No.

Domain Data Standar Interpretasi

1. CH/Riwayat Klien
2. AD/Antropometri

BB normal = 90 – Underweight
100 %
(Akhmadi (2010).
Pendidikan dan
perilaku
Kesehatan.
Jakarta: PT Rineka
Cipta)

IMT normal = 18,5 BB kurang tingkat

– 23 berat
(Depkes 2003)

Ambang batas (z- Kurus

score) normal = -2
SD sampai 1 SD
3. BD/Biokimia - Hb = 10 g/dl Hb normal = 12 Anemia
g/dl
(Depkes RI)
- Albumin = 3,5 mg % Albumin normal = Normal
3,5-5 mg %
(Litchford ML. The
Advantage
Practitioner’s
Guide to Nutrition
and Wounds.
Greensboro. NC:
Case Software and
Books; 2006.

4. PD/Klinis dan Fisik Klinis :

- Suhu = 37,5ᵒC Suhu normal = 36 Normal
– 37,5ᵒC
(Depkes)

Fisik :
- Perut kejang Tidak kejang Infeksi TB paru
- Batuk disertai sputum Tidak batuk
- Foto thorax = sponditis Normal
tuberkulosa

5. FH/Riwayat Gizi - Hasil recall 24 jam : Asupan energi tidak

 Kalori = 700 kkal N = 1.044 kkal (80 adekuat
(77,7%) – 120%)
 Protein = 28,3 gram N = 58 gram
 Lemak = 21 gram N = 29 gram
 KH = 102 gram N = 139 gram
 - Makanan sumber protein Gizi seimbang
nabati 3x dalam sehari, terdiri
dari tempe dan tahu
- Tidak pernah konsumsi susu Gizi seimbang Akses makanan
dan daging karena terbatas
keterbatasan ekonomi orang
tua
- Makan 3x sehari 3x makan utama,
2x selingan
- Meminum obat batuk dan
obat penurun panas

• Seorang wanita, umur 20 tahun, di rawat jalan di Poli Gizi dengan keluhan Gastritis Kronis, sehari – hari
kuliah semester III di sebuah kampus kesehatan negri. BB = 55 Kg, TB = 157 Cm. Dari hasil asesmen diketahui
menderita gastritis sejak kelas 3 SMP, 2 hari yang lalu mengeluh perut kembung, terasa penuh, mual,
muntah, tidak nafsu makan, sakit kepala setelah konsumsi rujak. Konsumsi obat warung jenis antasida 1
tablet sebelum makan, ada sedikit perubahan.

• Hasil recall sebelum rawat jalan asupan E, P, L, dan KH hanya 52%, makan bubur hangat 3x sehari hanya
habis ¼ porsi, minum susu kental manis 3x sehari habis 100 cc. Pola makan sebelum sakit tidak teratur, 2-3x
sehari, mengaku hanya makan bila lapar, sering minum kopi sachet 3-4x sehari terutama jika ada tugas
kuliah, Suka konsumsi makanan yang pedas, meskipun sudah dilarang oleh dokter. Pada saat SMU Kelas 2
Sudah pernah mendapatkan konseling gizi mengenai makanan yang tidak diperbolehkan.