Você está na página 1de 15

Pelindung Saraf Klinis

&
Mekanisme Cedera Neuronal Sekunder
Katharine Hunt
Gahan Bose

Abstrak

Cedera otak adalah penyebab umum morbiditas berat dan kematian yang sering dihadapi
oleh dokter anestesi dan dokter perawatan intensif dalam praktek klinis. Efek samping
yang mungkin timbul dari berbagai kondisi medis dan bedah, termasuk stroke,
perdarahan subarachnoid, infeksi sistem saraf pusat, epilepsi, post-cardiac arrest, dan
Traumatic Brain Injury (TBI).
Meskipun kerusakan utama pada jaringan otak tidak dapat dikembalikan seperti
semula (bersifat ireversibel), namun pengobatan dini yang agresif dapat mengecilkan
kejadian cedera otak sekunder berikutnya dan mengurangi risiko cacat berat bahkan
kematian. Neuroproteksi melibatkan fisiologis, farmakologis dan intervensi bedah, yang
dilakukan sebelum onset iskemik dapat mengubah tahap kejadian yang menuju kepada
kerusakan sel permanen apabila tidak ditangani.

Keywords Cerebral protection; decompressive craniectomy; secondary brain injury;


stroke; traumatic brain injury.

Cedera Otak Sekunder

Tahap terjadinya kematian sel otak dimulai bersamaan langsung dengan cedera otak
primer. Berikut ini adalah efek samping lokal dan sistemik yang mungkin terjadi sendiri,
atau bersama-sama yang menyebabkan cedera otak sekunder (Tabel 1).
Faktor yang paling umum menyebabkan cedera otak sekunder adalah hipoksia
dan hipoperfusi, yang mengakibatkan sel iskemik, edema, pembengkakan otak, dan
gangguan sawar darah otak. Faktor-faktor ini secara bergilir meningkatkan tekanan
intrakranial yang selanjutnya mengurangi perfusi serebral dan akhirnya menjadi
lingkaran setan efek dari iskemik tersebut.

Tabel 1 : Penyebab Cedera Otak Sekunder

Penyebab Ekstrakranial Penyebab Intrakranial

Hipoksia Hemoragik

Hipotensi  Ekstradural

Metabolik  Subdural
 Intraserebral
 Hiponatremia
 Intraventrikular
 Hipertermia
 Pembengkakan subarachnoid
 Hipoglikemia / hiperglikemia
 Kongesti vena / hiperemia
 Edema
Vasogenik
Sitotoksik
Interstisial
Infeksi
 Meningitis
 Abses otak
Infark

Patofisiologi
Pada sel, iskemik jaringan menyebabkan konversi dari metabolisme aerob ke anaerob
seiring dengan peningkatan produksi laktat. Karena produksi energi yang tidak
mencukupi akibat metabolisme anaerob, penyimpanan ATP terkuras habis dan pompa
ion membran sel yang bergantung pada energi menjadi rusak. Ketika hal ini terjadi pada
intraseluler akan menyebabkan peningkatan permeabilitas membran, dan edema pada sel
dan jaringan.1
Tahap kedua dari urutan patofisiologi ini ditandai oleh depolarisasi membran
terminal yang terjadi bersamaan dengan pengeluaran yang berlebihan pada excitatory
neurotransmitters (glutamat dan aspartat), aktifasi N-methyl-D-aspartate, 𝛼 -amino-3
hydroxy-5-methyl-4-isoxazolpropionate, dan voltage-dependent calcium (Ca2+) and
sodium (Na+) channels. Akibat terjadinya influks pada kalsium dan natrium, secara
bergilir, menyebabkan proses katabolisme intraseluler. Kalsium mengaktifkan
peroksidase lipid, protease dan fosfolipase yang meningkatkan kadar asam lemak bebas
dan radikal bebas intraseluler. Ini, bersama dengan aktifasi endonuklease, translokase dan
kaspase menyebabkan disintegrasi struktural membran sel dan DNA nukleosomal
sehingga terjadi fragmentasi DNA dan inhibisi perbaikan DNA.
Tahap akhirnya adalah terjadi ekspresi gen yang berlebihan dalam memastikan
kematian sel yang disengaja yang dapat mengakibatkan nekrosis (apoptosis).
Bagian otak lainnya memberi respon yang berbeda terhadap efek samping
tersebut dengan beberapa daerah menjadi lebih mudah diserang bila dibandingkan dengan
yang lain.

