NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Elisabeth Jawa Beribe
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Elisabeth Jawa Beribe
NO. KARTU : 0000859280174
UMUR : 34 Thn
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 3 Februari 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Elisabeth Jawa Beribe

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yuliana Sura Baon
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Yuliana Sura Baon
NO. KARTU : 0000196202081
UMUR : 28 Thn
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 17 Februari 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Yuliana Sura Baon

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yofita Buku Liwun
ALAMAT : Dusun Koliwutun, Desa Lewokluok
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Yofita Buku Liwun
NO. KARTU : 0000859806325
UMUR : 22 Thn
ALAMAT : Dusun Koliwutun, Desa Lewokluok
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 5 Februari 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Yofita Buku Liwun

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yasinta Date lewar
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Yasinta Date lewar
NO. KARTU : 0000859305587
UMUR : 36 Thn
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 11 Februari 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Yasinta Date lewar

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Maria Nona Ota
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Maria Nona Ota
NO. KARTU : 0001060784357
UMUR : 32 Thn
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 6 Februari 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Maria Nona Ota

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Fransiska Lito Kiwan
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Fransiska Lito Kiwan
NO. KARTU : 0000859708438
UMUR : 19 Thn
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 9 Maret 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Fransiska Lito Kiwan

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Sesilia Date Kolah
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Sesilia Date Kolah
NO. KARTU : 0001840793286
UMUR : 21 Thn
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 11 Maret 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Sesilia Date Kolah

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Theresia Timu Gajon
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Theresia Timu Gajon
NO. KARTU : 0001080446692
UMUR : 31 Thn
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 11 Maret 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Theresia Timu Gajon

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yofita Buku Liwun
ALAMAT : Dusun Koliwutun, Desa Lewokluok
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Yofita Buku Liwun
NO. KARTU : 0000859806325
UMUR : 22 Thn
ALAMAT : Dusun Koliwutun, Desa Lewokluok
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 17 April 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Yofita Buku Liwun

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Paulina Emilia Pilin
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Paulina Emilia Pilin
NO. KARTU : 0000150532244
UMUR : 36 Thn
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 12 April 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Paulina Emilia Pilin

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Anastasia Senoe Tahonik
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Anastasia Senoe Tahonik
NO. KARTU : 0000859237953
UMUR : 0000859237953
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 1 April 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Anastasia Senoe Tahonik

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Elisabeth Jawa Beribe
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Elisabeth Jawa Beribe
NO. KARTU : 0000859280174
UMUR : 34 Thn
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 7 April 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Elisabeth Jawa Beribe

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yuliana Sura Baon
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Yuliana Sura Baon
NO. KARTU : 0000196202081
UMUR : 28 Thn
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 18 April 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Yuliana Sura Baon

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Maria Nona Ota
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Maria Nona Ota
NO. KARTU : 0001060784357
UMUR : 22 Thn
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 7 April 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Maria Nona Ota

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Fransiska Lito Kiwan
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Fransiska Lito Kiwan
NO. KARTU : 0000859708438
UMUR : 19 Thn
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 25 Mei 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Fransiska Lito Kiwan

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Theresia Timu Gajon
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Theresia Timu Gajon
NO. KARTU : 0001080446692
UMUR : 31 Thn
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 13 Mei 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Theresia Timu Gajon

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Maria Nona Ota
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Maria Nona Ota
NO. KARTU : 0001060784357
UMUR : 22 Thn
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 6 Mei 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Maria Nona Ota

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Fransiska Lito Kiwan
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Fransiska Lito Kiwan
NO. KARTU : 0000859708438
UMUR : 19 Thn
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 8 Juni 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Fransiska Lito Kiwan

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yofita Buku Liwun
ALAMAT : Dusun Koliwutun, Desa Lewokluok
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Yofita Buku Liwun
NO. KARTU : 0000859806325
UMUR : 22 Thn
ALAMAT : Dusun Koliwutun, Desa Lewokluok
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 1 Juni 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Yofita Buku Liwun

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Anastasia Senoe Tahonik
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Anastasia Senoe Tahonik
NO. KARTU : 0000859237953
UMUR : 28 Thn
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 9 Juni 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Anastasia Senoe Tahonik

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Sesilia Date Kolah
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Sesilia Date Kolah
NO. KARTU : 0001840793286
UMUR : 21 Thn
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 11 Juni 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Sesilia Date Kolah

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Elisabeth Jawa Beribe
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Elisabeth Jawa Beribe
NO. KARTU : 0000859280174
UMUR : 34 Thn
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 7 Juni 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Elisabeth Jawa Beribe

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yasinta Date lewar
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Yasinta Date lewar
NO. KARTU : 0000859305587
UMUR : 36 Thn
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 11 Juni 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Yasinta Date lewar

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Maria Nona Ota
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Maria Nona Ota
NO. KARTU : 0001060784357
UMUR : 22 Thn
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 6 Juni 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Maria Nona Ota

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Anastasia Senoe Tahonik
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Anastasia Senoe Tahonik
NO. KARTU : 0000859237953
UMUR : 28 Thn
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pa 8 Juli 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Anastasia Senoe Tahonik

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan ANC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC)
sesuai ketentuan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama minimal 4
(empat) kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama
kehamilan, 2 (dua) kali pada trimester ke 2 (dua) kehamilan dan 2 (dua)
kali pada trimester ke 3 (tiga) kehamilan.,
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC)
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi
medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Susana Sabu Kiwan
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Susana Sabu Kiwan
NO. KARTU : 0000859313823
UMUR : 30 Thn
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag13Februari2015
 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Susana Sabu Kiwan

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Susana Sabu Kiwan
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Susana Sabu Kiwan
NO. KARTU : Susana Sabu Kiwan
UMUR : 0000859313823
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag13Februari2015
Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Susana Sabu Kiwan

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Maria Suryani Novita Bela
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Maria Suryani Novita Bela
NO. KARTU : 0000198582265
UMUR : 31 Thn
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag25 Maret 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Maria Suryani Novita Bela

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Elisabeth Letek Tukan
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Elisabeth Letek Tukan
NO. KARTU : 0001825802796
UMUR : 37 Thn
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag17 Maret 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Elisabeth Letek Tukan

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Susana Sabu Kiwan
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Susana Sabu Kiwan
NO. KARTU : 0000859313823
UMUR : 30 Thn
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag11 Maret 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Susana Sabu Kiwan

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Maria Suryani Novita Bela
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Maria Suryani Novita Bela
NO. KARTU : 0000198582265
UMUR : 31 Thn
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 6 April 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Maria Suryani Novita Bela

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Paulina Emilia Pilin
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Paulina Emilia Pilin
NO. KARTU : 0000150532244
UMUR : 37 Thn
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag15 Mei 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Paulina Emilia Pilin

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Paulina Emilia Pilin
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Paulina Emilia Pilin
NO. KARTU : 0000150532244
UMUR : 37 Thn
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag26 Mei 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Paulina Emilia Pilin

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Regina Dua Lopes
ALAMAT : Desa Lamika
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Regina Dua Lopes
NO. KARTU : 000086000038
UMUR : 21 Thn
ALAMAT : Desa Lamika
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag19 Mei 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Regina Dua Lopes

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Maria Vinsensia Bao
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Maria Vinsensia Bao
NO. KARTU : 0000860093741
UMUR : 19 Thn
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag12 Mei 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Maria Vinsensia Bao

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Maria Vinsensia Bao
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Maria Vinsensia Bao
NO. KARTU : 0000860093741
UMUR : 19 Thn
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag25 Mei 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Maria Vinsensia Bao

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Kristina Peni
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Kristina Peni
NO. KARTU : 0001814708507
UMUR : 29 Thn
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag17 Mei 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Kristina Peni

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Emilia Tona Tobin
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Emilia Tona Tobin
NO. KARTU : 0001841069024
UMUR : 27 Thn
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag11 Mei 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Emilia Tona Tobin

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Emilia Tona Tobin
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Emilia Tona Tobin
NO. KARTU : 0001841069024
UMUR : 27 Thn
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag24 Mei 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Emilia Tona Tobin

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Maria Suryani Novita Bela
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Maria Suryani Novita Bela
NO. KARTU : 0000198582265
UMUR : 31 Thn
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 4 Mei 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Maria Suryani Novita Bela

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Elisabeth Letek Tukan
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Elisabeth Letek Tukan
NO. KARTU : 0001825802796
UMUR : 37 Thn
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag11 Mei 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Elisabeth Letek Tukan

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yuliana Sura Baon
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Yuliana Sura Baon
NO. KARTU : 00001960202081
UMUR : 28 Thn
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag27 Mei 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Yuliana Sura Baon

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yuliana Wula
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Yuliana Wula
NO. KARTU : 0001060535316
UMUR : 19 Thn
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag28 Mei 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Yuliana Wula

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yuliana Wula
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Yuliana Wula
NO. KARTU : 0001060535316
UMUR : 19 Thn
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag11 Juni 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Yuliana Wula

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yuliana Sura Baon
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Yuliana Sura Baon
NO. KARTU : 00001960202081
UMUR : 11
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag11 Juni 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Yuliana Sura Baon

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Kristina Peni
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Kristina Peni
NO. KARTU : 0001814708507
UMUR : 29 Thn
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag10 Juni 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Kristina Peni

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Paulina Emilia Pilin
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Paulina Emilia Pilin
NO. KARTU : '0000150532244
UMUR : 37 Thn
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag23 Juni 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Paulina Emilia Pilin

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Maria Vinsensia Bao
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Maria Vinsensia Bao
NO. KARTU : 0000860093741
UMUR : 19 Thn
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag23 Juni 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Maria Vinsensia Bao

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Emilia Tona Tobin
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Emilia Tona Tobin
NO. KARTU : 0001841069024
UMUR : 27 Thn
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag22 Juni 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Emilia Tona Tobin

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Regina Dua Lopes
ALAMAT : Desa Lamika
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Regina Dua Lopes
NO. KARTU : 0000860000038
UMUR : 21 Thn
ALAMAT : Desa Lamika
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 1 Juni 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Regina Dua Lopes

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Regina Dua Lopes
ALAMAT : Desa Lamika
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Regina Dua Lopes
NO. KARTU : 0000860000038
UMUR : 21 Thn
ALAMAT : Desa Lamika
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag29 Juni 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Regina Dua Lopes

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Fransiska Lito Kiwan
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Fransiska Lito Kiwan
NO. KARTU : 0000859708438
UMUR : 18 Thn
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 8 Juli 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Fransiska Lito Kiwan

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Fransiska Lito Kiwan
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Fransiska Lito Kiwan
NO. KARTU : 0000859708438
UMUR : 18 Thn
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag22 Juli 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Fransiska Lito Kiwan

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yovita Buku Liwun
ALAMAT : Dusun Koliwutun, Desa Lewokluok
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Yovita Buku Liwun
NO. KARTU : 0000859806325
UMUR : 22 Thn
ALAMAT : Dusun Koliwutun, Desa Lewokluok
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 4 Juli 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Yovita Buku Liwun

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yovita Buku Liwun
ALAMAT : Dusun Koliwutun, Desa Lewokluok
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Yovita Buku Liwun
NO. KARTU : 0000859806325
UMUR : 22 Thn
ALAMAT : Dusun Koliwutun, Desa Lewokluok
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag15 Juli 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Yovita Buku Liwun

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Kristina Peni
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Kristina Peni
NO. KARTU : 0001814708507
UMUR : 29 Thn
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 8 Juli 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Kristina Peni

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yuliana Sura Baon
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Yuliana Sura Baon
NO. KARTU : 0000196202081
UMUR : 28 Thn
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 8 Juli 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Yuliana Sura Baon

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yuliana Wula
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Yuliana Wula
NO. KARTU : 0001060535316
UMUR : 19 Thn
ALAMAT : Desa Watotika Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 9 Juli 2015

 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti Yuliana Wula

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary2015
Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary2015
Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary2015
Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary2015
 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary2015
Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary2015
Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary2015
Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary2015
 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary2015
Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary2015
Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary2015
Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary2015
 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary2015
Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary2015
Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary2015
Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary2015
 Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan PNC

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA DOKTER : dr. Nugrah Tri Amiranti
PEMBERI PELA : Dokter Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON : -

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
ALAMAT :
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA :
NO. KARTU :
UMUR :
ALAMAT :
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan paket pemeriksaan dalam kurun waktu kunjungan dengan
ketentuan kunjungan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3),serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga
(KF3).
 2 Mendapatkan pelayanan pemeriksaan pasca persalinan (pemeriksaan
PNC) di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon PagongJanuary2015
Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

dr. Nugrah Tri Amiranti 0

NRPTT. 24.10055.473
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NIP.
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Maria Herlina
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Maria Semoi Padung
ALAMAT : Desa Lamika
TELEPON/HP : -
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Maria Semoi Padung
NO. KARTU : 0000859978304
UMUR : 39 Thn
ALAMAT : Desa Lamika
TELEPON/HP : -

