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5,a.,.,.*.2
ACTA DE INSPECCIÓN OCULAR A LA FUtrNTE HIDRICA Df,
ABASTf,CIMIENTO Df,
ACUEDUCTOS

FEC}IAi O Z ;l' o 2é
INFORMACIÓN GENERAL
I
MUNICIPIO <¿r ¿- « , I LOCALIDAD
NOMBRE DE LA PERSONA PRESTADOM , A ,, e ,l-
NOMBRE DE LA PLANTA DE TRATAMIENTO:

POBLACIÓN TOTAI,
CAUDAI:
PoBLACTóN sERvrD¡ ?2. pr t-.>t,.,
TUENTE DE AGUA
MANANTIAL LAGO
-K RíO QT]EBRADA _ POZO _ oTROS:
NOMBRE DE LA FUENTE: -
VEREDA Y/O CORREGIMIENTO:
EXTSTEN ZONAS
TROTECTORAS EN LAS ÁREAS DE CAPTACIÓN:
é, rr,AlE
EXIS'TE PROCRAMA DE REFORESTACIÓN:
AGUA SUPfRFICIAL:
LONGITUD DE LA FUENTT IOOV^ ALTITUD DE LA FUENTE:
AGTJA SUBTERRANEA:

PROFUNDIDAD:

DESCRIPCION TOPOCRAFICA DEL LUGAR:

TIPO DE SUELO:

CARACTERISTICAS FISICAS DE LA FUENTE:

 9¡.2-z*-a
@
§a-*.29-*.a
EXI§TE AFf,CIACION A LA FUENTE: SI NO-X-
QUE TIPO DE AFECTACION:

A) INDUSTRIAL:_ B)AGRICOLA: _ C)PECUARIA:- ASENTAMIENTO HUMANO:

_ E) OTRAST _
A) INDUSTRIAL:
NOMBRE DE LA INDUSTRIA:

ACTIVIDAD INDUSTRIAL:

DISTANCIA A LA FUENTE:

POSIBLES AFECTACIONES: SOLIDOS: SI NO LIQUIDOS: SI _ NO

CUALES?:

EXISTE TRATAMENTO PRELIMINAR: SI- NO-QUE TIPO DE TRATAMIENTO:

B) AGRICOLAS:
TIPO DE CULTIVO:

DISIANClA A I A FI]F,NTF,:

POSIBLES AFECIACIONES: SOLIDOS: Sl _ NO LIQUIDOS: Sl NO

CUALES?:

EXISTE TRATAMENTO PRELIMINAR: SI NO QUE TIPO DE TRATAMIEN.I O:

C) PECUARIA
I'IPO DE EXPLO TACION:

DISTANCIA A LA FUENTE:
 g"a.sz-z €.a.s.

(9á-.-,,,¿9;......

POSIBLES AFECTACIONES: SOLIDOST SI No- LIQUIDoS: SI No

CUALES?: - -

EXISTE TRATAMENTO PRELIMINAR: SI- NO-LQUE TIPO DE TRATAMIENTO:

D) ASINTAMIENTOHUMANO:

SI NO

NUMERO DE VIVIENDAS:

POSIBLES AFECTACIONES: SOLIDOS: Sl NO LIQUIDOS: SI NO

CUALES?:

EXISTE TRATAMENTO PRELIMINAR: SI- NO-QUE TIPO DE TRAI.AMIENTO:

E) OTRAS:

ASPECTOS A V[RIFICAR st \o
('al'la(-¡ll\¡
AGUAS SUPERFICIAI,ES
La captación esta alejaCa con respecto a l¿I§ descargas contaminantes
El Sistema de captación esta t¡ncionando adecuadamente
x
Existe cerco de protección
1
La Bocatoma esta libre de residuos sólidos o basuras
La estructura esta en bu€n estado. libre de daños t, fusas de asua
I
Las rejillas se encuentran libres de material sólido
La cámara de recolección tiene tapa de prolección
Eriste tubo de drenaje
Se encuenúa protedda todas las enfadas confa ingreso de animales y
pefsonas X
 @¡.a-¿?-¿

@
fi,a.,,-;a,2 9-,a.t-
Cuenta con tuber¡a de rebose
La tubería de rebose tiene malla
Ausencia alrededor de residuos liquidos, residuos sólidos o aguas estancadas
AGUAS SUBTERILA.\EAS
POZOS PERFORADOS Y POZOS EXCAVADOS
^
plpqnto de extracción esta alejado de fuente de contaminación
El sistema de elevación del agua esta fueñ del alcance de person,as,
animales, etc.
Exisle una plataforma impenneabte que impidá á paso dáiguisuftrficiiiI
al pozo

OBSERVACIONES:

POII PAR'Tf l_A

[.¡RMA FIRMA
NOM I]RE NOMBRE
CC
CARGO CARCO
INSTITUCIóN INSTITUCIÓN

POR PARTE DEL PRISTADOR O SOLICITANTE:

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NOMBRE
CC q to'+o (¿+o CC
CARCO CARGO
INSIITUCIóN INSTITUCIÓN