DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO BÁSICO

Bacterióloga Esp LILIANA CALDAS ARIAS

Magister en Microbiología
Docente titular Facultad Ciencias de la Salud

Universidad del cauca

Facultad Ciencias de la salud
Departamento Medicina Interna
Popayán
2017

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 DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO BÁSICO

TABLA DE CONTENIDO

CONTENIDO PAGINA

INTRODUCCION

MICROBIOTA NORMAL DEL CUERPO HUMANO 6

BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO
DE MICROBIOLOGIA 7

ELEMENTOS DEL LABORATORIO

DE BACTERIOLOGÍA 10

CICLO DIAGNOSTICO EN
MICROBIOLOGIA CLINICA 13

GENERALIDADES SOBRE MUESTRAS

CLINICAS Y TECNICAS ADECUADA DE
RECOLECCION PARA EL DIAGNOSTICO
BACTERIOLOGICO 15

PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS

EN EL LABORATORIO: TINCION DE GRAM 18

CULTIVOS BACTERIANOS 21

CULTIVO PARA AEROBIOS 22

CULTIVO PARA ANAEROBIAS 24

CULTIVOS CUALITATIVOS VERSUS

CULTIVOS CUANTITATIVOS 28

AISLAMIENTOS E IDENTIFICACION DE
COCOS GRAM POSITIVOS 28

AISLAMIENTOS E IDENTIFICACION DE
BACILOS GRAM NEGATIVOS 34

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INFECCION DE VIAS URINARIAS 39

ENFERMEDAD DIARREICA 51

INFECCION RESPIRATORIA AGUDA 57

MENINGITIS BACTERIANA 65

HEMOCULTIVO 70

RESISTENCIA BACTERIANA 74

DIAGNOSTICO DE MICOBACTERIAS 86

EJEMPLOS DE REPORTES DE
ALGUNOS PROCESOS INFECCIOSOS 91

DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO BÁSICO

INTRODUCCION

El estudio de estos temas permite introducir al estudiante en la aplicación de

conocimientos técnico-científicos para el diagnóstico bacteriológico de las
enfermedades infecciosas. Está dirigido a los profesionales en el área de la salud
especialmente a los estudiantes de medicina, enfermería y bacteriología para quienes
será de gran ayuda por su contenido claro y preciso que facilita tener acceso de manera
rápida a la interpretación de varios exámenes de laboratorio en diferentes procesos
infecciosos bacterianos.

El tema permite comprender que los resultados de los análisis en el laboratorio

dependen principalmente de la calidad de la muestra, el momento en que se recolecta,
así como las condiciones y tiempo de transporte. La gran importancia de aplicar las
normas básicas al tomar las muestras clínicas, las cuales incluyen recolectarlas en fase
aguda de la enfermedad, algunas en las horas de la mañana y preferiblemente antes de

3
iniciar la terapia empírica; que se deben utilizar recipientes de recolección en tamaño y
forma adecuados, elementos de toma de muestras estériles que al recolectar la muestra
se debe aplicar la técnica aséptica que minimice la contaminación con secreciones o
tejidos adyacentes, recolectando la mayor cantidad posible de muestra, enviándola al
laboratorio rápidamente y que el laboratorio realice los análisis pronta y ágilmente para
evitar su deterioro.

Les permite a los estudiantes saber que cuando se solicitan exámenes de laboratorio la
información clínica es muy importante sobre todo para el caso del diagnostico
microbiológico. Por lo tanto es necesario que el médico informe sobre la impresión
diagnóstica o en algunos casos el agente infeccioso que sospecha; debe anexar de
manera clara y completa los datos que corresponden a la identificación del paciente,
el sitio anatómico, técnica utilizada en la recolección y los antibióticos y medicamentos
que el paciente esté recibiendo.

Para el caso del diagnostico microbiológico cuya finalidad es identificar el agente

etiológico que esta causando la enfermedad infecciosa se incluyen diversas técnicas
que se emplean según el síndrome clínico, los datos epidemiológicos y los posibles
patógenos considerados, en el proceso de los aislamientos bacterianos se puede medir
además la sensibilidad o resistencia a diferentes antimicrobianos, por lo cual es de
fundamental importancia elaborar las solicitudes con los nombres específicos de las
pruebas y sobre que muestras se requieren dichos análisis.

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Célula Bacteriana

De acuerdo al Árbol de la Vida de Woese, microbiólogo creador de la nueva taxonomía

molecular basada en la comparación entre especies de la fracción 16s del ARN
ribosomal, se proponen 3 dominios Archaea, Bacteria y Eucarya, en los que se incluye a
todos los seres vivos.

Otra clasificación de los seres vivos es la propuesta por Whitaker y Margulis quienes
clasifican a los organismos en cinco reinos, Animalia, Plantae, Fungi, Protista y Monera,
en éste último reino se incluyen todas las bacterias.

Los dominios Archeae y Bacteria corresponden a las células procariotas, una de cuyas
características es la de carecer de membrana nuclear.

Las bacterias son organismos unicelulares que contienen ADN y ARN, tienen un tamaño
aproximado de 0.5 a 3 µm (micras); además de carecer de membrana nuclear, también
carecen de mitocondrias, aparato de Golgi y retículo endoplásmico. Poseen ribosomas
70S con subunidades 50S y 30S, membrana citoplásmica y una pared celular
conformada por proteínas, lípidos y peptidoglucanos; su reproducción es asexual por
fisión binaria, su proceso respiratorio se da en la membrana citoplásmica, algunas
poseen capsula y otras son móviles mediante flagelos.

La tipificación de las bacterias se basa en el estudio de sus características, mediante

técnicas que oscilan entre las más sencillas tinciones y los más complejos estudios
moleculares.

Algunas propiedades genéticas y fisiológicas constituyen herramientas utilizadas para

definir algunas características de las cepas, como los serotipos y biotipos,
determinación de especies en algunos grupos de bacterias o producción de toxinas. Los
métodos más sensibles se basan en el análisis del material genético.

El genoma bacteriano mide en promedio 1 micrómetro y está constituido por una doble
hebra de ADN circular; presenta dominios de superenrrollamiento debido a que se dobla
y tuerce para ser almacenado en la célula. Las bacterias son microorganismos
organismos haploides y se dividen por fisión binaria, cuyo tiempo de generación varía
desde 20 minutos hasta varias horas. Las bacterias pueden intercambian material
genético mediante tres mecanismos: transformación, conjugación y transducción.

Islas de patogenicidad. Las islas de patogenicidad son secuencias de ADN que se

caracterizan por contener genes asociados a virulencia entre los cuales están los que se
asocian a la adherencia, producción de toxinas, invasividad, resistencia a antibióticos y
formación de biopelículas.

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MICROBIOTA NORMAL DEL CUERPO HUMANO

El término microbiota normal, se refiere a la población de microorganismos que habita

en la piel y mucosas de las personas sanas. Se calcula que el número de
microorganismos que viven dentro del ser humano es 10 veces mayor que el número de
células somáticas y germinativas. Los genomas de estos simbiontes microbióticos se
denominan en conjunto, microbioma.

La piel y mucosas son los sitios anatómicos que constantemente albergan diversos
microorganismos que se pueden clasificar en dos grupos:

-. Microbiota natural consta de variedades de microorganismos relativamente fijas,

que normalmente se encuentran en determinada región y a determinada edad, si se
altera inmediatamente se reestablece.
Por otro lado, los microorganismos que hacen parte de la microbiota natural generan
enfermedades bajo ciertas circunstancias como cuando se les separa forzadamente de
su entorno y se le introduce a circulación sanguínea o tejidos; pero definitivamente es
inocua e incluso favorable cuando tiene ubicación normal dentro del hospedador y en
ausencia de otras anomalías.

-. Microbiota transitoria consta de microrganismos no patógenos o potencialmente

patógenos que habitan en la piel o las mucosas durante varias horas, días o semanas.
Esta microbiota transitoria es consecuencia del ambiente, no genera enfermedades ni
se establece de forma permanente en la superficie. Los microorganismos de la
microbiota transitoria usualmente tienen poca importancia siempre y cuando la
microbiota natural normal permanezca intacta. Si la microbiota natural se altera, los
microrganismos transitorios colonizan, proliferan y general enfermedades.

Como hoy en día se está profundizando en la investigación de las comunidades

microbianas, probablemente los microrganismos que se cultivan en el laboratorio solo
representan una fracción de los que forman la microbiota natural o transitoria.

Se ha demostrado que el número de especies que forman la microbiota normal es

mucho mayor de lo que se sabía. Por lo tanto. Los conocimientos sobre la microbiota
normal se encuentran en transición.

La microorganismos que hacen parte de la microbiota natural son comensales y su

presencia en determinadas áreas del cuerpo humano dependen de ciertos factores
fisiológicos como temperatura, humedad, ciertos nutrientes y sustancias inhibidoras; se
ha comprobado que la microbiota natural en mucosas y piel proporciona la primera
línea de defensa contra los microorganismos patógenos a través de la interferencia
bacteriana, la microbiota natural del aparato digestivo sintetiza vitamina K y ayudan a la
absorción de nutrientes, también participa en la degradación de toxinas y contribuye a
la maduración del sistema inmunitario.

Microbiota normal en piel

La piel esta colonizada por una amplia gama de microorganismos, la mayoría de los
cuales son inofensivos e incluso benéficos para el hospedador.
La piel, al encontrarse expuesta constantemente al ambiente y en contacto con el
mismo, es un medio idóneo para la permanencia de microorganismos transitorios. Sin
embargo, hospeda microbiota natural constante y definida que es modifica en distintas
regiones anatómicas por las secreciones, el uso de ciertas prendas o la proximidad a las
mucosas (boca, nariz y región perineal)
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Entre los microorganismos predominantes de la piel están las siguientes bacterias:
Estafilococos coagulasa negativos como Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus en poca cantidad
Estreptococo alfa hemolítico y no hemolítico
Especies de Corynebacterium
Especies de Propionibacterium
Especies de Peptoestreptococcus
Especies de Acinetobacter
Especies de Cándida

BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA

Un laboratorio de Microbiología Clínica, es un lugar habilitado para manejar y estudiar

microorganismos, por lo tanto el trabajo debe realizarse de acuerdo con los estándares
técnicos y de seguridad propios de este lugar; teniendo en cuenta que todos los
especímenes clínicos deben ser manejados con precaución por su potencial
patogenicidad.
Es importante recordar que la finalidad del laboratorio de microbiología es determinar
los microorganismos presentes en una muestra clínica, la cual puede llegar ya
recolectada o recolectarse en el área; situaciones que precisan extremar las
precauciones para evitar contaminaciones que den lugar a resultados erróneos, que
alteren el entorno laboral o que pueden infectar al personal de salud que labora en el
laboratorio.

En el laboratorio de microbiología existen varias formas de adquirir las infecciones:

 Aérea: a través de inhalación de aerosoles
 Por ingestión
 Mediante inoculación directa
 Contacto de la piel y membranas mucosas

Por lo tanto es prioridad aplicar las normas de bioseguridad las cuales están destinadas
a reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes conocidas o no
conocidas; estas normas nos indican cómo realizar los procedimientos para cometer
menos errores y sufrir pocos accidentes y, si ellos ocurren, cómo debemos minimizar
sus consecuencias.

El término “Bioseguridad” es el conjunto de normas y procedimientos que deben

aplicarse con el fin de prevenir la exposición de nosotros mismos, de los pacientes, de
las demás personas y del medio ambiente a agentes potencialmente infecciosos
(bacterias, virus, hongos, parásitos), que puedan producir enfermedades relacionadas
con la actividad laboral y la formación de los estudiantes en salud.

Prácticas estandarizadas para el trabajo en el laboratorio de Microbiología

1. El acceso al laboratorio queda limitado o restringido a criterio del director o profesor
cuando se están llevando a cabo experimentos o trabajos con cultivos y especímenes.
2. Las personas deben lavarse las manos luego de manipular materiales viables, luego
de quitarse los guantes y antes de retirarse del laboratorio.
3. No está permitido comer, beber, fumar, manipular lentes de contacto, maquillarse o
almacenar alimentos para uso humano en áreas de trabajo.

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Las personas que usan lentes de contacto en laboratorios deben también utilizar gafas o
un protector facial. Se debe recoger el cabello largo y no se permite el uso de adornos y
joyería personal.
4. Está prohibido pipetear con la boca.
5. Deben cumplirse las políticas para el manejo seguro de objetos cortantes o
punzantes.
6. Todos los procedimientos se llevan a cabo con precaución a fin de minimizar la
creación de derrame, salpicaduras o aerosoles.
7. Las superficies de trabajo se descontaminan como mínimo una vez por día y luego de
todo derrame de material viable.
8. Todos los cultivos y otros desechos considerados de riesgo para la comunidad, antes
de ser desechados deberán someterse a un método de descontaminación aprobado,
como por ejemplo, mediante autoclave. Los materiales que se deben descontaminar
fuera del laboratorio inmediato son colocados en un recipiente duradero y cerrado para
su transporte desde el laboratorio.
9. Se debe acatar la señal de advertencia de riesgo biológico colocada en la entrada de
cada laboratorio.
10. En caso de accidente (ruptura de material, cortaduras o derramamiento de
microorganismos) se comunicará inmediatamente al docente.

Barreras Primarias
1. Se recomienda el uso de ambos: delantales y uniformes de laboratorio para
evitar la contaminación de la ropa del diario.
2. Se deben usar guantes
3. Se recomienda el uso de gorro
4. El tipo de calzado es de lona o cuero y cerrados, no se permite el uso de
sandalias o zapatos con perforaciones.
5. Se debe utilizar protección ocular para los procedimientos en los que se puedan
producir salpicaduras de microorganismos u otros materiales peligrosos.
6. Libros, carpetas, maletines, suéteres, abrigos y cualquier otro material que no se
utilice en la realización de la práctica deben estar apartados del lugar de trabajo.

Elementos cortopunzantes

Durante la manipulación, limpieza y desecho de elementos corto-punzantes (agujas,

bisturís u otros), el personal de salud deberá tomar rigurosas precauciones, para
prevenir accidentes laborales. La mayoría de las punciones accidentales ocurren al re-
enfundar o re-encapuchar las agujas después de usarlas, o como resultado de
desecharlas inadecuadamente (p.ej. en bolsas de basura). Se debe evitar tapar, doblar
o quebrar agujas, láminas de bisturí u otros elementos corto-punzantes, una vez
utilizados.

En casos de tener que desechar la jeringa con la aguja ésta no debe ser tocada con las
manos para desmontarla, doblarla, quebrarla o desecharla
La eliminación de la aguja se debe hacer directamente en un recipiente resistente a las
punciones, denominados “guardianes” que ya traen la forma para descartar la aguja sin
tener que hacerlo con la mano; la jeringa por su parte deberá ir en bolsa roja. Nunca se
debe rebosar el límite de llenado señalado en el recolector o guardián

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL O DE BARRERA

• Mascarillas y protectores oculares: en los procedimientos en que se generen gotas
de sangre o líquidos corporales. Con esta medida se previene la exposición de mucosas
de ojos, boca y nariz, evitando que se reciban inóculos infectados.

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• Tapabocas: protege de eventuales contaminaciones con saliva, sangre o vómito, que
pudieran salir del paciente y caer en las cavidades oral y nasal del trabajador. Dentro
del laboratorio protege de las actividades que generan aerosoles.
• Guantes: reducen el riesgo de contaminación por fluidos en las manos, pero no evitan
el corte o el pinchazo. Es importante considerar los guantes como suplemento y no
sustituto de las prácticas adecuadas del control de infecciones, en particular el lavado
correcto de las manos. Los guantes deben ser de látex bien ceñidos para facilitar la
ejecución de los procedimientos. Sí se rompen deben ser retirados, luego proceder al
lavado de manos y al cambio inmediato de éstos. Si el procedimiento a realizar es
invasivo de alta exposición, se debe utilizar guante de nitrilo, de mayor resistencia al
corte y al pinchazo.
• Gorro: evita en el estudiante o trabajador de la salud, el contacto por salpicaduras con
material contaminado y además evita la infección en el paciente.

MEDIDAS EN CASO DE EMERGENCIA

A continuación se mencionan los pasos que se deben seguir en caso de que ocurran los
siguientes accidentes:

• Derrame de material biológico sobre el cuerpo: Remover la ropa inmediatamente.

Lavar vigorosamente el área expuesta con agua y jabón por un minuto. Reportar el
incidente al profesor. Buscar atención médica si es necesario. La ropa contaminada
debe ser colocada en una solución desinfectante antes de ser lavada.

• Salpicaduras en los ojos con materiales biopeligrosos: Lavar inmediatamente el globo

ocular e interior de la superficie del párpado con abundante agua durante 15 minutos
aproximadamente. Abrir el ojo para asegurar efectivamente el lavado, comenzando por
los párpados. Reportar el incidente al profesor. Buscar atención médica
inmediatamente.
• Cortadas menores y heridas por pinchazo: Lavar vigorosamente la herida con agua y
jabón por varios minutos. Aplicar un antiséptico adecuado. Reportar el incidente al
profesor. Buscar atención médica inmediatamente.

• En el caso de derrames: Reportar el incidente al profesor. Colocarse guantes y cubrir

con papel absorbente el área del derrame. Verter un desinfectante adecuado y dejar
actuar.. Retirar el material absorbente junto al material roto y colocarlos en un recipiente
para residuos contaminados o bolsa de desechos, la cual debe esterilizarse junto con
los guantes utilizados. Limpiar y desinfectar nuevamente el área empleando nuevas
toallas de papel y desinfectante. Lavarse las manos con abundante agua y jabón

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ELEMENTOS DEL LABORATORIO DE BACTERIOLOGÍA

________________________________________________

El material utilizado en un laboratorio de Microbiología es muy variado sin embargo el

material básico que se suele encontrar en un laboratorio es:

A. Material de uso corriente:

 Material de vidrio o plástico que se usa para contener o medir: aquí se

incluyen tubos de ensayo, vasos de precipitado, matraces, embudos, probetas, pipetas,
dosificadores.

 Material de siembra: constituido principalmente por asas (redondas) y filamentos

de platino (asas rectas), asas y pipetas estériles.

 Material para toma de muestras e inoculaciones: escobillones estériles, jeringas

y agujas, tubos y frascos estériles, cánulas, catéteres y material de disección.

B. Aparatos productores de calor:

Se utilizan con diversas finalidades:

 Para esterilización: autoclave (calor húmedo), horno Pasteur (calor seco) y
mechero Bunsen (esterilización por calentamiento directo)

 Para incubación: estufas, baños de agua.

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 C. Aparatos productores de frío
 Refrigeradores indispensables para conservar los medios de cultivo,
productos biológicos y patológicos, así como mantener la supervivencia
de algunos microorganismos. Su temperatura oscila alrededor de los 4°C
 Congeladores alcanzan temperaturas entre -20 y -70°C y son
indispensables para conservar determinados productos biológicos
(sueros, células, microorganismos).
 Neveras portátiles: para trasladar muestras al laboratorio en condiciones
de refrigeración.

D. Material óptico
Es de cardinal importancia en el laboratorio ya que permite la observación de los
microorganismos y otras células.
Microscopios: en su distintas versiones (campo claro, campo oscuro, contraste de fases,
fluorescencia).

Otro tipo de material y aparatos:

* Agitadores y homogeneizadores.
* Centrífugas.
* Balanzas.
* pHímetros.
* Espectrofotómetros.
* Destiladores

Mechero Bunsen

Fundamento: La fuerza de la circulación del aire en sentido vertical y hacia arriba, es

capaz de crear un ambiente semiestéril en la zona inmediata alrededor y debajo de la
llama, de forma que los riesgos de contaminación disminuyen considerablemente.

Los mecheros son instrumentos de laboratorio diseñados para obtener una llama
calorífica a partir de la combustión del alcohol (también hay de gas).

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Manipulación del mechero
1. Revise que las diferentes partes del mechero, estén debidamente acopladas y
ajustadas.
2. Aproxime la llama de un fósforo al orificio del tubo quemador por donde sale la
mecha.
3. Nunca voltee de lado el mechero para encenderlo.
4. Debe destaparlo al momento de prenderlo y colocar la tapa después de su uso.
5. El empleo del mechero implica un peligro potencial de quemaduras en la piel o
en la ropa, por lo que se debe tener cuidado con su manejo. Se recomienda
retirar de su alrededor, durante su uso, papeles así como, líquidos inflamables
(alcoholes para coloraciones) y otros materiales similares. Por las mismas
razones debe mantenerse el pelo recogido y concentrarse totalmente en la
actividad que se esté realizando. Los microorganismos deben manejarse
siempre alrededor de la llama. Se deben evitar los desplazamientos innecesarios
por el laboratorio, ya que pueden crear corrientes que originen contaminaciones
o producir accidentes.
6. Los instrumentos de siembra (asas o agujas de platino o nicrón) que contengan
restos de muestra o de cultivos, deben ser introducidos gradualmente en la llama
del mechero. La introducción total del instrumento en la llama tiende a aumentar
la intensidad de la formación de aerosoles, potencialmente peligrosos para el
manipulador.

Utilidad del mechero:

 Esterilizar los instrumentos de siembra de nicrón o platino, mediante su
exposición directa a la llama, que los calentarán al rojo vivo en pocos segundos.
 Flamear la boca de los tubos de ensayo y otras cristalerías estériles.
 Eliminar los microorganismos contaminantes, como paso previo a la realización
de siembras, resiembras, distribución de medios de cultivo en placas y otros
procedimientos.
 Fijar frotis en láminas portaobjetos y calentar medios de cultivo durante su
preparación.
 Que el inóculo no se contamine, modifique o destruya: al igual que los tubos de
ensayo, matraces, pipeta, antes y después de su utilización, a pesar de estar
esterilizados previamente.
 Que las condiciones ambientales durante el proceso sean lo más próximas a la
esterilidad para evitar contaminaciones durante el manejo del instrumental y de
los medios de cultivo.

ASAS MICROBIOLOGICAS, MEDIO DE CULTIVO Y CAJAS DE PETRI

Cuando se trata de aislar la microbiota patógena o normal del cuerpo
humano con el fin de estudiar las características morfológicas y fisiológicas de las
bacterias se realizan los denominados “cultivos microbianos”; para lo cual es necesario
realizar una inoculación o "siembra", en un medio de cultivo.

La siembra o inoculación es un procedimiento que consiste en depositar la muestra

clínica o una bacteria o germen previamente aislado de manera aséptica en un medio
de cultivo que puede ser en un caldo (medio de cultivo líquido) o agar (medio de cultivo
sólido)
Los instrumentos utilizados para este procedimiento son el mechero, las asas
microbiológicas, los medios de cultivo y las cajas de Petri.

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E l a s a : E s u n a l a m b r e d e c r o m o n í q u e l q u e está sujeto a un mango de
vidrio o de metal. El hilo puede terminar recto, en anillo o aplastado.
Los medios de cultivo, como ya se ha dicho, pueden ser sólidos o líquidos, y
estar contenidos en tubos o cajas de Petri.
La Caja Petri en un instrumento el cual puede ser de cristal o de plástico, su base tiene
forma circular y las paredes son de una altura corta, aproximadamente de 1 cm.
También tiene una cubierta de la misma forma pero algo más grande de diámetro para
que encaje como una tapa. Existen diferentes tipos de diámetros de Cajas Petri, se
utiliza en los laboratorios principalmente para colocar los agares útiles para el cultivo de
bacterias y hongos.

CICLO DIAGNOSTICO EN MICROBIOLOGIA CLINICA

PASOS DEL CICLO DIAGNOSTICO EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

 El ciclo se inicia cuando el paciente enfermo (con signos y/o síntomas)
consulta al medico
 El clínico establece una o varias impresiones diagnosticas
 El clínico realiza una solicitud de exámenes y/o prescripción de tratamiento
empírico
 La solicitud incluye datos del paciente, impresión diagnóstica, tratamiento
actual, tipo y técnica de recolección de la muestra clínica.
 Se inicia la recolección y transporte de muestras clínicas
 El laboratorio procede al procesamiento de la muestra con métodos de
identificación directos o indirectos y pruebas antimicrobianas
 El laboratorio realiza reportes preliminares y finales
 El clínico interpreta los resultados y hace correlación clínica
 Se instaura tratamiento especifico
 Se cita al paciente para controles postratamiento

IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO CLINICO EN LA SOLICITUD DE EXÁMENES DE

LABORATORIO

Es indispensable que el clínico que trata las enfermedades infecciosas conozca además
de la historia del paciente, los signos y síntomas de la enfermedad para que establezca
su impresión diagnóstica y con base en ésta decida cuales exámenes de laboratorio
clínico general o exámenes microbiológicos están indicados y que muestras deben
tomarle al paciente.
Cabe anotar que el diagnóstico clínico no va a ser reemplazado por el diagnóstico
realizado en el laboratorio este contribuye a confirmar o descartar la causa etiológica
microbiana.

Para que el diagnóstico por el laboratorio sea acertado es de suma importancia que el
clínico conozca el tipo de pruebas de laboratorio que pueden solicitarse a los diferentes
especímenes clínicos como también la adecuada recolección de los mismos y los
criterios para interpretar apropiadamente los resultados. Las muestras a tomar pueden
ser una o varias de acuerdo al cuadro clínico general y los exámenes de importancia

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clínica para identificar el microorganismo causal o agente etiológico van desde montajes
en fresco, tinciones hasta cultivos e inmunodiagnóstico.

SOLICITUD DE EXÁMENES
La solicitud de exámenes debe incluir:
Datos de identificación del paciente: Nombres y apellidos, edad, sexo,
servicio, número de cama, número de historia clínica.
Impresión diagnóstica, incluso en algunos casos el agente etiológico que se
sospecha.
Tipo de muestra clínica
Técnica utilizada para su recolección indicando el sitio anatómico.
Los exámenes a solicitar
Nombre de los antimicrobianos si el paciente ya los está recibiendo.

La finalidad del diagnóstico microbiológico es identificar el agente causal de la

enfermedad infecciosa y la sensibilidad o resistencia de éste a los diferentes
antimicrobianos con el fin de administrar una terapia eficaz y especifica.

El diagnóstico microbiológico de la enfermedad infecciosa se orienta según el síndrome

clínico, los datos epidemiológicos y los posibles patógenos considerados como agentes
etiológicos ya sea bacterias, virus, parásitos u hongos.

METODOS DE LABORATORIO
Los procedimientos de laboratorio empleados en el diagnóstico de enfermedad
infecciosa de origen bacteriano corresponden a dos grandes divisiones:
Métodos Directos
Métodos Indirectos

METODOS DIRECTOS
Incluyen:
a) Exámenes en fresco
b) Tinciones
c) Cultivos
Las observaciones microscópicas de las muestras a través de los exámenes en fresco y
las tinciones son las técnicas más utilizadas para la detección directa de la presencia de
agentes etiológicos y mediante cultivos se realiza su respectiva caracterización e
identificación final para algunos casos. Los resultados del estudio por microscopía
óptica y de campo claro pueden obtenerse en el término de una horas.

Los exámenes en fresco más utilizados son: fresco en solución salina, fresco en azul de
metileno
Las tinciones más comunes son la tinción de Gram, tinción de Ziehl Neelsen y Wright.

