TEMAS DE

MEDICINA INTERNA
 TEMAS DE
MEDICINA INTERNA
Tomo
3

DR. REINALDO ROCA GODERICH

Dr. Varan V. Smith

Smith Dr. Eduardo Paz
Presilla Dr. Jorge Losada
Gómez
Dra. Bertha Serret Rodríguez
Dr. Narciso Llamos Sierra
Dr. Ernesto Toirac Lamarque
Dra. María E. Noya Chaveco
Dr. Ricardo Morales Larramendi
Dra. Dania Cardona Garbey

4ta. edición

La Habana, 2002
 Datos CIP-Editorial Ciencias Médicas

Roca Goderich, Reinaldo

Temas de Medicina Interna / Reinaldo
Roca Goderich, Varan V. Smith Smith,
Eduardo Paz Presilla... [y otros].
La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2002.
3t. 1815p. ilus.

Incluye bibliografía al final de cada parte.

Cada tomo tiene un índice.
ISBN: 959-7132-82-6
959-7132-85-0

1. MEDICINA INTERNA 2.EDUCACIÓN MÉDICA

3. LIBROS DE TEXTO I. Smith Smith Varan
V. II. Paz Presilla Eduardo.
WB 18

EDICIÓN: Zeila Robert Lora

Guadalupe Hechavarría Rivera
DISEÑO: Orlando Hechavarría Ayllón
REALIZACIÓN DE CUBIERTA: Sergio Daquín
COMPOSICIÓN: Virginia Pacheco Lien

El trabajo editorial fue realizado por la Editorial Oriente del Instituto Cubano del libro.

Primera edición, 1967

Segunda edición, 1975
Tercera edición, 1985

© Reinaldo Roca Goderich, 2001

© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2002

Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle E No. 452 e/ 19 y 21, El Vedado
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Fax: 333063. Télex: 0511202
Telef: 325338, 324519 y 324579
 AUTORE
S

DR. REINALDO ROCA GODERICH

Director del libro. A cargo de las secciones de enfermedades cardiovasculares,
renales y de geriatría.
Dr. en Ciencias Médicas. Profesor de Mérito. Profesor Titular y Consultante de
Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de
Cuba. Especialista de Segundo grado en Medicina Interna del Hospital Provincial
Clini- coquirúrgico Docente Saturnino Lora. Jefe del Departamento Docente de
Ciencias Clínicas de la Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior de
Ciencias Médi- cas de Santiago de Cuba.

Dr. Varan V. Smith Smith

A cargo de la sección de enfermedades infecciosas.
Dr. en Ciencias Médicas. Profesor de Mérito. Profesor Titular y Consultante de
Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de
Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna de la Facultad de
Medicina No.1 del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de
Cuba.

Dr. Eduardo Paz Presilla

A cargo de las secciones de enfermedades del sistema nervioso, reumáticas y del
colágeno, e inmunología y alergia.
Profesor Auxiliar y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior de
Cien- cias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en
Medicina In- terna del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba.

Dr. Jorge Losada Gómez

A cargo de la sección del sistema hemolinfopoyético.
Profesor Titular de Laboratorio Clínico del Instituto Superior de Ciencias Médicas
de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Hematología y Jefe del
Servicio de Hematología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora,
Santiago de Cuba.

Dra. Bertha Serret Rodríguez

A cargo de las secciones de bioética, genética y atención primaria.
Profesora Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas
de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna de la
Facultad de Medicina No.1 del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago
de Cuba. Profesora de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de
Enfermería de la Universidad Autónoma de Querétaro, México.

Dr. Narciso Llamos Sierra

A cargo de la sección de enfermedades infecciosas.
Profesor Auxiliar y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior
de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en
Me- dicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Ambrosio Grillo,
San- tiago de Cuba.

Dr. Ernesto Toirac Lamarque

A cargo de la sección de enfermedades del sistema respiratorio.
Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mé-
dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina
Inter- na del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de
Cuba.

Dra. María E. Noya Chaveco

A cargo de la sección de enfermedades digestivas.
Profesora Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias
Mé- dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina
Inter- na del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de
Cuba.

Dr. Ricardo Morales Larramendi

A cargo de las secciones de medio interno, intoxicaciones y enfermedades
por agentes físicos.
Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mé-
dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina
Inter- na verticalizado en Medicina Intensiva y Urgencias. Jefe de Servicio
de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Sa- turnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Dania Cardona Garbey

A cargo de la sección de enfermedades del sistema endocrino y del
metabolismo. Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de
Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado y Jefa
del Servicio de Endo- crinología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente
Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
 COLABORADORES

Dr. Ramón Abella Linares

Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefe
del Servicio de Oxigenación Hiperbárica del Hospital General Santiago,
Santiago de Cuba.

Dra. Soraida Cándida Acosta Brooks

Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas
de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del
Hos- pital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Osvaldo Aguilera Pacheco

Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Neurología. Jefe del Ser-
vicio de Neurología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora,
Santiago de Cuba.

Dr. Carlos M. Angulo Elers

Especialista de Primer Grado en Cardiología. Responsable de Ecocardiogra-
fía del Servicio de Cardiología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Satur-
nino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Alfredo Aput Majfud

Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del
Hos- pital Oncológico Conrado Benítez, Santiago de Cuba.

Dra. Sandra Ayala Serret

Especialista de Primer Grado en Genética del Hospital Infantil Sur Docente,
Santiago de Cuba.

Dra. Mabel Blanco Granda

Profesora Auxiliar de Anatomía Patológica del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Anatomía
Patológica. Jefa del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Cli-
nicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Juan Blasco Casanova
Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Espe-
cialista de Segundo Grado en Reumatología. Jefe del Servicio de Reumatolo-
gía del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de
Cuba.

Dr. Max Santiago Bordelois Abdo

Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de
Guantánamo. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna,
verticalizado en Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos
del Hospital Docente Agostinho Neto, Guantánamo.

Dr. José Orlando Bosch Castellanos

Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del
Hos- pital Clinicoquirúrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo, Santiago de
Cuba.

Dra. Omaida Candebat Fernández

Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Nefrología. Jefa del
Servicio de Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino
Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Juan Castellanos Tardo

Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cardiología del
Cardiocentro del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santia-
go de Cuba.

Dra. Lilian Cordiés Jackson

Profesora Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna
del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La
Habana.

Dra. María Teresa Cordiés Jackson

Profesora Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mé-
dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina
Inter- na del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de
Cuba.

Dr. Sixto B. Corona Mancebo

Profesor Titular de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La
Habana. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General del Hospital
Clinicoquirúrgico Docente Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana.

Dra. Eva Crespo Mengana

Asistente de Pediatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago
de Cuba. Especialista de Primer Grado en Pediatría. Jefa del Departamento
de
Medicina General Integral de la Facultad de Medicina No.1 del Instituto Su-
perior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.

Dr. Juan de la Cruz Fernández

Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cardiología. Jefe del Ser-
vicio de Hemodinámica del Cardiocentro del Hospital Clinicoquirúrgico Do-
cente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Mauro Cuba de la Cruz

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de
Primer Grado en Nefrología del Hospital Lucía Íñiguez, Holguín.

Dr. Héctor del Cueto Espinosa

Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular – Consultante de Cirugía del
Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de
Segundo Grado en Cirugía General. Director del Cardiocentro del Hospital
Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Oscar Cutié Bresler

Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Vicedirector de Epidemiología Clínica del Hospital Clinicoquirúrgico
Docen- te Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Humberto Díaz García

Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del
Hos- pital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Ernesto Díaz Trujillo

Asistente de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de
Guantá- namo. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna,
verticalizado en Medicina Intensiva del Hospital Docente Agostinho Neto,
Guantánamo.

Dr. Carlos Felipe Domínguez Eljaiek

Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefe
del Departamento de Especialización de la Dirección Provincial de Salud,
Santia- go de Cuba.

Dr. Rafael Domínguez Peña

Especialista de Primer Grado en Neurocirugía del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Guido Elías Leyva

Asistente de Cirugía de la Facultad de Ciencias Médicas de Guantánamo. Es-
pecialista de Primer Grado en Cirugía General del Hospital Docente
Agostinho Neto, Guantánamo.
Dra. Nilia Victoria Escobar Yéndez
Profesora Titular de Medicina Interna y Vicerrectora de Investigaciones del
Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de
Segundo Grado en Medicina Interna.

Dr. Antonio Felizola Rodríguez

Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cardiología. Jefe del
Servicio de Cuidados Intensivos del Cardiocentro del Hospital
Clinicoquirúr- gico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Reina Genellys Fernández Camps

Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas
de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina
Interna. Farmacoepidemióloga del Hospital Clinicoquirúrgico Docente
Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Juan José Ferrer Ramos

Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Nefrología del Hospital
Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Justo Filiú Ferrera

Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Vicedirector Clínico del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora,
Santiago de Cuba.

Dra. Juana Adela Fong Estrada

Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Espe-
cialista de Segundo Grado en Geriatría. Jefa del Servicio de Geriatría del
Hospital Clinicoquirúrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba.

Dr. Francisco Gómez Álvarez

Especialista de Primer Grado en Neurología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Omar González de la Cruz

Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mé-
dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina In-
terna del Hospital Militar Docente Joaquín Castillo Duany, Santiago de
Cuba.

Dr. Pedro O. González Corona

Profesor Auxiliar de Laboratorio Clínico del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Laboratorio
Clínico del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba.
Dr. Orestes González Martínez
Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mé-
dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina
Interna. Vicedirector Docente del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Dr.
Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba.

Dra. Florángel Guasch Saint-Félix

Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas
de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del
Hos- pital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Xiomara Hechavarría Masabeau

Especialista de Primer Grado en Gastroenterología del Hospital Clinicoqui-
rúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Enrique Emilio Jiménez López

Especialista de Primer Grado en Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Mirtha Laguna Delisle

Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas
de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del
Hos- pital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Román Lannes Sansó

Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación, verticalizado
en Medicina Intensiva, Nutriólogo de la Unidad de Cuidados Intensivos e
Intermedios del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora,
Santiago de Cuba.

Dr. José Antonio Lamotte Castillo

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Sanatorio del SIDA,
Santiago de Cuba.

Dra. Anelis Rosalía León Columbié

Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas
de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Gastroenterología.
Jefa del Servicio de Gastroenterología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Sa- turnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Walter Lizardo León Goire

Profesor Auxiliar de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Jefe del Departamento Docente de Cirugía de la Facultad
de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de
Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General del Hospital Clini-
coquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Aniceto León Moreno
Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cardiología. Responsable
de Ergometría y Rehabilitación del Servicio de Cardiología del Hospital
Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. José Ramón Malleuve Palancar

Especialista de Segundo Grado en Cardiología. Jefe de la Unidad de
Cuidados Intensivos Coronarios del Servicio de Cardiología del Hospital
Clinicoquirúr- gico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Eduardo Márquez Capote

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Medicina
Intensiva. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Cli-
nicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Jorge Miranda Quintana

Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Vicedirector Clínico del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba.

Dr. Carlos Miyares Rodríguez

Profesor Auxiliar y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior de
Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Me-
dicina Interna de la Facultad de Medicina No. 2 del Instituto Superior de
Cien- cias Médicas, Santiago de Cuba.

Dr. Noel L. Moya González

Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mé-
dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina
Inter- na. Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital
Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Daysi Antonia Navarro Despaigne

Doctora en Ciencias Médicas. Asistente de Medicina Interna del Instituto Su-
perior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en
Endocrinología del Instituto Nacional de Endocrinología, Ciudad de La Ha-
bana.

Dr. Artemio Ortiz Sánchez

Asistente de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago
de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cirugía General del Cardiocentro
del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Cristina Julieta Pastó Pomar

Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del
Departamento de Medicina General Integral de la Facultad de Medicina No. 1
del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Máster en
Atención Primaria de Salud, Santiago de Cuba.

Dra. Cecilia Teresa Peña Sisto

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de
Primer Grado en Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturni-
no Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Doris Perdomo Leyva

Profesora Auxiliar de Farmacología del Instituto Superior de Ciencias Médi-
cas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Farmacología de
la Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba.

Dra. Olga Lidia Pereira Despaigne

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de
Primer Grado en Endocrinología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Sa-
turnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Arístides Pérez Pérez

Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Medicina Interna del
Institu- to Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista
de Primer Grado en Medicina Interna del Hospital Militar Docente
Joaquín Castillo Duany, Santiago de Cuba.

Dr. Ernesto Piferrer Ruiz

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Medicina
Intensiva. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Cli-
nicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Luis Roberto Piña Prieto

Instructor de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago
de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cirugía General del Hospital Cli-
nicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Marjoris Piñera Martínez

Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas
de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del
Hos- pital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Carolina Plasencia Azorey

Doctora en Ciencias Médicas. Instructora de Medicina General Integral del
Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de
Primer Grado en Medicina General Integral. Jefa del Departamento de Medi-
cina General Integral de la Facultad de Medicina No. 2 del Instituto Superior
de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
Dra. Cecilia del Pozo Hessing
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizada en Medicina
Intensiva. Jefa de la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Clinico-
quirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Ángel Prado Legrá

Profesor Auxiliar de Laboratorio Clínico del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Laboratorio
Clínico. Jefe del Servicio de Laboratorio Clínico del Hospital General
Santia- go, Santiago de Cuba.

Dr. Adolis Puig Rivas

Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del
Hos- pital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Alberto Manuel Puig Rosell

Especialista de Primer Grado en Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. María Caridad Pujadas Figueras

Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas
de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Neumología del
Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Modesto Quiala Romero

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de
Primer Grado en Endocrinología del Hospital General Santiago, Santiago de
Cuba.

Dr. Delmar Ramos Arias

Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Neumología. Jefe del
Ser- vicio de Neumología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Dr.
Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba.

Dr. Agustín Jorge Ravelo Viñuela

Especialista de Primer Grado en Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Orestes Rodríguez Arias

Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Endocrinología. Jefe
del Departamento Docente de Ciencias Clínicas del Hospital Militar Docente
Joa- quín Castillo Duany, Santiago de Cuba.

Dra. Zoraida Rodríguez Bell

Especialista de Primer Grado en Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Aurelio Rodríguez Fernández
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Medicina
Intensiva. Máster en Toxicología Clínica. Intensivista de la Unidad de Cuida-
dos Intermedios del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora,
San- tiago de Cuba.

Dr. Zenén Rodríguez Fernández

Profesor Auxiliar de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General del
Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Inés María Rodríguez Hechavarría

Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Vicedirectora de Asistencia Médica de la Dirección Provincial de Salud,
San- tiago de Cuba.

Dr. Inocente Rodríguez Reyes

Especialista de Primer Grado en Hematología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Luis P. Rodríguez Sánchez

Profesor Auxiliar de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Jefe del
Servicio de Cirugía General del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturni-
no Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Nicolás Rojas Aldana

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Medicina
Intensiva. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Cli-
nicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Luis Felipe Rosillo Correa

Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefe
del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Dr. Ambrosio Grillo, Santiago de Cuba.

Dr. Arturo Sánchez Borges

Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mé-
dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cardiología.
Jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Sa-
turnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. María Teresa Santiago Sierra

Especialista de Primer Grado en Endocrinología del Hospital
Clinicoquirúrgi- co Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.
Dr. Justo Tamayo Velázquez
Especialista de Primer Grado en Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. María Victoria de la Torre Rosés

Asistente de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de
Guantá- namo. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefa del
Departa- mento de Medicina General Integral de la Facultad de Ciencias
Médicas de Guantánamo.

Dr. Sergio del Valle Díaz

Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del
Hos- pital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dra. Monserrat Vázquez Sánchez

Asistente de Medicina General Integral del Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina
General Integral. Máster en Atención Primaria de Salud. Vicedecana de
Aten- ción Primaria de la Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior
de Cien- cias Médicas de Santiago de Cuba.

Dr. Miguel Ernesto Verdecia Rosés

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Geriatría.
Jefe del Servicio de Geriatría del Hospital Clinicoquirúrgico Docente
Saturni- no Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Luis Vergés Callard

Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna,
verticalizado en Reumatología. Reumatólogo del Hospital Clinicoquirúrgico
Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. Juan Enrique Yara Sánchez

Profesor Titular de Cirugía del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
San- tiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Angiología del
Hospital Clinicoquirúrgico Docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba.

Dr. René Zambrano González

Especialista de Primer Grado en Endocrinología del Centro de Atención al
Diabético, Santiago de Cuba.
 ÍNDICE

Primera parte. PRINCIPIOS DE INMUNOLOGÍA

1. Introducción a la inmunología/ 25
2. Inmunoglobulinas/ 31
3. Complemento/ 35
4. Respuesta inmune/ 38
5. Alergia/ 43
6. Alergia medicamentosa/ 49
Shock anafiláctico/ 54
Enfermedad del suero/ 56
7. Aspectos inmunolólogicos del trasplante de órganos/ 58
Bibliografía/ 62

Segunda parte: ENFERMEDADES DE LAS ARTICULACIONES Y DEL

COLÁGENO
8. Aspectos generales de las artropatías/ 65
9. Inflamación/ 70
Inflamación aguda/ 71
Inflamación crónica/ 74
10. Artritis reumatoidea/ 83
11. Artritis infecciosa aguda/ 95
Algunas formas etiológicas de artritis infecciosa/ 98
Artritis tuberculosa/ 98
Artritis viral/ 99
Artritis piógena crónica/ 99
12. Osteoartritis, artrosis o enfermedad degenerativa articular/ 101
13. Gota e hiperuricemia/ 107
Artritis gotosa aguda/ 109
Gota tofácea crónica/ 111
14. Artritis reactivas/ 115
Síndrome de Reiter/ 116
Otras artritis reactivas/ 119
Artritis reactivas de origen gastrointestinal/ 119
Artritis reactivas trasmitidas sexualmente/ 119
15. Aspectos generales de las colagenosis/ 122
16. Lupus eritematoso diseminado/ 127
17. Esclerodermia/ 135
18. Dermatomiositis y polimiositis/ 140
19. Síndromes vasculíticos/ 146
Poliarteritis nudosa/ 147
 Arteritis temporal/ 150
Granulomatosis de Wegener/ 151
Angeítis alérgica granulomatosa o enfermedad de Churg-Strauss/ 153
Síndrome de superposición/ 154
Angeítis por hipersensibilidad/ 154
20. Púrpura trombocitopénica trombótica/ 156
21. Enfermedad mixta del tejido conectivo/ 159
Bibliografía/ 162

Tercera parte: ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO Y

ALTERACIONES DEL METABOLISMO
22. Regulación neuroendocrina/ 167
23. Acromegalia/ 171
Gigantismo/ 175
24. Diabetes insípida/ 177
Diabetes insípida central o neurogénica/ 177
Diabetes insípida nefrogénica/ 178
25. Bocio eutiroideo/ 181
Bocio endémico/ 182
Bocio esporádico/ 184
26. Hipertiroidismo/ 185
Bocio tóxico difuso/ 185
Tiroiditis silente (Hashitoxicosis)/ 187
Otras formas de hipertiroidismo/ 187
Tiroiditis posparto/ 187
27. Hipotiroidismo en el adulto/ 192
28. Tiroiditis/ 197
Tiroiditis subaguda, granulomatosa o De Quervain/ 197
Tiroiditis autoinmune/ 198
29. Neoplasias del tiroides/ 200
30. Enfermedades de las paratiroides/ 204
Hipoparatiroidismo/ 204
Hiperparatiroidismo primario/ 208
31. Diabetes mellitus/ 211
Cetoacidosis diabética/ 234
Coma diabético hiperosmolar no cetósico/ 243
Acidosis láctica/ 246
Diabetes y embarazo/ 248
Diabetes y cirugía/ 251
32. Hipoglicemia/ 253
33. Hiperfunción corticosuprarrenal/ 257
Síndrome de Cushing/ 257
34. Insuficiencia corticosuprarrenal/ 264
Enfermedad de Addison/ 265
Insuficiencia corticosuprarrenal aguda. Crisis adrenal/ 268
35. Enfermedades de las gónadas/ 270
Hipogonadismo masculino/ 271
Hipogonadismo masculino primario/ 272
Disgenesia de los túbulos seminíferos/ 272
 Hipogonadismo masculino secundario/ 274
Hipogonadismo femenino/ 276
Hipogonadismo femenino prepuberal primario/ 277
Disgenesia gonadal/ 277
Hipogonadismo femenino pospuberal secundario/ 280
Síndrome de Sheehan/ 280
Hirsutismo y virilización/ 281
Ginecomastia/ 282
36. Obesidad/ 284
37. Trastornos del metabolismo de los lípidos. Las hiperlipoproteinemias/ 289
Lipoproteínas/ 289
Alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas. Hiperlipoproteinemias/ 293
Hiperlipoproteinemias secundarias/ 294
Hiperlipoproteinemias primarias/ 294
Hiperlipoproteinemias mixtas primarias/ 295
Otras hiperlipoproteinemias (dislipoproteinemias) normolipémicas/ 295
38. Esteroides corticosuprarrenales/ 303
Glucocorticoides/ 303
Mineralocorticoides/ 305
Sexosteroides/ 306
Bibliografía/ 307

Cuarta parte: ENFERMEDADES DEL SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO

39. Recuento anatomofisiológico del sistema hemolinfopoyético/ 315
40. Anemias/ 318
41. Anemias ferropénicas/ 321
42. Anemias megaloblásticas/ 327
Déficit de vitamina B12/ 329
Déficit de ácido fólico/ 330
43. Anemia aplástica/ 333
44. Síndrome mielodisplástico/ 338
45. Neutropenia/ 341
Agranulocitosis/ 342
46. Anemia poshemorrágica aguda/ 344
47. Anemias hemolíticas/ 346
48. Anemias hemolíticas intracorpusculares/ 351
Anemias por defecto del hematíe/ 351
Esferocitosis hereditaria/ 351
Ovalocitosis o eliptocitosis/ 353
Anemias por defecto de la hemoglobina/ 354
Anemia drepanocítica/ 355
Enfermedad por hemoglobina C/ 363
Talasemias/ 364
Talasemia alfa/ 364
Talasemia beta/ 365
Estado heterocigoto o talasemia menor/ 365
Estado homocigoto o talasemia mayor/ 365
Talasemia beta-delta/ 366
Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal/ 366
 Hemoglobinuria paroxística nocturna/ 366
49. Anemias hemolíticas extracorpusculares/ 369
Anemias hemolíticas isoinmunes/ 369
Enfermedad hemolítica del recién nacido/ 369
Transfusión de sangre incompatible/ 369
Anemias hemolíticas autoinmunes/ 369
AHAI por anticuerpos calientes/ 370
AHAI por anticuerpos fríos/ 372
Hemoglobinuria paroxística a frigore/ 373
AHAI inducidas por drogas/ 373
Anemia hemolítica por trauma mecánico/ 374
50. Anemias hemolíticas mixtas/ 376
Anemias hemolíticas enzimopénicas/ 376
Deficiencia de glucosa-6- fosfato deshidrogenasa/ 377
Deficiencia de piruvatoquinasa/ 378
51. Policitemia/ 379
Policitemia absoluta primaria/ 379
Policitemia absoluta secundaria/ 381
Policitemia relativa/ 382
Metaplasia mieloide agnogénica/ 382
52. Hemostasia/ 385
53. Diátesis hemorrágicas/ 390
Púrpura de Schönlein-Henoch/ 391
Púrpura trombocitopénica idiopática/ 392
Hemofilia/ 396
Enfermedad de von Willebrand/ 400
54. Coagulación intravascular diseminada/ 402
55. Transfusión de sangre/ 406
56. Leucemias/ 413
Leucemias agudas/ 414
Leucemia mieloblástica aguda/ 418
Leucemia promielocítica aguda (M3)/ 419
Leucemia linfoblástica aguda/ 423
Leucemia mieloide crónica/ 426
Leucemia linfoide crónica/ 429
Leucemia de células vellosas/ 433
57. Linfomas/ 435
Enfermedad de Hodgkin/ 442
Linfomas no Hodgkin/ 447
Linfomas no Hodgkin de identidad especial/ 449
Linfomas MALT/ 449
Linfomas del manto/ 449
Linfoma de Burkitt/ 449
Linfomas no Hodgkin cutáneos de células T/ 450
Micosis fungoide / síndrome de Sézary/ 450
Linfoma / leucemia de células T del adulto/ 450
Linfadenopatía angioinmunoblástica/ 451
58. Hiperesplenismo/ 453
59. Discrasia de células plasmáticas/ 455
 Macroglobulinemia de Waldenström/ 456
Mieloma múltiple/ 457
Enfermedad de cadenas pesadas/ 466
Gammapatía monoclonal de significación indeterminada/ 466
Amiloidosis/ 467
60. La terapéutica de las enfermedades malignas/ 471
Bibliografía/ 478

Quinta parte: ENFERMEDADES MICROBIANAS Y PARASITARIAS

61. Mecanismos de defensa contra las infecciones/ 485
62. Síndrome febril/ 494
63. Infección nosocomial/ 503
64. Tétanos/ 514
65. Fiebre tifoidea/ 518
66. Enfermedad diarreica aguda/ 524
Shigelosis/ 524
Amebiasis intestinal/ 526
67. Brucelosis/ 533
68. Actinomicosis/ 536
69. Sepsis/ 538
70. Cólera/ 551
71. Peste bubónica/ 555
72. Un acercamiento a las enfermedades virales y su tratamiento/ 558
73. Mononucleosis infecciosa/ 561
74. Rabia o hidrofobia/ 564
75. Fiebre amarilla/ 570
76. Dengue/ 573
Fiebre por dengue/ 575
Dengue secundario/ 576
77. Infección-enfermedad por VIH/SIDA/ 579
78. Paludismo/ 596
79. Algunas enfermedades producidas por distintos tipos de gérmenes que no
existen en Cuba/ 604
Filariasis/ 604
Filariasis linfática/ 605
Oncocercosis y filariasis cutáneas/ 606
Toxoplasmosis/ 607
Leishmaniasis/ 608
Leishmaniasis visceral o kala-azar/ 608
Esquistosomiasis o bilharziasis/ 609
Pinta/ 611
Tripanosomiasis/ 611
Tripanosomiasis africana/ 611
Tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas/ 613
Tracoma. Conjuntivitis granular. Oftalmía egipcia/ 614
80. Parasitismo intestinal/ 616
Ascariasis/ 616
Enterobiasis/ 617
Tricocefaliasis/ 618
 Necatoriasis y anquilostomiasis/ 619
Enfermedades causadas por tenias/ 621
Teniasis/ 621
Equinococosis/ 622
Giardiasis/ 623
81. Leptospirosis/ 625
82. Micosis profundas o sistémicas/ 630
Histoplasmosis/ 632
Candidiasis (moniliasis)/ 633
Aspergilosis/ 636
Criptococosis o torulosis/ 638
83. Antibióticos/ 640
Bibliografía/ 651
 Primera Parte

PRINCIPIOS DE INMUNOLOGÍA
 1
INTRODUCCIÓN A LA INMUNOLOGÍA
La inmunidad, concebida primitivamente como la
propiedad del animal vivo de defenderse y vencer
las infecciones, comprende hoy, además, los méto-
dos para prevenirlas, el estudio del trasplante de ór-
ganos, el uso de la sangre y sus derivados, así como
la determinación de hormonas, medicamentos, etc.,
en los líquidos corporales.
La patología humana y la animal estudian las en-
fermedades que tienen un sustrato etiopatogénico en
la inmunidad alterada, bien sea por exceso (enfer-
medades por hipersensibilidad) o por defecto (en-
fermedades por inmunodeficiencias), y aún más, el
cáncer, en algunas de cuyas variedades se demues-
tra un factor inmunológico presente.
El cuerpo humano posee un sistema especializado
al cual corresponden las funciones inmunológicas.
Éstas permiten al organismo reconocer y responder
específicamente a las sustancias o células nocivas
(antígenos) que proceden del exterior, o que surgen
dentro de él (célula cancerosa, por ejemplo). Cuan-
do el sistema inmunológico entra en contacto por
primera vez con un antígeno, generalmente "guarda
memoria" de éste, y en encuentros futuros con él, la
respuesta es más intensa y rápida.
La inmunidad se logra por la concatenación de
una serie de factores, celulares y humorales, que han
ido apareciendo progresivamente en el desarrollo
filogenético. Estos factores o mecanismos inmuni-
tarios son específicos (linfocitos, células plasmáti-
cas, inmunoglobulinas) e inespecíficos (properdina,
activación del complemento, fagocitosis y las cito-
cinas).
Los linfocitos son las células inmunocompeten-
tes. Se han identificado dos grandes grupos de ellos:
los B y los T. Los linfocitos B son los encargados de
la inmunidad humoral, mediante la producción de
anticuerpos directamente y mediante su transforma-
ción en células plasmáticas. Los anticuerpos son in-
munoglobulinas que interaccionan con el antígeno.
Los linfocitos T son los encargados de la
inmunidad celular, e interactúan de forma directa
con el antíge- no o por medio de la elaboración de
sustancias quí- micas que no son anticuerpos.
Tanto los linfocitos B como los T reaccionan
específicamente con un antí- geno determinado, el
cual tiene regiones molecula- res de configuración
especial que se conocen como epitopos, de las que
depende su especificidad.
Entre los linfocitos B y T, los macrófagos, las
células dendríticas y las células de Langerhans, se
establece una cooperación funcional que se estudia-
rá más adelante. En la figura 1.1 se resume lo que
se conoce en la actualidad acerca del origen, el
de- sarrollo y la diferenciación de los linfocitos B
y T. Las células mayores multipotenciales se
convierten en linfocitos B o T inmaduros, y otras
células hema- topoyéticas. Los linfocitos T
inmaduros emigran al timo, donde maduran. Las
células B inmaduras se transforman en linfocitos
B maduros en la médula ósea. Cada célula
inmunocompetente tiene progra- mado en su
génesis el antígeno contra el cual debe reaccionar.
Esta propiedad se la otorga el receptor de
antígeno, cuyo gen tiene la capacidad de reorga-
nizarse y combinarse de manera potencialmente ili-
mitada.
El contacto con el antígeno trae aparejada la
acti- vación de células T o B mediadoras de la
inmunidad celular y humoral, respectivamente.
Algunos linfo- citos T necesitan la participación de
los macrófagos u otra célula presentadora de
antígeno para su acti- vación, mientras que algunos
linfocitos B requieren de linfocitos T como
auxiliares de la respuesta in- mune, o como
supresores de ésta.
Los mecanismos inmunológicos son fisiológicos,
y por lo tanto, protectores. Sus alteraciones produ-
cen enfermedades. La inmunología clínica se encarga
del estudio de éstas y constituye uno de los campos
de más impetuoso avance de la medicina
contemporánea.
25
 Célula madre
autorregeneradora
 Progenitora
mieloide
pluripotencial
Megaca-
riocito
Eritrocito Eosinófilo
Basófilo
Fig. 1.1. Origen, desarrollo y diferenciación de los linfocitos B y T.
Todo órgano o sistema puede ser afectado por una
enfermedad o por alteración de la inmunidad.
Tolerancia y autoinmunidad
Un carácter esencial y básico del sistema inmuno-
competente es el reconocimiento de las sustancias
propias del organismo y la distinción de las ajenas,
por lo cual reacciona destruyendo éstas y respetan-
do y tolerando aquéllas. Este reconocimiento de lo
propio se desarrolla durante la vida fetal y en el
neonato, períodos en que va madurando el sistema
inmunitario paralelamente a la "presentación" de
todos los antígenos propios.
En la experimentación animal, durante la vida
fetal o al nacimiento, si a un animal se le injerta piel
de otro de la misma especie, posteriormente en la
vida de este animal aceptará y tolerará injertos de
piel del mismo donante porque su sistema inmuno-
lógico reconoce como propios los antígenos que le
fueron presentados mientras no había alcanzado la
madurez. Cuando se rompe este estado de reconoci-
miento de lo propio o tolerancia se desarrolla la en-
fermedad autoinmune.
A finales del siglo XIX y comienzos del XX, Ehrlich
expresó el concepto del "horror autotóxico", que-
riendo significar con ello la no producción de anti-
cuerpos dirigidos contra los tejidos propios del
organismo, que actuarían como antígenos (autoantí-
26
Célula madre Progenitora linfoide
Linfocito B Timo Célula NK
Linfocito T
Granulocito-
monocito
Neutrófilo Monocito-
macrófago
genos y autoanticuerpos). Sin embargo, el estudio y
desarrollo posterior de la inmunología han
permitido demostrar la existencia de
autoanticuerpos, aun en condiciones, si no
fisiológicas, al menos no relacio- nadas con
enfermedad, hecho observado con relati- va
frecuencia en las edades avanzadas de la vida.
Además, la patología y en particular la etiopatoge-
nia se han enriquecido con el conocimiento de los
mecanismos y las lesiones autoinmunes.
Las enfermedades autoinmunes se consideran
como el resultado de una perturbación de la
toleran- cia inmunológica, que no es más que el
estado de no respuesta específica a sustancias que
normalmente la producen. Esta tolerancia es un
proceso activo fi- siológico y depende de dos
factores fundamentales: la forma física y la dosis
del antígeno.
Los antígenos cuya molécula es un nanómero in-
ducen tolerancia con mayor facilidad que aquéllos
en que dicha molécula está constituida por
polímeros. Cuando las cantidades de antígeno son
muy bajas o muy grandes se produce tolerancia; a
la primera se le conoce como tolerancia de zona
baja y a la se- gunda, tolerancia de zona alta o
parálisis inmunoló- gica.
En el hombre, la respuesta de células B necesita
de células T inductoras o auxiliares, de donde se
deduce que la producción de autoanticuerpos impli-
ca directamente un trastorno del control inmunorre-
gulador de las células T.
 Se logra tolerancia con más facilidad en el recién
nacido que en el adulto, por inmadurez y desarrollo
incompleto del sistema inmunológico. El "horror
autotóxico" se explica hoy como una tolerancia in-
munológica desarrollada en el feto y en el período
posnatal, al entrar en contacto todos los antígenos
corporales con el sistema inmunitario inmaduro. En
el ratón MRL (laboratorio), que padece una enfer-
medad autoinmunitaria parecida al lupus eritemato-
so, se ha demostrado un defecto en la molécula de
superficie (fas/APO-1) de la célula T, necesaria para
la muerte en el timo de linfocitos autorreactivos, que
se "siembran" en los órganos linfoides periféricos.
Se piensa que en el ser humano pudiera ocurrir algo
similar en síndromes lupoides del niño.
Probablemente la reacción autoinmune sea repri-
mida por la acción de poblaciones específicas de
células T supresoras, que al fallar en sus funciones
permiten a la autoinmunidad manifestarse. Otro
mecanismo propuesto es una perturbación en la
regulación de la actividad de los anticuerpos anti-
diotipo (anticuerpo dirigido contra el sitio de com-
binación de un anticuerpo y el antígeno).
Los factores genéticos tienen importancia en la
autoinmunidad: los familiares de enfermos tienen
una alta frecuencia de enfermedades autoinmunes
con el mismo tipo de anticuerpos; las enfermedades
autoinmunes son más comunes en gemelos idénti-
cos; las mujeres se afectan más que los hombres; la
influencia genética es de predisposición y sobre ella
deben actuar factores ambientales e inmunológicos.
Los autoanticuerpos se producen después del daño a
los tejidos (por ejemplo, anticuerpo antimúsculo
cardíaco después de un infarto, o también cuando el
sistema inmunitario entra en contacto con antígenos
corporales que fueron aislados anatómica y funcio-
nalmente durante el desarrollo fetal, por ejemplo, la
tiroglobulina y la mielina. Todos estos antígenos
quedan expuestos en ocasión de un traumatismo, una
infección, etc.).
Los virus influyen mucho en el desarrollo de la
autoinmunidad, pues lesionan el sistema inmunoló-
gico y estimulan la producción de autoanticuerpos.
Los antígenos virales también suelen quedar expues-
tos en las membranas de las células infectadas y ser
el blanco de anticuerpos, que destruyen la célula.
En resumen, teóricamente la autoinmunidad se
desarrolla por cuatro mecanismos posibles.
1. Antígenos ocultos o aislados del sistema
inmu- nitario liberados por un traumatismo,
una in- fección u otra causa. Es el caso de la
oftalmía simpática, los anticuerpos
antimúsculo cardía- co, etc.
2. Alteración física, química o biológica de lo
pro- pio que se convierte en autoantígeno. Por
ejem- plo, la fotosensibilidad en el
desarrollo de autoanticuerpos a una proteína
cutánea altera- da por los rayos ultravioleta de
la luz solar.
3. Antígenos exógenos que comparten similitud
química con componentes orgánicos
normales, por ejemplo, el antígeno
estreptocócico y el corazón, en la fiebre
reumática; la vacuna anti- rrábica y el
encéfalo, en la encefalitis posvacu- nal.
4. Cambio estructural y funcional de células in-
munocompetentes con producción de autoan-
ticuerpos por factores conocidos como, por
ejemplo, en el lupus eritematoso, o los
anticuer- pos monoclonales que se observan
ocasional- mente en enfermos con linfoma.
El fenómeno autoinmune es a veces un epifenó-
meno, y la patogenia primaria, el resultado de una
respuesta inmune a un antígeno no conocido (virus,
por ejemplo).
Las enfermedades autoinmunes pueden ser de
órganos, como la hepatitis crónica, la tiroiditis de
Hashimoto, etc.; o sistémicas, como el lupus erite-
matoso diseminado. No siempre la reacción autoin-
mune implica un daño anatómico. En ocasiones los
problemas son funcionales, como en la enfermedad
de Graves-Basedow, en la que un autoanticuerpo,
el estimulador tiroideo de acción prolongada
(LATS), contra un antígeno específico de la
membrana celu- lar, estimula la producción de
hormonas tiroideas. El antígeno sobre el que se fija
el LATS es el recep- tor de la tirotropina.
Células inmunocompetentes
Las células inmunocompetentes se organizan en ór-
ganos específicos del tejido linfoide, como el timo,
los ganglios linfáticos y el bazo. También hay gran
acumulamiento de estas células en órganos no pro-
piamente linfoides, como las amígdalas, las placas
de Peyer del intestino delgado y el apéndice; ade-
más, se las encuentra en los lugares de actividad in-
flamatoria.
27
 Hay dos variedades de linfocitos, los que depen-
den del timo o linfocitos T y los que dependen de la
bursa de Fabricio, órgano de las aves, cercano a la
cloaca o linfocitos B.
Si a un pájaro se le extirpa el timo, las funciones
de inmunidad celular cesan y el nivel de inmunoglo-
bulinas desciende algo; pero si se le extrae la bursa,
las funciones de la inmunidad celular se conservan
y prácticamente desaparecen las inmunoglobulinas.
Se acepta que en el ser humano la médula ósea es el
equivalente de la bursa de Fabricio de las aves.
Linfocitos B
Son las únicas células capaces de producir anticuer-
pos. En su membrana portan los receptores de antí-
geno. En el 75 % de los linfocitos B el receptor es
IgM e IgD, en el 24 % IgG, y en el 1 % IgA. Estas
inmunoglobulinas se fijan por el fragmento Fc de su
molécula y queda disponible la parte que reacciona
con el antígeno. Esta interacción del antígeno con el
receptor de membrana activa la célula B, que se de-
sarrolla y secreta activamente anticuerpos. La for-
ma más evolucionada de la célula B activada es la
célula plasmática, verdadera fábrica para la síntesis
y secreción de anticuerpos.
La diferenciación y multiplicación del linfocito B
forma un clono de células plasmáticas que sinteti-
zan el anticuerpo específico para el antígeno con que
tiene programado reaccionar. El antígeno, por lo tan-
to, selecciona al linfocito B que puede responder a
su estímulo (teoría de la selección clonal).
Además de los receptores de membrana para el
antígeno, que son inmunoglobulinas, los linfocitos B
poseen receptores del componente 3 activado del
complemento (C3b), así como de otros componen-
tes de éste (C4, C1g). Los receptores de membrana
no son fijos, y cuando se unen al antígeno se reorga-
nizan en zonas de los polos celulares (capping); des-
de aquí son incorporados y estimulan la síntesis de
Ig y la multiplicación y diferenciación clonal.
Algunos linfocitos (T y B) estimulados por el an-
tígeno evolucionan a células de memoria (linfocitos
de memoria), capaces de sobrevivir 20 o más años,
quizás mantenidas por una estimulación crónica de
baja intensidad por antígenos ambientales persisten-
tes, que presentan reacción cruzada con el antígeno
original. El desarrollo de estas células es esencial
para el éxito de la vacunación como método pre-
ventivo de las infecciones.
Los linfocitos B constituyen el 15 % de los linfo-
citos circulantes en la sangre, el 75 % de la médula
ósea y el 50 % del bazo. Son las células principales
de los centros germinales de la corteza y los cordo-
nes medulares de los ganglios linfáticos. Se identi-
fican mediante la tinción inmunofluorescente, que
permite definir los receptores y las inmunoglobuli-
nas a ellos adheridas.
Linfocitos T
Son más pequeños que los B, y a ellos
corresponden la inmunidad celular y la regulación
de la respuesta inmune humoral por acción
auxiliar facilitadora o supresora de ésta. Son las
células responsables del rechazo de trasplantes y
de la eliminación de las células tumorales. Junto
a los macrófagos, actúan contra el bacilo de la
tuberculosis, las infecciones por hongos, los virus,
los protozoarios y en general, contra
microrganismos intracelulares.
Sus receptores para antígenos son moléculas de
membrana estructuralmente relacionadas con los
anticuerpos, pero diferentes. El receptor de antíge-
no de la célula T (TCR) está codificado por los
genes de la superfamilia de las Ig. Este receptor
reconoce sólo antígenos peptídicos unidos a
proteínas codifi- cadas por los genes del complejo
mayor de histo- compatibilidad que se expresan en
la superficie de otras células.
Cuando entran en contacto con el antígeno, los
linfocitos T sensibilizados elaboran sustancias quí-
micas conocidas como citocinas, que al actuar so-
bre los macrófagos, neutrófilos, linfocitos B y otras
células T, regulan y amplifican la respuesta
inmuni- taria. Las citocinas son producidas
también por los macrófagos, los linfocitos B y
otras células más.
Las principales son:
• Interferón, especialmente el gamma.
• Factor de necrosis tumoral alfa y beta (FNT y
FNT).
• Interleucina (IL), de las cuales se conocen per-
fectamente 18 variedades.
• Factor transformador de crecimiento.
• Factores estimulantes del crecimiento de las
cé- lulas hematopoyéticas (son las CSF, del
inglés Colony Stimulator Factor).
• Las que actúan sobre los macrófagos:
a) Factor quimiotáctico.
28
 b) Factor inhibidor de la migración.
c) Factor activador.
• Las que actúan sobre los granulocitos:
a) Factor quimiotáctico.
b) Factor inhibidor de la migración.
• Factor activador de los osteoclastos.
• Factor inhibidor del crecimiento de las células
diana (células sobre las que se ejerce la acción
inmunológica).
• Quemocinas: Inducen quimiotaxia y emigración
de leucocitos, de las que se conocen 4 varie-
dades.
Los linfocitos se subdividen en poblaciones fun-
cionalmente distintas y las mejor definidas son las
células T colaboradoras o auxiliares (TH, del inglés
helper) y las T citolíticas o citotóxicas. Las células T
supresoras no parecen ser una población distinta a
las anteriores, pues no está aclarado si la supresión
de la respuesta inmunitaria está mediada por células T,
que en disímiles situaciones funcionan como célu-
las supresoras, citolíticas o colaboradoras.
Ha sido muy importante el descubrimiento de es-
tas células T, que al mostrar en sus membranas pro-
teínas diversas permiten su identificación. Así, la
mayoría de las células T colaboradoras expresan la
proteína CD4, y la mayoría de las citolíticas la pro-
teína CD8 (CD significa "agregados de diferencia-
ción", del inglés cluster of differentiation).
De la ruptura de linfocitos T sensibilizados y del
sobrenadante del cultivo de dichos linfocitos, se
obtiene una sustancia de bajo peso molecular, lla-
mada factor de transferencia porque cuando se ad-
ministra a otro organismo le trasmite inmunidad
celular. En cultivo las células T se transforman en
células blásticas cuando se las pone en contacto con
el antígeno.
Los linfocitos T poseen receptores de membrana
para los eritrocitos de carnero. Cuando ambos se
incuban juntos se observa una roseta de hematíes
alrededor de un linfocito T.
En la superficie de la membrana de algunos de
ellos existe un receptor molecular del fragmento Fc
de la IgM; otros, tienen además un receptor de mem-
brana para el fragmento Fc de la IgG. De estas célu-
las, que son citotóxicas o citolíticas, depende una
variedad de inmunidad celular particular mediada
por anticuerpos, que algunos atribuyen a la célula
citocida natural (célula NK, del inglés natural
killer). Los linfocitos T constituyen el 70 u 80 %
de los linfocitos circulantes en la sangre y el 90 %
de los del conducto torácico. Se sitúan en las áreas
corti- cales profundas de los ganglios linfáticos y
en las
periarteriolares de la pulpa blanca esplénica.
Células citocidas naturales
(células NK)
Estas células siempre han sido consideradas
linfoci- tos que al carecer de marcadores de
membrana B o T, fueron llamadas células "nulas".
Son linfocitos gran- des, con numerosos gránulos
citoplasmáticos, capa- ces de producir la lisis de
diferentes células tumorales y las infectadas por
virus y por Salmonella tiphy. No requieren de
anticuerpos o complemento para ejercer su acción
lítica, y su receptor para el antíge- no es miembro
de la superfamilia de las Ig, que tie- nen un
receptor de Fc de la IgG, identificado con el CD16.
Constituyen el 10 % de los linfocitos de la sangre
y el bazo, y son raras en los ganglios linfáti- cos.
No necesitan expresión de productos del com-
plejo mayor de histocompatibilidad (CMH) con la
célula diana, y si se logra que ésta exprese dichos
productos puede inhibirse la acción de la célula
NK. Células presentadoras de antígeno
Son células que reciben el antígeno, lo procesan, lo
mezclan con productos del CMH y lo exteriorizan
en su superficie donde es reconocido por el linfoci-
to T. Las principales células presentadoras de antí-
geno son las siguientes:
Macrófagos
Son células que provienen de la estirpe monocítica
de la médula ósea. Los monocitos circulantes (3 a 8
% de los leucocitos) están incompletamente
desarro- llados. Hay más monocitos adheridos a las
superfi- cies endoteliales que circulando (3 a 1).
Cuando ellos pasan a los tejidos se convierten en
macrófagos. Aquí reciben nombres especiales que
designan localiza- ciones específicas. Así, son las
células de la microglia del sistema nerviosos
central; las células de Kupffer en los sinusoides
hepáticos; macrófagos alveolares en los pulmones
y los osteoclastos en el hueso. Pue- den activarse
por una gran variedad de estímulos, especialmente
por las citocinas. Ellos a su vez pro- ducen y
segregan citocinas.
29
 Los macrófagos destruyen bacterias, hongos y
células tumorales. Poseen receptores de membrana
para IgG y C3b por medio de los cuales fijan e in-
corporan complejos inmunes. Ellos procesan y pre-
sentan el antígeno a los linfocitos T y B. Se ha
observado como un puente entre ambas células por
el que pasaría ARNm del macrófago al linfocito para
"informarlo e instruirlo" sobre la molécula del antí-
geno.
Células dendríticas
Se identifican morfológicamente por tener proyec-
ciones membranosas o espinosas. La variedad
interdigitante está presente en el intersticio de la
mayoría de los órganos, en las zonas donde abun-
dan las células T en los ganglios linfáticos y el bazo,
y están dispersas por la epidermis, donde reciben el
nombre de células de Langerhans.
Se originan a partir de precursores en la médula
ósea de estirpe mononuclear. Son las células pre-
sentadoras a los linfocitos TCD4+ colaboradores y
a las células T inmaduras. Las células de
Langerhans captan el antígeno en la piel y lo
transportan al gan- glio linfático vecino.
La otra variedad de la célula dendrítica es la foli-
cular. Se encuentra en los centros germinales de los
folículos linfoides de los ganglios linfáticos, el
bazo y el tejido linfático, asociada a mucosas. Estas
célu- las no derivan de precursores de la médula
ósea y no están emparentadas con las células
interdigitan- tes. Atrapan antígenos unidos a
anticuerpos o pro- ductos del complemento y las
presentan a las células B.
30
 2

INMUNOGLOBULINAS
Desde los trabajos de Tiselius (1937) se conoce que Tipos de inmunoglobulinas
cada proteína sérica tiene una carga eléctrica espe-
La inmunoelectroforesis ha permitido identificar has-
cífica, así, si se coloca suero en un campo eléctrico,
ta el momento cinco tipos de inmunoglobulinas. Al
se podrán separar unas proteínas de otras; a la albú-
inicio hubo una gran confusión en relación con la
mina corresponde la mayor movilidad y a la gam-
nomenclatura, hasta que un comité se reunió en Pra-
maglobulina la menor. Con este método, Tiselius
ga (1964) y recomendó designar las inmunoglobuli-
logró separar cuatro fracciones: albúmina, alfaglo-
nas con el símbolo Ig seguido con una letra
bulina, betaglobulina y gammaglobulina.
específica para cada clase, así: IgG, IgA, IgM, IgD
Posteriormente, con la introducción del papel e IgE.
como medio de soporte (electroforesis de zona), este IgG. Constituye cerca del 70 % del total de
método se popularizó. En un inicio se pensó que la inmu- noglobulinas (700 a 1 500 mg %). Tiene la
fracción gamma era más o menos homogénea, pero propie- dad de atravesar la placenta, y por lo tanto,
con el advenimiento de la ultracentrífuga, ideada por
es esencial en la defensa contra las infecciones en
Svedberg (1940), fue posible el estudio del peso las primeras semanas de la vida. Difunde bien al
molecular de estas proteínas. Se encontraron gam- espacio extra- vascular, donde es el arma principal
maglobulinas con un peso molecular de alrededor para neutralizar toxinas bacterianas. La IgG es la
de 1 000 000 que correspondían a una constante de inmunoglobulina más importante en la respuesta
sedimentación de 19 a 20 s (unidades ultracentrífugainmune secundaria, y de ella existen cuatro subtipos
Svedberg), mientras que otras, con un peso molecu- denominados IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4. No todos
lar distinto, también tenían diferentes constantes de
ellos pueden fijar com- plemento, pues se ha
sedimentación. Por lo tanto, se comenzó a conside- demostrado que sólo lo hacen la IgG1 e IgG3, y
rar que estas gammaglobulinas no eran tan homo- débilmente, la IgG2.
géneas como se creía al principio.
IgM (macroglobulina). Representa alrededor del
En 1953, Grabar y Williams elaboraron un nue- 7 % de las inmunoglobulinas (50 a 190 mg %). Está
vo método y lo denominaron inmunoelectroforesis, compuesta por cinco subunidades que contienen
el cual permitió demostrar definitivamente la hete- diez cadenas pesadas y diez cadenas ligeras (Fig.
rogeneidad de las gammaglobulinas. Al conocerse 2.1). Los anticuerpos IgM son los primeros que
su importancia fundamental en el funcionamiento aparecen en el desarrollo humano, se producen
del sistema inmunológico humoral, se les dio el nom-precozmente en la respuesta inmune y están en
bre de inmunoglobulinas. especial bien dotados para la aglutinación y la
fijación del com- plemento. En este grupo se
Concepto
encuentran las isohema- glutininas (Anti A y Anti
Las inmunoglobulinas constituyen un grupo com- B), las aglutininas en frío y el factor reumatoideo.
plejo de proteínas con actividad de anticuerpo, que Son las inmunoglobulinas de mayor peso
varían en sus funciones de acuerdo con la diferen- molecular. Es probable que tengan un papel de
cia en su estructura química. particular importancia en los casos de bacteriemia.
IgA. (Fig. 2.2). Constituye cerca del 21 % de las
inmunoglobulinas (140 a 420 mg %). Está presente

31
 IgD. Compone cerca del 0,2 % de las
inmunoglo- bulinas (3 a 40 mg %) y tiene una vida
media muy corta en el plasma (2,8 días). El
descubrimiento de
Fig. 2.1. Representación esquemática de la molécula de IgM.
en el suero, principalmente en forma de monómero,
pero tiende a formar polímeros con la llamada cade-
na J. Existe una forma de IgA llamada secretora
con propiedades antibacterianas y antivirales, que
predomina en la mayor parte de las secreciones
corporales (saliva, lágrima, calostro, secreciones in-
testinales y respiratorias) y que consiste en dos mo-
léculas de IgA (Fig. 2.3) y una estructura proteica
adicional llamada pieza secretora. La IgA se sinteti-
za en las células plasmáticas de la lámina propia de
la mucosa y la pieza secretora, en las células epite-
liales. Los anticuerpos IgA recubren a los microrga-
nismos e inhiben su adherencia a la superficie de las
células de la mucosa y de esta manera impiden su
entrada a los tejidos del organismo.
Los agregados de IgA pueden activar la vía alter-
nativa del complemento. En la actualidad se descri-
ben dos subtipos, denominados IgA1 e IgA2.
Fig. 2.2. Representación esquemática de la molécula de IgA.
32
Fig. 2.3. Representación esquemática de la molécula de IgA
con la pieza secretora (azul oscuro).
IgD en la superficie de algunos linfocitos, a
menudo con IgM, ha hecho pensar que ambas
moléculas ac- túan de manera coordinada como
receptoras de an- tígenos y controlan la
activación o supresión del linfocito. Funciona
casi exclusivamente como una inmunoglobulina
unida a las membranas y muy poca es secretada en
el plasma.
IgE. Se encuentra en tan pequeñas cantidades
que ha sido difícil su identificación. Tiene un papel
im- portante como mediadora de una serie de
reaccio- nes alérgicas en el hombre. Se une a
receptores de superficie de los mastocitos, con
desgranulación de éstos y liberación de aminas
vasoactivas. Sus nive- les aumentan en la
infección por ciertos parásitos, particularmente
helmintos.
Estructura de las inmunoglobulinas
Hay tres categorías de variaciones estructurales de
las inmunoglobulinas que forman determinantes
antigénicos, y que son usados para clasificarlas.
Isotipos: Sirven para distinguir entre las princi-
pales clases de anticuerpos de una especie dada y
son los mismos en todos los individuos normales
de esa especie. Por lo tanto, son reconocidos por
anti- cuerpos de una especie distinta (suero
heterólogo) pero no por anticuerpos de la misma
especie (suero homólogo). Hay cinco isotipos de
cadenas pesadas
(M, G, A, D y E) y dos isotipos de cadenas ligeras
(kappa y lambda).
Alotipos: Son determinantes distintos que refle-
jan pequeñas diferencias entre individuos de la
mis-
ma especie, en la secuencia de aminoácidos de in- Cada cadena, tanto las ligeras como las pesadas,
munoglobulinas similares. Estas diferencias están de- tiene una región constante y una variable (Fig. 2.5),
terminadas por genes alélicos. especificadas por genes distintos, sintetizadas sepa-
Idiotipos: Son únicos para las moléculas genera- radamente y ensambladas en una molécula intacta
das por un clono de células productoras de anticuer- de anticuerpo.
pos. Cada molécula de IgG (Fig. 2.4) consta de cuatro
cadenas de polipéptidos: dos son cadenas ligeras y regiones variables regiones hipervariables
cadena
dos son cadenas pesadas. La unión entre estas cade- ligera
nas se efectúa fundamentalmente a través de puen- cadena
pesada
tes disulfuro ( S – S ) y están alineadas de tal manera Fab
que las regiones variables son adyacentes. Hay dos regiones
hipervariables
tipos de cadenas ligeras en los seres humanos, que
se han designado como  ( kappa ) y  ( lambda ). puente disulfuro
regiones constantes
Ambas pueden estar presentes en todas las clases de Fc
inmunoglobulinas, pero una molécula de inmuno-
globulina intacta estará compuesta por un solo tipo Fig. 2.5. Prototipo de IgG con sus regiones constantes y varia-
de cadena ligera, es decir, de dos cadenas kappa o de bles.
dos cadenas lambda, pero no de una kappa y una
lambda. Las regiones variables forman el sitio de recono-
cimiento del antígeno de la molécula de anticuerpo
y su estructura única tiene un particular
Cadena ligera
ordenamiento
CO
NH2 SS
de determinantes, o idiotipos, que son marcadores
seguros de un clono específico de células, ya que
Cadena pesada cada anticuerpo es creado y secretado por un solo
NH2
S
CO clono celular.
S
Para especificar las regiones variables de las in-
Cadena pesada S munoglobulinas cada clono produce un reagrupa-
S miento génico secuencial único, cuyo resultado es
Cadena ligera
una única molécula de inmunoglobulina.

IgG como prototipo

Fig. 2.4. Representación esquemática de la molécula de IgG.
de inmunoglobulina
Las cadenas pesadas son específicas para cada En el modelo de Edelman-Gally de la molécula de
clase de inmunoglobulina y determinan la particu- IgG, que se representa en la figura 2.6, se observa
laridad inmunoquímica de ésta. Su denominación es en la parte superior la molécula completa con sus
la siguiente: cadenas pesadas ( H ) y ligeras ( L ). Poster demos-
tró que la hidrólisis con papaína la divide en tres
IgG  (gamma) fragmentos, dos de los cuales se denominan frag-
IgA  (alfa) mentos Fab y el otro fragmento Fc.
IgM  (my) Como se puede observar, el fragmento Fc está
IgD  (delta) compuesto por fragmentos de ambas cadenas pesa-
IgE  (épsilon) das, mientras que el fragmento Fab se compone de
una cadena ligera y del resto de una de las cadenas
A su vez, cada tipo de cadena pesada tiene varios pesadas, cuya otra porción es parte del fragmen-
subtipos, como se observa a continuación: to Fc.
La reducción y alquilación del fragmento Fab lo
Tipo     
fracciona en sus dos componentes: por una parte,
Subtipo 1; 2; 3; 4 1; 2 1; 2 1; 2 __ una cadena ligera completa (que puede ser kappa o

33
lambda ) y una parte mayor de cadena pesada que se Especificidad antigénica
ha denominado fragmento Fd.
Hay especificidades antigénicas presentes en las
 H H
moléculas de inmunoglobulinas, diferentes entre
los individuos de una misma especie, que
L L
representan la diversidad genética de ellas. De la
misma manera que existen varios grupos
sanguíneos, con una par- ticularidad antigénica del
eritrocito de un ser humano dado, también hay
fragmento fragmento fragmento distintas especificidades antigé- nicas para cada
Fab Fc Fab
inmunoglobulina.
fragmento Existen dos grandes grupos de factores
Fd
antigénicos de las inmunoglobulinas:
L
1. Grupo Gm, presente sólo en la cadena pesada
de la IgG.
Fig. 2.6. Modelo de Edelman-Gally de la molécula de IgG.
2. Grupo Km, presente sólo en las cadenas li-
El fragmento Fab es el que posee el sitio de unión geras.
con el antígeno, mientras que el fragmento Fc, es el
responsable de una serie de propiedades biológicas Se ha descrito también un grupo adicional (Oz)
de las inmunoglobulinas (interacción con el comple- en las cadenas ligeras.
mento, fijación a la piel y a los macrófagos, regula- Dentro de cada grupo existen varios subgrupos,
ción del catabolismo de las inmunoglobulinas, etc.). cada uno de ellos gobernados por factores
genéticos.

34
 3

COMPLEMENTO
Concepto
El sistema del complemento comprende un grupo
de más de 30 proteínas séricas y de la superficie
celular, que interactúan entre ellas mismas y con
otras moléculas del sistema inmunitario. Poco des-
pués del descubrimiento de los anticuerpos, Bordet
demostró que si a las bacterias se les añadía un sue-
ro fresco que contenía un anticuerpo bacteriano a
37°C, se producía la lisis de éstas. Pero si el suero
se calentaba a 56°C o más, perdía su capacidad de
producir lisis. Como los anticuerpos son termoesta-
bles, Bordet concluyó que el suero debía contener
un componente termolábil que ayudaba o “com-
plementaba” la función de producir lisis de los
anticuerpos, y a este componente lo denominó com-
plemento.
Estas proteínas séricas interactúan de una mane-
ra altamente específica y a pesar de su baja concen-
tración, constituyen un sistema biológico de extrema
complejidad e importancia. Su mecanismo de ac-
ción recuerda a la cascada enzimática de la coagu-
lación, pues la activación del primer componente
C1 provoca la activación en secuencia y amplifica-
da del resto de los componentes, de manera que la
entrada al sistema de una sola molécula de C1 ori-
gina la activación de miles de moléculas de los últi-
mos componentes.
Como se verá más adelante, existen dos vías de
activación del complemento. La vía filogenética más
antigua de ambas se denomina vía alternativa por-
que fue la segunda que se descubrió. La otra vía se
denomina vía clásica y ambas convergen en una vía
final común que da lugar al llamado complejo de
ataque a la membrana.
El componente más importante es el C3, punto
de unión común para la vía clásica y la alternativa,
como se expone en el esquema siguiente:
Vía clásica
C1 C4 C2
C3 C5;6;7 C8 C9 (lisis celular)
Vía alternativa
En 1968, un comité internacional de nomenclatu-
ra definió 11 componentes del complemento, que se
designan con la letra C y un número arábigo del 1
al 9. El C1 está formado por 3 subunidades que se
denominan C1q, C1r y C1s. El número indica su
po- sición en la secuencia de activación, con
excepción del C4, que actúa entre el C1 y el C2.
Los compo- nentes enzimáticos activos se
designan con una barra encima de los símbolos
(C1s significa C1s ac- tivado).
Los fragmentos que provienen de los componen-
tes originales se designan con una letra minúscula
(C3a, C3b, C4a, etc.) y a las formas inactivas se les
agrega la letra i (C3bi). Los componentes que inter-
vienen en la vía alternativa han sido denominados
B, D y P (properdina).
Todos los componentes tienen bajas concentracio-
nes séricas y entre ellas el de más alta
concentración es el C3 (1 200 mg /ml). Los genes
que intervienen en la regulación de la síntesis de
los componentes del complemento, tienen relación
con los que regu- lan la síntesis de los antígenos del
sistema mayor de histocompatibilidad.
Activación del complemento
Los componentes del complemento están presentes
en el plasma de una forma no activada. Su activa-
ción sucesiva se efectúa por dos vías: la clásica y la
alternativa.
Vía alternativa. Se activa en ausencia de anticuer-
pos y es, por lo tanto, un mecanismo de la inmunidad
35
innata. Se pone en marcha cuando el C3 es
hidrolizado por el agua y se forma un complejo ines-
table denominado C3i. La proteína llamada factor B,
unida al C3i, se hace susceptible a la proteína factor D,
que escinde al factor B y libera un fragmento pe-
queño Ba y otro más grande Bb, que está asociado
al C3i. El complejo C3Bb es inestable, pero se esta-
biliza si se une a otra proteína, la properdina.
El C3b es generado continuamente en la circula-
ción, a través de la fase fluida de la vía alternativa.
El complejo C3bBb es la convertasa de C5 de la
vía alternativa.
Después de esta fase, las vías clásica y alternati-
va convergen y ocurre la misma secuencia terminal
en la activación del complemento.
Vía clásica. Es uno de los principales mecanis-
mos efectores de la inmunidad humoral. Es activada
por la unión del C1 a la porción Fc del anticuerpo
que se ha unido al antígeno.
La IgA, IgD e IgE no pueden activar la vía clási-
ca. Por otra parte, sólo ciertas subclases de IgG son
activadores eficaces de C1; las IgG3 e IgG1 tam-
bién lo son. La IgG2 es un activador débil y la IgG4
no activa al complemento. Una sola molécula de C1
debe unirse a la vez, como mínimo, a dos porciones
de Fc de la IgG. La IgM, que es un pentámero, pue-
de asociarse con mucha más eficacia al complemento
que la IgG, que es un monómero. Únicamente los
complejos antígeno-anticuerpo, y no los anticuer-
pos libres, activan al complemento.
El C1 es un complejo trimolecular formado por
las subunidades C1q, C1r y C1s, el cual necesita de
iones de calcio. El C1q es la pieza de unión de este
complejo a la inmunoglobulina; después de la cual
se activa C1r, que a su vez activa al C1s y le confie-
re actividad de esterasa.
Existe un grupo de moléculas, denominadas
agrupinas, que se asemejan al C1q y pueden activar
el complemento independientes del anticuerpo, o
bien se unen a receptores de C1q de los leucocitos,
plaquetas, células endoteliales, etc., y estimulan la
actividad fagocítica de los leucocitos.
El C1s activa el C4, que es escindido en C4a y
C4b; este último tiene una importancia particular,
pues se une a las superficies celulares y garantiza la
activación del complemento de una manera estable
y eficaz en el lugar donde se localiza el anticuerpo.
A continuación, C4b activa el C2 que posteriormente
es escindido en C2a y C2b. El complejo C4b2a es la
convertasa de C3 de la vía clásica, que actuando
sobre este último lo escinde en C3a y C3b. Esto da
lugar a un nuevo complejo, el C4b2a3b, convertasa
de C5 en la vía clásica. Ésta inicia la activación de
los componentes terminales del sistema del
comple- mento, que culmina con la formación del
complejo de ataque de la membrana. Este proceso
se inicia por la escisión de C5 en C5a y C5b por la
ya descri- ta convertasa de C5. El C5b activa
consecutivamen- te a C6, C7, C8 y C9, forma el
complejo C5b; 6; 7;
8; 9; con capacidad de lisis, y poros en la
membrana celular, que permiten la entrada de
potasio y calcio, y provocan un flujo de agua al
interior de las célu- las, con su lisis osmótica o
muerte por las altas con- centraciones de calcio.
Acciones biológicas del sistema
del complemento
Las acciones biológicas del sistema del
complemento son aspectos individuales de un
sistema integrado, que es capaz de producir
inflamación y de facilitar la localización del agente
infeccioso.
Los fragmentos C3a, C4a y C5a son conocidos
como anafilotoxinas, los cuales favorecen la per-
meabilidad vascular, la liberación de aminas vaso-
activas, tales como la histamina de las células
cebadas y de los basófilos, e inducen la liberación
de enzimas lisosomales de los granulocitos. Ade-
más, el C5a induce la migración de leucocitos en el
área de activación del complemento.
EFECTOS BIOLÓGICOS DE PRODUCTOS
DEL COMPLEMENTO
C3a, C4a, C5a Liberación celular de aminas
vasoactivas
Facilitación de la permeabilidad vascular
Contracción del músculo liso
Inducción de la liberación de enzimas
lisosomales
C5a Quemotaxis
Agregación granulocítica
Estimulación del metabolismo oxidativo
Evidencia de la importancia biológica de este
sistema de defensa del organismo, es la
marcada susceptibilidad a las infecciones y a
procesos in- munológicos, que caracterizan a
las deficiencias congénitas o adquiridas de
componentes del com-
plemento.
36
 La activación del complemento exige una ade-
cuada regulación en el lugar de la infección. Si sus
componentes son consumidos, no habrá activación
de éstos en otros lugares de infección y por otra par-
te, en un individuo normal puede haber una activa-
ción inadecuada que produzca la destrucción de las
células.
En otras ocasiones el fallo reside en el sistema
regulador. Por ejemplo, un déficit congénito del
inactivador del C1, lleva a una incontrolada activa-
ción de la vía clásica que produce el cuadro clínico
del edema angioneurótico en estos enfermos.
Deficiencias de otros componentes se observan
en el lupus eritematoso diseminado, en algunas glo-
merulonefritis y en pacientes con infecciones repe-
tidas.
37
 4

RESPUESTA INMUNE
Cuando una sustancia extraña penetra en el campo
de las defensas inmunológicas del organismo, el sis-
tema inmunitario responde y produce anticuerpos
específicos, activa linfocitos T mediadores de la in-
munidad celular o provoca tolerancia.
La sustancia extraña es el antígeno y reacciona
con anticuerpos o linfocitos T. Algunos compues-
tos químicos de peso molecular bajo (< 2 000) no
pueden inducir por sí solos una respuesta inmune,
pero su unión con una proteína transportadora les
confiere antigenicidad. Estas sustancias se conocen
como haptenos.
La respuesta inmune depende de varios factores,
como la dosis del antígeno y su vía de entrada, así
como de la respuesta del huésped. Por ejemplo, cuan-
do se administra la vacuna antipoliomielítica por vía
oral, la respuesta inmune se origina en el intestino
mediante la producción de anticuerpos IgA, mien-
tras que, administrada por vía parenteral, los anti-
cuerpos creados son IgG.
La respuesta del huésped al antígeno está bajo
el control genético del complejo mayor de histo-
compatibilidad (CMH). El linfocito T es incapaz de
reconocer los antígenos en su forma natural, y reco-
noce sólo a aquellos que se le presentan como pe-
queños péptidos lineales unidos a moléculas clase I
y clase II del CMH en la superficie de la célula pre-
sentadora de antígeno (CPA).
Como es lógico, esto requiere de una elaboración
conocida como procesamiento antigénico, median-
te el cual las proteínas son en parte digeridas en el
interior de la CPA; se seleccionan luego los frag-
mentos capaces de unirse a las moléculas clase I o
clase II y se traslada el complejo así formado a la
superficie de la CPA para su posterior presentación
al linfocito T. En el organismo, como ya se expuso,
existen 3 tipos celulares que se comportan como CPA
“profesionales”, que son el monocito macrófago, las
células dendríticas y de Langerhans y el linfocito
38
B, aunque este último es fundamentalmente produc-
tor de anticuerpos. Estas células que expresan en su
superficie moléculas clase II del CMH, se encargan
del procesamiento de antígenos extracelulares y su
presentación a los linfocitos TCD4.
Por otra parte, casi todas las células nucleadas
del organismo son capaces de expresar moléculas
clase I del CMH, comportarse como CPA y
participar prin- cipalmente en la presentación de
antígenos intrace- lulares a los linfocitos TCD8. El
complejo antígeno- producto clase I del CMH, en la
superficie de la CPA, es “reconocido” por el
receptor (TCR) del linfocito TCD8, que se activa
convirtiéndose en célula diana a través de
citotoxicidad directa o por activación de los
mecanismos de apoptosis de dicha célula. Estos
mecanismos revisten especial importancia en la de-
fensa antiviral y antitumoral.
En el caso de antígenos unidos a moléculas clase
II del CMH en la superficie de la CPA, el complejo
así formado será reconocido por el linfocito TCD4,
que al activarse se convertirá en célula productora
de citoninas, encargadas de activar otros grupos ce-
lulares participantes en la respuesta inmune (macró-
fagos, neutrófilos, eosinófilos, etc.), a los linfocitos B
para su transformación en células plasmáticas pro-
ductoras de Ig, y a linfocitos TCD8 (células cito-
tóxicas), cuyo crecimiento y maduración favorecen
las interacciones producidas entre los distintos
subgrupos. Por las citocinas que segregan servirán
de autorregulación dinámica de todo el proceso.
Una subpoblación pequeña de células TCD4 puede
trans- formarse en células citotóxicas con funciones
simi- lares a los linfocitos TCD8.
Como se expuso anteriormente, la capacidad de
diferenciar lo ajeno de lo propio es una cualidad in-
herente a las células T, hecho que justifica su posi-
ción determinante en la regulación y control de
ambas vertientes de la respuesta inmune (humoral
y celu- lar). Aunque el linfocito B es capaz de
reconocer
antígenos a través de sus inmunoglobulinas de su-
perficie, no podrá activarse del todo para la produc-
ción de anticuerpos sin la cooperación de la célula
TCD4; dicha cooperación se lleva a efecto median-
te las interleucinas IL-4, IL-5 y otras.
Estos mecanismos de la respuesta inmune, que se
han expuesto de forma general, son muy complejos;
funcionan cohesionadamente estableciendo un sin-
número de relaciones funcionales que escapan a los
objetivos de este libro.
Variedad de respuesta inmune
Cuando una célula inmunocompetente, B o T, se
expone por primera vez al antígeno específico, pa-
san varios días antes de que pueda detectarse una
respuesta inmune, humoral o celular: es la respuesta
primaria. Una vez pasada ésta, el organismo guarda
“memoria” (célula de memoria B o T). Una segun-
da exposición al antígeno provoca una respuesta in-
mune poderosa, humoral o celular, en 4 o 5 días, a
base de anticuerpos IgG o de células efectoras. Es la
respuesta anamnésica o secundaria.
Los linfocitos B que reaccionan ante su antígeno
específico, durante los primeros días de la respuesta
inmune primaria, producen IgM, que va siendo sus-
tituida progresivamente por IgG. El título de anti-
cuerpos alcanza su acmé entre la segunda y la cuarta
semanas, y luego desciende poco a poco; aunque se
conservan pequeños niveles por meses o años. El
cambio de IgM a IgG, IgA e IgE requiere la coope-
ración de linfocitos T. Si ésta no tiene lugar, el úni-
co anticuerpo que se produce es IgM.
Algunos antígenos provocan respuesta inmune
humoral sin que sea necesaria dicha cooperación.
Son polímeros lineales y se degradan con lentitud
en el organismo. Ejemplo de ellos son polisacáridos
de neumococo, antígeno polimerizado de salmonella
y lipopolisacáridos. Ellos nada más estimulan a lin-
focitos B productores de IgM.
Generalmente, los antígenos son capaces de acti-
var un linfocito T por cada 10 000. Pero hay molé-
culas antigénicas capaces de activar a más del 20 %
de las células T periféricas: son los superantígenos.
En este grupo se incluyen las enterotoxinas estafilo-
cócicas, productos bacterianos diversos y proteínas
de retrovirus. Este fenómeno es el responsable del
shock tóxico por estafilococos, pues provoca una li-
beración masiva de citocinas.
En estudios recientes se ha demostrado la exis-
tencia de múltiples familias de cadenas beta en la
porción variable de la molécula del TCR, algunas
de las cuales son capaces de reaccionar con este
superantígeno. La expresión selectiva de ciertas fa-
milias de cadena beta en pacientes con artritis reu-
matoidea y enfermedad de Kawasaki, ha hecho
pensar que los microrganismos pudieran inducir el
desarrollo de estas enfermedades.
Mecanismos de daño inmunológico
La respuesta inmune, celular o humoral, representa
filogenéticamente una etapa superior en las defen-
sas orgánicas a la respuesta inflamatoria y la
fagoci- tosis, mecanismos defensivos primitivos
cuyas bases son la opsonización, la activación del
complemento y la desgranulación de las células
cebadas. Esta res- puesta debe concluir con la
eliminación de la mate- ria ajena que la originó, a
través de la interacción dinámica producida entre
los elementos del sistema inmune y las células y
sustancias solubles mediado- ras de la respuesta
inflamatoria (fagocitos, cascada de la coagulación,
complemento, etc.).
Este mecanismo consta de cuatro etapas:
a. Migración de leucocitos.
b. Reconocimiento específico y no específico del
antígeno por los linfocitos, macrófagos y
com- plemento.
c. Amplificación de la respuesta inflamatoria por
la activación de efectores específicos e inespe-
cíficos.
d. Destrucción del antígeno con participación de
linfocitos, macrófagos y neutrófilos, seguida
de la fagocitosis.
La disfunción de cualquiera de estas fases puede
producir daños a los tejidos del huésped. Incluso,
una respuesta normal es capaz de producir daño
hístico, como ocurre en los casos de la meningoen-
cefalitis TB y la neumonía por Neumocistis carinii.
La llegada de los linfocitos y de las otras células de
la inflamación y la fagocitocis, está mediada por la
expresión de moléculas de adhesión por las célu-
las endoteliales y los linfocitos.
Bajo el influjo del factor de necrosis tumoral
(FNT) y otras citocinas originadas por las células T
y los macrófagos, se producen sustancias vasodila-
tadoras, como la prostaciclina y el óxido nítrico; en
39
 una región especializada de la vénula (llamada en
inglés high endothelial venule = HEV), se expresan
moléculas de adhesión, que unen los leucocitos al
endotelio y facilitan su retención y posterior salida
al tejido a través de éste. La célula endotelial, por
acción del FNT, produce quemocinas, favorecedo-
ras de dicha adhesión y de la migración linfocitaria.
La inducción anormal de moléculas de adhesión ha
sido relacionada con la aparición y mantenimiento de
la inflamación en varias enfermedades inflama-
torias crónicas. El tratamiento con bloqueadores de
estas moléculas ha evitado el desarrollo de diabetes
mellitus tipo I experimental, lo que abre un horizon-
te promisorio en esta enfermedad y otras, como la
artritis reumatoidea, tiroiditis de Hashimoto, enfer-
medad de Graves-Basedow, esclerosis múltiple, en-
fermedad de Crohn y colitis ulcerativa idiopática.
El interferón gamma, la IL-1 e IL-10 son citoci-
nas que con el FNT inducen la expresión de molé-
culas de adhesión.
Resolución de la respuesta inmune
La respuesta inmune necesita un control crítico, de
lo contrario la activación de los linfocitos T y B lle-
varía a la autodestrucción. El paso fundamental de
esta regulación es la eliminación del antígeno. Al
cesar la estimulación antigénica cesa la activación
del linfocito T (CD8 y CD4) y del linfocito B, y por
tanto, cesa también la producción de inmunoglobu-
linas y citocinas.
Como regulación adicional está el desarrollo de
anticuerpos antidiotipo, ya conocido por el capítulo
introductorio a la inmunología. Cada uno de ellos
tiene idiotipos generadores a su vez de anticuerpos,
que llegan a bloquear los receptores de las células
B y T.
Este fenómeno es la base de la prevención de la
enfermedad por incompatibilidad Rh del recién na-
cido.
Otro mecanismo, al que se le da mucha importan-
cia, es la muerte celular programada o apoptosis, que
proliferó durante la respuesta inmune.
La apoptosis es muy común en los invertebrados
y en el embrión de animales superiores. La célula
que sufre este proceso pasa por diversos cambios
morfológicos; el primero es la condensación de la
cromatina por la activación de una endonucleasa
endógena que degrada el ADN; a esto sigue la rup-
tura del núcleo colapsado en pequeños fragmentos.
En este momento puede observarse el desarrollo de
“ampollas” en la membrana plasmática (zeiosis),
que constituye una señal para la fagocitosis por los
macrófagos. No se produce derrame del contenido
celular al exterior y por ende no hay inflamación.
La apoptosis es un proceso activo, capaz de sufrir
alteraciones y ocasionar enfermedad.
Hay una enzima, la Bcl-2, que la inhibe. Si un
linfocito expresa la enzima, no se afecta por
apopto- sis, no muere y persiste. Se piensa que
éste sea el mecanismo operante en el linfoma de
células B.
En la apoptosis participa una molécula de unión,
que la favorece. Muchas células la expresan y se le
denomina Fas, identificada con el CD95. La
combi- nación de moléculas de Fas la activa y es
éste el mecanismo principal por el cual el linfocito
citotóxi- co mata la célula diana. Teóricamente, la
ausencia de Fas en el linfocito puede llevar a su
persistencia y a linfadenopatía masiva y
autoinmunidad. El sín- drome de Canale-Smith se
presenta en seres huma- nos que tienen
anormalidad del Fas linfocitario. Ciertos
órganos, como la retina y el testículo, ex- presan
una densidad alta de portadores de Fas en la
superficie celular. Al linfocito que ataque estos ór-
ganos le sobrevendrá la combinación de su Fas con
estos ligandos (portadores) de Fas, y sufrirá
apopto- sis. Se piensa que esta facultad de “
evasión inmu- nológica” es utilizado en muchas
células cancerosas. Reacciones por
hipersensibilidad
Los mecanismos específicos de la inmunidad am-
plían y activan a los inespecíficos (inflamación, fa-
gocitosis, etc.) y de esa manera cumplen su función
de protección y defensa.
La entrada al medio interno de los antígenos es
impedida por una serie de barreras, anatómicas y
funcionales, pero cuando éstas son franqueadas, el
antígeno es destruido por los procesos inmunológi-
cos. Sin embargo, estos procesos fisiológicos a ve-
ces se hacen patológicos por exageración de la
respuesta inmune y producen entonces daño infla-
matorio en los tejidos. Se habla así de reacción
hipersensible o reacciones por hipersensibilidad.
Desde 1960 las reacciones por hipersensibilidad se
clasificaron en cuatro tipos o variedades, aunque
posteriormente se le añadió un quinto tipo, no acep-
tado por todos:
40
 1. Reacción tipo I o anafiláctica.
2. Reacción tipo II citotóxica o citolítica.
3. Reacción tipo III o por complejos inmunes.
4. Reacción tipo IV o mediada por células.
5. Reacción tipo V o por interferencia de sustan-
cias biológicas.
Las reacciones tipo I, II, III y V se denominan
reacciones de tipo inmediato, mientras que las de
tipo IV, por tener un curso más demorado, se cono-
ce como hipersensibilidad retardada.
Las manifestaciones clínicas de las reacciones por
hipersensibilidad dependen de uno de los tipos ex-
puestos anteriomente o de la combinación de varios.
Reacción tipo I. Este tipo de reacción es mediada
por anticuerpos IgE, producidos por el sistema in-
munocompetente cuando se establece contacto con
el antígeno por primera vez, los cuales se unen a la
superficie de la célula cebada o mastocito y al
basófilo. El próximo encuentro con el antígeno pro-
voca la desgranulación de los mastocitos y la libera-
ción de sustancias mediadoras preformadas (triptasa,
histamina) o generadas de novo (leucotrienos, pros-
taglandinas), además de interleucinas 4 y 13. Estas
sustancias producen vasodilatación, permeabilidad
capilar aumentada, hipersecreción glandular, espas-
mo del músculo liso e infiltración hística por eosi-
nófilos y otras células inflamatorias.
Son ejemplos de enfermedades mediadas por la
reacción tipo I, el shock anafiláctico, el edema an-
gioneurótico, la urticaria, la rinitis alérgica, el asma
bronquial, la dermatitis atópica y otras.
Reacción tipo II. En esta variedad, el antígeno se
sitúa en la superficie de la membrana de una célula.
Puede ser un antígeno endógeno (autoantígeno) o
exógeno. De estos últimos son muy importantes los
medicamentos que adquieren categoría de hapteno.
El sistema inmunológico responde con la produc-
ción de anticuerpos IgM e IgG. Cuando el IgM
reacciona con el antígeno, se activa el complemen-
to, lo cual conduce a la inflamación y la fagocitosis.
Cuando el anticuerpo IgG reacciona con el antígeno
puede que no se produzca activación del comple-
mento, ya que los fagocitos (macrófagos y neutrófi-
los) poseen receptores de membrana para la porción
Fc de la IgG, con lo cual se promueve la fagocitosis
y la muerte celular. También la citotoxicidad me-
diada por anticuerpos tiene importancia en esta re-
acción. En este último caso, la célula efectora es la
citocida natural (linfocito NK).
La célula diana puede sufrir lisis por el complejo
de ataque de la membrana (C5b-9) del complemen-
to. Ejemplos de enfermedades mediadas por la re-
acción tipo II son la anemia hemolítica autoinmune,
la reacción por transfusión de sangre incompatible,
la eritroblastosis fetal, la púrpura trombocitopénica
inmunológica, el síndrome de Goodpasture y otras.
En el caso de la citotoxicidad hematológica, la
célula forme de la sangre es destruida por la fagoci-
tosis en los órganos reticuloendoteliales. Los hema-
tíes a su paso por el bazo u otro órgano rico en
elementos reticuloendoteliales, son atacados por los
macrófagos y pierden porciones de su membrana,
por lo cual adquieren forma esférica, que los hace
vulnerables por la disminución de la resistencia
me-
cánica y osmótica.
El síndrome de Goodpasture se caracteriza por
vasculitis pulmonar y glomerulonefritis. Estos cam-
bios inflamatorios del glomérulo y de los vasos
pulmonares son producidos por la reacción antíge-
no-anticuerpo que ocurre a nivel de la membrana
basal glomerular y los vasos pulmonares.
Reacción tipo III. La reacción antígeno-
anticuer- po forma complejos inmunes que circulan
en la san- gre, hasta que son atrapados por el filtro
renal o se depositan en los tejidos y las paredes
vasculares. Al depositarse se activa el
complemento, lo que provo- ca inflamación de los
tejidos. Los neutrófilos fago- citan a los complejos
inmunes y se liberan enzimas lisosómicas potentes,
responsables del grave daño de los tejidos. La
relación que haya entre la canti- dad de antígeno y
anticuerpo es decisiva. En caso de exceso de
anticuerpos el complejo inmune for- mado
precipita en el órgano donde se localiza el
antígeno o es fagocitado por los macrófagos y no
hace daño. En presencia de exceso de antígenos el
complejo inmune es más soluble, causa reacción
sis- témica o se deposita y se produce inflamación.
La enfermedad del suero es el prototipo de la
reacción por hipersensibilidad tipo III. El lupus eri-
tematoso diseminado agudo, la neumonía por
hiper- sensibilidad y la endocarditis infecciosa
subaguda, son otros ejemplos de enfermedades
con mecanis- mo patogénico de este tipo.
Reacción tipo IV. Esta reacción de hipersensibi-
lidad es la mediada por células T, que cuando se
ponen en contacto con el antígeno, se activan y se
convierten en células efectoras o productoras de ci-
tocinas, que en definitiva ocasionan inflamación y
41
promueven la fagocitosis, lo que resulta en daño de
los tejidos. La capacidad de activar a los macrófa-
gos es la base de la reacción tipo IV. Son ejemplos
de enfermedades por ella la sinovitis de la artritis
reumatoidea, la tiroiditis de Hashimoto, la dermati-
tis de contacto, el rechazo de trasplante renal, la en-
fermedad de transplante contra huésped (trasplante
de médula ósea y otras).
Este tipo de reacción de hipersensibilidad desem-
peña un papel fundamental en enfermedades como
la tuberculosis, lepra, histoplasmosis, linfogranuloma
venéreo, infecciones helmínticas como la esquisto-
somiasis y reacción a toxinas como la beriliosis;
además de las citadas más arriba.
Reacción tipo V. Esta ocurre por la formación de
anticuerpos que reaccionan con sustancias biológi-
camente activas que estimulan o anulan su
función. Es lo que sucede con los autoanticuerpos
contra el factor intrínseco (anemia perniciosa),
contra el re- ceptor de acetilcolina en la unión
neuromuscular
(miastenia grave), anticuerpos de la membrana ce-
lular (resistencia a la insulina), el estimulador pro-
longado tiroideo (enfermedad de Graves-
Basedow), etcétera.
42
 5

ALERGIA
Las reacciones alérgicas son eventos orgánicos en pués de la administración de algunos medicamen-
los cuales los tejidos normales son dañados por re- tos, ser picados por una abeja o comer ciertos ali-
acciones de hipersensibilidad, similares a los meca- mentos.
nismos por los que el sistema inmune defiende al
organismo. Los linfocitos y las otras células del sis- Diagnóstico
tema inmunocompetente, y los anticuerpos, son los Nunca se insistirá bastante en la importancia de una
causantes de ellas, como en la transfusión sanguí- buena historia clínica en el diagnóstico de las enfer-
nea, enfermedades autoinmunes, rechazo de trasplan- medades alérgicas. Los antecedentes patológicos
te de órganos, etc. Cuando se usa este término, la personales y familiares deben investigarse exhausti-
mayoría de los autores quiere significar reacciones vamente. La modificación de los síntomas y signos
mediadas por anticuerpos de la clase de la inmuno- según la estación del año, el cambio de domicilio,
globulina E, unidos a los basófilos de la sangre y a etcétera, tienen una importancia excepcional. Los
los mastocitos de los tejidos, que al encontrarse con medicamentos que ha usado el paciente antes de la
su antígeno específico (en este caso llamado alerge- enfermedad alérgica y durante ésta, son de
no), liberan sustancias químicas que lesionan los obligato- rio conocimiento. Con la orientación
tejidos vecinos. Un alergeno puede ser una partícu- previa recogida en la historia clínica se realizan las
la de polvo, el polen de una planta, un medicamen- pruebas diagnós- ticas in vivo e in vitro.
to, un alimento, etc., que estimula una respuesta Las pruebas in vivo en las enfermedades por hi-
inmune. persensibilidad, comprenden:
Enfermedad atópica (atopia)
A. Pruebas cutáneas.
Comprende un grupo de entidades, generalmente 1. Dentro de la piel.
hereditarias, mediadas por IgE, como la rinitis y el a) Directas.
asma bronquial alérgicas. La enfermedad atópica es • Escarificación.
notable por su tendencia a producir anticuerpos IgE • Punción.
a inhalantes inofensivos, como pólenes, caspas de • Intradérmicas.
animales, hongos, ácaros del polvo, etc. La derma-
b) Indirectas.
titis atópica es una enfermedad de esta clase, aun-
• Prausnitz – Kustner (P-K).
que el papel de los anticuerpos IgE en ella es menos
2. Sobre la piel.
evidente.
a) Epicutánea.
Las reacciones alérgicas varían desde ligeras a
b) Parche.
muy severas. La mayoría consiste en prurito ocular,
lagrimeo, estornudos, etc., pero otras pueden poner B. Conteo de eosinófilos.
en peligro la vida del enfermo por dificultad respi- 1. En la sangre.
ratoria, disfunción cardiovascular, hipotensión ar- 2. En secreciones mucosas.
terial y estado de shock. Este último tipo de reacción a) Conjuntival.
es la anafilaxia, que tiene lugar en personas sensibi- b) Nasal.
lizadas en situaciones variables, por ejemplo, des- c) Bronquial.

43
 Las pruebas in vitro son: Tamaño del habón (la Resultado
1. Radioalergeno absorbencia (RAS). presencia de seudópodos
2. Prueba de transformación blástica. aumenta la positividad
en una cruz)

A continuación se describirán algunas de las prue- Del tamaño del Negativo (-)
bas mencionadas. control (4 mm)
Algo mayor que el Dudoso (+-)
control (4,5 mm)
Pruebas in vivo Entre 4,5 y 9 mm Positivo (+)
Pruebas dentro de la piel. Consisten en la inyección Entre 10 y 14 mm Positivo (++)
dentro de la piel de soluciones acuosas esterilizadas De 15 mm o más Positivo (+++)
del extracto alergénico en diferentes concentracio-
nes, las que se ponen en contacto con el tejido Pruebas sobre la piel. La más utilizada es la de
reactivo del corion. Las más utilizadas en la prácti- parche, que consiste en poner la superficie de la
ca diaria son la escarificación, la punción y la prue- piel en contacto con los alergenos que rodean al
ba intradérmica. indivi- duo, o en relación directa con él
cotidianamente: perfumes, cosméticos, metales,
La escarificación. Previa limpieza de la piel colorantes, vegeta- les, medicamentos, etc.
con alcohol y secado con una torunda estéril, se Sobre el lado adherente de un pedazo de
raspa la capa superficial de la epidermis, sin que esparadra- po de 3 cm2, se coloca un pedazo de
llegue a sangrar, con una aguja, un bisturí o una celofán de 1 cm y sobre éste una cantidad de la
2

lanceta y se hacen una serie de escarificaciones sustancia de prueba

(si es líquida, se aplica con una motica de algodón
de 3 a 5 mm de longitud con una distancia de
en el celofán); se adhiere entonces el esparadrapo a
2,5 cm entre ellas; después se coloca el extracto
la piel con la que queda en contacto el alergeno. El
especialmente preparado para escarificación y se
sitio de elección para esta prueba es la espalda,
realiza la lectura a los 5 o 20 minutos.
aun- que también se puede aplicar cerca de la zona
La punción (prick test) requiere enmarcar con lesio- nada y su lectura se realiza a las 24; 48 y 72
un bolígrafo la zona de la piel (cara interna de los horas. Debe tenerse cuidado con las sustancias
brazos) donde se hará la prueba y aplicar en ella irritantes y aplicar las diluciones apropiadas.
una gota del extracto alergénico. A continuación La lectura de esta prueba ofrece los resultados
se realiza la punción en el centro de la gota y se si- guientes:
esperan 20 minutos para hacer la lectura.
La prueba intradérmica consiste en inyectar en Magnitud del enrojecimiento Resultado
la dermis 0,02 ml de un extracto alergénico dilui- en el área de la prueba
do adecuadamente. Para ello se utiliza una serie Igual al parche de control Negativo (-)
de jeringuillas de tuberculina y agujas número 26 Enrojecimiento débil Dudoso (+-)
de 6 a 7 mm de longitud, colocadas en un orden Enrojecimiento uniforme Positivo (+)
Enrojecimiento y pápula Positivo (++)
riguroso de acuerdo con el extracto que contenga Enrojecimiento, pápula y Positivo (+++)
cada una, en una bandeja de acero inoxidable de vesícula
diseño especial para este trabajo. Se aplican las Enrojecimiento, pápula y Positivo (++++)
inyecciones sin pasar de 15 a 18 y se hace la lec- vesícula que sobrepasan el
área de la prueba
tura a los 20 o 30 minutos. El sitio de elección
para realizarla puede ser la espalda o la cara ex-
terna de los brazos. Pruebas in vitro
Para interpretar las pruebas cutáneas se requiere Estas pruebas sólo se realizan en centros altamente
una prueba de control con el diluente de los ex- especializados.
tractos, que debe ser negativa, y otra con histami- Radioalergeno absorbencia o radioinmunovalo-
na, que debe ser positiva; su lectura arroja los ración. Utilizada para determinar el contenido de
resultados siguientes: IgE total y específica contra un alergeno, se hace
en el suero o en las secreciones. Su determinación
per-
44
mite establecer una mejor correlación con los sínto-
mas del paciente que la de IgE total. Esta técnica es
útil solamente en los casos de reacciones por hiper-
sensibilidad inmediata.
Prueba de transformación blástica. Los linfoci-
tos sanguíneos son portadores de información
inmunogenética que les permite reconocer al aler-
geno específico, y al cultivarse con éste pueden trans-
formarse en células blásticas; esta propiedad sirve
como medio de diagnóstico para muchas enferme-
dades alérgicas donde las pruebas cutáneas básicas
han fallado: alergia microbiana, alimentaria y medi-
camentosa.
La prueba es muy fiel, sensible, específica y re-
producible, y ofrece la gran ventaja de que también
se realiza in vitro, lo cual es muy valioso en alergia
medicamentosa, ya que el paciente no corre riesgos.
Es útil en los dos tipos de hipersensibilidad: inme-
diata y retardada.
Tratamiento
Evitar un alergeno es mejor que tratar una reacción
alérgica. Las medidas profilácticas son: suspender
un medicamento, instalar acondicionadores de aire
con filtros, prescindir de un animal doméstico, eli-
minar de la dieta un alimento, cambiar de centro de
trabajo y de actividad laboral, de domicilio y de lugar
de residencia, etc.
Otras medidas consisten en reducir la exposición
al alergeno, por ejemplo, eliminar en la habitación
del enfermo el mobiliario que guarda el polvo casero
con facilidad, así como cortinas y alfombras; forrar
colchones y almohadas con material plástico; lim-
pieza de la habitación con frazadas humedecidas,
reducir la humedad en toda la casa con deshumecta-
dor, instalar filtros de aire de alta eficiencia, etc.
Debido a que no todos los alergenos son evita-
bles, es posible bloquear la respuesta alérgica y supri-
mir o aliviar los síntomas mediante la inmunoterapia
y los medicamentos antihistamínicos.
Inmunoterapia o hiposensibilización específica
Cuando un individuo es hipersensible a un antígeno
dado, se ha demostrado que al administrarle dosis
pequeñas y repetidas de éste, se estimula la genera-
ción de IgG que se une a él e impide su vínculo con
la IgE de los mastocitos y basófilos; así se evita la
aparición de una reacción anafiláctica o la disminu-
ción de la sensibilidad de forma transitoria o dura-
dera. A esta IgG se le denomina anticuerpo blo-
queador.
La hiposensibilización específica está indicada
cuando el agente causal de la enfermedad resulta
imposible de eliminar del medio donde se desen-
vuelve el paciente, por varios motivos: ubicuidad
del agente (perenne o estacional), razones de índole
profesional, o de índole terapéutica. Este método
tie- ne las contraindicaciones siguientes:
1. Procesos inflamatorios de causa infecciosa.
2. Embarazo.
3. Tuberculosis, particularmente ocular, pues
pue- de desencadenar fenómenos
inespecíficos de tipo Swartzman-Sanarelli.
4. Algunas enfermedades internas, sobre todo las
asociadas a mecanismos autoinmunes que
afec- tan hígado, riñón, tiroides o encéfalo,
por el mismo motivo que en la tuberculosis.
El tratamiento difiere en cuanto a las vías de ad-
ministración, concentración del alergeno que se uti-
liza, intervalo entre las dosis y duración de éstas.
Generalmente se aplican de 4 a 6 concentraciones
del extracto alergénico: se comienza por la más di-
luida, hasta llegar a la máxima concentración tole-
rada por el paciente, la cual se utiliza como dosis
de mantenimiento por un período no menor de 2
años. Se inicia con 0,1 ml y se aumenta 0,1 ml cada
vez, a razón de 1 o 2 inyecciones semanales hasta
0,9 ml, en que se recomienza de la misma forma
con la con- centración siguiente.
La dosis de mantenimiento dependerá de si el
aler- geno es perenne o estacional. Algunos autores
reco- miendan que sea igual o algo más pequeña
que la máxima tolerada, y se administra a
intervalos varia- bles, cada 2 a 6 semanas. La vía
subcutánea es la más utilizada.
Debido a la posibilidad de reacciones adversas,
el paciente permanecerá en la consulta por lo me-
nos 20 min después de la inyección. Pueden apare-
cer estornudos, tos, flushing (rubor), sensación de
pinchazos, prurito, opresión torácica, sibilancias y
ronchas. Las reacciones ligeras se tratan con anti-
histamínicos; las más severas, con adrenalina.
Antihistamínicos. Se emplean en todas las oca-
siones en que esté presente una reacción de tipo I.
45
Son efectivos en el alivio del prurito y se pueden
utilizar por vía oral o parenteral.
Todos los antihistamínicos realizan la misma ac-
ción terapéutica, pero difieren en sus efectos colate-
rales adversos, por ejemplo: algunos producen mayor
sedación que otros, aunque en este caso es impor-
tante la susceptibilidad individual; los llamados efec-
tos anticolinérgicos, especialmente la sequedad de
las mucosas, se aprovechan para suprimir o aliviar
la rinorrea serosa del catarro común; casi todos tien-
den a causar somnolencia, confusión, sensación de
“cabeza ligera”, boca seca, constipación, trastornos
miccionales y visión borrosa, sobre todo en el adul-
to mayor. Estos efectos colaterales suelen ser mini-
mizados si se inicia la terapéutica con pequeñas
dosis, y se aumentan progresivamente hasta contro-
lar los síntomas. La industria farmacéutica ha desa-
rrollado antihistamínicos de acción prolongada, que
facilitan la aceptación del tratamiento por el pacien-
te. Los principales y sus dosis se exponen a conti-
nuación.
• Difenhidramina: vía oral, 25 a 50 mg cada 6 u 8 h; Enfermedades causadas
vía parenteral, 10 a 50 mg cada 3 o 4 h.
• Clorfeniramina: vía oral, 2 a 4 mg cada 4 o 6 h.
• Dexclorfeniramina: vía oral, 2 mg cada 6 u 8 h.
• Triprolidine: vía oral, 2,5 mg cada 4 o 6 h.
• Bromofeniramina: vía oral, 4 a 8 mg cada 4
o 6 h; vía parenteral (IM o EV), 5 a 20 mg
cada 6 a 12 h.
• Clemastine: vía oral, 1,34 a 2,68 mg cada 8 o 12 h.
• Tripelenamina: vía oral, 25 a 50 mg cada 4 o 6 h.
• Hidroxicina: vía oral, 25 a 100 mg cada 6 u 8 h;
vía parenteral, 25 a 100 mg cada 4 o 6 h.
• Prometazina: vía oral, 12,5 a 25 mg cada 6 h;
vía rectal, 12,5 a 25 mg cada 4 o 6 h; parente-
ral, 12,5 a 25 mg cada 6 h.
• Metilhidilazina: vía oral, 8 mg cada 6 a 12 h.
• Trimeprazina: vía oral, 25 mg cada 6 h.
• Ciproheptadina: vía oral, 4 mg cada 6 u 8 h.
• Difenilpiralina: vía oral, 5 mg cada 12 h.
• Azatadina: vía oral, 1 a 2 mg cada 12 h.
• Astemizola: vía oral, 10 mg cada 24 h.
• Terfenadina: vía oral, 60 mg cada 12 h.
• Soratidina: vía oral, 10 mg cada 24 h.
• Fexofenadina: vía oral, 60 mg cada 12 h.
• Cetirizina: vía oral, 5 a 10 mg cada 24 h.
• Ketotifeno: vía oral, 1 mg cada 12 h.
Algunos de los antihistamínicos citados deben
ser administrados con precaución y en menor
dosis, si el enfermo padece de insuficiencia
hepática o renal
(soratidina, astemizola, cetirizina).
Otros medicamentos
Los corticosteroides son muy útiles por sus propie-
dades antinflamatoria e inmunodepresora en las re-
acciones por hipersensibilidad de tipo II, III y IV;
en las de tipo I acortan el tiempo de duración de los
síntomas; no obstante, su uso se limitará a situacio-
nes de respuesta nula a los otros medicamentos y
cuadro clínico que presagie gravedad y peligro para
la vida del enfermo.
Los broncodilatadores (aminofilina, salbutamol y
similares, etc.) deben utilizarse según la necesidad.
En cuanto a la terapéutica analgésica y antinfla-
matoria, hay que tomar todas las precauciones ne-
cesarias cuando se vayan a utilizar, debido a la
relativa frecuencia con que estos enfermos reaccio-
nan de manera adversa a estos medicamentos.
por reacciones alérgicas
• Rinitis alérgica estacional.
• Rinitis alérgica perenne.
• Conjuntivitis alérgica.
• Alergia alimentaria.
• Anafilaxia.
• Urticaria.
• Edema angioneurótico o angioedema.
• Asma bronquial alérgica.
• Dermatitis atópica.
Otras enfermedades que tienen como base pato-
génica la desgranulación de los mastocitos y
basófi- los, con la liberación de histamina y otras
sustancias vasoactivas, pero no por reacción
antígeno-anticuer- po IgE, son las siguientes:
• Angioedema hereditario.
• Mastocitosis.
• “Alergia física”.
• Reacciones “alérgicas” inducidas por el ejerci-
cio.
• Intolerancia alimentaria.
A continuación se describirán someramente las
alergias por intolerancia alimentaria, la física y la
46
inducida por el ejercicio. Las demás entidades lestia cuando come el pan u otro alimento
alérgicas, verdaderas y falsas, se estudian en otros elaborado a base de harina.
capítulos de este libro y en diferentes asignaturas de Diagnóstico. Las pruebas cutáneas a veces son
la carrera. útiles; un resultado negativo prácticamente niega la
hipersensibilidad a ese alimento en particular, pero
Intolerancia y alergia alimentaria un resultado positivo no significa de necesidad que
Una alergia alimentaria es una reacción de hiper- el enfermo sea alérgico a dicha sustancia. Después
sensibilidad a un alimento en particular. La intole- de tal resultado debe realizarse una prueba oral
rancia alimentaria, mucho más común, es un efecto para el diagnóstico definitivo; si luego de ella no
indeseable que se produce al consumir un alimento se de- sarrollan los síntomas, el paciente no es
dado. alérgico al alimento en cuestión.
Los enfermos con intolerancia suelen carecer de Una dieta de eliminación ayuda a identificar la
una enzima necesaria para la digestión del alimento causa de la alergia. El paciente detiene la ingestión
en cuestión, y experimentan sensación de malestar, de los posibles alimentos causantes de los
gases intestinales o gástricos, náuseas, diarreas, etc. síntomas. Luego éstos son reintroducidos, uno
En general la reacciones alérgicas no producen es- cada vez. La dieta inicial debe ser estrictamente a
tos síntomas. La alergia alimentaria con frecuencia base de alimen- tos puros naturales, durante 5 a 7
comienza en la infancia y es frecuente la alergia días. Los alimen- tos más alergizantes son
mariscos, pescado, huevos, chocolate, tomate,
atópica en los familiares. La primera sospecha de
frutas cítricas, leche, maíz, trigo, plátanos, maní y
una predisposición alérgica es un rash cutáneo que
nueces.
se acompaña o no de síntomas digestivos. Con fre-
Tratamiento. No hay otro tratamiento posible
cuencia, el rash consiste en una dermatitis atópica y
para la alergia alimentaria que dejar de comer el
para el primer año de vida la situación ha mejorado produc- to alergénico. Desensibilizar al paciente
mucho, pero ciertos niños a medida que crecen de- exponién- dolo a pequeñas cantidades del alimento
sarrollan otras enfermedades atópicas (asma, rinitis o extractos de éste no ha dado resultados
alérgica estacional). Los mayores de 10 años y los satisfactorios.
adultos excepcionalmente desarrollan síntomas res- Los antihistamínicos no son útiles como preven-
piratorios; sin embargo, las pruebas cutáneas conti- tivos, pero sí lo son en caso de urticaria, angioede-
núan siendo positivas. ma, prurito, etc.
Algunos pacientes tienen una severa reacción ante
alimentos con alergenos específicos potentes (como Alergia física
nueces, legumbres, semillas y mariscos) capaz de Es una reacción en la que los síntomas se presentan
llegar al shock anafiláctico, aun ante la ingestión de en respuesta a un estímulo físico, como el frío, la
cantidades mínimas. luz solar, el calor o un pequeño traumatismo. Los
Las sustancias que se adicionan a los productos más frecuentes son prurito, ronchas y manchas cu-
para conservarlos, a veces provocan reacción alérgica táneas. El árbol bronquial puede tener espasmos y
o intolerancia; determinados alimentos contienen se auscultan estertores secos. Una reacción intensa
toxinas o sustancias, como la histamina, que son res- a la luz solar produce signos de fotosensibilidad, a
ponsables de reacciones adversas no alérgicas. Com- veces favorecida por el uso de ciertas sustancias y
puestos como el monoglutamato de sodio no causa medicamentos aplicados a la piel.
alergia; en cambio, el metabisulfito y la tartrazina La sensibilidad al calor desarrolla en ocasiones
han desencadenado crisis de asma y urticaria en per- lo que se conoce como urticaria colinérgica, que
sonas sensibles. Otros desarrollan crisis de migraña consiste en la aparición de pequeñas ronchas
cuando ingieren ciertos alimentos. indivi- duales, muy pruriginosas, rodeadas por un
La digestión aparentemente previene respuestas halo eri- tematoso. Esta urticaria surge por el
alérgicas a muchos alergenos ingeridos, sobre todo ejercicio, el stress emocional o cualquier
en adultos; ejemplo de esto es el “asma del panade- actividad que provo- que sudoración.
ro”, que provoca crisis de asma al inhalar el polvo Los síntomas de sensibilidad al frío son ronchas,
de harina de la panadería, en cambio, no sufre mo- induración edematosa de la piel, asma, rinorrea
serosa y obstrucción nasal, que aparecen después
de exposición al frío.
47
 Tratamiento. No se deben usar cosméticos, cre-
mas, lociones y aceite, y observar si algunos de és-
tos están agravando la alergia. Puede tomarse un
antihistamínico para alivio de los síntomas. La
ciproheptadina se recomienda para las ronchas cau-
sadas por el frío, y la hidroxicina es efectiva para
aquéllas provocadas por el stress. Pero la mejor ma-
nera de suprimir o aliviar la alergia física es evitar
el agente que la causa.
Reacciones alérgicas inducidas por el ejercicio
El ejercicio causa a veces en algunas personas un
episodio de asma o una reacción anafiláctica.
El asma inducida por él ocurre en enfermos que
padecen la afección, pero nada más la sufren cuan-
do hacen ejercicios. La crisis se presenta 5 o 10 mi-
nutos después de concluidos éstos, y ocurre con más
facilidad cuando el aire es frío y seco.
La anafilaxia inducida por la ejercitación es mu-
cho más rara; en ciertos casos ocurre solamente
des- pués de comer un alimento específico
antes de realizarla.
Tratamiento. En los asmáticos, el control de su
enfermedad casi siempre previene la crisis inducida
por el ejercicio.
La inhalación de un medicamento beta adrenér-
gico 15 min antes de comenzar, por lo general pre-
viene el asma. El cromoglicato de sodio es efectivo
en algunos pacientes.
El enfermo con anafilaxia provocada por el ejer-
cicio debe evitar éste y el alimento que la induce.
Algunos recomiendan la realización de ellos con
intensidad lentamente creciente, con resultados be-
neficiosos.
Quien padezca esta reacción anafiláctica debe
lle- var consigo una jeringuilla con epinefrina para
au- toadministración, como tratamiento de
emergencia.
48
 6

ALERGIA MEDICAMENTOSA
Los medicamentos son sustancias biológicamente a) Por idiosincrasia.
activas, preparadas mediante técnicas farmacológi- b) Por mecanismo inmunológico o alérgico.
cas adecuadas para su utilización con fines profi- • Tipo I
lácticos o curativos. En la actualidad la mayoría de • Tipo II
las enfermedades se tratan con ellos. • Tipo III
Las reacciones medicamentosas indeseables se • Tipo IV
producen por interacciones de los medicamentos,
sus metabolitos y sus productos de conservación, Reacción que depende del medicamento
con los enfermos a quienes se les administran. És- Por efecto farmacológico. Es el efecto relacionado
tas, tanto por sus efectos adversos como por las mo- con la actividad biológica del medicamento en
dificaciones que producen en los cuadros clínicos dosis terapéuticas para el promedio de la
de las enfermedades, conducen a errores diagnósti- población. El efecto principal es el buscado y el
cos y terapéuticos; contribuyen a la aparición de colateral el no deseable, como la somnolencia
dichas reacciones el surgimiento de fármacos nue- causada por los anti- histamínicos.
vos cada día más potentes y la gran diversidad de Por efecto tóxico. En general hay dosis por enci-
éstos, que dificulta su conocimiento en detalle por ma de las cuales los medicamentos son tóxicos. La
el médico, así como la automedicación y el uso pro- dosis terapéutica máxima es variable en cada enfer-
filáctico de ellos. mo o para un medicamento dado y depende de una
Las reacciones medicamentosas alérgicas co- serie de circunstancias, entre ellas, la propia enfer-
menzaron a diferenciarse de otras reacciones me- medad, otros fármacos usados, etc. Por ejemplo, la
dicamentosas a principios del pasado siglo, con la terapéutica anticoagulante produce efectos tóxicos
aparición de la llamada enfermedad del suero en los cuando hay afectación hepática o renal, o cuando se
individuos a los cuales se les administraba suero an- administra con antiagregantes plaquetarios.
tidiftérico heterólogo equino. Actualmente la posi-
bilidad de estas reacciones en la población general Reacción que depende del enfermo
es del 3 % y en pacientes hospitalizados, alrededor Por idiosincrasia. Es una interacción no deseable
del 6 %. entre un medicamento y algunos individuos que
constituyen una pequeña parte de la población con
Clasificación características diferentes, manifestada por una sus-
La clasificación más aceptada de las reacciones ceptibilidad exagerada y alterada para el
medicamentosas es la que tiene en cuenta si la reac- medicamen- to, el cual resulta inocuo cuando se
ción depende del medicamento o del enfermo. administra en iguales cantidades y condiciones a la
población ge- neral. La idiosincrasia está
1. Reacción que depende del medicamento. determinada en general genéticamente. Otras veces
a) Por efecto farmacológico. la causa es desconocida. A continuación se
• Principal mencionan ejemplos de esta ca- racterística
• Colateral particular de algunos individuos.
b) Por efecto tóxico. La succinilcolina es hidrolizada con rapidez por
2. Reacción que depende del enfermo. la seudocolinesterasa del suero, y su efecto
bloquea- dor neuromuscular dura pocos minutos,
pero existen

49
enfermos con una variante de esta enzima determi-
nada por un gen autosómico recesivo, que hidroliza
con lentitud el medicamento, por lo cual los efectos
de éste se prolongan durante horas.
La hidralacina, la isoniacida y la procainamida
son metabolizadas por acetilación. La enzima aceti-
ladora depende de un gen autosómico dominante,
pero hay enfermos con una enzima inactiva deter-
minada por un gen recesivo, que padecen reacciones
de idiosincrasia (hepatopatías, neuropatías, síndro-
me lupoide).
Los enfermos con déficit de glucosa -6- fosfato
deshidrogenasa, padecen de crisis hemolíticas cuan-
do se les administran medicamentos como la quini-
na y sus derivados, sulfonamidas, nitrofurantoína,
cloranfenicol, aspirina y azul de metileno, entre
otros.
Por mecanismo inmunológico. Se trata de reac-
ciones no deseables producidas por la interacción
entre un medicamento y los individuos de un pe-
queño grupo de población con características inmu-
nológicas específicas, que se manifiestan por una
respuesta alterada de éstos al medicamento, inocuo
en iguales cantidades y condiciones para la pobla-
ción general. Se diferencia de la idiosincrasia por la
necesidad de una exposición previa al medicamento,
y porque el mecanismo de producción de la reacción
es de tipo inmunológico. La alergia medicamentosa
puede adoptar cualquiera de las variedades de la cla-
sificación de Yell y Coombs de las reacciones de
hipersensibilidad.
Factores de riesgo en la alergia
medicamentosa
Los factores de riesgo son de dos tipos: los que de-
penden del enfermo y los que dependen del medica-
mento.
Factores de riesgo que dependen del enfermo Edad.
La alergia por medicamentos ocurre en todas las
edades, aunque se observa con mayor frecuencia en
los niños y en los adultos entre 40 y 50 años.
Sexo. Ambos sexos son afectados, sin embargo,
se ha encontrado un predominio en el femenino, lo
que se ha relacionado con factores hormonales.
Antecedentes atópicos personales y familiares. Las
personas con antecedentes personales o fami- liares
de rinitis, asma bronquial o dermatitis atópica,
son más susceptibles al desarrollo de alergia medi-
camentosa de tipo I.
Estados morbosos. Las infecciones y las hipogam-
maglobulinemias (por la frecuencia con que predis-
ponen a las infecciones) han sido señaladas como
responsables de la alergia a los agentes antimicro-
bianos. Lo contrario ocurre con la sarcoidosis, en la
que la susceptibilidad a la alergia tipo IV está dis-
minuida.
Factores de riesgo que dependen del medicamento
Estructura química. Los medicamentos, sus meta-
bolitos o las impurezas derivadas de su
preparación, son sustancias generalmente de bajo
peso molecu- lar, que para producir sensibilización
necesitan unirse a una macromolécula (proteína y
tal vez polisacári- dos o polinucleótidos) mediante
enlaces covalentes estables e irreversibles, dentro o
fuera del organis- mo. Los enlaces reversibles,
como los que se produ- cen en la sangre entre
los medicamentos y la seroalbúmina que les
sirve de transporte, no indu- cen sensibilización.
Alergenicidad cruzada. Es la que se produce en-
tre sustancias químicas diferentes, pero con grupos
químicos idénticos. Estas reacciones pueden ocurrir
entre sustancias medicamentosas y no medicamen-
tosas, y el ejemplo más típico lo constituye la aler-
gia al grupo “para”, de grupos aminos en el anillo
bencénico como las sulfonamidas, tolbutamida,
PAS, PABA, parafenienodinamina, algunos
colorantes para el cabello, colorantes sintéticos,
reveladores fo- tográficos y anestésicos locales
derivados del ácido paraaminobenzoico (benzocaína,
procaína, novocaína y pantocaína). Otros ejemplos
de sensibilizaciones importantes son las que
ocurren entre la penicilina y las cefalosporinas;
entre la neomicina, kanamicina, framicetina,
paromomicina y la bacitracina; o entre la
neomicina y la estreptomicina, así como entre los
derivados de la fenotiacina (cloropromacina) y
com- puestos análogos. La amplitud de una
sensibilidad cruzada no se puede predecir en un
individuo deter- minado. Se llama alergeno
primario a la sustancia que originalmente crea la
sensibilización, y secun- dario, al que reacciona
posteriormente. Cuanto más intensa es la
sensibilización al alergeno primario, mayor será la
posibilidad de ésta a uno o varios de los alergenos
secundarios.
Dosificación. La posibilidad de sensibilización a
un fármaco es mayor cuanto más elevada sea la do-
sis y más prolongada la administración.
50
 Vía de administración. No suele tener importan-
cia, a menos que sea la cutánea en caso de una der-
matitis de contacto medicamentosa.
Vehículos de depósito. Sensibilizan por las carac-
terísticas de sus estructuras químicas; por ejemplo,
la protamina, proteína de pescado usada como de-
pósito en los preparados de insulina.
Hormonas. En este caso, los riesgos de sensibili-
zación, y por lo tanto de resistencia al medicamen-
to, pueden deberse a factores como la especie, el
tamaño y la estructura. Las hormonas procedentes
de especies animales difieren en sus estructuras quí-
micas, lo que favorece la antigenicidad, y por tanto,
las reacciones alérgicas a ellas. La insulina porcina,
con una constitución de aminoácidos muy parecida a
la humana, es menos antigénica que la de carnero.
La insulina humana obtenida por nudos de ingenie-
ría genética no es alergénica, pero su costo es alto.
Las hormonas de bajo peso molecular (ACTH, in-
sulina, glucagón), suelen ser menos alergénicas que
las de mayor peso, como la de crecimiento. No se
ha encontrado sensibilización a la gonadotropina
coriónica, tal vez porque la exposición a ésta duran-
te la vida fetal desarrolla un estado de tolerancia
etiológica.
Etiología
Todos los medicamentos son capaces de provocar
una alergia medicamentosa, pero aquellos que con
mayor frecuencia la producen en la práctica diaria
son: penicilina, sulfas, tetraciclinas y otros antimi-
crobianos; fenilbutazona, sales de oro, aspirina, di-
fenilhidantoína, fenobarbital, cloroquina, quinacrina,
quinidina, alfametildopa, hidralacina, procainami-
da, propiltiouracilo, heparina, insulina, yoduros, an-
titoxina tetánica y suero antirrábico. También la
bromosulftaleína.
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas de la alergia medica-
mentosa son variadas, y en la práctica todos los ór-
ganos y sistemas del organismo humano ocasionan
síntomas y signos. Las manifestaciones clínicas más
frecuentes por sistemas, junto a la reacción de hi-
persensibilidad más probable, y los medicamentos
causales más frecuentes, se resumen en la página
siguiente.
Hay medicamentos como la aspirina, la indome-
tacina y los otros AINE, la morfina y la codeína,
que al actuar en enfermos predispuestos
(idiosincra- sia), producen una respuesta de tipo I
(shock, asma, urticaria, rinitis, conjuntivitis) que no
está mediada por reacción antígeno-anticuerpo en
los mastocitos y basófilos. Los medicamentos
citados y los con- trastes yodados provocan la
liberación de histamina y otros mediadores que
actúan directamente sobre la membrana
mastocitaria.
La aspirina es probable que actúe influyendo en
el metabolismo de las prostaglandinas. Además,
todo parece indicar que es capaz de activar
directamente el sistema del complemento, con la
generación de fragmentos de éste (anafilotoxinas)
que provocan li- beración de histamina.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico se basa en un alto índice de
sospecha por parte del médico, es decir, siempre,
ante cualquier manifestación clínica inesperada o
poco usual en un paciente con enfermedad
definida, y al que se le están administrando
medicamentos, se debe pensar que puede ser
expresión de una alergia medicamentosa.
Una vez surgida la sospecha diagnóstica se trata-
rá de confirmar con pruebas de laboratorio in vivo e
in vitro.
La reacción alérgica medicamentosa ocurre sólo
en un escaso número de pacientes que usan el
medi- camento, cuyas manifestaciones no son las
propias de su acción farmacológica, generalmente
hay una exposición previa a éste o se ha usado
durante 7 a 10 días previos a la aparición del
cuadro clínico; debe desaparecer de manera más
o menos rápida después de suspender el fármaco.
Pruebas in vivo. Se realizan para confirmar reac-
ciones alérgicas medicamentosas de tipo I y III
(prue- bas dentro de la piel: escarificación,
punción e intradérmica) y de tipo IV (sobre la piel:
epicutánea y de parche), pero con el inconveniente
de que pue- den poner en peligro la vida del
paciente.
Las pruebas dentro de la piel se hacen con los
medicamentos en una dilución, por lo general al
1/10 o mayor, si los antecedentes de la reacción
han sido graves. Los más frecuentemente probados
son peni- cilina, anestésicos locales y contrastes
radiográficos yodados. En relación con los
anestésicos locales, la hipersensibilidad es rara a
pesar de la frecuencia con que se envían estos
casos al alergista. Lo habitual
51
 Sistema Tipo Mecanismo Ejemplos
probable

Multisistémico Anafilaxia I Penicilina

Enf. del suero III, I (?) Antitoxinas, Gal1
Fiebre III (?), IV (?) Penicilina, barbitúricos, Convulsín2
Vasculitis III, IV (?) Penicilina, sulfa-alopurinol
LED (3)
III (?) Hidralacina, procainamida, isoniacida,
Convulsín
Hemolinfopoyético Anemia hemolítica II Penicilina, metildopa, quinidina,
Coombs + fenacetina
Trombocitopenia II Quinina, quinidina, sulfas, heparina
Neutropenia II (?) Butacifona, penicilina, antitiroideos
Linfadenitis ? Convulsín
Pulmonar Asma IV (?) Nitrofurantoína
Infiltrados por eosinófilos ? Penicilina, sulfas, cromoglicato

Hepático Hepatitis IV (?) Halotano, isoniacida, metildopa

Colestasis ? Fenotiacinas

Renal Nefritis intersticial aguda II (?), IV (?) Penicilina, meticilina

Nefritis intersticial crónica ? Fenacetina, aspirina

Síndrome nefrótico IV Parametadiona, tridiona, sales de oro
Neurológico Encefalomielitis IV
Meningitis ? Vacunas de virus vivos
Polineuropatía IV (?)
Reacciones psicóticas ?

