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Uma leitura sobre a perspectiva

ARTIGO ARTICLE
etnoepidemiológica

A paper about ethnoepidemiologic


perspective

Rita de Cássia Pereira Fernandes 1

Abstract The contribution of epidemiology Resumo É indubitável a contribuição da epi-


to the study of diseases and their distributions demiologia para o estudo da enfermidade e sua
in populations is undoubtless. However, many distribuição em populações. No entanto, vários
experts have pointed out the necessity to take estudiosos têm apontado a necessidade de re-
into account the difficulties and limitations of visar as dificuldades e limites dessa disciplina.
this discipline. They call the attention to the Alguns autores chamam a atenção para a ne-
necessity of integrating different theoretical cessidade de integrar diferentes perspectivas
and methodological perspectives to the study teórico-metodológicas para o estudo de obje-
of complex objects like the health-disease re- tos complexos como a relação saúde-doença.
lationship. The limits of the risk factors ap- Os limites da abordagem dos fatores de risco
proach, when isolated applied to the study of aplicada isoladamente ao estudo dessa relação
such relationship, must be surpassed by means devem ser superados por meio de modelos ca-
of models able to address the relationship pazes de abordar a relação entre sujeitos hu-
among human subjects and their cultural and manos e seu meio, ambiente, cultural e sócio-
socio-historical environment. The meeting of histórico. O encontro entre o método epidemio-
the epidemiological method, which is fully ad- lógico, privilegiado para generalização, e ou-
equate for generalization, with another method, tro capaz de aprofundamento pode ser al-
able to deepening, can be reached by means of cançado pela estratégia etnoepidemiológica
the ethnoepidemiological strategy. This strat- que tem como pressuposto que os fenômenos
egy assumes that health-disease phenomena da saúde-doença são processos sociais, deven-
are social processes which must be taken as do ser concebidos como tais, “históricos, com-
such: historical, complex, phragmented, con- plexos, fragmentados, conflitivos, dependentes,
flictive, dependent, ambiguous and uncertain. ambíguos e incertos”. Este ensaio pretende ana-
This essay aims to analyze some theoretical and lisar alguns aspectos teórico-metodológicos que
methodological aspects which may allow a re- têm permitido a reflexão sobre as potenciali-
flection about ethnoepidemiology potentiali- dades da etnoepidemiologia, como abordagem
ties, as an approach which integrates epi- que integra a epidemiologia a outras disci-
1 Instituto de Saúde demiology to other disciplines. plinas.
Coletiva, UFBA. Key words Ethnoepidemiology, Epidemiologic Palavras-chave Etnoepidemiologia, Teoria
Rua Padre Feijó, s/n,
Canela, 40110-170
theory, Epidemiology limits, Discipline inte- epidemiológica, Limites da epidemiologia, In-
Salvador BA. gration tegração disciplinar
ritapfernandes@uol.com.br
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Fernandes, R. C. P.

Introdução exemplo é relatado em um capítulo do livro de


Arthur Kleinman intitulado “The new wave
A epidemiologia é reconhecida como a ciência of ethnographies in medical anthropology”
que estuda a distribuição e freqüência de doen- (1995) no qual o autor apresenta sua crítica a
ça nas populações. Seu método tem permitido diversas etnografias. Ao criticar aspectos meto-
investigar como a doença se comporta em uma dológicas de um texto de Libbet Crandon-Ma-
determinada população e revelar, algumas ve- lamud sobre o pluralismo médico nas monta-
zes, porque a distribuição se faz de forma desi- nhas bolivianas, Kleinman pondera como sen-
gual. Ou seja, através desse método têm sido do desnecessária a apresentação de dados quan-
estudados os riscos epidemiológicos desiguais titativos que, aliás, são obtidos de forma precá-
entre parcelas da população. Aliás, esse é o ver- ria e, sobretudo, porque a eles é atribuído o pa-
dadeiro objeto da epidemiologia, tendo em vis- pel de convencer o leitor de que as conclusões
ta que se as populações apresentassem perfis da etnografia são realmente válidas.
epidemiológicos homogêneos não haveria mo- Sevalho & Castiel (1998) enfatizam que a-
tivo para o estudo epidemiológico, que se ca- través da linguagem estatística a epidemiologia
racteriza por tentar esclarecer o porquê das di- busca investigar comparativamente a distribui-
ferenças na distribuição do agravo. ção da doença e o risco de adoecer e, a partir
Parece unânime o reconhecimento da im- das associações encontradas, orientar a aplica-
portante contribuição da epidemiologia no es- ção de medidas de controle. No entanto, os au-
tudo de agravos em população. A produção tores questionam até onde essas medidas volta-
científica dos epidemiologistas atesta, indubi- das para o controle de fenômenos complexos,
tavelmente, a história dessa ciência da saúde como os eventos de saúde, identificados sem
(ou da doença). Nas mais diversas áreas do co- considerar a singularidade do adoecer humano,
nhecimento em saúde, a aplicação do método poderão obter respostas mais satisfatórias.
