Enfermedades de Transmisión Sexual

Dr. Luciano Domínguez Soto

Dr. José Manuel Díaz González
Departamento de Dermatología del Hospital General
"Dr. Manuel Gea González"

Regresa

INTRODUCCIÓN.
La historia del hombre se ha caracterizado por la búsqueda de su bienestar individual y social con
ejercicio libre y total de sus necesidades e intereses en un contexto biológico, psicológico y social. Uno de
estos intereses es el disfrute pleno de la sexualidad lo que se refleja en las diferentes culturas a través de
experiencias muy variadas, con el objetivo de alcanzar el máximo placer sexual. Es por esto que también
desde la antigüedad, las enfermedades de transmisión sexual han sido un problema de salud pública, por
la mortalidad y graves complicaciones que han afectado no sólo al individuo y su familia, sino
a poblaciones completas.

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son conocidas también como enfermedades venéreas (en
honor a la diosa romana Venus que es el equivalente a la diosa griega del amor y la belleza Afrodita) y su
definición obedece al modo de transmisión de las mismas ya que se adquieren mediante el contacto
sexual: vaginal, anal u oral.

Todas las conductas sexuales que involucran contacto con otra persona o con los fluídos de la misma se
considera como factor de riesgo para la adquisición de ETS.(1) Aunque la probabilidad de transmitir estas
infecciones varía dependiendo de la actividad sexual; en general, cualquier relación sexual entre dos o
más personas predispone a adquirirlas.

Existe una multiplicidad y variedad de factores socioeconómicos, culturales y biológicos que influyen en la
transmisión de las ETS. Pero sin lugar a dudas el comportamiento sexual ha variado ampliamente a través
del tiempo.

Así podemos considerar que los factores que influyen en la transmisión de este tipo de enfermedades en
la actualidad son:

 Edad más temprana de inicio de la vida sexual: si se es más joven, hay más posibilidades de
tener un mayor número de compañeros sexuales a lo largo de la vida.
 Cambios frecuentes y repetidos de compañeros sexuales.
 Desigual relación de poder entre los géneros masculino y femenino que originan casi siempre la
subordinación de la mujer.
 Imposibilidad de gozar una sexualidad, creativa, amorosa y responsable por la privación de la
educación sexual integral en el seno familiar y escolar.
 El sexo comercial, frecuentemente asociado a otros factores de riesgo como son migración, uso
de drogas lícitas e ilícitas.
 Edad y multiparidad frecuentemente asociados a una mayor susceptibilidad a las infecciones.
 Movilidad poblacional por necesidades de empleo, educación y salud.
 Los comportamientos sexuales dependen en gran medida de la situación económica de un país y
de su contexto cultural. Cuando este cambia, se modifican las normas, valores y
comportamientos relativos a la sexualidad en sus diversos aspectos.
 Desintegración familiar.
 Automedicación.
 Carencia de una cultura de prevención, principalmente el uso profiláctico del condón, la consulta
médica temprana para diagnóstico y tratamiento, la adherencia al mismo y la referencia de los
contactos que constituyen factores determinantes en la limitación de la transmisión.
 Ignorancia, muy particular en nuestro medio, del problema que representan las ETS.
 Existe sinergia y sincronismo de las ETS, algunas actúan como factores de riesgo para la
aparición de otras (ejemplo: la gonorrea puede reactivar las infecciones latentes por Chlamydia
 trachomatis, esta última a su vez favorece la infección concomitante del virus del papiloma
humano e incrementa la susceptibilidad a infecciones bacterianas).
 La falta de circuncisión ha sido asociada a una mayor frecuencia de ciertas ETS: VIH,
chancroide, sífilis, herpes genital y condiloma acuminado. La hipótesis de esta asociación es que
el glande no se encuentra queratinizado y que por tanto está expuesto al trauma físico y a la
infección, además de que la piel redundante del prepucio es un reservorio que permite la mayor
replicación de los agentes infecciosos mencionados.
 Susceptibilidad individual a las infecciones y propiedades cambiantes de los
patógenos.(2,3,4,5,6,7,8,9,10)

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS.
En México y también a nivel mundial, las enfermedades de transmisión sexual han representado un
problema de salud pública; a nivel nacional son una de las diez primeras causas de morbilidad, con un
promedio de 220,000 casos anuales.(1)

Como en otros países en desarrollo, el conocimiento de la situación epidemiológica de las ETS se dificulta
por existir subregistro.

El problema de las ETS no se conoce debidamente en México; las pocas clínicas especialmente
instaladas con ese propósito atienden a un número muy limitado de hombres y trabajadores sexuales, de
tal manera que la información que se desprende de su actividad no es representativa de lo que ocurre en
la población. Sin embargo, se ha estimado que la frecuencia de ETS en la población general fluctúa entre
0.1 y 0.5%; en cambio, para la población considerada como de alto riesgo, se calcula una frecuencia que
va de 10 a 20%.(11)

La población expuesta se compone en su mayor parte de jóvenes, el 34% corresponde al periodo entre la
2da y 3ra década de la vida, seguido por el grupo de 25 a 44 años que integran dos décadas en un
41%.(3,11)

SÍFILIS.
La sífilis se conoce también como lúes, mal gálico o mal napolitano, es una enfermedad crónica adquirida
por contacto sexual (aunque también debe tenerse en cuenta la infección prenatal), causada
por Treponema pallidum y caracterizada por una variedad de manifestaciones clínicas ya que puede
afectar prácticamente todas las estructuras del organismo; es una enfermedad intermitente que tiene
períodos de actividad (fase primaria, secundaria y terciaria) y periodos prolongados de latencia.(13)

La sífilis se distribuye mundialmente y es particularmente problemática en países subdesarrollados donde

representa una de las principales causas de úlceras en genitales.(14)

Los índices de sífilis secundaria y terciaria disminuyeron dramáticamente a partir de la introducción de la

penicilina.