Dermatológica Urticaria, angioedema I, II (?) Penicilina, sulfas

Maculopapular, morbiliforme
Sensibilidad de contacto
Erupción fija medicamentosa
Eritema multiforme
Necrólisis epidérmica tóxica
Eritema nudoso
Dermatitis exfoliativa
Erupciones por
fotosensibilidad
? Ampicillín, barbitúricos, sulfas
IV Neomicina, antihistamínicos
IV (?) Fenolftaleína, barbitúricos, tetraciclina
? Sulfas, penicilina, barbitúricos, AINE4
? Sulfas, butacifona
? Anticonceptivos orales, yoduros
? Metales pesados, sulfas
IV Sulfas

1
Globulina antilinfocítica
2
Difenilhidantoína
3
Lupus eritematoso diseminado
4 Analgésico antinflamatorio no esteroideo

52
son las reacciones farmacológicas a los simpatico-
miméticos mezclados con los anestésicos.
Los contrastes radiográficos yodados provocan
reacciones “seudoalérgicas” de cierto grado en todas
las personas, y se manifiestan cuando la cantidad
del contraste es grande o el ritmo de administración
rápido, o la persona receptora es intensamente va-
sorreactiva a los mediadores.
Las pruebas cutáneas con los medicamentos pre-
sentan al médico un doble problema al tratar de es-
tablecer cuándo una sustancia en particular está
causando una reacción alérgica o no; primero, por-
que la inyección en la piel no garantiza que el medi-
camento se unirá a una proteína para poder actuar
como antígeno, en este caso, hapteno. En segundo
lugar, el medicamento que se prueba quizás no sea
el responsable antigénico, sino uno o varios de sus
metabolitos que actúan como haptenos e inducen la
respuesta.
Pruebas in vitro. En las reacciones por hipersen-
sibilidad de tipo I se ha utilizado la radioalergeno
absorbencia (RAS), aunque sus resultados no han
sido superiores al de las pruebas cutáneas; en las de
tipo II se emplean las pruebas de aglutinación para
detectar grupos sanguíneos; en caso de anemias he-
molíticas se recomienda la prueba anticomplemento
de Coombs y en las granulocitopenias, la determi-
nación de leucoaglutininas séricas, y como método
más fidedigno, la opsonización de neutrófilos nor-
males por el suero de pacientes neutropénicos.
En todos los tipos de hipersensibilidad medica-
mentosa se realiza la prueba de transformación
blástica, la cual es útil cuando faltan las pruebas
cutáneas, pues tiene un alto grado de confiabilidad,
es específica y ofrece la ventaja de que no hace correr 9. Realizar hemogramas periódicos cuando se
riesgo a los pacientes.
También como pruebas in vitro se utilizan las de
rosetas espontáneas y de la inhibición de la migra-
ción del basófilo, así como la determinación de IgE Tratamiento de la enfermedad
y las otras inmunoglobulinas, linfocinas y otras ci- Comprende tres tipos de medidas:
tocinas, conteo de eosinófilos, etc.
Tratamiento
Tratamiento profiláctico
Comprende las medidas siguientes:
1. Prescribir los medicamentos guiándose sólo por
un criterio científico.
2. Extremar las medidas de precaución cada vez
que se utilicen medicamentos con capacidad
po- tencial de producir shock anafiláctico.
3. Usar fármacos que tienen menos posibilidades
de producir alergia medicamentosa (sueros
hiperinmunes humanos, hormonas peptídicas
sintéticas, insulina humana o monocompo-
nente).
4. Utilizar con reserva los medicamentos que por
la amplitud de su uso o la posibilidad de anti-
genicidad cruzada, puedan producir sensibili-
zaciones inadvertidas para el paciente o el
médico.
5. Si fuera necesario, aplicar las inyecciones pre-
ferentemente en las regiones distales, por la
po- sibilidad de usar torniquetes.
6. En caso de antecedentes de alergia
medicamen- tosa, sustituir la medicina que se
va a utilizar por otra de estructura química
diferente, pero con el mismo efecto
farmacológico. Cuando el medicamento
alergizante es de procedencia animal se
debe sustituir por uno obtenido de otra
especie.
7. Usar profilácticamente los antihistamínicos en
caso de síntomas sospechosos de alergia
medi- camentosa.
8. Explicar a todo paciente afecto de una hiper-
sensibilidad medicamentosa, el pronóstico de
su padecimiento y entregar una certificación
acreditativa del tipo de enfermedad, fármacos
que la producen y posibilidad de reacciones
cruzadas con otros.
administren drogas que acostumbran producir
reacciones alérgicas hematológicas.
1. Suspensión del o los medicamentos causales.
2. Tratamiento sintomático de urgencia inmedia-
to, como se especifica a continuación en el
epí- grafe “Shock anafiláctico”.
3. Hiposensibilización.
53

SHOCK
ANAFILÁCTICO
Concepto
El shock anafiláctico es una manifestación clínica
de anafilaxis, y constituye una emergencia médica
que puede llevar al enfermo a la muerte en pocos
minutos. Los mediadores químicos liberados por
súbita desgranulación de los basófilos y las células
cebadas (mastocitos) en la circulación de los teji-
dos, provocan vasodilatación periférica difusa, au-
mento de la permeabilidad capilar y espasmo de la
musculatura lisa. La vasodilatación y la disminución
del volumen sanguíneo eficaz por escape de líquido
hacia los tejidos, junto a la hipoxemia y la disfunción
cardíaca primaria, llevan al colapso cardiovascu-
lar o shock anafiláctico, generalmente secundario a
la administración parenteral de fármacos y a reac-
ción a tóxicos inoculados por picaduras de insectos.
Etiología
Los agentes causales más frecuentes son los medi-
camentos, sustancias de bajo peso molecular que no
son antigénicas por sí mismas pero que actúan como
haptenos y se tornan antigénicas cuando reaccionan
con proteínas del huésped. Se incluyen los antibió-
ticos, anestésicos locales, vitaminas y reactivos para
diagnóstico. Aunque el shock anafiláctico por lo
general se debe a la administración parenteral de
medicamentos en personas muy sensibles, ocurre
también por un fármaco suministrado por vía oral o
por la ingestión de algún alimento. Dentro de los
antibióticos están las penicilinas, sulfonamidas, ce-
falosporinas, tetraciclinas, anfotericín B y los ami-
noglucósidos.
Las proteínas constituyen un grupo muy diverso
de alergenos causales de shock anafiláctico e inclu-
yen sueros heterólogos, hormonas (insulina, ACTH, Cuadro clínico
vasopresina y paratormona), enzimas y venenos de
Se inicia segundos o minutos después de adminis-
insectos del orden de los himenópteros. En fecha
trarse el fármaco; los cuadros más graves comien-
más reciente se ha observado reacción anafiláctica
al látex de guantes quirúrgicos en el personal de la
salud o pacientes sometidos a intervenciones qui-
rúrgicas frecuentes.
ambos. Se presentan náu- seas, vómitos, cólicos y la
Patogenia
La concentración de células cebadas en la piel,
pulmones y tracto gastrointestinal oscila entre 10
000 y 20 000 por mm3 de tejido; estas células y
sus si- milares en la circulación, los basófilos,
pueden ser inducidas a liberar los mediadores
químicos de ana- filaxia por la interacción de
algunos agentes con sus receptores de membrana.
En individuos genética- mente programados,
ciertas proteínas y antígenos glicoproteícos
(alergenos) estimulan la producción de anticuerpos
IgE, que se fijan a los receptores de alta afinidad
en las células cebadas y los basófilos. En una
nueva exposición al alergeno, éste se une al
anticuerpo IgE en la membrana de dichas células y
desencadena la desgranulación y la liberación de
diversas sustancias vasoactivas. Se trata sobre todo
de la histamina, prostaglandinas D2, leucotrienos
C4, B4, D4 y E4, y el factor activador de las
plaquetas. Estas sustancias vasoactivas o
mediadores quími- cos de anafilaxia, causan
vasodilatación y aumen- tan la permeabilidad
vascular, con escape de líquido hacia los tejidos,
que, junto a la hipoxemia y la dis- función
cardíaca, llevan al colapso cardiovascular. La
histamina tiene acción inotrópica y cronotrópica
directa sobre el músculo cardíaco; además, estas
sustancias provocan contracción del músculo liso
de las vías respiratorias y gastrointestinal, con la
apari- ción de laringospasmo, broncospasmo y
síntomas
digestivos.
También activan los sistemas del complemento,
de la coagulación y de las cininas. La bradicinina
es un péptido que también contribuye al shock
anafi- láctico y se genera por la segmentación del
cininó- geno por enzimas llamadas calicreínas
contenidas en los basófilos y las células cebadas.
Las cininas son vasodilatadores periféricos, cau-
san hipotensión sistémica y contracción de los va-
sos coronarios.
zan por lo común en el transcurso de 5 a 10
minutos. Los primeros síntomas suelen ser
cutáneos, en forma de eritema difuso y calor,
urticaria generali- zada y dificultad respiratoria
progresiva por edema laríngeo, broncospasmo o
manifestación clínica fun-
54
damental la constituye el colapso cardiovascular, que gas ocurre con más frecuencia y gravedad con la
a veces concomita con isquemia del miocardio y administración parenteral, siempre que sea posible
arritmias ventriculares por efecto de la hipotensión se darán por vía oral. Los enfermos por picadura de
arterial severa. insectos serán enviados a un alergista para inmuno-
terapia alergena.
Diagnóstico Los individuos con alto riesgo de reacción
Diagnóstico positivo anafilácti- ca deben llevar consigo un equipo para su
El diagnóstico del shock anafiláctico resulta evidente tratamien- to, con varias dosis de epinefrina y
cuando hay antecedentes de exposición al material antihistamínicos masticables.
antigénico extraño, se conoce la hipersensibilidad a Toda reacción a drogas, alimentos o agentes bio-
dicha droga o sustancia y se presenta una secuencia lógicos es de notificación obligatoria a las autorida-
de síntomas y signos compatibles con el síndrome. des sanitarias.
Para confirmarlo es necesario demostrar el anticuer-
po IgE contra la sustancia, mediante pruebas cutá- Tratamiento del shock
neas o por prueba de radioabsorbencia (RAS). Ante una reacción anafiláctica, la utilización tem-
prana de adrenalina resuelve pronto casi todas las
Diagnóstico diferencial manifestaciones. Una vez establecida la permeabi-
Deben considerarse como posibilidades el infarto del lidad respiratoria, se administra adrenalina en dilu-
miocardio, la embolia pulmonar o una reacción ción al 1:1 000 en dosis de 0,01 ml/kg de peso, por
vasovagal. En esta última hay bradicardia, hipoten- vía subcutánea (máximo de 0,5 ml) que se repetirá
sión, piel fría y ausencia de urticaria. cada 20 min según sea necesario. Debe suspenderse
la exposición a la sustancia agresora. Cuando la re-
Evolución acción anafiláctica se inicia por una inyección en el
El paciente evoluciona de forma muy rápida y si no brazo o en la pierna, se aplica un torniquete en el
se actúa precozmente, la muerte sobreviene en poco sitio proximal al inyectado, que se afloja cada 10 o
tiempo. 15 min, para limitar la absorción del antígeno. En
el shock hipovolémico se administrará rápidamente
Tratamiento líquido EV, con preferencia la solución de lactato
Tratamiento preventivo Ringer o una similar. Puede darse 0,5 mg (5 ml)
Los pacientes que han presentado episodios anafi- de adrenalina en dilución al 1: 10 000 EV,
lácticos deben usar siempre un brazalete de alerta despacio y repetirse cada 5 o 10 min. Hay que
médica e informar los detalles referentes a sus reac- vigilar el pulso, la presión arterial, la frecuencia
ciones a fármacos antes de recibir cualquier droga. respiratoria y si es posible se conectará al
Cuando existen antecedentes o sospecha de alergia a paciente un monitor car- díaco.
un medicamento, conviene sustituirlo por otro que Si la hipotensión sigue, se debe continuar con lí-
no tenga reacción cruzada, siempre que sea posible. quidos EV y se instalará un catéter para determinar
El médico debe conocer los fármacos con antíge- la presión venosa central, o mejor, la presión en
nos de reacción cruzada. Por ejemplo, en los pacien- cuña de la arteria pulmonar. Si la presión venosa
tes con alergia a las sulfas hay que evitar otras central o la presión en cuña en la arteria pulmonar
son meno- res de 5 cm de H2O o de 6 mm Hg,
sustancias que las contengan, como los diuréticos
tiazídicos, furosemida, sulfonilureas y dapsone. Hay respectivamente, se administrará líquido EV. Si en
riesgo de reacción a las cefalosporinas en pacientes el mismo orden son mayores de 15 cm de H2O o
alérgicos a las penicilinas, incluso las de segunda y de 18 mm Hg, se emplearán agentes inotrópicos
tercera generación, con excepción del aztreonán. del tipo de la dopa- mina, de 2 a 20 g/kg/min. La
En pacientes que han tenido reacción anafiláctica dopamina en dosis baja aumenta el gasto cardíaco y
al contraste yodado y requieren su uso, el tratamiento mejora el flujo san- guíneo visceral, y en dosis alta
estimula los recepto- res alfa y causa
previo con antihistamínicos H1 y corticosteroides
vasoconstricción y aumento de la presión arterial.
bloquea una futura reacción. Como la alergia a dro-
Si la hipotensión persiste, estaría
55
indicada la inserción de una bomba de balón los tejidos y es activado el sistema del complemen-
intraórtica. to. Fragmentos del complemento activados inducen
Si el paciente usaba beta-bloqueadores adrenér- la inflamación, la que se limita a la piel o es sisté-
gicos previo a la reacción anafiláctica, está indicado mica.
el glucagón, de 1 a 5 mg EV lentamente (puede cau-
sar vómitos). Cuadro clínico
Hay que administrar oxígeno para reducir la hi- Primero aparecen algunas manifestaciones prodrómi-
poxemia. Si existe cianosis por obstrucción de las cas (prurito y rubicundez en el sitio de la inyección,
vías aéreas superiores, se requerirá la intubación malestar vago y signos de deficiencia circulatoria)
endotraqueal o la traqueotomía de urgencia para res- tras las cuales se presenta un aparatoso síndrome,
tablecer la permeabilidad respiratoria. Si aparece rara vez completo, pues generalmente se agrupan
broncospasmo, se tratará con simpaticomiméticos B2 algunos síntomas con intensidad y topografía
por vía inhalatoria (aerosoles o nebulizadores) y dispa- res, según sea la especial disposición
aminofilina EV en dosis de 6 mg/kg en 20 o 30 min, reactiva de los tejidos.
seguida de 0,5 a 1 mg/kg/h. Síntomas generales. Astenia y fiebre, que en
La administración de antihistamínicos por vía EV oca- siones alcanza hasta 40º C.
al inicio del episodio agudo, suele aliviar el prurito, Manifestaciones cutáneas. Urticaria,
la urticaria y el angioedema. Se suministrará di- angioedema y rash escarlatiniforme.
fenhidramina (Benadrilina), de 50 a 100 mg en 5 Manifestaciones mucosas. Tumefacción de la len-
o 10 min. gua y faringe, con disfagia.
Manifestaciones cardiovasculares. Taquicardia e
hipotensión arterial.
ENFERMEDAD Manifestaciones artromioarticulares. Mialgia,
artralgia y artritis.
DEL SUERO Manifestaciones digestivas. Náuseas, vómitos y
diarrea.
Tejido linfático. Las adenopatías, limitadas co-
Concepto múnmente a las regiones más próximas al sitio de
La enfermedad del suero (ES) es un síndrome que la inyección, son bastante frecuentes. A veces se
se caracteriza por la presencia de fiebre, rash, linfa- pro- duce infarto esplénico.
denopatía, artralgias o artritis, que aparece de 6 a 14 Manifestaciones renales. Oliguria y albuminuria.
días después de la inyección de suero heterólogo o Manifestaciones nerviosas. Cefalalgias, raquial-
la exposición a diversas drogas. El rash puede ser gias, meningismo y polineuritis.
urticariano (limitado al sitio de inyección o genera- Otras. Pueden aparecer orquitis e ictericia.
lizado) y a veces un eritema semejante al de la es-
carlatina. Estos síntomas duran de unos días a 2 o 3 Evolución pronóstico
semanas. La ES suele durar alrededor de 8 días. Cuando su
curso es prolongado, lo que casi nunca ocurre, evo-
Etiopatogenia luciona por brotes. Por lo general tiene buen pro-
La ES es causada por la inyección de suero heteró- nóstico, sólo ensombrecido cuando después de una
logo (suero hiperinmune antirrábico, antídotos con- segunda exposición al agente etiológico se produce
tra veneno de serpientes, antitoxina diftérica, etc.) o la reacción inmediata con cuadro de shock
por la reacción a diversas drogas como penicilinas, semejan- te al anafiláctico y capaz de llevar a la
cefalosporinas, sulfamidados, carbamazepina, hierro- muerte. Tratamiento
dextrán, etc. Esta afección es el prototipo de la reac-
ción por hipersensibilidad tipo III o de los complejos Tratamiento profiláctico
inmunes, cuando una gran cantidad de antígenos y Es necesario tener en cuenta los factores de riesgo
anticuerpos en forma de inmunocomplejos solubles, que dependen del medicamento y del enfermo, y
se fijan a los receptores en el endotelio vascular de rea- lizar las pruebas diagnósticas de sensibilidad
in vivo
56
tomando siempre las precauciones necesarias con el zole (Hismanal). Éstos se pueden consumir solos,
enfermo. Si el agente causal de la reacción está sien- pero se prefiere la combinación con la prednisona
do administrado al inicio de los síntomas, debe ser en dosis de 1 mg por kg por día, o dosis
suspendido. equivalente de otros corticosteroides. La mejoría
usualmente ocu- rre dentro de las 72 horas de
Tratamiento de la enfermedad iniciado el tratamiento; entonces los
Se recomiendan los antihistamínicos; en la actuali- corticosteroides se retiran en un perío- do de 2 o 3
dad los más usados son los bloqueadores de recep- semanas. El antihistamínico se continúa por un
tores H1 de larga acción, como la hidroxyzine, tiempo más largo y se suspenderá poco a poco. Los
dolores osteomioarticulares se tratan con pa-
cetivizine (Zyvtec), lonatadine (Claritín) y astemi-
racetamol, indometacina o ácido acetilsalicílico.
57
 7

ASPECTOS INMUNOLÓGICOS
DEL TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
El trasplante de órganos constituye uno de los ma-
yores logros en la historia de la medicina. Esta apa-
sionante aventura científica desarrollada a lo largo
del siglo XX, fue posible gracias al avance alcanza-
do en las distintas disciplinas de la medicina, la ci-
rugía y la biología. Hoy en día el trasplante es una
opción terapéutica que permite mantener con vida a
muchos pacientes.
Las posibilidades de éxito de un trasplante guar-
dan relación directa con el tipo de injerto del que se
trate. Cuando un órgano es cambiado de posición
dentro de un mismo individuo, se dice que se ha
realizado un autoinjerto. Si el trasplante se realiza
entre individuos genéticamente iguales (gemelos
univitelinos, cepas puras), se dice que se trata de un
isoinjerto.
Cuando la operación se efectúa entre individuos
de la misma especie pero con diferente constitución
genética, se le denomina aloinjerto, mientras que si
se realiza entre individuos de diferentes especies,
se le llama xenoinjerto.
Si se hace un autoinjerto o un isoinjerto, éste re-
sulta bien tolerado por el receptor; esto no ocurre
con el aloinjerto, que en la mayoría de los casos es
rechazado, y mucho menos con el xenoinjerto, que
siempre lo es.
De los diferentes tipos de injertos, el que más
importancia tiene por su mayor utilización, es el
aloinjerto, y a él se hará referencia cada vez que se
emplee el término injerto en el resto de este capítulo.
Rechazo de un aloinjerto
El trasplante de órganos y tejidos entre individuos
de una misma especie o de especies diferentes, cons-
tituye una violación de las leyes biológicas, pues a
excepción de los gemelos homocigotos, cada indi-
viduo posee características antigénicas diferentes.
58
Tal proceder desencadena una serie de mecanismos
específicos e inespecíficos encaminados a eliminar
ese cuerpo extraño que para el organismo del recep-
tor es el injerto.
Como se ha expresado en capítulos anteriores,
es el sistema inmunológico el responsable de
recono- cer lo ajeno en el contexto de lo propio y
esta fun- ción, tan beneficiosa cuando se trata de
luchar contra las bacterias y otros agentes
patógenos, resulta el principal obstáculo en la
realización de aloinjertos exitosos.
Numerosos estudios experimentales ponen en
evidencia la participación fundamental del sistema
inmunológico en la reacción de rechazo; y en el hu-
mano, el estudio del trasplante renal ha permitido
verificar los trabajos experimentales realizados en
ratas.
Sobre la base de estas investigaciones se han
iden- tificado los denominados antígenos de
trasplante, responsables de la estimulación de la
respuesta in- mune.
Antígenos de trasplante
El sistema ABO constituye el sistema menor de
com- patibilidad. Existen anticuerpos naturales
contra los antígenos de este sistema, responsables
de que las transfusiones de sangre incompatibles
sean rechaza- das rápida y bruscamente, al igual
que pueden serlo los trasplantes de órganos ABO
incompatibles.
Los antígenos de trasplante, llamados fuertes o
dominantes, constituyen el sistema principal de his-
tocompatibilidad y por haberse estudiado en los
leu- cocitos se le denomina HLA (human
leucocyte antigens). Este sistema dota a cada
individuo de una personalidad antigénica propia.
Estos antígenos están codificados por genes que
se localizan en el brazo corto del 6to par de
cromoso- mas y están repartidos en regiones
cromosomales o
 loci (plural del latín locus). A éstos se les denomina
locus A, B y C (antígenos de clase I, expresados en
la superficie de todas las células nucleadas del orga-
nismo) y DR, DP y DQ (antígenos clase II, se encuen-
tran restringidos a las células del sistema inmune,
como son los linfocitos B y los monocitos). Los an-
tígenos codificados por el locus C no tienen impor-
tancia para el trasplante, mientras que los de los locus
DR y B (y algo menos A) son los más importantes.
Los genes que codifican a estos antígenos se he-
redan en bloque o haplotipos. De los dos haplotipos
de que consta un individuo, uno es heredado de la
madre y otro del padre. De esta manera, entre los
hijos de los mismos padres existe un 25 % de pro-
babilidades de que dos sean iguales para estos antí-
genos (HLA idénticos), un 25 % de que sean
completamente distintos y un 50 % de haplotipos
idénticos, es decir, iguales para la mitad de estos
antígenos.
En el trasplante de órganos en general se pueden
postular tres leyes:
1. Compatibilidad ABO.
2. Compatibilidad entre donante y receptor para
los antígenos HLA (A, B y DR).
3. Ausencia de anticuerpos anti HLA preformados
en el suero del paciente, dirigidos contra antí-
genos del donante.
Mecanismos y tipos de rechazo
El futuro de los tejidos y órganos trasplantados de-
pende de numerosos factores, pero la respuesta del
receptor a los antígenos del tejido trasplantado cons-
tituye el factor central.
El estudio de la reacción de rechazo del injerto
renal ha completado las investigaciones experimen-
tales llevadas a cabo con los injertos de piel y de
tumores sólidos. El rechazo es una reacción inmu-
nológica y está mediada por mecanismos celulares
y humorales, es decir, que en la reacción de rechazo
participan la inmunidad celular y la mediada por
anticuerpos. La participación mayor o menor de cada
una de ellas depende de la existencia o no de la sen- Supervivencia de los aloinjertos
sibilización previa y el tiempo de evolución del in- Los factores que influyen en la supervivencia de un
jerto. injerto son:
Durante toda la evolución del trasplante han exis-
tido diferentes clasificaciones del rechazo. El adve-
nimiento de nuevas drogas inmunosupresoras, como
por ejemplo la ciclosporina, con propiedades nefro-
tóxicas cuando se utiliza en altas dosis, han compli-
cado la interpretación histológica de éste.
El diagnóstico exacto de rechazo es esencial, no
sólo para mantener la función del injerto con un
tra- tamiento adecuado, sino también para
comparar los resultados clínicos de las distintas
modalidades de tratamiento; esto ha hecho que los
criterios histoló- gicos utilizados por diferentes
centros se hayan es- tandarizados.
En 1993 en Banff, Canadá, se reunieron nefrólo-
gos, patólogos y cirujanos, y surgió una nueva cla-
sificación: clasificación de Banff:
grado I: Histología normal.
grado II: Rechazo hiperagudo.
grado III: Cambios limítrofes.
grado IV: Rechazo agudo.
grado V: Nefropatía crónica del injerto.
grado VI: Otros cambios.
El rechazo hiperagudo ocurre dentro de las pri-
meras 72 horas que siguen al trasplante y se debe a
la existencia de anticuerpos preformados contra el
órgano injertado. Desde el punto de vista histológi-
co se caracteriza por la presencia de microtrombos
en las arteriolas y glomérulos, así como por la infil-
tración por polinucleares.
Para el rechazo agudo el esquema de Banff enfa-
tiza la existencia de tubulitis y arteritis de la íntima
como criterios principales. La diferencia entre cam-
bios limítrofes y rechazo agudo está basada funda-
mentalmente en el número de linfocitos por sección
tubular y la extensión del infiltrado intersticial; la
arteritis de la íntima no está presente.
Las lesiones vasculares y glomerulares ayudan a
definir el tipo de nefropatía crónica y la presencia
de fibrosis arterial oclusiva orienta hacia el diag-
nóstico de rechazo crónico.
• Experiencia del centro o grupo de trasplante.
• Tipaje HLA.
• Tratamiento inmunosupresor.
59
 • Diagnóstico y tratamiento precoz del rechazo.
• Uso de antibióticos potentes.
Está demostrado que una mayor identidad de los
antígenos del sistema HLA entre donante y recep-
tor, se acompaña de una mayor supervivencia del
injerto a largo plazo. Los antígenos más importan-
tes, como ya se expresó, son los de los locus B y DR.
El efecto de las transfusiones sanguíneas previas al
injerto ha sido un tema muy discutido durante
muchos años y se ha señalado que el no adminis-
trarlas ejerce un efecto negativo sobre la vida del
injerto; sin embargo, con el surgimiento de potentes
drogas inmunosupresoras, su beneficio ha sido re-
valorado, aunque su uso ha disminuido por temor a
la trasmisión de enfermedades virales, como hepati-
tis, SIDA, etc.
Un elevado porcentaje de pacientes transfundidos
desarrollan anticuerpos anti HLA; esto ha hecho que
las transfusiones de sangre sean consideradas como
un procedimiento evaluativo a la hora de seleccio-
nar a los receptores, que pone en evidencia la exis-
tencia o no en éstos de una determinada capacidad
de respuesta inmune, es decir, es un proceso de se-
lección que le permitió a Terasaki dividir a los re-
ceptores en dos grupos:
a) Grupo I o respondedores: constituido por per-
sonas que producen títulos muy altos de anti-
cuerpos citotóxicos y por tanto, rechazan el
injerto.
b) Grupo II o no respondedores, el cual incluye a
personas que a pesar de ser politransfundidas
producen anticuerpos en cuantía inferior; la
mayor parte de ellos se denominan de “fa-
cilitación”, pues bloquean las determinantes
antigénicas, no permiten la acción de los anti-
cuerpos citotóxicos y toleran bien el injerto.
La azatioprina y los esteroides constituyeron los
pilares sobre los cuales descansó el tratamiento in-
munosupresor del trasplante. En la actualidad se
cuenta con un gran número de medicamentos capa-
ces de bloquear la respuesta inmune en algunos de
sus escalones, y de prolongar la supervivencia del
injerto; entre ellos tenemos: la ciclosporina, rapa-
micina, micofenolato mofetil, anticuerpos monoclo-
nales, globulina antilinfocítica, etc.
Los diferentes centros de trasplante de órganos
han escogido sus propias combinaciones y se han
creado así diferentes esquemas de tratamiento.
Aspectos clínicos del trasplante
de órganos
La dificultad en la obtención de los donantes
consti- tuye sin lugar a dudas una de las limitantes
clínicas no inmunológicas del trasplante de
órganos. Los de donante cadáver son los más
utilizados, aunque en el caso del trasplante renal la
posibilidad de emplear donantes vivos (familiares
del receptor) aumenta la supervivencia del injerto.
Actualmente la demanda de órganos para
trasplan- tes crece por año, sin embargo, el número
de órga- nos donados se ha estabilizado y en
algunos lugares, incluso ha disminuido; esto ha
obligado a los cientí- ficos a investigar sobre la
utilización de órganos pro- cedentes de animales
para trasplantar a humanos
(xenotrasplante). Sin embargo, el trasplante de ór-
ganos vascularizados entre animales que son gené-
ticamente diferentes produce un rechazo
hiperagudo. Esta agresiva y fulminante forma de
rechazo no pue- de ser modificada por los
medicamentos inmunosu- presores disponibles,
por lo que se requiere de técnicas más
complejas.
Existen aloinjertos que por tener características
especiales son poco rechazados, aun sin inmunosu-
presión ; tal es el caso de los trasplantes de córnea
y de cartílago.
El renal es el más común, decenas de miles de
pacientes han recibido un injerto renal en el
mundo. La posibilidad de utilizar un solo riñón
para cada receptor, el hecho de que la insuficiencia
renal cró- nica produce cierta inmunodeficiencia y
la posibili- dad de los donantes vivos, así como la
de sustituir la función del órgano durante una crisis
de rechazo, ha hecho posible que el trasplante de
riñón se convier- ta prácticamente en el tratamiento
de elección de la insuficiencia renal crónica.
Los injertos de corazón, hígado, pulmón y pán-
creas han recibido un gran impulso en la
actualidad. Los de médula ósea requieren de una
marcada com- patibilidad del sistema HLA, por lo
que se prefiere a los hermanos del paciente como
donantes. La po- sibilidad de una reacción del
injerto contra el recep- tor es un hecho que hay que
tener en consideración cuando se realiza este tipo
de trasplante.
60
Otros aspectos biológicos
importantes del sistema principal
de histocompatibilidad
El sistema principal de histocompatibilidad se ha
utilizado también como marcador genético en el es-
tudio de poblaciones y como prueba de identifica-
ción en casos de paternidad dudosa. Por otro lado,
se ha demostrado que un gran número de enferme-
dades se encuentran relacionadas con antígenos del
sistema HLA.
En resumen, este sistema no sólo es indispensa-
ble para la realización de los injertos, sino que cada
día parece ganar más relevancia en el estudio e in-
terpretación de las distintas enfermedades que tie-
nen como denominador común una alteración de la
respuesta inmune.
61
BIBLIOGRAFÍA
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hypersensitivity”, en The Merck Manual, 16
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1992;
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 Segunda Parte

ENFERMEDADES
DE LAS ARTICULACIONES
Y DEL COLÁGENO
 8

ASPECTOS
GENERALES DE LAS
ARTROPATÍAS
Las articulaciones tienen dos funciones básicas: pro-
mover el movimiento y estabilizar el cuerpo para
que aquél sea eficiente y económico. Los músculos
realizan el movimiento y la cápsula articular, los li-
gamentos, los tendones y los músculos fijadores o
tonígenos, hacen estable el resto del cuerpo huma-
no. Algunas articulaciones (tobillos, rodillas, cade-
ras, sacroilíacas, etc.) soportan el peso del cuerpo,
lo que representa una sobrecarga funcional más para
ellas.
Se conocen tres tipos de articulaciones:
1. Diartrosis o articulaciones verdaderas: son muy
móviles, como el codo, la rodilla y las interfa-
lángicas.
2. Sinartrosis: son inmóviles, como la de los hue-
sos del cráneo.
3. Anfiartrosis: son semimóviles; algunas no tie-
nen cartílago articular, como la articulación
tibioperonea, pero otras sí, como la sínfisis
pubiana y los discos intervertebrales.
Recordemos sucintamente la anatomía y la fisio-
logía de las diartrosis, por ser las más importantes
según los objetivos de este libro.
Las articulaciones verdaderas o diartrosis están
formadas por dos o más huesos, con un cartílago
articular más o menos importante íntimamente li-
gado a los extremos de éstos, los que se mantienen
unidos por una cápsula articular reforzada en deter-
minados lugares por ligamentos, según la articula-
ción de que se trate. La superficie interna de la
cápsula está recubierta por la membrana sinovial,
serosa, que secreta un líquido viscoso llamado
sinovia. En algunas articulaciones existen unas for-
maciones denominadas bursas (o bolsas), que en
forma de cojinetes se interponen entre las estructu-
ras capsuloligamentosas y los tendones que atravie-
san la articulación. Las bursas están tapizadas por
una membrana serosa y contienen un líquido idénti-
co al sinovial.
El cartílago articular es elástico y amortigua los
impactos que reciben las superficies articulares. No
contiene vasos nutricios ni nervios y alcanza su
máxi- mo espesor en los puntos de más presión. En
la peri- feria se continúa con la membrana sinovial
y en el interior, con el hueso. Histológicamente está
consti- tuido por células (condrocitos) inmersas en
la sus- tancia fundamental, a la que atraviesan una
serie de fibrillas que tienen dirección perpendicular
a la su- perficie al insertarse en el hueso, pero
paralela a ella en el seno de la sustancia
fundamental. Esta sustan- cia es un condromucoide
de proteínas y ácido con- drointinsulfúrico; este
último es el resultado de la combinación de dos
moléculas de galactosamina y una de ácido
glucurónico.
El cartílago funciona como un cojinete amortigua-
dor y a medida que envejece pierde agua y se
vuelve menos elástico y, por lo tanto, más frágil.
Su estre- cha relación con el hueso lo hace
participar en los procesos patológicos de éste. Se
nutre de la diáfisis ósea y sobre todo de la sinovia
articular.
La cápsula articular está formada por tejido co-
nectivo rico en colágeno. En ciertos lugares se
refuerza con ligamentos resistentes pero poco elás-
ticos, por lo cual puede romperse. Su cara interna
está tapizada por la membrana sinovial, que se
refle- ja a nivel de la inserción de la cápsula en el
hueso y tapiza los cartílagos; así se forman los
fondos de sa- cos sinoviales. Esta membrana
reviste también los tendones intrarticulares.
La membrana sinovial forma vellosidades en su
superficie, las cuales en estado patológico constitu-
yen la base del pannus articular. Es rica en vasos
sanguíneos y linfáticos y en nervios, y tiene capaci-
dad reparadora, por lo cual puede recuperarse de las
lesiones, y de manera importante, en la artritis. Las
células sinoviales tienen aspecto epitelioide, pero
son
65
células diferenciadas del tejido conjuntivo. A través
del lecho sinovial se difunde el líquido sinovial, que
es un dializado de plasma con gran cantidad de mu-
cina, la que le confiere viscosidad y a lo que se debe
su función lubricante.
Síntomas y signos de las artropatías
Dolor: Es un síntoma muy frecuente que se localiza
con relativa facilidad y suele irradiarse a lo largo de
uno de los miembros que componen la articulación.
El dolor articular es de dos tipos, mecánico e infla-
matorio.
El primero se desencadena al entrar en función
la articulación y desaparece con el reposo, como en
la artropatía traumática. El segundo persiste aun con
el reposo, se intensifica durante la noche o al des-
pertar por la mañana y se atenúa con el movimiento.
Impotencia funcional. Síntoma importante y fre-
cuente, generalmente acompañante del dolor, pero
que puede producirse por déficit muscular (trastor-
nos tróficos reflejos, miositis de vecindad), obstá-
culo mecánico (osteofitos marginales), etc.
Signos inflamatorios. Al igual que en otras es-
tructuras, la inflamación articular se identifica por
los síntomas y signos cardinales: dolor, calor, rubor
y tumefacción.
Las características del dolor ya fueron explica-
das. La rubicundez regional se debe a dilatación
vascular. Este mismo mecanismo explica el calor o
aumento de la temperatura. La tumefacción es el
aumento de volumen circunscrito, producido por
edema inflamatorio y derrame sinovial.
Deformidades. Son muy frecuentes en la patolo-
gía articular. Son agudas y pasajeras (hemartrosis,
derrame sinovial) o crónicas y permanentes (engro-
samiento e hipertrofias sinoviales, subluxaciones).
Las deformaciones dependen de retracciones liga-
mentosas o tendinosas, que crean una actitud vicio-
sa permanente (pie varoequino).
Limitaciones de los movimientos. Los movimien-
tos deben ser explorados y comparados con los de la
articulación simétrica. Siempre se explorará el mo-
vimiento activo y el pasivo. Ambos tienen general-
mente la misma limitación, excepto en los casos de
dolor y de ruptura, en los que la motilidad activa
está más reducida.
Trastornos tróficos: Los músculos vecinos a una
articulación enferma tienen tendencia a atrofiarse,
sea por desuso o por afección muscular
inflamatoria de vecindad.
Todas las articulaciones deben ser sistemática y
cuidadosamente exploradas. Cuando se hace, cada
una se coloca en la postura que menos dolor y es-
pasmo provoque. La deformidad que se observe
puede ser causada por inflamación, subluxación,
contrac- tura o anquilosis. El contorno articular se
examina teniendo en mente el conocimiento previo
de la lo- calización de la cápsula articular. Es muy
importan- te el color de la piel y el estado de
ésta sobre la articulación. La palpación debe ser
muy delicada para determinar el dolor en la piel,
músculos, bursas, tendones, ligamentos,
almohadillas adiposas y cáp- sula articular.
Normalmente la membrana sinovial no es
palpable; cuando está engrosada se siente “pas-
tosa”, con la consistencia del fango blando en las
partes blandas articulares. En caso de derrame sino-
vial, hermatrosis o cualquier acumulación líquida,
se busca la fluctuación comprimiendo con una
mano un lado de la articulación para percibir con
la otra, colocada en el lado opuesto, la onda que se
genera. Es necesario precisar el grado de
limitación del movimiento articular y tratar de
determinar si es por espasmo muscular, fibrosis
(por cuerpos sólidos extraños en la cavidad) o
anquilosis ósea. Debe bus- carse la presencia o
ausencia de crepitaciones articu-
lares.
Clasificación de las artropatías
Este aspecto de las enfermedades articulares es
muy difícil, por la diversidad de enfoques que
existen según los autores. A continuación se
expone un bos- quejo que sirve como orientación
clínica al momen- to de abordar un enfermo con
síntomas articulares.
1. Trastornos del tejido conectivo de base inmu-
nológica (enfermedades del colágeno).
a. Fiebre reumática
b. Artritis reumatoidea
c. Lupus eritematoso diseminado
d. Esclerodermia
e. Dermatomiositis
f. Poliarteritis nudosa
g. Púrpura trombocitopénica trombótica
h. Síndrome de Sjögren
i. Enfermedad mixta del tejido conectivo
2. Artritis asociadas a espondilitis.
a. Espondilitis anquilopoyética
66
 b. Síndrome de Reiter b. Tumores óseos yuxtarticulares
c. Artritis psoriásica c. Metástasis
d. Artritis asociada a enfermedad crónica in- d. Mieloma múltiple
flamatoria intestinal e. Leucemias y linfomas
e. Enfermedad de Whipple f. Osteocondromatosis
f. Espondiloartropatía seronegativa asociada al
SIDA Consideraciones diagnósticas
3. Artritis infecciosas. en las artropatías
a. Gonocócica
Al establecerse el diagnóstico de una afección
b. Estafilocócica
c. Salmonelósica ar- ticular, es útil considerar dos grandes
d. Tuberculosa variedades atendiendo a la base histopatológica de
e. Brucelósica las artropa- tías: las inflamatorias y las no
f. Posrubéola inflamatorias, pues tienen traducción clínica y del
g. Hepatitis viral (por virus B) líquido sinovial to- talmente distintas.
4. Enfermedad degenerativa articular o artrosis. Las artropatías inflamatorias son las artritis, de
5. Artropatías traumáticas. muy frecuente observación en la práctica y de
6. Artropatías endocrinometabólicas. causa múltiple. Pueden ser agudas o crónicas. En
a. Gota las artri- tis agudas son muy intensos los signos
b. Seudogota c. inflamato- rios y frecuente el derrame articular;
Ocronosis d. este último se instala en el curso de pocas horas o
Acropaquia e. días. Las que más se presentan en la práctica
Acromegalia diaria son la fiebre reumática, la artritis infecciosa
f. Hiperparatiroidismo y la artritis gotosa. Es posible que a la artritis
g. Enfermedad de Wilson aguda sigan las cróni- cas y a su vez, la evolución
h. Hemocromatosis de éstas produzca un brote inflamatorio agudo. La
7. Artropatías neurógenas (articulación de Char- más frecuente de ellas es la poliartritis crónica
cot). progresiva o artritis reuma- toidea, que por lo
a. Neuropatía diabética general afecta, al comienzo, a las pequeñas
b. Tabes dorsal articulaciones de manera simétrica; otra variedad
c. Siringomielia es la tuberculosa, de observación infrecuen- te en
d. Mielomeningocele nuestros días. La deformidad o tumefacción
8. Artropatías asociadas a enfermedades del sis- articular de las artritis crónicas obedece más a
tema hemolinfopoyético. proli- feración sinovial, subluxaciones,
a. Hemoglobinopatías formaciones pato- lógicas, etc., que a edema
b. Hemofilia inflamatorio o derrame
c. Agammaglobulinemia sinovial.
9. Artropatías asociadas a reacciones alérgicas. El diagnóstico de una artritis se enfoca también
a. Enfermedad del suero considerando ésta desde el punto de vista de la
b. Púrpura de Schönlein-Henoch mag- nitud de la articulación dañada, pues las
10. Otras. diartrosis pueden ser grandes, como la rodilla, el
a. Reumatismo palindrómico tobillo, la cadera, el hombro, etc., y pequeñas,
b. Eritema nudoso como las arti- culaciones interfalángicas,
c. Eritema multiforme metacarpofalángicas, etc. El reumatismo articular
d. Osteoartropatía pulmonar hipertrófica agudo o fiebre reumáti- ca, la hemartrosis
e. Sinovitis vellosa pigmentada hemofílica, la artritis infecciosa piógena y otras
f. Síndrome hombro-mano artropatías, afectan generalmente a las grandes
11. Tumores articulares. articulaciones, al menos al inicio de la
a. Sinoviomas enfermedad.
La forma de afectación de las articulaciones de
la mano posee valor diagnóstico importante; así,
las articulaciones metacarpofalángicas son
respetadas
67
por la artrosis, las articulaciones interfalángicas
distales se afectan característicamente por la artrosis
y la artritis psoriásica, mientras que la artritis reu-
motoidea ataca a las articulaciones interfalángicas
proximales. En el síndrome de Reiter se producen
cambios sinoviales, periarticulares y periósticos en
algunas articulaciones interfalángicas distales, proxi-
males y metacarpofalángicas de manera asimétrica.
La gota también toma las articulaciones interfalán-
gicas distales de forma asimétrica, y ocurren depó-
sitos periarticulares tofáceos, algunos de los cuales
pueden ser vistos debajo de la piel como manchas
de color carmelita pálido. La osteoartropatía pulmo-
nar hipertrófica incluye los dedos en palillo de tam-
bor y el dolor a la presión en la porción distal del
radio y del cúbito por la periostitis de éstos.
El comienzo hiperagudo de una artritis mo-
noarticular es propio de la gota, la seudogota y el
reumatismo palindrómico. Además de la artritis, tam-
bién producen dolor y aumento de volumen de las
articulaciones, la hemartrosis, hemofílica o no, la
hidrartrosis, las fracturas óseas y la rasgadura o rup-
tura del cartílago articular.
Algunas artritis agudas son principalmente mo-
noarticulares, por ejemplo, la artritis infecciosa
supurada, la gota (en estadios tempranos) y la seu-
dogota. También ciertas artritis crónicas tienden a
ser monoarticulares, tales son la artritis tuberculosa
y la artritis de la sífilis terciaria (gomosa).
Existen variedades de artritis migratorias y es la
fiebre reumática el prototipo de ellas. También la
artritis gonocócica en sus primeros días o semanas
es muy semejante a la fiebre reumática, por su ca-
rácter migratorio. Otras veces, el cuadro clínico es
semejante al de la artritis reumatoidea. Cuando es
supurada, generalmente afecta a una sola articula-
ción y el líquido sinovial debe cultivarse en medios
especiales para detectar el gonococo. La tenosinovitis
de las manos, muñecas y pies es más común en la
artritis gonocócica que en cualquier artropatía.
Estudios diagnósticos
Los exámenes de laboratorio son útiles para el diag-
nóstico de cada tipo específico de artropatía. La ace-
leración de la eritrosedimentación y el aumento de
la proteína C reactiva, son típicos de las artropatías
inflamatorias. Los niveles sanguíneos de ácido úrico
están elevados en la gota y en la terapéutica con dosis
bajas de aspirina, diuréticos y alcohol. La prueba
del látex es positiva en un alto porcentaje de los en-
fermos de artritis reumatoidea, pero suele ser
positi- va igualmente en la cirrosis, sarcoidosis,
endocarditis infecciosa subaguda, tuberculosis y
algunas colage- nosis. Los anticuerpos
antinucleares son a veces po- sitivos en la artritis
reumatoidea, síndrome de Sjögren,
esclerodermia, lupus eritematoso disemi- nado y
otras enfermedades. Si la sospecha de lupus es muy
fuerte, la determinación de anticuerpos anti ADN
de doble cadena, anti Sm, antirribonucleopro- teína
y los niveles de complemento sérico, serán muy
útiles para el diagnóstico. La creatinfosfoquinasa
sérica y la transaminasa glutámico oxalacética se
elevan en la miositis.
Los exámenes radiológicos son muy útiles para
el estudio de síntomas localizados mal definidos,
pues detectan tumores primitivos, metastásicos,
osteomielitis, infartos óseos, calcificaciones periar-
ticulares y otros cambios de tejidos profundos. El
estrechamiento del espacio articular, erosiones y
quistes son típicos de la artritis reumatoidea cróni-
ca, pero pueden observarse en la gota y en la
artrosis. La TAC y la RMN se usan para aclarar
imágenes
complejas no bien definidas en los rayos X.
Otros estudios útiles en pacientes seleccionados
son la biopsia sinovial quirúrgica o por aspiración
con aguja, el ultrasonido, la artroscopia, el gamma-
grama o scanning óseo y de médula ósea, la
electro- miografía, la velocidad de la conducción
nerviosa, la termografía y la biopsia de músculo y
hueso.
El estudio del líquido sinovial brinda
importantes datos de orientación diagnóstica: el
líquido normal es de color claro, transparente y de
una viscosidad alta; tiene una cifra de leucocitos
inferior a 200 por mm3 con menos de 25 % de
neutrófilos y su conte- nido en glucosa es similar al
de la sangre extraída al mismo tiempo que el
líquido sinovial. El líquido de las artropatías no
inflamatorias tiene un color ama- rillo transparente
y una viscosidad alta. El número de celulas es
inferior a 2 000 por mm3 con menos de un 25 % de
neutrófilos y la cantidad de glucosa es similar a la
de la sangre extraída al mismo tiempo que el
líquido sinovial. En las artropatías inflamato- rias
el líquido tiene un color amarillo translúcido y una
viscosidad baja. La cifra de leucocitos oscila
entre 2 000 y 100 000 por mm3 con más de 50 % de
neutrófilos. Su contenido en glucosa es inferior
en 25 mg o menos al de la sangre obtenida al
mismo
68
tiempo que el líquido sinovial. El color del líquido
de la artritis piógena varía según el germen y el tiem-
po de evolución de la enfermedad; es opaco y por lo
general poco viscoso. La cifra de leucocitos sobre-
pasa los 100 000 por mm3, con una proporción de
neutrófilos superior a 75 %, y la de glucosa es infe-
rior a la de la sangre extraída al mismo tiempo, en
más de 25 mg. El cultivo microbiológico frecuente-
mente es positivo.
En los capítulos que siguen se describen la artri-
tis reumatoidea (aunque es una colagenosis, predo-
minan en ella y tienen características propias las
manifestaciones articulares), la artritis infecciosa,
la enfermedad degenerativa articular, la gota, las
ar- tropatías reaccionales y las enfermedades
del colágeno. En otras partes de esta obra se
describen la fiebre reumática, la colitis ulcerativa,
etc., y se exponen las características esenciales de
la afección.
69
 9