epidemiológico tem conseguido fornecer res- Um outro pilar da epidemiologia, confor-
postas valiosas, as quais têm subsidiado inter- me já referido, é representado pela clínica. Uma
venções tanto no plano das políticas públicas das mais fortes críticas formuladas pelos cien-
do setor saúde, quanto no plano individual, nas tistas sociais à clínica, ou melhor, à biomedici-
intervenções preventivas e terapêuticas. na, conforme tratam os antropólogos, diz res-
O lugar alcançado pela epidemiologia no peito ao lugar de autoridade, absoluta e sobe-
estudo dos fenômenos de saúde-doença em rana, ocupado pelo médico na prática do diag-
populações e, particularmente, o alcançado pe- nóstico e tratamento daquele a quem denomi-
lo seu método, especialmente alicerçado na na paciente. Não sendo interesse deste ensaio
matemática – embora tenha também como pi- discutir o estatuto da clínica, a prática médica
lares, além da estatística, as ciências sociais e e as relações de poder envolvidas nesta, a refe-
a clínica, para usar um conceito de Pereira rência à clínica como um dos pilares da epide-
(1995) –, conferiu à disciplina o privilégio de miologia servirá apenas para identificar uma
autoridade no estatuto científico hegemônico. das características desta última, que parece ad-
Isso porque, ao se basear, prioritariamente, na vir desse pilar, que é a exclusão da percepção do
objetividade conferida pelos métodos estatísti- sujeito acerca do seu processo de saúde-doença
cos, a epidemiologia atende a esse pressuposto, na construção do saber epidemiológico. É co-
da objetividade, ainda tão almejado na ciência. nhecido que a prática da biomedicina se assen-
Tanto é assim que inúmeras vezes observam-se ta hegemonicamente na negação do saber do
pesquisadores, que utilizam os métodos quali- sujeito que adoece. Esse doente fornece dados
tativos, fazerem referência à validação dos seus sobre sintomas, o médico obtém dados objeti-
resultados através de medidas quantitativas, vos ao exame físico e formula um diagnóstico,
muitas vezes reunidas sem qualquer rigor me- cabível na taxonomia clínica, explicado exclu-
todológico, mas que supostamente atenderiam sivamente pela biomedicina. Para Barreto &
à objetividade da ciência. Dessa forma, na bus- Alves, embora o objeto da clínica seja idealistica-
ca do reconhecimento do estatuto científico, os mente definido como a doença no indivíduo, o
pesquisadores importam critérios de validade seu real objeto é a doença, em estruturas biológi-
do método epidemiológico ou mostram resul- cas (1994).
tados quantitativos, que em nada contribuem A epidemiologia, então, em nome da obje-
para o corpo de conhecimento produzido com tividade do método e, sem dúvida, em função
base em uma metodologia qualitativa. Um de lidar com população e, portanto, restringir-
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se à abordagem horizontal, não aprofundada proposta da etnoepidemiologia, embora outros
dos indivíduos (quantitativa, em contraposi- autores também tenham feito uso prévio deste
ção à abordagem vertical, do estudo em pro- termo. Artigo publicado em 1991, por Wilbert
fundidade, qualitativo), construiu uma grande & Haiek, acerca de um screening fitoquímico
distância entre o saber acerca do indivíduo, sua realizado em plantas utilizadas para tratamen-
unidade de análise, e o sujeito que adoece, que to de desordens gastrointestinais por povos do
ocupa apenas o lugar de objeto do conheci- delta do Orinoco, na Venezuela, faz uso de um
mento epidemiológico (Dunn & Janes, 1986). protocolo de pesquisa denominado etnoepide-
Aqui, a epidemiologia reproduz o modelo bio- miológico. O termo etnoepidemiologia foi iden-
médico, excluindo o sujeito, sua cotidianidade tificado também em artigo publicado em 1992,
e sua história. por Kunstadter et al., sobre as causas e conse-
O pilar representado pelas ciências sociais qüências do aumento das taxas de sobrevida
pode ser problematizado, como o fazem Barreto em crianças na Tailânida. Deste ano, data o pri-
& Alves (1994). Para esses autores, o coletivo na meiro artigo de Almeida Filho que foi acessado
epidemiologia toma uma forma fundamental- e que é referido neste ensaio. Para este autor, a
mente estatística, baseando-se na suposição de etnoepidemiologia é entendida por ele, desde
que existe uma entidade definida, em termos de seus primeiros escritos, como uma disciplina
um sistema objetivo de relações sociais, à parte que não será uma mera aplicação de métodos
das manifestações pessoais dos indivíduos. E epidemiológicos à pesquisa transcultural em saú-
mais: os indivíduos são reduzidos a unidades de, nem a introjeção de etno-modelos dentro de
constitutivas de uma população e devem ser tra- estruturas de explicação baseadas na abordagem
tados como unidades mensuráveis e independen- de risco. A etnoepidemiologia poderá dedicar-se
tes (op. cit.). a explorar alternativas metodológicas para a pes-
Para muitos estudiosos, embora seja uma quisa sobre processos e práticas sociais ligadas à
ciência muito jovem, a epidemiologia progre- saúde, aptas a combinar de modo competente as
diu muito no desenvolvimento de estratégias e abordagens qualitativas e quantitativas em uma
técnicas de pesquisa, que permitiram a vasta única estratégia etnoepidemiológica (1992).