En nuestro país se reporta una tasa de incidencia de 1.9 por cada 100´000 habitantes.(12)

El Treponema pallidum es una espiroqueta de 5 a 20m de largo por 0.1 a 0.2m de diámetro; es incapaz
de sobrevivir fuera del huésped.

La transmisión ocurre mediante la penetración de la espiroqueta en las membranas mucosas o abrasiones

en las superficies epiteliales. El tiempo de incubación desde la exposición a la aparición de las lesiones
primarias es en promedio de 3 semanas con un rango de 10 a 90 días. La lesión primaria es una pápula
asintomática que al paso del tiempo sufre necrosis superficial convirtiéndose en una ulceración bien
circunscrita denominada chancro (Figura 1), ésta siempre aparecerá en el sitio de contacto primario o de
inoculación, y puede acompañarse de linfadenopatía inguinal. Este período conocido también como
primario es autorresolutivo, es decir, el chancro desaparece en 3 a 12 semanas en forma espontánea.
 Figura 1. Chancro sifílitico. La úlcera
característica de la sífilis con bordes regulares
y fondo limpio es totalmente asintomática.

Posteriormente hay diseminación linfática y sanguínea del microorganismo y la enfermedad pasa a una
etapa latente asintomática. Dos a tres meses después aparece la expresión de esta septicemia, el
secundarismo, que dura varias semanas y se manifiesta por un amplio espectro de lesiones en piel y
síntomas generales con linfadenopatía generalizada (Figura 2 y 3). En este momento el enfermo es
altamente contagioso aún al tacto de las lesiones ya que estas contienen una gran cantidad de
espiroquetas. Es también en este periodo que las mujeres embarazadas y contagiadas pueden infectar al
feto vía transplacentaria.

A continuación se presenta un período de latencia que es el tiempo entre la resolución de las lesiones
clínicas y la aparición de las manifestaciones tardías de la enfermedad, y puede durar años inclusive.
Aproximadamente el 70% de los individuos que no han recibido tratamiento permanecerán en este estadio
por el resto de sus vidas. La sífilis latente, se divide en temprana (cuando dura menos de un año) o tardía
(duración de mas de un año) y típicamente encontramos serología positiva con anticuerpos específicos
al T. pallidum y el paciente se encuentra asintomático.

Figura 2. Secundarismo sifílitico. El

exantema maculo-papular lo encontramos en
cara, tronco y extremidades. Nótese que las
pápulas son de diferente tamaño y pueden
simular otros exantemas.
Figura 3. Secundarismo sifilítico en plantas.
Las pápulas que se aprecian contienen miles
de espiroquetas por lo que el simple hecho de
tocarlas puede bastar para infectarse.
Durante la etapa terciaria encontramos muy pocos microorganismos y una respuesta inmune celular
aumentada al microorganismo. La espiroqueta en este periodo puede invadir el sistema cardiovascular
(80%-85%), sistema nervioso central (5%-10%), piel y otros órganos; debido a la respuesta de
hipersensibilidad retardada se producen áreas de inflamación local y formación de gomas en el tejido
afectado.(14)

La penicilina continúa siendo el tratamiento de elección para todos los estadios de sífilis.

En sífilis temprana (primaria, secundaria y latente temprana adquirida de menos de 1 año de duración) en
pacientes inmunocompetentes se recomienda una aplicación única de 2.4 millones de unidades de
penicilina benzatínica intramuscular o 600´000 unidades de penicilina procaínica intramuscular durante 10-
14 días.(19,20,21,22,23)
En personas alérgicas a la penicilina se puede utilizar doxiciclina 200mg diariamente por 14 días;
tetraciclina 500mg cuatro veces al día durante 14 días; eritromicina 500mg cuatro veces al día durante 14
días o ceftriaxona intramuscular por 10 días.(19,20,21,22, 23)

En sífilis tardía latente (adquirida de más de un año de duración o cardiovascular) se recomiendan 2.4
millones de unidades de penicilina intramuscular en tres dosis o penicilina procaínica 600´000
intramuscular por 17 a 21 días. Las alternativas son doxiciclina 200mg diariamente por 21-28 días;
tetraciclina 500mg cuatro veces al día por 28 días y eritromicina 500mg cuatro veces al día durante 28
días.(19,20,21,22, 23)

En neurosífilis el esquema terapéutico es de 24 millones de unidades de penicilina G acuosa intravenosa

por día dividida en 6 dosis por 10 a 14 días o penicilina procaínica 2.4 millones de unidades intramuscular
diariamente junto a probenecid 500mg cuatro veces al día durante 10-14 días. El régimen alternativo es
doxiciclina 200mg diariamente por 28-30 días.(19,20,21,22,23)

GONORREA O BLENORRAGIA.
La gonorrea junto con la sífilis, eran las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes,
afortunadamente la incidencia ha disminuido al igual que otras ETS con la aparición de los antibióticos. Es
conocida también como blenorragia y el agente causal es Neisseria gonorrhoeae (el cual tiene tropismo
por las mucosas), y cabe aclarar que el humano es el único huésped conocido.(23) Puede causar uretritis,
cervicitis, epididimitis, faringitis, proctitis, enfermedad pélvica inflamatoria y en los casos graves
diseminación sistémica.

La gonorrea se transmite en la mayoría de los casos mediante relaciones sexuales, ya sea por vía oral,
anal o vaginal. También puede ser contagiada mediante fomites a otras áreas, por ejemplo a un ojo con la
mano o con otra parte del cuerpo humedecida con líquidos infectados.(14) Si una mujer embarazada está
infectada, durante el paso por el canal del parto, el producto adquiere la infección manifestándose como
conjuntivitis, vulvovaginitis e inclusive neumonía, por lo tanto, en estos casos estaría indicado el parto por
cesárea.

La frecuencia en México se reporta con una tasa de 1.0 por cada 100´000 habitantes.(12) La transmisión
mas frecuente es mediante el acto sexual vaginal, anal u oral y se hace a través del contacto de la
superficie mucosa de un individuo infectado.

La transmisión vertical ocurre cuando la madre infecta al recién nacido mediante el paso por el canal del
parto.

Las manifestaciones de esta ETS aparecen de 2 a 5 días posterior al contacto de sexual, y el espectro de
presentación es muy amplio, desde la infección asintomática, síntomas locales en mucosas hasta la
diseminación sistémica.

En los hombres, lo más común es que el paciente presente una uretritis anterior con disuria (que es mas
frecuente durante la mañana) y una descarga uretral purulenta característica. (Figura 4)

Figura 4. Gonorrea. El paciente nota esta

descarga purulenta uretral característica de la
enfermedad .
La sintomatología en la mujer puede ser vaga o es confundida con una infección de vías urinarias o
vaginal. El primer sitio afectado es generalmente el canal endocervical y los síntomas iniciales son disuria,
descarga vaginal purulenta y hemorragia entre los períodos menstruales.(26)

La complicación local más común es secundaria al ascenso de los microorganismos y se presenta como
una salpingitis aguda o enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) en el 10% a 20% de los casos.(30)

El diagnóstico de gonorrea es fundamentalmente clínico y se comprueba con la identificación de N.

gonorrhoeae mediante tinciones de frotis de las mucosas infectadas.

El tratamiento recomendado para gonorrea genital, rectal y faríngea no complicada en adultos y

adolescentes es con cefixima vía oral o ceftriaxona intramuscular. Otros regimenes recomendados son la
ofloxacina, ciprofloxacina y levofloxacina.

Si se comprueba la infección conjunta con C. trachomatis el paciente puede ser tratado con azitromicina o
doxiciclina.

Es importante mencionar que debe darse tratamiento a las parejas sexuales de los pacientes, y
recordarles que no pueden tener relaciones sexuales hasta que se haya completado el tratamiento y las
parejas sexuales hayan sido tratadas.

LINFOGRANULOMA VENÉREO.
El linfogranuloma venéreo también conocido como enfermedad de Durand-Nicolas-Favre o como
linfogranuloma inguinal es una enfermedad causada por Chlamydia trachomatis, que históricamente se ha
confundido con otras enfermedades que se acompañan de úlceras y linfadenopatía tales como sífilis,
infección por el virus del herpes simple y chancroide.
En México es poco frecuente con una tasa de incidencia de 0.2% por cada 100´000 habitantes de acuerdo
al panorama epidemiológico de infecciones de transmisión sexual en el 2006,(12) sin embargo en algunos
países de África y Asia se considera una enfermedad endémica.(13)

La infección ocurre después del contacto directo con la piel o las membranes mucosas de la pareja sexual
infectada. El microorganismo (C. trachomatis) no penetra la piel intacta, se necesita que exista una
solución de continuidad para que pueda hacerlo; viaja por los vasos linfáticos hasta los ganglios donde se
replica dentro de los macrófagos e inicia la respuesta inflamatoria. A pesar que la mayoría de los casos
son predominantemente por contacto sexual, también hay casos de infección por accidentes de
laboratorio, fomites o contacto directo.(14)

El linfogranuloma venéreo ocurre en tres etapas. En la primera, que puede ser asintomática y pasar
desapercibida, aparece una pápula no dolorosa en el sitio de inoculación que rápidamente se convierte en
pústula y se ulcera (chancro de inoculación) con resolución espontánea de la misma en una semana
aproximadamente. (Figura 5)

La segunda etapa se presenta de 2 a 6 semanas después de la lesión primaria y consiste en

linfadenopatía inguinal.

Finalmente, la tercera, que es mas frecuente en mujeres y aparece años después de la infección, se
manifiesta como proctocolitis y otros padecimientos rectales.(40)

El diagnóstico se basa principalmente en las características clínicas del paciente, sin embargo es
necesario realizar estudios paraclínicos para confirmar el agente etiológico.

La aspiración del material purulento de los bubones es la mejor muestra que se puede obtener para
realizar la siembra de C. trachomatis que generalmente crece en medio de cultivo con cerebro de
ratón.(14)

Figura 5. Chancro de inoculación del

linfogranuloma venéreo. La úlcera presenta
bordes regulares, puede ser dolorosa y se
acompaña de inflamación de ganglios
inguinales como se puede apreciar en la
fotografía.
El tratamiento de elección recomendado es con azitromicina 1g en dosis única.

Otra opción es doxiciclina dos veces al día vía oral durante 7 días o eritromicina 500mg cuatro veces al día
vía oral durante 7 días.

Finalmente se pueden indicar quinolonas del tipo de ofloxacino 300mg vía oral durante 7 días o
levofloxacino 500mg vía oral diariamente por 7 días.

El drenaje de los bubones puede ayudar en la disminución de la sintomatología y prevenir la formación de

úlceras.(51)

CHANCROIDE.
Es conocido también como chancro blando o ulcus molle. Esta enfermedad se caracteriza por úlceras
genitales dolorosas e invasión regional a los ganglios linfáticos con formación de bubones sin
manifestaciones sistémicas. La característica de estas úlceras es que son blandas (de ahí su nombre) con
fondo sucio y rápidamente necrosantes. Las lesiones se pueden autoinocular a otras áreas del cuerpo
muy fácilmente.

El agente causal es Haemophilus ducreyi, una bacteria Gram negativa anaerobia facultativa.

