FICHA DE CONTROLE E DISTRIBUIÇÃO DE EPI

Equipamento de Proteção Individual – EPI

Norma Regulamentadora de nº 06 (NR 06) - Portaria n.º 3.214, de 08 de junho de 1978

Empresa: CNPJ:

NOME: FUNÇÃO:

RESPONSÁVEL PELA
QDTE DESCRIÇÃO DO EPI C.A DATA DA ENTREGA ASSINATURA DO TRABALHADOR
ENTREGA DO EPI

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Recebi da empresa _________________________________________________________________________________________, os EPI’s - (Equipamentos de Proteção

Individual), acima relacionados, conforme exigência da Norma Regulamentadora nº 06 da Portaria 3214 do Ministério do Trabalho. Pelo
presente declaro que recebi orientações quanto ao uso correto dos EPI’s, estando ciente da obrigatoriedade de sua utilização, e que os
equipamentos são de minha inteira responsabilidade e que em caso do desvio, perda, furto ou extravio, devo repor o mesmo para a empresa.

Assinatura do Funcionário: ______________________________________________________________________________________________________