produção de conhecimento no seu curto tem- Embora o debate sobre as possibilidades de
po de vida. Na verdade, isso é creditado à neces- integração entre a epidemiologia e a antropo-
sidade que a disciplina apresentava de se afir- logia já tenha produzido uma importante lite-
mar institucionalmente, dando respostas e de- ratura, chegando alguns a afirmar que o termo
marcando as fronteiras do seu campo de co- "epidemiologia comportamental" tenha sido
nhecimento. A esse salto metodológico, no en- usado desde os anos 70, este texto não é uma
tanto, parece não ter correspondido um acú- revisão sistemática sobre as contribuições exis-
mulo teórico da epidemiologia, sendo esta uma tentes acerca da integração da epidemiologia a
das suas fragilidades (Almeida Filho, 2000). outras disciplinas (Janes, Stall & Gifford, 1986;
Para Sevalho e Castiel (1998), há necessida- Sallis, Owen & Fotheringham, 2000). No en-
de de integrar novas perspectivas ao método tanto, pretende investigar aspectos teórico-me-
epidemiológico, tendo em vista os limites das todológicos, a partir de alguns autores que têm
ações de saúde baseadas apenas na epidemiolo- permitido a reflexão sobre as potencialidades
gia. O descolamento cultural e o desconheci- de uma abordagem que integre disciplinas para
mento das representações de saúde e doença, o estudo dos fenômenos de saúde. Dentre as
que caracterizam o método epidemiológico, re- abordagens possíveis, optou-se por revisar o
percutem nos resultados das ações de controle. que tem sido sistematizado em torno de uma
Para os autores, encarar o adoecer humano co- etnoepidemiologia.
mo objeto indisciplinado de estudo pode pos-
sibilitar transitar entre a enfermidade em po-
pulações e as moléstias e suas representações A epidemiologia
nos grupos socioculturais, a fim de promover no centro de um debate
intervenções menos insatisfatórias do que as
existentes no campo biomédico-epidemiológi- Em um texto escrito em 1992, Bibeau, apresen-
co atual (op. cit.). tando uma proposta de metodologia alternati-
Na sua empreitada de compreender a epi- va para a antropologia médica, sinaliza o que,
demiologia, desconstruindo-a para melhor segundo ele, demarcaria as diferenças de pers-
construí-la, Almeida Filho tem sistematizado a pectiva entre a epidemiologia e a antropologia.
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Em primeiro lugar, diz que a epidemiologia to- apontados por alguns autores como determi-
ma para estudo a enfermidade, ao invés dos nantes dos limites da epidemiologia.