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag15 Juni 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan
 Maria Herlina Maria Semoi Padung
0

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Maria Dae
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Marwansyah
ALAMAT : Desa Watoitka Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Novi Andriani Jadi
NO. KARTU : 0000207672952
UMUR : 28 Thn
ALAMAT : Desa Watoitka Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag28 Juni 2015

Bidanksana Yang membuat pernyataan

Maria Dae Marwansyah

NIP. 19770529 200604 2 025

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Maria Dae
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Simon Seda Beribe
ALAMAT : Desa Blepanawa
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Paulina S. Buan
NO. KARTU : 0000859314543
UMUR : 39 Thn
ALAMAT : Desa Blepanawa
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag19 Juni 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan

Maria Dae Simon Seda Beribe

NIP. 19770529 200604 2 025

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Maria Bulu Purab
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Antonius Tukan Lewar
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Marselina Ose lein
NO. KARTU : 000089987638
UMUR : 29 Thn
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 1 Juni 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan

Maria Bulu Purab Antonius Tukan Lewar

NIP. 19710328 199103 2 007
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Maria Dae
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Fidelis Tapo Wolo
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Maria Vinsensia
NO. KARTU : 0000860093741
UMUR : 20 Thn
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag27 Juni 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan
 Maria Dae Fidelis Tapo Wolo
NIP. 19770529 200604 2 025

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Maria Dae
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Aloysius T. Watokolah
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Paulina Emilia Pilin
NO. KARTU : 0000150532244
UMUR : 37 Thn
ALAMAT : Desa Bama
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag22 Juni 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan

Maria Dae Aloysius T. Watokolah

NIP. 19770529 200604 2 025

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Elisabeth Wruin
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Karmianus B. Makin
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Ursula Dayang Kiwan
NO. KARTU : 0001840799913
UMUR : 21 Thn
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag16 Juni 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan

Elisabeth Wruin Karmianus B. Makin

NIP. 19740513 200604 2 028

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Maria Bulu Purab
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Lusia Barek Fdz
ALAMAT : Desa Lamika
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Lusia Barek Fdz
NO. KARTU : 0000859919084
UMUR : 33 Thn
ALAMAT : Desa Lamika
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 6 Juni 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan

Maria Bulu Purab Lusia Barek Fdz

NIP. 19710328 199103 2 007
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Elisabeth Wruin
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yustina Wunga Kolah
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Yustina Wunga Kolah
NO. KARTU : 0000859297291
UMUR : 36 Thn
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag21 Mei 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan
 Elisabeth Wruin Yustina Wunga Kolah
NIP. 19740513 200604 2 028

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Elisabeth Wruin
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yustina Wunga Kolah
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Yustina Wunga Kolah
NO. KARTU : 0000859297291
UMUR : 36 Thn
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag21 Mei 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan

Elisabeth Wruin Yustina Wunga Kolah

NIP. 19740513 200604 2 028

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Elisabeth Wruin
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Petrus Pati Sing
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Fitria Lamuda
NO. KARTU : 0000859651334
UMUR : 30 Thn
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag17 Mei 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan

Elisabeth Wruin Petrus Pati Sing

NIP. 19740513 200604 2 028

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Maria Bulu Purab
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Maria Letek Kabelen
ALAMAT : Desa Watoitka Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Maria Letek Kabelen
NO. KARTU : 0000859802225
UMUR : 39 Thn
ALAMAT : Desa Watoitka Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag15 April 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan

Maria Bulu Purab Maria Letek Kabelen

NIP. 19710328 199103 2 007
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Maria Dae
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Arnoldus Letor
ALAMAT : Desa Watoitka Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Elisabeth Letek Tukan
NO. KARTU : 0001825802796
UMUR : 37 Thn
ALAMAT : Desa Watoitka Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag27 April 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan
 Maria Dae Arnoldus Letor
NIP. 19770529 200604 2 025

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Anastasia Nini Koten
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Marselina Lidwina
ALAMAT : Desa Watoitka Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Marselina Lidwina
NO. KARTU : 0000859779911
UMUR : 38 Thn
ALAMAT : Desa Watoitka Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag15 April 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan

Anastasia Nini Koten Marselina Lidwina

NIP. 19760327 200604 2 018

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Maria Dae
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Maria Semoi Padung
ALAMAT : Desa Lamika
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Maria Semoi Padung
NO. KARTU : 0000859978304
UMUR : 39 Thn
ALAMAT : Desa Lamika
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag18 Maret 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan

Maria Dae Maria Semoi Padung

NIP. 19770529 200604 2 025

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Maria Dae
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Petrus Doweng Mukin
ALAMAT : Desa Watoitka Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Anastasia Nini Koten
NO. KARTU : 0000150530916
UMUR : 38 Thn
ALAMAT : Desa Watoitka Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag15 Maret 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan

Maria Dae Petrus Doweng Mukin

NIP. 19770529 200604 2 025
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Elisabeth Wruin
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Martinus Tolok Kolah
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Susana Sabu Kiwan
NO. KARTU : 0000859313823
UMUR : 30 Thn
ALAMAT : Desa Kawalelo
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag13 Maret 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan
 Elisabeth Wruin Martinus Tolok Kolah
NIP. 19740513 200604 2 028

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Maria Dae
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Siprianus Ludok Lein
ALAMAT : Desa Lewomuda
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Agnes Wea
NO. KARTU : 0001062390969
UMUR : 23 Thn
ALAMAT : Desa Lewomuda
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag17 Februari 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan

Maria Dae Siprianus Ludok Lein

NIP. 19770529 200604 2 025

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Regina Dignata Triastika
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Maria Letek Kabelen
ALAMAT : Desa Watoitka Ile
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Maria Letek Kabelen
NO. KARTU : 0000859802225
UMUR : 39 Thn
ALAMAT : Desa Watoitka Ile
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag20 Januari 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan

Regina Dignata Triastika Maria Letek Kabelen

NIP. 19691107 200604 2 011

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Maria Dae
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yahanes Pembaptis
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Yosefina Agustina Rita
NO. KARTU : 0000201042461
UMUR : 30 Thn
ALAMAT : Desa Lewokluok
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 9 Januari 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan

Maria Dae Yahanes Pembaptis

NIP. 19770529 200604 2 025
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Regina Dignata Triastika
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : vinsensius Suban Open
ALAMAT : Desa Lamika
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Yasinta Bewa Hera
NO. KARTU : 0001793188607
UMUR : 27 Thn
ALAMAT : Desa Lamika
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag16 Januari 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan
 Regina Dignata Triastika vinsensius Suban Open
NIP. 19691107 200604 2 011

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Maria Bulu Purab
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yosep Uje Tukan
ALAMAT : Desa Lamika
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Lusia Barek Open
NO. KARTU : 0000859988046
UMUR : 42 Thn
ALAMAT : Desa Lamika
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag12 Januari 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan

Maria Bulu Purab Yosep Uje Tukan

NIP. 19710328 199103 2 007

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : Maria Dae
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : Yosep Uje Tukan
ALAMAT : Desa Lamika
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : Lusia Barek Open
NO. KARTU : 0000859988046
UMUR : 42 Thn
ALAMAT : Desa Lamika
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik /

pemasangan atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag12 Januari 2015

Bidan pelaksana Yang membuat pernyataan

Maria Dae Yosep Uje Tukan

NIP. 19770529 200604 2 025

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 24
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 24
ALAMAT : 24
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 24
NO. KARTU : 24
UMUR : 24
ALAMAT : 24
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag24 24 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

24 24
24
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 25
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 25
ALAMAT : 25
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 25
NO. KARTU : 25
UMUR : 25
ALAMAT : 25
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 0 0 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan
 25 25
0

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 26
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 26
ALAMAT : 26
TELEPON/HP : -
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 26
NO. KARTU : 26
UMUR : 26
ALAMAT : 26
TELEPON/HP : -

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag26 26 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

26 26
26

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 27
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 27
ALAMAT : 27
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 27
NO. KARTU : 27
UMUR : 27
ALAMAT : 27
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag27 27 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

27 27
27

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 28
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 28
ALAMAT : 28
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 28
NO. KARTU : 28
UMUR : 28
ALAMAT : 28
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag28 28 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

28 28
28
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 29
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 29
ALAMAT : 29
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 29
NO. KARTU : 29
UMUR : 29
ALAMAT : 29
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag29 29 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan
 29 29
29

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 30
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 30
ALAMAT : 30
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 30
NO. KARTU : 30
UMUR : 30
ALAMAT : 30
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag30 30 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

30 30
30

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 31
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 31
ALAMAT : 31
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 31
NO. KARTU : 31
UMUR : 31
ALAMAT : 31
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag31 31 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

31 31
31

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 32
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 32
ALAMAT : 32
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 32
NO. KARTU : 32
UMUR : 32
ALAMAT : 32
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag32 32 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

32 32
32
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 33
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 33
ALAMAT : 33
TELEPON/HP : -
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 33
NO. KARTU : 33
UMUR : 33
ALAMAT : 33
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag33 33 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan
 33 33
33

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 34
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 34
ALAMAT : 34
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 34
NO. KARTU : 34
UMUR : 34
ALAMAT : 34
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag34 34 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

34 34
34

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 35
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 35
ALAMAT : 35
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 35
NO. KARTU : 35
UMUR : 35
ALAMAT : 35
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag35 35 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

35 35
35

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 36
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 36
ALAMAT : 36
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 36
NO. KARTU : 36
UMUR : 36
ALAMAT : 36
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag36 36 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

36 36
36
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 37
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 37
ALAMAT : 37
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 37
NO. KARTU : 37
UMUR : 37
ALAMAT : 37
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag37 37 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan
 37 37
37

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 38
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 38
ALAMAT : 38
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 38
NO. KARTU : 38
UMUR : 38
ALAMAT : 38
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag38 38 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

38 38
38

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 39
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 39
ALAMAT : 39
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 39
NO. KARTU : 39
UMUR : 39
ALAMAT : 39
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag39 39 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

39 39
39

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 40
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 40
ALAMAT : 40
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 40
NO. KARTU : 40
UMUR : 40
ALAMAT : 40
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag40 40 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

40 40
40
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 0
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 0
NO. KARTU : 0
UMUR : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 0 0 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan
 0 0
0

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 0
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 0
NO. KARTU : 0
UMUR : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 0 0 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

0 0
0

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 0
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 0
NO. KARTU : 0
UMUR : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 0 0 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

0 0
0

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 0
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 0
NO. KARTU : 0
UMUR : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 0 0 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

0 0
0
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 0
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 0
NO. KARTU : 0
UMUR : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 0 0 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan
 0 0
0

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 0
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 0
NO. KARTU : 0
UMUR : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 0 0 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

0 0
0

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 0
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 0
NO. KARTU : 0
UMUR : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 0 0 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

0 0
0

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 0
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 0
NO. KARTU : 0
UMUR : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 0 0 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

0 0
0
NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214
NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 0
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 0
NO. KARTU : 0
UMUR : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 0 0 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan
 0 0
0

NOMOR : 362 / KTR / XI - 05 / 1214

NOMOR : 870 / BU / XII / 2015

Informed Consent Pelayanan KB

NAMA FKTP : Puskesmas Demon Pagong

NAMA BIDAN : 0
PEMBERI PELAY : Bidan Puskesmas Demon Pagong
ALAMAT : Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
TELEPON :

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :
Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orangtua / suami / keluarga *dari pasien
NAMA : 0
NO. KARTU : 0
UMUR : 0
ALAMAT : 0
TELEPON/HP :

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan *untuk

1 Melakukan pelayanan alat KB (Pelayanan KB Suntik / pemasangan

atau pencabutan IUD atau Implant)
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Demon Pag 0 0 2015

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan

0 0
0
 KLAIN JKN
KB
Bidan NIP/NRPTT Wali Alamat
Maria Herlina Maria Semoi Padung Desa Lamika
Maria Dae NIP. 19770529 200604 2 025 Marwansyah Desa Watoitka Ile

Maria Dae NIP. 19770529 200604 2 025 Simon Seda Beribe Desa Blepanawa
Maria Bulu Purab NIP. 19710328 199103 2 007 Antonius Tukan Lewar Desa Lewokluok
Maria Dae NIP. 19770529 200604 2 025 Fidelis Tapo Wolo Desa Bama
Maria Dae NIP. 19770529 200604 2 025 Aloysius T. Watokolah Desa Bama
Elisabeth Wruin NIP. 19740513 200604 2 028 Karmianus B. Makin Desa Kawalelo
Maria Bulu Purab NIP. 19710328 199103 2 007 Lusia Barek Fdz Desa Lamika

