Caries de Dentina.

Cuando la caries de esmalte progresa, afecta al tejido dentinario, en el que se produce

primero una salida de minerales de la fase inorgánica de la dentina y luego se produce
degradación proteolítica de la fase orgánica, por eso se degrada primero la dentina
peritubular, porque su contenido es mayor de minerales y luego la intertubular que es más
rica en sustancia orgánica. La forma de la carie dentinaria es un cono. En superficies lisas
tiene un vértice interno y una base externa. En caries de punto y fisura, el vértice es
interno y la base externa. Siempre la caries dentinaria bajo esmalte es mas extensa que lo
que se ve a nivel de esmalte. El microorganismo principal es el lactobacilos, pero también
hay streptococcus. Mutans. Clínicamente existen agudas y crónicas.
Caries dentinaria agudas
Son de avance rápido y se dan principalmente en niños y personas jóvenes. Clínicamente
se ve una cavidad amplia con material de color claro (blanco o amarillento)en su interior,
fácilmente desprendible con una cuchareta, puede tener mal olor. En el fondo puede
quedar una superficie un poco más oscura, pero igualmente desprendible. En caries de
punto y fisura no se ve gran cavidad, pero debajo del esmalte se ve una caries grande. En
general presentan sintomatología dolorosa, dolor que se caracteriza por ser
-Agudo, penetrante-

Provocado, especialmente cuando come cosas dulces (hipertónicas).-

Dura lo que dura el estímulo.-Localizado.

Caries dentinaria crónica

Es de avance más lento, más intermitente y se presenta más frecuentemente en adultos,
porque ellos tienen más dentina irritativa y peritubular, que evitan que el proceso sea más
rápido.Existen 2 subtipos.


Crónica propiamente tal: se ve de un color más oscuro que la aguda (café oscura), el
material es más duro y al sacar con cuhareta salen como lonjas, que se describen como
consistencia de cuero. Estas caries no duelen.


Detenida: similar a la mancha café en esmalte, es más rara y se da en jóvenes. Es una

superficie mineralizada y dura. La caries en dentina se propaga más que en esmalte por
comunicaciones entre los tubulos

¿Qué es la dentina esclerótica?

Dentina esclerótica. También conocida como dentina translúcida o transparente. Se
originó de una estimulación de poca magnitud. Los odontoblastos de la dentina
secundaria se van retrayendo, con lo que el tejido se va mineralizando (se va
formando dentina peritubular) con lo que desaparece.

¿Cómo se llama la célula qué produce la dentina?

 La sustancia orgánica es en su mayoría colágena I acompañada de proteoglucanos y
glucoproteínas. La dentina es producida por los odontoblastos, que se ubican entre la
dentina y la pulpa dentaria, y que conservan su relación con la dentina durante toda
la vida del diente, pudiendo ésta autorrepararse

¿Qué es la dentina de los dientes?

La dentina es una sustancia similar al marfil que constituye la capa interna de los dientes
(recubierta por el esmalte) y forma además el grueso del tejido duro del diente.
La dentina es más blanda que el esmalte.

¿Qué se debe hacer para evitar la caries?

Cuida tu higiene bucal. Aunque es difícil actuar sobre los factores genéticos, la aparición
de caries se puede evitar cuidando de los factores ambientales. Por lotanto, es
imprescindible mantener una buena higiene dental: Cepíllate los dientes al menos dos
veces al día para eliminar la placa

¿Cuáles Son Las Diferentes Partes Del Diente?

 Corona— Es la parte normalmente visible del diente al abrir la boca.
 Borde de la encía— Es la línea de unión entre los dientes y las encías.
 Raíz— Es la parte del diente que se inserta en el hueso.
 Esmalte— Es la capa externa del diente.
 Dentina— Es la capa del diente que está debajo del esmalte

Una fractura de diente es una rotura o fisura en la superficie dura del diente. La superficie
externa del diente se denomina esmalte. Protege la pulpa interna blanda del diente, que
contiene nervios y vasos sanguíneos. Según el tipo de fractura, es posible que el diente
fracturado no cause problemas o provoque dolor.

Los tipos de fracturas de diente incluyen:

 Grietas menores: fisuras superficiales que no causan dolor ni requieren

tratamiento
 Fractura de cúspide: roturas en la superficie de masticación del diente
 Fisura de diente: el diente se fisura desde la superficie de masticación hacia la raíz
del diente
 Partición de diente: el diente se parte a través de la raíz y una sección de diente
queda separada
 Fractura vertical de raíz: la fisura comienza en la raíz y sube hacia la superficie de
masticación

Los dientes no se pueden curar. El objetivo del tratamiento es proteger el diente, incluso la
pulpa interior.

