Anamnese Infantil

Nome do filho(a) __________________________________________________

Sexo: ______________ Idade: _______ anos _______ meses Apelido: ______
Nascimento: ______________________ Nacionalidade: ___________________
Escolaridade: _______________ Série: _________ Período ________________
Escola: __________________________________________________________
Endereço (da escola): ______________________________________________
2. Filiação:
Pai: _____________________________________________ Idade: __________
Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________
Mãe: ____________________________________________ Idade __________
Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________
Endereço: ________________________________________________________
Bairro: ____________________________ Fone Res.: _____________________
Religião: _________________________________________________________
Indicação do tratamento: ____________________________________________
Indicação do nome do profissional: ____________________________________
Informações Complementares:
A mãe trabalha fora? ____ Turno: _____ com quem fica a criança?________
Outras pessoas que residem na casa:
______________________________________________________________
Motivo da consulta
- Queixa:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
1
________________________________________________________________
________________________________________________________________
- História de queixa (quando e em que circunstância começou, como se
desenvolveu):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
- Tratamento(s) anterior(es):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Antecedentes Pessoais:
a) Concepção:
A criança foi desejada? __________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
b) Gestação:
Como a mãe estava emocionalmente? __________________________________
________________________________________________________________
Teve complicações orgânicas? Em que mês? ____________________________
2
Traumatismo? ____________________________________________________
c) Parto
Maternidade ______________________________________________________
Como foram às 24 horas anteriores (mãe) e às 24 horas posteriores (mãe e
criança) no
parto?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Condições do parto: normal ( ) cesárea ( )
tempo __________ precoce - quanto meses
________
tamanho ________ peso _________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
d) Desenvolvimento:
1- Alimentação:
lactência materna? ________________ (caso não) Por que? ________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Como aceitou alimentos sólidos? _____________________________________
Quando nasceram os primeiros dentes? ________________________________
Tem problemas de alimentação atualmente? Quais? _______________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Qual a atitude da família? ___________________________________________
3
________________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Sono:
Como foi o sono desde pequeno? _____________________________________
________________________________________________________________
Houve época em que melhorou ou piorou? ________ Quando? _____________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Atualmente, como é o sono? _________________________________________
________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Desenvolvimento motor:
Quando sustentou a cabeça? ________________ Sentou? __________________
Engatinhou? __________ Ficou em pé? ______________ Andou? ___________
Dificuldades no desenvolvimento: tendência a cair? ___________ a machucar-se?
______ golpeava-se? _______ Dificuldades em manipular objetos? _______
Outras? ___________ Dificuldades atuais: ____________________________
________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? _____________________________________________
Lateralidade: _____________________________________________________
4
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6. Controle de esfíncteres:
a) Quando deixou as fraldas? ________________________________________
______________________________________________________________
b) Aprendizagem do uso de pinico? ___________________________________
______________________________________________________________
c) Como foi feito? (com facilidade, castigos)? ______________________
________________________________________________________
________
Quem fez o controle? _____________ Com que idade? ____________________
Vesical diurno? __________________ anal diurno? ______________________
Vesical noturno? _________________ anal noturno? _____________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7. Linguagem:
Quando falou as primeiras palavras? ____________ Quais foram? ___________
________________________________________________________________
Problemas de fala? Quais? ___________________________________________
_________________________________________________________________
Desde quando? ____________________________________________________
Qual a atitude dos pais? _____________________________________________
________________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
5
________________________________________________________________
________________________________________________________________
- Sociabilidade:
Tem amigos? ________ Que idade? ___________ Como é o relacionamento
com eles? ______________________________________________________
_______________________________________________________________
Que tipo de brincadeiras prefere? ____________________________________
Como se comporta com adultos? ____________________________________
_______________________________________________________________
Qual a atitude familiar? ____________________________________________
_______________________________________________________________
Observações: ____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Escolaridade:
Grau de Instrução: _____ Escola: __________________________________
Leitura: ( ) bem ( ) regular ( ) mau Escrita: ( ) bem ( ) regular ( ) mau
Dificuldade de aprendizagem: ____ disciplinas: _______________________
Já foi reprovado: _____: Quantas vezes: _____ Atitude tomada: _________
Que escola(s) freqüentou? ___________________________________________
________________________________________________________________
Com que idade ingressou?_______ Teve problemas em se adaptar à escola?
Quais?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Apresentou dificuldades atualmente, quando ao rendimento escolar? _________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Qual o comportamento? ____________________________________________
________________________________________________________________
O que diz a professora? _____________________________________________
________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? _____________________________________________
________________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
- Sexualidade:
Manifesta curiosidade sexual? __________ Que pergunta faz? _____________
_______________________________________________________________
Qual a atitude dos pais?____________________________________________
_______________________________________________________________
Teve orientação? Por parte de quem? _________________________________
Masturba-se? _______ Brincadeiras sexuais com outras crianças? __________
Quais? _________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ___________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
- Manipulação e tiques:
Usou chupeta? _______ até quando? __________ Chupava o dedo? ________
Até quando? _________ Apresenta outras manipulações? Quais? ___________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Tiques? _________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ____________________________________________
Observações: ____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Formas de Reações: (às ordens, às proibições, frustrações, relacionamento diante
estranhos, defende-se, etc.)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Traços de Personalidade: (Tímida, inquieta, hiperativa, retraída, saliente, amável,
etc.)
- Doenças:
Doenças infantis (quais e em que idade)? _______________________________
________________________________________________________________
Operações (quais e em que idade)? ____________________________________
________________________________________________________________
Traumatismo, quedas (idade)? ________________________________________
________________________________________________________________

Desmaios, ausências (idade) _________________________________________

________________________________________________________________
Tem alguma doença atualmente? ________ Qual? ________________________
________________________________________________________________
Está sendo tratado? ________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Antecedentes Familiares:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Exame Psíquico: ( circunstância de atendimento, aparência, psicomotricidade,
humor, pensamento, orientação, memória, vontade, rapport, etc.)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Intervenções:

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________
Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________
Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________
Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________
Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________
Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________
Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________
Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________
Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________
Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________
Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________
Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________
Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________
Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________
Destino do caso:
Alta ( )
Encaminhamento a outra instituição ( ) Qual ________________________________
Abandono ( ) Motivo___________________________________________________
Encaminhamento a outro profissional ( ) Quem ________________________________
Interrompido ( ) Por que__________________________________________________

Progressos obtidos: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Outras Observações Importantes: ___________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________