Los cultivos para bacterias que se realizan en medios artificiales a partir de los
especímenes clínicos permiten su crecimiento e identificación al igual que realizar la
susceptibilidad ante diferentes antimicrobianos. Los cultivos que se realizan según
sospecha diagnostica y etiológica son:
 Urocultivo
 Coprocultivo
 Hemocultivo
 Cultivo para bacterias aerobias (Cultivo para gérmenes comunes)
 Cultivo para bacterias anaerobias
 Cultivo para micobacterias

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METODOS INDIRECTOS
Los métodos indirectos permiten establecer el serodiagnóstico de las enfermedades
infecciosas y se basa en la búsqueda de anticuerpos en el paciente que tiene el proceso
infeccioso; esto se logra mediante diferentes técnicas de laboratorio como por ejemplo
aglutinación con látex, pruebas de floculación, prueba ELISA, Inmuno-Fluorescencia
Indirecta (IFI) entre otras, el fundamento para estas pruebas se basa en la reacción
antígeno-anticuerpo (Ag-Ac) con un marcador para hacer visible la reacción.
Algunas de las pruebas mencionadas también se utilizan para detección directa de
algunos microorganismos a partir de cultivos.

RECOLECCION DE MUESTRAS CLINICAS Tema que se profundizará en cad capitulo

según los procesos infecciosos aquí planteados.

PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS

Una vez se toma la muestra se envía al laboratorio y allí se procesa de acuerdo a lo
solicitado por el médico, se le da un registro interno y se procede a cultivar y a realizar
los frotis para las respectivas tinciones. A continuación se dará una explicación general
de la utilidad de las tinciones.

Tinción de Gram: Permite la observación de bacterias y caracterizarlas según su

forma (bacilos, cocos y cocobacilos) y su tinción Gram positivas (se ven azules)
o Gram negativas (se ven rosadas) y en algunos casos indica su agrupación (en
racimo=Estafilococos, en cadena= Estreptococos). Nunca la tinción de Gram en
una muestra clínica define la especie bacteriana, ni permite definir si se trata de
microbiota normal o patógena como tampoco define si la bacteria es aerobia,
anaerobia o anaerobia facultativa.

Tinción de Ziehl Neelsen: Tiñe y permite observar B.A.A.R (Bacilos Ácido

Alcohol Resistentes) y otras bacterias como por ejemplo Nocardia sp. La tinción
de Ziehl Neelsen no define especie micobacteriana.

Tinción de Wright: Permite diferenciar los leucocitos en PMN y MN en cualquier

muestra.

Por otra parte las inoculaciones para cumplir con los cultivos se hacen en diferentes
medios de cultivo es decir agares (medios de cultivo sólidos) o caldos (medios de
cultivo líquidos) de acuerdo a lo solicitado así:

 Urocultivo: La muestra de orina se cultiva en agar Cled con una técnica de

inoculación que permite realizar recuentos de las colonias bacterianas.
 Coprocultivo: Se cultiva las heces en caldo selenito, agua peptonada, agar
Hektoen, agar XLD (Xilosa, Lisina Desoxicolato) y MacConkey
 Cultivo para bacterias aerobias o cultivo para gérmenes comunes: Se utiliza
agar sangre y caldo tioglicolato.
 Cultivo para anaerobios: Se utiliza agar sangre anaerobio o agar FEA (Fenil Etil
Alcohol).
 Cultivo para Micobacterias: Agar Ogawa Kudoh entre otros medios de cultivo.
 Hemocultivo: Se inocula la sangre en caldo Infusión Cerebro Corazón al cual se
le ha adicionado un anticoagulante, hay hemocultivos para bacterias anaerobias,
para hongos y micobacterias, para estos últimos tres casos se debe hacer la
solicitud de manera explícita ya que los métodos de procesamiento van a variar.

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REPORTE E INTERPRETACION DE RESULTADOS
Reportar significa dar a conocer con precisión mediante un texto escrito y en términos
técnicos el resultado que se obtuvo después de realizar un procedimiento microbiológico
a una muestra. Es responsabilidad del microbiólogo la emisión oportuna y el contenido
de los reportes.
Por otra parte la interpretación de los resultados es competencia del médico pero cabe
aclarar que de manera general se puede decir que interpretación es el resultado de la
acción de “interpretar”. Es fundamental partir de la idea de que no puede haber
interpretación sin sujeto que realiza la acción de interpretar: el "intérprete", para este
caso el médico.
Interpretar es el hecho de que un contenido material (resultado de laboratorio), ya dado
e independiente del intérprete (médico), es “comprendido” y “expresado” o “traducido” a
una nueva forma de expresión del mismo contenido, considerando que la interpretación
“debe” ser fiel de alguna manera al contenido original del objeto interpretado.
Por la razón expuesta para realizar una buena interpretación de los resultados el clínico
debe tener en cuenta varios aspectos como son:
Conocimiento de la microbiota normal lo cual permite interpretar adecuadamente
los resultados bacteriológicos especialmente de muestras clínicas obtenidas a
partir de piel y tejidos blandos.
Agente etiológico aislado, si es patógeno o forma parte de la flora normal y para
ello debe correlacionar el resultado con el tipo de muestra que se procesó y
principalmente la técnica con que se coleccionó dicho espécimen, esto le
permitirá diferenciar un proceso de colonización de un proceso de infección e
instaurar la terapia adecuada o modificarla si es el caso.
Aspectos clínicos
Aspectos epidemiológicos
Factores predisponentes
Estado inmunológico del paciente
Edad del paciente
Enfermedades de base
Estado fisiológico Ej. Embarazo

GENERALIDADES SOBRE LA SELECCIÓN DE MUESTRAS CLINICAS Y SU

ADECUADA TECNICA DE RECOLECCION

La recolección apropiada de una muestra clínica para su estudio bacteriológico es un

aspecto de máxima importancia para la confirmación final de que un microorganismo es
o no el responsable de un proceso infeccioso.

Una vez recibida la muestra clínica, el laboratorio debe determinar, si ésta cumple con
los requisitos para ser procesada. Estos requisitos incluyen entre otros, una correcta
identificación, tipo de muestra adecuada según la solicitud escrita, y condiciones
adecuadas de transporte y conservación. No se deben aceptar por ejemplo muestras
visiblemente derramadas, en formol, o líquido cefalorraquídeo refrigerado cuando trae
solicitud para aislamiento bacteriano.

Una muestra deficientemente recogida puede ser motivo de confusión al momento de

aislar el agente etiológico bacteriano. La recuperación de gérmenes contaminantes
puede conducir a un diagnóstico microbiológico equivocado y, en consecuencia, a la
instalación de una terapia incorrecta, que en algunos casos puede agravar el cuadro
clínico del paciente. Por otro lado, se debe tener en cuenta que la piel y todas las
16
superficies de las mucosas están normalmente colonizadas por una microbiota natural.
Sin embargo, con frecuencia estas superficies pueden adquirir una microbiota transitoria
o, incluso, ser colonizadas por patógenos potenciales provenientes del medio ambiente.
En consecuencia, se deben emplear procedimientos adecuados que permitan distinguir
los microorganismos patógenos causantes de un proceso infeccioso, de aquellos
provenientes de la microbiota natural o transitoria.

Para minimizar este problema se debe considerar que la obtención de líquidos

normalmente estériles (sangre, LCR) por aspiración con aguja percutánea deberán ser
precedidos siempre por una exhaustiva técnica aséptica de la piel. Por lo tanto, se
deberán extremar los cuidados de asepsia y antisepsia en aquellas áreas normalmente
contaminadas. También es importante realizar cultivos cuantitativos que permitan
determinar que el microorganismo aislado es el responsable de la patología infecciosa
(recuento de colonias, urocultivos). Una cuantificación menos rigurosa puede ser
adoptada como rutina, mediante la implementación de una escala que oscile entre 0 a 4
cruces, o simplemente, expresar el desarrollo de microorganismos como crecimiento
escaso, moderado o abundante.

Existen varias pautas generales sobre la selección, colección y transporte de un

espécimen clínico que deben conocerse y ponerse en práctica en la actividad diaria por
todos los trabajadores de la salud:

1. Las muestras deben obtenerse antes de la administración de antibióticos.

2. La muestra clínica debe ser representativa del sitio de la infección y debe

recogerse con un mínimo de contaminación a partir de tejidos órganos o secreciones
adyacentes. Ej. En caso de sinusitis lo conveniente es realizar un Aspirado de senos
paranasales en lugar de un hisopado de fosas nasales. Aspirados de tejidos blandos
en lugar de hisopado de úlceras o fístulas. Los hisopos son menos convenientes para
la recuperación de la mayoría de microorganismos en las muestras y por eso se
prefieres los aspirados mediante el uso de agujas. En algunos casos sólo es permitido
minimizar en la medida de lo posible la contaminación con flora normal adyacente o
colonizante de piel o mucosas y entonces esta situación debe tenerse en cuenta a la
hora de interpretar los resultados.

3. Se deben establecer los tiempos y momentos óptimos de recolección de

muestras para proporcionar mayores posibilidades de recuperar los microorganismos
que son los agentes causales. Ej. Los periodos agudos de la enfermedad, picos
febriles o durante escalofríos. El conocimiento de la evolución natural de la
enfermedad y de la fisiopatología de los procesos infecciosos es importante para
determinar el momento correcto de la recolección de muestras.

4. Debe obtenerse una cantidad suficiente de muestra para efectuar las tinciones y
/o cultivos solicitados, si se prevé escasa cantidad de espécimen a obtener se debe
aspirar con solución salina fisiológica estéril no bacteriostática o realizarse biopsia con
técnica aséptica.

5. Para la recolección de los especímenes debe aplicarse la técnica aséptica y

utilizarse dispositivos, equipos y recipientes secos y estériles. En recipientes estériles
o tubos estériles se pueden recoger y transportar muestras liquidas como orina,
semen, heces, LCR, liquido prostático; también es conveniente en la toma de
muestras los medios de cultivo apropiados y/o medios de transporte para evitar
sequedad en caso de recolección mediante hisopados.

17
 6. Una vez obtenido la muestra clínica debe llevarse o enviarse rápidamente al
laboratorio y también deben ser procesadas a la menor brevedad posible con el fin de
evitar la pérdida de los patógenos lábiles y/o el sobre-crecimiento de microbiota
colonizante. En caso de demora algunas muestras pueden conservarse en
refrigeración por un periodo corto de tiempo.

7. La solicitud de exámenes debe estar debidamente diligenciada con los datos

completos de identificación del paciente y claramente establecido los exámenes
requeridos así como la(s) impresión(es) diagnóstica(s) y los antimicrobianos que el
paciente está recibiendo, nombre legible del médico solicitante y los recipientes donde
están contenidas las muestras o los cultivos deben estar correctamente rotulados
incluyendo fecha y hora de recolección.

Es responsabilidad del médico informar al laboratorio los casos en que se sospeche

microorganismos de difícil crecimiento o que requieran medios de cultivo especiales
como también infecciones por micobacterias.

PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS POR EL LABORATORIO

TINCION DE GRAM

______________________________________________________________________

La mayoría de las bacterias se pueden visualizar a través del microscopio óptico, ya sea
en fresco o tras tinciones bacteriológicas como la de Gram o la de Ziehl Neelsen. Así
mismo, muchas bacterias se multiplican en medios de cultivo artificiales y
posteriormente se identifican mediante pruebas bioquímicas que identifican sus
características metabólicas y para efectos de investigaciones se puede continuar con la
identificación con estudios serológicos y moleculares.

Utilidad
Ya que por el método de coloración de Gram, tanto las bacterias patógenas,
oportunistas y las que hacen parte de la flora normal pueden teñirse y ser observadas
es importante tener en cuenta el sitio anatómico de donde provienen las muestras
clínicas y su adecuada recolección para que la tinción de Gram, constituya una
herramienta de utilidad diagnóstica en las infecciones bacterianas.

La tinción de Gram tiene valor diagnóstico y puede ser aplicada a diversos y múltiples
tipos de especímenes clínicos como líquidos corporales estériles (LCR, sangre),
exudados, excreciones (orina), secreciones (esputo), abscesos y tejidos.
También puede aplicarse a diferentes tipos de materiales de uso hospitalario como
catéteres y soluciones para el diagnóstico y control de las enfermedades
intrahospitalarias.

En cuanto a la utilidad microbiológica la aplicación de esta tinción permite observar

características como forma (cocos, bacilos, cocobacilos y espirilos), agrupación
(parejas, racimos, cadenas y empalizadas), y tamaño de las células bacterianas a partir
tanto de muestras clínicas como de cultivos bacterianos.

18
Así en el análisis de muestras clínicas la tinción de Gram suele ser un estudio
fundamental por cumplir varias funciones:
a. Identificación preliminar de la bacteria causal de la infección.
b. Utilidad como control calidad del aislamiento bacteriano. (Los morfotipos de los
microorganismos identificados en la tinción de Gram deben corresponder con los
aislamientos de bacterias realizados en los cultivos.
c. Importancia de la calidad de la muestra clínica para el estudio, se valora con esto, el
número de células inflamatorias (a mayor número de células inflamatorias más
probabilidad de que la microbiota sea representativa del lugar de la infección) así como
de células epiteliales (es mayor la probabilidad de contaminación de flora saprófita que
no es representativa del lugar de la infección)

Por lo tanto en la interpretación de este método es relevante considerar la presencia de

respuesta leucocitaria o respuesta inflamatoria y otro tipo de células del huésped
(células epiteliales) con el fin de orientar la presencia de infección aguda o crónica y en
algunos casos permitir la evaluación de la calidad de la muestra clínica como sucede
con las muestras de esputo.
A nivel clínico, la tinción de Gram tiene uso LIMITADO en muestras de materia fecal y
NO tiene valor en muestras faríngeas y nasofaríngeas para ciertas patologías
infecciosas.

Reactivos

La tinción de Gram utiliza en orden estricto de primero a cuarto los siguientes

reactivos:
1. CRISTAL VIOLETA o violeta de genciana: COLORANTE BASICO
2. LUGOL DE GRAM: MORDIENTE
3. ALCOHOL - ACETONA: DECOLORANTE
4. FUSCINA (SAFRANINA): COLORANTE DE
CONTRASTE

Fundamento

El cristal violeta sirve como colorante básico uniéndose a la pared celular bacteriana,
con al ayuda del mordiente que refuerza la unión del colorante.
Las bacterias GRAM POSITIVAS debido a la estructura y composición bioquímica de
su pared celular retiene el complejo cristal violeta-lugol y aún después del tratamiento
con el decolorante conserva el colorante básico, por lo que se observan al microscopio
de color azul oscuro o violeta una vez concluida la técnica de tinción.

Las bacterias GRAM NEGATIVAS pierden el colorante básico cuando son tratadas con
el decolorante debido a que el alcohol disuelve el alto contenido lipídico de su pared
celular lo que aumenta la permeabilidad celular, dando como resultado la pérdida del
complejo cristal violeta-lugol. Las bacterias decoloradas captan entonces el colorante
de contraste razón por la cual estas células bacterianas se observan al microscopio de
color rosado una vez concluida la técnica de tinción.

Las bacterias que tienen forma esférica se denominan cocos y si se tiñen de azul con el
Gram, se les llama grampositivos, o sea que se van a denominar como cocos
grampositivos. Cuando los cocos se agrupan en cadenas, se les denomina
estreptococos, cuando lo hacen en racimos, se les llama estafilococos y cuando se
agrupan en pares reciben el nombre de diplococos.

19
También se pueden encontrar cocos gramnegativos cuando las bacterias tienen forma
esférica y se tiñen de rosado.

Las bacterias en forma de bastón reciben el nombre de bacilos, si al teñirlos con el

Gram quedan de color rosado, se les denomina bacilos gramnegativos, si se tiñen de
azul se les denominaran bacilos grampositivos.

Técnica
1. Marcar y realizar un extendido delgado de la muestra clínica o de una colonia
sobre un portaobjetos (placa) y dejar secar.
2. Fijar el material a estudio a la placa pasándola 2 o 3 veces por la llama de un
mechero evitando el excesivo calentamiento.
3. Colocar la placa sobre un soporte y cubrirla con cristal violeta durante un minuto.
4. Lavar con agua corriente.
5. Cubrir la placa con lugol de Gram durante un minuto.
6. Lavar con agua corriente.
7. Cubrir la placa con alcohol-acetona durante 5 segundos.
8. Lavar con agua corriente.
9. Cubrir la placa con fuscina (o safranina) durante un minuto.
10. Lavar con agua corriente.
11. Dejar secar al aire
12. Observar al microscopio con aceite de inmersión, objetivo de 100X, condensador
abierto totalmente para que la luz pase y de buena iluminación

Informe de resultados
Una tinción de Gram a partir de un espécimen clínico debe contener la siguiente
información:
 Respuesta leucocitaria y su tipo ya sea PMN o MN (polimorfonuclear o
mononuclear respectivamente) en términos de escasa moderada o abundante
cantidad.
 Forma, coloración y a veces agrupación bacteriana en términos de escasa
moderada o abundante cantidad.
 En muestras de esputo sirve para evaluar la calidad de la muestra y se deben
contar los PMN y las células epiteliales con objetivo de 10X además de
informar los morfotipos bacterianos.

Observación La microbiota bacteriana observada con la tinción de Gram se informa por

género y a veces agrupación pero no indica la especie ya que solo la identificación
mediante pruebas bioquímicas a partir de cultivos permite precisar la especie. También
cabe anotar que bacterias como micoplasmas, algunos treponemas, clamidias y
rickettsias no pueden visualizarse o cultivarse por las técnicas bacteriológicas
convencionales. Ejemplo observarse mediante tinción de Gram. El diagnostico de las
infecciones causadas por estos microorganismos se lleva a cabo mediante técnicas de
detección de antígeno o de secuencias específicas de su ácidos nucleicos o,
alternativamente, mediante pruebas serológica.

20
CULTIVOS BACTERIANOS

En general, para el cultivo de bacterias, la elección de los nutrientes, la atmósfera, la

temperatura y tiempo de incubación son los 4 elementos primarios que determinan el
crecimiento de bacterias

Los medios de cultivo aportan los nutrientes adecuado para las bacterias, los medios no
selectivos no contienen inhibidores y deben permitir el crecimiento de la mayoría de los
microorganismos presentes en las muestras clínicas estudiadas, por otra parte los
medios de cultivo selectivo en microbiología clínica, son un permanente desafío para
aislar en cultivo puro, los microorganismos patógenos de la microbiota compleja.

En cuanto a la temperatura. La mayor parte de las especies implicadas en microbiología

clínica son especies de bacterias mesófilas, y estas especies crecen a una temperatura
media entre 25 ° C a 45 ° C

Con respecto a las condiciones atmosféricas en microbiología se pueden usar diferentes

protocolos para proveer la atmosfera aeróbica, anaeróbica o microaerofilica según
origen de la muestra clínica.

La mayoría de los patógenos clínicos crecen fácilmente entre 24 y 48 horas en los

medios de cultivo, pero varias especies bacterianas requieren un tiempo mucho más
largo, entre 3 a 5 días; algunas entre 12 a 14 días y excepcionalmente más de 45 días.
Por último, para microbiología clínica de rutina, los cultivos de especies anaerobias
deben incubarse durante 96 horas.

Para mayor comprensión de las prácticas bacteriológicas se hace necesario conocer

que además de su morfología y características tintoriales, las bacterias con base a la
interacción con el oxígeno, estas se pueden clasificar en:

1. Aerobias estrictas: Las cuales utilizan el oxígeno molecular como aceptador final de
electrones en su cadena respiratoria, o sea que pueden tolerar un nivel del oxígeno
equivalente o mayor del obtenido en una atmosfera de jarra con vela (proceso que
contiene 5-10% de CO2 y una cantidad de O2 de 18-19%) y no obtienen su energía por
vía fermentativa.

2. Anaerobias: el oxígeno molecular no es el aceptor final de los electrones en su

cadena respiratoria y tiene un efecto toxico variable para diferentes especies de estas
bacterias; atendiendo que, no solo NO crecen en presencia de oxígeno, sino que
mueren en presencia de este elemento, por lo tanto, NO se deben cultivar con una
concentración de oxígeno equivalente a una atmósfera 18-19%. Obtienen su energía
por vía fermentativa de compuestos orgánicos como ácidos orgánicos y alcoholes. Las
bacterias anaerobias se clasifican en:
2.1 Bacterias anaerobias estrictas: El oxígeno las inhibe o las mata.
2.2 Bacterias anaerobias moderadas: Crecen en presencia de 2-8% de oxígeno y en
presencia de oxigeno atmosférico (21%) solo sobreviven entre 60-90 minutos.
2.3 Bacterias anaerobias aerotolerantes: toleran el oxígeno pero son incapaces de
utilizarlo para su metabolismo.

3. Anaerobias facultativas: Pueden crecer bien en ausencia del oxígeno y en

presencia de un nivel de oxígeno de 18-19% de O2 lo pueden utilizar metabólicamente.

21
4. Microaerofílicas : tienen crecimiento oxígeno-dependiente, pero solo toleran
pequeñas concentraciones de oxígeno del orden de 0,2%

Lo anterior es la base para entender la diferencia que hay entre cultivos para aerobios y
cultivos para anaerobios además de otros parámetros.

CULTIVO PARA AEROBIOS o CULTIVO PARA BACTERIAS AEROBIAS o CULTIVO

PARA GERMENES COMUNES
______________________________________________________________________

Definición. Cultivo para aerobios se puede definir como un proceso microbiológico que
facilita el crecimiento y aislamiento de bacterias aerobias o anaerobias facultativas, en
un medio de cultivo, usualmente agar sangre, proporcionándoles adicionalmente un
ambiente aerobio para favorecer los requerimientos de oxígeno y dióxido de carbono
(Jarra más vela) que ellas poseen, inoculando la muestra por agotamiento y cuya
colonias son observable a las 24 horas a partir de una incubación a 37 °C.

Utilidad microbiológica del cultivo para aerobios.

El cultivo para aerobios puede aplicarse casi a cualquier muestra, se solicita cuando se
requiere aislar bacterias aerobias o anaerobias facultativas de crecimiento rápido a
partir de un proceso infeccioso agudo, a veces crónico en los cuales se sospecha
etiología bacteriana.

Es importante anotar que en el Cultivo para aerobios pueden crecer bacterias

patógenas y/o las que hacen parte de microbiota normal de piel y mucosas, por lo tanto
es necesario insistir en una adecuada recolección de la muestra clínica e interpretación
dependiendo del origen y técnica de recolección realizada.

En términos generales en un “Cultivo para bacterias aerobias” frecuentemente se

aíslan Estafilococos, Estreptococos, Enterobacterias, Pseudomonas y géneros
relacionados, con la consiguiente identificación final de la especie como por ejemplo
Streptococcus pneumoniae, Haemophlus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella
pneumophila, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus. Cuando se trata de bacterias de difícil recuperación o lento crecimiento es
conveniente que de manera explícita se informe sobre la sospecha etiológica con el fin
de utilizar medios selectivos, técnicas alternativas o enviar a laboratorios de referencia,
como es el caso de los géneros, Brucella, Pasteurella, Neisseria y Leptospira. Este
proceso no es útil para aislamientos de bacterias como micobacterias, clamidias o
treponemas.

Utilidad clínica o indicaciones clínicas para solicitar cultivo para aerobios.

El Cultivo para bacterias aerobias permite aislar e identificar las bacterias que
producen infecciones de piel y tejidos blandos como forunculosis, impétigo
estreptocócico, entre otras, meningitis bacteriana, faringitis estreptocócica, abscesos
periamigdalino o retrofaríngeo, neumonía, tosferina, infecciones óticas, oculares como
conjuntivitis purulenta, infecciones sinusales, artritis séptica, peritonitis, pericarditis, en
el agar sangre y otros medios con los que se realizan el cultivo para aerobios se puede
aislar bacterias a partir de muestras como tejidos, catéteres, tejido de autopsia, lavado
bronquial, catéter endovenoso, fluido pericárdico, esputo, tejido de pulmón, aspirados de
heridas, secreción de oído externo, LCR, líquido sinovial, líquido pleural, líquido ascítico,
22
líquido abdominal, líquido amniótico, líquido biliar, aspirado transtraqueal, lavado
broncoalveolar, cepillado bronquial, material profundo de heridas, aspirado sinusal,
raspado corneal, humor vítreo, tejido óseo, hisopado cervical, hisopado conjuntival,
secreción de oído externo, hisopado nasofaríngeo, exudado de tracto respiratorio
superior.

Interpretación. La observación de un cultivo primario después de una incubación de 24

horas debe ser minuciosa, una vez evaluado el crecimiento se debe decidir si son
necesarias pruebas adicionales para continuar hasta la identificación final.
Esta valoración debe hacerse con base en las características de las colonias, coloración
de Gram, número de colonias de cada tipo, pureza del cultivo, tipo de muestra clínica y
técnica de recolección.

Una vez el clínico recibe el resultado del laboratorio, él interpreta el reporte de acuerdo
a los aspectos clínicos, epidemiológicos y factores predisponentes del paciente y
finalmente debe conocer la técnica y sitio de recolección de la muestra clínica para
diferenciar un proceso de colonización bacteriana o de infección e instaurar la terapia
adecuada o modificarla si es el caso.

Es un examen que requiere entre dos y tres días para la entrega de un resultado final,
aunque a las 24 horas en la mayoría de los casos pueden obtenerse resultados
preliminares.

TECNICA
1. Colocar la muestra clínica en la superficie del agar sangre mediante inoculación
por agotamiento con asa microbiológica redonda (no calibrada), este
procedimiento se realiza en casi todas las muestras excepto en aspirados
transtraqueales, lavado broncoalveolar y cepillado bronquial en las que el cultivo
para aerobios se realiza de manera cuantitativa generalmente método de asa
calibrada por estera o de manera radiada.

2. Al agar sangre inoculado con la muestra se le proporciona una atmosfera de

oxígeno y CO2, lo cual se consigue colocando las cajas de Petri en una jarra con
una vela encendida y tapando la jarra.

23
 3. Incubar a 37°c por 24 a 48 horas. La lectura inicial se debe realizar estrictamente
a las 24 horas. Si el cultivo esta positivo hacer las pruebas de identificación
respectivas

CULTIVO PARA BACTERIAS ANAEROBIAS

DEFINICIÓN. Cultivo para anaerobios se puede definir como un proceso microbiológico

que facilita el crecimiento y aislamiento de bacterias anaerobias, en un medio de
cultivo, usualmente agar sangre anaeróbico, proporcionándoles un ambiente anaerobio
para favorecer los requerimientos que ellas poseen, inoculando la muestra por
agotamiento y cuya colonias son observable a las 72 a 96 horas a partir de una
incubación a 37 °C.

TOMA DE MUESTRAS CLINICAS. Para aislar bacterias anaerobias, es indispensable

una buena selección, y recolección de la muestra. Un transporte rápido, evita que las
bacterias estén expuestas al oxígeno. Es de particular importancia realizar una perfecta
decontaminación de piel con jabón quirúrgico y solución desinfectante como alcohol o
compuestos yodados, para eliminar la flora normal.

La toma de la muestra debe hacerse con jeringa, los hisopados no se recomiendan por
la exposición del espécimen al aire y porque son más susceptibles a contaminación con
bacterias de la microbiota normal.

Una vez tomada la muestra debe evitarse la exposición al oxígeno tapando el extremo
de la aguja con un tapón de caucho después de eliminar el aire si éste ha pasado a la
jeringa.

