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180 horas

Triagem em Serviços de Urgência e


Emergência e Urgência e Emergência

Samara Calixto Gomes


Com certificado Denise Santana Silva dos Santos
online

Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e


Emergência e Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br)
conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e parcial ou divulgação comercial
deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29).
180 horas Triagem em Serviços de Urgência e
Emergência e Urgência e Emergência

Samara Calixto Gomes


Com certificado
online Denise Santana Silva dos Santos

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Sumário
INTRODUÇÃO ...............................................................................................................8
DIFERENÇA ENTRE URGÊNCIA X EMERGÊNCIA .............................................9
2.1 GRAVIDADE .......................................................................................................10
2.2 TEMPO..................................................................................................................10
2.3 ATENÇÃO ............................................................................................................10
2.4 VALOR SOCIAL ..................................................................................................10
SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA .......................................................11
TRIAGEM......................................................................................................................13
BREVE HISTÓRICO DA TRIAGEM ........................................................................15
ACOLHIMENTO E TRIAGEM CLASSIFICATÓRIA DE RISCOS .....................17
6.1 MISSÕES DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ............18
6.2 PRINCIPAIS OBJETIVOS DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE
RISCO .........................................................................................................................18
6.3 EQUIPE .................................................................................................................19
6.4 PROCESSO DE CLASSIFICAÇÃO ....................................................................19
6.5 CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO ....................................................................20
6.6 AVALIAÇÃO DO CLIENTE (DADOS COLETADOS EM FICHA DE
ATENDIMENTO) .......................................................................................................20
TIPOS DE TRIAGENS .................................................................................................22
7.1 TRIAGEM POR TELEFONE ...............................................................................23
7.2 TRIAGEM SIMPLES ...........................................................................................23
7.3 MODELO S.T.A.R.T. ...........................................................................................24
7.4 TRIAGEM AVANÇADA .....................................................................................26
7.5 TRIAGEM CONTÍNUA .......................................................................................26
7.6 MUDANÇA DE PRIORIDADE ...........................................................................27
ESCALAS E PROTOCOLOS UTILIZADOS NA CLASSIFICAÇÃO DE
RISCO ............................................................................................................................28
8.1 AVALIAÇÃO DA TRIAGEM .............................................................................28
8.1.1 Avaliação Subjetiva da Queixa: Início / Curso / Duração ............................. 28
8.1.2 Avaliação Objetiva: Pode Distinguir a Área de Tratamento e se o Paciente
Requer Cuidado / Intervenções Rápidas ................................................................. 29
8.1.3 Informações Adicionais ................................................................................. 29
8.2 CLASSIFICAÇÃO POR COR ..............................................................................30
8.2.1 Paciente Típico da Prioridade I ..................................................................... 31
8.2.2 Paciente Típico da Prioridade II .................................................................... 31
8.2.3 Paciente Típico da Prioridade III ................................................................... 31
8.2.4 Paciente Típico da Prioridade IV................................................................... 31
8.2.5 Paciente Típico da Prioridade V .................................................................... 31
IMPORTÂNCIA DO ENFERMEIRO EM SERVIÇOS DE TRIAGEM ................33
CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................34
APRESENTAÇÃO ........................................................................................................36
1.1 OBJETIVOS ..........................................................................................................37
1.2 PREMISSAS .........................................................................................................37
URGÊNCIA X EMERGÊNCIA ..................................................................................38
CAMPO DE ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO DE
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ...................................................................................39
TIPO DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS .............................................................41
4.1 ANÁLISE PRIMÁRIA .........................................................................................41
4.2 AFOGAMENTO ...................................................................................................42
4.3 SÍNCOPE/ DESMAIO ..........................................................................................43
4.4 CHOQUE ELÉTRICO ..........................................................................................43
4.5 CONVULSÃO ......................................................................................................44
4.6 ENVENENAMENTO PELA PELE ......................................................................44
4.7 ENVENENAMENTO POR ASPIRAÇÃO ...........................................................44
4.8 ENVENENAMENTO POR INGESTÃO .............................................................45
4.9 ESTADO DE CHOQUE .......................................................................................45
4.10 FERIMENTO ABERTO OU PERDA DE MEMBRO .......................................45
4.11 FERIMENTO LEVE ...........................................................................................46
4.12 FERIMENTO PROFUNDO ................................................................................46
4.13 FRATURA EXPOSTA .......................................................................................46
4.14 FRATURA FECHADA.......................................................................................47
4.15 HEMORRAGIA ..................................................................................................47
4.16 HEMORRAGIA EXTERNA ..............................................................................48
4.17 HEMORRAGIA INTERNA................................................................................48
4.18 LESÃO CRANIANA ..........................................................................................49
4.19 LESÃO NA COLUNA VERTEBRAL ...............................................................49
4.20 SITUAÇÃO DE PARADA CARDIO-RESPIRATÓRIA ...................................49
4.21 DESTAQUES DO GUIDELINES 2015 EM SITUAÇÃO DE PCR ..................50
4.22 PARADA CARDÍACA .......................................................................................51
4.22 PARADA RESPIRATÓRIA ...............................................................................51
4.23 PICADA DE INSETOS, ARANHA, COBRA OU ESCORPIÃO ......................51
4.24 QUEIMADURA ..................................................................................................52
4.25 TORÇÃO, DISTENSÃO E LUXAÇÃO ............................................................52
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR / SAMU .......................................................54
5.1 HISTÓRICO DO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ..........55
5.2 OBJETIVOS DO SAMU ......................................................................................55
5.3 EQUIPE DO SAMU ..............................................................................................57
5.4 TIPOS DE UNIDADES DE INTERVENÇÃO DA SAMU .................................59
5.5 OS TIPOS DE UNIDADES E AS INTERVENÇÕES .........................................59
LEGISLAÇÃO SOBRE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NO BRASIL .............60
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ....................................................................................62
7.1 OBJETIVOS ..........................................................................................................62
7.2 QUEM FAZ O ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO? .........63
7.3 A QUEM SE DESTINA? ......................................................................................63
7.4 COMO SE APLICA O ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE
RISCO?........................................................................................................................63
7.5 CONDUTA A SER TOMADA .............................................................................64
7.6 OBSERVAÇÕES GERAIS ...................................................................................65
7.7 INDICADORES ....................................................................................................65
APRESENTAÇÃO ........................................................................................................68
OBJETIVOS ..................................................................................................................69
PREMISSAS ..................................................................................................................70
DEFINIÇÃO DE SINAIS VITAIS...............................................................................71
4.1 OS SINAIS VITAIS ..............................................................................................72
4.2 DIRETRIZES PARA AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS (SSVV) .................72
4.3 QUANDO AVALIAR OS SINAIS VITAIS .........................................................73
TEMPERATURA ..........................................................................................................74
5.1 OUTROS FATORES QUE ALTERAM A TEMPERATURA ............................74
5.2 LOCAIS DE AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA ............................................75
5.2.1 Terminologias Importantes ............................................................................ 75
5.2.2 Mecanismo de Controle da Temperatura....................................................... 75
5.3 FEBRE ...................................................................................................................76
5.3.1 Tipos de Febres .............................................................................................. 76
5.4 MATERIAL UTILIZADO ....................................................................................76
5.5 TÉCNICA ..............................................................................................................77
5.6 PREPARAR PSICOLOGICAMENTE O CLIENTE ............................................77
5.7 Axilar .....................................................................................................................78
5.7.1 Vantagens ...................................................................................................... 78
5.7.2 Desvantagens ................................................................................................. 78
5.8 BUCAL..................................................................................................................78
5.8.1 Vantagens ...................................................................................................... 79
5.8.2 Desvantagens ................................................................................................. 79
5.9 RETAL ..................................................................................................................79
5.10 CUTÂNEA ..........................................................................................................79
PULSO ............................................................................................................................80
6.1 FREQUÊNCIA ......................................................................................................81
6.1.1 Fatores que interferem na frequência do pulso .............................................. 81
6.2 CARACTERÍSTICAS ...........................................................................................81
6.2.1 Características do Pulso ................................................................................. 82
6.2.2 Locais de Verificação .................................................................................... 82
6.3 PULSO TEMPORAL E PULSO CAROTÍDEO ...................................................82
6.4 PULSO RADIAL ..................................................................................................83
6.5 PULSO FEMORAL, POPLÍTEO E PEDIOSO ....................................................83
6.6 PULSO APICAL ...................................................................................................84
6.7 OBSERVAÇÕES NA VERIFICAÇÃO DO PULSO ...........................................84
6.8 TÉCNICA DE VERIFICAÇÃO DO PULSO .......................................................85
RESPIRAÇÃO ...............................................................................................................86
7.1 AVALIAÇÃO DA ENFERMEIRA NO SISTEMA RESPIRATÓRIO ...............86
7.2 PRINCIPAL FUNÇÃO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO ..................................86
7.3 FATORES QUE ALTERAM A RESPIRAÇÃO ..................................................87
7.4 TERMINOLOGIAS REFERENTES À RESPIRAÇÃO .......................................87
7.5 TÉCNICA DE AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO ..............................................88
7.6 PRINCÍPIOS DA AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO .........................................88
7.7 CARACTERÍSTICAS DA AVALIAÇÃO DA FREQUÊNCIA
RESPIRATÓRIA ........................................................................................................89
7.8 PROCEDIMENTO ................................................................................................89
PRESSÃO ARTERIAL.................................................................................................90
8.1 FATORES QUE INFLUENCIAM A PRESSÃO ARTERIAL ............................91
8.2 TÉCNICA PARA AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL ...........................91
8.3 HIPERTENSÃO ....................................................................................................92
8.4 HIPOTENSÃO ......................................................................................................92
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS ............................................................................93
9.1 PERÍMETROS ......................................................................................................93
9.2 PESO .....................................................................................................................93
9.2.1 Índice de Massa Corpórea (IMC) .................................................................. 94
9.2.1 Tipos de Balança ........................................................................................... 94
9.2.3 Cuidados gerais na mensuração do peso ....................................................... 96
9.2.4 Procedimento na mensuração do peso ........................................................... 96
9.3 ESTATURA ..........................................................................................................97
9.3.1 Procedimento na mensuração da estatura ...................................................... 97
9.4 PERÍMETRO: CEFÁLICO, TORÁCICO E ABDOMINAL ...............................98
BIÓTIPOS HUMANOS ................................................................................................99
10.1 TIPOS ..................................................................................................................99
10.1.1 Brevilíneo .................................................................................................. 100
10.1.2 Longilíneo .................................................................................................. 101
10.1.3 Normalíneo ................................................................................................ 101
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS NA AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS ..............103
A ENTREVISTA NA REALIZAÇÃO DOS SINAIS VITAIS ................................105
12.1 DURANTE A ENTREVISTA O ENFERMEIRO DEVE TER ALGUMAS
HABILIDADESTAIS COMO ..................................................................................105
12.2 ENTREVISTA ..................................................................................................106
12.3 DIFICULDADE E BARREIRAS QUE INTERFEREM NA
COMUNICAÇÃO .....................................................................................................106
12.4 SUGESTÕES PARA A ENTREVISTA ...........................................................106
12.5 OBJETIVOS DAS ENTREVISTAS .................................................................107
12.6 DURANTE A ENTREVISTA O ENFERMEIRO DEVE ATENTAR PARA .107
12.7 FATORES QUE INTERFEREM NA ENTREVISTA ......................................108
12.8 DURANTE A ENTREVISTA O ENFERMEIRO DEVE EVITAR .................108
12.9 DURANTE A ENTREVISTA O ENFERMEIRO DEVE FAVORECER ........108
12.10 DURANTE A COMUNICAÇÃO NÃO VERBAL O ENFERMEIRO DEVE
ATENTAR ................................................................................................................108
12.11 FATORES QUE INTERFEREM NA ENTREVISTA AMBIENTE
INTERNO..................................................................................................................109
12.12 ENTREVISTADO ...........................................................................................109
12.13 FATORES QUE INTERFEREM NA ENTREVISTA ....................................109
AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS EM PACIENTES CARDIOPATAS ..........111
AVALIAÇÃO DA PELE, MUCOSA E ANEXOS ...................................................113
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS NA REALIZAÇÃO DOS SINAIS VITAIS ...........115
AVALIAÇÃO ..............................................................................................................118
REFERÊNCIAS ..........................................................................................................123
Triagem em Serviços de
Urgência e Emergência

Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência e Urgência e
Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e
parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29).
Unidade 1 – Introdução

01
INTRODUÇÃO

As urgências e emergências sejam elas clínicas ou traumáticas representam um fator de risco


de vida importante quando não atendidas de maneira adequada e em tempo hábil, exigindo
intervenção competente, segura e livre de risco.

Nesse setor, a triagem e acolhimento são empregados para a seleção de clientes, para
o atendimento imediato ou mediato segundo a gravidade da situação de cada um.

A triagem em serviços de emergência é definida como atendimento aos pacientes


críticos que necessitam de assistência imediata, com o objetivo de prolongar a vida ou
prevenir consequências críticas à saúde.

Mas que critérios têm que estabelecer para a escolha correta das vítimas?

Antes de estudarmos esses critérios, vamos entender o significado de Urgência e


Emergência.

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Unidade 2 – Diferença entre Urgência x Emergência

02
DIFERENÇA ENTRE URGÊNCIA X
EMERGÊNCIA

Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.° 1.451, de 10/3/1995,
temos:

Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de


vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.

Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em


risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico
imediato.

Entretanto, sabemos que existem muitas confusões em torno do conceito desses dois
termos. Assim, devido ao grande número de julgamentos e dúvidas que esta ambivalência
de terminologia suscita no meio médico e no sistema de saúde, optamos por não mais fazer
este tipo de diferenciação. Passamos a utilizar apenas o termo “urgência”, para todos os
casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o “grau de urgência”, a fim
de classificá-las em níveis.

O grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade de recursos


necessários para atender o caso e à pressão social presente na cena do atendimento e
inversamente proporcional ao tempo necessário para iniciar o tratamento.

 U = Grau de urgência

 G = Gravidade do caso

 T = Tempo para iniciar o tratamento

 A = Atenção: recursos necessários para o tratamento

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Unidade 2 – Diferença entre Urgência x Emergência

 V = Valor social que envolve o caso

2.1 GRAVIDADE
É perfeitamente possível quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de
perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou à pessoa que ligou solicitando
ajuda, utilizando uma semiologia que será definida e abordada nos protocolos específicos.
Mais fácil ainda é quantificar as urgências nas transferências inter-hospitalares, quando o
contato telefônico é feito diretamente entre médicos.

2.2 TEMPO
Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitáveis entre o início
dos sintomas e o início do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a urgência. Nas
transferências inter-hospitalares, com o atendimento inicial já realizado, esta avaliação deve
ser mais cuidadosa, para evitar precipitações.

2.3 ATENÇÃO
Quanto maior for à necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no
tratamento definitivo, maior será a urgência. Este subfator é o que mais influi na decisão de
transferir o paciente.

2.4 VALOR SOCIAL


A pressão social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o aumento
do grau de urgência de um caso simples. Este fator não pode ser negligenciado, pois muitas
vezes uma comoção social no local do atendimento pode dificultar a prestação de socorro. É
de pouca influência, porém, nas transferências inter-hospitalares.

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Unidade 3 – Serviços de Urgência e Emergência

03
SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Os serviços de urgência e emergência constituem um importante componente da assistência


à saúde no Brasil. Com o aumento dos indicadores de acidentes e violência, houve um
crescimento da demanda por atendimentos desse setor. Entretanto, a superlotação dos
prontosocorros brasileiros é agravada por problemas organizacionais destes serviços, como
o atendimento por ordem de chegada sem estabelecimento de critérios clínicos, o que pode
acarretar graves prejuízos aos pacientes.

Dessa forma, o Ministério da Saúde, desde 2003, vem buscando alternativas para a
organização da rede de atenção às Urgências e Emergências.

Uma das estratégias foi à criação da Política Nacional de Atenção às Urgências,


baseada na necessidade de estruturar uma rede de serviços regionalizada e hierarquizada de
cuidados integrais às urgências de qualquer complexidade ou gravidade, desconcentrando a
atenção efetuada exclusivamente pelos prontosocorros.

No setor público, a necessidade de manutenção de uma porta de entrada qualificada


e integrada na atenção de urgência e emergência, tem determinado uma discussão em torno
da regulação como conceito relacionado à capacidade de resposta frente às demandas de
saúde, e como instrumento de ordenação e orientação da assistência, em seus diversos níveis.

Dessa forma, a recente estruturação de centrais de regulação nos estados tem se


apresentado como ferramenta importante para a implementação de regionalização da saúde,
otimizando a busca pela melhor alternativa terapêutica do momento, de acordo com as
necessidades do usuário.

Assim, medidas têm sido adotadas para a organização desta sobrecarga de


atendimentos, no intuito de minimizar o risco para os pacientes que esperam por atendimento
médico, e apontam a triagem estruturada como uma das medidas mais importantes, uma vez
que permite que pacientes mais graves sejam atendidos primeiro.

De acordo com o Ministério da Saúde, a organização da Rede de Atenção às


Urgências e Emergências (RUE) tem a finalidade de articular e integrar todos os

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Unidade 3 – Serviços de Urgência e Emergência

equipamentos de saúde objetivando ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos


usuários em situação de urgência/emergência nos serviços de saúde de forma ágil e
oportuna.

São propostas da rede de urgência e emergência do MS:

 Ampliação para Cobertura de 100% da População;

 Regionalização;

 Reajuste no Repasse Financeiro – 50% do Custeio Mensal;

 Cronograma de Implantação 2011-2018.

Mas o que entendemos sobre triagem? Como funciona? Quem a realiza?

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Unidade 4 – Triagem

04
TRIAGEM

A palavra triagem na língua portuguesa é escolha, seleção. Triar vem do verbo francês e
significa trier, tipar, escolher, e aplicado à área da saúde, o termo significa que é um processo
no qual haverá priorização do atendimento de acordo com a necessidade de cada caso.

