Laboratorio de Microscopía Código: F-MIC-01

Solicitud de Servicios Version 01

(Implimir y entregar con la(s) muestra(s)) Pagina 1 de 2
DATOS DEL SOLICITANTE
Entidad: Fecha dd mm aa
Nombre: Nit o C.C:
Email: Teléfono/Fax:
Dirección: No. de Solicitud
Si conoce los procedimientos necesarios de preparación y/o caracterización de las muestras, complete la sección
“Tipo de Servicio”, de lo contrario, si requiere asesoría marque la siguiente casilla

TIPO DE SERVICIO
Recubrimiento: Sin recubrimiento Carbono Oro

SE BSE STEM ESEM Bajo Vacío

SEM Morfología:
Temperatura: Calentamiento Enfriamiento
Análisis EDS Puntual Perfil Mapping

AFM Contacto No Contacto Tapping STM Fuerza lateral

ZEISS Campo Extendido C-DIC Imagen HDR TIC Mosaico

DATOS DE FACTURACIÓN
Costo del ensayo según Cot No.
Cantidad Descripción Valor unitario Valor total

PESOS M/CTE TOTAL $

FORMA DE PAGO
Si es cliente externo favor consignar al fondo _________ o a la cuenta (tipo de cuenta), del banco _________ No.
a favor de

FINANCIAMIENTO
Proyecto de grado sin financiación Nombre del proyecto:
Proyecto de investigación interno
Proyecto de investigación externo
Cliente externo Código del proyecto:
Nota: En caso de que la solicitud presentada sea en calidad de colaboración, el cliente se comprometerá a hacer
el reconocimiento al laboratorio en publicaciones, tesis de grado o informes de investigación.

REVISIÓN DEL SERVICIO

CRITERIOS DE REVISIÓN SI NO NA
¿Hay disponibilidad del personal capacitado?
¿Se cuenta con los recursos físicos suficientes?
¿Se le garantiza al cliente que se entregaran a tiempo sus resultados?
¿Los resultados del ensayo satisfacen las necesidades del cliente?
¿Se puede satisfacer totalmente la solicitud?
Propuesta alterna:
Solicitud: Negada
 Laboratorio de Microscopía Código: F-MIC-01
Solicitud de Servicios Version 01
(Implimir y entregar con la(s) muestra(s)) Pagina 2 de 2
RECEPCIÓN DE MUESTRAS
Tipo de muestra Estado Físico Número de muestras:
Entero Granular
Conductora No conductora
Polvo Otro
Designación de las muestras por orden de referencia
Identificación Código dado
dada por el Descripción por el Tipo de análisis
cliente laboratorio

El cliente acepta que el personal del laboratorio manipuele la(s) muestra(s) hasta obtener las condiciones
necesarias para su medición
Observaciones: (condiciones específicas de tratamientos previos, datos de toxicidad o cualquier otra informacion).

Nombre del Director de Proyecto Extensión:

Correo electrónico Oficina:
Firma Director Proyecto

ESPACIO DESIGNADO AL LABORATORIO

Entrega de muestras Entrega de resultados
Fecha de Entrada: Fecha de Entrega:
Entregado a: Entregado a:
Entregado por: Entregado por:
Observaciones:

ELABORÓ:

AUTORIZA: Dr. Carlos Alberto Ríos Reyes

Director Laboratorio de Microscopia

102 Laboratorio de Microscopía

Edificio de Investigaciónes, Parque Tecnológico de Guatiguará - PTG
km 2 vía Palogordo, Guatiguará, Piedecuesta (Santander) - Colombia
Tel: (57)(7) 6790101 ext: 3514
e-mail: labmicroscopia@uis.edu.co