problemas em populações. Parte de uma defi- Barreto & Alves (1994), ao discutirem o co-
nição profissional do que seja enfermidade, em letivo e o individual na epidemiologia, e a pro-
detrimento de uma definição popular ou do pósito de sua interface com as ciências sociais,
sistema de signos. Utiliza categorias médicas, admitem que, embora tenha se estruturado co-
supondo geralmente uma causalidade linear mo a disciplina que estuda a distribuição e os
com limitado número de fatores determinan- determinantes da doença em populações, em
tes. Por sua vez, a antropologia, segundo Bi- um coletivo humano, a epidemiologia enfatiza
beau, lida com categorias menos definidas, su- a determinação de estruturas normativas, pa-
pondo uma causalidade mais global. Em vez de drões de comportamento e valores sociais nos
se ater às taxas de prevalência de enfermidades indivíduos. Nesta perspectiva estruturalista,
e sua precisão quantitativa, a antropologia bus- perde de vista a existência de indivíduos con-
ca a freqüência e forma do problema, qualitati- cretos que vivenciam situações sociais que lhe
vamente. O autor, ao defender uma proposta são dadas e que interpretam e fornecem signi-
alternativa para a antropologia médica, cunha ficados aos seus comportamentos e aos dos ou-
o conceito de dispositivo patogênico estrutural, tros. Ou seja, para a epidemiologia, segundo
discutindo a necessidade de superação da ten- esses autores, a atividade humana resulta das
dência deformante da antropologia, que expli- condições materiais coercitivas. Essa perspecti-
ca tudo em termos culturais. Feita esta crítica à va adotada pela epidemiologia ao lidar com o
sua própria disciplina, Bibeau (op. cit.) assinala coletivo, pressupõe, segundo eles, a determina-
sua crítica à epidemiologia, que busca a expli- ção social sobre o sujeito. Argumentam que,
cação da enfermidade nos comportamentos de embora haja, de fato, implicações das circuns-
alguns indivíduos, como uso de álcool, tabagis- tâncias estruturais, historicamente herdadas,
mo, ou em características “sociodemográficas”, do coletivo, os indivíduos monitoram suas ações
como idade, condições de habitação e identifi- em processos interativos, negociando, adaptan-
ca os grupos de risco abordando a população do e modificando significados e contextos. Pa-
como uma agregação de indivíduos, objeto das ra os autores, a epidemiologia, nesta perspecti-
intervenções dos profissionais. Por outro lado, va, recusa aspectos essenciais da coletividade hu-
a antropologia deve buscar a compreensão dos mana: o universo de significados, motivos, aspi-
problemas a partir das condições materiais rações, atitudes, valores e crenças (op. cit.). A
(ambiente ecológico, político-econômico), do constatação faz os autores enfatizarem a neces-
contexto social (extensão da rede familiar ou sidade, já apontada nas ciências sociais, de su-
social, ausência ou presença de apoio social) e peração dessas duas perspectivas, em uma sín-
do contexto cultural (modo de educação, valo- tese que leve em conta a objetividade das estru-
res, crenças, concepções). Esta disciplina lida turas e a subjetividade das práticas individuais.
com grupos sociais (e não agregado de indiví- Mas ao falar em determinação social sobre
duos), com sua heterogeneidade social, cultu- os indivíduos, não se pode deixar de mencio-
ral e econômica, nos quais os atores participam nar a contribuição teórica de autores da epide-
com os profissionais na solução dos problemas miologia social latino-americana que estabele-
(op. cit.). ceram uma ruptura no pensamento médico
Embora Bibeau tenha sistematizado essa dominante, cujo postulado fundamental é o
discussão para sua proposta de uma etnografia caráter natural e a-histórico do processo saú-
limitada de comunidade, como alternativa me- de-doença. Ainda que, na sua perspectiva es-
todológica para a antropologia médica, ele si- truturalista, esses autores estejam vulneráveis a
naliza, nesse quadro, aspectos que têm caracte- críticas, inclusive algumas dessas formuladas
rizado a epidemiologia. Ressalvadas suas críti- por Barreto & Alves, já referidas, eles, por sua
cas sobre a sobreculturalização dos problemas vez, acumulam o mérito de ter trazido para a
pelos antropólogos, conforme referido acima, epidemiologia uma discussão que elevou seu
ele também caracteriza o que têm sido as abor- patamar para além da determinação “natural”
dagens qualitativas, especialmente, os estudos da doença.
antropológicos em saúde. Ao fazer uma aproximação com esses auto-
O texto de Bibeau, ao pontuar o que separa res é possível identificar um debate no qual se
a antropologia da epidemiologia, contribui pa- discutiu os limites das proposições dos grupos
ra identificar alguns aspectos que têm sido da América Latina.
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Nesse debate, Almeida Filho (1993) ressalta estratégias individuais no interior das limitações
a insuficiência de se compreender o processo estruturais (op. cit.). A apreensão exclusiva das
saúde-doença apenas a partir da categoria pro- formas coletivas de adoecer elimina a possibili-
cesso de trabalho, trazida por Laurell (1983), dade de verificar como o desgaste se estabelece
ou da categoria reprodução social, proposta no plano individual, deixando de conhecer pro-
por Breilh e Granda (1985). Para este autor, is- cessos singulares de saúde-doença, além de
so resultaria em uma redução da complexidade eventuais processos práticos de resistência e de
social a uma só dimensão da vida, definindo, transformação já existentes no interior da so-
assim, um monodeterminismo. Destaca a ne- ciedade, construídos a partir de estratégias in-
cessidade de serem consideradas no processo dividuais ou de pequenos grupos.
outras dimensões da vida, como o simbólico e Resgatadas algumas contribuições que per-
a cotidianidade. mearam o debate acerca da epidemiologia so-
Betancourt (1995), tentando ampliar o mar- cial, outras discussões são relevantes para o pre-
co teórico sobre a determinação social e do tra- sente ensaio.
