N° SOPORTE REQUERIDO

1 Formato de Solicitud de Reembolso previamente diligenciado.

Cuenta de cobro firmada por el cotizante, donde se detallen los gastos objeto del reembolso (transporte,
2 alimentación, estadía, medicamentos, etc.), junto con los datos del cotizante y/o beneficiario que recibió los
servicios. (El número de consecutivo debe corresponder al número del formato de solicitud del Reembolso.).

Facturas originales de la IPS donde fue atendido el afiliado, para el caso de servicios médicos. (Debe cumplir con
3 los requisitos exigidos por la DIAN). Documentos legibles
4 Orden médica (Cuando son medicamentos, exámenes o servicios médicos).

5 Resumen historia clínica del evento soportando los servicios prestados. (Cuando son servicios médicos).

Facturas originales donde se evidencie el pago de copagos o cuotas moderadoras en el caso que la solicitud haga
6 referencia a este concepto.
Para el caso de entrega de insumos o medicamento no pos se requiere firma y número de documento del
7 usuario o acudiente

Para el caso de traslados, viáticos, hospedajes adjuntar tiquetes, recibos, facturas de restaurante u hospedaje
según corresponda.
8 Los soportes para transporte deben contener placa del vehículo y firma del usuario en cada uno de los soportes.
Todos los documentos adjuntos deben ser legibles y nítidos

10 Fotocopia de la cedula de la persona que se le presta el servicio.

11 Fotocopia de la cédula del cotizante.

12 Certificación bancaria en original del cotizante o carta para que el pago sea realizado en cheque.

13 Adjuntar autorización registrada en notaría pública por parte del cotizante en original cuando el pago se realice
a un tercero.
14 Copia de la cédula de ciudadanía del tercero.
15 Certificación bancaria en original del Tercero autorizado.

* Los datos en estos soportes deben ser consistentes con la información del afiliado, el prestador y deben sumar el valor total de la so
reembolso, debe existir coherencia con el fallo de tutela para los casos que apliquen
 TRANSPORTE/
SERVICIO ALIMENTACIÓN/
MÉDICO HOSPEDAJE

X X

X X

X X

X X
X X

X X

X X

X X
X X

eben sumar el valor total de la solicitud de

que apliquen