Consulte con su médico acerca del mejor plan de tratamiento para usted. El tratamiento
dependerá de la gravedad del daño causado en el diente. Las opciones pueden ser:

 Corona: se coloca un revestimiento sobre el diente. Se coloca una corona

temporal al principio para asegurarse de que se corrija el problema. Con el tiempo,
se colocará una corona definitiva.
 Tratamiento de conducto: puede ser necesario si hay daño grave a la pulpa. El
tratamiento de conducto elimina la pulpa dañada y coloca un nuevo relleno en el
diente.
 Extracción de diente: es posible que se deba extraer el diente si la fisura se
extiende en forma descendente por debajo de la línea de las encías.

Para reducir la posibilidad de sufrir una fractura de diente, siga estos pasos:

 Evite morder objetos rígidos como hielo, dulces duros, palomitas de maíz o
bolígrafos.
 Use un protector bucal para realizar deportes o actividades recreativas.
 No abra objetos ni bolsas plásticas con los dientes.
 No apriete ni rechine los dientes.
 Consulte a su dentista si rechina los dientes cuando duerme.
¿Por qué se quiebran los dientes?
Los dientes con lesiones cariosas o con restauraciones extensas están más
propensos a sufrir de fracturas. Ya que estas no poseen la misma cantidad de esmalte
(tejido dentario más duro del organismo) lo que hace al diente más frágil. ... Provocando
un desgaste anormal de los dientes así como su fractura.

¿Qué son las fisuras en los dientes?

Un diente fisurado supone una fisura que se extiende desde la superficie masticatoria
hacia la raíz verticalmente. ... Muy frecuentemente, un diente partido es la evolución de un
diente fisurado. El diente partido se caracteriza por presentar una brecha entre dos
fragmentos que pueden ser separados.

¿Qué son las coronas de los dientes?

Las coronas dentales. Una corona es una cofia con forma de diente que reemplaza
su diente normal sobre la encía. Usted podría necesitar una corona para soportar
un diente débil o hacer que su diente se vea mejor

¿Qué es un diente astillado?

Un diente astillado es una fractura dental menor que solo involucra el astillado del
esmalte (la capa exterior del diente). Un diente astillado no produce sangrado de encías
ni el desplazamiento del diente

¿Qué es una corona dental?

A diferencia de las prótesis removibles, que se pueden remover y limpiar diariamente,
las coronas y los puentes fijos se cementan sobre los dientes o implantes existentes, y
sólo un dentista puede extraerlos. Una corona se utiliza para cubrir completamente un
diente destruído.
¿Qué es un diente incluido?
Los dientes incluidos son dientes que no han erupcionado durante su periodo normal de
erupción y permanecen dentro del hueso, parcial o totalmente.

Cualquier diente puede sufrir este proceso de inclusión, pero suele afectar sobretodo a los
cordales (muelas del juicio) superiores e inferiores, y a los caninos (colmillos) superiores.
Esto es debido a que estos dientes son los últimos en erupcionar y, por lo tanto, tienen
más problemas de espacio.

En estos casos debemos descartar cualquier tipo de patología y realizar una radiografía
panorámica (ortopantomografía) para poder saber la causa en este retraso de la erupción.

¿Cuáles son las posibilidades de tratamiento de un diente incluido?

Cuando nos encontramos con uno o varios dientes incluidos, podemos tomar tres
actitudes:

1) Abstención terapéutica
2) Extracción quirúrgica
3) Recolocación del diente incluido en la arcada dentaria

La abstención terapéutica no suele ser aconsejable, ya que todo diente incluido es

susceptible de producir patología (de tipo infeccioso, quistes, reabsorción de las raíces de
los dientes adyacentes, etc.) Sin embargo, existen situaciones en las que deberemos
adoptar esta conducta y hacer controles periódicos del paciente.

La extracción quirúrgica se realizará en último caso, cuando no se pueda llevar a cabo un

tratamiento de ortodoncia para colocar el diente en su sitio, haya patología asociada a la
inclusión (quistes voluminosos, infección, reabsorción de las raíces de dientes vecinos...)
o una enfermedad general grave.
El tercer molar incluido, sobre todo el inferior, tiene una consideración especial, ya que su
extracción ha de plantearse como primera opción de tratamiento.