balho no processo saúde-doença, define esse Ao construir sua trajetória de reflexão teó-
processo como aquele que apesar de se expres- rico-epistemológica da epidemiologia, Almei-
sar de forma concreta nos indivíduos, correspon- da Filho (1992, 2000, 2000a) escreve e reapre-
de à maneira como se trabalha, como se vive, se senta uma discussão sobre os paradigmas da
alimenta, se educa, descansa, recreia, se organi- epidemiologia, propondo reflexões que condu-
zam os grupos humanos, aos quais pertence o in- zam para a superação dos obstáculos contem-
divíduo. No processo saúde-doença há expressões porâneos da disciplina. Nessa perspectiva, dis-
surgidas na dimensão singular do ser, o qual ape- cute os paradigmas existentes, identificando
sar de corresponder a uma coletividade, apresen- dois paradigmas que não apenas se sucedem,
ta características pessoais, que se diferenciam das mas coexistem, não sem alguma tensão.
dos demais. O paradigma I ou paradigma da causalidade
Para Lima (1994), Laurell limita-se a afir- é aquele no qual o objeto do conhecimento é a
mar as formas de manifestação coletiva da do- enfermidade, trazida da clínica, daí porque o au-
ença, quando, na verdade, é preciso conhecer a tor o trata de objeto-semblante: a morbidade de
forma e os caminhos específicos pelos quais os grupos populacionais em correspondência di-
processos sociais e determinações gerais se ma- reta à patologia do corpo orgânico individual.
nifestam no indivíduo; conhecer a relação en- Neste paradigma, os nexos do processo de deter-
tre o biológico, psicológico inclusive, e o social. minação da doença são efeito-específicos e o cri-
Afirma que os estudos realizados por Laurell tério de construção da prova seria a experimen-
são situados na generalidade das categorias es- tação, o que, segundo o autor, evidencia o para-
truturais, com o indivíduo ocupando um espa- doxo da sua adoção pela epidemiologia, cuja
ço reduzido. Para o autor, o processo de concre- prática se baseia em desenhos de estudo obser-
ção não se esgota nos grupos. A gênese das doen- vacionais, indicados para situações não repro-
ças também envolve dimensões individuais, por- dutíveis sob condições experimentais controla-
tanto, necessárias para a explicação e para a pre- das. O autor afirma que, apesar do paradoxo, es-
venção. Isto exige que se compreendam os ho- te paradigma está presente nos manuais clássi-
mens como individualidades sociais, articulando cos da epidemiologia, que adotam, sem muita
a singularidade biopsíquica e a universalidade crítica, os critérios de causalidade. Estes, em úl-
genérica em uma unidade complexa (op. cit.). tima instância, exigem dos desenhos de estudo
Ainda em sua crítica à epidemiologia social, observacionais o que eles não podem dar, fican-
Lima (1994) afirma que no caso da sociedade do sempre em desvantagem epistemológica
capitalista, abre-se espaço, dentro de determina- diante dos desenhos controlados (ensaios tera-
dos limites estruturais, para que os indivíduos te- pêuticos), pretendidos pela clínica ou pela epi-
nham comportamentos diferenciados. Estas esco- demiologia clínica. Almeida Filho fala que a de-
lhas não são obviamente livres, mas permitem, terminação multicausal, apresentada como um
ao menos, que os comportamentos concretos se avanço da epidemiologia, na verdade, se orienta
diferenciem, senão em qualidade, certamente em dentro do mesmo paradigma da causalidade,
grau. Com isso, diferentes trajetórias de vida, e “alimentada pelo sonho do efeito-específico a
no caso do processo saúde-doença, diferentes for- ser descoberto pelo avanço científico” (2000).
mas de desgaste podem acontecer num leque O paradigma II, paradigma do risco ou
mais ou menos amplo, que depende também de próprio da disciplina, tem como objeto de co-
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Fernandes, R. C. P.

nhecimento um objeto-resíduo e não o objeto nantes (ou subsistemas explicativos) afirman-


probabilístico, referido nos manuais. Isto por- do que as interações, quando identificadas em
que, para Almeida Filho (1992; 2000), a estatís- um modelo de análise epidemiológica sem ajus-
tica aqui teria a função de depuração do obje- te, são utilizadas para forçar o ajuste à lineari-
to, ou seja, o que não pode ser explicado por dade e não para questionar a inadequação dos
um modelo de distribuição aleatória é o que modelos explicativos lineares. Chama atenção
constitui a determinação epidemiológica; ao também para os limites do atual paradigma do
ser rejeitada a hipótese nula, aceita-se a hipóte- risco, da inferência preditiva, dos modelos li-
se de estudo. O risco, objeto resíduo, é, portan- neares, ainda que expandidos, e para os desa-
to, a probabilidade de adoecer que se desvia das fios postos ao campo da epidemiologia para li-
probabilidades aleatórias (2000). A construção dar com sistemas dinâmicos, não-lineares.
