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1) Nome da criança:________________________________________________________

Idade: __________________ Data de nascimento: _______________________


Sexo: __________________ Cor: _________________________________
Nacionalidade: ___________________________________________________________
Escola que freqüenta: _________________________________ Série: _______________
Nome do pai: _____________________________________________ Idade: __________
Profissão: _______________________________________________________________
Nome da mãe: ___________________________________________ Idade: __________
Profissão: _______________________________________________________________
Número de filhos, idade, sexo e escolaridade de cada um:
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Algum filho adotivo: ________________________________________________________
- Houve algum aborto? ( ) Natural ( )Provocado
- Morreu algum filho? _________ Quando? _________________ Idade: _________
Causa: ________________________________________________________________
- A criança foi planejada? ___________________________________________________
- Qual o sexo desejado pela mãe? ____________________________________________
- Qual o sexo desejado pelo pai? _____________________________________________
- Quais as condições da família durante a gravidez?
- Saúde: ________________________________________________________________
- Econômica: _____________________________________________________________
- Emocional:
pai: __________________________________________________________
mãe: ________________________________________________________
filhos: ________________________________________________________
- Relacionamento do casal: _________________________________________________
- Houve alguma interferência de outros parentes durante o período de gestação? _______
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- A gravidez alterou algum plano feito anteriormente pela família? ___________________
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- Existia algum pensamento ruim em relação à mãe a algum fato durante a gravidez?
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- Em relação ao parto? _____________________________________________________
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- Em que local se deu? _____________________________________________________
- O médico estava presente? ________________________________________________
- O pai estava presente? ____________________________________________________
- Qual foi a duração do trabalho de parto? ______________________________________
- Rompeu a bolsa antes do nascimento? _______________________________________
- Houve dilatação? ________________________________________________________
- O parto foi:
( ) Natural
( ) Fórceps
( ) Cesariana
- Chorou logo ao nascer? ___________________________________________________
- Ficou roxa? _____________________________________________________________
- Precisou de oxigênio? ____________________________________________________
- Teve icterícia? __________________________________________________________
- Como a mãe reagiu ao nascimento do filho? ___________________________________
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- E o pai? ________________________________________________________________
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- Como foi a reação da mãe ao receber o filho para a primeira mamada? _____________
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- Como foram as primeiras reações do pai? _____________________________________
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- Houve dificuldade nos primeiros cuidados com a criança? ________________________
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- Foi auxiliada? ___________________________________________________________
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- Dormiu no quarto dos pais? ________________________________________________
- Durante quanto tempo? ___________________________________________________
- Por quê? _______________________________________________________________
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- Perturbou a relação do casal? ______________________________________________
- Durante quanto tempo após o parto foi amamentado? ___________________________
- A criança pegou rápido no seio? ____________________________________________
- Sugava? _______________________________________________________________
- Até que idade mamou no seio? _____________________________________________
- Como foi a retirada do seio? ________________________________________________
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- Tomou mamadeira? ______________________________________________________
- Até quando? ____________________________________________________________
- Como a aceitou? _________________________________________________________
- Com que idade começou a comer outro tipo de alimento? ________________________
- Qual foi a alimentação? ___________________________________________________
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- Qual foi a reação da criança? _______________________________________________
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- Quem alimentava a criança? _______________________________________________
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- A criança rejeitou a alimentação? ____________________________________________
- Nessas ocasiões, qual a atitude tomada pelos pais? _____________________________
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- Atualmente, a criança alimenta-se bem, come pouco ou em demasia? ______________
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- Quando bebê dormia bem? ________________________________________________
- E atualmente? ___________________________________________________________
- Quando dorme? _________________________________________________________
- Mexe-se muito? _________________________________________________________
- Baba à noite? ___________________________________________________________
- Fala? __________________________________________________________________
- Grita? _________________________________________________________________
- Range os dentes? ________________________________________________________
- Anda? _________________________________________________________________
- Arregala os olhos, grita e não reconhece as pessoas nessa situação? _______________
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- Acorda várias vezes? ___________ Nessas ocasiões, procura os pais? _____________
- Tem pesadelos constantes? ________________________________________________
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- Transpira muito? _________________________________________________________
- Tem cama individual? _____________________________________________________
- Com que idade sustentou a cabeça? _________________________________________
- Com que idade sentou? ___________________________________________________
- Com que idade engatinhou? ________________________________________________
- Com que idade andou? ___________________________________________________
- Permanecia muito tempo no quadrado ou chiqueirinho? __________________________
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- Alguém a ensinou a andar? ______________ Quem?____________________________
- Depois de aprender a andar, não o fez em alguma situação? ______________________
- Por quê? _______________________________________________________________
- Quando falou as primeiras palavras? _________________________________________
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- Falou ou fala corretamente? ________________________________________________
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- Trocava ou troca as letras? ________________________________________________
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- Gaguejou ou gagueja? ____________________________________________________
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- Os pais tinham o hábito de conversar com a criança, mesmo quando ela não falava? ___
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- Falavam naturalmente ou usavam linguagem infantil? ___________________________
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- Depois de aprender a falar, não o fez em alguma ocasião? _______________________
- Por quê? _______________________________________________________________
- Com que idade controlou a urina?
- Durante o dia? __________________________________________________________
- Durante a noite? _________________________________________________________
- Com que idade controlou as fezes?
- Durante o dia? __________________________________________________________
- Durante a noite? _________________________________________________________
- Como foi feito o controle? __________________________________________________
- Quem fez? _____________________________________________________________
- Depois de aprender a controlar tanto a urina como as fezes, não o fez em alguma
ocasião? ___________ Por quê?____________________________________________
- É destro ou canhoto? _____________________________________________________
- Usou a chupeta? _________ Por quê? _______________________________________
- Quando foi a retirada? ______________ De que maneira? _______________________
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- Chupou o dedo? __________ Até quando? ____________________________________
- Roeu ou rói as unhas? ____________________________________________________
- Morde os lábios? ________________________________________________________
- Puxa os cabelos? ________________________________________________________
- Tem algum tique? ________________________________________________________
- Qual a atitude dos pais frente a qualquer um desses hábitos? _____________________
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- Prefere brincar sozinha ou acompanhada? ____________________________________
- Que tipo de brincadeira prefere? ____________________________________________
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- Cuida dos brinquedos? ____________________________________________________
- Tem amigos? ___________________________________________________________
- Normalmente, esses amigos são da mesma idade? _____________________________
- Faz amizade facilmente? __________________________________________________
- Lidera nas brincadeiras? __________________________________________________
- Quem escolhe os amigos? _________________________________________________
- Como se comporta em festas? ______________________________________________
- Recebe amigos em casa? _________________________________________________
- Tem curiosidade sexual? __________________________________________________
- Faz perguntas sobre:
- Nascimento? ____________________________________________________________
- Órgãos genitais? _________________________________________________________
- Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas? ______________________________
________________________________________________________________________
- Que nome usa para os órgãos genitais? ______________________________________
________________________________________________________________________
- Mexeu ou mexe muito no órgão genital? ______________________________________
- Com que idade? ___________ Qual a atitude dos pais frente a isso? _______________
________________________________________________________________________
- Já souberam de algum tipo de brincadeira sexual? ______________________________
- Que tipo? ________________________ Com quem?____________________________
- Qual a atitude dos pais frente a isso? ________________________________________
________________________________________________________________________
- Quando começou a freqüentar a escola? ______________________________________
- Como se adaptou à mesma? _______________________________________________
________________________________________________________________________
- Quem costuma levá-la à escola? ____________________________________________