Transportar al laboratorio en el menor tiempo posible, existen factores que pueden

modificar la composición bacteriana inicial tales como temperatura, o humedad, El
tiempo no debe exceder de 20 minutos.

Las muestras no se deben guardar o transportar refrigeradas porque en el frío el

oxígeno se difunde más rápidamente.

En caso de tener acceso a medios de transporte debe realizarse en un medio específico

para bacterias anaerobias y deben tener atmósfera anaerobia.

24
SISTEMAS DE INCUBACION ANAEROBIA

 Jarra anaeróbica: Recipiente de cierre hermético, en el que se elimina el oxígeno

por diferentes medios (sobres generadores de gases como hidrógeno, nitrógeno
y CO2 que desplazan el oxígeno y crean un ambiente anaerobio), incluyen un
catalizador y un indicador de anaerobiosis.
 Bolsas de anaerobiosis: Bolsas de plástico transparente. Usan también sobres
generadores de gases proporcionales a su tamaño e indicadores de
anaerobiosis.

MEDIOS DE CULTIVO. Se utilizan medios selectivos, no selectivos y de

enriquecimiento. Los medios de cultivo para anaerobios tienen una alta proporción de
peptonas e hidratos de carbono ya que su metabolismo es más exigente que el de
bacterias facultativas y requieren además factores de crecimiento como la hemina y
vitamina K. Los medios empleados con mayor frecuencia son:

 Agar Sangre Anaerobio (ASA): Medio no selectivo. Es un Agar sangre

complementado con vitamina K y hemina.
 Feniletil Alcohol Agar (FEA): Inhibe el crecimiento de bacilos Gram negativos
aerobios. Crecen la mayor parte de anaerobios Gram positivos y Gram negativos, el
alcohol sirve como aceptor final de electrones.
 Caldo tioglicolato

IDENTIFICACION DE BACTERIAS ANAEROBIAS. PRUEBA DE AEROTOLERANCIA:

Se realiza a toda colonia que haya crecido en ambiente anaeróbico. Consiste en
transferir una colonia de la placa de aislamiento anaerobio y realizarle cultivo para
aerobios y otra colonia para cultivo para anaerobios.

El crecimiento o no del microorganismo en aerobiosis hace la diferencia entre un

anaerobio estricto o un anaerobio facultativo.

FASES DE IDENTIFICACIÓN

Una vez se establece que la bacteria es anaerobia, se pueden diferenciar tres fases de
identificación, de acuerdo al nivel de complejidad y a los recursos del laboratorio.

Fase I: Se relaciona con la morfología y tinción; se realiza mediante la Tinción de Gram.

En esta fase se puede realizar un reporte como por ejemplo: Cultivo para anaerobios:
“Se aisló bacilo G(-) anaerobio”

Fase II: Identificación de género mediante:

 Pruebas de sensibilidad a antimicrobianos: se realizan con discos de papel de

filtro impregnados con antimicrobianos (sensidiscos) como kanamicina, colistina,
vancomicina.
 Pruebas bioquímicas: Una vez se obtiene un cultivo puro del microorganismo se
pueden realizar pruebas bioquímicas de acuerdo al tipo de microorganismo
según sea Gram positivo o Gram negativo. Ejemplo catalasa, indol, nitratos,
urea, lecitinasa, lipasa.
Ejemplo: Cultivo para anaerobios: “Se aisló Prevotella spp.”

Fase III: Para identificación definitiva de anaerobios la cual incluye género y especie.
Requiere además de las pruebas utilizadas en el nivel II, una serie de métodos

25
 adicionales. Y pruebas sofisticadas como la cromatografía liquido-gas. Existen también
sistemas enzimáticos rápidos como RapID-ANA II, MicroScan, o ANI Card (Vitek).
Ejemplo: Cultivo para anaerobios: “Se aisló Prevotella intermedia”

TECNICA PARA REALIZAR EL CULTIVO PARA ANAEROBIOS

1. Colocar la muestra clínica en la superficie del agar sangre anaeróbico mediante
inoculación por agotamiento con asa microbiológica redonda

2. Al agar sangre inoculado con la muestra se le proporciona una atmosfera sin

oxígeno, lo cual se consigue colocando las cajas de Petri en una jarra o sobre
con un sobre generador de gases que reducen el oxígeno creando la atmosfera
de anaerobiosis
3. Incubar a 37°c hasta 96 horas. la lectura se debe realizar diariamente. si el
cultivo esta positivo hacer prueba de aerotolerancia y luego las pruebas de
identificación respectivas (fases de identificación)

JARRA ANAEROBICA

SOBRE PARA
ANAEROBIOSIS

26
CULTIVOS CUALITATIVOS VERSUS CULTIVOS CUANTITATIVOS

CULTIVOS CUALITATIVOS

Se realiza mediante técnica por Agotamiento. Se trata de un método rápido y simple de

agotamiento progresivo y continuo del inóculo sobre un medio sólido contenido en una
placa de Petri con asa redonda NO calibrada. El objetivo es obtener, a partir de una
muestra que contiene un elevado número de bacterias, un número reducido de ellas,
distribuidas individualmente sobre la superficie de la placa, agotando (disminuyendo) el
inoculo en cada extendido de estrías. Cada una de estas bacterias originará una
colonia. Se incuban las placas a 37ºC en atmósfera de CO2 al 5% - 8% durante 48
horas como mínimo, leyendo los cultivos cada 24 horas.

CULTIVOS CUANTITATIVOS

Existen dos métodos para la realización de los cultivos cuantitativos:

1. Método de las diluciones: en el que se realizan diluciones seriadas de las
muestras en solución salina fisiológica estéril y posterior siembra de alícuotas de
las diferentes diluciones en los medios de cultivo sólidos.
2. Método de la siembra con asa redonda calibrada: Esta inoculación se puede
realizar en forma radiada o en estera en un medio de cultivo sólido (agar).
Después de la incubación se cuentan las colonias y se multiplican por el factor
de dilución apropiado para determinar el número de bacterias presentes en 1 ml
de líquido. Ej. Urocultivo
Se incuban las placas a 37ºC en atmósfera de CO2 al 5%-8% según tipo de
cultivo, durante 24-48 horas y hasta 72 horas.

27
AISLAMIENTO E IDENTIFICACION DE ALGUNAS ESPECIES BACTERIAS
En este capítulo se hace referencia únicamente a bacterias aerobias y anaerobias
facultativas como los géneros estafilococos, estreptococos, enterococos,
enterobacterias y algunos bacilos G (-) no fermentadores de glucosa.

AISLAMIENTO E IDENTIFICACIÓN DE COCOS GRAM POSITIVOS

Los cocos gram positivos excluyendo las enterobacterias, son los microorganismos más
frecuentemente aislados de muestras de pacientes y se han involucrado como agentes
importantes en procesos de enfermedades infecciosas. Se encuentran ampliamente
distribuidos en la naturaleza y forman parte de la microbiota normal de la piel y las
mucosas del hombre. Las infecciones en el hombre se producen por contacto directo
con individuos infectados o portadores sanos, o por penetración a través de piel y
mucosas mediante objetos corto punzantes por heridas, trauma, procedimientos
quirúrgicos o por la acción de toxinas producidas por cepas de algunas especies.

Este grupo bacteriano comprende tres importantes géneros Staphylococcus,

Streptococcus y Enterococcus a continuación se tratara la identificación bioquímica
manual de las especies más relevantes de cada uno.

Staphylococcus Los estafilococos son células esféricas gram positivas dispuestas en

grupos semejantes a racimos de uvas. Crecen bien en medios simples como el agar
sangre y algunas de ellas producen beta hemólisis. Son catalasa positiva, aerobios o
anaerobios facultativos. Las colonias de estafilococo son relativamente grandes tienen
de 2 a 3 mm o más; son circulares, convexas, de superficie lisa, bordes enteros,
cremosas, blancas o amarillas o doradas. Para iniciar la identificación además de las
características de las colonias, se realiza la coloración de Gram la cual direcciona los
siguientes pasos de identificación una vez se observan cocos gram positivos. Se utiliza
la prueba de la catalasa que permite diferenciarlos del género estreptococo, el cual
carece de esta enzima. Para identificar especies se utilizan diferentes pruebas dentro de
las cuales están la prueba de coagulasa, fermentación del manitol y la DNAsa.

Streptococcus Los estreptococos son células esféricas u ovaladas gram positivas

dispuestas en pares o cadenas cortas o largas. Requieren de factores de crecimiento
como la sangre y sus derivados. Producen diferentes tipos de hemólisis, característica
que permite clasificarlos en beta hemolíticos, alfa hemolíticos o no hemolíticos. Son
catalasa negativa, aerobios y anaerobios facultativos. Las colonias de estreptococos
tienen un tamaño más pequeño que las de los estafilococos y las enterobacterias.

Enterococcus Los enterococos son células esféricas gram positivas dispuestas en

pares o cadenas cortas. Al igual que los estreptococos, requieren de factores de
crecimiento como la sangre y sus derivados. Son capaces de desarrollarse en medios
que contienen altas concentraciones de NaCl (6.5%) y de bilis (40%). Pueden producir
hemólisis de tipo alfa, beta o ser no hemolíticos. Son catalasa negativa, aerobios y
anaerobios facultativos, sus colonias también son pequeñas y de color grisáceo.

Una vez observadas las características de las colonias bacterianas, su color forma,
tamaño, el siguiente y muy importante paso para la identificación bacteriana es la tinción
de Gram; si al microscopio hay presencia de cocos gram positivos se procede a la
realización de la prueba de Catalasa y dependiendo del resultado se continúa con otras
pruebas como se revisará a continuación.

28
PRUEBA DE CATALASA
Principio.
La catalasa es una enzima que descompone el peróxido de hidrógeno (H2O2) en agua
y oxígeno según la siguiente reacción: 2H2O2 2H2O + O2 (burbujas de gas)
Objetivo.
Diferenciar Staphylococcus (Catalasa positiva) de Streptococcus spp. y Enterococcus
spp. (Catalasa negativa).
Procedimiento.
Con un palillo de madera, transferir parte del centro de una colonia a la superficie de un
portaobjetos.
Agregar una gota de peróxido de hidrógeno al 3% y observar la formación de
efervescencia o burbujas.
Resultados.
Catalasa Positiva: Aparición rápida y sostenida de burbujas
Catalasa negativa: No hay liberación de burbujas o presencia de burbujas pequeñas en
poca cantidad.

SI LA PRUEBA DE CATALASA ES POSITIVA SE SOSPECHA DE

ESTAFILOCOCOS POR LO TANTO SE CONFIRMA LA ESPECIE BACTERIANA
MEDIANTE LA REALIZACION DE LAS SIGUIENTES TRES PRUEBAS:

PRUEBA DE LA COAGULASA
Principio.
La coagulasa es un enzima que convierte el fibrinógeno en fibrina lo que da como
resultado la formación de un coágulo visible en un tubo con plasma.
Objetivo.
Se utiliza para diferenciar Staphylococcus aureus (coagulasa positiva) de otras especies
de Staphylococcus.
Procedimiento
Agregar 2-3 colonias de la bacteria a identificar a un tubo de ensayo con 0.5 ml de
plasma
Incubar a 35ºC por 4 horas; si no se ha formado el coágulo, reincubar por 24 horas a
temperatura ambiente
Resultados
Positivo: Se observa clara formación de un coágulo
Negativo: No se observa formación de coagulo, el plasma permanece líquido

FERMENTACION DEL MANITOL

Principio
La bacteria al utilizar al manitol como sustrato e incorporarlo al sistema Embden-
Meyerhoff-Parnas, que tiene como productos finales ácidos, estos provocan la
disminución del pH en el medio de cultivo, lo cual se detecta mediante el viraje del
indicador rojo de fenol a amarillo.
Objetivo
Esta prueba se utiliza para diferenciar Staphylococcus aureus (positivo) de otras
especies.
Procedimiento
- Sembrar la colonia en el medio de cultivo agar salino manitol
- Incubar a 35ºC por 24 horas
Resultados
Positivo: cuando se observan colonias y el medio de cultivo pasa de color rojo a
amarillo.

29
Negativo: cuando se observan colonias y se conserva el color rojo del agar.

PRUEBA DE DNAsa
Principio
Se basa en la presencia de la enzima termoestable DNAsa que es capaz de clivar los
enlaces fosfodiester internos de la molécula de DNA.
Objetivo
Esta prueba se utiliza principalmente en la diferenciación de estafilococos que producen
grandes cantidades de ADNasa extracelular. La mayoría de las cepas de
Staphylococcus aureus dan reacciones positivas con esta prueba.
Incubar a 37°c hasta 96 horas. la lectura se debe realizar diariamente. si el cultivo esta
positivo hacer las pruebas de identificación respectivas
Procedimiento
- Sembrar la bacteria en forma circular en el agar DNA
- Incubar a 35ºC por 24 horas
- A las 24 horas: Observar si hay un halo color fuscia alrededor de la siembra
Resultados
- Positivo: La formación de un halo fuscia alrededor de la siembra indica presencia de
DNAsa.
- Negativo: No hay formación de un halo fuscia alrededor de la siembra

SI LA PRUEBA DE CATALASA ES NEGATIVA SE SOSPECHA DE

ESTREPTOCOCOS O ENTEROCOCOS. UNA VEZ SE OBSERVA EL TIPO DE
HEMOLISIS SE CONFIRMA LA ESPECIE BACTERIANA DE ESTOS GENEROS
MEDIANTE LA REALIZACION DE LAS SIGUIENTES PRUEBAS:

PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA BACITRACINA

Principio
Streptococcus pyogenes es sensible a bajas concentraciones (0.04U) de Bacitracina.
Objetivo Esta prueba puede utilizarse como diagnóstico presuntivo en la identificación
de Streptococcus beta hemolÌtico del grupo A de Lancefield, ya que, a diferencia de la
mayoría de los estreptococos, suelen ser sensibles a bajas concentraciones de
bacitracina.
Procedimiento:
- Sembrar la colonia masivamente en la superficie de una placa de agar sangre
- Colocar un disco de Bacitracina y presionar suavemente
- Incubar a 35ºC por 24 horas
Resultados
- Sensible: La aparición de cualquier halo de inhibición alrededor del disco - Resistente:
Crecimiento alrededor del disco Bacitracina.

PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD A LA OPTOQUINA

Principio
El clorhidrato de etildihidrocupreína (optoquina) a muy bajas concentraciones (5 ug.),
inhibe en forma selectiva el crecimiento de Streptococcus pneumoniae. La optoquina
puede inhibir a otros estreptococos del grupo viridans, pero solo a concentraciones más
altas.
Objetivo
Diferenciación presuntiva de Streptococcus pneumoniae de otras especies de
Streptococcus alfa-hemolÌticas en función de la sensibilidad a la optoquina
Procedimiento
- Sembrar la colonia masivamente en la superficie de una placa de agar sangre

30
- Colocar un disco de Optoquina y presionar suavemente - Incubar a 35ºC por 24 horas
Resultados
- Sensible: La aparición de un halo de inhibición mayor a 16 mm de diámetro
- Resistente: Crecimiento alrededor del disco o halos menores a 16 mm

PRUEBA DE CAMP
Principio
Se basa en que Streptococcus agalactiae produce una proteína o factor CAMP (factor
de monofosfato de adenina cíclica) que aumenta la zona de hemólisis producida por
algunas cepas de Staphylococcus aureus productoras de ß lisina.
Objetivo
Determinar la capacidad de una bacteria para producir una proteina que produce un
efecto sinérgico con la beta-hemolisina de S. aureus
Procedimiento
- Sembrar sobre la palca de agar una estría de estafilococo ß lisina positivo
- Perpendicular al estafilococo, hacer una estría con la colonia en estudio - Incubar a
35ºC por 24 horas
Resultados
- Positivo: Presencia de una zona de hemólisis en forma de flecha
- Negativo: Ausencia de la hemólisis en flecha

EN CASOS DE SOSPECHAR ENTEROCOCCUS SE DEBE REALIZAR LAS DOS

SIGUIENTES PRUEBAS DE FORMA CONCOMITANTE YA QUE ESTE PROCESO
PERMITIRA DEFINIR DOS GRUPOS BACTERIANOS DIFERENTES

PRUEBA DE LA HIDRÓLISIS DE LA ESCULINA

Principio
Los estreptococos del grupo D crecen rápidamente en el agar bilis esculina e hidrolizan
la esculina a esculinato, en presencia de bilis produciéndose iones de hierro que forman
un compuesto de color verde oliva hasta negro. Las sales biliares presentes inhiben el
desarrollo de la flora acompañante.
Objetivo La bilis del medio inhibe el crecimiento de la mayoría de los Streptococcus
pero no de la especie Streptococcus bovis (Streptococcus del grupo D) y tampoco
inhibe el crecimiento de Enterococcus; por lo tanto permite la identificación preliminar es
estas bacterias.
Procedimiento
-Inocular la cepa a estudio en el medio agar bilis esculina
-Incubar 37°C por 24 horas
Resultados
-Positivo: Presencia de pigmento negro o azul alrededor de las colonias
-Negativo: Hay crecimiento de colonias sin la producción de pigmento oscuro

TOLERANCIA AL NaCl 6.5% O CRECIMIENTO EN AGAR HIPERSALINO.

Principio
Determina la capacidad de algunas bacterias de desarrollarse en medios de cultivo con
una concentración de cloruro sódico al 6,5%.
Objetivo
Un medio de cultivo conteniendo 6,5% de cloruro de sodio se usa para identificar los
enterococos determinando la tolerancia salina de los estreptococos bilis esculina
positivos. Ambas pruebas confirman la presencia de enterococos.
Procedimiento
-Inocular la cepa a estudio en el medio agar conteniendo 6,5% de cloruro de sodio
-Incubar 37°C por 24 y 48 horas
Resultados
-Positivo: Presencia colonias

31
-Negativo: No Hay crecimiento de colonias

CRECIMIENTO EN TELURITO DE POTASIO

Es útil para la identificación de E. faecalis (positivo) de las demás especies
E. faecium, E. casseliflavus, E. raffinosus, E. avium, E gallinarum (negativo)
Procedimiento
-Sembrar la cepa en estudio en agar triptecase soya con 0,04% de telurito de potasio.
-Incubar a 35 – 37 °C. Si hay desarrollo de colonias negras se identifica como E.
faecalis.

Esquemas para identificar cocos gram positivos

Para cocos G(+), catalasa positiva, se realizan las pruebas de coagulasa, fermentación
del manitol y DNAsa si hay resultado positivo de las tres S. aureus, si los resultados
dan negativos  Estafilococos coagulasa negativa.

Para cocos G(+), catalasa negativa, beta hemolíticos se realiza prueba de bacitracina si
hay resultado Sensible  SBHGA o Streptococcus pyogenes

Para cocos G(+), catalasa negativa, con beta hemolisis restringida se realiza prueba de
CAMP si hay resultado de una flecha de hemólisis  SGB o Streptococcus agalactiae

Para cocos G(+), catalasa negativa, alfa hemolíticos se realiza prueba de optoquina si
hay resultado Sensible  Streptococcus pneumoniae

Para cocos G(+), catalasa negativa, usualmente gamma hemolíticos se realiza dos
pruebas concomitantemente: Inocular la colonia en agar con NaCl al 6.5% y en agar
bilis esculina sin ambas pruebas dan positivas  Enterococos sp. si la prueba de bilis
esculina da positiva y la de NaCl al 6.5% da negativa  Streptococos del grupo D
La reducción de telurito de K identifica E faecalis.

Flujograma para identificar estafilococos

COLONIA

TINCION DE GRAM COCOS GRAM POSITIVOS

PRUEBA DE LA CATALASA

POSITIVA NEGATIVA

ESTAFILOCOCOS ESTREPTOCOCOS O ENTEROCOCOS

32
COAGULASA

AGAR SALINO MANITOL

DNAsa

RESULTADOS POSITIVOS Staphylococcus aureus

RESULTADOS
NEGATIVOS Estafilococos coagulasa negativa

Utilización de carbohidratos

Flujograma para identificar estreptococos y enterococos

COLONIA

TINCION DE GRAM COCOS GRAM POSITIVOS

PRUEBA DE........

POSITIVA NEGATIVA

ESTREPTOCOCOS O ENTEROCOCOS

Observar tipo de hemolisis:

Beta= completa, halo transparente alrededor
de las colonias
Beta restringida: casi no se observa
Alfa= Incompleta o halo verde
Gamma= No hay hemólisis

33
AISLAMIENTO E IDENTIFICACIÓN DE ENTEROBACTERIAS Y BACILOS GRAM
NEGATIVOS NO FERMENTADORES DE GLUCOSA (BGNNFG)

Enterobacterias
Las enterobacterias son las responsables del 50% de todos los aislamientos
clínicamente significativos, producen el 50% de los casos de septicemia, del 60 al 70%
de las enteritis bacterianas, el 70-90% de las infecciones urinarias. Son causa
importante de infección nosocomial.
Las enterobacterias son bacilos gram negativos, fermentadoras de glucosa y algunas lo
son de lactosa y sacarosa. La Fermentación de azúcares o carbohidratos a ácidos
orgánicos y gas (H2 o CO2) pueden detectarse incluyendo en el medio de cultivo un
indicador de pH.
Algunas enterobacterias de importancia clínica son Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, K.oxytoca, K.granulomatis, Salmonella choleraesuis, Enterobacter
aerogenes, E. sakazakii, Serratia marcencens, Hafnia Alves, Citrobacter freundii,
Yersinia enterocolitica, Proteus mirabilis, P.vulgaris Providencia stuartii Morganella
morganii, Shigella dysenterii, S. flexneri, Edwarsiella tarda

Bacilos gram negativos no fermentadores de glucosa

Dentro de los BGNNFG se encuentran los géneros
 Pseudomonas
 Acinetobacter
 Stenotrophomonas
 Burkholderia
 Achromobacter
 Alcaligenes
 Flavobacterium
 Chryseobacterium
 Brevudimonas
 Sphingomonas
 Elizabethkingia
 Shewanella
 Acidovorans
Una vez que Pseudomonas aeruginosa establece la infección, el microorganismo
produce una serie de compuestos tóxicos que causan no sólo daño tisular extenso, sino
adicionalmente interfieren con el funcionamiento del sistema inmune. Entre las proteínas
que intervienen en la infección por esta bacteria, encontramos toxinas, como las
exotoxinas A y S, así como enzimas hidrolíticas que degradan las membranas y el tejido
conjuntivo de diversos órganos. Esta situación se ve agravada por la dificultad para
tratar las infecciones por P. aeruginosa, ya que esta bacteria presenta una alta
resistencia natural a distintos antibióticos y a desinfectantes. Existe un grupo
poblacional especialmente vulnerable a las infecciones con P. aeruginosa: los enfermos
con fibrosis quística; a medida que progresa la infección se seleccionan derivados
mucoides de la bacteria que producen grandes cantidades del exopolisacárido alginato,
la presencia de estas cepas mucoides en los pulmones de estos pacientes es indicativo

34
de etapa terminal de la enfermedad. Esto se debe a que estas cepas no pueden ser
eliminadas por el sistema inmune y hasta el momento, no existe un tratamiento efectivo
contra estas cepas mucoides. Por otra parte, en ambientes acuosos esta bacteria se
adhiere a superficies, produciendo una especie de agregado llamado biopelícula, la
formación de estos cúmulos de bacterias y material extracelular representa un problema
de salud pues contamina dispositivos que se implantan dentro del cuerpo, como por
ejemplo: dispositivos intrauterinos, catéteres o válvulas cardiacas, las biopelículas
también representan un problema en el proceso de producción de diversas industrias
pues provocan taponamiento y corrosión de conexiones y filtros.
Una vez observadas las características de las colonias bacterianas, su color forma,
tamaño, el primer paso para la identificación bacteriana es la tinción de Gram;
generalmente si al microscopio hay presencia de bacilos gram negativos se procede a la
realización de la prueba de Oxidasa y dependiendo del resultado se continúa con otras
pruebas como se indica a continuación:

PRUEBA DE OXIDASA:
Principio
Las bacterias aeróbicas obtienen su energía por la respiración, proceso responsable de
la oxidación de algunos sustratos. La cadena respiratoria se da en la membrana celular
para lo cual se requiere el transporte de electrones y es la enzima citocromooxidasa la
encargada de llevar los electrones al aceptor final que en este caso es el oxígeno.
Objetivo
Esta prueba sirve para diferenciar los géneros de bacilos gram negativos
(especialmente) que posean las enzimas Oxidasas (BGNNFG) de otros bacilos gram
negativos que no las tienen (Enterobacterias).
Procedimiento
Coloque sobre el reactivo de oxidasa las colonias. Observe la reacción realizando la
lectura válida hasta 60 segundos. Los diversos reactivos para la prueba de oxidasa son
aceptores de electrones artificiales.
Resultados
-Positivo: La aparición de un color violeta a azul oscuro indica la positividad de la
prueba.
-Negativo: Aparición de color amarillo

AGAR MacConkey
Principio
Es un medio de diferenciación selectivo para el aislamiento y la diferenciación de
Enterobacteriaceae y diversos otros bacilos gram negativos como Pseudomonas sp
Contiene Lactosa e rojo neutro como indicador de pH. Por la presencia de las sales
biliares y el cristal violeta se inhibe el crecimiento de las bacterias Gram-positivas.
Objetivo
Dentro de los bacilos gram negativos permite diferenciar las bacterias que son
fermentadoras de lactosa (algunas enterobacterias) de las que no lo son (Ej
Pseudomonas sp)
Resultados
Por la presencia de la lactosa, las bacterias capaces de fermentarla acidifican el medio,
cambiando el color del rojo neutro y formando colonias rojas o rosadas. Las bacterias
lactosa negativas dan colonias incoloras.

AGAR TSI
El agar TSI tiene tres azúcares: glucosa, lactosa y sacarosa. Como indicador de pH
tiene rojo de fenol el cual vira al color amarillo en presencia de acidez y al color rojo en

35
presencia de alcalinidad. 2- AGAR LIA: Sembrar con asa recta, por doble picadura hasta
el fondo del tubo y en superficie.
Principio:
en TSI se determina la capacidad de un microorganismo para desdoblar los hidratos
de carbono GLUCOSA, LACTOSA y/o SACAROSA, con producción o no de gases
(CO2 y H2), junto con la producción o no de ácido sulfhídrico (H2S).
Lectura: se efectúa después de 18 a 24 horas de incubación a 37°C. Se lee un
quebrado, la reacción ocurrida en la superficie del medio corresponde al numerador
(parte aerobia) y la reacción ocurrida en la profundidad del medio corresponde al
denominador (parte anaerobia) La acidez se denomina con la letra A (color amarillo) y
la alcalinidad con la letra K (color rojo)
En este medio se leen las siguientes reacciones bioquímicas:
• Fermentación de la glucosa (K/A).
• Fermentación de glucosa, lactosa y/o sacarosa (A/A)
• No fermentación de los carbohidratos (K/K), la bacteria no utiliza los hidratos de
carbono, produciendo aminas que alcalinizan el fondo y la superficie del medio.
• Producción de gas: ruptura del medio.
• Producción de H2S:pigmento negro del medio

AGAR LIA
Principio: en agar LIA se determina la capacidad de un microorganismo para atacar el
aminoácido LISINA descarboxilándolo o desaminándolo, Lectura: Se efectúa después
de 18 a 24 horas de incubación (48 horas si es necesario) a 37ºC. Se lee un quebrado,
la reacción ocurrida en la superficie del medio corresponde al numerador (parte aerobia)
y la reacción ocurrida en la profundidad del medio corresponde al denominador (parte
anaerobia). La acidez se denomina con la letra A (color amarillo) y la alcalinidad con la
letra K (color púrpura).
En este medio se leen las siguientes reacciones bioquímicas: a- Fermentación de la
glucosa (K/A), la bacteria no ataca el aminoácido solo fermenta la glucosa.
b- Descarboxilación de la lisina: (K/K)
c- Desaminación de la lisina: R/A) rojo/ amarillo
d- Producción de gas: ruptura del medio
e- Producción de H2S: ennegrecimiento del medio

AGAR SIM
Principio: EN AGAR SIM (Sulfuro, Indol, Movilidad) se determina la capacidad e un
microorganismo de producir H2S e INDOL, permite observar si hay movilidad (presencia
e flagelos),
El INDOL es uno de los productos finales del metabolismo del Triptofano. Las bacterias
que poseen la enzima triptofanasa son capaces de hidrolizar y desaminar el triptófano
con producción de indol. El indol se puede detectar en un medio adecuado observando
el desarrollo de un color rojo después de agregar el reactivo de Erlich o de Kovacs
indicando una prueba positiva. Si el color es amarillo indica una prueba NEGATIVA.

