Universidad Peruana

Unión

“Año de la lucha contra la corrupción y

la impunidad”

Facultad de Ciencias de la Salud

Medicina Humana

“Presentación de Caso clínico”

Alumno: ChrisChrist Narro, Abigail Carrasco y Séfora Anglas

López
Sede: Hospital Nacional Hipolito Unanue
Docente de prácticas: Dr. Eduardo Sanchez
Módulo/Rotación: Infectología
Fecha: 17/05/2019

Ñaña, Lima, Perú

I. Anamnesis:

1. Filiación:

 Nombre y Apellidos: AEHARRF

 Sexo: FemeninoMasculino
 Edad: 12 años59
 Estado civil: soltera-
 Dominancia: Derecha
 Grado de Instrucción: Cursa secundaria-
 Ocupación: Estudiante-
 Lugar de origen: Lima-
 Lugar de Procedencia: Lima-Huachipa
 Teléfono: 982057498-
 Persona responsable: Percy Hichcas (padre)-
 Anamnesis: DirectaIndirecta
 Fecha y hora de ingreso al hospital: 20/04/1923/05/2019
2. Enfermedad Actual:

 Tiempo de enfermedad: 2 semanas9 meses

 Forma de inicio: Insidioso
 Curso: Progresivo
 Síntomas Principales: Dolor articular en hombro derecho, eritema en brazo
derecho, fiebreabdominal, ictericia.
 Relato Cronológico:
Paciente refiere que mientras realizaba educación física realiza un movimiento
brusco y siente un “tirón” en hombro derecho seguido de dolor que le impide
continuar con sus actividades, al día siguiente el dolor persiste y aumenta 10/10,
no irradiado, que le impide realizar cualquier movimiento, refiere tener el brazo
“caído”, en los días subsiguientes presenta concomitantemente aumento de
volumen motivo por el cual acude al centro de salud donde le administran 2
ampollas intramusculares no refiere nombre ni dosis; debido a que los síntomas
persisten y se intensifican asociándose a eritema en brazo y antebrazo derecho
y, calor local acude al hospital de Vitarte donde es internada para descartar
celulitis, posteriormente debido a que el cuadro progresa es transferida a
Hospital Hipolito Unanue donde ya internada hace cuadro febril.
Familiar refiere que paciente inicio enfermedad grave presuntiva, dolor
abdominal en epigastrio de leve intensidad, que disminuye el apetito, refiere baja
de peso aproximadamente 20 kg en 3 meses. Asimismo coloración amarillenta
desde hace 20 días. Hace 3 meses no le dan vía oral.
Paciente estuvo hospitalizado en marzo. Familiares solicitaron el alta voluntaria
porque paciente “se cansó de estar en el hospital”. Desde esa fecha no acudió a
consulta con su médico. Empeora la molestia presentándose marcada disnea
(no refiere el tiempo de aparición), por lo cual decide acudir a Emergencias del
Hospital Hipólito Unánue.

3. Funciones Biológicas:
  Apetito: ConservadoHiporexia
 Sed: ConservadoHipodipsia
 Orina: ConservadoDiuresis disminuida
 Deposiciones: ConservadoNo refiere
 Sueño: ConservadoAlterado
4. Antecedentes:
 Personales y Fisiológicos:
.Prenatales-No refiere
.Parto-EutócicoNo refiere
.Desarrollo Psicomotor-NormalNo refiere
.Crianza de Animales: Patos No refiere
 Patológicos:
.Enfermedades asociadas: NiegaNo refiere
.Medicamentos: NiegaNo refiere
.Cirugías: NiegaApendiceptomia, colecistectomía.
.Hospitalizaciones: Niega
.RAMs: Niega
.Accidentes: NiegaNo refiere
.Transfusiones: NiegaNo refiere
.Hábitos nocivos: Niega, niega contacto con TBCNo refiere.
.Inmunizaciones: Tetanos, Hepatitis B, InfluenzaNo refiere
 Antecedentes Familiares: NiegaNo refiere

II. Examen Físico:

 Signos Vitales:
SAT: 90% FiO2: 21%
.PA: 9080/60
.FC: 78lpm103 lpm
.FR: 18rpm
.T°: 36°

 Funciones generales: BUEG, BEH, BENMEG, MEH, MEN, de cubito dorsal,

colaboradoraporta vía en dorso de brazo derecho e izquierdo, porta cánula
binasal, paciente en delirio.

 Examen por regiones o sistemas:

.Piel: Tibia, blanda, hidratadaFría, dura, deshidratada, elástica, llenado capilar

<>2 seg, no se halla palidez, cianosis, ictericia verdínica.

.Sistema Linfáticos: No linfoadenopatías palpables.

.Cabeza y cuello: Normocéfalo, no se palpan adenopatías supraclaviculares, no

se palpa tiroides, pupilas isocóricas, reactivas a estímulos
luminososparcialmente reactiva, no rigidez de nuca, no
ingurgitación yugular.
 .Sistema respiratorio: Murmullo vesicular pasa bienaumentado en ambos
campos pulmonares, se auscultan crepitoscrépitos,
roncantes en ambas basesambos campos pulmonares,
vibraciones vocales disminuidas ligeramente en ambas
bases pulmonares, ausencia. Presencia de tirajes.

.Sistema cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos aumento de adecuada

intensidad, no se auscultan soplos, pulsos periféricos no
palpables.

.Abdomen: Ruidos hidroaereos presentes, blando, depresible, noascitis,

doloroso a la palpación superficial niy profundas, no hernias ni,
masas a la maniobra de Valsalva, noen hipocondrio y flanco
izquierdo, signos de irritación peritoneal, no
visceromegaliashepatomegalia (17 cm aproximadamente),
esplenomegalia.

.Genitourinario: PPL (-), PRU (-).Diferido.

III. Diagnósticos:

Diagnósticos sindrómicos:
Síndrome consuntivo + Síndrome ictérico
D/C Neoplasia de vías biliares
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
D/C Sepsis
Síndrome Edematoso
D/C Hipoalbuminemia
Síndrome ictérico:
D/C Hepatitis
IV. Plan de trabajo:

Iniciar fluidos:

Dextrosa al 5% 1000 cc EV

Hipersodio 20% (02 ampollas)

O2 por CBN Mantener SAT O2 >/ 90%

Tramadol 50 mg

Exámenes complementarios:

Hemograma

Electrolitos

Glucosa
Urea

Creatinina

Aga

Rx tórax

V. Resultados de exámenes: