RUPTURA UTERINA:

Clasificación:
- Completa: Cuando se separan todas las capas de la pared uterina = morbimortalidad es mayor
- Incompleta: Se separa el músculo uterino pero el peritoneo visceral permanece íntegro (dehiscencia uterina)

FR: Cesárea previa

- Primaria: cuando el útero intacto o sin cicatrices. Antes esta predominaba

- Secundaria: Alguna incisión, lesión o anomalía del miometrio. Ahora esta es la actual = rotura uterina a través de la cicatriz
de la histerectomía por cesárea.

Factores y causas predisponentes:

- Incisión de histerectomía por
cesárea previamente
- Cicatrices uterinas previas
previas o manipulaciones que
traumatiszan miometrio =
legrado, perforación uterina,
ablación endometrial,
miomectomía o histerocopía.
- Frecuencia de rotura primaria
= 1 en 10 – 15 mil (Miller
1997, porreco 2009); menor
incidencia de multíparas.
Estimulación excesiva o
inapropiada del útero con
oxitocina.
- Rotura uterina primaria =
inducción del parto con
prostaglandina E1.
- Debilidad inherente del miometrio en sitio de rotura = anomalías anatómicas, adenomiosis y detejidos del tejido conjuntivo
(Sx Ehlers-Danlos)
Gpc: Malformaciones uterinas, uso iatrogénico de oxitotócicos, sobredistensión uterina, corioamnionitis, preeclapsia, relajantes del
músculo liso, trabajo de parto prolongado, maniobra de Kristeller, antecedente de infecciones uterinas y adenomiosis,

Patogenia:
Rotura del útero intacto durante los 2 primeros periodos del parto se produce en el segmento inferior adelgazado.
Desgarro junto al cuello uterino = sigue trayecto transversal u oblicuo. Útero junto al ligamento ancho = longitudinal.
En el segmento uterino inferior se extienden hacia arriba = llegan al segmento activo o hacia abjao = a través del cuello y de ahí a la
vagina. Algunos casos vejiga con desgarros.
Rotura con magnitud suficiente = contenido del útero pasa a cavidad peritoneal. Si la parte del feto que se presenta está encajada
una parte del producto puede quedar extruido y salir de útero.
Pronóstico fetal depende del grado de separación placentaria y la magnitud de la hemorragia materna y la hipovolemia.
El peritoneo suprayacente sigue intacto y se acompaña de hemorragia que se extiende al interior del lig ancho provocando
hematoma retroperitoneal con hemorragia extensa.

Diagnóstico:
El hemoperitoneo por el útero roto causa irritación diafragmática con dolor referido al torax = provoca la sospecha de embolia de
líquido amniótico o embolia pulmonar en lugar de ruptura uterina.
Signo más frecuente = patrón anormal en la frecuencia cardiaca fetal con desaceleraciones variables que se convierten en
desacerelarciones tardías y bradicardia.
Pocas mujeres se suspenden las contracciones después de la ruptura uterina
Algunas mujeres los signos de ruptura son idénticos a los de desprendimiento prematuro de placenta
Mayoría = dolor mínimo. En trabajo de parto reciben fármaco o analgesia epidural, el dolor y la hipersensiblidad no se manifiestan.
Manifestaciones = sufrimiento fetal y en ocasiones hipovolemia materna por hemorragia oculta.
Si la presentación ha descendido con el trabajo de parto, se puede percibir pérdida de la estación. Si el feto ha sido expulsado parcial
o completamente a través de la ruptura uterina la palpación abdominal o vaginal permite identificar la presentación que se habrá
alejado del estrecho inferior de la pelvis. Algunas veces se puede palpar el útero contraído y duro a un lado del feto.

GPC: dolor súbito nivel suprapúbico + hipotensión y taquicardia, pérdida de la presentaciones, alteraciones en FC fetal

Manejo:
Útero roto y feto expulsado a cavidad peritoneal = probabilidad de obtener feto vivo es muy pequeña, mortalidad 50 – 75 %. La
situación del feto depende del grado de integridad de la implantación placentaria (varia en minutos).
Cuando hay ruptura la única posibilidad de que sobreviva el feto es con el parto inmediato casi siempre por laparotomía, si no la
hipoxia es inevitable.
Estudio = intervalo entre decisión y parto menor de 18 minutos sin repercusiones neurológicas.
Raro que la madre muera por ruptura uterina
Histerectomía en algunos casos para controlar la hemorragia, otros reparación y conservación del útero.