Triagem é o primeiro atendimento prestado pelo profissional aos usuários dos


serviços de saúde. Através dela, é realizado a avaliação inicial, seleção e encaminhamento
dos clientes às unidades/especialidades adequadas à suas necessidades.

Na triagem o indivíduo é avaliado de forma integral para que se identifique o tipo de


atendimento necessário. Entende-se que o paciente deve ser visto como um todo,
necessitando estar em sincronia consigo mesmo em todos os aspectos físico, mental,
espiritual e com o mundo, uma vez que a doença é uma consequência do desequilíbrio e da
desarmonia destes elementos, resultando em uma manifestação biológica de enfermidade.
Outro aspecto a ser ressaltado é a valorização das questões culturais, as quais estão
intimamente ligadas aos itinerários de saúde da população.

Triagem é a classificação das vítimas em categorias, não exclusivamente relativas à


gravidade, mas sim às situações em que mais beneficiarão do socorro prestado. O objetivo é
aperfeiçoar a ação de socorro, salvando o maior número possível de vítimas. Após o
atendimento no local, são transportadas para um atendimento hospitalar.

A importância desse serviço está principalmente na prevenção de complicações e


identificação de quadros agudos que implicam riscos de vida. Para o funcionamento
adequado, é necessária a integração deste com outros serviços de saúde existentes no
sistema, estabelecendo vínculos com os mesmos, de modo a permitir o adequado
encaminhamento dos pacientes.

Antes da realização da triagem, acontece o acolhimento, que é um modo de


desenvolver o processo de trabalho em saúde, de forma a atender os usuários que procuram
os serviços, ouvindo os seus pedidos e assumindo uma postura capaz de acolher, escutar e
dar respostas mais adequadas aos usuários. Este processo inclui um atendimento com
resolutividade e responsabilização, orientação para o paciente e sua família em relação ao

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13
Unidade 4 – Triagem

atendimento e funcionamento dos demais serviços de saúde, e estabelecimento de meios para


garantir o sucesso dos encaminhamentos, caso haja necessidade.

Estudos revelam que os Serviços de Triagem conferem maior resolubilidade e


acolhimento, na medida em que busca atender o usuário considerando os aspectos bio-psico-
sociais do indivíduo e ressaltando a hierarquização dos serviços de saúde.

Para um serviço de emergência, a questão central é identificar que dados coletar e


quais os instrumentos utilizar para classificar os pacientes, no intuito de evitar que o processo
de classificação seja guiado somente pela avaliação subjetiva e experiência do enfermeiro
que classifica.

A triagem é uma decisão que envolve o pensamento crítico dos profissionais


envolvidos. Assim, o enfermeiro da triagem deve ter responsabilidade, autonomia e muita
experiência clínica, uma vez que geralmente ele está sozinho no processo de classificação.

Esse processo pode oferecer riscos, mas representa uma importante ferramenta para
descrever a necessidade do cuidado individual e uniformização do atendimento.

Algumas dificuldades têm sido apontadas pelos enfermeiros de triagem, como falta
de pessoal, falta de protocolos que permitam ao enfermeiro solicitar exames laboratoriais e
radiografias, e falta de acesso informatizado ao número de leitos disponíveis, entre outros.

Dessa forma, é indispensável à utilização de escalas e protocolos que sejam


instrumentos confiáveis para embasar o enfermeiro na classificação de risco dos pacientes
que procuram os serviços de urgência e emergência.

Aqui no Brasil, a utilização do acolhimento com classificação de risco nos serviços


de urgência enquanto estratégia de ampliação do acesso e humanização das relações
começou a ser discutida de forma mais concreta a partir da publicação da Portaria 2048/02,
que regulamenta o funcionamento dos serviços de urgência e emergência do país.

Com a cartilha da Política Nacional de Humanização - PNH, a qual aponta o


acolhimento com avaliação e classificação de risco como dispositivo de mudança no trabalho
da atenção e produção de saúde, em especial nos serviços de urgência. Nesta mesma época
foi lançado o Programa de Qualificação da Gestão no SUS (QualiSUS), que trouxe o
investimento necessário às modificações tecnológicas e de ambiência para a efetiva
implementação da ferramenta de classificação de risco nos serviços de urgência e
emergência.

O primeiro hospital brasileiro a implantar a classificação de risco foi o Hospital


Municipal de Paulínia, em 1993, quando um Canadense implantou a proposta de
classificação de risco, a partir da adaptação do protocolo canadense à realidade local.

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Unidade 5 – Breve Histórico da Triagem

05
BREVE HISTÓRICO DA TRIAGEM

Não sabemos ao certo quando exatamente iniciou-se o processo de triagem, mas existem
relatos do ano de 1898 de um hospital em Londres, os doentes começavam a aglomerar-se à
porta às 08:30h, mas o mesmo só abria às 09:00h. Nesse período, uma enfermeira atendia a
um por um dos doentes, questionando-o sobre sua principal queixa para então direcionar
para o atendimento de um clínico ou de um cirurgião.

Na Austrália, na década de 60, os pacientes que chegavam de ambulância eram


priorizados, e os que caminhavam eram avaliados por ordem de chegada. Posteriormente,
escalas foram desenvolvidas no sentido de unificar e padronizar a linguagem utilizada na
triagem dos pacientes.

Nos Estados Unidos a triagem foi inicialmente utilizada como estratégia para
priorizar o atendimento aos soldados feridos nas guerras, no intuito de tratá-los e devolvê-
los o mais rápido possível para o campo de batalha. Os soldados eram classificados quanto
à gravidade de suas lesões como gravemente traumatizados considerados não viáveis, os que
necessitavam de cuidado imediato, e aqueles que podiam aguardar tratamento com
segurança.

A triagem era considerada como uma tecnologia de guerra e de grandes catástrofes,


não sendo até então aplicada à sociedade civil. Os responsáveis pela remoção dos feridos de
um campo de batalha ou pelos cuidados médicos dividiam as vítimas em três categorias:

 Aqueles a quem provável vivam, independentemente do tratamento recebido;

 Aqueles a quem provável morram, independentemente do tratamento recebido;

 Aqueles a quem a atenção médica imediata pode ter influência no prognóstico.

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Unidade 5 – Breve Histórico da Triagem

Este modelo também pode ser utilizado atualmente em inúmeras situações de


urgência, sobretudo quando apenas existem um ou dois paramédicos para vinte ou mais
pacientes. Uma vez disponíveis os recursos materiais e humanos, os paramédicos optam pelo
modelo de triagem adotado pela sua unidade de saúde.

A abordagem moderna é mais científica. O prognóstico de categorização da vítima é


frequentemente o resultado de avaliações fisiológicas. Alguns modelos de triagem, como o
START, fazem uso de dados, podendo até ser calculados.

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Unidade 6 – Acolhimento e Triagem Classificatória de Riscos

06
ACOLHIMENTO E TRIAGEM
CLASSIFICATÓRIA DE RISCOS

Como o próprio nome diz, o termo “triagem” implica numa técnica de escolha de quem será
ou não atendido. Já a classificação de risco, refere-se à avaliação do paciente e determinação
da prioridade do atendimento segundo a gravidade clínica, desconsiderando a lógica de
exclusão da triagem. É importante ressaltar que para a maioria quase absoluta dos autores
citados abaixo, os termos “triagem” e “classificação de risco” são entendidos como
sinônimos.

“O Ministério da saúde, através da Portaria 2048, propõe a implantação nas unidades


de atendimento de urgências o acolhimento e a triagem classificatória de risco”. De acordo
com esta Portaria, este processo “deve ser realizado por profissional de saúde, de nível
superior, mediante treinamento específico e utilização de protocolos pré-estabelecidos e tem
por objetivo avaliar o grau de urgência das queixas dos pacientes, colocando-os em ordem
de prioridade para o atendimento”.

O Acolhimento com Classificação de Risco – ACCR - se mostra como um


instrumento reorganizador dos processos de trabalho na tentativa de melhorar e consolidar o
Sistema Único de Saúde (SUS), como um instrumento de humanização.

A estratégia de implantação da sistemática do Acolhimento com Classificação de


Risco possibilita a ampliação da resolutividade ao incorporar critérios de avaliação de riscos,
que levam em conta toda a complexidade dos fenômenos saúde/ doença, o grau de
sofrimento dos usuários e seus familiares, a priorização da atenção no tempo, diminuindo o
número de mortes evitáveis, sequelas e internações.

A Classificação de Risco deve ser um instrumento para melhor organizar o fluxo de


pacientes que procuram as portas de entrada de urgência/emergência, gerando um
atendimento resolutivo e humanizado.

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Unidade 6 – Acolhimento e Triagem Classificatória de Riscos

A implantação do protocolo de classificação de risco garante a prioridade adequada


dos atendimentos, e assegura que recursos sejam alocados de forma correta. Também
possibilita a organização da assistência e o conhecimento de indicadores que direcionam a
gestão do serviço e a necessidade de investimentos de recursos.

O sistema de classificação de risco foi criado com o intuito de se evitar


intercorrências entre os pacientes graves que são atendidos pelo Sistema Único de Saúde
(SUS). Trata-se de um processo dinâmico de identificação dos pacientes que necessitam de
tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de
sofrimento.

A Classificação de Risco é um processo dinâmico de identificação dos pacientes que


necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, os agravos à saúde
ou o grau de sofrimento:

6.1 MISSÕES DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE


RISCO
1. Ser instrumento capaz de acolher o cidadão e garantir um melhor acesso aos serviços
de urgência/emergência;

2. Humanizar o atendimento;

3. Garantir um atendimento rápido e efetivo.

6.2 PRINCIPAIS OBJETIVOS DO ACOLHIMENTO COM


CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
 Escuta qualificada do cidadão que procura os serviços de urgência/emergência;

 Classificar, mediante protocolo, as queixas dos usuários que demandam os serviços


de urgência/emergência, visando identificar os que necessitam de atendimento
médico mediato ou imediato;

 Construir os fluxos de atendimento na urgência/emergência considerando todos os


serviços da rede de assistência à saúde;

 Funcionar como um instrumento de ordenação e orientação da assistência, sendo um


sistema de regulação da demanda dos serviços de urgência/emergência.

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Unidade 6 – Acolhimento e Triagem Classificatória de Riscos

 Avaliar o paciente logo na sua chegada ao pronto-socorro humanizando o


atendimento;

 Descongestionar o pronto-socorro;

 Reduzir o tempo de espera para o atendimento médico;

 Determinar a área de atendimento primário, devendo o paciente ser encaminhado


diretamente às especialidades conforme protocolo;

 Informar os tempos de espera;

 Promover ampla informação sobre o serviço aos usuários;

 Retornar informações a familiares.

O Acolhimento não é um instrumento de diagnóstico de doença. Ele apenas


hierarquiza conforme a gravidade da vítima; determina prioridades de atendimento; não
pressupõe exclusão e sim estratificação.

6.3 EQUIPE
 Equipe multiprofissional:

 Enfermeiro;

 Técnico em Enfermagem;

 Assistente Social;

 Equipe Médica especializada;

 Profissionais da portaria/recepção e Estagiários.

6.4 PROCESSO DE CLASSIFICAÇÃO


Acontecem com a identificação dos pacientes que necessitam de intervenção médica e de
cuidados de enfermagem, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de
sofrimento, usando um processo de escuta qualificada e tomada de decisão baseada em
protocolo e aliada à capacidade de julgamento crítico e experiência do enfermeiro.

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Unidade 6 – Acolhimento e Triagem Classificatória de Riscos

a. Usuário procura o serviço de urgência.

b. É acolhido pelos funcionários da portaria/recepção ou estagiários e encaminhado


para confecção da ficha de atendimento.

c. Logo após é encaminhado ao setor de Classificação de Risco, onde é acolhido pelo


Técnico em Enfermagem e Enfermeiro que, utilizando informações da escuta
qualificada e da tomada de dados vitais, se baseia no protocolo e classifica o usuário.

Nenhum cliente deverá ser dispensado sem ser atendido, ou seja, sem ser acolhido,
classificado e encaminhado de forma responsável a uma unidade de saúde de referência.

6.5 CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO


1. Apresentação usual da doença;

2. Sinais de alerta (choque, palidez cutânea, febre alta, desmaio ou perda da


consciência, desorientação, tipo de dor, etc.);

3. Situação – queixa principal;

4. Pontos importantes na avaliação inicial: sinais vitais – Sat. de O2 – escala de dor -


escala de Glasgow – doenças preexistentes – idade – dificuldade de comunicação
(droga, álcool, retardo mental, etc.);

5. Reavaliar constantemente poderá mudar a classificação.

6.6 AVALIAÇÃO DO CLIENTE (DADOS COLETADOS EM FICHA DE


ATENDIMENTO)
 Queixa principal

 Início – evolução – tempo de doença

 Estado físico do paciente

 Escala de dor e de Glasgow

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Unidade 6 – Acolhimento e Triagem Classificatória de Riscos

 Classificação de gravidade

 Medicações em uso, doenças preexistentes, alergias e vícios

 Dados vitais: pressão arterial, temperatura, saturação de Oxigênio.

Realizar o acolhimento com avaliação e classificação de risco, determina a agilidade


no atendimento a partir da análise, sob a ótica de protocolo pré-estabelecido, do grau de
necessidades do usuário, visando atenção centrada no nível de complexidade.

A classificação de risco é considerada um dispositivo de humanização do


atendimento, na medida em que o atendimento deve ser priorizado de acordo com a
gravidade clínica e não de acordo com a ordem de chegada ao serviço.

A enfermagem se insere neste contexto, na medida em que o enfermeiro tem sido o


profissional indicado para ser o responsável por classificar o risco dos pacientes que
procuram os serviços de urgência.

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Unidade 7 – Tipos de Triagens

07
TIPOS DE TRIAGENS

De acordo com o Ministério da Saúde, a triagem classificatória deverá ser realizada por meio
de protocolos pré-estabelecidos, por profissionais de saúde de nível superior, com
treinamento específico; sendo proibida a dispensa de pacientes antes que estes recebam
atendimento médico.

Todo sistema organizado para atendimento às emergências deve ter um plano


estabelecido para fazer frente a um acidente com múltiplas vítimas. O plano deve ser
específico, estabelecido a partir de características locais e regionais.

Entre muitos pontos, deve o plano estabelecer a forma mais eficiente de oferecer,
simultaneamente, socorro a todas as vítimas. Em outras palavras, várias equipes de
emergência, equipadas e preparadas, devem ser acionadas e as vítimas atendidas ao mesmo
tempo. Muitas vezes, no entanto, por alguns minutos ou eventualmente horas, isto não é
possível. Na impossibilidade, a primeira equipe que chegar ao local deve iniciar um processo
chamado “triagem das vítimas”.

Devemos também considerar que não existe um critério perfeito de triagem, variando
de um sistema para outro e na dependência de diversos factores, como a magnitude e a área
de abrangência do desastre, tipo de desastre (produtos perigosos, terremotos, etc.),
qualificação das equipes e equipamentos, dentre muitos outros pontos.

A triagem é também específica para uma finalidade como, por exemplo:

 Triagem para iniciar o socorro no local

 Triagem para colocar as vítimas em áreas específicas na zona do desastre

 Triagem para o transporte da zona de desastre para o atendimento hospitalar

 Triagem no atendimento hospitalar

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Unidade 7 – Tipos de Triagens

 Triagem para o transporte inter hospitalar

Lembramos sempre que um método de triagem perfeito não existe. Cada serviço deve
adotar, para suas características operacionais, o método que melhor lhe convier.

Abaixo, listamos alguns tipos de triagem:

7.1 TRIAGEM POR TELEFONE


O conceito de triagem por telefone não é novo, já que pediatras e outros especialistas a têm
utilizado por décadas para a tomada de decisões importantes. Alguns hospitais podem
desenvolver seus próprios sistemas de triagem por telefone, que ainda podem ser adquiridos
por meio de vendedores comerciais.

O uso desse sistema fica centralizado em um grupo de enfermeiros, que falam


diretamente com os pacientes no telefone e então os direcionam ao atendimento de
emergência ou urgência, ou para uma consulta médica não urgente em poucas horas. Em
muitos casos, o enfermeiro da triagem oferece conselhos de saúde para aqueles pacientes
que não necessitam ir diretamente ao serviço. Esses sistemas usualmente confiam em
computadores, com enormes bancos de dados de informação médica para guiar as
enfermeiras, e, na avaliação de alguns médicos, fornecem consistência e padronizam a
qualidade do atendimento.

Muitos são os questionamentos quanto ao fato de que a triagem por telefone não tem
a vantagem do contato visual fornecido pela triagem face a face. Em relação à atenção
psiquiátrica de urgência, encontram-se queixas contra a figura do chamado “médico
porteiro”, sobretudo por uma crescente tendência de medicalização dos problemas de saúde
mental. Em relação às outras urgências, esta parece ser uma prática mais comum nos casos
em que os pacientes já mantêm um vínculo com o médico.

7.2 TRIAGEM SIMPLES


Geralmente utilizada no local de um acidente ou em algum cenário de desastre com múltiplas
vítimas, de forma a categorizar pacientes entre aqueles que precisam de atenção crítica e
transporte imediato daqueles com lesões menos graves. Este passo pode ser iniciado antes
mesmo do transporte estar disponível.

A categorização de clientes com base na gravidade das lesões pode ser apoiada pelo
uso de etiquetas de triagem ou marcação com fita colorida.

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Unidade 7 – Tipos de Triagens

A triagem simples identifica quais as pessoas que requerem tratamento médico


avançado. No campo, a triagem também define prioridades nas evacuações para os hospitais.

7.3 MODELO S.T.A.R.T.


A sigla S.T.A.R.T., do termo Simple Triageand Rapid Treatment, ou Triagem Simples e
Tratamento Rápido, é um método que pode ser executado em situações de emergência por
leigos ou pessoas com pouca formação médica. Não se destina, contudo, à supervisão ou
instrução de pessoal ou técnicas médica.

