1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99########################

NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2014)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA: de 3

SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED ANDRES IBAÑEZ MUNICIPIO: COTOCA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA

ESTABLECIMIENTO: DON LORENZO GESTION: 2019 SUBSECTOR: Público

Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
6 meses a menor de 1 1-4 5-9
Menor de 6 meses 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica año años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

1. Sarampión / Rubéola 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Sindrome de Rubeola congénita 0 0 0 0
3. Tos ferina/Coqueluche 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Difteria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Parálisis flácida aguda (Polio) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Fiebre amarilla 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Dengue grave 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Fiebre Hemorrágica Boliviana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9. Peste 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10. Enfermedad Meningocócica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Cólera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12. Enfermedad por Hanta virus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Rabia en perros 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14. Rabia humana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15. Influenza (IRAG ,IRAGI y ETI) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16. Leptospirosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I. Chikungunya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II. Zika 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III. Dengue con signos de alarma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV. Dengue sin signos de alarma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V. Muerte de Mujer 10-59 años 0 0 0 0 0
VI. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VII: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VIII. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA

Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas

17. Riada 0 0 0 20. Deslizamiento/Sismo/Terremoto 0 0 0

18. Helada/granizo/nevada 0 0 0 21. Inundación 0 0 0
19. Incendio 0 0 0 22. Otros de excepción 0 0 0
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

23. Tétanos neonatal / adulto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

24. Hepatitis viral A* 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25. Hepatitis viral B o C* 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26. Parotiditis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27. Varicela 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

28. Úlcera genital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

29. Sifilis Congénita 0 0
30. Sífilis en la mujer embarazada* 0 0 0 0 0 0
31. Flujo uretral/vaginal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32. Gonorrea 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33. Verruga Genital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada 0 0 0 0 0 0
35. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

36. Enfermedad Diarreica Aguda 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0

37. IRA sin neumonía 0 0 0 0 2 1 2 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0
38. Neumonía 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39. Nº de personas expuestas al virus rábico 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40. N| de personas con Mordedura de Serpientes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
41. N° de personas con picadura de animales ponzoñosos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

42. Leishmaniasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43. Chagas agudo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

46. Tuberculosis Meningea 0 0 0 0 0 0

47. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
49. Lepra Paucibacilar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
50. Lepra Multibacilar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)

Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

51. Violencia en la Familia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

52. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
53. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
54. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
55. Nº de casos presentados por otros Accidentes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino

56. Plaguicidas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
57. Enf. Transmitidas por Alimentos (E.T.A.) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
58. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 10-14 años 15-19 años 20-39 años 40-49 años 50-59 años

61. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

62. Gestantes y puerperas con sepsis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
63. Preeclampsia severa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
64. Eclampsia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DECLARACIÓN JURADA
YO : ARACELY QUIROZ VALENCIA
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA: SANTA CRUZ-01/05/2019 8:55:03
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma