DS‐2019 Application CHECKLIST  

 
Please complete and included with each application submitted to Janus International 
DS‐2019 cannot be issued without this document 

 
Country:            Agency: 

Last Name:           First Name:         Middle: 

Participant’s Email:           Date of Birth (MM/DD/YYYY) 

City of Birth:           Country of Birth:  

Country of Permanent Legal Residency: 

Fill out form as it appears in Passport
Country of Citizenship:   

Gender:      Male       Female 

Program Start Date:           Program End Date: 

Name of Employer:           Participant’s Job Title:  

Address of Employer:  

Housing Address: 

Required Documents: 

   Personal Data Information 
   Interview Confirmation and Evaluation  
   Educational Background and Proof of Student Status  
   Reference Information  
   Financial Information  
   Medical Information– should be physically fit to participate in the Work and Travel Program
   Work and Travel Program Application and signed Program Terms 
  Additional J‐1 Employment Agreement form 
  Orientation confirmation (Completed Certification of Orientation Form AND Test Results from the Job Fair & online portal) 
   Photocopy of passport ‐ should not expire at least 6 months before the program start date 
   Signed Job Offer 
   Business License (for SELF PLACEMENT Applications) 
   Worker’s Compensation Certificate (for SELF PLACEMENT Applications)
  Self‐Arranged or Employer‐Arranged Housing Form (for SELF PLACEMENT Applications) 
   Criminal Background Check – with English translation (only if required by employer)
 

Comments: 

Completed By: 

Date Completed: 
   Photo should be white 

Work and Travel Application  background showing entire 
face from shoulder up. 
Janus International Hospitality Student Exchange Office 
18067 Jefferson Davis Hwy, Ruther Glen, VA 22546 
Toll Free: 1‐866‐249‐3888;  Fax: 1‐804‐589‐1949 
E‐mail: student@janus‐international.com 
 
*Providing false or inaccurate information may result in program shortening or termination  

Name of Overseas Agency:  _______________________________________________________ 

PERSONAL DATA (Put information as it appears on passport) 

Last Name           Status:     Married     Single  

First Name           Children:    Yes     No 

Middle Name  Place of Birth City:  

Date of Birth (month/day/year):   Place of Birth Country:  

Gender     Male     Female  Country of Citizenship 

Country of Permanent Legal Residency  *Please include photocopy of Passport. Permanent legal residency 
indicates a country that you have permission to live in without a visa. 

PERMANENT ADDRESS 

Address              City         

State        City Postal Code       Country 

Telephone Number (including the country code and area code) 

E‐Mail Address of the Participant*:  

*Monthly Communication is a requirement of the program. It is VERY IMPORTANT you provide an email address that is valid and 
one that you will use both in your home country and while in the US to ensure you meet the communication requirement of the 
program. 

WORK AND TRAVEL SITE INFORMATION 

Name of Work and Travel Site:  

Address:  

Dates Availability (month/day/year)   Start:         End: 

CONTACTS IN THE UNITED STATES 

Do you have a family member, relative or close friend in the United States?     Yes    No 

Name of Family Member:            Relationship: 

Number and Street Name:            City:     

State:      Postal Code:       Telephone Number: 

 

EMERGENCY CONTACT INFORMATION 

Name of Family Member:            Relationship: 

Address:                Phone Number:     

WORK AND TRAVEL HISTORY 

Have you ever participated in a Work and Travel Program in United States?     Yes     No 

If you answered Yes, please complete the following questions: 

How many times did you participate?  

When did you participate in the Work and Travel Program (month/date/year)?  

What is the name of the Host/Employer (s)?           What State (s) ? 

What was the name of the organization (s) that sponsored your visa?   

INTERVIEW CONFIRMATION AND EVALUATION 

*To be completed and signed by one of the following: Janus International Hospitality Student Exchange Representative or 
Recruiting Organization Representative. 
 
I have discussed the rules and regulations of the Work and Travel Program in detail. I have also provided information about job 
openings and work sites available in this program. 
 
By signing, I certify that I have interviewed the participant and reviewed the participant’s qualifications and experience. The 
participant has the required education, skills, English level and experience to participate in the Work and Travel Program. 
 

Participant’s Name:  

Interviewer’s Name: 

Interviewer’s Title: 

Organization:  

Date and Place of Interview:  

Method of Interview:  

Comments or assessment to the participant:  

Signature of the Interviewer: 
 

EDUCATIONAL BACKGROUND 

Are you currently enrolled as a student?   Yes   No 

Field of Study:               Undergraduate Program   Graduate Program 

*Please include Resume/CV and Introduction Letter 

PROOF OF STUDENT STATUS 

*To be completed by the School Official 

Student Name:  

Name of School / University:  

Address: 

Major Field of Study:  

This is to certify that                 is currently registered 
as a full time student in our school for this academic year. 

