NODULO TIROIDEO SOLITARIO

Límite entre la Cirugía

y el Tratamiento Médico

Sector de Cirugía de Cabeza y Cuello

Servicio de Cirugía General
Hospital Italiano de Buenos Aires
 Objetivos del Tratamiento


Baja tasa de cáncer no diagnosticado

Baja tasa de procedimientos
quirúrgicos por enfermedad benigna

Optimización del costo - beneficio
Incidencia y Prevalencia de Nódulos y
Carcinoma Tiroideo en USA
100.000 personas

Incidencia Prevalencia

Nódulos Cáncer Palpación Ecografía

0,1% 0,004% 5% Autopsias
50%

100 personas 4 personas 5.000 personas 50.000 personas

Cáncer 5%

de Gharib, H. Management of Thyroid Nodules:

Another Look. Thyroid Today; XX (1); 1997 250 personas
 Patología Tiroidea

Alteraciones Funcionales
 Hipertiroidismo
 Hipotiroidismo


Alteraciones Morfológicas
 Nódulo Tiroideo
 Bocio Multinodular

 Bocio Difuso
Nódulo Tiroideo: Patologías Causales

Cáncer

Adenomas

Hiperplasia

Tiroiditis linfocitaria

Quistes coloides

Metástasis - Linfomas
Nódulo Tiroideo: Factores de Riesgo

Antecedentes familiares (Carcinoma Medular)

Radioterapia previa

Sexo masculino

Edad menor de 15 y mayor de 50 años

Reciente aparición

Crecimiento rápido

Ausencia de dolor
Nódulo Tiroideo: Factores de Riesgo

Tamaño mayor de 3 cm

Límites mal definidos

Consistencia pétrea

Fijación a las estructuras vecinas

Adenopatías

Síntomas compresivos
 NODULO TIROIDEO
Diagnóstico

Examen clínico

Laringoscopía indirecta

Punción con aguja fina (PAAF)

Ecografía

Centellograma (Tc99 / I131)

T.A.C.

R.M.N.
 Factores Determinantes de la
Efectividad de la PAAF

Técnica adecuada

Contaminación hemática

Excesivo secado antes de fijar

Metodología a emplear

Punción bajo palpación

Punción bajo ecografía

Experiencia del citólogo
 Resultados de la Citología Tiroidea por
Aspiración en 14.380 Casos Consecutivos
(1/1980 hasta 12/1995)

RESULTADOS N %
Negativos 9.239 64
Sospechosos 1.565 11
Positivos 558 4
Sin Diagnóstico 3.018 21

de Gharib, H. Management of Thyroid Nodules: Another Look.

Thyroid Today; XX (1); 1997
Categorías de Diagnóstico Histopatológico
en PAAF de Tiroides
Benigno Sospechoso
(negativo) (indeterminado)

Hiperplasia nodular 
Neoplasia folicular

Tiroiditis linfocitaria 
Neoplasia de células
de Hashimoto de Hürthle

Tiroiditis subaguda 
Otros hallazgos

Quistes sugestivos de
malignidad
Categorías de Diagnóstico Histopatológico
en PAAF de Tiroides
Maligno No Diagnóstico
(positivo) (insatisfactorio)

Carcinoma papilar 
Líquido quístico

Carcinoma medular 
Escasas células

Carcinoma anaplásico foliculares

Metástasis

Errores técnicos

Linfoma

Tejido no tiroideo
 Confiabilidad de la PAAF
Giuffrida y Gharib; N= 2577 nódulos con PAAF y AP


Falsos Negativos 1,7 al 2,5 %

Falsos Positivos 0,7 al 2 %

Sensibilidad 98 %

Especificidad 99 %

Confiabilidad 98 %
 Algoritmo Diagnóstico y Terapéutico
NODULO TIROIDEO

Palpable No palpable

PAAF + 1,5 cm - 1,5 cm

ECO-PAAF OBSERVACION

Diagnóstica 85 % No diagnóstica
15 %
RE-BIOPSIA

Benigna 75 % Maligna 5 % Sospechosa 20 % Diagnóstica 50 % No Diagnóstica 50 %

Coloide CIRUGIA Neoplasia folicular ECO-PAAF

OBSERVACION TSH No diagnóstica

Normal Baja Sólido Quístico + 4 cm Quístico - 4 cm

CIRUGIA (nódulo caliente) o recurrente

CIRUGIA u OBSERVAR CIRUGIA CIRUGIA OBSERVACION

de Gharib, H. Management of Thyroid

Nodules: Another Look. Thyroid Today;
XX (1); 1997
 Tratamiento Supresivo con T4
Controversias

La TSH no es el único factor estimulante

Estudios clínicos imprecisos

Disminución nodular espontánea :
 30 a 50 % de los casos

Complicaciones del tratamiento
 Respuesta al Tratamiento Médico
Disparidad de los Resultados

Porcentaje de respuesta: 0 a 68 %

Dificultades para comparar series por:
 Heterogeneidad nodular
 Ausencia de uniformidad diagnóstica
 Diferentes métodos de evaluación
 Diferente valoración % de disminución
 Estado funcional desconocido
 Dosis hormonal desconocida
 Nivel de TSH alcanzado y método de dosaje
 Tratamiento con Levotiroxina

EFECTOS COLATERALES

Sobre el hueso

Sobre el sistema cardiovascular

Sobre el sistema nervioso
 Nódulo Tiroideo
Tratamiento con Levotiroxina

Decidir cada caso en particular

No suprimir TSH en rango de hipertiroidismo

Luego de un período determinado

Revalorar conducta
Nódulo Tiroideo: Indicaciones Quirúrgicas

PAF sospechosa o maligna

Radioterapia previa (sobre todo a bajas dosis)

Nódulo tóxico

Mayor de 2 cm.

Crecimiento progresivo o rápido

Crecimiento Cérvico-toráxico

Sintomáticos

Quistes recidivantes

Motivos estéticos
Nódulo Tiroideo: Tratamiento Quirúrgico

Lobectomía +
Istmectomía del lado
afectado

Biopsia por congelación
intraoperatoria
Nódulo Tiroideo: Tratamiento Quirúrgico


Tiroidectomía total
 Si la biopsia es

positiva
 Si toda la glándula

esta enferma
 Incidentalomas Tiroideos

Nódulos no palpables hallados por
imágenes

Prevalencia 13 a 50 %

Usualmente menores de 1.5 cm

Se sugiere conducta conservadora

Se desalienta el uso de levotiroxina
de Tan, G.H. y Gharib, H. Ann Intern Med 1997; 126:226