PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2013

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUMKEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : tidak terkaji No. Register : tidak terkaji

Jam Pengkajian : tidak terkaji Tgl. MRS : tidak terkaji

Ruang/Kelas : tidak terkaji

I. IDENTITAS
1. IdentitasPasien 2. IdentitasPenanggungJawab
Nama :Tn. Shaheer Nama : tidak terkaji

Umur :65 th Umur : tidak terkaji

JenisKelamin :Laki-laki JenisKelamin : tidak terkaji

Agama : tidak terkaji Aga ma : tidak terkaji

Pendidikan : tidak terkaji Pekerjaan : tidak terkaji

Pekerjaan : tidak terkaji Al amat : tidak terkaji

Gol.Darah : tidak terkaji Hubungan dengan Klien : tidak

Terkaji

Alam at : tidak terkaji

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Sudah satu tahun mata Tn. Shaheer terasa cekot-cekot, pandangan berkabut dan buram.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Sensitivitas tinggi terhadap cahaya, sakit kepala berat, mengalami periode distorsi pada mata
kiri.

III. DIAGNOSA MEDIS

Katarak Senil

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. Shahieer MRS IGD UMM dengan keluhan sudah satu tahun ini matanya seing terasa
cekot-cekol, pandangan berkabut dan buram. Setelah dilakukan obserpasi tn. Shaheer
mengalami sensitivitas tinggi terhadap cahaya, selain itu mengalami periode distorsi pada mata
kiri. Hasil pemeriksaan perawat didapatkan adanya kekeruhan pada lensa mata, lapang pandang
 menyempit dan saat pemeriksaan slit lamp diketahui nucleus berwarna kekuningan dan
mengalami kekerasan ringan.

2. RiwayatKesehatan Yang Lalu

tidak terkaji

3. RiwayatKesehatanKeluarga
tidak terkaji

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. PolaAktifitasSehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Makan : Makan :

kebutuhan nutrisi dan
cairan (Makan dan Minum tidak terkaji tidak terkaji
)

Pola Eliminasi BAK : BAK :

tidak terkaji tidak terkaji

PolaIstirahat Tidur tidak terkaji tidak terkaji

Pola Kebersihan Diri (PH) tidak terkaji tidak terkaji

Aktivitas Lain tidak terkaji tidak terkaji

2. Riwayat Psikologi
 Status emosi : tidak terkaji
 Gaya komunikasi : tidak terkaji
 Dampak saat dirawat di RS : tidak terkaji
 Ekspresi emosi/perasaan : tidak terkaji

3. RiwayatSosial
tidak terkaji

4. Riwayat Spiritual
tidak terkaji

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Keadaan umum baik, tingkat kesadaran composmentis.

B. PemeriksaanTanda-tanda Vital
 SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN

Tidak terkaji Tekanan Darah 152/92 mmHg

Nadi 86 x/menit

Respiration Rate18x/menit

Suhu 36,5oC

C. Pemeriksaan Wajah
Mata :

Pandangan berkabut dan buram, periode distorsi pada mata kiri, nucleus berwarna kuning dan
mengalami kekerasan ringan, kekeruhan pada lensa mata dan lapang pandang menyempit.

Hidung : tidak terkaji

Mulut : tidak terkaji

Telinga : tidak terkaji

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

Kepala : tidak terkaji

Leher : tidak terkaji

E. PemeriksaanThoraks/dada
1. Pemeriksaan paru :
tidak terkaji

2. Pemeriksaan jantung :
tidak terkaji

F. Pemeriksaan Abdomen
tidak terkaji

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

tidak terkaji
H. PemeriksaanPunggung Dan TulangBelakang
tidak terkaji

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
tidak terkaji

J. PemeriksaanFungsiPendengaran/Penghidu/tengorokan
tidak terkaji

K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

VOD 6/12 ; VOS 6/30, TIO dextra 22,4 mmHg, TIO sinistra 24,4 mmHg, pandangan berkabut
dan buram.