A triagem separa as vítimas em quatro grupos:

 Aqueles a quem não há auxílio possível;

 Os feridos que necessitem de transporte imediato;

 Os feridos cujo transporte possa ser adiado;

 Aqueles com ferimentos ligeiros, que não necessitem de cuidados urgentes.

No método S.T.A.R.T. as vítimas devem ser evacuadas da seguinte forma:

 Mortos são deixados no local de óbito, cobertos se necessário. Note-se que neste
método ninguém é categorizado como falecido excepto se não estiver a respirar e os
esforços de reanimação não tenham tido sucesso.

 Imediato ou prioridade 1(vermelha) são evacuados por helicóptero ou ambulância,


uma vez que precisam de cuidados avançados imediatamente ou no prazo de uma
hora. Estes pacientes encontram-se em estado crítico e morreriam sem assistência
médica emergente.

 Protelado ou prioridade 2 (amarelo) podem ver a sua evacuação adiada até todas
as vítimas de prioridade 1 terem sido transportadas. Estes pacientes estão estáveis,
mas requerem assistência médica.

 Secundário ou prioridade 3 (verde) não são evacuados até terem sido transportados
todos os pacientes com grau superior. São pacientes que não necessitam de atenção
médica avançada pelo menos nas horas seguintes e encontram-se aptas a caminhar,
apenas necessitando de curativos.

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Unidade 7 – Tipos de Triagens

No processo de triagem para iniciar o socorro no local do desastre, feito pela primeira
equipe a chegar ou na ausência de número suficiente de socorristas, um dos métodos mais
utilizados é o START – Simple Triage And Rapid Treatment que identifica as vítimas por
fitas coloridas ou etiquetas (tarjetas) coloridas ou cartões de triagem.

São utilizadas as seguintes cores:

COR VERMELHA: Socorro imediato. Primeira prioridade ou Prioridade imediata


- São vítimas que requerem atenção imediata no local ou têm prioridade no transporte.
Incluem-se aqui as vítimas:

a. Com hemorragia externa importante;

b. As que, encontradas em parada respiratória, respiraram após uma manobra de


abertura das vias aéreas;

c. As que respiram com FR maior que 30 rpm;

d. As que respiram e apresentam reenchimento capilar levando mais que 2 segundos ou


ausência de pulso radial;

e. As que respiram abaixo de 30 rpm, apresentam pulso radial e reenchimento capilar


em até 2 segundos, mas não respondem ordens simples.

Estas situações geralmente correspondem a vítimas com trauma grave, dificuldade


respiratória, trauma de crânio, hemorragia com choque, queimaduras severas, etc.

COR AMARELA: Segunda prioridade ou prioridade secundária - Socorro deve ser


rápido, mas deve aguardar vítimas com maior prioridade. São vítimas sem indicativo de que
virão a morrer nos próximos minutos, se não forem socorridas.

Devem ser consideradas amarelas as vítimas que não se enquadram nos critérios
anteriores e que não deambulam e estão orientadas, conseguindo cumprir ordens simples.

Geralmente são vítimas com fraturas, lesões torácicas ou abdominais sem choque,
lesão de coluna ou queimaduras menores.

COR VERDE: Terceira prioridade ou prioridade tardia – Vítimas deambulando,


com lesões menores e que não requerem atendimento imediato.

Não devem ser consideradas isentas de lesão. Apenas não são prioritárias naquele
momento.

COR PRETA: prioridade zero ou última prioridade - vítimas consideradas em morte


óbvia ou em situações de grande dificuldade para reanimação.

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Unidade 7 – Tipos de Triagens

É importante enfatizar que neste último caso, só pode ser


considerada cor preta, se não houver socorristas suficientes. Se
houver, todo esforço deve ser tentado para todas as vítimas,
exceptuando-se apenas aquelas em morte óbvia.

7.4 TRIAGEM AVANÇADA


Na triagem avançada, os médicos podem decidir que determinados pacientes com lesões
muito graves não devem receber tratamento avançado porque é improvável a sua
sobrevivência. Os recursos devem assim ser orientados para pacientes com lesões menos
graves.

Uma vez que o tratamento é intencionalmente retirado de determinados pacientes, a


triagem avançada tem implicações éticas. É usada para desviar recursos de pacientes com
poucas hipóteses de sobrevivência de forma a aumentar a possibilidade de outros que seja
mais provável sobreviverem.

7.5 TRIAGEM CONTÍNUA


Na cena do desastre, a triagem deve ser considerada um processo contínuo, ou seja,
constantemente deve ser repetida em cada vítima, mesmo para as que já receberam um
socorro inicial, pois a situação pode alterar-se e uma vítima considerada de baixa prioridade
pode alguns minutos depois, necessitar de cuidados imediatos para que se mantenha viva.

É uma abordagem à triagem em situações de múltiplas vítimas, que leva em conta


tanto as observações fisiológicas como os padrões comportamentais em situações de
desastre, que afetam o número de pacientes que procura determinado hospital e a forma
como esse hospital responde a essa procura.

A Triagem Contínua Integrada conjuga três formas de triagem com aumento


progressivo na especificidade de forma a rapidamente identificar as vítimas de desastre com
maior urgência de cuidados, enquanto harmoniza as necessidades de pacientes individuais
em relação aos recursos disponíveis. Contudo, cada sistema de triagem de grupo, individual
ou hospitalar pode ser usado a cada estágio de avaliação.

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Unidade 7 – Tipos de Triagens

7.6 MUDANÇA DE PRIORIDADE


Vítimas são todas as pessoas envolvidas no acidente e não apenas as que apresentam lesões
ou queixas. Nunca deixe de identificar uma vítima que deambula sem lesão aparente ou sem
queixa.

No processo de avaliação contínua, ou melhor, de reavaliação, muitas vítimas podem


mudar de prioridade. Uma vítima rotulada de verde pode apresentar lesão interna e evoluir
para choque, ou lesão de crânio com piora do quadro de consciência, apenas para citar alguns
exemplos.

Devem ser reclassificadas e as providências devem ser tomadas de acordo com a


nova categoria.

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Unidade 8 – Escalas e Protocolos Utilizados na Classificação de Risco

08
ESCALAS E PROTOCOLOS UTILIZADOS
NA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

De uma forma geral, tem sido recomendada a utilização de escalas/protocolos que


estratifiquem o risco em cinco níveis, pois estas apresentam maior fidedignidade, validade e
confiabilidade na avaliação do estado real do paciente.

O Protocolo é um instrumento de apoio que visa à identificação rápida e científica do


doente de acordo com critérios clínicos para determinar em que ordem o paciente será
atendido. Trata-se de um modelo em que diferentes enfermeiros obtêm os mesmos resultados
na análise do cliente, aumentando a agilidade e a segurança nos serviços de urgência.

Após a triagem, os pacientes são encaminhados aos médicos especialistas. Uma vez
realizado o atendimento, o paciente deverá ter sua referência garantida, por meio do
encaminhamento realizado às centrais de regulação ou aos fluxos previamente pactuados.

8.1 AVALIAÇÃO DA TRIAGEM

8.1.1 Avaliação Subjetiva da Queixa: Início / Curso / Duração

 Quando começou? O que você estava fazendo quando começou?

 Quanto tempo dura?

 Ela vai e volta?

 Ainda está presente no momento?


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Unidade 8 – Escalas e Protocolos Utilizados na Classificação de Risco

 Onde é o problema?

Se for dor:

 Descreva as características e intensidade.

 Ela irradia?

 Há algo que agrava ou alivia os sintomas?

 Se a dor está ou esteve presente características e intensidade.

 Há alguma história prévia semelhante? Qual foi o diagnóstico?

8.1.2 Avaliação Objetiva: Pode Distinguir a Área de


Tratamento e se o Paciente Requer Cuidado / Intervenções
Rápidas

 Aparência física – cor, pele, atividades.

 Grau de angústia: angústia severa ou não angustiado.

 Resposta emocional: ansiedade ou indiferença.

 Sinais vitais completos se o tempo for suficiente ou se são necessários para distinguir
o nível de triagem.

 Avaliação física.

8.1.3 Informações Adicionais

 Alergias

 Medicações

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Unidade 8 – Escalas e Protocolos Utilizados na Classificação de Risco

8.2 CLASSIFICAÇÃO POR COR


Em relação à Triagem Hospitalar, há uma série de sistemas. Entre eles, destaca-se o Sistema
de Triagem de Manchester (STM). É um sistema composto por cinco níveis de urgências,
determinado por cores e tempo de atendimento.

Essa escala de triagem implantada em 1996 em Manchester, Inglaterra e atribui cores para
identificar a gravidade do atendimento, da seguinte forma:

Prioridade Cor Classificação

I Vermelho Ressuscitação

II Vermelho Emergência

III Amarelo Urgência

IV Verde Menor urgência

V Azul Não urgente

FONTE: (MAFRA et al, 2006)

Avaliar

 Queixa: início, evolução e duração;

 Aparência física;

 Resposta emocional;

 Escala de dor;

 Escala de coma de Glasgow;

 Medicação atual;

 Alergias;

 Outros dados: sinais vitais, saturação de O2, escala de dor e escala de Glasgow,
glicemia.

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Unidade 8 – Escalas e Protocolos Utilizados na Classificação de Risco

Intuição/experiência: Não serão utilizadas para diminuir a prioridade, só para


aumentar;

8.2.1 Paciente Típico da Prioridade I

 Intervenção Médica: Imediata

 Reavaliação de Enfermagem: Cuidados contínuos

8.2.2 Paciente Típico da Prioridade II

 Intervenção Médica: em menos de 15 minutos

 Reavaliação de Enfermagem: a cada 15 minutos.

8.2.3 Paciente Típico da Prioridade III

 Intervenção Médica: em menos de 30 minutos

 Reavaliação de Enfermagem: a cada 30 minutos.

8.2.4 Paciente Típico da Prioridade IV

 Intervenção Médica: em menos de 1 hora

 Reavaliação de Enfermagem: a cada 1 hora.

8.2.5 Paciente Típico da Prioridade V

 Intervenção Médica: no mesmo dia ou no dia seguinte.

De acordo com a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem, cabe ao enfermeiro


realizar a Classificação de Risco, uma vez que a Lei n.º 7.498/86 incumbe privativamente
ao enfermeiro, a Consulta de Enfermagem e a realização de técnicas de maior complexidade,
que exijam conhecimentos científicos adequados, e a capacidade de tomar decisões rápidas.

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Unidade 8 – Escalas e Protocolos Utilizados na Classificação de Risco

Com esse Protocolo Clínico de classificação de risco por cores, os serviços de


urgência atendem em primeiro lugar os doentes mais graves e não necessariamente os que
chegarem antes.

A seleção acontece a partir de uma observação prévia, na qual um conjunto de


sintomas ou de sinais é identificado para atribuir uma cor ao paciente. A cor corresponde ao
grau de prioridade clínica no atendimento e a um tempo de espera recomendado.

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32
Unidade 8 – Escalas e Protocolos Utilizados na Classificação de Risco

09
IMPORTÂNCIA DO ENFERMEIRO EM
SERVIÇOS DE TRIAGEM

Pesquisas revelam que triagens realizadas por médicos são menos eficazes que as realizadas
por enfermeiros. Isso se explica pelo fato de que a formação do profissional médico, por ser
voltada para diagnóstico e tratamento, seria um mau aproveitamento de suas habilidades
utilizá-lo para o Serviço de Triagem.

Já o profissional enfermeiro, em sua formação, aprende a prestar assistência aos


pacientes preocupando-se também com a infra-estrutura que o cerca. Adquire ainda uma
visão de conjunto pelo fato de conversar com o paciente, ouvir suas queixas, saber o que o
levou até o hospital, enfim conhecer suas necessidades biopsicossociais.

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33
Unidade 10 – Considerações Finais

10
CONSIDERAÇÕES FINAIS

Aos serviços de emergência aumentam a procura com permanência e períodos de tratamento


mais longos e cada vez mais é importante ter sistema de triagem rápido e preciso garantindo
tempo adequado para o atendimento médico.

A triagem é o ato de priorizar os pacientes com base em história limitada com


antecedentes pessoais, alergias, medicamento de uso e os sinais vitais tanto para a urgência
com para aqueles que receberão atendimento de emergência.

Como na maioria dos serviços de emergência, são muitos os clientes que aguardam
na própria recepção, lotada, várias horas antes do atendimento médico, por isso é de extrema
importância um modelo que tenha uma excelente sensibilidade assim identificando pacientes
com potencial alto de piora clínica durante esse tempo de espera.

É importante percebermos que o processo de triagem no serviço de emergência não


possui caráter excludente, mas sim de organização do fluxo de atendimento do paciente no
SUS, e seleção dos meios adequados para diagnóstico e tratamento dos problemas
identificados.

Essa ação, objetiva a possibilidade de uma maior resolutividade aos serviços,


aumento da satisfação do usuário e da equipe de saúde, racionalização quanto à
acessibilidade e fluxos internos, e otimização dos tempos e recursos utilizados.

Esperamos que esse curso tenha contribuído a cerca do assunto estudado. Mas, vale
lembrar que na Urgência e Emergência, existem algumas divergências entre protocolos e
rotinas e que é importante entender que frente a uma situação de urgência, devemos estar
cientes de nossos atos visando sempre à melhora do quadro da vítima.

E continuem com os estudos!

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34
Urgência e
Emergência

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35
Unidade 1 – Apresentação

01
APRESENTAÇÃO

O cenário brasileiro com relação ao atendimento nas urgências e emergências tem crescido
no país nos últimos anos. Isso tem sido influenciado pela criação de Políticas Públicas
voltadas para atender a população nessas situações.

Portanto, é de relevância pública estabelecer normas e protocolos de atendimento,


padronizando assim as condutas adotadas nas situações de urgência e emergência, atentando
também para a regionalização e o contexto do cuidar devido às proporções continentais do
Brasil.

O atendimento aos portadores de quadros agudos, de natureza clínica, traumática ou


psiquiátrica, deve ser prestado por todas as portas de entradas do SUS, ou seja, pelo conjunto
das unidades básicas de saúde e suas equipes de Programa Saúde da Família, pelas unidades
de atendimento pré-hospitalar fixa e móveis e pelas unidades hospitalares, possibilitando a
resolução dos problemas de saúde dos pacientes ou transportando-os responsavelmente a um
serviço de saúde hierarquizado e regulado.

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36
Unidade 1 – Apresentação

1.1 OBJETIVOS
Atualizar o profissional de enfermagem e os graduandos em enfermagem acerca urgências
e emergências mais comuns no Brasil.

Descrever os protocolos mais utilizados no país para atendimento das urgências e


emergências clínicas ou violência.

Descrever a escala de classificação de risco utilizada nas Unidades de Pronto


Atendimento do país.

Esclarecer dúvidas a cerca do Atendimento de Emergência Pré-Hospitalar - SAMU.

1.2 PREMISSAS
As principais causas de mortalidade na população na região metropolitana, nas faixas etárias
entre 15 e 49 anos, são os acidentes e a violência.

São também as mais importantes causas de incapacitação física permanente ou


temporária nessa população, levando-se em conta as perdas econômicas, previdenciárias e
grande dispêndio em tratamento das complicações na saúde dos pacientes.

As complicações podem ser evitadas, uma vez que boas partes das complicações
ocorrem em função de atendimentos realizados de forma inapropriada durante a fase aguda.

Esse quadro apontou a necessidade de estruturar melhor os atendimentos de urgência


e emergências nas grandes capitais do país. Tendo como objetivo o atendimento imediato
dos pacientes de forma a torná-lo resolutivo e eficaz.

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37
Unidade 2 – Urgência x Emergência

02
URGÊNCIA X EMERGÊNCIA

Emergência é quando há uma situação crítica, gravíssima, com ocorrência de perigo;


incidente; imprevisto. No âmbito da medicina, é a circunstância que exige uma cirurgia ou
intervenção médica de imediato, caso contrário, o paciente pode morrer ou apresentará uma
seqüela irreversível. O atendimento é feito imediatamente.

Urgência é caracterizada como um evento grave, que deve ser resolvido


urgentemente, mas que não possui um caráter imediatista, ou seja, é quando há uma situação
que não pode ser adiada, que deve ser resolvida rapidamente, pois se houver demora, corre-
se o risco até mesmo de morte. Na medicina, ocorrências de caráter urgente necessitam de
tratamento médico e muitas vezes de cirurgia, contudo, possuem um caráter menos
imediatista. O atendimento deve ser dado nas primeiras 24 horas.

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38
Unidade 3 – Campo de Atuação do Enfermeiro no Atendimento de Urgência e Emergência

03
CAMPO DE ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO
NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA

O (A) enfermeiro (a) que atua na área de Urgência e Emergência necessita de um treinamento
específico para identificar problemas de saúde dos pacientes em situação de crise.

Faz-se necessário estabelecer prioridades, monitorar e avaliar continuamente os


pacientes em situação de crise.

Existem diversas áreas de atuação para o enfermeiro trabalhar tanto na urgência


quanto na emergência. São diversos locais onde os profissionais de enfermagem podem atuar
como, por exemplo:

 Unidades de atendimento pré-hospitalar (SAMU);

 Unidades de saúde 24 horas;

 Pronto socorro;

 Unidades de terapia intensiva;

 Unidades de dor torácica;

 Unidade de terapia intensiva neonatal

Os profissionais de enfermagem devem estar atentos e preparados para atuarem em


situações de urgência e emergência, pois a capacitação profissional, a dedicação e o

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39
Unidade 3 – Campo de Atuação do Enfermeiro no Atendimento de Urgência e Emergência

conhecimento teórico e prático, irão fazer a diferença no momento crucial do atendimento


ao paciente.