El chancroide se diferenció de la sífilis desde 1850; y en 1889 Ducrey describió al microorganismo

responsable inoculándolo al brazo de un paciente.(52)

En México, en el 2006 se reportó una tasa de incidencia de 0.5% por cada 100´000 habitantes.(12)

El periodo de incubación es entre 3 y 10 días. Se inicia con la aparición de una pápula rodeada de eritema
la cual se transforma con rapidez en pústula y deja una ulceración muy dolorosa, bien limitada y no
indurada que tiene aspecto de tejido de granulación con base necrótica en la mayoría de los casos y un
exudado de aspecto sucio.

Se localiza principalmente en genitales y región perianal (Figura 6). En hombres se puede encontrar en
prepucio, en el surco coronal o en el frenillo, y no es raro que exista un edema importante del prepucio. En
mujeres, la localización más frecuente es el introito vaginal, aunque también se encuentra en el cérvix o el
área perianal. En una frecuencia menor se encuentra en localización extragenital. Puede ocurrir
linfadenopatía dolorosa regional hasta en el 50% de los casos.

El regimen antibiótico recomendado actual para el tratamiento es con azitromicina 1gr vía oral en dosis
única; otra opción es ceftriaxona 250mg vía intramuscular en dosis única, se puede utilizar también
ciprofloxacino 500mg dos veces al día durante 3 días o bien eritromicina 500mg tres veces al día durante
3 días. (60)

Figura 6. Úlcera del chancro blando. El

aspecto “blando” de la úlcera le da el nombre
a esta enfermedad; los bordes de la misma son
irregulares y pareciera tener fondo sucio.
DONOVANOSIS.
Esta ETS también conocida como granuloma inguinal, se caracteriza por la presencia de úlceras genitales
que tienden a sangrar con facilidad. Es una enfermedad que se había mantenido olvidada en el ambiente
médico entre otras cosas por su rareza fuera de las áreas endémicas y no es sino hasta la pandemia de la
infección por el VIH que hubo un poco mas de interés en su estudio y es a partir de 1984 que se inicia la
investigación minuciosa sobre el microorganismo causal.

El agente etiológico es Calymmatobacterium granulomatis, una bacteria pleomórfica gramnegativa; sin

embargo, y dada la similitud filogénetica que tiene con el género Klebsiella, se ha propuesto el cambio de
nombre a Klebsiella granulomatis.(61)

En México es muy rara, y los casos que se logran detectar son en personas que han viajado a zonas
endémicas. Hasta el 2006 no se reportó un solo caso en nuestro país.(12)

El agente causal C. granulomatis, después de muchos años de intentos fallidos se ha logrado cultivar y
mediante técnicas de PCR utilizando pruebas de detección colorimétrica se ha determinado su
genoma.(63)

El modo de transmisión es primariamente sexual, aunque la infección también puede adquirirse mediante
fómites, vía oral-fecal por alimentos contaminados o a través del canal del parto.(14)

El periodo de incubación varía dependiendo de la fuente que se cite, se reporta desde 1 día hasta 1
año.(14, 63)

La lesión inicial es una pápula firme, usualmente asintomática, que se expande lentamente en semanas o
meses; debido a que contiene muchos elementos vasculares, sangra con traumatismos mínimos y se
ulcera.

Una vez que se ha formado la úlcera, inicia la destrucción del tejido adyacente con exudado maloliente y
presencia de tejido necrótico.

La confirmación diagnóstica se logra mediante la identificación de cuerpos de Donovan (que son colonias
de C. granulomatis) dentro de los macrófagos en un frotis de la úlcera teñido con Giemsa, Wright o en
biopsia de las lesiones. Generalmente las células miden de 25 a 90 m, mientras que los cuerpos de
Donovan miden de 0.5 a 1.5m de diámetro y pueden estar o no encapsulados.(65)

El tratamiento antibiótico recomendado es a base de doxiciclina 100mg diariamente vía oral por lo menos
durante 3 semanas o hasta que las lesiones hayan cicatrizado por completo. Como alternativa se puede
emplear azitromicina 1gr vía oral una vez a la semana durante 3 semanas. Así también se puede utilizar
ciprofloxacino 750mg dos veces al día durante por lo menos 3 semanas.

INFECCIÓN POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE.

El virus del herpes simple es un microorganismo patógeno que causa infección orolabial (VHS-1) y genital
(VHS-2) caracterizadas por erupciones vesiculares primarias y recurrentes. Estos dos tipos: el virus del
herpes simple tipo 1 y 2, que aunque están estrechamente relacionados en cuanto a morfología y
patogenicidad, difieren epidemiológicamente.

Las infecciones por el VHS-1 se presentan con gran variabilidad y la regla es que se observen hasta en el
80% de los casos en forma asintomática; se desconoce el número exacto de personas infectadas ya que
se considera que más del 95% de la población mundial tiene anticuerpos contra este virus que contrajo en
el 1er año de vida.(66)

En México se desconoce la prevalencia de la infección por el VHS tipo 2 que es considerado como ETS;
sin embargo se sabe que en el 2006 hubo una tasa de incidencia de herpes genital de 1.4% por cada
100´000 habitantes.(12)

El espectro clínico del herpes simple genital va desde la primo- infección primaria que raramente se
observa para posteriormente darnos los episodios de recurrencia que son variables en frecuencia e
intensidad.

En el sitio de entrada del virus, que generalmente son los genitales externos aparecen vesículas (Figura 7)
que se agrupan sobre una base eritematosa, éstas fácilmente progresan a pústulas y úlceras. No es
infrecuente encontrar durante la primoinfección una balanitis erosiva, vulvitits o vaginitis. En las mujeres
las lesiones también pueden encontrarse en cérvix, nalgas y perineo.

Se requiere de un diagnóstico certero que es fundamentalmente clínico, recordando que cada episodio es
autorresolutivo en 3 a 7 días.

El estándar de oro para el diagnóstico es el cultivo del virus, sin embargo es una técnica difícil de lograr y
muy costosa por lo que se reserva solo para casos especiales.