La recolocación del diente incluido en la arcada dentaria es el tratamiento de elección

para todo diente incluido que tenga importancia estética y funcional, y puede llevarse a
cabo mediante dos tipos de procedimientos:
A) Quirúrgico-ortodóncico: es un procedimiento que combina cirugía y ortodoncia.
B) Quirúrgico: requiere sólo cirugía.
¿Por qué es tan frecuente la inclusión de las muelas del juicio?
Los problemas en la erupción de los cordales es muy frecuente, y esto es debido a que en
la evolución del hombre, el tamaño del maxilar superior y de la mandíbula ha ido
disminuyendo más rápidamente que el número de dientes. Esto produce una falta de
espacio que impide la normal erupción de éstos.

¿Por qué está indicada la extracción de las muelas del juicio incluidas?
La importancia de extraer las muelas del juicio incluidas radica en que estos dientes son
una “bomba de relojería”, que pueden empezar a dar problemas en cualquier momento.
En su intento por salir, los cordales, empujan al resto de dientes que ya están colocados
en la arcada, pudiendo provocar apiñamiento y malposición de los mismos. De igual
manera, los intentos de erupción de estas muelas provocan episodios de dolor,
inflamación y supuración.
Los problemas más serios ocurren cuando el saco que rodea a la muela incluida se llena
con líquido y se agranda formando un quiste. El quiste crece, dañando permanentemente
las muelas adyacentes, el hueso circundante y los nervios. En raras ocasiones, si el
quiste no es tratado se puede formar un tumor en sus paredes y quizás sea necesaria una
intervención quirúrgica más seria para eliminarlo.

¿Cuándo es el mejor momento para extraer las muelas del juicio?

Siempre es mejor realizar la extracción cuando no existe sintomatología ni molestias, ya
que el postoperatorio es mejor.
Como los dientes extraídos antes de los 20 años tienen raíces menos desarrolladas, se
recomienda que las personas de entre 16 y 19 años acudan al odontólogo para que el
profesional evalúe la necesidad de extraer sus muelas del juicio. Como las raíces no se
han formado completamente, el hueso circundante es más suave y hay menos
posibilidades de dañar nervios y otras estructuras cercanas. La extracción de las muelas
de juicio a una edad posterior es más compleja porque las raíces están desarrolladas
totalmente (pueden involucrar el nervio) y el maxilar es más denso.

¿Cómo se realiza la extracción de una muela del juicio incluida?

La extracción quirúrgica de los cordales es una intervención que habitualmente se realiza
con anestesia local, realizándose la extracción de una hasta las cuatro muelas, aunque
normalmente se realiza primero las de un lado y después las del otro lado. Sólo en casos
muy seleccionados se requiere realizar una sedación intravenosa complementaria.
Es una intervención totalmente indolora cuya duración oscila de los 10 a 30 minutos y
generalmente precisa la colocación de puntos de sutura que se retiran en 7 días.

Como la muela del juicio no ha erupcionado normalmente en la boca, suele ser necesario
hacer un pequeño corte en la encía que la cubre. En ocasiones también es necesario
eliminar algo de hueso que rodea la muela del juicio, o bien cortar la muela en dos o tres
fragmentos. Una vez se ha extraído, la encía se repone con puntos.

¿Cómo es el postoperatorio?
El postoperatorio viene determinado por la posición de los cordales y el tipo de
intervención. El cirujano valorará su caso, y le detallará con la mayor exactitud el
postoperatorio.
Generalmente la extracción de los cordales implica un edema (hinchazón) postoperatorio
que puede ser de leve a moderado, entre uno y tres días. Durante estos días deberá
seguir una dieta blanda, y el grado de edema determinará el momento de volver a su vida
normal. Durante las primeras horas la aplicación de hielo local reducirá la hinchazón
postoperatoria. Deben seguirse estrictamente las pautas de higiene indicadas por el
odontólogo y evitar el enjuague violento o demasiado vigoroso en las primeras 24 horas.

RAIZ DENTAL RETENIDA.