Gpc:
- Reparación qx para recontrucción del útero (dependiendo del sitio y extensión de ruptura, condiciones clínicas de la
paciente y deseo de tener más hijos.
- Histrectomía

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA: (abruptio placentae o separación prematura de la placenta de implantación

normal). Separación de la placenta (parcial o total) desde su sitio de implantación antes del parto.

Etiopatogenia:
- Hemorragia que pasa a la decidua basal, misma que muestra dehiscencia y queda una capa delgada adherida al miometrio.
El cuadro comienza con un hematoma decidual y se expande hasta separar y comprimir la placenta vecina.
- Se desconoce causa: en preeclampsia + desprendimiento prematuro = fenómeno de detención de la invasión trofoblástica y
más adelante el desarrollo de arteriosis. Tambien inflamación e infecciones son factores.
- Inicia con rotura de arteria espiral decidual al grado de que cause un hematoma retroplacentario, mismo que se podrá
ampliar hasta romper más vasos y extender la separación placentaria.
- Fases iniciales = no hay síntomas clínicos. Si se detiene la separación, se
identifica el desprenidmiento al explorar la placenta recién extraída =
depresión circunscrita en la superficie materna. Mide unos cuantos cm
de diám y está cubierta de coágulos de sangre oscuros. La placenta
recién separada puede tener un aspecto normal después de expulsada
(necesita minutos para que se noten los cambios). Es imposible precisar
la ¨edad¨ del coágulo retroplacentario.
- En caso de hemorragia continua y separación placentaria el
desprendimiento puede ser total o parcial. Ambos casos = la sangre se
manifiesta entre las membranas y el útero para al final salir a través del
cuello uterino y ocasionar hemorragia externa.
- Con menor frecuencia la sangre queda retenida entre la placenta
desprendida y el útero = hemorragia oculta, retraso de dx, peligroso
para mare y feto. Mayor posibilidad de CID = por la mayor presión
dentro del espacio intervelloso por el coágulo retroplaentario, pasa a
fuerza más tromboplastina a circulación de la madre.

Desprendimiento crónico:
- Desde los inicios del embarazo. Relaciones entre la hemorragia en el primer y segundo trimestre.
- En algunos casos se desarrollo oligohidramnios.
- Fases ulteriores = la hemorragia se detiene por completo con la formación del hematoma retroplacentario sin parto,
incremento de niveles séricos de alfa fetoroteína.

Desprendimiento traumático: Por traumatismo relativamente menor. Es más común con el traumatismo a causa de los
desgarros flacentarios o fracturas concomitantes la hemorragia fetomaterna relacionada. Hemorragia fetal de 12ml en
promedio.
 Hemorragia fetomaterna: Gran parte de la sangre en el hematoma retroplacentario en el desprendimiento placentario no
traumático proviene de la madre. La hemorragia se produce por la separación dentro de la decidua materna; las vellocidades
placentarias están intactas al inicio. Es más frecuente hemorragia fetal copiosa con el desprendimiento traumático por un
desgarro placentario coincidente.

Frecuencia 0.5% o 1 de cada 200 partos.

Morbilidad y mortalidad perinatales: Las anormalidades congénitas del feto tienen una mayor coincidencia con el
desprendimiento prematuro de placenta. La frecuencia de desprendimiento aumenta en el 3er trimestre hasta el término
(usualmente ≥37 semanas). La mortalidad y morbilididad fueron más frecuentes con desprendimientos al principio. La
morbilidad perinatal es alta, también por incremento en el parto prematuro y restricción del crecimiento fetal. La morbilidad es
frecuente en supervivientes por deficiencias neurológicas (parálisis cerebral).

