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CUELLO UTERINO
SOL
El CANCER DE CUELLO UTERINO representa un problema de salud pública para
muchos países en el mundo en vía de desarrollo como sucede en África, Asia y
América Latina y especialmente en nuestro país, donde en el año 2006
murieron 1.616 mujeres por esta causa, siendo la principal causa de muerte por
cáncer de la mujer venezolana seguida del cáncer de mama. En relación a
VENEZUELA Considero que sigue siendo la ausencia de control de los
programas de detección precoz la razón de las altas tasas de morbi-mortalidad
por esta enfermedad. Debe el ente rector de la salud controlar el cumplimiento
de estos programas y dotar los centros de pesquisa, diagnóstico y tratamiento,
con los equipos y materiales necesarios, así como de un personal
adecuadamente entrenado para identificar y tratar la neoplasia del cuello
uterino en las etapas iniciales, en todos los niveles de atención.
a.) CITOLOGIA:
La obtención del frotis celular que en un momento determinado integra
el epitelio de revestimiento de la mucosa exo y endocervical, sirve de
fundamento para su estudio citológico. Esto requiere del cumplimiento de
ciertas precauciones en la obtención de la muestra, en el traslado al laboratorio,
en el uso de técnicas de coloración estandarizadas (Papanicolaou) y es una
tarea del dominio de citólogos entrenados. El estudio citológico, aunado a la
colposcopia convencional, forma parte obligatoria de la evaluación ginecológica
y a su vez constituye en la mayoría de los casos, el punto inicial a partir del cual
se indican exploraciones adicionales con la finalidad de confirmar cualquier
hallazgo anormal. El citólogo fundamenta la interpretación de los hallazgos
comparándolos con los de un frotis normal. Muchas veces son cambios sutiles
que se presentan de una forma aislada. Se evalúan la disposición de las células
(aisladas o en placas), el tipo de células afectadas (basales, intermedias o
superficiales), la existencia o no de inmadurez y si hay o no preservación de la
diferenciación. Primordialmente se constatan las características del citoplasma,
su afinidad cromática (eosinófila o cianófila) y también ciertos cambios en la
membrana celular. Son particularmente relevantes las variaciones en el
número, forma, tamaño, contorno y cromatismo nuclear. Se valora igualmente
la relación núcleo-citoplasmática (N/C), mayor cuando más grande es el núcleo
en proporción al área que ocupa el citoplasma, si hay cromocentros evidentes,
así como cambios en el número, volumen y posición de los nucléolos. Los
términos diagnósticos recomendados han sido consensuados en reuniones
sucesivas, avaladas por el Instituto Nacional del Cáncer en el NIH, Bethesda,
EE.UU. y validadas en el año 2001. En la práctica, puede ocurrir que la
interpretación de las alteraciones mencionadas, no pueda confirmarse mediante
el estudio biópsico que se indica seguidamente. Ello puede ser el resultado de
la obtención de una muestra tisular no representativa, fallas del colposcopista o
de una interpretación inadecuada de la citología (falso positivo). El falso
negativo es aquel en el cual la citología no fue capaz de detectar alteraciones
atípicas que se encuentran en la biopsia. Todo ello es posible y en cualquier
laboratorio con suficiente volumen de material, no es en modo alguno una
situación excepcional. Sus porcentajes varían de un lugar a otro y dependen de
diferentes variables.
CAMBIOS CITOLOGICOS EN EL NIC I
Características generales: Parecido al frotis normal. Células aisladas o en
placas. Alteración manifiesta en células superficiales o intermedias altas. Signos
de cierta inmadurez. Se conserva la diferenciación.
Características citoplasmáticas: Citoplasmas normales. Bordes nítidos.
Citoplasmas ligeramente irregulares. Coloración eosinófila y cianófila.
Características nucleares: Núcleos grandes. Alteración de la relación N/C. Puede
haber multinucleación. Hipercromasia. Cromatina fina granular. Cromocentros
evidentes. Un nucléolo.
CAMBIOS CITOLOGICOS EN EL NIC II
Características generales: Frotis parecido al normal. Pérdida de cohesión.
