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    CONTOH PENANDAAN LOKASI OPERASI PADADOKUMEN

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    de 1

    No.

    RM : ___________________
    Nama : ___________________
    Tgl lahir : ___________________

    FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI METODE ALTERNATIF


    Ruangan : ………………………………………. Tanggal :…………………….. Waktu :………………
    Jenis Operasi : ……………………………………….

    Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

    Nama Pasien/Keluarga Dokter

    (…………………….………….) (…………………….………….)
    Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

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