Llamamos raíz dental a la estructura del diente que se localiza en el hueso alveolar, fijada
en el hueso de la mandíbula o en el hueso maxilar. La corona dental envuelve a la raíz dental
que sirve para sostener el diente. Cada diente puede poseer una o varias raíces dentales.
En general, los caninos y los incisivos sólo tienen una raíz dental, los premolares tienen dos
y los molares tres. La raíz dental está rodeada por una barrera de protección: el cemento.
La hipersensibilidad dental aparece cuando se expone la raíz dental.
Fracturas del Cigomatico (Malar).
Las fracturas del complejo orbitomalar, por su peculiar posición prominente en la cara,
constituyen una patología común para el cirujano oral y maxilofacial. El hueso malar es el
parachoques lateral mediofacial y forma parte del suelo y de la pared lateral orbitaria.

En las fracturas orbitomalares podemos encontrar afectación de sus cuatro arbotantes clásicos,
que son: su articulación con el maxilar (maxilo-malares: apofisis piramidal y apofisis ascendente del
maxilar), con el hueso frontal (fronto-malar), y con el temporal (cigomático-malar).

En la actualidad se considera un quinto arbotante en su unión con el ala mayor del

esfenoides(pared lateral orbitaria). El patrón de fractura más frecuente es aquel que recorre las
suturas naturales del cigoma con el resto de huesos con que se articula. Por ello, la antigua
denominación de fracturas en trípode ha dejado de emplearse para sustituirla por fracturas en
“tetrápode”.

El hueso malar tiene una posición de gran importancia en el tercio medio facial. Entre
sus funciones se encuentran:
 1. proteger al globo ocular al dar proyección a la zona del pómulo,
2. dar inserción al músculo masetero
3. y absorber la fuerza de cualquier impacto antes de que éste afecte al encéfalo.

En nuestro servicio del HRUSVP de los 130 procedimientos traumatológicos que realizamos 35
correspondieron a fracturas orbitomalares en sus diferentes zonas para un 26.92% del total de
traumas, 34 de las cuales fueron resultas de manera abierta con osteosintesis (99 % de las
fracturas orbitomalares) y que detallamos en el cuadro siguiente:

Trauma Cigoma Reducción cerrada 1

Trauma Reducción abierta+ placa 10
cigomaticofrontal
Trauma Reducción abierta+ placa 5
infraorbitaria
Trauma Reducción abierta+ placa a los 12
pilares
Trauma Piso de Orbita Reparación alopástica 4
Trauma Reparación hueso autógeno 1
Trauma Techo Orbita Reducción abierta 2

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS ORBITOMALARES:

1. Knight y North (1961). Seis tipos.

1. Tipo I. Sin desplazamiento.
2. Tipo II. De arco cigomático.
3. Tipo III. En tres puntos con desplazamiento.
4. Tipo VI. En tres puntos con rotación medial.
5. Tipo V..En tres puntos con rotación lateral.
 6. Tipo VI. Conminutas.

2. Clasificación AO-ASIF. Aplicación de la clasificación de fracturas de mandíbula al hueso

malar por Haug y Greenberg (1989). Incluye diferentes apartados:
 Fragmentos. F1 fractura incompleta, F2 f. simple, F3 múltiple, F4 conminutas, F5 avulsión.
 Localización. L1 arco, L2 supraarco, L3 desplazamiento de sutura frontocigomática, L4 idem
idem cigomático-maxilar, L5 idem idem cigomático-temporal, L6 suelo orbitario.
 Estado de los tejidos blandos. S0 cerrada, S1 abierta intraoralmente, S2 Abierta
extraoralmente.S3 abierta intra y extraoralmente, S4 avulsión.

1. Clasificación de Jackson. La usaremos por su sencillez en lo sucesivo.

 1. Tipo I sin desplazamiento.
2. Tipo II segmentaria.

a) Pared lateral.

b) Reborde orbitario inferior.

c) Arco cigomático.
1.
1. Tipo III tripódica.
2. Tipo IV complejas y conminutas.

a) Con pared lateral orbitaria intacta.

b) Con pared lateral orbitaria afecta.

Manson and col. desarrollaron en 1990 una clasificación más funcional y acorde con los
patrones de tratamiento actuales que está basada en la segmentación y desplazamiento que
se evidencia en el TAC. Clasifican las fracturas en 3 grupos; baja, media y alta energía.