AGAR UREA
Principio: en agar UREA se determina la capacidad de un microorganismo de producir
ureasa y desdoblar la urea, formando 2 moléculas de amoniaco.
El indicador de pH es rojo de fenol, el cual en alcalinidad vira a un color violeta
indicando una prueba positiva. Si el color es amarillo indica una prueba negativa.

AGAR CITRATO DE SIMMONS

Principio: en agar CITRATO DE SIMNONS se determina la capacidad de un
microorganismo de utilizar el citrato como única fuente de carbono

36
El indicador de pH es el azul de bromotimol el cual en presencia de alcalinidad vira al
color azul indicando que la prueba es positiva. Cuando no hay cambio de color la
prueba es negativa.

CALDO MALONATO:
Principio: En el caldo malonato se determina la capacidad que tiene una bacteria de
utilizar el malonato como única fuente de carbono.
Si el medio cambia al color azul indica que la prueba es positiva, si continua de color
verde la prueba es negativa.
El indicador de pH es azul de bromotimol que en alcalinidad vira al color azul.

PRUEBA DE OXIDACIÓN FERMENTACIÓN

MEDIO OF GLUCOSA
Se utiliza dos tubos con el medio OF, uno en atmosfera anaerobia (agregar 1 ml de
aceite mineral estéril) y otro al que se le permite el ingreso de oxigeno (tubo destapado)
Principio: Determinar si una bacteria presenta metabolismo FERMENTATIVO u
OXIDATIVO de un hidrato de carbono.
Fundamento: Algunas bacterias pueden metabolizar un hidrato de carbono (producción
de ácido) solo en condiciones aeróbicas, mientras que otras producen ácido aeróbica y
anaeróbicamente.

La fermentación es un proceso anaeróbico, mientras que la oxidación es un proceso

estrictamente aerobio, el indicador de ph es el azul de bromotimol el cual en acidez vira
al color amarillo y en alcalinidad al color azul. cuando la bacteria es fermentadora los 2
tubos el tapado (tubo con aceite mineral) y el destapado van a presentar color amarillo).
cuando la bacteria es oxidadora el tubo tapado permanece de color verde y la superficie
del medio destapado vira al color amarillo. si la bacteria es no sacarolitica (ni oxida ni
fermenta) los dos tubos son de color verde.

Flujograma para identificar y diferenciar bacilos gram negativos

TINCIÓN DE GRAM

BACILOS GRAM NEGATIVOS

PRUEBA DE OXIDASA

COLONIA

37
 TINCION DE GRAM BACILOS GRAM NEGATIVOS

PRUEBA DE OXIDASA

POSITIVA NEGATIVA

BACILOS GRAM NEGATIVOS

NO FERMENTADORES DE BGNFG: ENTEROBACTERIAS
GLUCOSA BGNNFG: Se le
realiza las siguientes pruebas:
Agar MacConkey
TSI
OF Agar MacConkey
Mueller Hinton Pruebas bioquímicas:
- TSI
- LIA
Pseudomonas aeruginosa - SIM
- UREA
- CITRATO
MK=No fermentan
- MALONATO
Lactosa
Se identifica género y especia bacteriana

Ejemplo Escherichia coli

TSI= K/K (Rojo/Rojo)
MK= Fermenta
TSI= A/A Lactosa

LIA K/K

O+ F- SIM= S-I+M+

Urea-
Citrato -

Malonato -

Mueller Hinton
Producción de pigmento

38
REVISION DE ALGUNOS PROCESOS INFECCIOSOS

INFECCION DE VIAS URINARIAS

Introducción

La infección de vías urinarias (IVU) es la respuesta inflamatoria del aparato urinario a la

presencia de bacterias uropatógenas; la mayoría de las bacterias causales de la
infección ascienden desde la uretra hacia la vejiga y usualmente proceden de la flora
normal entérica, sin embargo el 95% de estas infecciones son unimicrobianas.

El tracto urinario es estéril, solo la porción distal de la uretra esta colonizada por flora
bacteriana y su normal funcionamiento lo hace resistente a la colonización microbiana,
pero existen factores de riesgo o predisponentes de los individuos que los hacen más
vulnerable a la infección, como por ejemplo el embarazo, diabetes mellitus, alteraciones
anatómicas, la infección de vías urinarias es más frecuente en la mujer debido a la
menor longitud de la uretra femenina lo que facilita el ascenso de las bacterias.

CUADROS CLINICOS
Entre las formas clínicas en que se presenta la infección urinaria son:
 Pielonefritis
 Ureteritis
 Cistitis
 Uretritis

Bacteriuria significativa asintomática es un cuadro de importancia clínica en algunos

grupos poblacionales.

La IVU también se puede clasificar como IVU alta o baja, complicada o no complicada.

PIELONEFRITIS Significa inflamación de la pelvis renal y del riñón. Tiene inicio brusco y
se presenta con fiebre alta, escalofríos, dolor costovertebral espontáneo o inducido, en
uno o ambos lados. Puede presentarse con o sin síntomas de infección de vías urinarias
bajas, más comúnmente disuria y frecuencia urinaria. Puede acompañarse de náusea,
vómito e hipotensión.

CISTITIS Significa inflamación de la vejiga. Inicio súbito de disuria terminal, polaquiuria

y urgencia urinaria, dolor suprapúbico, tenesmo vesical a veces nicturia, cambios en el
aspecto y color de la orina y en la mayoría de los casos sobretodo no complicados no
hay fiebre.

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA Se define como la presencia de más de

100.000UFC/ml de orina a partir un urocultivo. En un(a) paciente que no presenta
síntomas se va a denominar Bacteriuria Significativa Asintomática. La bacteriuria
asintomática es una colonización sin infección, sin invasión tisular y sin respuesta
inflamatoria y puede resolverse aún sin tratamiento, sin embargo este proceso tiende a
recurrir y cobra importancia en la mujer embarazada en cuyo caso debe buscarse y
tratarse para evitar el paso hacia pielonefritis.

INFECCION URINARIA EN NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS. Las manifestaciones

clínicas de IU varían con la edad. El cuadro es menos específico en lactantes, que no
pueden referir síntomas urinarios. Estos sólo son manifiestos en niños mayores. La
edad temprana, el sexo femenino, la ausencia de circuncisión, la presencia de

39
alteraciones anatómicas o funcionales de tracto urinario y la hipercalciuria aumentan el
riesgo de IVU.
Las manifestaciones clínicas varían con la edad. En la mayoría de los casos y en
especial en lactantes los síntomas y signos no son diagnósticos pues a menudo son
inespecíficos, pueden pasar inadvertidos o se atribuyen a otras infecciones.
En lactantes la manifestación más frecuente (a menudo la única) es la fiebre.
Cerca del 5% de los menores de dos años con fiebre sin foco aparente tienen infección
de vías urinarias. Otros signos y síntomas comunes son vómito, dolor abdominal,
retardo pondoestatural, irritabilidad, meningismo, sensibilidad suprapúbica, pañales
“fétidos” y menos a menudo hematuria macroscópica. El interrogatorio dirigido puede
revelar disuria evidenciada por llanto y pujo con la micción, orina en gotas, micción
entrecortada y aumento en la frecuencia miccional. La deshidratación y la diarrea son
poco frecuentes y llevan a diagnósticos errados en lactantes.

Al aumentar la edad son más frecuentes las manifestaciones uretrovesicales (disuria,

polaquiuria, urgencia, incontinencia o retención urinaria), la enuresis secundaria y la
orina fétida. Los síntomas irritativos de la cistitis pueden llevar a incontinencia. La
prevalencia de IVU en niños con enuresis diurna es mayor que en la población normal
(18%).

Etiología de Infección de Vías Urinarias. Los agente etiológicos más frecuentes de

IVU a nivel comunitario son los bacilos gram negativos uropatógenos como Escherichia
coli que causa el 80-90% de las infecciones, le siguen Klebsiella spp.K. oxytoca),
Proteus spp(P. mirabilis P. vulgaris)., bacterias que hacen parte de un grupo bacteriano
taxonómicamente conocido como Familia Enterobacteriaceae. Staphylococcus
saprophyticus es causa de infección de vías urinarias en mujeres jóvenes sexualmente
activas.

A nivel intrahospitalario o en casos de infecciones recurrentes los agentes etiológicos

son también E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., y además Pseudomonas spp.,
Enterobacter spp., entre los cocos gram positivos están especies de Enterococcus y
Staphylococcus.
Staphylococcus epidermidis se encuentra en pacientes con cateterización al igual que
el hongo denominado Cándida spp.

RECOLECCION DE LA MUESTRA DE ORINA

Para la realización de los exámenes de laboratorio para detectar la infección urinaria, es

muy importante la calidad de la muestra y esto se consigue con una adecuada
recolección del espécimen.
Existen 4 formas básicas para recolectar una muestra de orina
1. Por micción espontánea o porción media del chorro
2. Bolsa pediátrica o también denominada bolsa adhesiva perineal
3. Por sonda vesical
4. Por punción suprapúbica

1. Técnica de recolección por micción espontánea o chorro medio:

Para la recolección de muestras de orina por micción espontánea es recomendable la
primera de la mañana. Idealmente citar al paciente para que pueda recoger la muestra
y el laboratorio pueda estudiarla en el término de una hora, es importante que la orina
este bien recolectada y mejor si es de las primeras horas de la mañana, porque
contiene adecuada concentración de sustancias de utilidad en la detección de algunos
elementos durante el análisis físico químico y para obtener resultados confiables a partir
del proceso de técnicas como la tinción de Gram y Urocultivo.

40
La muestra se debe obtener después de un buen lavado de genitales externos y de la
mitad del chorro con el fin de evitar la contaminación con secreción vaginal y /o con la
microbiota bacteriana normal de la parte final de la uretra; porque la actividad
metabólica de estos microorganismos pueden producir diversas alteraciones o
enmascarar los resultados.

La muestra se debe depositar en frasco seco, estéril y sin que transcurra más allá de
una hora entre la recolección y su procesamiento en el laboratorio debido a que esto
ocasiona cambios de pH lo que causa lisis de elementos formes como eritrocitos y
cilindros, alterar o volatilizar otros componentes que llevan a la disminución o pérdida y
por lo tanto, a resultados erróneos.

Tabla 1
TÉCNICA RUTINARIA DE RECOLECCIÓN DE ORINA POR CHORRO MEDIO O
MICCIÓN ESPONTÁNEA
1 Lavar genitales externos con suficiente agua y jabón de adelante hacia
atrás, terminando este paso con abundante enjuague
2 Empezar a orinar, dejar correr un poco de orina, luego, sin parar, recoger la
orina directamente en el frasco y terminar de orinar en el sanitario
3 Preferiblemente recoger la primera orina de la mañana
4 Llevar al laboratorio dentro de la hora siguiente a su recolección

2. Técnica de recolección de muestra de orina a través de bolsa pediátrica o

bolsa adhesiva perineal
Este procedimiento es habitual en niños pequeños, lactantes y neonatos sin control
voluntario de esfínteres. Procedimiento realizado por personal profesional de
Enfermería.
Se debe ccomprobar que no se ha producido micción recientemente (pañal seco) y
luego colocar al niño en decúbito supino, si es niña en posición ginecológica para
realizar un buen lavado de arrastre con agua y jabón; en el niño retirando bien el
prepucio hacia atrás, en la niña separando los labios y haciéndolo de adelante hacia
atrás (de arriba debajo), aclarar con agua estéril y secar con gasas estériles.
Después de retirar la parte inferior del papel protector de la bolsa, se coloca la abertura
de la bolsa alrededor del meato y una vez colectada la muestra se despega la bolsa
para depositar la orina en el contenedor estéril, cerrar el recipiente y etiquetar la
muestra para enviarla al laboratorio con la solicitud de exámenes correspondiente.
Observaciones:
 Cuando se coloque la bolsa, hay que asegurarse que ésta no cubre el ano para
evitar que la muestra se contamine con heces.
 En el caso de recolección de muestra para urocultivo, si después de 30 minutos
no se ha conseguido la muestra, se debe retirar la bolsa adhesiva, repitiendo de
nuevo todo el proceso.

3. Técnica de recolección de muestra de orina a través sonda vesical

El propósito es conseguir una muestra de orina estéril mediante la introducción de una
sonda a través de la uretra hasta la vejiga. Proceso realizado por el personal de
Enfermería profesional.

Los pasos generales para su recolección incluyen comprobar que el paciente no ha

hecho micción recientemente, colocar después los guantes para realizar un buen lavado
de arrastre con agua y jabón de los genitales, para finalmente aclarar con agua estéril y
secar los genitales con gasas estériles.

41
Después de lavar las manos y realizar postura de guantes estériles se debe disponer
de un campo estéril para limpiar de nuevo el meato y la zona circundante con gasas
estériles y solución antiséptica. Introducir la sonda del calibre apropiado hasta que fluya
la orina eliminando la primera porción de orina, para colectar la siguiente porción en el
frasco estéril. Retirar la sonda, etiquetar la muestra y enviar al laboratorio con la
solicitud de exámenes correspondiente.

Observación: Cuando la sonda es permanente y se necesita extraer una muestra de

orina, se debe:
 Pinzar la sonda durante 30 minutos antes de obtener la muestra.
 Realizar desinfección del puerto en Y de la sonda de foley con alcohol al 70%.
Puncionar la sonda con jeringa estéril con aguja de calibre pequeño, aspirar 10 ml
de orina, retirar jeringa. Envasar en el frasco estéril, manteniendo la técnica
aséptica.
 No se debe utilizar la orina que ha estado depositada por varias horas en bolsas
o frascos colectores.

4. Técnica de recolección de muestra de orina por medio de la punción

suprapúbica
Consiste en la recolección de orina directamente de la vejiga mediante punción de la
misma. Está recomendada en recién nacidos, lactantes y niños pequeños en los que el
procedimiento con bolsa adhesiva haya fracasado, bien porque la cantidad de orina sea
insuficiente, bien por contaminaciones repetidas.
Este procedimiento es realizado por personal médico especializado con la colaboración
del equipo de enfermería.
 Previa aplicación de la técnica aséptica se realiza la punción, con la aguja unida
a una jeringa, en la línea media, 1 a 2 cm por encima de la sínfisis púbica,
aplicando una aspiración suave a medida que se va introduciendo la aguja, de
forma que la orina se aspire inmediatamente cuando la aguja penetre en la
vejiga, luego se debe pasar la muestra desde la jeringa al contenedor estéril
cerrándolo y etiquetando para enviar al laboratorio con la solicitud
correspondiente.

DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO DE LA INFECCION DE VIAS URINARIAS

Los exámenes de laboratorio que ayudan de manera importante al diagnóstico de IVU
son Urocultivo, tinción de Gram y Uroanálisis; debido a que la interpretación de los
resultados de estos exámenes se ve influenciada notoriamente según la forma y
técnica de recolección, estos procesos deben ser claramente informados en la solicitud
de exámenes.

UROCULTIVO

Definición. Es el cultivo de orina para el aislamiento de bacterias uropatógenas

(aerobias o anaerobias facultativas), de crecimiento fácil y rápido que son causa
frecuentes de infección urinaria.

El urocultivo es el estándar de oro para el diagnóstico de IVU; posee una sensibilidad

del 92% y una especificidad del 99% y ninguna prueba por separado ha logrado este
rendimiento.

Debido a que el 95% de las infecciones de vías urinarias son producidas por bacterias,
el urocultivo es una herramienta diagnóstica que contribuye de manera importante a
42
establecer la causa bacteriana de IVU, ya sea cistitis, pielonefritis o Bacteriuria
Significativa. A partir de este examen también se puede evaluar la susceptibilidad de
los agentes bacterianos causales frente a los diferentes antimicrobianos.

Si en la orina se busca agentes etiológicos como micobacterias u hongos la solicitud del

examen debe ser explicita por ejemplo: “cultivo para micobacterias en muestra de
orina” o “cultivo para hongos en muestra de orina” respectivamente.

UTILIDAD MICROBIOLÓGICA
 Identificar bacterias uropatógenas, de crecimiento fácil y rápido, cuyo
metabolismo respiratorio corresponde al de aerobias o anaerobias facultativas.
 Conocer la cantidad de bacterias uropatógenas o sea el recuento de UFC / ml
de orina (Unidades Formadoras de Colonias).
 Estudiar la sensibilidad de las bacterias a diferentes antibióticos

UTILIDAD CLÍNICA O INDICACIONES CLÍNICAS PARA SOLICITAR EL

UROCULTIVO
 En mujeres jóvenes con cistitis aguda en ausencia de leucocituria.
 Falla del tratamiento en una prima infección
 En casos de reinfecciones
 En casos de recurrencia
 Cuando hay embarazo, hay que realizarlo como tamizaje en la primera consulta
y cada mes si durante el embarazo se presenta una infección urinaria
 Se debe realizar urocultivo previa cirugía urológica.
 Para evaluar si la infección es mono- o polimicrobiana
 En caso de resultado positivo para nitritos y sedimento urinario en el uroanálisis.
 Presencia de leucocituria y bacteriuria en el uroanálisis, en una muestra bien
recolectada
 Niños con fiebre de origen desconocido

UROCULTIVO

Técnica de inoculación. La técnica de cultivo y recuento recomendado por la

Asociación Americana de Microbiología tomado como método de referencia es el de
dispersión con varilla de vidrio y otras técnicas que incluyen el método de Kass.
Los cultivos anaeróbicos sólo deben realizarse a partir de muestras tomadas por
punción suprapúbica y sembradas en medios selectivos. La lectura de los
urocultivos se realiza contando el número de colonias y multiplicando 1000, si se ha
utilizado un asa calibrada de un microlitro de orina.
Pasos a seguir:

1. Inocular la muestra de orina en el agar Cled con asa calibrada (que cabe 0,001
ml de orina) por método de estera como se observa en la imagen

43
2. Una vez realizada la inoculación de la orina, llevar a incubar a 37°C por 24-48 horas.
Leer estrictamente a las 24 horas y si el urocultivo está positivo realizar el conteo de las
UFC, la identificación bacteriana y el antibiograma respectivo.

Interpretación de los recuentos. En la interpretación de resultado de un urocultivo es

obligado conocer la sintomatología del paciente, relacionarlo con el GOSC, con ciertos
parámetros del uroanálisis, y con la seguridad de una muestra bien recolectada.

TABLA DE INTERPRETACION DE UN UROCULTIVO PARA MUESTRAS TOMADAS

POR MICCION ESPONTANEA:

RESULTADO DE UROCULTIVO INTERPRETACIÓN

0 – 1.000 UFC/ ml de orina Negativo

1.000– 10.000 UFC/ml de orina Contaminación

10.000 – 100.000 UFC/ml de orina Probable infección

Mayor de 100.000 (105) UFC/ml de orina Infección Franca o Bacteriuria

significativa

Se considera Bacteriuria Significativa un recuento mayor de 10 5 UFC / ml de orina en

muestras tomadas por micción espontánea, mientras que en muestras de orina tomadas
por punción suprapúbica cualquier número de colonias constituye Bacteriuria
Significativa.

En pacientes asintomáticas con crecimiento mayor o igual a 10 5 de una bacteria

uropatógena en cultivo puro se requiere de dos muestras diferentes con el mismo
resultado para establecer el diagnóstico con certeza. La importancia clínica de la
Bacteriuria Significativa Asintomática se concentra en niños con reflujo vesico-ureteral,
mujeres embarazadas y pacientes que van a cirugías del tracto urinario, los cuales
requieren tratamiento apropiado y oportuno.
En una mujer asintomática la presencia de más de 105 UFC/ml de orina, representa una
bacteriuria significativa verdadera en el 80 % de los casos. Si en una segunda muestra
aparecen al menos 105 UFC/ml de orina de la misma bacteria, la probabilidad de una
verdadera infección se incrementa al 95 % de los casos.

El 95% de las infecciones urinarias son monomicrobianas, las mixtas ocurren alrededor
del 5% y se presenta en IVU complicada, los recuentos de estos deben ser mayores o
iguales a 105 y en general se presentan dos bacterias; cuando hay más de dos

44
bacterias probablemente se trata de contaminación y es aconsejable tomar otra muestra
para repetir el estudio.
En varones recuentos de 104 UFC/ml de orina es sugestivo de infección por la menor
probabilidad de contaminación en este grupo poblacional. Recuentos desde 103 son
significativos en varones con sintomatología genitourinaria y en pacientes con sondas
vesicales sintomáticos.

Recuentos desde 103 se consideran también significativos en mujeres sintomáticas, en

pacientes cateterizados sintomáticos y en muestras tomadas por aspiración
suprapúbica.

En general también se debe considerar positivo si se aíslan 10 3 ó más UFC /ml de una
bacteria en cultivo puro, en presencia de manifestaciones clínicas o con leucocituria.

Puede existir leucocitura con urocultivo estéril (leucocituria estéril), debido a la presencia
de microorganismos uropatógenos de difícil crecimiento en los medios de rutina como
Mycobacterium tuberculosis, ciertos hongos, Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum y anaerobios, por lo cual se deben solicitar otros
exámenes para su identificación respectiva.

GRAM DE ORINA SIN CENTRIFUGAR: (GOSC)

GOSC: Útil para el diagnóstico presuntivo de la infección urinaria. Permite observar

bacterias y leucocitos estableciendo sin son PMN o MN. El GOSC es una técnica que
tiene una sensibilidad y especificidad que son del 90% para IVU

El hallazgo de una a más bacterias por campo (objetivo 100X) en el GOSC, se

correlaciona con recuentos mayores o iguales 105 UFC /ml de orina. GOSC permite
detectar la presencia de bacterias y leucocitos PMN, pero el concepto de leucocituria se
establece mediante uroanálisis.

En sospecha de recuentos bacterianos bajos en hombres con sintomatología

genitourinaria o mujeres con sospecha clínica de síndrome uretral agudo, el Gram debe
hacerse de sedimento urinario, con una orina recolectada de manera estricta en
condiciones de higiene adecuadas.
UROANÁLISIS

Utilidad. Uroanálisis recibe otros nombres como análisis de orina, urograma, parcial de
orina, examen de la cintilla o tirilla. Este examen de orina es una práctica de rutina y es
el primer paso para el diagnóstico precoz de algunos problemas renales y/o infecciones
del tracto urinario. Proporciona información de utilidad clínica para el reconocimiento de
afecciones renales y trastornos del metabolismo, el control terapéutico y el seguimiento
de problemas metabólicos como la diabetes y sus complicaciones.

El informe o reporte del resultado debe incluir el estudio de tres parámetros:

 Físico
 Químico
 Microscópico del sedimento urinario.

Examen físico las características reportadas son: color y aspecto

Examen químico se mide y se reportan la densidad y el pH de la orina; se detecta la

presencia de leucocitos (esterasa leucocitaria) nitritos, proteínas, glucosa, cuerpos

45
cetónicos, urobilinógeno, bilirrubina y sangre. Las pruebas químicas que más aportan al
diagnóstico de la infección de vías urinarias son nitritos y Esterasa leucocitaria.

Examen microscópico del sedimento urinario se puede observar y se debe reportar

la presencia de leucocitos, bacterias, hematíes, células epiteliales escamosas o
pavimentosas, células epiteliales de transición, células epiteliales tubulares renales,
cristales y cilindros; otros elementos se deben reportar en caso de ser encontrados.

Interpretación de algunos resultados:

Color. El color normal de la orina presenta diferentes tonalidades de amarillo a ámbar.

La concentración del color puede variar en casos de fiebre, caquexia, volumen de orina
disminuido, ingestión de algunos químicos, vitaminas, fármacos y alimentos, el color
blanquecino puede deberse a aumento de leucocitos, contaminación con flujo vaginal,
presencia de espermatozoides. El color rojo puede indicar presencia de sangre o
alteraciones de otra índole. El color verde azul puede presentarse entre otras
situaciones por infección por Pseudomonas sp.

Aspecto. El aspecto normal de la orina es transparente. La turbidez debe informarse y

puede estar asociada a la presencia de elementos contaminantes, al aumento de
bacterias, leucocitos, hematíes o puede deberse a la precipitación de cristales ya sea
fosfatos o uratos.

Densidad. La gravedad especifica o peso específico es un indicador para medir la

capacidad de concentración y dilución del riñón.

pH. La orina puede tener un pH entre 4.5 y 7.5 como un promedio de 5.0 a 6.0 como el
pH ideal. Entre otras causas se puede producir un pH alcalino cuando hay infecciones
del tracto urinario por Pseudomonas sp., Proteus sp. y pH ácido por infecciones del
tracto urinario por Eschericha coli.

Esterasa leucocitaria. La evaluación de la esterasa detecta leucocitos tipo neutrófilos

lisados o intactos los cuales contienen esterasas que catalizan la hidrólisis de un éster
para producir su alcohol y ácido dando un color, cuya intensidad depende de la cantidad
de los leucocitos.

La esterasa leucocitaria sirve como ayuda en la correlación con el examen microscópico

porque éste se puede afectar debido a la lisis que sufren los leucocitos en orinas
hipotónicas y alcalinas por mala manipulación.

La correlación de la esterasa positiva con la bacteriuria es un dato significativo en los

procesos infecciosos del aparato urinario, siendo de específica importancia para el
diagnóstico de cistitis, pielonefritis agudas y crónicas.

La esterasa leucocitaria (tiras reactivas) es un método indirecto, rápido y accesible para

detectar leucocitos en orina con una sensibilidad del 90% y especificidad del 63% al
92%; su especificidad es superior al 95% si hay más de 10 leucocitos /mm3 de orina,

Cuando se presentan juntas la esterasa leucocitaria y la bacteriuria, se recomienda el

urocultivo; aunque la ausencia de esterasa leucocitaria en presencia de bacteriuria no
excluye la necesidad de urocultivo.

La bacteriuria y la hematuria no interfieren la determinación de la esterasa leucocitaria

mediante las tiras reactivas. El tratamiento con antibióticos y la existencia de proteinuria
disminuyen su sensibilidad.

46
Nitritos. Esta prueba permite detectar de forma indirecta la presencia de bacterias en
orina. Su especificidad es alta >90%, pero su sensibilidad es baja 50%, siendo el valor
predictivo positivo del 80-90%. Pueden no detectarse nitritos en la fase precoz de la
IVU.