Al ser una ETS recidivante pero autorresolutiva a corto plazo, el tratamiento es generalmente sintomático
con analgésicos, aplicación de compresas frías, y medidas adecuadas de higiene.

Figura 7. Vesículas y exulceraciones

posteriores al rompimiento de las mismas
por infección por VHS.
Debe hacerse hincapié en explicar amplia y detalladamente la evolución de la infección, es decir que
habrá periodos en que el paciente se encuentre asintomático y sin lesiones y otros en los que aparecerán
los brotes que tendrán la duración ya mencionada y puede acompañarse de ardor discreto.

El empleo de aciclovir y otros antivirales similares ayudarán a reducir la severidad y la duración de las
recurrencias solamente. No existe hasta la actualidad ningún fármaco o vacuna curativos. Debemos hacer
hincapié en que los antivirales por vía tópica son totalmente ineficaces.

VERRUGAS VULGARES GENITALES.

Las verrugas vulgares genitales son la manifestación epidérmica atribuida a la infección por el virus del
papiloma humano (VPH). El VPH es un grupo de virus de DNA que están ampliamente distribuidos en
animales y en los humanos, y se conocen actualmente más de 100 serotipos. Las variedades
denominadas de alto riesgo, VPH-16 y VPH-18 se reconocen como agentes etiológicos primarios para
cáncer cervicouterino en la mujer. Con el número creciente de pacientes inmunosuprimidos, las
infecciones por VPH tienden a persistir e incrementar el riesgo de desarrollar neoplasias malignas.(75)

Sin embargo, por fortuna el 90% de las verrugas genitales se atribuyen al VPH-11 y VPH-6, siendo estas
variedades de poco potencial oncogénico.

En México es la ETS mas frecuente, reportándose una tasa de incidencia de 17.4% por cada 100´000
habitantes.(12)

El condiloma acuminado también es conocido como verruga anogenital, es la presentación de infección

por el VPH en las mucosas de esas áreas. Estas verrugas se presentan como neoformaciones exofíticas,
pequeñas, discretas, verrucosas que dan el aspecto de “coliflor”; (Figura 8) pueden ser del color de la piel,
hasta el rosado o francamente eritematoso. Generalmente son menores a un centímetro.

Existen variantes de estas verrugas que requieren de estudio histopatológico pues son potencialmente
malignas, tal es el caso de la papulosis bowenoide, la eritroplasia de Queyrat y el condiloma acuminado
gigante.
En los casos en los que observamos lesiones características producidas por el VPH el diagnóstico es
básicamente clínico y relativamente fácil para el especialista; sin embargo, existen las llamadas verrugas o
queratosis seborreicas que frecuentemente pueden afectar el área genital que es el diagnóstico diferencial
obligado. En aquellas lesiones donde se tenga incertidumbre con respecto al diagnóstico, está indicado el
estudio histológico.

Figura 8. Condiloma acuminado. Estas

lesiones las encontraremos con más frecuencia
en el surco balanoprepucial y en glande como
lo muestra la imagen.

A pesar de ser lesiones benignas, los condilomas acuminados resultan inaceptables para el paciente, y
sabemos que si no se tratan adecuadamente pueden crecer pero sobre todo diseminarse por
autoinoculación y contagiar a la pareja sexual.

Estas lesiones pueden tratarse con una infinidad de medidas tanto farmacológicas como no
farmacológicas.
Utilizamos podofilina a una concentración del 20 al 25% aplicada directamente sobre las lesiones
(preferiblemente por el médico), con lo que en sujetos inmunocompetentes la tasa de curación es cercana
al 100% con la aplicación en 2 o 3 sesiones.

MOLUSCO CONTAGIOSO.
El molusco contagioso (MC), causado por el virus del molusco contagioso (VMC) que pertenece a la
familia de los Poxvirus es una infección cutánea y de las membranas mucosas que afecta
predominantemente a niños y jóvenes adultos. En este caso será considerado como ETS y se presentará
en áreas genitales o perigenitales.

Las lesiones de molusco contagioso que se producen por contacto sexual se localizan preferentemente en
la parte interna de los muslos, pubis, prepucio y región perineal. Se trata de neoformaciones de 2 a 6mm
de diámetro, semiesféricas, duras, del color de la piel o blanco-amarillentas, translúcidas y umbilicadas
(Figura 9)

El diagnóstico es básicamente clínico.

Las lesiones de molusco contagioso pueden tratarse exitosamente con curetaje.

Figura 9. Molusco contagioso en región

suprapúbica. Las neoformaciones de aspecto
papular tienen umbilicación central y son
discretamente perladas.

PEDICULOSIS DEL PUBIS.

La infección por piojos se conoce en el ambiente médico como pediculosis. Los piojos son ectoparásitos
del orden Anoplura y del género Pediculus; hay tres tipos de insectos que pueden infectar al
hombre: Pediculus humanus capitis (causante de la pediculosis de la cabeza), Pediculus humanus
corporis (pediculosis del cuerpo), y de los que nos ocuparemos en este capítulo Pthirus pubis causante de
la pediculosis genital llamada coloquialmente como “ladillas”. La infección se adquiere por el contacto
íntimo durante la relación sexual.

El síntoma principal es prurito intenso como ya apuntábamos, por lo que encontramos múltiples
excoriaciones y manchas azuladas de 0.5 a 1cm de diámetro denominadas manchas cerúleas que son
autorresolutivas; éstas corresponden al sitio de picadura del insecto.
El diagnóstico está basado en los hallazgos clínicos. Los piojos y las liendres (huevecillos) son visibles a
simple vista en la revisión cuidadosa de la región afectada. (Figura 10)

El tratamiento de elección en la actualidad es con ivermectina en dosis única.