Factores predisponentes:
- Factores demográficos: incidencia aumenta con la edad materna
(mayores de 40 años), raza o etnia (negras y caucásicas) y presencia
de vínculo familiar.
- Hipertensión y preeclampsia: Hipertensión gravídica, preeclampsia,
hipertensión crónica o combinación de factores. Hipertensión en la
mitad una vez que se corrigió la volemia. Incremento del doble en
mujeres con hipertensión crónica. Riesgo mayor en el caso de
hipertensión crónica a la que se sobreañade preeclampsia o
restricción del crecimiento fetal (preeclampsia = tx sulfato de mg)
- Rotura prematura de membranas: aumento cuando es mayor a 24 hrs.
Infección agravó 3 veces más el peligro.
- Tabaquismo: Aumentó 5 a 8 veces si las fumadoras tenían
hipertensión crónica, preeclampsia grave o ambos.
- Anticoagulante lúpico; se vincula con el infarto placentario del suelo
materno. Trombofilias no hay evidencia.
- Leiomiomas uterinos: Si estan cerca de la superficie mucosa detrás del sitio de implantación predisponen al aborto o
más adelante al dresprendimiento prematuro.
- Desprendimiento repetitivo: En especial si culminó en muerte fetal. Puede ocurrir de manera repentina, incluso lejana
al término del embarazo.
Gpc: Edad mayor 35ª, multiparidad, sobredistensión uterina, colagenopatías,

Manifestaciones y diagnósticos clínicos:

- Mayoría = dolor abodminal repentino, metrorragia y dolor del útero a la palpación, dorsalgia. 60% esto intranquilizador del
feto. Otros = contracciones frecuentes e hipertonía persistente.
- 20% de mujeres se diagnóstico parto prematuro pero no se sospechó la presencia de desprendimiento placentario hasta
que se produjeron signos de sufrimiento o muerte fetal.
- Varian los signos y síntomas = algunas la expulsión de sangre puede ser abundante y el desprendimiento no tan intenso.
Otras no hay salida externa de sangre pero el desprendimiento es suficiente para causar la muerte fetal (oculto).
- Caso = presentación con rinorragia sin sintomatología común, feto muerto y sangre de la madre no coaguló.

Diagnóstico diferencial: Deprendimiento placentario grave, es evidente. Casi nunca se identifican las formas menos graves y más
frecuente. No se cuenta con datos de estudios de laboratorio o de otros métodos diagnósticos para confirmar los grados menos
graves de separación placentaria.
- Ecografía = uso limitado, características de la placenta y coágulos recientes tienen imágenes similares. En exploración
ecográfica con resultados negativos no descarta la existencia de desprendimiento. RM = muy sensible.
- Casi siempre surge CID = aumento de D-dímeros. Niveles séricos de alfa-feto proteína más de 280mg/L valor predictivo.
- Mujer que expulsa sangre por la vagina y tiene un feto vivo = descartar presencia de placenta previa y otras causas de
hemorragia por evaluación clínica y ecográfica.
- Hemorragia uterina dolorosa = desprendimiento prematuro de placenta. Indolora = presencia de placenta previa.
- Parto que acompaña a la placenta previa puede originar dolor que sugiere desprendimiento prematuro.
- Dolor del desprendimiento prematuro puede remedar el de parto o no haber molestaias con implantació posteiror.

GPC dx: US
- Colección entre placenta y líquido amniótico
 - Movimiento como jello de la lámina coriónica con la actividad fetal
- Colección retroplacentaria
- Hematoma marginal
- Hemotoma subcoriónico
- Aumento heterogéneo en el grosor de la placenta (mas de 5cm en el plano perpendicular)
- Hematoma intra amniótico.

