SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 1 1

FORMULIR

1770

TAHUN PAJAK
MEMPUNYAI PENGHASILAN :
h DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
0 1 1 1 s.d. 1 2 1 1
ATAU NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO
DEPARTEMEN KEUANGAN RI h DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA BL TH BL TH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK h YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
X NORMA PEMBUKUAN
h DARI PENGHASILAN LAIN

SPT PEMBETULAN KE -

PERHATIAN h SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN h ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM h BERI TANDA "X" DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP :
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK :

JENIS USAHA / PEKERJAAN BEBAS : KLU :

NO. TELEPON / FAKSIMILI : /

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI TIDAK ADA

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
[Diisi dari Formulir 1770-I Halaman 1 Jumlah bagian A atau Formulir 1770-I Halaman 2 Jumlah Bagian B Kolom 5]
1 70,100,000
2. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
171,477,647
A. PENGHASILAN NETO

2
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]
3. PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi dari Formulir 1770-I Halaman 2 jumlah Bagian D Kolom 3]
3 261,397,546
4. PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]
4 60,000,000
5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4) 5 562,975,193
6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB 6 4,000,000
7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG
SIFATNYA WAJIB (5 - 6)
7 558,975,193

-
B. PENGHASILAN

KENA PAJAK

8. KOMPENSASI KERUGIAN 8

9. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8) 9 558,975,193

10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK/ K/ K/I/ 3 PH/ HB/ 10 36,960,000
11. PENGHASILAN KENA PAJAK (9 - 10) 11 522,015,193
12. PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11) 12 101,604,500
TERUTANG
C. PPh

13. PENGEMBALIAN PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN 13 -

14. JUMLAH PPh TERUTANG (12 + 13) 14 101,604,500
15. PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770-II Jumlah Bagian A Kolom 7]
15 54,184,647
16. X a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
D. KREDIT PAJAK

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT

(14 - 15) 16 47,419,853
17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN a 5,000,000
b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK) b 4,000,000
c. FISKAL LUAR NEGERI c

18. JUMLAH KREDIT PAJAK (a + b + c) 18 9,000,000

TGL
19. a. X PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)
(16 - 18) LUNAS 19 38,419,853
LEBIH BAYAR

b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) TGL BLN THN

PASAL 25 TAHUN E. PPh KURANG/

DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon a. DIRESTITUSIKAN c. (WP PATUH)

DIPERHITUNGKAN DENGAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 D

b. d.
UTANG PAJAK (WP TERTENTU)

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR 21 2,303,717
F. ANGSURAN PPh

BERIKUTNYA

DIHITUNG BERDASARKAN :

x
PAJAK

a. 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b, PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770-I SAMPAI DENGAN 1770-IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. x PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
LAMPIRAN
 G. LAMPIRAN
b. x SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. x FOTOKOPI TANDA BUKTI PEMBAYARAN FISKAL LUAR NEGERI (TBPFLN)
NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK KAWIN PISAH HARTA
c. x DAN BIAYA i. DAN/ATAU MEMPUNYAI NPWP SENDIRI

DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS

d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j.
UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN 0LEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH
e. DAN YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI
k. ………………………………………………………………………………………………………..

f. FOTOKOPI FORMULIR 1721-AI DAN/ATAU 1721-A2 ( LEMBAR) l. …………………………………………………………………………………………………….

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa
apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL . .

NAMA LENGKAP :
NPWP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.1.1.32.16
NG SESUAI

ISI / PILIH
PTKP !!
K/I/3
 HALAMAN 1 LAMPIRAN - I
FORMULIR

1770 - I
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 1 1

TAHUN PAJAK
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA
DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI 0 1 1 1 s.d. 1 2 1 1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI BL TH BL TH
WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN PEMBUKUAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
X NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN h SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN h ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM h BERI TANDA "X" DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A : PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN TIDAK DIAUDIT

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

N P W P AKUNTAN PUBLIK :
NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :
N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK :
NAMA KONSULTAN PAJAK :
N P W P KONSULTAN PAJAK :
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :
N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK :

1. PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN RUPIAH

LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :

a. PEREDARAN USAHA 1a 970,000,000

b. HARGA POKOK PENJUALAN 1b 640,000,000

c. LABA / RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) 1c 330,000,000

d. BIAYA USAHA 1d 346,750,000

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d) 1e (16,750,000)

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF
a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA
2a 10,100,000
b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI DWIGUNA
DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK
2b 800,000
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG
DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN
2c 7,000,000
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
2d
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN 2e 2,000,000

f. PAJAK PENGHASILAN 2f 42,250,000

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2g 5,000,000

h. SANKSI ADMINISTRASI 2h 700,000

i. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN/AMORTISASI
FISKAL
2i 42,000,000
j. BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN
2j
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA 2k 26,000,000

l. JUMLAH ( 2a s.d. 2k) 2l 135,850,000

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF
a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK
OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA
3a 34,000,000
-
b. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN/AMORTISASI FISKAL 3b 15,000,000

