ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

SW G5P3A1 USIA KEHAMILAN 38+4

MINGGU PERSALINAN SPONTAN DENGAN KETUBAN PECAH DINI (KPD)
DI RUANG VK RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Disusun Untuk Memenuhi Syarat

Tugas Praktik Program Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :

1. Danur Kusuma Arini Putri

2. Elita Yuniawati : J230181109
3. Siska Purnamadewi : J230181108
4. Debby Clara Sinta : J230181130
5. Al Fath Budi Hidayahti : J230181132
6. M. Rifqi Syafi’i : J230181123

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2019
 ANALISA DATA
KALA I

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : pasien mengatakan Kontraksi uterus Nyeri Akut

nyeri perut dan
mengeluh pegal pada
daerah punggung
P : Kontraksi uterus
Q : nyeri dirasakan pegal-
pegal
R : Abdomen dan punggung
S:7
T : Hilang timbul

DO :
 His : 2x/10’/30”
 DJJ : 142x/mnt
 kontraksi uterus
keras
 VT Ø 3 cm, KK (-)
eff 30% preskep,
kep ↓ di Hodge I
 keluar lendir campur
darah dari jalan lahir
 ekspresi wajah
tampak menahan
nyeri
 TD : 118/78 mmHg
 N : 92x/mnt
 S : 36,8°C
 RR : 22x/mnt
KALA II

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Kontraksi uterus Nyeri Akut

 pasien mengatakan
merasa seperti ingin
BAB
 pasien mengeluh perut
kenceng-kenceng
semakin sering dan
seperti ingin mengejan
P : nyeri akibat adanya
kontraksi uterus
Q : nyeri terasa seperti
kenceng-kenceng
R : Abdomen dan
pinggang
S:8
T : terus-menerus

DO :
 ibu tampak
mengejan seperti
ingin BAB
 His : 4x/10’/35”
 DJJ : 150x/mnt
 VT Ø 10 cm, KK (-),
eff 100%, preskep ↓
di Hodge IV
 adanya lendir darah
yang keluar dari
jalan lahir
 vulva dan anus
membuka, perineum
tampak menonjol
 muncul keringat
disekitar wajah
pasien
KALA III

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : - Penurunan intake cairan dan Resiko Defisit Volume

pengeluaran darah Cairan
DO :
 keluar darah dari
jalan lahir sebelum
pengeluaran placenta
 perdarahan terjadi
±250 ml
 intake cairan ±100
ml
 TD : 130/80 mmHg
 N : 85x/mnt
 S : 36°C
 RR : 24x/mnt
KALA IV

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Agen Injury Fisik (luka Nyeri Akut

 pasien mengatakan episiotomi)
masih merasa
kesakitan didaerah
luka jahitan
P : nyeri karena adanya luka
jahitan dijalan lahir
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : didaerah jalan lahir
S:5
T : hilang timbul

DO :
 pasien tampak
kesakitan saat
dilakukan penjahitan
didaerah luka
robekan jalan lahir
bagian dalam
 keluar keringat
disekitar wajah
 TD : 130/80 mmHg
 N : 82x/mnt
 S : 36°𝐶
 RR : 26x/mnt
 DS : pasien mengatakan Peningkatan Kelelahan fisik Keletihan
merasa lelah, lemas dan
tidak bertenaga setelah
persalinan.

DO :
 TD : 130/80 mmHg
 N : 82x/mnt
 S : 36°𝐶
 RR : 26x/mnt
 pasien tampak pucat
serta berkeringat
dingin
 pasien tampak
kelelahan dan
mengantuk

DIAGNOSA KEPERAWATAN

KALA I
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus

KALA II
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus

KALA III
1. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan Penurunan intake cairan dan
pengeluaran darah

