ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA

LABORATORIO CLÍNICO FONOAUDIOLÓGICO USS

UNIDAD DE LENGUAJE Y HABLA INFANTIL

Flga. Angélica Torres Rodríguez

ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre
Fecha de nacimiento Edad
Dirección Teléfono
Apoderado Vinculo
Motivo de consulta

ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre de la madre
Edad Escolaridad Ocupación
Nombre del padre
Edad Escolaridad Ocupación
Número de hermanos Lugar que ocupa Vive con

ANTECEDENTES MÓRBIDOS

ANTECEDENTE DESCRIPCION ANTECEDENTE DESCRIPCION

Problemas de lenguaje Tabaquismo
Problemas de aprendizaje Alcoholismo / drogas
Alteraciones neurológicas Hipertensión
Enfermedades psiquiátricas Diabetes
Síndromes/deficiencia mental Cáncer
Alteraciones motoras Alteraciones auditivas
Asma / Alergias Otras
Observaciones________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PRENATALES

ANTECEDENTE DESCRIPCION ANTECEDENTE DESCRIPCION

Hijo programado Asistencia a controles
Hijo deseado Ocupación
Intento de aborto Depresión
Riesgo de perdida Especialista / Tx
Hospitalizaciones Golpes fuertes
Consumo de medicamentos Alimentación
Tabaco drogas alcohol Enfermedades
Inestabilidad emocional Otras
Observaciones________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERI NATALES

Parto Normal Cesárea Espontáneo Inducido Fórceps

Hipoxia Anoxia Incubadora Ictericia Fototerapia
Complicaciones Semanas de gestación
Talla Peso APGAR Color
Observaciones ________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

DESARROLLO MOTOR
Sostener la cabeza Sentarse Gatear Caminar
Tratamientos Observaciones
ALIMENTACIÓN
Materna Artificial Líquidos Semisólidos
Sólidos Observaciones
DESARROLLO DEL LENGUAJE
Balbuceo Primeras palabras Frases Oraciones
Dificultades Observadas Observaciones
Escolaridad Establecimiento escolar
DESARROLLO PSICOSOCIAL
Independencia Sociabilidad Sueño Higiene
Control de esfínteres Diurno Nocturno
Rabietas Agresividad Perseverante Amigable

HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTE DESCRIPCION ANTECEDENTE DESCRIPCION

Enfermedades preexistentes Diagnósticos clínicos
Asistencia a otros especialistas Enferm. Recurrentes
Tratamiento farmacológico Hospitalizaciones
Intervenciones quirúrgicas Alergias detectadas
Estado visual Estado auditivo
Observaciones________________________________________________________________________________

Observaciones__________________________________________________________________________________
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FIRMA DEL EVALUADOR FIRMA DEL APODERADO