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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA

Portal Educação

CURSO DE
FISIOTERAPIA HOSPITALAR

Aluno:

EaD - Educação a Distância Portal Educação

AN02FREV001/REV 4.0

149
CURSO DE
FISIOTERAPIA HOSPITALAR

MÓDULO V

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do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido
são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.

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MÓDULO V

19 PEDIATRIA

19.1 DIFERENÇAS ANATOMOFISIOLÓGICAS DAS CRIANÇAS EM RELAÇÃO


AOS ADULTOS

As crianças não são “miniadultos”, muitas das características infantis são


próprias da idade, e por isso a morfologia e funcionamento de alguns sistemas são
diferentes do adulto. A maturação física e psicológica assim como o
desenvolvimento influencia não só o tipo de doença que a criança sofre, mas
também sua resposta a ela. Embora muitos sinais e sintomas sejam os mesmos em
pessoas de diferentes idades, algumas complicações e doenças ocorrem mais
provavelmente em crianças.
O crescimento físico ocorre na direção cefalocaudal, proximodistal e as
proporções relativas ao corpo mudam durante a vida, como por exemplo, a cabeça,
que no início do desenvolvimento é a maior parte do corpo, porém isso muda com o
crescimento. Os sistemas devem continuar a crescer e amadurecer após o
nascimento. Muitos estão em um nível mínimo de funcionamento ao nascimento, o
que geralmente coloca a criança em risco de problema de saúde.

Sistema respiratório

As estruturas respiratórias fundamentais dos lactentes, crianças e adultos


diferem não somente em tamanho, mas também em posição e função.

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Desenvolvimento do pulmão

Embora outros sistemas corporais estejam fisiologicamente prontos para a


vida extrauterina já nas 25 semanas de gestação, os pulmões necessitam de muito
mais tempo. A imaturidade do sistema respiratório é uma causa importante de
morbidade e mortalidade em lactentes nascidos prematuramente. Mesmo ao
nascimento os pulmões não se encontram totalmente maduros, e o crescimento e
maturação adicionais estendem-se pela infância. O desenvolvimento do pulmão
pode ser dividido em cinco estágios:
 Período embrionário (4 a 6 semanas da gestação), nesse período um
broto rudimentar se ramifica a partir do esôfago.
 Período glandular (5 a 16 semanas), nesse período são formadas as vias
aéreas de condução.
 Período canalicular (17 a 27 semanas), esse período marca a formação
dos alvéolos primitivos, a partir da 24ª semana a respiração é possível porque
alguns alvéolos primitivos já se desenvolveram na extremidade dos bronquíolos e
algum surfactante já começa a ser produzido pelos pneumócitos tipo II.
 Período sacular (27 a 35 semanas), nesse período acontece o
desenvolvimento dos sacos alveolares terminais, que facilitam as trocas gasosas.
 Período alveolar (fetal tardio no início da infância) é o período de
maturação e expansão dos alvéolos. No nascimento a distribuição estrutural do
pulmão já se compõe das 16 primeiras gerações brônquicas (zona de condução) e
das sete gerações seguintes (zona de transição e respiratória) que garantem as
trocas. O crescimento do pulmão durante o período neonatal e início da infância
envolve um aumento em número e não no tamanho dos alvéolos, por volta dos oito
anos de idade os alvéolos atingem o número de aproximadamente 300 milhões,
atingindo o número adulto, porém enquanto houver crescimento do corpo como todo
haverá também crescimento (agora em tamanho) de alvéolos.
As vias aéreas de condução do lactente são mais curtas e mais estreitas que
as do adulto, com vias aéreas menores, o espaço morto anatômico é
proporcionalmente menor do que o do adulto.
No adulto o brônquio fonte direito já tem uma angulação em linha com a
traqueia fato que favorece intubações seletivas, infecções à direita, porém na

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criança esse alinhamento de brônquio fonte direito e traqueia é ainda maior, o que
torna o pulmão direito mais vulnerável no lactente.
Normalmente a árvore traqueobrônquica do lactente é mais complacente, e
na criança menor de cinco meses a estrutura bronquiolar apresenta menos fibras
elásticas, consequentemente as vias aéreas do lactente são mais propensas ao
colapso, tanto durante a inspiração como durante a expiração. Lactentes e crianças
menores têm também menor suporte cartilaginosos das vias aéreas, o que pode
facilitar o colabamento dessas vias por secreções ou alterações de fluxo e pressão
durante a expiração.

FIGURA 101 - COMPARAÇÃO ENTRE TRAQUEIA E BRÔNQUIO FONTE DE


ADULTO E DE CRIANÇA

1
FONTE: SCANLAN, 2000 .

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Ventilação colateral

A ventilação colateral, garantida pela interdependência dos alvéolos e


presente nos adultos, é praticamente inexistente na criança até os seis anos de
idade, isto é devido à ausência dos poros de Kohn, que são conexões intra-
alveolares que só se tornam bem desenvolvidas aos 12 anos de idade. O mesmo
ocorre com os canais de Lambert, que são responsáveis pela comunicação entre
bronquíolos respiratórios e alvéolos. Em casos de vias aéreas obstruídas o
mecanismo de ventilação colateral pode evitar atelectasias do setor acima da
obstrução, crianças jovens não possuem esse mecanismo de defesa e por isso
desenvolvem mais facilmente microatelectasias periféricas e até lobulares.

Resistência das vias aéreas

Funcionalmente, as resistências nas pequenas vias aéreas da criança com


menos de 5 anos contribui proporcionalmente com uma parte mais importante nas
resistências totais do que no adulto. Isso ocorre porque as vias aéreas mais distais
são proporcionalmente mais estreitas. Esses pequenos diâmetros e as elevadas
resistências explicam o caráter de gravidade da obstrução brônquica causada por
infecções respiratórias da criança pequena. Após os cinco anos, as dimensões das
vias aéreas começam a se modificar de tal forma que apresentam uma nítida
melhora da condutância (resistência ao fluxo de ar).
As vias aéreas de lactentes e crianças pequenas são muito menores do que
as dos adultos, como a resistência ao fluxo de ar é diretamente relacionada à quarta
potência do raio, quantidades relativamente pequenas de secreção mucosa, edema
ou constrição das vias aéreas podem alterar acentuadamente a resistência das vias
aéreas e o fluxo de ar.
Além da resistência dada pelas pequenas vias aéreas, as vias aéreas
superiores (vias aéreas altas) são responsáveis por parte dessa resistência. Assim,
determinadas regiões do sistema respiratório oferecerão resistência variável e isso
também se altera em diferentes idades. Na criança maior e no adolescente, o ponto
de maior resistência das vias aéreas situa-se nos brônquios de dimensões médias,
na criança pequena, as vias aéreas superiores, extratorácicas, naso e orofaringe,

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com fluxo turbulento, têm uma importante participação na resistência total das vias
aéreas mesmo durante a respiração tranquila.
A resistência nasal na criança jovem é responsável por grande parte da
resistência total das vias aéreas (correspondendo de 10 a 40% da resistência total
ao fluxo de ar), enquanto representa menos da metade das resistências totais na
criança maior, no adolescente e no adulto. A resistência nasal é muito importante em
recém-nascidos e também em crianças de 5 a 8 anos, porque a cavidade nasal é
menor, há hipertrofia das amídalas e das vegetações adenoides. O nariz tem
diversas funções dentre as quais a mais importante é a respiração, citando-se
também aquecimento, filtragem e umidificação do ar inspirado. Até
aproximadamente quatro a seis meses a respiração do lactente é essencialmente
nasal, em razão a posição alta da laringe, à proximidade do palato com a língua e ao
tamanho maior da língua em relação à cavidade oral, o lactente não se adapta bem
a respiração bucal. Qualquer obstrução do nariz ou da nasofaringe pode aumentar a
resistência das vias aéreas superiores e o trabalho respiratório, podendo ser fatal.
A laringe é centralizada, situando-se em uma posição mais alta do que em
adultos, localiza-se no nível de C3/C4, já no adulto sua localização é no nível de
C5/C7. Há entre zero aos dois anos uma maior exposição extratorácica da traqueia.
Outro ponto em relação às vias aéreas extratorácicas na criança é que essas
possuem uma maior flacidez, ou seja, há maior flexibilidade dos elementos
cartilaginosos, tornando essas vias mais vulneráveis ao estreitamento e ao colapso.
Além de mais alta a laringe é mais afunilada na criança do que no adulto, e
no local da cartilagem cricoide, abaixo das pregas vocais, existe uma área de
estreitamento, causada pela própria angulação da cartilagem cricoide que é
diferente em adultos (em adultos um ponto de maior estreitamento é a glote, isso
justifica a falta de balonete em cânulas de entubação para RN).
A epiglote na criança está situada em uma posição mais alta e horizontal,
além de ser mais longa e rígida, fatos que contribuem para o aumento da resistência
ao fluxo de ar e direcionam o ar inspirado para nasofaringe (essa anatomia
diferencia a utilização de lâmina de laringoscópico que na criança é reta, já no adulto
é curva). Essa anatomia permite que um pequeno edema nessas regiões provoque
uma resistência ao fluxo de ar, muito mais significativa do que em adultos. A descida
da epiglote começa aproximadamente entre o 2 ½ e 3 meses de via.

