HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

I. ANAMNESIS:

1. FILIACIÓN:
▪ APELLIDOS Y NOMBRES:
▪ EDAD:
▪ SEXO: RELIGIÓN:
▪ FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:
▪ DOMICILIO: PROVINCIA:
▪ NOMBRE DE LA MADRE:
▪ NOMBRE DEL PADRE:
▪ TELÉFONO :
▪ INFORMANTE: PARENTESCO CON EL PACIENTE:
▪ FECHA DE INGRESO EMERGENCIA : HORA:
▪ FECHA DE INGRESO AL SERVICIO : HORA:

2. ENFERMEDAD ACTUAL
▪ TIEMPO DE ENFERMEDAD:
▪ INICIO: CURSO:
▪ SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:
▪ RELATO CRONOLOGICO:

▪ TRATAMIENTO RECIBIDO (ANTES DE LA HOSPITALIZACION :

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS
o APETITO:
o SED:
o HECES:
o ORINA:
o SUEÑO:
o VARIACION PONDERAL (PESO):
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4. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:

PRENATALES:
▪ N° DE GESTACIÓN CPN: SI ( ) NO ( ) N° DE VECES: INSTITUCION :
▪ EVENTUALIDADES EN EL EMBARAZO
1° TRIMESTRE: 2° TRIMESTRE 3° TRIMESTRE:

NATALES:
▪ PARTO: EUTÓCICO ( ) DISTÓCICO ( ) EG:
▪ ATENCIÓN: DOMICILIARIA ( ) INSTITUCIONAL: ( ) ESPECIFICAR:
▪ LLANTO INMEDIATO AL NACER: SI ( ) NO ( ) INICIO DE LA SUCCION ( horas)
▪ APGAR: PESO AL NACER: gr TALLA: cm PC: cm
▪ ALTA CONJUNTA: SI ( ) / NO ( )
▪ COMPLICACIONES: SI ( ) / NO ( )
o ESPECIFICAR COMPLICACION

POSTNATALES:

A) ALIMENTACIÓN:
▪ LM EXCLUSIVA : SI ( ) / NO ( ) ( DURANTE MESES )
▪ LACTANCIA ARTIFICIAL: SI ( ) / NO ( )
o (EDAD INICIO : / DURANTE MESES ) ESP. FORMULA
▪ LACTANCIA MIXTA: SI ( ) / NO ( )
o (EDAD INICIO : / DURANTE MESES ) ESP. FORMULA
▪ ALIM. COMPLEMENTARIA: EDAD INICIO :
▪ DIETA O ALIMENTACIÓN ACTUAL:
▪ ALERGIA ALIMENTARIA: ESPECIFICAR

B) DESARROLLO PSICOMOTOR
▪ EDAD CONTROL
• CEFÁLICO: TORÁCICA (SEDESTACION: / GATEO : ) MARCHA:
▪ LENGUAJE:
▪ SOCIABILIDAD:
▪ ESCOLARIDAD:

C) INMUNIZACIONES: CARNET DE VACUNACION SI ( ) NO ( )

RN 2m 4m 6m 7m 8m 12m 15m 18m 4a 10a

BCG
HVB
APO 1° 2° 3°
PENTAVALENTE 1° 2° 3°
DPT,VHB,HI TIPO B
ROTAVIRUS 1° 2°
NEUMOCOCO 1° 2° 3°
INFLUENZA 1° 2°
SPR 1° REF
ANTIAMARILICA 1°
DPT 1°REF 2°REF
VPH 1 2 3
VARICELA
HVA
MENINGOCOCO
DENGUE
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

▪ ENFERMEDADES ANTERIORES: ORDEN CRONOLOGICO

ESPECIFICAR EDAD / DIAS DE HOSPITALIZACION /TRATAMIENTO RECIBIDO

▪ INTERVENCIONES QUIRURGICAS

▪ ALERGIAS / RAM /TRANSFUSIONES

ANTEDENTES FAMILIARES
▪ PATOLOGIAS DE PADRE
▪ PATOLOGIAS DE MADRE
▪ PATOLOGIAS DE HERMANOS
▪ PATOLOGIAS DE OTROS (ABUELOS ,TIOS ETC )