Neuromonitoring

Neuromonitoring dapat mendeteksi dini kejadian sekunder pada pasien kritis dengan
cedera otak.
Tujuan keseluruhan neuromonitoring adalah untuk:
 Mengidentifikasi memburuknya fungsi neurologis dan efek sekunder serebral
hasil dari perawatan khusus.
 Meningkatkan pemahaman tentang patofisiologi penyakit serebral.
 Menyediakan data fisiologis yang jelas untuk menuntun dan mengkhususkan
terapi.
 Membantu dalam memprediksi prognosis.
Beberapa teknik telah tersedia sekarang untuk mengawasi otak baik secara
keseluruhan maupun regional sehingga tanda-tanda awal impending iskemik otak dapat
dikenali dan mengoptimalkan hemodinamik dan oksigenasi otak (Tabel 2). Penanganan
neurointensif modern memanfaatkan kombinasi teknik-teknik monitoring ini (multimodal
monitoring) untuk mengidentifikasi atau memprediksi efek sekunder serebral dan
membimbing intervensi terapeutik untuk memaksimalkan hasil yang baik setelah cedera
otak. Perkembangan monitoring multimodal telah memungkinkan pengaturan target
fisiologis menjadi lebih fleksibel terhadap penanganan khusus untuk setiap pasien.2

Tabel 2 : Teknik Monitoring

Monitoring tekanan intrakranial

 Kateter intraventrikuler
 Sistem mikrotransduser
 Perangkat fibreoptik

Aliran darah otak

 USG Doppler transkranial


 Thermal diffusion flowmetry-continuous

Autoregulasi otak

 Indeks tekanan reaktifitas

Oksigenasi otak

 Positron emission tomography


 Saturasi oksigen V. Jugular
 Oksigenasi jaringan otak
 Near infrared spectroscopy

Mikrodialisis otak

 Glukosa
 Ratio laktat-piruvat
 Gliserol
 Glutamat

Continuous electroencephalography

Multimodal monitoring

Pelindung saraf otak


Tujuan pengobatan setelah cedera otak, baik selama fase resusitasi akut maupun saat di
unit perawatan intensif (ICU), adalah untuk mencegah dan merawat iskemia serebral
dengan tujuan meminimalkan tingkat kerusakan serebral sekunder dan memaksimalkan
pemulihan neurologis. Intervensi yang digunakan untuk mencapai tujuan ini dibagi
menjadi perawatan fisiologis, farmakologis dan bedah. Perlindungan serebral meliputi
menciptakan kondisi yang menguntungkan bagi otak untuk memastikan fungsi optimal
sebagai tujuan jangka panjang (Tabel 3).

Tabel 3 : Strategi Perlindungan Serebral

Fisiologi

 Pemeliharaan oksigenasi
 Kontrol tekanan darah
 Kontrol suhu
 Kontrol glikemik
 Manajemen kejang
 Kontrol CO2 arteri
 Manajemen hemoglobin

Farmakologi

 Thiopental
 Propofol
 Benzodiazepin
 Agen anestesi volatil
 Agen hiperosmolar
 Nimodipin
 Magnesium

Bedah

 Kraniektomi dekompresi
 Drainase cairan serebrospinal – drainase ventrikuler eksterna
Strategi fisiologis untuk pelindung saraf
Kontrol hipoksemia: hipoksemia (PaO2 < 8 kPa) dikaitkan dengan peningkatan
mortalitas yang signifikan pada pasien dengan traumatic brain injury (TBI) berat (yaitu
orang-orang dengan GCS <8) dan tekanan oksigen jaringan otak lokal rendah sering
menunjukkan iskemia serebral yang sedang berlangsung. Hipoksemia wajib diperbaiki
secara agresif dan mungkin dibutuhkan intubasi trakea dini dan ventilasi mekanik pada
kasus-kasus yang berat. Pedoman saat ini menyarankan bahwa PaO2 yang lebih dari 13
kPa harus ditargetkan.3