 Las fracturas de baja energía (18%) son aquellas con mínimo desplazamiento o sin él y que
no requieren sofisticados métodos de reducción o fijación. Son con frecuencia
incompletas, en “tallo verde”, suelen localizarse con más frecuencia en la unión
frontomalar.
 Las fracturas de media energía (77%) presentan fractura de todos los arbotantes del malar
con desplazamiento de leve a moderado y un grado variable de conminución. La
conminución afecta al arbotante maxilomalar y al reborde infraorbitario, extendiéndose en
los casos más graves al ala mayor del esfenoides, arco cigomático y apófisis frontal. El arco
cigomático está fracturado pero sin desplazamiento. Este grupo precisa reducción abierta y
fijación rígida.
 Las fracturas de alta energía (5%) es raro que se presenten de forma aislada estando en la
mayoría de los casos dentro del contexto de fracturas panfaciales. Se caracterizan por la
grave conminución del ala mayor del esfenoides y por el desplazamiento lateral y
conminución del arco cigomático. Precisan amplias exposiciones para su tratamiento
correcto.

CLINICA:

1. Exploración facial: palpación bilateral comparando ambos rebordes infraorbitarios,

suturas frontomalares, suturas maxilomalares, rebordes orbitarios externos, cuerpo malar
y arco cigomático buscando escalones, decalajes o asimetrías óseas.
2. Exploración intraoral: a nivel de arbotante maxilo-malar.
 3. Examen neurológico y exploración de columna cevical.
4. Estudios radiológicos complementarios:
• Proyección de Waters.
• Proyección modificada de Waters. (fronto-occipital PA)

Observar las lineas de Dolan:

• Proyección de Hirtz.

• Técnica de Caldwell.

• Rx oblicua de cráneo-cara.

• Proyección de Rhese.

• Tomografía computerizada (TC) y en 3D .

• Ecografía orbitaria.

• RM de alta resolución.

Factores que afectan la decisión terapéutica

– Tipo y cantidad de desplazamiento de la fractura.

– Grado de conminución de los fragmentos.
– Sintomatología asociada (diplopia, enoftalmos, dificultad de apertura oral).
– Patología sistémica del paciente que pueda comprometer la anestesia y/o
favorecer complicaciones del manejo anestésico, durante y después de la
intervención.
– Condiciones locales y/o sistémicas que puedan comprometer la hemostasia
durante o después de la cirugía.
– Factores anatómicos locales que puedan incrementar el riesgo de morbilidad.
– Secuelas de cirugías o lesiones previas.
– Anormalidades funcionales o de desarrollo de los tejidos blandos faciales.
– Capacidad de entendimiento del paciente y acompañantes de su problema y su
corrección.

Objetivos terapéuticos

· Normalizar la función de las estructuras faciales.

· Restaurar la estructura tridimensional del complejo orbito-malar actuando a nivel
de la anchura, proyección y altura facial, así como la simetría facial..
· Restaurar el volumen orbitario para evitar la distopia y el enoftalmos.
· Eliminar la sintomatología potencialmente atribuible a la fractura orbito-malar.
· Optimizar la salud futura de las estructuras faciales.
· Conseguir una estética facial óptima.
· Conseguir resultados estables a largo plazo.
· Minimizar la morbilidad asociada al tratamiento.
· Satisfacer las expectativas del paciente.
· Reducir el tiempo total del tratamiento.
· Emplear los recursos disponibles de la manera más eficiente posible.
ABORDAJES:

Anteriormente la mayoría de las fracturas se trataban de modo cerrado. La estabilidad de este tipo
de fracturas dependía de la integridad de las fijaciones periósticas. Este método cerrado ha
conllevado muchos fracasos terapéuticos, lo que propició la búsqueda de diferentes vías de
abordaje que permitiesen la reducción más exacta y osteosintesis de las fracturas.

Las vías de abordaje deben adaptarse a cada tipo de fractura y nos deben de permitir la
verificación del estado de la sutura frontomalar, reborde infraorbitario, suelo de la órbita,
unión maxilomalar, arcada cigomática y alineación del ala mayor del esfenoides. Esta
última se ha confirmado como la zona más importante a explorar para comprobar que una
fractura orbitomalar se encuentra alineada; se puede explorar con una valva maleable que
se deja resbalar hacia la zona posterior de la pared lateral de la órbita. La sutura frontomalar
proporciona la fijación ósea más fuerte pero es la peor guía de reducción.

1. Abordaje del reborde orbitario inferior.

· Incision subpalpebral

· Incision subciliar. consiste en una incisión cutánea a 2-3mm. del borde libre del
párpado que lateralmente no sobrepasa el reborde orbitario externo. La disección
para alcanzar el reborde infraorbitario puede continuar de manera subcutánea
(colgajo cutáneo), preseptal (colgajo miocutáneo) o en escalón como preconizaron
Converse y Smith en 1960.