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Outra questão que deve ser observada como fator de resistência/obstrução
à passagem de ar é o tamanho da cabeça, que proporcionalmente é maior que o
corpo e devido ao peso, tende a uma posição de flexão e quando o tônus cervical
encontra-se alterado, não sendo capaz de uma boa sustentação, podem ocasionar
obstrução de vias aéreas superiores.

FIGURA 102 - COMPOSIÇÃO DAS VIAS AÉREAS, ADULTO E CRIANÇA

1
FONTE: SCANLAN, 2000 .

Células de muco

Na criança pequena as células produtoras de muco são maiores em relação


à parede brônquica e ao pequeno diâmetro das vias aéreas, no bebê as secreções e
a inflamação são mecanismos de obstrução brônquica predominante se comparado
com o broncoespasmo. Isso ocorre porque o músculo brônquico é pouco
desenvolvido no recém-nascido, não apresentando por vezes, contração tão
eficiente a ponto de provocar broncoespasmo (o que explicaria o pobre efeito de
broncodilatadores em algumas crianças pequenas).

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Parede e musculatura torácica

A caixa torácica do neonato é composta principalmente de cartilagem e é


altamente complacente, embora isso seja vantajoso durante o processo de parto,
tem implicações no período pós-natal no que diz respeito à ventilação. Devido à
complacência da parede torácica do lactente, a pequenas alterações na função
pulmonar em situações de esforço respiratório a parede torácica do lactente é
facilmente movida para dentro (observam-se as tiragens).
No lactente a parede torácica possui as costelas mais horizontalizadas e por
essa razão o diâmetro AP do seu tórax altera pouco durante a inspiração
O diafragma insere-se mais horizontalmente do que em adultos, em
consequência disso, a contração do diafragma é menos eficiente (realizando quase
unicamente movimentos de subida e descida o que limita a expansão lateral do
tórax) e tende a puxar para dentro as costelas inferiores. Outra questão que também
restringe os movimentos verticais do diafragma são as vísceras abdominais que
proporcionalmente são maiores no lactente.
A função dos músculos intercostais é levantar as costelas durante a
inspiração, em lactentes, porém, os músculos intercostais não são plenamente
desenvolvidos, de modo que eles funcionam principalmente estabilizando o tórax.
O posicionamento do diafragma no lactente, bem como a composição e
complacência de sua caixa torácica somada a uma musculatura menos
desenvolvida e mais suscetível à fadiga, faz com que o trabalho respiratório da
criança seja menos eficiente do que no adulto, consequentemente produzindo
insuficiência respiratória mais facilmente nessa faixa etária.

Volumes e capacidades pulmonares

O neonato apresenta uma CRF menor devido à complacência da parede


torácica, que exerce pouca oposição à tendência que os pulmões têm ao colapso.
Com uma CRF menor o fechamento das vias aéreas e a atelectasia podem correr
mais facilmente, resultando em relações V/Q mais baixas e aumento do shunt. Uma
CRF baixa significa que as alterações da ventilação causam alterações mais rápidas

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dos valores dos gases sanguíneos, o lactente privado de oxigênio pode tornar-se
gravemente hipoxêmico.

FIGURA 103 - CRESCIMENTO DO VOLUME PULMONAR DO


NASCIMENTO À VIDA ADULTA

2
FONTE: SARMENTO, 2007 .

Controle da respiração

Lactentes, especialmente prematuros, apresentam períodos frequentes e


curtos de apneia, esses episódios de apneia são mais frequentes durante o sono ou
alimentação oral. A apneia e a respiração periódica, na ausência de outra doença,
são decorrentes de respostas respiratórias proveniente de um centro respiratório
imaturo. Apneia é considerada ausência de fluxo por mais de 20 segundos, podendo
apresentar risco para bradicardia e hipoxemia.
Ainda que os quimiorreceptores periféricos estejam ativos nos neonatos, os
neonatos prematuros exibem resposta à hipoxemia diferente dos nascidos termo.
Assim o neonato pré-termo responde à hipoxemia com apneia, já aqueles nascidos
a termo respondem com períodos de hiperventilação seguido de apneia. Esse é um
reflexo protetor do lactente que nasceu após 37 semanas de gestação, é um reflexo
de insuflação ativo que ajuda a estabelecer a CRF inicial.

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Metabolismo e necessidades ventilatórias

A taxa metabólica de um neonato é quase o dobro da taxa de um adulto.


Isso significa que o consumo de O2 e a produção de CO2 também são quase duas
vezes maiores do que dos adultos. Essa taxa metabólica elevada demanda uma
maior ventilação minuto por quilograma, quando comparada com a do adulto.
Ajustado ao peso corpóreo, o volume do lactente é aproximadamente o mesmo que
o do adulto (6 a 7 ml/Kg). Por essa razão, para atingir sua maior demanda
ventilatória o lactente deve aumentar sua frequência respiratória para uma média de
30 a 40 respirações por minuto.

Presença da hemoglobina fetal

Até por volta dos quatro a seis meses de vida o lactente têm circulante a
hemoglobina fetal (HbF), que é uma hemoglobina que tem maior afinidade pelo O 2
porém menor liberação desse gás para os tecidos. Para que haja uma compensação
os recém-nascidos possuem maior concentração de HbF, ao nascimento. Os
indivíduos apresentam hemoglobina Fetal e hemoglobina Adulta (Hb A) em
concentrações próximas de 80 e 20% respectivamente e suas sínteses se invertem
rapidamente até estabilizarem-se.
Em razão do desvio para esquerda da curva da dissociação da HbF,
ocorrerá cianose com valores menores de PO2 do que em adultos, porém a
presença de mais HbF do que HbA pode piorar a hipoxia em pacientes já críticos.

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FIGURA 104 - CURVA DE DISSOCIAÇÃO DA HbF COM DESVIO PARA
ESQUERDA COM RELAÇÃO A HbA

1
FONTE: SCANLAN, 2000 .

Sistema cardiovascular

O nascimento inicia as grandes mudanças no sistema cardiovascular. Os


shunts fetais, o forame oval e canal arterial, começam a se fechar, e a circulação do
sangue muda de um circuito em série para um paralelo. Ao nascimento o tamanho
do coração é grande em relação à cavidade do tórax e inicialmente o ventrículo
direito é mais muscular que o esquerdo, o batimento cardíaco gradualmente se torna
mais lento e a pressão arterial aumenta.
Ao nascer, o lactente faz a primeira incursão respiratória e passa da
oxigenação placentária para a oxigenação pulmonar do sangue. As alterações mais
significativas na circulação após o nascimento são a eliminação do leito vascular
placentário de baixa resistência e a acentuada vasodilatação pulmonar produzida
com o início da ventilação. A pressão na circulação pulmonar e no lado direito do
coração diminui, quando o líquido pulmonar fetal é substituído por ar e quando a

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expansão pulmonar diminui a pressão transmitida aos vasos sanguíneos
pulmonares.
A consequente diminuição na pressão atrial direita e o aumento na pressão
atrial esquerda produzem o fechamento do forame oval. A reversão do estado
hipoxêmico fetal (PaO2 baixa) também provoca a constrição do músculo liso do
canal arterial e contribui para o fechamento do canal. O forame oval e o canal
arterial fecham-se normalmente no primeiro dia de vida, separando efetivamente a
circulação pulmonar e sistêmica.
Vários fatores, como prematuridade, hipoxia alveolar, doenças pulmonares e
persistência de comunicações cardíacas podem afetar o desenvolvimento vascular
pulmonar pós-natal.

Sistema nervoso

Diferente dos outros sistemas que crescem rapidamente após o nascimento,


o sistema nervoso cresce proporcionalmente mais rápido antes do nascimento. A
maturação do sistema nervoso inclui um aumento do tamanho dos neurônios, do
tamanho e número de células da glia, bem como as conexões interneurais e
ramificações dos axônios e dendritos. À medida que a maturação progride o nível de
funcionalidade do lactente passa de simples para complexo, dos reflexos primitivos
aos movimentos intencionais. O controle cortical das funções motoras é intimamente
associado à mielinização das fibras nervosas. Em geral, as vias sensoriais tornam-
se mielinizadas antes das vias motoras. A aquisição de habilidades motoras finas e
grosseiras depende desta mielinização e maturação.

Sistema gastrointestinal

O sistema gastrointestinal é imaturo, e a maioria dos processos digestivos é


pouco funcional aproximadamente até os três meses de idade. Ao nascimento, a
sucção pode ser fraca, e requer vários dias para se tornar efetiva. O reflexo da
língua (reflexo de sucção) está presente aproximadamente até aos seis meses. A
capacidade do estômago aumenta rapidamente nos primeiros meses, mas devido à

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capacidade limitada e ao esvaziamento rápido os lactentes precisam de alimentação
frequente1, 2.

20 SITUAÇÕES CLÍNICAS COMUNS EM CRIANÇAS HOSPITALIZADAS

Displasia Broncopulmonar

A displasia broncopulmonar (DBP) é uma doença pulmonar crônica cuja


origem está relacionada à imaturidade, a toxicidade do oxigênio e ventilação
mecânica com pressão positiva, a desnutrição tem sido relacionada também como
fator potencial.
A introdução de novas modalidades de tratamento (p. ex. terapia de
substituição de surfactante, ventilação em alta frequência, oxigenação em
membrana extracorpórea), tem melhorado significantemente o resultado para muitas
crianças prematuras e a termo criticamente doentes. Como resultado mais crianças
estão sobrevivendo ao período de recém-nascido e desenvolvendo DBP.
A DBP está presente se o neonato estiver precisando de oxigênio
suplementar aos 28 dias de vida ou as 36 semanas de idade gestacional corrigida, é
inversamente relacionada à idade gestacional e é associada a alterações
parenquimatosas visíveis na radiografia de tórax.
Apesar de a incidência variar entre um centro e o outro a maior observação
é de que recém-nascido com DBP são aqueles que requerem O2 suplementar aos
28 dias e têm peso de nascimento < 1.000 gramas. Existe a proposta de alguns
critérios diagnósticos para definir a DBP: (1) ventilação com pressão positiva por
pelo menos três dias; (2) sinais clínicos de doença respiratória crônica caracterizada
por: taquipneia, tiragem intercostal e subcostal e estertores à ausculta, além do 28º
dia de vida; (3) suplementação de oxigênio por mais de 28 dias para manter a PaO2
acima de 50mmHg; (4) radiografia de tórax mostrando estrias persistentes em
ambos os pulmões, alternando-se com áreas de hipotransparência, podendo dar
aspecto bolhoso.

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Porém, prematuros de baixo peso têm cada vez mais sobrevivido, e a
dependência de O2 aos 28 dias de vida pode não identificar realmente aqueles RN
com lesão pulmonar grave. Hoje a sugestão é de que a necessidade de O2 por
ocasião da 36ª ou mais semanas de vida (após o nascimento) é o parâmetro mais
sensível e específico, para predizer a evolução pulmonar anormal nos RNPT
extremos, do que a idade cronológica.

Fisiopatologia

Ocorre à formação de uma membrana hialina de forma aguda,


frequentemente complicada por um shunt direita-esquerda por um canal arterial
persistente ou de um forame oval patente. Em seguida ocorre um edema pulmonar
seguido de fibrose intersticial e, finalmente pelas alterações enfisematosas.
Frequentemente há um retardo do crescimento e do desenvolvimento normal dos
pulmões, junto com episódios de insuficiência pulmonar e infecções pulmonares
crônicas. Como na síndrome da angústia respiratória, a DBP evolui em estágios,
tanto de natureza patológica como radiológica.
Cerca de 90% a 95% das crianças com DBP têm menos de 34 semanas de
gestação, essas crianças desenvolvem insuficiência respiratória grave, em
consequência da imaturidade anatômica e bioquímica pulmonar, asfixia, hipertensão
pulmonar, sepse ou malformações congênitas pulmonares como processos
agravantes.
Vários fatores pré-natais podem também influenciar no risco, maior ou
menor, de desenvolver DBP como, por exemplo, uso de corticoide pela mãe,
gestações múltiplas, diabetes materna e uso de drogas (cocaína, fumo). Outros
fatores estão associados como DMH e sua terapia, baixo peso ao nascimento, PCA,
deficiência de vitamina A e E, porém, os fatores mais intimamente relacionados com
DBP estão à toxicidade pelo O2 e a VM com picos de pressão elevados (≥ 30
cmH2O). (Tabela1).

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Prematuridade (IG < 34 sem.) Ventilação Mecânica
Imaturidade Pulmonar Pressão positiva elevada
Deficiência no Surfac. Endógeno PEEP elevado
IR grave FiO2 elevado por tempo prolongado

Dano oxidativo (radicais livre O2) exposição tecido conjuntivo subepitelial e leito vascular

Recrutamento de células inflamatórias e outros mediadores humorais

Proliferação de fibroblastos e deposição de colágeno

Destruição intra-alveolar e intersticial disseminada

Remodelação do parênquima pulmonar (DBP)

Tabela1: Mecanismo fisiopatológico da DBP.

Manifestações

Clinicamente observa-se uma piora progressiva da insuficiência respiratória


e dependência de O2 após a melhora relativa da doença pulmonar de base.
Presença de sopro sugerindo shunt direita-esquerda através do canal arterial,
taquipneia dispneia, retrações torácicas hipoxemia e hipercapnia progressivas, são
achados mais frequentes. A maioria das crianças afetadas não ganha peso
adequadamente e pode desenvolver nos casos mais graves hipertensão pulmonar e
insuficiência cardíaca.

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FIGURA 105 - RADIOGRAFIA DE TÓRAX DE UM LACTENTE COM DBP GRAVE
MOSTRANDO AUMENTO DA TRAMA VASCULAR E INTERSTICIAL DIFUSA
BILATERAL DECORRENTE DA REMODELAÇÃO DO PARÊNQUIMA PULMONAR

FONTE: Arquivo pessoal.

Tratamento

O tratamento diz respeito a dois momentos o primeiro é a prevenção e


controle da assistência ventilatória (controlar e usar o mínimo de pressão positiva
possível, iniciando o mais precocemente possível o desmame) e prevenção da
toxicidade pelo oxigênio (monitorizando oferta de O2, administrando vitamina E que
é um clássico antioxidante); e o segundo momento diz respeito ao tratamento da
doença pulmonar crônica.

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Utilizar diuréticos (como a furosemida) tem sido a medicação de escolha
para tratamento da DBP, pela sua ação rápida principalmente quando há edema
pulmonar nos estágios, agudos, ou mesmo crônicos.

Atelectasia

A atelectasia, a expansão imperfeita ou colapso do tecido aerado do pulmão,


não é incomum em lactentes e crianças o colapso resulta da obstrução completa da
entrada de ar nos sacos alveolares, a obstrução geralmente persiste por tempo
suficiente para permitir a absorção do ar alveolar para o sangue. Em geral, as
causas dividem-se em três grupos: compressão externa diretamente sobre o
parênquima pulmonar, ou um brônquio ou bronquíolo; obstrução intrabrônquica ou
intrabronquiolar; e qualquer fator responsável por uma redução contínua da
excursão respiratória ou por paralisia respiratória. A broncoconstrição e o aumento
das secreções brônquicas em virtude de alergia ou outros estímulos, incluindo
embolia e traumatismo da parede torácica, também podem ser fatores contribuintes.
A formação de exsudato também pode ser responsável por atelectasia, como em
paciente com fibrose cística.
Os fatores externos atuam por interferência direta na expansão dos pulmões
(derrame pleural, pneumotórax, tumores intratorácicos e hérnia diafragmática) ou
obstrução de um brônquio obstruindo completamente a entrada do ar (linfonodos
aumentados, tumores e cardiomegalia).
O lobo direito é especialmente propenso a tornar-se atelectásico por causa
de compressão extrínseca por linfonodos que circundam seu brônquio e drenam os
lobos, médio e superior. A tuberculose não é hoje a doença de maior causa de
atelectasia de lobo médio, porém deve ser considerada. Hoje as doenças mais
causadoras de atelectasia nessa região são as alergias/asma. A síndrome do lobo
médio direito ocorre atelectasia dessa região associada à exacerbação da doença
asmática.
A obstrução intraluminal completa de um brônquio pode ser produzida por
um corpo estranho, por uma neoplasia, por tecido granulomatoso, como na
tuberculose, ou por secreções (incluindo tampões mucosos), como na fibrose cística,

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bronquiectasia, abscesso pulmonar, asma, bronquite crônica, ou
laringotraqueobronquite aguda.
Hiperinsuflação obstrutiva generalizada é o primeiro resultado dessas
obstruções bronquiolares, mas à medida que as alterações patológicas evoluem
alguns bronquíolos tornam-se completamente obstruídos, e então, há pequenas
áreas intercaladas de atelectasia e enfisema.
As anormalidades neuromusculares, cifose, curativos cirúrgicos, movimento
anormal do diafragma (paralisia do nervo frênico, aumento da pressão abdominal)
ou restrição do esforço respiratório, secundários a dor pós-operatória, são causas de
atelectasia.

Manifestações

As manifestações vão variar de acordo com a extensão da atelectasia, uma


área pequena tende a ser assintomática, quando a área é maior o paciente tende a
ter dispneia acompanhada de respiração superficial e rápida, taquicardia e com
frequência cianose.
Quando um lobo inteiro está atelectasiado pode ocorrer expansão
compensatória de áreas adjacentes, após a reexpansão completa ou parcial os
achados físicos incluem estertores e sibilos, o murmúrio vesicular está diminuído ou
abolido sobre as áreas de atelectasia extensa.

Diagnóstico

O exame radiológico costuma estabelecer o diagnóstico (pequenas áreas


podem ser indistinguíveis). O exame broncoscópico revela um brônquio principal
colapsado quando a obstrução se dá na junção traqueobrônquica e também pode
evidenciar a natureza da obstrução.
A área atelectásica é mais suscetível às infecções, porque a remoção
mucociliar é comprometida e a tosse ineficaz. Nos casos persistentes a
bronquiectasia é uma complicação frequente e o abscesso pulmonar, uma
complicação eventual e indesejável.

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FIGURA 106 - OBSERVE NO RX DE TÓRAX ÁREA DE HIPOTRANSPARÊNCIA
NO ÁPICE DIREITO COM REDUÇÃO DE VOLUME PULMONAR D

FONTE: Arquivo pessoal.

Tratamento

Se a atelectasia resulta da aspiração de um corpo estranho o exame


broncoscópico é imediatamente indicado.
O posicionamento da criança, exercícios respiratórios (inspirações profundas
em crianças maiores) e manobras de reexpansão podem ser benéficos. A
oxigenoterapia é indicada quando há dispneia ou dessaturação substancial. Alguns
casos, como na asma, o uso de broncodilatadores estão indicados assim como
inspirômetros de incentivo e pressão positiva.
A profilaxia também é parte importante no processo de tratamento, crianças
em pós-operatórios necessitam fazer constante mudança de decúbito, aspirações de
coleções na orofaringe, iniciar exercícios respiratórios com inspirações profundas
sempre que a criança puder compreender.

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FIGURA 107 - RX DE TÓRAX EXPANDIDO APÓS TRATAMENTO
FISIOTERAPÊUTICO

FONTE: Arquivo pessoal.

NOTA: Pode ocorrer uma atelectasia pulmonar maciça, que frequentemente


é uma complicação pós-operatória, mas pode advir de outras causas como
traumatismos, asma, pneumonia, pneumotórax hipertensivo, aspiração de material
estranho, após extubação ou paralisia como na poliomielite. Nesses casos se a
criança for maior ela queixa-se de uma dor torácica, observa-se uma importante
redução da expansibilidade torácica no lado afetado, macicez a percussão,
diminuição ou ausência do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal. Nesse tipo
de atelectasia o envolvimento dos lobos inferiores é mais comum que os superiores.
O coração e o mediastino deslocam-se em direção ao lado afetado. As radiografias
mostram o pulmão colapsado, elevação do diafragma e estreitamento dos espaços
intercostais.

Bronquiolite viral aguda (BVA)

É a doença grave de vias aéreas inferiores mais frequente em crianças


abaixo de um ano de idade e determina uma quantidade considerável de

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hospitalizações. Considerando a lesão anatômica básica, a BAV define-se como
uma inflamação dos bronquíolos, com base nos achados clínicos, esta entidade
atribui-se às crianças menores que 24 meses com um primeiro episódio de
obstrução das vias aéreas respiratórias baixas. Os critérios diagnósticos variam
amplamente.
Desde o ponto de vista clínico, a bronquiolite aguda viral é uma síndrome
infecciosa que se apresenta inicialmente no trato respiratório superior (como coriza,
rinorreia e obstrução nasal) e que progride com manifestações do trato respiratório
inferior com tosse, dificuldade expiratória, retração costal, estertores grossos difusos
ou roncos e sibilos.
Ocorre geralmente em epidemias nos meses de inverno e, com maior
frequência, em regiões de clima frio4.
É uma doença que raramente leva a morte, porém determina importante
morbidade, em particular nos casos mais graves.
Os vírus que comumente ocasionam a bronquiolite são: vírus sincicial
respiratório, adenovírus, parainfluenza, influenza e Mycoplasma pneumoniae. A
contaminação com o VSR ocorre geralmente em nível domiciliar, por intermédio de
um familiar que apresenta infecção de vias aéreas superiores. Ainda que não seja
certo, a infecção bacteriana secundária depois do dano causado pelo vírus
(principalmente VSR) é comum. As infecções virais no trato respiratório influem
sobre vários fatores de defesa do hospedeiro e preparam caminho para uma
subsequente infecção bacteriana secundária.

Fatores de risco

Entre os fatores de risco, para infecções respiratórias de vias aéreas


inferiores alguns têm sido bem associados com BVA: idade menor que seis meses,
baixo peso ao nascer, desnutrição, aglomeração, idade materna e amamentação,
outros fatores como portadores de imunodeficiência e doenças debilitantes também
são associados.

Fisiopatologia

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170
As lesões do trato respiratório são provavelmente pela afinidade do vírus
causador da infecção por células específicas das vias aéreas respiratórias
(tropismo), o efeito destruidor no nível celular (virulência), o calibre das vias aéreas
afetadas e a resposta imune que se pode gerar. O VSR possui grande tropismo pelo
epitélio bronquiolar e mesmo assim é um dos menos destrutivos.
Os fenômenos obstrutivos das pequenas vias aéreas são decorrentes do
edema, produção de muco, acúmulo local de fibrina e de restos celulares. Como a
resistência do fluxo de ar em um tubo é inversamente relacionada à 4ª potência do
raio, mesmo um estreitamento leve da parede bronquiolar em lactentes pode afetar
profundamente o fluxo de ar. A resistência das pequenas vias aéreas é aumentada
durante as fases inspiratória e expiratória, mas como o raio de uma via aérea é
menor durante a expiração a obstrução respiratória leva ao aprisionamento de ar e
hiperinsuflação. Isso determina alterações na relação V/Q e leva a hipoxemia,
retenção de CO2 e acidose respiratória. Há um aumento da capacidade residual
funcional e do volume residual, fatores que aumentam o trabalho respiratório. Uma
consequência da obstrução é a formação de atelectasias, fenômeno comum em
BAV.
A insuficiência respiratória é frequente em BAV por razões anatômicas e
fisiológicas próprias dessa faixa etária. Entre elas estão o pequeno diâmetro das
vias respiratórias, a reduzida pressão elástica de retração e as características do
diafragma (fibras menos resistentes á fadiga). Também contribui para a insuficiência
ventilatória, a pior ventilação colateral (menor número de poros de Kohn e canais de
Lambert) com consequente formação de atelectasias. A hipoxemia pode levar a uma
vasoconstrição da circulação pulmonar e aumentar o desequilíbrio entre V/Q. A
insuficiência ventilatória pode ser aferida pela hipoxemia resultante, assim como
pela retenção de CO2 e pela redução do Ph. As apneias podem estar associadas à
insuficiência ventilatória e a imaturidade do centro respiratório.

Manifestações

A BAV apresenta-se inicialmente como uma doença comum de VAS. Há


febre, coriza e tosse. Nos dias subsequentes, observa-se tosse mais intensa,

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171
tiragem discreta e sibilância. Nas crianças menores de um mês de idade em
particular nos prematuros, podem se evidenciar apneias mesmo sem o quadro
característico da doença. Nas primeiras 72 horas de evolução é que o quadro vai se
definir em relação à gravidade. A maioria dos pacientes apresenta um curso clínico
de instabilidade que vai melhorando nesse período enquanto alguns evoluem para
uma maior gravidade. Esses evidenciam sinais de hipoxemia e cianose, taquipneia
frequente (frequência respiratória maior que 60 rpm) e sinais de uso cada vez maior
de musculatura acessória da ventilação. Apresentam então tiragens, sibilância
predominantemente expiratória e crepitações inspiratórias.
Quanto à evolução hospitalar espera-se que as crianças permaneçam
hospitalizadas por quatro a sete dias, e nos casos mais graves esse período pode se
estender por semanas. Muitos pacientes podem apresentar ainda sintomatologia nas
semanas subsequentes.
A BAV pode ser classificada em alguns estágios que vão avaliar a gravidade
da doença:
- 1º: a criança apresenta rinorreia, sibilância, diminuição do MV, tosse e
R=Fr entre 30-45 rpm além de ainda manter SatO2 > 95%, a alimentação costuma
ficar ligeiramente diminuída
- 2º: o Mv está ainda mais diminuído, Fr encontra-se entre 45-60 rpm,
tiragens, gemência, satO2 entre 90 e 95%, ocasionalmente há recusa alimentar com
nítida perda de apetite.
- 3º: Nesta fase há silêncio estetoacústico, Fr maiores que 60 rpm,
taquicardias, tiragens mais importantes, sonolência, letargia, satO2 < 90%, anorexia
e vômitos.
Na radiografia a principal característica é a presença de hiperinsuflação
pulmonar, porém podem-se observar imagens sugestivas de atelectasia ou
pneumonia associada.