da prova neste paradigma se faz pela inferência Para Barreto & Alves, também, a perspecti-
preditiva, com o uso da inferência estatística. va determinística da epidemiologia ao cons-
Os modelos explicativos continuam tendo fun- truir modelos empíricos, pretende explicar a
ções lineares, embora estas se configurem co- totalidade do fenômeno saúde-doença pelo sim-
mo funções lineares expandidas, admitindo a ples acréscimo de novas variáveis, o que, para
possibilidade de intercorrelações. No entanto, eles, é insuficiente (1994).
admite-se as intercorrelações mais no sentido de
buscar controlar os efeitos, para fazê-los desapa-
recer dos modelos de análise (2000). Ou seja, Por uma outra perspectiva:
mantém-se o sonho de se chegar à função li- a interdisciplinaridade em construção
near simples, para usar uma palavra referida
pelo autor. Almeida Filho argumenta, em conformidade
Philippe (1998), ao discutir os paradigmas com outros teóricos já referidos, que a comple-
da epidemiologia, cita Laplace, astrônomo do xidade de um sistema de explicação de um fe-
século 18, e seu determinismo, segundo o qual nômeno da saúde-doença, cuja determinação
a predição do que vai acontecer pode ser obti- é, por certo, irregular, não é dependente do
da quando as muitas variáveis que controlam o maior número de variáveis explicativas neces-
universo forem conhecidas, ou seja, a indeter- sárias, mas, sobretudo, dos processos interati-
minação do conhecimento, nesta perspectiva, vos existentes entre essas variáveis. Essa com-
seria transitória. Além dessa referência, cita a plexidade não admite padrões isolados de de-
linearidade newtoniana, segundo a qual o re- terminação, como previa o paradigma I da cau-
sultado de qualquer sistema é conhecido, na salidade, em busca do efeito-específico. Neste
medida em que as condições iniciais são espe- sentido, chama a atenção para a necessidade de
cificadas e conhecida uma lei de movimento. integração de diferentes perspectivas teórico-
Para Philippe (op. cit.) esta forma de conhe- metodológicas para o estudo da relação saúde-
cimento está muito presente na epidemiologia: doença. Reconhece os limites da abordagem
acredita-se que o acréscimo de mais variáveis dos fatores de risco aplicada isoladamente ao
ao modelo de regressão logística, por exemplo, estudo desta relação, que requer também mo-
ajudará a explicar melhor os resultados obti- delos capazes de abordar a relação entre sujei-
dos, pois se espera que a relação da exposição tos humanos e seu meio ambiente, cultural e
com o efeito seja linear. Segundo este autor, a sócio-histórico. Esta relação não trata exclusi-
prática epidemiológica é, fundamentalmente, vamente da ação externa de um elemento am-
newtoniana e laplaceana. Ele discute a não-li- biental agressivo, conforme indicado na metáfora
nearidade dos sistemas, trazendo para a prática de fatores-produzindo-riscos, nem da reação in-
da epidemiologia a seguinte questão: a falta de ternalizada de um hóspede susceptível, senão do
ajuste de um certo modelo de análise em epi- sistema (totalizado, interativo, processual) de
demiologia não é o resultado da indetermina- efeitos patológicos (Almeida Filho, 1992; 1997;
ção temporária, decorrente da falta de conheci- 2000; 2000a).
mento sobre os fatores causais, mas pode resul- Inhorn (1995) dá uma importante contri-
tar do determinismo estrutural não-linear. As- buição no sentido de evidenciar as interfaces
sim, com base no questionamento sobre a li- entre a epidemiologia e antropologia, chaman-
nearidade dos modelos explicativos em epide- do atenção para o fato de que muitos estereóti-
miologia, Philippe coloca em dúvida também pos acabam por inibir uma maior integração
o pressuposto da independência dos determi- entre essas disciplinas e a identificação das suas
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convergências. Diz que a visão de parte dos an- quantitativas tem se justificado pelo melhor
tropólogos de que a epidemiologia adota acri- entendimento que se pode ter do impacto das
ticamente as noções da biomedicina é um des- desordens relacionadas com o trabalho a partir
ses estereótipos. Para ela, a epidemiologia so- dessa combinação. Mergler (1999) assinala, en-
cial assumiu um papel relevante, demarcando tre outras vantagens dessa estratégia, a melhor
um distanciamento crítico com relação à bio- definição das questões de pesquisa, a redução
medicina. Pontua também a importância do de erros na definição de exposição e de efeitos
avanço do método epidemiológico em abordar à saúde, a adequação das intervenções antes do
seus vieses, ao passo que a antropologia viveu desenvolvimento de doenças bem definidas,
muito tempo, até recentemente, sob um notável além desta prover informações relevantes para
silêncio acerca das limitações potenciais dos em- melhorar as condições e práticas de trabalho
preendimentos etnográficos (op. cit.). A autora adversas.