KALA IV
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Injury Fisik (luka episiotomi)
2. keletihan berhubungan dengan peningkatan kelelahan fisik
 RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. monitor vital sign setiap 4 jam
berhubungan tindakan keperawatan 2. monitor DJJ, His setiap 15 menit
dengan kontraksi selama kala I
3. observasi skala nyeri
uterus diharapkan nyeri yang
(KALA I) dirasakan dapat 4. anjurkan pasien melakukan
berkurang dengan tindakan yang membantu
kriteria hasil :
meredakan nyeri
a. pasien mampu
menerapkan teknik 5. lakukan massage pada tulang
penurunan nyeri non belakang serta anjurkan ibu untuk
farmakologis
miring kesebelah kiri
(relaksasi nafas
dalam) 6. beri tahu pasien tentang kemajuan
b. pasien mampu persalinannya
melaporkan nyeri
yang dirasakan
berkurang
c. vital sign dalam
batas normal
d. mampu
mengendalikan nyeri
saat kontraksi datang
2. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. observasi DJJ dan HIS
berhubungan tindakan keperawatan 2. atur posisi pasien dengan posisi
dengan kontraksi selama kala II dorsal recumbent
uterus diharapkan nyeri yang 3. latih pasien untuk mengejan dengan
(KALA II) dirasakan dapat benar
terkontrol dengan 4. anjurkan pasien untuk mengejan
kriteria hasil : saat ada kontraksi
a. pasien mampu 5. beri minum hangat pada ibu saat
mengejan dengan tidak ada kontraksi
maksimal
b. bayi dapat segera
lahir
c. kala II <1,5 jam
d. skala nyeri yang
 dirasakan dapat
berkurang
3. Resiko defisit Setelah dilakukan 1. monitor kehilangan cairan pasien
volume cairan tindakan keperawatan (darah, keringat) dan vital sign
berhubungan selama kala III 2. observasi keutuhan placenta
dengan Penurunan diharapkan 3. monitor dan massage kontraksi
intake cairan dan keseimbangan cairan uterus setelah lepasnya placenta
pengeluaran darah pasien adekuat dengan 4. peregangan tali pusat
(KALA III) kriteria hasil : 5. kolaborasi pemberian injeksi
a. pola intake pasien oxytocin 10 IU IM dan methergin
adekuat 0,2 mg IM
b. tidak ada tanda-
tanda dehidrasi
c. vital sign dalam
batas normal
d. turgor kulit elastis
4. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. observasi vital sign dalam 2 jam (1
berhubungan tindakan keperawatan jam pertama per 15 menit dan 1 jam
dengan Agen selama kala IV kedua per 30 menit)
Injury Fisik (luka diharapkan nyeri dapat 2. observasi keadaan luka episiotomy
episiotomi) berkurang dengan 3. observasi skala nyeri
(KALA IV) kriteria hasil : 4. ajarkan teknik non farmakologis
a. pasien mampu (relaksasi nafas dalam)
melaporkan nyeri 5. ajarkan cara perubahan posisi yang
sudah terkontrol nyaman untuk mengurangi nyeri
b. pasien mampu
menerapkan teknik
penurunan nyeri non
farmakologis
(relaksasi nafas
dalam)
c. vital sign dalam
batas normal
5. keletihan Setelah dilakukan 1. observasi vital sign dalam 2 jam (1
berhubungan tindakan keperawatan jam pertama per 15 menit dan 1 jam
dengan selama kala IV kedua per 30 menit)
peningkatan diharapkan kelelahan 2. awasi kontraksi uterus dan
kelelahan fisik dapat berkurang dengan perdarahan setelah persalinan
(KALA IV) kriteria hasil : 3. beri makan dan minuman hangat
1. ibu dapata 4. edukasi keluarga dalam membantu
melakukan aktivitas pasien selama proses penyembuhan
setelah persalinan 5. kolaborasi dengan ahli gizi dalam
2. vital sign dalam pemenuhan nutrisi
batas normal
3. mampu mengenali
masalah kelelahan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Respon TTD
DS : -
DO :
Melakukan  HIS : 2x/10’/30”
04 Januari I
12.30 monitor DJJ, His  DJJ : 142x/mnt
2019 (Kala 1)
 VT Ø 3 cm, KK (-) eff 30%
preskep, kep ↓ di Hodge I
 kontraksi sering dan kuat
DS : pasien mengatakan
pinggang terasa sakit dan
pegal saat kontraksi serta
melakukan tidak tahan menahan rasa
massage pada nyeri saat kontraksi
tulang belakang datang
04 Januari I
12.40 serta anjurkan ibu
2019 (Kala 1)
untuk miring DO :
kesebelah kiri  pasien tampak miring
sebelah kiri
 pasien tampak rileks dan
nyaman setelah diberikan
massage
DS : pasien mengatakan
semakin sering merasakan
kontraksi pada abdomen
Melakukan
04 Januari I dan kontraksi hilang lama
12.45 monitor DJJ, His
2019 (Kala 1) DO :
 HIS : 3x/10’/35”
 DJJ : 140x/mnt