Kontrol tekanan darah dan tekanan perfusi serebral: tingkat tekanan darah sistolik
(SBP) berperan penting pada cedera sekunder.
Ada beberapa mekanisme patofisiologis yang mendasari. Jika autoregulasi intak,
penurunan SBP memicu vasodilatasi autoregulasi dalam upaya mempertahankan perfusi
otak yang adekuat. Hal ini menyebabkan peningkatan volume darah otak yang akan
meningkatkan tekanan intrakranial. Jika autoregulasi tidak intak, ada ketergantungan
pada SBP untuk mencegah iskemia serebral.
Definisi hipotensi pada zaman dulu adalah tekanan darah sistolik yang kurang
dari 90 mmHg, yang pada saat itu merupakan target yang direkomendasikan oleh
pedoman sebelumnya. Namun, literatur sekarang ini menyarankan untuk
mempertahankan SBP pada tingkat yang lebih tinggi berdasarkan usia (yaitu SBP ≥100
mmHg pada pasien dengan usia 50-69 tahun atau ≥110 mmHg untuk pasien 15-49 tahun
atau lebih dari 70 tahun).3 Hal ini dapat dicapai dengan resusitasi volume yang sesuai
dan, jika diperlukan, dukungan inotropik, yang harus dititrasi dengan menggunakan
monitoring invasif tekanan darah.
Tekanan perfusi serebral (CPP) adalah perbedaan antara rata-rata tekanan darah
arteri dan tekanan intrakranial (ICP). Pandangan tentang CPP optimal telah berevolusi
selama bertahun-tahun. Beberapa tahun terakhir, status tekanan autoregulasi pasien
tampak menarik banyak perhatian dengan anggapan bahwa pasien dengan autoregulasi
yang intak sangat disarankan nilai-nilai tekanan perfusi serebralnya lebih tinggi,
sementara pasien tekanan pasif dengan disfungsional tekanan autoregulasi lebih baik
dengan nilai tekanan perfusi serebral yang lebih rendah. Juga disarankan bahwa nilai CPP
yang optimal perlu disesuaikan dengan keadaan pasiennya, sehingga hasil akhir yang
lebih baik dapat tercapai sepanjang perawatan pasien. Nilai CPP yang direkomendasikan
untuk pertahanan dan hasil akhir yang baik adalah 60-70 mmHg. Upaya agresif untuk
mempertahankan CPP di atas 70 mmHg dengan cairan dan vasopressor harus dihindari
karena meningkatkan risiko kegagalan pernafasan pada orang dewasa.3

Kontrol suhu dan hipotermia: pada model eksperimen dengan cedera otak, hipotermia
telah terbukti menurunkan tingkat metabolisme otak sebesar 7% per derajat Celcius
penurunan suhu. Ini tidak hanya memperlambat proses metabolisme tetapi juga imun
dan respon inflamasi terhadap cedera. Hipotermia juga mengurangi pelepasan
neurotransmitter yang dapat mencegah terjadinya apoptosis.
Bagaimanapun proses ini belum dibuktikan secara klinis, dan pada temuan ini,
ada sebagian besar kondisi yang tidak terjadi perbaikan baik dalam morbiditas maupun
mortalitas akibat hipotermia yang diinduksi. Hipotermia yang diinduksi juga dapat
menyebabkan sepsis, koagulopati dan aritmia, terutama pada pasien dengan faktor risiko
kondisi tersebut di atas. Tidak ditemukan manfaat hasil pada pasien hipotermia yang
diberi propilaksis baik pada TBI maupun post-cardiac arrest.4 Oleh sebab itu,
mempertahankan normothermia lebih direkomendasikan daripada merangsang
hipotermia.

Kontrol glikemik: ada hubungan langsung yang terbukti antara hiperglikemia dan hasil
yang buruk setelah cedera otak. Dengan kata lain, hipoglikemia dapat merusak
pemulihan neurologis, sehingga hipoglikemia terinduksi insulin harus dihindari. Untuk
keperluan pelindung saraf, kontrol kadar glukosa darah yang proporsional (10
mmol/liter) harus dijaga setiap waktu.