Elisabeth Wruin NIP. 19740513 200604 2 028 Yustina Wunga Kolah Desa Kawalelo
Elisabeth Wruin NIP. 19740513 200604 2 028 Yustina Wunga Kolah Desa Kawalelo
Elisabeth Wruin NIP. 19740513 200604 2 028 Petrus Pati Sing Desa Kawalelo
Maria Bulu Purab NIP. 19710328 199103 2 007 Maria Letek Kabelen Desa Watoitka Ile
Maria Dae NIP. 19770529 200604 2 025 Arnoldus Letor Desa Watoitka Ile
Anastasia Nini Koten NIP. 19760327 200604 2 018 Marselina Lidwina Desa Watoitka Ile
Maria Dae NIP. 19770529 200604 2 025 Maria Semoi Padung Desa Lamika
Maria Dae NIP. 19770529 200604 2 025 Petrus Doweng Mukin Desa Watoitka Ile
Elisabeth Wruin NIP. 19740513 200604 2 028 Martinus Tolok Kolah Desa Kawalelo
Maria Dae NIP. 19770529 200604 2 025 Siprianus Ludok Lein Desa Lewomuda

Regina Dignata Triastika NIP. 19691107 200604 2 011 Maria Letek Kabelen Desa Watoitka Ile
Maria Dae NIP. 19770529 200604 2 025 Yahanes Pembaptis Desa Lewokluok
Regina Dignata Triastika NIP. 19691107 200604 2 011 vinsensius Suban Open Desa Lamika
Maria Bulu Purab NIP. 19710328 199103 2 007 Yosep Uje Tukan Desa Lamika
Maria Dae NIP. 19770529 200604 2 025 Yosep Uje Tukan Desa Lamika
24 24 24 24
25 25 25 25
26 26 26 26
27 27 27 27
28 28 28 28
29 29 29 29

30 30 30 30

31 31 31 31
32 32 32 32
33 33 33 33
34 34 34 34
35 35 35 35
36 36 36 36
37 37 37 37
38 38 38 38
39 39 39 39
40 40 40 40
41 41 41 41
42 42 42 42
43 43 43 43
44 44 44 44
45 45 45 45
46 46 46 46
47 47 47 47
48 48 48 48
49 49 49 49
50 50 50 50
JKN

Nama Px No. Kartu Umur Jenis KB Tgl Bulan

Maria Semoi Padung 0000859978304 39 Thn KB Suntik 15 Juni
Novi Andriani Jadi 0000207672952 28 Thn KB Suntik 28 Juni

Paulina S. Buan 0000859314543 39 Thn KB Suntik 19 Juni

Marselina Ose lein 000089987638 29 Thn KB Suntik 1 Juni
Maria Vinsensia 0000860093741 20 Thn Pasang Implant 27 Juni
Paulina Emilia Pilin 0000150532244 37 Thn Pasang Implant 22 Juni
Ursula Dayang Kiwan 0001840799913 21 Thn Pasang Implant 16 Juni
Lusia Barek Fdz 0000859919084 33 Thn Cabut Implant 6 Juni

Yustina Wunga Kolah 0000859297291 36 Thn Cabut Implant 21 Mei

Yustina Wunga Kolah 0000859297291 36 Thn Pasang Implant 21 Mei
Fitria Lamuda 0000859651334 30 Thn Pasang Implant 17 Mei
Maria Letek Kabelen 0000859802225 39 Thn KB Suntik 15 April
Elisabeth Letek Tukan 0001825802796 37 Thn Pasang Implant 27 April
Marselina Lidwina 0000859779911 38 Thn KB Suntik 15 April
Maria Semoi Padung 0000859978304 39 Thn KB Suntik 18 Maret
Anastasia Nini Koten 0000150530916 38 Thn Pasang IUD 15 Maret
Susana Sabu Kiwan 0000859313823 30 Thn Pasang Implant 13 Maret
Agnes Wea 0001062390969 23 Thn Pasang IUD 17 Februari

Maria Letek Kabelen 0000859802225 39 Thn KB Suntik 20 Januari

Yosefina Agustina Rita 0000201042461 30 Thn Pasang Implant 9 Januari
Yasinta Bewa Hera 0001793188607 27 Thn Pasang Implant 16 Januari
Lusia Barek Open 0000859988046 42 Thn Cabut Implant 12 Januari
Lusia Barek Open 0000859988046 42 Thn Pasang Implant 12 Januari
24 24 24 24 24 24
25 25 25 25 25 25
26 26 26 26 26 26
27 27 27 27 27 27
28 28 28 28 28 28
29 29 29 29 29 29

30 30 30 30 30 30

31 31 31 31 31 31
32 32 32 32 32 32
33 33 33 33 33 33
34 34 34 34 34 34
35 35 35 35 35 35
36 36 36 36 36 36
37 37 37 37 37 37
38 38 38 38 38 38
39 39 39 39 39 39
40 40 40 40 40 40
41 41 41 41 41 41
42 42 42 42 42 42
43 43 43 43 43 43
44 44 44 44 44 44
45 45 45 45 45 45
46 46 46 46 46 46
47 47 47 47 47 47
48 48 48 48 48 48
49 49 49 49 49 49
50 50 50 50 50 50
 KLAIN JKN
PNC
Bidan NIP/NRPTT Wali
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Susana Sabu Kiwan
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Susana Sabu Kiwan

dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Maria Suryani Novita Bela
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Elisabeth Letek Tukan
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Elisabeth Letek Tukan
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Susana Sabu Kiwan
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Maria Suryani Novita Bela
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Paulina Emilia Pilin

dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Paulina Emilia Pilin

dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Regina Dua Lopes
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Maria Vinsensia Bao
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Maria Vinsensia Bao
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Kristina Peni
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Emilia Tona Tobin
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Emilia Tona Tobin
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Maria Suryani Novita Bela
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Elisabeth Letek Tukan
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Yuliana Sura Baon

dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Yuliana Wula

dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Yuliana Wula
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Yuliana Sura Baon
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Kristina Peni
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Paulina Emilia Pilin
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Maria Vinsensia Bao
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Emilia Tona Tobin
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Regina Dua Lopes
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Regina Dua Lopes
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Fransiska Lito Kiwan
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Fransiska Lito Kiwan

dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Yovita Buku Liwun

dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Yovita Buku Liwun

dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Kristina Peni
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Yuliana Sura Baon
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 Yuliana Wula
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 34
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 35
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 36
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 37
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 38
dr. Nugrah Tri Amiranti NRPTT. 24.10055.473 39
41 41 40
42 42 41
43 43 42
44 44 43
45 45 44
46 46 45
47 47 46
48 48 47
49 49 48
50 50 49
50
KLAIN JKN