Figura 10. Phtirus pubis. Nótese que los pares

de patas se disponen en “pinzas de cangrejo” y
se adhieren mediante ellas al vello púbico.

CONCLUSIONES. Las enfermedades de transmisión sexual representan a un grupo de padecimientos

infecciosos que como su nombre indica, se adquieren predominantemente por contacto sexual.
Mundialmente, estos padecimientos continúan teniendo cifras muy altas, sobre todo en el grupo de edad
reproductiva que está representado por personas jóvenes.

Las ETS y sus complicaciones no están distribuidas uniformemente en la población, pues a pesar de que
cualquier persona es susceptible de adquirirlas, sólo algunos grupos específicos (sobre todo en el medio
socioeconómico bajo) son los que se encuentran en riesgo de adquirirlas o transmitirlas con mayor
frecuencia; es en estos grupos en los que se debe dirigir la mayor parte de las acciones; es de suma
importancia la información veraz y comprensible con el fin de incluirlos en los programas nacionales de
vigilancia y control.

La educación sexual y la participación en el autocuidado de la salud sexual son procedimientos

considerados como altamente efectivos. La abstinencia sexual durante la presencia de lesiones activas o
durante los lapsos de tratamiento, tanto para el paciente como para la pareja sexual, es un procedimiento
que propicia la curación y evita la transmisión. El uso correcto del condón es una alternativa igualmente
confiable para evitar la transmisión de estas infecciones. Por otra parte, se hacen esfuerzos para obtener
algunas vacunas en contra de las ETS como puede ser para el VIH;(100) sin embargo, los trabajos de
campo no permiten predecir cuándo se tendrán disponibles vacunas eficientes, por lo menos para la
población que se encuentra en mayor riesgo de adquirirlas.

EL CDC de Atlanta recomiendan en las guías de tratamiento de ETS del 2007(60) cinco estrategias de
prevención:

 Educación e información a las personas que se consideran en grupos de alto riesgo.

  Identificación de personas infectadas que cursan asintomáticas y aquellas que están sintomáticas
pero que no requieren recibir tratamiento.
 Diagnóstico efectivo tratando en lo posible de demostrar el agente causal.
 Evaluación, tratamiento y educación a las parejas sexuales de las personas infectadas.
 Vacunación preexposición a personas de riesgo

Infecciones de
transmisión sexual
28 de febrero de 2019

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Datos y cifras
 Cada día, más de 1 millón de personas contraen una infección
de transmisión sexual (ITS).
 Se estima que, anualmente, unos 357 millones de personas
contraen alguna de las cuatro infecciones de transmisión
sexual (ITS) siguientes: clamidiasis, gonorrea, sífilis o
tricomoniasis.
 Más de 500 millones de personas son portadoras del virus
que provoca el herpes genital tipo 2 (HSV2).
 Más de 290 millones de mujeres están infectadas con el virus
del papiloma humano (VPH) (1).
 En la mayoría de los casos, las ITS son asintomáticas o solo
van acompañadas de síntomas leves que no necesariamente
permiten un diagnostico certero.
 Algunas ITS, como el herpes genital (HSV de tipo 2) y la sífilis,
pueden incrementar el riesgo de contraer el VIH.
 Más de 900 000 mujeres embarazadas contrajeron sífilis en
2012, lo que causó complicaciones en alrededor de 350 000
casos, incluidos casos de muerte prenatal.
  В некоторых случаях ИППП могут иметь серьезные
последствия для репродуктивного здоровья — помимо
непосредственного воздействия самой инфекции
(например, бесплодие или передача инфекции от матери
ребенку).
 La farmacorresistencia, especialmente en relación con la
gonorrea, es un obstáculo importante que dificulta la
reducción de las ITS en todo el mundo.

¿Qué son las infecciones de transmisión

sexual y cómo se contagian?
Entre los más de 30 virus, bacterias y parásitos que se sabe se
transmiten por contacto sexual, ocho se han vinculado a la máxima
incidencia de enfermedades de transmisión sexual. De esas ocho
infecciones, cuatro son actualmente curables, a saber, la sífilis, la
gonorrea, la clamidiasis y la tricomoniasis. Las otras cuatro –hepatitis
B, virus del herpes simple (HSV o herpes), VIH y virus del papiloma
humano (VPH)– son infecciones virales incurables, aunque existen
tratamientos capaces de atenuar o modificar los síntomas o la
enfermedad.

Las ITS se propagan predominantemente por contacto sexual,

incluidos el sexo vaginal, anal y oral. También se pueden propagar por
medios no sexuales, por ejemplo, las transfusiones de sangre o
productos sanguíneos. Muchas ITS –en particular, la clamidiasis, la
gonorrea, la hepatitis B primaria, el VIH y la sífilis–, pueden
transmitirse también de madre a hijo durante el embarazo o el parto.

Una persona puede tener una ITS sin manifestar síntomas de

enfermedad. Los síntomas comunes de las ITS incluyen flujo vaginal,
secreción uretral o ardor en los hombres, úlceras genitales y dolor
abdominal.

Magnitud del problema

Las ITS tienen efectos profundos en la salud sexual y reproductiva en
todo el mundo y figuran entre las cinco categorías principales por las
que los adultos buscan atención médica.
Cada día más de 1 millón de personas contraen una infección de
transmisión sexual. Se estima que, anualmente, unos 357 millones de
personas contraen alguna de las cuatro ITS siguientes: clamidiasis
(131 millones), gonorrea (78 millones), sífilis (5,6 millones) o
tricomoniasis (143 millones).

El número de personas con infección genital por el VHS (herpes)

supera los 500 millones. En todo momento hay en el mundo más de
290 millones de mujeres infectadas con el virus del papiloma humano
(VPH), una de las ITS más comunes.

Más allá del efecto inmediato de la infección en sí misma, las ITS

pueden tener consecuencias graves.