Kejang: kejang dapat mengganggu pasokan oksigen dan substrat menuju otak. Hal
tersebut mungkin sulit untuk dideteksi pada pasien koma dan tandanya bisa berupa gagal
pulih dari blokade neuromuskular setelah operasi atau sedasi yang berkepanjangan dan
ventilasi. Kejang dapat tidak menarik perhatian, namun perlu berhati-hati dalam
mengosongkan jaringan otak sumber daya, pengenalan dini melalui pemeriksaan klinis
dan pemeriksaan dengan electroencephalogram (EEG), yang disertai dengan pengobatan
dini sangat penting. Pada saat ini tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung
penggunaan profilaksis sebagai antikonvulsan pada pasien cedera otak untuk mencegah
kejang pasca-trauma susulan / late post-traumatic seizures (7 hari setelah cedera).
Namun, antikonvulsan dapat digunakan untuk menurunkan angka kejadian kejang pasca-
trauma dini / early post-traumatic seizures (dalam waktu 7 hari cedera), ketika lebih
banyak manfaat yang dirasakan daripada komplikasinya terkait dengan pengobatan
tersebut.3

Hiperkapnia dan hipokapnia: diakui bahwa pada pasien hiperkapnia, perubahan 1 kPa
karbon dioksida arteri (PaCO2) meningkatkan aliran darah otak (Cerebral Blood Flow /
CBF) sebesar 25-35%. Sebaliknya, pada hipokapnia, perubahan 1 kPa PaCO2
menurunkan CBF sebesar 15%. Ada efek maksimal pada perubahan CBF di atas 10-11
kPa dan di bawah 2.5 kPa.
Hiperventilasi untuk mencapai hipokapnia dulu menjadi penatalaksanaan yang
disukai ketika merawat pasien dengan cedera otak. Ketika respon pada perubahan PaCO2
terjadi sangat cepat, dengan 20 detik setengah hidup, respon ini tidak akan berlangsung
lama, bahkan akan berkurang setelah 6-12 jam hipokapnia. Ada bukti juga yang
mengatakan bahwa hiperventilasi berlebihan dapat memperburuk perfusi ke beberapa
daerah iskemik di otak setelah trauma (TBI). Pedoman saat ini menganjurkan bahwa
PaCO2 harus dipertahankan antara 4.5-5 kPa. Hiperventilasi hanya dapat dianggap
sebagai penundaan tindakan dalam menurunkan ICP (Intracranial Pressure) yang
meningkat, dan selama intervensi aliran darah dan pengantaran oksigen ke otak ini
berlangsung harus diawasi dengan ketat.3

Manajemen hemoglobin: anemia sangat umum pada pasien cedera otak dan berkaitan
dengan hasil yang buruk pada TBI, perdarahan subarachnoid, perdarahan intraserebral
dan stroke iskemik akut. Transfusi sel darah merah dapat dengan cepat meningkatkan
kadar hemoglobin pada pasien tersebut, tetapi juga dihubungkan dengan hasil yang buruk
dan komplikasi. Anemia dengan gangguan oksigenasi jaringan otak, dan anemia yang
tidak berdiri sendiri, merupakan faktor risiko untuk hasil yang buruk. Oleh karena itu,
membatasi kebijakan sel darah transfusi merah (yaitu pemicu hemoglobin 7 g / dl)
dianjurkan pada pasien tersebut, khususnya jika mereka terjaga dan sadar, kecuali
toleransi miskin untuk anemia (misalnya penyakit jantung iskemik) yang hadir. Strategi
transfusi individual dijamin pada pasien kelas miskin, dengan menggunakan alat yang
berbeda untuk mendeteksi / hipoksia serebral global, meskipun keandalan pendekatan
semacam itu perlu divalidasi sepenuhnya.5