Alteración manifiesta en células intermedias y parabasales. Alteración de la
maduración y discreta indiferenciación.
Características citoplasmáticas: Bordes generalmente nítidos. Algunos bordes
irregulares. Cianofilia.
Características nucleares: Hipertrofia nuclear. Puede haber multinucleación.
Alteración de la relación N/C. Polimorfismo. Hipercromasia. Cromatina gruesa.
Cromocentros irregulares. Nucléolos aparentes.
CAMBIOS CITOLOGICOS EN EL NIC III
Características generales: El frotis no recuerda al normal. Pérdida de
cohesión. A veces, disposición en fila india. Alteración manifiesta en células
basales y parabasales. Marcada alteración de la maduración y de la
diferenciación.
Características citoplasmáticas: Citoplasma escaso y poco diferenciado.
Cianófilo. Vacuolizado. Ausencia de citoplasma (núcleos desnudos).
Características nucleares: Único. Irregular. Marcada alteración de la relación
N/C. Refuerzo de membrana nuclear. Hipercromasia. Cromatina en grumo
grueso (“sal y pimienta”). Cromocentros irregulares. Ausencia de nucléolos.
Atipias (Incluidos cambios virales - VPH)
b.) COLPOSCOPIA
Un colposcopio es un microscopio de campo estereoscópico,
binocular, de baja resolución, con una fuente de iluminación potente,
que se emplea para el examen visual del cuello uterino bajo aumento
como auxiliar en el diagnóstico de las neoplasias cervicales.
La indicación más común para la colposcopia es un resultado positivo
en las pruebas de tamizaje por ejemplo, citología positiva, test de
schiller positivo, etc.
Un elemento clave del examen colposcópico es la observación
de las características del epitelio cervical después de la aplicación
sucesiva de solución salina isotónica, solución de ácido acético del 3%
al 5% y luego solución de Lugol.
Las características de los cambios acetoblancos en el cuello uterino
después de la aplicación del ácido acético diluido son útiles en la
interpretación de la colposcopia y para dirigir las biopsias.
d.) BIOPSIA
El diagnóstico final de NIC o cáncer invasor se establece por examen
histopatológico de una biopsia cervical con la pinza sacabocado o una muestra
de escisión con asa leep. Se valora si una muestra tisular cervical presenta NIC
y en qué grado o cáncer invasor, en función de las características histológicas
de diferenciación, maduración y estratificación de las células y de las anomalías
de los núcleos. Para clasificar la NIC se observa la proporción del espesor
epitelial que presenta células maduras y diferenciadas. Los grados más
avanzados de NIC suelen tener una mayor proporción del espesor epitelial con
células indiferenciadas y solo una delgada capa superficial de células maduras,
diferenciadas.
Al realizar el diagnóstico se evalúan anomalías nucleares como su
dilatación, la mayor relación núcleo/citoplasma, la hipercromasia, el
polimorfismo y la variación del tamaño nuclear (anisocariosis). A menudo existe
una fuerte correlación entre la proporción del epitelio que presenta maduración
y el grado de anomalía nuclear. Las figuras mitóticas de las células en división
son poco frecuentes en el epitelio normal y cuando existen, se ven solo en la
capa parabasal. Conforme se incrementa la gravedad de la NIC aumenta el
número de figuras mitóticas, que pueden verse en las capas epiteliales
superficiales. Cuanto menos diferenciado es un epitelio, más alto es el nivel en
que pueden verse figuras mitóticas. Las configuraciones anormales de las
figuras mitóticas también se tienen en cuenta al establecer el diagnóstico final.
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (BIOPSIAS,
CONIZACIONES Y ASAS)
(KATERINE)
Hacia fines de la década de 1960, Richart propuso con acierto el término
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) con el propósito de englobar los diversos
grados de displasia y el carcinoma in situ como un proceso secuencial que
culmina en carcinoma invasor. Tomando en cuenta que los criterios utilizados
para diferenciar una displasia severa de un carcinoma in situ eran equívocos,
los englobó dentro de una sola categoría, el NIC III. Las neoplasias cervicales
intraepiteliales pueden encontrarse limitadas a la superficie o presentar
extensión al cuello y cuerpo de las glándulas endocervicales subyacentes. Este
hallazgo adicional puede ser focal o extenso y no debe confundirse con
microinvasión. En los márgenes entre el epitelio atípico y el revestimiento
cilíndrico de la glándula puede apreciarse cómo las células proliferadas se
insinúan entre el epitelio glandular y la membrana basal, desplazando estas
últimas hacia la luz glandular.