Alamat Nama Px No. Kartu Umur Tgl Bulan

Desa Kawalelo Susana Sabu Kiwan 0000859313823 30 Thn 13 Februari
Desa Kawalelo Susana Sabu Kiwan 0000859313823 30 Thn 13 Februari

Desa Watotika Ile Maria Suryani Novita Bela 0000198582265 31 Thn 25 Maret
Desa Watotika Ile Elisabeth Letek Tukan 0001825802796 37 Thn 17 Maret
Desa Watotika Ile Elisabeth Letek Tukan 0001825802796 37 Thn 30 Maret
Desa Kawalelo Susana Sabu Kiwan 0000859313823 30 Thn 11 Maret
Desa Watotika Ile Maria Suryani Novita Bela 0000198582265 31 Thn 6 April
Desa Watotika Ile Paulina Emilia Pilin 0000150532244 37 Thn 15 Mei

Desa Watotika Ile Paulina Emilia Pilin 0000150532244 37 Thn 26 Mei

Desa Lamika Regina Dua Lopes 000086000038 21 Thn 19 Mei
Desa Bama Maria Vinsensia Bao 0000860093741 19 Thn 12 Mei
Desa Bama Maria Vinsensia Bao 0000860093741 19 Thn 25 Mei
Desa Lewokluok Kristina Peni 0001814708507 29 Thn 17 Mei
Desa Bama Emilia Tona Tobin 0001841069024 27 Thn 11 Mei
Desa Bama Emilia Tona Tobin 0001841069024 27 Thn 24 Mei
Desa Watotika Ile Maria Suryani Novita Bela 0000198582265 31 Thn 4 Mei
Desa Watotika Ile Elisabeth Letek Tukan 0001825802796 37 Thn 11 Mei
Desa Watotika Ile Yuliana Sura Baon 00001960202081 28 Thn 27 Mei

Desa Watotika Ile Yuliana Wula 0001060535316 19 Thn 28 Mei

Desa Watotika Ile Yuliana Wula 0001060535316 19 Thn 11 Juni
Desa Watotika Ile Yuliana Sura Baon 00001960202081 28 Thn 11 Juni
Desa Lewokluok Kristina Peni 0001814708507 29 Thn 10 Juni
Desa Bama Paulina Emilia Pilin '0000150532244 37 Thn 23 Juni
Desa Bama Maria Vinsensia Bao 0000860093741 19 Thn 23 Juni
Desa Bama Emilia Tona Tobin 0001841069024 27 Thn 22 Juni
Desa Lamika Regina Dua Lopes 0000860000038 21 Thn 1 Juni
Desa Lamika Regina Dua Lopes 0000860000038 21 Thn 29 Juni
Desa Kawalelo Fransiska Lito Kiwan 0000859708438 18 Thn 8 Juli
Desa Kawalelo Fransiska Lito Kiwan 0000859708438 18 Thn 22 Juli
Dusun Koliwutun, Desa
Lewokluok Yovita Buku Liwun 0000859806325 22 Thn 4 Juli
Dusun Koliwutun, Desa
Lewokluok Yovita Buku Liwun 0000859806325 22 Thn 15 Juli
Desa Lewokluok Kristina Peni 0001814708507 29 Thn 8 Juli
Desa Watotika Ile Yuliana Sura Baon 0000196202081 28 Thn 8 Juli
Desa Watotika Ile Yuliana Wula 0001060535316 19 Thn 9 Juli
34 34 34 34 34 34
35 35 35 35 35 35
36 36 36 36 36 36
37 37 37 37 37 37
38 38 38 38 38 38
39 39 39 39 39 39
40 40 40 40 40 40
41 41 41 41 41 41
42 42 42 42 42 42
43 43 43 43 43 43
44 44 44 44 44 44
45 45 45 45 45 45
46 46 46 46 46 46
47 47 47 47 47 47
48 48 48 48 48 48
49 49 49 49 49 49
50 50 50 50 50 50
 KLAIN JKN
ANC
Bidan NIP/NRPTT Wali
KF1 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Elisabeth Jawa Beribe
KF2 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Yuliana Sura Baon

KF1 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Yofita Buku Liwun

KF1 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Yasinta Date lewar
KF2 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Maria Nona Ota
KF3 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Fransiska Lito Kiwan
KF2 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Sesilia Date Kolah
KF2 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Theresia Timu Gajon

KF3 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Yofita Buku Liwun

KF1 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Paulina Emilia Pilin
KF1 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Anastasia Senoe Tahonik
KF2 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Elisabeth Jawa Beribe
KF1 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Yuliana Sura Baon
KF2 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Maria Nona Ota
KF3 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Fransiska Lito Kiwan
KF3 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Theresia Timu Gajon
KF3 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Maria Nona Ota
KF1 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Fransiska Lito Kiwan

KF1 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Yofita Buku Liwun

KF2 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Anastasia Senoe Tahonik
KF2 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Sesilia Date Kolah
KF2 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Elisabeth Jawa Beribe
KF3 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Yasinta Date lewar
KF3 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Maria Nona Ota
KF3 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 Anastasia Senoe Tahonik
KF2 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 26
KF3 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 27
KF1 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 28
KF2 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 29

KF1 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 30

KF2 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 31

KF3 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 32
KF3 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 33
KF3 dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 34
dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 35
dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 36
dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 37
dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 38
dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 39
dr. Nugrah Tri Am NRPTT. 24.10055.473 40
41 41 41
42 42 42
43 43 43
44 44 44
45 45 45
46 46 46
47 47 47
48 48 48
49 49 49
50 50 50
 KLAIN JKN