INFLAMACIÓN
El médico clínico se enfrenta diariamente a nume-
rosos ejemplos de inflamación en sus pacientes y
que tienen muy diversas causas. Esto se pone de
manifiesto, unas veces a través de la constatación
directa de los signos clásicos inflamatorios, como
sucede en la afectación de estructuras superficiales,
tales como articulaciones y piel, y en otras ocasio-
nes, mediante síntomas indirectos que traducen in-
flamación de órganos y tejidos profundos, como
hígado, pulmón, etc.
Una definición exacta de la respuesta inflamato-
ria que abarque los muchos fenómenos que la cau-
san, sería extensa y controvertida. Teniendo en
cuenta esta característica y siguiendo conceptos bá-
sicos, se puede decir que la inflamación es una re-
acción del tejido conjuntivo vivo y vascularizado
ante una agresión.
Existen otros mecanismos de defensa aislados que
están presentes en los organismos vivos carentes de
sistema vascular y que se conservan en el humano,
como son: la fagocitosis del agente nocivo, el
englobamiento de irritantes por células especializa-
das y otros, pero éstos no constituyen, como tal, el
fenómeno inflamatorio. Tampoco se enmarcan en
este concepto las respuestas de los epitelios y pa-
rénquimas, que se limitan a dos formas principales:
la degeneración y la hiperplasia. Por último, vale la
pena resaltar, que para que se produzca la respuesta
inflamatoria es imprescindible la presencia de los
vasos sanguíneos, por lo que las estructuras normal-
mente no vascularizadas, tales como el cartílago
interarticular y la córnea, no pueden inflamarse sin
vascularización previa.
La inflamación está en íntima relación con el
mecanismo de reparación. Es una realidad que, me-
diante el proceso inflamatorio, el organismo huma-
no se defiende de las agresiones, pues se produce
una verdadera batalla no exenta de causar daños a
las propias estructuras del huésped, por lo que des-
70
de el comienzo de ésta y, sobre todo una vez termi-
nada la respuesta aguda, se ponen en marcha una
serie de complejos procesos que, en lo posible, tra-
tarán de restituir el tejido dañado.
Debe entonces quedar perfectamente aclarado que
la inflamación es, primero y en esencia, una reac-
ción de defensa. Habría que preguntarse entonces
por qué ante estas circunstancias nos empeñamos
en combatirla con una amplia gama terapéutica y a
tra- vés de diversos procedimientos.
La respuesta es, como ya se dijo, que el propio
mecanismo inflamatorio es capaz de dañar al hués-
ped y convertirse en una reacción peligrosa. Por
ejemplo, el exudado presente en la zona inflamada
es un elemento de extraordinaria importancia para
combatir una infección bacteriana, pero se converti-
ría a su vez, en un factor agresor muy peligroso en
algunas estructuras anatómicas como la laringe, y
por otra parte, en enfermedades como la artritis reu-
matoidea, carece de función útil. Otro ejemplo que
debe tenerse en cuenta lo constituyen las respuestas
inflamatorias autoinmunes, que pueden llevar a una
severa agresión de los tejidos afectados y donde los
mecanismos de reparación originan cicatrices y
fibrosis deformantes que limitan la movilidad de di-
versas estructuras o dificultan la función de diferen-
tes órganos, como ocurre en las colagenopatías y
otras enfermedades autoinmunes. Por último, las
reaccio- nes inflamatorias agudas son la base de la
respuesta anafiláctica ante las picaduras de insectos
y algunos fármacos.
Hunter, en 1793, estableció que la inflamación
no era una enfermedad sino una reacción
inespecífica ante una agresión. Por lo tanto, es
posible conside- rarla, con algunas particularidades
distintas en cada caso, como una respuesta
estereotipada desde el pun- to de vista morfológico,
con características muy si- milares para cualquier
agente etiológico.
 En los momentos inmediatos a la acción de un
agente agresor, se produce una respuesta vascular
con salida de células y líquido del espacio intravas-
cular hacia la zona lesionada. Este acontecimiento
es denominado inflamación aguda y continuará hasta
que el agente agresor sea eliminado y los mecanis-
mos de reparación actúen y resuelvan los daños oca-
sionados.
Si el agente causal de la agresión no es suprimi-
do, se perpetúa el mecanismo inflamatorio y adopta
características más definidas, según la causa y el te-
jido dañado. Este proceso, prolongado en el tiempo,
donde concomitan la respuesta inflamatoria y los me-
canismos de reparación, se conoce con el nombre
de inflamación crónica, y en algunos casos aparece
desde el principio con características distintivas.
Causas de la inflamación
La inflamación se produce como respuesta a los
agentes agresivos que se conocen y de hecho es
posible afirmar que, todo agente que sea capaz de
producir lesión celular puede desencadenar el me-
canismo inflamatorio.
Agentes desencadenantes clásicos son:
I. Exógenos.
a. Físicos (traumatismos, heridas, cambios tér-
micos, etc.).
b. Químicos (ácidos, alcoholes, fenoles, etc.).
c. Radiaciones (luz ultravioleta y radiaciones
ionizantes).
d. Microrganismos (bacterias, virus, hongos,
etcétera).
II. Endógenos.
a. Reacciones inmunológicas alteradas (reac-
ciones de hipersensibilidad y autoinmuni-
dad).
b. Privación del aporte sanguíneo (isquemia,
tejido infartado, etc.).
c. Líquidos orgánicos escapados de su lugar de
origen (bilis, orina, sangre y líquido sino-
vial).
d. Neoplasias. INFLAMACIÓN
AGUDA Como se explicó antes, la presencia
de una agresión con independencia de su causa,
originará un meca- nismo de defensa conocido
como inflamación agu- da. Este proceso es de
duración relativamente corta,
se mantiene desde algunos minutos hasta pocos
días y se caracteriza, en sentido general, por la
produc- ción de edema debido a la exudación de
líquidos y proteínas plasmáticas y la emigración de
leucocitos, sobre todo, neutrófilos.
La forma clínica de la respuesta inflamatoria
agu- da pasa por dos fases consecutivas:
1. Respuesta vascular.
2. Respuesta leucocitaria.
a. Respuesta leucocitaria primaria.
b. Respuesta leucocitaria tardía.
Respuesta vascular
Los fenómenos que sucesivamente acontecen en el
tejido conjuntivo vascularizado ante la presencia de
un agente lesional inflamatorio, se basan en la
interac- ción entre diferentes agentes químicos,
tanto proce- dentes del propio foco inflamatorio,
como presentes en el plasma, y de la expresión de
diversas molécu- las de membrana. Los
mecanismos neurogénicos parecen mediar sólo en
las fases muy iniciales de la inflamación
(vasoconstricción).
La primera respuesta vascular durante el meca-
nismo inflamatorio se caracteriza por una
vasocons- tricción pasajera de arteriolas. De
inmediato se produce vasodilatación (Fig 9.1), que
afecta inicial- mente a las arteriolas, seguida de
una apertura de los esfínteres precapilares, lo que
propicia un incre- mento del flujo sanguíneo a
través de los sistemas antes establecidos y de la
apertura de nuevos lechos capilares, que ocasiona
la hiperemia.
La hiperemia condicionará un aumento de la pre-
sión hidrostática, responsable de la trasudación ini-
cial de líquido pobre en proteínas hacia el espacio
extravascular. Este fenómeno se asocia a un
aumen- to de la permeabilidad capilar y de las
vénulas, oca- sionado por las sustancias que
participan en la respuesta inflamatoria y se
produce un exudado rico en proteínas,
característico de esta fase de la infla- mación.
La capa endotelial, normalmente impermeable, es
afectada durante el proceso inflamatorio y es
enton- ces atravesada por líquido y proteínas. Este
proceso se ha tratado de explicar a través de los
siguientes mecanismos.
1. Contracción de las células endoteliales, que
amplían las hendiduras intercelulares.
2. Retracción de las uniones intercelulares endo-
teliales.
71
Normal

Flujo de líquidos
 Arteria. Esfínter
precapilar
Lecho capilar
Dilatación
arterial Apertura del
esfínter
precapilar
Fig. 9.1. Fase vascular de la inflamación aguda.
3. Lesión endotelial directa, que produce escurri-
miento vascular.
4. Lesión endotelial dependiente de leucocitos ac-
tivados.
5. Incremento de la transcitosis a través de una
vía vesículo-vacuolar intracelular.
La salida de proteínas y líquido condiciona un
aumento de la viscosidad sanguínea, con enlenteci-
miento del flujo vascular (estasis) y alteración de la
relación espacial de las células sanguíneas al situar-
se los eritrocitos en una posición central en el vaso
sanguíneo y disponerse los leucocitos en la periferia
de éste.
Respuesta leucocitaria
En la respuesta leucocitaria primaria o inicial, los
leucocitos, fundamentalmente neutrófilos y mono-
citos, son empujados hacia la periferia del vaso san-
guíneo, se adhieren a las paredes de éste y se deslizan
a lo largo de la supeficie endotelial, fenómeno que
se conoce como marginación y rodamiento leucoci-
tario (como se verá más adelante, en este paso de la
respuesta inflamatoria desempeñan un importante
papel las moléculas de adhesión).
A continuación, estos leucocitos abandonarán el
vaso sanguíneo a través de un mecanismo activo que
los llevará a atravesar las uniones intercelulares
72
Vénula
Inflamación Salida de líquidos y
proteínas al espacio
extravascular
Dilatación de las
vénulas
Expansión del
lecho capilar
endoteliales, proceso que se denomina migración
(Fig. 9.2).
El fenómeno de quimiotaxis lleva a los polimor-
fonucleares y macrófagos hacia el lugar de la
lesión, los que se mueven a través de un gradiente
de con- centración de sustancias con participación
de una serie de elementos que tienen capacidad
para indu- cir la migración leucocitaria al
interactuar con los receptores específicos en las
membranas de estas células.
La llegada de leucocitos al sitio de la lesión ini-
ciará uno de los procesos más importantes de la
res- puesta inflamatoria, la fagocitosis. Este
fenómeno implica la adhesión de los leucocitos al
agente pató- geno y presenta varias formas de
interacción:
1. Reconocimiento de algunos elementos carac-
terísticos de los agentes patógenos, como por
ejemplo, componentes de la pared bacteriana.
2. Reconocimiento de determinadas proteínas
del huésped, como son inmunoglobulinas,
fraccio- nes del sistema de complemento, etc.,
proceso que se denomina opsonización y que
favorece la identificación del agente
inflamatorio.
3. Ingestión inespecífica del agente causal por
los polimorfonucleares.
Una vez fagocitado el agente agresor, la mem-
brana limitante de la vacuola fagocitaria se fusiona
 Moléculas de adhesión leucocitaria
Polimorfonuclear VLA-4
Monocito
MAC-1
LFA-1
 Selectina (SL) Glicoproteína
Sialil-Lewis
(GSL)
CD-34
GL y CAM-1
(GC)
Selectina P (SP) Selectina E (SE)
(ELAM-1)
1
(SL) (GSL)
(GC)
CD-34 SP SE
Fig. 9.2. Migración leucocitaria: 1. adhesión laxa de leucocitos con participación de moléculas de selectinas, 2. adhesión firme y
rodamiento leucocitario sobre la superficie endotelial con la participación de integrinas y moléculas de la superfamilia de las
inmunoglubinas, 3. diapédisis con participación de PECAM-1, molécula de la superfamilia de las inmunoglobulinas.
con la membrana limitante del gránulo lisosómico;
se forma así el fagolisosoma, donde se vierten
enzimas lisosómicas encargadas de destruir al ele-
mento inflamatorio. Este sistema se considera como
independiente de oxígeno y no está exento de riesgo
para el huésped, pues algunas de estas enzimas pue-
den escapar del leucocito fagocitario hacia el medio
externo, ocasionar daño hístico y amplificar la res-
puesta inflamatoria.
Otro mecanismo importante que se produce en el
seno de la vacuola de fagocitosis, es la activación
del complejo enzimático generador de radicales de
oxígeno. Estos procesos unidos van encaminados a
la destrucción total de la agresión.
En una etapa más tardía de la respuesta leucocita-
ria, se producirá un estímulo inmunológico. Si bien
los neutrófilos mueren durante el enfrentamiento con
el agente agresor, no sucede así con los macrófagos.
Estos últimos fragmentarán al agente inflamatorio y
lo expresan en su superficie como epítopos, que se
PECAM-1
ICAM-1 VCAM-1
Célula endotelial
2
LFA-1 PECAM-1
MAC-1 VLA-4
ICAM-1 VCAM-1
ponen en contacto con los antígenos de histocom-
patibilidad de clase II; se comportan entonces los
macrófagos como células presentadoras de antígenos.
El reconocimiento de estos epítopos por los lin-
focitos T, unido a todo un sistema estimulador pro-
ducido por el propio macrófago, pone en marcha la
respuesta inmunológica con producción de inmuno-
globulinas específicas y células activadas dirigidas
a neutralizar y destruir totalmente al agente lesivo.
Como se planteó antes, en el proceso de margina-
ción, rodamiemto, adhesión y transmigración de los
leucocitos a través de las células endoteliales en la
zona inflamada, las moléculas de adhesión leucoci-
taria (cuadro 9.1) ejercen un papel fundamental. Se
han identificado tres grandes familias de estas mo-
léculas: selectinas, integrinas y superfamilia de las
inmunoglobulinas.
Las selectinas son glucoproteínas transmembra-
nales constituidas por una sola cadena polipeptídi-
ca. Estas moléculas desempeñan un rol principal en
las primeras etapas de la adhesión de leucocitos
73
 CUADRO 9.1
PRINCIPALES MOLÉCULAS DE ADHESIÓN PARTICIPANTES EN LA RESPUESTA INFLAMATORIA

Molécula Familia Expresión Ligando Función

1. Selectina L Selectina Leucocitos GL y CAM-1 Migración de leucocitos, adhesión
CD-34 laxa y transitoria. Rodamiento.
2. Selectina P Selectina Endotelio activado Mol.Sialil- Reclutamiento de leucocitos.
Lewis Rodamiento.
3. Selectina E Selectina Endotelio activado Mol.Sialil- Reclutamiento de leucocitos.
(ELAM-1) Lewis Rodamiento.
4. LFA-1 Integrina Leucocitos ICAM-1 Adhesión firme de leucocitos.
5. MAC-1 Integrina Leucocitos ICAM-1 Adhesión firme de leucocitos.
6. VLA-4 Integrina Leucocitos VCAM-1 Adhesión firme de leucocitos.
7. ICAM-1 Superfamilia de las Células endotelias LFA-1 Adhesión firme de leucocitos.
inmunoglobulinas y otras MAC-1
8. VCAM-1 Superfamilia de las Células endotelias VLA-4 Adhesión firme de leucocitos.
inmunoglobulinas y otras
9. PECAM-1 Superfamilia de las Células endotelias PECAM-1 Diapédesis de leucocitos al espacio
inmunoglobulinas y otras extravascular.
polimorfonucleares, monocitos y linfocitos al endo-
telio y plaquetas y en el proceso de rodamiento de
estas células sobre la superficie endotelial. El reco-
nocimiento de sus respectivos ligandos (receptores)
se produce a través del dominio tipo lectina presen-
te en su extremo aminoterminal (de ahí su nombre
de selectina), y es dependiente de calcio. Esta fami-
lia de moléculas es responsable de la adhesión laxa
y transitoria entre los leucocitos y las células endo-
teliales.
Las principales selectinas son: selectina L, que se
expresa en linfocitos, neutrófilos y monocitos e in-
teracciona con las adhesinas GL y CAM-1 y CD-34,
expresadas por las células endoteliales; la selectina E
(también conocida por ELAM-1), limitada al endo-
telio activado por citoquinas y sus ligandos en las
células sanguíneas, manifiesta oligosacáridos del
grupo Lewis y Sialil-Lewis, y por último, la selectina
P, presente sobre el endotelio y plaquetas, y se com-
porta de forma similar a la selectina E.
Las selectinas, en condiciones normales, se en-
cuentran en concentraciones muy bajas o están au-
sentes, y se evidencian solamente ante estímulos
relacionados con el proceso inflamatorio, por lo que
su acción está limitada a las zonas lesionadas del
organismo.
El proceso de adhesión firme y diapédesis de los
polimorfonucleares y monocitos sobre las células
endoteliales, se produce a través de la participación
de moléculas endoteliales de adhesión de la superfi-
cie de las células leucocitarias.
74
Las moléculas endoteliales de adhesión, inclui-
das en el grupo de la superfamilia de las
inmunoglo- bulinas más importantes en el proceso
inflamatorio, son: ICAM-1 (molécula 1 de
adhesión intercelular) y VCAM-1 (molécula 1 de
adhesión de las células vasculares).
Las integrinas expresadas en la superficie leuco-
citaria, que funcionan como receptores para las mo-
léculas endoteliales, son: para ICAM-1, la LFA-1 y
MAC-1, mientras que VCAM-1 se une a la VLA-4.
A través de la acción de estas moléculas, los leu-
cocitos se adhieren de forma estable a la superficie
endotelial del vaso sanguíneo en la zona lesionada
y atraviesan ésta hacia el espacio extravascular
(dia- pédesis). Este último paso se piensa que esté
media- do por PECAM-1 (molécula 1 para la
adhesión de células endoteliales a las plaquetas,
también cono- cido por CD-31), molécula
perteneciente a la
superfamilia de las inmunoglobulinas.
INFLAMACIÓN
CRÓNICA
Ante determinadas circunstancias el proceso infla-
matorio persiste semanas, meses o años, como ocurre
con algunas infecciones y reacciones inmunológicas
que se perpetúan. En este caso se constituye la lla-
mada inflamación crónica, con características pro-
pias que la identifican; puede ser consecutiva a una
inflamación aguda que se prolonga o en algunos
casos, comenzar con los elementos clásicos de la cro-
nicidad. En cualquier situación, la inflamación acti-
va con sus particularidades concomita con el proceso
de reparación.
Los mecanismos fundamentales para explicar la
aparición de la inflamación crónica son los si-
guientes:
1. Inflamación aguda que se prolonga por persis-
tencia del estímulo desencadenante o ataques
repetidos de ésta, como ocurre en las colecisti-
tis y pielonefritis recurrentes.
2. Comienzo insidioso de un proceso inflamato-
rio de baja intensidad que nunca llega a pre-
sentar los elementos típicos de la inflamación
aguda, como ocurre en las infecciones persis-
tentes por organismos intercelulares, en la tu-
berculosis, en la exposición prolongada a
sustancias no degradables, en la silicosis, y por
último, en las reacciones inmunes contra los
tejidos propios, como se observa en las enfer-
medades autoinmunes.
A diferencia de la inflamación aguda, donde la
respuesta es estereotipada con predominio de poli-
morfonucleares y un típico carácter exudativo, en la
inflamación crónica las características son más de-
finidas según el agente etiológico, su intensidad y
las propiedades del huésped. Las células que predo-
minan en esta fase son los monocitos, macrófagos,
linfocitos y células plasmáticas. Acompaña a este
infiltrado celular la proliferación de fibroblastos,
pequeños vasos sanguíneos y aumento del tejido
conectivo, procesos morfológicos que conducen a
la producción de fibrosis.
Como consecuencia de la activa participación de
macrófagos y linfocitos en la inflamación crónica,
en este proceso cobra una mayor importancia la res-
puesta leucocitaria tardía explicada en la inflamación
aguda, que consolida una respuesta inmunológica
encaminada a enfrentar al agente etiológico y que
en esta fase será, lógicamente, más prolongada.
Esta interacción macrófago-linfocito está regula-
da por la acción de un importante número de ele-
mentos donde predominan la interleuquina 1 (IL-1)
y el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-), secre-
tados por macrófagos y que son estimuladores de
los linfocitos y, por otra parte, el interferón gamma
(INF-), liberado por los linfocitos activados, que
es un estimulador de macrófagos.
Las células plasmáticas son las responsables de
la producción de anticuerpos contra antígenos pre-
sentes en el foco inflamatorio o contra
componentes hísticos alterados. Los eosinófilos
participan en el proceso de inflamación crónica en
relación con in- fecciones parasitarias, ya que los
gránulos de estas células contienen una proteína
básica mayor con carga catiónica elevada de alta
toxicidad para los parásitos, o en reacciones
inmunológicas mediadas por IgE, como ocurre en
los procesos alérgicos.
Un elemento distintivo dentro de la inflamación
crónica lo constituye la inflamación granulomatosa,
producida por una agregación de macrófagos acti-
vados que han adquirido un aspecto de células
escamosas agrandadas llamadas epitelioides. Las
causas de su formación son variadas, y es la tuber-
culosis la más distintiva de la enfermedad granulo-
matosa, aunque también se ve como respuesta a
otras infecciones bacterianas como la lepra,
cuerpos ex- traños, parásitos, o de causa
desconocida, como en la sarcoidosis.
El sistema linfático en la inflamación
Los vasos y ganglios linfáticos desempeñan un pa-
pel limpiador del espacio extravascular donde se ha
producido un proceso inflamatorio. A través del
flujo linfático aumentado en estos casos, drena el
líquido acumulado por el edema que se forma
consecutivo a los distintos fenómenos acontecidos
durante la in- flamación, y arrastra, además,
leucocitos extravasa- dos y desperdicios celulares.
Los linfáticos también suministran antígenos y
lin- focitos T y B hacia los ganglios de este sistema,
don- de la reunión de dichos elementos provoca el
inicio de una respuesta inmunológica. Así se
convierten, junto al sistema mononuclear, en una
línea secunda- ria de defensa que actúa cuando ha
fallado la reac- ción inflamatoria local.
Sin embargo, el drenaje linfático también puede
tener un papel negativo al facilitar, en algunos ca-
sos, la diseminación del agente nocivo, por lo que
se desarrolla una reacción inflamatoria capaz de
abar- car tanto los vasos como los ganglios
linfáticos. Cuando estas líneas defensivas se
vuelven inefi- caces para neutralizar al agente
agresor, y por lo tan- to, son rebasadas por éste, los
organismos infecciosos pueden alcanzar el torrente
circulatorio, provocar una bacteriemia y
sistematizar el proceso inflamatorio.
75
Mediadores de la reacción La histamina se produce fundamentalmente en las
células cebadas (que predominan en las áreas peri-
inflamatoria vasculares) y basófilos, mientras que la serotonina
Según los postulados de sir Henry Dale, en 1929, se encuentra en mayores cantidades en las plaque-
las sustancias consideradas como mediadoras de la tas. Ambas aminas se almacenan en los gránulos
inflamación deben reunir los siguientes requisitos: citoplasmáticos y se liberan ante diferentes estímu-
los como son: agentes físicos (traumatismos y ca-
1. Inducción de algún signo inflamatorio. lor), anafilotoxinas (C5a y C3a), reacciones de
2. Liberación durante el proceso inflamatorio. hipersensibilidad (participación de IgE), citocinas
3. Reducción de su actividad con antinflamato- (IL-1 e IL-8) y neuropéptidos (sustancia P).
rios conocidos. El papel de las aminas vasoactivas en las distin-
tas fases de la inflamación es variado, y depende de
Siguiendo esta idea, los principales mediadores los receptores celulares específicos sobre los que
de la reacción inflamatoria conocidos en la actuali- actúen en cada caso, de su concentración
dad, son: plasmática y del grado de integridad del endotelio.
En sentido general, se puede decir que estas sus-
1. Aminas vasoactivas. tancias ejercen su acción al provocar la vasodilata-
2. Proteasas plasmáticas. ción inicial de la respuesta inflamatoria y
3. Lípidos bioactivos. favorecer, por tanto, el aumento de la
4. Citocinas. permeabilidad capilar al causar contracción del
5. Enzimas lisosómicas. endotelio y ampliación de las uniones celulares
6. Radicales libres. interendoteliales.

Aminas vasoactivas Proteasas plasmáticas

Las dos principales aminas vasoactivas liberadas Este sistema (Fig. 9.3) incluye tres factores estre-
durante la respuesta inflamatoria son: la histamina y chamente interrelacionados y vinculados todos con
la serotonina (5-hidroxitriptamina). la activación inicial del factor Hageman (factor XII
de la cascada intrínseca de la coagulación):
 Factor XII

Factor XIIa

Sistema plasmático de las cininas

Precalicreína Calicreína plasmática Factor XI a Factor XI

Bradicina Cininógeno
Sistema de la coagulación
de alto PM
Procalicreína Calicreína hística Trombina Protrombina

Kalidina Cininógeno de bajo PM

Sistema hístico de las cininas Plasminógeno

Plasmina Fibrina Fibrinógeno

C3a C3
Desdoblamiento Fibrinopéptidos
Sistema del C3b de la fibrina
complemento sérico
C3a C5

Complemento de C5b
ataque de membrana C6
C7
C8
C9
Fig. 9.3. Sistema de las proteasas plasmáticas.

76
 a. Sistema de la coagulación sanguínea.
b. Sistema de las cininas.
c. Sistema del complemento sérico.
Sistema de la coagulación sanguínea
El factor Hageman es una proteína plasmática sinte-
tizada en el hígado que, en estado natural, circula en
el torrente sanguíneo en su forma inactiva. Es acti-
vado de manera no específica por un gran número
de agentes que se encuentran, frecuentemente, en
los lugares donde se ha producido una lesión endo-
telial.
SUSTANCIAS ACTIVADORAS DEL FACTOR
HAGEMAN EN LA INFLAMACIÓN
1. Endotoxinas.
2. Colágena.
3. Elementos de la membrana basal y plaquetas activadas.
4. Cristales de ácido úrico.
5. Cristales de pirofosfato de calcio.
6. Componentes degradados del cartílago articular.
7. Otras sustancias contenidas en el líquido sinovial.
La activación del factor XII desencadena una cas-
cada proteolítica que a su vez activa a la trombina
(factor II a), que por un lado desdobla al fibrinóge-
no para generar un coágulo de fibrina, mientras que
por otro incrementa la adhesividad de los leucocitos
al endotelio. Los fibrinopéptidos resultantes del des-
doblamiento del fibrinógeno, aumentan la permeabi-
lidad capilar y son quimiotácticos para los leucocitos;
estas acciones son parte del proceso inflamatorio.
Al unísono y como un mecanismo regulador, el
propio factor XIIa activa al sistema fibrinolítico para
evitar una coagulación masiva del torrente sanguí-
neo. En el contexto de la inflamación, el proceso de
fibrinólisis también participa como un mecanismo
facilitador de ésta a través del desdoblamiento del
plasminógeno (proteína unida al coágulo de fibrina)
en plasmina, proteasa que además de descomponer
la fibrina, incrementa la permeabilidad vascular y
desdobla el componente C3 del complemento para
producir C3a (ver más adelante).
En resumen, el sistema de la coagulación sanguí-
nea participa directamente en el proceso inflama-
torio a través del factor Hageman mediante los
mecanismos siguientes:
1. Aumento de la permeabilidad vascular.
2. Incremento de la adhesividad del leucocito al
endotelio.
3. Quimiotaxis de los leucocitos.
4. Desdoblamiento del componente C3 del com-
plemento sérico.
Sistema de las cininas
El sistema de las cininas está formado por dos
com- ponentes fundamentales que actúan de forma
con- junta:
1. Sistema plasmático: está integrado por el cini-
nógeno de alto peso molecular y la
precalicreí- na, dos precursores que circulan
juntos en el plasma. Ante la acción del
factor XIIa de la coagulación, la
precalicreína se convierte en calicreína,
enzima que a su vez actúa sobre el
cininógeno y lo convierte en bradicinina, que
es una sustancia activa.
2. Sistema hístico: está formado por el cininóge-
no de bajo peso molecular y la procalicreína.
Su activación se produce ante la acción de la
calicreína plasmática sobre la procalicreína y
la convierte en calicreína hística. Esta enzima
actúa sobre el cininógeno de bajo peso
molecu- lar y origina la lisilbradicinina,
también cono- cida con el nombre de
kalidina, que es la otra sustancia activa de
este sistema.
Los efectos fundamentales de las cininas en el
proceso inflamatorio se producen debido a su ac-
ción sobre los receptores B2, lo que ocasiona resul-
tados similares a los de las aminas vasoactivas que
incluyen:
a. Vasodilatación.
b. Aumento de la permeabilidad vascular.
c. Irritación neuronal responsable del dolor.
Sistema del complemento sérico
El sistema del complemento consta de una serie de
proteínas presentes en el plasma de forma inactiva,
que son activadas por estímulos diversos, tales
como inmunocomplejos, endotoxinas, productos
bacteria- nos, etc.
Este proceso implica la activación del factor C3,
elemento común a las vías clásica y alternativa del
complemento, lo que produce el desdoblamiento de
77
esta molécula en dos fragmentos: C3b, que perma-
nece unido al agente que originó su activación y C3a,
que es liberado al plasma.
Un gran número de células, pero fundamentalmen-
te las fagocíticas, poseen receptores para C3b, por
lo que este factor actúa como opsonina favorecien-
do la fagocitosis de agentes inflamatorios. Por otro
lado, esta molécula continúa la activación del com-
plemento a través de la vía común y produce la libe-
ración de otros factores colaterales, como el C5a y
forma el complejo de ataque C5-Ca, capaz de pro-
ducir la lisis de la célula extraña que inició la res-
puesta inflamatoria.
Por su parte, los fragmentos C3a y C5a poseen
capacidad anafilotóxica y degradan los mastocitos
y, por ende, favorecen la liberación de aminas vaso-
activas. Además, estas moléculas aumentan la
adhesividad de los neutrófilos y de las células mo-
nonucleares al endotelio, actúan como quimioatrac-
tantes para dichas células y activan la vía de la
hipoxigenasa del ácido araquinódico (AA) (ver más
adelante). Los factores C3a y C5a también son activa-
dos por enzimas proteolíticas (hidrolasas lisosómi-
cas y plasmina) presentes en el exudado inflamatorio
y autoperpetúan la respuesta inflamatoria; la parti-
cipación del sistema del complemento como ampli-
ficador de esta respuesta, se puede resumir a través
de las siguientes acciones:
1. Favorecer la fagocitosis de agentes inflamato-
rios (opsonización).
2. Lisis directa de células extrañas mediante el
complejo de ataque.
3. Favorecer la liberación de aminas vasoactivas.
4. Aumento de la adhesividad de leucocitos al
en- dotelio.
5. Quimiotaxis de los leucocitos.
6. Activación de la vía hipoxigenasa del AA.
Lípidos bioactivos
En este grupo de mediadores se destacan, en primer
lugar, los productos derivados del metabolismo del
AA (Fig. 9.4) conocidos como eicosanoides, los
cuales desempeñan un papel muy activo en el me-
canismo de la respuesta inflamatoria. El AA es un
ácido graso polinsaturado componente de los fosfo-
lípidos de la membrana celular y es liberado debido
a la acción de fosfolipasas celulares activadas por
distintos factores, entre los que se destacan los estí-
mulos mecánicos, físicos o químicos, o por media-
dores inflamatorios, como el C5a.
 Fosfolipasa A2

Ácido araquidónico

Cicloxigenasa Lipoxigenasa

PGG2 5 HPETE

5 HETE LTA4
PGH2

Prostaglandina
sintetasa Tromboxano
sintetasa
LT 4 LTC4
B

Prostaciclina
sintetasa LTD4

PGE2 PGI2 TXA2

LTE4
PGD2
PGF2 TXB2

Fig. 9.4. Metabolismo del ácido araquidónico.

78
 El metabolismo del AA incluye dos vías dife-
rentes:
1. Vía de la cicloxigenasa.
2. Vía de la lipoxigenasa.
La vía de la cicloxigenasa incluye una serie de
prostaglandinas como son: PGE2, PGD2, PGF2,
PGI2 (prostaciclina) y tromboxano, derivadas cada
una de ellas de la acción de enzimas específicas que
predominan en distintas células y tejidos del orga-
nismo.
En sentido general, estas prostaglandinas infla-
matorias tienen una potente acción vasodilatadora
(a excepción del tromboxano, que produce vasocons-
tricción), potencian la formación de edema al au-
mentar la permeabilidad vascular y son capaces de
ocasionar fiebre y dolor por irritación neuronal.
Los estudios recientes sobre la cicloxigenasa re-
velaron dos tipos de esta enzima: COX1 y COX2.
(Ver antinflamatorios no esteroideos en “Artritis
reumatoidea”.)
En la vía de la lipoxigenasa, la 5-lipoxigenasa es
la enzima predominante en los neutrófilos. A través
de la acción de esta enzima sobre el AA se forma 5-
HPETE (5-hidroperoxi de AA), que dará lugar a dos
grupos de derivados: el 5-HETE, que tiene acción
quimiotáctica sobre los neutrófilos, y una familia de
compuestos llamados leucotrienos (LT).
El primer LT formado es el LTA4, que por un
lado da lugar al LTB4, potente agente
quimiotáctico de neutrófilos (la síntesis de LTB4 es
inhibida por la colchicina), y por otra parte, al LTC4
y sus metabo- litos subsecuentes LTD4 y LTE4,
causantes de vaso- constricción, espasmo bronquial
e incremento de la permeabilidad vascular.
El otro biolípido importante en el proceso infla-
matorio es el factor activador de plaquetas (PAF),
que es un conjunto de, al menos, 16 especies molecu-
lares que comparten un mismo esquema estructural.
Durante la inflamación, el PAF puede ser sintetiza-
do y liberado por todos los tipos de leucocitos poli-
morfonucleares y por las células del sistema
mononuclear fagocítico.
La participación del PAF en la respuesta inflama-
toria comprende las siguientes acciones:
1. Estimula la liberación de neuropéptidos (sus-
tancia P).
2. Aumenta la quimiotaxis de los leucocitos.
3. Aumenta la generación de radicales libres.
4. Modula la síntesis de eicosanoides.
5. Estimula la secreción de citocinas proinflama-
torias.
6. Induce la retracción de las células
endoteliales, lo que aumenta la permeabilidad
vascular.
7. Incrementa la adhesión de los leucocitos a tra-
vés de la integrina por cambios morfológicos.
8. Estimula la desgranulación del leucocito.
Citocinas
Las citocinas son polipéptidos segregados por dife-
rentes tipos de células (endotelio, células del tejido
conectivo, etc.), pero fundamentalmente relaciona-
dos con la inmunidad a través de los linfocitos y
macrófagos. Tienen como característica común que
actúan modulando la función de otros tipos de célu-
las e incluyen las clásicas interleucinas, interferones,
factor de necrosis tumoral alfa y los factores esti-
mulantes de colonias. Este grupo de moléculas con-
templa una amplia variedad de elementos muy
relacionados entre sí, pero en particular se conside-
ran citocinas inflamatorias la IL-1, el FNT-, la IL-
6, la IL-12 y las intercrinas. La secreción de estos
mediadores es estimulada por endotoxinas, comple-
jos inmunes, toxinas, lesión física y numerosos mo-
duladores de la respuesta inflamatoria.
La IL-1 y el FNT- son capaces de estimular la
expresión de moléculas de adhesión, secreción de
otras citocinas (sobre todo IL-6 e IL-8) y produc-
ción de eicosanoides y de óxido nítrico. Por otra
parte, también favorecen la aparición de respuestas
sistémicas como fiebre, pérdidas metabólicas que
pueden llevar a la caquexia, hipotensión arterial, al-
teraciones del ritmo sueño-vigilia y producción de
reactantes de fase aguda.
Específicamente, el FNT- a altas concentracio-
nes produce una intensa vasodilatación con altera-
ción de la permeabilidad vascular, tanto por acción
directa como a través de la inducción de factores
endoteliales vasodilatadores, como prostaciclina y
óxido nítrico.
La IL-6 participa en la activación de linfocitos T
y B, estimula el crecimiento de queratinocitos (por
lo que se ha vinculado a la patogenia de la
psoriasis) y produce proliferación de células
mesangiales (pue- de provocar el desarrollo de una
glomerulonefritis mesangial). De forma similar a
IL-1 y FNT-, tam- bién produce respuesta
sistémica y es el principal
79
inductor de los reactantes de fase aguda. En cuanto a desapareado o impar en la órbita externa, lo que les
este último efecto, las citocinas antes menciona- confiere una configuración espacial que genera una
das (IL-1, IL-6 y FNT-), actúan sobre los hepato- alta inestabilidad. La investigadora argentina Rebe-
citos vigilando la producción de varias proteínas ca Gerschman sugirió por primera vez que los RL
plasmáticas, entre las que se destacan la proteína C eran agentes tóxicos y planteó que, el desequilibrio
reactiva, 1- antitripsina, 2 globulinas y otras). entre oxidantes y antioxidantes era capaz de gene-
Las intercrinas, atendiendo a su estructura, se di- rar afecciones.
viden en dos grupos:  y . Las principales inter- Entre las especies reactivas relacionadas con el
crinas  son: IL-8, factor 4 plaquetario y la - oxígeno se reconocen las siguientes: anión
tromboglobulina, que ejercen su efecto induciendo superóxido, peróxido de hidrógeno, radical
quimiotaxis y expresión de receptores de membra- hidroxilo y oxígeno singulete. De éstas, la más
na en los neutrófilos. Por otro lado, las intercrinas  potente es el hidroxilo y el menos reactivo es el
incluyen a las proteínas inflamatorias macrofágicas peróxido de hidrógeno.
(MIP-1 y MIP-2) y la molécula RANTES (regulated Los polimorfonucleares constituyen una fuente
on activation normal T expressed and secreted), que importante de RL cuando se activan por diversos
estimulan el sistema mononuclear fagocítico e in- mecanismos (complemento, interleukina, etc.,) como
ducen quimiotaxis, proliferación de macrófagos ocurre en la inflamación. Estos leucocitos poseen
hísticos y secreción de otras citocinas macrofágicas. en su membrana la enzima NADPH oxidasa gene-
Enzimas lisosómicas radora de oxígeno, que produce radical superóxido
en las membranas plasmáticas y en las vacuolas de
La fagocitosis macrofágica y la destrucción de los
los fagocitos. La interacción de dos moléculas de
neutrófilos polimorfonucleares en el foco inflama-
superóxido-dismutasa, genera peróxido de hidróge-
torio, generan la liberación de gran número de
no que, aunque no es un verdadero radical libre, es
enzimas lisosómicas (proteasas).
capaz de provocar lesión celular por su capacidad
Las proteasas ácidas por lo general sólo son acti-
de formar hidroxilo en presencia de metales, como
vas dentro de los fagolisosomas, pero las proteasas
el hierro.
neutras (elastasa, colagenasa y catepsina) son acti-
Los RL pueden ejercer efectos tóxicos sobre las
vas también en la matriz extracelular y provocan
membranas celulares a través de los siguientes me-
lesiones hísticas por descomposición de la elastina,
canismos:
colágena, membrana basal y otras proteínas; ade-
1. Daño endotelial (trombosis y aumento de la
más, tienen la propiedad de activar otros sistemas
permeabilidad).
que participan en la reacción inflamatoria, como son:
2. Activación de proteasas e inactivación de anti-
1. Activación enzimática del complemento (des- proteasas.
doblamiento de C3 y C5 en C3a y C5a ). 3. Lesión directa a otros tipos celulares.
2. Estimulación de péptidos similares a la bradi-
cinina a partir del cininógeno, al mediar en el Como es común en los mediadores de la
paso de precalicreína a calicreína. respues- ta inflamatoria, la generación de RL es un
fenóme- no fisiológico relacionado
Estos efectos son controlados por una serie de fundamentalmente con la defensa antibacteriana.
antiproteasas presentes en el suero y la matriz extra- Sin embargo, al ser vertidos en el medio
celular, que incluyen a la macroglobulina 2 y la extracelular son capaces de lesionar las estructuras
1 antitripsina. El déficit de estos inhibidores en el próximas, por lo que el organismo dis- pone de
pulmón, por ejemplo, condiciona una activación sos- sistemas antioxidantes como catalasa, su- peróxido
tenida de las proteasas de leucocitos, lo que provoca dismutasa (SOD) y glutatión, así como de
enfisema pulmonar. sustancias exógenas, como las vitaminas E y C.
Hace poco se ha demostrado que algunas células
Radicales libres que participan en la inflamación, en particular las
Se considera radical libre (RL) a aquellas moléculas del sistema mononuclear fagocítico, producen es-
que en su estructura atómica presentan un electrón pecies reactivas que incluyen nitrógeno en su estruc-
tura. La mejor estudiada es el óxido nítrico, que es
un gas soluble en forma de radical libre de acción
80
fugaz, liberado en lo fundamental por el endotelio 1. Complemento.
vascular. V. Destrucción 2. Enzimas lisosómicas.
El óxido nítrico desempeña múltiples papeles en celular 3. Radicales libres.
la inflamación, entre los que se destacan: 4. Óxido nítrico.

1. Relajación del músculo liso vascular (vasodi- 1. IL-1.

latación). VI. Activación de 2. IL-6.
2. Antagonismo de todas las etapas de activación leucocitos 3. FNT-.
de plaquetas. 4. PAF.
3. Agente microbicida en los macrófagos acti- Manifestaciones clinicobiológicas
vados.
de la inflamación
Resumen de los mediadores químicos La naturaleza inflamatoria de una lesión es reconoci-
de la inflamación da por el sufijo itis (hepatitis, artritis, meningitis,
etc.), y sus signos clínicos cardinales fueron
Como se ha visto anteriormente, los mediadores
descritos por Celso desde épocas tan tempranas
químicos que participan en la inflamación son di-
como el año
versos y actúan en distintas etapas de ésta. Por otra
30 a.n.e. Estas manifestaciones clínicas son: calor,
parte, muchos de ellos interaccionan entre sí y faci-
rubor, tumor y dolor, a las que posteriormente se
litan o retardan diferentes procesos, de manera tal
agregó la impotencia funcional.
que elementos estimulantes de algún paso del fenó-
meno inflamatorio, a su vez pueden servir de meca-
1. Calor. El aumento de calor en la zona inflama-
nismos de control en otros.
da es provocado por la acumulación de sangre
A continuación se ofrece un resumen de los prin-
y el incremento de la actividad metabólica.
cipales mediadores químicos y su acción según las
2. Rubor. Esta manifestación se atribuye, funda-
distintas etapas de la inflamación.
mentalmente, a la dilatación de pequeñas arte-
rias y venas, arteriolas, vénulas y capilares, así
1. Aminas vasoactivas.
como al estasis sanguíneo característico del
2. Prostaglandinas.
área de inflamación.
I. Vasodilatación 3. Óxido nítrico.
3. Tumor. La tumefacción se explica por el ede-
4. Cininas.
ma localizado en la zona inflamada debido al
5. IL-1 y FNT-
aumento de la permeabilidad vascular.
También participa en el desarrollo de este
II. Aumento de la 1. Aminas vasoactivas.
importante signo el aumento de células
permeabilidad 2. Prostaglandinas.
inflamatorias en la región afectada.
3. IL-1 y FNT- 4. Dolor. El dolor se produce por irritación de las
4. Leucotrienos.
fibras nerviosas del área de lesión, bien sea
5. PAF.
por el aumento de tensión de los tejidos
6. Cininas. distendidos por el edema, como por la acción
de algunos mediadores del proceso
III. Aumento de la 1. Factor Hageman. inflamatorio, como la bradicinina, PGE2 y
adhesión 2. Complemento sérico.
otros.
leucocitaria 3. PAF.
5. Inpotencia funcional. Todos los mecanismos
4. IL-1 y FNT- explicados anteriormente, de una manera u
otra, limitan la función del área inflamada.
1. Complemento sérico.
IV. Quimiotaxia de 2. Leucotrienos. Estos signos son locales y sólo son evidentes en
leucocitos 3. PAF. aquellas zonas que pueden ser observadas por el
4. Factor Hageman. médico. Junto con ellos aparecen manifestaciones
5. IL-8. sistémicas ocasionadas, en lo fundamental, por la
81
acción de las interleukinas y, que por regla general,
son proporcionales a la intensidad y duración del
proceso inflamatorio. Entre las principales, tenemos:
1. Fiebre. La fiebre es, dentro de las manifesta-
ciones sistémicas de la inflamación, una de las
más frecuentes e importantes. La IL-1, el FNT-
y la IL-6 actúan sobre el centro hipotalámico
termorregulador y desencadenan la elevación
de la temperatura por producción de PGE2.
2. Alteración del patrón habitual sueño-vigilia. En
la inflamación se produce la inducción de un
estado de somnolencia mantenida.
3. Anemia. Se conoce con el nombre de anemia
de los trastornos crónicos y habitualmente es
normocítica y normocrómica. Su mecanismo
de producción no se conoce con exactitud y se
ve en la inflamación prolongada.
4. Cuadro general de astenia, anorexia y pérdida
de peso, en los procesos inflamatorios intensos
o duraderos.
5. Neutrofilia. Por lo común, se produce un mar-
cado aumento de los neutrófilos circulantes por
estímulo directo de la liberación por la médula
ósea de precursores inmaduros. Sin embargo,
algunos procesos específicos pueden cursar con
neutropenia, eosinofilia o linfocitosis.
6. Inducción de síntesis de reactantes de fase agu-
da. Como ya fue explicado antes, en el proceso
inflamatorio agudo se produce la liberación de
proteínas conocidas globalmente como reactan-
tes de fase aguda, que incluyen la proteína C
reactiva, 1-antitripsina, 2-globulina y otras,
medibles a través de pruebas de laboratorio,
como la velocidad de sedimentación globular
y la electroforesis de proteínas.
En la producción de estas proteínas desempe-
ña un papel fundamental la cascada de citocinas
inflamatorias. El FNT- induce la producción
de IL-1 y ésta a su vez estimula la formación
de IL-6, elementos que actúan de forma con-
junta sobre el hepatocito y estimulan la sínte-
sis de los reactantes de la fase aguda.
Consideraciones finales
Como se ha podido observar, el tejido vivo
vascula- rizado en todo el organismo humano
dispone, a tra- vés de la respuesta inflamatoria, de
un formidable mecanismo de defensa ante las
diversas agresiones que suele recibir, tanto
procedentes del entorno, como de su propio
medio interno. Sin embargo, a pesar de todo lo
que se ha avanzado en los últimos años en el
conocimiento de la inflamación, aún per- sisten
muchos puntos oscuros que deberán ser acla- rados
para una mejor comprensión de los detalles de
este complejo y fascinante fenómeno.
El propio hecho de que los elementos que
forman parte de esta respuesta puedan convertirse
en deter- minados momentos y ante circunstancias
especia- les, en agresivos para el organismo, obliga
a disponer de medicamentos capaces, no sólo de
controlar y modular la inflamación, sino de llegar a
erradicarla. Sólo el mejor conocimiento de las fases
del fenó- meno inflamatorio y de sus mediadores
permitirá llegar a disponer en un futuro de las
drogas antinfla- matorias ideales en cada caso, de
acuerdo con las etapas del proceso que más estén
imbricadas en las
reacciones del tejido inflamado.
82
 10

