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TRATAMIENTO
Tratamiento
Tiene
que
ver
con
el
motivo
de
consulta
del
paciente.
Es
importante
tener
en
menta
las
preguntas:
¿Por
quién
viene?
Por
sí
mismo,
porque
lo
traen,
para
convencer
o
darle
en
el
gusto
a
alguien
más.
¿Por
qué
viene?
Porque
lo
mandaron
(familia,
colegio,
interconsulta,
etc.,
en
estos
casos
ver
si
hay
o
no
motivo
de
consulta,
¿habría
venido
por
su
propia
iniciativa?),
por
sus
síntomas,
tiene
una
queja
hacia
otros,
queja
hacia
sí
mismo,
porque
trae
una
pregunta,
etc.
Si
no
existe
motivo
de
consulta:
co-‐construir
un
motivo
de
consulta
(qué
le
gustaría
trabajar,
sugerir
un
tema
posible
a
trabajar).
Preguntarse
acerca
de
los
recursos
del
paciente
¿Hay
paño
psicológico?
Si
la
respuesta
es
sí:
terapia
psicoanalítica
expresiva,
si
la
respuesta
es
no:
terapia
psicoanalítica
de
apoyo.
Para
saber
esto:
entrevista
estructural,
proceso
de
psicodiagnóstico
o
entrevistas
preliminares.
Detallar
intervenciones:
se
refiere
al
cómo.
• Interpretar
aquí
y
ahora:
Kernberg.
• Fortalecer
defensas
yoicas:
apoyo
en
crisis.
• Ligar
afectos
con
situaciones:
para
que
el
paciente
relacione.
• Hacer
de
soporte
para
la
creación
y
consolidación
de
un
funcionamiento
cotidiano
en
el
psicótico:
ayudarlo
en
la
adaptación
a
la
sociedad,
rehabilitación,
reinserción
social,
adecuación
a
las
situaciones
interpersonales
(hospital
de
día
una
buena
instancia
para
un
paciente
psicótico).
PSICOTERAPIA
INDIVIDUAL
INDICACIÓN
DE
TERAPIA
INDIVIDUAL
" Definición
de
problema
“propio”:
Sufrimiento.
“
sin
sufrimiento
no
hay
proceso”.
" Motivación:
Contextual
o
Introspectiva.
" Adherencia
a
entrevistas
iniciales:
Petición
de
Ayuda
o
ccia
de
que
existe
un
problema
El
continuo
expresivo
–
de
apoyo
(Gabbard)
Toda
terapia
adecuada
es
siempre
expresiva
y
de
apoyo
(en
modos
diferentes),
y
la
pregunta
en
cuestión
en
todos
los
puntos
de
cada
terapia
debería
ser
aquella
de
expresar
cómo
y
cuándo,
y
de
apoyar
cómo
y
cuándo.
APOYO
EXPRESIVA
-‐
Centrado
en
clarificación
y
confrontación
-‐
Meta
mayor
del
tratamiento.
Proceso
como
estrategia
predominante.
-‐
Consideración
de
la
realidad
externa.
interpretativo
-‐
Apoyo
efectivo
cognitivo
e
intervención
-‐
Evaluación
continua
de
metas
de
ambiental.
largo
plazo.
-‐
Manejo
más
que
análisis,
reduciéndola
a
-‐
Meta
mayor
del
tratamiento.
clarificar.
-‐
Consideración
de
la
realidad
externa.
Análisis
de
la
-‐
Énfasis
en
la
realidad
de
vínculo
y/o
-‐
Evaluación
continua
de
metas
de
transferencia
desplazamiento
de
objetos
“reales”.
largo
plazo.
-‐
Se
puede
prescindir
de
ella
libremente.
-‐
Se
mantiene
en
lo
posible.
Neutralidad
-‐
No
es
necesaria
reinstalarla
-‐
Puede
perderse
por
acting-‐out.
técnica
-‐
Se
restituye
con
técnica
interpretativa
Indicaciones
para
el
énfasis
expresivo
o
de
apoyo
en
psicoterapia
EXPRESIVO
APOYO
Fuerte
motivación
a
comprender
Defectos
significativos
del
yo
de
naturaleza
crónica
Sufrimiento
significativo
Crisis
vital
severa
Capacidad
para
regresar
al
servicio
del
yo
Baja
tolerancia
a
la
ansiedad
Tolerancia
a
la
frustración
Pobre
tolerancia
a
la
frustración
Capacidad
para
el
insight
(“disposición
Ausencia
de
“disposición
psicológica”
psicológica”)
Prueba
de
realidad
pobre
Prueba
intacta
de
la
realidad
Relaciones
de
objeto
severamente
perturbadas
Relaciones
de
objeto
significativas
Pobre
control
de
impulsos
Buen
control
de
los
impulsos
Inteligencia
baja
Habilidad
para
sostener
un
empleo
Poca
capacidad
para
la
autoobservación
Capacidad
para
pensar
en
términos
de
analogías
Disfunción
cognitiva
de
base
orgánica
y
metáforas
Tenue
habilidad
para
establecer
alianza
terapéutica
Respuestas
reflexivas
a
interpretaciones
de
prueba
Indicaciones
para
la
psicoterapia
psicoanalítica:
1. Deseo
de
ser
analizado:
No
en
el
sentido
de
querer
mejorarse,
sino
que
el
paciente
transmita
que
hay
algo
en
él
que
va
a
facilitar
la
alianza
terapéutica.
2. “Mente
psicológica”:
a. Si
el
paciente
tiene
la
capacidad
de
tomar
distancia
de
su
experiencia
emocional.
b. Si
la
experiencia
de
estar
siendo
escuchado
hace
que
el
paciente
vea
su
propia
historia
de
un
modo
distinto.
c. Si
las
memorias
y
los
recuerdos
están
cargados
afectivamente
PSICOTERAPIA
BREVE
FOCAL
DE
ORIENTACION
PSICOANALÍTICA
Personas:
con
trastornos
emocionales
de
aparición
reciente
Foco:
ansiedades
y
mecanismos
de
defensa
más
o
menos
prototípicos
de
la
forma
de
relación
objetal
fundamental
que
establece
el
paciente.
Punto
de
partida
de
la
terapia:
lo
actual.
Objetivo:
trabajar
conflictos
superficiales
para
así
llegar
a
los
más
profundos.
Se
trabaja
en
base
a
dos
triángulos
-
Triángulo
del
conflicto:
Impulso-‐
ansiedad-‐
defensa
- Triángulo
de
las
relaciones
o
insight:
relaciones
del
pasado,
trasferencia,
relaciones
actuales.
TIPO
DE
TERAPIA
SISTÉMICA
INDIVIDUAL
1. Intervenciones
Individuales
en
el
contexto
de
una
terapia
familiar
(encuentros).
2. Alternancia
individuo/díada,
individuo/familia.
3. Psicoterapia
Individual
exclusiva.
4. Psicoterapias
individuales
con
intervenciones
familiares.
INTERVENCION
EN
CRISIS
(1-‐6
sesiones)
Ya
fue
visto,
pero
lo
que
pretende
es
contener
al
paciente
y
reestablecer
su
condición
inicial
de
manera
que
la
persona
se
vea
fortalecida
luego
de
haber
experimentado
un
estado
temporal
de
desequilibrio
y
desorganización.
“sacarle
provecho
a
la
crisis,
que
la
persona
experimente
un
cambio
positivo”.
Objetivos:
primero
amortiguar
el
efecto
estresante
(primera
ayuda
de
emergencia)
para
luego
poder
fortalecer
a
la
persona.
TERAPIA
BREVE
(6
–
12
sesiones)
Interconsulta
psiquiatrica:
experiencia
a
la
integración
Susana
Gonzalez
Interconsulta
psiquiátrica:
Evaluación
diagnóstica
y
eventual
tratamiento
psiquiátrico,
solicitado
por
su
psicólogo
tratante,
con
el
objeto
de
complementar
la
atención
que
éste
le
está
brindando
-‐La
IP
se
impone
cuando
la
descompensación
sintomática
del
paciente
es
tal
que
se
hace
inmanejable
en
forma
ambulatoria
requiriéndose
evaluar
la
posible
hospitalización.
Esta
opción
se
contempla:
Agitación
psicomotora
de
cualquier
origen
Algunos
intentos
de
suicidio
Intoxicaciones
agudas
y
síndromes
de
abstinencia
Cuadros
delirantes
agudos
Todos
los
casos
donde
la
conducta
del
paciente
implique
un
riesgo
vital
para
él
u
otros
-‐Cuando
el
terapeuta
sospecha
que
algunas
de
las
manifestaciones
de
su
paciente
pueden
tener
origen
orgánico,
la
IP
es
fundamental
-‐La
evaluación
psiquiátrica
generará
un
cambio
en
el
enfoque
diagnostico
y
terapéutico
inicial:
Deterioro
cognitivo
inicial
en
Alzheimer
Sutil
percepción
delirante
del
pródromo
esquizofrénico
y
sus
pseudoobsesiones
La
desvitalización
del
hipotiroídeo
que
aparenta
depresión
Angustia
somática
del
hipotiroídeo
que
aparenta
ansiedad
generalizada
-‐La
necesidad
de
IP
es
indudable
cuando
al
paciente
que
consulta
al
psicólogo
le
han
diagnosticado
previamente
un
trastorno
psiquiátrico
de
curso
crónico
e
indicado
tratamiento
psicofarmacológico
como
en
el
caso
de
una
EQZ
o
trastorno
bipolar
-‐La
IP
es
de
utilidad
cuando
se
requiere
discriminar,
profundizar
o
confirmar
la
presencia
de
trastornos
que
el
terapeuta
ya
ha
planteado,
cuyo
diagnostico
diferencial
acarreará
diferentes
enfoques
terapéuticos
y
tratamientos
farmacológicos.
Tal
como
es
el
caso
de
los
tr
de
personalidad,
los
cuadros
depresivos
y
los
tr
ansiosos.
Dichos
paciente
pueden
o
no
requerir
medicamentos
dependiendo
de
los
subtipos
diagnósticos,
de
la
gravedad
de
los
síntomas,
etc.
-‐Es
fundamental
considerar
la
interferencia
que
los
síntomas
del
paciente
están
causando
tanto
en
su
vida
como
en
la
sesiones
de
terapia,
debido
a
la
inundación
constante
de
emociones
o
enlentecimiento
psicomotor,
más
que
material
de
trabajo,
se
convierten
en
un
obstáculo
al
progreso
psicoterapéutico.
Hay
patologías
donde
el
uso
de
psicofármacos
puede
complementar
el
tratamiento
psicoterapéutico:
Fobia
social
TOC
Trastornos
de
la
alimentación
-‐Ocasionalmente
la
IP
responde
a
la
necesidad
de
tratar
síntomas
aislados,
molestos
para
el
paciente,
que
no
impliquen
necesariamente
la
presencia
de
un
cuadro
específico
como
son
el
insomnio
y
la
tensión
muscular
Triángulo:
El
psiquiatra
se
inserta
como
un
tercero,
constituyéndose
un
triángulo
terapéutico
donde
cada
uno
de
los
miembro
interacciona
con
los
otros
dos,
aunque
no
suelen
converger
los
tres
a
un
tiempo.
Es
responsabilidad
conjunta
del
psicólogo
y
del
psiquiatra
contribuir
a
delimitar
roles,
establecer
settings
para
el
paciente.
Solicitud
de
interconsulta:
Se
puede
solicitar
en
cualquier
momento
del
tratamiento.
Sin
embargo,
una
interconsulta
solicitada
impulsivamente
antes
de
afianzar
el
vínculo
terapéutico,
puede
significar
la
deserción
del
paciente
que
se
siente
expulsado
o
poco
acogido.
Para
que
la
IP
se
lleve
a
cabo
con
éxito,
el
paciente
deberá
saber,
entender
y
aceptar
que
motiva
al
terapeuta
para
solicitarla.
Intervención
en
crisis
(IC)
K
Slaikeu
I. Introducción
1. Crisis
vital:
ayudar
cuando
los
riesgos
son
altos.
La
resolución
inadecuada
de
las
CV
puede
provocar
un
deterioro
Ψ
a
largo
plazo.
Ya
sea
por
incapacidad
de
adaptación
futura,
daños
causados
a
otros
etc.
La
crisis
también
puede
ser
tomada
como
positiva,
es
una
oportunidad
de
cambio
ya
sea
para
mejorar
o
empeorar.
Algunas
características
que
hacen
distintas
a
cada
crisis
se
refieren
a:
- gravedad
del
suceso
que
las
precipita
- recursos
personales
con
que
cuente
el
sujeto
- contactos
sociales
al
momento
de
la
crisis
- capacidad
de
prestar
ayuda
de
esos
contactos.
Las
CV
se
caracterizan
por
el
colapso
de
la
capacidad
para
resolver
problemas.
La
IC
implica
un
periodo
de
psicoterapia
breve
(de
semanas
a
meses)
para
que
el
sujeto
elabore
los
sucesos
traumáticos
pudiendo
así
salir
preparados
a
enfrentar
el
futuro.
La
desorganización
extrema
que
acompaña
la
crisis
provoca
una
reorganización,
+
o
-‐,
para
la
víctima
y
sus
cercanos.
A
veces
la
crisis
da
la
oportunidad
para
q
la
persona
trate
antiguos
conflictos,
lo
que
provoca
una
mejora
en
su
salud
mental.
Esto
ocurre
en
aquellos
con
buenos
apoyos
sociales
y
una
gran
fuerza
yoica
que
permiten
la
elaboración
sin
ayuda
profesional.
IC:
proceso
de
ayuda
dirigido
a
auxiliar
a
una
persona
o
grupo
a
sobrevivir
a
un
suceso
traumático,
de
modo
que
la
probabilidad
de
efectos
debilitantes
(estigmas
sociales,
daño
físico)
se
minimice
y
la
posibilidad
de
crecimiento
(nuevas
habilidades,
perspectivas
y
opciones)
se
maximice.
Fases
determinantes
del
éxito
de
la
IC:
- 1°
instancia:
“1°
auxilios
Ψ”,
ayuda
Ψ
inmediata
que
puede
acompañar
a
la
ayuda
física,
dada
por
los
que
tuvieron
en
primer
contacto
con
la
víctima.
- 2°
instancia:
“terapia
en
crisis”,
encaminada
a
facilitar
la
resolución
Ψ
de
la
crisis,
toma
más
tiempo
que
la
1°
y
la
dan
terapeutas
o
expertos
en
el
área.
2. Antecedentes
históricos.
Lidemann
origina
la
intervención
en
crisis
moderna
luego
de
un
incendio
en
Boston
el
’42,
los
antecedentes
clínicos
presentados
por
Lindemann
ayudaron
a
elaborar
teorías
sobre
el
duelo
y
propuso
el
apoyo
de
curas
y
asistentes
para
afrontar
esta
crisis.
Esto
dio
pie
para
considerar
las
crisis
como
trascendentes
en
el
curso
de
la
salud
mental.
En
el
60
comenzaron
las
políticas
públicas
de
IC,
partiendo
con
la
prevención
del
suicidio
y
dp
a
diversos
temas.
Junto
con
esto
se
aprobaron
los
centros
comunitarios
de
asistencia
Ψ,
lo
que
permitía
atender
lejos
de
los
pacientes
con
patologías
más
graves.
Al
tiempo
de
que
se
desarrollaban
en
la
práctica
también
hubo
un
constante
crecimiento
en
la
teoría.
Hubo
una
revalorización
gracias
a
las
crisis
económicas
y
la
posibilidad
de
atender
mediante
estas
técnicas.
3. Influencias
teóricas.
1°
influencia:
viene
de
Darwin
y
su
concepto
de
adaptación,
que
luego
derivó
a
la
ecología
humana,
donde
la
comunidad
humana
es
el
mecanismo
adaptativo
esencial
en
la
relación
de
la
humanidad
con
su
medio.
2°
influencia
se
refieren
a
la
motivación
e
impulsos
que
activan
a
la
gente
y
que
las
ayuda
a
plantearse
metas
y
autorrealizarse.
3°
influencia
proviene
de
Erikson
y
su
teoría
sobre
las
crisis.
4°
influencia
surge
de
datos
sobre
como
los
humanos
lidian
con
el
estrés
vital
extremo.
4. Singularidad
de
la
intervención
en
crisis.
Desde
siempre
ha
tenido
un
enfoque
preventivo,
de
forma
general
para
evitar
la
aparición
de
psicopatologías
en
etapas
posteriores.
La
prevención
puede
tomas
3
formas:
- Prevención
primaria:
reducir
la
incidencia
de
trastornos
- Prevención
secundaria:
reducir
los
efectos
dañinos
de
los
sucesos
ya
ocurridos,
como
se
da
en
la
IC.
- Prevención
terciaria:
reparar
el
daño
hecho
mucho
tiempo
después
de
ocurrido
el
suceso
original.
Se
argumenta
que
es
importante
para
algunas
personas
que
los
hechos
ya
hayan
ocurrido
para
que
se
pueda
crecer,
desde
la
reconstrucción,
por
eso
se
hace
imprescindible
la
IC.
Si
las
crisis
pueden
tener
resultados
positivos
o
negativos,
el
objetivo
de
la
intervención
no
es
prevenirlas
sino
mejorar
y
enriquecer
las
aptitudes
de
los
individuos
para
enfrentarlas.
La
IC
es
la
estrategia
que
se
ocupa
en
una
desorganización
grave,
como
resultado
de
una
crisis,
se
presenta
como
la
máxima
oportunidad
de
crecimiento,
donde
deben
surgir
nuevos
patrones.
La
prevención
primaria
se
da
por
medio
de
cambios
políticos
e
intervenciones
del
aparato
social
o
preparando
a
los
sujetos
cuando
los
estímulos
son
inalterables
para
afrontar
de
la
mejor
forma
la
situación.
Las
estrategias
se
dan
siempre
antes
de
que
ocurran
los
sucesos.
La
prevención
terciaria
reduce
el
deterioro
y
los
trastornos
emocionales
que
vienen
de
una
resolución
deficiente
de
una
CV.
II. Teoría
de
la
crisis.
1. Teoría
de
la
crisis
en
pocas
palabras.
Crisis
es
un
estado
temporal
de
trastorno
y
desorganización,
caracterizado
por
una
incapacidad
de
manejar
situaciones
particulares
usando
los
medios
acostumbrados
y
por
el
potencial
de
obtener
un
resultado
positivo
o
negativo.
Está
limitado
en
el
tiempo,
casi
siempre
se
manifiesta
por
un
suceso
que
lo
precipita
2. Hipótesis
principales
de
la
teoría
de
la
crisis.
a.
sucesos
precipitantes.
Las
crisis
tienen
momentos
identificables,
algunos
son
universalmente
devastadores
mientras
otros
no
lo
son
de
por
si
y
deben
considerarse
desde
el
entorno
del
desarrollo
del
individuo.
Nowak
propone
que
estos
dependen
de
su
oportunidad,
intensidad,
duración,
continuación
y
grado
de
interferencia
con
otros
acontecimientos
para
el
desarrollo,
simpre
ligado
a
algún
suceso
de
la
vida
del
individuo.
b.
Tipos
circunstanciales
y
de
desarrollo.
Las
crisis
circunstanciales
son
accidentales
o
inesperadas
y
se
apoyan
en
un
factor
ambiental,
aquí
se
incluyen
también
los
cambios
de
casa,
divorcios
y
desempleo.
Las
crisis
de
desarrollo
están
relacionadas
con
el
cambio
de
una
etapa
del
crecimiento
a
otra,
donde
hay
interferencias
en
la
realización
de
las
tareas
propias
de
cada
etapa.
Estas
crisis
son
más
predecibles.
c.
La
clave
cognoscitiva
Una
perspectiva
cognoscitiva
sugiere
el
cómo
un
individuo
percibe
el
suceso
de
la
crisis,
especialmente
cómo
incide
en
la
estructura
existencial
de
la
persona
acerca
de
la
vida.
Para
esto
deben
considerarse
los
conocimientos
de
las
personas
y
sus
expectativas.
Así
la
crisis
es
un
momento
en
que
la
nueva
información
es
recibida
y
al
mismo
tiempo
es:
disonante
con
los
esquemas
existentes,
entra
en
grandes
cantidades
al
sistema,
sobrecargándolo
y
produciendo
un
mal
funcionamiento.
La
crisis
también
puede
manifestarse
por
conflictos
o
contratiempos
personales
del
pasado
que
precipiten
la
crisis.
Esto
nos
demuestra
porque
algunos
sucesos
pueden
ser
tan
devastadores
y
muestran
también
la
dimensión
del
peligro
y
oportunidad
de
la
crisis
de
ser
positiva
o
negativa.
Rapoport
sugiere
que
un
conflicto
inicial
puede
verse
como:
- Una
amenaza:
a
las
necesidades
instintivas
o
al
sentimiento
de
integridad
física
y
emocional.
- Una
pérdida:
de
una
persona,
habilidad
o
aptitud.
- Un
reto:
que
amenaza
con
sobrepasar
las
capacidades
del
individuo.
Por
esto
es
importante
averiguar
el
significado
de
la
crisis
para
el
individuo
ya
que
no
es
simplemente
la
naturaleza
del
suceso
lo
decisivo
para
el
entendimiento
de
la
crisis,
sino
que
mapa
cognoscitivo
o
expectativas
establecidas
se
han
violado
o
que
fenómenos
inconclusos
se
hicieron
evidentes.
d.
Desorganización
y
desequilibrio.
El
trastorno
emocional
grave
o
desequilibrio
experimentado
por
el
individuo
describen
los
sentimientos
de
tensión,
ineficacia
y
desamparo
que
experimenta.
Además
de
reacciones
emocionales
como
llanto
o
cólera,
también
se
pueden
ver
enfermedades
somáticas
y
trastornos
de
conducta
producto
de
la
crisis.
Síntomas
preponderantes
de
una
persona
en
crisis:
- Sentimientos
de:
Cansancio
y
agotamiento,
Desamparo,
Inadecuación,
Confusión,
Ansiedad,
Desamparo,
Inadecuación,
Confusión,
Ansiedad
- Desorganización
del
funcionamiento
en
Relaciones
Laborales,
Familiares,
Sociales
y
Actividades
Sociales.
Esta
lista
permite
observar
como
una
persona
en
crisis
ve
afectada
varias
áreas
de
su
vida.
e.
Vulnerabilidad
y
reducción
de
las
defensas.
Es
parte
de
la
desorganización
producto
de
la
crisis,
donde
el
individuo
está
más
vulnerable
y
sugestionable,
ya
que
existe
una
reducción
de
defensas
debido
a
la
sobrecarga
del
suceso
precipitante.
f.
Trastorno
en
el
enfrentamiento.
La
definición
de
crisis
se
centra
en
que
el
enfrentamiento
o
la
solución
de
problemas
se
han
malogrado,
la
perturbación
redunda
en
aflicciones
demasiado
graves
para
soportarlas,
que
ponen
en
juego
los
recursos
disponibles
para
resolver
problemas.