Complicaciones:
Choque hipovolémico: Hemorragia masiva y en ocasiones torrencial. Desprendimiento tan grave que causa muerte fetal. Hemorragia
mitad de su volumen sanguíneo durante el embarazo. Puede surgir hemorragia masiva y choque incluso con desprendimiento
oculto. Tx de hipotensión con cristaloides y sangre en venoclisis restaura los signos vitales a límites normales y revierte la oliguria
por riego renal inadecuado.
Coagulopatía de consumo: Principales causas = desprendimiento prematuro de placenta y embolia amniótica. El mecanismo
principal que origina el consumo de procoaguante es la activación IV de coagulación. Los coágulos retroplacentarios acumulan
grandes cantidades de procoagulante. Una consecuencia de CID es la activación de plasminógeno hasta la formación de plasmina
que provoca lisis de microémbolos de fibrina para conservar el libre tránsito en la microcirculación. Niveles patológicos de
fibronógeno/fibrina y D-dímeros en suero materno. Disminución variable de niveles séricos de otros factores de coagulación. La
hipofinigenemia grave en sus comienzos se acompaña de trombocitopenia. Mayor posibilidad de que surja con el desprendimiento
prematuro oculto = Es mayor la presión intrauterina y obliga a que una cantidad mayor de tromboplastina pase a grandes venas que
reciben sangre del sitio de la implantación. Desprendimiento parcial y feto vivo = menos frecuentes.
Útero de Couvelaire: Al momento de la cesárea se detecta extravasación amplia de sangre en la musculatura del útero debajo de la
serosa. Se advierten derrames de sangre debajo de la serosa tubárica, entre las capas del ligamento ancho, en el parénquima de los
ovarios y sangre libre en cavidad peritoneal.
Lesión aguda renal: En casos de desprendimiento grave de la placenta, con tx tardío o incompleto de la hipovolemia (incluso en CID
el tx impide la disfunción renal). Riesgo se agrava cuando coexiste con preeclampsia. Casi todos los casos de lesión aguda renal son
reversibles y no alcanzan la intensidad en que sea necesaria la diálisis. Necrosis cortical aguda irreversible se vincula con
desprendimiento de placenta.
Sx de Sheehan: Después de la hemorragia grave en el parto o comienzo del puerperio. Insuficiencia hipofisiaria = lactancia deficiente
o ausente, amenorrea, atrofia mamaria, desaparición del vello púbico y axilar, hipotiroidismo e insuficiencia corticosuprarrenal.
Grados variables de necrosis de adenohipófisis y menor secreción de 1 o más hormonas.

Tratamiento:
Varía según estado clínico, edad gestacional y magnitud de hemorragia.
- Inicio de fluidoterapia intensiva e inmediata con sangre y soluciones cristaloides para reponer la pérdida hemática por
hemorragia retroplacentaria y externa.
- Feto vivo + peso viable + parto vaginal no inminente = cesárea: un peligro grave es la coagulopatía de consumo. Valorar el
contenido de fibrinógeno y planes para reposición de sangre y hemoderivados. Bradicardia fetal.
- Afección fetal: confirmación ecográfica de actividad cardiaca (el electrodo directo al feto muerto puede registrar la FC de la
madre y genera confusión)
o Falleció o no tiene la madurez + madre estable (independiente de EG)*= parto vaginal: La hemostasia en el sitio de
implantación depende de la contracción miometal, después de parto se usan uterotónico y masaje del útero para
estimular las contracciones. Fibras comprimen los vasos e inducen la hemostasia aun con deficiencias en
coagulación. Parto tiende a ser rápido porque el útero está hipertónico (50mmHg basal a 100 en contracciones),
pero puede agravar el deterioro y sufrimiento fetal.
o Exepciones: Hemorragia copiosa que no se controla, complicaciones obstétricas que no lo permiten (presentación
tranversa), mujeres con incisión de histerectomía de alto riesgo (vertical o clásica)
o Amniotomía inicial = mayor compresión de las arterias espirales que disminuirá la hemorragia en sitio de
implantación y disminuirá la penetración de tromboplastina en sistema vascular materno.
o Feto pequeño = saco intacto para inducir dilatación CU. Si las contracciones rítmicas del útero no sobreponen la
hipertonía basal = dar oxitocina.
- Si no hay certeza de desprendimiento + feto vivo sin manifestaciones de sufrimiento = observación
- Feto prematuro: diferir el nacimiento, desprendimiento clínicamente manifiesto contraindicación para tocolíticos.

*Gpc: Emabarazo de pretérimo (sem 20 a 34) + desprendimiento parcial de la placenta, sin sangrado activa, madre estable y
bienestar fetal = manejo conservador?
Px con placenta previa/acreta o desprendimiento prematuro de placenta parcial con 28 – 34 SDG sin urgencia qx = inductores de
madurez pulmonar (dexa 6mg IM c/12hes 4 dosis o beta 12mg IM c/24hrs 2 dosis)
PLACENTA PREVIA:
La placenta está situada antes que el útero en la vía del parto.
Obstetricia = placenta implantada en algún punto en el segmento uterino inferior, sobre el orificio cervical interno o muy cerca del
mismo.