Strategi farmakologis untuk pelindung saraf


Tujuan dari banyak strategi farmakologis adalah untuk mengurangi efek dari iskemik
dengan menekan neurotransmisi (dan karena itu membatasi kebutuhan oksigen jaringan)
dan mempertahankan cadangan energi sel selama periode awal pengiriman substrat
menurun. Selain itu, pemeliharaan darah e otak integritas penghalang mengurangi
edema dan farmakologis pemulungan radikal bebas dapat membatasi kerusakan auto
seluler.
Thiopental mengurangi tingkat metabolisme otak (CMRO2) dan CBF, dan juga
merupakan obat anti-epilepsi. Lebih khusus lagi, thiopental meningkatkan
penyambungan aliran darah regional untuk kebutuhan metabolisme yang mengakibatkan
oksigenasi otak yang lebih tinggi dengan CBF lebih rendah, dan menurunkan ICP dari
penurunan volume darah otak. Secara historis, obat ini telah sering digunakan untuk
mengelola TBI; namun, dosis perlu dipantau karena efek hipotensi dari agen, dan
memang, tidak ada bukti yang jelas bahwa itu menganugerahkan hasil neurologis
ditingkatkan. Karena efeknya pokok samping hipotensi dan yang akumulasi jaringan
(terminal paruh 11 jam), sekarang tidak disukai sebagai agen obat penenang fi rstline,
dan hanya dipertimbangkan ketika semua strategi lain telah gagal.3
Propofol menawarkan pelindung saraf karena keduanya CMRO2 dan CBF
berkurang secara dosis-tergantung dengan penggunaan agen ini, sehingga EEG
isoelektrik dapat dicapai. Kegiatan epilepsi telah diamati dengan penggunaan tetapi
tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa ini adalah karena aktivitas kejang kortikal
atau epilepsi. Propofol memiliki lebih pendek paruh dari thiopental (terminal paruh 3-4
jam) dan karena itu adalah agen obat penenang disukai. Infus berkepanjangan
berhubungan dengan sindrom propofol infus, sehingga pasien yang diobati dengan infus
jangka panjang agen ini (lebih dari 48 jam dan pada dosis lebih besar dari 5 mg/kg/jam)
harus dipantau ketat.
Benzodiazepin menawarkan pelindung saraf, tetapi pada tingkat yang jauh lebih
rendah daripada propofol atau thiopental. Mereka juga bertindak dengan mengurangi
darah otak fl ow tingkat metabolisme dan otak. Mereka memiliki tempat di ko-induksi,
sedasi jangka panjang, dan antikonvulsan dalam pengobatan beberapa penyakit otak.
Agen anestesi volatil menginduksi toleransi terhadap cedera neuronal iskemik,
proses dimediasi oleh oksida nitrat sintase diinduksi. Faktor-faktor lain yang mungkin
terlibat adalah penghambatan neurotransmisi rangsang dan regulasi respon kalsium
intraseluler selama iskemia. Semua agen volatil menyebabkan vasodilatasi cerebral dan
juga menekan metabolisme otak. Keseimbangan antara kedua menentukan respon akhir.
Pada konsentrasi yang lebih rendah mereka mirip dengan agen intravena dan mereka
menawarkan pelindung saraf dengan menekan kebutuhan energi neuronal; Namun, pada
tingkat yang lebih tinggi, mereka meningkatkan CBF karena vasodilatasi. Sevoflurane
memiliki efek setidaknya pada CBF dari semua agen yang tersedia saat ini.

Terapi hiperosmolar: saat ini ada dua agen osmotik biasa digunakan untuk efek mereka
pada edema serebral dan dibesarkan ICP.
Mannitol mengurangi kekentalan darah, yang menyebabkan peningkatan
microcirculatory aliran konstituen darah dan penyempitan akibat dari arteriol pial,
yang mengakibatkan penurunan volume darah otak dan ICP. Selain itu, juga telah
terbukti menurunkan tingkat formasi cairan serebrospinal (CSF).
Dalam keadaan sawar darah otak yang intak, manitol menarik keluar air dari
jaringan otak ke dalam plasma melalui osmosis; namun, agen harus digunakan dengan
hati-hati, pada sawar darah otak yang tidak intak molekul dapat bocor ke dalam
jaringan mereka sendiri dan menyebabkan edema jaringan melalui efek osmotik yang
sama dalam arah yang berlawanan.
Serta berpotensi menyebabkan Rebound hipertensi intrakranial, hal itu dapat
memicu gagal ginjal akut jika osmolaritas serum melebihi 320 mOsm/liter.
Hypertonic saline telah mendapatkan popularitas dalam beberapa tahun
terakhir sebagai pengganti mannitol karena sifat tonik yang sangat baik, dan
kurangnya hipotensi hipovolemik yang manitol penyebab. Tinjauan sistematis dari uji
coba terkontrol acak membandingkan natrium hipertonik dan manitol di cedera otak
traumatis tidak menunjukkan perbedaan klinis yang penting pada mortalitas, efek
neurologis, dan pengurangan ICP antara kedua kelompok. Namun, hypertonic saline
tampaknya telah menyebabkan lebih sedikit kegagalan pengobatan ICP.6
Selain bertindak sebagai agen osmotik seperti manitol, hal itu juga
menyebabkan dehidrasi sel endotel sehingga meningkatkan lumen pembuluh darah
dan meningkatkan perfusi serebral.
Ia juga dikenal untuk mengembalikan potensi membran neuronal dan
memiliki efek anti inflamasi-in pada sel saraf.