Esta última se considera más adecuada ya que lo que pretende es minimizar el riesgo
de ectropion y de edema crónico del párpado inferior en el postoperatorio. La incisión
alcanza sólo la piel y se diseca subcutáneamente en dirección inferior sobre el
músculo orbicular. Por debajo del tarso se abre el orbicular hasta que se detecta el
septum orbitario que se diseca hasta 2 mm. por debajo del reborde orbitario inferior.
Se abre el periostio y se levanta separándolo del reborde y del suelo de la
órbita. Manson and col. extendieron la incisión lateralmente por debajo del ligamento
cantal externo, lo que permite la visualización de la unión frontomalar sin necesidad
de incisión en la cola de la ceja. La incisión subtarsal se realiza a unos 5-7 mm. del
borde libre del párpado

· Incision infraorbitaria o subpalpebral: se realiza directamente sobre el reborde

infraorbitario. El acceso que permiten estas 2 vías es menor que la vía subciliar ya que
además no se recomienda la extensión lateral de la cicatriz. El resultado estético es
aceptable y hay menor riesgo de desarrollar edema crónico del párpado inferior y
ectropion.
 · Incision Transconjuntival: tiene las ventajas de no precisar cicatrices cutáneas y
minimiza los riesgos de ectropion postoperatorio. La incisión se realiza en la mucosa
inferior del fórnix inferior y prosigue la disección en un plano preseptal o retroseptal.
Este abordaje permite una visualización limitada de las estructuras orbitarias con lo
que se suele reservar para fracturas del reborde o del suelo orbitario. Con la
cantotomía lateral se amplía un poco más la visualización hasta parte de la pared
lateral . Tenzel y Miller utilizaron, para fracturas pequeñas por estallido sin restricción
de los movimientos oculares, una variable simplificada que consiste en la incisión
directa de la conjuntiva sobre el reborde infraorbitario.

1. Abordaje de región frontomalar(FM):

· abordaje en cola de ceja (Converse): el cual consiste en una incisión de 1.5 cm en la

cola de la ceja para abordar la sutura frontomalar. Se utilizó además para comprobar la
reducción de la fractura pero como ya hemos dicho esta sutura es la peor guía de
reducción. Si se quiere un abordaje más amplio de la pared lateral de la órbita se puede
recurrir a la incisión de blefaroplastia superior que aprovecha el pliegue palpebral
superior en su tercio externo prolongándolo en la comisura externa

· abordaje cantal externo o abordaje de blefaroplastia (David-Kaban). Si se quiere un

abordaje más amplio de la pared lateral de la órbita se puede recurrir a la incisión de
blefaroplastia superior que aprovecha el pliegue palpebral superior en su tercio externo
prolongándolo en la comisura externa

· También en la incisión transconjuntival para abordaje del reborde orbitario inferior

puede hacerse una cantotomía externa para ampliar el campo.

Abordaje de arbotante alveolocigomático(AAC).

1. Incisión en fondo vestíbulo oral. Hay que tener cuidado para no dañar la segunda rama del
trigémino.

Abordaje de arco cigomático, pared orbitaria lateral y región frontomalar.

1. Incisión hemicoronal o coronal. es el preferido cuando tenemos fracturas faciales múltiples

ya que permite amplias exposiciones óseas con mínima secuela estética. Sigue un plano
subgaleal hasta 3 cm. del reborde orbitario donde se hace subperióstico. Lateralmente al
principio va en el plano de la fascia temporal superficial pasando a subfascial profundo
 posteriomente para evitar lesionar la rama frontal del facialCuidado con la rama frontal del
N. facial.
2. incision temporal (Obwegeser).

TÉCNICAS DE REDUCCIÓN:

1. Reducción cerrada

La mayor discrepancia en las fracturas orbitomalares es el método de reducción a utilizar y

como sintetizar la reducción lograda. Con el avance de los medios diagnósticos se está
volviendo a utilizar métodos de reducción cerrada obteniendo buenos resultados al poder
realizar control incluso intraoperatorio. Vamos a proceder a la descripción de los diferentes
métodos por los que podemos conseguir la reducción y estabilización de las fracturas.