The University’s official dates for summer vacation are (month/date/year)                                       until    

                                                                              (Student’s name) needs to be back at the University on (month/date/year) 

   

Student Participant’s Expected Date of Graduation (month/date/year):  

Name of the School Official: 

Title:  

Signature:             Date:     

An official letter from the University that is on University letterhead, signed by an official of the University and sealed can also be 
submitted as proof of student status, but the letter must state that you are a current full time student and must include the 
official University summer vacation dates. The letter MUST be in English or be sent with an official translation. 

 
SCHOOL 

  SEAL 

 
REFERENCE INFORMATION 
*To be completed by current or former employer, manager or teacher. References from a family member or friend are not 
accepted.  

*Reference should not include overseas agency representative. 

Applicant’s Name: 

Name of Reference:                 Title: 

Signature:                     Telephone Number: 

Relationship with the Applicant:  

How long have you known the applicant?: 

Do you think the applicant is qualified to participate in the Work and Travel Program? If yes, please justify 

the answer below. Attach an additional page if necessary. 

 
 
FINANCIAL INFORMATION 
 
How will you finance your participation in the J‐1 Work & Travel Program?  Please check all boxes that apply: 

       Personal Funds         Funds from parents/family         Program Loan          Other, please specify______________ 

If LOAN option is checked, please complete the following questions below: 

Name of the company or bank name where you obtained your loan: ____________________ 

Did your overseas agency assist you with obtaining your loan?      YES          NO 

Total Loan Amount in U.S. Dollars: ______________In your local currency:  _______________  

Which program expenses are you planning to use your loan for (e.g.‐flight ticket, program fees, embassy fee etc.)? 
___________________________________________________________________________________________  
Janus International does not recommend that participants take out a loan to participate in the J‐1 Work & Travel program. 
Janus International cannot be held responsible if you are unable to re‐pay your loan. Any concerns regarding your loan 
should be directed to the company where you obtained your loan.  
 
How much spending money (pocket money) do you plan to take with you to the U.S.? _______________ 

Note: Janus International recommends all participants bring at least $750 to cover housing, transportation and other expenses 
for the first 3‐4 weeks of your program, until the first paycheck is received.  

How much money do you expect to take home with you at the end of your program? ______________ 

Please remember the J‐1 Work & Travel program is a cultural exchange program and not a money making program. It is very 
likely that you will NOT earn back your full program investments while in the U.S. Your wages in the United States are intended 
to subsidize your cost of living while in the U.S. 
MEDICAL INFORMATION 
*Must be completed by a Registered Physician in English 

*Janus International reserves the right to request additional documentation to verify your mental and physical fitness for the 
program participation 

Patient’s Name:    

Height:     in cm   Weight:     in kg   Blood Pressure:       Pulse: 

Please state the patient’s overall health:  

 
Please check if the patient has been afflicted or is currently afflicted of the following: 

Chicken Pox     Seizure       Measles     Frequent Cough     Mumps 

Appendectomy     Rheumatic Fever     Diabetes    Malaria         Migraine 
Hypertension    Speech Defect     Goiter     Asthma       Hepatitis 

   Others  

Has the patient been hospitalized for the past 5 years?     Yes  No 

Is the patient currently taking injections or medications?     Yes   No 

Does the patient been diagnosed with any illness or condition which requires regular medical attention?       Yes      No   

Please provide detailed information about the patient’ s affliction:  

Does the patient have allergies?   Yes  No  If yes, what is the patient allergic to and what reactions is 

the patient developing?:  

Can these allergies be controlled by medications?   Yes   No 

Please state any restrictions of the patient during physical activities:  

*Medical Insurance provided by Janus International Student Exchange does not cover pre‐existing conditions. The participant 
has been made aware of any possible pre‐existing conditions for which they may need additional fees for the insurance 
coverage. 

Physicians Name:            Place of Examination:   

Signature :            Date: 

  
 
*I agree that the above information is a complete and total assessment of my health. I agree that I am healthy enough to work 
 
at the assigned site of activity on my DS‐2019  form. 