El tiempo mínimo de permanencia de la orina en la vejiga debe ser de cuatro horas con
el fin de permitir que las enzimas de los microorganismos reduzcan los nitratos a nitritos.
La muestra ideal para la determinación de los nitritos es la primera de la mañana y
cualquier muestra al azar debe cumplir con el tiempo necesario de retención. Esta
prueba debe hacerse tan rápido como sea posible, después de tomada la muestra para
evitar que el tiempo y la temperatura permitan la multiplicación de microorganismos
contaminantes productores de nitritos.

Los nitritos dan positivos sólo en infecciones por bacterias del grupo de Enterobacterias
porque contienen la enzima nitrito reductasa necesaria para la reducción de nitratos a
nitritos, el resultado positivo para nitritos complementado con sedimento urinario es la
mejor indicación para practicar el Urocultivo. Aunque el resultado negativo no excluye
infección porque ésta puede deberse a la presencia de bacterias no reductoras de
nitratos como los Enterococos, Pseudomonas sp., Acinetobacter y Cándida sp.

Una prueba de nitritos negativa, combinada con una prueba de esterasa leucocitaria
negativa puede ser útil para descartar bacteriurias significativas en muestras
concentradas de la primera orina de la mañana.

Las pruebas químicas que más aportan al diagnóstico de IVU son nitritos y esterasa
leucocitaria, ya que la presencia de Esterasa y Nitritos alcanzan una sensibilidad de
93% y especificidad de 72%.
Proteínas. La excreción de proteínas en individuos sanos va de 80 mas o menos 24
mg/24 horas o sea que es normal hasta 150 mg/24 horas y en las mujeres embarazadas
hasta 200 mg/24 horas. Los valores por debajo de 30 mg/100mL carece de sensibilidad
al no ser detectados por el método de la tirilla, este método permite detectar entre 20-
300 mg/día y albúmina entre 30-300 mg/día
Se define como proteinuria al aumento de la excreción de proteínas, se considera como
un signo de advertencia pues generalmente es el primer indicador de problemas
renales.
La proteinuria es un hallazgo frecuente pero solo algunas veces la proteinuria sirve
como complemento a la prueba de los nitritos y de la esterasa leucocitaria para
identificar los casos de infección urinaria. Las proteinurias denominadas como
proteinurias tisulares están asociadas con alteraciones funcionales, infecciones como
pielonefritis (pelvis renal), del uréter, cistitis (vejiga), la próstata o con problemas
genitourinarios; pero con proteinurias leves (rara vez excede de 500mg/día)

Glucosa. En individuos normales, la glucosa se filtra en el glomérulo renal y se

reabsorbe activamente en el túbulo contorneado proximal. La glucosuria se presenta
cuando la los niveles de glucosa en sangre excede los valores de 160-180 mg/dl y la
capacidad de reabsorción de glucosa en el túbulo renal se excede. La orina con glucosa
constituye un excelente medio de cultivo para las bacterias, por lo cual pueden
presentarse recidivas, favoreciendo así infecciones crónicas de las vías urinarias en los
diabéticos.

47
Hematuria. Se define como hematuria cuando se presenta sangre: glóbulos rojos,
hemoglobina o mioglobina en la orina. Puede detectarse en forma directa, por medio de
tiras reactivas y microscópicamente.

EXAMEN MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO URINARIO

Leucocitos. Se informan como escasos o su número por CAP (campo de alto poder:
40X).
Leucocituria. Se considera como umbral patológico practicable igual o mayor a 6 x
CAP

En los procesos infecciosos del aparato urinario se puede presentar leucociturias

masivas con presencia de piuria, la cual se caracteriza por la excreción aumentada de
leucocitos y la presencia de leucocitos degenerados y agrupados formando cúmulos, los
cuales se comportan como fagocitos y se les denomina piocitos y que son
característicos de los procesos agudos.

El recuento de leucocitos en el sedimento es una técnica con una sensilidad de 73% y

especificidad de81%, suele ser muy sensible, 95% de los pacientes sintomáticos de
I.V.U que presentan piuria. La ausencia de piuria en pacientes sintomáticos hace poco
probable el diagnóstico de I.V.U, sin embargo puede hallarse IVU sin piuria en la fase
inicial de la infección, en pacientes con tratamiento antibiótico y en caso de orinas poco
concentradas con pH alcalino.

Bacterias. La orina es estéril, pero en muestras recolectadas por micción espontánea y

sin condiciones asépticas se pueden asociar a contaminación, en una muestra bien
recogida el aumento de las bacterias se asocia a infecciones del tracto urinario
especialmente del tracto urinario bajo.

Bacteriuria. Se define por la presencia de +++ ó ++++ de bacterias.

Tiene una sensibilidad y especificidad superiores al 90% en el diagnóstico de infección

urinaria
La equivalencia de las cruces y la cantidad es la siguiente:
Cantidad escasa o poca: +
Baja Cantidad: ++
Mediana Cantidad: +++
Cantidad abundante: ++++

Las leucociturias abacterianas pueden deberse a infecciones urinarias en fase curativa,

microorganismos que no crecen en los medios de cultivo habituales, enfermedades
como la tuberculosis urinaria; la presencia de leucocituria sin bacteriuria también debe
alertar búsqueda de posibles patógenos como Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae o Mycoplasma sp. En estos casos se debe realizar GOSC para aclarar
diagnóstico y además confirmar la tuberculosis urinaria mediante cultivo para
micobacterias.

Hematíes. Los hematíes, eritrocitos o células rojas en orinas normales no se observan,

aunque se considera aceptable encontrar entre uno y dos eritrocitos por CAP
Hematuria. Se refiere a los eritrocitos que pasan a la orina desde el capilar glomerular
o a través de cualquier parte del tracto urinario hasta la uretra; si el número de estos
esta aumentado, cambia el color de la orina y se observa microscópicamente.

Se considera como umbral patológico practicable igual o mayor a 5 hematies x CAP

48
La hematuria se clasifica actualmente como:
 Renal glomerular en las cuales se observan eritrocitos glomerulares, cuando se
observan con vesículas y espículas en el microscopio de contraste de fases.

 Renal no glomerular en las cuales se observan eritrocitos dismorfos como en la

enfermedad parenquimatosa renal.

 Extrarrenal en las cuales se observan eritrocitos eumorfos

La hematuria glomerular se puede presentar en bacteriemias crónicas y endocarditis

bacterianas subagudas (nefritis por shunt). La hematuria extrarrenal se puede presentar
en casos de prostatitis; en infecciones por Chlamydia trachomatis y tuberculosis renal.

La hematuria microscópica extrarrenal asociada a una bacteriuria moderada puede

ayudar al diagnóstico de una cistitis aguda o uretritis en la mujer. En la pielonefritis solo
una tercera parte de los enfermos presentan hematuria, para su diagnóstico es
necesario la presencia de bacteriuria, esterasa leucocitaria y cilindros leucocitarios en la
orina, aunque estos no siempre se presentan.

Por otra parte, si se observan se deben reportar los siguientes elementos:

Células epiteliales escamosas informar por CAP
Células epiteliales de transición informar número por CAP
Células epiteliales tubulares renales informar número por CAP
Cristales informar por CAP e identificarlos indicando número, tamaño, espesor,
maclación y agregación
Cilindros informar número por CBP (10X)

CAP= Campos de alto poder (40X)

Sedimento e Infección Urinaria: En pacientes con infección urinaria, el sedimento

presenta bacterias, leucocitos, células centellantes, eritrocitos, células epiteliales,
cilindros leucocitarios, aunque también pueden aparecer los cilindros granulosos y
epiteliales. La leucocituria o excreción aumentada de leucocitos acompañada de
bacteriuria es un hallazgo importante en procesos inflamatorios o infecciones agudos o
crónicos localizados, en el riñón o en las vías urinarias. Es una de las pruebas iniciales
ante la sospecha clínica de infección urinaria. Se busca la presencia bacteriuria y /o de
leucocituria. La observación de bacterias aporta datos importantes para el diagnóstico
de la etiología de infección urinaria.

ESCRIBA UN EJEMPLO DE UN INFORME DE UN UROANALISIS NORMALY

SIMULAR OTRO CON IVU

UROANALISIS:

EXAMEN FISICO
Aspecto
Color

EXAMEN QUIMICO
Densidad (gravedad específica)
pH
Glucosa
Bilirrubina

49
Cetonas
Sangre
Proteínas
Urobilinogeno
Nitritos
Estearasa leucocitaria

EXAMEN MICROSCOPICO
Leucocitos X CAP
Hematíes
Bacterias
Células epiteliales escamosas XCAP
*Células epiteliales de transición
*Células epiteliales tubulares renales
*Cristales (identificarlos)
*No informar

ESCRIBA UN EJEMPLO DE UN INFORME DE UN UROCULTIVO

ESCRIBA UN EJEMPLO DE UN INFORME DE UN GOSC

Bibliografía
1. Vélez, Hernán y col. Fundamentos de Medicina. Enfermedades Infecciosas. 6ª. ed.
Editorial Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín 2003, p.204-207
2. Montoya José Gilberto y Agudelo Ayerbe Alejandro. Infecciones propias de la mujer.
1ª ed. Editorial Feriva, Cali 2002, p. 121-136 3. 15
3. . Mandell, Gerald. Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica, Voll, 2. ed.
Editorial. médica Panamericana, 1997
4. Manejo de la infección urinaria en niños entre dos meses y cinco años
Jorge de la Cruz París, Juan Manuel Lozano León, Juan Luis Figueroa Serrano,
Yovanna Morales Sabogal. Disponibilidad:
http://docs.google.com/gview?a=v&q=cache%3Aa5DKTJoYZ7QJ%3Awww.javeriana.ed
u.co%2FFacultades%2FMedicina%2Fpediatria%2Fguias%2Fivu.pdf+infeccion+urinaria+
en+ni%C3%B1os&hl=es&gl=co&sig=AFQjCNHApmHr5HmnY0eh655pRkBwja8LGQ

ENFERMEDAD DIARREICA

El presente capitulo se centrara en el tema de Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)

cuyo diagnóstico por el laboratorio mediante pruebas rápidas, Coprocultivo, y técnicas
moleculares, están encaminadas a detectar el proceso infeccioso que puede ser viral,
bacteriano y/o parasitario, con el fin de ayudar al manejo de un caso individual, detectar
brotes comunitarios u hospitalarios e intervenir en estudios epidemiológicos.

Por su parte la diarrea aguda se define sobre la base de síntomas y signos del paciente,
se reconoce por la presencia de deposiciones más frecuentes, más blandas, líquidas o
de mayor volumen que lo habitual. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define
EDA como un síndrome clínico que se caracteriza por la disminución de la consistencia,
aumento en el volumen o aumento de deposiciones (más de tres en 24 horas), que

50
 puede o no tener algún grado de deshidratación, y que de acuerdo con el agente causal
puede estar acompañado de moco y sangre.

La diarrea es un evento que se inicia en forma aguda, y puede prolongarse por muchos
días convirtiéndose en una diarrea persistente. El número de las evacuaciones
intestinales hechas en un día varía según la dieta y la edad de la persona. Los lactantes
alimentados al seno materno, a menudo tienen evacuaciones blandas o líquidas y más
frecuentes, y esto no debe confundirse con diarrea.

Clasificación. La diarrea se clasifica de acuerdo con varios parámetros:

1. Según evolución
• Diarrea aguda: Dura menos de una semana o sea 7 días
• Diarrea persistente o prolongada: Se establece durante más de 15 días.
 Diarrea crónica: Dura más de un mes
En la mayor parte de los casos, una diarrea aguda bien manejada no tendría por qué
pasar a la categoría de persistente o crónica; sin embargo, hay algunos agentes
etiológicos que causan por si mismos una diarrea de este tipo.

2. Según presentación clínica

 Diarrea no inflamatoria o líquida: La mayoría de las diarreas corresponden a
este tipo. Se caracterizan por heces líquidas, usualmente de gran volumen, sin
sangre ni moco en las deposiciones, escaso dolor abdominal, sin pujo, ni
tenesmo rectal, ausencia de fiebre o fiebre de baja magnitud. Son autolimitadas
y en general no requieren terapia específica, usualmente se debe a toxinas
bacterianas, algunos virus o en menor frecuencia es causada por algunos
parásitos, para el caso del Rotavirus se puede encontrar fiebre acompañando los
demás síntomas y signos del paciente.

 Diarrea inflamatoria o disentérica: Se caracteriza por la presencia de

deposiciones con sangre y moco. Habitualmente son frecuentes, de escaso
volumen y se acompañan de pujo y tenesmo rectal. Además se presenta fiebre y
dolor abdominal especialmente tipo retortijón. Las causas más frecuentes son
bacterias invasivas como Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli
enteroinvasora, Yersinia, Clostridium difficile y por parásitos como amebiasis por
Entamoeba histolytica.

3. Según etiología
Según su etiología, las diarreas pueden ser infecciosas o no infecciosas y las primeras,
a su vez, pueden ser infecciosas enterales o infecciosas parenterales.
Las causas más frecuentes de diarrea no infecciosa son alimentos, intolerancia a ciertos
alimentos, intoxicaciones, uso de antibióticos. En cuanto a las diarreas infecciosas
parenterales, las causas más significativas son infección urinaria, sepsis, y otros focos.
Es de presente interés las infecciosas enterales las cuales se clasifican como virales,
bacterianas y parasitarias.

AGENTES DIARREA INFLAMATORIA DIARREA NO INFLAMATORIA

CAUSALES DE
DIARREA
INFECCIOSA
VIRUS ---- Rotavirus, Agente Norwalk, Adenovirus entérico,
Calicivirus, Astrovirus, Coronavirus, Torovirus
BACTERIAS Shigella, Salmonella no typhi, ECEI, ECEH, Vibrio cholerae, Staphylococcus aureus, ECET,
Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, ECEP, Bacillus cereus, Aeromonas hydrophila,

51
 Clostridium difficile, Plesiomonas shigelloides. Clostridium botulinum
PARASITOS Entamoeba histolytica, Balantidium coli Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis,
Cryptosporidium spp, Isospora belli, Cyclospora
spp, Microsporidia spp..

4. Según resultados microbiológicos

 Inflamatoria si hay presencia de 5 o más leucocitos por campo en heces en un

examen en fresco con una sensibilidad que va del 86% a 93% pero con una
especificidad de 22 a 52% frente al coprocultivo en aislamientos de bacterias
enteropatógenas especialmente salmonella y shiguella

 No inflamatoria la ausencia de leucocitos en un examen en fresco de heces.

5. Según etiopatogenia las diarreas pueden ser inflamatorias y no inflamatorias.

Características de las diarreas inflamatorias

• Se deben a agentes que después de adherirse invaden las células intestinales tengan
o no toxinas.
• También comprometen el intestino delgado, pero principalmente el grueso;
produciendo alteraciones y destrucción de la mucosa cólica.
• Las deposiciones son escasas, mucosas y pueden ser disentéricas o sea con moco y
sangre
• A veces la sangre no es visible, pero el examen de sangre oculta da positivo.
• Dependiendo del agente, los leucocitos fecales son positivos para polimorfonucleares
(PMN) o mononucleares (MN).

Características de las diarreas no inflamatorias

• En su mayoría, se deben a la acción de toxinas o a procesos que alteran la absorción
a nivel de la vellosidad intestinal.
• Comprometen más bien el intestino delgado.
• La diarrea es de tipo secretor y dan deposiciones líquidas, acuosas, frecuentes y
abundantes, sin sangre ni moco.
• El estudio de leucocitos fecales es negativo

Diarrea en pacientes Inmunocomprometidos

En pacientes con enfermedad diarreica debe tenerse en cuenta como se encuentra el
sistema inmune especialmente si esta diarrea es de tipo persistente o crónico, tales
como deficiencia en la IgA, VIH/SIDA, terapias inmunosupresoras o uso de esteroides.
Estos pacientes son más suceptibles a patógenos como Cryptosporidium, Isospora belli,
Cyclospora, Microsporidia, Citmogalovirus y Mycobacterium avium intracellulare.

52
Modo de transmisión de algunos enteropatógenos
Rotavirus: La forma primaria es fecal-oral, en bajos títulos del virus en secreciones del
conducto respiratorio y otros fluidos corporales. Dado que el virus es estable en el
medio ambiente, la transmisión puede ocurrir a través de la ingestión de alimentos
contaminados, y mediante contacto con superficies contaminadas.
Escherichia coli: Agua y alimentos contaminados.
Campylobacter sp: Leche, agua y otros alimentos contaminados.
Shigella sp.: Contacto directo y alimentos contaminados.
Salmonella spp.: Agua y alimentos contaminados.
Yersinia enterocolitica: Agua y alimentos contaminados.

REVISION DE ALGUNOS AGENTES ENTEROPATOGENOS

Shigella spp.
Dentro del género Shigella se reconocen cuatro especies y múltiples tipos y subtipos, de
acuerdo con la composición de su antígeno o lipopolisacarido (LPS). Las especies son:
Shigella sonnei, Shigella flexneri, Shigella boydii , Shigella dysenteriae.
De éstas, las dos más frecuentes son sonnei y flexneri, la patogenia y el ciclo infectivo
comienza cuando el paciente ingiere unas pocas bacterias y al alcanzar los epitelios del
intestino delgado; terminan colonizando las mucosas del intestino grueso. La Shigella se
adhiere a la mucosa, penetra en la célula y se disemina hacia las células vecinas; una
vez en su interior, produce la citotoxina, que actúa a nivel intestinal y del sistema
nervioso central, lo que explica que el cuadro se acompañe de convulsiones.
El contagio se produce por vía fecal-oral, es decir, de persona a persona. También se
han descrito brotes por alimentos.
El cuadro clínico más frecuente es la disentería bacilar que se caracteriza por diarrea
con sangre y moco. Se acompaña de fiebre alta y puede haber dolor rectal, pujo y
tenesmo, es decir, una verdadera disentería, con dolor abdominal tipo retortijon. En
otros casos puede acompañarse de convulsiones; incluso el paciente puede iniciar con
fiebre y convulsiones y después presentar la diarrea.
Se encuentran leucocitos fecales tipo polimorfonucleares. El diagnóstico definitivo se
hace con el coprocultivo.

Escherichia coli
El otro grupo importante de bacterias patógenas es Escherichia coli enteropatógenas
dentro del cual se distinguen varios tipos:
• E. coli enteropatogénica (ECEP)
• E. coli enterotoxigénica (ECET)
• E. coli enteroinvasora (ECEI)
• E. coli enterohemorrágica (ECEH)
• E. coli enteroagregativa (ECEAg)
• E. coli entero adherente (ECDAd).(agregación difusa)

La transmisión de estos agentes se debe a agua o alimentos contaminados con heces.

Se puede presentar en casos esporádicos o como brotes, especialmente cuando ha
habido consumo masivo de alimentos contaminados.
Los mecanismos patogénicos de la infección por E. coli son, en primer lugar, la
adherencia mediante las fimbrias y luego la acción a nivel de los enterocitos, mediante
toxinas o por otros mecanismos, según la bacteria E.coli de que se trate.
El mecanismo principal de la ECET es la liberación de las enterotoxinas termolábil y
termoestable, que produce una diarrea acuosa. Es una causa frecuente de diarrea del
viajero y de brotes.
ECEP no tiene toxinas y su patogenia se debe a otro mecanismo que altera el
microvello. También produce diarrea acuosa, con o sin moco.

53
ECEI también libera enterotoxinas, citotoxinas, y es enteroinvasiva porque posee un
plasmido similar al de la Shigella, usualmente produce una diarrea tipo disentería.
La ECEH está muy extendida actualmente el serotipo más común es O157/H7, produce
diarrea sanguinolenta. Dentro de las complicaciones producidas por ésta bacteria se
encuentra el síndrome hemolítico urémico, especialmente en menores de 5 años y en
ancianos.
ECEAg y ECEAd podrían estar relacionado con la diarrea persistente, sus mecanismos
de acción están en estudio.

COPROCULTIVO

Definición. El Coprocultivo contribuye al conocimiento de la etiología de la enfermedad

diarreica permitiendo el crecimiento y aislamiento de bacterias patógenas intestinales
llamadas enteropatógenas (aerobias o anaerobias facultativas) y a determinar su
susceptibilidad a los antibióticos.
El Coprocultivo tiene una alta especificidad pero la sensibilidad va del 70 a 75% aunque
con el uso de protocolos puede llegar hasta un 79.4 %. La muestra debe recolectarse
antes del uso de antimicrobianos, en los tres primeros días de la enfermedad ya que en
el período agudo es cuando se encuentra un gran número de bacterias como
Salmonella, y Shigella en las heces del paciente.
Previa realización del Coprocultivo la muestra de heces debe ser analizada para
determinar la presencia de leucocitos y que tipo, ya que permite seleccionar los
pacientes que más probablemente van a dar un Coprocultivo positivo.
UTILIDAD MICROBIOLÓGICA: El Coprocultivo es útil para el aislamiento de bacterias
enteropatogenas invasivas como Shigella, Salmonella y Campylobacter, de bacterias
que producen toxinas o invaden tejidos como Vibrio cholerae y Yersinia enterocolitica
respectivamente.

UTILIDAD CLÍNICA O INDICACIONES CLÍNICAS PARA SOLICITAR EL EXAMEN

 El Coprocultivo es esencial es un paciente con diarrea sanguinolenta, con una

diarrea con cinco o más leucocitos y un diferencial leucocitario con predominio
de PMN.
 En diarrea persistente con menos de cinco leucocitos con predominio de MN y
que su estudio para virus y Cryptosporidium tenga resultado negativo.
 Pacientes con diarrea por más de 24 horas, fiebre, dolor abdominal, sangre y
moco en las deposiciones
 Pacientes con diarrea de tipo inflamatorio por hallazgos en heces de 5 leucocitos
o más por campo y predominio de PMN a la tinción de Wright
 Pacientes inmunocomprometidos con diarrea
 Pacientes con sospecha de cólera
 Pacientes con diarrea con sospecha de intoxicación alimentaria
 Pacientes con diarrea persistente (7 a 30 días de evolución), con menos de 5
leucocitos en heces, con predominio de MN y negativo tanto para virus como
para Cryptosporidium.
 Diarrea en menores de dos años o en adultos mayores, por su gravedad y
mayor posibilidad de etiología bacteriana es estas edades.
 En el caso de pacientes hospitalizados es necesario en caso de brotes de
gastroenteritis antes del tercer día de hospitalización ya que de allí en adelante
los cuadros diarreicos probablemente no sean causados por los patógenos
habitualmente buscados en el coprocultivo

54
A partir de un Coprocultivo se puede aislar Escherichia coli que inicialmente son lactosa
positiva y con pruebas adicionales se pueden identificar las cepas productoras de
diarrea como son:
ECEI: Escherichia coli enteroinvasiva que requiere prueba de Sereny y serotipificación
ECEH: Escherichia coli enterohemorrágica: MacConkey sorbitol negativo y
serotipificación con O:157H: 7.
ECET: Escherichia coli enterotoxigénica: Citocultivos, inoculación en animales y sondas
de ácidos nucleicos.
ECEP: Escherichia coli enteropatógena: mediante serotipificación
ECE Ag: Escherichia coli enteroagregativa: con cultivos celulares.
ECE Ad: Escherichia coli enteroadherente: con cultivos celulares
A las bacterias aisladas en el Coprocultivo deben realizárseles pruebas de
susceptibilidad a los antibióticos. En conclusión el coprocultivo es un examen que es
muy útil, requiere entre tres y cuatro días para la entrega de un resultado final.

Técnica de inoculación

Para la realización del coprocultivo se toma heces recién emitidas o por escobillaje
rectal y se inocula por agotamiento en medios de cultivo como agar XLD (xilosa lisina
desoxicolato) y agar Hektoen y en caldos como el Selenito, se incuban a 37ºC durante
24 horas, al cabo de las cuales se hace la lectura e identificaciones correspondientes;
en casos de sospecha de cólera se debe inocular las heces en agua peptonada y agar
TCBS (tiosulfato, citrato, bilis, sacarosa).

Pruebas rápidas para diagnostico etiológico de EDA

Las pruebas rápidas son técnicas fáciles de realizar y oportunas en tanto no requieren
mucho tiempo (menos de una hora) y permiten conocer los resultados incluso antes de
iniciar alguna terapia. Se consideran pruebas rápidas las siguientes de las cuales se
podrán seleccionar las que se requieran según el caso:
1. Coprológico:
2. Lactoferrina en heces: Lactoferrina es una glucoproteína liberada por los
gránulos secundarios de los neutrófilos. Es un marcador estable para detectar
inflamación en el colon pero debe usarse con cuidado en niños alimentados
con leche materna por dar resultados falsos positivos.
3. Tinción de Wright o Azul de Metileno
4. Tinción de Gram modificada para Campylobacter
5. Tinción de Ziehl Neelsen modificada
6. Látex para Rotavirus
7. pH fecal
8. Sangre oculta

Coprológico. Es un examen en fresco que consisten en combinar heces con solución

salina y con lugol de forma separada pero en la misma placa. Es útil para el estudio de
leucocitos y glóbulos rojos y la detección de parásitos intestinales

55
Tinción de Wright o Azul de metileno. La tinción de Wright es usada comúnmente
sobre extendidos para observar los elementos celulares de sangre periférica. La tinción
de Wright o el Azul de Metileno son utilizadas para heces con el fin de realizar el
diferencial leucocitario. Se reporta en porcentaje indicando si son PMN ó MN.

La prueba del diferencial leucocitario tiene una sensibilidad que varía entre 45 a 95%
Los polimorfonucleares predominan en diarreas por patógenos inflamatorios como
Salmonella, Shigella, especies de Campylobacter y Escherichia coli enteroinvasiva.. Es
mucha más sensible en casos de Shigelosis. La presencia de PMN es la mejor variable
para predecir la positividad del Coprocultivo para Salmonella, Shigella y Campylobacter,
es decir, diarreas agudas inflamatorias de origen bacteriano.

La mayoría de diarreas infecciosas que presentan leucocitos son de etiología bacteriana

y estos están ausentes o rara vez en poca cantidad con predominio de MN en las
diarreas de origen viral o bacteriano como Escherichia coli enterotoxigénica, Vibrio
cholerae y fiebre tifoidea.

Ziehl Nelseen Modificado para Coccidias. Las coccidias comprende los géneros
Cryptosporidium, Cyclospora spp., e Isospora belli Se realiza un extendido de la
muestra fecal, se deja secar y se colorea con la tinción de Ziehl Neelsen cuya
modificación consiste en no calentar la fuscina fenicada.
La técnica de flotación de Sheather se utiliza para separar, concentrar y recobrar
ooquistes de coccidias lo que permite mejorar su detección.

