HISTORIA CLÍNICA CIRUGÍA

DATOS GENERALES
HOSPITAL REGIONAL DE ICA
SERVICIO: CIRUGIA GENERAL
CAMA: 302-B
HC: 718781

I. ANAMNESIS
A. FILIACIÓN:
 Nombre: PARDO CAILLIHUA YUDI
 Edad: 42
 Sexo: Femenino
 DNI: 28855271
 Lugar de procedencia: Ica
 Lugar de nacimiento: Ica
 Fecha de nacimiento: 14/ 07/1976
 Dirección: Zona nueva W-14 Parcona
 Fecha de ingreso Hospital : 14/03/19 por emergencia
 Fecha de Hospitalización: 16/03/19 En Cirugía General
 Fecha de Historia Clínica: 17/03/19
 Grado de confiabilidad: Confiable
 Tipo de anamnesis: Directa

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de consulta:
Dolor abdominal
 Tiempo de enfermedad: +/- 3dias
 Forma de inicio: insidioso
 Curso de la enfermedad: progresivo
 Relato de la enfermedad:
Paciente mujer de 42 años refiere que hace +/- 3 dias presento dolor abdominal
localizado debajo de la costilla derecha ( cuadrante superior derecho) de intensidad
8/10 y que se irradiaba hacia epigastrio acompañaba de náuseas y vomito de
contenido alimenticio con sensación de alza térmica no cuantificada disminución del
apetito y al no ver mejoría decide venir por emergencia HRI

Funciones biológicas:
a) Hambre: disminuido
b) Sed: Conservada
c) Orina: Conservada.
d) Deposiciones: normales
e) Sueño: Conservado

C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1) PERSONALES GENERALES:

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  ANTECEDENTE GENERAL:
Vivienda: material noble con servicio de luz agua y desagüé
Crianza de animales: no refiere
Alimentación: Variada.
Vestimenta: de acuerdo a edad y estación
Higiene: regular
Condición socioeconómica: media.

ANTECEDENTE PERSONAL FISIOLOGICOS:

 Antecedente Pre natales: No refiere

Antecedente natales: No refiere

Antecedente postnatales:
Inmunizaciones: todas

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
-Enfermedades anteriores:
-Alergias:
-Intervenciones Quirúrgica:
-Transfusiones sanguíneas: Niega
-Hospitalizaciones:

ANTECEDENTES FAMILIARES:
-Padres: no refiere

II. EXAMEN FÍSICO:

A) EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo femenino que aparenta su edad cronológica, en aparente regular
estado general, regular estado hidratación y nutrición. Despierto al momento del
examen, colaborador. Ventila espontáneamente, en decúbito dorsal, afebril. vía
permeable.

SIGNOS VITALES

Frecuencia cardiaca: 60 lpm Frecuencia respiratoria: 18x` T: 37°C

Sat O2: 99% P.A: 110/70

2. PIEL Y FANERAS:
Ligeramente pálida. Tibia, elástica, húmeda, mucosas húmedas, llenado capilar
menor a 2 segundos.
SISTEMA LINFÁTICO: no adenopatías.
3. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: No edemas
4. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: movilización activa
- Músculos: tono y Tropismo conservado.

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B) EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

1) CABEZA:
 Cráneo: normocefalo.
 Ojos: pupilas isocoricas, fotorreactivas.
 Orejas: simétricas. Conducto auditivo externo permeable.
 Nariz: asimétrica, central, fosas nasales permeables
 Boca: lengua húmeda, labios simétricos.

2) CUELLO: Cilíndrico, simétrico no adenopatías no ingurgitación yugular

3) TÓRAX:
 INSPECCIÓN: Tórax simétrico. Expansibilidad conservada. Respiración
torácica.
 PALPACIÓN: Expansión torácica conservado. Vibraciones vocales
conservadas.
 PERCUSIÓN: sonoridad conservada.
 AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no
estertores.
4) REGION PRECORDIAL
 INSPECCION: No se observa choque de punta.
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
 PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
 AUSCULTACION: Ruidos cardiacos, rítmicos, regulares, no soplos

5) ABDOMEN
INSPECCIÓN: simétrico , no arañas vasculares no circulación colateral apósitos con
secreción serosa en herida operatoria
AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos (+).
PALPACIÓN: Abdomen blando, depresible. Leve dolor a la palpación superficial en
herida operatoria cuadrante superior derecho
PERCUSIÓN: Timpanismo. Matidez conservada.

6) APARATO GENITOURINARIO
 INSPECCIÓN: Genitales externos acorde a su sexo.
 PALPACIÓN: PRU (-) bilaterales PPL (-) bilaterales.
7) EXTREMIDADES:
Miembros superiores: tono y fuerza conservada
Miembro inferior izquierda: tono y fuerza conservada
Miembro inferior derecho: tono y fuerza conservada
EXAMEN NEUROLOGICO
 Estado de conciencia: Despierto
 Actitud: Decúbito dorsal activo
 Marcha: Conservado
 Fuerza muscular: conservado
 Sensibilidad: Conservado
 Tono: Conservado
 Trofismo: conservado
 Signos meníngeos: Negativo

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  Pupilas: Isocóricas, fotorreactivas
 Reflejos osteotendinosos: Conservado
 No signos meníngeos, no rigidez de nuca.
 Glasgow: 15/|15

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Colecistitis crónica calculosa

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