ARTRITIS REUMATOIDEA
 La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad
sistémica crónica de causa no precisada, cuyas ca-
racterísticas más llamativas son las lesiones infla-
matorias articulares persistentes, de distribución
simétrica, que conducen a la destrucción de las arti-
culaciones afectadas y de las estructuras periarticu-
lares. Evoluciona de manera progresiva en la
mayoría de los enfermos, tiene un curso fulminante
en otros y menos frecuentemente se limita a unas
articulaciones con escaso daño y curso breve. El
proceso reumatoideo lleva a la anquilosis articular.
Aunque el hecho más acusado lo constituye la
inflamación proliferativa de la membrana sinovial,
se observan anormalidades pulmonares, cardiovas-
culares, hematológicas y neurológicas en el curso
de ella. Se le conoce también por poliartritis cróni-
ca progresiva, reumatismo crónico deformante, ar-
tritis crónica primaria, etc.
Frecuencia
La prevalencia es aproximadamente de 8 por 1 000
habitantes y varía según la población entre 3 y 21
por 1 000. En mayor o menor proporción, esta en-
fermedad se encuentra en todas las latitudes, aun-
que es más frecuente en los climas templados que
en los trópicos, y su incidencia es tres veces mayor
en la mujer que en el hombre. Aparece, por lo co-
mún, entre los 30 y los 60 años, aunque no resulta
extraño encontrar casos que comiencen después de
los 60 años. Afecta a todas las razas.
Etiopatogenia
Se desconoce la causa de la AR, no obstante, se acep-
tan varios factores capaces de desencadenar el
cuadro, mientras otros son considerados como pre-
disponentes. En la actualidad existen datos relevan-
tes relacionados con la inmunopatogenia de la
enfermedad y la investigación se ha centrado en tres
puntos fundamentales: factores genéticos del hués-
ped (hay pruebas de la relación genética de la AR y
lo más caracterizado ha sido el sistema HLA);
facto- res iniciadores y perpetuadores (está
planteado pero no demostrado un agente infeccioso
como factor ini- ciador de la AR); y factores
inmunorreguladores (los macrófagos del infiltrado
inflamatorio de la mem- brana sinovial producen
citocinas, responsables en última instancia de la
destrucción hística caracterís- tica).
Es relativamente frecuente encontrar que el
inicio de la enfermedad esté relacionado con la
pérdida de un familiar querido, una intervención
quirúrgica u otras situaciones de stress. A veces la
artritis se ini- cia después de una infección local o
general, sin que haya mayor relación en este sentido
con ningún ger- men en particular. Sin embargo, en
la actualidad se toma en consideración la causa viral
(virus de Epstein- Barr, virus de inclusión
citomegálica, parvovirus, rubéola), o por
micoplasma y bacterias (estafiloco- co,
estreptococo). Éstos u otros agentes infectantes
desencadenarían una reacción inmunológica en el
tejido sinovial, que sería la responsable de todos los
cambios histopatológicos de la enfermedad, si la in-
fección es persistente o produce sustancias que se
retienen en la articulación.
A algunos de estos productos, especialmente de
bacterias gramnegativas, se les ha hallado semejan-
za con las moléculas de HLA-DR; otros actuarían
como “superantígenos” con la capacidad de ligarse
a moléculas del mismo antígeno de histocompatibi-
lidad. Pero todo lo dicho permanece en el terreno
de la investigación.
El 70 % de los enfermos de AR tienen el
antígeno HLA-DR4 (sólo el 28 % de la población
sana lo por- ta). En los grupos poblacionales donde
no se mani- fiesta esta asociación, se ha
comprobado, en cambio la frecuencia significativa
del antígeno HLA-DR1 o
83
del HLA-DW 16. Éstas y otras moléculas del com-
plejo mayor de histocompatibilidad asociadas a la
AR, comparten la misma secuencia de aminoácidos
en la tercera región hipervariable de la cadena b de
la molécula en las posiciones 67 a 74.
Otros genes que no pertenecen al complejo HLA
tienen importancia en la patogenia de la AR. De ellos,
sólo se citarán los que controlan la expresión del
receptor en las células T y de ambas cadenas, lige-
ras y pesadas, de la molécula de inmunoglobulina.
Los factores genéticos son muy importantes, pero
sobre ellos deben actuar otros de tipo ambiental que
también participan de la etiopatogenia de la enfer-
medad, tales como el clima y la urbanización. Los
factores atmosféricos se encuentran entre los desen-
cadenantes más comunes. La exposición al frío, a la
humedad y al agua por largo tiempo, son precipitan-
tes de la enfermedad.
El primer evento que desencadena el proceso si-
novial parece ser una lesión microvascular con trom-
bosis de los pequeños vasos, edema e infiltración de
células mononucleares. La exposición del endotelio
vascular se produce por la acción sobre éste de las
citocinas, que facilitan la entrada de las células en
los tejidos.
Hay varios tipos de células mononucleares, pero
predomina el linfocito TCD4+, aunque también es-
tán los linfocitos TCD8+. Ambos se encuentran en
la proximidad de los macrófagos y de las células
dendríticas. La gran mayoría de los linfocitos TCD4+
son células de memoria, agrupadas fundamentalmen-
te alrededor de las vénulas. Tanto las células TCD4+
como las TCD8+ muestran el antígeno de activa-
ción CD69.
También los linfocitos B están presentes en la
articulación inflamada y se diferencian en células
plasmáticas, que producen inmunoglobulinas poli-
clonales, y el factor reumatoideo. La consecuencia
de esto es la formación de complejos inmunes. Los
fibroblastos activados originan colagenasa y catep-
sinas, enzimas que atacan la sustancia fundamental
de los tejidos articulares, y con los osteoclastos cau-
san la erosión del hueso.
Las moléculas de citocinas segregadas por los lin-
focitos, macrófagos, fibroblastos y células endote-
liales, son las responsables de la inflamación de la
membrana sinovial y de su proliferación, así como
del daño del cartílago y el hueso; y junto con los
complejos inmunes, de las manifestaciones sistémi-
cas de la enfermedad (cuadro 10.1).
CUADRO 10.1
PRINCIPALES ACCIONES DE LAS CITOCINAS
DETECTADAS EN LA SINOVIAL REUMATOIDEA
Citocina Acciones
IL-1 y FNT-  • Hiperplasia de la capa bordeante de
los sinoviocitos.
• Producción de colagenasa y PGE2.
• Reclutamiento de células inflamato-
rias.
• Desmineralización.
GM-CSF • Activación de macrófagos.
• Expresión de antígenos de clase II
del complejo mayor de histocompa-
tibilidad.
IL-6 • Inhibición de la acción de
metaloproteasas.
• Síntesis de proteínas de fase aguda.
• Producción de inmunoglobulinas.
IL-8 • Migración de polimorfonucleares.
TGF-B • Estímulo de mecanismos
regeneradores.
• Inhibición de la función de las célu-
las T.
PDGF (factores de • Hiperplasia de la capa bordeante
crecimiento deriva- de sinoviocitos.
dos de las plaquetas)
Los complejos inmunes activan el complemento
con la formación de anafilotoxinas y factor quimio-
táxico de los leucocitos y estimulan la activación
de las células endoteliales de las venas
poscapilares, que las hacen más eficientes en la
adhesión de célu- las circulantes.
El líquido sinovial refleja la inflamación de la
membrana, pero la célula predominante es el leuco-
cito polimorfonuclear, que con su rica dotación en-
zimática produce metabolitos oxidantes.
Las gammaglobulinas de la articulación reuma-
toidea tienen caracteres similares a las del plasma,
pero en cambio actúan como antígenos. Estas gam-
maglobulinas antigénicas o factor reumatoideo pue-
den ser IgM, IgA, IgG, IgD e IgE y reaccionan con
la IgG por el fragmento Fc. La experimentación
ani- mal ha demostrado que la IgG que actúa como
antí- geno, está alterada (alteración que la hace
antigénica) como resultado de su combinación con
un antígeno que puede haber actuado
crónicamente o durante cierto tiempo. Se presume
que éste sea una bacteria o más probablemente un
virus.
84
 El factor reumatoideo IgM es el más abundante y El debilitamiento y la destrucción de estas
al reaccionar con la IgG (cuya constante de sedi- estruc- turas articulares y el desequilibrio muscular
mentación es 7S) forma un complejo soluble, con que los acompaña, provoca luxaciones,
una nueva constante de 22S. inestabilidad, etc., y el desarrollo de tejido fibroso
Los factores reumatoideos IgA e IgG también for- entre ambas super- ficies articulares lesionadas da
man complejos solubles al reaccionar con la IgG, lugar a anquilosis articular.
pero de constante de sedimentación comprendida La formación de folículos linfocitarios en la
entre 75 y 195; ellos no son detectados por los mé- mem- brana sinovial es muy característica de la
todos de laboratorio clínico en uso, pero pueden es- AR.
tar presentes en el suero de los enfermos con factor No sólo ocurre destrucción articular, sino también
reumatoideo negativo (seronegativos) y desempe- atrofia precoz de los músculos periarticulares, inde-
ñan un importante papel patogénico en las manifes- pendientemente del desuso que imponga la enfer-
taciones sistémicas de la enfermedad. Algunos de medad, y quizás a causa de alteraciones vasculares
estos complejos reaccionan y se forman en el líqui- que se producen y que comprometen la nutrición de
do sinovial, donde encuentran un pH y una tempe- esas estructuras.
ratura adecuados. Una lesión muy característica la constituye el
La formación de complejos inmunes consume nódulo subcutáneo y su estudio histopatológico
complemento. Ellos se depositan en la sinovial y en per- mite observar un tejido granulomatoso. El
el cartílago articular y luego son fagocitados con la
granulo- ma reumatoideo está constituido por una
consecuente liberación de enzimas. Después de ser
zona de necrosis fibrinoide central y detritus
fagocitados, se observan en el microscopio de fase
celulares, y una corona de varias cubiertas de
unos gránulos redondeados, refringentes, de color
grandes células mono- nucleares. Alrededor de
verdoso y situados en la periferia del fagocito; son
las células de la AR que, aunque se las ve con fre- esta última existe infiltra- ción linfocitaria y
cuencia, no son exclusivas de esta afección. monocítica abundante. Este nódulo se encuentra en
Los hechos patogénicos expuestos son muy atra- los pulmones, la pleura, las cuerdas vocales y el
yentes, mas la verdadera causa permanece oscura. corazón (válvulas, miocardio).
No obstante, parece haber quedado demostrado que La arteritis de la AR varía desde una acumulación
los enfermos con AR presentan una mayor inciden- focal linfocitaria periarterial, en arterias de media-
cia de alteraciones psicosomáticas e hipocondríacas, no y pequeño calibre, hasta una arteritis
y que están mal dotados psicológicamente para re- necrotizante con necrosis fibrinoide, en la que se
solver situaciones emocionales fuertes. Anatomía demuestra por inmunofluorescencia el depósito de
inmunoglobuli- na y complemento. Se observa en
patológica la piel (úlceras), lecho ungueal, vasa nervorum
Como ya se dijo, la inflamación constituye la alte- (polineuropatía) y ar- terias cerebrales, coronarias e
ración que inicia y domina la escena en la AR. Al intestinales. Sin em- bargo, no afecta a las arterias
principio el cuadro se caracteriza por la turgencia renales.
inflamatoria de las articulaciones y por la toma de
sus estructuras: membrana sinovial, cápsulas, liga- Cuadro clínico
mentos, etc. El carácter proliferativo de la sinovial
El cuadro clínico de la AR varía considerablemen-
articular es lo habitual en la inflamación reuma-
toidea. te. A veces se instala en forma brusca, en ocasión
La membrana proliferada forma numerosas eva- de una situación de tensión, pero por lo general las
ginaciones que se extienden hacia la cavidad articu- pri- meras manifestaciones son vagas. Casi siempre
lar y el cartílago, y lo destruye, lo mismo que ocurre co- mienza con dolores erráticos no muy intensos,
posteriormente con el hueso subcondral comenzan- en distintos sitios, que suelen durar semanas o
do por los bordes de la superficie articular. meses, hasta que se localizan. Otras veces la
La extensión del proceso inflamatorio a la cápsu- enfermedad se inicia con un ataque articular,
la y los ligamentos y aun a los tendones, completa el acompañado de sínto- mas generales que pueden
cuadro histopatológico. llevar hasta la postración y la caquexia. La
anorexia es frecuente.
Las manifestaciones clínicas tienen la mayor
importancia y se agrupan en articulares y extrarticu-
lares.
85
Manifestaciones articulares
El ataque comienza generalmente por las pequeñas
articulaciones, a menudo en forma simétrica, pero
puede afectarlas a todas, aun las grandes. La toma
articular se acompaña de signos flogísticos (aunque
el eritema es de escasa observación) y el dolor muy
intenso a la movilización. Estos ataques acaban pro-
duciendo deformidades articulares típicas, algunas
tempranas, otras tardías, pero que siempre ocurren.
Una señal muy característica de actividad reuma-
toidea, mientras hay función articular útil, es la rigi-
dez matinal, de más de una hora, y que desaparece
gradualmente a medida que el enfermo mejora. Es
posible conocer la actividad del proceso en las arti- Fig. 10.1. Desviación cubital de los dedos, subluxación de las
articulaciones metacarpofalángicas y nódulos subcutáneos.
culaciones de la mano por la fuerza de su apretón, Tomado de Ilustraciones diagnósticas en Reumatología de V.
que débil en la artritis activa, va recuperándose con Wright y A.R. Harvey, Interamericana-Mc Graw-Hill, 1987.
la curación.
Las articulaciones afectadas con mayor frecuen-
cia son las metacarpofalángicas y las interfalángi-
cas proximales; le siguen la muñeca, el codo, la
rodilla, el tobillo y el hombro.
Son tan típicas las alteraciones de la mano que se
consideran como la tarjeta de presentación del reu-
matoideo. Muchas veces las manos no pueden cerrar-
se por completo, esto constituye la mano en embudo.
Otras, los dedos se desvían hacia fuera, deformidad
conocida como mano en ráfaga o desviación cubital
de los dedos (Fig. 10.1). Cuando las articulaciones
interfalángicas toman aspecto fusiforme, se está ante
los dedos en huso; y cuando se afectan las articu-
laciones metacarpofalángicas, éstas muestran una Fig. 10.2. Pulgar en Z en una artritis reumatoidea.
marcada prominencia dorsal. El pulgar en Z es
poromaxilar manifiesta la afección por dolor y difi-
secundario a la toma del extensor corto del pulgar
cultad para la masticación y apertura de la boca. No
(Fig. 10.2).
es raro que el dolor irradie hacia el oído y la
Los pies sufren deformidades diversas, entre las
orofaringe, y a veces se perciba en estos órganos.
cuales el hallux valgus es una de las más comunes.
La AR afecta a todo el organismo, por lo cual
El resto de las articulaciones dañadas adquiere di-
sus manifestaciones extrarticulares se encuentran en
versas formas. casi todos los órganos y sistemas.
Los músculos relacionados con las articulaciones
se atrofian con rapidez. Esto depende de irritacio- Manifestaciones extrarticulares
nes desencadenadas por el proceso articular, vascu- Generales. Hay anorexia y adelgazamiento, en oca-
litis, miositis y en grado menor por la inactividad siones muy marcado. No es rara una febrícula de
que la inflamación impone. alrededor de 380C; cuando la temperatura sea ma-
La columna vertebral participa escasamente del yor debe buscarse una infección, articular o extrar-
proceso, excepto el segmento cervical; en él se ticular.
produce en ocasiones subluxación de la articulación Piel. Suelen observarse efélides, vitiligo y erite-
atlantoaxoidea con compresión de la médula por la ma. La piel de la mano puede estar lisa, brillante y
apófisis odontoides del axis. La articulación tem- seca, con aspecto esclerodérmico, y el dorso hiper-
86
pigmentado, lo que significa mal pronóstico. Las
manchas pardas, pequeñas, agrupadas en el lecho
ungueal, los pliegues cutáneos periungueales y en
el pulpejo digital, así como úlceras isquémicas de
las extremidades inferiores, necrosis de la dermis y
gangrena digital, son todas manifestaciones cutáneas
de la vasculitis reumatoidea.
Al igual que en la fiebre reumática, aparecen
nódulos subcutáneos, generalmente asociados a ac-
tividad de la enfermedad y a factor reumatoideo
positivo. Se localizan en las superficies extensoras
(codo y carpo) y en el dorso de los dedos y de la
nariz. Son poco dolorosos, a veces se ulceran y cons-
tituyen un foco de infección.
Sistema respiratorio. El pulmón es alguna que otra
vez asiento de nódulos reumatoideos susceptibles de
cavitarse. Por lo general se desarrollan en zonas pre-
viamente dañadas, como en el caso de AR con neu-
moconiosis (síndrome de Caplan), en que los nódulos
asientan en las zonas de fibrosis pulmonar. La parti-
cipación pleural (pleuritis) casi siempre es tardía y
cursa con un derrame serofibrinoso. El líquido pleu-
ral, al igual que el de la pericarditis reumatoidea, se
caracteriza por disminución de la cifra de glucosa
(menos de 25 mg %) y aumento de la fosfatasa y de
la deshidrogenasa láctica, las células son escasas en
número y las proteínas tienen una concentración
superior al 30 %. La cifra de complemento es baja.
Se observan células gigantes multinucleadas.
Sistema cardiovascular. Ya se ha mencionado la
afectación miocárdica y valvular por los nódulos
reumatoideos, pero son raros los cuadros de valvu-
lopatía (insuficiencia aórtica) e insuficiencia cardíaca
por esta causa. El lecho coronario puede afectarse
por la vaculitis reumatoidea y producirse insuficien-
cia coronaria. La lesión cardiovascular más frecuente
es la pericarditis con derrame, que muy rara vez cau-
sa taponamiento cardíaco.
Sistema neuromuscular. Se describe una polineuri-
tis o una neuritis múltiple en el curso de la vasculitis
reumatoidea. Otras veces se presentan manifestacio-
nes de una miopatía, con signos electromiográficos.
Sistema hemolinfopoyético. Aparecen adenopatías,
sobre todo axilares y epitrocleares. El bazo aumenta
de tamaño en el 10 % de los enfermos. En algunos
casos se detecta el síndrome de hiperviscosidad en aso-
ciación con grandes complejos intermedios (polímeros
macromoleculares de factor reumatoideo), el que se
manifiesta clínicamente por una diátesis hemorrági-
ca mucocutánea, retinopatía con ingurgitación
venosa y hemorragia y disfunción neurológica con
toma episódica o progresiva de la conciencia, hasta
el coma. El diagnóstico del síndrome se confirma
con el viscosímetro de Ostwald, que arroja cifras
superiores a 2.
En la AR se observa también crioglobulinemia
de tipo mixto, que se expresa clínicamente por
pete- quias y otras manifestaciones purpúricas
cutaneomu- cosas recidivantes. En casos de larga
duración se desarrolla una hiperpigmentación en
las extremida- des inferiores. El laboratorio pone
en evidencia las crioglobulinas, inmunoglobulinas
que precipitan a temperaturas cercanas a 0ºC y se
disuelven al ser recalentadas.
Las alteraciones del hemograma se describen en
“Exámenes complementarios”.
Manifestaciones oftálmicas. La afección más
fre- cuente es la queratoconjuntivitis seca debida
a un síndrome de Sjögren secundario. En alguno
de los casos se encuentra una episcleritis moderada
y tran- sitoria, o una escleritis que compromete
las capas profundas; es muy seria, similar a un
nódulo reuma- toideo y en algunos pacientes lleva
a una esclero- malacia perforante. A veces se
encuentra una iritis o una uveítis.
Síndrome de Felty. Es toda AR con
esplenomega- lia y leucopenia. También puede
haber anemia y trombocitopenia, de patogenia
compleja, pues el hi- peresplenismo que se
sospechaba lo producía no cura con la
esplenectomía. A veces hay adenopatías múl-
tiples. Este síndrome aparece sobre todo en pacien-
tes seropositivos y HLA-DR4 positivos con artritis
severa de larga evolución.
Síndrome de Caplan. Consiste en la asociación
de AR con fibrosis muscular y neumoconiosis.
Manifestaciones renales. El riñón se afecta raras
veces. El deterioro de la función renal, cuando apa-
rece, por lo general es causado por vasculitis, depó-
sitos de amiloide o toxicidad farmacológica.
Exámenes complementarios
Radiología. Al principio ofrece pocos datos, pues
sólo se detecta una imprecisión de los contornos
del espacio interarticular, con ligera o moderada
osteo- porosis de los huesos vecinos. Más tarde,
cuando en etapas avanzadas queda destruido el
cartílago articu- lar, entran en contacto las
superficies adyacentes, las que parecen soldadas.
Ya en este momento hay
87
atrofia y rarefacción del hueso esponjoso, por dis-
minución de calcio. A veces hay lesiones en saca-
bocados. En los estadios más avanzados sobreviene
la anquilosis y los límites de las articulaciones se
pierden.
En ocasiones, sobre todo en los casos tratados con
corticosteroides, se revela una necrosis aséptica de
la cabeza del fémur y del húmero.
Reacciones serológicas. La detección del factor
reumatoideo se realiza por las pruebas de floculación
del látex, la de aglutinación de la bentonita y la de
reacción de los glóbulos rojos de carnero sensibili-
zados (prueba de Waaler-Rose). Estas pruebas sólo
detectan el factor reumatoideo IgM y resultan posi-
tivas entre el 50 y 90 % de los casos, particularmen-
te en el primer año de evolución de la enfermedad.
Los seropositivos en general tienen mayor severi-
dad y peor pronóstico que los seronegativos. Los
enfermos con nódulos y vasculitis casi siempre son
seropositivos. Otras pruebas son la inmunofluores-
cencia, más sencilla y que ofrece títulos más altos
que la prueba de Waaler-Rose; inmunoabsorción
(mide todos los tipos de factor reumatoideo); test de
la roseta reumatoidea; radioinmunoanálisis (méto-
do muy caro y contaminante); ELISA (enzyme linked
inmunoabsorbent assay), con una sensiblidad muy
superior a la prueba de Waaler-Rose).
El factor reumatoideo a título mayor de 1/160 no
es patognomónico de la AR, pues se observa en otras
enfermedades del colágeno, infecciones crónicas,
estados disproteinémicos y en la población normal
(hasta 4 % de positividad en menores de 60 años y
un mayor porcentaje en personas que sobrepasan esta
edad).
Proteínas plasmáticas. Están normales, altas o
bajas, con inversión del índice serina-globulina y
disminución de la albúmina. La electroforesis de pro-
teína muestra aumento de la alfa-2-globulina y de la
gammaglobulina y la inmunoelectroforesis, lo evi-
dencia en la IgM, la IgG y la IgA. Ya se ha expuesto
lo referente a la aparición de crioglobulinas de tipo
mixto.
Aparece positividad de la célula LE hasta en el
20 % de los enfermos y con mayor frecuencia son
detectados anticuerpos antinucleares. Así mismo, es
posible encontrar anticuerpos anti ADN desnatura-
lizados.
Hemograma. Con mucha frecuencia hay anemia
normocítica hipocrómica, más o menos intensa, muy
parecida a la de las infecciones crónicas, cuyo me-
canismo reside en un bloqueo a la liberación del
hierro del sistema reticuloendotelial.
Los leucocitos aumentan hasta llegar durante los
.
brotes a 15,0 109/L y más, con desviación izquier-
da. Fuera de la crisis, la cifra se mantiene normal
con ligera linfocitosis. Algunos señalan eosinofilia
frecuente.
Conteo de plaquetas. La cifra de plaquetas es ge-
neralmente normal.
Eritrosedimentación. Está casi siempre acelerada
cuando existe actividad.
Reactantes de fase aguda (proteína C reactiva,
ceruloplasmina). Aumentan cuando existe actividad.
Examen del líquido sinovial. Es anormal durante la
inflamación articular y puede ser turbio; es esté-
ril, la viscosisdad está disminuida y el conteo celu-
lar oscila entre 2 000 y 50 000 leucocitos por ml,
predominantemente polimorfonucleares, pero podría
contener hasta un 50 % de linfocitos y otras células
mononucleares. Es posible que los leucocitos ten-
gan inclusiones citoplasmáticas, que no son exclu-
sivas de la AR. El complemento del líquido
sinovial está disminuido (30 % menor que en el
suero del enfermo). El factor reumatoideo es
positivo con mu-
cha frecuencia.
Diagnóstico
Diagnóstico positivo
El diagnóstico de la AR se basa en los criterios si-
guientes:
1. La tendencia a aparecer en adultos jóvenes.
2. La participación articular simétrica.
3. La presencia de signos de inflamación articu-
lar.
4. Las lesiones metacarpofalángicas y en las fa-
langes proximales ocasionan los característicos
dedos fusiformes.
5. La presencia de deformidades y anquilosis en
los casos graves.
6. Reacciones serológicas positivas.
El American College of Rheumatology ha pro-
puesto (y se ha aceptado universalmente) criterios
para el diagnóstico de la AR, dirigidos a servir
como guía para el entendimiento y comunicación
entre los investigadores (clínicos y
epidemiológicos), y son utilizados también en el
diagnóstico clínico. Estos criterios son los
siguientes:
88
 1. Rigidez matinal (de más de una hora).
2. Artritis en 3 o más áreas articulares.
3. Artritis de las articulaciones de la mano (mu-
ñeca, metacarpofalángica o interfalángica
proximal).
4. Artritis simétrica.
5. Nódulos reumatoideos.
6. Factor reumatoideo por un método de labora-
torio que arroje resultados positivos en menos
del 5 % de los sujetos controles normales.
7. Cambios radiográficos típicos de la AR, que
deben incluir erosiones o descalcificación ósea
inequívoca.
Para el diagnóstico de AR deben estar presentes
cuatro síntomas y los del 1 al 4 permanecer durante
seis semanas o más.
Algunos enfermos con artritis inducida por cris-
tales cumplen con estos requisitos de diagnóstico;
en estos casos el examen del líquido sinovial aclara-
rá las dudas.
Cuando el diagnóstico de AR sea dudoso, se rea-
lizará biopsia de un nódulo subcutáneo, que podrá
diferenciarlo del tofo gotoso, la amiloidosis y otros
nódulos.
Diagnóstico diferencial
La AR tiene manifestaciones clínicas semejantes a
otras colagenosis, particularmente el lupus eritema-
toso diseminado, del cual se diferencia por las ca-
racterísticas lesiones dermatológicas en las regiones
expuestas a la luz solar, la alopecia temporofrontal,
las lesiones de las mucosas oral y nasal, el líquido
sinovial con células por debajo de 2 000 por mm3, la
toma renal y anticuerpos anti ADN de doble cadena.
La poliarteritis, la esclerodermia sistémica y la
dermatomiositis tienen también síntomas y signos
que suelen observarse en la AR, por lo que es muy
difícil en ocasiones llegar al diagnóstico nosológico.
A estos casos se les denomina síndrome de superpo-
sición.
Cuando la enfermedad de Whipple, la amiloidosis
y la sarcoidosis se presentan con toma articular, sólo
la biopsia de la región apropiada diferencia a estas
enfermedades.
La fiebre reumática se distingue por el carácter
migratorio de la artritis, que generalmente es asimé-
trica y de grandes articulaciones; además, por el
antecedente de una infección estreptocócica, los so-
plos cardiovasculares cambiantes, la corea, el erite-
ma marginado, etc.
La artritis infecciosa es monoarticular u oligoar-
ticular (en este caso asimétrica). EL diagnóstico lo
da el hallazgo del germen en el cultivo del líquido
sinovial y el conteo de células superior a 100 000
por mm3.
El síndrome de Reiter se caracteriza por la toma
asimétrica del talón, articulaciones sacroilíacas y
grandes articulaciones del miembro inferior; además
de uretritis, conjuntivitis, iritis, úlceras bucales in-
dolentes, balanitis circinada y queratodermia ble-
norrágica. El complemento sérico y del líquido
sinovial está elevado a menudo.
La artritis de la soriasis es asimétrica, afecta a
veces las articulaciones interfalángicas distales y
presenta artritis mutilante. La diferenciación sólo la
hacen las lesiones dermatológicas
La gota es mono o poliarticular, con recupera-
ción completa entre las crisis. La artropatía gotosa
crónica puede parecerse a la AR, pero el hallazgo
en el líquido sinovial de los cristales de urato
mono- sódico, confirma el diagnóstico. La
respuesta a la colchicina es negativa, pero también
ocurre en otras artropatías. Lo que se ha dicho
hasta ahora se aplica por igual a diferentes artritis
inducidas por el depó- sito de cristales.
La osteoartritis con frecuencia toma las articu-
laciones interfalángicas distales, la primera articulación
carpometacarpiana y la primera tarsometatarsiana,
las rodillas y la columna vertebral. La presencia de
signos de inflamación, inestabilidad articular, y de
quistes subcondrales (a los rayos X), confunden a
veces el diagnóstico, pero el factor reumatoideo es
negativo, no hay nódulos reumatoideos y el conteo
celular en el líquido sinovial es menor de 2 000 por
mm3. En la osteoartritis se nota un aumento del
hue- so (a los rayos X) con neoformación. Sin
embargo, debe tenerse presente que algunas
apariciones tar- días de la AR se instalan sobre
articulaciones artró- sicas, lo que es relativamente
común después de los
50 años.
Rara vez la artritis que precede a la hepatitis
viral B y la que sigue a la rubéola, plantearán un
proble- ma de diagnóstico diferencial, que se
resolverá en el primer caso, a los pocos días o
semanas por la apari- ción del cuadro hepático y en
el segundo, por la his- toria clínica.
89
 El período inicial o prodrómico de fatiga, males-
tar, artromialgias erráticas, etc., se puede confundir
con los estados psicodepresivos, especialmente en
la mujer. Sólo la evolución permite establecer el diag-
nóstico de AR.
Evolución y pronóstico
Cuando la enfermedad comienza en forma brusca
suelen presentarse remisiones duraderas, pero cuan-
do lo hace en forma insidiosa, es frecuente la evolu-
ción progresiva hacia las deformidades y anquilosis.
Sin embargo, cualquiera que sea su forma de co-
mienzo, tiene tendencia a remitir por períodos más
o menos largos. De todas maneras, el resultado final
de cada brote es la toma de nuevas articulaciones y
la formación de otras deformidades. el curso progresivo de la enfermedad (aunque sí lo
Los signos pronósticos con alta probabilidad de enlentecen) ni son curativas.
desarrollar anormalidades articulares son: Terapia física
• Más de 20 articulaciones inflamadas
• Eritrosedimentación muy acelerada
• Erosiones óseas a los rayos X
• Nódulos reumatoideos presentes
• Factor reumatoideo positivo a títulos elevados
• Limitación funcional
• Persistencia de los signos inflamatorios
• Edad de comienzo avanzada
• Presencia de otras enfermedades
• Bajo nivel educacional
• Bajo nivel económico
• Presencia de antígeno HLA- DRb1* 0401 o
HLA- DRb1* 0404
En general, del 10 al 15 % de los enfermos ten-
drán uno o dos brotes y curarán de la afección. Otro
porcentaje igual seguirá un curso progresivo y en
pocos años estará inválido. Entre ambos extremos
se observan todas las gradaciones evolutivas posi-
bles, que constituyen del 70 al 80 % de los casos.
El embarazo mejora la AR, al extremo que la pa-
ciente generalmente puede suspender el tratamien-
to. Esto se debe al aumento de una mayor producción
de IL10 por la placenta, las hormonas sexuales, los
corticoides y las proteínas de la zona del embarazo;
sin embargo, la mayoría tienen una recaída durante
el puerperio.
La expectativa de vida de estos enfermos se acor-
ta alrededor de un 10 %. Aproximadamente el 25 %
de ellos fallece por AR. Las infecciones por gérme-
nes piógenos acaban con la vida de un importante
número de casos. La amiloidosis secundaria los
com- plica aunque es causa poco frecuente de
muerte. Tratamiento
Las modalidades de tratamiento disponibles consis-
ten en:
1. Terapia física y ocupacional.
2. Medidas generales.
3. Tratamiento medicamentoso.
4. Terapia biológica y drogas experimentales.
5. Cirugía.
Todas se complementan, pero no logran detener
Se encamina a mantener buenas condiciones físicas
en el enfermo: fuerza muscular, un grado máximo
de movimiento de las articulaciones y la protección
de éstas. Para ello se diseña un programa de ejerci-
cios que debe ser guiado por un fisiatra con expe-
riencia en el tratamiento de la AR.
Medidas generales
Reposo. Durante los brotes agudos se recomienda
que el enfermo haga el reposo hospitalario, y si di-
cho brote se acompaña de fiebre, será absoluto, en
la cama hasta tanto remita ésta. Luego se
permitirán algunas libertades para evitar la
anquilosis tempra- na y las atrofias por desuso. El
reposo nocturno no será nunca menor de 8 a 10 h
diarias y el enfermo deberá dormir en cama rígida
para evitar las actitu- des viciosas. Además,
descansará en cama 1 h des- pués de almuerzo y
comida; no se colocan almohadas debajo de las
regiones poplíteas.
Se debe proporcionar tranquilidad mental (no
siempre fácil de lograr) con psicoterapia de apoyo
y educación sobre su enfermedad.
Dieta. Será equilibrada y rica en vitaminas y mi-
nerales. Como quiera que los pacientes frecuente-
mente están bajos de peso, se tratará de corregir
esta situación pero evitando la obesidad.
Tratamiento de la anemia. De no poderse lograr
la corrección de la anemia con la terapéutica mar-
cial, se recurrirá a las transfusiones de glóbulos o
de sangre total.
90
Tratamiento medicamentoso creatinina sérica y nefritis intersticial. Los pacien-
Antinflamatorios no esteroideos (AINE) Constituyen tes con alergia a la aspirina pueden presentar los
la piedra angular en el tratamiento de la AR. Estos mismos síntomas con estos medicamentos.
fármacos reducen los síntomas y sig- nos de la Ninguno de ellos es superior al otro y el fracaso
inflamación, aunque por sí mismos no eli- minan las terapéutico de uno no impide el éxito con otro.
causas subyacentes de la enfermedad. Son de dos Estas drogas bloquean la actividad de la enzima
tipos: los salicilatos y los AINE no salicilatos. cicloxigenasa, lo cual parece ser la causa de
Salicilatos. Son relativamente seguros, baratos, muchos de los efectos inadecuados que ellas
analgésicos y antinflamatorios. La aspirina, que para producen. In- vestigaciones recientes apuntan
muchos es el medicamento de elección, se adminis- hacia la existencia de otras enzimas separadas, la
tra en dosis de 3 a 6 g diarios, en cuatro tomas con cicloxigenasa 1 y 2. La primera está presente en
los alimentos. Las tabletas con cubierta entérica se muchas células y teji- dos, incluyendo las
utilizan en caso de gastritis o hernia hiatal y se dan plaquetas y el estómago, mien- tras que la
junto con misoprostal como profilaxis de la gastritis segunda se activa específicamente en respuesta a
erosiva o de la úlcera péptica sangrante. Existe la estímulos inflamatorios. La inhibición de la
preparación de acción sostenida, que se ingiere al cicloxigenasa 2 produce los efectos antinfla-
acostarse; en ocasiones es necesario suministrar una matorios y la inhibición de la cicloxigenasa 1
dosis adicional a las 2 o 3 a.m. induce muchos de los mecanismos tóxicos. Los
Los salicilatos no acetilados (salsalato, salicilato medicamen- tos AINE inhiben ambas
de colina y magnesio) tienen menos efectos gastro- cicloxigenasas, por lo que en la actualidad se
intestinales y no interfieren con la formación pla- trabaja en el desarrollo de nue- vos medicamentos
quetaria, pero el efecto antinflamatorio es menor.
inhibidores específicos de la cicloxigenasa 2, con
Antinflamatorios no esteroideos no salicilatos
los que se lograrán beneficios terapéuticos con
(AINE). Estos AINE más modernos no han probado
menos toxicidad.
superioridad sobre la aspirina en sus efectos antin-
flamatorios, lesión gastrointestinal y acción antipla-
Medicamentos antirreumatoideos que modifican la
quetaria. Los principales se muestran a continuación.
enfermedad
Medicamentos Dosis diaria (mg) Estos medicamentos tienen la capacidad de alterar
el curso de la AR y comprenden las sales de oro, la
Indometacina 150-200
Ibuprofén 1 600-3 200
D-penicilamina, los antipalúdicos de síntesis y la
Naproxén 250-1 250 sulfasalazina. Se indican junto con los anteriores
Fenoprofén 1 200-2 400 cuando éstos no han sido capaces de controlar com-
Tolmetín 1 000-2 000 pletamente la inflamación, y ante un curso evoluti-
Sulindac 300-400 vo rápido y agresivo. Cada vez son más los que
Meclofenamato 200-400
recomiendan su aplicación temprana, solos o com-
Ketoprofeno 150-300
Flurbiprofén 200-300 binados.
Diclofenac 150-200 Sulfasalazina. (azulfidina). Se aconseja iniciar el
Piroxicán 20 (una vez al día) tratamiento con 500 mg 2 veces al día, que se au-
mentan a 1g 2 veces al día en 7 a 14 días, si el
La dosis de estos medicamentos se aumenta cada hemo- grama y el examen parcial de orina son
dos semanas, a partir de la mínima recomendada. El normales y no hay evidencia de reacción alérgica.
incremento concluye cuando se obtienen los resul- En 3 a 6 se- manas la dosis llega a alcanzar 1g 3
tados deseados o se alcanza la dosis máxima esta- veces al día, si la mejoría es escasa o nula; muchos
blecida. enfermos sanan y desaparecen todos los signos de
Estos AINE suelen producir síntomas gastroin- artritis. Si a los
testinales y sangramiento digestivo. Otros aspectos 6 meses persiste la cura se reduce gradualmente la
desagradables son cefalea, confusión, vértigos, em- dosis del medicamento hasta 1g diario. Si al año el
peoramiento de la hipertensión arterial, edema, au- paciente permanece en remisión, se suspende la
mento de las enzimas hepáticas, elevación de la dro- ga con vigilancia cuidadosa.
Sales de oro. Son compuestos de oro para admi-
nistración IM (Miocrisina, Solganal) y oral (Aura-
mofín), capaces de producir remisiones clínicas y
91
 disminuir la formación de nuevas erosiones óseas.
Se suministran semanalmente 10 mg la primera se-
mana, 25 la segunda y, si no se ha producido una
reacción cutánea, y el hemograma, las plaquetas y
el examen parcial de orina, son normales, se conti-
núa con 50 mg IM cada semana hasta una dosis total
de 1g. El medicamento se puede seguir administran-
do. Otros recomiendan 20 o 25 mg semanales hasta
llegar a 500 mg y mantener la dosis. La enfermedad
suele quedar controlada, pero casi siempre recidiva
de 3 a 6 meses después de suspendido el fármaco.
Las sales de oro están cotraindicadas en caso de
afección hepática, renal o discrasia sanguínea. An-
tes del consumo semanal de éstas debe hacerse un
hemograma completo, un conteo de plaquetas y un
examen de orina, así como un interrogatorio cui-
dadoso al enfermo en relación con lesiones de la piel
y prurito, durante el primer o segundo mes. Des-
pués se hará cada 15 o 21 días.
Las manifestaciones secundarias son: exantemas,
estomatitis, depresión medular, púrpura, albuminu-
ria, hematuria, síndrome nefrótico, dermatitis, etc.
Hay que detectar la toxicidad a tiempo y el fármaco
debe suspenderse a la primera señal de ésta.
Con el compuesto oral, en dosis de 6 mg diarios,
las diarreas y otros síntomas gastrointestinales son
los efectos indeseables más frecuentes, ya desde la
primera o segunda toma.
El tiosulfato de sodio y oro, de uso EV, es poco
recomendado en la actualidad.
D-penicilamina. Su administración a los enfermos
con AR seropositiva es capaz de disminuir el título
de factor reumatoideo y mejorar la inflamación y el
dolor articular en un porcentaje elevado de pacien-
tes. Se la considera tan efectiva como las sales de
oro en el tratamiento de la AR. Se da por vía oral a
razón de 250 mg diarios durante 30 a 90 días; la
dosis se incrementa a 500 mg diarios por un período
de tiempo similar, y si no hay mejoría, se aumenta a
750 mg diarios por 60 días. Cuando el paciente res-
ponde, la dosis debe ajustarse al nivel mínimo sufi-
ciente para mantenerlo sin molestias importantes.
La toxicidad de este fármaco se expresa por tras-
tornos del sentido del gusto (ageusia, sabor metáli-
co), prurito, erupciones cutáneas, cólicos y diarreas,
nefritis (albuminuria, hematuria, síndrome nefróti-
co), pancitopenia, miastenia grave, síndrome de
Goodpasture, polimiositis, un síndrome parecido al
lupus y pénfigo.
El medicamento se utiliza ante el fracaso de la
crisoterapia, con respuesta favorable en un 50 % de
los enfermos. Al igual que con las sales de oro, el
paciente debe ser consultado cada 15 días cuando
menos y controlado con sedimento urinario, hemo-
grama y conteo de plaquetas. Debe suspenderse la
droga a la menor señal de toxicidad.
Antipalúdicos. La hidroxicloroquina puede con-
trolar los síntomas de la AR moderadamente activa.
La dosis inicial es de 200 mg 2 veces al día, en el
desayuno y la cena. La terapéutica se continúa por
6 meses. Si no hay mejoría evidente se suspende,
pero si hay respuesta, la dosis se reduce a 200 mg
diarios y se continúa mientras sea efectiva. Es
nece- sario un examen oftalmológico antes de
iniciar el tratamiento y repetirlo cada 6 meses
después mien- tras se administre el
medicamento, debido a las opacidades corneales
que provoca (reversibles ante la suspensión del
producto) y la degeneración retiniana
irreversible, su principal acción indesea- ble.
Además, es causa de gastritis, exantemas, cefa- lea,
depresión medular y miopatía.
Otros medicamentos. Sólo mencionamos la mi-
nociclina y el temidap.
Medicamentos citotóxicos e inmunosupresores
Metotrexate. A pesar de que es un antifólico, la
ma- yoría de los autores lo utilizan como
medicamento supresor o modificador de la
enfermedad, por sus buenos resultados, tolerancia,
rapidez en producir alivio de los síntomas y
comodidad de su adminis- tración.
La dosis inicial es de 7,5 mg una vez a la
semana, por vía oral o IM; si a las 4 semanas no
hay una mejoría evidente, la dosis se aumenta cada
2 a 4 se- manas progresivamente hasta 15 mg
semanales, y se considera un fracaso terapéutico si
en 12 a 16 se- manas no se ha obtenido alivio de
los síntomas y disminución ostensible de la
inflamación. Debe evi- tarse su uso en alcohólicos
y diabéticos. Es necesa- rio vigilar la función del
hígado y en ocasiones hay que practicar una
biopsia de este órgano, si su uso se prolonga, para
detectar a tiempo la fibrosis hepá- tica que provoca.
El hemograma y el conteo de pla- quetas se
realizarán cada 2 a 4 semanas, por la posible
depresión medular. Una complicación a veces fatal
es la neumonitis. La dispepsia y las ulceraciones
ora- les son manifestaciones colaterales frecuentes.
Parece haber consenso en la utilización prematu-
ra del metotrexate, por su rapidez de acción, solo o
92
 combinado con otras drogas modificadoras del cur-
so de la enfermedad, como oro, D-penicilamina,
azatioprina, antimaláricos y sulfazalacina. La ten-
dencia actual es abandonar la estrategia terapéutica
de indicar los fármacos de forma escalonada, en
piramide, y muchos autores recomiendan iniciar el
tratamiento con los AINE en los casos de actividad
limitada y pasar inmediatamente al uso de estos me-
dicamentos —como ya se adelantó— en distintas
combinaciones, en aquellos pacientes que no mues-
tren una pronta respuesta al tratamiento inicial o
cuando la enfermedad presente, desde el comienzo,
una importante actividad inflamatoria con tenden-
cia a la rápida destrucción articular. Debe señalarse
que la combinación de metotrexate, sulfazalazina e
hidroxicloroquina, es la única que se ha comproba-
do efectiva en los ensayos terapéuticos realizados.
Después de suspendido, el enfermo tiene a veces
una recaída severa.
Azatioprina. Se inicia el tratamiento con dosis
de 1 mg por kg de peso por día, en una o 2 tomas.
Seis u 8 semanas después puede aumentarse 0,5 mg
por kg por día cada 4 semanas, hasta alcanzar la dosis
máxima recomendada, que es de 2,5 mg por kg por
día.
Los efectos indeseados principales son los hema-
tológicos (depresión medular) y con el uso prolon-
gado, el desarrollo de linfoma no Hodgkin.
Ciclosporina. Se administra en dosis de 5 mg
por kg de peso, por día, con efectos terapéuticos bue-
nos, pero a los 6 a 12 meses de utilizarlo, la función
renal estará severamente comprometida. Por esta ra-
zón se ensayó su uso a razón de 2,5 mg por kg por
día, con lo cual se consiguió menos daño renal pero
también modestos resultados. Sólo se recomienda
hoy en los enfermos con formas moderadas de vas-
culitis reumatoidea.
Corticosteroides. Después del entusiasmo inicial
con el uso de los esteroides, éste decayó y fueron
prácticamente proscritos en la AR. Por último se les
ha reconocido de nuevo utilidad con dosis bajas (5 a
10 mg diarios) en pacientes resistentes al tratamien-
to y en situaciones especiales, como vasculitis, pleu-
ritis, pericarditis, etc., en las que sí deben emplearse
dosis mayores. En cualquier momento de la evolu-
ción de la AR suele haber un número escaso de
articulaciones en las que no ceda la inflamación y
es aquí donde encuentra indicación la inyección
intrarticular de corticosteroides. El más recomenda-
do es la triamcinolona en su forma de
hexacetónido. La dosis es de 40 a 80 mg para las
articulaciones mayores (rodilla, hombro, tobillo) y
de 20 a 30 mg para las medianas (codo o muñeca).
Se debe admi- nistrar una inyección cada vez y
repetirla 2 o 3 ve- ces al año, si es necesario.
Existen evidencias que señalan la utilidad de los
esteroides sistémicos para tratar la erosión del hue-
so. La dosis es de 7,5 mg de prednisona o similar,
diaria.
Las dosis altas de esteroides ya no son en general
recomendadas, excepto por corto tiempo en caso de
intensas manifestaciones extrarticulares (pericardi-
tis, pleuresía, vasculitis, etc.). Tampoco se recomien-
da la terapéutica en días alternos con doble dosis.
Terapia biológica y drogas experimentales
Las terapias radicales como plasmaféresis, leucofé-
resis, linfoféresis, drenaje del conducto torácico e
irradiación linfoide total, están en fase experimen-
tal en la AR y limitadas a unidades hospitalarias al-
tamente calificadas.
Anticuerpos monoclonales contra las citocinas,
especialmente el FNT- y la inhibición de la
interleucina 1 (IL-1).
Inmunomoduladores. El interferón gamma y
qui- zás la interleucina 2 (IL-2).
Terapia antigénica. Contra autoantígenos (colá-
gena de tipo II, proteína de shock, proteoglicanos,
etc.) y antígenos externos (bacterianos, virales).
Terapia con genes. El primer tratamiento genéti-
co en reumatología, efectuado con 2 genes recepto-
res de IL-1 (IL-1Ra y IRAP) por vía intrarticular,
produjo resultados alentadores al proteger la degra-
dación del cartílago articular.
Cirugía
Sólo se hará mención de las diversas técnicas que
también son utilizadas en estos enfermos.
Sinovectomía. Por artroscopia o a “cielo abier-
to”. El alivio de la inflamación es temporal.
Artroplastia con prótesis sustitutiva. Se indica
cuando el daño de la articulación limita severamen-
te la función de ésta. Este tipo de intervención es
muy útil en la cadera y la rodilla.
Intervención sobre las articulaciones metatarso-
falángicas subluxadas y dolorosas. En algunos ca-
sos permite la recuperación de la marcha.
93
 Fusión del pulgar. Mejora grandemente la acción
de la pinza digital.
Fusión de la columna vertebral cervical. Se rea-
liza en caso de compresión de la médula.
La plastia sobre la mano. Es capaz de mejorar
grandemente la estética y la función.
La cirugía puede efectuarse mientras la enferme-
dad está activa.
Tratamiento de la osteoporosis. La osteoporosis
es muy frecuente en las artritis, por la actividad
físi- ca disminuida y el uso de esteroides; por eso a
estos pacientes debe administrárseles suplementos
de cal- cio y vitamina D, y a los que toman
esteroides, al- gunos de los bifosfonatos (Didronel,
alendronato o pamidronato). Pueden utilizarse la
calcitonina y los estrógenos.
94
 11