El
enfrentamiento
se
define
por
dos
actividades:
- Cambio
de
situación-‐solución
de
problemas,
como
explorar
el
conflicto,
pedir
ayuda
(¿Hay
un
peligro
aquí?)
- Manejo
de
componentes
subjetivos
del
problema,
incluyendo
los
sentimientos
negativos
y
positivos.
(Qué
hacer
frente
a
la
situación)
El
Estado
de
crisis
es
un
trastorno
en
estos
procesos.
La
solución
racional
es
imposible
y
además
hay
dificultad
para
manejar
aspectos
subjetivos
como
el
dolor,
sentimientos...
g.
Límites
de
tiempo.
La
mayoría
de
los
terapeutas
piensan
que
el
estado
es
agudo,
según
Caplán
se
resuelve
típicamente
entre
4
a
6
semanas.
El
plazo
máximo
depende
de
la
severidad
y
duración
del
proceso
tensionante.
Lo
mejor
es
pensar
que
en
6
semanas
se
restaura
el
equilibrio,
la
conducta
errática,
donde
las
emociones
y
las
enfermedades
somáticas
se
reducen
desde
el
inicio
de
la
crisis.
Esto
no
quiere
decir
que
la
crisis
se
haya
resuelto
constructivamente,
ya
que
puede
llevar
a
una
dirección
disfuncional
para
la
persona
o
su
familia.
Lo
importante
es
que
en
el
primer
tiempo
se
ofrecen
oportunidades
únicas
para
influir
en
la
eventual
resolución.
h.
Fases
y
estados:
del
impacto
a
la
resolución.
El
inicio
de
la
crisis
puede
graficarse
así
(Caplan):
1. Elevación
inicial
de
tensión
por
el
impacto
de
un
suceso
externo
que
inicia
respuestas
para
solucionarlo.
2. La
falta
de
éxito
en
las
respuestas
más
el
impacto
continuado
del
suceso
fomenta
el
incremento
de
tensión,
sentimiento
de
trastorno
y
la
ineficiencia.
3. A
medida
que
la
tensión
se
incrementa
se
movilizan
otros
recursos,
lo
que
puede
reducir
la
amenaza
externa,
redefinir
el
problema
o
renunciar
a
propósitos
fijos
que
resultan
inaccesibles.
4. Si
nada
de
esto
ocurre,
la
tensión
aumenta
hasta
un
punto
límite
que
provoca
una
desorganización
emocional
grave.
Horowitz
propone
un
modelo
que
parte
del
suceso,
se
sigue
de
un
desorden
que
es
casi
una
reacción
emocional
reflexiva,
luego
viene
la
negación
que
produce
un
amortiguamiento
del
impacto,
que
puede
acompañarse
de
un
entorpecimiento
emocional.
Después
viene
la
intrusión
que
incluye
la
abundancia
involuntaria
de
ideas
de
dolor
por
los
sentimientos
acerca
del
suceso,
pesadillas
recurrentes
y
otras
imágenes.
Seguido
a
esto
viene
la
translaboración
que
es
el
proceso
en
el
que
se
expresan,
identifican
y
divulgan
pensamientos,
sentimientos
e
imágenes
de
la
experiencia.
Por
último
está
la
terminación
que
conduce
a
una
integración
de
la
experiencia
con
la
vida
del
individuo,
donde
la
reorganización
ha
sido
consumada
o
iniciada.
i.
Efecto
de
la
crisis:
para
mejorar
o
empeorar.
Se
puede
hablar
de
tres
efectos
de
la
crisis:
cambio
para
mejorar,
empeorar
o
regresar
a
niveles
previos
de
funcionamiento.
En
las
crisis
los
peligros
y
oportunidades
coexisten
y
los
riesgos
son
altos,
los
efectos
pueden
ser
físicos
o
psicológicos.
Una
solución
satisfactoria
se
ve
en
una
personalidad
segura
e
integrada,
con
un
incremento
en
la
fuerza
para
integrar
tensiones
futuras.
La
resolución
de
la
crisis
incluye
la
restauración
del
equilibrio,
dominio
cognoscitivo
de
la
situación
y
desarrollo
de
nuevas
estrategias
de
afrontamiento,
que
incluyen
cambios
de
conducta
y
uso
de
recursos
externos,
donde
la
persona
esté
abierta
a
enfrentar
el
futuro.
La
terapia
en
crisis
incluye
translaborar
la
crisis
de
la
siguiente
manera:
1. Definir
problemas,
tratar
con
los
sentimientos,
tomar
decisiones
o
aprender
nuevas
formas
de
solucionar
problemas.
2. Identificar
y
resolver
por
lo
menos
parcialmente
conflictos
subyacentes.
3. Definir
y
movilizar
recursos
individuales
externos
e
internos.
4. Reducir
afecciones
desagradables
relacionadas
con
la
crisis.
Como
responda
el
individuo
a
un
suceso
precipitante
y
la
posterior
translaboración
depende
de
los
recursos
materiales
(comida,
transporte,
vivienda,
lo
que
debe
ser
sopesado
a
la
hora
de
evaluar
la
crisis),
personales
(fuerza
yoica,
historia
previa
de
afrontamientos,
problemas
de
personalidad
y
bienestar
físico)
y
sociales
del
mismo
(gente
que
acompañe
el
proceso).
Los
contactos
sociales
pueden
ayudar
de
3
formas:
1. apoyo
utilitario:
ayuda
material.
2. apoyo
emocional:
comunicar
a
la
persona
que
es
amada,
protegida
y
valorada.
3. apoyo
informativo:
dando
información
y
acercando
a
otros
recursos
de
ayuda.
j
.Más
que
estrés.
Tanto
el
estrés
como
la
crisis
provocan
incomodidad,
a
veces
se
confunden
amos
conceptos,
los
que
se
distinguen
por:
1. Patrones
de
enfrentamiento:
donde
la
crisis
es
enfrentada
de
modo
más
personal,
involucrando
menos
a
la
familia
y
amigos.
2. En
las
crisis
las
personas
son
menos
defensivas
y
más
abiertas
a
las
sugerencias,
influencias
y
apoyo.
3. El
efecto
de
la
crisis
puede
ser
debilitante
o
de
crecimiento,
el
estrés
se
relaciona
con
patología
y
tiene
como
resultado
más
optimista
la
adaptación
al
deterioro
y
aflicción
causados
por
las
circunstancias
vitales.
4. La
crisis
es
relativamente
corta
y
el
estrés
no
se
limita
por
el
tiempo.
k.
No
necesariamente
una
enfermedad
mental.
Aún
cuando
algunos
de
sus
síntomas
correspondan
a
ciertas
patologías,
se
argumenta
que
cualquiera
puede
tener
una
crisis,
de
hecho
se
supone
que
nos
ocurre
a
todos
en
algún
momento
y
puede
considerarse
como
una
respuesta
normal
ante
una
circunstancia
anormal.
La
desorganización
grave
no
es
necesariamente
interpretada
como
psicopatología,
sino
que
como
una
reacción
individual
al
encuentro
de
un
obstáculo
insuperable.
Esto
no
quiere
decir
que
psicóticos
y
neuróticos
no
tendrán
crisis
durante
su
vida.
3.
Estructura
general
de
los
sistemas.
La
formulación
teórica
aquí
utilizada
se
basa
en
variables
intrapsíquicas,
aún
cuando
las
crisis
están
inmersas
en
la
trama
de
la
vida
social.
La
teoría
general
de
los
sistemas
propone
la
observación
del
contexto,
las
interacciones
entre
la
persona
y
los
diversos
subsistemas
y
el
medio
(familia
y
comunidad).
Esto
puede
dar
pistas
sobre
el
inicio
de
la
crisis,
su
duración
y
efecto.
a.
Personas
como
sistemas.
Es
útil
considerar
a
la
persona
como
un
sistema
conformado
de
varios
subsistema,
los
cuales
podemos
denominar
CASIC
(Conductual,
Afectivo,
Somático,
Interpersonal
y
Cognoscitivo).
La
crisis
se
caracteriza
por
la
desorganización
en
uno
o
más
subsistemas.
b.
Familias
como
sistemas.
También
se
identifican
dimensiones
o
sistemas
de
la
vida
familiar:
1. Estructura
familiar
2. Mitología:
creencias
familiares
y
autoconcepto
3.
Habilidades
para
la
negociación:
efectividad
y
métodos
para
resolver
conflictos
4. Afectos
familiares:
expresión
de
sentimientos,
estados
de
ánimo
y
armonía.
c.
Entorno
de
la
crisis:
Existen
tres
suprasistemas
que
se
incluyen,
propuestos
por
Bronfenbrenner
que
ayudan
a
entender
el
contexto
del
individuo:
1. Micrisistemas:
representa
a
la
familia
y
grupo
social
inmediato,
puede
ser
una
fuente
de
apoyo
o
de
estrés.
2. Exosistema:
representa
la
estructura
social
de
la
comunidad
(mundo
laboral,
vecindad)
3. Macrosistema:
es
el
más
grande
e
incluye
los
valores
culturales
y
sistemas
de
creencia
que
interfieren
entre
comunidades,
familias
y
los
individuos.
4.
Transacciones
de
sistemas:
Los
sistemas
están
continuamente
relacionados
en
transacciones
de
uno
con
otro,
se
afectan
mutuamente.
Las
transacciones
se
contemplan
como
entrada,
consumo
y
salida.
Las
transacciones
cotidianas
proporcionan
el
telón
de
fondo
para
nuestras
consideraciones
del
curso
final
de
la
crisis
de
un
individuo.
a.
Interdependencia
de
sistemas.
Es
imposible
que
un
cambio
suceda
en
un
subsistema
sin
que
se
vea
afectado
otro
en
el
que
interfiere.
Pueden
por
ejemplo
verse
consecuencias
conductuales,
afectivas,
somáticas,
interpersonales,
cognoscitivas...
cada
cambio
o
síntoma
sirve
a
alguna
función,
la
labor
del
clínico
es
determinar
la
función
a
la
que
sirve
el
síntoma
de
forma
particular.
Esto
significa
observar
las
ganancias
y
pérdidas
de
cualquier
conjunto
de
síntomas
durante
la
crisis,
cualquier
característica
debe
considerarse
como
al
servicio
de
algún
propósito
para
el
sistema
objetivo
(persona)
y
el
suprasistema
(familia
o
grupo
social).
b.
Tres
funciones
de
los
sistemas.
1. Adaptación
al
medio
2. Integración
de
los
diversos
subsistemas
3. Toma
de
desiciones.
La
desorganización
de
cualquiera
puede
conducir
a
una
crisis.
c.
Estados
de
estabilidad.
Todos
los
sistemas
tienden
al
equilibrio
o
homeostasis,
por
lo
tanto
los
sistemas
no
pueden
tolerar
la
desorganización
por
un
tiempo
prolongado
(existe
cierta
flexibilidad),
a
raíz
de
esto
se
espera
que
se
efectúen
cambios
para
llegar
a
una
especie
de
equilibrio.
Cuando
la
flexibilidad
se
ejercita
más
allá
de
sus
límites
se
produce
estrés,
lo
cual
es
una
amenaza
para
el
sistema.
Esto
se
relaciona
con
el
tiempo
esperado
de
4
a
6
semanas
para
volver
a
un
cierto
equilibrio,
ya
sea
de
bienestar
o
enfermedad.
d.
Equifinalidad.
Los
sistemas
se
caracterizan
por
la
equifinalidad
o
la
capacidad
de
dos
o
más
sistemas
de
lograr
el
mismo
estado
final
aunque
bajo
diferentes
condiciones
y
mediante
vías
distintas.
Esto
sugiere
una
idea
de
causalidad
múltiple,
lo
que
transforma
a
la
terapia
en
una
búsqueda
de
estas
variadas
causas
y
por
su
puesto
variadas
soluciones
que
permitan
la
resolución
de
la
crisis,
ya
sea
las
que
se
dan
naturalmente
en
el
medio
como
la
familia
etc
o
las
que
necesitarán
inducirse
durante
la
crisis
misma.
Intervención
en
crisis
(IC)
Intervención
en
crisis
y
abreviaciones
terapéuticas
son
alternativas
a
la
prestación
de
servicios
clínicos
tradicionales.
Se
trata
de
estrategias
de
optimización
de
recursos
profesionales
escasos
para
maximizar
su
eficiencia
poblacional
Tienen
orígenes
tanto
en
la
psicología
comunitaria
como
en
la
clínica.
Definición:
Formas
de
intervención
terapéutica
de
corta
duración
y
objetivos
limitados
centrados
en
la
resolución
preventiva
de
una
desorganización
psicológica,
asumidamente
causada
por
la
acción
de
estresores
externos
importantes
y/o
psicológicamente
significativos
al
actuar
sobre
un
sujeto
que
se
encuentra
en
estado
de
vulnerabilidad
psicológica.
También
se
suelen
definir
por
su
duración
que
se
cifra
entre
1
y
6
sesiones
en
IC
y
6
a
12
en
el
caso
de
terapias
breves.
Definición
de
crisis:
• La
crisis
designa
un
punto
crítico
necesario,
un
momento
crucial
en
el
que
el
desarrollo
debe
tomar
una
dirección
u
otra,
ordenando
los
recursos
del
crecimiento,
la
recuperación
y
una
mayor
diferenciación
(Erikson,
1950)
• Alteración
en
el
equilibrio
cuando
se
fracasa
en
una
aproximación
tradicional
de
resolución
de
problemas
que
genera
desorganización,
desesperanza,
tristeza,
confusión
y
pánico
(Lillibridge
y
Klukken,
1978).
• Estado
temporal
de
trastorno
y
desorganización,
caracterizado
principalmente,
por
la
incapacidad
del
individuo
para
abordar
situaciones
particulares
utilizando
métodos
acostumbrados
para
la
solución
de
problemas,
y
por
el
potencial
para
obtener
un
resultado
radicalmente
positivo
o
negativo
(Slaikeu,
1996)
Modelo
de
crisis:
Una
crisis
se
produce
cuando
una
persona
se
enfrenta
a
obstáculos
(insuperables
por
sus
métodos
habituales
de
resolución
de
problemas)
para
la
consecución
de
objetivos
vitales.
Sigue
un
periodo
de
desorganización
y
perturbación
subjetiva
con
intentos
fallidos
de
resolución,
tras
los
que
la
persona
puede
buscar
ayuda
externa
Las
crisis
se
caracterizan
por
producir
un
estado
de
desorganización
temporalmente
limitado
(unas
4
a
6
semanas
habitualmente)
con
una
activación
emocional
intensa
acompañada
en
lo
cognitivo
de
confusión
y
búsqueda
constante
de
soluciones
Las
potencialidades
preventivas
y
potenciadoras
de
la
intervención
en
crisis
nacen
de
la
posibilidad
de
aprovechar
el
estado
de
agitación
y
movilización
emocional
y
cognitiva
del
sujeto
para
reconducir
a
este
a
una
reorganización
psicológica
en
que,
además
de
inmunizarlo
específicamente
frente
a
problemas
del
mismo
tipo,
salga
genéricamente
fortalecido
para
enfrentarse
a
estresares
o
problemas
de
cualquier
tipo.
Si,
en
cambio,
la
desorganización
crítica
no
se
resuelve
pueden
producirse
deficiencias
funcionales
permanentes
y
manifestaciones
sintomáticas.
Los
síntomas
no
son
entendidos
dentro
de
este
modelo
como
expresión
de
trastornos
intrapsíquicos
(enfermedad
mental)
sino
como
signos
de
la
reacción
del
sujeto
en
su
intento
por
resolver
la
crisis
a
la
que
se
enfrenta.
Si
no
son
bien
resueltas
el
sujeto
queda
con
una
vulnerabilidad
específica
o
genérica,
y
disminuye
su
capacidad
global
de
reacción
y
confrontación
de
problemas.
Evaluación
del
impacto
de
la
crisis
sobre
el
sujeto
• El
estresor
y
su
significado
psicológico
subjetivo
• El
estado
de
vulnerabilidad
(genérica
y
específica)
y
los
recursos
reactivos
del
sujeto.
• El
tipo
de
ayuda
o
recursos
externos
que
el
sujeto
pueda
recibir
o
usar
con
posterioridad
a
la
actuación
del
estresor
Intervenciones
• Intervención
en
crisis
de
primer
orden
• Intervención
en
crisis
de
segundo
orden
• Terapia
breve
para
superar
situaciones
traumáticas
• Terapia
post-‐traumática
Intervencion
de
primer
orden
Objetivos:
• Asegurar
la
protección
de
la
integridad
de
la
persona
• Favorecer
la
estabilización
emocional
de
la
persona
• Ayudar
a
la
persona
a
mantener
el
contacto
con
la
realidad
externa
• Vincular
a
la
persona
con
recursos
de
ayuda
• Restablecer
la
capacidad
de
enfrentamiento
de
la
persona
ante
las
demandas
inmediatas
de
la
situación
• El
principio
que
guía
esta
etapa
es
que
Los
síntomas
del
individuo
no
se
consideran
señales
de
deterioro
o
desintegración
de
la
personalidad,
sino
como
la
evidencia
de
que
se
está
experimentando
un
periodo
de
transición
de
una
duración
relativamente
breve.
Además,
que
los
individuos
que
requieren
ayuda
y
no
personas
que
padecen
una
enfermedad
mental.
Intervención
en
crisis:
parámetros
técnicos
• Focalización
temática
• Uso
del
tiempo
y
estado
de
la
desorganización
psicológica
como
factores
terapéuticos
• Mayor
actividad
y
directividad
del
terapeuta
• Flexibilidad
técnica
• Organización
y
tipo
de
clientes
atendidos
son
distintos
Relación
Técnica
1. Reforzar
las
capacidades
del
cliente
e
incrementar
su
autoestima
2. Estimular
la
auto-‐confianza
3. Definir
su
propio
rol
4. Definir
claramente
el
problema
y
desarrollar
la
solución
5. Explorara
las
anteriores
habilidades
de
afrontamiento
del
cliente
para
reforzar
su
auto
imagen
6. Enseñar
una
nueva
habilidad,
mecanismo
de
afrontamiento
o
aproximación
7. Planificar
conjuntamente
las
actividades
8. Apoyar
Estas
son
las
características
de
las
crisis
en
general,
las
cuales
como
sabemos
pueden
ser
normativas,
no
normativas,
ocasionadas
por
el
hombre
o
por
la
naturaleza.
A
continuación
aparecen
las
fases
y
sus
características
que
siguen
a
un
impacto
sobre
una
comunidad.
(de
Ignacio
Jarero,
miembro
de
Asociación
Mexicana
para
ayuda
mental
en
Crisis)
Fase
Impacto
Durante
esta
fase
el
miedo
es
la
emoción
predominante,
conforme
las
víctimas
buscan
seguridad
para
sí
mismas
y
sus
familias.
También
se
puede
presentar
un
estado
temporal
de
choque
psicoemocional,
por
lo
que
las
víctimas
pueden
experimentar
confusión,
aturdimiento
y
cierta
desorientación,
durante
minutos
u
horas.
Se
ha
observado
que
los
desastres
tienen
un
efecto
“narcótico”,
que
impide
temporalmente
que
las
personas
asimilen
el
grado
en
que
cambió
su
mundo.
FASES
POSTERIORES
AL
IMPACTO
1.
Fase
Heroica
(horas
a
varios
días)
Se
presenta
durante
el
impacto
e
inmediatamente
después.
Esta
fase
se
caracteriza
por
enormes
niveles
de
energía,
tanto
de
los
individuos
como
de
la
comunidad
local,
nacional
e
internacional,
que
se
traducen
en
Acciones
Heroicas,
actividades
de
rescate,
de
ayuda,
de
brindar
refugio,
reparaciones
de
emergencia
y
limpieza.
La
emoción
predominante
es
el
Altruismo.
Durante
esta
fase
también
pueden
presentarse
actos
vandálicos,
de
rapiña,
abusos
y
violaciones
sexuales,
secuestro
y
tráfico
de
menores,
así
como
violencia
en
todas
sus
formas
y
manifestaciones;
pues
los
desastres,
que
son
experiencias
límite,
sacan
a
relucir
lo
mejor
y
lo
peor
de
la
naturaleza
humana.
La
duración
de
esta
etapa
es
de
unas
horas
a
varios
días.
Es
durante
esta
fase
y
la
siguiente
(luna
de
miel),
cuando
se
deben
de
aplicar
los
protocolos
de
trabajo
estandarizados
internacionalmente
para
Intervención
en
Crisis
–
Manejo
de
Estrés
en
Incidentes
Críticos.
La
Intervención
en
Crisis
es
un
proceso
de
ayuda
activo
y
a
corto
plazo.
No
es
psicoterapia
ni
substituto
de
psicoterapia.
Las
metas
principales
de
la
Intervención
en
Crisis
son:
1.Brindar
Psicoeducación,
dando
información
sobre
síntomas
normales
y
patológicos,
así
como
lo
que
debe
de
hacerse
para
ayudar
al
reprocesamiento
de
la
experiencia.
2
.Mitigar
la
Crisis
Psicoemocional
mediante
el
empleo
de
estrategias
de
estabilización
para
restaurar
las
funciones
cognitivas
y
adaptativas.
3.Identificar
mediante
la
evaluación,
de
aquellos
que
necesitan
mayores
cuidados.
Todos
los
protocolos
de
Intervención
Psicológica
Temprana,
estandarizados
internacionalmente,
tienen
como
su
más
alta
prioridad
el
regreso
de
los
sobrevivientes
y
sus
auxiliadores
a
la
normalidad:
restaurar
las
rutinas
cotidianas,
regresar
a
las
personas
a
sus
hogares
o
cerca
de
sus
vecindarios
(cuando
esto
es
posible),
regresar
a
sus
trabajos
o
crear
nuevas
fuentes
de
empleo
y
regresar
a
los
niños
a
la
escuela.
Esto
restaura
el
poder
de
instituciones
comunales
y
culturales
para
actuar
y
para
dar
sentido
a
lo
que
sucedió.
Las
comunidades
tienen
una
necesidad,
para
su
salud
mental,
de
crear
una
narrativa
colectiva
coherente
de
lo
sucedido.
Las
lecciones
del
pasado,
nos
enseñan
que
debemos
de
mover
nuestra
atención
inicial
lejos
de
una
respuesta
farmacológica
al
trauma
inicial
y
hacia
el
esfuerzo
por
maximizar
la
resiliencia
de
la
comunidad
afectada.
2.
Fase
de
Luna
de
Miel.
(tres
semanas
a
tres
meses
después
del
desastre)
Esta
fase
se
caracteriza
por
fuertes
sentimientos
de
apoyo,
cohesión
y
optimismo
de
la
comunidad.
Hay
una
fuerte
sensación
de
haber
compartido
una
experiencia
catastrófica
y
haber
sobrevivido.