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

nyeri kepala (+)

M. Pemeriksaan Kulit/Integument
tidak terkaji
 N. Pemeriksaan Penunjang/DiagnostikMedik
Pemeriksaan darah lengkap

Hemoglobin (Hb) : 9 mg/dl (Normal; L : 14-18, P : 12-16 )

Leukosit : 12.550 /µl (Normal ; 4.800-10.800)

Trombosit : 160.000 (Normal; 130.000-400.000)

Hematokrit : tidak terkaji (Normal; 37-47)

Eritrosit : 5 jt/µl

LED : tidak terkaji (Normal; L : 0-10 mm/jam, P : 0-2 mm/jam)

Masa perdarahan : tidak terkaji (Normal; 1-5 menit)

Masa pembekuan : tidak terkaji (Normal; 9-15 menit)

Pemeriksaan kimia klinik

GDP : 130 gr/dl

Pemeriksaan Radiologi

Tidak terkaji

Pemeriksaan EKG

Tidak terkaji

VII. Terapi dan Tindakan

Tidak terkaji

Data perkembangan pasien :

Tidak terkaji
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

N ANALISA DATA ETIOLO PROBLEM

O GI

1 DS : - pasien mengeluh matanya terasa Agens Nyeri akut

cekot-cekot dan sakit kepala berat cedera
fisik

DO : - sakit kepala terasa berat terutama

waktu bangun pada pagi hari

- TTV : TD : 152/92 mmhg.

N: 86x/m
RR: 18x/m
S: 36,5 C

3
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tgl/Ja T
No Keperawa NOC NIC Implementasi Evaluasi
m d
tan

