2016-DRM-RI.00.

00 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO Nomor RM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl.dr.Moewardi 71 Sukoharjo Telp. 593118 /Fax. 593176
Nama
: ……………………………....................................
: ……………………………....................................
Tanggal Lahir : ……………………………...................................
Jenis Kelamin :L/P
Alamat : .................................................................
.................................................................
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

Tanggal masuk :
LEMBAR TRANSFER PASIEN DPJP :
EKSTERNAL
Ruang :
RS Tujuan : Tanggal :
Spesialisasi : Jam :
Alasan transfer  Rujuk rawat  Rujuk pemeriksaan
Atas Permintaan  Dokter  Pasien/keluarga  Lainnya
Petugas pendamping  Dokter  Perawat  Sopir
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT ( RPS )

KEADAAN UMUM  Baik  Sedang  Lemah

TANDA VITAL Tensi : mmHg N : x/menit S : °C R : x/mnt
TEMUAN KLINIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Radiologi : ………………………………………………………………………………
3. Elektromedik : ………………………………………………………………………………
4. Lain - lain : ………………………………………………………………………………
DIAGNOSA MEDIK

TERAPI DAN TINDAKAN

Dokter

(…………………………..)
Ttd & nama terang
KATAGORI PASIEN TRANSFER
LEVEL (*) KATAGORI PENDAMPING PERALATAN
DERAJAD 0 Pasien membutuhkan ruang perawatan Status rekam medik , hasil pemeriksaan
biasa perawat penunjang, format transfer internal,
Sopir ambulan kursi roda/tempat tidur
DERAJAD 1 Pasien berisiko mengalami Perawatan derajad 0 + tabung oksigen
pemburukan, pasien baru pindah dari Perawat dan canul, stand infus, mesin suction
HCU/ICU, pasien yang akan dirawat sopir ambulan dan pulse oksimetri
diruang perawatan biasa dengan tas emergensi
pengawasan tim perawatan khusus
DERAJAD 2 Pasien memerlukan pengawasan ketat Dokter Peralatan derajat 1 + bedside
atau intervensi khusus, mis : pada Perawat monitor, syring pump dan defibrilator
pasien yang mengalami kegagalan satu Sopir ambulan bila perlu
sistem organ
DERAJAD 3 Pasien mengalami kegagalan multi Dokter Peralatan derajad 2 + alat bantu nafas
organ dan memerlukan bantuan hidup Perawat
jangka panjang ditambah dengan Sopir ambulan
kebutuhan akan alatt bantu nafas
( * ) berilah tanda ( V ) pada kolom yang dipilih
CHEKLIST  Surat Rujukan
TRANSFER  Hasil pemeriksaan/tindakan
 Lainnya …………………………………………………………………
STATUS PASIEN
KONDISI PASIEN
Keadaan Umum Tanda Vital Catatan penting
SEBELUM TRANSFER  Baik T : mmHg
 Sedang N: x/menit
 Lemah RR : x/menit
S : ◦C

SELAMA TRANSFER  Baik T : mmHg

 Sedang N: x/menit
 Lemah RR : x/menit
S : ◦C

SETELAH TRANSFER  Baik T : mmHg

 Sedang N: x/menit
 Lemah RR : x/menit
S : ◦C
PETUGAS

PENGIRIM PENERIMA ( * )

(…………………………………….) (………………………………..)
TTD dan Nama Terang TTD dan Nama Terang
( * ) Bila Penerima RS/Instasi Mohon tambahkan Stempel