Migración placentaria: Describe el alejamiento de la placenta del orificio del cuello uterino. La placenta en sí no se mueve. Término
migración es incorrecto = persiste la invasión de la decidua por vellosidades coriónicas en uno y otro lados del orificio cervical.
1. Movimiento aparente de la placenta en situación baja en relación con el orificio interno depende de la impresión ecográfica
2. Hay un crecimiento diferencial de los segmentos inferior y superior conforme evoluciona el embarazo. La mitad superior del
útero tiene una mayor circulación = mayor posibilidad de que la placenta al crecer se desplace hacia el fondo =
trofotropismo.
Se cree que la implantación baja no tiene posiblidades de migrar dentro del útero que tiene endometrio con mala vascularación:
posibles causas = aborto previo, cirugía uterina previa (cesárea), multiparidad.* osmosis.
Placenta cerca del orificio interno pero que no cubre hasta los comienzos del 3er trimestre, posiblemente no persista como placenta
previa al final del embarazo.
No se necesita restringir las actividades de la mujer salvo que la placenta previa persista más allá de las 28 SDG o si antes de tal
fecha persista más allá de las 28 semanas o si antes surgen signos como hemorragia o contracciones.

Clasificación:
- Placenta previa = orificio interno esta cubierto de forma parcial o completa por la placenta.
- Placenta de situación baja = implantación en segmento uterino inferior en el que el borde placentario no llega al orificio
interno y permanece dentro de un perímetro de 2cm de ancho alrededor del orificio (antes marginal)
Puede depender de la dilatación = situación baja con dil 2cm puede ser en realidad = parcial con dil de 4cm (CU dejo pasar el borde
placentario) o total antes de dil puede transformarse en parcial con dil 4cm
porque el orificio se extiende más alla del borde.
LA PALPACIÓN DIGITAL PARA DEFINIR RELACIONES CAMBIANTES ENTRE EL
BORDE PLACENTARIO Y ORIGICIO INTERNO CONFORME SE DILATA EL CUELLO
SUELE ORIGINAR HEMORRAGIA.
Es inevitable algún grado de separación espontánea de la placenta por
remodelamiento del segmento uterino inferior y dilatación del CU. Cuadro
similar = vasa previa: vasos fetales transcurren a través de las membranas y
aparecen en el orificio cervical.

Incidencia y factores coincidentes: 0.3% o 1 caso por 300 – 400 partos.

- Edad de la madre: Mas de 35 a
- Multiparidad = 2.2% en mujeres con 5 o más hijos
- Cesárea anterior = 1.3% en 1 previa y 3.4% en 6 cesáreas. Aumenta más de 8 veces en mujeres con más de 4 cesáreas.
Incisión uterina y placenta previa = histerectomía cesárea por hemostasia por sx de placenta acreta relacionada.
- Tabaquismo = hipoxemia por monóxido de carbono provoca hipertrofia placentaria compensadora y mayor área de
superficie.
- Concentraciones altas de alfa feto proteína sérica materna (MSAFP)
Gpc: cicatrices uterinas previas (legrados, procedmientos de aspiración manual uterina, miomectomías)

Manifestaciones clínicas:
Hemorragia indolora. Aparece hasta que se acerca el final del 2do trimestre o después. Comienza incluso antes de la etapa media del
embarazo, algunos abortos tardíos son causados por esto.
Hemorragia sin signos premonitorios, sin dolor o contracciones en mujer cuya evolución prenatal no tuvo complicaciones
(centinela), usualmente cesa para reaparecer. 10% de mujeres = con placenta implantada cerca del orificio cervical pero que no lo
cubre no hay hemorragia hasta el comienzo del parto.
Hemorragia varía de mínima a profusa y puede remedar al desprendimiento prematuro de placenta.
Ubicada sobre orificio interno = cuerpo del útero se remodela para formar el segmento uterino inferior y con el se dilata el OI y arte
de la placente implantada se separa. La hemorragia se intensifica por la incapacidad de las fibras del miometrio en el segmento
uterino inferior para contraerse y constreñir los vasos rotos. Hemorragia del sitio de implantación en segmento inferior persiste
después del nacimiento de la placenta. A veces hay desgarros en el cuello friable y segmento inf cuando esta adherida.