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA 3c -

d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d 49,000,000

4. JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4 70,100,000

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1
F.1.1.32.16
 HALAMAN 2 LAMPIRAN - I
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 1 1
FORMULIR

1770 - I

TAHUN PAJAK
h PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI YANG
MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO
0 1 1 1 s.d. 1 2 1 1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI h PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN BL TH BL TH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK h PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA X NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN h SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN h ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM h BERI TANDA "X" DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN B : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO)

PEREDARAN USAHA NORMA PENGHASILAN NETO

NO. JENIS USAHA
(Rupiah) (%) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) ('5)

1 DAGANG - -
2 INDUSTRI - -
3 JASA - -
4 PEKERJAAN BEBAS - -
5 USAHA LAINNYA - -
JUMLAH BAGIAN B - JBB -
Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1
BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

PENGHASILAN BRUTO PENGURANGAN PENGHASILAN PENGHASILAN NETO

NAMA DAN NPWP
NO. BRUTO/BIAYA
PEMBERI KERJA
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

PT Jaya Makmur
1. 98,397,941 4,625,000 93,772,941
02.333.444.5.666.000
PT PERKASA
2. 81,779,706 4,075,000 77,704,706
02.234.435.5.678.000

3.

4.

5.

6.

JUMLAH BAGIAN C 180,177,647 JBC 171,477,647

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2
BAGIAN D : PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA
(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1 BUNGA 104,000,000
2 ROYALTI

3 SEWA 47,600,000
4 PENGHARGAAN DAN HADIAH 20,000,000
5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN / PENGALIHAN HARTA 32,797,546
6 PENGHASILAN LAINNYA 57,000,000
JUMLAH BAGIAN D JBD 261,397,546
Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
F.1.1.32.16
 YANG SESUAI

piah)

1770 Angka 1

ETO

772,941

704,706

477,647
1770 Angka 2

upiah)
 LAMPIRAN - II
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 1
FORMULIR

1770 - II

TAHUN PAJAK
DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
0 1 1 1 s.d. 1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI BL TH BL
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
X NORMA

PERHATIAN h SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN h ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM h BERI TANDA "X" DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG S

NPWP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA
NPWP BUKTI PEMOTONGAN / JENIS PAJAK :
JUMLAH PPh YAN
PEMUNGUTAN PPh
NO. PEMOTONG/PEMUNGUT DIPOTONG / DIPUNG
PEMOTONG/PEMUNGUT PASAL
(Rupiah)
PAJAK NOMOR TANGGAL 21/22/23/24/26/DTP *)
PAJAK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 PEMKOT Jatim 01.525.425.5.555.000 555.255 22-5-2011 22 6,000,0

2 DEPHANKAM 01.423.622.3.444.000 299.622 7/8/2011 22 3,840,0

3 PT Jaya Makmur 02.333.444.5.666.000 681.761.2 15-12-2011 21 5,897,9

4 PT Perkasa Jaya 01.245.125.5.605.000 BN 562.427 5/9/2011 23 5,100,0

5 4,500,0
PT Bintang Jaya 02.525.444.3.333.000 333.222 2/5/2011 23

6 3,000,0
Bp Herwanto 09.254.215.6.606.000 KK125.412 5/7/2011 23

7 400,00
PT Agung Sejati 01.421.222.3.666.000 227.000 2/10/2011 23

8 392,00
PT Makmur Jaya 02.333.222.4.222.000 AN 621.231 13-3-2011 23

9 3,000,0
DEP Keu Jatim 02.421.621.8.322.000 ZZ 466.775 24-5-2011 23

10 2,775,0
PT Peduli Sejati 02.423.322.4.333.000 422.421 1/6/2011 21

11 3,000,0
Era Jatim 02.477.755.5.605.000 02.523 5/6/2011 21

12 9,000,0
Shibanharga Bank Ltd 24

13 4,279,7
PT Perkasa 02.234.435.5.678.000 TERA 461.520 5/12/2011 21

14 3,000,0
PT Aneka Surabaya 01.125.145.5.605.000 035456 23
15

dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 54,184,6

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 / 26 /DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari Halaman Lampiran -
F.1.1.32.16
 1 1
1 2 1 1
BL TH

PEMBUKUAN

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

JUMLAH PPh YANG

IPOTONG / DIPUNGUT
(Rupiah)
(7)