Student Signature:_________________________________    Date: ____________________________ 
 JANUS INTERNATIONAL HOSPITALITY STUDENT EXCHANGE 
 
                    Agreement Terms for the Work and Travel Program 
To complete your application, please take the time to carefully read these terms and guidelines. If you agree to the conditions and statements outlined below, 
please put a check mark next to each item, then sign and date the bottom of this page before submitting. Ask questions if you do not understand any part. 
 I understand that the purpose of J‐1 Work & travel is cultural exchange and will make every effort to take part in cultural exchange activities during my 
program 
 I will follow and obey all local, state and U.S. federal statutes, laws and Program Rules 
 I must contact Janus within 10 days of my arrival to the U.S.  or my program will be terminated 
 If I start work at any initial, replacement or additional job that is not vetted by Janus, my program will be terminated 
 I must provide a valid email address to Janus International and will be required to check this email and answer emails sent to me by Janus International 
in a timely manner 
 I must respond to Janus International’s monthly monitoring outreach or Janus must terminate my program 
 I should leave my job only after discussions with Janus and receiving written approval from Janus as my sponsor 
 I understand that there are certain positions in which I may not work, as specified in the US Department of State’s J‐1 program regulations. 
 I understand that most J‐1 jobs require hard physical work such as cleaning, lifting, standing, pushing, bending, etc. 
 My employer will require me to do my job and it is my responsibility to complete my work to the best of my ability with a positive and professional 
attitude 
 I understand that my weekly hours will vary based on the economy and my employer’s business levels 
 I understand that my program will be terminated if I arrive to the US and do not report to work at my pre‐placed job 
 Janus may terminate my participation if my conduct or actions damage the J‐1 Program 
 I will honor my Job and Work and Travel Program Agreements, policies and terms 
 I understand that if I’m dismissed from my primary employer my program may be shortened or terminated depending on the situation  
 If Janus withdraws my sponsorship, I will leave the U.S. and return home within 10 days 
 If I remain in the U.S. illegally, I can be arrested, deported and denied future entry 
 If I stay illegally, I understand that Janus is required by U.S. law to advise the U.S. Gov’t 
 I know that my full‐time job, overtime, and a part‐time job are not guaranteed by Janus 
 I will cooperate with reasonable requests to change any inappropriate behavior 
 Janus will be contacted by me if I have any problems or concerns during my U.S. stay 
 I agree to honor any housing agreement that I sign for housing that has been arranged on my behalf 
 If I violate housing rules and am evicted or cause damages to my housing I understand that I forfeit my housing deposit and may be responsible for 
additional charges or rent  
 If I cannot complete the W&T Program, for any reason, I must return to my country 
 I will advise Janus of my arrival date and departure date from the U.S. 
 Janus International is not responsible for arranging or changing my flight travel itinerary to and from the US. I am responsible for making these 
arrangements and any associated costs 
 My J‐1 Visa cannot be converted or changed to another Visa type during my U.S. visit 
 My Visa will be invalidated if I transfer from one Work and Travel Program to another 
 It is likely that I will not earn enough $ in the U.S. to cover all of my program expenses 
 It is my responsibility to ask questions on any terms or details that I do not understand 
 I will arrange for someone to interpret this application for me if I cannot comprehend it 
 I will bring at least $750 with me to cover 2‐6 weeks of food, housing and transportation 
 I understand that my attendance at the Orientation Session is required for participation 
 The Health Insurance included in my fees covers the program start and end dates indicated on my DS‐2019 form 
 If I decide to extend my stay to the J‐1 maximum, I need to advise Janus immediately 
 I will need additional Health Insurance coverage for any extension of my stay. Insurance extension requests must be received by Janus International at 
least 15 days prior to my DS‐2019 end date and the cost for the extension is $2/day. 
 Any requests for program (DS‐2019) extension requests must be submitted to Janus International at least 30 days prior to my DS‐2019 end date. 
Program extensions are subject to a $35 processing fee.  
 Janus arranged health insurance does not cover any pre‐existing health conditions from my past 
 I have written down the phone numbers I need to call in case of emergency 
 In a health or other emergency, I grant Janus the authority to act as my legal guardian 
 I understand and authorize any necessary medical treatments not covered by insurance 
 I grant Janus the authority to act on my behalf and without any liability if I am arrested 
 To maintain my employment status, I accept the right of Janus to change my location 
 I understand that my host employer may have minimum work hour requirements for me as an employee, and that I will need to be flexible in working 
various shifts such as evenings, weekends, and holidays. 
 If my actions result in my program cancellation, I will not be entitled to a refund of fees 
 I am aware that the legal age for drinking alcohol in the U.S. is 21 
 I am aware that it is illegal for anyone to provide alcoholic drinks to those under age 21 
 Any illegal use or possession of drugs or alcohol will result in program termination   
 I am aware that I may be subject to random drug testing by my employer. If I cannot pass the test, I may not be able to continue working for my host 
employer.                     
 It is unsafe for you to accept rides, gifts, housing, etc from people you do not know 
 It is unwise to assume that other people will have your best interests and safety in mind 
 I am 18 years old or older, which, in the US, makes me an adult. As an adult I will be held accountable for the forms that I sign. 
By accepting participation in this Work and Travel Program, organized and directed by Janus International Hospitality Student Exchange LLC, also referred to as Janus, you agree 
to indemnify and hold Janus, its employees, directors, officers, agents, coordinators, job sites and support staff, harmless from any claim of liability for injury, damage, sickness, 
accident, delay including any expenses incurred by Janus, its employees, directors, officers, agents, coordinators, job sites and support staff, as it relates to your employment, 
that may arise due to strikes, economic conditions, war, quarantine, government restrictions, or regulations. 
  I have read and accept the terms and conditions for J1 Work and Travel Program  
 