Placenta con implantación anormal:

Complicación surge de los medios de fijación anormalmente firmes. Se prevé por la decidua poco desarrollada que recubre el
segmento inferior.
Sx de placenta accreta = originados con la implantación y adherencia anormal de la placenta (placenta previa que cubre incisión de
cesárea anterior conlleva riesgo elevado de placenta accreta)

Diagnóstico:
Después de hemorragia uterina después de la fase media del embarazo hay que pensar en placenta previa o desprend prematuro de
placenta. NO descartarla hasta valoración ecográfica.
Dx por exploración física = preparativos dobles: necesario que el dedo pase por el cuello del útero y palpe la placenta. Nunca
practicar tacto difinal si no se prevé el parto. Únicamente con la mujer en qx con preparativos para cesárea inmediata. Incluso la
exploración mas suave puede desencadenar hemorragia.

Px con placenta previa y/o accretismo placentario = realizar BHC, tiempos de coagulación, grupo y Rh.

Localización por ecografía:

- Transvaginal: Técnica segura, mejores resultados en implantación posterior. 2do y 3er trimestre en mujeres con sospecha.
- Transabdominal: Precisión promedio 96%: Realizar con vejiga llena al final del 2do trimestre. Resultados imprecisos por
distensión de la vejiga en caso de duda importarte confirmar después de vaciarla. Falsos positivos 25%.
-
Resonancia magnética: mejor en placenta accreta.

Tratamiento: Factores edad fetal, madurez del producto,

- Producto prematuro y si no persiste la hemorragia activa = observación en unidad obstétrica. Tocolíticos???. Si la
hemorragia cesa por 2 días y se considera que el feto es sano, puede regresar a su casa, posible reaparación de hemorragia,
debe de regresar al hospital.
- Mujeres cercanas al término sin hemorragia = cesárea programada. Máximo crecimiento fetal y mínima posibilidad de
hemorragia prenatal. De preferencia después de las 27 SDG.
- Cesárea = incisión vertical, si se extiende a través de la placenta rara vez hay peligro para madre o feto. Histerectomía
transversal baja puede causar hemorragia fetal en caso de placenta anterior si se corta.
- Después de la extracción placentaria puede surgir hemorragia por la poca contracción del múscul liso del segmento uterino
inferior. Cuando no se logra la hemostasia en el sitio de implantación por presión, sobrehilar con puntos crómicos 0, suturas
circulares, globo de Bakri, globo de sonda Floey, taponar segmento uterino inferior con gasa y extraer el tapón por vía
transvaginal 12 hrs después, gel hemostásico, ligadura bilateral de arteria uterina o iliaca interna, emobilización de arteria
pélvica.
- Si los métodos conservadores son ineficaces = histerectomía (indicación más frecuente) se acompaña de acretismo.

Gpc: Placenta previa total y/o acretismo placentario en sem 28 a 32 con o sin sangrado = hospitalizadas, riesgo alto de sangrado que
requerirá cesárea.
Hosptializadas:
- Reposo absoluto
- Igilancia de signos vitales
- Pérdidas transvaginales
- IS de control cada 2 sem o en caso de presentar sangrado que no ponga en peligro su vida
- Cruce sanguíneo actualizado
- Mantener a la px con HB arriba de 11 (BH cada sem)
- Valorar bienestar fetal (perfil biofísico o US y prueba
sin estrés)
Manejo extrahospitalario apropiado para mujeres estables que
se pueden transportar rápido al hospital.
Pérdida sanguínea importante = interrumpir embarazo. Usar
anestesia epidural? O general.
No usar cerclaje cervical.

SÍNDROMES DE PLACENTA ACCRETA:

Implantación, invasión y adherencia anormales de la placenta.
Cualquier implantación de dicho órgano con una adherencia
anormalmente firme al miometrio, por ausencia parcial o total
de decidua basal y desarrollo imperfecto de la capa de
Nitabuch o fibrinoide. Si falta la capa espongiforme decidual
parcial o total, faltará la línea fisiológica de separación de un
plano y otro, y quedarán densamente fijados algunos o todos los cotiledones.