Tratamento

O tratamento médico é baseado na gravidade dos sintomas. A criança é


internada, mas geralmente só medidas de suporte são tomadas, assim
oxigenoterapia está indicada e tem valor indiscutível, o posicionamento com maior

AN02FREV001/REV 4.0

172
elevação da cabeça e tronco é fundamental com uma leve extensão de pescoço,
hidratação (pois a perda hídrica pelo sistema respiratório pode ser intensa), apesar
de controverso o uso de broncodilatadores pode ser indicado nos casos mais
graves, corticoides não têm papel muito efetivo, ribavarina, é uma droga de ação
contra alguns vírus principalmente VSR, porém como seus resultados ainda não são
muitos bons ela está indicada em casos específicos de risco de morte por BAV,
antibiótico, que apesar de ser contraindicado, o uso é frequente e muitas vezes com
sentido profilático.
Fisioterapia baseia-se na avaliação do estágio da doença, nos estágios de
muito acúmulo de secreção a fisioterapia está indicada como auxílio para a remoção
dessas secreções, presença de atelectasia também indica o tratamento
fisioterapêutico, em casos de maior gravidade ventilação não invasiva pode ser
indicada.

Bronquiolite obliterante (BO)

Na bronquiolite obliterante os bronquíolos e as vias aéreas menores são


lesados e a tentativa de reparo produz grandes quantidades de tecido de
granulação, causando obstrução das vias aéreas. Com o tempo a luz das vias
aéreas é obliterada com massas nodulares de granulação e fibrose4.

Fisiopatologia

A lesão bronquiolar pode ocorrer de duas formas: constritiva – são


alterações na morfologia que variam desde uma inflamação bronquiolar a fibrose na
área dos bronquíolos, podendo ocorrer uma obstrução total da luz bronquiolar por
áreas de cicatrização concêntrica da submucosa; proliferativa – caracterizada pela
formação de tecido granuloide em forma de pólipos na luz da via aérea.
Quando ocorre um quadro típico de BO com pneumonia organizante
caracteriza-se a BOOP, que ocorre menos frequentemente em pediatria e está mais
relacionada com doenças do tecido conjuntivo e reação a drogas. A BOOP

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173
caracteriza-se por focos de bronquiolite com pneumonia organizante, infiltração
celular intersticial e ausência de fibrose intersticial importante ou faveolamento.

Manifestações

Na maioria das vezes a BAV evolui para resolução completa, observando-se


a melhora nos primeiros três a quatro dias. Porém quando isso não ocorre, dois tipos
de evolução podem ser observados: manifestações obstrutivas recorrentes (hiper-
reatividade brônquica) ou doença obstrutiva de caráter crônico. Os sinais incluem
cianose, dispneia, ausculta com sibilos, tosse, sibilos mesmo com o uso de
broncodilatadores.
O RX caracteriza-se assim como na BAV por hiperinsuflação, podendo
aparecer bronquiectasia, atelectasia e evidenciando o espessamento brônquico.

Tratamento

Corticoides e broncodilatadores podem ser utilizados para controle das


manifestações obstrutivas. O uso de antibióticos é importante para controle de
infecção, utilização de oxigênio suplementar para conseguir saturação adequada e
impedir hipertensão pulmonar secundária à hipoxemia.
A fisioterapia na BO é fundamental quando há bronquiectasia para controle
da infecção local, técnicas de higiene brônquica, manuais ou instrumentais podem
ser utilizadas, exercícios desinsuflativos ou reexpansivos quando houver atelectasia.

Broncopneumonia

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174
As pneumonias agudas na infância podem ser de diversas etiologias,
principalmente bacteriana e viral. Ocorrem em todas as idades, mas a prevalência é
acentuada nos dois primeiros anos de vida.
A frequência de pneumonias bacterianas é maior, em crianças menores que
dois meses os agentes etiológicos mais comuns são S. áureos, S. hemolítico,
germes Gram-negativos e vírus. Em lactentes a etiologia mais comum é por S.
pneumoniae, Chlamydia trachomatis, S. aureus, VSR e outros vírus. Crianças até
cinco anos S. pneumoniae, H. influenzae e vírus. Crianças acima de cinco anos S.
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae.
Na segunda infância quando as condições de defesa do organismo são mais
efetivas, o processo inflamatório causado por uma pneumonia permanece
habitualmente localizado em um único lobo pulmonar ou em mais de um
caracterizando a pneumonia lobar. No primeiro ano de vida, ou sob condições
imunitárias desfavoráveis, desenvolvem-se múltiplos focos, esparsos, em um dos
pulmões ou nos dois, é o que caracteriza a broncopneumonia.
Define-se Broncopneumonia como sendo infecção causada por um agente
bacteriano ou viral, atingindo principalmente os brônquios e bronquíolos dos
pulmões. BCP é o termo usado para definir o aspecto radiográfico da pneumonia (de
várias imagens nodulares em um ou ambos os pulmões, diferente do aspecto
clássico da pneumonia, que é uma opacidade mais ou menos homogênea e
localizada em um lobo ou segmento pulmonar, quando examinada uma radiografia
dos pulmões).
Observa-se a tendência à localização das imagens nos segmentos de
estase. Nos lactentes, que permanecem deitados a afecção tende a se localizar nos
lobos superiores com formação de atelectasias. Nas crianças maiores a afecção
tende a se localizar nos segmentos mediais do lobo inferior direito.
As causas mais comuns de pneumonias bacterianas recidivantes são:
desnutrição, alergia respiratória, deficiência imunológica, cardiopatias congênitas,
fibrose cística, corpo estranho aspirado e anemia falciforme.

Broncopneumonia viral ou bacteriana

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175
O diagnóstico diferencial deve ser realizado para adequar à terapêutica.
Pneumonia por vírus pode simular a bacteriana, pois o começo é súbito com
taquipneia e tosse. A imagem radiográfica costuma ser de padrão intersticial, mas
podem aparecer condensações de baixa densidade e atelectasias. A febre é baixa
quando comparada com a bacteriana e o estado geral pouco alterado 4.
O quadro clínico da pneumonia bacteriana em geral inicia-se subitamente,
no curso de uma infecção respiratória superior, em geral a temperatura se eleva
acima de 39º, mas nos recém-nascidos e nas crianças de baixa idade e desnutridas,
pode ser normal ou haver hipotermia. O estado geral costuma ser comprometido
com: letargia, anorexia, abatimento e por vezes irritabilidade.

Tratamento

Basicamente é a hidratação, oxigenoterapia e medicação adequada. Nos


períodos de hipersecreção principalmente nos casos de pneumonia bacteriana à
fisioterapia e as técnicas de higiene brônquica estão indicadas, quando há
atelectasia associada, as manobras reexpansivas também são de grande valia.

Fibrose cística (FC)

É uma afecção crônica e genética (de caráter autossômico recessivo), cuja


proteína afetada é a CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator)
que é essencial para o transporte de íons pela membrana celular, estando envolvida
na regulação do fluxo de Cl, Na e água para dentro da célula. Por essa razão a FC
trará distúrbios nas secreções de algumas glândulas exócrinas, que são as
glândulas produtoras de muco.

Fisiopatologia

Na FC ocorre ausência de atividade, ou funcionamento parcial da CFTR


causando redução na excreção do cloro e aumento da eletronegatividade
intracelular, resultando em maior fluxo de Na para preservar o equilíbrio
eletroquímico e, secundariamente, de água para a célula por ação osmótica. Ocorre

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176
então, desidratação das secreções mucosas e aumento da viscosidade, favorecendo
a obstrução dos ductos, que se acompanha de reação inflamatória e posterior
processo de fibrose4.