ARTRITIS INFECCIOSA AGUDA

La artritis infecciosa aguda es una afección caracte-
rizada por una monoartritis u oligoartritis acompa-
ñada de manifestaciones generales tales como fiebre
elevada, casi siempre superior a 39º C, escalofríos,
astenia y anorexia.
Factores predisponentes
Una gran variedad de factores predisponen a que se
produzca una artritis infecciosa en el adulto. Tales
son:
Enfermedades subyacentes. Las personas con
enfermedades crónicas y debilitantes están predis-
puestas a padecer artritis infecciosa. Entre dichas
enfermedades están las neoplasias, la diabetes me-
llitus y la artritis reumatoidea.
En las neoplasias, como el mieloma múltiple y la
leucemia linfocítica, hay una disminución de la ca-
pacidad de respuesta de los anticuerpos, con la con-
siguiente predisposición a las infecciones. Por lo
general el agente etiológico encontrado es un
gramnegativo, en especial, pseudomonas.
En el caso de la diabetes mellitus, los pacientes
son propensos a padecer de úlceras tróficas en los
miembros inferiores que secundariamente se infec-
tan; además, la hiperglicemia inhibe el mecanismo
de la fagocitosis por los neutrófilos.
Está demostrado que en la artritis reumatoidea
hay una disminución de la capacidad quimiotáxica
de los neutrófilos, y también se reduce la actividad
antimicrobiana del líquido sinovial.
Una infección extrarticular puede provocar una
diseminación hematógena hasta la membrana sino-
vial y producir una artritis infecciosa.
Alcoholismo crónico. En estos pacientes hay
disminución del complemento sérico, y además, apa-
rece un inhibidor sérico de la quimiotaxis leucoci-
taria debido a la hepatopatía crónica que suele
concomitar.
Drogadicción. En los drogadictos la artritis
infec- ciosa muestra predilección por sitios atípicos,
como son la articulación sacroilíaca o
esternoclavicular y en segundo lugar, hay gran
tendencia a la pioartrosis por gérmenes
gramnegativos, a pesar de que los co- cos
grampositivos siguen siendo el agente etiológi- co
más común.
Inmunosupresión. Es consecutiva al uso de corti-
costeroides, drogas citotóxicas o ambos, que produ-
cen depresión inmunológica con el consiguiente
riesgo de padecer infecciones generalizadas y loca-
les, entre ellas, artritis infecciosa.
Yatrogenia. La punción intrarticular practicada
sin guardar todas las condiciones de asepsia y
antisep- sia, así como las venipunturas femorales
traumáti- cas, son causas de artritis infecciosa.
Etiología
En el adulto joven sigue siendo Neisseria
gonorrheae el agente etiológico más frecuente, ya
que es res- ponsable de aproximadamente el 65 %
de los casos en esta edad. En el adulto mayor se
atribuye a los cocos grampositivos el 75 % de las
artritis agudas. El estafilococo dorado produce más
de la mitad de las artritis sépticas no gonocócicas
y alcanza hasta las tres cuartas partes de los casos
de artritis infec- ciosas que afectan a pacientes
portadores de una ar- tritis reumatoidea.
Los gérmenes gramnegativos son responsables
de la quinta parte de las sepsis intrarticulares, sobre
todo, como ya se vio en los factores
predisponentes, en aquellos sujetos portadores de
una enfermedad cró- nica de tipo consuntivo.
En la artritis infecciosa que se produce en una ar-
ticulación con prótesis, lo más frecuente es que el
agente etiológico sea un germen poco virulento,
como el estafilococo epidérmico, estreptococo alfa-
hemo- lítico o difteroides, introducidos en la
articulación durante el acto quirúrgico. Pero se
describen casos
95
cuyos agentes etiológicos son gérmenes agresivos rodilla, mientras que en la infección de la articula-
como el estafilococo dorado, el neumococo, estrep- ción sacroilíaca, el dolor es referido a la región
tococo betahemolítico y gérmenes gramnegativos. lum- bar baja, las nalgas o la zona de
Patogenia inervación del ciático.
Si se trata de la infección gonocócica, es
La invasión bacteriana articular se produce por tres
frecuen- te la participación de varias articulaciones.
vías:
Los pa- cientes suelen presentarse con fiebre
importante, un rash eritemato-pápulo-pustuloso
• Vía hematógena, que es la más frecuente
distal, poliartralgia migratoria y tenosinovitis.
• Por contigüidad Ocasionalmente hay pre- dominio de la toma de
• Por inoculación directa intrarticular una articulación.
La poliartritis séptica no gonocócica es poco común,
En la vía hematógena las bacterias invaden el ca-
aunque los pacientes portadores de artritis reuma-
pilar de la membrana sinovial, que no tiene mem-
toidea, LED o aquéllos que están inmunodeprimi-
brana basal limitante, y en un período de algunas
dos, son propensos a padecerla; en este caso
horas provocan una infiltración sinovial por neutró-
causada por gérmenes gramnegativos o por
filos, los cuales junto con las bacterias penetran en
la cavidad articular. Posteriormente, las bacterias se estafilococo do- rado. En estos enfermos los
adhieren al cartílado articular, que comienza a de- signos de artritis son opacados por los signos más
gradarse a las 48 horas como consecuencia del au- drásticos de la enfer- medad de base.
mento de la presión intrarticular, la liberación de La infección de una prótesis articular se mani-
citocinas y proteasas procedentes de los condrocitos fiesta de dos formas distintas:
y la invasión del cartílago por bacterias y células
inflamatorias. 1. Con una artritis aguda febril, purulenta, que
toma una articulación protésica que tenía un
Anatomía patológica buen funcionamiento.
Los estudios anatomohistológicos muestran al car- 2. Como una infección menos aguda, con sínto-
tílago y la membrana sinovial recubiertos por bacte- mas crónicos durante meses o años, con fre-
rias. Además, se observa la presencia de abscesos cuencia secuela de organismos que fueron
extendidos hacia el interior de la cavidad articular, introducidos durante el acto quirúrgico.
que en los casos severos, alcanzan el hueso sub-
condral. Diagnóstico
La proliferación sinovial se traduce en la forma- Diagnóstico positivo
ción de un pannus sobre el cartílago y trombosis de El diagnóstico positivo se plantea ante la toma de
los vasos sinoviales inflamados. una articulación, preferentemente grande, que se
acompaña de fiebre alta, escalofríos y síntomas
Cuadro clínico toxinfecciosos generales.
La artritis infecciosa aguda suele tener un comienzo
brusco con dolor y signos flogísticos a nivel de la Diagnóstico diferencial
articulación tomada; además, se encuentra impoten- El diagnóstico diferencial debe hacerse con todas
cia funcional. Junto a los síntomas articulares hay aquellas artritis agudas monoarticulares u oli-
fiebre elevada (39º C o más), escalofríos, astenia y goarticulares con fiebre, escalofríos y toma del es-
anorexia. Éstos son los signos de sepsis articular más tado general. Entre ellas se encuentran:
confiables, pero la infección en articulaciones pro-
Fiebre reumática. Puede ser monoarticular u oli-
fundas, como la de la cadera o la sacroilíaca, con
goarticular, aunque por lo general es poliarticular y
alguna frecuencia cursa oculta debido a la falta de
con carácter migratorio. El antecedente de una in-
evidencias inflamatorias superficiales.
fección amigdalina previa en un paciente joven, y
En la infección de la articulación de la cadera el
evolutivamente la afectación articular acompañada
dolor es referido a la cara anterior del muslo o a la
de fiebre, así como las posibles manifestaciones
car- diovasculares, ayudarán al diagnóstico
diferencial.
96
 Artritis reumatoidea. Es poliarticular, muestra
predilección por las pequeñas articulaciones y al
evolucionar produce deformidad.
Gota. La hiperuricemia y los cristales de uratos
en el líquido sinovial, elementos que no se encuen-
tran en la artritis infecciosa aguda, permiten su diag-
nóstico.
Artritis de la fiebre tifoidea. Suele presentarse más
en el período de convalecencia de la enfermedad; es
monoarticular y muestra preferencia por la articula-
ción de la rodilla o la cadera. En la fase aguda de la
fiebre tifoidea puede existir toma poliarticular, que
no es expresión de colonización bacteriana sino de
un fenómeno reactivo.
Síndrome de Reiter incompleto (sólo con artritis
y uretritis). Sugiere el diagnóstico de artritis gono-
cócica, que se rectifica al no ceder el cuadro articu-
lar con la antibioticoterapia.
Exámenes complementarios
Hemograma. Muestra leucocitosis con desviación
izquierda.
Eritrosedimentación. Está acelerada.
Examen del líquido sinovial. Es el estudio más
importante. El líquido es turbio, serosanguinolento
o francamente purulento. El recuento leucocitario
arroja una leucocitosis mayor de 100 000 por mm3,
con 90 % o más de polimorfonucleares. Los niveles
de proteína y deshidrogenasa láctica están elevados,
mientras que la glucosa generalmente está disminui-
da; a pesar de ello, no es imprescindible la determi-
nación de estos valores para hacer el diagnóstico.
En el líquido sinovial también debe buscarse la pre-
sencia de cristales, pues se sabe que la gota y seudo-
gota son capaces de semejar una artritis aguda
infecciosa. Por otro lado, también debe realizarse
un frotis teñido con coloración de Gram, en el cual
podrá visualizarse, en un porcentaje elevado de ca-
sos, la presencia de bacterias. Es necesario recordar
que la tinción de Gram es capaz de arrojar hasta
un 35 % de falsos negativos, pero además puede dar
resultados falsos positivos como consecuencia del
contenido rico en mucopolisacáridos del fluido si-
novial.
El cultivo del líquido sinovial no puede obviarse,
porque es positivo en un gran número de casos. Si
se sospecha una artritis gonocócica, el líquido sino-
vial debe ser cultivado en medio de agar sangre, agar
chocolate y medio de thioglicolato; y también ser
incubado en un medio para anaerobios; además,
hay que obtener y cultivar muestras de todas las
posi- bles puertas de entrada: uretra, recto, cuello
uterino y faringe.
Hemocultivo. Es particularmente útil en los
casos de septicemia, pues permite aislar el agente
etioló- gico.
Contrainmunoelectroforesis. En aquellos casos
en que la artritis es secundaria a una diseminación
he- matógena, es posible que al iniciarse la toma
articu- lar ya existan anticuerpos circulantes en el
suero del paciente, y se detectan con esta técnica.
Cromatografía. Es un procedimiento sensible y
específico que permite identificar pequeñas canti-
dades de constituyentes moleculares de las bacte-
rias, en el suero o en el líquido sinovial.
Estudios imagenológicos. Al inicio de la enfer-
medad la radiografía es, por regla general, normal o
muestra cambios dados por distensión de la cápsula
articular y aumento de volumen del tejido periar-
ticular. Estudios evolutivos muestran signos de daño
articular: evidente desmineralización ósea yuxtar-
ticular, disminución de la interlínea articular por
des- trucción del cartílago, así como erosiones
óseas; pasadas 2 o 3 semanas es posible encontrar
signos de osteomielitis y periostitis. Pueden ser
necesarios estudios con vistas especiales para el
reconocimien- to de una artritis esternoclavicular,
esternocostal, sacroilíaca o de la sínfisis del pubis.
Cuando los es- tudios radiológicos no aportan datos
de interés, como sucede, por regla general, en la
artritis infecciosa aguda de las articulaciones antes
mencionadas, es útil indicar una gammagrafía ósea
con Tc99, la cual facilita la identificación de la
articulación afectada. La tomografía lineal, o mejor
aún, la TAC, están indicadas cuando se desea poner
en evidencia lesiones destructivas articulares, sobre
todo en las articula- ciones esternoclavicular,
esternocostal, coxofemoral,
sacroilíaca y de la sínfisis del pubis.
Evolución y pronóstico
La evolución y el pronóstico de los pacientes con
artritis infecciosa aguda han mejorado con la preco-
cidad en el diagnóstico y el uso correcto de los
anti- bióticos. En términos generales, los
síntomas y signos clínicos comienzan a ceder a
los pocos días de iniciada la terapéutica, seguidos
de una mejoría clínica, humoral y radiológica con
recuperación pro- gresiva y total de la función
articular.
97
Complicaciones talina en dosis de dos millones EV cada 4 h. Si se
Se producen cuando el diagnóstico es incorrecto o sospecha que el agente etiológico sea productor de
tardío, o cuando el tratamiento es demorado o insu- penicilinasa, entonces se utilizará meticillina
ficiente. (Celbenín) en dosis de 8 a 12 g diarios por vía EV,
La osteomielitis se presenta entre 10 días y 2 se- subdivididos en 4 o 6 inyecciones. Una combina-
manas después de iniciada la infección articular y ción de antibióticos útil es el uso de una
se detecta mediante estudios radiológicos seriados cefalosporina de tercera generación (cefotaxime o
de la articulación afectada, en los cuales se encuen- ceftriaxone en dosis de 1 g EV cada 8 h para el
tran lesiones osteolíticas o elevación del periostio. primero y 0,5 a 1 g EV cada 12 h para el segundo),
Cuando la infección articular aguda tiene un mes o asociado a oxacillín o nafcillín en dosis de 2 g cada
más de evolución sin tratamiento adecuado, pueden 4 h. Si se trata de un estafilococo dorado
producirse una deformidad en flexión y anquilosis meticillina resistente, se susti- tuye dicho
articular. antibiótico por la vancomicina a la dosis de 0,5 a 1
g EV cada 12 h.
Tratamiento Si la tinción de Gram demuestra bacilos gramne-
gativos (enterococo, H. influenzae, P. aeruginosa),
La terapéutica de la artritis infecciosa aguda des-
se utilizará una cefalosporina de tercera generación,
cansa en el empleo adecuado de antibióticos por vía
como cefotaxime o ceftriaxone, en igual dosis que
sistémica y en el tratamiento local intensivo de la
las señaladas anteriormente asociada a un amino-
articulación afectada.
glucósido como tobramicina, gentamicina o amika-
La elección del antibiótico está en relación direc-
cina, de 5 a 6 mg/kg/día, por vía IM o EV,
ta con el resultado del frotis del líquido sinovial to-
divididos en 3 dosis para cualquiera de ellos.
mado al inicio, con indepedencia de que después los
El tratamiento local intensivo consiste en el dre-
resultados de los cultivos del líquido sinovial y los
naje de la colección purulenta intrarticular y lavado
hemocultivos, así como la evolución clínica, confir-
de la articulación a fin de disminuir la presión en
men lo adecuado o no del antibiótico elegido.
ésta y además, remover las enzimas proteolíticas
En el caso de que la tinción de Gram no muestre
depositadas en el cartílago. Este drenaje, que debe
gérmenes de ningún tipo y se trate de un paciente
realizarse con trócar grueso, se repite pasados va-
joven, sexualmente activo, debe sospecharse el ori-
rios días, pero si el proceder falla está indicado rea-
gen gonocócico de la artritis y en consecuencia, el
lizar artroscopia con el fin de descomprimir y lavar
tratamiento se inicia con penicilina cristalina en do-
la articulación.
sis de dos millones c/4 h por vía EV. Debe recordarse
La artrotomía se hace cuando es necesario elimi-
que con bastante frecuencia el gonococo se muestra
nar flóculos purulentos o desbridar la membrana si-
resistente a la penicilina y en ese caso se empleará
novial infectada, el cartílago o el hueso.
una cefalosporina de tercera generación, ya sea
La inmovilización no es necesaria, excepto si el
cefotaxime o ceftriaxone, en dosis de 1 g EV cada 8 h
dolor es muy importante. Debe hacerse fisioterapia
para el primero y 0,5 a 1 g EV cada 12 h para el
pasiva a fin de conservar una plena movilidad
segundo. Después de 3 o 4 días de tratamiento por
articular.
vía parenteral, se cambia para la vía oral con
cefixime, 400 mg; ofloxacín, 400 mg o ciprofloxacín,
500 mg cada 12 h. En los pacientes alérgicos a las
penicilinas o a las cefalosporinas, se utiliza specti- ALGUNAS FORMAS
nomicín, 2 g IM cada 12 h; ofloxacín, 400 mg EV
cada 12 h, o ciprofloxacín, 500 mg EV cada 12 h. ETIOLÓGICAS DE
Si por el contrario, se trata de un paciente mayor
y con algún factor predisponente, entonces se valo-
ARTRITIS INFECCIOSA
ra la posibilidad de que el agente etiológico sea un
germen grampositivo, como el estafilococo, o un
gramnegativo, como una enterobacteria. Artritis tuberculosa
Si la tinción de Gram muestra cocos grampositi-
La artritis tuberculosa ocurre en el 1 % de todos los
vos, debe iniciarse el tratamiento con penicilina cris-
casos de tuberculosis. La infección llega a la articu-
98
lación por vía hematógena y permanece inactiva en
el hueso subcondral, hasta que al activarse el proceso
se propaga a la cavidad articular. Tienen importan-
cia los factores predisponentes, como enfermedades
crónicas (diabetes), alcoholismo, etc.
A diferencia de la osteomielitis tuberculosa, que
típicamente afecta la columa dorsal o lumbar, la ar-
tritis tuberculosa primaria involucra las articulacio-
nes que soportan peso, como el tobillo, rodilla y
cadera, y sólo de manera excepcional las pequeñas
articulaciones, que no soportan peso. Clínicamente,
esta artritis cursa de forma oligosintomática o con
un cuadro polisintomático acompañado de dolor y
limitación de los movimientos de la articulación to-
mada, ya que es una artritis monoarticular. La exis-
tencia de actividad tuberculosa pulmonar es poco
común.
En el examen físico se encuentra una articulación
con aumento de volumen y de la temperatura, con
los músculos pararticulares atróficos; además, pue-
den haber adenopatías que evolutivamente se
caseifican y llegan a fistulizarse, pero con poco o
ningún dolor. Si en el examen se detecta un derrame
articular abundante, se debe dudar del diagnóstico,
mientras que el padecimiento previo de tuberculo-
sis, aumenta la sospecha. En el 50 % de los casos es
posible encontrar el antecedente de un traumatismo
articular.
El estudio del líquido intrarticular muestra una
leucocitosis de hasta 20 000/mm3, con aproximada-
mente 50 % de neutrófilos. La coloración de Ziehl-
Neelsen es negativa la mayoría de las veces, a
diferencia del cultivo del pus o del tejido sinovial
obtenido mediante biopsia, que es positivo hasta en
el 80 % de los casos.
Los estudios radiográficos revelan la presencia de
osteoporosis, estrechamiento de la interlínea articu- Esta forma de artritis aparece a continuación de una
lar, áreas de rarefacción ósea y tardíamente aparece
destrucción del cartílago y erosión subcondral y
cortical.
En el tratamiento se utilizan las drogas antitu-
berculosas específicas en igual dosis, vías y tiempo
de administración que en la tuberculosis pulmonar.
Artritis viral
Los virus producen artritis por dos mecanismos:
1. Por afectación del tejido sinovial en el curso de pasado algún tiempo reaparecen los síntomas y
una infección sistémica
2. Al provocar una reacción inmunológica que
involucra las articulaciones
En la hepatitis B, antes de que aparezca el íctero,
pueden observarse episodios de rash, urticaria, fie-
bre y artralgia. Menos frecuente es la aparición de
artritis simétrica de las manos, muñecas, codos o
caderas y rigidez matinal, que recuerda la artritis
reumatoidea.
Dos semanas después de haber padecido paroti-
ditis, es posible el desarrollo de una monoartritis
autolimitada o una poliartritis migratoria. Esta se-
cuela es más común en hombres que en mujeres.
Más del 50 % de las mujeres presentan artritis
después de sufrir una infección por parvovirus
B-19. En los adultos, algunas veces la artropatía
ocurre en ausencia de fiebre y rash. Hay dolor, y
rigidez acompañada de aumento de volumen
prime- ro en las manos, pero también en muñecas,
rodillas y caderas; usualmente cura en algunas
semanas, aun- que un pequeño número de
pacientes evoluciona hacia una artropatía crónica.
En los pacientes infectados con el virus de inmu-
nodeficiencia humana (VIH) se asocia con frecuen-
cia un síndrome artrítico grave.
En la época previa a la vacunación era también
común la artritis de la rubéola, pero hoy resulta
muy rara. Es poliarticular, simétrica, de pequeñas
articu- laciones, semejante a una artritis
reumatoidea; apa- rece al desvanecerse el rash y se
prolonga por varios días, a veces hasta 6 u 8
semanas.
Artritis piógena crónica
artritis piógena aguda que no se trató o se hizo de
forma inadecuada.
La artritis infecciosa crónica produce cuadros
clí- nicos variables pero característicos, porque la
infec- ción se activa en forma continua o
recurrente. En la forma continua hay dolor local
perenne, así como signos flogísticos y deformidad
creciente de la arti- culación. En la forma
recurrente el cuadro puede simular una curación
después del tratamiento con antibióticos, pero
signos con una evolución tórpida e insidiosa.
Los estudios radiológicos muestran destrucción
progresiva del cartílago articular, estrechamiento
de
99
la interlínea articular y erosiones o cavitaciones
óseas.
El diagnóstico diferencial se hace con la artritis
infecciosa crónica no piógena (tuberculosa, bruce-
lósica, etc.), así como con la gota y la artritis reuma-
toidea.
El tratamiento será médico-quirúrgico y consisti-
rá en la administración de antibióticos según el re-
sultado de los cultivos, y en la fijación quirúrgica
de la articulación (artrodesis), o la sustitución de
ésta por una prótesis.
100
 12
OSTEOARTRITIS, ARTROSIS
O ENFERMEDAD
DEGENERATIVA
ARTICULAR
La osteoartritis, también llamada enfermedad
degenerativa articular o artrosis, es el resultado de
cambios degenerativos del cartílago articular,
espesamiento del hueso subcondral, remodelación
ósea y formación de osteofitos; constituye la forma
más común de artropatía.
Algunos autores prefieren el nombre de osteoar-
tritis cuando los cambios en la articulación se acom-
pañan de manifestaciones sintomáticas y el de
osteoartrosis cuando existen cambios anatómicos y
radiológicos sin manifestaciones clínicas.
Factores de riesgo
Hay que tener en cuenta una serie de factores que
contribuyen al desarrollo de esta enfermedad, son
los llamados factores de riesgo, entre los que tene-
mos:
Edad. La enfermedad es considerada una conse-
cuencia del envejecimiento, con la consiguiente
senescencia del condrocito y descenso de su activi-
dad metabólica; no obstante, las articulaciones acu-
mulan numerosos traumatismos durante la vida y la
distinción entre el envejecimiento y la lesión por
desgarramiento es imperceptible. Después de la ma-
durez ocurre una reducción moderada de la
celularidad en el cartílago articular normal y en ge-
neral, las células permanecen metabólicamente ac-
tivas.
Obesidad. Desde hace mucho tiempo este factor
de riesgo ha sido asociado con una prevalencia ele-
vada de osteoartritis de las rodillas, las caderas y las
manos. En aquellos sujetos obesos que aún no pa-
decen osteoartritis, se ha demostrado que una dis-
minución del peso en 5 kg se asoció con la reducción
en un 50 % de la posibilidad de padecer una osteoar-
tritis sintomática.
Traumatismos. Los traumatismos que se repiten
sobre una articulación constituyen un factor de riesgo
importante. El daño al cartílago articular puede
ocurrir en el momento de la contusión o con poste-
rioridad a ésta, y con el uso de la articulación
afecta- da el cartílago normal degenerará si la
articulación es inestable.
Profesión. Está demostrado que la profesión
tiene un papel importante en la aparición de
osteoartritis: es frecuente en la articulación de la
cadera en los bailarines de ballet; también, en el
hombro y el codo de los lanzadores (béisbol) o en
la muñeca de los luchadores.
Tabaquismo. Se ha comprobado que el hábito de
fumar y la osteoporosis guardan una relación nega-
tiva con la osteoartritis, pero se desconoce la razón.
Etiopatogenia
El cartílago articular cumple dos funciones funda-
mentalmente mecánicas:
1. Provee superficies articulares bruñidas que
per- miten su movimiento armónico con el
líquido sinovial como lubricante.
2. Asimila y concentra el stress, de manera que
las superficies articulares no se desgarren
cuan- do la articulación recibe carga; esto es,
actúa como un amortiguador que soporta y
difunde la carga hacia los tejidos vecinos.
Ningún factor solitario actúa como disparador
del proceso, cuya traducción clínica es la
destrucción del cartílago y la neoformación ósea.
La osteoartritis funciona a través de estas dos
vías: a. La carga excesiva articular causa fallo
de los tejidos, independientemente de que las
propie- dades del hueso subcondral y el cartílago
sean
normales.
b. El hueso subcondral y el cartílago son de cali-
dad inferior y fallan a pesar de que la carga ar-
ticular no sea excesiva.
101
Clasificación
La enfermedad degenerativa articular se clasifica en
primaria y secundaria. La primaria se caracteriza
porque en ella es imposible demostrar desgaste anor-
mal o sobrecarga articular. Se piensa que es provo-
cada por los cambios bioquímicos que se producen
en el cartílago y hueso subcondral. La enfermedad
secundaria es la expresión del desgaste articular re-
sultado de tensiones anormales, que pueden asociarse
con lesiones o traumatismos articulares, obesidad o
cualquier otra de las afecciones ya señaladas.
I. Primaria o idiopática.
a. Osteoartritis circunscrita. b.
Osteoartritis generalizada. c.
Osteoartritis erosiva.
II. Secundaria.
a. Resultante de un mecanismo articular incon-
gruente.
1. Postraumática.
2. Congénita o del desarrollo: enfermedad
de Legg-Calvé-Perthes, displasias epifi-
sarias, necrosis isquémica, osteocondritis,
anormalidades del cuello del fémur.
b. Resultante de una enfermedad inflamatoria
previa: artritis reumatoidea, artritis gotosa,
seudogota, artritis infecciosa.
c. Resultante de desórdenes metabólicos: he-
mocromatosis, ocronosis, enfermedad de
Wilson.
d. Consecutiva a endocrinopatías: diabetes me-
llitus, acromegalia, anomalías de las hormo-
nas sexuales, etc.
e. De causas diversas: osteonecrosis y hemar-
trosis asociadas a enfermedades hematoló-
gicas.
Anatomía patológica
La osteoartritis es un proceso patológico que pasa
por varias etapas desde el punto de vista histopato-
lógico. Los cambios histológicos consisten en:
• Pérdida de la matriz del cartílago articular.
• Pérdida de los condrocitos en las capas superfi-
ciales del cartílago articular.
• Cambios reactivos en los condrocitos más pro-
fundos, que se manifiestan por división celular
y clonación en un aparente esfuerzo de repara-
ción.
• Evolutivamente hay pérdida de condrocitos en
todos los niveles.
• Adelgazamiento intenso de la matriz del cartílago.
• Desarrollo de fibrocartílago en lugar del
cartíla- go hialino perdido.
• En las fases tardías de la enfermedad, los frag-
mentos de cartílago a veces desencadenan le-
siones inflamatorias sinoviales focales sin el
pannus progresivo y destructor que se observa
en las artropatías inflamatorias típicas.
Cuadro clínico
La enfermedad cursa sin síntomas clínicos y mues-
tra solamente cambios radiológicos, o por el
contra- rio, evoluciona con manifestaciones
clínicas entre las que sobresale el dolor, descrito
con frecuencia como “un malestar profundo” que
se intensifica cuando se utilizan las articulaciones
afectadas; sue- le irradiarse a las estructuras
vecinas y se alivia con el reposo en los estadios
iniciales de la enfermedad. A veces se encuentra
crepitación a causa de la des- trucción del cartílago
articular y la hipertrofia ósea, que producen pérdida
de la alineación normal de la articulación. En
algunos casos aparece un derrame intrarticular no
inflamatorio (trasudado).
Puesto que la enfermedad afecta diferentes arti-
culaciones, los síntomas y signos clínicos serán
des- critos en relación con éstas.
Columna cervical. Los síntomas aparecen por lo
común después de los 25 años de edad. La
enferme- dad predomina en el sexo masculino,
sobre todo en individuos que están sometidos a
esfuerzos, depor- tes rudos o que soportan grandes
pesos sobre su ca- beza o mantienen ésta flexionada
hacia adelante (leer, escribir, coser, etc.).
El paciente refiere dolor cervical o en la nuca,
intensificado con los movimientos, mejora con el
reposo, evoluciona con períodos de remisiones y
exacerbaciones; la intensidad del dolor también au-
menta con los esfuerzos que implican una
maniobra de Valsalva (toser, estornudar, defecar,
etc.).
El examen físico puede mostrar rigidez en la
nuca, crujidos articulares a los movimientos de ésta
y do- lor en una de las escápulas y brazo del mismo
lado, acompañado de parestesias en los dedos.
Como con- secuencia de la compresión de las
raíces raquídeas a nivel del agujero de conjunción,
aparece dolor seg- mentario.
102
 Cuando las neoformaciones óseas (osteofitos
marginales) son muy marcadas, se produce compre-
sión de la arteria vertebral, y al cuadro clínico antes
descrito se añaden las manifestaciones propias de la
disminución del riego sanguíneo encefálico por com-
presión de esta arteria: pérdida del equilibrio, vérti-
gos, parestesias, alteraciones auditivas y visuales,
así como trastornos de la sensibilidad.
Otras veces los síntomas que se presentan son
consecuencia de la irritación de las terminaciones
simpáticas del vaso comprimido: entonces se encuen-
tra dolor retrorbitario y occipital; en los oídos, gar-
ganta y ojos, acompañado de lagrimeo, obstrucción
nasal y escotomas, lo que induce a veces al diagnós-
tico erróneo de migraña.
En otras oportunidades la sintomatología es con-
secuencia de una hernia del núcleo pulposo cervi-
cal. Los discos intervertebrales dañados con mayor
frecuencia, son los de los niveles C5-C6 y C6-C7, y
más raramente C7-D1. Cuando está comprimida la
quinta raíz cervical, el dolor no sobrepasa el codo.
Si se afecta la sexta raíz, éste se localiza en la región
bicipital y a lo largo del borde radial del antebrazo,
y a veces llega hasta los dedos pulgar e índice. Si
está comprimida la séptima raíz cervical, se produ-
ce en la región tricipital, así como en las zonas me-
dianas flexoras y extensoras del antebrazo, y en la
mitad radial de la mano, acompañado, en esta últi-
ma de parestesias.
En algunos pacientes la hernia discal produce
compresión de la arteria espinal anterior, una de cu-
yas ramas es la arteria surcocomisural, de la cual
nacen los vasos que irrigan el cuerno anterior y el
cordón lateral de la médula. Cuando ocurre esta even-
tualidad, se encuentran trastornos del trofismo da-
dos por atrofia de los miembros superiores que
comienza en las manos y asciende progresivamen-
te. La afectación de los haces piramidales ocasiona
cuadriparesia espástica con hiperreflexia osteoten-
dinosa, clonus de la rodilla y del pie, así como sig-
nos de Babinski y de Hoffman.
Columna dorsal. Los síntomas son variables. Hay
dolor, intensificado con el ejercicio y se alivia con
el reposo. A veces se irradia a la espalda, pero en
otras oportunidades lo hace hacia la cara anterior
del tórax; en algunos casos se acompaña de cierto
grado de opresión torácica y dificultad respiratoria
que asustan al enfermo y lo obligan a visitar al mé-
dico, en la creencia de que padece alguna enferme-
dad pulmonar o cardiovascular.
En el examen físico suele encontrarse limitación
en mayor o menor grado de los movimientos
articu- lares dorsales, así como crujidos articulares.
Columna lumbar. Los síntomas pueden deberse
a la formación de osteofitos marginales y
consisten en dolor que aumenta con los esfuerzos
y mejora con el reposo, e impotencia funcional
con limita- ción en los movimientos articulares.
Otras veces los síntomas son consecuencia de la
protrusión de los discos intervertebrales
degenerados hacia la región posterolateral, lo que
produce compresión de las raí- ces nerviosas de
la cola de caballo. Los discos intervertebrales
dañados con mayor frecuencia son los
correspondientes a los niveles L4-L5 y L5-S1. El
disco herniado ocasiona dolor lumbar mode- rado
o muy intenso o recurrente, que se irradia a
cualquiera de los miembros inferiores, y crece su
intensidad con los movimientos o el ejercicio, prin-
cipalmente cuando el movimiento es por flexión
hacia el lado del dolor. Además, suele encontrarse
hipersensibilidad paravertebral y aumento del dolor
al realizar las maniobras de Rossigne y Valsalva,
así como por la tos y el estornudo. Las maniobras
de Lassegue y Braggard son positivas
(lumbociatalgia). Hombro. La osteoartritis del
hombro se ve con alguna frecuencia. Se recogen
antecedentes de tra- bajos rudos que originan
cambios degenerativos del cartílago. Otras veces,
existen precedentes de traumatismos,
deformaciones o malformaciones congénitas. En
el hombre es importante investigar antecedentes
de trabajo con martillo neumático. El cuadro
clínico se caracteriza por dolor, que aumenta en
intensidad con la abducción y rotación externa y se
acompaña de crujidos al ejecutar movimientos con la
articulación. Además, no es raro encontrar cierto
grado de atrofia del músculo deltoides. Con
frecuen- cia la osteoartritis se asocia a retracción
del man-
guito rotador y periartritis.
Codo. Los cambios degenerativos en esta articu-
lación se presentan aislados o junto con manifesta-
ciones de lesión en otras articulaciones, como las
del hombro o la muñeca. Generalmente hay pocos
síntomas clínicos. Es más frecuente en el sexo
masculino en la medianía de la vida, en pacientes
que refieren historia de sobrecarga en esta articula-
ción, como ocurre en carpinteros, herreros, trabaja-
dores con martillo neumático, pitchers, etc.
Manos. La manifestación clásica de la enferme-
dad degenerativa articular en las manos está repre-
sentada por los nódulos de Heberden (Fig. 12.1).
103
Éstos consisten en prominencias óseas que se en-
cuentran en el borde dorsal de las articulaciones in-
terfalángicas distales. Inicialmente muestran una
consistencia quística y son dolorosos cuando se in-
flaman. Los crónicos se caracterizan por el creci-
miento óseo y las deformaciones angulares.
Fig. 12.1. Osteoartrosis. Toma de las articulaciones interfalán-
gicas y no afectación de las metacarpofalángicas. Nódulos de
Heberden (distales) y de Bouchard (proximales). Aumento del
hueso, que representa formación de osteofitos. Tomado de Ilus-
traciones diagnósticas en Reumatología de V. Wright y A.R.
Harvey, Interamericana-Mc Graw-Hill, 1987.
Junto a los de Heberden se pueden encontrar los
nódulos de Bouchard, localizados en las articulacio-
nes interfalángicas proximales. La afectación de las
pequeñas articulaciones metacarpofalángicas es poco
frecuente.
Cadera. La toma de las caderas por la enferme-
dad degenerativa articular adopta dos variedades:
1. Coxoartrosis primaria. En esta modalidad no
se encuentra afectación previa de la cadera ni
ningún otro hecho que predisponga a la apari-
ción de cambios degenerativos en la articula-
ción coxofemoral. Suele presentarse después
de la cuarta década de la vida.
2. Coxoartrosis secundaria. Aparece en articula-
ciones predispuestas por algún padecimiento
previo, como la displasia congénita, necrosis
aséptica de la cabeza del fémur, artritis séptica
de la cadera, etc. Todas estas alteraciones son
llamadas cambios preartrósicos de Hockenbach.
Se presentan en las primeras décadas de la vida
y en ambos sexos, aunque parecen estar favo-
recidas por la menopausia.
Las manifestaciones clínicas suelen ser bilatera-
les, aunque generalmente los síntomas predominan
en una articulación. Los pacientes refieren que co-
menzaron a sentir sensación de cansancio o dolor
en la región inguinal afectada, el cual aparecía du-
rante la marcha y aumentaba en intensidad con las
sobrecargas, como subir escaleras, acompañado de
rigidez en la articulación. Más adelante, el dolor se
intensificaba al reiniciar la marcha después de un
reposo prolongado. Este dolor se irradia a la cara
anterolateral externa del muslo y con menor
frecuen- cia, a la cara interna de la pierna.
El examen físico demuestra limitación de los
movimientos articulares y dolor que se irradia hacia
la pantorrilla en su porción media cuando se levan-
tan pesos.
Con el decursar de la enfermedad el paciente ad-
quiere una actitud en la cual mantiene la pierna en
flexión, con rotación externa y abducción, así como
el tronco inclinado hacia adelante y hacia el lado
enfermo. La mayoría de los pacientes quedan seria-
mente incapacitados, debido al dolor y a la restric-
ción de los movimientos articulares.
Rodilla. La afectación de la rodilla es la causa
más frecuente de impotencia o incapacidad en la
enfermedad degenerativa articular. El cuadro co-
mienza con dolor ligero y sensación de rigidez arti-
cular al reiniciar la marcha, luego de un período de
reposo prolongado, sobre todo sentado. Evolutiva-
mente el dolor aumenta su intensidad y llega a ser
continuo en algunos casos avanzados.
En el examen físico se encuentra cierto grado de
flexión y ligera deformidad en varo. A veces la pal-
pación es dolorosa, sobre todo a nivel de la línea
articular interna, en el sitio donde tiene lugar la in-
serción del músculo sartorio. En ese mismo lugar
es posible también palpar osteofitos y nódulos
mioge- lósicos, así como signos inflamatorios
secundarios al pellizcamiento sinovial. En
ocasiones, los movi- mientos articulares provocan
una crepitación palpa- ble tan intensa, que se hace
audible.
En algunos casos se detecta el signo del cepillo,
dolor que se provoca cuando se comprime la rodilla
en sentido anteroposterior y se desplaza la rótula
hacia arriba y abajo. Esto ocurre por el reblandeci-
miento posterior de la rótula (condromalacia patelar)
y de la superficie de carga femoral y tibial. Los
cam- bios rotulianos suelen ocurrir en personas
jóvenes,
104
que en ocasiones presentan formación de osteofitos
(osteoartrosis patelar).
Osteoartritis erosiva. Ocurre fundamentalmente
en mujeres posmenopáusicas y afecta las articula-
ciones interfalángicas proximales y distales, y en
algunos casos se extiende hasta las articulaciones
metacarpofalángicas. La inflamación es mucho más
marcada que en el paciente portador de nódulos de
Heberden. La deformidad puede ser severa y sobre-
venir la anquilosis, y el examen de la sinovial mos-
trar infiltración por linfocitos y monocitos.
Alrededor del 15 % de los pacientes con osteoar-
trosis erosiva evoluciona hacia una artritis reuma-
toidea, a pesar de que el factor reumatoideo sea
negativo.
El estudio radiológico muestra colapso y erosio-
nes del platillo subcondral, además de los hallazgos
típicos de la radiología de la osteoartritis.
Exámenes complementarios
Radiología. En los estadios iniciales los exámenes
radiológicos por lo común no muestran alteracio-
nes. Evolutivamente se encuentra disminución de la
interlínea articular como expresión de la pérdida de
cartílago. Otras características radiológicas incluyen
esclerosis del hueso subcondral, quistes subcondra-
les y osteofitos marginales como hecho frecuente
característico.
Cuando la enfermedad lleva tiempo de evolución,
es posible hallar una radiocondensación acentuada
en la articulación dañada como consecuencia de la
calcificación del cartílago y de la presencia de hue-
so de neoformación, que en ocasiones obliga a ha-
cer el diagnóstico diferencial con las tumoraciones
óseas, sobre todo metastásicas.
Exámenes humorales. Por regla general no mues-
tran alteraciones. El hemograma y la eritrosedimen-
tación son normales e igualmente el líquido sinovial
en lo referente a aspecto, viscosidad y conteo de leu-
cocitos. A veces, en éste se identifican fragmentos
de cartílago articular.
Diagnóstico
El diagnóstico no es difícil cuando la enfermedad se
presenta con su cuadro típico de dolor articular, au-
sencia de síntomas clínicos de otros sistemas y nor-
malidad en los estudios humorales.
Cuando predomina la afectación de las pequeñas
articulaciones de las manos es necesario hacer el
diagnóstico diferencial con la artritis reumatoidea.
Si la toma articular es en la rodilla y existe neofor-
mación ósea marcada con deformación articular,
ha- brá que hacer el diagnóstico diferencial
con la articulación de Charcot o artropatía
neurogénica, afección asociada tradicionalmente a
la tabes dor- sal, pero que también se presenta en
la diabetes, la degeneración medular combinada de
la anemia per- niciosa, la siringomielia, así como
en las lesiones de la médula espinal y de los
nervios periféricos y por la administración
prolongada intrarticular de hidro- cortisona. El
examen neurológico mostrará dismi- nución o
pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica o
de la profunda, en dependencia de la afec- ción
responsable.
No debe olvidarse que otras entidades clínicas
que tienen o pueden tener un carácter sistémico,
suelen acompañarse de dolor articular, como
sucede en el LED, el mieloma múltiple, las
metástasis de carci- nomas como el de la próstata,
la osteoporosis, los trastornos en el metabolismo
del calcio, etc., y tam- bién en algunos casos, será
necesario realizar el diag- nóstico diferencial con
ellas. Serán de utilidad el cuadro clínico y los
hallazgos radiológicos, humo- rales, histológicos,
etc.
Existen dos afecciones muy parecidas a la artro-
patía degenerativa, que tienen puntos afines con
ésta y con las cuales hay que establecer también el
diag- nóstico diferencial: osteoartritis hipertrófica
prima- ria generalizada y osteoartritis generalizada.
Osteoartritis hipertrófica primaria
generalizada. Consiste en un cuadro primario
poliarticular que generalmente involucra las
manos y en el cual hay una reacción inflamatoria
mayor que la que se pre- senta en la enfermedad
degenerativa articular. Apa- rece en la medianía de
la vida, con mayor frecuencia en el sexo femenino
y es evidente un patrón fa- miliar.
Osteoartritis generalizada. Al igual que el ante-
rior, es un cuadro poliarticular consecutivo al des-
gaste por el uso. Esta afección es considerada por
muchos autores como parte del proceso involutivo
fisiológico, ya que se presenta en la edad media de
la vida y predomina en las articulaciones sometidas
a mayor sobrecarga. Clínicamente se caracteriza
por dolor que aparece después del reposo y que
cede con el ejercicio y la aplicación de calor local;
en el examen físico se detecta, en ocasiones,
crepitación y agrandamiento articular secundario al
crecimien- to óseo.
105
Tratamiento ción de las terminaciones nerviosas de sustancia P,
No se conoce ningún medicamento capaz de dete- un neuropéptido mediador del dolor, alivia éste.
ner el proceso patológico básico, que como ya se Las sales de oro, los antipalúdicos y la penicila-
sabe consiste en la degradación del cartílago, así mina no tienen indicación en el tratamiento de la
como tampoco existe ninguno para intensificar la osteoartritis. Los esteroides sólo son utilizados por
síntesis de éste. Las medidas que se adopten depen- vía intrarticular y no se repetirán las inyecciones
den de la articulación tomada y del grado de defor- más de 3 o 4 veces al año.
midad articular existente.
El tratamiento incluye cuatro aspectos: Tratamiento rehabilitador (fisioterapia)
Su objetivo es reducir los esfuerzos aplicados al
1. Tratamiento general. tra- bajo articular y además, mantener la
2. Tratamiento medicamentoso. estabilidad de la articulación a través del
3. Tratamiento rehabilitador. alineamiento de ésta y la realización de
4. Tratamiento quirúrgico. movimientos adecuados.
Los ejercicios isométricos, más que los isotónicos,
Tratamiento general
están indicados para mantener y mejorar el tono y
Está encaminado a mejorar al paciente y consiste en
reposo y dieta. El reposo será relativo y se prohibirá el trofismo muscular a fin de disminuir la carga
toda actividad física que implique esfuerzos exage- sobre el cartílago articular.
rados o traumatismos. El esfuerzo postural se dis- El empleo del calor o el frío local ha demostrado
minuirá al mínimo y si fuere necesario se indicarán eficacia variable como método para mitigar el do-
soportes o fajas adecuadas para las mamas o el ab- lor, al igual que la estimulación nerviosa transcutá-
domen péndulo. nea, ha sido útil para aliviar la dorsalgia.
La dieta será agradable y aportará las calorías El empleo de calzado acojinado y muletas ha
necesarias para mantener al paciente en su peso ideal. pro- bado su utilidad para disminuir los síntomas
En caso de obesidad la dieta ha de ser hipocalórica, articu- lares de los miembros inferiores.
a fin de obtener disminución del peso corporal y con
ello reducir la carga sobre la articulación dañada. Tratamiento quirúrgico
La cirugía de mínimo acceso, a través de la artros-
Tratamiento medicamentoso copia, es útil cuando se trata de reparar defectos in-
Está dirigido fundamentalmente a aliviar el dolor, y trínsecos de la rodilla, el hombro y el tobillo, así
no es necesario administrar medicamento alguno si como para que sean retirados fragmentos sueltos
éste es poco intenso. Dicho alivio se logra con el del cartílago articular.
uso de analgésicos simples, como el acetaminofén
La osteotomía está indicada para algunos indivi-
en dosis de 0,5 a 1g 4 veces al día; paracetamol de
duos con alteraciones en la alineación de la extre-
igual forma; tramadol: 50 mg por vía oral, 3 o 4 veces
al día; propoxifeno, combinado con acetaminofén, midad y osteoartritis temprana de una rodilla o
una tableta cada 4 o 6 h. Los AINE pueden ser cadera.
utilizados, porque han demostrado ser útiles por sus Cuando la enfermedad está muy avanzada, o
efectos analgésicos más que por sus efectos antin- cues- ta mucho trabajo aliviar el dolor, o la
flamatorios. Pero no se deben olvidar sus consecuen- impotencia funcional es muy importante, está
cias indeseables sobre el tractus digestivo, el sistema indicada la susti- tución articular total, la
hemolinfopoyético y el riñón (para medicamentos y artroplastia, la cual debe hacerse de elección en
dosis, ver “Artritis reumatoidea”). sujetos mayores de 60 años con buena fuerza
Está demostrado que el tratamiento tópico con muscular. En los pacientes meno- res de 60 años no
capsaicina en crema, sustancia que produce deple- se recomienda la intervención qui- rúrgica debido a
la posibilidad, real aunque pequeña, de fracaso a
largo plazo.
106
 13

GOTA E HIPERURICEMIA
Concepto
La gota es una enfermedad que tiene relaciones di-
rectas con el depósito de cristales de urato monosó-
dico en los tejidos (fundamentalmente en el interior
de la cavidad articular), cuyas manifestaciones ca-
racterísticas son los episodios de inflamación articu-
lar, en general, autolimitados y recurrentes. Los
cristales de urato monosódico se encuentran siempre
en el líquido sinovial de las articulaciones inflama-
das y también formando agregados extrarticulares,
palpables con facilidad, denominados tofos. A todo lo
anterior pueden asociarse afectación renal y cálcu-
los urinarios.
Ácido úrico sérico y cristales de urato
monosódico
La precipitación de cristales de urato monosódico
ocurre cuando de forma continua los niveles séricos
de ácido úrico se elevan por encima del nivel de
saturación, que coincide con el que clínicamente se
considera de hiperuricemia (alrededor de 7 mg/100 ml
o 400 mmol/L.
El ácido úrico es el catabolito final de las purinas
en el ser humano, algunos primates superiores y las
aves. Sólo en algunas personas con dichos niveles
séricos elevados, se depositan cristales de urato
monosódico en las articulaciones; se ignora el por-
qué no sucede en otras, y el porqué los episodios de
inflamación son esporádicos a pesar de que los cris-
tales permanecen de manera indefinida en las articula-
ciones (al menos mientras los niveles de ácido úrico
no se reduzcan con tratamiento farmacológico).
No siempre la hiperuricemia se acompaña de gota.
La frecuencia de aquélla en la población general os-
cila entre 5 y 20 % para la población masculina y
entre 0,5 y 1 % para la femenina, y de ambas pade-
cen gota de un 10 a 15 %.
Mecanismo de producción
de la hiperuricemia
Debido a la importancia metabólica de las purinas
en la formación de las nucleoproteínas celulares, el
individuo no sólo las consigue a partir de los ali-
mentos que la contienen, sino que es capaz de sinte-
tizarlas, principalmente a partir de los aminoácidos,
purinosíntesis de novo.
Antes de la pubertad, los niveles séricos de ácido
úrico son muy bajos, y los niños, salvo defectos en-
zimáticos excepcionales, no padecen gota; al llegar
a la pubertad, los varones alcanzan los valores que
se mantendrán a lo largo de la vida, aunque con los
años éstos suelen ir en aumento. En las mujeres,
con la pubertad se produce un incremento
moderado de los niveles de uricemia, después de
la menopausia hay un segundo incremento y se
alcanzan cifras próximas (aunque algo menores) a
la de los varones. Esta distribución de los niveles de
ácido úrico expli- ca la observación de Hipócrates
de que las mujeres no padecen gota antes de la
menopausia.
Los niveles séricos de ácido úrico se elevan por
dos mecanismos:
a. Aumento de la síntesis (suele acompañarse de
un incremento de la excreción renal y mayor
incidencia de nefrolitiasis).
b. Disminución de la excreción renal (es el meca-
nismo más común).
El pool de ácido úrico es el resultado de un equi-
librio entre los uratos formados procedentes de los
orígenes 1; 2 y 3, y los que se excretan en I y II. La
entrada diaria de ácido úrico en el pool es la misma
que sale. Así, pues, la mitad de éste es remplazada
diariamente.
En el paciente gotoso, el pool de uratos está au-
mentado de 2 a 25 veces.
107
 Ingreso Egreso
1. Catabolismo de las nucleoproteínas Eliminación urinaria (I)
ingeridas Pool de ácido (es la principal vía de excreción)
2. Purinosíntesis de novo úrico
3. Catabolismo de los ácidos nucleicos hísticos (uratos) Uricolisis (II)
Por bacterias intestinales
 La síntesis de los compuestos purínicos a partir
de diversas moléculas no purínicas o purinosíntesis
de novo, es la principal fuente de ácido úrico (for-
mación), y el órgano regulador de la excreción para
mantener el pool constante, es el riñón.
1. Hiperuricemia por aumento de la síntesis de
ácido úrico.
a. Defectos enzimáticos. Los dos defectos enzi-
máticos asociados a un aumento de la excre-
ción renal y nefrolitiasis son: la ausencia total
o parcial de hipoxantina guanina – fosforribosil
transferasa, cuya consecuencia fundamental es
la no reutilización de las purinas rescatadas de
la vía catabólica para sintetizar nuevos nucleó-
tidos, por lo que aumentan las purinas que lle-
gan al final de esta vía y con ello, la cantidad
de ácido resultante; y el aumento de la activi-
dad de la 5 fosforribosil 1 – pirofosfato sinte-
tasa, que resulta en un aumento de la síntesis
de 5 – fosforribosil – 1 – pirofosfato intracelu-
lar, factores importantes en la síntesis de ácido
úrico.
b. Aumento del catabolismo de las purinas. La
causa más común de hiperuricemia por incre-
mento en la síntesis de ácido úrico, es la que se
produce al aumentar la cantidad de purinas que
son catabolizadas.
Hiperuricemia por aumento del catabolismo
de las purinas:
1. Primitiva
• Gota
2. Secundaria
a) Drogas
• Diuréticos
• Etambutol
• Ácido acetil-salicílico
• Pirazinamida
• Citostáticos
b) Insuficiencia renal
c) Hemoptisis
d) Psoriasis
e) Neoplasias
108
f) Enfermedades linfoproliferativas y mie-
loproliferativas
g) Anemia hemolítica
3. Transitoria
a) Alcoholismo
b) Ejercicio muscular intenso
c) Ayuno
d) Cetoacidosis
La ingestión de alcohol (con disminución de
la excreción renal de ácido úrico) aumenta
la uricemia al incrementar la síntesis de
ácido úrico acelerando el catabolismo del
ATP; la cerveza es, de las bebidas
alcohólicas, la que más aumenta la uricemia
por su alto contenido en guanosina.
2. Hiperuricemia por defecto en la excreción re-
nal de ácido úrico.
En la mayoría de los individuos con hiperuricemia
existe un defecto en la excreción renal de ácido
úrico. Éste, evacuado junto con la orina, es el
resultado del equilibro entre la filtración
glomerular de dicho áci- do, su reabsorción tubular
y la secreción activa tu- bular posreabsortiva, pero
no se conoce en qué o en cuáles de estos pasos se
encuentra el problema.
La hipouricemia asociada a la cetoacidosis dia-
bética o a las acidosis lácticas de los alcohólicos o
desnutridos, se debe a que otros ácidos orgánicos
compiten con el ácido úrico para su excreción
renal. El uso de diuréticos es la causa identificable
más común de hiperuricemia, pues originan una
deple- ción de volumen que determina una
disminución de la filtración glomerular y un
aumento de la reabsor-
ción tubular de ácido úrico.
Otros fármacos como el ácido acetilsalicílico en
dosis bajas (en dosis altas es uricosúrico), el ácido
nicotínico y el etambutol, son causas de hiperurice-
mia por disminución de la excreción renal; la
pirazi- namida también la disminuye, al inhibir la
secreción tubular de ácido úrico.
La hiperuricemia que acompaña al hipotiroidis-
mo, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo y al
seudohipoparatiroidismo, probablemente tienen tam- matorios; casi siempre la toma es monoarticular en
bién origen renal. los primeros ataques, aunque a veces es poliar-
La insuficiencia renal por déficit de filtración glo- ticular.
merular se acompaña de hiperuricemia, pero gene- La inflamación articular o de otras estructuras
ralmente no se asocia con gota clínica. sinoviales, como las bursas de deslizamiento tendi-
nosas o las vainas tendinosas, son características de
Formas clínicas la gota.
1. Artritis gotosa aguda La podagra (inflamación aguda de la primera ar-
2. Gota tofácea crónica. ticulación metatarsofalángica) es la manifestación
3. Período intercrítico inicial de la enfermedad en el 60 % de los
pacientes; en los restantes se inicia con una
ARTRITIS GOTOSA monoartritis aguda del tarso, tobillo, rodilla,
muñeca o alguna articula- ción metacarpofalángica
AGUDA o bien con inflamación del tendón de Aquiles o de
la bursa olecraneana.
Sus factores desecadenantes son: La articulación afectada está muy roja, caliente y
a. Traumatismos. La primera articulación meta- en extremo dolorosa, tanto que el simple contacto
tarsofalángica está sujeta a tensión crónica y al con la sábana duele nucho y molesta; esto dura de 3
caminar está expuesta a la mayor presión por a 7 días y cuando van mejorando los signos infla-
centímetro cuadrado que cualquier otra articu- matorios hay una descamación de la piel que
lación del cuerpo. Existen casos en que los ata- recubre dicha articulación. Este ataque agudo cede
ques siguen a un traumatismo tan pequeño espontá- neamente con alguna frecuencia
como el que proviene de largas caminatas, las (autolimitado). Fisiopatología
prácticas de golf o excursiones de caza. Un estudio reciente sugiere que los cristales de
b. Ingestión de bebidas alcohólicas. Está la artri-
urato son capaces de comportarse como antígenos
tis gotosa después del banquete de bodas o la y dar lugar a la producción de anticuerpos; esto
fiesta mayor por bebidas con exceso de alco- podría constituir una matriz nucleadora sobre la
hol; las más dañinas son las fermentadas. cual se for- marían nuevos cristales de uratos.
c. Drogas. Entre ellas, las que provocan eleva- La presencia de estos cristales intrarticulares
ción brusca del ácido úrico, como los diuréti- pue- de ser asintomática, pero eventualmente este
depó- sito ocasiona un proceso inflamatorio,
cos (tiacidas, diurético de asa), aspirina en bajas
caracterizado por una acumulación de leucocitos y
dosis, extractos de hígado, vitamina B12; o des-
censos bruscos como el alopurinol, probene- de otras célu- las mesenquimatosas en el lugar
cid, etc. donde se produzca el daño hístico o donde se
d. Cirugía. El 30 % de los gotosos intervenidos localicen microrganis- mos (infección). Ver
quirúrgicamente tienen un ataque agudo entre capítulo “Inflamación”.
el tercer y el quinto días. Los factores quimiotácticos y la activación endo-
e. Causas varias. telial mediados por la IL–1 y el FNT-, determinan
• Dietas con exceso de purinas o proteínas, de la migración de los polimorfonucleares hacia el
foco inflamatorio y al entrar en contacto con los
vitamina C, o un ayuno prolongado
cristales de urato, promueven una mayor liberación
• Hemorragia digestiva de facto- res quimiotácticos y esto hace que lleguen
• Infecciones en general más poli- morfonucleares, lo que perpetuaría la
inflamación gotosa.
Cuadro clínico
A partir del foco inflamatorio aparecen en la circu-
El ataque comienza bruscamente y se establece en lación IL-1, IL-6, IL-8 y FNT-, posibles
pocas horas, a menudo en el curso de la noche. En causantes de algunas manifestaciones sistémicas
general, empieza el dolor y luego los signos infla- que se pre- sentan, entre ellas, fiebre, leucocitosis
y eritrosedi- mentación acelerada; la proteína C
reactiva se hace positiva y la alfa-2-globulina se
eleva.
109
 La artritis gotosa aguda es un proceso autolimita-
do en la mayoría de los casos; el dolor, tan intenso y
agudo, suele ceder en pocos días espontáneamente,
debido a una producción masiva de citocinas, que al
inicio ejercen un efecto proinflamatorio, pero más
tarde estimulan la liberación de sustancias con efecto
contrario. Las células inflamatorias activadas tam-
bién generan sustancias con propiedades antinfla-
matorias, como la prostaglandina de la serie E; éstas
inhiben la síntesis de IL-1 y de FNT- y también la
concentración de proteína C reactiva y la apolipo-
proteína B. Dado que ésta última ejerce un efecto
inhibitorio sobre la activación de los leucocitos, es
posible que el recubrimiento de los cristales de urato
con ella constituya un elemento esencial en la fina-
lización del proceso inflamatorio.
Exámenes complementarios
El ácido úrico en la sangre está generalmente eleva-
do, aunque puede ser normal (7 mg/dl o 420 mol/L)
en los primeros episodios agudos o cuando el ata-
que inicial es poliarticular.
El hallazgo de los cristales de urato monosódico
en el líquido sinovial es diagnóstico y patognomó-
nico de gota. La demostración de esto se realiza so-
bre unas gotas de líquido sinovial recién extraído,
situadas entre el portaobjeto y el cubreobjeto de un
microscopio provisto de filtros polarizados; el cam-
po del microscopio se oscurece y los cristales de
urato monosódico se destacan por su brillo. Su for-
ma más común es en aguja o en bastones de 3 a 20 
de largo y tienen una intensa birrefringencia con
elongación negativa.
Los cristales de urato monosódico se identifican
en el material extraído de un tofo mediante una pun-
ción con aguja. Esto no es importante para el diag-
nóstico y sí para valorar el tratamiento que se le va a
indicar al paciente en los períodos intercríticos. Los
valores normales son de 3 a 6 mmol/L.
En el examen radiológico lo que se ve con fre-
cuencia es un aumento de volumen de las partes blan-
das. El tofo tiene la misma densidad que el tejido
blando. Los hallazgos más sugestivos de una gota
son zonas de lisis ósea bien definidas, que general-
mente tienen 5 mm o más y que se observan con
mayor frecuencia en el hueso subcondral, en las ba-
ses o las cabezas de las falanges; son más comunes
en los pies que en las manos y en ocasiones
avanzan hasta una lisis de toda la falange, lo que
suele ocurrir en la etapa tardía de la enfermedad.
También el colesterol y los lípidos totales están
aumentados en la sangre.
Criterios diagnósticos
A. Presencia de cristales de urato monosódico en el
líquido sinovial.
B. Un tofo en el que se haya demostrado la existen-
cia de cristales de urato por un procedimiento
qui- rúrgico o con el microscopio de luz
polarizada.
C. Presencia de seis de los siguientes hallazgos clí-
nicos, de laboratorio o radiológico, o de ambos.
1. Más de un ataque de artritis aguda
2. Inflamación articular máxima en 24 horas
3. Ataque de artritis monoarticular
4. Enrojecimiento de la piel que recubre la ar-
ticulación
5. Dolor o inflamación de la primera articula-
ción metatarsofalángica
6. Artritis unilateral que afecta la primera articu-
lación metatarsofalángica
7. Afectación unilateral del tarso
8. Sospecha de tofo
9. Hiperuricemia
10. Tumefacción asimétrica radiológica de partes
blandas
11. Demostración radiológica de la presencia de
quistes subcorticales sin erosiones
12. Cultivo negativo del líquido sinovial
Riñón y gota
La afectación renal presenta dos tipos: la litiasis y
la nefropatía por urato.
1. Litiasis renal. Se observa en el 20 al 30 % de
los pacientes gotosos; en general son pequeños
cálculos de ácido úrico, radiotransparentes, que se
expresan clínicamente por un cólico nefrítico.
2. Nefropatía por urato. En un gran porcentaje
de pacientes con gota avanzada existe algún signo
de sufrimiento renal, como proteinuria, hematuria
mi- croscópica o leucocituria, pero los signos de
insufi- ciencia renal son poco frecuentes.
110

GOTA TOFÁCEA
CRÓNICA
Los tofos, manifestación tardía de la gota, son agre-
gados de cristales de ácido úrico detectables por la
exploración clínica; tienden a crecer lentamente Tratamiento de la artritis gotosa aguda
mientras el paciente mantiene niveles elevados de a. El paciente debe hacer reposo y la dieta será po-
este ácido y al normalizarse mediante tratamiento
farmacológico, disminuyen de tamaño hasta des-
aparecer. Cuando se hace un diagnóstico precoz y
correcto en general el enfermo no tiene tofos.
Algunas localizaciones extrarticulares de ellos,
son: el hélix (Fig. 13.1), sobre el tendón de Aquiles
y en la superficie de extensión del codo; si se sitúan b. Colchicina. Existen múltiples esquemas para su
en el interior de una articulación o cerca de ella, pro- uso: entre ellos, 1 mg de entrada (las tabletas son
ducen erosiones que pueden conducir a una destruc-
ción ósea.
Fig. 13.1. Tofo gotoso de la oreja. Tomado de Ilustraciones
diagnósticas en Reumatología de V. Wright y A.R. Harvey,
Interamericana-Mc Graw-Hill, 1987.
Tratamiento de la gota
Los objetivos del tratamiento de la gota son:
1. Resolver el episodio de artritis aguda lo antes
posible.
2. Prevenir la aparición de nuevos episodios de
artritis aguda.
3. Mejorar las lesiones resultantes del depósito
de urato en los tejidos o de ácido úrico en el
sistema excretor renal.
4. Actuar sobre posibles enfermedades asociadas
(obesidad, HTA, hiperlipemia, DM, ateroscle-
rosis).
bre en purinas. No se deben prescribir fármacos
hipouricemiantes que al modificar bruscamente
la concentración sérica de ácido úrico sean capa-
ces de perpetuar la crisis aguda. A excepción del
ácido acetilsalicílico, la mayoría de los AINE y
la colchicina no modifican la uricemia.
de 0,5 y de 1 mg) y luego 1 mg cada 2 h hasta dar
4 o 5 mg, o hasta la remisión del ataque o hasta
que aparezcan manifestaciones
gastrointestinales
(diarreas, vómitos);o dar 0,5 mg por h hasta 5 o
6 mg. Otro método, que es el recomendable ac-
tualmente, es con dosis moderadas de 0,5 a 1 mg
cada 8 h, ya que la administración de más de 3
mg diarios de colchicina produce efectos
secundarios gastrointestinales, con frecuencia
más perturba- dores que la propia artritis aguda.
También se administran 3 mg de colchicina
EV, que suelen tener un efecto espectacular sin
pro- vocar los trastornos gastrointestinales que
se pre- sentan cuando se usa en tabletas. Ella
disminuye la expresión de la selectina L por los
polimorfo- nucleares y del ICAM-1 (moléculas
de adhesión intercelular 1) por las células
endoteliales, así como la adhesión de los
polimorfonucleares al endotelio mediados por
la selectina E; también reduce la extravasación
de leucocitos.
Todos los autores están de acuerdo en que el
tratamiento es más eficaz cuanto más
precozmente es empleado, hasta el punto de que
para algunos la colchicina sería el tratamiento
de elección al inicio del ataque; en cambio, en
los establecidos serían más eficaces los AINE o
los esteroides. Además existe el preparado
comercial Colchi- max, que contiene 0,5 mg de
colchicina y 5 mg de clorhidrato de diciclomina
(un antiespasmódi- co) que permite prevenir el
vómito y las diarreas.
111
 Hiperuricemia

Asintomático Litiasis renal

Manifestaciones articulares (por ácido úrico)
típicas
No tratar Tratar con inhibidores
de la producción
Clasificar de acuerdo con
el ácido úrico en orina de 24 h

Más de 6,4 mmol/L Menos de 6,4 mmol/L

(Hiperexcretor) (Hipoexcretor)

Inhibidores de la Uricosúricos (aumentan la

producción excreción de ácido úrico
por el riñón)
 El fabricante recomienda 8 comprimidos el pri-
mer día, 6 el segundo, 4 el tercero y 2 el cuarto y
los tres días siguientes.
c. Entre los AINE, el de elección es la indometaci-
na, 50 mg cada 6 h por 72 h y luego 25 mg cada 8
h. También se usa la fenilbutazona en dosis
de
600 mg el primer día y luego disminuirla progre-
sivamente.
Otros AINE que pueden ser usados son:
• Diclofenaco, 200 mg diarios
• Naproxeno, 1 500 mg diarios
• Piroxicam, 40 mg diarios
• Ibuprofeno, 3 000 mg diarios por 48 h y lue-
go disminuir la dosis de mantenimiento
Los AINE disminuyen la adhesión de los poli-
morfonucleares al endotelio vascular.
d. Corticosteroides. Se administran de 10 a 15 mg
de prednisona diarios, aunque generalmente las
medidas antes expuestas son tan efectivas que casi
nunca es necesario el uso de éstos en la artritis
gotosa aguda.
Los esteroides actúan reduciendo la adhesión
de los polimorfonucleares al endotelio vascular
por un mecanismo diferente a los AINE.
Tratamiento para prevenir la aparición de nuevos
episodios de artritis gotosa aguda
I. Medidas generales.
a. En la actualidad no se aconsejan las dietas
severamente restrictivas de purinas y proteí-
112
nas, ya que ellas disminuyen muy poco la
uricemia y existen medicamentos potentes
y efectivos que se emplean en estos casos.
De todos modos, es conveniente suprimir
los alimentos que contengan de 150 a 1 000
mg de purinas por 100 g, entre ellos:
hígado, ri- ñones, mollejas, anchoas,
sardinas, arenques y extractos de carne.
b. Es importante que el paciente obeso sea lle-
vado a su peso ideal, pero no bruscamente,
ya que esto podría desencadenar la crisis
aguda.
c. Evitar la vida sedentaria con ejercicios físi-
cos programados.
d. Evitar la ingestión excesiva de bebidas
alco- hólicas y en particular la cerveza, por
la gran cantidad de guanosina que contiene.
II. Medidas específicas.
1. Medicamentos que promueven la excreción
de ácido úrico (uricosúricos).
Éstos inhiben parcialmente la
reabsorción tubular del urato filtrado y
secretado y au- mentan de este modo la
excreción urinaria de ácido úrico, lo que
reduce el nivel plas- mático de éste.
a. Probenecid, de 500 mg a 3 g. Por lo
gene- ral se comienza con 1 g diario y
se au- menta la dosis cada 15 días; su
vida media se extiende de 6 a 12 h. Éste
se absorbe con facilidad en el tracto
gastrointestinal.
 Efectos secundarios. El probenecid
ejerce otros efectos que pudieran ser de
significación fisiológica, ya que bloquea
el transporte de serotonina y dopamina
fuera del líquido cefalorraquídeo, y en al-
gunas personas produce una diuresis mo-
derada de sal y agua.
Interacciones entre drogas. El probe-
necid demora la excreción renal de ácido
salicílico y éste bloquea su efecto urico-
súrico, por lo que no se pueden usar en
conjunto.
b. Sulfinpirazona (Anturán). Se administran
100 o 200 mg cada 12 h.
Es un derivado del metabolito de la fe-
nilbutazona y responsable de sus propie-
dades uricosúricas; es uno de las más
potentes que se conocen y se absorbe rá-
pidamente en el tracto gastrointestinal.
Efectos secundarios. Una de las accio- nes
de la sulfinpirazona de significación
terapéutica, es la reducción de la función
de las plaquetas.
Toxicidad. La incidencia de síntomas
gastrointestinales se ve en un 10 a 15 %
de los casos.
c. Benzobiomarona. Es un poderoso urico-
súrico y su dosis diaria es de 25 a 100 mg.
Su toxicidad inicial se debía a su conteni-
do de yodo, el que fue sustituido por
bromo; está indicado en pacientes hipo-
excretores. Se recomienda que la diuresis
sea superior a 1 500 ml/24 h y alcalinizar
la orina para favorecer la solubilidad del
ácido úrico y evitar su precipitación en el
sistema excretor renal.
2. Medicamentos que disminuyen la síntesis de
ácido úrico.
a. Alopurinol. Viene en tabletas de 100 y
300 mg. Se debe comenzar con 100 mg
diarios y aumentar la dosis cada 2 sema-
nas hasta llegar a 300 o 400 mg/día; cuan-
do el paciente tiene una gota tofácea se
debe comenzar con dosis muy bajas, de
25 a 50 mg y aumentarla más lentamente.
Los pasos finales en la síntesis del áci-
do úrico son la conversión de la
hipoxan- tina en xantinas y de éstas en
ácido úrico por la acción de la
enzima xantino- oxidasa, que es
inhibida por el alopurinol.
Interacción con otras drogas. Las acti-
vidades biológicas de análogos de las
purinas, como la 6-mercaptopurina y la
aza- tioprina, que son inactivadas
por la xantino-oxidasa, son potenciadas
por la inhibición de esta enzima, al
asociarlas con la administración de
alopurinol.
A causa de la prolongada vida media
biológica de su metabolito activo (oxipu-
rinol), no es necesario dividir la dosis y
ésta puede ser suministrada en dosis única.
Las indicaciones del alopurinol son:
• Pacientes hiperexcretores
• Pacientes con tofos
• Nefrolitiasis por ácido úrico
• Insuficiencia renal
Toxicidad. Los posibles efectos secun-
darios del alopurinol son gastrointestina-
les, exantema cutáneo, toxicidad medular,
discreto aumento de las transaminasas
que revierte en 3 a 6 meses, fiebre y un
sín- drome de hipersensibilidad
caracterizado por una vasculitis severa
con afección cu- tánea, hepática y renal
(síndrome de hi- persensibilidad al
alopurinol). Tiene una mortalidad de 16
a 26 %, pero puede pre- venirse
interrumpiendo la administración del
medicamento.
b. Tiopurinol. Reduce la concentración
plasmática de urato y los valores de la
ex- creción del ácido úrico.
c. Acifugán es la combinación de alopurinol,
100 mg + bensobromarona, 20 mg, o sea,
la unión de un inhibidor de la xantino-
oxidasa con un medicamento
uricosúrico; lleva al paciente a niveles
normales de uricemia más rápido que
los compuestos administrados
aisladamente.
Los efectos secundarios, interacciones
y toxicidad son los de ambos compuestos
por separado.
Cuando se usan medicamentos para
re- ducir la uricemia se deben dar dosis
pro- filácticas de colchicina, de 0,5 a
1 mg diario, pues al disminuir la
concentración de ácido úrico se puede
provocar una cri- sis de artritis gotosa
aguda; esto se hace hasta que el paciente
se mantenga un año sin crisis.
113
 Si el primer ataque de gota aparece des-
pués de los 65 años, no se usan fármacos
que disminuyan la uricemia y sólo se apli-
can durante las crisis agudas, por lo gene-
ral poco frecuentes en estos pacientes, ya
que el costo-beneficio es muy poco y ade-
más, pueden producir efectos secundarios.
3. Medicamentos que producen mayor
destruc- ción del ácido úrico.
Se ha demostrado que una infusión de
uricasa altamente purificada causa una re-
ducción transitoria del ácido úrico, pero por
lo común se desarrollan con rapidez
anticuer- pos contra esta enzima.
114
 14