Alamat Nama Px No. Kartu Umur Tgl Bulan

Desa Lewokluok Elisabeth Jawa Beribe 0000859280174 34 Thn 3 Februari
Desa Watotika Ile Yuliana Sura Baon 0000196202081 28 Thn 17 Februari
Dusun Koliwutun, Desa
Lewokluok Yofita Buku Liwun 0000859806325 22 Thn 5 Februari
Desa Kawalelo Yasinta Date lewar 0000859305587 36 Thn 11 Februari
Desa Watotika Ile Maria Nona Ota 0001060784357 32 Thn 6 Februari
Desa Kawalelo Fransiska Lito Kiwan 0000859708438 19 Thn 9 Maret
Desa Kawalelo Sesilia Date Kolah 0001840793286 21 Thn 11 Maret
Desa Kawalelo Theresia Timu Gajon 0001080446692 31 Thn 11 Maret
Dusun Koliwutun, Desa
Lewokluok Yofita Buku Liwun 0000859806325 22 Thn 17 April
Desa Bama Paulina Emilia Pilin 0000150532244 36 Thn 12 April
Desa Lewokluok Anastasia Senoe Tahonik 0000859237953 28 Thn 1 April
Desa Lewokluok Elisabeth Jawa Beribe 0000859280174 34 Thn 7 April
Desa Watotika Ile Yuliana Sura Baon 0000196202081 28 Thn 18 April
Desa Watotika Ile Maria Nona Ota 0001060784357 22 Thn 7 April
Desa Kawalelo Fransiska Lito Kiwan 0000859708438 19 Thn 25 Mei
Desa Kawalelo Theresia Timu Gajon 0001080446692 31 Thn 13 Mei
Desa Watotika Ile Maria Nona Ota 0001060784357 22 Thn 6 Mei
Desa Kawalelo Fransiska Lito Kiwan 0000859708438 19 Thn 8 Juni
Dusun Koliwutun, Desa
Lewokluok Yofita Buku Liwun 0000859806325 22 Thn 1 Juni
Desa Lewokluok Anastasia Senoe Tahonik 0000859237953 28 Thn 9 Juni
Desa Kawalelo Sesilia Date Kolah 0001840793286 21 Thn 11 Juni
Desa Lewokluok Elisabeth Jawa Beribe 0000859280174 34 Thn 7 Juni
Desa Kawalelo Yasinta Date lewar 0000859305587 36 Thn 11 Juni
Desa Watotika Ile Maria Nona Ota 0001060784357 22 Thn 6 Juni
Desa Lewokluok Anastasia Senoe Tahonik 0000859237953 28 Thn 8 Juli
26 26 26 26 26 26
27 27 27 27 27 27
28 28 28 28 28 28
29 29 29 29 29 29

30 30 30 30 30 30

31 31 31 31 31 31
32 32 32 32 32 32
33 33 33 33 33 33
34 34 34 34 34 34
35 35 35 35 35 35
36 36 36 36 36 36
37 37 37 37 37 37
38 38 38 38 38 38
39 39 39 39 39 39
40 40 40 40 40 40
41 41 41 41 41 41
42 42 42 42 42 42
43 43 43 43 43 43
44 44 44 44 44 44
45 45 45 45 45 45
46 46 46 46 46 46
47 47 47 47 47 47
48 48 48 48 48 48
49 49 49 49 49 49
50 50 50 50 50 50
K1
K2

K1
K2
K1
K2
K2
K1

K2
K3
K2
K2
K3
K2
K3
K2
K3
K4

K3
K3
K3
K3
K3
K4
K4
 REKAPITULASI PENGAJ
PUSKESMAS D
BULAN : Febuari
TAHUN : 2015

ANC Total PNC

tdk tdk
NO NAMA PENDERITA pakai K1 K2 K3 K4 pakai KF1 KF2

1 Elisabeth Jawa Beribe K1 v Rp 200,000

2 Yuliana Sura Baon K2 v Rp200,000
3 Yofita Buku Liwun K1 v Rp200,000
4 Yasinta Date lewar K2 v Rp200,000
5 Maria Nona Ota K1 v Rp200,000
6 Susana Sabu Kiwan KF1 v
7 Susana Sabu Kiwan KF2 v
8
9
10
11
12
13
14
15
Grand Total Rp1,000,000

Kepala Puskesmas Demon Pagong

=. Andreas Sadipun, Amd.Kep =.

NIP. 19680525 198902 1 003
EKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM RJTP ( ANC )
PUSKESMAS DEMON PAGONG

PNC Total Persalinan Penanganan Perdarahan Pelayanan Tindk. Prarujukan

Normal dgn. Tindk. Emergensi Pasca Persalinan Pada Komplikasi
KF3
Dasar

Rp0 Rp -

Watotika Ile, 30 Januari

Pengelola Klaim
 Penanganan Komplikasi KB
Pasca Persalinan

Watotika Ile, 30 Januari 2015

Pengelola Klaim

Vinsensius Ratu Sene, S Kep.Ns

NIP. 19781011 200012 1 006
 REKAPITULASI PENGAJU
PUSKESMAS DE
BULAN : Maret
TAHUN : 2015

ANC Total PNC

tdk
NO NAMA PENDERITA tdk KF1 KF2
pakai K1 K2 K3 K4
pakai
1 Fransiska Lito Kiwan K2 v Rp200,000
2 Sesilia Date Kolah K2 v Rp200,000
3 Theresia Timu Gajon K1 v Rp200,000
4 Maria Suryani Novita Bela Rp200,000 KF1 v
5 Elisabeth Letek Tukan Rp200,000 KF1 v
6 Elisabeth Letek Tukan Rp200,000 KF2 v
7 Susana Sabu Kiwan Rp200,000 KF3
8
9
10
11
12
13
14
15
Grand Total Rp1,400,000

Kepala Puskesmas Demon Pagong

=. Andreas Sadipun, Amd.Kep =.

NIP. 19680525 198902 1 003
EKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM RJTP ( ANC )
PUSKESMAS DEMON PAGONG

PNC Total Persalinan Penanganan Perdarahan Pelayanan Tindk. Prarujukan

Normal dgn. Tindk. Emergensi Pasca Persalinan Pada Komplikasi
KF3
Dasar

Rp0 Rp -

Watotika Ile, 30 Januari

Pengelola Klaim
 Penanganan Komplikasi KB
Pasca Persalinan

Watotika Ile, 30 Januari 2015

Pengelola Klaim

Vinsensius Ratu Sene, S Kep.Ns

NIP. 19781011 200012 1 006
 REKAPITULASI PENGAJU
PUSKESMAS DE
BULAN : April
TAHUN : 2015

ANC Total PNC

tdk
NO NAMA PENDERITA tdk KF1 KF2
pakai K1 K2 K3 K4
pakai
1 Yofita Buku Liwun K2 v Rp200,000
2 Paulina Emilia Pilin K3 v Rp200,000
3 Anastasia Senoe Tahonik K2 v Rp200,000
4 Elisabeth Jawa Beribe K2 v Rp200,000
5 Yuliana Sura Baon K3 v Rp200,000
6 Maria Nona Ota K2 v Rp200,000
7 Maria Suryani Novita Bela KF2 v
8
9
10
11
12
13
14
15
Grand Total Rp1,200,000

Kepala Puskesmas Demon Pagong

=. Andreas Sadipun, Amd.Kep =.

