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NODULO TIROIDEO SOLITARIO

Límite entre la Cirugía


y el Tratamiento Médico

Sector de Cirugía de Cabeza y Cuello


Servicio de Cirugía General
Hospital Italiano de Buenos Aires
Objetivos del Tratamiento


Baja tasa de cáncer no diagnosticado

Baja tasa de procedimientos
quirúrgicos por enfermedad benigna

Optimización del costo - beneficio
Incidencia y Prevalencia de Nódulos y
Carcinoma Tiroideo en USA
100.000 personas

Incidencia Prevalencia

Nódulos Cáncer Palpación Ecografía


0,1% 0,004% 5% Autopsias
50%

100 personas 4 personas 5.000 personas 50.000 personas

Cáncer 5%

de Gharib, H. Management of Thyroid Nodules:


Another Look. Thyroid Today; XX (1); 1997 250 personas
Patología Tiroidea

Alteraciones Funcionales
 Hipertiroidismo
 Hipotiroidismo


Alteraciones Morfológicas
 Nódulo Tiroideo
 Bocio Multinodular

 Bocio Difuso
Nódulo Tiroideo: Patologías Causales

Cáncer

Adenomas

Hiperplasia

Tiroiditis linfocitaria

Quistes coloides

Metástasis - Linfomas
Nódulo Tiroideo: Factores de Riesgo

Antecedentes familiares (Carcinoma Medular)

Radioterapia previa

Sexo masculino

Edad menor de 15 y mayor de 50 años

Reciente aparición

Crecimiento rápido

Ausencia de dolor
Nódulo Tiroideo: Factores de Riesgo

Tamaño mayor de 3 cm

Límites mal definidos

Consistencia pétrea

Fijación a las estructuras vecinas

Adenopatías

Síntomas compresivos
NODULO TIROIDEO
Diagnóstico

Examen clínico

Laringoscopía indirecta

Punción con aguja fina (PAAF)

Ecografía

Centellograma (Tc99 / I131)

T.A.C.

R.M.N.
Factores Determinantes de la
Efectividad de la PAAF

Técnica adecuada

Contaminación hemática

Excesivo secado antes de fijar

Metodología a emplear

Punción bajo palpación

Punción bajo ecografía

Experiencia del citólogo
Resultados de la Citología Tiroidea por
Aspiración en 14.380 Casos Consecutivos
(1/1980 hasta 12/1995)

RESULTADOS N %
Negativos 9.239 64
Sospechosos 1.565 11
Positivos 558 4
Sin Diagnóstico 3.018 21

de Gharib, H. Management of Thyroid Nodules: Another Look.


Thyroid Today; XX (1); 1997
Categorías de Diagnóstico Histopatológico
en PAAF de Tiroides
Benigno Sospechoso
(negativo) (indeterminado)

Hiperplasia nodular 
Neoplasia folicular

Tiroiditis linfocitaria 
Neoplasia de células
de Hashimoto de Hürthle

Tiroiditis subaguda 
Otros hallazgos

Quistes sugestivos de
malignidad
Categorías de Diagnóstico Histopatológico
en PAAF de Tiroides
Maligno No Diagnóstico
(positivo) (insatisfactorio)

Carcinoma papilar 
Líquido quístico

Carcinoma medular 
Escasas células

Carcinoma anaplásico foliculares

Metástasis

Errores técnicos

Linfoma

Tejido no tiroideo
Confiabilidad de la PAAF
Giuffrida y Gharib; N= 2577 nódulos con PAAF y AP


Falsos Negativos 1,7 al 2,5 %

Falsos Positivos 0,7 al 2 %

Sensibilidad 98 %

Especificidad 99 %

Confiabilidad 98 %
Algoritmo Diagnóstico y Terapéutico
NODULO TIROIDEO

Palpable No palpable

PAAF + 1,5 cm - 1,5 cm


ECO-PAAF OBSERVACION

Diagnóstica 85 % No diagnóstica
15 %
RE-BIOPSIA

Benigna 75 % Maligna 5 % Sospechosa 20 % Diagnóstica 50 % No Diagnóstica 50 %

Coloide CIRUGIA Neoplasia folicular ECO-PAAF

OBSERVACION TSH No diagnóstica

Normal Baja Sólido Quístico + 4 cm Quístico - 4 cm


CIRUGIA (nódulo caliente) o recurrente

CIRUGIA u OBSERVAR CIRUGIA CIRUGIA OBSERVACION

de Gharib, H. Management of Thyroid


Nodules: Another Look. Thyroid Today;
XX (1); 1997
Tratamiento Supresivo con T4
Controversias

La TSH no es el único factor estimulante

Estudios clínicos imprecisos

Disminución nodular espontánea :
 30 a 50 % de los casos

Complicaciones del tratamiento
Respuesta al Tratamiento Médico
Disparidad de los Resultados

Porcentaje de respuesta: 0 a 68 %

Dificultades para comparar series por:
 Heterogeneidad nodular
 Ausencia de uniformidad diagnóstica
 Diferentes métodos de evaluación
 Diferente valoración % de disminución
 Estado funcional desconocido
 Dosis hormonal desconocida
 Nivel de TSH alcanzado y método de dosaje
Tratamiento con Levotiroxina

EFECTOS COLATERALES

Sobre el hueso

Sobre el sistema cardiovascular

Sobre el sistema nervioso
Nódulo Tiroideo
Tratamiento con Levotiroxina

Decidir cada caso en particular

No suprimir TSH en rango de hipertiroidismo

Luego de un período determinado

Revalorar conducta
Nódulo Tiroideo: Indicaciones Quirúrgicas

PAF sospechosa o maligna

Radioterapia previa (sobre todo a bajas dosis)

Nódulo tóxico

Mayor de 2 cm.

Crecimiento progresivo o rápido

Crecimiento Cérvico-toráxico

Sintomáticos

Quistes recidivantes

Motivos estéticos
Nódulo Tiroideo: Tratamiento Quirúrgico

Lobectomía +
Istmectomía del lado
afectado

Biopsia por congelación
intraoperatoria
Nódulo Tiroideo: Tratamiento Quirúrgico


Tiroidectomía total
 Si la biopsia es

positiva
 Si toda la glándula

esta enferma
Incidentalomas Tiroideos

Nódulos no palpables hallados por
imágenes

Prevalencia 13 a 50 %

Usualmente menores de 1.5 cm

Se sugiere conducta conservadora

Se desalienta el uso de levotiroxina
de Tan, G.H. y Gharib, H. Ann Intern Med 1997; 126:226