Natrium bikarbonat: penggunaan natrium bikarbonat untuk menurunkan tekanan


intrakranial telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam studi terisolasi awal tapi
kecil. Studi-studi ini telah menggunakan 85 ml 8,4% natrium bikarbonat bukan 100 ml
saline hipertonik dan telah mencatat bahwa satu dosis 8,4% natrium bikarbonat adalah
sebagai efektif untuk mengobati kenaikan ICP selama minimal 6 jam tanpa
mengekspos pasien untuk risiko dari asidosis metabolik hiperkloremik.7
Nimodipin adalah cerebro-selektif calcium channel blocker yang digunakan
dalam pengobatan perdarahan subarachnoid. Hal ini meningkatkan efek pencegahan
vasospasme terkait dengan perdarahan subarachnoid dan juga dengan mendesak efek
pelindung saraf. Tidak ada bukti untuk peran resmi manfaat dari obat ini di TBI.

Kortikosteroid: Sebagian besar cedera otak disertai dengan berikutnya peradangan


yang dapat lebih lanjut kompromi fungsi neurologis. Anti-in efek inflamasi terapi
kortikosteroid dapat mengurangi konsekuensi fisiologis dari cedera. Mereka telah
ditemukan untuk menjadi yang paling efektif terhadap peradangan terkait dengan
edema vasogenik tetapi tidak sitotoksik edema. Pasien tumor otak dengan defisit
disebabkan edema vasogenik cenderung membaik setelah pemberian kortikosteroid.
Pengamatan ini kontras mereka pada pasien cedera otak di mana sitotoksik edema
mendominasi. Penggunaan kortikosteroid dalam kelompok ini telah dikaitkan dengan
peningkatan mortalitas di 14 hari, dan karena itu tidak rutin dianjurkan.8
Mereka adalah imunosupresif dan dapat menyebabkan hiperglikemia kecuali
diawasi secara ketat.
Magnesium: Magnesium adalah saluran antagonis kalsium yang juga dapat melawan
N-methyl-D-aspartat (NMDA) reseptor dan pelepasan glutamat. Karena sifat vasodilator
nya, peran magnesium dalam perdarahan subarachnoid dan cedera otak traumatis telah
dipelajari secara ekstensif. Namun, penelitian tidak menunjukkan perbaikan dalam hasil
dan karenanya, penggunaan saat ini obat ini terbatas pada pasien hypomagnesemia saja.