DS : -
DO :
04 Januari I monitor vital sign  TD : 118/78 mmHg
2019 (Kala 1)
12.50
setiap 4 jam  N : 80x/mnt
 RR : 22x/mnt
 S : 36,8°C
 TFU : 34 cm
DS : pasien mengatakan tidak
memberi tahu tahan menahan nyeri saat
04 Januari I pasien tentang kontraksi dan bertanya
13.20
2019 (Kala 1) kemajuan kapan dilakukan
persalinannya persalinan
 DO :
 kontraksi uterus keras
 VT Ø 3 cm, KK (-) eff 30%
preskep, kep ↓ di Hodge I
 keluar lendir campur darah
dari jalan lahir
DS : pasien mengatakan
kontraksi semakin kuat
dirasakan dan kontraksi
04 Januari I monitor DJJ, His
13.30 hilang lama
2019 (Kala 1)
DO :
 HIS : 3x/10’/35”
 DJJ : 142x/mnt
DS : -
04 Januari I monitor DJJ, His DO :
13.45
2019 (Kala 1)  HIS : 3x/10’/35”
 DJJ : 140x/mnt
DS :
 pasien mengatakan
pinggang semakin pegal
dan kontraksi yang
dirasakan semakin nyeri.
menganjurkan  pasien selalu memiringkan
pasien melakukan badan kesebelah kiri ketika
04 Januari I 13. tindakan yang kontraksi datang
2019 (Kala 1) 50
membantu
meredakan nyeri DO :
 pasien tampak rileks
setelah miring kesebelah
kiri
 pasien tampak mengatur
nafas saat kontraksi datang
DS : pasien mengatakan
kontraksi semakin sering
04 Januari I monitor DJJ, His dan kenceng-kenceng
14.00
2019 (Kala 1) DO :
 HIS : 4x/10’/45”
 DJJ : 136x/mnt
DS : pasien mengatakan
kontraksi semakin sering
04 Januari I dan kontraksi lama
14.15 monitor DJJ, His berkurang
2019 (Kala 1) DO :
 HIS : 4x/10’/45”
 DJJ : 148x/mnt
04 Januari II DS : pasien mengatakan
14.30 monitor DJJ, His kontraksi semakin sering
2019 (Kala 2)
dan kenceng-kenceng serta
 ingin mengejan seperti
ingin BAB
DO :
 HIS : 4x/10’/45”
 DJJ : 150x/mnt
 VT Ø 10 cm, KK (-), eff
100%, preskep ↓ di H III
 adanya lendir darah yang
keluar dari jalan lahir
DS : pasien mengatakan tidak
mengatur posisi mampu menahan
04 Januari pasien dengan kontraksi yang dirasakan
II
14.35 dan sudah ingin mengejan
2019 (Kala 2) posisi dorsal
recumbent DO : posisi pasien sudah dorsal
recumbent
DS : -
menganjurkan DO :
pasien untuk  pasien sudah mampu
04 Januari mengejan dengan mengejan sesuai dengan
II
14.38 bimbingan bidan penolong
2019 (Kala 2) benar dan
 bayi lahir pukul 14.42
mengejan saat WIB, jenis kelamin laki-
ada kontraksi laki, PB 52 cm, LK 35 cm,
LD 35 cm, A/S 8-10-10
Melakukan DS : -
kolaborasi DO :
04 Januari III  pemberian injeksi oxytocin
14.45 pemberian injeksi
2019 (Kala 3) 10 U pada daerah paha
oxytocin 10 IU
dengan cara IM
IM
DS : -
04 Januari Mengecek
III DO :
15.00 pengeluaran
2019 (Kala 3)  selama 15 menit placenta
placenta
belum lahir
Melakukan DS : -
kolaborasi DO :
04 Januari III  pemberian injeksi oxytocin
15.15 pemberian injeksi
2019 (Kala 3) 10 U pada daerah paha
oxytocin kedua
dengan cara IM
10 IU IM
DS : -
DO :
 placenta lahir manual
mengobservasi
04 Januari III  kesan lengkap
15.20
2019 (Kala 3) keutuhan placenta  berat placenta ±500 gr
 warna : merah tua
 kotiledon : lengkap
 selaput : lengkap
  tidak ada kekurangan pada
placenta
 laserasi derajat II
monitor DS : -
04 Januari kehilangan cairan DO :
III
15.25 pasien (darah,  perdarahan kala III ±250 cc
2019 (Kala 3)
keringat) dan  warna merah segar dan
vital sign berbau anyir
memonitor DS : -
04 Januari III kontraksi uterus DO :
2019 (Kala 3)
15.30
setelah lepasnya  kontraksi uterus keras
placenta  TFU : 1 jari ↓ pusat
DS : pasien mengatakan lemas
04 Januari beri makan dan dan tidak bertenaga dan
V
15.45 belum nafsu makan,
2019 (Kala 4) minuman hangat
minum teh hangat 1 gelas
DO : -
mengobservasi DS : -
vital sign dalam 2 DO :
jam (1 jam  TD : 130/80 mmHg
04 Januari IV
16.00 pertama per 15  N : 85x/mnt
2019 (Kala 4)
menit dan 1 jam  S : 36°C
 RR : 24x/mnt
kedua per 30
menit)
DS : Pasien mengatakan luka
terasa perih
04 Januari DO : Luka episiotomi sudah
IV Mengobservasi
16.15 tertutup, terdapat sedikit
2019 (Kala 4) luka episiotomi
darah, luka ditutup
dengan kassa dan
antiseptic
DS : Pasien mengatakan
Mengajarkan mampu melakukan nafas
04 Januari teknik non dalam
IV
16.27 farmakologi DO : pasien tampak mampu
2019 (Kala 4)
(relaksasi nafas menerapkan teknik
dalam) relaksasi secara mandiri
sesuai yang diajarkan.
DS : Pasien mengatakan saat
Menganjurkan merasa pegal akan
04 Januari IV pasien miring berbaring dan miring
16.40
2019 (Kala 4) kanan dan miring kesebelah kiri
kiri DO : Pasien mampu miring
kanan dan kiri
DS : -
04 Januari Mengawasi
V DO : kontraksi uterus baik dan
16.45 kontraksi uterus
2019 (Kala 4) teraba keras. perdarahan
dan perdarahan
±60 cc
 DS : pasien mengatakan masih
merasa lelah dan tidak
Membantu bertenaga
04 Januari memberikan
IV DO :
16.55 makan dan
2019 (Kala 4)  pasien tampak makan dan
minum pada
minum teh hangat.
pasien
 pasien terlihat lelah dan
pucat
DS : Keluarga mengatakan
Menganjurkan selalu menemani pasien
04 Januari keluarga untuk selama dirumah sakit
IV
17.00 menemani pasien DO : Pasien tampak selalu
2019 (Kala 4)
selama dalam didampingi suami dan
perawatan keluarga yang lain saat di
rumah sakit.