NIC I: Maduración en los 2/3 superficiales del epitelio. Las atipias nucleares se
encuentran en el 1/3 basal. Las mitosis anormales son escasas.
Frecuentemente coexiste con cambios coilocíticos propios del efecto citopático
del VPH.
NIC II: Hay maduración en las capas superficiales. Las atipias nucleares se
encuentran a niveles más próximos a la superficie. Las mitosis se localizan en
los dos tercios inferiores del espesor del epitelio. Las mitosis atípicas son algo
más frecuentes.
NIC III: La mayoría de los casos muestran muy escasa maduración. Las
atipias nucleares se evidencian en todas las capas celulares. La cromatina
nuclear es menos densa y hay mayor variación en la forma y tamaño de los
núcleos. Los núcleos son ovoides, hipercromáticos y su eje mayor se dispone
perpendicularmente a la basal. La configuración nuclear es más monótona y
similar en todo su espesor a no ser que haya diferenciación escamosa
superficial. Las mitosis se encuentran en todos los niveles, varían en cantidad y
suelen observarse numerosas mitosis atípicas.
CLINICA
Las pacientes con cáncer invasor del cuello uterino a menudo tienen
como manifestación inicial alguno o varios de los siguientes síntomas:
hemorragias intermenstruales, hemorragias poscoitales, menstruaciones más
abundantes, flujo seropurulento abundante, flujo fétido, cistitis recurrente,
frecuencia y urgencia miccional, dolor de espalda y en la parte inferior del
abdomen. En los estadios avanzados, las pacientes pueden presentar cansancio
por anemia intensa, uropatía obstructiva, edema de las extremidades inferiores,
hematuria, obstrucción intestinal y caquexia. En la mayoría de las mujeres, la
exploración vaginal con espéculo revela una masa proliferativa ulcerada.
En las fases más tempranas de la invasión estrómica, el carcinoma
cervicouterino puede no causar síntomas ni manifestaciones clínicas y por
consiguiente, se le conoce como carcinoma invasor preclínico. La forma más
temprana del carcinoma invasor se reconoce histológicamente como carcinoma
microinvasor. Son cánceres que no han invadido más allá de 5 mm de
profundidad y 7 mm de ancho hacia el estroma cervical subyacente. Los
carcinomas invasores en estadios tempranos aparecen como un diminuto botón
de células invasoras que han penetrado a través de la membrana basal hasta
llegar al estroma subyacente. También pueden observarse indicios de reacción
estrómica a la invasión, en forma de una colección linfocítica o aflojamiento
localizado del estroma alrededor de la invasión.
Conforme avanza la invasión del estroma, la enfermedad se vuelve
clínicamente evidente y revela varios patrones de proliferación, que a menudo
son visibles en el examen con el espéculo. Las lesiones muy tempranas pueden
presentarse como una zona de superficie rugosa, rojiza y granulosa que sangra
al tacto. Los cánceres más avanzados pueden ser exofíticos, endofíticos o una
combinación de ambos. Los carcinomas exofíticos por lo general invaden
superficialmente, y la mayor parte de su masa se proyecta hacia la luz vaginal
como un hongo o una protuberancia proliferativa similar a una coliflor, con
excrecencias polipoideas o papilares. Los cánceres endofíticos pueden infiltrar
ampliamente el estroma, distorsionando el cuello uterino, con poco crecimiento
visible en la superficie. Estas lesiones pueden extenderse hacia el endocérvix al
tiempo que dejan intacto el epitelio escamoso del cuello uterino hasta que la
lesión rebasa los 5 ó 6 cm de diámetro. Dan lugar a un cuello sumamente
aumentado de tamaño, irregular y en forma de barril, con una superficie
rugosa, papilar o granulosa. Tales cánceres pueden mantenerse asintomáticos
durante mucho tiempo. Los tumores que son a la vez exofíticos y endofíticos
generalmente están ulcerados, con infiltración profunda del estroma
subyacente. En todos los tipos, la hemorragia al tacto y la necrosis son las
características clínicas predominantes. También es común el flujo maloliente,
debido a la infección agregada del tejido necrótico por anaerobios.