Muitas vezes estas habilidades não são treinadas e quando ocorre a situação de
emergência, o que vemos são profissionais correndo de um lado para outro sem objetividade,
com dificuldades para atender o paciente e ainda com medo de aproximar-se da situação.

Por outro lado, quando temos uma equipe treinada, capacitada e motivada, o
atendimento é realizado muito mais rapidez e eficiência, podendo na maioria das vezes,
salvar muitas vidas.

A enfermagem trabalha diariamente com pacientes em risco de morte e que


dependem deste cuidado para que mantenham suas vidas. As ações da equipe de enfermagem
visam sempre à assistência ao paciente da melhor forma possível, expressando assim, a
qualidade e a importância da nossa profissão.

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40
Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências

04
TIPO DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS

Os primeiros socorros ou socorro básico de urgências são as medidas inicias e imediatas


dedicada à vítima, fora do ambiente hospitalar, executada por qualquer pessoa treinada para
garantir a vida, proporcionando bem-estar e evitando agravamento das lesões existentes.

O socorrista deve agir com bom senso, tolerância e calma.

4.1 ANÁLISE PRIMÁRIA


 Verifique nível de consciência

 Abra as vias respiratórias

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41
Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências

 Verifique a respiração

 Verifique os batimentos cardíacos

 Aplicar colar cervical (trauma)

4.2 AFOGAMENTO
 O afogamento é a segunda causa mais comum de mortes não-intencionais em
crianças com menos de 14 anos.

 Os fatores associados ao afogamento incluem a ingestão de álcool, a incapacidade de


nadar, lesões ao mergulhar, hipotermia e exaustão.

 Não se deve abandonar prematuramente os esforços para salvar o paciente. Uma


reanimação bem –sucedida com recuperação neurológica integral já ocorreu em
paciente de quase-afogamento depois de uma submissão prolongada em água fria.

 Depois da reanimação, a hipóxia e a acidose são as principais complicações


apresentadas por uma pessoa que quase se afogou; elas tornam necessária a
intervenção imediata no Serviço de Emergência.

 As alterações fisiopatológicas e as lesões pulmonares decorrentes dependem do tipo


de líquido aspirado (água doce ou salgada) e do volume aspirado.

 A aspiração de água doce acarreta edema pulmonar e, portanto, a incapacidade de


expandir os pulmões.

 A aspiração de água salgada acarreta edema pulmonar pelos efeitos osmóticos do sal
no interior do pulmão.

 Tratamento: Os objetivos terapêuticos incluem manter a perfusão cerebral e uma


oxigenação adequada, para impedir danos adicionais aos órgãos vitais.

 A reanimação cardiopulmonar imediata é o fator com maior influência na sobrevida.

 A prioridade maior na reanimação é controlar a hipóxia, a acidose e a hipotermia.

 A prevenção e o tratamento da hipóxia são realizados assegurando-se uma via aérea


e uma respiração adequada e melhorando, assim a ventilação, o que ajuda a corrigir
a acidose respiratória e a oxigenação.

 Depois de um quase afogamento o paciente corre risco de complicações como lesões


cerebrais hipóxicas ou isquêmicas, síndrome da angústia respiratória aguda, lesão
pulmonar secundária à aspiração e uma parada cardíaca com risco de morrer.

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Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências

4.3 SÍNCOPE/ DESMAIO


Acontece quando há uma redução do fluxo de sangue no cérebro. Sem oxigenação adequada,
o metabolismo do cérebro reduz-se o que causa perda breve e transitória da consciência.

 Sintomas: Inconsciência, suor excessivo, respiração bastante fraca e batimentos


cardíacos lentos.

 O que fazer: Sentar a pessoa e pôr a sua cabeça entre suas próprias pernas, pedindo
que ela respire profundamente. Molhar seus lábios com água fresca.

 O que não fazer: Fazê-la ingerir líquidos.

 Cuidados: Manter a pessoa sentada por algum tempo, mesmo depois de passados os
sintomas.

4.4 CHOQUE ELÉTRICO


É o fenômeno da passagem da corrente elétrica pelo corpo quando em contato com partes
energizadas.

 Sintomas: Paralisia e convulsões.

 O que fazer: Desprender a pessoa da fonte de energia com um material isolante


(madeira, borracha). Deitar a vítima de costas, afrouxar sua roupa e verificar seus
sinais vitais.

 O que não fazer: Encostar na pessoa enquanto ela estiver ligada à fonte de energia.

 Cuidados: Sinalizar o local para evitar novos acidentes.

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Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências

4.5 CONVULSÃO
 Sintomas: Espasmos incontroláveis, lábios azulados, olhos virados para cima,
inconsciência e salivação abundante.

 O que fazer: Deitar a pessoa de costas. Retirar de seu corpo os objetos que podem
feri-la. Levantar seu queixo para facilitar a respiração. Colocar um pano torcido entre
seus dentes, para evitar mordidas na língua.

 O que não fazer: Molhar ou tentar imobilizar a vítima.

 Cuidados: Afastar os objetos que podem machucar enquanto a vítima se debate.


Depois de as convulsões terminarem, manter a pessoa deitada por alguns minutos.

4.6 ENVENENAMENTO PELA PELE


 Sintomas: Ardência, coceira e erupções.

 O que fazer: Lavar rapidamente a região com água corrente, enquanto as roupas
contaminadas são retiradas.

 O que não fazer: Deixar que o veneno seja absorvido.

 Cuidados: Proteger-se usando luvas e evitando inalar o veneno. Identificar o


produto.

4.7 ENVENENAMENTO POR ASPIRAÇÃO


 Sintomas: Sufocamento e inconsciência.

 O que fazer: Deitar a vítima de costas, com a cabeça mais baixa do que o corpo, para
facilitar a respiração. Imobilizá-la. Afrouxar as roupas. Agasalhá-la. Arejar o
ambiente e fazer com que ela respire ar puro.

 O que não fazer: Permitir que a vítima tome bebida alcoólica. Provocar vômito.

 Cuidados: Descobrir qual foi o veneno aspirado e encaminhar, imediatamente, a


pessoa para o atendimento médico, tendo cuidado com a ventilação no trajeto.

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Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências

4.8 ENVENENAMENTO POR INGESTÃO


 Sintomas: Desconforto, convulsões e indigestão.

 O que não fazer: Provocar vômito na pessoa que estiver inconsciente ou tiver
tomado: soda cáustica, desinfetantes, amoníacos, ácidos, derivados de petróleo ou
alvejantes.

 Cuidados: Encaminhar, imediatamente, a vítima para o atendimento médico,


levando o veneno e a embalagem para ser examinada.

4.9 ESTADO DE CHOQUE


 Sintomas: Pulsação fraca e rápida, pele fria, palidez, fraqueza, suor excessivo, frio e
inquietação.

 O que fazer: Deitar a pessoa, com a cabeça no mesmo nível ou mais baixa do que o
corpo. Afrouxar a roupa da vítima, conservando a agasalhada. Retirar qualquer
objeto da boca. Caso não haja fratura, levantar suas pernas cerca de 30 cm do chão.

 O que não fazer: Oferecer líquidos à pessoa semi-inconsciente ou inconsciente.

 Cuidados: Quando houver vômitos, virar a cabeça da vítima para o lado.

4.10 FERIMENTO ABERTO OU PERDA DE MEMBRO


São lesões que acometem as estruturas superficiais ou profundas do organismo com grau de
sangramento, laceração e contaminação variável.

 Atentar para: Priorizar o controle do sangramento.

 O que fazer: Cobrir o ferimento com uma compressa limpa e úmida que deve ser
presa por uma atadura. Levar o membro amputado para o hospital.

 O que não fazer: Tentar colocar dentro do corpo os órgãos externos que estejam
fora da cavidade abdominal. Tocar neles com as mãos.

 Cuidados: Não apertar demais a atadura. Colocar o membro amputado em um saco


plástico limpo e lacrado. Levá-lo para o hospital dentro de uma vasilha com água
gelada. Não pôr gelo diretamente na parte amputada.

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Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências

4.11 FERIMENTO LEVE


 Sintomas: Dor local e sangramento leve.

 O que fazer: Fazer uma compressa com um pano limpo, colocá-la sobre a ferida e
amarrá-la com uma tira de pano para evitar a perda de sangue.

 O que não fazer: Usar pó de café, pano queimado, papel ou outros objetos para
estancar o ferimento.

 Cuidados: Trocar o curativo com frequência e mantê-lo limpo e seco.

4.12 FERIMENTO PROFUNDO


 Sintomas: Dor no local e sangramento abundante.

 O que fazer: Fazer uma compressa com um pano limpo, colocá-la sobre a ferida e
amarrá-la com uma tira de pano para evitar a perda de sangue.

 O que não fazer: Usar pó de café, pano queimado, papel ou outros objetos para
estancar o ferimento.

 Cuidados: Manter a compressa limpa e seca. Se não tiver um pano, fechar o


ferimento com as mãos.

4.13 FRATURA EXPOSTA


 Caracterizada pelo afloramento de osso por ruptura da pele e de tecidos adjacentes.

 Sintomas: Redução da capacidade de mover o membro afetado, dor no local da


fratura e sangramento.

 O que fazer: Deitar a vítima. Fazer uma compressa com um pano limpo, colocá-la
sobre a ferida e amarrá-la com uma tira de pano. Imobilizar o membro, usando duas
talas (qualquer material rígido) amarradas com tiras de pano.

 O que não fazer: Tentar colocar o osso no lugar. Dar remédios à vítima.

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Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências

 Cuidados: Não deslocar a vítima antes de imobilizar o membro afetado. Impedir que
o tronco se curve.

 O tratamento apropriado e imediato da fratura pode determinar, em grande parte, a


evolução final do paciente e pode significar a diferença entre a recuperação e a
incapacidade.

4.14 FRATURA FECHADA


São aquelas em que a pele não sofre solução de continuidade, ou seja, não apresenta nenhum
ferimento mantendo-se íntegra.

 Sintomas: Redução da capacidade de mover o membro afetado, dor no local da


fratura e inchaço da região.

 O que fazer: Pôr o membro acidentado na posição natural, sem forçar ou causar
desconforto para a pessoa. Imobilizar, usando duas talas (qualquer material rígido)
amarradas com tiras de pano. Colocar gelo no local.

 O que não fazer: Usar talas que não tenham o comprimento suficiente para alcançar
a parte superior e inferior da articulação.

 Cuidados: Acolchoar a parte interna das talas para evitar que a pele seja ferida. Não
apertar demais as ataduras ou as tiras de pano. Impedir que o tronco se curve.

4.15 HEMORRAGIA
 Estancar a hemorragia é essencial para o cuidado e a sobrevida de pacientes em uma
situação de emergência ou desastre.

 Uma hemorragia pode acarretar a redução do volume sanguíneo circulante gerando


o choque hipovolêmico.

 Os sangramentos de menor gravidade, que são comumente venosos, geralmente


cessam espontaneamente, a não ser que o paciente seja portador de um transtorno
hemorrágico ou esteja tomando anticoagulante.

 O paciente é avaliado quanto aos sinais e sintomas de choque: pele fria e úmida,
queda da pressão arterial, taquicardia, retardo do enchimento capilar e redução do
volume urinário.

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Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências

 O objetivo do tratamento de emergência é controlar o sangramento, manter um


volume sanguíneo circulante adequado a oxigenação tecidual e impedir o choque.

 Pacientes que apresentam hemorragia estão em risco para parada cardíaca ocasionada
pela hipovolemia, com anóxia secundária.

4.16 HEMORRAGIA EXTERNA


 Se um paciente apresentar uma hemorragia externa, deve-se fazer uma avaliação
física rápida enquanto são cortadas as roupas do paciente na tentativa de identificar
a área da hemorragia.

 Uma pressão firme é realizada na área do sangramento ou sobre a artéria envolvida.


Muitos sangramentos podem ser estancados ou, no mínimo, controlados pela
aplicação da pressão direta.

 É aplicado um curativo compressivo firme e a parte lesada é elevada para estancar


sangramentos venosos e capilares se possível. Se a área lesada for uma extremidade,
esta é imobilizada para controlar a perda sanguínea.

4.17 HEMORRAGIA INTERNA


 Se o paciente não apresentar nenhum sinal externo de sangramento, mas apresentar
taquicardia, hipotensão, sede, pele fria e úmida, retardo no enchimento capilar
suspeita-se de hemorragia interna.

 Sintomas: Manchas roxas na pele, pulsação fraca, suor excessivo, perda de cor,
tontura, desmaio, náuseas e vômitos.

 O que fazer: Imobilizar a vítima e procurar atendimento médico imediatamente.

 O que não fazer: Movimentar a vítima.

 Cuidados: Manter o paciente deitado com a cabeça mais baixa do que o corpo,
exceto quando houver suspeita de fratura craniana ou derrame cerebral.

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Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências

4.18 LESÃO CRANIANA


 Sintomas: Depressão no couro cabeludo, paralisia de um lado do corpo, convulsões
e vômitos, dor de cabeça persistente, perda da visão, escoriação em torno de um olho
ou atrás de uma orelha e inconsciência.

 O que fazer: Deitar o acidentado. Afrouxar as roupas. Agasalhá-lo. Se houver algum


ferimento no couro cabeludo, pôr uma compressa limpa sobre o local, prendendo
com uma atadura.

 O que não fazer: Pressionar o crânio. Interromper a drenagem de sangue ou líquido


claro pelo nariz, pelo ouvido ou pela boca.

 Cuidados: Em caso de sangramento no nariz, na boca ou no ouvido, voltar à cabeça


para o lado ferido.

4.19 LESÃO NA COLUNA VERTEBRAL


 Sintomas: Perda da sensibilidade e dormência ou incapacidade de movimentar os
membros.

 O que fazer: Deitar a vítima, agasalhá-la e imobilizá-la até que chegue o socorro
médico.

 O que não fazer: Deitar ou virar a vítima sob qualquer pretexto.

 Cuidados: Ficar atento à respiração da pessoa acidentada. Se houver necessidade,


fazer respiração artificial.

4.20 SITUAÇÃO DE PARADA CARDIO-RESPIRATÓRIA


 Na abordagem ao paciente em parada cardio-respiratória, as prioridades do cuidado
de emergência são a estabilização, a provisão de tratamentos crítico e a transferência
imediata para uma unidade de terapia intensiva.

 Uma abordagem sistemática para estabelecer e tratar efetivamente as prioridades de


saúde, consiste na abordagem de avaliação primária e secundária.

 A avaliação primária consiste na estabilização das condições que acarretam risco de


vida para o paciente.

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Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências

 A equipe do Serviço de Emergência trabalha de forma colaborativa e segue o método


de C-A-B da reanimação (A- Abertura de Vias Aéreas; B- Respiração; C –
Circulação).

 Princípios da Reanimação:

o Estabelecer uma via aérea permeável;

o Fornecer uma ventilação adequada, empregando medidas de reanimação;

o Avaliar e restaurar o débito cardíaco, controlando hemorragias, prevenindo e


tratando o choque e mantendo ou restaurando a circulação eficaz. Isso inclui
prevenção e tratamento de hipotermia.

 Avaliação secundária: testes diagnósticos e exames laboratoriais; inserção de


dispositivo de monitorização; imobilizar fraturas suspeitas, limpeza e fechamento de
feridas.

4.21 DESTAQUES DO GUIDELINES 2015 EM SITUAÇÃO DE PCR


 As atualizações das Diretrizes da American Heart Association (AHA) 2015 para
Parada Cardiorrespiratória (PCR) se baseia em um processo internacional de
avaliações de evidências que envolveram 250 revisores de 39 países.

 Recomendações importantes, novas e atualizadas, que podem servir de base para


decisões éticas:

o Uso da Reanimação Cardiorrespiratória Extracorpórea (ECPR) para PCR.

o Fatores prognósticos durante PCR.

o Revisão de evidências sobre os escores do prognóstico para bebês prematuros.

o Prognóstico para criança e adulto pós PCR.

o Função de órgãos transplantados recuperados após PCR.

 Suporte Básico de Vida em Adulto:

o Deu-se mais ênfase à rápida identificação de PCR por parte dos atendentes, com
disponibilização imediata das instruções de RCP para a pessoa por telefone.

o A sequência recomendada para um único socorrista foi confirmada: o único


socorrista deve iniciar as compressões torácicas antes de aplicar as ventilações
de resgate (C-A-B) para reduzir o tempo até a primeira compressão.

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Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências

o O único socorrista deve iniciar a RCP com 30 compressões seguida por duas
respirações.

o A velocidade recomendada para as compressões torácicas é de 100 a 120/ min.

o As recomendações para a profundidade da compressão torácica é de pelo menos


2 polegadas (5 cm).

4.22 PARADA CARDÍACA


 Sintomas: Ausência de batimentos cardíacos, contração da faringe, dilatação das
pupilas e coloração azulada da pele e dos lábios.

 O que fazer: Deitar a vítima. Imobilizar a cabeça e o pescoço. Fazer massagem


cardíaca.

 O que não fazer: Aplicar a massagem sem ter a certeza de que o coração está parado.

4.22 PARADA RESPIRATÓRIA


 Sintomas: Pupilas dilatadas e unhas, língua e lábios cianóticos.

 O que fazer: Desobstruir as vias respiratórias com os dedos cobertos por um pano
limpo. Imobilizar a cabeça e pescoço. Aplicar respiração artificial.

 O que não fazer: Aplicar a respiração artificial se a pessoa estiver sangrando ou


vomitando.

4.23 PICADA DE INSETOS, ARANHA, COBRA OU ESCORPIÃO


 Uma pessoa pode ter uma sensibilidade extrema aos venenos de insetos. A alergia ao
veneno é considerada como sendo uma reação mediada pelo IgE e constitui-se uma
emergência aguda.

 Embora picadas em qualquer área do corpo possam desencadear a anafilaxia, picadas


na cabeça e pescoço ou múltiplas picadas são particularmente graves.