Hay
un
alto
nivel
de
expectativas
puestas
en
la
ayuda
internacional
y
del
gobierno
de
su
país.
Los
medios
de
información
nacional
e
internacional
tienen
su
atención
puesta
en
la
zona
de
desastre.
Existe
una
tendencia,
tanto
de
las
autoridades
como
de
las
empresas
con
intereses
políticos
y
económicos
en
la
región
afectada,
a
solo
concentrarse
en
los
aspectos
materiales
de
la
reconstrucción
y
tratar
de
olvidarse
o
encubrir,
en
la
medida
de
lo
posible,
las
secuelas
deltrauma
psicoemocional
y
psicosocial
En
cuanto
les
es
posible,
dicen
frases
como
“Ya
pasó
lo
peor”,
“Ahora
hay
que
mirar
hacia
delante”,
y
tratan
de
evitar
que
se
muestren
“las
cosas
feas”
producto
del
desastre,
como
el
profundo
dolor,
angustia
y
desesperación
que
está
viviendo
la
población,
misma,
que
si
no
recibe
ayuda
especializada,
seguirá
sufriendo
mucho
tiempo
después
de
que
los
puentes,
las
carreteras
y
los
hoteles
de
lujo
estén
funcionando.
Esta
actitud
de
ignorancia
e
indiferencia
hacia
los
efectos
del
trauma
psicoemocional,
puede
obstaculizar
el
que
se
lleve
a
cabo
un
abordaje
integral
del
Amplio
Espectro
de
los
devastadores
efectos
psicoemocionales
y
psicosociales
que
ha
vivido
la
población
afectada,
lo
que
podría
provocar
un
deterioro
más
profundo
del
tejido
social
de
la
comunidad
y
haría
más
difícil
la
Fase
de
la
Reconstrucción
Puede
existir
negación
y
shock
Los
recursos
más
importantes
durante
esta
fase,
son
tanto
los
grupos
sociales
preexistentes,
como
los
nuevos
grupos
de
la
comunidad,
que
se
forman
a
raíz
de
la
emergencia,
con
el
objeto
de
protegerse
entre
ellos
y
cubrir
las
necesidades
específicas
causadas
por
el
desastre,
que
no
han
podido
ser
satisfechas
por
las
autoridades
Los
profesionales
en
salud
mental
no
experimentados,
son
propensos
a
abandonar
el
sitio
del
desastre
al
final
de
esta
fase,
con
la
impresión
de
que
YA
PASÓ
LO
PEOR
y
fallan
en
preparar
a
los
sobrevivientes,
a
sus
auxiliadores
y
a
los/las
profesionales
en
salud
mental
de
la
comunidad,
para
las
manifestaciones
del
Trauma
Psicológico
Complejo
que
se
presentarán
en
un
porcentaje
de
la
población,
durante
las
siguientes
semanas
y
meses.
A
través
de
la
historia
de
los
desastres,
hemos
aprendido
que
el
trauma
inicial
de
muchos
sobrevivientes
y
sus
auxiliadores
se
resuelve
por
su
resiliencia
natural.
También
hemos
aprendido,
que
aún
con
la
ayuda
de
la
intervención
psicológica
temprana,
en
un
futuro
cercano
comenzaremos
a
ver
que
aparecen
casos
de
Trauma
Psicológico
Complejo
(Trastorno
por
Estrés
Traumático
y
síntomas
comórbidos),
del
que
es
muy
difícil
sanar
sin
tratamiento
especializado.
Si
los
síntomas
que
a
continuación
se
presentan
no
desaparecen
lentamente,
sino
que
empeoran
con
el
tiempo,
es
mjuy
importante
buscar
un
profesional
de
la
salud
mental
entrenado.
• Memorias
intrusivas
del
evento,
pesadillas
o
flashbacks.
•
Intentos
fallidos
de
evitar
memorias
perturbadoras
a
través
del
consumo
de
alcohol
u
otras
substancias.
•
Aplanamiento
emocional:
sentirse
vacío
(a),
incapaz
de
sentir
emociones.
•
Ataques
de
pánico,
de
ira,
irritabilidad
extrema,
agitación
intensa,
sobresaltos
exagerados.
•
Ansiedad
severa:
preocupación
paralizante,
desamparo.
•
Depresión
severa:
pérdida
de
energía,
de
interés,
de
auto-‐estima,
de
motivación.
•
Pérdida
del
sentido
de
la
vida,
de
la
esperanza.
•
Enojo
o
ira
permanentes.
•
Sentirse
irreal
o
fuera
de
uno
mismo
(a),
como
en
un
sueño;
tener
periodos
de
tiempo
en
blanco
y
no
poder
recordarlos.
•
Ideación
o
intención
suicida.
•
Ideación
o
intención
homicida
Ahora
bien,
aproximadamente,
para
la
cuarta
semana
después
del
desastre,
comienzan
a
disminuir
los
recursos
enviados
de
fuera,
así
como
la
cobertura
de
los
medios
de
información.
La
energía
que
se
mostró
en
un
principio
comienza
a
disminuir
y
aparece
la
fatiga,
lo
que
prepara
el
escenario
para
la
fase
siguiente.
3.
Fase
de
la
Desilusión.
(Mínimo
seis
meses
y
más
de
un
año)
A
esta
fase
también
se
le
llama
“Segundo
Desastre”,
debido
a
la
infinidad
de
problemas
que
surgen
de
la
desorganización
social
y
psicoemocional
causada
por
el
desastre.
Suele
presentarse
en
los
refugios
un
incremento
de
la
violencia
intrafamiliar,
acoso
y
abuso
sexual
a
niñas
y
mujeres,
uso
de
drogas,
peleas
con
otros
damnificados,
falta
de
higiene,
ocio,
etc.
Durante
esta
fase,
los
sobrevivientes
se
enfrentan
a
la
dura
y
cruel
realidad
de
las
pérdidas
saqueos,
vandalismo,
acoso,
abuso,
violaciones
sexuales,
violencia,
etc.
Durante
esta
fase
que
se
pueden
manifestar
abiertamente
los
síntomas
del
Trauma
Psicológico
Complejo
de
los
que
hemos
hablado
y
que
no
solo
afectan
a
los
sobrevivientes,
sino
a
sus
auxiliadores,
a
sus
familias
y
al
tejido
social
de
la
comunidad.
Durante
esta
fase,
los
sobrevivientes
y
sus
auxiliadores
pueden
sentirse
aislados
y
solos,
se
pueden
recrudecer
los
síntomas
del
Trauma
Psicológico
Complejo
y
aumentar
el
porcentaje
de
suicidios
u
homicidios.
En
esta
fase,
aparece
un
segundo
tipo
de
estrés
(el
primero
es
el
producido
por
el
desastre
mismo).
Este
es
el
estrés
producido
por
tratar
con
agencias
gubernamentales,
compañías
deseguros,
seguir
viviendo
en
los
albergues,
ser
cambiados
de
hogar,
papeleo,etc
A
estos
síntomas
también
se
les
conoce
como
“El
Síndrome
del
Desastre”.
4.
Fase
de
Reconstrucción
Es
el
proceso
de
completo
retorno
a
la
normalidad,
procurando
el
desarrollo.
Esta
etapa
tiene
cuatro
objetivos
simultáneos:
1.-‐
La
creación
de
nuevas
fuentes
de
trabajo
y
recuperación
del
desarrollo
social.
2.-‐
La
reparación
de
los
daños
materiales,
en
especial
en
materia
de
vivienda,
infraestructuray
fuentes
de
trabajo.
3.-‐
Consideración
de
las
medidas
de
prevención
y
mitigación
de
riesgos
para
la
nueva
comunidad.
4.-‐
El
total
restablecimiento
del
equilibrio
psicoemocional
y
psicosocial.
Para
algunos
sobrevivientes
y
auxiliadores,
el
aniversario
del
primer
año,
precipita
o
exacerba
los
síntomas
del
Trauma
Psicológico
Complejo.
Es
sanador
hacer
en
los
eventos
de
aniversario,
un
repaso
positivo
de
logros
y
crecimiento.
Si
no
se
trabajó
en
el
Trauma
Psicológico
Complejo
de
sobrevivientes
y
auxiliadores
y
si
los
esfuerzos
de
recuperación
demoran,
pueden
resultar
serios
e
intensos
problemas
psicoemocionales
y
psicosociales
que
deterioren
aún
más
el
frágil
tejido
social
de
la
comunidad
afectada.
Progresos
visibles
pueden
reafirmar
las
creencias
en
sí
mismos
y
la
comunidad
Por
ultimo,
les
incluyo
una
lista
de
los
síntomas
o
signos
que
pueden
observarse
dp
de
una
crisis.
E F E C T O S
Todas
las
personas
reaccionan
distinto
a
situaciones
de
crisis,
debido
a
diferencias
individuales,
experiencias
pasadas,
magnitud
del
evento,
estrategias
de
adaptación,
entre
otras.
Por
esta
razón
hay
personas
que
resolverán
mejor
la
crisis
que
otras.
Sin
embargo,
efectos
que
se
pueden
esperar
y
que
pueden
sucedernos
son:
Efectos
cognitivos:
Confusión,
traducida
en
dificultad
o
incapacidad
de
pensar,
jerarquizar,
concentrarse,
etc.
Esto
debido
a
que
la
corteza
cerebral,
que
dirige
estos
procesos
de
orden
superior,
recibe
menos
irrigación
sanguínea,
estando
más
irrigadas
estructuras
subcorticales
que
tienen
relación
con
procesos
emocionales
que
están
sucediendo
en
segundo
plano
y
que,
por
un
lado
tienen
la
función
de
protegernos
y
por
otro
están
intentando
integrar
un
evento
tan
anormal
como
el
vivido.
Por
lo
tanto
en
momentos
como
estos
es
difícil
estudiar
y
realizar
tareas
cognitivas,
pues
las
personas
se
encuentran
“como
en
otra
dimensión”.
Algunos
efectos
pueden
ser:
• Dificultad
para
dimensionar
lo
ocurrido
• Dificultad
para
pensar
• Dificultad
para
concentrarse
• Dificultad
para
tomar
decisiones
(se
recomienda
no
tomar
decisiones
importantes
en
estos
momentos)
• Dificultad
para
incorporar
nueva
información
• Re
experimentación
del
evento
crítico
(flashbacks)
• Se
puede
vivir
con
angustia
el
no
poder
desempeñarse
como
se
hacía
de
manera
habitual,
por
eso
se
habla
que
durante
una
crisis
vivimos
una
“Incompetencia
entre
paréntesis”,
pues
las
capacidades
no
se
han
perdido,
sino
que
están
disminuidas
transitoriamente,
debido
a
lo
ya
descrito.
Efectos
emocionales:
• Shock
• Emociones
intensas
de
angustia,
tristeza,
rabia,
miedo,
impotencia,
culpa,
entre
otras
• Desborde
emocional
(ataques
de
llanto,
mucha
irritabilidad,
aumento
en
las
peleas)
• Labilidad
emocional
(entrar
y
salir
rápidamente
y
“como
sin
motivo”
de
emociones
intensas)
• Aplanamiento
afectivo
(sentirse
como
“congelado”
emocionalmente
y
lejano
a
la
realidad)
• Negación
o
minimización
de
lo
ocurrido
• Re
experimentación
• Estas
emociones
son
normales
y
es
importante
poder
aceptarlas
con
compasión,
sabiendo
que
son
esperables
e
irán
pasando
a
medida
que
la
crisis
se
vaya
superando.
Efectos
Conductuales:
• Sobreactivación
y
conductas
erráticas
(ponerse
a
ordenar
compulsivamente,
trabajar,
salir
a
caminar
sin
rumbo,
levantarse
de
la
cama
sin
razón,
etc.)
• Impulsividad
• Inhibición
de
la
conducta
(quedar
paralizado)
• Conductas
de
evitación
(no
querer
volver
a
hogares,
evitar
el
lugar
donde
ocurrió
el
evento,
evitar
usar
el
metro,
cines,
lugares
encerrados)
• Aumento
del
consumo
de
alcohol
y
otras
sustancias
Efectos
fisiológicos:
• Dolores
corporales
generalizados
y
difusos
• Jaquecas,
mareos,
desmayos
• Taquicardia
• Presión
en
el
pecho
• Problemas
gastrointestinales
• Cansancio,
agotamiento
• Trastornos
del
sueño
(pesadillas,
insomnio,
etc.)
• Trastornos
de
alimentación
(aumento
o
disminución
del
apetito,
olvidarse
de
comer,
etc.)
Efectos
relacionales:
Nuestras
relaciones
con
otros
también
se
ven
afectadas
como
consecuencia
de
un
evento
como
el
que
vivimos,
se
pueden
observar:
• Descoordinación
de
acciones
• Dificultad
para
ponerse
de
acuerdo
• Activación
de
conflictos
previos
• Culpabilización
mutua
• Responsabilidades
se
superponen
y/o
diluyen
• Descalificación
de
las
reacciones
de
otros
Situaciones
de
crisis
(crisis
no
normativas)
e
incidentes
críticos.
I. Manía
1. Controlarla
farmacológicamente
2. Abordar
falta
de
conciencia
o
negación
de
la
enfermedad
(por
lo
egosintónica
que
es
la
manía,
es
así
como
ellos
“realmente
son”).
3. Juntar
los
fragmentos
del
self
(escisión)
en
un
relato
continuo
en
la
vida
del
paciente.
Esta
discontinuidad
psíquica
no
molesta
al
paciente,
pero
sí
a
su
familia
y
al
terapeuta,
además
interviene
en
el
mantenimiento
de
la
farmacoterapia
(el
paciente
no
ve
su
utilidad).
4. Facilitar
la
labor
de
duelo.
La
escisión
de
los
aspectos
del
sí
mismo
permite
alivio
temporal
del
dolor,
pero
no
les
permite
resolver
sus
ansiedades
depresivas.
5. Ayudar
al
paciente
a
internalizar
una
relación
en
la
cual
el
amor
predomina
sobre
el
odio.
6. Existe
una
asociación
entre
los
eventos
estresantes
de
la
vida
y
las
recaídas
de
estos
pacientes.
Las
intervenciones
psicológicas
en
estos
momentos
cruciales
las
disminuyen.
7. Objetivos
generales:
identificación
de
los
estresores,
mejorar
el
funcionamiento
familiar
y
procesar
el
impacto
de
la
enfermedad
en
el
paciente
y
los
otros.
8. Riesgo
continuo
del
terapeuta
de
caer
en
actuaciones
contratransferenciales
–de
frustración
y
enojo-‐
por
los
cambios
continuos
del
paciente
entre
la
idealización
y
devaluación
del
terapeuta.
II. Depresión
1. Establecimiento
de
una
alianza
terapéutica.
Empatizar
y
escuchar
el
punto
de
vista
del
paciente.
Abstenerse
de
hacer
comentarios
“alentadores”
que
harían
amigos
o
familia,
solo
aumentan
su
sensación
de
sentirse
solos,
incomprendidos
y
suicidas.
2. Transmitir
la
comprensión
de
que
efectivamente
hay
una
razón
para
estar
deprimido.
Apoyo
firme,
Limitarse
a
escuchar
e
intentar
entender
qué
piensa
el
paciente
de
su
enfermedad.
3. Desarrollar
hipótesis
sobre
el
desarrollo
de
la
depresión.
Tomar
en
cuenta:
eventos
precipitantes,
ideología,
aspiraciones
no
alcanzadas,
quién
es
importante
/dominante
para
el
paciente
a
quien
no
está
satisfaciendo,
con
quién
está
enojado,
en
esta
depresión
son
más
centrales
las
relaciones
del
pcte
–anaclítica-‐
o
la
autovaloración
y
autodefinición?
4. El
terapeuta
se
convierte
trasferencialmente
en
“el
tercero
dominante”
en
las
fases
tempranas
de
la
terapia,
para
después
dar
un
vuelco
hacia
la
interpretación
de
este
rol
al
paciente.
Este
debe
darse
cuenta
de
que
nunca
supo
vivir
por
él
mismo,
que
nunca
se
escuchó
a
sí
mismo.
Sólo
se
preocupó
de
tener
afecto,
cuidado,
admiración
o
aprobación
del
otro
dominante.
Luego
de
esto
emerge
enojo
hacia
el
otro
dominante.
5. Dar
contexto
interpersonal
a
la
depresión.
Muchos
pacientes
se
resistirán
a
esto,
prefieren
creer
que
su
depresión
surge
del
vacío
y
que
ellos
son
los
culpables.
6. Ayudar
al
paciente
a
concebir
nuevas
formas
de
vida.
Abstenerse
de
decirles
qué
hacer,
aunque
los
pacientes
lo
pidan.
7. Contratransferencia
permite
conocer
cómo
se
sienten
otros
en
la
vida
del
paciente.
Estas
dimensiones
interpersonales
pueden
estar
perpetuando
la
patología.
8. Proveer
nuevas
series
de
objetos
e
interacciones
para
que
el
paciente
internalice.
9. Involucrar
a
la
familia
en
el
tratamiento.
Estos
pacientes
provocan
hostilidad
y
sadismo
en
los
familiares.
Ayuda
que
la
familia
vea
estos
sentimientos
como
respuestas
comprensibles
hacia
un
deprimido
y
no
caigan
en
la
culpa.
III. Suicidio
1. No
caer
en
el
rol
de
salvador,
puede
llegar
a
ser
anti-‐terapéutico.
Posicionarse
desde
ahí
sólo
aumentará
la
tendencia
de
estos
pacientes
a
asignarle
a
otros
la
responsabilidad
de
mantenerse
vivos.
Para
el
paciente
nada
de
lo
que
haga
el
terapeuta
será
suficiente.
Ojo
con
las
transferencias
idealizadas.
2. Los
pacientes
que
realmente
han
decidido
matarse
al
final
lo
lograrán
!
hospitalización.
3. Si
el
riesgo
no
es
inminente
pero
sustancial,
se
debe
contactar
a
alguien
de
la
familia
que
tome
precauciones
(armas
de
fuego
u
otras
en
el
hogar,
comunicación
continua).
4. Indagar
abuso
de
sustancias.
Si
tiene
ansiedad
intensa,
indagar
benzodiacepinas.
5. No
se
puede
predecir
un
suicidio
a
menos
que
el
paciente
verbalice
que
lo
hará.
6. Factores
de
riesgo:
sentimientos
de
desesperanza,
ansiedad
intensa
o
crisis
de
angustia,
estar
desempleado
o
tener
problemas
económicos,
abuso
de
sustancias,
eventos
adversos
recientes,
vivir
solo,
ser
viudo
o
divorciado,
sexo
masculino
y
tener
más
de
60
años.
7. Medicación
antidepresiva
que
no
sea
letal
si
es
tomada
en
sobredosis.
8. Comprender
diligentemente
y
analizar
el
origen
de
los
deseos
suicidas.
9. Ofrecer
la
oportunidad
al
paciente
de
que
comprenda
porqué
piensa
que
el
suicidio
es
la
única
opción.
10. Reacciones
contratransferenciales
:
aversión,
abandono,
odio,
frustración
por
la
repetida
negativa
del
pcte.
a
los
esfuerzos
del
terapeuta
11. Si
es
necesario,
ayudar
al
paciente
a
hacer
duelo
con
respecto
a
las
fantasías
sobre
la
vida
que
no
pueden
ser
cumplidas
(expectativas
poco
realistas)
y
reemplazarlas
por
otras
más
realistas.
Trastornos
de
ansiedad:
lineamientos
de
intervención
Duelo:
lineamientos
de
intervención
Las
vida
psíquica
de
los
pacientes
se
ve
afectada
en
diferentes
áreas
según
el
medicamento
que
está
tomando,
por
ejemplo,
se
le
provoca
problemas
sexuales
no
es
un
trastorno
sexual,
sino
un
efecto
secundario.
En
psiquiatría,
la
medicación
no
responde
a
una
ecuación
“psicopatología
X
=
fármaco
Y”,
sino
que
un
medicamento
se
usa
para
varias
patologías.
Los
psicofármacos
son
sustancias
químicas
que
afectan
el
psiquismo
normal
o
patológico.
Tienen
efectos
también
en
personas
sanas,
pero
se
usan
en
pacientes
con
sintomatología
que
interfiere
con
su
vida
y/o
dificultan
la
terapia,
o
en
quienes
sufren
una
patología
psiquiátrica,
generalmente
como
complemento
a
la
psicoterapia.
La
tendencia
actual
es
cada
vez
hacia
el
trabajo
multidisciplinario,
por
lo
que
el
psicólogo
no
puede
aislarse
en
su
propio
campo,
sino
que
debe
entender
y
aliarse
con
otros
profesionales
para
conseguir
el
complemento
de
su
trabajo
y
lograr
un
mejor
resultado.
Es
fundamental
que
este
trabajo
con
otros
profesionales
mantenga
un
objetivo
común
de
modo
que
se
trabaje
coordinadamente.
El
tratamiento
con
psicofármacos
debe
ser
pensado
para
cada
paciente,
dirigido
a
un
objetivo,
en
dosis
efectivas,
por
tiempo
suficiente
y
con
control
médico
permanente.
Cada
ser
humano
es
único,
por
lo
que
su
patología
y
evolución
también
lo
son.
Neurotrasmisión.
Los
NT
se
sintetizan
al
interior
de
la
neurona
y
se
almacenan
en
vesículas
para
impedir
su
degradación
enzimática.
Algunos
de
ellos
están
repartidos
por
todo
el
cuerpo,
mientras
otros
son
más
específicos.
Las
neuronas
tienen
una
protección
especial:
la
barrera
hematoencefálica.
Muy
pocas
moléculas
logran
atravesarla
y
causar
efecto
inmediato
(el
alcohol);
la
mayoría
requiere
de
un
transportador
(enzimas)
para
ingresar
desde
el
flujo
sanguíneo
a
las
neuronas
y
lograr
el
efecto
buscado.
Todos
los
NT
son
fabricados
exclusivamente
por
las
neuronas,
un
fármaco
no
logra
producirlos,
sin
embargo,
para
aumentar
aumentarlos
hay
efectos
indirectos:
estimular
a
la
neurona
para
que
produzca
más,
aumentarlas
en
el
espacio,
aumentar
o
disminuir
la
recepción
en
la
neurona
post-‐sináptica.
Los
NT
pueden
ser
degradados
o
recaptados
en
el
espacio
intersinápticos,
proceso
a
cargo
de
las
enzimas,
por
lo
que
hay
fármacos
que
interfieren
en
esta
función
enzimática
(ISRS).
Algunos
NT
se
organizan
en
áreas
definidas
proyectándose
con
alta
especificidad,
otros
se
distribuyen
más
ampliamente
y
tienen
funciones
menos
claras
(y
posiblemente
más
efectos
secundarios).
Factores
Específicos.
Las
características
propias
de
cada
psicofármaco,
dependen
de
la
combinación
de
tres
factores
específicos
con
los
factores
inespecíficos.