VIVIENDA:
• MATERIAL N° HABITACIONES: N° PERSONAS/HABITACIÓN:
• SERVICIOS: LUZ: SI ( ) NO ( ) AGUA: SI ( ) NO ( ) DESAGÜE: SI ( ) NO ( )
• ELIMINACIÓN DE EXCRETAS: SILO ( ) AIRE LIBRE ( ) SSHH (
)
• REFRIGERADORA SI ( ) NO ( )
• ANIMALES DOMÉSTICOS: SI ( ) NO ( ) ESPECIFICAR:
• INSECTOS: SI ( ) NO ( ) ESPECIFICAR:
• ROEDORES: SI ( ) NO ( ) ESPECIFICAR:
• ALIMENTACIÓN FAMILIAR: BALANCEADO: SI ( ) NO ( ) ESPECIFICAR:

OCUPACIÓN
• PADRE:
TRABAJO ESTABLE ( ) TRABAJO EVENTUAL ( ) DESEMPLEADO ( )
• MADRE:
• TRABAJO ESTABLE ( ) TRABAJO EVENTUAL ( ) DESEMPLEADO ( )
• INGRESO MENSUAL :
• GASTOS/ DIA EN ALIMENTACIÓN FAMILIAR:

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
▪ CONTACTO TBC
▪ VIAJES
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II. EXAMEN FÍSICO FECHA: HORA:

1. SOMATOMETRIA
▪ PERÍMETRO CEFÁLICO: cm PERCENTIL DESVIACION ESTANDAR (Z- SCORE):
▪ PESO: Kg. PERCENTIL P/E: DESVIACION ESTANDAR (Z- SCORE):
▪ TALLA: cm PERCENTIL T/E: DESVIACION ESTANDAR (Z -SCORE):
▪ IMC PERCENTIL P/T: DESVIACION ESTANDAR (Z -SCORE):
▪ SUPERFICIE CORPORAL: m2

2. SIGNOS VITALES
▪ PA: PAM: SENTADO ( ) SUPINO ( )
▪ FC: X MIN FR: X MIN SATO2:
▪ T°: °C ORAL ( ) AXILAR ( ) RECTAL: ( )

3. EXAMEN GENERAL:
▪ ECTOSCOPIA:
▪ PIEL:
▪ TCSC:
▪ SISTEMA LINFÁTICO :
▪ SISTEMA LOCOMOTOR:
o TEST ORTOLANI/ BARLOW

▪ SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:
o EXTREMIDADES:

4. EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
▪ OJOS:
▪ NARIZ:
▪ OÍDOS:
▪ BOCA: DENTICION:
▪ OROFARINGE:

CUELLO:

TORAX:
▪ TÓRAX Y PULMONES:
▪ APARATO CARDIOVASCULAR:
PULSOS PERIFÉRICOS: LLENADO CAPILAR:

ABDOMEN:

GENITOURINARIO:

SISTEMA NERVIOSO:

III. IMPRESION DIAGNOSTICA :

1. DIAGNOSTICO PRINCIPAL (ES): CIE -10

2. DIAGNOSTICO SECUNDARIO (S): CIE -10

3. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL : CIE -10

4. DIAGNOSTICO PSICOMOTOR: CIE -10

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PRESENTACION DE LA DISCUSION DE LA HISTORIA

CLINICA PEDIATRICA
1. DATOS BASICOS :

2. DIAGNOSTICO SINDROMICO:

3. DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS :

4. DISCUSION DE LOS DIAGNOSTICOS Y TRATAMIENTOS RECIBIDOS

5. BIBLIOGRAFIA ACTUALIZADA (2015)

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