FIGURA 108

FONTE:

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177
O acometimento do aparelho respiratório é progressivo e de intensidade
variável. O curso clínico é determinado por muco viscoso e clearance mucociliar
diminuído, predispondo à sinusite, bronquite, pneumonia, bronquiectasia, fibrose e
falência respiratória.
Os pulmões são praticamente normais intraútero e nos primeiros meses de
vida, exceto por pequenas dilatações e hipertrofia das glândulas submucosas da
traqueia. As alterações se iniciam nas pequenas vias aéreas
A colonização bacteriana secundária à retenção de secreção favorece
metaplasia do epitélio brônquico, impactação mucoide periférica e desorganização
da estrutura ciliar. Formam-se rolhas mucopurulentas nos brônquios e bronquíolos,
com infiltração linfocitária aguda e crônica. O envolvimento parenquimatoso é
menos frequente, mas podem ocorrer pneumonias de repetição, principalmente em
pacientes mais jovens. Com a evolução, formam-se bronquiectasias, geralmente
após o segundo ano de vida, preferencialmente nos lobos superiores, decorrentes
da incapacidade do paciente esterilizar o trato respiratório e suprimir o processo
inflamatório endobrônquico. As bronquiectasias favorecem colapsos das vias
aéreas, aprisionamento de ar e áreas focais de pneumonia hemorrágica. A hipóxia
leva a alterações da vasculatura pulmonar, dilatação das artérias brônquicas e
neoformação vascular próximo às áreas de bronquiectasias. Essas predispõem à
ocorrência de shunt pulmonar, e a ruptura desses vasos pode levar à hemorragia
pulmonar.
A doença pulmonar na FC leva a colonizações, infecções e reinfeções que
causarão danos ao tecido pulmonar irreversíveis.

Manifestações

Mais comumente aparece uma tosse crônica que pode ocorrer nos
primeiros anos de vida alterando o sono e a alimentação do lactente. Muitas
crianças apresentam-se com história de bronquiolite de repetição, síndrome do
lactente chiador, infecções recorrentes do trato respiratório ou pneumonias
recidivantes. Com a evolução da doença, ocorre uma diminuição da tolerância ao
exercício. Alguns pacientes são oligossintomáticos por vários anos, o que não

AN02FREV001/REV 4.0

178
impede a progressão silenciosa para bronquiectasias e posteriormente uma doença
pulmonar obstrutiva crônica.
As vias aéreas superiores são comprometidas na totalidade dos pacientes,
na forma de pansinusite crônica, com reagudizações, otite média crônica ou
recorrente, defeitos de audição e rouquidão transitória. A polipose nasal recidivante
ocorre em alguns pacientes e pode ser a primeira manifestação da doença.

Diagnóstico

No Brasil, 40 a 50% dos casos são diagnosticados após três anos de idade.
Por ordem de especificidade, o diagnóstico de FC deveria ser realizado: 1)
pelo achado de duas mutações no gene FC, ou 2) por dois testes do suor alterados,
ou 3) pela presença de pelo menos uma das seguintes manifestações clínicas
epidemiológicas: doença pulmonar obstrutiva / supurativa ou sinusal crônica;
insuficiência pancreática exócrina crônica; história familiar de FC; para o diagnóstico
de FC, ainda podemos contar com a triagem neonatal pelo método da tripsina
imunorreativa (TIR), que está sendo implantado em nosso meio, ou da medida da
diferença de potencial na mucosa nasal, método pouco difundido na rotina
diagnóstica4.

AN02FREV001/REV 4.0

179
Tratamento

Apesar dos avanços no conhecimento da doença, ainda não existe


tratamento específico para a FC. Devido ao seu caráter multissistêmico e crônico, o
tratamento deve ser realizado em centros de referência, com equipe multidisciplinar.
Pacientes com boa adesão ao tratamento apresentam uma sobrevida média, que
vem aumentando ano a ano, passando de dois anos, em 1950, para 30-40 anos
atualmente. Deve-se estabelecer um programa de tratamento rigoroso e contínuo,
visando à profilaxia das infecções e das complicações. Deve ser iniciado o mais
precocemente possível e ser individualizado, considerando a gravidade e os órgãos
acometidos. O tratamento precoce retarda a progressão das lesões pulmonares,
melhora o prognóstico e aumenta a sobrevida.

Apesar de a literatura sugerir que as técnicas de fisioterapia possam ser


benéficas em auxiliar a depuração mucociliar, ainda não existe evidências científicas
que suportem a hipótese de que essas técnicas, com o propósito de aumentar o
clearance das secreções respiratórias, tenham algum benefício em pacientes
fibrocísticos. A despeito desses achados, as técnicas fisioterápicas devem ser
utilizadas e trabalhos devem ser realizados para comprovar a eficácia e eficiência
das técnicas de fisioterapia sobre a drenagem de secreções pulmonares.
O sucesso e a adesão do paciente à fisioterapia dependem da capacidade
do fisioterapeuta de ajustar as técnicas à necessidade dos pacientes. Tem-se que

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180
ter em conta as condições clínicas, o crescimento e desenvolvimento, bem como as
condições sociais da criança e do adolescente. Não se deve eleger uma técnica
fisioterapêutica como sendo a melhor de todas, pois o sucesso do tratamento está
na associação de técnicas e na monitorização frequente da terapia.
Relembrando a fisiopatologia da FC, que provoca rapidamente modificação
na estrutura brônquica, tornando o colapso expiratório inevitável nas formas
avançadas, os métodos de higiene brônquica que são baseados essencialmente
nas expirações forçadas devem ser evitados, orientando nesses pacientes, cada
vez mais pelas técnicas de expiração lenta.
O objetivo essencial da fisioterapia na fibrose cística é melhorar a
depuração mucociliar e aumentar o volume de secreções expectoradas para
conservar a função respiratória. A melhor técnica a ser utilizada é aquela que vai
fazer o paciente expectorar mais secreção, não existe uma receita universal, as
técnicas não diferem em nada das utilizadas em outras afecções cujo objetivo
fisioterapêutico será depuração das vias aéreas, porém mais uma vez é preciso
observar o componente obstrutivo e por isso um cuidado maior com técnicas de
expiração forçada deve ser tomado.

21 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PEDIATRIA

Importantes aspectos devem ser observados na fisioterapia respiratória,


como a diferente resposta dos pacientes a uma mesma manobra, segundo a faixa
etária, a constituição física e o tipo de doença. Em alguns casos, efeitos adversos da
fisioterapia respiratória podem ocorrer em especial nos recém-nascidos prematuros,
e por isso, uma escolha criteriosa das técnicas fisioterapêuticas deve ser feita
somada a uma avaliação e execução individualizadas com cada paciente 3,5.
De forma sintética, os objetivos gerais da fisioterapia pediátrica são
parecidos com os objetivos traçados para a população adulta:

1. Primários: desobstrução brônquica;

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181
2. Secundários: curto e médio prazo prevenir atelectasias e
hiperinsuflação;
3. Terciários: prevenção de danos estruturais.

FIGURA 109 - CRIANÇA COM ALTERAÇÃO ESTRUTURAL DECORRENTE DE


PNEUMOPATIA CRÔNICA

Observe o tórax com redução do diâmetro anteroposterior e rotação externa dos braços
como adaptação e aumento da vantagem mecânica do peitoral.
FONTE: Guy Postiaux.

Embora esses objetivos sejam semelhantes àqueles traçados para os


adultos, a assistência fisioterapêutica em Pediatria/Neonatologia apresenta
particularidades relacionadas às diferenças anatômicas e fisiológicas existentes
nestes pacientes em relação às demais faixas etárias.

Manobras de higiene brônquica

As manobras de higiene brônquica são utilizadas para mobilizar e remover


as secreções nas vias aéreas, no sentido de melhorar a função pulmonar. Muitas
das técnicas “emprestadas” da população adulta foram por algum tempo, e algumas
ainda são, aplicadas em pediatria, porém muitos dos métodos utilizados são
inaplicáveis em lactentes. Em algumas situações, a fisioterapia respiratória pode
inclusive ser lesiva ao paciente pediátrico, principalmente ao recém-nascido pré-

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182
termo, pois ele pode não suportar o manuseio, mesmo pouco intensos e habituais,
de uma UTI neonatal, respondendo com desequilíbrios hemodinâmicos e
respiratórios. Dentre os desequilíbrios comumente citados pela literatura está a
possibilidade de ocorrer hemorragia intracraniana em RNPT com menos de 1.500 g
ao aplicar a percussão torácica. Há uma tendência atual de evitar manipulações
desnecessárias e/ou intensas especialmente no recém-nascido pré-termo, e deve-se
avaliar com precisão risco/benefícios.

- Percussões torácicas/Tapotagem: A eficácia da percussão torácica


dependerá da força de aplicação da manobra e da rigidez do tórax. Em RN e
lactentes é questionada a eficácia dessa técnica em boa parte da literatura, isso
porque na população pediátrica, o tórax é muito complacente, tem dimensões
reduzidas e, sendo assim, o efeito mecânico da tapotagem é consideravelmente
menor do que em outras faixas etárias. Seria necessário, portanto, aplicar uma
energia mais intensa do que a aplicada em adultos para ocorrer o desprendimento
das secreções brônquicas, o que ofereceria o risco, de causar dor, fratura de
costelas além do colabamento das vias aéreas5.
- Drenagem postural: existem controversas sobre o uso de posicionamentos
específicos para a depuração das vias aéreas em crianças. A DP realizada com
crianças, como tantas outras técnicas fisioterapêuticas, é proveniente de
considerações extrapoladas de métodos aplicados em adultos, cuja ventilação e
perfusão do pulmão dependente são favorecidas, entre outros fatores, pela rigidez
da caixa torácica, influência do conteúdo abdominal, pela contratilidade do diafragma
e peso do tecido pulmonar. Serão abordadas algumas considerações sobre a
fisiologia do decúbito lateral no adulto e, adolescentes versus lactentes para um
melhor entendimento5:

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183
Distribuição ventilação/perfusão no adulto e no adolescente

O decúbito Lateral (DL) promove uma diferença de pressão hidrostática


entre os pulmões A CRF é menor e o consumo de O2 maior no pulmão infralateral
que gera uma melhor V/Q no pulmão infralateral.
A ventilação preferencial ocorre devido a uma melhor complacência do
pulmão infralateral de corrente de fatores como:
 f da gravidade:
 Queda do mediastino;
 Posição cranial hemidiafragma infralateral.