Strategi bedah untuk pelindung saraf


Dua intervensi bedah yang digunakan untuk pengurangan ICP adalah drainase
eksternal ventrikel (EVD) dan kraniektomi dekompresi.
EVD melibatkan menempatkan kateter ke dalam sistem ventrikel secara steril
untuk allowdrainage dari CSF aswell asmonitoring dari ICP. Penempatan dapat dilakukan
bahkan tanpa adanya hidrosefalus sebagai mekanisme untuk mengurangi volume yang
intrakranial. Pasien dengan mengangkat ICP telah mengurangi kepatuhan intrakranial,
dan karena itu drainase bahkan sejumlah kecil dari CSF dapat memiliki efek dramatis
pada ICP. Evds melintasi parenkim otak dan ditempatkan di daerah-daerah otak non-
fasih, biasanya melalui lobus frontal tidak dominan. Risiko berhubungan dengan
penempatan bedah, seperti hematoma pada penyisipan, dan risiko jangka panjang
memperkenalkan infeksi, yang meningkatkan secara dramatis setelah 5 hari penempatan.
EVD juga rentan terhadap penyumbatan akibat ditusuk dengan koroid pleksus, partikel
otak, dan bahan yang terinfeksi.
Kraniektomi dekompresi adalah prosedur pembedahan di mana area yang luas
dari kubah tengkorak dihapus dan dura dibuka untuk memungkinkan otak untuk
memperluas keluar batasan tengkorak yang kaku. Hal ini dapat dilakukan secara sepihak
selama evakuasi dari ruang lesi yang spesifik atau, cedera difus, sebuah kraniektomi
bifrontal dapat digunakan untuk menghapus bagian yang paling anterior tengkorak.
Intervensi ini memberikan ruang jaringan otak untuk memperluas dan karena itu
meningkatkan perfusi serebral dengan mengurangi ICP.
Tidak ada keraguan bahwa prosedur meningkatkan kelangsungan hidup pada
banyak pasien yang dinyatakan akan mati dari ICP mengangkat yang telah gagal untuk
merespon langkah-langkah lain. Namun, telah mencatat bahwa banyak dari pasien ini
benar-benar bertahan untuk memiliki kualitas hidup yang buruk setelah operasi
(persistent vegetative state) dan oleh karena itu kita harus mempertanyakan apakah hasil
membenarkan perawatan ini pada semua pasien.9

Modalitas terapi baru / Arah Masa Depan


Strategi Neurorepair: selain kerusakan neurologis, cedera otak akut juga menginduksi
serangkaian proses neurorestorative yang dirangsang oleh faktor yang berhubungan
pertumbuhan endogen. Ini memfasilitasi pemulihan struktural dan fungsional selama
periode minggu ke bulan. Menyediakan jaringan yang terluka dengan lingkungan yang
meningkatkan proses neuroregenerative telah menjadi target terapi penting dan bidang
minat penelitian.10

Sel stroma mesenchymal: penelitian eksperimental awal telah menunjukkan


peningkatan hasil struktural dan fungsional pada pasien cedera otak diresapi dengan sel-
sel stroma mesenchymal dari berbagai sumber termasuk sumsum tulang, tali pusat dan
ketuban cairan. Mekanisme yang mungkin termasuk sekresi faktor pertumbuhan dan
neurotropik dan kemampuan untuk memprogram ulang lingkungan mikro lokal sehingga
mengurangi kejadian beracun dan mempromosikan proses restoratif endogen. Sebelum
menerjemahkan terapi ini dengan lingkungan klinis, penelitian lebih lanjut diperlukan
untuk memastikan keamanan dan konsistensi.10

Remote Ischaemic Conditioning: Remote Ischaemic Conditioning (RIC) memicu jalur


pelindung endogen dalam organ jauh seperti ginjal, jantung dan otak, dan merupakan
paradigma baru yang menarik di pelindung saraf. Mekanisme yang tepat dari transmisi
sinyal dari pinggiran ke otak tidak diketahui, namun kedua faktor humoral dan sistem
saraf utuh tampaknya memiliki peran penting. Perlindungan terjadi melalui modi fi kasi
aktivitas kinase intraseluler, permeabilitas mitokondria dan respons peradangan ke
reperfusi. Pendingin iskemik dapat diterapkan sebelum (preconditioning), selama
(perconditioning) atau setelah (postconditioning) acara iskemik serebral. Earlyphase uji
klinis telah dilakukan untuk menguji RIC dalam pengaturan pra-rumah sakit di stroke
iskemik akut, dan dalam perdarahan subarachnoid untuk pencegahan iskemia serebral
tertunda. Selanjutnya, dua uji klinis acak kecil pada pasien dengan aterosklerosis
intrakranial gejala telah menunjukkan bahwa RIC dapat mengurangi kekambuhan stroke
dan memiliki aktivitas saraf. RIC merupakan terapi yang sangat praktis dan
diterjemahkan untuk akut, subakut, dan penyakit saraf kronis dengan iskemik atau di
dasar peradangan.