Etiopatogenia:
Microscopicamente = vellosidades placentarias fijas a fibras musculares y no a células deciudales. La deficiencia decidual impide la
separación placentaria normal. Citotrofoblastos pueden controlar la invasión de decidua por factres como angiogénesis y expresión
de crecimiento = signos de hiperinvasividad. La distribución de grandes vasos es dintinta de las placentas no acretas. Peligro después
de cesárea por vulnerabilidad de la decidua a la invasión por trofoblastos después de seccionarla.

Clasificación: Según la profundidad de la penetración trofoblástica

Accreta = vellosidades unidas al miometrio. Increta = invadirán el miometiro. Percreta = Vellosidades que penetran el miometrio,
llegan a la serosa o la atraviesas. En las tres la adherencia puede abarcar todos los lóbulos = accreta total o sólo un lóbulo completo
o parte del mismo = accreta focal. Imposible hacer dx histológico a partir de la placenta sola, se necesitan fragmentos del útero o
material de legrado con miometrio para la confirmación.

Incidencia y cuadros coincidentes = Aumento con cesárea. 1 en 533 partos. 8% de muertes por hemorragia.
FR = iguales a placenta previa. Cesárea previa = fibras miometriales adheridas a placenta.

Cuadro clínico y dx:

- 1er y 2do trimestre, usualmente hay hemorragia por placenta previa coexistente.
- Si no la hay, no se identifica hasta el 3er periodo del parto.
- La penetración placentaria anormal se identifica en fase prenatal por ecografía transvaginal.
- Cartografía cromática Doppler = anticipa la invasión miometrial. SI la distancia entre los límites de la serosa uterina y la
pared de la vejiga y los vasos retroplacentarios es <1 mm+ grandes lagunas intraplacentarias.
- Percreta = hipervascularidad de los límites de serosa uterina y la pared vesical.
- RM: Complemento de eco (si no es concluyente o se sospecha placenta previa posterior) para definir la anatomía, grado de
invasión y afección ureteral o vesical.
o Accreta = abultamiento uteirno, intensidad heterogénea de la señal dentro de la placenta y bandas
intraplacentarias oscuras en las imágenes con ponderación en T2.

Tratamiento:
Fecha del parto: Antes de término justificado por consecuencias secundarias para la madre la cesárea de urgencia.
Cateterismo arterial preoperatorio: intraarteriales para controlar hemorragia y visibilidad qx.
Cesárea e histerectomía:
- Calcular riesgo de histerectomía para evitar la hemorragia incoercible
- Placenta percreta o increta = histerectomía con placenta intacta.
- Parcial = nacimiento de placenta con colocación de suturas hemostáticas.
- Antes del nacimiento del feto no se valora la amplitud de invasión. Amplio colgajo vesical antes de incisión de histerotomía.
Se seccionan los ligamentos redondos y se disecan hacia abajo los bordes externo de la reflexión peritoneal. Se extienden
las incisiones para abarcar todo el sitio de implantación placentaria que ocupe el espacio prevesical y la pared vesical
posterior. Después incisión de histerotomía clásica para no afectar la placenta y evitar hemorragia profusa antes de
nacimiento fetal. Al extraer el feto valorar la extensión de invasión placentaria sin extraer la placenta con la mano.
- Accreta parcial focal = avulsión fácilmente y más tarde emerja en la forma de un pólipo placentario.
- Con la penetración placentaria más extensa (total) la hemorragia será mínima o no surgirá hasta que se intente la
extracción manual de la placenta.

Placenta in situ: Una vez que se extrajo el feto, posible recortar el cordón y reparar la incisión de histerotomía con placenta intacta =
útil en mujeres en quienes no se sospechaba placentación anormal antes de la cesárea y en quienes el cierre uterino controla la
hemorragia. Algunos casos la placenta muestra reabsorción espontánea, en otros, sem después del puerperio, cuando ha
aminorado la hemorragia, se practica histectomía programada u obligada por la hemorragia o infección.

Gpc: Riesgo de hemorragia, transfusión, histerectomía y ligadura de arterias uterinas es alto. Realización rápida de ligadura de
arterias uterinas después de alumbramiento, disminuye el volumen transfusional (factor pronóstico de éxito)