Distribuição ventilatória e perfusional do lactente

Até dez anos em DL a ventilação é melhor no pulmão supralateral devido à


pressão pleural ser próxima a Patm, decorrente de uma imaturidade do pulmão e da
caixa torácica que favorece o fechamento das vias aéreas no pulmão dependente.
Além disso, a menor pressão transabdominal da criança reduz a vantagem
mecânica do diafragma.
A perfusão é melhor no pulmão infralateral, logo o decúbito lateral na criança
menor de dez anos provoca uma DISSOCIAÇÃO V/Q.
Retornando a drenagem postural, além desses fatores acima descritos, o
fator tempo é algo que impede a realização dessa técnica na população pediátrica,
especialmente RN, já que se costuma utilizar 15 minutos para cada posição de
drenagem (sendo ao todo entre 11 e 12 posições). Outra questão importante é que
posturas em Trendlemburg (cabeça para baixo) são contraindicadas em RN e
lactentes em razão ao grande risco de refluxo gastroesofágico (RGE).

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184
FIGURA 110

Exemplos de drenagem postural em lactentes sem risco de RGE.


FONTE: ?

- Tosse provocada: Do zero até aproximadamente os dois anos de idade a


criança mantém a laringe em uma posição mais alta do que na vida adulta, por essa
razão, parte da traqueia fica situada em uma porção extratorácica. Essa diferença
anatômica permite a realização de técnicas, como o bombeamento traqueal
expiratório explicado por Guy Postiaux, auxiliando a depuração de vias aéreas.
Quanto à tosse provocada, essa é facilmente conseguida na criança em virtude a
estimulação de receptores mecânicos situados na porção extratorácica na criança
(no adulto o estímulo de fúrcula deve ser mais intenso, devendo inclusive realizar
uma posição de “gancho” com o dedo do terapeuta 3).

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FIGURA 111 - TOSSE PROVOCADA

FONTE: Arquivo Pessoal.

- Aspiração: A aspiração das vias aéreas é um procedimento muitas vezes


realizado nas UTIs para manter a permeabilidade das vias aéreas, em especial nos
pacientes com tosse pouco eficaz. Embora o procedimento seja relativamente
simples, exige cuidado rigoroso na sua execução devido aos efeitos indesejáveis. As
alterações fisiológicas induzidas pela aspiração podem incluir efeitos
cardiovasculares adversos, determinados pela hipoxemia, e por alterações do
sistema nervoso autônomo. Por meio da estimulação dos receptores simpáticos
pode resultar secundariamente vasoconstrição periférica e aumento da pressão
arterial, e em decorrência da estimulação dos receptores parassimpáticos a
bradiarritmia. Outros efeitos adversos dessa técnica incluem o aumento do fluxo
sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana que muitas vezes podem superar os
efeitos benéficos. Outras complicações descritas são lesões na mucosa
traqueobrônquica e de VAS (por excesso de aspirações ou por técnica mal
aplicada), atelectasia (devido ao uso de pressão negativa excessiva), além de
5
infecções respiratórias por procedimentos não estéreis.

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186
- Técnicas a fluxo: Os mecanismos fisiológicos implicados nos resultados
obtidos pelas técnicas de geração de fluxo podem ser traduzidos em dois aspectos:
um diz respeito ao efeito de desinsuflação obtido por uma expiração prolongada no
volume de reserva expiratório; e, o outro, fala sobre as alterações cíclicas do volume
pulmonar por meio da expansão-compressão, geradas pelas mãos do fisioterapeuta.
Ou seja, o fisioterapeuta modifica as variáveis de entrada de ar (pressão pleural e
alveolar), superando a pressão atmosférica, direcionando o fluxo e volume de ar,
para as vias aéreas superiores e, possivelmente auxiliando na depuração brônquica.
Somado a esses efeitos, é produzida uma hiperventilação regional, que estimula o
sistema nervoso simpático, aumentando o transporte mucociliar pelas altas taxas de
catecolaminas circulantes e, consequentemente, favorecendo a velocidade da
depuração brônquica. Visto que o transporte mucociliar predomina na fase
expiratória, as manobras compressivas, assim, poderiam potencializar este
fenômeno.
Em crianças as técnicas utilizando fluxo rápido e acelerado podem não
oferecer grandes benefícios, visto que essas técnicas apresentam efeito nos
brônquios proximais. Já as técnicas utilizando fluxo lento podem ter maior efeito de
carrear secreções das vias aéreas médias e distais em direção às vias proximais,
onde então se podem realizar técnicas com fluxo acelerado. Outro ponto referente
ao uso de técnicas com fluxo rápido diz respeito ao sequestro de ar e ao bloqueio
glótico que pode ocorrer na criança pequena sob uma hipótese de que devido a
maior flacidez de suas vias aéreas distais, um fluxo rápido e turbulento poderia
ocasionar o colapso dessas vias3, 10.

Expiração lenta prolongada (ELPr):

A criança é posicionada em decúbito dorsal levemente elevado, o terapeuta


posiciona uma mão no tórax e a outra faz contra apoio no abdômen. Ao final da
expiração a mão torácica prolonga a expiração e bloqueia a próxima inspiração,
prolonga novamente a expiração, e bloqueia a próxima inspiração (três vezes). Essa
desinsuflação completa provoca uma inspiração profunda, e permite a desobstrução
das vias aéreas superiores pela desobstrução rinofaríngea retrógrada com instilação
de soro fisiológico (DRRi).3

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187
Aumento do fluxo expiratório (AFE): mesmo posicionamento que a ELPr, a
diferença é que a manobra é aplicada no início da fase expiratória em uma única
etapa10.

3
Tabela 2: Técnicas por faixa etária e áreas de atuação. FONTE: Guy Postiaux .

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188
FIGURA 112

FIGURA 113 - POSICIONAMENTO DAS MÃOS NA ELPR E AFE. FONTE: Arquivo pessoal.

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189
Drenagem autógena assistida (DAA)9

A drenagem autógena (DA) foi desenvolvida na década de 70 na Bélgica por


Jean Chevalier. A DA é uma “autodrenagem” e necessita de um ótimo entendimento
do paciente para ser realizada e utiliza volumes desde o volume residual (VR) até a
capacidade pulmonar total (CPT).
A DAA é a adaptação da DA para lactentes que não são capazes de realizar
a “autodrenagem”.
O terapeuta posiciona as mãos ao redor do tórax e manualmente provoca o
aumento do fluxo e prolonga a expiração até o volume residual. O abdômen deve
ser estabilizado com faixa abdominal.
A manobra deve ter uma intensidade suave, pois pressões excessivas ou
com velocidade alta, desencadeará respostas protetoras como:
 Fechamento da glote;
 Ativação da musculatura inspiratória, durante a manobra (bloqueio reflexo
torácico de defesa);
 Bloqueio de respiração.

O número de manobras aplicadas depende da resposta clínica da criança. O


“bouncing” “balançar”( Figura 114 b) pode ser utilizado a nível ambulatorial ou
domiciliar como recurso adjuvante para o relaxamento do lactente durante a
manobra facilitando sua realização. Estudos demonstraram que a DAA não aumenta
RGE. (Van Ginderdeuren et al, 2001, 2003).

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FIGURA – 114 a: DAA (Drenagem autógena assistida) e 114 b: DAA e “bouncing” na bola. FONTE:
Lannefors.

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191
Terapia de higiene brônquica com atividade física

O objetivo da atividade física nas crianças é influenciar o padrão respiratório


e modificar a distribuição da ventilação pelo aumento do volume minuto.
Teoricamente, alterações no padrão respiratório e volume minuto podem melhorar a
mobilização de secreções e reexpandir áreas de microatelectasias. A atividade física
deve ser adaptada à maturidade motora individual de cada criança. O fisioterapeuta
determina o tipo de atividade e intercala períodos de DA ou DAA também de acordo
com a idade e maturidade da criança9.