EJEMPLO DE UN REPORTE DE UN COPROCULTIVO Y UNA TINCION DE WRIGHT

COPROCULTIVO: Se aisló _________________________________

OBSERVACION Se anexa el reporte del antibiograma

TINCION DE WRIGHT: Se observan __________________________

BIBLIOGRAFIA
1. Vélez, Hernán y col. Fundamentos de Medicina. Enfermedades Infecciosas. 6ª. ed.
Editorial Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín 2003, p. 162-169
2. Banfi A., W Lederann, J. Cofré, J. Cohen. Enfermedades infecciosas en Pediatria. Ed.
Mediterraneo. Chile. 1998, p. 79-90
3. Generalidades Sobre la Diarrea Aguda Infecciosa Congreso, Simp. Sat. Wu E
Edición Abril 2002, 2 Medwave, ISSN 0717-6384
http://www.medwave.cl/medios/congresos/archivospdf/WuAbril2002.pdf

INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA

56
La infección respiratoria aguda (IRA), incluye un conjunto de enfermedades que afectan
el sistema respiratorio, pueden ser causadas por microorganismos virales, bacterianos y
otros, con una evolución menor a 15 días; representan una de las primeras causas de
atención médica en todo el mundo, tanto en la consulta ambulatoria como en la
hospitalización y se encuentran entre las primeras causas de mortalidad. Estas
enfermedades afectan a toda la población pero, fundamentalmente, a los menores de
cinco años y a las personas de 65 y más años.

ETIOLOGIA
A continuación se nombraran los agentes etiológicos productores de IRA

VIRUS INFECCIÓN RESPIRATORIA INFECCIÓN RESPIRATORIA BAJA

ALTA
Parainfluenzae Faringitis, Resfriado Traqueobronquitis y Crup
Neumonia atipica
VSR ------ Bronquiolitis y Neumonias en RN
Coronavirus Catarro común ----
Cosxackievirus Catarro común Pleurodinia (Bornholm)
Rhinovirus Catarro común
Adenovirus (ADN) Faringitis febril aguda, Fiebre Neumonía
faringoconjuntival
Influenzavirus Influenza no complicada Neumonía
Virus de Epstein Barr (VEB), Faringitis en caso de ------
Mononucleosis infecciosa*
Virus herpes simplex Faringitis herpetica --------

BACTERIAS INFECCIÓN RESPIRATORIA INFECCIÓN RESPIRATORIA BAJA

ALTA

Streptococcus pyogenes Faringoamigdalitis

Estreptococos de los grupos C, F Faringoamigdalitis
yG
Corynebacterium diphtheriae Difteria amigdalofaringea
Streptococcus penumoniae NAC
Klebsiella pneumoniae NAC
Staphylococcus aureus NAC
Haemophilus Influenzae NAC
Chlamydia pneumoniae NAC atipica
Mycoplasma pneumoniae NAC atipica
Legionella pneumophila NAC
S. aureus, S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA O
K. pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcenscens, Proteus sp., NOSOCOMIAL
Haemophilus influenzae y Acinetobacter baumannii

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

Entre las infecciones de las vías respiratorias superiores se encuentran: Faringitis,

laringitis, laringotraqueobronquitis(CRUP),otitis, mastoiditis, sinusitis y epiglotitis.

FARINGITIS

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Faringitis viral
Es una infección aguda de la mucosa faringea, causada por diferentes grupos de
microorganismos, en su mayoría virus (75% de los casos) y puede presentarse a
cualquier edad. Dentro de la etiología viral están rinovirus, adenovirus (niños),
coronavirus, virus de Epstein Barr (VEB), influenzavirus, para influenzavirus, virus
herpes simplex, enterovirus como coxsackie virus.

Faringitis bacteriana
Las bacterias causan del 5-40% de las faringitis agudas. La faringitis bacteriana es una
infección aguda de la mucosa faringea que dentro de la etiología bacteriana el primer
lugar lo ocupa Streptococcus pyogenes, y menos frecuentemente Streptococcus de los
grupos C, F y G
Entre las faringitis no estreptocócicas se encuentran etiologías como Corynebacterium
diphtheriae y Arcanobacterium haemolyticum entre otros.

Faringitis o faringoamigdalitis estreptocócica

Clínicamente el cuadro más característico es la instalación abrupta con fiebre alta,

escalofríos, ardor de garganta de inicio súbito, disfagia, odinofagia y aumento de los
ganglios linfáticos cervicales anteriores. Los signos más destacados son edema, e
hiperplasia linfoide a nivel de faringe posterior; se presenta placas puntiformes, seguido
de exudado purulento, con eritema intenso de la faringe y los pilares amigdalinos; en
algunos individuos y en los niños puede encontrarse síntomas sistémicos de nausea,
mialgias, vómito y cefalea.

Es importante intentar hacer la diferenciación entre faringitis bacteriana y viral por el

impacto que esto tiene en las decisiones terapéuticas, aunque es difícil establecer la
diferencia se puede tener en cuenta que los síntomas faríngeos leves con rinorrea
sugieren una etiología vírica, mientras que los exudados son indicativos de infecciones
estreptocócicas o por VEB.

Las complicaciones de la faringoamigdalitis por tratamiento inoportuno o incompleto son

de tipo supurativo como otitis media aguda, absceso retrofaríngeo, absceso
periamigdalino, sinusitis, y las complicaciones no purulentas o no supurativas o también
llamadas inmunológicas son la fiebre reumática y glomérulonefritis aunque esta última
es más frecuente por cepas nefritogénicas de S. pyogenes causantes de impétigo
contagioso.

Aspectos epidemiológicos. Cualquier persona puede contraer una faringitis

estreptocócica, pero es más frecuente en los niños en edad escolar y en los
adolescentes. Se da más a menudo durante el curso escolar, cuando grupos amplios de
niños y adolescentes comparten espacios reducidos. Las bacterias que provocan la
faringitis estreptocócica se encuentran en las secreciones nasales y faríngeas de las
personas infectadas, de modo que actividades normales como estornudar, toser o
estrechar la mano a una persona infectada pueden ser posibles vías de contagio, por
esto es fundamental lavarse las manos y mantener hábitos higiénicos
permanentemente.

Cultivo para aerobios de secreción faríngea. La muestra ideal es la primera de la

mañana con una higiene normal, sin enjuagues con antisépticos orales, antes de iniciar
tratamiento antimicrobiano y sin haber consumido alimentos. Se deprime la lengua y se
hace un frotis vigoroso de la faringe posterior o amígdalas, de áreas inflamadas o

58
lesiones evidentes. Este examen permite detectar Streptococcus pyogenes (SBHGA)
que es el agente etiológico más frecuente dentro de la causa bacteriana de faringitis, le
siguen otros estreptococos como los del grupo C, F, G y Corynebacterium diphtheriae.

Pruebas rápidas para el diagnóstico de faringitis estreptocócica. Los métodos

rápidos como la aglutinación con látex tienen una especificidad por encima del 90% y
una sensibilidad entre el 60% y el 95%. Cuando esta prueba es negativa se realiza el
cultivo.

Observación: La tinción de Gram carece de utilidad clínica en faringitis estreptocócica ya

que en cavidad oral abunda flora bacteriana normal (S. viridans) que a la tinción
presenta similar forma y tinción lo que no permite diferenciar ni establecer la etiología.
Ante la sospecha de C. diphtheriae se deben utilizar la tinción de Albert y medios
selectivos para tal fin, razón por la cual es importante hacerle conocer al laboratorio la
impresión diagnóstica.

Otitis media aguda (OMA)

Es la inflamación aguda del oído medio. Es una de las enfermedades más prevalentes
en la infancia.
Epidemiología
La OMA es una enfermedad de lactantes y niños pequeños, la máxima incidencia se
produce entre los 6 y los 18 meses de edad. A los tres años la mayoría de los niños han
sufrido al menos un episodio, y hasta la mitad han sufrido una OMA recidivante (tres o
más episodios). Entre los factores que influyen en la frecuencia de OMA se incluyen la
alergia a antígenos y polulantes, exposición a humo de cigarrillo, concurrencia a
guarderías, pobreza, hacinamiento, mala higiene.
Etiología
La microbiología de la OMA se ha documentado por cultivo del líquido del oído medio
obtenido mediante aspiración con aguja. Streptococcus pneumoniae, seguido por
Haemophilus influenzae no tipo b, son responsables de por lo menos el 90% de las
OMA. Moraxella catarrhalis es el tercer agente en frecuencia, dando cuenta del 3% al
20% de las infecciones. Otros agentes menos frecuentes: H. influenzae tipo b,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Chlamydia pneumoniae, bacilos
gramnegativos. Rol de los virus respiratorios (VRS, Rinovirus, Adenovirus, Enterovirus,
Influenza virus, Parainfluenza virus): pueden inducir o prolongar la infección por alterar
los mecanismos celulares de defensa.
Patogenia
La disfunción de la trompa, debido a factores anatómicos o fisiológicos, parece ser el
factor más importante en la patogenia de esta infección. La secuencia más probable de
eventos en la mayoría de los episodios comprende una anomalía previa (debido por lo
general a una IRA alta viral) que da lugar a la congestión de la mucosa respiratoria y la
consecuente obstrucción de la mucosa tubárica que ocasiona la obstrucción de la
porción más estrecha de la trompa o istmo; la obstrucción provoca una presión negativa
en el interior del oído medio, con formación de derrame. Las secreciones del oído medio
se acumulan en consecuencia, si después de producirse la obstrucción tubárica existen
bacterias patógenas en el oído medio que colonizan la nasofaringe, los
microorganismos se multiplican y producen una infección supurada aguda.

Manifestaciones clínicas
La enfermedad se presenta con otalgia, hipoacusia, fiebre, anorexia, vómitos, diarrea.
Cuando ocurre perforación de la membrana timpánica se observa otorrea. Posibles

59
complicaciones de esta infección Otorrea purulenta crónica, mastoiditis aguda,
bacteriemia, pérdida de audición.

Diagnóstico etiológico
El cultivo para aerobios y tinción de Gram son útiles para el diagnóstico bacteriológico
sin embargo el diagnóstico etiológico de la OMA plantea un problema, ya que el único
procedimiento adecuado es la timpanocentesis (la obtención de fluido del oído medio
mediante la punción de la membrana timpánica). Debido a que es un procedimiento
agresivo, no se justifica realizarlo en todos los casos. Por este motivo, la mayoría de las
veces el tratamiento antimicrobiano es empírico. Para conocer la epidemiología local en
cuanto a la etiología y la susceptibilidad antibiótica de los agentes etiológicos, es
necesario realizar estudios periódicamente y en base a ellos ir adecuando la terapéutica
adecuada.

SINUSITIS AGUDA
Es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales. Por convención se denomina
sinusitis aguda a aquel proceso infeccioso que dura hasta cuatro semanas y sinusitis
crónica a aquel que dura al menos 3 meses, que recurres 3 o 4 veces al año en las que
el tratamiento antimicrobiano fracasa repetidamente. La sinusitis aguda es una afección
frecuente en niños y adultos.

Etiología
Más del 70% de los casos de sinusitis aguda adquirida en la comunidad se deben a S.
pneumoniae, H. influenzae no encapsulado y M. catarrhalis. Otros agentes bacterianos
que pueden causarla son S. pyogenes y otros Streptococcus, S. aureus y con mucho
menor frecuencia anaerobios. Los virus están involucrados en una minoría de los casos.
En sinusitis nosocomial secundaria a trauma craneal o intubación nasotraqueal
participan otros agentes y muy frecuentemente es polimicrobiana. Participan bacilos
gramnegativos (P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp,
otros), S. aureus y anaerobios.

Manifestaciones clínicas
Son variables según la edad. Los síntomas más comúnmente observados son dolor o
presión facial, obstrucción nasal, rinorrea purulenta, hiposmia o anosmia y síntomas
menores como cefaleas, halitosis, dolor dental superior, dolor a nivel de los senos,
odinofagia, otalgia o presión en los oídos, tos (especialmente en los niños).

Diagnóstico etiológico
El cultivo para aerobios y tinción de Gram son útiles para el diagnóstico bacteriológico
pero al igual que para la otitis media, la obtención de una muestra adecuada requiere de
procedimientos invasivos, la aspiración sinusal, que se debe realizar únicamente en
casos seleccionados. La práctica de realizar cultivos de nasofaringe o de secreciones
retronasales en pacientes con sinusitis, presumiendo que las secreciones obtenidas
representan a las sinusales, no es recomendada. Numerosos estudios han demostrado
que los gérmenes recuperados a partir de estas muestras no corresponden a los
presentes en los aspirados sinusales.

INECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS

A continuación se ha enfatizara los conceptos relacionados con el proceso infeccioso de
neumonía

CLASIFICACION DE LA NEUMONIA

60
Las neumonías se clasifican por
1. Ritmo de la enfermedad
2. Grupo de síntomas y etiología
3. Ambiente en que se adquiere la neumonía

1. Ritmo de la enfermedad
A. Aguda: los síntomas se desarrollan en 24-48 horas
B. Crónica: los síntomas progresan durante 3 semanas o más

2. Grupo de síntomas
A. Típica: aparición rápida, síntomas respiratorios agudos, más graves, tos
productiva.
B. Atípica: de surgimiento más lento, síntomas menos graves, tos sin producción,
un curso a menudo afebril y los tres grupos de agentes etiológicos más frecuentes
son Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Virus como influenza virus,
parainfluenza virus, adenovirus y virus sincitial respiratorio.

3. Ambiente en que se adquiere la neumonia

A. Neumonia adquiridad en la comunidad (NAC) paciente que viene de su sitio de

habitación con la neumonía o es la neumonía que comienza después de 48 h de egreso
hospitalario.

B. Intrahospitalaria o nosocomial paciente que está en el hospital en el momento en

que desarrolla la neumonía o que se manifiesta a las 48-72 horas después del egreso.
La neumonía asociada a la ventilación mecánica es la neumonía intrahospitalaria que
aparece en pacientes tratados con ventilación mecánica; debe aparecer después de
comenzar ésta.

Por otra parte es importante tener en cuenta el paciente con neumonía complicada,
que es el paciente que presenta además otros efectos patológicos como absceso
pulmonar y/o hipoxemia, derrame pleural, empiema y neumotórax.

Neumonía por aspiración. Es un proceso infeccioso causado por la inhalación de

secreciones orofaringeas colonizadas por bacterias patógenas. Sin embargo este
término hace referencia a la presencia de infiltrado evidente mediante radiografía en
pacientes con riesgo de aspiración orofaringea. Puede presentarse en casos de pérdida
de conciencia, mal reflejo faríngeo o dificultad para deglutir.

Por otra parte, de manera general estos signos deben revisarse para establecer la
presencia de neumonía:
1. Tos. En tos productiva se debe documentar frecuencia, producción y color del
esputo. Esputo color del óxido posibilita la etiología por S.pneumoniae, espeso,
de color rojo con aspecto gelatinoso se produce en casos de K. pneumoniae, de
color verde por Pseudomonas aeruginosa en paciente hospitalizados.
2. Malestares torácicos. El dolor pleurítico en pecho (dolor relacionado con la
inspiración profunda) suele ser agudo y punzante; sugiere afectación pleural.
Está muy relacionado con S. penumoniae, también con S. aureus, anaerobios,
S. pyogenes. El dolor pleurítico se presenta en pleurodinia en casos de etiología
viral por Cosxackie y Echo virus.
3. Escalofríos: Se presentan usualmente uno sólo en neumonía neumocócica y
varios en casos por S. aureus, K. pneumoniae, y anaerobios.
4. Dificultades respiratorias o Disnea

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
La neumonía adquirida en la comunidad es infección aguda del parénquima pulmonar
producida por uno o varios agentes infecciosos, que se desarrolla fuera del ambiente
hospitalario con generación de manifestaciones sistémicas, y que se acompaña de
infiltrados en la radiografía del tórax.

Aspectos clínicos.
Los pacientes con NAC , usualmente se presentan con tos húmeda productiva
usualmente con expectoración mucopurulenta, disnea, dolor torácico de tipo pleurítico,
fiebre por encima de 38ºC , sudoración, taquipnea, estridor, sibilancias, malestar
general, cefalea, nauseas, mialgias y artralgias. Presencia de infiltrados pulmonares en
la radiografía de tórax, que continúa siendo de importancia capital en la evaluación de
un paciente con NAC, a pesar de poseer baja especificidad para la orientación
etiológica, es una herramienta útil para la orientación clínica.

Aspectos epidemiológicos.
La forma de transmisión se logra cuando los microorganismos llegan a los pulmones en
gotas, entrando por la boca o nariz durante cada inhalación a partir de secreciones de
un paciente enfermo cuando habla, tose o estornuda. A la mayor parte de las
neumonías bacterianas les precede una infección respiratoria viral superior ya que estos
microorganismos pueden dañar el epitelio bronquial y los cilios. NAC afecta a todas las
edades pero principalmente mayores de 60 años, y tiene mayor riesgo de padecerla
también pacientes con desnutrición, inmnocomprometidos por terapias
inmunosupresoras, transplante de órganos e infección por VIH, personas con
enfermedades subyacentes como enfermedad neoplásica, coronaria y/o falla cardiaca
congestiva, neurológica, renal o hepática. Entre otros factores están diabetes,
tabaquismo, alcoholismo, sedantes, anestésicos, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), fibrosis quística y la enfermedad de células falciformes.

Etiología.
En recién nacidos las neumonías son más frecuentemente de causa viral producidas
por agentes como VSR y otros comoHerpes simplex, Citomegalovirus, Enterovirus.
Actualmente para niños, jóvenes y mujeres embarazadas una causa de Neumonía a
evaluar es la producida por Influenzavirus H1N1
Las bacterias más frecuentemente encontradas como causa de NAC en general son
Streptococcus penumoniae, Haemophilus Influenzae tipo b, Klebsiella pneumoniae
(Enterobacteria), otras enterobacterias, Staphylococcus aureus, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia penumoniae, poco habituales Moraxella catarrhalis, Legionella
pneumophila, Chlamydia psittaci.

Factores de riesgo para NAC

1. Edad > 65 años.

2. Enfermedades crónicas debilitantes (comorbilidad):

 EPOC
 Insuficiencia cardiaca.
 Cirrosis hepática.
 Insuficiencia renal crónica.
 Diabetes mellitus.
 Alcoholismo.
 Inmunosupresión (incluyendo VIH+ con diagnóstico de SIDA)
 Falta de respuesta a un tratamiento antibiótico empírico correcto. (Pasadas 48-
72 horas)

62
 3. Presencia de cavitaciones en radiografía de tórax.

4. Procedencia de ancianatos.

5. Pacientes pos trasplantados.

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA (NIH)

Los criterios que permiten sospechar NIH son fiebre mayor de 38.3ºC, leucocitosis con
más de 12.000 glóbulos blancos x mm3, aparición de infiltrados en radiografia de toráx
y evidencia de secreciones purulentas; se considera NIH en 48-72 horas de ingresar al
hospital o 48-72 horas después del egreso.
Entre los factores de riesgo y factores predisponentes se cuentan los relacionados con
los pacientes como enfermedades graves debilitantes, coma, desnutrición,
hospitalización prolongada, diabetes mellitas, azoemia, falla respiratoria, enfermedades
del SNC, senilidad y depresión inmunológica. Entre los factores asociados al control de
la infección están lavado de manos, cambio de guantes entre paciente y paciente,
limpieza de los sistemas de terapia respiratoria, esterilización de equipos, uso de
técnica aséptica para los procedimientos, especialmente en el caso de los ventiladores
ya que la posibilidad de contaminación por este equipo es alta. Para los factores
relacionados con la intervención favorecen este proceso infeccioso, el uso de terapia
inmunosupresora, cirugías mayores y prolongadas, tubos orotraquéales, uso de
sedantes y de antibióticos en forma indiscriminada.

Etiología
Las NIH son por lo general polimicrobianas pero están frecuentemente presentes
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacter sp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcenscens,
Proteus sp., Haemophilus influenzae y Acinetobacter baumannii

DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO DE NEUMONIA

Se utilizan examenes como Tinción de Gram y Cultivo para aerobios, en muestras de

esputo inducido o no inducido, aspirado transtráqueal, muestras obtenidas por cepillado
bronquial o lavado broncoalveolar y tejido pulmonar.

Tinción de Gram en muestra de esputo.

Muestra de esputo

Técnica de recolección de muestra de esputo no inducido o espontaneo:

- Enjuagar la boca con agua destilada estéril o solución salina.
- Obtener el esputo tras una expectoración profunda luego de un esfuerzo de tos,
preferentemente matinal.
- La muestra debe provenir del sector bajo del tracto respiratorio.
- De no producirse expectoración espontánea, puede inducirse el esputo con
nebulizaciones de suero fisiológico estéril tibio (15 ml durante 10 minutos), siendo útil
además realizar un drenaje postural o fisioterapia respiratoria
- Es preferible realizar la toma antes de instaurar el tratamiento antibiótico.
- No es una muestra útil para anaerobios.

63
La tinción de Gram es una técnica que permite observar bacterias y leucocitos
estableciendo sin son PMN o MN, para el caso del esputo la coloración de Gram sirve
además para evaluar la calidad de la misma para lo cual se revisa la muestra teñida en
CBP, es decir con objetivo de 10X (100 aumentos) el número de leucocitos tipo PMN
(polimorfonuclear) y de células epiteliales y se indica en el reporte si la muestra es de
buena calidad o no para ser inoculadas en los medios de cultivo respectivos.

El examen microscópico con Gram debe realizarse a todos los esputos remitidos para
cultivo bacteriológico con el fin de determinar el grado de contaminación con saliva.
Por lo anterior la tinción de Gram es un procedimiento obligatorio no sólo como
orientación diagnóstica sino también como control de costos y tiempo.

Para este examen se aplica la escala de Chodosh el cual ha propuesto una clasificación
de acuerdo a la siguiente tabla para determinar la adecuación de la muestra al cultivo.

INTERPRETACIÓN GRAM DE ESPUTO – Objetivo 10 X (CAMPOS DE 100X)

RESULTADO
MICROSCÓPICO PROCESO INFORME PRELIMINAR

Células epiteliales:+de 25 El examen microscópico presenta

PMN: Menos de 10 o sin PMN Cel. Epit.: + de 25; sin PMN o con
1. Rechazar la muestra
x C de 100X menos de 10 xc, Muestra
compatible con saliva; muestra no
2. Avisar al clínico o personal de
apta para cultivo, favor enviarla
Enfermería
de nuevo.

Células epiteliales:+ de 25 El examen microscópico presenta

PMN: + de 25 más de 25 Cel Epit.; más de 25
1. Escribir reporte preliminar.
x C de 100X PMN xc, lo que sugiere esputo
contaminado con saliva. Como
2. Procesar la muestra
flora predominante se observa:
(Morfología, agrupación y
coloración). Cultivo en proceso
pero si es posible, enviar nueva
muestra.

Células epiteliales :Menos de El examen microscópico

10 presenta: Menos de 10 Cel. Epit.;
1. Procesar la muestra
PMN: + de 25 más de 25 PMN xc. Se informa la
2. Observar flora predominante
x C de 100X flora bacteriana predominante
3. Escribir reporte preliminar
(Morfología, agrupación y
4. Identificar el germen patógeno
coloración). Muestra asociada
con secreción respiratoria; cultivo
en proceso.
PMN: Poliformonucleares Xc : Por campo
En casos de no poder realizar el diagnostico mediante muestra de esputo espontaneo
o inducido se puede realizar otros procedimientos para obtener muestras respiratorias
como:

 PUNCION TRANSTRAQUEAL PARA OBTENER ASPIRADO TRANSTRAQUEAL O

TRANSLARINGEO
- Se realiza desinfección de la piel.
-Introducción del catéter por punción a través de la membrana cricotiroidea, inyectar
suero fisiológico y aspirar.
- Útil en el diagnóstico de anaerobios.

64
 - Útil en enfermos graves que no expectoran o lo hacen con esputos de mala
calidad. - - Indicado ante neumonías que responden mal al tratamiento empírico y
neumonía nosocomial.

 MUESTRAS OBTENIDAS A TRAVÉS DE FIBROBRONCOSCOPIO.

LAVADO BRONCOALVEOLAR
CEPILLADO BRONQUIAL
Para los anteriores casos se debe solicitar cultivo para aerobios pero se debe
realizar un procedimiento cuantitativo y reportarlo de la misma forma.

Son valores significativos para estas muestras los siguientes:

Aspirado translaringeo más de 105 UFC/ml de secreción
Lavado broncoalveolar 104 – 105 UFC/ml de secreción
Cepillado bronquial 103 UFC/ml de secreción

Para las muestras clínicas en caso de neumonía es útil la tinción de Gram y el cultivo
para aerobios permite el aislamiento de bacterias como Streptococcus pneumoniae,
Haemophlus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus que son productoras
de este proceso infeccioso.

ESCRIBA UN EJEMPLO DE UN INFORME DE LABORATORIO DE UN GRAM Y

CULTIVO PARA AEROBIOS EN UNA MUESTRA DE ESPUTO:

GRAM:
Se observa __________________________________________________
____________________________________________________________

CULTIVO PARA AEROBIOS EN ESPUTO:

Se aisló _____________________________________________________

OBSERVACION Se anexa las pruebas de sensibilidad.

BIBLIOGRAFIA
1. Vélez, Hernán y col. Fundamentos de Medicina. Enfermedades Infecciosas. 6ª. ed.
Editorial Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín 2003, p. 143-147
2. Wilson Walter R. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas. 1ª ed.
Editorial Manual Moderno; México, 2002, p. 123-126 y 153-167
3. Banfi A., W Lederann, J. Cofré, J. Cohen. Enfermedades infecciosas en Pediatria. Ed.
Mediterraneo. Chile. 1998, p. 37-40
4. Neumonía adquirida en la comunidad. Martha Viviana Pérez Pineda Universidad del
Cauca http://www.salamandra.com.co/.storage/documentos_109/Neumonia.pdf
5. Neumonía adquirida en el hospital. Conceptos prácticos de enfoque diagnóstico y
terapéutico. Gonzalo David Prada Martínez y Diego Severiche Hernández. Medicina de
Posgrado Pags. 71-83.
Vigilancia y análisis del riesgo en salud pública protocolo de vigilancia en salud pública
infección respiratoria aguda (IRA). Mayo de 2016. Versión 05

65
 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: MENINGITIS

La meningitis puede definirse como una inflamación de las meninges (piamadre y

aracnoides) con afectación del LCR que ocupa el espacio subaracnoideo. Los
exámenes de laboratorio útiles en el diagnóstico de meningitis bacteriana en líquido
cefalorraquideo (LCR) son Tinción de gram, cultivo para bacterias aerobias o para
germenes comunes, citoquímico, pruebas rápidas como aglutinación de látex que ya
permiten identificar Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Neisseria meningitidis y Escherichia coli K1.

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

Cuadro clínico
La meningitis bacteriana aguda se presenta con fiebre alta, rigidez de nuca, confusión,
cefalea intensa, fotofobia, vómito en proyectil, en algunos casos como meningitis
meningococcica se presenta exantema petequial, signos de hipertensión intracraneana,
también se presentan los signos de Kernig, Brudzinski, letargia o coma.
En lactantes y niños pequeños algunos de estos síntomas pueden faltar, pero la
irritabilidad, fontanelas sobresalientes, fijación de la mirada y convulsiones, deben hacer
sospechar de meningitis bacteriana aguda.

La tríada rigidez de la nuca, fiebre y cefalea intensa son frecuentes, sin embargo, la
ausencia de los tres descarta la meningitis bacteriana aguda en alto porcentaje. La
rigidez de la nuca es un síntoma muy característico de meningitis bacteriana aguda,
pero puede estar ausente en el paciente comatoso y por otro lado puede estar presente
en otros cuadros como la hemorragia subaracnoidea, y tétanos
Aspectos epidemiológicos
La meningitis bacteriana es más frecuente en las edades extremas y entre los
inmunosupriomidos, pero puede ocurrir en cualquier edad.