ARTRITIS REACTIVAS
La relación entre diferentes microrganismos (bac-
terias, virus, hongos, etc.) y las enfermedades arti-
culares, puede resumirse, en términos generales, en
cuatro posibilidades.
1. Artritis infecciosa o séptica. El microrganismo
causante de la enfermedad se aloja en las arti-
culaciones o en la sangre.
2. Artritis aséptica por depósitos de inmunocom-
plejos. Se produce como parte del cuadro clí-
nico de una enfermedad infecciosa y en la
articulación sólo se detecta el antígeno corres-
pondiente al inmunocomplejo.
3. Artritis reactivas. Son artritis asépticas deter-
minadas por fenómenos inmunes consecutivos
a una enfermedad infecciosa previa.
4. Colagenopatías y otras enfermedades reumáti-
cas. Capítulo oscuro donde se ha planteado, en
el plano teórico, la posible etiología infeccio-
sa (virus, bacterias, etc.) de enfermedades de
causa aún desconocida, como la artritis reu-
matoidea, LED, espondilitis anquilopoyética y
otras.
El conocimiento de las artritis reactivas (AReac),
tema que nos ocupa en este capítulo, ha ganado en
importancia en los últimos tiempos debido al sensi-
ble aumento de las infecciones de trasmisión sexual,
con las que algunas de ellas están íntimamente rela-
cionadas.
Historia
Los reumatismos posdiarreicos fueron conocidos por
Hipócrates, pero no es hasta 1501, que Pierre Van
Forest describe los reumatismos posblenorrágicos.
En plena I Guerra Mundial se produjo una epide-
mia de disentería seguida de conjuntivitis, uretritis
no gonocócica y artritis, descrita por un lado, por
Hans Reiter en 1916, y por otro lado, por Noel
Fressinger y Charles Leroy. En 1918, Csonka
diagnostica 182 casos de síndrome de Reiter (SR)
posuretritis venérea no gonocócica, que representó
el 0,8 % de su estudio de 22 000 pacientes
afectados por este tipo de enfermedad.
En el período comprendido entre 1962 y 1965,
varios autores relacionan las AReac con la
infección humana por el género Chlamydia y
desde 1973 se estableció una estrecha relación entre
algunas varian- tes de aquéllas con la presencia de
un patrón genéti- camente determinado por el
HLA-B27. Características comunes
1. Existe un período de latencia asintomática en-
tre la infección local a distancia (amigdalitis,
uretritis, etc.) y la aparición de la artritis, cuya
duración varía entre una semana y un mes.
2. El germen causante de la enfermedad infeccio-
sa no se aísla en el medio articular ni en la
san- gre en el momento de aparición de la
artritis
3. La causa directa de este tipo de artritis se des-
conoce.
4. Son enfermedades autolimitadas y
generalmente cursan sin secuelas articulares
(excepto el SR).
5. Existe una predisposición individual o familiar
para que se desarrolle este tipo de artritis. En
los casos de Yersinia enterocolítica,
salmonella y SR, se ha podido determinar la
presencia del HLA-B27, y en la fiebre
reumática, un marca- dor genético establecido
por el aloantígeno 883.
6. El tratamiento con antibióticos no ejerce nin-
guna influencia sobre la evolución de la ar-
tritis.
Clasificación etiológica
I. Gérmenes gastrointestinales.
Salmonella enteriditis
Salmonella tyhimurium
Yersinia enterocolítica
115
 Campilobacter yeyuni dos de algunos agentes patógenos y la estructura
II. Gérmenes genitourinarios. del HLA-B27. Esto podría explicar porqué sólo
Chlamydia trachomatis deter- minados tipos de agentes y no todos,
Ureoplasma ureolytim producen AReac en personas HLA-B27 positivo.
Neisseria gonorrheae El SR, cuyas principales características se verán
III. Otros gérmenes. a continuación, es uno de los ejemplos más comu-
Bacterias. Estreptococo beta hemolítico grupo A nes de AReac, y se llega incluso, en ocasiones, a
(fiebre reumática) utilizar ambos términos en forma indistinta.
Neisseria meningitidis
Brucella abortus
Brucella melitensis SÍNDROME DE REITER
Brucella suis
Micobacterium tuberculosis
Virus
Concepto
Hepatitis B El SR se define por la tríada clínica que incluye la
Rubéola presencia de artritis, conjuntivitis y uretritis (cistitis
Parotiditis en mujeres), a la que algunos autores añaden la
Varicela zóster diarrea consecutiva a una infección del tracto geni-
Mononucleosis infecciosa tourinario o digestivo. Sin embargo, la existencia
Adenovirus de numerosos casos con cuadros incompletos de la
Arbovirus en- fermedad, llevó al Colegio Americano de
Citomegalovirus Reumato- logía a establecer criterios menos
Actualmente se han planteado otros gérmenes, rígidos que sólo incluyen la artritis de más de un
sin que exista consenso internacional sobre ellos, mes de distancia con uretritis o cervicitis (o
como son: ambas), pero que no son aceptados en forma
Protozoarios. Endoameba histolytica y Giardia universal.
lamblia.
Helmintos. Estrongyloides stercoralis y Taenia Epidemiología
saginata. La distribución geográfica del SR es heterogénea,
IV. Causa desconocida. pero ha sido reportado en todo el mundo siguiendo
Síndrome de Reiter. la frecuencia del HLA-B27, que lo hace preponde-
rante en los caucásicos. Es más frecuente en
Patogenia adultos jóvenes con edades comprendidas entre 18 y
Tradicionalmente se ha planteado que las AReac se 40 años, aunque también se han descrito casos
producen por reacciones inmunológicas a una infec- en edades pediátricas. Su relación con el sexo es
ción distante de una articulación. Sin embargo, hace controvertida si se tiene en cuenta lo difícil que es
poco se ha demostrado que antígenos microbianos precisar la exis- tencia de uretritis en las mujeres;
persisten en el tejido articular de pacientes con ar- sin embargo, su relación hombre/mujer ha ido
tritis poschlamydia y posyersinia. cambiando con el tiempo al grado de que,
Estos descubrimientos han llevado a plantear que inicialmente, fue considera- da una enfermedad
ciertos agentes infecciosos pueden invadir transito- exclusiva de los hombres y en la actualidad se
riamente las articulaciones sin llegar a producir cuadro establece una correlación de 5 a 1.
séptico en ellas, pero sí determinar la permanencia Los datos de morbilidad son inexactos, por lo
allí de algunos componentes bacterianos, que actuan- ines- pecífico de sus criterios diagnósticos y el
do como antígenos podrían perpetuar el proceso in- descono- cimiento de su causa, pero diversos
flamatorio articular. estudios plantean que el SR se ve entre el 2 y el 3
Algunas investigaciones han demostrado también % de los pacientes con disentería y que puede llegar
áreas de analogías entre la secuencia de aminoáci- hasta el 20 % cuan- do esté presente el HLA-B27;
así como en el 3 % de los casos con uretritis no
gonocócica secundaria a chlamydia.
116
Cuadro clínico
Forma de comienzo. La aparición de las manifesta-
ciones clínicas de la enfermedad oscila entre 1 y 3
semanas después de presentarse la uretritis o la
diarrea. El cuadro por lo general comienza con un
ataque artrítico febril, seguido de conjuntivitis, alte-
raciones urogenitales y diarrea.
Manifestaciones articulares. La artritis es la ma-
nifestación clínica esencial del SR. En su forma más
frecuente es oligoarticular, asimétrica y predomina
en las rodillas, tobillos y pies, aunque en algunos
casos adopta la forma monoarticular y en otros, cur-
sa como un síndrome inflamatorio francamente
poliarticular.
Una característica típica es la artritis de las articu-
laciones interfalángicas, acompañada de tendinitis
y entensitis condicionantes de los llamados “dedos
en salchichas”, observables en uno o más dedos de
los pies. Otros puntos de asiento de entensopatías
son: el tendón de Aquiles, borde anterior de la tibia,
fascia plantar y las inserciones costocondrales ante-
riores. La alteración más frecuente de la columna
vertebral es la lumbalgia inflamatoria, que cursa con
marcada limitación de la movilidad del tronco oca-
sionada por espasmos musculares, entensitis y afec-
ción de las propias articulaciones intervertebrales.
La dorsalgia constante también se observa en un nú-
mero importante de pacientes. La toma sacroilíaca
se ve entre el 2 y el 25 % de los casos, aunque
algunos autores, como Mason, la reportan hasta en
un 54 %.
La afección persistente puede llevar a deformida-
des de los pies, metatarsofalángicas, de los talones,
columna lumbar y rodillas.
Manifestaciones oculares. La conjuntivitis se pre-
senta en el 40 % de los pacientes con este síndrome.
Tiende a ser bilateral y se acompaña de dolor, pruri-
to, fotofobia y secreción estéril; se resuelve en pocos
días para reaparecer nuevamente de forma recurrente
y evolucionar, en ocasiones, hacia episcleritis,
queratitis y úlceras corneales.
La uveítis anterior aguda no granulomatosa que
acompaña al SR, se ha asociado con la positividad
del HLA-B27 y se observa en un 10 % de los casos.
La iritis se constata entre el 10 y el 20 % de los
pacientes, y en un reducido número de ellos se ha
reportado neuritis óptica, retinitis, edema papilar y
neuritis retrobulbar, pero la disminución permanen-
te de la visión se ha producido en menos del 3 %.
Manifestaciones genitourinarias. Aparecen en
etapa temprana de la enfermedad. La uretritis suele
ser benigna, con una secreción mucoide que oca-
sionalmente es purulenta y muy rara vez teñida de
sangre.
El examen del pene muestra eritema y edema del
meato urinario en un 10 % de los casos. La
balanitis circinada se encuentra entre el 25 y el 50
% de los pacientes, con presencia de numerosas
vesículas que se rompen y forman úlceras
superficiales y placas sobre el glande. La
prostatitis acompaña casi siem- pre a la
enfermedad. En las mujeres es frecuente el
hallazgo de salpingitis y cervicitis. Las manifesta-
ciones genitourinarias del SR por lo común son
tran- sitorias, pero a veces hay complicaciones
como retracción de la vejiga, cistitis hemorrágica
aguda e hidronefrosis consecutiva a estenosis
uretral.
Manifestaciones cutáneas. La queratodermia
ble- norrágica es la más típica y consiste en una
erup- ción papuloescamosa indolora localizada en la
palma de las manos, planta de los pies, cráneo, tronco,
escro- to y pene. Evolutivamente se vuelve
hiperquerató- sica y se ve en más o menos el 10 %
de los casos.
En pacientes de larga evolución hay cambios
ungueales como onicólisis, hiperqueratosis y para-
queratosis subungueal. Las lesiones de la mucosa
oral son tempranas y se caracterizan por vesículas
superficiales que se rompen y forman úlceras indo-
loras.
Manifestaciones gastrointestinales. La diarrea es
una manifestación frecuente del SR. Puede ser mo-
derada, grave o leve y ocasionalmente sanguinolen-
ta, y aunque responde a diversas posibles causas,
por lo general los estudios de laboratorio y los
culti- vos son negativos.
Manifestaciones cardiovasculares. Están presen-
tes en menos del 10 % de los casos y son en lo fun-
damental trastornos del sistema específico de
conducción del corazón, que suelen ser asintomáti-
cos. En etapas tardías aparece a veces una insufi-
ciencia aórtica indistinguible de la observada en la
espondilitis anquilopoyética.
Otras manifestaciones. La fiebre se constata en
el 75 % de los casos, es de intensidad y duración
variables y oscila entre 37,5 y 39ºC. Cuando el cua-
dro febril se prolonga, puede acompañarse de ane-
mia y pérdida de peso moderada.
117
 Ocasionalmente se detectan esplenomegalia, lin-
fadenopatía y tromboflebitis de las extremidades
inferiores.
La afectación pulmonar es rara y se han descrito
neumonitis, pleuritis o infiltrados pulmonares fu-
gaces.
Las lesiones neurológicas también son poco fre-
cuentes y se limitan a polineuritis, parálisis de pares
craneales y trastornos de la esfera psíquica.
Anatomía patológica
En los primeros estadios los cambios histológicos
recuerdan a una infección piógena leve. La mem-
brana sinovial está intensamente hiperémica y
edematosa. La reacción inflamatoria se encuentra en
la zona vascular superficial, donde hay un infiltrado
celular con predominio de leucocitos neutrófilos y
linfocitos, acompañado de proliferación de células
del tejido conectivo.
Las alteraciones histológicas del SR crónico son
indistinguibles de las de una artritis reumatoidea.
Exámenes complementarios
Las alteraciones que muestra el laboratorio son las
propias de una enfermedad inflamatoria serone-
gativa.
Hemograma. Hay una discreta anemia de tipo hi-
pocrómica. El recuento leucocitario se eleva entre
. .
18 000 y 32 000/mm3 (18 109 y 32 109/L) con
predominio de polimorfonucleares, aunque en algu-
nos casos se mantiene dentro de límites normales.
Eritrosedimentación. Por lo general está muy ace-
lerada y a veces llega hasta 140 mm/h durante el
ataque agudo; luego disminuye lentamente a medi-
da que se reduce la actividad de la enfermedad.
Proteína C reactiva. Es positiva.
Electroforesis de proteínas. Hay una elevación de
las alfa-2 globulinas con una discreta disminución
de la albúmina.
Factor reumatoideo. Es negativo (seronegativo).
Ácido úrico en sangre. Está dentro de límites nor-
males.
Célula LE. Es negativa.
Anticuerpos antinucleares. Son negativos.
HLA-B27. Es positivo entre 75 a 83 % de los
casos.
Estudio del líquido sinovial. Las características
del líquido articular son compatibles con un exuda-
do inflamatorio inespecífico: aspecto turbio, coagu-
la espontáneamente, viscosidad muy disminuida y
coágulo de mucina pobre. Los leucocitos están au-
mentados, entre 1 000 y 50 000/mm3, con predomi-
nio de los polimorfonucleares en la fase aguda y
los linfocitos en pacientes crónicos. Los niveles de
com- plemento sérico son elevados, y técnicas de
avanza- da, como la reacción de polimerasa en
cadena, han identificado partículas bacterianas.
Cultivos microbiológicos. La identificación de la
fuente de infección, una vez desencadenado el cua-
dro articular, es muy rara, por lo que urocultivos,
coprocultivos, hemocultivos, cultivos de las secre-
ciones uretrales, prostáticas y conjuntivales, y del
líquido sinovial, son negativos; ocasionalmente en
el SR posdiarrea es posible detectar coprocultivos
positivos a shiguella, salmonella, etc.
Es obligado en todo caso de SR realizar pruebas
serológicas para la sífilis (VDRL) y técnicas de
ELISA para VIH.
Estudios radiológicos. En los estudios realizados
en estadios precoces no se encuentran signos radio-
lógicos de importancia, pero en etapas tardías apa-
recen erosiones pararticulares, que suelen ser
graves y mutilantes en las metatarsofalángicas y
adoptan un aspecto llamado por Rotés Querol “en
sierra”. Las erosiones y periostitis afectan también
la tube- rosidad isquiática, trocánteres, tendón de
Aquiles y fascia plantar. Es frecuente la
osteoporosis yuxtarti- cular en casos avanzados.
La toma de las articulaciones sacroilíacas se ob-
serva en un 20 % de los casos y llega hasta un 60
% en algunos casos tardíos. Se altera
fundamentalmente el tercio inferior de la
articulación (porción sino- vial) y por lo general es
unilateral o asimétrica. Los cambios radiológicos
evolucionan hacia la esclero- sis y la anquilosis.
En la columna vertebral se observan
sindesmófitos de disposición asimétrica.
Como se ha podido ver, el SR es un cuadro
reactivo de características clínicas bien definidas,
donde concomitan con igual importancia diagnósti-
ca las alteraciones articulares y extrarticulares, y que
puede ser causado por cualquiera de los gérmenes
antes mencionados relacionados con las AReac o
mantener una etiología incierta. En el resto de los
casos que se verán a continuación, se demostrará la
presencia de alguno de estos gérmenes seguida de
un cuadro reactivo donde predominarán francamen-
te las manifestaciones articulares.
118

OTRAS ARTRITIS
REACTIVAS
Artritis reactivas de origen
gastrointestinal
Yersinia enterocolítica. Es un bacilo gramnegativo
cuya vía de trasmisión al humano es la oral. Su rela-
ción con cuadros de AReac parece haber quedado
demostrada por el hallazgo de la bacteria en el ma-
terial de biopsia intestinal de pacientes con espondi-
loartropatías seronegativas al someterse a estudios
con inmunofluorescencia indirecta. También se han
encontrado partículas parecidas a la estructura de la
yersinia en la membrana sinovial de estos enfermos.
El cuadro agudo abdominal suele comenzar con
fiebre de características no bien definidas, dolor en
el vientre y diarreas de intensidad variable que por
lo general duran de una a dos semanas. Le sigue un
período asintomático de una a tres semanas hasta la
aparición del cuadro reumático.
La artritis es de inicio súbito y aunque toma cual-
quier articulación, las más afectadas son los tobillos
y las rodillas. Es frecuente la aparición de lumbalgias
y tendinitis aquiliana. El eritema nudoso se ve en
el 10 % de los casos.
En los estudios de laboratorio se detecta una leu-
cocitosis ligera y una eritrosedimentación acelera-
da. En el coprocultivo se aísla Yersinia enterocolítica
durante la fase abdominal y las pruebas de seroa-
glutinación son positivas. El líquido articular es de
carácter inflamatorio y estéril. La radiografía no
aporta datos de interés.
La artritis cede espontáneamente en unos 4 me-
ses como máximo en la mayoría de los enfermos,
sin dejar secuelas importantes.
Salmonella. De todas las salmonellas capaces de
afectar al hombre, sólo Salmonella typhimurium y
Salmonella enteriditis conducen a una AReac. Esta
complicación se reporta en el 0,3 % de los pacientes
afectados por salmonelosis.
El cuadro comienza, al igual que en la infección
por yersinia, por un ataque agudo de diarrea, dolor
abdominal y fiebre seguido de un período de latencia
que puede ser más largo, y que se extiende desde
6 días hasta 3 meses, luego del cual aparece el cua-
dro reumático. La artritis es tanto monoarticular
como poliarticular, y afecta principalmente las
gran- des articulaciones de los miembros inferiores.
Desde el punto de vista de los exámenes de labo-
ratorio, el hemograma y la eritrosedimentación
muestran alteraciones similares a las de la yersinia,
al igual que el líquido articular, que es aséptico y
de características inflamatorias. El diagnóstico
etioló- gico se realiza con el coprocultivo y las
pruebas de seroaglutinación típicas. Los pacientes
presentan HLA-B27 positivo o uno de los antígenos
de reacción cruzada, como HLA-B60, en 14 de
cada 15 casos. La radiología es negativa.
El cuadro cede espontáneamente en pocos días o
semanas sin dejar invalidez permanente.
Shigella. Entre 0,2 a 2 % de los individuos afec-
tados por shiguellas desarrollarán una AReac, pero
sólo Shigella flexneri tiene la capacidad de
producir esta complicación.
Las características clínicas del cuadro abdominal
y reumático son muy similares a los descritos para
los gérmenes anteriores y es típico que la enferme-
dad diarreica desaparezca completamente antes del
inicio de los síntomas articulares.
Artritis reactivas
trasmitidas sexualmente
Se acepta que en las SARA (del inglés Sexually
acquired reactive arthritis) el agente disparador de
la enfermedad puede imbricar a más de un micror-
ganismo, y cualquiera de ellos será considerado
como el agente etiológico. Los factores ambientales
y genéticos que favorecen esta infección son com-
plejos, pero se conoce que el HLA-B27 incrementa
hasta en 50 veces más el riesgo de padecerla.
Chlamydia. Muchos patógenos se han implicado
como causantes de SARA, pero entre ellos Chla-
mydia trachomatis ha sido el mejor estudiado. En
la artritis poschlamydia se constata un tiempo
prome- dio de 12 días entre el contacto sexual y la
aparición de la uretritis, y de 28 días entre el
contacto y el comienzo de la artritis; es raro que
éste exceda los
70 días.
Esta bacteria es la responsable de aproximada-
mente el 50 % de los casos de uretritis no
gonocóci- ca y es causa también de otras
enfermedades del aparato urogenital, como
epididimitis, cervicitis,
119
salpingitis y otras. Ella se ha reportado en la mem-
brana sinovial de estos pacientes, pero la sinovitis
continúa en ausencia de microrganismos, lo que con-
firma una vez más el carácter inmunológico de esta
enfermedad; esto se refuerza por la demostración de
anticuerpos anti-chlamydia y de un incremento en
la reactividad celular contra elementos de este ger-
men por pruebas de transformación linfocitaria rea-
lizadas en dichos enfermos.
El cuadro de la enfermedad reumática es similar
al descrito para otras AReac, aunque cursa con ma-
yor agresividad en los pacientes HLA-B27 posi-
tivos.
Neisseria gonorrheae. Es otro germen productor
frecuente de infecciones genitales y se reporta en un
10 % de los pacientes con AReac trasmitidas sexual-
mente.
El cuadro clínico es idéntico al de las infecciones
no gonocócicas, a excepción de que los síntomas en
la mayoría de los casos son más precoces. Algunas
teorías plantean que cuando la artritis aséptica se pro-
duce en relación con la blenorragia, un agente in-
feccioso no gonocócico asociado actuó como “agente
disparador”, pues no está claro si el gonococo es
capaz, por sí mismo, de causar AReac.
Artritis reactivas vinculadas al VIH. En 1987,
Winchester y colaboradores reportaron 5 casos de
VIH positivos y AReac; a partir de ese momento se
ha hecho evidente la aparición de artritis en estos
enfermos, que puede llegar hasta un 10 % por sólo 1 %
en la población general. El cuadro clínico suele ser
más agresivo y duradero, con artritis severa, fascitis,
entensopatías y manifestaciones extrarticulares a
menudo.
La frecuencia del HLA-B27 positivo en los en-
fermos VIH positivos afectos de AReac, fluctúa en-
tre 50 y 75 %, y en las poblaciones africanas, donde
se ha detectado un importante número de casos con
HLA-B27 negativo, se ha demostrado la asociación
con el HLA-B7 CREG.
El pronóstico es reservado, las complicaciones son
comunes y la respuesta terapéutica es desfavorable.
Evolución y pronóstico
En sentido general el pronóstico de las AReac es
bueno, pues se comportan de forma autolimitada, lo
que implica una evolución hacia la curación en un
período de tiempo que habitualmente no es mayor
de 3 meses. Por su parte, la evolución del SR es im-
previsible. Algunos casos se conducen como las
de- más AReac y casi siempre evolucionan hacia la
cu- ración, mientras que entre 20 y 50 % mantienen
un curso prolongado, con artritis persistente y
secuelas articulares.
Los ataques recurrentes son comunes, aunque la
reinfección no siempre precipita la artritis. La
muerte sólo es atribuible a complicaciones
cardíacas y ami- loidosis.
Mención aparte merece el SR asociado al SIDA,
donde el pronóstico es muy desfavorable y las
com- plicaciones frecuentes.
Tratamiento
Tratamiento preventivo
Aunque se desconocen muchos de los aspectos que
relacionan las infecciones digestivas y genitourina-
rias con los cuadros subsiguientes de AReac, no se
puede desestimar el impacto lógico que ocasiona
sobre la incidencia de estas enfermedades el efecti-
vo tratamiento de las infecciones primarias, y
mejor aún, la profilaxis de éstas mediante la
aplicación de las medidas higiénico-
epidemiológicas indicadas y a través de una
adecuada educación sanitaria, diri- gida
fundamentalmente a los grupos de riesgo.
Tratamiento de la enfermedad
1. Antinflamatorios no esteroides (AINE). Se po-
drá utilizar cualquiera de los AINE
disponibles en la actualidad en las dosis
indicadas, en es- pecial la indometacina, 75 a
250 mg diarios, con la que se han obtenido
buenos resultados sobre la artritis.
2. Corticosteroides. Están indicados los esteroides
locales mediante infiltraciones intrarticulares
y periarticulares en regiones con inflamación
persistente. Su uso sistémico se reservará para
los casos crónicos o recidivantes, en los que
se utiliza la prednisona por vía oral, en dosis
de
20 a 40 mg diarios.
3. Antibioticoterapia. La terapéutica con antibió-
ticos en las AReac es sumamente controverti-
da. Su indicación no se discute en los casos en
que los cultivos arrojan resultados positivos,
pues entonces se debe realizar un ciclo com-
pleto de tratamiento con el antibiótico indicado.
Algunos autores plantean haber obtenido
logros con la utilización de tetraciclinas como
doxiciclina, minociclina y especialmente,
120
 limeciclina, en pacientes con AReac poschla-
mydia, y reportan una mejor evolución de la
artritis. Por otra parte, también se ha reco-
mendado el uso de la sulfasalacina en dosis de
1 a 2 g diarios desde etapas tempranas de la
enfermedad, sobre todo en las AReac pos-
diarrea o donde se demuestren signos de infla-
mación intestinal.
4. Inmunosupresores. Tienen indicación en el SR
crónico o agresivo. El más utilizado es el me-
totrexate, que produce con frecuencia remisio-
nes completas. Las dosis indicadas oscilan entre
5 a 15 mg por vía oral, una vez a la semana, en
ciclos terapéuticos de 3 a 6 meses de duración,
aunque en ocasiones es preciso recurrir a do-
sis elevadas de 25 a 50 mg semanales. Alterna-
tivamente también se ha utilizado la azatioprina,
aunque hay menos experiencia con este medi-
camento.
5. AReac y SIDA. En los pacientes donde conco-
mitan la AReac y el SIDA, la respuesta a los
AINE y esteroides es desfavorable, y por otra
parte, los inmunosupresores mencionados an-
tes producen un empeoramiento notable del
SIDA. Como alternativa se ha utilizado la ci-
closporina en dosis de 200 mg diarios y la
bromocriptina en dosis de 7,5 a 15 mg diarios,
pero sin resultados espectaculares.
Rehabilitación
Está indicada en casos prolongados y se utiliza el
calor sobre las regiones afectadas combinado con
gimnasia apropiada, para conservar una adecuada
movilidad articular.
121
 15
ASPECTOS
GENERALES DE LAS
COLAGENOSIS
La denominación de colagenosis o enfermedades del
colágeno cada día es menos usada en los libros y
revistas de Medicina Interna, Reumatología, Inmu-
nología, etc. El término que la ha sustituido es el de
conectivopatía o enfermedades del tejido conecti-
vo, que también tiene sus inconvenientes, pues de-
ben ser incluidas enfermedades congénitas del tejido
conjuntivo que poco o nada tienen que ver con las
características clínicas, genéticas, inmunológicas,
bioquímicas y otras, de las enfermedades que un
clínico evoca cuando habla de colagenosis.
La demostración por Hargraves de las células LE
constituyó la primera aportación sobre la naturale-
za autoinmune de estos procesos. En la actualidad
el estudio de las conectivopatías supone un impor-
tante avance en la consideración biológica de la clí-
nica, pues la respuesta autoinmune conforma
diferentes patrones de expresión.
Clasificación
A continuación se expone una clasificación de las
conectivopatías recomendada en 1983, y que con
muy ligeras variaciones, conserva su valor concep-
tual y práctico.
A. Artritis reumatoidea.
1. IgM factor reumatoideo positivo.
2. IgM factor reumatoideo negativo.
B. Artritis reumatoidea juvenil.
1. Sistémica.
2. Poliarticular.
a) IgM factor reumatoideo positivo.
b) IgM factor reumatoideo negativo.
3. Oligoarticular.
a) Asociada a uveítis crónica y anticuerpos
antinucleares.
b) Asociada con HLA-B27.
c) IgM factor reumatoideo positivo.
C. Lupus eritematoso.
122
1. Lupus eritematoso discoide.
2. Lupus eritematoso diseminado.
3. Lupus eritematoso inducido por drogas.
D. Esclerodermia.
1. Localizada.
a) Morfea.
b) Lineal.
2. Sistémica.
a) Esclerodermia difusa.
b) Síndrome CREST (sigla de calcinosis,
Raynaud, discinesia esofágica, esclerodac-
tilia y telangiectasia).
3. Esclerodermia inducida por drogas o agen-
tes químicos.
E. Fascitis difusa con o sin eosinofilia.
F. Polimiositis.
1. Polimiositis (propiamente dicha).
2. Dermatomiositis.
3. Polimiositis o dermatomiositis asociada con
malignidad (neoplasia).
4. Polimiositis o dermatomiositis asociada con
vasculitis.
G. Vasculitis necrosante y otras formas de vascu-
lopatía.
1. Poliartritis nudosa.
a) Asociada al virus de la hepatitis B.
b) No asociada al virus de la hepatitis B.
2. Granulomatosis alérgica (Churg-Strauss,
po- liarteritis nudosa con afección
pulmonar).
3. Angeítis por hipersensibilidad.
a) Enfermedad del suero.
b) Púrpura de Schönlein-Henoch.
c) Crioglobulinemia mixta.
d) Asociada a neoplasias malignas.
e) Vasculitis hipocomplementémicas.
4. Artritis granulomatosa.
a) Granulomatosis de Wegener.
b) Arteritis temporal con o sin polimialgia
reumática.
 c) Arteritis de Takayasu.
5. Enfermedad de Kawasaki (síndrome adeno-
pático mucocutáneo) incluyendo la poliar-
tritis infantil.
6. Enfermedad de Behçet.
7. Síndrome de Sjögren.
a) Primario.
b) Secundario: asociado a otras conectivo-
patías.
H. Síndromes de superposición.
1. Enfermedad mixta del tejido conectivo.
2. Otros.
I. Diversas.
1. Polimialgia reumática.
2. Paniculitis recidivante (enfermedad de
Weber-Christian).
3. Policondritis recidivante.
4. Granulomatosis linfomatoide.
5. Eritema nudoso.
Dentro de esta clasificación están incluidas las
entidades que desde 1942 constituyen el capítulo de
las colagenosis, con la excepción de la fiebre reu-
mática y la púrpura trombocitopénica trombótica;
esta última, junto a la enfermedad mixta del tejido
conectivo, nueva entidad descrita en 1972, constitu-
yen objeto de estudio en este capítulo.
En conclusión, dentro de las colagenosis se estu-
dian diversas entidades nosológicas, de las cuales
unas son muy comunes y otras no. Entre las prime-
ras se señalan la fiebre reumática y la artritis reuma-
toidea (explicadas en las secciones de enfermedades
cardiovasculares y de las enfermedades articulares,
respectivamente). Entre las menos comunes se in-
cluyen el lupus eritematoso diseminado, escleroder-
mia, dermatomiositis, poliarteritis nudosa, púrpura
trombocitopénica trombótica y enfermedad mixta del
tejido conectivo.
Es conocida la importancia del tejido conectivo
como sostén, armazón y soporte de la estructura pa-
renquimatosa de todos los órganos de la economía,
así como que las arterias, los capilares, las venas y
los linfáticos transitan por todo el cuerpo inmersos
en este tejido.
En el siglo XIX, el clínico francés Bichat enunció
la teoría de las enfermedades de tejido, como con-
cepto complementario al de las enfermedades de
órganos, hasta ese momento las únicas afecciones
consideradas en la medicina. Así, junto a las enfer-
medades del estómago, el corazón, los riñones, etc.,
se comenzó a pensar en la posibilidad de que un te-
jido enfermara y que sus manifestaciones clínicas
desbordaran los límites de un órgano para expresar-
se en todos los órganos con el tejido enfermo en
cues- tión.
Las concepciones de Bichat demoraron en acep-
tarse y generalizarse.
A comienzos del siglo XX dio un gran impulso a
sus ideas la descripción del granuloma de Aschoff
en la fiebre reumática, considerado como patogno-
mónico de ésta. Llamó poderosamente la atención
de los investigadores la sustancia amorfa y anhista
del centro del granuloma, que por poseer
caracterís- ticas quimicotintoriales parecidas a la
fibrina, fue denominada fibrinoide por Klinge
(1935). Este au- tor demostró la existencia de
esta sustancia en el nódulo subcutáneo de la
artritis reumatoidea, en los capilares de la
enfermedad del suero y en otros pro- cesos. En
1942, Klemperer, Pollack y Baehr, sobre la base de
determinados caracteres histopatológicos comunes
encontrados en diversas enfermedades has- ta
entonces conceptuadas como independientes, plan-
tearon considerarlas dentro de un mismo grupo.
Los hallazgos histopatológicos se encontraban en
el te- jido conectivo y tenían, como elemento
fundamen- tal, la degeneración o necrosis fibrinoide
descrita por Klinge. Se pensó que ésta dependía
de las fibras colágenas y así surgió la
denominación de enferme- dades del colágeno o
colagenosis. Este término, por ser más restringido,
resulta más preciso que el de conectivopatías,
donde habría que incluir enferme- dades
hereditarias de este tejido, como la de Marfán,
Ehler-Danlos, la osteogénesis imperfecta, el seu-
doxantoma elástico y el gargoilismo, u otras locali-
zadas como el queloide y ciertas fibrositis.
Tejido conectivo
El tejido conectivo está formado por combinacio-
nes diversas de colágena, elastina, proteoglicanos y
otras glicoproteínas. Las proporciones y la distribu-
ción peculiar de estos componentes confieren a los
diferentes órganos sus cualidades particulares. La
colágena es sintetizada por todas las células mesen-
quimatosas y por cierto tipo de célula epitelial. Al
ser liberadas de la célula, las moléculas se reúnen
para formar fibrillas que adoptan una compleja dis-
posición helicoidal triple. Es la proteína más abun-
dante del organismo, y la eliminación urinaria de la
123
hidroxiprolina sirve como índice aproximado del
recambio de colágena.
De las variedades genéticas de la colágena, la tipo I
se encuentra sólo en el hueso, la dentina y los tendo-
nes, y mezclada con otros tipos en muchos otros te-
jidos; la colágena tipo II predomina en el cartílago
articular; la de tipo III, en la piel y vasos sanguí-
neos; y la tipo IV, en las membranas basales. La co-
lágena es degradada por colagenasas, que existen
en tejidos mesenquimatosos, ciertos epitelios y leu-
cocitos polimorfonucleares.
Los proteoglicanos desempeñan en el tejido co-
nectivo un papel similar al del cemento en el con-
creto. Son sintetizados por tejidos mesenquimatosos
en un complicado proceso en el cual intervienen la
reunión de polisacáridos, la sulfatación y el enlace
covalente con el núcleo de proteína. Son degrada-
dos por hidrolasas ácidas de los lisosomas, como las
catepsinas C y B. Es muy acentuada la destrucción
de proteoglicanos por la reacción inflamatoria en el
tejido conectivo.
En el tejido conectivo hay células propias y otras
derivadas de la sangre:
1. Fibroblastos (forman fibras y sustancia funda-
mental).
2. Histiocitos.
3. Células reticulares indiferenciadas.
4. Células plasmáticas.
5. Linfocitos.
6. Macrófagos.
7. Mastocitos.
Anatomía patológica
La degeneración o necrosis fibrinoide constituye un
rasgo histopatológico observado en varias colage-
nosis. La hematoxilina-eosina tiñe la sustancia fi-
brinoide de color rosa pálido, el PAS la colorea de
rojo púrpura y el Mallory, de rojo violeta. Se en-
cuentra de forma difusa en los vasos, un infiltrado
celular de linfocitos, macrófagos, células plasmáti-
cas, neutrófilos y eosinófilos alrededor de la sustan-
cia fibrinoide. Esta última está constituida sobre todo
por fibrina y probablemente tiene una respuesta no
específica del tejido conectivo a la agresión. No es
específica o patognomónica, ya que se observa en
otras enfermedades (enfermedad del suero, púrpura
de Schönlein-Henoch, hipertensión arterial malig-
na, etc.). Algunos investigadores refieren que esta
sustancia es más rica en inmunoglobulina y más es-
casa en fibrina en las colagenosis que en las enfer-
medades no colágenas.
En los vasos es característico un proceso de vascu-
litis, variable en su composición celular, vasos
afec- tados y estadio lesional presente según la
entidad nosológica de que se trate y que será
estudiado en el capítulo correspondiente.
Las técnicas de inmunofluorescencia permiten
detectar sustancias determinadas en los tejidos o en
las células y dadas las alteraciones de la inmunidad
humoral en las colagenosis, también anticuerpos
circulantes y depósitos de inmunoglobulinas y de
diferentes factores del complemento.
El hallazgo más típico es la banda lúpica, que se
caracteriza por la presencia de una gruesa banda
inmunofluorescente en la cámara dérmica del
límite dermo-epidérmico. Los depósitos suelen ser
inmu- noglobulinas, especialmente IgG o IgM y
algunos factores del complemento (C1, C3 y C4),
muy su- gestivos, pero no patognomónicos (ver
“Lupus eri- tematoso diseminado”).
En la enfermedad mixta del tejido conectivo, la
banda inmunofluorescente es típica, constituida por
IgM y raramente IgG y C3.
El resto de las enfermedades del colágeno no
pre- sentan banda inmunofluorescente de valor
diagnós- tico. Los elementos lesionales (del tejido
conjuntivo intersticial, vasos y fibras musculares)
se disponen de distinta manera en cada una de las
afecciones del grupo y su descripción se hará en el
estudio particu- lar de cada una de ellas.
Diagnóstico
Diagnóstico positivo
De causa desconocida hasta el presente (excepto la
fiebre reumática), las enfermedades del colágeno
tie- nen una serie de rasgos clínicos comunes. Nos
refe- rimos a su condición de sistémicas,
cronicidad evolutiva con episodios de actividad o
agudización y manifestaciones clínicas variadas,
como:
Fiebre de origen indeterminado ...... ARJ*, LED,
PN, ARJ
del adulto
Eritema, nódulos, urticaria, púrpura..LED, DM,
ARJ
Úlceras mucosas ............................. LED
Síndrome de Raynaud ..................... ES, LED,
EMTC, DM
124
 Iritis, uveítis, episcleritis, queratitis..ARJ, AR, ma resumen de los más relevantes, a reserva de su
explicación en el estudio de cada una de estas
PN
enfer- medades. Es bueno aclarar que de los
Serositis ......................................... LED, AR,
antígenos nu- cleares, existen varios que pueden
ES, EMTC
extraerse del núcleo utilizando una solución salina
Fibrosis pulmonar .......................... ES, AR, DM
fisiológica; a ellos se les denomina antígenos
Disfagia ......................................... ES, DM,
nucleares extracta- bles, cuya sigla en inglés es
EMTC
ENA.
Nefropatía ..................................... LED, PN,
En el cuadro 15.1 se presenta la frecuencia en
ES, EMTC
por- centaje de estos autoanticuerpos en algunas
Convulsiones ................................. LED, PN
colage- nosis.
Polineuritis .................................... PN, LED,
DM Un aspecto que se debe tener en cuenta en la va-
Hipertensión maligna ..................... PN, ES, loración diagnóstica, es la frecuencia con que las
distintas colagenosis tienen síntomas y síndromes
LED
*
ARJ: Artritis reumatoidea juvenil. clínicos y de laboratorio considerados como típicos
LED: Lupus eritematoso diseminado. de una de ellas, pero que también aparecen en
PN: Poliartritis nudosa. otras. En ocasiones es tal la diversidad de
DM: Dermatomiositis.
manifesta- ciones en un enfermo, que no es posible
ES: Esclerodermia.
EMTC: Enfermedad mixta del tejido conectivo. identificar la entidad nosológica presente; se
AR: Artritis reumatoidea recurre entonces a los términos de conectivopatía
Además de lo expresado, las entidades señaladas fronteriza, síndro- me de superposición, o
pueden tener, en algún momento de su evolución: simplemente colagenosis, práctica que debe
evitarse al máximo, pues entre otros
• Autoanticuerpos. inconvenientes, es capaz de conducir al escaso
interés y poco esfuerzo médico por el diagnóstico.
• Reacción serológica de la sífilis falsa positiva.
No debe olvidarse que un paciente con alguna de
• Esplenomegalia y adenopatías.
las enfermedades del colágeno puede tener
• Anemia hemolítica y púrpura trombocitopénica.
síntomas que muchas veces corresponderán a una
• Síndrome de Sjögren.
fase de ac- tividad de la afección que padece, pero
• Meningitis aséptica.
en otras po- drían ser expresión de una
• Intolerancia medicamentosa.
intoxicación o reacción medicamentosa, una
• Síndrome tóxico-constitucional.
infección intercurrente (siem- pre peligrosa en
• Fotosensibilidad. estos casos), una dolencia no rela- cionada con la
• Neumonitis e infiltrados pulmonares. enfermedad de base (tumor cerebral, por ejemplo,
que provoca convulsiones en un paciente con lupus
Es muy importante para el diagnóstico de cada eritematoso diseminado, o un derrame pleural
entidad el estudio de los anticuerpos antinucleares, tuberculoso), o la toma inmunopatológica de un
por lo que al final de la página se expone un esque- órgano no afectado (por ejemplo, el desarrollo de
una tiroiditis de Hashimoto que complica a una
esclerodermia o lupus eritematoso).
 AAN*

ADNn Histona Sm RPNn SS-B/LA SS-A/RO Scl-70

LED LIF LED EMTC Sjörgren (LED) ES

AAN: Anticuerpos antinucleares.

*
ADNn: Ácido desoxirribonucleico nativo ( doble cadena).
RPNn: Ribonucleoproteína nuclear.
LED: Lupus eritematoso diseminado.
LIF: Lupus inducido por fármacos.
EMTC: Enfermedad mixta del tejido conectivo.
ES: Esclerosis sistémica.

125
 CUADRO 15.1
FRECUENCIA (%) DE AUTOANTICUERPOS EN LAS COLAGENOSIS

ANA Anti FR* Anti Anti SS-A Anti SS-B Anti Anticen- Anti ANCA* Anti
ADNn Sm Ro La Scl-70 trómero Jo-1 RNPn
Artritis 30 - 60 0 - 5 72 - 85 0 0-5 0-2 0 0 0 0 -
reumatoidea
LED 95 - 100 60 20 10 - 30 15 - 20 5 - 20 0 0 0 0 -1 -
Sjögren 95 0 70 0 60 - 70 60 - 70 0 0 0 0 -
Escleroder- 80 - 95 0 25 - 33 0 0 0 33 1 0 0 -
mia sistémica
CREST 80 - 95 0 25 - 33 0 0 0 20 50 0 0 -
Polimiositis 80 - 95 0 33 0 0 0 10 0 20 - 30 0 -
Granulomato- 0 - 15 0 50 0 0 0 0 0 0 93 - 96 -
sis de Wegener

EMTC 95 0 50 20 - 25 0 0 0 0 0 0 95

FR: Factor reumatoideo. ANCA: Anticuerpo anticitoplasma de los neutrófilos.

Diagnóstico diferencial 8. Endocarditis abacteriana.
El diagnóstico de enfermedad del colágeno o cola- 9. Intoxicación o reacción medicamentosa.
genosis debe hacerse después de un exhaustivo y 10. Hepatitis crónica activa y otras hepatopatías
detallado análisis de todos los datos clínicos y de crónicas.
laboratorio, radiología, histopatología, etc., que pue- 11. Nefropatías agudas y crónicas.
dan obtenerse, pues no son las únicas enfermedades
con manifestaciones sistémicas que se presentan en Pronóstico
la práctica médica. Así , hay que establecer el diag- Una identificación más temprana y la concepción
nóstico diferencial con: patogénica actual han permitido un diagnóstico
pre- coz de estas enfermedades, que unido a las
1. Infección local o generalizada (septicemia por nuevas drogas y métodos terapéuticos, han
gérmenes piógenos inespecíficos). mejorado la su- pervivencia y la calidad de vida al
2. Infección local o generalizada por gérmenes lograr una más rápida y completa remisión de los
específicos: períodos de agu- dización.
a) Tuberculosis. En términos generales, el pronóstico vital está
b) Sífilis. condicionado por las siguientes situaciones:
c) Brucelosis.
d) Enfermedad de Hansen. • Infecciones sobreañadidas.
e) Mononucleosis infecciosa. • Glomerulopatía e insuficiencia renal.
3. Amiloidosis y otras discrasias de células plas- • Vasculitis cerebral.
máticas. • Hipertensión arterial maligna.
4. Linfoma. • Neumopatía aguda.
5. Leucemias agudas. • Miocardiopatía con o sin insuficiencia cardíaca.
6. Síndromes paraneoplásicos no metastásicos. • Abdomen agudo.
7. Sarcoidosis. • Episodio de agudización incontrolable.

126
 16

LUPUS ERITEMATOSO DISEMINADO

Concepto
El lupus eritematoso diseminado (LED) es una en-
fermedad que produce manifestaciones clínicas
variadas, con extensas alteraciones cutáneas y
viscerales ocasionadas por lesiones del tejido co-
nectivo en el sistema vascular, la dermis, superfi-
cies serosas, riñones y articulaciones.
Factores genéticos, inmunológicos, ambientales
y endocrinos provocan una regulación deficiente del
sistema inmunocompetente, con producción de au-
toanticuerpos y formación de complejos inmunes.
Su curso clínico se caracteriza por exacerbaciones
agudas y remisiones, a veces prolongadas. El pro-
nóstico es fatal a pesar de los adelantos en el cono-
cimiento de su patogenia y de su tratamiento con
corticosteroides e inmunodepresores.
Etiopatogenia
Algunas personas están genéticamente predispues-
tas a padecer LED. Los genes son múltiples y cuan-
do el portador se expone a factores ambientales
lesivos, se desarrollan diversos cuadros clínicos que
cumplen los criterios diagnósticos del LED. Todo
este proceso se ve muy influenciado por el sexo fe-
menino. La causa o factor desencadenante de la en-
fermedad es variable y probablemente difiere según
el enfermo. Es más frecuente entre los 18 y 50 años
en casi el 90 % de los casos.
Existe un factor hereditario en esta afección que se
reduce por la incidencia elevada de la enfermedad
en gemelos idénticos (24 a 58 %) en oposición a
gemelos dicigóticos (0 a 6 %). Se han reportado en-
fermos de lupus u otras colagenosis en varios miem-
bros de una familia (10 a 15 %), y la presencia de
anormalidades subclínicas (serológicas) en fami-
liares de enfermos. Los genes del complejo mayor
de histocompatibilidad (CMH) de clase II y III, se
han correlacionado con la enfermedad y con anti-
cuerpos característicos: el C4AQO, un alelo defec-
tuoso del CMH clase III falla en la codificación de
la proteína C4A, que es el marcador genético más
común asociado al LED en numerosos grupos
étnicos; esto se ha encontrado en el 40 a 50 % de
los pacientes en comparación con el 15 % de los
contro- les sanos. Algunos genes no pertenecientes
al HLA también confieren susceptibilidad.
Los anticuerpos presentes, los niveles séricos ba-
jos del complemento, la demostración de complejos
inmunes y de complemento depositado en los teji-
dos, etc., son pruebas convincentes del papel de los
fenómenos autoagresivos. La respuesta inmune
anor- mal se debe a hiperactividad antigénica
específica de linfocitos T y B, con regulación
inadecuada, que provoca una producción sostenida
de autoanticuer- pos y complejos inmunes. Las
células CD4+CD8¯, CD4¯CD8+ y CD4¯CD8¯
cooperan con la producción de los autoanticuerpos
por defectos en la tolerancia, apoptosis, red de
idiotipos, aclaramiento de los com- plejos inmunes,
generación de las células regulares y la producción
de autoanticuerpos que afectan la cantidad y la
función de las células vivas.
Uno de los anticuerpos, una gammaglobulina 7S
(IgG), es el factor LE, anticuerpo
antinucleoproteína termolábil. Además del lupus,
aparece en otras en- fermedades con alteración del
mecanismo inmuni- tario. Este factor ataca el
núcleo de las células susceptibles y desaloja la
histona de la nucleoproteína celular; el núcleo es
así expulsado de la célula y fagocitado por un
leucocito polimorfonuclear (célu- las LE). Es decir,
que la célula LE no es más que un leucocito
polimorfonuclear con la inclusión en su
citoplasma de una masa homogénea y esférica (res-
to nuclear), que en la tinción con hematoxilina-
eosina toma un color rojo púrpura, y rechaza el
núcleo del leucocito, el cual aparece adosado a la
membrana celular. Los anticuerpos antinucleares
pueden poner- se en evidencia por medio de
métodos de tinción
127
inmunofluorescente. De esta manera se han detecta-
do diferentes formas de distribución de la fluores-
cencia dentro del núcleo celular; así, unas veces la
distribución es homogénea, mientras que en otras
está localizada en la periferia del núcleo. Se puede
observar la fluorescencia limitada al nucléolo; en
ocasiones toma un aspecto moteado.
Aunque algunos investigadores atribuyen a de-
terminado patrón nuclear valor diagnóstico en rela-
ción con determinada enfermedad, e incluso basan
su apreciación de la actividad del proceso en este
dato, todavía las opiniones son contradictorias. No
obstante, la mayoría de los autores acepta que la for-
ma difusa y la periférica representan la actividad del
anticuerpo anti-ADN nativo y, por tanto, son muy
característicos del lupus; la forma moteada se ob-
serva en la enfermedad mixta del tejido conectivo,
el síndrome de Sjögren, la esclerodermia y algunos
procesos agudos; finalmente, la forma nucleolar se
presenta en la esclerodermia y en el síndrome de
Sjögren.
Los anticuerpos antinucleares considerados espe-
cíficos del LED son el anti-ADN nativo (ácido
desoxirribonucleico de doble cordón), el anti-NPS
(desoxirribonucleoproteína soluble) y el anti-SM
(antígeno nuclear soluble de naturaleza glucoproteíca
extraído de células tímicas).
arteriolas, los capilares y las vénulas (vascu-
litis).
La lesión cutánea del lupus consiste en una
degeneración de la capa basal de la epidermis,
ruptura de la unión dermoepidérmica e infil-
tración de células mononucleares alrededor de
los vasos y anexos cutáneos en la dermis
supe- rior. Se observan depósitos de Ig y
complemen- to en la unión dermoepidérmica
en 80 a 100 % de la piel lesionada, y en 50 %
de la no lesio- nada.
Cuadro clínico
Síntomas generales. Es frecuente la fiebre, a veces
como única manifestación durante un período pro-
longado de tiempo, lo que plantea el diagnóstico
di- ferencial de un síndrome febril; cuando la fiebre
se acompaña de escalofríos debe pensarse en una
com- plicación infecciosa. Otros síntomas
generales son astenia, anorexia y pérdida de peso.
Lesiones cutáneas y mucosas. De las lesiones
cu- táneas es muy característico, aunque no
constante ni patognomónico, el eritema en “alas
de maripo- sa”, lesión maculopapulosa típica, de
bordes bien delimitados, que asienta en las mejillas
y se extien- de al dorso de la nariz (Fig.16.1).

Anatomía patológica
En términos generales, las lesiones anatómicas se
circunscriben a un cambio focal del colágeno en el
tejido conectivo del corazón, glomérulo e intersti-
cio renal, piel, bazo, ganglios linfáticos, serosas
(pleura, pericardio, membrana sinovial), etc., y
adoptan las formas de presentación siguientes:

1. Cuerpos hematoxilínicos. Son formaciones ova-

les o redondeadas, de 4 a 10 mµ, teñidas de
rojo por la hematoxilina, que se originan por la
alteración de los núcleos de las células mesen-
quimatosas. Se hallan principalmente en los
ganglios linfáticos, el subendocardio y el riñón.
2. Degeneración fibrinoide (Klinge) o colageno-
sis (Klemperer). Es un material transparente o
hialino, eosinófilo o rosa pálido en los cortes
teñidos por hematoxilina-eosina, y rojo púrpu-
ra intenso en los preparados por el ácido
peryódico de Schiff; se adosa a la membrana
basal de los glomérulos y a las paredes de las Fig. 16.1. Lesiones en “alas de mariposa” características del
lupus eritematoso diseminado.
128
 Otras veces el eritema se localiza alrededor de
los labios, o detrás de las orejas, en la espalda, el
cuello, la palma de las manos, antebrazos y espa-
cios interdigitales. También se observan habones
urticarianos y edema angioneurótico. Muy caracte-
rístico es el eritema lineal a lo largo del borde de los
párpados. En la región periungueal y yema de los
dedos se encuentran las lesiones ulceradas de la
vasculitis lúpica.
Con frecuencia todas las lesiones cutáneas men-
cionadas aparecen al inicio de un brote de actividad
de la enfermedad y muestran extraordinaria fotosen-
sibilidad. La alopecia es muy común.
En las mucosas no son raras ulceraciones recurren-
tes, particularmente en la porción central del pala-
dar duro, cerca de la unión con el paladar blando, en
las encías y en la mucosa yugal; también, la porción
anterior del tabique nasal.
Las lesiones cutáneas del lupus discoide crónico
y del lupus eritematoso cutáneo subagudo, son raras
en el LED.
Lesiones osteomioarticulares. Las manifestacio-
nes osteomioarticulares son muy frecuentes (hasta
en el 90 % de los casos). Consisten en artralgias o
artritis simétricas, a veces migratorias, que afectan a
las grandes articulaciones. En ocasiones se pre-
sentan como artritis crónica de las pequeñas articu-
laciones, con deformidades. A veces hay derrame
sinovial como signo dominante; este líquido tiene
menos de 3 000 leucocitos por ml, con predominio
de linfocitos; puede observarse la célula LE, hecho
que es casi patognomónico de LED. El complemen-
to está disminuido paralelamente a niveles séricos.
La artropatía lúpica es causada por depósito de
complejos inmunes en la membrana sinovial. Los
trastornos articulares a veces existen por años antes
de que aparezcan otras manifestaciones de la enfer-
medad. Cuando la afección tiene largo tiempo de
evolución se producen erosiones óseas en el sitio de
inserción de la cápsula articular con marcada defor-
midad (artropatía de Jaccoud) de las articulaciones
metacarpofalángicas.
Los quistes de Baker se suelen desarrollar en el
espacio poplíteo y su disección o ruptura simulan
una tromboflebitis.
En algunos se produce tenosinovitis, y una
miopatía difusa de las cinturas pelviana y escapular
que elevan las enzimas musculares, a diferencia de
la miopatía esteroidea.
La terapéutica esteroidea favorece la necrosis
aséptica de la cabeza femoral.
Manifestaciones respiratorias. Aparecen esputos
hemoptoicos y en ocasiones hemoptisis fulminante.
La pleuresía serofibrinosa aislada o formando parte
de una poliserositis no es rara; a veces es
recurrente, y con relativa frecuencia, seca.
La neumonitis intersticial lúpica no es común;
pro- duce fiebre, disnea y tos seca. Responde a los
glu- cocorticoides, pero debe tenerse precaución
con su uso, ya que la causa más frecuente de signos
clínicos radiológicos pulmonares en el lupus es la
infección. Puede producirse fibrosis pulmonar
intersticial con insuficiencia respiratoria restrictiva
e hipertensión pulmonar. Las manifestaciones
radiológicas respi- ratorias plantean a veces el
diagnóstico diferencial con una tuberculosis miliar.
Lesiones cardiovasculares.Clásicamente se des-
cribe la endocarditis verrugosa de Libman-Sacks,
que es un hallazgo común en la necropsia de los
enfermos de lupus; no es así en la clínica.
Evolucio- na como una endocarditis lenta con
hemocultivo negativo. Las válvulas pulmonar y
tricúspide se to- man con mayor frecuencia que
las demás, aunque también se afectan la aórtica y
la mitral, sin que apa- rezcan grandes alteraciones
estetoacústicas ni hemo- dinámicas. La pericarditis
lúpica se ve en ocasiones, aislada o acompañando a
una poliserositis.
Más serias son las vasculitis de las coronarias y
la miocarditis fibrosante. La hipertensión arterial
está relacionada con el compromiso renal y la
terapéuti- ca esteroidea. Se producen cambios
degenerativos arteriales después de años de
exposición a los com- plejos inmunes circulantes
y la hiperlipemia que complica a los
corticosteroides. El fenómeno de Raynaud es, a
menudo una manifestación inicial del LED.
Consiste en el cambio de coloración de los dedos
de las manos y los pies, el cual comienza por
palidez seguida de cianosis y finalmente de
rubicun- dez, acompañado de dolor urente y
entumecimien- to. Ocurre casi siempre ante la
exposición al frío y dura pocos minutos.
La trombosis vascular, en vasos de cualquier ca-
libre, puede constituir una severa complicación. La
vasculitis lúpica predispone a ella, pero cada día se
diagnostica más el síndrome antifosfolípido, cuya
tendencia a producir trombosis, arterial o venosa
sin inflamación vascular, es uno de sus hechos más
so- bresalientes.
129
 Manifestaciones renales. La participación renal
ocurre en el 60 a 75 % de los enfermos.
Los síntomas y signos, las alteraciones del sedi-
mento urinario y las pruebas de función renal, se
relacionan con la anatomía patológica con notable
aproximación, pero existen divergencias.
En ocasiones, la enfermedad se manifiesta como
una glomerulonefritis aguda o crónica. El síndrome
nefrótico se observa con relativa frecuencia y no
constituye una excepción que un LED evolucione
como una nefritis rápidamente progresiva. La albu-
minuria, casi siempre presente, varía en intensidad.
En el sedimento urinario se observan hematíes, ci-
lindros hemáticos y granulosos y a veces la célula LE.
La histopatología de la lesión renal varía desde una
glomerulitis focal a una glomerulonefritis mem-
branoproliferativa difusa.
Síntomas digestivos. Entre éstos se encuentran
dolor abdominal, vómitos, diarreas (a veces un sín-
drome de malabsorción), ulceraciones mucosas, he-
matemesis, melena o hematoquecia (enterorragia).
La vasculitis lúpica es la mayor amenaza que tienen
estos enfermos, pues es capaz de llevarlos a una per-
foración intestinal con una peritonitis muy grave.
En raras ocasiones se produce una pancreatitis agu-
da. Con frecuencia se comprueba hepatomegalia y
alteración de la función hepática. Por lo general, las
transaminasas aumentan poco.
Histológicamente se observa una hepatitis reac-
cional y esteatosis hepática. Los trastornos de la
motilidad intestinal, desde el punto de vista clínico
y radiológico, son indistinguibles de los de la escle-
rodermia.
Manifestaciones neurológicas. Las manifestacio-
nes neuropsiquiátricas alcanzan hasta un 25 o 30 %:
ansiedad, trastornos de la memoria, alucinaciones,
cuadros psicóticos, etc.
Las crisis convulsivas, casi siempre generaliza-
das, son frecuentes, y a veces preceden a la instau-
ración del cuadro clínico durante años.
La cefalea es muy común. La diplopia se debe a
la parálisis de los nervios oculomotores. Se han re-
portado parálisis de prácticamente todos los pares
craneales.
El síndrome hemipléjico, y otros muchos focales,
son parte de esta afección. Se presentan paraplejías
medulares por mielitis, también nistagmo y por ex-
cepción una neuropatía (polineuritis). Los cuadros
meningoencefálicos, por lo general acompañados de
estado de coma, tienen particular gravedad y casi
siempre terminan con la vida del enfermo. El líqui-
do cefalorraquídeo muestra hiperproteinorraquia y
pleocitosis linfocítica. Se encuentran bandas oligo-
clonales, síntesis aumentada de Ig y anticuerpos
antineurona.
La base anatomopatológica de todas las manifes-
taciones neurológicas es la vasculitis o el síndrome
antifosfolípido. Ocurren infartos de gran tamaño o
pequeños, hemorragias ligeras pero diseminadas por
el tejido nervioso.
Las manifestaciones oculares pueden ser
severas, pues producen ceguera por vasculitis
retiniana. El examen del fondo de ojo muestra
arteriolas estre- chadas y cuerpos citoides
(infiltrados algodonosos laminares, centrales y
perivasculares).
Manifestaciones del sistema hemolinfopoyético.
Hay esplenomegalia moderada con relativa
frecuen- cia, cuyo sustrato histológico es la
proliferación con- céntrica de la íntima de las
arteriolas penicilares, con imagen en “tela de
cebolla”; también, adenopatías medianas y
pequeñas.
A veces la enfermedad comienza con un cuadro
purpúrico petequial indistinguible de una púrpura
trombocitopénica inmunológica. Puede desarrollar-
se un hiperesplenismo secundario.
La anemia es común, aunque con mayor frecuen-
cia se debe a un trastorno en la utilización del hierro.
Cuando es hemolítica, la prueba de Coombs es po-
sitiva.
Una manifestación rara del lupus es el síndrome
hemofagocítico agudo, que cursa con fiebre y pan-
citopenia fulminante; ha sido descrito en asiáticos,
particularmente descendientes de chinos radicados
en países occidentales, entre los cuales el LED
tiene una alta incidencia. El estudio de la médula
ósea muestra una histiocitosis reactiva con
fagocitosis de células hematopoyéticas. No hay
evidencia de in- fección y la respuesta a la
terapéutica esteroidea es buena.
Exámenes complementarios
Hemograma. Por lo común hay anemia y leucope-
nia. Existe linfopenia, que ha sido señalada como
muy característica del LED. La leucocitosis en un
enfermo de lupus casi siempre significa que está re-
cibiendo terapéutica corticosteroidea o que hay una
infección presente.
130
 Eritrosedimentación. Está acelerada en los perío- Los anticuerpos anti-ADN de doble cadena, o
dos de actividad; los niveles de proteína C reactiva nativos, son altamente específicos de LED, pero al
pueden ser sorprendentemente bajos, aun con cifras igual que los anti-SM, la sensibilidad es baja.
de eritrosedimentación superiores a 100 mm/h. Complemento sérico. Entre los factores del
Prueba de Coombs. Es positiva con frecuencia, complemento que tienen utilidad en el laboratorio clí-
hasta en ausencia de anemia hemolítica. nico, están el CH50 (complemento hemolítico fun-
Electroforesis de proteínas. Muestra una hiper- cional total), el C3 y el C4. El primero es muy
gammaglobulinemia de tipo policlonal (Fig. 16.2). sensible, pero está sujeto a errores de laboratorio.
Los factores C3 y C4 son menos sensibles para la
PROTEÍNAS
detección de la actividad del complemento. Niveles
% g/100 ml altos de anticuerpos antinucleares y anti-ADN nati-
A 27,2 2,29 vo con complementos bajos, reflejan actividad lúpica
1 5,3 0,45
renal, pulmonar, articular, etc. Cuando se asocian
2 12,9 1,09
CH50 muy bajo, C3 normal y anticuerpos antinu-
 11,9 1,01 
42,7 3,59 cleares negativos, se está en presencia de un
T 100,0 8,43 A defecto heredado de uno de los componentes del
comple- mento.
 Biopsia de piel. Ver epígrafe “Anatomía patoló-
gica”.
Anticoagulante lúpico. Fue descrito en el LED,
pero se ve también en otras enfermedades no rela-
2 cionadas. Interfiere con la función procoagulante
 de los fosfolípidos. No hay sangramiento excesivo,
pero los enfermos están en riesgo de trombosis
1
venosa y arterial; entre éstos, los vasos
placentarios, lo que conduce al aborto en el primer
o tercer trimestre. Luego se ha descrito otro
anticuerpo antagonista de la protrombina, que
produce hipoprotrombine- mia. Los enfermos con
esta variedad sangran con facilidad y
profusamente. Los corticosteroides con- trolan el
Fig. 16.2. Electroforesis de proteínas en un paciente con un cuadro clínico y la producción del anticoa- gulante.
lupus eritematoso diseminado. Hay un patrón electroforético El coagulograma corriente detecta en el primer
de aumento de las gammaglobulinas de base ancha. caso una prolongación del tiempo parcial de
tromboplastina (TPT), que debe llevar a la realiza-
Serología. Las reacciones de la sífilis arrojan un ción de la prueba de laboratorio del anticoagulante
resultado falso positivo en el 10 a 12 % de los pa- lúpico, sobre todo si el TPT no se corrige con la
cientes; en otros preceden por meses al desarrollo adición de plasma normal. En el caso del
de la enfermedad. anticuerpo a la protrombina, además de la
Factor reumatoideo. Es positivo en la cuarta par- prolongación del TPT,
te de los pacientes. está prolongado el tiempo de protrombina.
Célula LE. Se encuentra hasta en el 90 % de los Frecuentemente hay un descenso no específico
casos en algún momento de su evolución. Según de
Damesheck, es necesario una cifra normal de pla- los factores VIII, IX, XI y XII. Se piensa que el an-
quetas, y según Pollack, un nivel determinado del ticoagulante lúpico, en cualquiera de sus varieda-
complemento sérico para que aparezca la célula LE. des, puede reaccionar con las proteínas C, S y otros
Anticuerpos antinucleares. El test de inmunofluo- antígenos.
rescencia es positivo en el 98 % de los enfermos. Es
usado como prueba de despistaje, ya que es poco Diagnóstico
específico. Diagnóstico positivo
El diagnóstico del LED es extraordinariamente
difí- cil sin la concurrencia de varios síntomas o
signos
131
que orienten hacia tal enfermedad. A semejanza de Diagnóstico diferencial
los criterios de Jones para el diagnóstico de la fiebre Según la forma clínica de presentación, el LED
reumática, se ha elaborado el siguiente esquema para puede plantear el diagnóstico diferencial con
el lupus. artritis o ar- tralgias, síndrome nefrótico, síndrome
febril, púrpura trombocitopénica, anemia
A. Signos mayores: hemolítica, endocarditis, serositis, convulsión,
1. Células LE, anticuerpos antinucleares o am- meningoencefalitis, corea, es- clerodermia,
bos hepatitis crónica activa, reaccción alérgica
2. Manifestaciones articulares medicamentosa, etc.
3. Lesiones cutáneas típicas El hallazgo de células LE, aunque de máxima
4. Nefropatía importancia diagnóstica, no significa que el paciente
tenga lupus, pues se las ha visto en casos de lepra
5. Serositis, pleuritis, pericarditis o ambas
lepromatosa, hepatitis viral persistente, hepatitis
B. Signos menores:
crónica activa, cirrosis posnecrótica, carcinosis pe-
.
1. Leucopenia menor de 4 109/L (< 4 000/ ritoneal, tuberculosis miliar, artritis reumatoidea, es-
mm3). clerodermia, anemia perniciosa y leucemia. Diversos
2. Trombocitopenia menor de 100 109/L . medicamentos han sido señalados como agentes
(< 100 000/ mm3). causales de las células LE, y a veces, del desarrollo
3. Anemia hemolítica (Coombs positivo) de un cuadro parecido al del lupus. Los principales
4. Reacción serológica de la sífilis falsa positiva son: hidralacina, isoniacida, alfametildopa, levodopa,
5. Fenómeno de Raynaud anticonceptivos orales, penicilina, sulfamidas, anti-
6. Manifestaciones inexplicables del sistema convulsivos, procainamida, propiltiouracilo,
nervioso central metiltiouracilo, reserpina, fenilbutazona, estreptomi-
cina, tetraciclina, clorpromazina, D-penicilamina,
La asociación de tres signos mayores, o la com- quinidina e interferón alfa.
binación de dos signos mayores y tres menores, es Los más frecuentes son la procainamida y la hi-
muy sugestiva de LED. dralazina. Existe una predisposición genética (ace-
El American College of Rheumatology emitió los tiladores lentos) en estos enfermos que desarrollan
siguientes elementos para establecer el diagnóstico un cuadro clínico parecido al lupus pero con pocas
de LED, de los cuales cuatro deben estar presentes manifestaciones renales y neurológicas. Todos los
en el enfermo. pacientes tienen anticuerpos antinucleares y anti-
Eritema malar cuerpos antihistona, sin embargo, no hay hipocom-
Rash discoide plementemia ni anticuerpos anti-ADN de doble
Fotosensibilidad cadena.
Úlceras orales
Artritis Evolución y pronóstico
Serositis El LED se caracteriza por una evolución en la que
Nefropatía generalmente alternan períodos de remisión y de
.
Leucopenia (<4 109 /L) exacerbación. En cada brote se afectan diversos ór-
.
Linfopenia (<1,5 109/L) ganos o sistemas a la vez. La enfermedad no tiene
cura, pero el pronóstico ha mejorado en los países
.
Anemia hemolítica o trombocitopenia (<100 109/L) subdesarrollados y se informan supervivencias de
Enfermedad neurológica 63 a 75 % a los 20 años. En ocasiones adopta una
Anticuerpo anti-ADN, anticuerpo anti-SM o evi- forma fulminante.
dencia de anticuerpo antifosfolípido (en uno de El síndrome nefrótico, la insuficiencia renal, las
varios ensayos) manifestaciones encefalíticas y la endocarditis de
Anticuerpos antinucleares con título elevado Libman-Sacks, son hechos ominosos para la vida
A veces es necesario que pasen varios años para de los enfermos. En cambio, un hematócrito
que un paciente cumpla los requisitos para ser clasi- normal, una albuminuria mínima o nula, un título
ficado como enfermo de LED. bajo de anticuerpos anti-ADN y un nivel de
complemento
132
sérico normal, son signos pronósticos excelentes. El “pulsos” cíclicos de 500 mg EV mensuales, por 6 a
desarrollo de un síndrome antifosfolípido (trombosis 12 meses, en dependencia de la respuesta renal y de
venosa y arterial recurrentes, abortos espontáneos, la tolerancia hematológica.
pérdida fetal tardía, trombocitopenia y anticuerpos La ciclofosfamida debe administrarse según el
antifosfolípidos, entre ellos el anticuerpo anticardio- siguiente protocolo:
lipina), ensombrece el pronóstico.
1. En 50 ml de solución salina fisiológica mez-
Tratamiento clar 10 mg de ondasetrón* y 10 mg de
El tratamiento del LED depende de la severidad de dexame- tasona. Pasarlo EV en 30 min.
sus manifestaciones clínicas. Se le considera leve 2. A 250 ml de solución salina fisiológica, añadir
en caso de fiebre, artritis, pleuresía, pericarditis, eri- 250 mg de mesna**. Pasarlo EV en 1 h.
tema cutáneo y cefalea (como expresión de toma neu- 3. A 250 ml de solución salina fisiológica añadir
rológica); y severo o grave, que amenaza la vida del 500 ml de ciclofosfamida. Pasarlo EV en 1 h.
enfermo, cuando hay anemia hemolítica, púrpura 4. Después del paso 3, esperar 2 h. Añadir a 250
trombocitopénica, pleuropericarditis con derrame ml de solución salina fisiológica 150 mg de
masivo, nefropatía, vasculitis de las extremidades o mesna. Pasar EV en 1 h. Al mismo tiempo
del aparato gastrointestinal y manifestaciones neu- pasar por otra vena, 500 ml de solución salina
rológicas. Siempre debe tenerse presente que el cur- fisiológi- ca en 1 h o menos.
so evolutivo es, no obstante lo anterior, impredecible. 5. A la mañana siguiente administrar ondasetrón,
La enfermedad leve puede no requerir tratamien- to. 8 mg por vía oral.
La artropatía se trata con AINE; la aspirina es
La vasculitis aguda y la afección del sistema ner-
eficaz, especialmente como terapéutica antiagregante
vioso se tratan como la nefropatía.
en el síndrome antifosfolípìdo, pero las dosis altas
La respuesta clínica que se obtenga será compa-
suelen ser causa de hepatotoxicidad en estos en-
rada con los indicadores de laboratorio (anti-
fermos. ADNn), complemento sérico,
Los antipalúdicos son útiles en la artritis y en laseritrosedimentación, hemo- grama, creatinina,
lesiones cutáneas, en dosis igual a las recomenda- filtrado glomerular, albuminu- ria, etc.). Los
das en la artritis reumatoidea, y con las debidas pre- esteroides comenzarán a ser retirados lentamente
cauciones que se exponen en dicho capítulo. (10 % de la dosis cada 2 a 4 semanas). Cuando se
La dihidroepiandrosterona se utiliza en dosis de alcance la dosis de 15 mg diarios, se tratará de
50 a 200 mg diarios. Puede disminuir la necesidad pasar al régimen de días alternos o a la dosis
de otros medicamentos, como los esteroides. mínima recomendada de prednisona: 5 mg en la
La enfermedad debe ser tratada inmediatamente mañana y 2,5 mg en la tarde, o una dosis equiva-
con esteroides. Las dosis recomendadas, según las lente de otro corticoide sintético. Es conocido el efecto
manifestaciones clínicas, son las siguientes (Schu- “ahorrador de esteroides” de los inmunosupresores,
macher). los antipalúdicos y los AINE.
• Anemia hemolítica. 60 mg diarios. Se recomienda que al inicio del tratamiento, la
• Púrpura trombocitopénica. 40 a 60 mg diarios. dosis de prednisona u otro, sea suministrada de 2 a
Las plaquetas demoran 4 a 6 semanas en au- 4 veces al día. Posteriormente se pasa a la
mentar. modalidad de una sola dosis en la mañana, o
• Poliserositis grave. 20 a 60 mg diarios. La res-
mejor, a dos ter- cios en la mañana y un tercio por
puesta se observa a los pocos días. la tarde o la noche. Los síndromes producidos por
• Nefropatía lúpica. 40 a 60 mg diarios, en com-el LED según el órgano dañado, serán tratados con
binación con inmunodepresores. La mejoría co-las mismas medi- das utilizadas en los enfermos que
mienza entre 4 y 12 semanas. no padecen lupus. La insuficiencia renal
irreversible se maneja con
La medicación inmunosupresora más recomen- diálisis y trasplante renal.
dada es la azatioprina, en dosis de 2,5 mg/kg dia-
rios. Pero cada vez se usa más la ciclofosfamida en *
Ondasetrón es un antiemético bloqueador selectivo (por
antagonismo) del receptor 5-HT3.
**
Mesna es m ercaptoetansulfonato sódico.
133
 Los pacientes deben ser advertidos de los efectos
adversos de la luz del sol, para que eviten la exposi-
ción sin protección.
La mujer fértil enferma de lupus debe usar méto-
dos anticonceptivos mientras el proceso esté activo,
y durante los primeros 3 años de diagnosticada la
afección. El embarazo tiende a producir exacerba-
ciones de la enfermedad, y menos frecuentemente,
remisiones. La mortalidad fetal, bien sea por aborto
o por parto prematuro con feto muerto intraútero, es
de un 25 a 35 %. Las manifestaciones renales se
agravan y se produce retención nitrogenada.
Las embarazadas deben ser tratadas con una do-
sis diaria de corticosteroide, que se incrementa según
lo aconsejen las circunstancias, y que se mantendrá
durante 6 u 8 semanas después del parto. Si hay his-
toria de síndrome antifosfolípido o se demuestra
anticoagulante lúpico, se hará profilaxis con heparina
subcutánea (10 000 U 2 veces al día) o aspirina en
dosis antiagregante; pero si aparecieran fenómenos
trombóticos venosos o arteriales, la heparina se
usa- rá a dosis plena.
Los corticosteroides, excepto la dexametasona y
la betametasona, son inactivados por las enzimas
placentarias, por lo que pueden usarse sin riesgo
para el feto.
Cuando se inicie el trabajo de parto, se adminis-
trará hidrocortisona EV en dosis de 100 mg cada 8
h, que se mantendrá 48 h después de aquél. Con
este proceder, las exacerbaciones posparto se han
limi- tado a la mínima expresión.
El síndrome lúpico inducido por drogas desapa-
rece a las pocas semanas o meses después de la sus-
pensión del medicamento. Excepcionalmente
persiste, con remisiones y exacerbaciones, por
años. En este caso se procederá como con el
enfermo de LED.
134
 17