 Algunas ITS, como el herpes y la sífilis, pueden multiplicar el

riesgo de contraer el VIH por tres o más.
 La transmisión de la madre al niño puede dar lugar a muerte
prenatal, muerte neonatal, insuficiencia ponderal al nacer y
prematuridad, septicemia, neumonía, conjuntivitis neonatal y
deformidades congénitas. Más de 900 000 mujeres embarazadas
contrajeron sífilis en 2012, lo que causó complicaciones en
alrededor de 350 000 casos, incluidos casos de muerte prenatal.2
 Anualmente, la infección del VPH provoca 528 000 casos de
cáncer cervicouterino y 266 000 defunciones.
 ITS tales como la gonorrea y la clamidiasis son causas principales
de enfermedad inflamatoria de la pelvis, desenlace adverso del
embarazo e infertilidad.

Prevención de las infecciones de transmisión

sexual
Asesoramiento y enfoques conductuales

Las intervenciones de asesoramiento y enfoques conductuales

representan la prevención primaria contra las ITS (incluido el VIH).
Esas intervenciones incluyen:

 educación sexual integral, asesoramiento antes y después de las

pruebas de ITS y VIH;
  asesoramiento sobre prácticas sexuales más seguras y reducción
de riesgos, promoción del uso de preservativos;
 intervenciones dirigidas a grupos de población claves, incluidos
trabajadores sexuales, hombres homosexuales y consumidores de
drogas inyectables; y
 asesoramiento y educación sexual adaptadas a las necesidades
de los adolescentes.

Además, el asesoramiento puede mejorar la capacidad de las

personas para reconocer los síntomas de las ITS, con lo que
aumentarán las probabilidades de que soliciten atención o alienten a
sus parejas sexuales a hacerlo. Lamentablemente, la falta de
sensibilidad del público, la falta de capacitación del personal sanitario y
el arraigado estigma generalizado en torno a las ITS siguen
dificultando un mayor y más eficaz recurso a esas intervenciones.

Métodos de barrera

Cuando se usan correcta y sistemáticamente, los preservativos son

uno de los métodos de protección más eficaces contra las ITS, incluido
el VIH. Los preservativos femeninos son eficaces y seguros, pero en el
marco de los programas nacionales no se utilizan tan ampliamente
como los preservativos masculinos.

Diagnóstico de las infecciones de transmisión

sexual
En los países de altos ingresos se utilizan ampliamente pruebas de
diagnóstico de ITS muy precisas. Esas pruebas son particularmente
útiles para diagnosticar infecciones asintomáticas. Ahora bien, en los
países de ingresos bajos y medianos las pruebas de diagnóstico
generalmente no están disponibles. Cuando lo están, suelen ser
costosas y geográficamente inaccesibles; además, con frecuencia, los
pacientes tienen que esperar mucho tiempo (o deben regresar) para
recibir los resultados. En consecuencia, el seguimiento puede ser difícil
y la atención o el tratamiento pueden quedar incompletos.

Los únicos análisis rápidos y económicos actualmente disponibles en

relación con una ITS son los de la sífilis y del VIH. El análisis de la
sífilis ya se realiza en algunos entornos de recursos limitados. El
análisis es preciso, los resultados se pueden obtener en 15 o 20
minutos, y es posible realizarlo fácilmente con una capacitación básica.
Estos análisis rápidos han dado lugar a un aumento del número de
embarazadas que se examinan para detectar una posible sífilis. Sin
embargo, aún es necesario redoblar esfuerzos en la mayoría de los
países de ingresos bajos y medianos, a fin de asegurar que todas las
embarazadas puedan realizar un análisis de la sífilis.

Con respecto a otras ITS, se están desarrollando algunos análisis

rápidos que podrían mejorar el diagnóstico y tratamiento de esas
infecciones, especialmente en entornos de recursos limitados.

El tratamiento de las infecciones de

transmisión sexual
Actualmente se dispone de tratamiento eficaz contra algunas ITS.

 Tres ITS bacterianas (clamidiasis, gonorrea y sífilis) y una

parasitaria (tricomoniasis) son generalmente curables con los
eficaces regímenes de antibióticos de dosis única existentes.
 Para el herpes y el VIH, los medicamentos más eficaces
disponibles son los antivíricos, que pueden atenuar la evolución de
la enfermedad, pero no curarla.
 Para la hepatitis B, los moduladores del sistema inmunitario
(interferón) y los medicamentos antivíricos pueden ayudar a luchar
contra el virus y frenar los daños al hígado.

La resistencia de las ITS, en particular la gonorrea, a los antibióticos,

ha aumentado rápidamente en los últimos años y ha limitado las
opciones de tratamiento. El desarrollo de una menor sensibilidad de la
gonorrea a la opción terapéutica de “última línea” (cefalosporinas
orales e inyectables), junto con la resistencia a los antimicrobianos
revelada anteriormente con respecto a las penicilinas, sulfamidas,
tetraciclinas, quinolonas y macrólidos convierten a la gonorrea en un
organismo polifarmacorresistente. En cuanto a otras ITS, la resistencia
a los antimicrobianos es menos común pero también existe, y por lo
tanto la prevención y el tratamiento tempranos son cruciales.

Manejo de casos de ITS

En los países de ingresos bajos y medianos, el manejo de casos se
centra en la identificación de grupos coherentes de signos y síntomas
fácilmente reconocibles, que luego determinarán el tratamiento a
seguir, sin recurrirse a pruebas de laboratorio. Esto se conoce como
manejo sindrómico. Este método, que suele fundamentarse en el uso
de algoritmos clínicos, permite a los trabajadores sanitarios
diagnosticar determinadas infecciones sobre la base de los síndromes
observados (por ejemplo, secreción vaginal, secreción uretral, úlceras
genitales, dolor abdominal).

