TANGGAL PENGUKURAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO. DADA : . . . . .

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
PK3 RSJ GRHASIA
IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : Laki-laki / Perempuan (*)
Tanggal lahir / Usia : ( …... tahun )
Pekerjaan :
No. HP / Telp kantor :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK
1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? ya tidak
2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ? ya tidak
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ? ya tidak
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? ya tidak
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ? ya tidak
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/olahraga ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berat badan : . . . . . . Kg Nadi : . . . . . . x/menit

Tinggi badan : . . . . . . Cm Tekanan darah : . . . . . . . . . . mmHg
IMT : ...... Kategori : ................... Waktu tempuh : . . . menit . . . Detik
VO2max : ...... Kategori : .......................
Kesimpulan : layak / dirujuk / tidak layak *
Yogyakarta,
Pemeriksa,
Nomor 1-7 Wajib di isi

TANGGAL PENGUKURAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO. DADA : . . . . .

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
PK3 RSJ GRHASIA

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : Laki-laki / Perempuan (*)
Tanggal lahir / Usia : ( …... tahun )
Pekerjaan :
No. HP / Telp kantor :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK
1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? ya tidak
2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ? ya tidak
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ? ya tidak
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? ya tidak
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ? ya tidak
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/olahraga ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berat badan : . . . . . . Kg Nadi : . . . . . . x/menit

Tinggi badan : . . . . . . Cm Tekanan darah : . . . . . . . . . . mmHg
IMT : ...... Kategori : ................... Waktu tempuh : . . . menit . . . Detik
VO2max : ...... Kategori : .......................
Kesimpulan : layak / dirujuk / tidak layak *
Yogyakarta,
Pemeriksa,
Nomor 1-7 Wajib di isi
tidak

tidak

tidak
tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak
tidak

tidak

tidak

tidak
TANGGAL PENGUKURAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO. DADA : . . . . .

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
KEMENTERIAN KESEHATAN RI

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap
Tanggal lahir / Usia
Unit Kerja eselon 1 - 2
Jabatan
No. HP / Telp kantor
: Laki-laki / Perempuan (*)
: ( …... tahun )
:
: eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
:

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK
1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? ya tidak
2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ? ya tidak
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ? ya tidak
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? ya tidak
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ? ya tidak
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/olahraga ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berat badan : . . . . . . Kg Nadi : . . . . . . x/menit

Tinggi badan : . . . . . . Cm Tekanan darah : . . . . . . . . . . mmHg
IMT : ...... Kategori : ................... Waktu tempuh : . . . menit . . . Detik
VO2max : ...... Kategori : .......................
Kesimpulan : layak / dirujuk / tidak layak *

TANGGAL PENGUKURAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO. DADA : . . . . .

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
KEMENTERIAN KESEHATAN RI

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap
Tanggal lahir / Usia
Unit Kerja eselon 1 - 2
Jabatan
No. HP / Telp kantor
: Laki-laki / Perempuan (*)
: ( …... tahun )
:
: eselon 1 / 2 / 3 / 4 / …………………………….
:

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK
1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? ya tidak
2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ? ya tidak
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ? ya tidak
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? ya tidak
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ? ya tidak
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/olahraga ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berat badan : . . . . . . Kg Nadi : . . . . . . x/menit

Tinggi badan : . . . . . . Cm Tekanan darah : . . . . . . . . . . mmHg
IMT : ...... Kategori : ................... Waktu tempuh : . . . menit . . . Detik
VO2max : ...... Kategori : .......................
Kesimpulan : layak / dirujuk / tidak layak *
tidak

tidak

tidak
tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak
tidak

tidak

tidak

tidak