Etiología
La causa puede ser bacteriana, viral, micobacteriana, hongos o parásitos. La causa
más frecuente de meningitis aguda, en el 75% a 80% de los casos incluye agentes
como: Neisseria meningitidis (meningococo), Streptococcus pneumoniae, (neumococo)
y Haemophilus influenzae. Los agentes etiológicos pueden variar de acuerdo a
diferentes aspectos epidemiológicos y antecedentes de los pacientes.
 Recién nacidos: Los gérmenes más frecuentes son los transmitidos por el
canal del parto: Escherichia coli serotipo K1, Klebsiella penumoniae, Listeria
monocytogenes, y Streptococo del grupo B,

 De 3 a 5 años: Haemopphilus influenzae, Streptococcus. pneumoniae y

Neisseria meningitidis

 En jóvenes predomina Streptococcus. pneumoniae

 En ancianos predomina Listeria monocytogenes

En meningitis hospitalaria sobre todo en pacientes con derivaciones, por traumas o

posterior a neurocirugia se encuentran Staphylococcus epidermidis, Enterococcus
sp, Serratia sp., Citrobacter spp. y Pseudomonas aeruginosa en pacientes adultos
con enfermedad hepatoalcoholica también puede ser causa de meningitis los bacilos
gram negativos.

66
Fisiopatologia
La mayor parte de casos de meningitis son de origen hematógeno. Las bacterias que
están en la sangre a causa de una bacteriemia pueden entrar al espacio subaracnoideo
a través de los senos venosos grandes en el cerebro. Los pacientes con un trauma
craneal pueden desarrollar una fuga del LCR en estos sitios y las bacterias de la
nasofaringe o del oído medio pueden infiltrarse por medio de la fuga hacia el espacio
subaracnoideo. Los pacientes que desarrollan abscesos cerebrales secundarios a una
otitis media, mastoiditis o sinusitis bacteriana pueden desarrollar meningitis debido a
una propagación directa de las bacterias desde el absceso hacia el espacio
subaracnoideo. Revisar siguiente cuadro
RUTAS DE INVASIÓN BACTERIANA HACIA LAS MENINGES
Colonización de la sangre meninges
Nasofaringe defecto de la lámina
cribosa

Otitis media sangre meninges

Absceso cerebral

Infección sinusal sangre meninges

Absceso cerebral

Infección pulmonar sangre meninges

Endocarditis sangre meninges

Tracto gastrointestinal sangre meninges

Las bacterias ingresan y se reproducen rápidamente e invaden las estructuras

cerebrales que producen una reacción inflamatoria en el cerebro por las células
defensivas que tratan de matar y eliminar estas bacterias. En este intento el organismo
descarga gran cantidad de sustancias que no solo son capaces de matar a las
bacterias, sino también dañar a las propias células cerebrales. Como todas estas
bacterias deben pasar a través de la sangre para llegar al cerebro, producen una
bacteriemia e infecta otros órganos juntamente con las meninges, lo que determina que
la infección afecte a todo el organismo, aunque es el cerebro el órgano más afectado o
el que dé más síntomas.

La presencia bacteriana altera la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica, lo cual

permite el paso de proteínas (albúmina), que habitualmente no atraviesan la barrera.
Los Lipopolisacáridos de los Gram negativos también aumentan la permeabilidad de la
barrera por un efecto, aparentemente, citotóxico a nivel del endotelio microvascular
cerebral. El edema cerebral vasogénico, citotóxico y/o intersticial, contribuye a un
aumento en la presión intracraneal con las consecuentes complicaciones.

MENINGITIS VIRAL.

67
Cualquier persona puede adquirir meningitis viral pero es más común en niños y
jóvenes. Los virus más comunes entran por la boca, se multiplican en el cuerpo y son
excretados por las heces. La transmisión es usualmente fecal-ora.
Clínicamente y usualmente es de comienzo repentino, con fiebre cefalea, rigidez de
cuello y malestar general. Dependiendo del virus, puede aparecer erupción. Ciertos
virus pueden causar también síntomas gastrointestinales como diarrea y vómito y
respiratorios como un resfriado común y faringitis.
Etiologia viral
Incluye virus como Echovirus, Coxsackie A y B, Enterovirus como Poliovirus, Virus de la
Parotiditis, Virus Herpes tipo I y II, Virus de Epstein Barr, Virus del VIH, Virus Herpes
Zoster, Citomegalovirus y virus de Coriomeningitis linfocitaria.

MENINGITIS POR OTROS AGENTES ETIOLOGICOS. Tuberculosis meníngea,

meningitis por hongos especialmente Cryptococcus neoformans, y meningoencefalitis
amibiana primaria causada por amebas del género Naegleria y encefalitis amibiana
producida por Acanthamoeba.

PARTICULARIDADES

Neisseria meningitidis, comúnmente denominado meningococo, es un diplococo gram

negativos, oxidase positive, capsulado con capacidad de mutar entre grupos. El
serogrupo B es el más frecuente en Colombia y no es inmnogénico.

Esta bacteria produce meningitis meningococcica y se transmite por gotas de saliva y

secreciones nasales o de la faringe de la persona enferma. Entre las manifestaciones
clínicas están los cuadros de bacteriemia transitoria o asintomática hasta los procesos
de carácter fulminante. La meningitis meningococcica no se puede diferencias de las
demás meningitis producidas por otros microroganismos

Sintomas: Cefalea intensa, fiebre, nausea, vómito, fotofobia, alteraciones del estado de
conciencia (desde somnolencia has coma) y signos meníngeos como rigidez de nuca,
signo de Kernig y Brudzinski. El exantema petequial es característico o también puede
presentarse con erupciones maculopapulares o equimóticas. Se debe sospechar
cuando se presente un paciente febril con exantema petequial.

CITOQUÍMICO DE LCR:
Cuando se solicita este examen implica el reporte de los siguientes parámetros: físico,
citológico y químico
Físico: las características reportadas son: color y aspecto
El LCR normalmente es incoloro y absolutamente transparente. No coagula cuando se
recolecta en el tubo estéril.
La turbidez o el color blanquecino puede deberse a aumento de bacterias, proteínas,
leucocitos. El color sanguinolento se debe a eritrocitos pero es necesario diferenciar la
punción traumática y la hemorragia patológica, la xantocromia es un color rosado pálido,
anaranjado a amarillo del sobrenadante después que la muestra se ha centrifugado. En
muestras obtenidas cuando hay punción traumática el sobrenadante es transparente
mientras que en la hemorragia subaracnoidea permanece xantocrómico.

-. Citológico: Las células van normalmente de 0-5 x mm3 todas mononucleares

(linfocitos y monocitos).
El aumento en el número de las células en el LCR se llama pleocitosis.

El aumento de neutrófilos es característica de meningitis bacteriana, también se puede

presentar al inicio de la meningitis aséptica, tuberculosa y neurosífilis.

68
El aumento de linfocitos se puede observar en procesos subagudos o crónicos,
meningoencefalitis viral y sifilítica, meningitis tuberculosa, micótica, por Leptospira, y
Listeria.

El aumento de eosinófilos puede darse en cisticercosis y toxoplasmosis

-. Químico: Proteínas (Proteinorraquía): Normalmente van de 15 – 45 mg/dl

Están muy aumentadas en meningitis piógena (bacteriana), aumentadas en meningitis
tuberculosa, aséptica, micótica y en absceso cerebral.

Glucosa (glucorraquía): Normalmente es 2/3 de la glicemia o valores entre 40-60 mg/dl

Esta disminuida en situaciones como meningitis bacteriana y meningitis tuberculosa.

OBSERVACIONES
Los exámenes complementarios como la Proteína C Reactiva y la enzima Lactato
Deshidrogenasa (LDH) se solicitan en LCR pero de manera explícita y aparte del
citoquímico ya que este no incluye estas pruebas.
La Proteína C Reactiva aparece durante las 24-48 horas de un proceso inflamatorio o
infeccioso. Los rangos normales generalmente son menos de 6 mg/dl.

La LDH, se mide con mayor frecuencia para evaluar daño tisular, se encuentra en
muchos tejidos del cuerpo, especialmente corazón, hígado, riñón, músculo esquelético,
las células sanguíneas del cerebro y los pulmones. Un rango típico es de 105 a 333 UI/L
(unidades internacionales por litro).
Cada laboratorio debe incorporar en sus informes de laboratorio los valores de
referencia, ya que pueden tener ciertas variaciones de acuerdo a la casa comercial
utilizada.

Otros exámenes que ayudan a la orientación diagnostica o para valorar el estado

fisiopatológico del paciente son: hemocultivo, cultivo de lesiones petequiales, cultivos de
secreción ótica, cuadro hemático, electrólitos, Proteína C Reactiva, Lactato
Deshidrogenasa (LDH), urocultivo en recién nacidos.

Rangos del citoquímico de Líquido Cefalorraquídeo que ayudan a diferenciar meningitis

bacteriana de viral

Composición Meningitis Meningitis Valores

Bacteriana Viral Normales
Proteína mg/dl 100-500 50-100 *
Glucosa mg/dl Menor 40 Mayor 40
Leucocitos/mm3 Mayor 1000 10-300
Polimorfonucleares Mayor 90%
Mononucleares Mayor 90%
*El estudiante escribe los valores normales de acuerdo a lo revisado

BIBLIOGRAFIA
1. Banfi A., W Lederann, J. Cofré, J. Cohen. Enfermedades infecciosas en Pediatria. Ed.
Mediterraneo. Chile. 1998, p. 109-118
2. Wilson Walter R. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas. 1ª ed.
Editorial Manual Moderno; México, 2002, p. 83-95

69
3. Meningitis bacteriana aguda en niños. Edwin Alberto Salinas
http://www.elportaldelasalud.com/index.php?option=com_content&task=view&id=275&It
emid=147&limit=1&limitstart=1

HEMOCULTIVO

Definición. Hemocultivo es un examen de diagnóstico microbiológico que consiste en

inocular una muestra de sangre arterial o venosa en un medio liquido o bifásico
(sólido/liquido) con el fin de identificar microorganismos causantes de Bacteriemias,
fungemias o septicemias.

Utilidad microbiológica
Hemocultivo es útil para aislar e identificar bacterias aerobias, anaerobias facultativas,
anaerobias, hongos y micobacterias, teniendo la precaución de solicitar hemocultivo por
lisis-centrifugación para el aislamiento de hongos y micobacterias; por otra parte hacer
especifica la solicitud en caso de sospechar anaerobios así: “Hemocultivo para
anaerobios”.

Indicaciones clínicas o utilidad clínica del Hemocultivo

- Fiebre de origen desconocido.
- Sospecha de bacteriemia o septicemia con o sin foco infeccioso aparente.
- Endocarditis infecciosa
- Pacientes con catéteres intravasculares y fiebre o leucocitosis sin foco
infeccioso aparente.
- Pacientes neutropénicos con fiebre.
- Ancianos con rápido deterioro mental, sin causas mentales o psiquiátricas que lo
justifiquen.
- Niños que dejan de progresar en su crecimiento sin causas aparentes.
- Pacientes con infecciones locales y signos clínicos de bacteremia.
- Estado de shock no explicado por causas hemodinámicas.
- Deterioro uni o multiorgánico de etiología no aclarada
- Fiebre tifoidea
- Brucelosis
- Tularemia

Precauciones
- No administrar antibioticos antes de la toma de la muestra
- Uso de técnica aséptica durante la toma e inoculación del medio.
- No tomar la muestra en sitios con instalación de líquidos endovenosos.
- Tomar la cantidad de muestra adecuada. Es muy importante, conservar la
relación 1:5 entre la cantidad de muestra y la cantidad de medio, el cual coincide
con los parámetros establecidos de acuerdo a la edad del paciente y que se
relacionan a continuación:
* Niños menores de un mes 1 o 2 ml
* Niños hasta 2 años 2 - 3 ml
* Niños de 2 a 5 años 3 - 5 ml
* Niños de 5 – 10 años 5 - 10ml
* Mayores de 10 y adultos 10ml

 Hemocultivos seriados: es usual tomar 2 o 3 hemocultivos durante las 24

horas con intervalos de 20 a 30 minutos c/u. En este caso se debe tomar cada
muestra por separado.
 El hemocultivo se debe tomar antes de iniciar la terapia antimicrobiana para
evitar inhibición del crecimiento bacteriano. En casos de estar recibiendo terapia
70
 antimicrobiana, y se requiera tomar un hemocultivo, utilizar medios que
contengan resinas, carbón activado o saponinas que tienen efecto inhibidor del
antibiótico.

- Uso de técnica aséptica durante el procedimiento de la toma de la muestra

LIMPIEZA DEL AREA A PUNCIONAR: La limpieza se debe realizar teniendo en

cuenta los principios de la técnica aséptica. Es decir en forma circular por lo
menos 10 cm alrededor del sitio de venopunción, iniciando en la parte central y
dirigiéndose hacia la periferia, sin dejar espacios y sin repasar el mismo sitio. Si
la torunda sale sucia, se debe repetir hasta que esta salga limpia.

UTILIZACIÓN DE SOLUCIONES Y MANEJO DE MATERIAL ESTERIL:

- Utilización de elementos de protección personal: Bata cerrada, tapabocas,

guantes estériles.
- Para lavado de manos: Jabón, toalla de tela limpia o toallas desechables.

- Para limpieza de piel: Jabón quirúrgico, alcohol antiséptico, solución yodada,

torundas de algodón, guantes limpios.

- Para toma de la muestra e inoculación del medio de cultivo: Bandeja, Guantes

estériles, Torniquete, Jeringas desechables de diferente volumen de acuerdo a
la cantidad de muestra que se va a extraer con aguja hipodérmica Nos 20-21,
torundas de algodón, medios de cultivo, mechero, fósforos, cinca de
enmascarar, lapicero.

PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1 Comuníquese con el paciente. En su condición de persona tiene

Explíquele el procedimiento y obtenga su derecho a que se le pida
consentimiento para la realización del consentimiento y a que se le explique
examen. las razones y la importancia del
procedimiento que se le va a realizar;
de ésta forma disminuye su angustia,
se torna más colaborador y adquiere
confianza en el personal que lo está
manejando.

En caso de que el paciente se

encuentre inconsciente o su estado no
permita obtener su consentimiento,
éste se debe solicitar al familiar.

2 Realice lavado medico de las manos
El lavado de manos con agua y jabón
y el efecto mecánico de barrido,
elimina microorganismos y presencia
de mugre y artefactos que se
encuentren en la superficie de la piel,

71

3 Alistar el equipo necesario y llévelo a la
unidad del paciente.
4 Coloque al paciente en posición
semifowler o sentado, asegurando su
comodidad. (Apoyo de espalda, y
miembros superiores.)
5 Elección del sitio de venopunción
requiere, la palpación de venas de buen
calibre, la cual se lleva a cabo con los
dedos índice y medio. Realice
movimientos de palpación de arriba
hacia abajo en forma acentuada y
repetitiva sobre la superficie de las venas
cefálica y basílica de la parte anterior de
ambos brazos. Este procedimiento, le
permite determinar la profundidad del
vaso que está palpando. Siga el trayecto
de la vena, hasta el sitio donde ésta no
sea palpable, para conocer la dirección
en que está ubicada y delimitar el área
en la cual puede puncionar.
garantizando la asepsia necesaria para
la realización del procedimiento.
La organización del equipo necesario,
nos permite mayor agilidad y
realización adecuada del
procedimiento.
Las posiciones anatómicas, permiten
la comodidad y la seguridad del
paciente y contribuyen al éxito de los
procedimientos que se le realizan.
La toma de hemocultivos demanda
cantidades considerables de sangre,
que se pueden obtener a partir de
venas de buen calibre como la cefálica
o basílica.

El calibre lo determina realizando

movimientos de palpación en dirección
lateral derecha e izquierda del vaso
respectivo.

Para éste procedimiento puede usar o no

el torniquete. En caso de usarlo recuerde
que éste no debe permanecer más de 30
segundos en el brazo del paciente. En
caso de pacientes con terapia
anticoagulante, no se aconseja colocar
torniquete.

6 Realice limpieza de manos.

7 Colóquese el tapabocas y enseguida los El uso de los guantes además de ser
guantes limpios. una medida de protección contra el
riesgo biológico elimina el contacto de
los implementos de la toma de las
muestras con la flora normal de las
manos del manipulador.
8 Realice limpieza del área con jabón Los microorganismos de la flora normal
quirúrgico, alcohol y solución yodada de piel, son contaminantes frecuentes
utilizando la técnica aséptica. La solución de las muestras para hemocultivos. La
yodada debe permanecer por un tiempo eliminación de éstos con soluciones
mínimo de dos minutos, para permitir su antisépticas ayuda a la toma de una
efecto sobre la flora de piel. muestra de calidad y a la interpretación
adecuada de los resultados.
9 Retire los guantes y realice limpieza de El uso de guantes estériles y

72
 las manos, Inmediatamente, destape el
paquete del campo estéril, jeringa y
guantes estériles. Enseguida colóquese
los guantes estériles. Tome el campo
estéril sin contaminar, extiéndalo sobre
la bandeja y luego coja la jeringa y
organícela. Las envolturas de los
paquetes retírelas tomándolas por el
interior.
10 Coloque el torniquete
11 Introduzca la aguja con el bisel hacia
arriba en el sitio de venopunción elegido.
12 Aspire y extraiga la cantidad exacta de
sangre de acuerdo a la edad del
paciente.
13 Retire el torniquete y dígale al paciente
que suelte el puño de la mano.
14 Coloque una torunda de algodón sobre
el sitio de punción y saque la aguja,
realizando presión simultánea en el sitio.
Pida al paciente que continúe la
realización de la hemostasia.
15 Coloque la jeringa en el campo estéril y
el mechero en la parte posterior al medio
de cultivo. Enciéndalo con precaución y
continúe trabajando al lado de este.
16 Destape el medio con técnica aséptica,
la tapa debe quedar boca arriba y dentro
del campo estéril.
17 Inocule el medio lentamente,
puncionando el centro de la tapa del
frasco y sujételo de la parte inferior.
Recuerde que toda la parte superior del
frasco, es estéril.
18 Saque la jeringa y deséchela en el
guardián, sin separar la aguja. Coloque
la tapa del frasco y anude en forma de
soluciones antisépticas garantiza la
eliminación de contaminantes de piel
en la muestra a tomar.
El uso del campo estéril, elimina el
contacto con microorganismos de
superficies externas que contaminan
los implementos y medios utilizados en
la toma de las muestra.
La aplicación de presión al retorno
venoso, conlleva a que se produzca
éxtasis sanguíneo en el sitio de
aplicación y pronunciamiento de las
venas, facilitando su palpación.
El bisel de la aguja, tiene bordes
cortantes y permite el rompimiento de
la piel, facilitando la entrada de la
aguja.
El procedimiento de aspiración,
necesario para el retorno de sangre a
la jeringa, facilita la extracción de la
cantidad de sangre necesaria para el
hemocultivo.
La eliminación de presiones como el
torniquete o el empuñamiento de la
mano, son necesarias para evitar
hematomas y equimosis causados por
salida de sangre a espacios
extravasculares.
El hacer presión en el sitio de
venopunción favorece la hemostasia.
La atmosfera estéril dada por el uso
permanente del mechero durante el
periodo de inoculación del medio de
cultivo, permite la eliminación de
microorganismos del medio ambiente y
contribuye a la buena calidad de la
muestra
El uso de la técnica aséptica en el
manejo de tapas estériles, evita la
contaminación del medio de cultivo.
La inoculación de la muestra en forma
lenta y por las paredes del frasco, evita
la hemólisis y la interpretación errada
de las reacciones de los
microorganismos en el medio de
cultivo durante el procesamiento de las
muestras.
La manipulación de tapas y de agujas
por el personal de salud, es uno de los
mayores riesgos de accidentes
73
 lazada para fijarla.
19 Apague el mechero usando la tapa del
mismo y retírese los guantes.
20 Rotule la muestra tomada teniendo en
cuenta los datos completos de
identificación del paciente.
21 Lleve la muestra al laboratorio y la
solicitud del examen de forma inmediata.
22 Realice la nota correspondiente en la
historia clínica.
biológicos. Este riesgo se aumenta si la
jeringa esta contaminada con sangre,
por lo cual se deben colocar
directamente en recipientes duros que
no se vuelvan a destapar para su
posterior desinfección e incineración.
La presencia de gases inflamables en
los centros hospitalarios, aumenta el
riesgo del uso del mechero por tiempo
prolongado, por lo cual, el tiempo en
que éste debe permanecer encendido
debe ser el estrictamente necesario.
Toda muestra tomada, debe ser
rotulada con los datos de identificación
del paciente para evitar confusión con
otras muestras y resultados
equivocados. Los datos de
identificación del rótulo deben coincidir
con los de la solicitud de exámen.
Si los hemocultivos se deja por un
tiempo mayor de hora y media fuera de
la incubadora, se inicia un proceso de
muerte de los microorganismos
disminuyendo la probabilidad de
aislamiento e identificación.
El registro de los procedimientos, fecha
y hora de realización, reacciones, y
comportamiento del paciente durante el
mismo, en la historia clínica, certifican
la realización de los mismos ante
diferentes instancias y orientan el
régimen terapéutico.

DETECCION DE LA RESISTENCIA BACTERIANA

Resistencia Bacteriana: Capacidad de una bacteria ( no genero bacteriano) para resistir

la acción de cierto antibiótico.

Para comprender este tema debemos tener una visión general de los mecanismos
básicos de acción (sitios, blancos o dianas de actividad) de los antibióticos sobre las
bacterias, así como una descripción de los mecanismos de resistencia bacteriana

BLANCOS DE ACCIÓN
Los antimicrobianos actúan básicamente a nivel de 5 blancos en la célula bacteriana
1. A nivel de la síntesis de la pared celular
2. A nivel de la membrana citoplasmática o membrana celular
3. A nivel de los ribosomas para inhibir la síntesis de proteínas
4. Alterando el metabolismo o la estructura de los ácidos nucleicos
5. Bloqueando la síntesis de cofactores metabólicos

74
Principales grupos de antibióticos según su mecanismo de acción

I. ANTIBACTERIANOS QUE ACTUAN A NIVEL DE LA SINTESIS DE LA PARED

CELULAR:
 BETALACTAMICOS
 GLUCOPEPTIDOS

BETALACTÁMICOS
PENICILINAS:
 PENICILINAS NATURALES Penicilina G Y Penicilina V
 AMINOPENICILINAS Ampicilina
Amoxicilina
 CARBOXIPENICILINAS Ticarcilina
Carbenicilina
 UREIDOPENICILINAS Piperacilina
 PENICILINAS RESISTENTES A Oxacilina
BETALACTAMASAS
ESTAFILOCÓCICAS
CEFALOSPORINAS
 PRIMERA GENERACION Cefalotina
 SEGUNDA GENERACION Cefuroxima
 TERCERA GENERACION Cefotaxima
Ceftriaxona
Ceftazidima
 CUARTA GENERACION Cefepime
CEFAMICINA CEFOXITIN
MONOBACTÁMICOS Aztreonam
PENEMAS Y CARBAPENEMAS Imipenem
Meropenem

BETALACTÁMICOS ASOCIADOS A Ampicilina/Sulbactam*

*INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS Piperacilina/Tazobactam*
Amoxicilina/Acido Clavulánico*
GLUCOPÉPTIDOS
GLUCOPÉPTIDOS VANCOMICINA

II. ANTIBACTERIANOS QUE ACTUAN SOBRE LA MEMBRANA

CITOPLASMÁTICA:

 POLIPÉPTIDOS
 LIPOPÉPTIDOS

ANTIBACTERIANOS QUE ACTUAN SOBRE LA MEMBRANA CITOPLASMÁTICA

POLIPÉPTIDOS Polimixina: Colistina
Colimicina
LIPOPÉPTIDOS Daptomicina

III. ANTIBACTERIANOS QUE ACTUAN EN LOS RIBOSOMAS E INHIBEN LA

SINTESIS DE PROTEINAS:

 OXAZOLIDINONAS: Previene la formación funcional del complejo de inicio.

 AMINOGLUCÓSIDOS : Impide formación del complejo de iniciación

75
  TETRACICLINAS: Actúan a nivel del Sitio Aminoacil.
 GLICILCICLINAS:
 ANFENICOLES: Actúan a nivel de la Elongación, inhibiendo la enzima
peptidiltransferasa.
 LINCOSAMIDAS: Actúan a nivel de la Translocación
 MACRÓLIDOS: Actúan a nivel de la Translocación

ANTIBACTERIANOS QUE INHIBEN SINTESIS DE PROTEINAS

OXAZOLIDINONAS Linezolid
AMINOGLUCÓSIDOS Amikacin
Gentamicina
TETRACICLINAS Tetraciclina
Doxiciclina
GLICILCICLINAS Tigeciclina
ANFENICOLES Cloranfenicol
LINCOSAMIDAS Clindamicina
MACRÓLIDOS Eritromicina
Azitromicina

IV. ANTIBACTERIANOS QUE ALTERAN LA ESTRUCTURA O METABOLISMO

DE LOS ACIDOS NUCLEICOS:
 QUINOLONAS
 RIFAMPICINA
 METRONIDAZOL

ANTIBACTERIANOS QUE ALTERAN LA ESTRUCTURA O METABOLISMO DE LOS ACIDOS

NUCLEICOS
QUINOLONAS Ácido Nalidíxico
Ciprofloxacina
RIFAMPICINA Rifampicina
METRONIDAZOL Metronidazol Y Derivados Imidazólicos

V. ANTIBACTERIANOS QUE BLOQUEAN LA SÍNTESIS DE COFACTORES

METABÓLICOS:

 SULFAMETOXAZOL
 TRIMETOPRIM
 COTRIMOXAZOL

ANTIBACTERIANOS QUE BLOQUEAN LA SÍNTESIS DE COFACTORES METABÓLICOS

SULFAMETOXAZOL Sulfametoxazol
TRIMETOPRIM Trimetoprim
COTRIMOXAZOL Trimetoprim-Sulfametoxazol

76
MECANISMOS DE RESISTENCIA FRENTE A LOS ANTIMICROBIANOS

La resistencia antimicrobiana es un problema continuo y en aumento. Se hace aún

mayor cuando una bacteria presenta más de un mecanismo de resistencia y cuando
tiene la facultad de transmitirlo, no sólo a su descendencia, sino también a otras
bacterias de su misma o diferente especie. Los fenómenos de resistencia
antimicrobiana son variados, destacando entre ellos cuatro mecanismos principales:
1. ALTERACIÓN O MODIFICACIÓN DEL SITIO BLANCO (SITIO DIANA).
Un mecanismo frecuente es la modificación de las PBP (penicillin-binding-protein) o
PUP, complejo enzimático que permite la síntesis del peptidoglucano, un compuesto de
la pared celular de las bacterias, Gram positivas y Gram negativas. Para el caso de la
Vancomicina que se usa contra cocos gram positivos como estafilococos, este
antibiótico actúa en el extremo acil de la D-alanin-D-alanina evitando la síntesis de
pared celular y uno de los mecanismo de resistencia utilizado por estas bacterias es
alterando la cadena lateral terminal disponiendo D-lactato en lugar de D-alanina.
En cuanto a la resistencia de los antibióticos que actúan sobre síntesis de proteínas:
uno de los mecanismos de resistencia es la mutación o alteración del sitio de unión a los
Ribosomas.