La gestión de los síndromes es sencilla, asegura un tratamiento rápido

en el día y evita pruebas de diagnóstico costosas o no disponibles. No
obstante, este enfoque pasa por alto las infecciones que no presentan
ningún síndrome, que son la mayoría de la ITS en todo el mundo.

Vacunas y otras intervenciones biomédicas

Para prevenir dos de las ITS (hepatitis B y virus del papiloma humano)
hay vacunas seguras y muy eficaces disponibles. Esas vacunas ha
supuesto importantes avances en la prevención de las ITS. La vacuna
contra la hepatitis B se incluye en los programas de inmunización
infantil en el 93% de los países, y se estima que ha prevenido unos 1,3
millones de defunciones por hepatopatía crónica y cáncer.

La vacuna contra el VPH está disponible como parte de los programas

de inmunización sistemática en 45 países, en su mayoría de ingresos
altos y medianos. La vacunación contra el VPH podría prevenir la
muerte de más de 4 millones de mujeres en la próxima década en los
países de ingresos bajos y medianos, donde se concentran la mayoría
de los casos de cáncer cervicouterino, si se logra alcanzar una
cobertura vacunal del 70%.

La investigación orientada al desarrollo de vacunas contra el herpes y

el VIH está adelantada con varios candidatos a vacuna en desarrollo
clínico temprano. La investigación sobre vacunas contra la clamidiasis,
la gonorrea y la tricomoniasis está en las fases iniciales de desarrollo.

Otras intervenciones biomédicas para prevenir algunas ITS incluyen la

circuncisión en hombres adultos y el empleo de microbicidas.
  En los hombres, la circuncisión reduce el riesgo de infección con el
VIH adquirida por vía heterosexual en aproximadamente un 60%, y
proporciona alguna protección contra otras ITS, entre ellas el
herpes y el VPH.
 El tenofovir en gel, empleado como microbicida vaginal, ha
arrojado resultados poco homogéneos en cuanto a su capacidad
para prevenir la infección por el VIH, aunque ha demostrado cierta
eficacia contra el VHS-2.

Los esfuerzos actuales para contener la

propagación de las ITS no son suficientes
Los cambios de comportamientos son complejos

A pesar de los considerables esfuerzos realizados para identificar

intervenciones simples que puedan reducir los comportamientos
sexuales de riesgo, los cambios de esos comportamientos siguen
suponiendo un desafío complejo. La investigación ha demostrado la
necesidad de centrar la atención en poblaciones cuidadosamente
definidas, consultar ampliamente con las poblaciones destinatarias
identificadas e incorporarlas en las actividades de diseño, aplicación y
evaluación.

Los servicios de detección y tratamiento de las ITS siguen siendo

inadecuados

Las personas que necesitan servicios de detección y tratamiento de

ITS deben afrontar numerosos problemas. Estos incluyen la escasez
de recursos, la estigmatización, la calidad insuficiente de los servicios
y el limitado o inexistente seguimiento de las parejas sexuales.

 En muchos países, los servicios de ITS se proporcionan

separadamente y no están disponibles en el ámbito de la atención
primaria de salud, la planificación familiar y otros servicios
sanitarios ordinarios.
 En numerosos entornos los servicios no pueden detectar
infecciones asintomáticas dado que carecen de personal idóneo,
capacidad de laboratorio y suficientes suministros de
medicamentos adecuados.
  Las poblaciones marginadas que registran las tasas más altas de
ITS, incluidos trabajadores sexuales, hombres homosexuales,
consumidores de drogas inyectables, reclusos, poblaciones
nómadas y adolescentes, con frecuencia carecen de acceso a
servicios de salud apropiados.

Respuesta de la OMS
La OMS desarrolla normas y pautas mundiales para tratar y prevenir
las ITS; fortalece los sistemas de vigilancia y seguimiento, incluidos los
relativos a la gonorrea farmacorresistente, y dirige el establecimiento
del programa mundial de investigaciones sobre ITS.

La labor de la Organización se rige por la «Estrategia mundial de

prevención y control de las infecciones de transmisión sexual, 2016-
2021», adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en 2016, y la
«Estrategia Mundial del Secretario General de las Naciones Unidas
para la Salud de la Mujer, del Niño y el Adolescente», de 2015, que
destaca la necesidad de adoptar un conjunto integral de intervenciones
esenciales, incluida la información y los servicios de prevención del
VIH y otras infecciones de transmisión sexual.

La 69.ª Asamblea Mundial de la Salud adoptó tres estrategias

mundiales del sector de la salud para el periodo 2016-2021 con el fin
de hacer frente al VIH, a las hepatitis víricas y las ITS.

 Estrategia mundial del sector de la salud contra las infecciones de

transmisión sexual, 2016-2021
 Estrategia mundial del sector de la salud contra el VIH, 2016-2021
 Estrategia mundial del sector de la salud sobre las hepatítis víricas, 2016-
2021

Colabora con los países para:

 Reforzar los servicios eficaces de lucha contra las ITS, con

inclusión de:

 Promover estrategias orientadas a fortalecer la prevención de los

efectos de las ITS, con inclusión de:
 Apoyar el desarrollo de nuevas tecnologías de prevención de las
ITS, tales como:

 1Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical human

papillomavirus DNA in women with normal cytology: a meta-analysis.
de Sanjosé S, Diaz M, Castellsagué X, Clifford G, Bruni L, Muñoz
N, et al. Lancet Infect Dis. 2007 Jul;7(7):453-9.
 2Global Estimates of Syphilis in Pregnancy and Associated Adverse
Outcomes: Analysis of Multinational Antenatal Surveillance Data.
Newman L, Kamb M, Hawkes S, Gomez G, Say L, Seuc A, et al.
PLoS Med 10(2): e1001396. doi:10.1371/journal.pmed.1001396