Participant Name: 

 Participant Signature:  

Date: 
  
 
J1 Work and Travel Employment Additional Form 
 
NAME OF PARTICIPANT: _______________________________________________   

I understand that the host employer address listed on my DS 2019 form is the only expected 
employment site for me to report, start and work through the end of my Work and Travel 
program. I’m only permitted to work at an approved site of activity. I’m not allowed to 
change or leave my primary job without first discussing and getting written permission from 
Janus! Janus will establish if such approval is possible. I may not accept employment at any 
site or with any employer unless both the site and the employer have been authorized by 
Janus International and those details have been entered into SEVIS. Janus International works 
only with limited number of employers and starting any second or primary job at new 
employer is subject to detailed vetting and verification by us, as the sponsor. Some 
employers will not be approved to work as a second or primary employment! 

The Janus International J‐1 second or primary employment vetting and approval process is 
based on the employer’s cooperation in submitting all the required documents and replying 
to sponsor’s emails or phone calls. Janus International cannot be held responsible for any 
delays or job rejections due to non‐compliance of the US Employer. After we receive all the 
documents we will take a look and let you know on our decision on vetting the new 
employer. We won’t start any verification process unless all the documents fully submitted. 
Again, there are certain jobs that are prohibited for J‐1 Work & Travel students. 

Based on US Department of State program regulations, starting any job that has not been 
vetted and approved by your sponsor (Janus International) is grounds for termination of your 
program and SEVIS status! 

J1 Employer Company Name: ______________________________________________ 

Printed Name of J‐1 Participant: ______________________________________________   

Email Address of J‐1 Participant: ______________________________________________   

Signature of J‐1 Participant: ________________________________Date:  _____________   
 
  
JANUS INTERNATIONAL 
CERTIFICATION OF J‐1 ORIENTATION 
 
NAME OF PARTICIPANT: _______________________________________________   
It is an important REQUIREMENT of the J1‐Program that all J‐1 students visiting the U.S. have a complete 
Orientation Session before participating in this program. For  any  Janus‐sponsored  participants  we must 
have  proof  that  they  have  received  and  understand  all  of  the  orientation  information  BEFORE  we  are 
able  to  issue  the DS‐2019.   The orientation  information  could  be  obtained  while attending  one of the 
Janus International sponsored Job Fair events and via the online orientation source at: 
 
http://janus‐international.com/onlineorientation/ 
  
To  certify  that  this  information  has  been  explained,  reviewed  or  presented  to  the  participant  listed 
above,  we  need  this  form  completed  and  signed  by  that  individual,  as  well  as  the  manager  of  our 
Partner Agency. 
 
_____________________________________________________________________   
By  signing  below,  we  certify  that  the  J‐1  participant  listed  above  has  been  shown  the 
complete Power Point Orientation Presentation (at the Job Fair or on‐line).  Each item in that 
presentation has been discussed with the participant and all questions have been answered, 
including the SEVIS reporting requirements that are necessary after the participant arrives in 
the U.S. 
Participant  acknowledges  that  if  there  are  any  question  that  have  not  been  adequately 
answered or if any additional assistance is needed after their arrival in the U.S., participant 
has  been  provided  with  a  card  the  includes  all  contact  information  for  their  U.S.  Sponsor, 
Janus International, including the contact information listed here: 
Toll Free Phone Number for Janus International: 1‐866‐249‐3888    
Email Address for Janus International: student@janus‐international.com      
Location of the Orientation meeting:         Job Fair         On‐line Orientation   
Date the Orientation Presentation was viewed and the test was taken: ____________________ 
Printed Name of J‐1 Participant: ___________________________________________   
Email Address of J‐1 Participant: __________________________________________   
Signature of J‐1 Participant: ________________________________Date:  ________   
Signature of Partner Agency Mgr:  ___________________________Date:  ________