cita a opinião dos antropólogos sobre o positi- O limite da abordagem epidemiológica ex-
vismo e reducionismo da epidemiologia, en- clusiva poderia não se constituir em um pro-
quanto se vêem como baluartes do holismo e blema para a produção do conhecimento em si
humanismo, discute as diferenças e aproxima- no campo da saúde e trabalho. Entretanto, este
ções dos métodos adotados pelas duas discipli- é crucial quando a produção de conhecimento
nas e as diferentes abordagens do risco e o lu- objetiva, a partir da identificação dos determi-
gar dos sujeitos. Refere que muitas divergências nantes da morbi-mortalidade, subsidiar as
entre as disciplinas são ilusórias e, ao identifi- ações de controle nos ambientes de trabalho.
car as convergências, releva a necessidade de Neste caso, as ações orientadas, exclusivamen-
integração das disciplinas. te, pelos resultados dos estudos quantitativos,
Uma questão crucial do limite da aborda- horizontais, extensivos, podem ser insuficien-
gem epidemiológica clássica e que vem susten- tes. Se é verdade que há diferentes contextos e
tar a busca pela integração com outras discipli- relações no mundo do trabalho, um saber-fa-
nas pode estar na insuficiência das respostas zer cotidiano, modos operatórios e diferentes
obtidas através das ações de controle de pro- competências, é difícil conceber intervenções,
blemas de saúde, orientadas, exclusivamente, ou medidas de controle sobre os riscos no tra-
pelos resultados dos estudos quantitativos. Es- balho, as quais, quando implementadas, inter-
sa questão tem sido apontada por autores de ferirão no modo operatório dos trabalhadores,
diversos campos, a exemplo de alguns estudio- sem considerar esses sujeitos na sua atividade
sos da Aids e outras doenças infecto-contagio- cotidiana.
sas, estudiosos de saúde materno-infantil e tan- O encontro entre o método epidemiológi-
tos outros (Uchoa et al., 2000; Béria et al., 1998; co, privilegiado para generalização, e outro ca-
Uchoa & Vidal, 1994). Os fatores de risco para paz de aprofundamento pode ser alcançado
Aids, objetivamente identificados através dos por meio de diversas iniciativas: as abordagens
estudos epidemiológicos, não são suficientes que buscam a profundidade poderiam validar
para a compreensão da manutenção da sua instrumentos epidemiológicos, particularmen-
ocorrência e distribuição. Ao mesmo tempo e, te quanto às variáveis independentes. Além dis-
por conseqüência, as intervenções baseadas so, dados produzidos por meio dos métodos
apenas nas informações sobre esses fatores não qualitativos poderiam ser fonte privilegiada na
têm permitido um maior êxito das medidas construção de modelos de investigação epide-
propostas para sua prevenção. Recomendar o miológica e, ainda, as técnicas qualitativas po-
uso de preservativos, proscrever o sexo sem deriam favorecer a formulação de estratégias
proteção, ampliar o acesso à informação sobre híbridas que buscassem uma maior aproxima-
as formas de transmissão da doença não têm ção com o real, além da possibilidade do en-
garantido os resultados esperados entre muitas contro das abordagens qualitativas e quantita-
parcelas da população. Da mesma forma, as tivas favorecer a interpretação dos resultados
campanhas institucionais para a prevenção da obtidos (Almeida Filho, 2000a).
esquistossomose foram inefetivas [sic.] em trans- A construção de modelos interpretativos do
formar a informação recebida em comportamen- processo saúde-doença que integrem perspec-
to preventivo relacionado ao contato com água tivas qualitativas e quantitativas, superada essa
(Uchoa et al., 2000). dicotomia, pode ser possível a partir de dife-
No campo da saúde e trabalho, a busca da rentes estratégias. Uma perspectiva tem sido de-
integração entre as abordagens qualitativas e nominada de etnoepidemiologia, que teria vo-
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Fernandes, R. C. P.

cação de disciplina aplicada, cujo conhecimento zem os autores, não é possível ordenar com
encontraria seu sentido último no processo de precisão os fenômenos quanto à etiologia ou
transformação das realidades concretas de saúde. mecanismos patogênicos, daí o recurso ao con-
Teria como pressuposto que os fenômenos da ceito de transtorno, por vezes utilizado, parti-
saúde-doença são processos sociais, devendo ser cularmente na área de saúde mental. Concluem
concebidos como tais, históricos, complexos, frag- que, em função da insuficiência de se lidar com
mentados, conflitivos, dependentes, ambíguos e o conceito de enfermidade, o fenômeno adoeci-
incertos (Almeida Filho, 1992; 2000). mento deve ser pensado em outras bases. As-
Almeida Filho (s.d.) sugere três modalida- sim, na proposta de uma etnoepidemiologia,
des para a perspectiva etnoepidemiológica: 1) que convoca a integração das perspectivas et-
estudo das diversidades étnicas e culturais co- nológica e epidemiológica, o conceito de mo-
mo fatores de risco, de proteção ou fatores léstia, traduzido por Sevalho & Castiel (op. cit.)