FIGURAS 114 E 115 - TÉCNICAS ADJUVANTES E EXERCÍCIOS QUE AUXILIAM


NA DEPURAÇÃO DE SECREÇÕES

9
FONTE: Lannefors .

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192
Objetivos:

A escolha da técnica de higiene brônquica a ser realizada na criança ou a


combinação ideal deve levar em consideração:

 Idade;
 Reatividade das vias aéreas;
 Grau de lesão pulmonar;
 Presença de bolhas ou bronquiectasias;
 Habilidade de aprendizagem;
 Aderência a terapia escolhida enquanto se brinca e testa diferentes
combinações.
Os resultados imediatos como ausculta dos ruídos respiratórios, presença de
sibilos, tipo de tosse, padrão respiratório, e fadiga muscular são ferramentas
importantes de avaliação.

- Desobstrução/depuração de vias aéreas superiores: A higiene brônquica


da criança não está completa se as vias aéreas extratorácicas não forem
desobstruídas. Como dito a criança pequena tem predominantemente uma
respiração nasal, somado a esse fato, as vias aéreas superiores são fonte de
infecções recorrentes, infecções essas que podem atingir o trato respiratório inferior,
esses dados justificam a importância da atuação fisioterapêutica na limpeza e
desobstrução dessas vias. As técnicas de nasoaspiração utilizam-se de fluxo
inspiratórios forçados, como a desobstrução rinofaríngea retrógrada DRR (após o
choro, ou seguida de técnicas como ELPr e AFE)3,10 associados as vibrações
sonoras obtidas com o fechamento da cavidade oral. Na criança pequena, não é
possível assoar o nariz, já que esse feito precisa de compreensão e colaboração,
portanto as técnicas de nasoaspiração são indicadas e devem ser feitas de forma
passiva, ou seja, o terapeuta deve realizar o fechamento passivo da boca da
criança, pois dessa forma aproxima-se a língua da criança a uma região anatômica
denominada cavum, que produzirá a vibração necessária para o desprendimento de

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193
secreções, levando a um “fungar”, que carreará as secreções para que possam ser
deglutidas ou por vezes eliminadas por meio de bombeamento traqueal expiratório 3.

FIGURA 116 - DRR

FONTE: Arquivo Pessoal.

Desobstrução rinofaríngea retrógrada com instilação de soro fisiológico


(DRRi). Ao final da compressão expiratória nas duas manobras acima, deve-se em
uma única manobra ocluir a boca para que a inspiração aconteça apenas pelas
narinas como um “fungar” passivo. Deve-se instilar 1 ml de soro fisiológico em cada
narina antes da manobra quantas vezes for necessário até desobstrução completa
das narinas3.

O que o fisioterapeuta deve saber:


 A posição corporal afeta a distribuição das trocas gasosas no lactente
de uma maneira oposta a do adulto;
 A hipersecreção, o aumento da resistência e broncoespasmo indicam
a fisioterapia respiratória como a principal opção técnica de tratamento nos
acometimentos obstrutivos no lactente;

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194
 A ausência de ventilação colateral no lactente confere a FR um caráter
de prioridade na prevenção de atelectasias;
 Devido à proporção anatômica das vias aéreas extratorácicas torna-se
indispensável ao tratamento a manutenção da permeabilidade das mesmas.

22 MANEJO DA VIA AÉREA NA CRIANÇA GRAVE

O adequado manejo da via aérea na criança criticamente enferma é o passo


principal durante a ressuscitação pediátrica.
A falência respiratória é a principal causa de distúrbios cardiopulmonares em
crianças. Na criança grave a oxigenação adequada, ventilação e proteção da via
aérea são partes vitais da ressuscitação. Quando há necessidade de ventilação, por
tempo prolongado o tubo orotraqueal é a escolha mais segura. É importante
entender que o manejo adequado da via aérea é um processo que está inserido
dentro de uma série de intervenções baseadas na condição clínica do paciente.
Essas intervenções incluem o posicionamento da cabeça, à abertura da via aérea,
uso de recursos adjuntos da respiração como AMBU®, máscara e bolsa
reservatória, remoção de corpo estranho da via aérea, IOT, sequência rápida de
intubação, máscara laríngea e técnicas cirúrgicas. O número de intervenções
utilizadas baseia-se nas necessidades clínicas e nas respostas iniciais a estas
intervenções. Em regra geral o socorrista inicia a sequência de atendimento por
procedimentos mais simples e parte para técnicas mais avançadas conforme a
necessidade.
Intubação (IOT)
Em pediatria a lâmina de laringoscópio mais utilizada é a reta (tipo Miller).

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195
FIGURA 117 - EIXOS E SEU ALINHAMENTO COM COXIM EM LEVE EXTENSÃO
CERVICAL E LARINGOSCOPIA COM LÂMINA RETA

7
FONTE: Matsumoto T.

Sequência rápida de intubação


Consiste na administração, depois de um período de oxigenação a 100%, de
um sedativo de ação rápida e curta, seguida de um bloqueador neuromuscular com
as mesmas características, além da pressão na cartilagem cricoide (manobra de
Sellick), para a realização rápida e nas melhores condições da laringoscopia e
intubação orotraqueal. Tem o propósito de evitar tentativas mal sucedidas além da
ventilação prolongada com AMBU e máscara, evitando distensão abdominal,
vômitos e aspiração. A intubação é um procedimento médico, porém é papel do
fisioterapeuta como membro integrante da equipe multidisciplinar atuante na UTI,
auxiliar o médico e garantir uma ventilação adequada ao paciente e fixar
adequadamente a cânula orotraqueal para evitar uma extubação acidental ou
deslocamentos frequentes da COT7.

Manuseio da extubação traqueal

A extubação é a fase final da evolução com sucesso ou não de proteção da


via aérea e/ou terapêutica com a ventilação pulmonar mecânica. Entretanto, o
sucesso da extubação depende de diversos fatores além da recuperação pulmonar.

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196
Dentre as complicações pós-extubação, está o edema de glote que também
pode acontecer no paciente agudo, porém a repercussão clínica é menor devido às
proporções das vias aéreas e as demais vantagens fisiológicas do adulto em relação
aos lactentes já explicadas anteriormente. Há vários recursos para minimizar esse
efeito, como o uso de corticoides 24 horas antes da extubação, inalação com
adrenalina no momento da extubação com o intuito de reduzir o edema de parede
glótica por vasoconstrição localizada, ventilação não invasiva quando o desconforto
evolui mesmo após estas medidas de resgate e o uso de Heliox.
A presença do tubo orotraqueal pode alterar temporariamente os reflexos de
laringe e a função das cordas vocais. A tendência de deglutição de ar durante os
períodos de desconforto respiratório também pode contribuir com risco de vômito e
aspiração.
A preparação para a extubação inclui também uma preparação para uma
possível reintubação, disponibilizando os medicamentos e materiais necessários
para o procedimento. Existe uma pequena porcentagem de pacientes em que há
necessidade de reintubação após a extubação, e a incidência é maior em casos de
IOT difícil. Recomenda-se nos casos em que existe um risco de reintubação, realizar
a extubação com a disponibilidade de um broncoscópio. O procedimento de
extubação inclui7:
 Colocação da criança em uma posição semiereta;
 Aspiração do tubo orotraqueal e via aérea superior após atendimento
fisioterapêutico;
 Oxigenação adequada do paciente;
 Desinsuflar o cuff.

Complicações

As complicações mais comuns pós-extubação são comprometimento das


vias aéreas superiores e atelectasias. Após a extubação, monitorização contínua,
reconhecimento precoce e tratamento de potenciais complicações são obrigatórios.
A monitorização da frequência cardíaca e respiratória, da oximetria de pulso e do

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197
CO2 expirado fornece dados importantes de piora da função ventilatória, os quais
podem estar relacionados a complicações pós-extubação.
Quando a reintubação for inevitável, deve ser utilizado um TOT 0,5 mm
menor do que anterior. Planejar uma segunda tentativa de extubação após 48 horas
da instituição de corticoide. Considerar a realização de broncoscopia para avaliar a
presença de uma estenose traqueal, granulomas, ruptura de aritenoide e ulceração
ou alteração de cordas vocais. A paralisia de corda vocal está associada ao risco
aumentado de aspiração pulmonar.
Uma complicação relativamente comum é a atelectasia pós-extubação
especialmente de lobo superior direito, decorrente de alteração dos mecanismos de
depuração mucociliar ou doença pulmonar preexistente.
A fisioterapia respiratória deve ser sempre avaliada de modo individual em
cada paciente de acordo com as condições clínicas antes, durante e especialmente
após a extubação a fim de normalizar a função ventilatória e mecânica pulmonar. 7

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198
ALGORÍTMOS DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)8

Neonatal
FIGURA 118

FONTE:

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199
Pediátrica

FIGURA 119

FONTE:

FIM DO MÓDULO V

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200
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FIM DO CURSO!

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