- Biodisponibilidad:
cantidad
de
sustancia
que
puede
ser
absorbida
y
llegar
a
la
circulación
general.
- Farmacocinética:
cantidad
de
sustancia
que
va
a
ser
absorbida
y
llegará
a
la
circulación,
cómo
se
la
va
a
eliminar
del
cuerpo
y
quién
la
degrada.
- Farmacodinamia:
efectos
que
produce
la
sustancia
en
los
sitios
en
que
está
actuando.
Factores
Inespecíficos.
Son
aquellos
que
no
dependen
de
las
propiedades
farmacológicas
de
la
sustancia,
sino
que
corresponden
a
factores
individuales
y
externos
combinados
con
el
efecto
del
fármaco
por
sí
mismo.
Esto
explica
los
distintos
efectos
de
un
mismo
fármaco
en
cada
persona.
Algunos
son:
expectativas
e
información
de
paciente
acerca
del
medicamento,
el
deseo
de
ser
tratado,
la
opinión
de
otros
profesionales,
la
adecuada
derivación
psicólogo-‐psiquiatra,
las
experiencias
anteriores,
el
pensamiento
mágico,
las
demandas
sociales,
etc.
La
consideración
de
estos
factores
no
coincide
con
la
concepción
de
enfermedad
del
modelo
médico,
pues
según
éste
la
enfermedad
tendría
una
etiología
específica,
con
cambios
físicos
demostrables,
que
no
se
modifica
con
el
ambiente
(en
cambio,
la
psicoterapia
es
una
modificación
producida
por
el
ambiente).
Efectos
secundarios-‐Adversos-‐Colaterales
generales.
Intensidad
excesiva
del
efecto
terapéutico,
efectos
farmacológicos
inherentes
(efectos
secundarios),
reacciones
alérgicas
por
hipersensibilidad
(poco
común),
e
interacción
con
otros
fármacos.
Evaluación
de
la
eficacia
del
tratamiento
farmacológico.
Suele
complicarse
por
factores
inespecíficos,
la
combinación
con
la
acción
psicoterapéutica
y
por
la
imposibilidad
de
experimentar
con
animales
las
enfermedades
médicas.
El
abandono
del
tratamiento
medicamentoso
por
parte
de
los
pacientes
se
suele
asociar
a
los
efectos
secundarios
que
produce
el
fármaco
administrado,
a
la
remisión
de
síntomas,
a
factores
económicos
o
a
influencias
sociales.
Tipos
de
psicofármacos.
La
diferencia
entre
los
psicofñarmacos
esta
dada
por
el
NT
al
que
se
dirigen
y
la
función
que
éste
cumple
en
el
organismo.
Catecolaminas:
Dopamina
y
Noradrenalina.
En
general
están
implicadas
en
las
reacciones
de
alarma,
adaptación
e
inhibición
de
la
conducta.
Participan
en
la
biología
de
la
EQZ
y
de
los
Tr.
afectivos.
-‐
Dopamina:
tiene
relación
con
la
psicosis,
es
decir,
los
antipsicóticos
son
antidopaminérgicos
(antagonistas
de
la
dopamina).
Hay
precursores
de
la
dopamina
que
son
fármacos
anti-‐parkinsonianos
y
pueden
provocar
alucinaciones
y
psicosis.
Las
vías
dopaminérgicas
son:
1)
sistema
nigroestriado
(actividad
motriz
extrapiramidal),
2)
sistema
mesolímbico
(conducta
emocional),
3)
sistema
mesocortical
(curso
y
contenido
del
pensamiento)
y
4)
tracto
tubeloinfundibular
(secreción
de
prolactina
hipofisiaria).
Muchos
antipsicóticos
actúan
en
las
4
vías,
provocando
efectos
secuandrios
adversos.
Idealmente
debería
actuar
en
2
y
3,
dejando
libres
1
y
4.
Efectos
de
los
antipsicóticos
(neurolépticos):
sedación,
inhibición
agresividad,
inhibición
psicomotriz,
supresión
alucionaciones,
supresión
delirio.
Efectos
secundarios:
hipoquinesia,
disquinesia,
hipotermia,
analgesia,
aplanamiento
afectivo,
amenorrea,
disminución
del
tamaño
testicular,
aumento
de
peso,
hipotensión,
constipación,
sequedad
bucal.
Medicamentos:
Haldol
(Haloperidol),
(Clozapina),
Leponex
(Olanzapina),
Risperdal
(Risperidona),
(Clorpromacina).
La
Clozapina
produce
efectos
secundarios
severos.
-‐
Noradrenalina:
responsable
de
la
regulación
de
los
ciclos
sueño-‐vigilia,
de
la
actividad
emocional,
de
la
actividad
locomotora,
el
aprendizaje
y
la
memoria.
-‐
Serotonina:
estaría
implicada
en
la
modulación
del
sueño,
en
la
líbido
y
la
función
sexual,
en
la
conducta
alimentaria,
la
agresividad,
la
percepción
del
dolor
y
la
termorregulación.
Los
medicamentos
que
actuan
en
la
serotonina
y
la
noradrenalina
son
pro,
es
decir,
potencian
las
sinápsis
de
estos
NT,
y
se
utilizan
como
antidepresivos
(reguladores
afectivos).
Efectos
de
los
antidepresivos:
revertir
síntomas
depresivos,
acción
ansiolítica.
No
dan
felicidad,
sino
que
actúan
sobre
los
síntomas.
Sus
efectos
dependen
del
tipo
que
se
utilice:
• Tricíclicos/
heterocíclicos:
disminución
de
la
recapatación
de
la
noradrenalina
y
serotonina,
además
de
actuar
sobre
otros
NT
que
tienen
receptores
en
todo
el
cuerpo,
por
lo
que
tienen
fuerte
efectos
secundario
(sedación,
sequedad
bucal,
constipación,
taquicardia,
retención
urinaria,
disminución
de
la
concentración,
aumento
de
peso,
visión
borrosa,
hipotensión
arterial,
precipitación
de
reacción
maniaca).
• ISRS:
disminución
selectiva
de
la
recaptación
de
serotonina,
lo
que
disminuye
los
efectos
secundarios,
pero
falta
el
efecto
sobre
la
noradrenalina.
Efectos
secundario:
acatisia,
nauseas,
diarrea,
temblor,
insomnio,
anafrodisia,
precipitación
reacción
maniaca
en
bipolares.
• Bivalentes:
disminución
de
la
recapatación
de
la
serotonina
y
noradrenalina,
logrando
selectivamente
los
efectos
deseados
como
antidepresivos
y
evitando
efectos
secundarios.
Medicamentos:
Anafranil
(Clomipramina),
usado
en
cuadros
obsesivos
y
depresión.
Prozac
y
Actan
(Fluoxetina),
Deprax
y
Altruline
(Sertralina),
Arozat
(Paroxetina),
Cipramil
(Citalopram),
Venlax
o
Efexor
(Venlafaxina).
Luvox
(fluvoxamina),
de
uso
en
trastornos
obsesivo-‐compulsivos
y
depresión.
-‐
Estabilizadores
del
ánimo:
Anticíclicos.
Se
usan
para
permitir
que
la
persona
tenga
un
estado
de
ánimo
estable,
en
patologías
crónicas
como
el
Tr.
Bipolar
y
las
depresiones
recidivantes.
Algunos
actúan
sobre
los
síntomas
depresivos,
otros
sobre
los
maniacos
y
otros
en
ambos.
Permiten
que
desaparezcan
los
ciclos,
sin
quedarse
en
un
polo.
Medicamentos:
Carborón
(carbonato
de
litio).
No
se
debe
usar
por
déficit
de
litio,
pues
la
acumulación
de
éste
en
el
organismo
provoca
una
intoxicación.
Para
lograr
el
efecto
deseado
se
necesita
una
concentración
específica
del
litio
en
la
sangre
(0,5
–
1/
1,
2),
rango
muy
cercano
a
la
intoxicación.
También
se
utilizan
antiepilépticos
que
actñuan
como
anticíclicos:
la
Carbamazepina,
el
ácido
valproico
(efecto
en
la
manía),
oxcarbazepina,
lamotrigina
(efectos
antidepresivos).
-‐
GABA:
NT
presente
en
casi
todas
las
regiones
del
cerebro
y
médula
espinal,
es
el
principal
inhibidor
de
la
transmisión
en
el
SNC,
por
lo
que
son
el
foco
sobre
el
que
actúan
las
benzodiazepinas
o
ansiolíticos.
Éstas
inhiben
el
SNC
mediante
el
aumento
de
la
afinidad
de
los
receptores
de
GABA,
para
producir
una
baja
en
la
ansiedad,
provocando
sueño
y
relajación
muscular.
Por
otro
lado,
son
capaces
de
ir
produciendo,
con
el
tiempo,
dependencia
y
tolerancia,
pues
tienen
un
componente
adictivo
si
se
usan
regularmente
por
un
período
mayor
a
6
meses.
Existen
medicamentos
de
este
tipo
de
acción
larga,
media,
corta
y
ultracorta.
Efectos
de
las
benzodiazepinas:
sedación,
ansiolítico,
facilitación
del
sueño,
anticonvulsionante,
relajación
muscular.
Efectos
secundarios:
Tr.
de
memoria
(almacenamiento),
amnesia
aguda,
disminución
de
la
agresividad,
dependencia
física
(síndrome
de
abstinencia),
depresión
respiratoria,
amnesia
lacunar.
Medicamentos:
Valium
(Diazepán),
Tricalma
y
Zotrán
(Alprazolam),
Ravotril
(Clonazepam),
Lexotanil
(Bromazepam),
Clordiazepóxido.
Existen
fármacos
ansiolíticos
benzodiazepínicos,
hipnóticos
benzodiazepínicos,
tranquilizantes
naturales,
e
hipnóticos
no
benzodiazepínicos.
Tratamientos
Cognitivos
ESTRATEGIAS
Y
TÉCNICAS
PARA
LA
REESTRUCTURACIÓN
COGNITIVA.
BECK
Desarrollando
el
Self
awareness
- La
meta
inicial
en
la
terapia
es
ayudar
al
paciente
a
reestructurar
su
pensamiento
a
través
de
que
se
dé
cuenta
de
sus
procesos
de
pensamiento.
Este
darse
cuenta
ayuda
a
corregir
los
errores.
- El
self
awarness
permite:
-‐
que
el
paciente
tome
distancia
y
desarrolle
una
perspectiva
más
objetiva
-‐
que
el
terapeuta
tenga
una
mayor
comprensión
de
los
esquemas
del
paciente
- Los
pacientes
ansiosos
no
demuestran
su
ansiedad
en
la
sesión,
por
lo
tanto
el
terapeuta
debe
ser
creativo
para
ayudar
al
paciente
a
atrapar
el
pensamiento
detrás
de
su
ansiedad.
Algunas
técnicas
para
lograr
esto
son:
1.-‐
Utilizar
un
pizarrón
en
el
que
al
escribir
los
pensamientos
que
lo
asustan.
Al
principio
dice
los
menos
amenazantes,
pero
al
verlos
escritos
se
gatillan
otros
más
profundos.
Mejora
la
capacidad
de
autoobservación
2.-‐
Usar
espejos:
pacientes
puedan
asociar
libremente
mientras
se
miran
al
espejo.
La
persona
se
da
cuenta
de
sus
pensamientos
de
presentyación
social
que
le
producen
ansiedad.
3.-‐
Completación
de
oraciones:
terapeuta
dice
oraciones
incompletas
y
el
paciente
debe
terminarlas.
Así
se
identifican
creencias
subyacentes
y
preocupaciones.
Ej:
ser
rechazado
significaría….
4.-‐
El
terapeuta
también
puede
usar
lugares
cerca
de
su
oficina
para
realizar
ejercicios
en
vivo.
- La
regla
general
para
el
paciente
es
que
haga
la
mayor
cantidad
de
cosas
que
le
provoquen
ansiedad
durante
la
sesión.
- Hay
que
enfatizar
en
los
efectos
que
los
pensamientos
tiene
en
la
vida,
para
esto
puede
el
terapeuta:
1.-‐
Animar
a
asumir
un
rol
activo:
pacientes
atribuyen
sus
emociones
a
eventos
externos,
se
les
debe
mostrar
que
ellos
mismos
contribuyen
a
crear
sus
propios
sentimientos
2.-‐
Cambiar
el
porqué
por
el
como:
el
porqué
activa
el
self
pensante
y
se
envuelve
en
pensamientos
más
ansiógenos.
En
cambio
en
el
cómo
actúa
el
self
observante,
que
es
capaz
de
darse
cuenta
como
se
está
poniendo
ansioso
3.-‐
Animarle
a
acercarse
a
lo
temido:
así
puede
reconocer
sus
pensamientos
automáticos
4.-‐
Animarlo
a
enfrentarse
a
sus
sentimientos
temidos:
no
reconocen
que
cosas
los
producen
5.-‐
Animarlo
a
enfrentar
sus
pensamientos
temidos
6.-‐
Animarlo
a
ser
honesto:
generalmente
encubren
o
mienten
para
evitar
experiencias
ansiógenas.
Esto
no
les
permite
reconocer
sus
pensamientos
ansiógenos
y
genera
culpa-‐
7.-‐
Cuestionar
las
inconsistencias:
aspectos
en
que
su
conducta,
sentimientos
y
pensamientos
no
concuerden
8.-‐
Hablar
en
tercera
persona:
permite
tomar
perspectiva
y
tener
una
visión
más
objetiva
de
sí
mismo.
9.-‐
Registro
entre
sesiones:
anotar
pensamientos
disfuncionales
y
llevarlos
a
terapia
10.-‐
Buscar
el
estímulo
original:
rastrear
cómo
se
generan
los
miedos
hasta
encontrar
el
estímulo
original.
Estrategias
y
técnicas
Una
vez
que
el
paciente
aprende
a
reconocer
sus
pensamientos
defectuoso
se
le
enseña
a
corregirlos
y
reestructurarlos.
1. Contar
los
pensamientos
automáticos:
le
permite
al
paciente
distanciarse
de
sus
pensamientos
y
le
da
un
sentimiento
de
poder
sobre
ellos,
ayudándolo
a
reconocer
su
carácter
automático
en
vez
de
aceptarlos
como
un
reflejo
de
la
realidad.
Contar
le
ayuda
a
ver
cómo
se
producen
los
pensamientos,
cómo
se
mantienen
y
cómo
intensifican
su
ansiedad.
Se
le
propone
aceptar
sus
pensamientos
en
vez
de
luchar
contra
ellos,
observar
sus
pensamientos
y
dejarlos
ir.
2. Preguntas:
Los
pacientes
aprenden
a
hacerse
las
mismas
preguntas
que
les
haría
el
terapeuta.
Estas
preguntas
son:
¿Cuál
es
la
evidencia
para
o
contra
esa
idea?
¿Dónde
está
la
lógica?
¿Estás
sobresimplificando
una
relación
causal?
¿Estás
confundiendo
un
hábito
con
un
hecho?
¿Son
tus
interpretaciones
de
la
situación
muy
lejanas
de
la
realidad?
(el
alejamiento
genera
el
desarrollo
de
fantasías)
¿Estás
confundiendo
tu
versión
de
los
hechos
con
los
hechos?
¿Estás
pensando
en
términos
de
todo
o
nada?
¿Estas
usando
palabras
o
frases
exageradas?
¿Estás
sacando
el
ejemplo
fuera
de
contexto?
¿Estas
usando
mecanismos
de
defensa
cognitivos?
¿Es
creíble
la
fuente
de
información?
¿Estás
pensando
en
términos
de
certezas
en
vez
de
posibilidades?
¿Está
confundiendo
baja
probabilidad
con
alta
probabilidad?
¿Están
sus
juicios
basados
en
sentimientos
o
hechos?
¿Está
sobrefocalizado
en
factores
irrelevantes?
Al
hacerle
preguntas
al
paciente
el
terapeuta
debe:
1) No
responder
por
el
paciente.
Cuando
el
paciente
parece
confundido,
reformular
la
pregunta
2) Hacer
preguntas
específicas,
directas
y
concretas,
pidiéndole
al
paciente
que
concretice
3) Basar
cada
pregunta
en
algo
racional,
que
cada
una
tenga
un
fin
terapéutico
claro
4) Realizar
las
preguntas
en
el
momento
adecuado
para
ayudar
el
rapport
y
la
solución
de
problemas.
5) Evitar
realizar
una
serie
de
preguntas
rápidas.
6) Utilizar
preguntas
en
profundidad.
Tres
acercamientos
básicos
Pacientes
ansiosos
creen
que
algo
malo
les
sucederá
que
no
serán
capaces
de
manejar.
El
terapeuta
cognitivo
usa
tres
estrategias
o
preguntas
básicas
para
permitir
al
paciente
que
reestructure
su
pensamiento:
1. ¿Cuál
es
la
evidencia?
1) Análisis
de
la
lógica
errada:
el
método
estándar
es
revisar
la
lógica
con
que
el
paciente
construye
sus
experiencias,
mostrándole
la
evidencia
de
la
inutilidad
de
las
conclusiones
ilógicas
2) Técnica
de
las
tres
columnas:
para
identificar
los
errores
en
el
pensamiento.
1°
columna:
el
paciente
describe
la
situación
que
le
produce
ansiedad.
2°
columna:
Pensamientos
automáticos.
3°
columna:
tipos
de
errores
que
encuentra
en
dichos
pensamientos
(o
la
interpretación
de
observadores)
3) Dar
información:
No
tener
información
o
información
errada
puede
aumentar
la
ansiedad
del
paciente.
Por
ejemplo,
es
útil
dar
información
para
que
sepa
la
diferencia
entre
una
alucinación
y
los
síntomas
de
la
ansiedad
4) Testear
hipótesis:
alentar
al
paciente
para
que
escriba
sus
predicciones
sobre
las
consecuencias
para
una
posterior
evaluación
que
desapruebe
las
predicciones
catastróficas
(generalmente
se
da
como
tarea
entre
sesiones)
2. ¿De
qué
otra
forma
se
puede
ver?
1) Generar
interpretaciones
alternativas:
ayudar
al
paciente
para
que
considere
otras
posibilidades.
Una
manera
es
que
escriba
en
una
columna
los
pensamientos
que
le
producen
ansiedad
y
en
otra
buscar
interpretaciones
alternativas
2) Registro
de
pensamientos
disfuncionales:
en
una
columna
se
ponen
las
situaciones
que
llevan
a
la
ansiedad,
en
la
segunda
columna
se
ponen
la
emoción
sentida
y
el
grado
de
emoción,
en
la
tercera,
se
ponen
los
pensamientos
automáticos
y
el
grado
de
creencia
en
el
pensamiento.
Este
proceso
ayuda
al
paciente
para
que
aprende
a
monitorear
los
cambios
en
el
nivel
de
ansiedad,
reconocer
los
pensamientos
automáticos
y
comprender
la
relación
entre
dichos
pensamientos
y
la
ansiedad
3) Descentramiento:
Es
el
proceso
mediante
el
cual
se
hace
que
el
paciente
desafíe
su
creencia
básica
de
que
él
es
el
centro
de
todos
los
eventos.
Debe
darse
cuenta
de
que
el
mundo
no
gira
en
torno
a
él.
4) Ampliar
la
perspectiva:
ayudarlo
a
ampliar
la
perspectiva
de
su
problema
5) Reatribuciones:
reducir
el
control
estimado
a
un
nivel
más
realista.
El
paciente
se
da
cuenta
de
su
predisposición
a
creer
que
posee
el
control
sobre
todo
en
una
situación
negativa.
3. ¿Y
qué
si
sucede?
1) Descatastrofizar:
ampliar
la
información
que
posee,
para
que
vea
que
las
consecuencias
quizás
no
son
tan
terribles
como
piensa.
2) Planes
para
afrontar:
estrategias
que
la
persona
puede
usar
para
enfrentar
la
situación
y
manejar
su
ansiedad.
3) Punto
y
contrapunto:
generalmente
se
cubren
4
áreas:
a) La
probabilidad
del
evento
temido
b) Su
grado
de
desagrado
de
dicho
evento
c) La
habilidad
del
paciente
para
prevenir
que
ocurra
d) La
habilidad
del
paciente
para
aceptar
y
afrontar
el
peor
resultado
posible
LOS
SUPUESTOS
DEPRESIVOS.
BECK
A
medida
que
la
terapia
progresa
y
los
síntomas
del
paciente
disminuyen,
el
foco
de
la
terapia
se
desplaza
a
cambiar
los
supuestos
defectuosos,
aquellas
creencias
básicas
que
predisponen
a
la
persona
a
la
depresión.
A
pesar
que
∃
temas
comunes
en
estas
creencias,
cada
paciente
tiene
un
set
único
de
reglas
personales,
por
esto
el
paciente
debe
estar
activamente
involucrado
en
el
proceso.
Las
reglas
no
articuladas
por
las
cuales
el
individuo
intenta
integrar
y
asignar
valor
a
lo
que
la
experiencia
le
confiere,
están
basados
en
supuestos
fundamentales
que
forman
el
patrón
de
sus
pαs
automáticos.
En
esencia
son
estos
supuestos
básicos
derivados
de
una
matriz
personal
de
significado
y
valor,
aquello
con
lo
que
contrastamos
los
eventos
cotidianos,
asignándoles
valor,
relevancia
y
significado.
Los
supuestos
maladaptativos
son
rígidos,
inapropiados
y
excesivos.
Estas
reglas
se
activan
en
situaciones
que
tocan
las
áreas
relevantes
a
las
vulnerabilididades
específicas
de
la
persona,
por
ejemplo
aceptación
–
rechazo,
éxito
–
fracaso,
etc.
Estos
supuestos
son
aprendidos
y
en
algún
minuto
pudieron
ser
articulados,
pueden
provenir
de
experiencias
tempranas
de
al
infancia
o
de
actitudes
de
padres
y
pares.
Muchas
de
estos
supuestos
maladaptativos
son
culturalmente
reforzados.
Identificando
los
supuestos
disfuncionales
El
paciente
y
el
terapeuta
trabajan
en
conjunto
para
destapar
estos
supuestos,
colaboración
importante
porque
tiene
una
consideración
práctica
de
ahorro
de
energía
y
tiempo
para
el
terapeuta.
Por
otra
parte
el
paciente
se
beneficia
al
tomar
un
rol
más
activo
en
reconocer
y
corregir
sus
supuestos
autoderrotantes,
al
reconocer,
probar
y
cambiar
sus
creencias
erróneas
los
pacientes
aprenden
a
pensar
por
sí
mismos.
Ya
que
los
supuestos
son
abstractos
e
impalpables
el
paciente
necesita
estar
activamente
involucrado
en
identificarlos.
De
esta
forma
el
terapeuta
se
muestra
ingenuo,
sin
cα
y
curioso
acerca
del
contenido
de
la
formula
de
un
particular
pensamiento.
Una
forma
de
ayudar
al
paciente
a
estar
mas
conciente
de
sus
supuestos
básicos
es
trabajar
desde
lo
+
especifico
y
explicito
a
lo
+
general
y
inferido.