2. IMPERMEABILIDAD O ALTERACIÓN DE LA PERMEABILIDAD O TRANSPORTE:

Llamado también barreras de permeabilidad, este mecanismo tiene como finalidad
evitar o disminuir el ingreso del antimicrobiano a la célula bacteriana. Se utilizan varias
vías para lograrlo:
-. Modificación o cierre de porinas: Que impide la entrada del antibiótico
-. Eflujo o Bombas de expulsión que son complejos sistemas proteicos que sacan el
antibiótico hacia el exterior de la célula.

3. INACTIVACIÓN ENZIMATICA
Las bacterias sintetizan y/o producen enzimas que hidrolizan el antibiótico, destruyendo
su acción antibacteriana, sin tener posibilidad de actuar sobre el microorganismo.
 Betalactamasas: enzimas que hidrolizan el anillo betalactámico del grupo de
antibióticos denominados betalactamicos. La producción de betalactamasas es
el mecanismo más frecuente de resistencia antibiótica.
 Betalactamasas de espectro extendido (BLEE): Son enzimas capaces de
hidrolizar cefalosporinas 3ª generación y monobactámicos (aztreonam).
Principalmente se presentan en Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae
 Betalactamasas tipo AmpC
 Carbapenemasas: KPC Que permiten la resistencia a los carbapenemas

77
  Adeniladoras, Fosforiladoras, o acetiladoras para los Aminoglucosidos
 Cloranfenicoltransferasas
 Modificadoras de lincosamidas y estreptograminas
 Eritromicina estearasa
 Oxacilinasas
 Carbecilinasas
4. DESARROLLO DE RUTAS METABÓLICAS ALTERNAS
Las bacterias requieren sintetizar ácido fólico y lo hace a partir de PABA (ácido
para-amino-benzoico) mediante dos etapas la que va desde PABA hasta ácido di-
hidrofólico (donde actúan las sulfonamidas) y desde éste hasta ácido tetra-
hidrofólico (donde actúa el Trimetoprim). Ante la presencia de los antibióticos las
bacterias buscan rutas alternas.

PRUEBAS PARA EL ESTUDIO DE LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA EN EL

LABORATORIO

Los métodos para realizar estudios de susceptibilidad antimicrobiana en el laboratorio

de microbiología más frecuentemente usados son los siguientes:
METODOS FENOTIPICOS
 Dilución en caldo (Macrodilución, Microdilución)
 Dilución en agar
 Difusión en agar o Disco Difusión
 E-test
 Automatizados
METODOS BIOQUIMICOS
METODOS MOLECULARES

DILUCIÓN EN CALDO.

En este caso, tubos (macrodilución) o microplacas (microdilución) contienen

concentraciones crecientes de un determinado antibiótico. El organismo en estudio es
inoculado en los diferentes tubos o pocillos de la microplaca y la CIM es determinada
después de la incubación, de la misma forma descrita anteriormente para el método de
la dilución en agar.

DILUCIÓN EN AGAR.

Es considerado el método de referencia. En este método, placas conteniendo una

determinada concentración de un antibiótico son inoculadas con el microorganismo en
estudio y luego incubadas por 16 a 18 horas. Después de la incubación, se examina si
el organismo crece o no en cada una de las placas, con lo cual se determina la
concentración inhibitoria mínima (CIM) para el antibiótico.

DIFUSIÓN EN AGAR O DISCO DIFUSIÓN

Es el más frecuentemente usado, es también llamado Kirby-Bauer, En este caso, el

microorganismo es inoculado en la superficie de una placa de agar, sobre el cual se
colocan discos impregnados con una concentración conocida del antibiótico. Las placas
se incuban por 16-18 horas a 37°C. Durante la incubación, el antibiótico difunde
radialmente desde el disco a través del agar, por lo que su concentración va

78
disminuyendo a medida que se aleja del disco. En un punto determinado, la
concentración del antibiótico en el medio es incapaz de inhibir al germen en estudio. El
diámetro del área de inhibición alrededor del disco puede ser convertido a categorías
clínicas de susceptible, sensible dependiente de la dosis, intermedio o resistente (S,
SDD, I, o R) de acuerdo a las tablas publicadas por el CLSI. Si las recomendaciones
para realizar este método son fielmente seguidas, las categorías se correlacionan muy
bien con los resultados de los otros métodos.

E-TEST.

Este método ha sido descrito más recientemente y representa una sofisticada

combinación de los métodos de disco difusión y dilución. El E-test es más simple que
otros métodos para obtener una CIM. Utiliza una tira de plástico que contiene
concentraciones crecientes de un determinado antibiótico que van desde 0,016 ug/ml
hasta 256 ug/ml/ Esta tira se pone sobre una placa de agar que ha sido inoculada con el
organismo en estudio. Después de incubar la placa por 16 a 18 horas, se forma un área
de inhibición de forma elíptica, en la cual la concentración inhibitoria mínima puede ser
leída directamente. Este es el método de elección para hacer estudios de
susceptibilidad en gérmenes problemáticos o con requerimientos especiales, como por
ejemplo Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae
y gérmenes anaeróbicos.

MÉTODOS AUTOMATIZADOS.

En este momento existen varios sistemas que ofrecen diferentes niveles de

automatización para el estudio de susceptibilidad. Utilizan una medición turbidimétrica o
fluorométrica para detectar crecimiento bacteriano en un medio líquido. La mayoría de
ellos emplea el método de microdilución y períodos de incubación menores que los
habituales. Estos métodos son bastante confiables para el estudio de enterobacterias y
otros gérmenes de crecimiento rápido.

LECTURA E INTERPRETACION DEL ANTIBIOGRAMA

La lectura es medir los halos de inhibición, si es por disco difusión y compararlos con
tablas proporcionadas por el CLSI. Si se ha usado un método de dilución o E-test se
debe leer los Puntos de corte, el punto de corte se refiere a la CIM (Concentración
Inhibitoria Mínima) que se lee en µg/ml.

Interpretación del antibiograma: Es la categorización clínica de los resultados (en MIC

o mm de diámetro) según los puntos de corte en categorías clínicas: Sensible,
Intermedio o Resistente. La interpretación predice sensibilidad o resistencia de un
antibiótico.

Antibiótico sensible es el que tiene el MIC más bajo y el diámetro de inhibición mas
grande
El laboratorio informa los resultados en categorías clínicas para el caso de disco
difusión. En categorías clínicas y CIM para el caso de E test y métodos de dilución

Susceptible o Sensible. Significa que el aislamiento bacteriano es inhibido por las

concentraciones alcanzadas normalmente por el antimicrobiano cuando son utilizadas a
las dosis recomendadas del antibiótico estudiado para el tratamiento en el sitio de
infección.

79
Sensibilidad intermedia. El éxito terapéutico es imprevisible Esta categoría, implica
eficacia clínica si puede ser usado en infecciones que están localizadas en sitios del
cuerpo donde el antibiótico puede ser fisiológicamente concentrado (por ejemplo las
quinolonas en vías urinarias), o cuando el antibiótico puede ser usado altas dosis
(ejemplo penicilina) o que se puede conseguir efecto terapéutico en ciertas condiciones
(fuertes concentraciones locales o aumento de la dósis).

Resistente. Significa que el organismo no sería inhibido por el antibiótico en las dosis
habituales o que el organismo tiene mecanismos de resistencia contra ese determinado
antibiótico, por lo tanto la probabilidad de éxito terapéutico es nula o muy reducida. No
es de esperar ningún efecto terapéutico sea cual fuere el tipo de tratamiento.

ANTIBIOGRAMA, METODO DISCO DIFUSION

El antibiograma es el método adecuado para bacterias patógenas de rápido crecimiento.
Ej. Estafilococos, Enterobacterias, BGNNFG, algunos estreptococos.
Es conveniente seguir estrictamente los pasos que señala los protocolos debido a que
existen varios factores que afectan el tamaño del halo de inhibición.

TECNICA

1. Tener la bacteria a ensayar debidamente identificada y con una asa

microbiológica estéril tomar 2 o 3 colonias.

2. Llevar las colonias a un tubo de ensayo con solución salina estéril, mezclar hasta
obtener una suspensión uniforme.

80
3. Llevar a un equipo de lectura para corroborar si la turbidez de la suspensión esta
al equivalente estándar 0.5 de Mac Farland que equivale aproximadamente a
108 organismos/ml .

4. Introducir en esta suspensión un escobillón estéril, humedecerlo y escurrirlo

antes de retirarlo.

5. Inocular con el escobillón, la suspensión bacteriana en forma masiva sobre la

superficie del agar Mueller Hinton

6. Una vez está colocado el inoculo sobre el Mueller Hinton se procede a colocar
con una pinza estéril los sensidiscos que ya contienen una concentración
relativamente elevada de antibiótico con el fin de producir una difusión
homogénea y fácilmente reproducible. Una vez colocado un sensidisco en su
sitio no debe moverse. Se deben colocar 5 sensidiscos en cada caja de petri de
tamaño mediano.

7. Se incuba a 35°C durante 16-24 horas

8. LECTURA DEL ANTIBIOGRAMA. Después de este lapso de tiempo se valora el

diámetro del halo de inhibición (zona donde no hay crecimiento bacteriano) que

81
 se forma alrededor de cada sensidisco y se compara con una tabla que contiene
las referencias publicadas por el CLSI. Con esta referencia podemos informar si
la bacteria es Sensible, Intermedio o Resistente (S, I, R) a cada uno de los
antibióticos ensayados en la prueba.

Halo de inhibición

sensidisco

30
p

Sensidisco

Halo de inhibición

E- TEST

Representación esquemática del método del E-test. La flecha indica la zona donde se lee la Concentración Inhibitoria
Mínima (Reproducida con la autorización de AB Biodisk, Solna, Suecia)

82
A= PRUEBA FENOTIPICA PARA DETERMINAR BLEE TIPO AmpC
(Cefalosporinasas): ESTA TECNICA SE DENOMINA “SINERGIA DOBLE DISCO” Y
SE USA DOS CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION Y EN MEDIO UN
DISCO DE ACIDO BORONICO Y PARA LA OTRA PRUEBA DISCO DE
CLOXACILINA

B= PRUEBA FENOTÍPICA PARA DETERMINAR BLEE: SE DENOMINA “PRUEBA

DE DISCO COMBINADO” o TEST DE BLEE

CAZ= CEFTAZIDIMA
CTX= CEFOTAXIME

83
Staphylococcus aureus
Prueba de Sensibilidad a Oxacilina para lo cual se usa un disco de
Cefoxitin (FOX)
Prueba D: Positiva para este caso porque hay achatamiento del halo de
inhibición en el sensidisco de Clindamicina (DA) en la proximidad del disco
de Eritromicina (E). Esto significa que la E induce la resistencia a
Clindamicina

DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICO DE TUBERCULOSIS

TINCIÓN DE ZIEHL-NEELSEN

INTRODUCCION
El género Mycobacterium está constituido por Bacilos Ácido Alcohol Resistentes
(BAAR), que se deben colorear con la tinción de Ziehl Neelsen para poderlos observar
microscópicamente. Son bacilos aerobios estrictos, rectos o ligeramente curvos, miden
de 1.0 - 10 µm de largo por 0.2 - 0.6 µm ancho. Este género abarca las micobacterias
como Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium leprae, agentes causales de
Tuberculosis y Lepra respectivamente; también permite la detección de enfermedades
causadas por Micobacterias No Tuberculosas (MNT).

DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS

84
Existen 6 parámetros de diagnóstico de la tuberculosis

CLÍNICO
BACTERIOLÓGICO
EPIDEMIOLÓGICO
TUBERCULINICO: Técnica de Mantoux
RADIOLÓGICO
HISTOPATOLÓGICO

DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

Se realiza mediante la demostración de Mycobacterium spp observando los BAAR o

aislando la bacteria a partir de cultivos de las secreciones o tejidos de individuos
enfermos.
M. tuberculosis, está presente en número relativamente grande en paciente con
tuberculosis pulmonar avanzada, pudiéndose detectar en el esputo, y aunque en menor
número también es posible su detección en muestras de pacientes con tuberculosis
extrapulmonar y en niños a partir de aspirado gástrico por la dificultad que tienen para
expectorar.

La tinción de Ziehl Neelsen es útil en la detección de bacterias del género

Mycobacterium spp. y a pesar de que la sensibilidad de esta prueba para la detección
de Mycobacterium tuberculosis con respecto al cultivo oscila entre el 22 y 43%, es la
más empleada en los países de América Latina por su bajo costo, fácil realización y
rápida elaboración; sin embargo su sensibilidad se puede aumentar cuando se analiza
más de una muestra del mismo paciente, buen volumen de la misma y bajo métodos de
concentración.

COLORACIONES PARA BACTERIAS ACIDORRESISTENTES. La visualización

microscópica de B.A.A.R. (Bacilos Acido Alcohol Resistentes) mediante diferentes
tinciones en diferentes especímenes clínicos constituye uno de los métodos
convencionales más rápidos para la detección de infecciones por micobacterias.
Existen dos tipos de técnicas en coloraciones para bacterias acidorresistentes,
coloraciones con carbolfuscina y coloraciones con fluorocromos, que a su vez
comprenden las siguientes tinciones:

1. Coloraciones con carbolfuscina

a. Ziehl Neelsen: Coloración en caliente

b. Kinyoun: Coloración en frío

2. Coloraciones con fluorocromos: Auramina O, con un segundo fluorocromo

Rodamina o sin él.

La técnica de coloración normada por el Laboratorio Nacional de referencia para la red

de laboratorios en Colombia, es la de Ziehl Neelsen

TINCION DE ZIEHL NEELSEN

La tinción de Ziehl Neelsen es una tinción diferencial adecuada para la búsqueda de

B.A.A.R. (Bacilos Acido Alcohol Resistentes) en cualquier tipo de muestra excepto en
orina por su baja especificidad.

85
Son B.A.A.R. un grupo de bacterias llamadas micobacterias cuya pared celular no está
basada en peptidoglicano como las bacterias gram positivas y gram negativas, sino que
presentan una capa externa con grandes cantidades de lípidos y ácidos micólicos por lo
que es hidrofobica, por tal razón repele el agua y es impermeable a los colorantes y
otros compuestos químicos en solución acuosa. Por lo tanto, para teñir este tipo de
bacterias debe emplearse tinciones especiales como Ziehl-Neelsen.

Se denominan B.A.A.R. porque tienen forma de bacilo y son resistentes a la

decoloración con ácido y alcohol componente mucho más fuerte que el utilizado en la
tinción de Gram y su resistencia a este decolorante no se produce en casi ningún otro
tipo bacteriano.

RECOLECCION DE MUESTRAS CLINICAS

Baciloscopia es la búsqueda microscópica de B.A.A.R mediante la coloración de Ziehl-

Neelsen en cualquier espécimen clínico excepto en orina por su baja especificidad.

El diagnóstico de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar se basa en confirmar la

presencia del agente causal en la muestra investigada mediante la tinción de Ziehl-
Neelsen (baciloscopia) y “Cultivo para micobacterias”

El esputo es la muestra de mayor importancia para el diagnóstico de la tuberculosis

pulmonar. El programa de tuberculosis en Colombia reconsidera que a todo sintomático
respiratorio (paciente con tos y expectoración por más de quince días) debe
practicársele la baciloscopia de esputo seriada de la siguiente manera:

Primera muestra: En el momento de detectarlo clínicamente

Segunda muestra: al día siguiente, recogiendo la primera de la mañana

Tercera muestra: Cuando el paciente entregue la segunda muestra, debe

recoger la tercera.

ASPIRADO GASTRICO. Las recomendaciones para la toma de muestra de Aspirados

gástricos son las siguientes:

Colocar la sonda nasogástrica la noche anterior

Sin despertar al paciente (ni moverlo) aspirar con jeringa el contenido gástrico

Introducir por la sonda 50 ml de solución salina o agua destilada estériles y

aspirar nuevamente.

Depositar en tubo estéril con 2 ml de fosfato trisodico al 10%, 10 ml del aspirado

recolectado.

Llevar inmediatamente al laboratorio

El laboratorio realiza el siguiente procedimiento de la muestra:
Centrifuga por 30 minutos a más de 3500 gravedades la totalidad del aspirado
Descarta el sobrenadante
Del sedimento siembra dos tubos con Ogawa Kudoh previda de-contaminación y
hace dos extendidos para la posterior tinción con Ziehl Neelsen.

Además de la “baciloscopia", el “Cultivo para micobacterias” está indicado en caso de:

Sintomático respiratorio a quien le persista la sospecha clínica y sus baciloscopias
seriadas estén negativas. Se hará por lo tanto baciloscopia y cultivo a la tercera
muestra.

86
Tuberculosis extrapulmonar
Tuberculosis infantil o el adulto con dificultades para expectorar
Sintomático respiratorio VIH (+): Cultivar la primera muestra
Sintomático respiratorio contacto de paciente con cepa multirresistente

UTILIDAD DE LA BACILOSCOPIA o TINCION DE ZIEHL NEELSEN

1. DIAGNOSTICA. La baciloscopia positiva constituye criterio suficiente para el
diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en sintomáticos respiratorios.

2. EPIDEMIOLOGICA. Permite detectar fuentes puntuales de infección en la

comunidad lo que contribuye al control de la tuberculosis acortando la cadena de
transmisión. Se ha estimado que se requieren entre 5.000 y 10.000 BAAR por ml
de esputo para ser detectados microscópicamente y pacientes sintomáticos
respiratorios eliminan gran cantidad de micobacterias de tal manera que existe
una buena correlación entre un frotis positivo y un cultivo positivo.

3. CONTROL BACTERIOLOGICO DEL TRATAMIENTO. La baciloscopia es útil en

el seguimiento de la respuesta del paciente al tratamiento. Una vez que se
comienza el tratamiento con los medicamentos antimicobacterianos los cultivos
se vuelven negativos antes que los extendidos o frotis, lo cual indica que las
micobacterias no son capaces de replicarse, pero si de unirse al colorante. A
medida que el tratamiento continúa mueren más bacterias y se eliminan menos,
de modo que la evaluación de la cantidad de bacilos en el esputo durante el
tratamiento proporciona una medida objetiva y temprana de la respuesta. Si la
cantidad de bacilos no disminuye hay que considerar la posibilidad de resistencia
a los medicamentos. El control bacteriológico debe realizarse al segundo, cuarto
y sexto mes de tratamiento.

4. CONTROL DE CALIDAD Los laboratorios deben enviar un número determinado

de baciloscopias al laboratorio de referencia de su departamento con el fin de
realizar control de calidad de la tinción y lectura de las mismas

5. EVALUACION DEL PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DE LA

TUBERCULOSIS

6. REALIZAR PROGRAMACION ( Impulsa búsqueda activa de pacientes)

Fundamento
Los BAAR poseen una pared celular rica en lípidos y ácido micólico que tienen la
propiedad de unirse de manera excepcionalmente fuerte al colorante primario (fuscina
fenicada) cuando se usa el calor como mordiente. Una vez que se forma este complejo
colorante-pared, ni siquiera la acción conjunta del ácido y del alcohol pueden
deshacerlo, ya que la pared retiene el colorante en forma "resistente", en consecuencia
estas bacterias toman el nombre de ácido alcohol resistentes.
Esta reacción de tinción junto con su característica forma y tamaño permite la
visualización de los bacilos rojos contra un fondo azul los que se denominan bacilos
acido-alcohol resistentes.

Reactivos
La tinción de Ziehl-Neelsen utiliza en orden estricto de primero a cuarto los siguientes
reactivos:

87
 1.
FUSCINA FENICADA: COLORANTE BASICO
2.
CALOR : MORDIENTE
3.
ALCOHOL - ACIDO: DECOLORANTE
4.
AZUL DE METILENO: COLORANTE DE
CONTRASTE
Técnica de coloración.
La tinción de Ziehl-Neelsen se puede resumir en tres pasos así:
Tinción
Decoloracion
Contraste
1. Marcar la placa, realizar el extendido (frotis) y dejar secar.
2. Se aplica el colorante primario Fuscina fenicada sobre la totalidad de la muestra.
3. Luego se emplea la llama de un mechero para calentar la muestra con la fuscina
hasta la emisión de vapores sin que hierva, esto se realiza durante 8 minutos. El
calor se emplea como mordiente, gracias al calor los lípidos de la pared dejan pasar
el colorante para que se combine con los ácidos micólicos de la pared, así se forma
el complejo colorante-pared. Se deja reposar durante 2 minutos.
4. Se lava con agua corriente, retirando el exceso de agua.
5. Cubrir el extendido con alcohol-ácido y dejar por un minuto o de 1 a 3 min. según el
grosor de la muestra.
6. Se lava con agua corriente, retirando el exceso de agua si el extendido conserva
color rosado se debe volver a decolorar.
7. Se aplica el colorante secundario o de contraste Azul de metileno durante 4
minutos.
8. Se lava con agua corriente, retirando el exceso de agua.
9. Limpiar la parte posterior de la lámina y dejar secar en posición vertical a
temperatura ambiente.

INFORME DE RESULTADOS POR ESCALA SEMICUANTITATIVA

Información del resultado: se hace de acuerdo a la cantidad de B.A.A.R. observados
en la muestra.
(-) No se encuentran B.A.A.R. en 100 campos microscópicos observados en 10
minutos de lectura.
+ Menos de 1 B.A.A.R. por campo en 100 campos microscópicos observados
++ De 1-10 B.A.A.R. por campo en 50 campos campos microscópicos observados
+++ Mas de 10 B.A.A.R. por campo en 20 campos campos microscópicos
observados

* Revisar ejemplos al final de esta guía

El informe de la escala semicuantitativa estandarizada asegura la reproducibilidad de

los resultados y permite evaluar:
1. La gravedad de la enfermedad
2. La infectividad del paciente

88
3. La evolución del paciente bajo tratamiento

OBSERVACION:
1. La tinción de Ziehl-Neelsen también se puede solicitar al laboratorio por ejemplo,
“ baciloscopia en muestra de esputo”.
2. Algunas bacterias que no son micobacterias como Nocardia sp y algunos
parásitos como coccididas como por ejemplo Cryptosporidium, Isospora y
Cyclospora presentan algún grado de resistencia al alcohol ácido.

DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICO DE LA LEPRA

Mycobacterium leprae o bacilo de Hänsen es la causa etiológica de la lepra la cual es

una enfermedad transmisible que afecta principalmente la piel y los nervios. Progresa
lentamente con un período de incubación promedio de 3 años. La lepra puede atacar a
cualquier edad y a ambos sexos.
El diagnóstico de la lepra se basa la historia clínica y en el examen clínico detallado y
completo, en el cual debe observarse las características de la lesiones dérmicas, su
distribución o simetría, las alteraciones neurológicas, ya que se pierde primero la
sensibilidad térmica y dolorosa, luego la táctil.

La Baciloscopia para lepra se utiliza para la clasificación bacteriológica de los pacientes

con lepra en: paucibacilares y multibacilares este dato junto con la clínica y la
histopatología permitirá ubicar a los enfermos en el grupo de lepra tuberculoide, o
lepromatosa respectivamente ; en el control del tratamiento a administrar; desde el
punto de vista epidemiológico ya que permite conocer si aumentan o disminuyen las
fuentes de infección, previniendo la aparición de nuevas fuentes como son las
evoluciones de formas indeterminadas a formas lepromatosas; en la evaluación del
programa ya que cuantificando la proporción de casos nuevos clasificados
bacteriológicamente, la proporción de pacientes multibacilares sometidos a control
bacteriológico durante el tratamiento y la vigilancia, se puede determinar el
funcionamiento del programa en una región.
Para la realización de la Baciloscopia para lepra, se toman 5 muestras como mínimo:
moco nasal, linfa de oreja izquierda, linfa de oreja derecha, linfa de codo izquierdo y
derecho, para este caso se tiene en cuenta si hay lesiones o se toma la muestra de
escapula. Las 5 muestras tomadas se colocan en la misma lámina, se hacen las 5
baciloscopias con la tinción de Ziehl-Neelsen y se saca el INDICE BACILAR.

DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
1 Moco nasal
2 Linfa Lóbulo oreja izquierda
3 Linfa Lóbulo oreja derecha 2 4
4 Linfa Codo izquierdo (escapula o lesión)
1
5 Linfa Codo derecho
3 5

La baciloscopia se reporta con índice bacilar

IB= # de cruces de las 5 muestras
5

Multibacilares: 0.2-3.0 Paucibacilares: 0

89
Lectura: se emplea la misma escala semicuantitativa utilizada en la baciloscopia para
tuberculosis, leyendo cada una de las 5 baciloscopias.
EJEMPLO
Ej. Moco +++
Linfa de lóbulo izquierdo ++
Linfa de lóbulo derecho ++
Linfa de lesión I +
Linfa lesión II +
IB= 3+2+2+1+1 = 1.8
5
IB= 1.8

EJEMPLOS DE REPORTES DE EXAMENES MICROBIOLÓGICOS

PRIMER CASO
Impresión diagnostica: Faringoamigdalitis estreptocócica
Muestra clínica: Secreción faringea
Técnica de recolección: Hisopado faringeo
Exámenes solicitados: Látex para Streptococcus pyogenes
Cultivo para aerobios

REPORTE
Látex para Streptococcus pyogenes: Positivo para Streptococcus pyogenes

Cultivo para aerobios: Se aisló Streptococcus pyogenes

Antibiograma
Sensible a: Penicilina, Eritromicina, claritromicina
Resistente a: ninguno de los sensidiscos ensayados

SEGUNDO CASO
Impresión diagnostica: Infección de herida quirúrgica
Muestra clínica Secreción purulenta herida quirúrgica
Técnica de recolección Aspirado secreción de herida quirúrgica
Exámenes solicitados: Tinción de Gram
Cultivo para aerobios
Antibiograma
REPORTE
Tinción de Gram: Se observan cocos gram positivos en abundante cantidad. Se
observan leucocitos tipo PMN en abundante cantidad

Cultivo para aerobios: Se aisló Staphylococcus aureus.

Antibiograma
Sensible a: Oxacilina, Clindamicina, Gentamicina, Trimetoprim-sulfametozaxole
Resistente a: Penicilina.

TERCER CASO

Impresión diagnostica: Tuberculosis pulmonar

Muestra clínica Esputo

90
Técnica de recolección Esputo inducido
Exámenes solicitados: Tinción de Ziehl-Neelsen en tres muestras (baciloscopia
seriada)
Cultivo para micobacterias
Pruebas de sensibilidad

REPORTE
Tinción de Ziehl-Neelsen: Positivo para B.A.A.R +++

Cultivo para aerobios: Se aisló Mycobacterium tuberculosis.

Prueba de sensibilidad
Sensible a: Isoniazida, etambutol, pirazinamida
Resistente a: Rifampicina.

CUARTO CASO
Impresión diagnostica: Bacteriemia asociado a catéter venoso periferico
Muestra clínica Sangre venosa
Técnica de recolección Venopunción
Exámenes solicitados: Hemocultivo #3 con resina y
Antibiograma

REPORTE
Hemocultivo: Se aisló Streptococcus pneumoniae.

Antibiograma CIM

Cloranfenicol <=2 S
Cefotaxime <=0,5 S
Eritromicina <=0,0625 S
Penicilina G <=0,03125 S
Trimetoprimsulfametozaxole <=0,5/9,5 S
Vancomicina <=0,5 S

91
92