EVALUASI
No. Nama dan
Tanggal Jam Evaluasi
Dx TTD
14.20 I S : Pasien mengatakan perut terasa kenceng-kenceng serta
Kala pinggang terasa pegal
1 P : Kontraksi uterus
Q : Pegal-pegal
R : Abdomen dan pinggang
S:7
04 Januari T : Hilang timbul
2019
O : Pasien tampak kesakitan serta keringat dingin
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Observasi kemajuan persalinan
 Pantau HIS dan DJJ 15 menit
 Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
15.00 II S : Pasien mengatakan abdomen terasa kenceng dan tidak
Kala bisa menahan nyeri saat kontraksi
04 Januari 2 P : Kontraksi uterus
2019
Q : tertusuk-tusuk
R : Abdomen dan pinggang
 S:8
T : Terus menerus
O:
 ibu tampak mengejan dengan baik sesuai
bimbingan bidan penolong
 bayi lahir ♂ pukul 14.42 WIB, PB : 52 cm, LK :
35 cm, LD : 35 cm, A/S 8-10-10
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Intervensi dihentikan
15.30 III S:-
Kala O :
3  injeksi oxytocin 2 ampul
 Placenta lahir manual pukul 15.20 WIB
 placenta utuh, laserasi derajat II
04 Januari  Hecting (+), perdarahan ±250 cc
2019
A : Masalah defisit volume cairan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 massage kontraksi uterus
 observasi vital sign pasien
 pantau perdarahan secara berkala
18.00 IV S : Pasien mengatakan masih merasa nyeri pada daerah
Kala luka jahitan
4 P : Luka jahitan perineum
Q : Ditusuk-tusuk
R : area perineum
S:4
04 Januari T : hilang timbul
2019
O:
 panjang luka perineum ±5 cm
 terdapat sedikit darah pada luka dan luka terlihat
basah
 luka tertutup kassa dengan antiseptic
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
 P : Intervensi dilanjutkan
 Observasi keadaan luka
 ajarkan non-farmakologi (relaksasi nafas dalam)
 posisikan nyaman untuk mengurangi nyeri
18.00 V S : Pasien mengatakan tidak merasa lemas dan lelah
Kala setelah beristirahat
4 O:
TD : 130/90 mmHg
04 Januari N : 82x/mnt
2019
S : 36,5°C
RR : 24x/mnt
A : Masalah keletihan teratasi
P : Intervensi dihentikan