NIP. 19680525 198902 1 003
EKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM RJTP ( ANC )
PUSKESMAS DEMON PAGONG

PNC Total Persalinan Penanganan Perdarahan Pelayanan Tindk. Prarujukan

Normal dgn. Tindk. Emergensi Pasca Persalinan Pada Komplikasi
KF3
Dasar

Rp0 Rp -

Watotika Ile, 30 Januari

Pengelola Klaim
 Penanganan Komplikasi KB
Pasca Persalinan

Watotika Ile, 30 Januari 2015

Pengelola Klaim

Vinsensius Ratu Sene, S Kep.Ns

NIP. 19781011 200012 1 006
 REKAPITULASI PENGAJU
PUSKESMAS DE
BULAN : Mei
TAHUN : 2015

ANC Total PNC

tdk
NO NAMA PENDERITA tdk KF1 KF2
pakai K1 K2 K3 K4
pakai
1 Fransiska Lito Kiwan K3 v Rp200,000
2 Theresia Timu Gajon K2 v Rp200,000
3 Maria Nona Ota K3 v Rp200,000
4 Paulina Emilia Pilin KF2 v
5 Paulina Emilia Pilin KF3
6 Regina Dua Lopes KF1 v
7 Maria Vinsensia Bao KF1 v
8 Maria Vinsensia Bao KF2 v
9 Kristina Peni KF1 v
10 Emilia Tona Tobin KF2 v
11 Emilia Tona Tobin KF3
12 Maria Suryani Novita Bela KF3
13 Elisabeth Letek Tukan KF3
14 Yuliana Sura Baon KF1 v
15 Yuliana Wula KF1 v
Grand Total Rp600,000

Kepala Puskesmas Demon Pagong

=. Andreas Sadipun, Amd.Kep =.

NIP. 19680525 198902 1 003
EKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM RJTP ( ANC )
PUSKESMAS DEMON PAGONG

PNC Total Persalinan Penanganan Perdarahan Pelayanan Tindk. Prarujukan

Normal dgn. Tindk. Emergensi Pasca Persalinan Pada Komplikasi
KF3
Dasar

v
v
v

Rp0 Rp -

Watotika Ile, 30 Januari

Pengelola Klaim
 Penanganan Komplikasi KB
Pasca Persalinan

Watotika Ile, 30 Januari 2015

Pengelola Klaim

Vinsensius Ratu Sene, S Kep.Ns

NIP. 19781011 200012 1 006
 REKAPITULASI PENGAJU
PUSKESMAS DE
BULAN : Juni
TAHUN : 2015

ANC Total PNC

tdk
NO NAMA PENDERITA tdk KF1 KF2
pakai K1 K2 K3 K4
pakai
1 Fransiska Lito Kiwan K4 v Rp200,000
2 Yofita Buku Liwun K3 v Rp200,000
3 Anastasia Senoe Tahonik K3 v Rp200,000
4 Sesilia Date Kolah K3 v Rp200,000
5 Elisabeth Jawa Beribe K3 v Rp200,000
6 Yasinta Date lewar K3 v Rp200,000
7 Maria Nona Ota K4 v Rp200,000
8 Yuliana Wula KF2 v
9 Yuliana Sura Baon KF2 v
10 Kristina Peni KF2 v
11 Paulina Emilia Pilin KF3
12 Maria Vinsensia Bao KF3
13 Emilia Tona Tobin KF3
14 Regina Dua Lopes KF2 v
15 Regina Dua Lopes KF3
Grand Total Rp1,400,000

Kepala Puskesmas Demon Pagong

=. Andreas Sadipun, Amd.Kep =.

NIP. 19680525 198902 1 003
EKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM RJTP ( ANC )
PUSKESMAS DEMON PAGONG

PNC Total Persalinan Penanganan Perdarahan Pelayanan Tindk. Prarujukan

Normal dgn. Tindk. Emergensi Pasca Persalinan Pada Komplikasi
KF3
Dasar

v
v
v

v
Rp0 Rp -

Watotika Ile, 30 Januari

Pengelola Klaim
 Penanganan Komplikasi KB
Pasca Persalinan

Watotika Ile, 30 Januari 2015

Pengelola Klaim

Vinsensius Ratu Sene, S Kep.Ns

NIP. 19781011 200012 1 006
 REKAPITULASI PENGAJU
PUSKESMAS DE
BULAN : Juli
TAHUN : 2015

ANC Total PNC

tdk
NO NAMA PENDERITA tdk KF1 KF2
pakai K1 K2 K3 K4
pakai
1 Anastasia Senoe Tahonik K4 v Rp200,000
2 Fransiska Lito Kiwan Rp200,000 KF1 v
3 Fransiska Lito Kiwan Rp200,000 KF2 v
4 Yovita Buku Liwun Rp200,000 KF1 v
5 Yovita Buku Liwun Rp200,000 KF2 v
6 Kristina Peni Rp200,000 KF3
7 Yuliana Sura Baon Rp200,000 KF3
8 Yuliana Wula Rp200,000 KF3
9
10
11
12
13
14
15
Grand Total Rp1,600,000

Kepala Puskesmas Demon Pagong

=. Andreas Sadipun, Amd.Kep =.

NIP. 19680525 198902 1 003
EKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM RJTP ( ANC )
PUSKESMAS DEMON PAGONG

PNC Total Persalinan Penanganan Perdarahan Pelayanan Tindk. Prarujukan

Normal dgn. Tindk. Emergensi Pasca Persalinan Pada Komplikasi
KF3
Dasar

v
v
v

Rp0 Rp -

Watotika Ile, 30 Januari

Pengelola Klaim
 Penanganan Komplikasi KB
Pasca Persalinan

Watotika Ile, 30 Januari 2015

Pengelola Klaim

Vinsensius Ratu Sene, S Kep.Ns

NIP. 19781011 200012 1 006