ Stridor □ Wheezing □ Ronchi □ Lainnya ....................
Breathing : Pola Nafas : □ Teratur □ Tidak Teratur □ RR : ............................. x/m
Suara Nafas : □ Vesikuler □ Bronkovesikuler
Pola Nafas : □ Dyspneu □ Bradipneu □ Takipneu □ Ortopneu □ Apneu
Jenis Pernafasan : □ Pernafasan Dada□ Pernafasan Perut
Penggunaan otot bantu nafas : □ Retraksi Dada □ Cuping hidung
Circulation : - Akral : □ Hangat □ Dingin - Pucat : □ Ya □ Tidak
- CRT : □ <2 Detik □ >2 Detik - Cianosis : □ Ya □ Tidak
- Kulit : □ Lembab □ Kering - Turgor : □ N □ Kurang
- Kehilangan Cairan dlm jumlah besar : □ Diare □ Muntah □ Luka Bakar □ Pendarahan
- Luka Bakar : ............................ % Grade : ...................................
- Pendarahan : ............................ cc Lokasi Pendarahan : ..................................................................................................
- TD : ............................ mmHg Nadi : ........................... x/m Suhu : ............................ °C MAP : ......................... mmHg
- SpO2 : ........................ % Prod. Urine : ........................... cc
Dissability : Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma
CGA : E ......................... V ......................... M ...........................
Pupil : isokoor / anisokoor Diameter : □ 1mm □ 2mm □ 3mm □ 4mm
Respon Cahaya : □ ( + ) □(-)
Expossure : Luka : □ Babras □ Robek □ Dekubitus Ket : ............................................................................................
Muskuloskeletal : □ Kontusio □ Krepitasi □ Disokasi □ Fraktur Ket : .............................................................
□ Parese Ket : ............................................................................................................................................................
 STATUS FUNGSIONAL
□ Mandiri □ Perlu Bantuan, Sebutkan □ Ketergantungan Total
Dilaporkan dokter pukul : ................................................... WIB

SKRINING RESIKO CIDERA / JATUH

a. Perhatikan cara berjalan saat duduk di kursi, Apakah pasien tampak tidak seimbang ( sempoyongan / limbung ) ? □ Ya □ Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat duduk ? □ Ya □ Tidak
HASIL : □ Tidak beresiko ( tidak ditemukan a dan b ) □ Resiko rendah ( ditemukan a atau b ) □ Resiko tinggi ( a dan b ditemukan )
SKRINING NYERI ( Beri tanda Ѵ pada nomor sesuai dengan keadaan pasien )
Apakah ada nyeri : □ Ya □ Tidak
SKALA NYERI WONG BAKER ( USIA > 3 TAHUN ) - Skala Nyeri : ....................... Tipe Nyeri : □ Akut □ Kronis
- Frekuensi : □ Jarang □ Hilang Timbul □ Terus Menerus
- Lama Nyeri : .................................................................................
- Faktor yang memperberat / memperingan : ...............................
- Gejala Penyerta : ..........................................................................

Skor Asesmen Skala Nyeri FLACC Scale ( untuk usia 1-3 th ) :

□ 0 : tidak nyeri
Skor Asesmen Skala Nyeri NIPS Scale (untuk usia <1 th) :
□ 0 : tidak perlu intervensi □ 1-3 : interv.non farmakologis
DOKUMENTASI KEPERAWATAN PIE ( PROBLEM, INTERVENTION & EVALUATION )
MASALAH KEPERAWATAN
 Bersihan jalan nafas tidak
efektif
 Pola nafas tidak efektif
 Gangguan perfusi jaringan
 Kekurangan volume cairan
 Kelebihan volume cairan
 Nyeri
 Gangguan eliminasi urine
 Nutrisi kurang dari
kebutuhan
 Gangguan mobilitas fisik
 Intoleransi aktivitas
 Resiko jatuh / cidera
 Ansietas
 Hipertermia
 Resiko infeksi
LAINNYA :
 ...................................
 ....................................
 ....................................
□ 1-3 : nyeri ringan □ 4-6 : nyeri sedang □ 7-10 : nyeri berat
□ 4-5 : terapi analgesik non oploid □ 6-7 : terapi
TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
 Mengukur tanda – tanda vital
 Mengkaji skala nyeri, skala ............
 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
S:
 Berkolaborasi pemberian obat analgetik : .......................
 Mengkaji tanda – tanda obstruksi jalan nafas
 Membuka jalan nafas dengan triple manuver airway-jaw trustMengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
 Memasang alat bantu definitif untuk mempertahankan patensi jalan nafas
 Melakukan suction
 Mengobservasi pola nafas : kedalaman, irama, kecepatan, & usaha respirasi
 Mengajarkan teknik batuk efektif
O:
 Mengkaji adanya tanda hipoksia
 Memberikan posisi semi fowler
 Berkolaborasi dalam pemberian oksigen
 Berkolaborasi dalam pemberian terapibronkodilator : nebulizer
 Mengkaji penyebab kekurangan volume cairan / kelebihan volume cairan
 Mengobservasi tanda – tanda dehidrasi
 Mengobservasi adanya endema, ascites, peningkatan BB, sesak nafas
 Memberikan edukasi tentang pentingnya cairan / pembatasan cairan
 Berkolaborasi dengan tim medis A:
- Pemberian terapi cairan infus ....................................
- Pemberian terapi diuretik ........................................
 Mengobservasi tingkat kesadaran pasien
 Mengkaji adanya keterbatasan / ketidakmampuan fisik
 Mengkaji resiko jatuh
 Melakukan intervensi pencegahan jatuh
 Mengkaji tingkat kemampuan dalam melakukan mobilisasi
 Membantu pasien untuk mobilisasi dg menggunakan kursi roda / brankart
 Menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien
 Berkolaborasi dengan bagian rehabilitasi medik dalam pemberian fisioterapi
 Mengidentifikasi tingkat dan faktor penyebab kecemasan
 Ajarkan koping konstruktif pada klien dan keluarga tentang cara mengalihkan rasa cemas P:
 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian informasi dan pengobatan
 Menimbang berat badan
 Menginformasikan kepada klien untuk menghindari mengunyah makanan pada bagian mulut
yang sakit / luka
 Menganjurkan pasien untuk makan sedikit demi sedikit tapi sering
 Berkolaborasi dengan bagian gizi dalam pemberian edukasi tentang diet
 Berkolaborasi dalam pemberian obat antiemetik : ............................................................
 Mengkaji tanda – tanda obstruksi aliran urine
 Berkolaborasi dengan tim medisdalam pemasangan kateter / blast punctie
 Menganjurkan memberikan kompres hangat
 Menganjurkan untuk minum air putih lebih banyak dan memakai pakaian yang menyerap
keringat
 Berkolaborasi dalam pemberian antipiretik : ....................................................................
 Berkolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium : ..............................................................
 ............................................................................................................................................................
 ............................................................................................................................................................
Tanggal ......./.......... /20....... Pukul : ...............WIB
Perawat yang melakukan pengkajian

(............................................................................)
Tanda tangan & Nama terang