Tres
etapas
en
este
proceso:
en
la
primera
el
paciente
reconoce
y
reporta
sus
pα
automáticos.
En
la
segunda
se
identifican
los
temas
generales
derivados
de
estos
pα
y
en
la
etapa
final
el
foco
el
delimitar
o
formular
las
ecuaciones
o
reglas
centrales
de
la
vida
del
paciente.
Los
pα
automáticos
frecuentemente
provienen
de
los
supuestos
implícitos
donde
la
cognición
descansa
lógicamente.
Modificando
los
supuestos
El
identificar
los
supuestos
del
paciente
es
el
primer
paso
para
cambiarlos,
una
vez
que
son
verbalizados
y
por
lo
tanto
no
se
ocultan
más,
el
paciente
puede
inmediatamente
ver
lo
absurdo
y
maladaptativos
que
son.
Para
esto
el
terapeuta
puede
usar
variados
argumentos
y
ejercicios,
tratando
que
le
hagan
sentido
al
paciente,
así
uno
o
dos
formas
nuevas
de
mirar
la
situación
pueden
ser
muy
útiles
para
el
cbo.
Los
supuestos
como
“blancos”
(targets)
Una
vez
delimitado
el
supuesto,
se
le
pide
al
paciente
evidencia
que
lo
respalde,
se
puede
incluso
pedir
que
haga
un
“experimento”
poniendo
a
prueba
el
supuesto,
el
que
dp
se
debe
contrastar
y
confrontar
con
el
paciente.
Modificación
de
los
“debiera”
Un
tema
recurrente
en
los
supuestos
depresivos
es
el
fuerte
respaldo
que
reciben
los
“debiera”
o
las
reglas
del
vivir,
los
pacientes
están
seguros
que
estas
reglas
se
aplican
a
todas
las
situaciones,
son
una
parte
de
la
estructura
cognitiva
con
la
que
se
organiza
la
experiencia
cotidiana.
Frecuentemente
comparan
mentalmente
los
debiera
con
aquello
que
hacen,
por
lo
que
generalmente
juzgan
lo
que
hacen
o
a
ellos
mismos
como
inadecuados
en
relación
al
set
standars
ideales.
Existen
diferentes
técnicas
para
modificar
estos
“debiera”,
una
estrategia
cognitiva
el
la
“prevención
de
la
respuesta”,
que
ha
sido
muy
exitosa
en
el
tratamiento
de
compulsiones,
donde
se
le
pide
al
paciente
que
vea
que
pasa
si
no
sigue
el
comando.
En
la
depresión
el
terapeuta
guía
al
paciente
a
verbalizar
los
“debería”,
a
predecir
que
pasaría
si
no
lo
sigue
y
a
llevar
a
cabo
un
experimento
para
probar
esta
predicción,
y
de
acuerdo
a
los
resultados,
revisar
la
regla.
Así
se
dan
cuenta
que
no
ocurre
un
desastre
si
rompe
la
regla
y
se
le
invita
a
desarrollar
una
regla
más
flexible.
Supuestos
como
“contratos
personales”
La
mayoría
de
los
supuestos
tienen
implicado
una
base
contractual.
“si
hago
X
(por
ejemplo
si
nunca
cometo
un
error)
entonces
ocurriría
Y”(seré
feliz).
Muchos
pacientes
tienen
problemas
porque
sus
contratos
con
muy
severos,
absolutos
y
rígidos.
El
rol
del
terapeuta
es
ayudarlo
a
renegociar
su
contrato
o
a
abandonarlo
si
no
sirve.
El
terapeuta
debe
enfatizar
que
estos
contratos
no
son
permanentes
y
pueden
ser
cambiados.
En
general
son
maladaptativos
y
no
funcionales
porque
sus
términos
son
vagos
y
de
final
abierto.
Los
supuestos
como
profecias
autocumplidas
Muchos
de
los
supuestos
se
vuelven
autocumplidos,
si
se
predicen
las
consecuencias
el
paciente
las
termina
cumpliendo.
La
terapia
al
mostrarle
como
estas
profecías
se
autocumplen,
puede
ayudar
a
cambiar
este
tipo
de
creencias.
Los
supuestos
a
la
base
de
los
errores
cognitivos
Los
errores
cognitivos
de
los
pacientes
vienen
de
ciertos
tipos
de
supuestos:
Error
cognitivo
Supuesto
Intervención
Sobregeneralización
Si
es
verdad
en
un
caso,
se
Exponer
la
falla
en
la
lógica,
aplica
a
todo
caso
aunque
establecer
un
criterio
para
sea
ligeramente
parecido
saber
cuando
los
casos
son
similares
y
hasta
que
g°
Abstracción
selectiva
Los
únicos
eventos
que
Identificar
los
éxitos
que
el
importan
son
los
fracasos,
paciente
ha
olvidado
deprivaciones,
etc.
El
self
debe
ser
medido
por
los
errores
Excesiva
responsabilidad
Yo
soy
responsable
por
Técnica
de
la
desatribución
(asumir
causalidad
todas
las
cosas
malas,
personal)
fracasos,
etc.
Asumir
causalidad
Si
fue
cierto
en
el
pasado,
Exponer
falla
en
la
lógica,
temporal
(predecir
sin
será
siempre
cierto.
especificar
los
factores
que
suficiente
evidencia)
influencian
el
resultado,
mas
allá
de
eventos
pasados
Autorreferencia
Soy
el
centro
de
la
atención
Establecer
criterio
de
de
todos,
especialmente
mi
cuando
es
el
centro
de
mal
performance,
soy
la
atención
y
los
probables
causa
de
mi
mala
fortuna
hechos
que
causan
las
malas
experiencias
“Catastrofar”
Siempre
pensar
lo
peor,
es
Calcular
las
probabilidades
más
probable
que
te
pase
a
reales.
Enfocarse
en
la
ti.
evidencia
que
lo
peor
no
paso
Pensamiento
dicotómico
Todo
es
un
extremo
o
el
otro,
Demostrar
que
los
eventos
blanco
o
negro.
se
pueden
evaluar
en
un
continuo.
Listar
las
ventajas
y
desventajas
de
los
supuestos
disfuncionales
En
ciertos
momentos
el
paciente
va
a
dudar
desechar
sus
supuestos
auto
derrotantes
por
la
creencia
que
algo
importante
se
va
a
perder.
A
pesar
que
puede
ver
las
ventajas,
le
parecen
mayores
las
desventajas.
El
procedimiento
estándar
es
que
liste
las
ventajas
y
desventajas
de
un
supuesto
particular,
y
después
corregir
las
distorsiones
en
este
listado.
Esta
técnica
puede
aparecer
simple,
pero
ha
sido
probada
como
uno
de
los
procedimientos
mas
efectivos
en
la
modificación
a
largo
plazo
del
cómo
un
individuo
maneja
sus
problemas.
En
los
depresivos
esta
técnica
amplia
sus
limites
y
lo
lleva
a
experimentar
nuevas
aproximaciones.
El
rol
de
la
acción
en
cambiar
los
supuestos
El
paciente
es
incentivado
a
desafiar
sus
supuestos
básicos
activamente
en
su
experiencia
cotidiana.
Esto
lo
hace
a
través
de
encontrar
y
desafiar
sus
supuestos
actuando
en
contra
de
ellos.
El
actuar
en
contra
de
los
supuestos,
es
la
forma
más
poderosa
de
cambiarlos,
ya
que
esta
ligada
a
ellos.
El
terapeuta
sugiere
que
el
paciente
que
teme
cometer
errores
busca
situaciones
en
las
cuales
es
muy
probable
que
los
cometa.
Los
pacientes
son
muy
reacios
a
actuar
en
contra
de
sus
creencias,
el
terapeuta
debe
motivarlos.
Usar
al
paciente
para
dar
contra-‐argumentos
Los
mismos
pacientes
son
una
rica
fuente
de
información
que
puede
ser
usada
para
disputar
sus
supuestos.
Atacar
los
supuestos
relacionados
con
el
autovalor
Muchos
pacientes
deprimidos
creen
que
lo
que
determina
su
autovaloración
esta
fuera
de
su
alcance.
El
terapeuta
debe
discutir
las
consecuencias
de
estas
formulas
en
términos
de
autoaceptación,
al
verse
a
través
de
otros,
el
paciente
se
pone
en
una
posición
mas
baja.
Existen
3
acercamientos
directos
para
evaluar
la
autovaloración,
uno
es
hacer
un
balance
entre
los
puntos
negativos
y
+
de
uno
mismo.
El
segundo
es
valorarse
como
bueno
sólo
por
el
hecho
de
estar
vivo,
y
el
tercero
es
no
molestarse
haciendo
estas
generalizaciones
porque
el
concepto
de
valor
no
se
puede
medir,
es
un
constructo
hipotético,
uno
puede
evaluar
comportamientos
no
seres
humanos.
El
basar
la
autovalía
en
un
criterio
externo
lleva
a
comparaciones
auto
derrotistas.
Exponer
la
arbitrariedad
de
los
supuestos
El
paciente
generalmente
no
es
conciente
que
las
reglas
que
lo
dominan
son
arbitrarias,
el
terapeuta
puede
ayudar
al
paciente
a
modificar
las
reglas,
a
través
de
subrayar
y
discutir
su
arbitrariedad,
para
esto
el
terapeuta
debe
ilustrar
de
diversas
maneras
que
las
reglas
personales
no
son
universales,
discutir
la
diferencia
entre
creencias
y
hecho.
Utilidad
a
corto
y
largo
plazo
de
los
supuestos
El
terapeuta
puede
pedir
al
paciente
que
examine
la
efectividad
a
largo
plazo
de
sus
supuestos.
Esto
es
particularmente
importante
cuando
los
supuestos
disfuncionales
aparentan
estar
funcionando
a
favor
de
la
persona.
El
trabajo
del
terapeuta
es
ayudar
al
paciente
a
ver
los
efectos
a
largo
plazo
de
operar
bajo
estas
reglas.
La
motivación
al
cambio
es
débil
cuando
la
formula
parece
estar
trabajando,
esto
es
cuando
el
verse
a
sí
mismo
como
maravilloso
lleva
a
la
euforia,
o
cuando
el
evitar
situaciones
desagradables
quita
la
ansiedad.
Por
lo
tanto,
es
necesario
para
el
paciente
reconocer
los
daños
a
largo
plazo
que
estos
supuestos
pueden
producir.
La
bulimia
es
el
trastorno
de
alimentación
más
común.
Estos
pacientes
sufren
de
un
descontrol
sobre
el
comer
y
presentan
episodios
recurrentes
de
descontrol
y
exceso
de
comida.
La
mayoría
de
los
pacientes
compensa
este
exceso
de
comida
con
la
inducción
de
vómitos
o
el
abuso
de
laxantes
y
casi
todos
restringen
su
ingesta
de
comida
durante
los
episodios.
Poseen
una
preocupación
constante
de
su
cuerpo,
peso
y
figura.
Otros
síntomas
asociados
son:
ansiedad
y
depresión,
culpa
patológica
y
concentración
pobre.
Muchos
son
aislados
socialmente
y
poseen
baja
autoestima.
Son
perfeccionistas
y
a
veces
muy
exitosas
en
su
trabajo.
Algunas
son
impetuosas,
tienen
labilidad
emocional,
abusan
de
sustancias,
se
automutilan
y
son
incapaces
de
sostener
relaciones
a
largo
plazo.
Algunos
pacientes
son
borderline.
El
curso
de
esta
enfermedad
es
crónico.
El
Status
de
la
Psicoterapia
Interpersonal
como
Tratamiento
para
la
Bulimia
Como
punto
central
de
esta
terapia
está
la
noción
de
que
los
problemas
de
alimentación
constituyen
una
solución
desadaptativa
para
otras
dificultades
subyacentes.
El
objetivo
es
ayudar
a
los
pacientes
a
reconocer
estas
dificultades
y
comprender
como
el
problema
de
alimentación
ha
servido
para
disfrazar,
y
muchas
veces
perpetuar,
dichas
dificultades.
Procedimiento
en
la
Psicoterapia
Interpersonal
(PI)
para
la
Bulimia
Fase
1:
Orientando
al
Paciente
para
PI
El
terapeuta
explica
que
se
desean
modificar
ciertos
factores
que
cree
que
juegan
un
rol
importante
en
el
mantenimiento
del
desorden
alimenticio,
y
con
ello
reducir
el
riesgo
de
recaídas.
Se
le
dice
que
la
clave
de
los
problemas
subyacentes
son
de
carácter
interpersonal.
Además
se
le
habla
sobre
el
posible
resultado,
en
el
sentido
de
que
es
posible
que
siga
teniendo
problemas
con
la
comida
una
vez
terminado
el
tratamiento,
pero
que
también
es
posible
que
continúe
mejorando.
El
tratamiento
fue
diseñado
para
que
la
persona
reconozca
y
modifique
los
problemas
interpersonales
relevante,
pero
puede
que
el
asentamiento
de
estos
nuevos
patrones
tome
un
tiempo
y
por
ello
también
se
demora
el
impacto
que
tendrá
en
los
hábitos
alimentarios.
Además,
los
pacientes
no
deben
esperar
estar
curados,
sino
que
el
problema
con
la
comida
seguirá
siendo
una
manera
de
reaccionar
frente
al
stress,
pero
no
debiera
causar
problemas
en
otros
períodos.
También
se
le
habla
sobre
la
estructura
del
tratamiento,
el
cual
tiene
un
inicio
y
un
fin
determinados
previamente.
Se
explica
que
en
la
primera
etapa
se
centrarán
en
la
identificación
de
las
áreas
problemáticas
claves.
Se
explica
que
el
estilo
de
tratamiento
requiere
un
compromiso
total
y
que
debe
ser
una
prioridad.
Identificando
las
Principales
Áreas
Problema
Los
procedimientos
utilizados
son:
1)
Un
Repaso
Detallado
del
Pasado
del
Paciente:
se
pretende
entender
el
contexto
en
que
el
desorden
se
ha
dado
y
se
ha
mantenido.
Se
ven
los
siguientes
tópicos:
La
historia
del
problema
alimenticio
(y
cambios
en
el
peso),
El
funcionamiento
interpersonal
del
paciente
antes
y
desde
el
desarrollo
del
problema
alimenticio,
La
ocurrencia
de
eventos
vitales
importantes,
Problemas
con
la
autoestima
y
depresión.
2)
Evaluar
la
Calidad
del
Funcionamiento
Interpersonal
Actual
del
Paciente:
se
evalúa
la
red
social
en
detalle,
viendo
la
frecuencia
del
contacto,
la
intimidad,
reciprocidad,
expectativas
y
aspectos
satisfactorios
e
insatisfactorios.
3)
Identificar
los
Precipitantes
de
los
Episodios
de
Sobreingesta:
los
atracones
sirven
como
marcadores
d
las
dificultades
que,
de
otro
modo,
podrían
permanecer
cubiertas.
Se
explora
el
contexto
en
que
estos
episodios
ocurrieron.
Sacando
Conclusiones
y
Estableciendo
un
Contrato
Terapéutico
Culmina
la
fase
de
recolección
de
información
y
se
identifica
una
o
más
áreas
problemáticas.
Éstas
áreas
son
clasificadas
según
duelos,
disputas
interpersonales,
transición
de
roles
y
déficits
interpersonales.
Fase
2:
Las
Sesiones
Intermedias
Estas
sesiones
constituyen
el
centro
de
la
terapia.
Fase
3:
Terminación
y
Preparación
para
el
Futuro
Es
importante
que
los
pacientes
vean
que
la
continua
mejoría
es
resultado
de
los
cambios
que
ellos
mismos
han
hecho
y
que
de
seguir
en
terapia,
la
tendencia
sería
atribuir
las
mejoras
a
la
continuación
de
la
terapia.
Se
los
estimula
para
que
identifique
las
señales
de
aviso
tempranas
de
un
posible
episodio
y
formular
posibles
planes
de
acción.
Áreas
Interpersonales
Problemáticas
en
Pacientes
Bulímicos:
La
dificultad
más
común
es
la
disputa
de
rol
luego
la
transición
de
rol
que
usualmente
se
traduce
en
problemas
para
separarse
de
los
padres
o
para
asumir
el
matrimonio
o
la
maternidad.
El
12%
presenta
problemas
de
duelos
no
resueltos.
Mecanismos
de
Acción
de
la
Terapia
Interpersonal
Se
distinguieron
al
menos
5
procesos
que
pueden
operar:
1) El
que
el
paciente
se
de
cuenta
de
que
es
capaz
de
realizar
cambios
en
problemas
complejos
puede
aumentar
la
autoeficacia
con
respecto
a
otras
áreas
problemáticas
tales
como
los
problemas
alimenticios.
2) La
mejora
en
la
confianza
en
sí
mismo
y
en
el
ánimo
puede
haber
disminuido
las
preocupaciones
sobre
el
peso
y
la
apariencia,
resultando
una
tendencia
a
disminuir
las
dietas.
3) La
reducción
de
síntomas
depresivos
puede
haber
reducido
la
vulnerabilidad
a
los
atracones
de
comida.
4) La
mejora
en
el
funcionamiento
interpersonal
puede
haber
llevado
una
reducción
en
la
frecuencia
y
severidad
de
los
estresores
interpersonales,
en
parte
a
través
del
aumento
del
apoyo
social,
y
con
ello
afectar
el
precipitante
común
de
los
episodios.
5) El
aumento
de
la
actividad
social
puede
llevar
a
una
disminución
en
la
cantidad
de
tiempo
libre,
y
con
ello
disminuye
la
vulnerabilidad
a
comer
más.
Psicoterapia
Interpersonal
en
la
Práctica
Clínica
La
PI
aún
no
ha
sido
establecida
como
el
tratamiento
para
la
bulimia,
pero
promete
ser
un
nuevo
acercamiento
para
este
trastorno.
Terapias
especializadas
para
trastornos
de
personalidad.
Beck
y
Freeman
La
Flexibilidad
dentro
de
una
sesión
es
importante.
El
terapeuta
debe
variar
su
acercamiento,
desde
el
escuchar
activo,
al
focalizar
y
cuestionar,
hasta
el
modelaje
de
nuevos
estilos
conductuales.
• Las
técnicas
más
efectivas
en
el
tratamiento
de
los
desórdenes
de
personalidad
son
las
técnicas
experienciales.
Las
técnicas
cognitivas
y
conductuales
tienen
un
papel
complementario.
• Indagaciones
Cognitivas:
el
terapeuta
y
el
paciente
identifican
incidentes
que
iluminan
los
problemas
de
personalidad,
y
se
focalizan
en
las
cogniciones
que
subyacen
a
dichos
incidentes.
Si
el
paciente
no
es
capaz
de
reconocer
el
pensamiento
automático
se
lo
estimula
para
que
imagine
la
experiencia
tal
como
si
estuviera
pasando
en
ese
momento.
El
aumento
de
excitación
(arousal),
por
ejemplo
que
el
paciente
comience
a
llorar,
sugiere
no
solo
que
el
esquema
central
ha
sido
expuesto,
sino
también
que
el
pensamiento
disfuncional
está
más
accesible
para
su
modificación.
• Confrontando
los
Esquemas:
el
terapeuta
primero
ayuda
al
paciente
a
encontrar
las
reglas
disfuncionales
que
dominan
su
vida,
luego
trabaja
con
el
paciente
para
hacer
las
modificaciones
necesarias
para
un
funcionamiento
más
adaptativo.
No
todos
los
esquemas
disfuncionales
pueden
ser
reestructurados,
y
no
siempre
esa
es
una
meta
aconsejable
debido
al
tiempo
y
energía
del
paciente
y
terapeuta
y
a
las
habilidades
de
éste
último.
En
otras
palabras,
la
reestructuración
consiste
en
atenuar
los
esquemas
disfuncionales
y
desarrollar
esquemas
más
adaptativos.
Las
técnicas
para
construir
nuevos
esquemas
o
mejorar
los
defectuosos
son
muchas:
1) Diario:
se
pueden
usar
para
organizar
y
almacenar
nuevas
observaciones.
Por
ejemplo,
si
el
paciente
cree
que
es
inadecuado,
en
el
diario
puede
ir
escribiendo
ejemplos
que
demuestran
lo
contrario.
2) Diario
Predictivo:
usado
para
debilitar
los
esquemas
negativos
y
apoyar
la
necesidad
de
esquemas
alternativos.
El
paciente
escribe
sus
predicciones
sobre
qué
pasará
en
determinada
circunstancia
si
su
esquema
negativo
es
verdadero.
Luego
escribe
lo
que
verdaderamente
ocurrió
y
lo
compara
con
sus
predicciones.
3) Diario
de
Esquemas:
se
analizan
activamente
las
experiencias
diarias
en
términos
de
nuevos
y
viejos
esquemas.
Este
diario
puede
ayudar
a
construir
esquemas
adaptativos,
asegurando
que
las
experiencias
refuerzan
los
nuevos
esquemas
y
ayudar
a
contractuar
los
esquemas
viejos
y
no
adaptativos
procesando
los
nuevos
eventos
y
reformulando
los
viejos.
• En
el
continuo
del
cambio,
el
ideal
es
transformar
a
una
persona
con
trastorno
de
personalidad
en
una
persona
madura
que
funciona
con
todas
sus
capacidades.
Esto
raramente
se
logra
en
terapia.
Una
segunda
posibilidad
es
la
modificación
esquemática
que
involucra
cambios
relativos
más
pequeños
en
la
manera
de
responder
al
mundo.
Por
ejemplo,
que
un
paranoide
logre
confiar
en
“algunas”
personas
en
“algunas”
situaciones.
Una
tercera
posibilidad
es
la
reinterpretación
esquemática
que
consiste
en
ayudar
al
paciente
a
comprender
y
reinterpretar
su
estilo
de
vida
y
sus
esquemas
de
una
manera
más
funcional.
Por
ejemplo,
que
un
histriónico
comprenda
que
es
disfuncional
creer
que
necesita
ser
amado.
De
todas
formas,
puede
seguir
recibiendo
afecto
como
un
modo
de
gratificación.
• Tomando
Decisiones:
los
terapeutas
deben
entrar
en
la
vida
de
los
pacientes
con
trastorno
de
personalidad
y
ayudarlos
a
tomar
decisiones.
Mientras
se
tratan
los
problemas
de
personalidad,
se
requiere
un
trabajo
conjunto
para
que
el
paciente
aprenda
a
tomar
decisiones
importantes
que
en
un
principio
fueron
postergadas.
Una
técnica
es
utilizar
columnas.
En
una
columna
se
escriben
las
razones
a
favor
de
una
determinada
decisión,
en
otra
columna
se
pone
el
valor
que
se
le
asigna
a
esa
razón,
en
una
tercera
columna
se
ponen
las
razones
en
contra
de
la
decisión,
y
luego
el
valor
que
se
le
asigna
a
esa
razón.