Terapi Metabolik: bahan bakar alternatif untuk otak manusia yang cedera: otak
dapat menggunakan substrat alternatif di luar glukosa, termasuk laktat, piruvat dan keton
tubuh, terutama dalam kondisi meningkatnya permintaan energi dan ketersediaan glukosa
terbatas. Studi awal telah menunjukkan pemulihan neurologis ditingkatkan dengan
pemberian larutan isotonik atau hipertonik mengandung laktat, piruvat atau keton dalam
pengobatan edema otak dan iskemia serebral berikut cedera otak akut.10

Hyperoxia: oksigen merupakan substrat penting bagi otak; namun, margin keamanan
antara dosis oksigen yang efektif dan beracun relatif sempit. Hyperoxia telah dikaitkan
dengan peningkatan mortalitas pada pasien dengan berbagai proses penyakit saraf akut
melalui efek toksik diberikan atas paru-paru, sirkulasi dan bahkan otak itu sendiri. Di sisi
lain, hyperoxia juga dapat meningkatkan otak oksigenasi jaringan, mengembalikan
potensi redoks mitokondria, menurunkan ICP, mengembalikan metabolisme aerobik dan
meningkatkan tekanan autoregulasi. Beberapa studi kecil telah menunjukkan pengobatan
pada pasien TBI dengan oksigen normobaric dan hiperbarik untuk menjadi manfaat resmi
dalam mengurangi cedera neuronal dan edema, penurunan ICP dan meningkatkan
oksigenasi otak.10 Hasil ini namun perlu con fi knis dalam studi yang lebih besar.

Steroid gonad: dalam dekade terakhir, telah terjadi lonjakan dalam penelitian
tentang peran steroid gonad di pelindung saraf dan dampak positif terhadap cedera
otak yang berbeda. Administrasi awal progesteron, estrogen dan testosteron telah
menunjukkan anti-apoptosis, anti-inflamasi dan sifat antioksidan dalam berbagai
model. Namun, saat ini belum ada bukti klinis untuk mendukung penggunaan
hormon gonad di TBI.
DAFTAR PUSTAKA

1. Werner C, Englehard K. Patofisiologi dari cedera otak traumatis. Br J Anaesth


2007; 99: 4-9.
2. Smith M. Neuromonitoring. Anaesth Intensive Care Med 2014; 15: 155-60.
3. Otak Trauma Foundation. Pedoman Pengelolaan Parah cedera otak traumatis, edisi
ke-4. https://www.braintrauma. org/coma/guidelines 

4. Andrews PJD, Sinclair HL, Rodriguez A, et al. Hipotermia untuk hipertensi
intrakranial setelah cedera otak traumatis. N Engl J Med 2015; 373: 2403-2412.
5. Lelubre C, Bouzat P, Crippa IA, et al. Manajemen anemia setelah cedera otak akut.
Crit Perawatan 2016; 20: 152.
6. Burgess S, Abu-Laban RB, Slavik RS, et al. Sebuah tinjauan sistematis Percobaan
terkontrol acak membandingkan solusi natrium hipertonik dan manitol untuk cedera
otak traumatis: implikasi bagi manajemen gawat darurat. Ann Pharmacother 2016;
50: 291-300.
7. Bourdeaux CP, Brown JM. Uji coba terkontrol acak membandingkan efek 8,4%
natrium bikarbonat dan 5% natrium klorida pada tekanan intrakranial setelah cedera
otak traumatis. Neurocrit Perawatan 2011; 15: 42-45.
8. Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al. Pengaruh kortikosteroid intravena pada
kematian dalam waktu 14 hari di 10.008 orang dewasa dengan klinis signifikan fi
cedera kepala tidak bisa (MRC CRASH trial): acak terkontrol plasebo. Lanset 2004;
364: 1321-1328.
9. Hutchinson P, Kolias AG, Timofeev IS, et al. Persidangan decom-pressive
craniectomy untuk hipertensi intrakranial traumatik. N Engl J Med 2016; 375: 1119-
1130.
10. Stocchetti N, Taccone FS, Citerio G, et al. Pelindung saraf di Cedera otak akut:
review up-to-date. Crit Perawatan 2015; 19: 186 .