Reducción cerrada generalmente usada para fracturas de arco cigomático (segmentarias de

arco tipo II de Jackson), y en contadas ocasiones para fractura tripódicas con poco
desplazamiento en las que se presupones una estabilidad tras la reducción (que hay que
comprobar procediendo a la máxima apertura oral y viendo que se mantiene la reducción). Si
la reducción no es estable hay que proceder a reducción abierta.

Reducción con Gancho de malar. Es fácil y rápido y al igual que el anterior son métodos de
reducción cerrada. Debe tenerse la precaución de insertarlo en la región preauricular donde
aún el facial no ha dado sus ramas evitando así lesionarlo. Se utilizan para fracturas de arco
zigomático recientes y algunos autores preconizan su uso también en fracturas malares sin
conminución y sin desplazamiento o con desplazamiento lateral que son estables por
definición. El riesgo de infección es bajo.

REDUCCION TRANSCUTANEA
· Técnica de Gillies (1927). Se realiza a través de una incisión temporal. Se utiliza
básicamente para las fracturas de arco zigomático recientes. Es un método fácil y rápido
que no deja cicatrices. El riesgo de infección es bajo. Es inapropiado en fracturas antiguas y
conminutas.
· Técnica de Lothrop (1906). Abordaje transantral. Consiste en la ocupación del seno
maxilar por gasa o una sonda de Foley con lo que se permite la reubicación de fragmento
del suelo de la órbita al hacer presión ascendente. Se emplea cuando hay gran
conminución de la pared anterior del seno maxilar. Esta prácticamente obsoleto por sus
múltiples complicaciones: sinusitis crónica, diplopía persistente, fístulas antrales, olor
molesto, puede perderse la reducción al retirarlo, compresión del n. óptico por los
fragmentos.
Técnica de Keen (1909). Abordaje Intraoral con un elevador dental. Consiste en la
realización de una incisión en el surco gingivobucal. Tuvo su empuje definitivo con la
aparición de los antibióticos. Sus ventajas son que proporciona una buena vía de abordaje
de la unión maxilomalar con nula secuela estética.
· Fijadores externos. Existen muchos tipos diferentes de pines (Joe Hall Morris, Roger
Anderson...) que se pueden utilizar solos o como complemento a estas técnicas.
Actualmente algunos autores están utilizando minifijadores tipo Orthofix. Se emplean
básicamente en fracturas de malar sin conminución ni desplazamiento. Su principal ventaja
es que se puede modificarse su posición en el postoperatorio en caso de que la reducción
no sea buena. No precisa que las fracturas sean recientes. Es incomodo para el paciente y
tiene cierto riesgo de infección por lo que se recomienda cobertura antibiótica.

REDUCCION ABIERTA:

· Alambres de acero. Se utilizó ampliamente en el pasado con un resultado

relativamente satisfactorio ya que generalmente quedaba cierto grado de rotación y
desplazamiento. No precisa que las fracturas sean recientes. Posibilidad de
desplazamiento de los fragmentos. Precisa cobertura antibiótica.
· Miniplacas. No hay mejor método para proveer fijación estable en los 3 planos
del espacio para fracturas malares inestables que las miniplacas. Es más adecuado
utilizar el termino semirígidas ya que estabilizan de un modo pasivo, esto es, sin
darlas compresión como hacen las placas rígidas. La introducción del titanio es lo
que ha permitido aumentar la maleabilidad. Existen de múltiples formas. Pueden
usarse en fracturas antiguas y sus complicaciones son las de cualquier método que
precise reducción abierta. En la zona periorbitaria se recomienda el uso de placas lo
más finas posibles, microplacas, para evitar complicaciones y que se noten debido a
la delgadez de los tejidos de esta área. Suelen tener un espesor de 1.0 mm. a
diferencia de las miniplacas que miden 1.5-2.0 mm. Estas microplacas se pueden
utilizar en esta zona (apof. frontocigomática, reborde infraorbitario, arco
zigomático) gracias a que las fuerzas musculares que actúan aquí son mucho
menores que en otras zonas como por ejemplo la mandíbula, por lo que no necesitan
una estabilización tan firme.
Algunos autores recomiendan evitarlas en el arco zigomático, reborde
infraorbitario, suelo de órbita y pared anterior de seno maxilar porque pueden
alterar la restauración tridimensional, facilitan reabsorción ósea y favorecen
reacciones inflamatorias que provocan fibrosis favoreciendo el ectropion y el edema
crónico del párpado inferior. La introducción de las miniplacas reabsorbibles es
interesante.