6,000,000

3,840,000

5,897,941

5,100,000

4,500,000

3,000,000

400,000

392,000

3,000,000

2,775,000

3,000,000

9,000,000

4,279,706

3,000,000

54,184,647

ke Formulir 1770 Angka 15

Halaman Lampiran -II

 LAMPIRAN - III
FORMULIR

1770 - III SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 1 1

TAHUN PAJAK
h PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT
FINAL 1 2 1 1
0 1 1 1 s.d.
DEPARTEMEN KEUANGAN RI h PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL TH BL TH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK h PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH X NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN h SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN h ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM h BERI TANDA "X" DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK /
PPh TERUTANG
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
1 BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA
NEGARA 25,000,000 5,000,000
2 BUNGA / DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

3 PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK 90,090,090 90,090

4 HADIAH UNDIAN 17,500,000 4,375,000
5 PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN
YANG DIBAYAR SEKALIGUS

6 HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7 PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 900,000,000 45,000,000

8 BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN
GUNA SERAH

9 SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 150,000,000 15,000,000

10 USAHA JASA KONSTRUKSI

11 PENYALUR / DEALER / AGEN PRODUK BBM

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA

12
ANGGOTA KOPERASI - -
13 PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14 DIVIDEN 20,000,000 2,000,000

15 PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA

16 PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
- -
17 JUMLAH (1 s.d. 16) 71,465,090
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
PENGHASILAN BRUTO
NO. SUMBER / JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1 BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH -

2 WARISAN -
3 BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
30,000,000
4 KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA -
5 BEA SISWA DALAM NEGERI

6 PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK -

JUMLAH BAGIAN B JBB 30,000,000
BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

PENGHASILAN NETO ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH -

F.1.1.32.16
 LAMPIRAN - IV
FORMULIR

1770 - IV SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 1 1

TAHUN PAJAK
h HARTA PADA AKHIR TAHUN
0 1 1 1 s.d. 1 2 1 1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI h KEWAJIBAN / UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
h DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA X NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN h SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN h ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM h BERI TANDA "X" DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

HARGA PEROLEHAN
TAHUN
NO. JENIS HARTA KETERANGAN
PEROLEHAN
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 Rumah Jl Barata Jaya X No 2 1990 1,200,000,000

2 Rumah Jl Gubeng Kertajaya No 5 2007 900,000,000
3 Sedan Mercy 2005 2005 600,000,000
4 Kijang Inova 2011 350,000,000
5 Kijang Kriasta 2004 180,000,000
6 PT Perkasa Jaya (modal) 2011 340,000,000
7 Tabungan Bank Mandiri 2011 250,000,000
8 PT Bintang Jaya (modal) 2011 300,000,000
9 Bp Herwanto (modal) 2011 200,000,000
10 Saham PT Agung Sejati 2011 200,000,000
11 U D Jangkar Jaya (modal) 2011 300,000,000
12 Sepeda Motor Supra 2011 17,500,000 Hadiah Undian
13

14

JUMLAH BAGIAN A JBA 4,837,500,000

BAGIAN B : KEWAJIBAN / UTANG PADA AKHIR TAHUN

TAHUN JUMLAH
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
PEMINJAMAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 BTN Jl Pemuda No 20 Sby 2007 400,000,000

2 B C A Cabang Darmo 2011 150,000,000
3 -
6

109

dst JUMLAH BAGIAN B JBB 550,000,000

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

54

dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari Halaman Lampiran -IV
F.1.1.32.16
 1721 - A1

TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai
FORMULIR
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP
ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/TABUNGAN HARI

2 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI TUA/JAMINAN HARI TUA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT :

NPWP PEMOTONG PAJAK :

NAMA PEMOTONG PAJAK :

NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN KARYAWAN ASING

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

JABATAN : MASA PEROLEHAN PENGHASILAN: S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 1 80,000,000
2. TUNJANGAN PPh 2 8,000,000

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA 3 500,000

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 4 2,000,000

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 5

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 6

7. JUMLAH (1 s.d. 6) 7 90,500,000

8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 8 10,000,000

9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8) 9 100,500,000

• PENGURANGAN :
10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10 4,525,000

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 11 500,000

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 12

13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12) 13 5,025,000

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13) 14 95,475,000
15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 15 -
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 16 95,475,000
17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 17 21,120,000
18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17) 18 74,355,000
19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
19 6,153,250
20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 20 -
21. PPh PASAL 21 TERUTANG 21 6,153,250
22. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 22

22a. Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung

22a
Pemerintah
22b. Dipotong dan dilunasi dengan SSP 22b
6,153,250
23. JUMLAH PPh PASAL 21 :
a. YANG KURANG DIPOTONG (21 - 22)
23 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (22 - 21)
24. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAH
a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN TAHUN
24 NIHIL
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN TAHUN

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

PEMOTONG PAJAK KUASA (tempat) TGL BLN THN

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

NAMA LENGKAP

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 1721 - A1

TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai
FORMULIR
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP
ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/TABUNGAN HARI

2 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI TUA/JAMINAN HARI TUA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT :

NPWP PEMOTONG PAJAK :

NAMA PEMOTONG PAJAK :

NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN KARYAWAN ASING

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

JABATAN : MASA PEROLEHAN PENGHASILAN: S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 1 80,000,000
2. TUNJANGAN PPh 2 5,897,941

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA 3 500,000

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 4 2,000,000

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 5

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 6

7. JUMLAH (1 s.d. 6) 7 88,397,941

8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 8 10,000,000

9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8) 9 98,397,941

• PENGURANGAN :
10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10 4,125,000

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 11 500,000

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 12

13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12) 13 4,625,000

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13) 14 93,772,941
15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 15 -
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 16 93,772,941
17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 17 21,120,000
18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17) 18 72,652,941
19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
19 5,897,941
20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 20 -
21. PPh PASAL 21 TERUTANG 21 5,897,941
22. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 22

22a. Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung

22a
Pemerintah
22b. Dipotong dan dilunasi dengan SSP 22b
5,897,941
23. JUMLAH PPh PASAL 21 :
a. YANG KURANG DIPOTONG (21 - 22)
23 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (22 - 21)
24. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAH
a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN TAHUN
24 NIHIL
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN TAHUN

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

PEMOTONG PAJAK KUASA (tempat) TGL BLN THN

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

NAMA LENGKAP

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 1721 - A1

TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai
FORMULIR
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP
ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/TABUNGAN HARI

2 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI TUA/JAMINAN HARI TUA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT :

NPWP PEMOTONG PAJAK :

NAMA PEMOTONG PAJAK :

NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN KARYAWAN ASING

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

JABATAN : MASA PEROLEHAN PENGHASILAN: S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 1 60,000,000
2. TUNJANGAN PPh 2 4,279,706

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA 3 10,000,000

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 4

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 5 500,000

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 6

7. JUMLAH (1 s.d. 6) 7 74,779,706

8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 8 7,000,000

9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8) 9 81,779,706

• PENGURANGAN :
10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10 3,525,000

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 11 350,000

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 12 200,000

13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12) 13 4,075,000

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13) 14 77,704,706
15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 15 -
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 16 77,704,706
17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 17 15,840,000
18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17) 18 61,864,706
19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
19 4,279,706
20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 20 -
21. PPh PASAL 21 TERUTANG 21 4,279,706
22. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 22

22a. Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung

22a
Pemerintah
22b. Dipotong dan dilunasi dengan SSP 22b
4,279,706
23. JUMLAH PPh PASAL 21 :
a. YANG KURANG DIPOTONG (21 - 22)
23 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (22 - 21)
24. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAH
a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN TAHUN
24 NIHIL
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN TAHUN

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

PEMOTONG PAJAK KUASA (tempat) TGL BLN THN

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

NAMA LENGKAP

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 1721 - A1

TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai
FORMULIR
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP
ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/TABUNGAN HARI

2 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI TUA/JAMINAN HARI TUA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT :

NPWP PEMOTONG PAJAK :

NAMA PEMOTONG PAJAK :

NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN KARYAWAN ASING

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

JABATAN : MASA PEROLEHAN PENGHASILAN: S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 1 60,000,000
2. TUNJANGAN PPh 2 6,000,000

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA 3 10,000,000

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 4

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 5 500,000

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 6

7. JUMLAH (1 s.d. 6) 7 76,500,000

8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 8 7,000,000

9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8) 9 83,500,000

• PENGURANGAN :
10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10 3,825,000

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 11 350,000

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 12 200,000

13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12) 13 4,375,000

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13) 14 79,125,000
15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 15 -
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 16 79,125,000
17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 17 15,840,000
18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17) 18 63,285,000
19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
19 4,492,750
20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 20 -
21. PPh PASAL 21 TERUTANG 21 4,492,750
22. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 22

22a. Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung

22a
Pemerintah
22b. Dipotong dan dilunasi dengan SSP 22b
4,492,750
23. JUMLAH PPh PASAL 21 :
a. YANG KURANG DIPOTONG (21 - 22)
23 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (22 - 21)
24. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAH
a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN TAHUN
24 NIHIL
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN TAHUN

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

PEMOTONG PAJAK KUASA (tempat) TGL BLN THN

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

NAMA LENGKAP

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 RINGKASAN CATATAN PEREDARAN / PENERIMAAN BRUTO
TAHUN 2 0 0 1
(Bagi Wajib Pajak Yang Menggunakan Norma Penghitungan)

N A M A :
N PWP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A LA M AT : #REF!

No Bulan Jumlah Peredaran / Penerimaan Bruto Keterangan

1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember
JUMLAH -

0 0 0 0 0 0 0 0

Wajib Pajak yang bersangkutan

CATATAN :
Harap Dilampirkan pada
SPT PPh Tahun 2009