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Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências

 Manifestações Clínicas: urticária, prurido, mal-estar, edema de laringe,


broncoespasmo, perda de consciência, tontura, visão embaçada, erupções e inchaços
e vermelhidão local. Podendo levar a morte.

 O que fazer: Imobilizar a vítima. Lavar o local com água e sabão. Agasalhar a pessoa
e mantê-la calma. Procurar imediatamente auxílio médico.

 O que não fazer: Tentar sugar o veneno. Aplicar receitas caseiras.

 Cuidados: Enquanto uma pessoa encaminha a vítima para o atendimento médico,


outra deve recolher o animal, para facilitar a identificação da espécie e do soro a ser
utilizado.

4.24 QUEIMADURA
 Sintomas: 1º grau - pele avermelhada, lesão superficial e dor local suportável. 2º
grau - formação de bolhas, dor local e desprendimento da pele. 3º grau - visão de
todas as camadas da pele e dores bem fortes.

 O que fazer: Deitar a pessoa, mantendo a cabeça e o tórax abaixo do resto do corpo.
Cortar as roupas próximas ao local afetado. Retirar anéis, colares e outros acessórios.
Colocar um pano limpo e umedecido sobre a área afetada, sem retirá-lo do local
(exceto em caso de queimaduras causadas por produtos químicos).

 O que não fazer: Perfurar as bolhas. Tocar diretamente na queimadura. Passar


pomadas, cremes ou remédios sem orientação profissional.

 Cuidados: Não remover a roupa posta na queimadura. Se a queimadura tiver sido


causada por produtos químicos, lavar a área, aplicando jatos de água enquanto as
roupas forem retiradas. Se a roupa estiver pegando fogo, abafar as chamas, utilizando
um cobertor ou toalha de material natural.

4.25 TORÇÃO, DISTENSÃO E LUXAÇÃO


 Sintomas: Dor no local da torção ou do deslocamento.

 O que fazer: Pôr o membro na posição natural, sem causar desconforto para o
acidentado. Imobilizar, usando duas talas (qualquer material rígido) amarradas com
tiras de pano.

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52
Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências

 O que não fazer: Aplicar compressas da água quente ou esquentar a região afetada.
Usar talas que não tenham o comprimento suficiente para alcançar a parte superior e
inferior da articulação.

 Cuidados: Acolchoar a parte interna das talas para evitar que a pele seja ferida. Não
apertar demais as ataduras ou tiras de pano.

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53
Unidade 5 – Atendimento Pré-Hospitalar

05
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR /
SAMU

 O Ministério da Saúde, através da Portaria nº 1864/GM, em setembro de 2003,


iniciou a implantação do componente móvel de urgência com a criação do Serviço
de Atendimento Móvel de Urgência, SAMU-192.

 O SAMU - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência é um serviço de saúde,


desenvolvido pela Secretaria de Estado da Saúde, em parceria com o Ministério da
Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde do Estado.

 É responsável pelo componente Regulação dos Atendimentos de Urgência, pelo


Atendimento Móvel de Urgência da Região e pelas transferências de pacientes graves
da região.

 Faz parte do sistema regionalizado e hierarquizado, capaz de atender, dentro da


região de abrangência, todo enfermo, ferido ou parturiente em situação de urgência
ou emergência, e transportar-nos com segurança e acompanhamento de profissionais
da saúde até o nível hospitalar do sistema.

 Além disto, intermédia, através da central de regulação médica das urgências, as


transferências inter-hospitalares de pacientes graves, promovendo a ativação das
equipes apropriadas e a transferência do paciente.

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54
Unidade 5 – Atendimento Pré-Hospitalar

5.1 HISTÓRICO DO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E


EMERGÊNCIA

 O Serviço de Atendimento Médico de Urgência (SAMU) é responsável pelo


atendimento de urgências e emergências no espaço pré-hospitalar, ou seja,
atendimentos em domicílios, em vias públicas, enfim, qualquer lugar coberto pelo
serviço, o qual é público e mantido com recursos do SUS.

 Esse serviço elevou consideravelmente a qualidade de transporte dos pacientes aos


hospitais, aumentando a expectativa de vida dessas pessoas e melhorando a qualidade
do atendimento a pacientes de urgências e emergências.

 O médico de urgência trabalha dentro das Unidades de Suporte Avançado de Vida.


O emergencista atendente de saúde ou socorrista trabalha dentro da Viatura para
Suporte Básico da Vida. Ambos, indo até os atendimentos dos casos mais graves.

5.2 OBJETIVOS DO SAMU

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55
Unidade 5 – Atendimento Pré-Hospitalar

 Assegurar a escuta médica permanente para as urgências, através da Central de


Regulação Médica das Urgências, utilizando número exclusivo e gratuito;

 Operacionalizar o sistema regionalizado e hierarquizado de saúde, no que concerne


às urgências, equilibrando a distribuição da demanda de urgência e proporcionando
resposta adequada e adaptada às necessidades do cidadão, através de orientação ou
pelo envio de equipes, visando atingir todos os municípios da região de abrangência;

 Realizar a coordenação, a regulação e a supervisão médica, direta ou à distância, de


todos os atendimentos pré-hospitalares;

 Realizar o atendimento médico pré-hospitalar de urgência, tanto em casos de traumas


como em situações clínicas, prestando os cuidados médicos de urgência apropriados
ao estado de saúde do cidadão e, quando se fizer necessário, transportá-lo com
segurança e com o acompanhamento de profissionais do sistema até o ambulatório
ou hospital;

 Promover a união dos meios médicos próprios do SAMU ao dos serviços de


salvamento e resgate do Corpo de Bombeiros, da Polícia Militar, da Polícia
Rodoviária, da Defesa Civil ou das Forças Armadas quando se fizer necessário;

 Regular e organizar as transferências inter-hospitalares de pacientes graves


internados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no âmbito macrorregional e estadual,
ativando equipes apropriadas para as transferências de pacientes;

 Participar dos planos de organização de socorros em caso de desastres ou eventos


com múltiplas vítimas, tipo acidente aéreo, ferroviário, inundações, terremotos,
explosões, intoxicações coletivas, acidentes químicos ou de radiações ionizantes, e
demais situações de catástrofes;

 Manter, diariamente, informação atualizada dos recursos disponíveis para o


atendimento às urgências;

 Prover banco de dados e estatísticos atualizados no que diz respeito a atendimentos


de urgência, a dados médicos e a dados de situações de crise e de transferência inter-
hospitalar de pacientes graves, bem como de dados administrativos;

 Realizar relatórios mensais e anuais sobre os atendimentos de urgência,


transferências inter-hospitalares de pacientes graves e recursos disponíveis na rede
de saúde para o atendimento às urgências;

 Servir de fonte de pesquisa e extensão a instituições de ensino;

 Identificar, através do banco de dados da Central de Regulação, ações que precisam


ser desencadeadas dentro da própria área da saúde e de outros setores, como trânsito,
planejamento urbano, educação dentre outros.

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56
Unidade 5 – Atendimento Pré-Hospitalar

 Participar da educação sanitária, proporcionando cursos de primeiros socorros à


comunidade, e de suporte básico de vida aos serviços e organizações que atuam em
urgências;

 Estabelecer regras para o funcionamento das centrais regionais.

5.3 EQUIPE DO SAMU

Todas as equipes trabalham em sistema de plantão, com cobertura por 24 horas, todos os
dias da semana, excetuando-se a equipe aérea, onde somente são realizados vôos diurnos.

Equipe da central de regulação

Médicos reguladores

Técnicos auxiliares de regulação médica

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57
Unidade 5 – Atendimento Pré-Hospitalar

Controladores de Frota e Radioperadores

Equipe das Unidades de Tratamento Intensivo Móvel (UTIM)

Médico

Enfermeiro

Motorista-socorrista

Equipe do Helicóptero de Suporte Avançado PRF-SAMU

Médico (SAMU)

Enfermeiro (SAMU)

Piloto (PRF)

Técnico de Operações Especiais (PRF)

Equipes das Unidades Móveis de Suporte Básico

Técnico de Enfermagem

Motorista-socorrista

As Centrais de Regulação Médica de Urgência do SAMU-192 estabelecem a conexão


com toda a rede de saúde na macro-região de abrangência através de telefonia ou rádio.

As Centrais de Regulação Médica de Urgência do SAMU-192, estão inter conectadas


entre si através de telefonia. Há interação entre as centrais de regulação, a Polícia Militar e
o Corpo de Bombeiros.

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58
Unidade 5 – Atendimento Pré-Hospitalar

5.4 TIPOS DE UNIDADES DE INTERVENÇÃO DA SAMU

5.5 OS TIPOS DE UNIDADES E AS INTERVENÇÕES


Unidades de Suporte Básico de Vida do SAMU Cada Unidade Móvel de Suporte Básico
tem, além de material de consumo onde inclui-se medicações, no mínimo: rede de oxigênio,
prancha longa de madeira para imobilização da coluna, colares cervicais, cilindro de O2,
talas de imobilização de fraturas e ressuscitador manual adulto e infantil (ambu).

UTI móveis do SAMU Cada Unidade de Tratamento Intensivo Móvel (UTIM) tem,
além de material de consumo, no mínimo: uma incubadora para transporte, um aspirador
cirúrgico para ambulância, um respirador a volume, um monitor multiparâmetros, um
oxímetro digital e bomba de infusão para seringas, além de todo o material para imobilização
e medicamentos de cuidados intensivos.

Helicóptero de Suporte Avançado de Vida PRF-SAMU O Helicóptero de Suporte


Avançado de Vida PRF-SAMU, viabilizado através de um convênio entre a Polícia
Rodoviária Federal e o SAMU tem, além de material de consumo, no mínimo: um aspirador
cirúrgico, um respirador a volume, um monitor multiparâmetros, um oxímetro digital e
bomba de infusão para seringas, além de todo o material para imobilização e medicamentos
de cuidados intensivos.

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Unidade 6 – Legislação Sobre Urgência e Emergências no Brasil

06
LEGISLAÇÃO SOBRE URGÊNCIAS E
EMERGÊNCIAS NO BRASIL

A Portaria 2048/2002 do Ministério da Saúde Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais


de Urgência e Emergência. Ela propõe a implantação nas unidades de atendimento às
urgências do acolhimento e da “triagem classificatória de risco”.

De acordo com esta Portaria, este processo “deve ser realizado por profissional de
saúde, de nível superior, mediante treinamento específico e utilização de protocolos pré-
estabelecidos e tem por objetivo avaliar o grau de urgência das queixas dos pacientes,
colocando-os em ordem de prioridade para o atendimento”.

Mais que uma previsão legal, a classificação de risco é entendida como uma
necessidade para melhor organizar o fluxo de pacientes que procuram as portas de entrada
de urgência/emergência, garantindo um atendimento resolutivo e humanizados àqueles em
situações de sofrimento agudo ou crônico agudizado de qualquer natureza.

Por questões históricas e também por encontrar dificuldades para o acesso ao sistema
público de saúde, a população procura a urgência como porta de entrada para resolução de
seus problemas.

Estes serviços são freqüentemente criticados pela população e seus trabalhadores


sentem-se desmotivados com a pressão por atendimento em maiores quantidade e rapidez.
Vários trabalhos confirmam este cenário caracterizado por um custeio elevado, grande
demanda saturação dos serviços, usuários e trabalhadores insatisfeitos e violência cotidiana
contra os trabalhadores.

Muitos estudiosos do processo de organização em saúde, com formação e olhares


diversos, vêm pesquisando e apontando a necessidade da mudança do paradigma assistencial
vigente como saída mais provável e eficaz para os problemas citados.

Nas Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), como tentativa de minimizar os


efeitos da pressão na porta de entrada, iniciativas isoladas foram tomadas por profissionais

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60
Unidade 6 – Legislação Sobre Urgência e Emergências no Brasil

enfermeiros que atuavam como “priorizadores” do atendimento médico, responsabilizando-


se, durante seus plantões, pelo acesso do cidadão à consulta médica.

Portaria GM/ MS 1863/ 2003 – Política Nacional de Atenção às urgências a ser


implantado em todas as unidades federais, respeitadas as competências das três esferas de
gestão.

Portaria GM/ MS1864/ 2003 – Institui os Componentes pré-hospitalar móvel da


Política Nacional de Atenção às Urgências, por intermédio da implantação de Serviços de
Atendimento Móvel de Urgência em municípios e regiões de todo o território brasileiro
SAMU- 192.

Portaria 1020/2009 – Estabelece as diretrizes para a implantação do componente


Pré-hospitalar fixo para a organização de redes loco - regionais de atenção integral as
urgências em conformidade com a Política Nacional de Atenção às urgências.

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61
Unidade 7 – Classificação de Risco

07
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

7.1 OBJETIVOS
 Humanizar o atendimento mediante escuta qualificada do cidadão que busca os
serviços de urgência/emergência;

 Classificar, mediante protocolo, as queixas dos usuários que demandam os serviços


de urgência/emergência, visando identificar os que necessitam de atendimento
médico mediato ou imediato;

 Utilizar o encontro com o cidadão como instrumento de educação no que tange ao


atendimento de urgência/emergência;

 Construir os fluxos de atendimento na urgência/emergência considerando a rede dos


serviços de prestação de assistência à saúde.

 O profissional de saúde, o usuário dos serviços de urgência/emergência e a população


constroem estratégias coletivas que promovem mudanças nas práticas dos serviços.
O acolhimento é uma destas estratégias.

 Tradicionalmente, o acolhimento no campo da saúde é identificado ora como uma


dimensão espacial (recepção administrativa e ambiente confortável), ora como uma
ação de triagem administrativa e repasse de encaminhamentos.

 Entretanto, essas medidas, quando tomadas isoladamente dos processos de trabalho


em saúde, se restringem a uma ação pontual, isolada e descomprometida com os
processos de responsabilização e promoção de vínculo.

 Portanto, propõe-se o acolhimento aliado aos conceitos de sistema e rede numa


estratégia ampla, na promoção da responsabilização e vínculo dos usuários ao
sistema de saúde.

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62
Unidade 7 – Classificação de Risco

7.2 QUEM FAZ O ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE


RISCO?
Equipe multiprofissional composta por: enfermeiro, auxiliar de enfermagem, serviço
social, equipe médica, profissionais da portaria/recepção e estagiários.

7.3 A QUEM SE DESTINA?


Usuários que procuram as portas dos serviços de urgência/emergência do sistema de saúde
da rede SUS no município de Belo Horizonte, no momento definido pelo mesmo como de
necessidade aguda ou de urgência.

Observação importante: Nenhum paciente poderá ser dispensado sem ser atendido,
ou seja, sem ser acolhido, classificado e encaminhado de forma responsável a uma Unidade
de Saúde de referência.

7.4 COMO SE APLICA O ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO


DE RISCO?

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63
Unidade 7 – Classificação de Risco

É um processo dinâmico de identificação dos pacientes que necessitam de intervenção


médica e de cuidados de enfermagem, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde
ou grau de sofrimento.

Esse processo se dá mediante escuta qualificada e tomada de decisão baseada em


protocolo, aliadas à capacidade de julgamento crítico e experiência do enfermeiro.

Ao chegar ao serviço de urgência demandando necessidade aguda ou de urgência, o


usuário é acolhido pelos funcionários da portaria/recepção ou estagiários e encaminhado
para confecção da ficha de atendimento.

Após a sua identificação, o usuário é encaminhado ao espaço destinado à


Classificação de Risco onde é acolhido pelo auxiliar de enfermagem e enfermeiro que,
utilizando informações da escuta qualificada e da tomada de dados vitais, se baseia no
protocolo e classifica o usuário em:

 VERMELHO, ou seja, emergência (será atendido imediatamente na sala de


emergência);

 AMARELO, ou seja, urgência (será atendido com prioridade sobre os pacientes


classificados como VERDE, no consultório ou leito da sala de observação);

 VERDE, ou seja, sem risco de morte imediato (somente será atendido após todos os
pacientes classificados como VERMELHO e AMARELO);

 AZUL, ou seja, quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social (deverá ser
preferencialmente encaminhado para atendimento em Unidade Básica de Saúde ou
atendido pelo Serviço Social). Se desejar poderá ser atendido após todos os pacientes
classificados como VERMELHO, AMARELO e VERDE.

7.5 CONDUTA A SER TOMADA


 Os pacientes classificados como VERMELHO devem ser rapidamente
encaminhados para a sala de emergência, onde deverão receber cuidados médicos e
de enfermagem imediatos. Existe um subgrupo de pacientes classificados como
VERMELHO considerados PRIORIDADE I, que toda a equipe deve estar alerta para
identificá-los e encaminhá-los à sala de emergência com acionamento de sinal
sonoro.

 Os pacientes classificados como AMARELO devem aguardar atendimento médico


em sala de espera priorizada, assentados, onde deverão estar sob supervisão contínua
de toda a equipe da Unidade. Deverão ser reavaliados idealmente a cada 30min ou

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64
Unidade 7 – Classificação de Risco

imediatamente em caso de alteração do quadro clínico, durante a espera para o


atendimento médico.

 Os pacientes classificados como VERDE também aguardam atendimento médico em


sala de espera, tendo sido orientados que serão atendidos após os pacientes
classificados como VERMELHO ou AMARELO. Deverão ser reavaliados em caso
de alteração do quadro clínico. Pacientes classificados como VERDE podem também
receber encaminhamento à unidade básica de referência pelo serviço social, via
contato telefônico, com garantia de consulta médica e/ou cuidados de enfermagem,
situação que deve ser pactuada previamente.

 Pacientes classificados como AZUL poderão ser encaminhados, através de


documento escrito, para o acolhimento na Unidade Básica de Saúde de referência ou
terão seus casos resolvidos pela Equipe de Saúde.

 Observação importante: Todos os pacientes classificados como VERDE e AZUL, se


desejarem, serão atendidos pela Equipe de Saúde.

