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Un ACR debe de realizarse en cuanto se produce un evento centinela. Entre más tiempo
transcurre menos confiables son los datos y/o la información puede no estar ya disponible.
El equipo de ACR debe ser conformado en dos días hábiles de ocurrido el incidente.
El reporte de ACR debe ser entregado máximo 2 meses calendario de comenzadas
las investigaciones.
El coordinador del ACR debe definir y determinar el nivel de importancia del problema que
es investigado para informar al comisionado del ACR y así enfocar los esfuerzos del equipo
de ACR.
Coordinador ACR
Es de responsable facilitar la investigación ACR. Sus funciones son reclutar a los miembros
del equipo, generar mapa de tiempo del evento, asegurar que las juntas de trabajo ocurran
en tiempo y forma.
Líder ACR
Generalmente se recomienda al jefe de servicio u otro miembro del staff con liderazgo. Sus
funciones son asegurar una participación del personal del hospital, apoyar al coordinador en
las reuniones y asegurarse que el contenido clínico de las mismas sea relevante y
apropiado.
Son miembros del staff y sus funciones son recolectar información sobre el incidente y
aportar análisis imparciales.
Las organizaciones deben solamente incluir miembros del staff que estuvieron
involucrados directamente en el incidente logrando así mantenerse imparciales.
Los miembros del equipo pueden ser miembros del staff administrativo en especial personal
que esté familiarizado con el análisis de sistemas como seguridad, ingeniería biomédica,
contabilidad y relaciones públicas.
ANALISIS CAUSA RAIZ
Los reportes son escritos para comunicar y administrar los hallazgos, conclusiones y
recomendaciones pertinentes al problema inicial investigado por el equipo de ACR.
El reporte es escrito después que las recomendaciones han sido evaluadas de acuerdo a su
efectividad.
Independientemente del formato utilizado el reporte de ACR debe contar con los siguientes
tres elementos:
1. Resumen ejecutivo
2. Esquema de factor causa efecto
3. Conclusiones, evidencia que las soporte y recomendaciones.
Los reportes deben ser escritos como conclusiones. Las conclusiones pueden ser:
Ejemplos:
La falta de entrenamiento del staff en el manejo de pacientes con dolor torácico provocó
que el paciente fuera dado de alta sin ser revisado adecuadamente lo que contribuyó a que
el paciente fuera reingresado al servicio con infarto agudo al miocardio.
Predictivo
1. Los reportes de causa y efecto deben mostrar claramente una relación entre la causa
y el efecto. Cuando se describe el por qué un evento ha ocurrido se debe probar la
relación entre la causa raíz y el desarrollo de un evento no deseado.
2. No utilice descripciones negativas. Esto generará efectos no deseados en la
organización.
3. Cada acción debe de tener una causa condicionante correspondiente. Por cada error
humano en la cadena causal debe haber una causa condicionante correspondiente
que contribuya a la generación del efecto no deseado.
4. Cada desviación de los procedimientos debe tener una causa precedente. Identifique
la causa de una violación a los procedimientos y no la violación o falta en sí misma.
5. La falla en el actuar existe cuando hay una orden preexistente a realizar un acto. La
orden preexistente proviene de estándares de tratamiento y guías clínicas en el
manejo de patologías.
Preparando recomendaciones
Un equipo de ACR desarrolla recomendaciones después que las soluciones han sido
evaluadas por su efectividad y factibilidad. Las recomendaciones son acciones sugeridas
que pueden ser implementadas después que la investigación ha sido presentada a los
directivos de la organización.
Para tener credibilidad las recomendaciones tienen que ser evaluadas contra:
Se debe de tener registro de las investigaciones de ACR ya que serán fuente de datos sobre
cuando las investigaciones fueron realizadas, las acciones que realizaron, el tipo de
problema que fueron comisionados a resolver y que miembros del staff participaron.
Se debe de guardar una copia de todos los reportes, los planes de reducción de riesgos y
logros y metas alcanzadas. En el caso que se presente una situación similar la organización
debe identificar las estrategias que fueron ineficientes en el pasado.