Técnicas
Conductuales
• Hay
tres
razones
por
las
cuales
se
usan
técnicas
conductuales:
1) el
terapeuta
puede
necesitar
trabajar
muy
directamente
para
alterar
los
comportamientos
auto-‐
derrotistas.
2) Los
pacientes
pueden
tener
habilidades
deficientes
y
la
terapia
debe
incluir
un
componente
de
construcción
de
habilidades.
3) Las
tareas
conductuales
pueden
ser
utilizadas
como
tareas
para
la
casa
que
ayudan
a
probar
las
cogniciones.
• Algunas
Técnicas
son:
monitoreo
y
calendarización
de
las
actividades,
organizar
actividades
de
dominio
y
agrado,
ensayo
conductual,
entrenamiento
en
relajación,
exposición
en
vivo
y
asignación
de
tareas
graduadas.
• Uso
del
Role
Play:
puede
ser
utilizado
para
desarrollar
habilidades
y
superar
inhibiciones
(entrenamiento
de
asertividad).
Cuando
involucra
temas
muy
cargados
emocionalmente,
usualmente
surgen
cogniciones
disfuncionales,
las
cuales
pueden
ser
trabajadas.
En
el
role
play
el
terapeuta
puede
modelar
comportamientos
adecuados
y
también
puede
visualizar
con
mayor
facilidad
el
punto
de
vista
de
otra
persona.
• Reviviendo
Experiencias
de
la
Infancia:
al
revivir
experiencias
infantiles
se
puede
comprender
el
origen
de
un
patrón
disfuncional.
Al
recrear
situaciones
patológicas
ocurridas
durante
el
desarrollo,
se
le
da
al
paciente
la
oportunidad
de
reestructurar
las
actitudes
que
fueron
formadas
en
dicho
periodo.
También,
al
representar
a
un
padre
o
hermano
“malo”,
el
paciente
tiene
la
oportunidad
de
ver
a
esa
figura
en
términos
más
benignos.
• Uso
de
la
Imaginería:
le
permite
al
paciente
revivir
eventos
pasados
traumáticos
y
reestructurar
la
experiencia
y
con
ello
las
actitudes
que
de
allí
derivan.
Si
sólo
se
habla
del
evento
traumático
puede
haber
insight
intelectual,
pero
no
puede
cambiar
la
imagen.
Para
modificar
la
imagen,
es
necesario
retroceder
en
el
tiempo
y
recrear
la
situación.
Cuando
las
interacciones
son
traídas
nuevamente
a
la
vida
se
activa
la
mala
construcción,
junto
con
el
afecto,
y
puede
ocurrir
la
reestructuración
cognitiva.
Técnicas
de
tratamiento:
intervenciones
específicas.
Soures
&
Hamilton
Los
pacientes
con
organizaφ
borderline
de
la
personalidad
(OBP),
tienen
una
experiencia
de
su
terapeuta
determinada
por
su
mundo
interno
fragmentado
y
parcial,
la
esciφ,
representaciones
caricaturizadas
del
sí
mismo
y
de
los
otros
y
por
cbos
dramáticos
de
un
momento
a
otro.
En
la
relación
de
transferencia
que
establecen
con
el
terapeuta,
el
paciente
vivencia
percepciones,
actitudes,
afectos
y
fantasías
en
relación
a
su
terapeuta
que
son
una
repetición
inconsciente
de
las
reacciones
originadas
en
el
pasado
del
paciente
y
desplazadas
a
la
figura
del
terapeuta.
Desde
el
punto
de
vista
de
las
relaciones
objetales,
las
complejidades
de
la
regresión
en
la
transferencia
en
los
niveles
más
profundos
de
psicopatología,
pueden
ser
clarificadas
e
interpretadas.
La
activación
de
la
transferencia
requiere
de
las
unidades
básicas
diádicas
compuestas
por
el
self
y
una
representación
de
objetos
unidos
por
un
determinado
afecto.
Las
relaciones
de
objeto
son
el
vehículo
para
experienciar
el
conflicto
intrapsíquico.
Las
diádas
activadas
en
la
transferencia
pueden
representar
la
expresión
de
impulsos
o
defensas.
Es
típico
que
la
reacción
transferencial
del
paciente
al
terapeuta
sea
primero
en
la
forma
de
una
relación
de
objeto
que
represente
el
lado
defensivo
del
conflicto
(Ej.
Paciente
encuentra
que
el
terapeuta
es
frío
y
distante
lo
que
puede
ser
una
defensa
frente
al
deseo
de
que
el
terapeuta
sea
como
una
madre
nutricia).
Luego
emerge
en
la
transferencia
la
relación
objetal
que
refleja
el
lado
impulsivo
del
conflicto.
Las
relaciones
de
objeto
estimuladas
en
la
transferencia
de
los
OBP
son
una
combinación
de
representaciones
realistas
y
fantaseadas
de
relaciones
pasadas
con
otros.
Por
ello,
la
interpretación
de
la
transferencia
en
este
tipo
de
pacientes
es
distinta
a
la
que
se
realiza
con
neuróticos.
Mientras
los
neuróticos
poseen
representaciones
totales
de
objetos
y
de
sí
mismos,
los
borderline
poseen
representaciones
internas
primitivas
y
muy
escindidas
que
no
logran
integrar
de
manera
coherente.
Las
técnicas
básicas
en
la
Psicoterapia
focalizada
en
la
transferencia
y
que
se
dirigen
a
la
transferencia
son:
clarificaφ,
confrontaφ
e
interpretaφ.
Las
dos
primeras
son
una
preparación
para
la
interpretación.
En
el
trabajo
con
los
borderline
se
enfatiza
la
interpretación
de
la
transferencia
en
el
aquí
y
ahora
de
la
relación
con
el
terapeuta.
Para
que
las
clarificaciones,
confrontaciones
e
interpretaciones
sean
efectivas
se
requiere
prestar
mucha
atención
a
los
tres
canales
de
comunicación.
Éstos
son:
1) La
comunicación
verbal
del
paciente.
2) La
comunicación
no
verbal
del
paciente
3) La
contratransferencia
del
terapeuta
(que
da
información
sobre
los
procesos
proyectivos
del
paciente).
Clarificación
Es
la
invitación
que
le
hace
el
terapeuta
al
paciente
para
que
éste
explore
y
explique
cualquier
información
que
esté
poco
clara,
vaga,
confusa
o
contradictoria.
La
clarificación
se
puede
focalizar
en
elementos
de:
la
realidad
externa,
del
pasado
del
paciente,
de
la
transferencia
o
de
las
defensas
presentes.
Las
funciones
de
la
clarificación
son:
elucidar
la
información
específica
y
descubrir
el
grado
en
que
el
paciente
comprende
el
material.
Esta
puede
ser
la
intervención
dominante
durante
la
primera
fase
de
la
terapia.
Confrontación
El
fin
de
la
confrontación
es
hacer
que
el
paciente
esté
consciente
de
los
aspectos
incongruentes
del
material
que
está
comunicando.
La
confrontación
junta
el
material
consciente
con
el
material
inconsciente
o
preconsciente
que
el
paciente
experimenta
en
forma
separada,
o
en
el
caso
del
material
inconsciente,
que
lo
actúa.
La
confrontación
hace
que
el
paciente
atienda
a
la
información
que
ha
estado
o
bien
fuera
de
la
consciencia
o
ha
sido
asumida
como
perfectamente
natural,
pero
que
discrepa
con
otras
ideas,
actitudes
o
acciones
del
paciente.
Esta
técnica
debe
ser
realizada
con
cortesía
y
tacto.
Así
y
todo,
el
tacto
puede
ser
vivido
de
manera
hostil
por
el
paciente
porque
la
intervención
cuestiona
el
sistema
defensivo
del
paciente
basado
en
la
escisión
de
imágenes
conflictivas
y
afectos.
Interpretación
La
interpretación
utiliza
e
integra
la
info.
proveniente
de
la
clarificación
y
al
confrontación
para
unir
el
material
del
que
el
paciente
está
consciente,
con
aquél
material
inconsciente
que
hipotéticamente
puede
estar
ejerciendo
un
impacto
en
las
motivaciones
y
en
el
funcionamiento
del
paciente.
El
terapeuta
realiza
una
hipótesis
sobre
los
conflictos
inconscientes
o
disociados.
El
fin
de
la
interpretación
es
resolver
la
naturaleza
conflictiva
del
material,
y
especialmente
en
el
caso
de
los
borderline,
de
comportamientos
enraizados
en
conflictos
entre
partes
intrapsíquicas
escindidas.
El
terapeuta
puede
dirigir
las
interpretaciones
hacia:
-‐ El
aquí
y
ahora
de
la
transferencia.
-‐ La
realidad
actual
o
pasada
del
paciente.
-‐ Las
defensas
características
del
paciente.
-‐ Ligar
lo
anterior
con
el
pasado
inconsciente
asumido
(interpretaciones
genéticas).
La
competencia
que
un
terapeuta
pueda
tener
en
este
tipo
de
terapia
incluye
los
siguientes
elementos:
a) Claridad
de
la
Interpretación:
Se
refiere
a
la
comunicación
directa
y
precisa
del
terapeuta.
b) Velocidad
de
la
Interpretación:
Se
refiere
al
timing.
El
terapeuta
a
veces
se
demora
mucho
tiempo
en
interpretar
por
temor
a
la
respuesta
del
paciente.
Las
interpretaciones
deberían
ser
usadas
sólo
cuando:
-‐ El
terapeuta
se
siente
lo
suficientemente
claro
para
formular
una
hipótesis
basada
en
lo
que
el
paciente
ha
comunicado
y/o
en
lo
que
el
terapeuta
ha
observado
en
la
interacción.
-‐ El
terapeuta
está
lo
suficientemente
seguro
que
al
compartir
su
hipótesis
con
el
paciente
éste
aumentará
el
conocimiento
de
sí
mismo,
o
si
resulta
estar
equivocada,
contribuirá
a
una
mayor
entendimiento
por
parte
del
terapeuta.
-‐ Es
poco
probable
que
el
paciente
llegue
por
sí
solo
con
facilidad
a
dicha
hipótesis
sin
ayuda
de
la
interpretación.
A
menos
que
estas
3
condiciones
se
den,
el
terapeuta
deberá
quedarse
callado
o
usar
la
clarificación
y
confrontación.
Una
vez
que
estas
3
condiciones
se
den,
la
interpretación
debe
ser
realizada
lo
antes
posible
porque
además
de
su
valor
terapéutico,
ofrece
la
oportunidad
para
evaluar
la
respuesta
del
paciente,
la
cual
puede
indicar:
-‐ Si
el
paciente
está
listo
para
escuchar.
-‐ Asumiendo
que
la
interpretación
fue
escuchada,
si
es
o
no
capaz
de
hacer
algo
con
ella
(asociar
más
cosas)
-‐ Cómo
el
paciente
experimenta
la
interpretación
en
el
contexto
de
la
relación
con
el
terapeuta.
c) Pertinencia
de
la
Interpretación:
El
contenido
y
foco
de
la
interpretación
está
guiado
por
tres
principios:
1) Principio
económico:
la
interpretación
debería
estar
vinculada
al
afecto
dominante
en
la
sesión.
2) Principio
dinámico:
la
interpretación
debería
estar
centrada
en
la
fuerzas
de
conflicto
intrapsíquicas.
Este
principio
guía
la
terapeuta
para
que
trabaje
desde
la
defensa
hasta
el
impulso.
3) Principio
estructural:
la
interpretación
se
centra
en
las
relaciones
de
objeto
predominantes,
en
el
caso
de
borderline,
o
en
el
nivel
de
estructura
(Yo,
Ello,
Superyó)
en
el
caso
de
los
neuróticos.
La
pertinencia
de
la
interpretación
involucra
que
el
terapeuta
haga
intervenciones
de
acuerdo
a
los
3
principios.
La
pertinencia
no
es
un
fenómeno
de
todo
o
nada,
sino
que
puede
ser
gradual.
d) Profundidad
de
la
Interpretación:
Se
refiere
a
la
progresión
del
proceso
interpretativo
desde
lo
consciente
(comportamiento)
hacia
la
descripción
de
las
estructuras
psíquicas
subyacentes
y
los
conflictos
dentro
de
ellas
que
motivan
el
comportamiento
del
paciente.
Este
es
el
principio
dinámico
de
la
interpretación.
El
terapeuta
debería
partir
interpretando
desde
la
superficie.
Como
regla,
en
las
etapas
tempranas
de
la
terapia,
las
interpretaciones
debieran
dirigirse
a
la
naturaleza
defensiva
del
material
dado
por
el
paciente.
Las
psicoterapias
actuales,
especialmente
para
pacientes
borderline,
son
casi
siempre
una
mezcla
entre
intervenciones
exploratorias
e
intervenciones
de
apoyo.
Este
tipo
de
tratamientos
frecuentemente
requieren
cambios
a
medida
que
el
tratamiento
progresa.
Si
el
paciente
resulta
estar
más
enfermo
se
orienta
hacia
el
apoyo,
y
si
el
paciente
va
mejorando
puede
cambiar
hacia
el
lado
más
exploratorio.
Psicoterapia
de
Apoyo:
Indicaciones
y
Contraindicaciones
→ Indicaciones
La
literatura
sugiere
dos
indicaciones
para
la
psicoterapia
de
apoyo:
1) Una
crisis
aguda
en
un
paciente
relativamente
sano
(ej.
Repentina
pérdida
del
trabajo,
problemas
conyugales)
2) Pacientes
con
defectos
y
déficits
severos
y
persistentes
del
Yo
(psicóticos
o
patología
severa
borderline)
Este
tipo
de
pacientes
no
pueden
tolerar
una
psicoterapia
exploratoria
por
lo
regresivo
de
dicho
tratamiento.
Además
de
los
borderline,
los
otros
trastornos
de
personalidad
del
eje
2
son
probablemente
mejor
tratados
con
una
psicoterapia
de
apoyo.
• Motivación
• Preocupación
Psicológica
• Habilidad
Intelectual
• Pacientes
con
Síndromes
que
Responden
Farmacológicamente
• “Agradabilidad”
• Pacientes
Bajo
Estrés
Ambiental
Severo
y
Crónico
• Pacientes
Tratados
Bajo
la
Presión
de
Otros
o
que
Cuya
Meta
es
Cambiar
a
Otros
• Pacientes
con
una
Pobre
Tolerancia
Para
la
Ansiedad,
Depresión
y
otros
Afectos
Disfóricos
• Pacientes
con
Varios
Intentos
Fallidos
en
Psicoterapia
Exploratoria
Cambio
hacia
más
apoyo
o
más
exploración
durante
la
terapia
Este
tipo
de
cambios
durante
el
proceso
se
relacionan
con
el
estado
clínico
del
paciente
y
con
el
estado
del
tratamiento.
Los
siguientes
desarrollos
en
el
paciente
debieran
llevar
al
terapeuta
a
moverse
hacia
el
polo
del
apoyo:
• Regresiones
intensas
y
descontroladas
• Depresiones
severas
o
amenazas
seria
de
suicidio,
homicidio
u
automutilaciones
• Ansiedad
masiva,
expresada
en
defensas
primitivas
o
otros
fenómenos
regresivos
• Yo
observante
disfuncional
• Estresores
severos
Las
indicaciones
para
un
posible
cambio
hacia
lo
exploratorio
son:
• El
paciente
rechaza
el
apoyo
• El
tratamiento
se
convierte
en
superficial,
y
uno
o
ambos
miembros
comienzan
a
perder
el
interés
• Aumento
del
self
awareness
del
paciente
• Aumento
de
la
fuerza
yoica
del
paciente
• Disminución
del
acting
out
• Un
aumento
en
la
estabilidad
de
la
alianza
terapéutica
Pacientes
Borderline
y
la
Decisión
Apoyo/Exploración
Si
bien
la
mayoría
de
los
borderline
son
candidatos
para
la
terapia
de
apoyo,
pueden
convertirse
en
candidatos
para
la
terapia
exploratoria
después
de
haber
trabajado
muchos
años
en
la
modalidad
de
apoyo.
En
resumen,
los
factores
que
influyen
en
la
decisión
entre
realizar
una
terapia
exploratoria
o
de
apoyo
son:
1) La
severidad
de
la
patología
borderline:
Se
refiere
a
la
cantidad
de
criterios
del
DSM
que
posee
para
el
diagnóstico.
2) La
cualidad
de
la
sintomatología
borderline:
Los
pacientes
con
dificultades
de
identidad
predominantemente
y
sintomatología
afectiva
e
impulsiva
menos
significativa
son
más
aptos
para
terapia
exploratoria.
3) La
presencia
y
severidad
de
condiciones
asociadas
del
EJE
1
y
EJE
2:
La
naturaleza
de
la
patología
del
eje
1
determinará
el
tipo
de
tratamiento.
En
cuanto
al
eje
2,
la
comorbilidad
del
borderline
con
trastornos
esquizoides,
paranoides
o
antisocial
generalmente
lleva
a
un
tratamiento
de
apoyo.
La
comorbilidad
con
narcisista,
dependiente
u
obsesivo
pueden
constituir
la
minoría
que
es
apta
para
la
terapia
exploratoria.
INTERVENCIONES
SISTÉMICAS
El
concepto
del
ciclo
vital
de
la
familia
es
fundamental
para
la
terapia
familiar
estructural.
Observamos
a
cada
familia
en
relación
con
sus
crisis
previsibles
y
su
historia
evolutiva.
Los
conceptos
del
desarrollo
familiar
son
la
piedra
angular
de
la
terapia
familiar
estructural;
se
basan
en
la
noción
de
que
los
contextos
sociales
cambian
con
el
paso
del
tiempo
y
de
que
estos
cambios
tienden
a
seguir
pautas
regulares.
El
terapeuta
estructural
evalúa
un
sistema
familiar
fundándose
en
lo
apropiado
de
la
distancia
entre
sus
miembros.
Determina
lo
que
en
ese
sentido
es
apropiado
valiéndose
de
la
perspectiva
evolutiva
implícita
en
el
ciclo
vital
y
luego
examina
el
modo
en
que
una
relación
en
particular
corresponde
a
la
organización
global
del
sistema.
BÚSQUEDA
DE
UN
MODELO
CUATRIDIMENSIONAL
DE
EVALUACIÓN.
Cuando
deseo
emplear
el
ciclo
vital
en
una
evaluación,
me
valgo
de
un
instrumento
que
denomino
“modelo
cuatridimensional”
de
desenvolvimiento
de
los
fenómenos
familiares.
Se
usa
esto
tanto
para
evaluar
inicialmente
a
la
familia
como
para
apreciar
las
probabilidades
de
mantenimiento
de
los
cambios
una
vez
terminado
el
tratamiento.
El
modelo
incorpora
conceptos
del
ciclo
vital,
el
estructuralismo
y
la
teoría
de
los
sistemas.
Ej:
El
cuadro
de
Marcel
Duchamp…
Desnudo
descendiendo
por
una
escalera,
que
representa
una
figura
femenina
vista
desde
distintos
ángulos,
se
considera
una
demostración
clásica
del
espacio
cuatridimensional.
La
terapia
familiar
depende,
en
muchos
sentidos,
de
la
proposición
sobre
la
relatividad,
porque
el
punto
de
vista
construccionista
es
el
fundamento
subyacente
de
gran
parte
de
nuestras
ideas
y
modalidades
de
intervención.
Un
terapeuta
familiar
opera
en
cuatro
dimensiones,
observa
un
sistema
dinámico
desde
perspectivas
diferentes,
entrando
y
saliendo
de
él.
En
un
momento
es
un
observador;
en
otro,
un
protagonista
que
apoya
a
un
miembro
de
la
familia,
para
advertir,
en
una
ocasión
diferente,
que
es
controlado
por
la
familia.
Una
vez
reconocida,
esta
experiencia
objetiva
y
subjetiva
con
el
sistema
le
proporciona
al
clínico
datos
de
incalculable
valor.
LOS
CUATRO
PARÁMETROS
DEL
MODELO
Están
ligados
entre
sí
en
forma
recursiva,
de
manera
tal
que
ninguno
de
ellos
tiene
precedencia
sobre
los
demás.
Parámetro
1:
desarrollo
Representa
la
dimensión
evolutiva
de
un
individuo
o
familia.
Cada
paciente
que
presenta
un
problema
médico
o
psicológico
vive
en
un
sistema
que
se
encuentra
en
un
estado
de
inestabilidad
evolutiva.
Las
investigaciones
de
Colmes
y
Rahe
han
demostrado
que
las
probabilidades
de
contraer
una
enfermedad
física
aumentaban
considerablemente
cuando
el
individuo
experimenta
un
elevado
estrés
en
su
vida.
El
estrés
puede
conducir
también
a
la
aparición
de
síntomas
psicológicos
en
momentos
en
que
es
alto
y
en
que
el
sistema
se
descompensa.
El
aumento
del
estrés
provoca
síntomas
que
cada
sistema
familiar
manejará
de
manera
diferente.
Algunos
muestran
facetas
más
funcionales,
otros
se
atascan,
en
vez
de
crecer
hasta
alcanzar
un
nivel
de
organización,
en
este
caso
la
aparición
del
síntoma
es
el
mecanismo
que
mantiene
el
statu
quo
del
sistema,
estabiliza
a
la
familia
y
refuerza
la
homeostasis.
Al
estudiar
la
información
obtenida
en
el
trámite
de
admisión
de
una
familia,
el
terapeuta
debe
ser
capaz
de
efectuar
una
evaluación
preliminar
de
su
etapa
de
desarrollo.
Intentará
determinar,
para
ello,
las
fuerzas
evolutivas
generadoras
de
la
inestabilidad
que
trajo
a
esa
familia
al
consultorio.
Ciertas
crisis
previsibles
de
la
edad
adulta
ocurren
con
la
misma
regularidad
con
que
suceden
las
etapas
evolutivas
en
los
niños.
Todo
miembro
de
una
familia
vive
en
un
contexto
siempre
cambiante.
Parámetro
2:
organización
y
estructura
Este
parámetro
incluye
no
sólo
las
relaciones
internas
de
la
familia,
sino
también
aquellas
relaciones
extrafamiliares
importantes
que
deben
tenerse
en
cuenta
en
la
terapia.
El
terapeuta
debe
averiguar
qué
es
la
familia
o,
dicho
de
otro
modo,
qué
sistema
debe
ser
tratado.
Al
crear
este
sistema,
el
terapeuta
no
sólo
define
la
familia
como
una
unidad
(o
sea,
una
organización):
va
más
allá
y
distingue
ciertas
conductas
reiteradas
como
representativas
de
la
estructura
familiar.
El
proceso
por
el
cual
se
establecen
distinciones
entre
pautas
crea
una
estructura.
El
terapeuta
estructural
observa
las
relaciones
interpersonales
y
traza
una
distinción.