7.6 OBSERVAÇÕES GERAIS


Alguns grupos de pacientes foram descritos no protocolo como situações especiais. São eles:
idosos, deficientes físicos, deficientes mentais, acamados, pacientes com dificuldade de
locomoção, gestantes, algemados, escoltados ou envolvidos em ocorrência policial, vítimas
de abuso sexual e pacientes que retornam em menos de 24h sem melhora.

Esses pacientes devem merecer atenção especial da equipe da Classificação de Risco


e, dentro do possível, a sua avaliação deve ser priorizada, respeitando a situação clínica dos
outros pacientes que aguardam atendimento.

7.7 INDICADORES
Propõe-se que sejam avaliados, entre outros, os seguintes indicadores:

 Percentual de usuários segundo classificação de gravidade (VERMELHO,


AMARELO, VERDE e AZUL);

 Tempos de espera (chegada do paciente até a classificação, classificação até o


atendimento médico) e de permanência de acordo com a classificação;

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65
Unidade 7 – Classificação de Risco

 Número de altas, transferências, internações e óbitos de acordo com a classificação


de gravidade;

 Número de consultas simples, consulta com terapia e consulta com observação de


acordo com a classificação de gravidade.

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66
Avaliação dos
Sinais Vitais

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Este material integrante
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de Urgência de Urgência
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Unidade 1 – Apresentação

01
APRESENTAÇÃO

As enfermeiras contribuem de forma significativa para o tratamento de pacientes com


problemas clínicos, mediante a avaliação dos sinais vitais.

A avaliação dos sinais vitais instrumentaliza as enfermeiras na tomada de decisão


sobre as intervenções específicas.

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68
Unidade 1 – Apresentação

02
OBJETIVOS

Atualizar o profissional de enfermagem e os graduandos em enfermagem acerca da avaliação


dos sinais vitais nas diversas faixas etárias.

Descrever os métodos para a avaliação dos sinais vitais.

Esclarecer dúvidas a cerca da assistência de enfermagem na avaliação dos sinais


vitais do indivíduo hospitalizado.

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69
Unidade 3 – Premissas

03
PREMISSAS

Os sinais vitais deverão ser verificados a cada 06 horas. Quando o caso exigir dever ser visto
quantas vezes for necessário.

Ao se verificar qualquer um dos sinais vitais, deve ser explicado ao paciente o que
ser realizado.

Quando houver alteração de alguns dos sinais vitais deve ser comunicado ao
enfermeiro da unidade e ao médico responsável pelo paciente, se for necessário.

Em relação à avaliação dos sinais vitais, devem ser verificados e anotados o pulso e
a frequência cardíaca, a frequência respiratória, a temperatura corporal e a pressão arterial.

A avaliação do exame físico poderá ser realizada no início do exame físico ou mesmo
de forma integrada, quando realizado o exame cardiovascular e torácica.

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70
Unidade 4 – Definição de Sinais Vitais

04
DEFINIÇÃO DE SINAIS VITAIS

São medidas que fornecem dados fisiológicos indicando as condições de saúde da pessoa.

Os sinais vitais são um meio rápido e eficiente para monitorar as condições de um


paciente ou identificar a presença de alguns problemas.

Têm como objetivo auxiliar na coleta de dados e avaliação das condições de saúde
da pessoa, bem como instrumentalizar na tomada de decisão sobre intervenções.

Mensurados manualmente ou através de equipamentos.

A realização do exame físico inclui também a mensuração de sinais vitais,


perímetros, estatura e peso, além de dados coletados por meio da inspeção, palpação,
percussão e a ausculta, a fim de identificar sinais normais e anormais nos diversos sistemas
biológicos, refletindo claramente a utilização do modelo biomédico.

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71
Unidade 4 – Definição de Sinais Vitais

Portanto, o conjunto dos vários sinais e sintomas apresentados pelo paciente durante
o exame físico geral irá suscitar a necessidade de um exame mais detalhado e algum
segmento.

O enfermeiro experiente utiliza o exame geral como um recurso para estabelecer uma
relação profissional de confiança com o paciente e, então, procederão exame específico
minucioso dos sistemas que são necessários.

4.1 OS SINAIS VITAIS


 Temperatura (ºC)

 Pulso (bpm)

 Respiração (ipm)

 Pressão Arterial ou Tensão Arterial (mmHg)

 Outro objetivo da avaliação dos Sinais Vitais é auxiliar na coleta de dados e avaliação
das condições de saúde do paciente.

4.2 DIRETRIZES PARA AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS (SSVV)


O profissional deve conhecer as variações normais dos sinais vitais.

O enfermeiro deve conhecer a história clínica do paciente, bem como o tratamento e


medicações que ele está utilizando.

A equipe de enfermagem deve controlar os fatores ambientais que possam influenciar


os valores dos sinais vitais.

Na avaliação dos sinais vitais é necessário se ter um profissional habilitado com os


padrões de normalidade para que possa perceber rapidamente a anormalidade.

Se necessário pode-se aumentar a frequência de avaliação dos sinais vitais a depender


do agravamento do quadro clínico do paciente.

O profissional deve certificar-se de que os equipamentos estão adequados e


funcionando.

A equipe de enfermagem deve-se realizar uma abordagem geral dos sistemas do


paciente para a verificação dos sinais vitais.

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72
Unidade 4 – Definição de Sinais Vitais

O enfermeiro deve comunicar e confirmar as alterações significativas encontradas na


avaliação dos sinais vitais.

4.3 QUANDO AVALIAR OS SINAIS VITAIS


 Na admissão do paciente.

 Na rotina de atendimento.

 No Pré e Pós-operatório do paciente.

 Antes e após qualquer procedimento.

 Antes e após a administração de medicamentos que afetam as funções cardíacas,


respiratórias e do controle da temperatura.

 Sempre que o paciente manifestar qualquer sintoma específico.

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73
Unidade 5 – Temperatura

05
TEMPERATURA

Equilíbrio mantido entre produção e perda de calor pelo organismo no ambiente e deve-se
ao mecanismo controlado pelo hipotálamo.

 Fatores fisiológicos que podem provocar variação da temperatura

 Sono e repouso;

 Idade;

 Exercício físico;

 Fator hormonal;

 Alimentação;

 Banho;

 Agasalho;

 Emoção;

 Desnutrição.

5.1 OUTROS FATORES QUE ALTERAM A TEMPERATURA


 Determinadas drogas

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74
Unidade 5 – Temperatura

 Distúrbios emocionais

 Processos infecciosos

5.2 LOCAIS DE AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA


 Axilar

 Boca

 Ânus

 Cutâneo

Temperatura axilar – 35,8°C – 37,0°C;

Temperatura oral – 36,5°C – 37,5°C;

Temperatura retal – 37°C – 38°C.

5.2.1 Terminologias Importantes

 Afebril: 36 a 37°C

 Estado febril: 37,5 a 37,8°C

 Pirexia: 39 a 40°C

 Hiperpirexia: acima de 40°C

 Hipotermia: abaixo de 35°C

 Hipertermia: 38 a 40°C

5.2.2 Mecanismo de Controle da Temperatura

 A pele possui receptores tanto para frio quanto para calor.

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75
Unidade 5 – Temperatura

 O calor é produzido como um produto secundário do metabolismo cuja fonte


primária é a alimentação.

 A temperatura central interna pode variar de 35 – 41º C dependendo das condições a


pessoa saudável sua temperatura basal é em média 37º C.

 O equilíbrio entre a perda e a produção de calor é o resultado de vários mecanismos


internos de controle.

 O hipotálamo, localizado entre os hemisférios cerebrais é o termostato corpóreo.

5.3 FEBRE
 Denomina-se febre a temperatura corpórea acima do normal.

 A febre também é denominada de pirexia.

 A febre é o resultado de processo patológico, ferimentos ou outras afecções e


infecções.

5.3.1 Tipos de Febres

 Contínua: temperatura que se mantêm elevada com poucas oscilações. Ex: gripe e
resfriados.

 Intermitente: Ocorre regulamente alternância entre um período de hipertermia e um


período de temperatura normal ou subnormal. Ex: viroses.

 Remitente: hipertermia que oscila em vários graus sem nunca chegar a um patamar
normal. Ex: Febre Tifóide.

 Recrudente ou Recorrente: após um período normal de temperatura (afebril) há


nova manifestação de hipertermia. EX: Febre Amarela

5.4 MATERIAL UTILIZADO


 Termômetro de mercúrio

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76
Unidade 5 – Temperatura

 Termômetro Digital

5.5 TÉCNICA
 Material necessário

 Cuba rim contendo

 Algodão com álcool

 Algodão seco ou papel toalha

 Termômetro

5.6 PREPARAR PSICOLOGICAMENTE O CLIENTE


 Limpar o termômetro dentro dos princípios de microbiologia, do meio menos
contaminado para o mais contaminado.

 Locais de verificação da temperatura

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77
Unidade 5 – Temperatura

5.7 Axilar
 Diminuir a temperatura do termômetro

 Secar as axilas do cliente

 Colocar o termômetro e deixá-lo de 5 a 7 minutos

 Aferir a temperatura na altura dos olhos, segurando-o pela haste

 Variação normal: 35,8ºC a 37ºC

5.7.1 Vantagens

 Fácil aceitação pelo cliente.

 Não há a necessidade de ser individual, podendo ser desinfectado entre aferições.

 Avaliação do custo X benefício.

5.7.2 Desvantagens

 Pode sofrer alterações com presença de umidade na axila.

 Processos inflamatórios na axila (abscessos e lesões cutâneas).

 Pacientes caquéticos.

 Fratura de membros Superiores (MMSS).

5.8 BUCAL
 Realizar a assepsia.

 Colocar o termômetro sob a língua, mantendo os lábios cerrados.

 O bulbo é alongado e achatado.

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Unidade 5 – Temperatura

 A temperatura varia entre 36,3ºC a 37,4ºC.

5.8.1 Vantagens

 Acessível

 Confortável para o cliente.

 Fornece leitura exata da temperatura superficial.

5.8.2 Desvantagens

 Contraindicado para crianças menores de 3 anos, idosos, clientes inconscientes, com


distúrbios mentais.

 Temporariamente após o ato de fumar e de ingerir líquidos quentes ou gelados.

 Uso individual

5.9 RETAL
 O termômetro deve ser lubrificado e colocado no cliente em decúbito lateral, inserido
cerca de 3,5 cm em individuo adulto.

 O seu bulbo é arredondado e proeminente.

 Deve ser lavado com sabão e água corrente após o uso.

 É considerada a temperatura mais fidedigna.

 Oscila entre 37º a 38ºC.

5.10 CUTÂNEA
 Aferido em 3 minutos e lido após esperar cerca de 10 segundos.

 É utilizada fita descartável, aplicada na fronte.

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Unidade 6 – Pulso

06
PULSO

O pulso origina-se a partir da contração do ventrículo esquerdo, onde há ejeção do volume


de sangue para a artéria aorta. A pressão e o volume provocam oscilações ritmadas em todo
sistema arterial.

PULSO

É o batimento que se percebe nas artérias e que corresponde, em condição fisiológica


as contrações sistólicas cardíacas.

O pulso é devido à propagação de uma onda positiva que é das grandes artérias chega
até os capilares. Esta onda é provocada pela brusca penetração do sangue na aorta, a cada
sístole ventricular.

Essa sensação ondular pode ser palpada em uma das arteríolas periféricas.

A cada contração ventricular aproximadamente 60-70 ml de sangue entram na aorta


(volume sistólico).

Expansão e a contração das artérias resultantes dos batimentos cardíacos. Emoções,


exercícios físicos, alimentação e drogas podem provocar alterações passageiras do pulso.

Outros autores definem que o pulso é verificado utilizando polpas dos dedos
indicador e médio, por meio de uma artéria, geralmente a artéria radial, contando-se durante
um minuto o número de batimentos e verificando se suas características.

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Unidade 6 – Pulso

Intensidade (pode ser cheio ou filiforme);

Ritmicidade (pode ser regular ou irregular);

Simetria (iguais em ambos os membros).


A frequência cardíaca pode diferenciar-se do pulso devido a arritmias cardíacas. Ela é verificada por
meio da ausculta do pulso apical, encontrada no quinto espaço intercostal esquerdo, ou da
visualização pelo cardioscópio, caso o paciente esteja monitorizado.

6.1 FREQUÊNCIA
 A frequência do pulso é o número de pulsações periféricas palpadas a cada minuto.

 Volume

 Distingue-se pulso cheio (forte) ou pulso fino (fraco ou filiforme).

 Ritmo: Rítmico ou regular (normal); arrítmico ou irregular.

6.1.1 Fatores que interferem na frequência do pulso

 Idade

 Sexo

 Atividade física

 Febre e dor

 Alteração postural

 Hemorragias

 Calor

6.2 CARACTERÍSTICAS
 Taquicardia – pulso acima do normal;

 Bradicardia – pulso abaixo do normal;

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81
Unidade 6 – Pulso

 Normocardia - frequência normal

 Taquisfigmia – pulso fino e taquicárdico;

 Bradisfigmia – pulso fino o bradicárdico.

6.2.1 Características do Pulso

 Pulso filiforme, fraco ou débil: redução da força ou volume sanguíneo.

 Pulso forte ou cheio: aumento da força ou do volume sanguíneo.

 Pulso regular ou rítmico: o intervalo entre os batimentos é o mesmo.

 Pulso irregular ou arrítmico.

 Pulso dicrótico: dá a impressão de dois batimentos.

 Pulso imperceptível ou ausente.

6.2.2 Locais de Verificação

As artérias nas quais podem ser verificados os pulsos são: radial, carótida, femural, braquial,
poplítea e pedial.

6.3 PULSO TEMPORAL E PULSO CAROTÍDEO


Na região cefálica um dos locais de avaliação do pulso é a artéria temporal. E na região do
pescoço pode ser avaliado o pulso na artéria carótida, local escolhido em situação de
emergência.

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Unidade 6 – Pulso

6.4 PULSO RADIAL


Outro local para avaliação do pulso é a artéria radial, local mais utilizado na avaliação desse
sinal vital.

6.5 PULSO FEMORAL, POPLÍTEO E PEDIOSO


Outros locais de avaliação do pulso é a região femoral, poplítea e pedial. A artéria femoral
é uma das mais calibrosas um dos locais de escolhas para avaliação numa situação de
emergência.

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Unidade 6 – Pulso

6.6 PULSO APICAL


 O pulso apical é o batimento cardíaco sentido em seu ápice (ponto máximo de
impulso). Pode ser ouvido no 5º espaço intercostal, de 5 a 7,5 cm à esquerda do
esterno, logo abaixo do mamilo esquerdo.

O diafragma do estetoscópio é colocado sobre o ápice do coração e os batimentos são


contados durante 1mim.

6.7 OBSERVAÇÕES NA VERIFICAÇÃO DO PULSO


1. Evitar verificação do pulso em membros afetados de pacientes neurológicos e
vasculares;

2. Não verificar pulso em membro com fistula arteriovenosa;

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Unidade 6 – Pulso

3. Verificar o pulso sem usar o dedo polegar, pois se o fizer estará contando o próprio
pulso e não o do paciente.

6.8 TÉCNICA DE VERIFICAÇÃO DO PULSO


1. Lavar as mãos;

2. Manter o paciente em posição confortável, preferencialmente em repouso;

3. Colocar as poupas dos dedos médio e indicador sobre a artéria;

4. Pressionar suavemente ate localizar os batimentos;

5. Fixar o polegar suavemente sobre o dorso do punho do paciente;

6. Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagem;

7. Contar as pulsações durante 1 minuto, avaliando frequência, volume e ritmo;

8. Anotar na ficha de controle;

9. Lavar as mãos.

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85
Unidade 7 – Respiração

07
RESPIRAÇÃO

Troca de gases (oxigênio e gás carbônico) ocorrida nos alvéolos pulmonares, transformando
o sangue venoso rico em CO2 (Dióxido de Carbono) em sangue arterial rico em O2
(Oxigênio).

Exercícios físicos, emoções, choro, variações climáticas, drogas, podem alterar a


respiração.

7.1 AVALIAÇÃO DA ENFERMEIRA NO SISTEMA RESPIRATÓRIO


As enfermeiras contribuem de forma significativa para o tratamento de pacientes com
problemas respiratórios, mediante a obtenção da anamnese e a realização do exame físico do
tórax.

A coleta de dados da anamnese deve anteceder o exame físico, pois ajuda a identificar
a queixa principal durante o processo de entrevista.

7.2 PRINCIPAL FUNÇÃO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO


O sistema respiratório tem como principal função a promoção das trocas gasosas.

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Unidade 7 – Respiração

7.3 FATORES QUE ALTERAM A RESPIRAÇÃO


 Idade

 Medicamentos

 Estresse

 Exercício

 Altitude

 Sexo

 Posição corporal

 Febre

7.4 TERMINOLOGIAS REFERENTES À RESPIRAÇÃO


 Eupnéia: respiração normal.

 Dispnéia: é a respiração difícil, trabalhosa ou curta. É sintoma comum de várias


doenças pulmonares e cardíacas; pode ser súbita ou lenta e gradativa.

 Ortopnéia: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição ereta.

 Taquipnéia: respiração rápida, acima dos valores da normalidade, frequentemente


pouco profunda.

 Bradipnéia: respiração lenta, abaixo da normalidade.

 Apnéia: ausência da respiração.

 Respiração de Cheyne-Stokes: respiração em ciclos, com períodos de apnéia.

 Respiração de Kussmaul: inspiração profunda seguida de apnéia e expiração


suspirante.

 Respiração de Biot: respirações superficiais durante 2 ou 3 ciclos, seguidos por


período irregular de apnéia.

 Respiração sibilante: sons que se assemelham a assovios.

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87
Unidade 7 – Respiração

7.5 TÉCNICA DE AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO


 Material necessário

 Relógio com ponteiro de segundos

 Caneta

 Caderneta de anotação

 Aferir durante 1 minuto o movimento de expansão do diafragma.