prognósticos para moléstias e outros proble- como “sensação difusa de haver algo desagra-
mas de saúde; 2) estudos de modelos comuni- dável, incômodo (perceber-se molesto)”, pare-
tários de distribuição e ocorrência de doença ce ser mais apropriado para apreensão dos efei-
em populações, ou seja, estudos interessados tos à saúde.
na ocorrência e prevenção de moléstia em gru- O desafio para o estudo dos processos saú-
pos, populações e culturas; 3) estudo da prática de-doença não se limita aos aspectos teóricos,
científica epidemiológica com a aplicação de mas são também localizados nas estratégias
métodos antropológicos. O autor denomina metodológicas a serem construídas: Enxergar
essas modalidades de etnoepidemiologia tipo I, outras representações de saúde e doença, admiti-
II e III, respectivamente. las na coleta de dados, construir novas taxono-
A etnoepidemiologia tipo II parte da com- mias incorporando a interpretação das narrati-
preensão de que as pessoas criam, compartilham, vas, situá-las no contexto histórico, social e cul-
organizam e usam um conhecimento comum, tural, reconhecer os rituais, perceber a diversida-
uma semiologia popular e um sistema de signos, de dos gêneros e grupos sociais no âmbito da sin-
que são socialmente e historicamente construídos gularidade do adoecer humano e considerá-la no
(Almeida Filho, 2001). coletivo das populações, devem ser algumas ques-
Dentro da mesma perspectiva teórica, uma tões a serem pensadas (Sevalho & Castiel, 1998).
discussão é trazida por Sevalho & Castiel (1998) A construção da integração de diferentes
a propósito da necessária aproximação com disciplinas se deparará com questões metodo-
novas categorias que substituam a enfermidade lógicas importantes, como a questão da repre-
tomada da clínica. Este conceito é próprio da sentatividade e seu significado para a epide-
biomedicina, que despreza as representações, o miologia e a etnografia, a confiabilidade, as
ponto de vista do paciente e da ordem sociocul- questões éticas, como a impossível neutralida-
tural, domínios dos aspectos simbólicos, onde re- de, o etnocentrismo, sob a utopia da constru-
sidiria a singularidade mais rica dos indivíduos e ção de um objeto transdisciplinar. No entanto,
da cultura. Os autores propõem o termo mo- este é um dos desafios que está colocado para
léstia, em correspondência a illness, como o os pesquisadores que acreditam na possibilida-
conceito capaz de fugir à lógica formal da taxo- de de uma nova via incorporar o melhor dos
nomia clínico-epidemiológica, na qual o con- campos epidemiológico e antropológico.
ceito de doença, enfermidade, evoca uma ho-
mogeneidade de propriedades e características,
pressupondo uma ordem ao fenômeno do adoe- Conclusões
cimento (op. cit.).
Esse fenômeno da doença ou enfermidade, O desenvolvimento de abordagens que inte-
na perspectiva clínico-epidemiológica, resulta, grem a investigação da morbidade e seus deter-
segundo Sevalho & Castiel (1998), de modelos minantes, a partir da metodologia epidemioló-
de raciocínio causal baseados em uma evolu- gica e a identificação, em maior profundidade,
ção de eventos, em que os sinais e sintomas são dos elementos necessários ao entendimento des-
decorrentes de uma entidade construída a par- tas formas de adoecer ou se sentir doente, pode
tir de processos admitidos como patogênicos, resultar em uma maior contribuição para o co-
em função de uma etiologia. No entanto, os nhecimento acerca das possibilidades de pro-
modelos nem sempre são capazes de definir to- moção da saúde. Isto é o que os problemas de
dos os níveis de eventos, e algumas vezes, di- saúde contemporâneos estão a reclamar. Nesta
773

Ciência & Saúde Coletiva, 8(3):765-774, 2003


perspectiva, a discussão da etnoepidemiologia
pode oferecer sustentação teórico-metodológi-
ca, reservadas as especificidades de cada objeto
estudado, para a construção de novas aborda-
gens para o estudo da relação saúde-doença.
Permanecem muitos desafios e questões não
respondidas sobre as alternativas de integração
metodológica e sua superação, certamente, não
se dará em um único estudo ou investigação.
No entanto, parece possível acumular expe-
riências, que já começam a ocorrer, que viabili-
zem a construção metodológica e consolidação
da integração de disciplinas no campo da saúde.

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