FORMATO

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCESO PSICOLÓGICO

Código: FCI 431259 Versión:1
Fecha de aprobación: 12-04-2019 Página 1 de 1

Sr(a) usuario, por favor leer detenidamente el siguiente documento que tiene como objetivo
explicar el uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con
respecto al proceso psicológico.

1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE DATOS

Toda información recibida durante el proceso de evaluación y tratamiento no será divulgada ni

entregada a otra institución o persona sin su consentimiento expreso, exceptuando la solicitud por
parte de alguna autoridad judicial competente. De acuerdo a la ley 1090 de 2006, es necesario
quebrantar este principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en
grave peligro su integridad física o mental o de algún otro miembro de la comunidad.

2. MODELO DE TRATAMIENTO

El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en el modelo humanista. Durante las
primeras sesiones el/la psicólogo/a recogerá información relevante que le permita identificar la
problemática y discutirá con usted el tratamiento apropiado para usted.

3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas por el/la
psicólogo/a para la evaluación y tratamiento de la problemática abordada, son tomadas por usted.
El proceso psicológico requiere de su parte compromiso de asistencia, puntualidad y
participación además de su colaboración con el diligenciamiento de una serie de documentos y/o
pruebas, con información personal que será utilizada por el profesional para la correcta ejecución
del proceso.

4. DECLARACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Yo, ______________________________________________, identificado(a) con cédula de

ciudadanía número ________________ de ______________ manifiesto:

a. Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento ofrecido y me ha sido explicado en

su totalidad cada uno de los numerales del presente documento.
b. Que la información que le brindo al psicólogo es veraz y corresponde a mi realidad.
Considerando que a partir de dicha información se plantean las propuestas de
intervención.
c. Que he leído y comprendido este documento aceptando su contenido y las consecuencias
que de él se deriven.

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Firma Paciente Fecha

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Código: FCI 431259 Versión:1
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