1 Nyeri akut Setelah dilakukan Pain management 12/5 Pain management S:pasien mengatakan:
berhubung tindakan keperawatan /201
1. lakukan penilaian yang 1.Melakukan penilaian yang -Px mengeluh mata
an dengan 1x24 jam diharapkan 5
komprehensif dari rasa sakit komprehensif dari rasa sakit untuk cekot-cekot dan
cidera fisik nyeri terkontrol sakit kepala yang
untuk memasukkan lokasi, memasukkan lokasi , karakteristik ,
dengan Kriteria hasil : dirasakan berat
karakteristik, sonset / durasi, sonset / durasi , frekuensi , kualitas ,
0: skala nyeri 3-4
frekuensi, kualitas, intensitas intensitas atau beratnya nyeri , dan
atau beratnya nyeri, dan faktor faktor pencetus
No NOC S pencetus
H :meliputi PQRS No NOC S
1 mengakui 5 2. amati untuk isyarat nonverbal 2. Mengamati untuk isyarat nonverbal
timbulnya rasa dari ketidaknyamanan,
dari ketidaknyamanan , khususnya 1 mengakui timbulnya 5
sakit, khususnya mereka yang tidak
mereka yang tidak mampu untuk rasa sakit,
mampu untuk berkomunikasi,
2 menggambarkan 5 secara efektif berkomunikasi, secara efektif
2 menggambarkan 4
faktor kasual, 3. gunakan strategi komunikasi 3. Menggunakan strategi komunikasi faktor kasual,
3 menggunakan 5 terapeutik untuk mengakui terapeutik untuk mengakui
3 menggunakan buku 4
pengalaman rasa sakit dan pengalaman rasa sakit dan
buku harian untuk menyampaikan penerimaan respon harian untuk
menyampaikan penerimaan
memantau gejala pasien terhadap nyeri memantau gejala dari
dari waktu ke respon pasien terhadap nyeri
4. Mengeksplorasi pengetahuan dan waktu ke waktu,
4.eksplorasi pengetahuan dan
waktu, keyakinan pasien tentang rasa sakit
keyakinan pasien tentang rasa 4 gunakan langkah- 4
5.Mempertimbangkan pengaruh
4 gunakan langkah- 5 sakit langkah pencegahan,
budaya pada respon nyeri
langkah 5.pertimbangkan pengaruh
pencegahan, 5 gunakan langkah- 4
budaya pada respon nyeri 7 6. Menentukan dampak dari
langkah bantuan bebas
6.tentukan dampak dari pengalaman nyeri pada kualitas hidup
5 gunakan langkah- 5 analgesik,
pengalaman nyeri pada kualitas ( misalnya tidur, nafsu makan,
langkah bantuan aktivitas, kognisi, mood, hubungan,
hidup ( misalnya tidur, nafsu 6 menggunakan ana; 4
bebas analgesik, kinerja pekerjaan, dan peran tanggung
makan, aktivitas, kognisi, mood, gesics sebagai
6 menggunakan 5 hubungan, kinerja pekerjaan, jawab direkomendasikan,
ana; gesics dan peran tanggung jawab 7. Mengeksplorasi dengan pasien
sebagai 7.eksplorasi dengan pasien faktor-faktor yang meningkatkan / laporan perubahan
direkomendasikan faktor-faktor yang memperburuk rasa sakit dalam rasa sakit
, meningkatkan / memperburuk mengevaluasi pengalaman masa lalu symptomps untuk
rasa sakit dengan nyeri untuk memasukkan profesional kesehatan,
laporan mengevaluasi pengalaman masa individu riwayat keluarga sakit kronis 7 laporan tidak 4
perubahan dalam lalu dengan nyeri untuk atau cacat yang dihasilkan , karena terkendali gejala
rasa sakit memasukkan individu riwayat telah sesuai untuk kesehatan
symptomps untuk keluarga sakit kronis atau cacat
H: factor memperberat nyeri ketika pasien proffesional,
profesional yang dihasilkan , karena telah
kesehatan, miring kanan kiri
sesuai
8. Mengevaluasi , dengan pasien dan
7 laporan tidak 5 8.evaluasi , dengan pasien dan 8 menggunakan sumber 4
tim kesehatan , efektivitas tindakan
terkendali gejala tim kesehatan , efektivitas daya yang tersedia,
pengendalian nyeri masa lalu yang
untuk kesehatan tindakan pengendalian nyeri
telah digunakan
proffesional, masa lalu yang telah digunakan 9 mengakui terkait 4
9. Membantu pasien dan keluarga
9.bantu pasien dan keluarga gejala sakit,
8 menggunakan 5 untuk mencari dan memberikan
untuk mencari dan memberikan
sumber daya yang dukungan 10 laporan nyeri 4
dukungan
tersedia, 10. Menggunakan metode assement dikendalikan
10.gunakan metode assement
sesuai dengan tahapan perkembangan
9 mengakui terkait 5 sesuai dengan tahapan
yang memungkinkan untuk
gejala sakit, perkembangan yang
pemantauan perubahan dalam rasa A: masalah teratasi sebagian
memungkinkan untuk
10 laporan nyeri 5 sakit dan yang akan membantu dalam
pemantauan perubahan dalam
dikendalikan mengidentifikasi faktor pencetus
rasa sakit dan yang akan
aktual dan potensial ( misalnya , P: lanjutkan intervensi Pain
membantu dalam
grafik , catatan harian mengalir ) management
mengidentifikasi faktor
11. Memberikan informasi tentang
pencetus aktual dan potensial
rasa sakit , seperti penyebab nyeri , 1-17
( misalnya , grafik , catatan
berapa lama akan berlangsung , dan
harian mengalir )
ketidaknyamanan diantisipasi dari
11. berikan informasi tentang
prosedur pengendalianfaktor
rasa sakit , seperti penyebab
lingkunganyang dapat
nyeri , berapa lama akan
berlangsung , dan
ketidaknyamanan diantisipasi
dari prosedur Pengendalian
faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
(misalnya, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
12.. kurangi atau menghilangkan
faktor-faktor yangmemicuatau
meningkatkanpengalamannyeri(
misalnya, takutkelelahan,
kebosanan, dankurangnya
pengetahuan)
13. pilih dan berbagai
implementasi tindakan
(misalnya, farmakologi,
nonfarmakologi, interpersonal)
untuk memfasilitasi penghilang
rasa sakit,karenat elah sesuai
14. ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
15. pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri ketika memilih
strategi pereda nyeri
mempengaruhiresponpasien
terhadapketidaknyamanan(misalnya,
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
12. Mengurangi atau menghilangkan
faktor-faktor yangmemicuatau
meningkatkanpengalamannyeri(misal
nya, takutkelelahan, kebosanan,
dankurangnya pengetahuan)
13. Memilih dan berbagai
implementasi tindakan(misalnya,
farmakologi, nonfarmakologi,
interpersonal) untuk
memfasilitasipenghilang rasa
sakit,karenatelah sesuai
14. Mengajarkan prinsip-
prinsipmanajemen nyeri
15. Mempertimbangkan jenis
dansumber nyeriketika
memilihstrategipereda nyeri
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tgl/Ja T
No Keperawa NOC NIC Implementasi Evaluasi
m d
tan

2 Resiko Setelah dilakukan 12/5

ketidakefe tindakan keperawatan /201
ktif an 1x24 jam diharapkan 5
perfusi …….dengan Kriteria
jaringan hasil :
perifer
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tgl/Ja T
No Keperawa NOC NIC Implementasi Evaluasi
m d
tan

Setelah dilakukan 12/5

tindakan keperawatan /201
1x24 jam diharapkan 5
…….dengan Kriteria
hasil :