7.6 PRINCÍPIOS DA AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO


Como a respiração é um dos dados vitais devem ser verificadas junto dos mesmos;

Se observar anormalidades, comunicá-las;

Não deixar que o paciente perceba que você está verificando a respiração, pois ele
poder controlar a mesma, o que ir alterar o resultado.

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Unidade 7 – Respiração

7.7 CARACTERÍSTICAS DA AVALIAÇÃO DA FREQUÊNCIA


RESPIRATÓRIA
 FR: 12- 22 ipm (adulto)

 Relação entre inspiração e expiração 1:2

 Amplitude e profundidade da respiração

 Ritmo (respiração superficial ou profunda)

 Respiração Abdominal (homem)

 Respiração Torácica (mulher)

 Utilização da musculatura acessória (TIC, TSD), retração, simetrias e movimentos


paradoxais devem ser registrados.

7.8 PROCEDIMENTO
 Deitar o paciente ou sentar confortavelmente.

 Observar os movimentos de abaixamento e elevação do tórax. Os dois movimentos


(inspiração e expiração) somam um movimento respiratório.

 Colocar a mão no pulso do paciente a fim de disfarçar a observação.

 Contar durante 1 minuto.

 Anotar no papel.

 Lavar a mão.

 Observação: não permitir que o paciente fale e não contar a respiração logo após
esforços do paciente.

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Unidade 8 – Pressão Arterial

08
PRESSÃO ARTERIAL

É a força exercida pelo sangue no interior das artérias.

A Pressão Arterial depende da força de contração do coração, da quantidade de


sangue circulante e da resistência dos vasos.

Nas pessoas saudáveis, as paredes arteríolas são elásticas e alongam-se e encolhe-se


com facilidade.

Unidade padrão da pressão arterial são milímetros de mercúrio (mmHg).

O pico da pressão máxima ocorre durante a sístole.

A pressão máxima ou sistólica resulta da contração dos ventrículos para ejetar sangue
nas grandes artérias.

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90
Unidade 8 – Pressão Arterial

A pressão mínima ou diastólica corresponde ao relaxamento cardíaco.

8.1 FATORES QUE INFLUENCIAM A PRESSÃO ARTERIAL


 Idade

 Ansiedade

 Medo

 Dor

 Estresse

 Drogas

 Hormônios

 Gênero

 Exercício

 Emoções

 Cotidiano: a pressão é mais baixa pela manhã, aumentando durante o dia, no final da
tarde, início da noite atinge o pico diminuindo a seguir, as variações individuais são
significativas.

8.2 TÉCNICA PARA AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL


Explicar ao paciente sobre o cuidado a ser executado.

Lavar as mãos.

Manter o paciente sentado com o braço apoiado ao nível do coração.

Deixar o braço descoberto evitando compressão.

Colocar o manguito 2 cm acima da prega do cotovelo (fossa cubital), prendendo-o


sem apertar demasiadamente, nem deixar muito frouxo.

Colocar o manômetro de modo que fique visível.

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91
Unidade 8 – Pressão Arterial

Localizar a artéria braquial e colocar o diafragma sobre ela.

Palpe o pulso radial.

Feche a válvula e insufle até o desaparecimento do pulso radial.

Abra a válvula vagarosamente.

Observe o manômetro o ponto que são ouvidos os primeiros batimentos ou sons de


Korot Koff (pressão sistólica), observe o ponto que o som que foi ouvido pela última vez
(pressão diastólica).

Retire todo o ar do manguito, remova-o e deixe o paciente confortável.

Anote os valores.

Lave as mãos.

8.3 HIPERTENSÃO
Existe quando a pressão sistólica ou a diastólica ou ambas permanecem acima dos limites
normais se for levada em conta a idade do indivíduo (PA > 140/90 mmHg).

Uma elevação ocasional da pressão do sangue não significa necessariamente


hipertensão.

Geralmente estão associadas a: ansiedade, obesidade, doenças vasculares, AVC,


falência cardíaca e doenças renais.

8.4 HIPOTENSÃO
Ocorre quando as medidas da pressão situam-se abaixo do normal, tanto a sistólica quanto a
diastólica. (PA<120/80 mmHg).

A permanência da pressão sanguínea baixa parece não prejudicar, mas deve-se


manter o controle.

A pressão baixa está geralmente associada a: choques, hemorragias e efeitos


secundários de drogas.

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Unidade 9 – Medida Antropométricas

09
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

 São importantes no acompanhamento do desenvolvimento do cliente em todas as


etapas do ciclo vital.

 São medidas antropométricas

 Peso

 Altura

9.1 PERÍMETROS
 Perímetro cefálico (PC),

 Perímetro torácico (PT)

 Perímetro abdominal (PA)

9.2 PESO
É fundamental para o cálculo de dosagem de medicamentos e acompanhamento de gestantes,
clientes com queimaduras, com distúrbios endócrinos, recém-nascidos e crianças, etc.

O peso adequado é um indicador das condições de saúde de um indivíduo.

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Unidade 9 – Medida Antropométricas

9.2.1 Índice de Massa Corpórea (IMC)

 IMC = peso / A²

 Valores de referência

 < 20 (peso abaixo do normal)

 20 – 25 (normal)

 25 – 30 (sobrepeso)

 30 – 35 (obesidade leve)

 35 – 40 (obesidade moderada)

 40 (obesidade mórbida)

9.2.1 Tipos de Balança

 Plataforma – clientes em pé

 Maca – bebês e paciente acamado

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Unidade 9 – Medida Antropométricas

 Manual – ajuste do peso pela escala da balança

 Digital – resultado rápido

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Unidade 9 – Medida Antropométricas

9.2.3 Cuidados gerais na mensuração do peso

 Calibrar/zerar a balança

 Roupas leves

 Manter-se imóvel durante mensuração

 Ajustar o peso até que a ponta do braço estabilize no meio da marca.

9.2.4 Procedimento na mensuração do peso

 Colocar a balança em piso plano, seco e não-escorregadio.

 Forrar a balança com papel toalha.

 Colocar os mostradores em zero.

 Levantar o pino da trava.

 Girar o parafuso de calibragem para a esquerda ou para a direita, nivelando o fiel da


balança.

 Abaixar o pino da trava.

 Explicar o procedimento ao cliente.

 Solicitar que o cliente retire os sapatos e use roupas leves.

 Auxiliar o paciente a subir na balança, colocando-o no centro com os pés unidos e os


braços soltos ao lado do corpo.

 Destravar a balança.

 Mover o indicador de quilos até a marca do peso aproximado do cliente.

 Mover o indicador de gramas até equilibrar o fiel da balança.

 Solicitar e auxiliar o cliente a descer da balança.

 Colocar os mostradores em zero e travar a balança.

 Verificar o peso.

 Lavar as mãos.

 Anotar no prontuário.

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Unidade 9 – Medida Antropométricas

9.3 ESTATURA
 Cuidados gerais na mensuração da estatura

 Cliente ereto sobre a balança;

 Elevar barra de metal ligada à balança até altura da cabeça;

 Bebês – colocar sobre superfície firme, manter pernas retas e usar dispositivo
específico;

9.3.1 Procedimento na mensuração da estatura

 Explicar o procedimento ao cliente

 Lavar as mãos

 Auxiliar o cliente a se posicionar de costas para a escala de medida

 Suspender a escala métrica, fazendo com que a haste repouse sobre a cabeça do
cliente.

 Manter o cliente em posição ereta, com a cabeça em posição anatômica, com os pés
juntos, encostados na escala métrica.

 Travar a haste

 Auxiliar o cliente a descer da balança

 Realizar a leitura

 Destravar e descer a haste

 Lavar as mãos

 Realizar a anotação

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Unidade 9 – Medida Antropométricas

9.4 PERÍMETRO: CEFÁLICO, TORÁCICO E ABDOMINAL


A mensuração do PC, PT e PA é utilizada principalmente em recém-nascidos para avaliação
do desenvolvimento e do crescimento. Em clientes pediátricos ou adultos a mensuração do
PA é feita, por exemplo, para monitoração da ascite, e em gestantes, para monitoração da
idade gestacional.

Cabeça – em volta da protuberância occipital e proeminência supra-orbitária;

Tórax – linha dos mamilos;

Abdome – linha umbilical (Obs. Cintura > 90 cm representa acúmulo de gordura


visceral).

Material utilizado: fita métrica, impresso próprio e caneta para anotação.

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98
Unidade 10 – Biótipos Humanos

10
BIÓTIPOS HUMANOS

Em seguida, deve ser observado o tipo morfológico, pois muitas patologias estão associadas
ao biótipo do paciente. Classifica-se o indivíduo como brevilíneo, normalíneo e longilíneo,
colocando-o preferencialmente em pé, para que se faça a relação de proporcionalidade entre
o pescoço, os braços, os ossos frontais, as mãos e os dedos.

O paciente brevilíneo apresenta o pescoço curto e grosso, com membros são curtos
em relação ao tórax, este é alargado e volumoso, a musculatura é bem desenvolvida e a
estatura é baixa (característica de nanismo).

Os indivíduos normalíneos se caracterizam por apresentar o desenvolvimento


harmônico da musculatura e a proporção equilibrada entre o tronco e os membros.

Os longilíneos apresentam pescoço longo e delgado, membros alongados e


desproporcionais em relação ao tronco, tórax afilado e chato, musculatura pouco
desenvolvida e estatura, elevada.

10.1 TIPOS
 Brevilíneo

 Longilíneo

 Normalíneo

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99
Unidade 10 – Biótipos Humanos

10.1.1 Brevilíneo

 Ângulo de Charpy maior que 90°

 Membros curtos

 Tórax alargado

 Pescoço curto e grosso

 Panículo adiposo desenvolvido

 Estatura pouco elevada

 Predisposição a obesidade, hipertensão arterial, doenças reumáticas e articulares.

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100
Unidade 10 – Biótipos Humanos

10.1.2 Longilíneo

 Ângulo de Charpy menor que 90°

 Predomínio dos membros sobre o Tórax

 Tórax afilado e chato

 Pescoço longo e delgado

 Musculatura e panículo adiposo escassos.

 Predispostos ao “nervosismo”, doenças do aparelho digestivo, estados anêmicos.

10.1.3 Normalíneo

 Ângulo de Charpy igual a 90°

 Equilíbrio entre tronco e membros

 Desenvolvimento harmônico da musculatura e panículo adiposo

 Não se observam tendências mórbidas especiais

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101
Unidade 10 – Biótipos Humanos

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102
Unidade 11 – Considerações Éticas na Avaliação dos Sinais Vitais

11
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS NA
AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS

A enfermagem é por definição, arte e ciência. A profissão tem se desenvolvido no processo


de cuidar, acreditando que é a arte e a ciência de cuidar.

Portanto cuidar é muito mais que um ato, é também uma atitude de ocupação, de
preocupação, de responsabilidade, de envolvimento com o outro, exigindo, assim,
compromisso e ética dos profissionais de enfermagem que cuida do indivíduo em uma
situação diferenciada de sua vida.

A Moral é compreendida como um sistema de valores que determina um


comportamento que varia culturalmente em dado momento histórico.

A ética é definida através dos questionamentos filosófico do julgamento moral.

A Ética profissional: Analisa, identifica e resolve os conflitos éticos que surgem no


cuidado com o paciente.

A ética é, portanto, um conjunto de princípios e regras que regem transculturalmente


seja de fato humano.

Um indivíduo é ético quando tem uma personalidade integrada, quando há uma


maturidade emocional que lhe permita lidar com emoções conflitantes.

Requer uma força de caráter, um equilíbrio interior e um grau de adaptação à


realidade do mundo.

Compreende-se a ética do cuidado como um consenso mínimo a partir do qual


possamos nos amparar e elaborar uma atitude cuidadora e protetora para com o outro.

Inúmeros são os aspectos éticos envolvidos no cuidar do paciente, mas,


essencialmente, todo procedimento de enfermagem deve ser Conduzido de acordo com a
justiça e com os princípios básicos como o respeito pela pessoa.

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103
Unidade 11 – Considerações Éticas na Avaliação dos Sinais Vitais

Portanto, antes da realização da avaliação dos sinais vitais e de executar qualquer


procedimento, o enfermeiro deverá informá-lo adequadamente sobre o que será feito e
aguardar o seu consentimentimento, e só então realizá-lo.

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104
Unidade 12 – A Entrevista na Realização dos Sinais Vitais

12
A ENTREVISTA NA REALIZAÇÃO DOS
SINAIS VITAIS

A entrevista é compreendida como um instrumento de investigação bem como uma forma


de estabelecer um relacionamento com o paciente.

Entrevista Compreensiva: propicia a compreensão de como é a pessoa, de como esta


encara o processo saúde doença, de quais são suas perspectivas em relação ao cuidado e de
como participar do plano de cuidados que será estabelecido pelo enfermeiro.

12.1 DURANTE A ENTREVISTA O ENFERMEIRO DEVE TER


ALGUMAS HABILIDADESTAIS COMO
 Saber ouvir – entender o paciente.

 Saber explorar os dados que o paciente traz a cerca da sua vida e do seu processo de
doença.

 Demonstrar interesse e conhecimento durante a entrevista.

 Ser receptivo com o paciente.

 Estabelecer comunicação.

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105
Unidade 12 – A Entrevista na Realização dos Sinais Vitais

12.2 ENTREVISTA
 Instrumento para coleta de dados

 Fase inicial do contato

 Permite a leitura imediata das informações obtidas pela comunicação verbal e não
verbal.

12.3 DIFICULDADE E BARREIRAS QUE INTERFEREM NA


COMUNICAÇÃO
 Defesa

 Valores pessoais

 É preciso ouvir antes de julgar

 Juízo de valores

 Impor autoridade

12.4 SUGESTÕES PARA A ENTREVISTA


 Seja verdadeiro

 Seja autêntico

 Falar apenas o necessário

 Ouvir atentamente

 Evite interrompê-lo durante suas colocações

 Dê respostas claras

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106
Unidade 12 – A Entrevista na Realização dos Sinais Vitais

12.5 OBJETIVOS DAS ENTREVISTAS


 Saber como o cliente está.

 Situar como o cliente é.

 Conhecer como o paciente percebe o processo saúde-doença: crenças e valores.

 Identificar as demandas de cuidado

 Identificar sinais e sintomas de alterações fisiológica, emocionais, espirituais e


sociais.

12.6 DURANTE A ENTREVISTA O ENFERMEIRO DEVE ATENTAR


PARA
 Apresentar-se ao paciente

 Chamá-lo pelo primeiro nome

 Explicar que necessita entrevistá-lo

 Encorajar e estimular o paciente a expressar a percepção que possui de sua história


de saúde.

 Explicar ao paciente que a entrevista está terminando.

 Dar oportunidade para expor algo que não tenha sido abordado.

 Breve resumo dos aspectos significativos dos dados colhidos.

 Esclarecer dúvidas.

 Não utilizar apelidos.

 Paciente deve falar sobre

 Funcionamento do corpo

 Queixas

 Sentimentos

 Sofrimentos

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107
Unidade 12 – A Entrevista na Realização dos Sinais Vitais

12.7 FATORES QUE INTERFEREM NA ENTREVISTA


 Habilidade técnica

 Habilidades interpessoais (comunicação verbal, não-verbal e ambiente interno)

 Conhecimento

 Crenças e valores dos enfermeiros

 Referencial teórico-filosófico adotado

 Elaboração das questões

 Questões abertas – estimulam a descrição / relato sobre o tema/ longas / foco/início

 Questões fechadas: são mais especificas.

 Pode ser utilizado questões complementares.

12.8 DURANTE A ENTREVISTA O ENFERMEIRO DEVE EVITAR


 Perguntas tendenciosas

 Caráter de julgamento

12.9 DURANTE A ENTREVISTA O ENFERMEIRO DEVE FAVORECER


 A expressão

 Estimular o paciente a dar mais informações

12.10 DURANTE A COMUNICAÇÃO NÃO VERBAL O


ENFERMEIRO DEVE ATENTAR
 Gestos

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108
Unidade 12 – A Entrevista na Realização dos Sinais Vitais

 Postura

 Tom de voz

 Olhar

 Manifestação do comportamento

 Postura

 Toque

12.11 FATORES QUE INTERFEREM NA ENTREVISTA AMBIENTE


INTERNO
 Enfermeira/ entrevistadora

 Ansiosa

 Apressada

 Preocupada

12.12 ENTREVISTADO
 Dor

 Cansado

 Nervoso/ Ansioso

12.13 FATORES QUE INTERFEREM NA ENTREVISTA


 Ambiente externo

 Entrevista

 Observação

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Unidade 12 – A Entrevista na Realização dos Sinais Vitais

 Documentação

 Local que favoreça privacidade

 Reserve o tempo para entrevista/ sem interrupção

 Temperatura da sala

 A iluminação

 Acomode o paciente confortavelmente no leito ou em um assento.

 Evite ficar de pé

 Atentar para

 Barulhos

 Odores

 Situações de distração: TV, jogo, entrada e saída de pessoas.

 A informação deverá ser feita em linguagem e terminologia acessível, atentando para


o nível de escolaridade e cultura do paciente.

 Enfim o cuidado humano permeia todo o processo de viver e ser saudável, permitindo
que este indivíduo tenha no seu processo de cuidado princípios ético e morais.

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Unidade 13 – Avaliação dos Sinais Vitais em Pacientes Cardiopatas

13
AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS EM
PACIENTES CARDIOPATAS

O instrumento de coleta de dados de enfermagem é um elemento fundamental para o


desenvolvimento do processo de enfermagem, que permite coletar os dados necessários para
o estabelecimento do diagnóstico de enfermagem e o posterior planejamento da assistência,
com metas para serem alcançadas e as intervenções para serem alcançados junto aos
pacientes.

A Avaliação da pressão arterial: deve ser medida em ambos os braços. Caso, na


anamnese ou no exame dos membros, sejam verificadas alterações nos pulsos ou sinais de
comprometimento vascular (diminuição da perfusão alteração na coloração e na
temperatura), deve-se realizar a medida também dos membros inferiores, observando se há
variações.