El
clínico
debe
ir
más
allá
de
las
inestabilidades
del
desarrollo
y
observar
las
relaciones
internas
del
sistema
familiar,
evaluándolas
en
comparación
con
el
telón
de
fondo
del
desarrollo.
La
familia
como
tal,
es
una
organización.
El
terapeuta
estructural
no
se
contenta
con
mirarla
desde
lejos;
su
mirada
va
más
allá
del
sistema
como
organización
y
examina
las
relaciones
entre
sus
partes.
El
terapeuta
familiar
estructural
observa
y
distingue
las
relaciones
entre
los
componentes
reales
del
sistema:
en
este
caso,
los
miembros
de
la
familia.
El
terapeuta
escudriña
el
sistema
en
busca
de
factores
claves.
Uno
de
ellos
es
la
distancia
entre
las
personas
que
constituyen
el
sistema.
Al
observar
el
desenvolvimiento
del
ciclo
vital,
conviene
estar
muy
atento
a
los
cambios
de
proximidad
entre
los
miembros
de
la
familia.
Al
tener
presente
el
flujo
dinámico
de
sus
miembros,
el
terapeuta
percibe
las
partes
que
constituyen
la
unidad
denominada
“sistema
familiar”.
Parámetro
3:
Historia
La
historia
misma
es
originada
y
mantenida
por
las
demandas
del
contexto
actual.
Sin
embargo,
esto
no
quiere
decir,
que
la
historia
del
pasado
no
haya
influido
también
en
la
evolución
de
este.
La
historia,
opera
de
modo
recursivo
para
producir
los
otros
parámetros.
Parámetro
4:
proceso
A
diferencia
de
otras
carreras,
nosotros
no
nos
mantenemos
a
una
distancia
fija
de
la
familia.
A
veces
nos
incorporamos
al
sistema,
incluso
bajo
técnicas
tales
como
provocar
un
desequilibrio.
Dado
que
podemos
utilizar
nuestro
self
tanto
en
la
evaluación
como
en
la
terapia,
nuestros
instrumentos
deben
ir
más
allá
de
la
evaluación
lineal
e
intentar
una
descripción
del
proceso
de
evaluación
de
un
sistema.
Este
proceso
se
denomina
cuarta
dimensión.
La
cuarta
dimensión
o
parámetro
del
proceso
tiene
dos
facetas:
1.-‐
Objetiva:
Es
la
evaluación
de
las
pautas
de
transacción
observadas
en
el
sistema,
como
el
enmarañamiento.
2,.
Subjetiva:
Es
el
uso
por
el
terapeuta,
dentro
del
sistema,
de
su
capacidad
de
participación
en
las
actividades
en
curso.
La
independencia
del
terapeuta
sirve
para
variar
el
imput
del
sistema
familiar.
El
terapeuta
ocupa
en
el
sistema
terapéutico
una
posición
bifronte,
al
hallarse
dentro
y
fuera
de
él.
Además
de
verse
afectado
por
el
contexto
profesional,
la
capacidad
de
evaluar
y
cambiar
un
sistema
en
particular
se
ve
afectada
también
por
el
contexto
propio
familiar
del
terapeuta.
Al
resistir
las
presiones
de
su
propio
contexto,
el
terapeuta
puede
reconocer
una
información
esencial
sobre
las
diferencias
de
contexto.
Debe
prevalecer
en
última
instancia,
su
independencia
cognitiva
y
su
sensibilidad
hacia
la
familia.
La
terapia
Estructural
procura
reorganizar
el
sistema
familiar
fundándose
en
ciertas
normas
de
desarrollo.
Desde
el
punto
de
vista
del
terapeuta,
es
importante
poseer
marcadores
concretos
del
desarrollo
para
determinar
si
la
terapia
es
eficaz.
Para
facilitar
y
acelerar
el
verdadero
cambio
evolutivo,
debemos
trabajar
en
la
reestructuración
de
todo
el
sistema.
Mantenimiento
del
cambio:
cuando
debe
terminar
la
terapia.
Sabih
habla
de
dos
clases
diferentes
de
cambio.
La
primera
es
un
cambio
de
un
estado
a
otro.
La
segunda
es
un
cambio
de
una
transformación
a
otra,
un
cambio
en
el
modo
de
comportarse,
que
ocurre
por
capricho
de
un
experimentador
o
de
algún
factor
externo.
Esta
segunda
clase
de
cambio
es
importante
porque
nos
conduce
al
concepto
de
transformación
en
el
consultorio
del
terapeuta,
y
es
allí
donde,
en
el
curso
de
una
sesión,
emerge
una
organización
diferente.
El
cambio
discontinuo
Rene
Thom
se
ocupa
de
él,
además
de
otros
al
tratar
la
“teoría
de
la
catástrofe”.
Esta
teoría
es
una
forma
útil
de
describir
situaciones
en
que
la
interacción
de
dos
o
más
fuerzas
combinadas
influye
en
alguna
conducta
de
manera
de
originar
un
cambio
discontinuo
y,
a
menudo,
súbito.
En
la
terapia
estructural,
la
meta
es
hacer
que
ese
cambio
discontinuo
emerja
en
el
consultorio.
El
terapeuta
estructural
se
asemeja
mucho,
en
su
modus
operando,
al
director
teatral
que,
a
veces,
asume
el
papel
protagónico,
en
la
obra
que
dirige.
Continuidad
y
cambio
Las
actividades
del
terapeuta
con
respecto
a
la
continuidad
y
el
cambio
influyen
profundamente
en
el
proceso
terapéutico.
Tanto
el
cambio
continuo
como
discontinuo
representan
una
transformación
en
la
organización
de
un
sistema.
La
diferencia
entre
los
dos
radica
en
el
ritmo
del
cambio,
el
discontinuo
es
una
reorganización
súbita,
el
cambio
continuo
es
gradual.
El
terapeuta
distingue
que
ritmo
de
cambio
prevalece
en
el
ambiente
terapéutico.
Conclusión
Lo
más
importante
para
el
terapeuta
no
es
saber
si
ha
surgido
n
cambio
continuo
o
discontinuo,
sino
determinar
si
el
contexto
en
que
ha
ocurrido
el
cambio
lo
mantendrá.
El
modelo
cuatridimensional
proporciona
un
instrumento
útil
para
examinar
lo
que
ha
cambiado
en
un
sistema.
Se
presume
que
si
han
producido
cambios
suficientes
en
los
parámetros,
el
terapeuta
podrá
confiar
más
en
que
esos
cambios
(continuos
o
discontinuos)
se
mantendrán
y,
por
lo
tanto,
ser
más
optimista
con
respecto
a
la
terminación
de
la
terapia.
El
enfoque
estructural
de
las
familias
se
basa
en
el
concepto
que
una
familia
no
se
reduce
a
los
aspectos
biopsicodinámicos
individuales
de
sus
miembros.
Los
miembros
de
una
familia
se
relacionan
de
acuerdo
con
ciertas
disposiciones
que
gobiernan
sus
transacciones.
La
realidad
de
la
estructura
corresponde
a
un
orden
diferente
que
la
realidad
de
los
miembros
individuales.
La
estructura
familiar
no
constituye
una
entidad
inmediatamente
observable
por
parte
del
observador.
Los
datos
del
terapeuta
y
su
diagnóstico
se
logran
experimentalmente
en
el
proceso
de
asociarse
con
la
familia.
El
terapeuta
analiza
el
campo
transaccional
en
el
que
se
relaciona
con
la
familia,
para
lograr
así
un
diagnóstico
estructural.
El
terapeuta,
al
mismo
tiempo
que
responde
a
los
acontecimientos
que
se
producen
en
la
sesión,
realiza
observaciones
y
plantea
interrogantes.
Comienza
señalando
los
límites
y
pautas
transaccionales
y
por
elaborar
hipótesis
acerca
de
cuáles
son
las
pautas
operativas
y
cuáles
no.
Comienza
así,
por
establecer
un
mapa
familiar.
Un
mapa
familiar
es
un
esquema
organizativo.
Pero
el
mapa
familiar
constituye
un
dispositivo
simplificador
muy
útil,
que
le
permite
al
terapeuta
organizar
el
material
de
diverso
tipo
que
obtiene.
También
lo
ayuda
a
determinar
los
objetivos
terapéuticos.
Investigando
dentro
del
sistema
terapéutico
El
terapeuta
familiar
se
considera
a
sí
mismo
como
un
miembro
actuante
y
recreativo
en
relación
con
el
sistema
terapéutico.
Para
asociarse
con
la
familia,
subraya
los
aspectos
de
su
personalidad
y
experiencia
que
son
sintónicos
con
los
de
la
familia.
Pero
también
conserva
la
libertad
de
ser
espontáneo
en
sus
indagaciones
experimentales.
En
la
terapia
familiar
las
premisas
del
cambio
son
diferentes.
Se
considera
que
el
cambio
se
produce
a
través
del
proceso
de
asociación
con
la
familia
y
su
reestructuración
de
ésta
en
una
forma
cuidadosamente
planificada
para
poder
transformar
así
las
pautas
transaccionales
disfuncionales.
La
única
estructura
familiar
inmediatamente
asequible
para
un
terapeuta
es
la
estructura
disfuncional.
Una
de
las
tareas
que
enfrenta
es
la
de
explorar
esa
estructura
y
situar
las
áreas
de
posible
flexibilidad
y
cambio.
Alternativas
estructurales
que
han
permanecido
inactivas
se
hacen
activas.
Por
lo
general,
las
familias
descartan
las
indagaciones
que
no
son
sintónicas
con
el
sistema
familiar.
Pero
cuando
responden,
es
posible
que
se
produzca
una
de
las
tres
alternativas
siguientes:
1,.
La
familia
puede
asimilar
sin
dificultad
la
intervención
del
terapeuta
a
sus
pautas
transaccionales
previas,
lo
que
permite
el
aprendizaje
pero
no
el
crecimiento.
2,-‐
La
familia
también
puede
responder
acomodándose
a
través
de
la
extensión
de
sus
pautas
transaccionales
o
de
la
activación
de
las
pautas
alternativas.
3.-‐
La
familia
puede
responder
a
la
intervención
del
terapeuta
como
si
se
tratase
de
una
situación
completamente
novedosa.
En
este
caso,
la
indagación
se
ha
convertido
en
una
intervención
reestructurante.
Si
la
familia
no
la
rechaza,
se
producirá
un
aumento
del
stress
en
el
sistema.
La
homeostasis
de
la
familia
se
verá
desequilibrada,
abriendo
el
camino
a
la
transformación.
La
primera
sesión
sugiere
un
mapa
inicial
de
la
familia
y
le
proporciona
al
terapeuta
un
objetivo
para
la
familia
indica
algunos
pasos
para
alcanzar
este
objetivo.
Las
sesiones
posteriores
y
las
evaluaciones
sucesivas
clarificarán
al
mapa,
lo
harán
más
preciso
y
fiel.
Los
modelos
de
familias
observadas
con
frecuencia
en
una
familia
extensa,
o
una
familia
con
un
hijo
parental
o
la
familia
en
una
situación
transaccional
proporcionan
una
mayor
ilustración
de
la
aplicación
del
análisis
estructural.
Ningún
modelo
familiar
es
inherentemente
normal
o
anormal,
funcional
o
disfuncional.
La
diferenciación
de
una
familia
depende
de
su
idiosincrasia,
se
relaciona
con
s
propia
composición
etapa
de
desarrollo
y
subcultura,
y
todo
es
viable.
La
familia
extensa
El
modelo
de
la
familia
extensa
es
una
forma
bien
adaptada
a
situaciones
de
stress
y
penuria.
Modelo
sumamente
significativo
en
muchas
familias
afectadas
por
la
pobreza.
Las
funciones
pueden
ser
compartidas.
El
compañerismo
y
múltiples
fuentes
de
ayuda
y
apoyo
observables
en
el
seno
de
la
familia
extensa
determinadas
con
frecuencia
que
se
trate
de
la
única
forma
posible
para
una
familia
en
condiciones
de
penuria.
Sin
embargo,
un
mapa
estructural
cuidadosamente
diseñado
muestra
que
el
sistema
funciona
en
forma
adecuada.
En
otros
casos,
una
familia
extensa
puede
enfrentar
problemas
debido
a
la
dificultad
para
asignar
claramente
las
responsabilidades.
Debido
a
la
complejidad
de
la
unidad
familiar,
pueden
existir
un
cierto
número
de
límites
imprecisos,
lo
que
crea
confusión
y
stress.
Cualquier
enfoque
inicial
que
escoja
el
terapeuta
en
su
intento
de
reestructurar
a
la
familia,
este
influirá
en
las
respuestas
d
la
familia
para
con
él.
Abrirá
algunos
caminos
de
intervención
y
cerrará
otros.
La
familia
con
un
hijo
Una
familia
con
una
estructura
de
hijo
parental
puede
afrontar
dificultades
si
la
delegación
de
autoridad
no
es
explícita
o
si
los
padres
abdican,
permitiendo
que
el
niño
se
convierta
en
la
principal
fuente
de
orientación,
control
y
decisiones.
En
ese
caso,
los
requerimientos
planteados
al
niño
pueden
contraponerse
a
sus
propias
necesidades
infantiles
y
desbordar
su
capacidad
para
encararlas.
La
familia
en
situaciones
transicionales
Pérdida
temporaria:
Esta
situación
se
comprueba
en
particular
en
separaciones
y
retornos.
Si
uno
de
los
padres
abandona
a
la
familia,
se
deben
negociar
una
serie
de
ajustes,
si
retorna,
los
cambios
deben
revocarse.
En
algunos
casos,
esas
negociaciones
transicionales
pueden
verse
bloqueadas.
Las
pautas
transaccionales
afectadas
pueden
convertirse
en
vínculos
débiles.
Divorcio:
Cuando
una
pareja
se
divorcia,
el
hombre,
por
lo
general,
logra
desligarse
con
mayor
facilidad
que
la
mujer.
Problemas
crónicos
de
límites:
Ligados
a
la
negociación
de
stress
diversos
en
un
sistema
a
través
de
otros
subsistemas.
La
utilización
rígida
de
un
hijo
en
conflictos
entre
esposos
asume
diversas
formas.
En
la
triangulación
cada
padre
requiere
que
el
hijo
se
una
a
él
contra
el
otro
poder.
En
todas
las
ocasiones
en
que
el
hijo
se
une
a
uno
de
ellos,
se
lo
define
automáticamente
como
si
atacase
al
otro.
En
esta
estructura
sumamente
disfuncional,
el
niño
se
encuentra
paralizado.
Todo
movimiento
que
realiza
es
definido
por
un
padre
como
un
ataque.
Otra
forma
de
la
triada
rígida,
la
negociación
de
los
stress
de
los
esposos
a
través
del
niño
sirve
para
mantener
el
subsistema
conyugal
en
una
armonía
ilusoria.
Los
esposos
refuerzan
toda
conducta
anómala
debido
a
que
de
ese
modo
pueden
desviar
o
sumergir
sus
propios
problemas
del
subsistema
conyugal
en
problemas
de
educación
del
hijo.
El
desvío
de
los
padres
puede
asumir
la
forma
de
atacar
al
niño,
definiéndolo
como
fuente
de
los
problemas
familiares
por
ser
malo.
En
otras
familias
los
padres
pueden
definir
al
niño
como
enfermo
y
débil,
y
luego
unirse
para
protegerlo.
La
triada
rígida,
también
puede
asumir
la
forma
de
una
coalición
estable.
Uno
de
los
padres
se
asocia
con
el
niño
en
una
coalición
transgeneracional
rígida
contra
el
otro
padre.
Los
tres
tipos
de
triada
rígida
pueden
aparecer
en
familias
con
problemas
de
conducta.
Cuando
las
complejidades
de
la
terapia
se
reducen
a
las
dos
dimensiones
de
un
mapa,
existe
una
cierta
distorsión.
Sin
embargo,
el
análisis
estructural
tiene
el
mérito
de
orientar
el
sentido
de
la
terapia
como
un
proceso
dirigido
hacia
una
meta
definida.
Peligros
latentes
del
análisis
estructural
La
utilización
del
análisis
estructural
para
determinar
objetivos
terapéuticos
y
sugerir
estrategias
tiene
sus
riesgos,
como
por
ejemplo,
el
riesgo
de
no
tomar
en
cuenta
el
proceso
de
desarrollo
a
todos
los
subsistemas
posibles
de
la
familia.
Existe
también
el
peligro
suplementario
de
asociarse
y
apoyar
sólo
a
un
subsistema
contra
los
otros.
Omisión
del
proceso
de
desarrollo.
Constituye
un
solo
peligro
si
el
terapeuta
se
pone
ciego
ante
la
significación
de
la
complementaridad
de
los
miembros
en
un
sistema
familiar
es
típica
de
un
enfoque
individual
del
tratamiento.
Aunque
un
terapeuta
trabaja
con
los
sistemas
también
puede
ser
atacado
por
la
ceguera
en
su
trabajo
con
un
subsistema,
si
ignora
el
impacto
que
sus
intervenciones
pueden
tener
en
los
otros.
Omisión
de
algunos
subsistemas
familiares:
El
riesgo
esta
en
poner
al
paciente
en
peligro
al
ignorarlo
o
en
poner
en
peligro
a
cualquier
otro
miembro
del
sistema
al
ignorarlo
por
los
otros.
Asociación
y
apoyo
a
un
solo
subsistema:
Riesgo
al
ignorar
partes
de
un
sistema.
El
terapeuta
puede
asociarse
a
un
sistema
para
observar
como
responde
el
sistema
en
su
totalidad.
Esta
es
una
parte
esencial
del
proceso
de
diagnóstico
de
unirse
a
una
familia
y
conocerla.
Pero
mantenerse
en
esta
posición
hasta
el
punto
de
cristalizar
una
organización
disfuncional
es
un
acto
ciego.
Este
riesgo
de
la
terapia
estructural
de
familia
puede
evitarse
si
el
terapeuta
se
acomoda
al
sistema
familiar
hasta
un
punto
que
le
permita
experimentar
y
evaluar
el
stress
y
el
dolor
experimentado
por
los
miembros
de
la
familia.
Proceso
de
producción
y
pautas
de
mantenimiento
de
síntomas
Carlos
Sluzki
Cuando
una
familia
consulta
por
síntomas
en
uno
o
más
miembros,
o
entre
los
miembros,
la
exploración
del
terapeuta
tiende
a
responder
a
dos
líneas
de
preguntas:
1.-‐
¿Por
qué
aparecieron
los
síntomas
o
conflictos?
2.-‐¿Cuál
es
el
patrón
interpersonal
a
través
del
cual
la
familia
preserva
o
retiene
el
síntoma?
“Los
síntomas
cumplen
funciones
en
la
familia”
este
intento
conduce
a
planteos
alternativos:
1.-‐
La
retención
de
los
síntomas
en
familia
puede
ser
explicada
en
términos
de
algún
proceso
de
producción
colectiva,
alguna
razón
tal
como
realineamiento
de
coaliciones,
mantenimiento
de
status,
etc.
2.-‐
La
retención
de
síntomas
puede
ser
explicada
en
términos
de
algún
patrón
colectivo
de
mantenimiento,
algún
proceso
circular
de
causación
mutua
por
el
cual
la
reducción
del
comportamiento
sintomático
actúa
favoreciendo
en
otros
miembros
de
la
familia
conductas
inductoras
de
síntomas.
Proceso
de
producción
del
síntoma
La
meta
última
de
esta
estrategia
es
favorecer
la
adopción,
por
parte
de
la
familia,
de
modos
alternativos
de
relacionarse
con
conflictos
latentes,
de
modo
que
elimine
el
valor
económico
del
síntoma.
El
foco
es
la
reconstrucción
de
la
causa
de
origen
del
síntoma
y
la
subsiguiente
eliminación
de
su
función
colectiva
a
través
de
lidiar
con
la
causa.
Con
la
resolución
del
conflicto
que
le
dio
origen,
el
terapeuta
espera
que
la
matriz
de
apoyo
del
síntoma
se
disolverá
por
sí
misma
y
el
síntoma
desaparecerá.
Este
modelo
moviliza
una
estrategia
terapéutica
que
trata
la
causa
con
el
objeto
de
resolver
sus
efectos.
El
procedimiento
no
es
siempre
reconstructivo
a
veces
en
el
curso
de
la
sesión,
la
familia
despliega
un
acto
de
su
drama
ante
los
ojos
atentos
del
terapeuta.
Muchas
pautas
sintomáticas
persisten
en
la
familia
aún
cuando
el
contexto
de
la
situación
de
origen
haya
cambiado
radicalmente.
A
favor
de
una
respuesta
afirmativa,
se
puede
argumentar
que,
una
vez
que
a
familia
ha
incorporado
el
síntoma
como
instrumento
interaccional,
la
pauta
se
activa
cada
vez
que
tiene
lugar
una
situación
del
tipo
de
la
situación
original.
El
sujeto
y
su
entrono
significativo
utilizan
la
pauta
interaccional
para
lidiar
con
la
clase
de
sucesos
a
la
que
perteneció
como
miembro
el
acontecer
original,
el
cual
aparece
como
sombra
genética
de
cada
nueva
edición
del
problema.
El
centro
de
atención
de
esta
sección
ha
sido
la
lógica
que
subyace
al
desarrollo
de
hipótesis
centradas
en
los
procesos
de
producción
del
síntoma
y
las
estrategias
terapéuticas
que
derivan
de
ella.
Una
línea
diferente
de
interrogantes,
de
lógica
y
de
estrategias
se
hará
evidente
en
la
sección
siguiente,
centrada
en
el
exámen
y
la
modificación
de
los
procesos
que
constituyen
el
soporte
interaccional
del
síntoma.
Pautas
de
Mantenimiento
del
Síntoma.-‐
Las
hipótesis
acerca
de
las
pautas
de
mantenimiento
del
síntoma
se
desarrollan
a
partir
de
la
observación
y
la
exploración
del
contexto
interaccional
del
síntoma
en
el
presente.
Independientemente
de
cual
haya
sido
su
origen
primero,
los
síntomas
de
cualquier
tipo
sólo
pueden
persistir
si
son
mantenidos
por
pautas
interaccionales
actuales.
Los
síntomas
y
su
contexto
interpersonal
son
concebidos
como
piezas
de
una
secuencia
recursiva
autoperpetuante
de
comportamientos.
El
por
qué
del
síntoma
es
relegado
a
favor
de
la
descripción/explicación
del
cómo.
El
síntoma
mismo
es
considerado
como
un
eslabón
en
una
secuencia
sin
fin
de
causalidad
circular
o
recíproca.
Una
vez
que
se
ha
determinado
cuáles
son
los
mecanismos
que
contribuyen
al
sostenimiento
de
la
secuencia
que
contiene
al
síntoma,
la
estrategia
terapéutica
consistirá
en
disrumpir
aquellos
mecanismos
secuenciales,
bloqueando
así
la
aparición
recurrente
del
síntoma.¿Cuál
será
el
resultado?
Hay
dos
alternativas
posibles.
Una
es
que
otro
conflicto
inunde
el
sistema
familiar,
un
tema
que
estaba
relegado
al
trasfondo
del
campo
cognitivo/emotivo.
La
otra
posibilidad
es
que
ningún
síntoma
o
problema
o
conflicto
reemplace
al
síntoma
bloqueado.
Esto
en
la
práctica
clínica
lleva
a
asumir
que
la
secuencia
interactiva
que
incluye
y
perpetúa
el
síntoma
permanece
anclada
en
la
familia
más
allá
de
su
tiempo
crítico
útil.(síntoma
atrapado
en
una
secuencia
interaccional
recursivo)
lo
que
Gordon
Allport
llamó
“
autonomía
funcional
de
los
motivos”.
Podría
en
un
supuesto,
que
muchos
síntomas
y
su
secuencia
interactiva
manteniente,
no
poseen
un
conflicto
desencadenante
discernible
y
que
su
existencia
es
el
resultado
de
fenómenos
fortuitos
que
llevó
a
que
se
anclaran
progresivamente
por
la
participación
colectiva,
en
la
medida
que
las
pautas
de
mantenimiento
de
síntomas
se
convierten
en
principios
organizativos
del
grupo.
Los
síntomas
lejos
de
constituir
la
manifestación
superficial
de
conflictos
más
profundos,
constituyen
el
conflicto.
Por
lo
tanto,
la
presencia
de
un
conflicto
o
un
síntoma
o
una
crisis
no
denuncia
la
existencia
de
patología
precedida
o
encubierta
por
el
síntoma,
ni
de
conflicto
precediendo
a
la
crisis.
La
experiencia
clínica
indica
que
la
eliminación
de
síntomas
y
sus
pautas
de
mantenimiento
sólo
conducen
a
una
mayor
libertad
del
sistema.
Si
ocurre
que,
luego
de
la
eliminación
de
la
pauta
de
mantenimiento,
otro
conflicto
invade
el
campo,
el
terapeuta
tendrá
que
decidir
si
se
trata
de
un
conflicto
acerca
del
cual
acordará
un
nuevo
contrato
terapéutico
con
la
familia
o
bien
lo
definirá
como
un
evento
corriente
del
ciclo
evolutivo
de
la
familia
que
tendrá
que
ser
enfrentado
de
la
manera
en
que
la
mayor
parte
de
esos
eventos
son
enfrentados,
por
los
mismos
interesados.
Las
familias
siempre
enfrentan
transicciones
de
diferente
tipo
inherentes
a
su
condición
de
proyecto
colectivo
a
largo
plazo.
Estos
pasajes
problemáticos
corren
el
riesgo
de
ser
definidos
como
“motivo
razonable
de
consulta”
por
familias
y
terapeutas
por
igual,
lo
que
alienta
a
dichos
procesos
del
dominio
de
la
vida
cotidiana
y
los
aloja
en
el
terreno
de
la
psicopatología,
o
los
rotula
como
“problemas
familiares”.
Las
diversas
líneas
de
trabajo
sistémicas
han
desarrollado
estrategias
y
lógicas
terapéuticas
centradas
en
las
pautas
interactivas
mismas,
en
las
estructuras
interpersonales
que
replican
dichas
pautas
y
en
las
construcciones
de
la
realidad
que
le
dan
soporte
ideológico.
Como
los
tipos
de
intervención
los
paradójicos,
en
los
que
se
cuenta
la
prescripción
del
síntoma
y
del
comportamiento
complementario
de
todos
los
participantes,
la
connotación
positiva
de
intención
de
los
participantes
y
otras
re-‐rotulaciones.
El
objetivo
de
estas
es
modificar
las
pautas
interactivas
que
incluyen
al
síntoma
a
través
de
la
modificación
de
su
superestructura
ideológica,
la
representada
por
la
organización
de
la
realidad
tal
cual
es
percibida
y/o
actuada
por
los
participantes.
La
efectividad
de
una
intervención
paradójica
se
mide
por
su
capacidad
para
afectar
los
patrones
de
comportamiento
de
los
participantes,
pero
para
poder
obtener
ese
efecto
dramático
de
alteración
de
las
convicciones
que
los
observadores
llaman
“paradojas”,
la
intervención
en
componentes
comunes
a
los
miembros,
entre
los
cuales
se
destaca
el
marco
histórico
contra
cuyo
fondo
se
recorta
el
patrón
sintomático.
La
historia
es
un
conjunto
de
sucesos
y
circunstancias
seleccionados
y
ordenados
por
los
miembros
de
la
familia
según
reglas
o
pautas
convenidas
por
los
mismos
miembros.
La
historia
familiar
compartida
por
los
miembros
de
la
familia
acerca
de:
a) las
características
personales
y/o
colectivas
de
miembros
pasados
del
grupo
o
las
características
pasadas
de
miembros
presentes.
b) La
naturaleza
y
secuencia
de
los
hechos
y
circunstancias
en
las
que
se
vieron
involucrados
los
miembros
pasados
y
presentes
de
la
familia.
c) Los
principios
explicativos
que
otorgan
orden,
sentido
y
significado
a
dichas
secuencias
y
a
los
actos
de
los
participantes.
Además
la
historia
familiar
constituye,
un
principio
unificador,
un
código
privado
del
grupo
familiar
que
refleja
y
recuerda
acuerdos
acerca
de
reglas
interactivas,
acerca
de
significados
atribuidos
y
de
principios
organizadores
de
los
datos
de
la
realidad,
acerca
de
valores,
normas
y
explicaciones.
Es
tan
estable
del
contexto
familiar
como
lo
es
el
entorno
físico
o
cultural.
Cada
pieza
es
un
fragmento
reconocido
por
todos
los
miembros,
y
su
combinatoria
configura
una
gestalt
o
guión,
El
cual
reactualiza
y
activa
en
los
participantes
una
multitud
de
acuerdos
con
respecto
a
cómo
organizar
los
elementos
de
la
realidad
y
cómo
puntuar
las
secuencias.
Una
realidad
alternativa
equiprobable,
es
decir,
un
cambio
en
la
historia
previamente
acordada
por
la
familia,
tiene
el
potencial
de
perturbar
o
disolver
las
pautas
de
mantenimiento
de
los
síntomas
a
las
que
otorgaban
soporte
ideológico,
resulta
en
la
eliminación
de
los
comportamientos
sintomáticos.
Resumen
En
la
búsqueda
del
proceso
de
producción
del
síntoma
por
un
lado,
y
de
las
pautas
de
mantenimiento
del
síntoma
por
el
otro,
reside
una
diferencia
central
entre
las
dos
orientaciones
prevalentes
en
el
campo
de
la
terapia
familiar,
la
aproximación
psicodinámica
y
la
sistémica.
Ellas
involucran
hipótesis
conceptuales
y
operacionales
provenientes
de
diferentes
lógicas,
diferentes
conjuntos
de
datos,
diferentes
líneas
de
exploración
de
datos
y
diferentes
estrategias
de
tratamiento.
Los
rasgos
distintivos
de
cada
una
de
estas
líneas
son
discutidas
y
ejemplificados,
poniendo
especial
énfasis
en
la
visión
interaccional
sistémica.
Teorías
Sistémicas
&
otras
(en
el
caso
de
Adonia)
Desde
el
modelo
narrativo
(White
y
Epeson)
El
modelo
narrativo
explica
que
las
personas
construyen
relatos
de
sus
vidas,
el
cual
es
un
proceso
que
requiere
seleccionar
ciertos
hechos
vivido
y
dejar
otros
de
lado
(White
&
Epston,
1993).
Las
personas
tienden
a
dejar
de
lado
las
experiencias
que
no
encajan
con
los
relatos
dominantes
desarrollados
por
ellos
mismos
y
por
otros
acerca
de
si
mismos.
Este
tipo
de
experiencias
se
entienden
como
conocimientos
subyugados.
A
partir
de
esto
se
podría
decir
que
la
familia
de
Adonia
ha
construido
un
relato
dominante
en
el
cual
Alice
no
encaja,
por
lo
que
la
intentan
dejar
de
lado
y
le
asignan
un
significado
negativo
(White
&
Epston,
1993).
Hay
un
acontecimiento
extraordinario
en
su
vida
que
no
calza
con
el
relato
dominante
que
han
construido,
en
este
caso
Alice,
las
visiones
y
los
libros
que
crea
Adonia
(White
&
Epston,
1993).
La
otra
posición
que
sugerimos
es
la
siguiente:
tomar
las
“visiones”
o
un
síntoma
como
parte
de
un
complejo
entramado
de
interacciones
que
se
fueron
produciendo
a
través
de
los
años,
que
junto
a
las
creencias
personales
y
mitos
familiares
se
fueron
exacerbando.
es
fundamental
enfatizar
las
creencias
del
padre
con
respecto
a
los
mitos,
y
su
rol
en
las
creencias
de
Adonia.
Sergio
se
echa
la
culpa
por
la
rareza
de
Adonia
de
ver
espíritus,
ya
que
dice
que
él
le
inculcó
estas
creencias
desde
que
la
niña
es
chica.
En
ese
sentido
cabe
preguntarse:
¿estarían
los
dos
psicóticos?
Creemos
que
no.
Si
bien
los
conocimientos
dominantes
de
la
cultura
occidental
es
no
creer
en
esta
capacidad,
es
hora
de
darle
la
oportunidad
a
los
conocimientos
subyugados.
Hay
muchas
culturas
y
subculturas
que
creen
en
esta
práctica
de
poder
ver
o
contactarse
con
espíritus;
lo
importante
es
poder
discernir
cuándo
esta
práctica
se
hace
problemática,
es
decir
cuándo
está
sujetada
a
una
enfermedad
mental.
Esto
se
relaciona
con
el
modelo
narrativo,
específicamente
con
las
ideas
de
White
(1997),
quien
rescata
las
ideas
de
Foucault
afirmando
que
en
un
momento
dejamos
como
sociedad
de
ser
originales
terminando
siendo
todos
copias.
No
respetar
esta
expresión
de
una
minoría,
sería
no
respetar
las
diferencias
de
cada
uno,
y
sería
sucumbir
a
las
fuerzas
represoras
de
socialización
que
nos
convierte
a
todos
en
copias
(White,
1997).
“¿Qué
son
estas
fuerzas
de
socialización
que
oscurecen
quiénes
somos
como
seres
únicos?”
(White,
1997,
p.
265).
Se
podría
decir
que
son
los
conocimientos
dominantes.
Así,
se
pueden
identificar
como
los
conocimientos
dominantes
de
la
cultura
el
no
deber
ver
espíritus,
y
los
conocimientos
subyugados
como
los
que
han
sido
excluidos
a
partir
de
la
revisión
de
la
historia,
habiendo
sido
postergados
y
por
ende
reprimidos
por
un
conocimiento
más
global,
esto
es
la
creencia
del
ser
humano
occidental.
Según
White
(1997)
“es
la
represión
la
que
impide
nuestra
realización
personal,
la
que
complica
nuestros
esfuerzos
para
volver
a
lo
original”
(p.
265).
En
ese
sentido,
el
padre
se
siente
reprimido
y
culpable
por
haber
inculcado
este
pensamiento
tan
original
en
su
hija.
Esta
idea,
de
la
existencia
de
conocimientos
dominantes
y
subyugados,
se
puede
homologar
con
la
imposición
de
la
madre
de
Adonia
en
la
vida
familiar,
y
en
especial
en
la
vida
de
Adonia.
Hay
un
problema
en
la
identidad
de
Adonia:
el
momento
en
el
que
decide
diferenciarse
de
su
familia
de
origen
(según
el
padre
a
los
10
años)
comienzan
las
peleas
con
la
madre,
y
al
poco
tiempo
después,
aparece
Alice,
la
otra
yo
de
Adonia.
¿Qué
podría
representar
el
libro?
En
nuestra
opinión,
el
libro
es
la
analogía
al
texto
descrito
por
White
y
Epson
(1993).
Al
narrar
nuestras
vidas,
nuestras
construcciones,
nuestros
textos,
seleccionamos
aquello
que
hace
sentido
con
los
relatos
dominantes.
La
terapia
–desde
el
Modelo
Narrativo-‐
puede
ser
útil
en
el
presente
caso,
puesto
que
permite
la
libre
expresión
de
la
consultante,
preocupándose
de
la
propia
narración
y
la
considera
y
respeta
(Bertrando,
2000)
Desde
el
modelo
de
Milán
Se
podría
decir
que
Alice
representa
una
voz
interna
de
Adonia,
la
cual
se
deriva
de
la
relación
con
su
madre,
ya
que
es
una
de
las
maneras
para
lograr
diferenciarse
de
ella
(Bertrando
y
Toffanetti,
2004).
La
madre
pareciera
ser
una
mujer
frágil,
sobreprotectora
con
su
hija,
quien
siente
que
cuando
Adonia
se
comporta
contrario
a
lo
que
ella
espera
de
una
hija
Boscolo
y
Bertrando
(1998)
afirman
con
respecto
a
los
pacientes
en
terapia
que
“en
las
historias
relatadas,
no
existen
recuerdos
de
las
experiencias
históricas
tal
como
han
sucedido,
sino
que
existen
construcciones.
Los
recuerdos
están
representados
por
fragmentos
no
organizados,
que
son
sometidos
a
un
proceso
de
reactualización
cada
vez
que
se
cuentan”.
Individuación,
diferenciación
del
sí
mismo
y
verdadero
Self
(Winnicott,
Bertrando
y
Toffanetti)
Lo
que
aquí
se
propone
es
generar
en
la
terapia
una
instancia
para
que
Adonia
pueda
conversar
con
su
madre
y
dejar
salir,
en
presencia
de
Mariela
y
con
la
aprobación
de
ella,
su
verdadero
self
(Winnicott,
1960),
su
personalidad
original
y
genuina
y
su
creatividad,
la
que
podrá
surgir
si
la
madre,
siendo
aun
una
figura
muy
importante
para
esta
adolescente,
logra
captar
y
aceptar
los
deseos
de
su
hija
Adonia.
Doble
vínculo
(Bateson
1972)
Incluso
en
ocasiones
sería
útil
que
Sergio
también
participara
de
la
terapia,
para
que
se
aclaren
situaciones
que
han
generado
un
doble
vínculo
(Bateson,
1972)
con
Adonia,
puesto
que
sus
padres
en
ciertos
aspectos
y
situaciones
se
contradicen,
impidiendo
que
su
hija
salga
de
dicha
situación
patologizante,
por
ejemplo
por
un
lado
su
padre
la
apoya
respecto
a
“sentir
espíritus”,
puesto
que
también
cree
que
ellos
existen,
mientras
que
Mariela
lo
rechaza
y
piensa
que
estas
creencias
son
sólo
producto
de
la
imaginación
de
Adonia,
con
lo
que
ella
queda
en
una
situación
en
que
no
le
es
posible
manifestarse
de
una
ni
de
otra
forma,
pues
ambas
posiciones
(creer
o
no
creer
en
espíritus)
son
rechazadas
por
alguno
de
sus
padres.
Intervenciones
en
terapia
familiar
(diversas
teorías;
Milán,
narrativo,
Andolfi,
etc.)
Co-‐construir
un
motivo
de
consulta
entre
la
paciente
y
sus
padres,
encontrar
o
construir
junto
con
ellos,
un
problema
que
los
aqueje
a
todos
y
que
todos
deseen
solucionar.
El
objetivo
de
esto
es
que
toda
la
familia
esté
encaminada
hacia
el
mismo
fin.
Para
esto
vale
hacer
mención
a
un
concepto
introducido
por
el
Modelo
de
Milán,
la
neutralidad,
que
admite
que
el
terapeuta
debe
estar
inserto
en
la
dinámica
de
la
familia
en
la
terapia,
puesto
que
le
es
imposible
no
influir
y
traer
su
propia
historia
a
la
terapia,
pero
agrega
que,
como
el
terapeuta
influye
en
sus
pacientes
y
se
relaciona
con
todos
los
miembros
de
las
familias
que
atiende,
debe
preocuparse
de
tomar
en
consideración
a
cada
miembro
en
particular
y
no
priorizar
las
necesidades
de
uno
por
sobre
el
otro.
Para
el
modelo
milanés
es
importante
que
se
escuche
y
respete
a
cada
miembro
del
grupo
consultante,
aunque
el
foco
del
problema
o
el
paciente
índice
sea
sólo
uno
de
ellos;
todos
son
fundamentales
y
deben
ser
tomados
en
cuenta.
Como
explican
Boscolo
y
Bertrando
(1998,
p.
61):
“Cada
“realidad”
descripta
es
subjetiva
y
no
existe
una
posición
provilegiada
o
un
punto
de
observación
neutral
desde
el
cual
observar
o
actuar”,
así
pues,
cada
postura
frente
al
problema,
la
de
cada
uno
de
los
miembros
de
la
familia,
debe
considerarse
con
el
mismo
interés
que
las
otras.
Neutralidad
para
no
caer
en
pautas
interaccionales
propias
del
sistema
que
podrían
perpetuar
el
malestar
(Selvini
Palazzoli
et
al.,
1980).
Temporalidad:
Generar
preguntas
no
invasivas
que
inviten
a
la
reflexión,
temporalidad
propuesta
por
el
Modelo
de
Milán,
quien
propone
que
no
hay
que
centrarse
tan
sólo
en
el
presente
del
consultante,
sino
que
hay
que
acudir
también
al
pasado
y
al
futuro
para
construir
su
historia.
Al
respecto,
señalan
Boscolo
y
Bertrando
(1996):
Para
el
consejero
o
el
terapeuta
es
importante
actuar
“en
el
pasado”
no
sólo
en
casos
semejantes,
en
los
que
parece
que
no
hay
pasado,
sino
también
en
los
casos
en
que
parece
que
el
horizonte
temporal
está
totalmente
ocupado
por
el
pasado,
como
en
los
casos
de
depresión.
Actuar
en
el
pasado
significa,
sobre
todo,
poder
introducir
lo
hipotético,
favoreciendo
la
aparición
de
historias
alternativas,
que
pueden
abrir
después
la
puerta
hacia
el
futuro.
(p.147)
Así,
se
plantea
que
acudir
al
tiempo
como
recurso
terapéutico
será
útil
para
encontrar
diferencias,
para
comprender
por
qué
hoy
Adonia
está
en
terapia,
Ej:
A
Adonia:
Si
en
el
pasado,
hace
un
año,
cuando
apareció
Alice,
tú
hubieras
decidido
no
oírla
nunca,
y
no
hubieras
escrito
tu
libro,
¿qué
crees
que
habría
pasado?
¿Cómo
crees
que
serías
tú?
¿Serías
distinta?
¿Estarías
feliz
siendo
así?
¿Cómo
crees
que
sería
entonces
la
relación
con
tu
madre?
¿Te
sentirías
realmente
“tú”?
-‐
A
Mariela:
Si
hace
dos
años
te
hubieras
imaginado
a
tu
hija
a
los
14
años,
¿cómo
la
hubieras
imaginado?
¿Cómo
crees
que
te
llevarías
con
ella?
¿Crees
que
ella
sería
una
joven
realizada
o
que
seguiría
siendo
una
niña?
¿Habrían
habido
cambios
notorios
en
esos
dos
años?
¿Crees
que
Adonia
se
sentiría,
de
esa
forma,
siendo
realmente
ella?
¿Crees
que
ella
sería
feliz
siendo
así?
Si
no,
¿qué
crees
que
le
faltaría
para
ser
feliz?
Hipotetizar:
El
terapeuta
formula
una
hipótesis
sobre
la
base
de
las
informaciones
recibidas”.
El
terapeuta
en
cuestión
no
se
siente
dueño
de
su
hipótesis,
sino
que
pertenece
al
consultante
y
el
psicólogo
sólo
la
reformula
y
cuestiona,
ante
lo
que
la
familia
tendrá
la
posibilidad
de
aceptarla
o
de
rechazarla
e
intentar
encontrar
una
nueva
hipótesis,
en
este
caso
para
generar
una
preocupación
y
meta
común
para
el
tratamiento.
Preguntas
circulares
(ej.
triádicas)
Las
preguntas
circulares
logran
remover
el
sistema
de
creencias
de
las
familias,
creencias
asentadas
en
verdades
y
en
ser.
Esto
se
relaciona
con
lo
propuesto
por
el
modelo
narrativo
respecto
al
conocimiento
dominante
y
subyugado.
La
terapia
narrativa
se
centra
en
generar
relatos
alternativos
que
permitan
generar
nuevos
significados,
es
decir
relatos
subyugados
que
encuentren
su
lugar
en
relatos
dominantes
(White
&
Epson,
1993).
Así
la
terapia
se
puede
ir
transformando
en
una
creación
común
entre
la
terapeuta
y
la
familia,
creando
historias
alternativas
y
cuestionando
las
premisas
del
sistema
(Bertrando
y
Toffanetti,
2004).
!
Se
realizarán
preguntas
triádicas,
en
las
cuales
se
invita
a
cada
miembro
de
la
familia
a
decirnos
cómo
ve
la
relación
entre
otros
dos
miembros
de
la
familia
(Selvini
Palazzoli
et
al.,
1980).
Se
le
preguntará
al
padre:
¿Qué
es
lo
que
crees
que
le
pasa
a
Mariela
cuando
aparece
Alice?
A
Mariela
se
le
preguntará:
¿cómo
siente
que
su
marido
se
relaciona
con
Alice?
!
Además
se
pueden
iluminar
aspectos
del
contexto
que
influyen
en
la
interacción
familiar,
es
decir
aspectos
no
dichos,
como
las
relaciones
triádicas,
en
este
caso
posiblemente
la
alianza
de
Adonia
y
su
padre
contra
la
madre,
lo
cual
permite
entender
desde
otra
perspectiva
la
relación
y
posibles
conflictos
que
hay
en
el
subsistema
conyugal,
sin
tener
que
preguntar
directamente
cómo
es
la
relación
entre
ellos
(Selvini
Palazzoli
et
al.,
1980).
Externalizar:“Es
precisamente
cuestionando
la
represión
que
nos
liberamos
y
podemos
llegar
a
ser
quienes
realmente
somos”
(White,
1997,
p.
265).
Se
deben
liberar
los
conocimientos
subyugados
y
hacer
crecer
la
reedición
del
texto
y
los
relatos
alternativos,
para
llegar
a
la
originalidad,
a
la
real
identidad
y
a
la
liberación
de
Adonia
para
que
éste
deje
de
sentir
conflictos
con
aquellas
temáticas
que
la
hacen
ser
rara.
El
abordaje
terapéutico
que
se
propone
para
este
caso
es
la
externalización,
propuesta
por
White
y
Epston
(1993).
La
externalización
“insta
a
las
personas
a
cosificar
y,
a
veces,
a
personificar,
los
problemas
que
las
oprimen.
En
este
proceso,
el
problema
se
convierte
en
una
entidad
separada,
externa
por
tanto
a
la
persona
o
a
la
relación
a
la
que
se
atribuía”.