Al proseguir la invasión, puede afectar directamente a la vagina, el
parametrio, la pared lateral de la pelvis, la vejiga urinaria y el recto. La
compresión de los uréteres por afección local avanzada provoca obstrucción
ureteral, hidronefrosis (aumento del volumen de los riñones) y, a la larga,
insuficiencia renal. Además de la invasión local se produce metástasis de los
ganglios linfáticos regionales. El cáncer metastásico de los ganglios paraaórticos
puede atravesar la cápsula de los ganglios e invadir directamente las vértebras
y las raíces nerviosas. La invasión directa de ramas de la raíz del nervio ciático
provoca dolor de miembros inferiores; la compresión sobre las venas de la
pared pélvica y los vasos linfáticos causa edema de los miembros inferiores.
Puede ocurrir diseminación hematógena en las vértebras lumbares y en el
músculo Psoas sin invasión ganglionar. En las etapas avanzadas de la
enfermedad se presentan metástasis a distancia, que suelen afectar a los
nódulos paraaórticos, los pulmones, el hígado, los huesos y otro tipo de
estructuras.
d.) TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL NIC
NIC I
Si el diagnóstico final en una mujer es NIC I y si tomamos en cuenta que
el NIC I es una enfermedad autoilimitada que apenas el 5 % evoluciona a
neoplasia mas avanzadas el manejo clínico puede seguir uno de los siguientes
cursos: (a) tratar de inmediato la lesión o (b) seguir a la mujer citológica o
colposcópicamente y luego tratarla si la lesión es persistente o progresiva
después de 18 a 24 meses y, si se produce regresión, darla de alta de la
consulta de patología cervical. En el contexto de los países en desarrollo, puede
decidirse tratar a la mujer inmediatamente, porque muchas no regresan para
una visita de seguimiento. Si se decide tratar a la mujer con crioterapia o
reseccion de la lesión con asa LEEP, debe programarse al menos un control de
seguimiento cada 3 o 6 meses el primer año después del tratamiento, luego
anual, si los controles están normales en 3 años egresarla de la consulta de
patología cervical. Después de la crioterapia o la LEEP, la curación del cuello
uterino es macroscópicamente evidente a las 3 ó 4 semanas; los aspectos
citológicos y colposcópico seguirán reflejando los efectos curativos o
regenerativos durante aproximadamente tres meses.
Si se diagnostica NIC I de canal endocervical se debe practicar conización de
cuello uterino
NIC II-III
Todas las mujeres con lesiones de alto grado (NIC II o NIC III) deben
ser tratadas con conización de cuello uterino (con el fin diagnóstico, pronóstico
y terapéutico). Luego deben cumplir estrictamente los protocolos de manejo y
control cada 3 meses el primer año, luego semestral por 3 años. La mujer
puede ser dada de alta de la consulta de patología cervical si en los controles
de seguimiento a los 3 años después del tratamiento no revela signo
colposcópico o citológico alguno de enfermedad persistente y se le puede
recomendar reanudar la participación en un programa de control citológico
solamente.
Si se efectúa un cono por NIC de cualquier grado y el informe histopatológico
de una muestra indica la posibilidad de una escisión inadecuada de los bordes
exocervicales o endocervicales debe realizarse una reconización con bisturí
convencional para asegurar la remoción completa de la lesión. Si el cuello lo
permite sino se realizará una histectomía ampliada.
IV METASTASIS A DISTANCIA
IVA METASTASIS INTRA PELVICA ( RECTO Y/O VEJIGA URINARIA)
IVB METASTASIS A DISTANCIA EXTRAPELVICA