Diferença da pressão arterial entre os membros superiores e inferiores pode ser


sugestiva de aneurisma de aorta.

Utilizar manguitos de tamanhos adequados (largura equivalente a 2/3 da largura do


membro e comprimento suficiente para envolvê-lo totalmente).

Pulso: preferencialmente medido na artéria radial, deve ser contado durante um


minuto inteiro, para evitar erros.

Anotar o número de batimentos e as características: intensidade (cheio ou filiforme),


ritmicidade (regular ou irregular), se é do tipo martelo d’água (característico da insuficiência
aórtica).

Frequência Cardíaca: pode ser verificada por meio da ausculta do pulso apical ou da
visualização pelo cardioscópio (em pacientes monitorizados).

Observar se existe diferença em relação à medida de pulso radial, devido a arritmias.

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Unidade 13 – Avaliação dos Sinais Vitais em Pacientes Cardiopatas

Temperatura: Habitualmente, a medida axilar, por no mínimo 5 minutos é suficiente


em adultos.

Respiração: anotar o padrão respiratório apresentado pelo paciente: eupneia,


taquipneia, bradipneia, desconforto respiratório, dispneia, Cheyne-Stockes, Kussmaull e as
condições de oxigenoterapia (uso de cateter ou pronga nasal, máscara facial, cânula
orotraqueal ou nasotraqueal e traqueostomia) ou em ventilação mecânica).

O enfermeiro deve anotar também a frequência respiratória (medida em 1 minuto).

Peso: medir com o mínimo de roupas possíveis, sem calçados, após esvaziamento da
bexiga.

As medidas posteriores devem ser realizadas sempre no mesmo horário do dia e nas
mesmas condições, para efeito de posteriores comparações.

Altura: observar a postura do paciente e medir sem calçado.

Tipo morfológico: brevilíneo, normalíneo e longilíneo.

Estado nutricional: normal, obeso ou desnutrido.

Na avaliação do estado nutricional deverá ser utilizado o índice de massa corpórea


(IMC), que corresponde ao peso em Kg dividido pela altura (em metros) ao quadrado.

O nível de consciência é um dos dados da avaliação neurológica, juntamente com


padrão respiratório, o exame pupilar e de movimentos oculares e as respostas motoras.

O paciente pode estar alerta, consciente, inconsciente, orientado, desorientado no


tempo e no espaço, com falhas de memória, com ausências, confusos, torporoso, sedado,
comatoso (segundo a escala de coma de Glasgow).

Movimentação: este item avalia o grau de dependência do paciente. O enfermeiro


deve anotar quando o paciente: deambula, claudica, deambula com ajuda, não deambula,
movimenta-se bem no leito, movimenta-se sem ajuda ou não se movimenta.

O enfermeiro deve avaliar a postura do paciente tanto em pé como sentado e deitado,


e as características dos movimentos.

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Unidade 14 – Avaliação da Pele, Mucosa e Anexos

14
AVALIAÇÃO DA PELE, MUCOSA E
ANEXOS

Para realizar a avaliação da pele, mucosa e anexos, é necessário considerar uma série de
fatores, como por exemplo, a questão da raça.

Em pessoas de pele escura, a melanina poderá mascarar outros pigmentos,


dificultando a identificação da palidez, vermelhidão incomum ou cianose. Nesse sentido,
devemos observar a cor, a umidade, a temperatura, a textura, a turgescência e a presença de
lesões e edemas.

A avaliação da coloração da pele deve ser realizada em um ambiente claro, de


preferência à luz do dia.

A cor normal depende principalmente de quatro pigmentos: a melanina, o caroteno,


a oxiemoglobina e a desoxihemoglobina.

A quantidade de melanina é determinada geneticamente, sendo aumentado por meio


da exposição à luz solar.

O caroteno é um pigmento dourado que existe na gordura subcutânea e nas regiões


queratinizadas do corpo, como a região palmar e a região plantar.

A oxiemoglobina é um pigmento vermelho, predominantemente em artéria e


capilares, que causa vermelhidão na pele quando em excesso e palidez quando escasso.

Caso a oxiemoglobina perca parte de seu oxigênio para os tecidos, transforma-se em


desoxihemoglobina, que é um pigmento mais escuro, menos avermelhado e mais azulado.
Quando ocorrem grandes concentrações desse pigmento nos vasos sanguíneos da pele,
tornando-a de coloração azulada, há um quadro denominado cianose, que pode ser um sinal
indicativo de má perfusão sanguínea periférica ou, em casos graves, cianose central.

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113
Unidade 14 – Avaliação da Pele, Mucosa e Anexos

A cianose é avaliada observando-se os lábios, a mucosa bucal e a língua e também


pela verificação do enchimento capilar das extremidades, apertando-se a polpa digital e
observando o tempo de retorno da circulação local.

A coloração amarelada da pele é denominada icterícia e pode estar associada à


presença excessiva de caroteno ou a distúrbios hepáticos ou hemólise de hemácias. Para a
verificação da icterícia devem ser observadas as escleróticas, as conjuntivas palpebrais, os
lábios, o palato duro e embaixo da língua.

Em relação à umidade da pele, deve ser observada a presença de ressecamentos,


oleosidade e sudorese. Quando à temperatura, utiliza-se o dorso dos dedos para a
identificação de calor ou frio generalizados de pele ou de quaisquer áreas que estejam
avermelhadas, com sinais de inflamação.

A avaliação da textura da pele é importante, pois pode estar relacionada a alguma


patologia, como no caso de apresentar aspereza no hipotireoidismo. Já a turgescência pode
estar associada a estado de desidratação, sendo avaliada por meio da formação de uma prega
cutânea, verificando-se a facilidade com que ela é deslocada e a velocidade do seu retorno.

Portanto, na pele, deve-se observar, também, a presença de lesões. Muitas doenças


cutâneas apresentam lesões distribuídas de forma característica, como por exemplo, as
infecções causadas por fungos nas regiões interdigitais. Por essa razão, devem ser
consideradas as localizações anatômicas das lesões, sua distribuição corporal e o tipo das
lesões.

A enfermeira deve avaliar também a presença de edema que poderá apresentar


variações em sua consistência, duração e horário de aparecimento dependendo de sua
origem, que pode estar relacionada aos sistemas cardiovascular, renal ou periférico.

A pesquisa do edema é feito por meio da inspeção e da palpação. Na inspeção,


observamos o aumento do volume, o desaparecimento das proeminências ósseas e marcas
de correntes, roupas ou calçados. Na palpação, realiza-se a compreensão digital de uma
superfície óssea, que implica uma depressão na região comprimida, o chamado sinal de
Godet.

As mucosas devem ser inspecionadas com bastante vigor, verificando-se sua


coloração (a normal é rósea-avermelhada) e hidratação. A presença de icterícia e
descoramento é evidenciada na mucosa ocular, e a cianose apresenta-se frequentemente nos
lábios na língua.

Em relação aos anexos, é fundamental a avaliação por meio da inspeção, da


distribuição, da quantidade e da cor dos pelos, que podem variar com a maturidade sexual,
a idade, o sexo e a raça.

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Unidade 15 – Considerações Éticas na Realização dos Sinais Vitais

15
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS NA
REALIZAÇÃO DOS SINAIS VITAIS

A enfermagem é por definição, arte e ciência. A profissão tem se desenvolvido no processo


de cuidar, acreditando que é a arte e a ciência de cuidar.

Portanto cuidar é muito mais que um ato, é também uma atitude de ocupação, de
preocupação, de responsabilidade, de envolvimento com o outro, exigindo, assim,
compromisso e ética dos profissionais de enfermagem que cuida do indivíduo em uma
situação diferenciada de sua vida.

A Moral é compreendida como um sistema de valores que determina um


comportamento que varia culturalmente em dado momento histórico

A ética é definida através dos questionamentos filosófico do julgamento moral.

A Ética profissional: Analisa, identifica e resolve os conflitos éticos que surgem no


cuidado com o paciente.

A ética é, portanto, um conjunto de princípios e regras que regem transculturalmente


seja de fato humano.

Um indivíduo é ético quando tem uma personalidade integrada, quando há uma


maturidade emocional que lhe permita lidar com emoções conflitantes.

Requer uma força de caráter, um equilíbrio interior e um grau de adaptação à


realidade do mundo.

Compreende-se a ética do cuidado como um consenso mínimo a partir do qual


possamos nos amparar e elaborar uma atitude cuidadora e protetora para com o outro.

Inúmeros são os aspectos éticos envolvidos no cuidar do paciente, mas,


essencialmente, todo procedimento de enfermagem deve ser Conduzido de acordo com a
justiça e com os princípios básicos como o respeito pela pessoa.

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Unidade 15 – Considerações Éticas na Realização dos Sinais Vitais

Portanto, antes da realização do exame físico do paciente ou de executar qualquer


procedimento, o enfermeiro deverá informá-lo adequadamente sobre o que será feito e
aguardar o seu consentimentimento, e só então realizá-lo.

A informação deverá ser feita em linguagem e terminologia acessível, atentando para


o nível de escolaridade e cultura do paciente.

Enfim o cuidado humano permeia todo o processo de viver e ser saudável, permitindo
que este indivíduo tenha no seu processo de cuidado princípios ético e morais.

Tabela 1: Valores dos sinais vitais nas faixas etárias

MENINOS MENINAS
IDADE SIST. DIAST. IDADE SIST. DIAST.
1 DIA 67 37 1 DIA 68 38
4 DIAS 76 44 4 DIAS 75 45
1 MÊS 84 46 1 MÊS 82 46
3 MESES 92 55 3 MESES 89 54
6 MESES 96 58 6 MESES 92 56

Tabela 2: Valores normais de pressão arterial no neonato em relação ao peso:

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Unidade 6 – Cautelas Indispensáveis: Exames Médicos e Cadastramento no PIS

Tabela 3: Diferença entre os valores da pressão arterial entre meninos e meninas.

Pulso Resp Temp PA

Neonato 70 – 190 30 – 60 35 – 37,5 PAS: 60-90

PAD: 20-60

Lactente (>1 80 – 160 30 – 50 37,4 – 37,6 PAS: 74-100


mês)
PAD: 50-70

Cr. de 1 – 3 80 – 130 24 - 40 37,2 – 37,6 PAS: 80-112


anos
PAD: 50-80

Pré-escolar 80 – 110 22 – 34 37 – 37,2 PAS: 82-110

PAD: 50-78

Escolar 75 – 100 18 – 30 36,6 – 37 PAS: 84-120

PAD: 54-80

Adolescente 60 – 90 12 – 20 36,1 – 37,2 PAS: 94-140

PAD: 62-88

Adulto 60 - 100 12 – 20 36,1 – 37,2 PAS: 90-140

PAD 60-90

Idoso 60 - 100 12 – 20 35 – 37,2 PAS: 90-140


(>70anos)
PAD: 60-90

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117
Avaliação

AVALIAÇÃO

Responda a avaliação abaixo em sua conta, no site www.enfermagemadistancia.com.br.


Você precisa atingir um aproveitamento igual ou superior a 60% para poder emitir o seu
certificado.

1. Dentre as alternativas abaixo, qual a alternativa falsa?

a. As urgências e emergências representam um fator de risco de vida importante quando


não atendidas de maneira adequada e em tempo hábil;

b. A triagem serve apenas para diminuir o tempo de trabalho do médico.

c. Triagem e acolhimento são empregados para a seleção de clientes, para o


atendimento imediato ou mediato segundo a gravidade da situação de cada um.

d. A triagem tem o objetivo de prolongar a vida ou prevenir consequências críticas à


saúde.

2. De acordo com o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.° 1.451, de
10/3/1995, o termo Emergência, significa:

a. Constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco


iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico
imediato.

b. Constatação médica de condições de agravo à saúde que NÃO impliquem em risco


iminente de vida ou sofrimento intenso, não exigindo, portanto, tratamento médico
imediato.

c. Constatação médica de condições de agravo em que o cliente deve permanecer na


fila de atendimento, não sendo de forma alguma, priorizado o seu atendimento.

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Avaliação

d. Nenhuma das alternativas acima.

3. Os serviços de urgência e emergência constituem um importante componente da


assistência à saúde no Brasil, principalmente com o aumento dos indicadores que
influenciam nessa superlotação. Que indicadores são esses?

a. Mortalidade Infantil

b. Mortalidade Materna

c. Acidentes e Violência

d. Aumento no número de Postos de Saúde

4. Triagem é o primeiro atendimento prestado pelo profissional aos usuários dos serviços
de saúde. Através dela, é realizado:

a. A avaliação inicial, seleção e encaminhamento dos clientes às


unidades/especialidades adequadas à suas necessidades.

b. Avaliação geral onde é apenas coletado os dados do cliente e logo após o encaminha
para atendimento médico sem nenhuma intervenção

c. Avaliação específica do cliente sem nenhuma alteração na fila de espera, seguindo,


portanto, o ritmo normal de atendimento dos pacientes.

d. Nenhuma das alternativas acima

5. Triagem é a classificação das vítimas em categorias, não exclusivamente relativas à


gravidade, mas sim às situações em que mais beneficiarão do socorro prestado. E seu
maior objetivo é:

a. Otimizar a ação de socorro, salvando o maior número possível de vítimas.

b. Salvar apenas os que têm risco de sobreviver sem nenhuma sequela.

c. Diminuir a fila no setor da recepção e encaminhá-los a outro setor hospitalar

d. A Triagem acontece no local do acidente apenas para desobstruir o fluxo das estradas
e não para prioriar o atendimento das vítimas.

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Avaliação

6. A síncope é caracterizada por:

a. Aumento do fluxo sanguíneo.

b. Hemostasia sanguínea

c. Redução do fluxo sanguíneo no cérebro.

d. Hemorragia interna

7. Após um acidente traumático, o paciente apresenta sinais de hipotensão e ao exame indica


acentuada diminuição do número de glóbulos vermelhos, da hemoglobina e do hematócrito. O
paciente está apresentando um quadro de:

a. Infarto

b. Hemorragia

c. PCR

d. Desmaio

8. Um trabalhador sofreu queimadura extensa dor determinado agente físico. Qual cuidado o
enfermeiro deve dar?

a. Aplicar soro fisiológico

b. Aplicar Hidrocolóide

c. Aplicar xilocaína

d. Aplicar saf-gel

9. No tratamento da emergência vários princípios são aplicados, exceto:

a. Controlar hemorragia

b. Manter vias aéreas abertas

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Avaliação

c. Avaliar o nível de consciência.

d. Solicitar antibiograma

10. Na assistência a um paciente com crise convulsiva, o enfermeiro deve:

a. Mantê-lo em decúbito ventral

b. Mantê-lo sentado

c. Elevar sua cabeça para que não se sufoque.

d. Garantir a permeabilidade das vias aéreas.

11. Dentre as alternativas abaixa qual apresenta os quatro sinais vitais:

a. Dor, temperatura, febre, pulsação

b. Temperatura, pulso, respiração e pressão arterial.

c. Pressão arterial, pulsação, febre e tensão arterial.

d. Incursões respiratórias, febre, temperatura e pulso.

12. A pressão arterial ou também denominada tensão arterial é um sinal vital medido em:

a. mmHH

b. MnHg

c. mmHg

d. ipm

13. Com relação às terminologias utilizado para a temperatura assinale a alternativa


incorreta:

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Avaliação

a. Afebril

b. Hipertermia

c. Hipotermia

d. Bradisfigmia

14. Com relação aos locais de avaliação dos pulsos, assinale a alternativa incorreta:

a. Artéria radial

b. Subclávia

c. Poplítea

d. Femural

15. São denominados biótipos humanos, exceto:

a. Brancolíneo

b. Brevilíneo

c. Longilíneo

d. Normalíneo

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Referência

REFERÊNCIAS

Aproveite para estudar também as referências bibliográficas e ampliar ainda mais o seu
conhecimento.

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enfermagem no adulto. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.

BELLATO, R; PEREIRA WR, MARUYAMA SAT, OLIVEIRA PC. A convergência


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BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à saúde. Manual de Assistência


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2. DELGADO, Mauricio Godinho. Curso de Direito do Trabalho. São Paulo: LTr Editora,
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CIANCIARULLO, Tamara Iwanow (Org.). Instrumentos básicos para o cuidar: um


desafio para a qualidade de assistência. 1ª ed. São Paulo: Atheneu, 2004.

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desafio para a qualidade de assistência. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2012.

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Referência

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LIMA, E. X.; SANTOS, I. Atualização de enfermagem em nefrologia. Rio de Janeiro:


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MAGANO, Octavio Bueno. Manual de Direito do Trabalho. 2.ed. São Paulo: LTr, 1987.

MANUS, Pedro Paulo Teixeira. Direito do Trabalho. São Paulo: Atlas, 2011.

MURTA, G. F. Saberes e Práticas: guia para ensino e aprendizado de enfermagem. São


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NORONHA, R. Projeto de Sistematização: atendimento contínuo, regular e


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PORTO, CelmoCeleno. Exame Clínico: bases para a prática médica. 6 ed. Rio de Janeiro:
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POSSO, Maria Belén Salazar. Semiologia e Semiotécnica. SP. Atheneu, 2002.

POTTER, Patrícia A. Semiologia em Enfermagem. Rio de Janeiro: Reichmann& Afonso


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ROCHA, A. F. S. Determinantes da Procura de Atendimento de Urgência Pelos


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Belo Horizonte. Dissertação. Belo Horizonte: Faculdade de Enfermagem da UFMG, 2005.
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SEIDEL, Henry M et al. MOSBY: guia de exame físico. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.

SUSSEKIND, Arnaldo; MARANHÃO, Délio; VIANNA, Segadas. Instituições de Direito


do Trabalho. São Paulo: LTr, 2005. vol. 1 e 2.

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