- Houve alguma dificuldade em relação à aprendizagem? __________________________
- Que tipo? ______________________________________________________________
- Em que ano? ___________________________________________________________
- Vai bem na escola? ______________________________________________________
- Gosta do(s) professor(es)? _________________________________________________
- Te dificuldades em:
- Matemática? _________ Que tipo?___________________________________________
- Português? ____________ Na leitura? _______________ Na escrita? ______________
- Estudos sociais? _________ Que tipo?_______________________________________
- É irrequieta na classe? ____________________________________________________
- Briga muito com os amigos? _______________________________________________
- Na escola mantém-se isolada de outras crianças? ______________________________
- Foi reprovada alguma vez? __________ Quando? ______________________________
- Por quê? _______________________________________________________________
- Mudou de escola? _______________________________________________________
- Por quê? _______________________________________________________________
- Como os pais reagem quando tira notas baixas? _______________________________
________________________________________________________________________
- Alguém auxilia a criança nos estudos? _______________________________________
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- Quais as doenças que já teve, com que idade e qual a gravidade? _________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- Sofreu algum tipo de cirurgia? __________ Qual? ______________________________
______________________________________ Com que idade? ____________________
- Teve convulsão? ______________________ Com que idade? ____________________
- Descreva a mesma: ______________________________________________________
________________________________________________________________________
- A convulsão apareceu após febre alta? _______________________________________
- Teve desmaios? ___________ Quando? ______________________________________
- Já sofreu alguma queda de maior conseqüência? ________ Quando? ______________
O que foi feito? __________________________________________________________
- Sofreu algum tipo de acidente? ____________ Quando? _________________________
- Descreva: ______________________________________________________________
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2) Situação Familiar
- Como é a casa onde moram? ______________________________________________
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- Moram com algum parente? ________________________________________________
- Por quê? _______________________________________________________________
- Algum filho mora com outras pessoas? _______________________________________
- Quem trabalha na casa? __________________ Por quê? ________________________
________________________________________________________________________
- Quem contribui para as despesas da casa? ___________________________________
- Qual a renda mensal familiar? ______________________________________________
- Sentem-se satisfeitos no trabalho? __________________________________________
- Possuem alguma crença religiosa? ________ Qual? ____________________________
- Freqüentam-na? _________________________________________________________
- Qual a orientação religiosa dada aos filhos? ___________________________________
________________________________________________________________________
- Qual a reação dos filhos? __________________________________________________
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- Qual o grau de escolaridade do pai? _________________________________________
- E da mãe? _____________________________________________________________
- Estudam atualmente? ________________________ Por quê? ____________________
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- Quais os hábitos da família: ( ) Assistem TV
( ) Lêem revistas
( ) Lêem livros
( ) Lêem jornais
( ) Ouvem músicas
( ) Freqüentam cinemas
( ) Freqüentam teatros
( ) Outros. Se sim, quais? __________________________
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- Qual a expectativa com relação à escolaridade dos filhos? ________________________
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- Há costumes e tradições familiares mantidos atualmente? ________________________
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- Mudaram de residência? ( ) Sim ( ) Não
- Quantas vezes? __________ Por quê? _______________________________________
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- Há algum deficiente mental na família? ___________ Quem? _____________________
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Qual a deficiência? ________________________________________________________
- Há algum deficiente físico na família? ___________ Quem? ______________________
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Qual a deficiência? ________________________________________________________
- Há algum caso de sífilis na família? ___________ Quem? _______________________
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- Há alguém da família internado___________ Quem? ___________________________
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- Houve alguma tentativa de suicídio na família? ___________ Quem? ______________
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- Houve alguma tentativa de homicídio na família? ___________ Quem? _____________
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- Há alguém com asma ou problema alérgico na família? ___________ Quem? ________
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- Há algum viciado na família? ___________ Quem? _____________________________
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- Em que:
( ) Álcool
( ) Fumo
( ) Drogas
( ) Jogos
( ) Outros. Se sim, quais? __________________________
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