ESCLERODERMIA
Concepto
La esclerodermia es una enfermedad crónica de cur-
so progresivo de causa desconocida, caracterizada
por fibrosis difusa y anormalidades vasculares en la
piel, las articulaciones y los órganos internos, espe-
cialmente el esófago, el tubo digestivo, los pulmo-
nes, el corazón y los riñones.
Etiopatogenia
La causa es desconocida. Predomina en el sexo fe-
menino, en proporción de 4:1; afecta a todas las ra-
zas, y aparece con mayor frecuencia entre los 30
y 50 años. La herencia no está aclarada, pues si bien
hay casos en una misma familia, aumento de las
enfermedades del colágeno y positividad de los an-
ticuerpos antinucleares y otros anticuerpos en los
familiares de enfermos, también es cierto que hay
un aumento de los propios anticuerpos en las espo-
sas de pacientes esclerodérmicos, lo que sugiere la
existencia de factores ambientales.
No se ha demostrado asociación de la enferme-
dad a antígenos HLA.
Su incidencia es mayor en hombres que trabajan
en minas de carbón; hay datos que sugieren que el
polvo de sílice puede ser un factor predisponente y
lo mismo sucede con el cloruro de polivinilo y al-
gunos hidrocarburos aromáticos, como la bencina y
el tolueno —a los cuales están expuestos algunos
obreros— que son sustancias capaces de producir
un cuadro parecido a la esclerodermia. Algo así
ocurrió en España en una intoxicación masiva pro-
ducida por aceite de colza adulterado. La pentazo-
cina y la bleomicina son susceptibles de originar un
cuadro esclerodermiforme.
Estos enfermos poseen un anticuerpo anticentró-
mero (especialmente quienes padecen el síndrome
CREST, constituido por calcinosis, fenómeno de
Raynaud, discinesia esofágica, esclerodactilia y
telangectasia). Otro anticuerpo hallado con frecuen-
cia en los pacientes con esclerodermia difusa que
tienen enfermedad vascular periférica y fibrosis
pul- monar intersticial, es el antitopoisomerasa I
(ASCL-
70 A).
El hecho sobresaliente de la esclerodermia es la
enorme producción y acumulamiento de fibras
colágenas y otras proteínas de la matriz
extracelular, de la piel y otros órganos. La fibrosis
es precedida por daño vascular en las pequeñas
arterias, arteriolas y capilares de las células
endoteliales y la lámina o membrana basal, que
provoca engrosamiento de la íntima y
estrechamiento de la luz que llega a veces a la
obliteración; esto da lugar a un estado de isque-
mia crónica. Los capilares restantes proliferan y se
dilatan hasta convertise en telangiectasias.
Los mecanismos que se presume producen el
daño vascular son complejos y todavía no aclarados
com- pletamente. Sólo se mencionará el factor
citotóxico endotelial secretado por linfocitos T
activados; la proteína sérica granzyme-A; la
citotoxicidad endo- telial mediada por anticuerpos;
anticuerpos antien- doteliales; FNT; endotelina 1
(vasoconstrictora, estimuladora de los fibroblastos
y de la célula mus- cular lisa); factor endotelial
relajante (EDRF, óxido nítrico); factores
mediadores de la activación pla- quetaria (entre
ellos, el factor VIII /Von Willebrand), que aumenta
la permeabilidad capilar; el factor de crecimiento
derivado de las plaquetas, etc.
Estas citocinas (y otras más) estimulan la fibrosis
de la íntima y de la adventicia, que junto a una defi-
ciencia del factor hístico activador del plasminóge-
no, provocan una coagulación intravascular, que
cuando es extensa puede producir anemia hemolíti-
ca microangiopática, con el riesgo del desarrollo de
insuficiencia renal aguda.
Las alteraciones de la inmunidad mediada por
cé- lulas desempeñan un papel importante en la
esclero- dermia. Los monocitos y los linfocitos
infiltran los
135
alrededores de los vasos, aun en la piel sana que
rodea las áreas de fibrosis. Los linfocitos T4 son los
predominantes y se demuestran niveles altos de
interleucina 2 (1L-2) y sus receptores, y deaminasa
de adenina (lo que prueba la activación de T4).
Tam- bién están elevadas IL-4 e IL-6. La
proporción T4/ T8 crece por aumento de T4, etc.
Las otras sustan- cias que se encuentran por encima
de lo normal en la esclerodermia y prueban la
activación de la in- munidad celular en la
patogenia, escapan a los obje- tivos de este libro.
Anatomía patológica
Ya se ha expuesto que la lesión inicial se encuentra
en las arterias finas que miden entre 150 y 500  de
diámetro, y consiste en una degeneración mixoma-
tosa con proliferación endotelial y reduplicación de
la íntima. Además, hay un infiltrado de mononuclea-
res en la adventicia, no constante. Las lesiones cutá-
neas y viscerales se relacionan con las lesiones
arteriales.
Piel. Una epidermis fina cubre compactos haces
de fibras colágenas que se extienden paralelamente a
aquélla. Se observan proyecciones digitiformes de la
dermis en el tejido muscular subcutáneo. Los
anexos de la piel están atrofiados. En los primeros
estadios hay un aumento de las células T, monoci-
tos, células plasmáticas y mastocitos en la dermis
de la piel afectada. Los fibroblastos, aun en cultivo
de tejidos, conservan la propiedad de sintetizar las
fibras colágenas en cantidad excesiva, aunque de es-
tructura y composición normales. La sustancia fun-
damental muestra edema mucinoso y degeneración
fibrinoide.
El lecho capilar está reducido en número, a veces
considerable, y los capilares que quedan están muy
dilatados. Con rareza el riñón está afectado por una
arteriolitis necrotizante, casi idéntica a la de la HTA
maligna.
Sistema osteomioarticular. Los músculos mues-
tran los cambios de una miopatía primaria con una
infiltración linfocítica intersticial y perivascular,
degeneración de la fibra muscular y fibrosis inters-
ticial. En ocasiones, la histología de los músculos
proximales es idéntica a la de la polimiositis (sín-
drome de superposición esclerodermia-polimiositis).
La membrana sinovial de las articulaciones en los
pacientes con artritis, es semejante a la de la artritis
reumatoidea en fase temprana, con edema e infiltra-
ción de linfocitos y células plasmáticas, pero es
muy característica una gruesa capa de fibrina que
cubre e infiltra la sinovial y que luego se vuelve
fibrótica. La fibrina se deposita en la superficie de
los tendo- nes y en la fascia.
Sistema digestivo. Los cambios histopatológicos
son similares a los descritos, pero con algunos as-
pectos adicionales. Las alteraciones principales se
encuentran en los dos tercios inferiores del esófago,
donde se observa atrofia de la muscularis mucosae,
y en el colon, donde aparecen divertículos de boca
ancha (seudodivertículos).
Pulmones. Hay una fibrosis intersticial, engrosa-
miento de la membrana alveolocapilar, fibrosis
peribronquial, ruptura septal con formación de pe-
queños quistes y áreas de enfisema buloso,
engrosa- miento por hipertrofia muscular,
fragmentación de la elástica y aumento de espesor
de la íntima de las arteriolas y pequeñas arterias
pulmonares.
Riñones. Están afectados en la mitad de los en-
fermos y los cambios consisten en hiperplasia de la
íntima de las arterias interlobares, necrosis fibrinoi-
de de las arteriolas aferentes, que incluye el pena-
cho glomerular, y engrosamiento de la membrana
basal glomerular. La histopatología es indistingui-
ble de la hipertensión arterial maligna, pero pueden
observarse depósitos de fibrinógeno y complemento.
Cuadro clínico
Hay formas cutáneas de esclerodermia que caen en
el campo del dermatólogo (lineal, en sablazo, en
pla- cas, etc.). La esclerodermia que nos interesa
ha re- cibido con más propiedad el nombre de
esclerosis sistémica progresiva, porque las lesiones
histopato- lógicas atacan a todos los órganos y
sistemas y su curso es progresivo; sin embargo, se
observan dos variedades clínico- evolutivas, que
no obstante, muestran algún grado de
superposición.
Una es la esclerodermia en línea difusa, que se
caracteriza por un rápido engrosamiento simétrico,
proximal y distal, de la piel de las extremidades, la
cara y el tronco; en estos enfermos se desarrollan
precozmente lesiones renales y en otros órganos.
La otra variedad es la esclerodermia cutánea li-
mitada, en la que hay engrosamiento cutáneo simé-
trico de las porciones distales de las extremidades y
la cara, así como síndrome CREST. Esta variedad
tiene mejor pronóstico que la primera.
136
 Es bueno señalar que ha sido descrita la esclero-
dermia sistémica progresiva sin esclerodermia, en
alusión a los raros casos que presentan el compro-
miso visceral de la enfermedad sin lesiones de la
piel.
Manifestaciones cutáneas. Las lesiones cutáneas
comienzan en forma progresiva, asientan sobre todo
en las extremidades y afectan particularmente a los
dedos (acrosclerosis o esclerodactilia). Semanas o
meses antes hay edema de la dermis en las manos,
los antebrazos, el tronco, etc. Con frecuencia apare-
cen trastornos vasomotores que originan el fenóme-
no de Raynaud. En opinión de muchos, es la primera
manifestación de la afección, que precede a los cam-
bios cutáneos por meses o años.
Los dedos se afinan poco a poco y la piel que los
cubre se adelgaza y adhiere a los planos profundos.
Se producen ulceraciones isquémicas que se infec-
tan con facilidad; son muy dolorosas y difíciles de
cicatrizar. Las uñas se afectan y en la radiografía de
las manos puede haber resorción de la falange distal.
Finalmente, la mano se momifica y adopta la forma
de garra, con pérdida del juego articular.
La facies adquiere un aspecto rígido, desaparecen
los pliegues nasolabiales y mentonianos, y también
los del cuello. Los labios y párpados se adelgazan.
La piel del rostro se torna tan tensa que dificulta la
apertura de la boca, así como la masticación y la
deglución.
Las lesiones progresan con el tiempo y afectan
los brazos y los antebrazos. Los pies, los tobillos y
las piernas también participan del proceso. La piel
pierde el vello, las glándulas sebáceas y las sudorí-
paras, por lo que se engruesa y reseca; la del tórax y
el abdomen se altera tardía o precozmente, según la
variedad de que se trate. No es rara la dispareunia
por sequedad vaginal.
Manifestaciones digestivas. Las lesiones esofági-
cas, muy frecuentes, se manifiestan subjetivamente
por disfagia y pirosis, y en el examen radiológico se
observa que no hay peristaltismo esofágico en la
mitad o dos tercios inferiores del órgano. El esófago
se vacía con lentitud y en la mucosa suelen verse
erosiones y ulceraciones.
La constipación puede ser pertinaz; en otros ca-
sos alterna con crisis de diarrea. A veces se advierte
un síndrome de malabsorción en el que inciden so-
bre todo dos factores patogénicos: la discinesia y la
disbacteriosis. Radiológicamente hay un enlenteci-
miento del tránsito intestinal y dilatación de las
asas delgadas. En el colon por enema se observan
diver- tículos saculares y también, a veces,
neumatosis in- testinal.
Manifestaciones cardiovasculares. En el corazón
se producen trastornos del ritmo, insuficiencia car-
díaca rebelde y pericarditis. El substrato histopato-
lógico es una fibrosis cardíaca más o menos
extensa, por lesión de las ramas de la coronaria
intramurales menores de 1mm de diámetro.
El vasospasmo inducido por el frío en las manos
(fenómeno de Raynaud), provoca trastornos de la
perfusión miocárdica observados en los estudios
gammagráficos con talio. La hipertensión arterial
sistémica y pulmonar son causas de insuficiencia
ventricular izquierda y cor pulmonale, respectiva-
mente.
El examen del lecho ungueal con un oftalmosco-
pio revela disminución del número de capilares y la
dilatación de los restantes.
Manifestaciones renales. En ocasiones hay albu-
minuria, y en los casos avanzados, insuficiencia re-
nal acompañada de HTA. A veces se desarrolla una
insuficiencia renal rápidamente evolutiva. Estos pa-
cientes presentan encefalopatía hipertensiva, cefa-
lea severa, convulsiones, retinopatía e insuficiencia
ventricular izquierda. El mecanismo de esta “crisis
renal” es la activación del sistema renina-angioten-
sina.
Antes del desarrollo de fármacos antihipertensi-
vos potentes, la mayoría de estos pacientes morían
en 6 meses. Su único tratamiento era la nefrectomía
bilateral y el trasplante renal.
Manifestaciones respiratorias. La participación
del sistema respiratorio es muy frecuente y es posi-
ble detectar precozmente el síndrome obstructivo
de las vías aéreas finas en el curso de la
enfermedad mediante pruebas funcionales
respiratorias especia- les. La participación del
intersticio pulmonar da lu- gar a una insuficiencia
respiratoria restrictiva con síndrome de bloqueo
alveolocapilar. Se desarrolla broquiectasias y la
fibrosis pulmonar es capaz de adquirir un curso
subagudo. En el estudio del líquido del lavado
bronquial se hallan signos de una alveo- litis, con
una gran infiltración celular. La radiogra- fía de
tórax muestra imágenes reticulonodulares
diseminadas o el pulmón en “panal de abejas”.
137
 Manifestaciones osteomioarticulares. Son muy otras causas de este síndrome. Cuando la participa-
frecuentes, pues más de la mitad de los casos las ción muscular es prominente, el diagnóstico con la
presentan. Es común una poliartritis simétrica de pe- dermatomiositis y otras colagenosis se tendrá en
queñas articulaciones al comienzo de la enferme- cuenta.
dad, muy parecida a la de la artritis reumatoidea. A menudo se planteará el diagnóstico diferencial
Existe atrofia muscular, por desuso pero también con la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso
consecutiva a miositis. di- seminado, lo que en ocasiones es imposible de
Suelen aparecer depósitos cálcicos subcutáneos, defi- nir; se habla entonces de síndrome de
difusos o en forma de nódulos, que a veces se abren superposición, en el cual la enfermedad mixta del
al exterior. Ya se hizo mención del síndrome tejido conectivo ha adquirido personalidad propia y
CREST. Hay pocas manifestaciones del sistema se estudia en ca- pítulo aparte.
nervioso en la esclerodermia.
Pronóstico
Exámenes complementarios En general, las mujeres evolucionan mejor que los
La eritrosedimentación está poco acelerada en el 75 % hombres. La raza negra y la edad que sobrepasa a
de los casos. Un gran aumento de la sedimentación los 60 años son los factores de peor pronóstico. Los
globular implicaría mal pronóstico. En el hemogra- primeros 5 años son decisivos, puesto que darán la
ma se encuentra anemia, ya sea por déficit de hierro pauta evolutiva.
o por sangramiento digestivo oculto a causa de Con frecuencia el curso es lentamente progresi-
esofagitis y divertículo sangrante, etc. Cuando hay vo, pero muchos enfermos darán muestra de com-
disbacteriosis y malabsorción se produce déficit de promiso visceral. El pronóstico es malo si hay
ácido fólico o vitamina B12. La anemia microangio- manifestaciones cardíacas, pulmonares o renales.
pática puede preceder y acompañar a la insuficien- El síndrome de CREST puede permanecer
cia renal. estaciona- rio durante años, pero a veces se
El factor reumatoideo es positivo en la tercera desarrolla una hi- pertensión pulmonar por
parte de los casos y en más del 60 % se encuentran lesión vascular, y una cirrosis biliar.
anticuerpos antinucleares o antinucleolares. Estos
últimos, al igual que los antitopoisomerasa I (SCL-70) Tratamiento
y los anticentrómeros se consideran específicos de Terapéutica local
la esclerodermia. En las ulceraciones digitales se deben administrar
Se observa hipergammaglobulinemia con frecuen- antibióticos de amplio espectro de uso tópico (mu-
cia, especialmente a expensas de la IgG. pitocina, por ejemplo). Además, usar vendajes hi-
Diagnóstico drocoloides semioclusivos, que promueven la
A pesar de ser una afección poco corriente, por lo cicatrización. El ungüento de nitroglicerina aplica-
general no hay dificultad para establecer el diagnós- do a la piel que rodea la úlcera también es útil.
tico. Una biopsia de piel, del esófago o del duodeno
pone en evidencia las alteraciones, tales como la en- Terapéutica sistémica
fermedad que complica el trasplante de médula ósea, Cuando las úlceras digitales se tornan muy doloro-
reacción de injerto contra receptor, carcinoma bron- sas, generalmente están infectadas, casi siempre
coalveolar, porfiria, amiloidosis, y especialmente, la por estafilococo, por lo que se debe emplear
enfermedad mixta del tejido conectivo. alguno de los antibióticos específicos para éste.
En la forma difusa se hará el diagnóstico diferencial Los bloqueadores de los canales de calcio son
con la insuficiencia cardíaca de origen oscuro, la in- los medicamentos de elección para tratar el
suficiencia respiratoria y renal, la fibrosis pulmo- síndrome de Raynaud: la nifedipina de acción
nar, la hipertensión pulmonar y la HTA acelerada. sostenida en dosis de 30 mg diarios es muy eficaz,
La enfermedad evoluciona a veces en su comien- el amlodipino, diltiazem, felodipino, isradipino y
zo como un síndrome de Raynaud solitario, por lo nicardipino. Tam- bién se recomiendan los
que el diagnóstico diferencial tendrá en cuenta las bloqueadores de los recep- tores alfa-
adrenérgicos periféricos (prazosina, terazosina
y doxazocina).
138
 La terapéutica antiagregante plaquetaria, como la
combinación de ASA (80 a 325 mg por día) y dipi-
ridamol (50 a 100 mg 3 a 4 veces al día), es muy
recomendada.
La pentoxifilina, a razón de 400 mg 2 o 3 veces al
día, es usada por algunos. También la terapéutica
anticoagulante clásica, y desde hace poco la heparina
de bajo peso molecular, en inyección subcutánea,
3 veces a la semana.
Recientemente se recomienda el antagonista de
la serotonina ketanserina, y están bajo investigación
el péptido relacionado con el gen de la calcitonina y
la relaxina.
Los corticosteroides encuentran indicación en la
primera fase (edematosa) de la enfermedad, en do-
sis de 10 a 20 mg diarios; en la miositis del síndro-
me de superposición y en la pericarditis, a razón de
1 mg por kg de peso, por día, hasta controlar el cua-
dro clínico; se disminuye entonces la dosis sema-
nalmente en 5 mg hasta suspenderla.
Existe ya experiencia suficiente con la penicila-
mina para recomendar su uso por tiempo prolonga-
do, en dosis de 500 a 1 000 mg diarios, por vía oral.
Se comienza con 200 mg diarios y se aumenta la
dosis cada mes, hasta alcanzar los efectos benefi-
ciosos que se desean. Debe administrarse 1 hora antes
o después de los alimentos, para garantizar su ab-
sorción. Durante las primeras semanas de tratamiento
hay que chequear semanalmente el hemograma, las
plaquetas y la orina, porque es nefrotóxica y mielo-
tóxica. Después se hace una vez al mes.
Los síntomas digestivos se tratarán con
alcalinos, bloqueadores H2, comidas pequeñas y
repetidas en el día, y en caso de síntomas
esofágicos, se elevará la cabecera de la cama;
antibióticos de amplio es- pectro, en caso de
malabsorción; y laxantes suaves, en caso de
estreñimiento.
Si se diagnosticara la fase de alveolitis del pul-
món esclerodérmico, se usará ciclofosfamida. Las
infecciones respiratorias deben ser tratadas con
ener- gía. El uso de esteroides suprarrenales se ha
descar- tado de esta neumopatía.
Para la afección renal los inhibidores de la enzi-
ma convertidora de la angiotensina son los medica-
mentos de elección (captopril, enalapril, lisinopril,
etcétera), que controlan la hipertensión con mucha
efectividad. Otros medicamentos hipotensores va-
sodiladores son efectivos también: minoxidil,
bloqueadores alfa-adrenérgicos periféricos y
cen- trales, etc.
Cuando no puede prevenirse la insuficiencia re-
nal terminal, se realizará diálisis y trasplante renal.
Terapéutica quirúrgica
Se han practicado la simpatectomía cervical y la
simpatectomía digital microquirúrgica, con resulta-
dos buenos, pero pasajeros.
Tratamiento fisioterapéutico
Es obligado, con el objetivo de preservar la fuerza
muscular y evitar las contracturas articulares.
139
 18

DERMATOMIOSITIS Y POLIMIOSITIS
 Las miopatías inflamatorias constituyen un grupo
de enfermedades poco comunes que afectan prima-
riamente al músculo esquelético y se caracterizan
por el hallazgo, en el estudio histológico de este úl-
timo, de necrosis y fenómenos inflamatorios. Mu-
chas de ellas tienen causa conocida (víricas,
bacterianas, fúngicas, parasitarias y tóxicas, por ci-
tar algunas), de otras sólo se conocen algunos as-
pectos patogénicos y se denominan miopatías
inflamatorias idiopáticas (MII), entre las cuales la
dermatomiositis (DM) y la polimiositis (PM) son
las variedades mejor conocidas. Consideradas den-
tro de las enfermedades del colágeno y de probable
génesis autoinmune, en ambas el músculo esquelé-
tico es lesionado por un proceso inflamatorio no
supurativo, en el cual predominan la infiltración lin-
focítica y la presencia habitual de autoanticuerpos.
El término polimiositis se utiliza cuando la afec-
ción no daña la piel y el de dermatomiositis cuando
la primera se acompaña de un rash cutáneo caracte-
rístico.
Epidemiología
La incidencia estimada es de 10 casos por cada
1 000 000 de habitantes, y su prevalencia, de 60 por
igual tasa. En forma global tienen una distribución
bimodal respecto a la edad de aparición, con picos
entre los 10 y 14, y 45 y 65 años, y una proporción
2 veces mayor en la mujer.
Patogenia
Aunque la patogenia de estos trastornos no está bien
caracterizada, los mecanismos autoinmunes son los
más importantes. Por otro lado, la ocurrencia fami-
liar de estas afecciones y la frecuencia elevada de
antígenos HLA-DR3 y DRw52 en dichos pacien-
tes, sugieren una predisposición genética e inmu-
nológica subyacente.
140
El compromiso del sistema inmune celular se
evi- dencia por un amplio infiltrado inflamatorio
de cé- lulas T en el músculo, que puede ser
perivascular, alrededor de los fascículos musculares
o infiltrando éstos, y dentro de las células
musculares individua- les. En la PM y miositis
con cuerpos de inclusión
(MCI), la necrosis de la fibra muscular resulta de la
activación de linfocitos T CD8 (citotóxicos), mien-
tras que en la DM predominan linfocitos T CD4
(auxiliares) y depósito de inmunoglobulinas y com-
plemento sobre los vasos sanguíneos, que aparecen
precozmente, antes de existir destrucción muscular
o afección cutánea.
Aunque no se ha podido demostrar la presencia
de material genético vírico en estos enfermos, se
han señalado a los picornavirus y paromixovirus
(nucleo- cápsida) como punto de partida de una
reacción au- toinmune.
Anatomía patológica
La histología característica del músculo consiste en
infiltrados de células inflamatorias (linfocitos, ma-
crófagos, células plasmáticas, y más raramente, eosi-
nófilos y neutrófilos), así como degeneración y
regeneración de las fibras musculares con reacción
fagocítica y atrofia muscular. Hay pérdida de las
estriaciones transversales, cambios hialinos y
granu- lares, núcleos picnóticos y fragmentación
celular. La regeneración es típica, con cambios
basófilos en el citoplasma y núcleos grandes y
numerosos.
En la PM suele presentarse el infiltrado celular
inflamatorio perivascular (sobre todo perivenular),
mientras que el intersticial resulta más inespecífico.
En la DM es clásico encontrar atrofia perifascicular
y microinfartos musculares, que pueden ser conse-
cutivos a daño vascular consistente en pérdida de
capilares por necrosis celular endotelial, principal-
mente perifascicular. Estos hallazgos también han
sido descritos en la PM, pero las lesiones capilares
son de menor importancia. En la PM o DM asociada
con otras enfermedades del tejido conectivo también
se observa vasculitis.
Se han identificado depósitos de inmunoglobuli-
nas y complemento (IgG, IgM y C3) en las paredes
vasculares de las arterias de músculos esqueléticos.
A través de técnicas de anticuerpos monoclonales
se ha encontrado un predominio de linfocitos B en
enfermos con DM y de linfocitos T en pacientes
con PM.
Clasificación de las miositis
Este esquema de clasificación se basa en los datos
distintivos de inflamación del músculo esquelético
y debilidad muscular.
Polimiositis. Se caracteriza por debilidad muscu-
lar proximal, que afecta las cinturas escapular y
pelviana, el cuello y la musculatura faríngea, de for-
ma más o menos generalizada y con progresión gra-
dual.
Dermatomiositis. Difiere de la polimiositis en que
la piel es lesionada de forma similar al músculo.
Miositis asociada con neoplasia. Puede ser una
manifestación paraneoplásica y el cáncer desarro-
llarse antes o después del diagnóstico de miositis.
Miositis juvenil. Aquí la miositis se presenta en
la infancia.
Miositis con cuerpos de inclusión. En este tipo
específico se detectan inclusiones citoplasmáticas e
intranucleares características en las muestras de biop-
sia muscular.
Miopatía con enfermedad del colágeno asociada
(usualmente artritis reumatoidea, esclerosis sistémica
progresiva, lupus eritematoso, enfermedad mixta del
tejido conectivo).
Manifestaciones clínicas
Polimiositis
Este grupo representa alrededor de la tercera parte
de los casos y las manifestaciones musculares cons-
tituyen la expresión cardinal de la enfermedad. Evo-
luciona con carácter insidioso en semanas, meses e
incluso años; aparece a cualquier edad y predomina
en las mujeres.
Los pacientes comienzan a notar debilidad de los
músculos proximales de los miembros, especialmen-
te caderas y muslos, y experimentan limitaciones
para alzar objetos sobre sus cabezas, colocarlos en
alto o peinarse, abandonar la posición de agachado
o arrodillado, subir o bajar escaleras, entrar o salir
de un vehículo o levantar su cabeza sobre una
almo- hada. En ocasiones, la lesión se circunscribe
al cue- llo, el hombro o los músculos
cuádriceps. Los enfermos tienen dificultad para
deglutir, que se ex- presa por alimentos atascados
en la garganta, farin- ge y esófago superior o
regurgitación de líquidos por la nariz. Cuando
aparecen síntomas de disfagia y debilidad de los
músculos flexores del cuello en una persona con
miopatía crónica, debe sospechar- se la presencia
de polimiositis. El comienzo es agu- do o
insidioso: el primero predomina en los niños. Los
síntomas generales como fiebre, fatiga y pérdi- da
de peso por lo común son importantes, especial-
mente en el niño.
Un menor porcentaje de enfermos tiene manifes-
taciones extraesqueléticas, de las cuales la
enferme- dad pulmonar intersticial es la más común
y peligrosa
(30 %), y ocurre aproximadamente en el 70 % de
pacientes con anticuerpos anti-Jo-1. La neumonitis
intersticial cursa con disnea y tos, y evoluciona con
diferentes grados de severidad y rapidez, pruebas
de función respiratoria anormales y mortalidad ele-
vada.
El 30 % de los pacientes presentan alteraciones
cardíacas, que incluyen grados variables de bloqueo,
trastornos del ritmo como taquicardias auriculares
y ventriculares y síndrome del seno enfermo,
cambios electrocardiográficos y, más raramente,
fallo cardía- co consecutivo a necrosis de las fibras
miocárdicas, así como miocarditis o pericarditis.
Las artralgias y el fenómeno de Raynaud son
poco comunes y a veces aparece una artritis
inflamatoria simétrica moderada en las manos,
muñecas y rodi- llas.
De igual forma, la toma gastrointestinal por de-
bajo del esófago es bastante rara, pero capaz de
cau- sar úlcera, sangramiento y perforación; y en
menor proporción, diarrea o incontinencia rectal.
Dermatomiositis
Este grupo comprende más de un tercio de los
casos de miositis y los cambios en la piel pueden
preceder o seguir a la debilidad muscular en varios
meses o años. Las lesiones cutáneas son específicas
de la DM, aunque las consideradas como
patognomónicas son el clásico “eritema en
heliotropo” y las “pápulas de Gottron”. El primero
es una lesión edematosa de
141
color eritematopurpúreo, que se localiza sobre los
párpados, algunas veces sólo sobre el borde del pár-
pado superior y otras sobre todo el párpado, lo que
confiere la apariencia de “ojo de búho o lechuza”. Las
pápulas de Gottron constituyen lesiones papuloeri-
tematosas elevadas y ocasionalmente descamativas,
situadas en el dorso de las manos y articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas, así como en
los codos y rodillas.
A veces aparecen telangiectasias y lesiones
poiquilodérmicas. El eritema casi siempre deja atro-
fia, vitiligo o una cicatriz.
Dermatomiositis o polimiositis asociada con neo-
plasia
La miositis asociada al cáncer representa un proble-
ma diagnóstico difícil y abarca cerca del 8 % de los
casos de miositis, cuyos cambios en la piel y mús-
culos no difieren de los observados en los grupos ya
descritos. Resulta poco frecuente la asociación de la
miositis juvenil y de los trastornos del tejido conec-
tivo a la neoplasia. Ésta puede preceder el comienzo
de la miositis o aparecer dos años después; su inci-
dencia es mayor en personas de más de 40 a 60 años
de edad.
Las localizaciones habituales corresponden a
mama, ovario, útero o tracto gastrointestinal en mu-
jeres, y a pulmón, próstata o colon en varones, y
más raramente, a trastornos linfoproliferativos. Hay
que hacer al enfermo una historia clínica detallada y
un examen físico cuidadoso de la mama, ginecoló-
gico y rectal, y completarlo con una batería de prue-
bas complementarias. La extirpación del cáncer
pudiera remitir o mejorar la miopatía, aunque ocurren
remisiones espontáneas con independencia de la
evolución del tumor.
Miositis juvenil
El patrón de debilidad muscular en estos pacientes
se asemeja al del adulto, pero tiene varios rasgos
característicos, entre los cuales sobresalen la apari-
ción frecuente de vasculitis y calcinosis. Además,
los dos sexos se afectan por igual y en cerca del 90 %
de los casos la piel está lesionada.
La vasculitis daña particularmente la piel, los
músculos y el tracto gastrointestinal, donde produce
ulceración de la mucosa (a veces se perfora) y malab-
sorción, que puede conducir a una absorción de-
fectuosa de la prednisona. La calcinosis se presenta
en casi la tercera parte de los casos juveniles y se
asocia con excreción urinaria elevada de ácido
g-carboxiglutámico.
En los pacientes tratados resistentes a la predni-
sona, el metotrexate parece reducir la morbilidad y
mortalidad de este grupo de enfermos.
Miositis con cuerpos de inclusión
Se caracteriza por cambios patológicos de vacuolas
definidas, que contienen depósitos de sustancia
amiloide, cuerpos de inclusión citoplasmáticos e
intranucleares y un cuadro clínico típico. Es posible
la degeneración y regeneración de fibras muscula-
res, pero los infiltrados inflamatorios son escasos o
nulos. Esta enfermedad es más frecuente en hom-
bres de edad avanzada, con curso lento y
progresivo, niveles relativamente bajos de enzimas
musculares, debilidad muscular distal y
asimétrica, con toma precoz y prominente de los
flexores de dedos, mu- ñecas y antebrazos, y
extensores de los miembros inferiores. Para
algunos autores, los pacientes con polimiositis que
no responden bien al tratamiento con prednisona
es posible que tengan una miositis con cuerpos de
inclusión.
Polimiositis o dermatomiositis con enfermedad del
colágeno asociada
La PM, como parte de un síndrome de superposi-
ción, comprende alrededor de la quinta parte de to-
dos los casos asociados a diversas enfermedades
del tejido conectivo, entre las que figuran:
esclerosis sistémica progresiva, artritis
reumatoidea, enferme- dad mixta del tejido
conectivo y lupus eritematoso como las más
comunes.
Exámenes complementarios
Las enzimas musculares séricas aumentan como
re- sultado de la necrosis del músculo, sobre
todo la creatinofosfocinasa (CPK), que es el
indicador más específico de daño muscular,
porque se limita al músculo y tejido neural. En
dependencia del grado de lesión del músculo, la
CPK y sus isoenzimas es- tán elevadas,
particularmente en la DM, puesto que evoluciona
con infartos musculares múltiples. Otras enzimas
relacionadas con el músculo, como aldolasa,
transaminasas (TGO y TGP) y LDH también son
indicativas de afectación (aunque menos específi-
cas que la primera).
142
 La eritrosedimentación está acelerada en un cier-
to número de casos, y las 2 globulinas aumenta-
das, y es posible encontrar mioglobina en la orina
cuando la destrucción muscular tiene un carácter
agudo y extenso, pero muy raramente la PM aguda
da lugar al síndrome completo de rabdomiólisis y
mioglobinuria. En cerca del 40 % de los pacientes,
la electromiografía (EMG) muestra una irritabilidad
muscular acompañada de la típica tríada miopática
de los potenciales de acción de la unidad motora.
Respecto a las reacciones autoinmunes, se ha iden-
tificado un gran número de autoanticuerpos contra
antígenos nucleares y citoplásmicos, que facilitan la
diferenciación entre las MII, algunos de los cuales
no son específicos de miositis y otros sí. Entre los
primeros figuran los autoanticuerpos contra ribonu-
cleoproteína nuclear (anti–RNPn) y anti–Sm, fre-
cuentes en la PM asociada a lupus eritematoso; los
anticuerpos contra antígeno nuclear tímico (PM–1,
también denominado PM–Scl) y anti–Scl-70, obser-
vados en miositis concomitante con esclerosis sisté-
mica progresiva; anti-Ro (denominado SS-A) y
anti-La (conocido como SS-B), particularmente co-
munes en el síndrome de Sjögren y lupus eritemato-
so; y el anticuerpo contra una ribonucleoproteína
nuclear (anti-U1RNP), típico de la enfermedad mix-
ta del tejido conectivo. Por otro lado, los autoanti-
cuerpos específicos de miositis comparten la
propiedad de reaccionar contra antígenos nucleares
de moléculas ligadas a la síntesis de proteínas. De
ellos, hay 3 grupos bien definidos: autoanticuerpos
contra aminoacyl-tRNA sintetasa (anti-tRNA), con-
tra partículas reconocedoras de señales (anti SRP) y
contra antígeno nuclear Mi-2.
El diagnóstico se confirma con la biopsia muscu-
lar, que debe tomarse de dos músculos afectados y
mediante el seccionamiento seriado discontinuo de
todas las muestras, la cual mostrará los elementos
característicos de degeneración y regeneración de
las fibras musculares e inflamación linfocítica.
Las imágenes de RMN son útiles para identificar
los sitios del músculo dañado y seleccionar el lugar
idóneo para la biopsia. Ha de tenerse en cuenta que
los músculos utilizados recientemente en EMG o
inyecciones intramusculares, no deben ser escogi-
dos para la biopsia por el riesgo de obtener resulta-
dos falso positivos, pues aunque esta prueba verifica
el diagnóstico en las dos terceras partes de los ca-
sos, es posible que no arroje alteración alguna en
cerca del 10 % de los afectados.
Diagnóstico
Diagnóstico positivo
Los criterios diagnósticos de la enfermedad deben
plantearse ante un paciente con:
• Debilidad muscular
• Rash
• Enzimas elevadas
• Biopsia
• Electromiograma que muestra:
• Fibrilación espontánea, potenciales positivos
agudos e irritabilidad insercional aumentada
• Potenciales polifásicos cortos durante la con-
tracción muscular
• Descargas de alta frecuencia, bizarras y re-
petitivas, durante la estimulación mecánica
Diagnóstico diferencial
El cuadro clínico clásico de debilidad muscular
proximal con lesiones cutáneas, es característico de
la DM, pero cuando la piel no está comprometida,
es necesario descartar otras enfermedades a través
de una correcta valoración clínica y de los exáme-
nes complementarios pertinentes, que se agrupan
como sigue:
a) Debilidad muscular progresiva subaguda o
cróni- ca, entre cuyas causas figuran:
• Enfermedades degenerativas de la vía motora
voluntaria (particularmente la esclerosis late-
ral amiotrófica).
• Distrofias musculares.
• Miopatías metabólicas (enfermedades por
alma- cenamiento de glucógeno).
• Miopatías endocrinas (hipertiroidismo, mixede-
ma, hipercorticismo, hiperparatiroidismo, hipo-
paratiroidismo, amiotrofia diabética).
b) Debilidad muscular con fatiga inducida por ejer-
cicio intenso:
• Enfermedades de la unión neuromuscular
(mias- tenia grave y síndrome de Lambert-
Eaton).
c) Debilidad muscular aguda:
• Neuropatías agudas generadas por el síndrome
de Guillain-Barré, neurotoxinas y alcoholismo.
• Trastornos electrolíticos: hipocaliemia, hiper-
natremia e hiponatremia, hipercalcemia, hipo-
calcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia.
143
d) Miopatía inducida por drogas:
• Entre las más frecuentes se encuentran: anfote-
ricín B, ácido epsilón-aminocaproico, cocaína,
heroína, diuréticos, azathioprina, zidovudine
(que se utiliza en el tratamiento del SIDA),
cimetidina, cloroquina, D-penicilamina, colchi-
cina, ciclosporina, hormona del crecimiento,
ketoconazol, fenitoína, hipolipemiantes, inhi-
bidores de la enzima HMG-CoA reductasa y
fibratos.
e) Dolor al movimiento y sensibilidad a la palpa-
ción muscular:
Estas manifestaciones ocurren en pacientes con
estados depresivos (neuróticos, histéricos). El
diagnóstico diferencial incluye:
• Polimialgia reumática.
• Fibrositis y fibromialgia.
• Síndrome de fatiga crónica.
• Síndromes paraneoplásicos.
Pronóstico
La supervivencia de los pacientes con miositis ha
mejorado en los últimos tiempos y en casi el 75 % de
ellos llega a 8 años después del diagnóstico. El pro-
nóstico depende de que la edad sea mayor de 45 años
al momento de su detección, exista una lesión pul-
monar o cardíaca, una enfermedad maligna asocia-
da o efectos terapéuticos indeseables. Los afectados
por la forma juvenil tienen, por lo general, un buen
pronóstico.
Las remisiones totales y permanentes son poco
comunes y la mortalidad global es de aproximada-
mente 20 % después de un quinquenio. Cerca del 25
a 30 % de los enfermos evolucionan hacia la croni-
cidad, con debilidad muscular residual, y alrededor
del 50 % se recupera en los 5 años posteriores a la
aparición de los síntomas.
Tratamiento
Los glucocorticoides constituyen por lo general el
tratamiento de elección. Se debe comenzar con pred-
nisona, 1 a 2 mg/kg/día, en forma fraccionada du-
rante 3 meses o hasta que aparezca mejoría clínica o
los niveles de enzimas musculares se normalicen.
La determinación enzimática periódica es fundamen-
tal para monitorear el tratamiento. No obstante, las
enzimas a veces son negativas en la enfermedad cró-
nica con atrofia, a pesar de que ésta se encuentre en
actividad. Después de este período inicial, se ad-
ministra una dosis diaria única en la mañana para
minimizar sus efectos colaterales y se disminuyen
5 mg cada 4 semanas hasta llegar a una dosis de
mantenimiento de 5 o 10 mg diarios, durante 6 a
8 meses.
En pacientes con formas moderadas de la enfer-
medad se puede ensayar el uso de glucorticoides en
días alternos. Se ha informado que la aplicación EV
de 0,5 a 1 g/día de metilprednisolona por 1 o 3
días, repetida a intervalos de 1 a 4 semanas, es más
ven- tajosa que la prednisona oral diaria, debido a
que logra una remisión más rápida, con menor
toxicidad medicamentosa y una frecuencia mayor
de remisio- nes. Entre los efectos indeseables más
severos de la terapia con esteroides figuran:
aspecto cushingoide, fracturas por compresión o
necrosis avascular, cata- ratas e infecciones.
Los inmunosupresores se utilizan en pacientes con
respuesta no satisfactoria después de 3 meses de
tra- tamiento con prednisona, o en sustitución de
los es- teroides cuando ocurre una miopatía
esteroidea como resultado de la terapéutica. No
obstante, existen evi- dencias de que el resultado
mejora cuando se adi- ciona un agente
inmunosupresor desde el inicio del tratamiento con
glucocorticoides, usualmente me- totrexate o
azathioprina, que están indicados en particular
en enfermos con rápido deterioro, dificul- tad para
tragar o lesión pulmonar intersticial. El
metotrexate se administra en dosis inicial de 7,5 a
10 mg cada semana, por vía oral, y se va aumentan-
do poco a poco hasta 25 mg.
A medida que se eleva la dosis de metotrexate,
la de prednisona se va reduciendo; pero hay que
tener en cuenta sus efectos secundarios, sobre todo
la toxi- cidad hepática y la pulmonar. La
combinación de prednisona y azathioprina alcanza
resultados fun- cionales mejores y se requieren
dosis menores de prednisona. La dosis inicial de
azathioprina es de 25 a 50 mg/día, que se aumenta
gradualmente hasta un máximo de 200 mg/día
para minimizar su toxici- dad, que incluye
trastornos gastrointestinales, depre- sión de la
médula ósea e infecciones.
Los agentes alquilantes, como ciclofosfamida y
clorambucil se han usado poco por sus efectos tóxi-
cos.
En la miositis resistente a los esteroides se han
utilizado otras opciones, tales como: ciclosporina
A, tacrolimus, inmunoglobulina EV,
plasmaféresis,
144
leucoféresis, irradiación corporal total e irradiación
ganglionar, con resultados variables.
La inmunoglobulina EV en dosis alta se ha em-
pleado con buenos resultados, sobre todo en las formas
juveniles de la enfermedad; sin embargo, la mejoría
suele ser transitoria y el medicamento es costoso.
Cuando las lesiones cutáneas no desaparecen con
las restantes manifestaciones, puede prescribirse
hidroxicloroquina en dosis de 200 a 400 mg/kg/día,
con vigilancia oftalmológica.
Durante la fase aguda de la afección se
recomien- da reposo en cama e iniciar la
fisioterapia tan pronto como se controle el
componente inflamatorio, dado que ésta influye
decisivamente en la rehabilitación de dichos
enfermos; se comienza con ejercicios pa- sivos para
evitar contracturas musculares y se conti- núa más
tarde con los de resistencia activa y otras medidas
físicas útiles para la recuperación de la fuer- za
muscular.
145
 19

SÍNDROMES VASCULÍTICOS
 Bajo este nombre se incluye un amplio espectro de
enfermedades que tienen en común el poseer distin-
tos grados de infiltrado inflamatorio en los vasos
sanguíneos, lo que se traduce por necrosis de inten-
sidad variable de la pared vascular capaz de ocasio-
nar estrechamiento, oclusión o trombosis de la luz
del vaso, o de favorecer la formación y ruptura de
aneurismas. Todo lo anterior lleva aparejado la is-
quemia hística de la zona irrigada por el vaso dañado.
Las vasculitis y sus consecuencias pueden ser la
expresión primaria de una enfermedad o por el con-
trario, ser un componente secundario de cualquier
otra afección primaria.
Durante muchos años estas vasculitis necrosantes
fueron clasificadas bajo el término genérico de po-
liarteritis nudosa, hasta la década de los años 50 en
que Zeek hizo notar que desde la descripción inicial
de la entidad por Kussmaul y Mail en 1886, ese tér-
mino diagnóstico había sido una especie de “cajón
de sastre” donde se incluían todas las vasculitis.
Clasificación
A. Grupo de la poliarteritis nudosa.
• Poliarteritis nudosa.
• Angeítis alérgica granulomatosa (enfermedad
de Churg-Strauss).
• Síndrome de superposición.
B. Vasculitis granulomatosa.
• Granulomatosis de Wegener.
• Arteritis de células gigantes.
• Arteritis craneal o temporal.
• Arteritis de Takayasu.
• Lesiones inmunoproliferativas.
C. Vasculitis por hipersensibilidad.
• Púrpura de Schönlein-Henoch.
• Enfermedad del suero y reacciones de tipo
enfermedad del suero.
146
• Vasculitis relacionadas con enfermedades in-
fecciosas.
• Vasculitis relacionadas con neoplasias.
• Vasculitis relacionadas con enfermedades
del tejido conectivo.
• Vasculitis relacionadas con otras enfermeda-
des subyacentes.
• Deficiencias congénitas del sistema del com-
plemento.
D. Otros elementos.
• Síndrome mucocutáneo de ganglios linfáticos
(enfermedad de Kawasaki).
• Enfermedad de Behçet.
• Tromboangeítis obliterante (enfermedad de
Buerger).
• Vasculitis aisladas del sistema nervioso cen-
tral.
• Eritema nudoso.
• Eritema multiforme.
• Vasculitis diversas.
Etiopatogenia
En todas las vasculitis se invocan mecanismos in-
munológicos, en especial los depósitos de inmuno-
complejos circulantes, que han sido considerados
directa o indirectamente responsables de muchas
formas de la afección. No obstante, estos inmuno-
complejos circulantes en algunas vasculitis pueden
ser un epifenómeno secundario de cualquier otro
mecanismo primario subyacente, capaz de producir
daño vascular e hístico.
En muchas oportunidades la composición del su-
puesto inmunocomplejo circulante se desconoce y
la frecuencia con que ésta se determina es variable;
sin embargo, en algunos casos se han identificado
el antígeno de la hepatitis B e inmunoglobulinas en
la zona inflamada de la pared arterial, junto con
la
presencia de complejos de anticuerpos virales y dis-
minución del complemento sérico. Esta combinación
de hallazgos es una evidencia fuerte de que la pa-
togenia esté mediada por inmunocomplejos. Otras
infecciones virales, como las producidas por cito-
megalovirus, mononucleosis infecciosa, virus de in-
munodeficiencia humana, etc., se han asociado
también con fenómenos de vasculitis que pueden ha-
ber sido causadas por mecanismos inmunológicos.
POLIARTERITIS
NUDOSA
Concepto
La poliarteritis nudosa (PAN) es una afección clíni-
ca caracterizada por inflamación y necrosis que
involucra exclusivamente a vasos arteriales de me-
diano y pequeño calibre. Es una enfermedad poco
frecuente, con una incidencia de 1 por 100 000, que
afecta al sexo masculino 2:1 en relación con el fe-
menino y que comienza a cualquier edad.
Anatomía patológica
Macroscópicamente se encuentran pequeñas nudo-
sidades duras, localizadas en la bifurcación vascu-
lar, que a veces se palpan.
Las lesiones histológicas se observan en los va-
sos arteriales de mediano y pequeño calibre, en los
que la pared necrótica es sustituida por una sustan-
cia amorfa, eosinofílica, que recuerda la fibrina (ne-
crosis fibrinoide); además, hay un gran infiltrado
inflamatorio con predominio de polimorfonucleares.
Algunas veces los cambios histológicos no abarcan
toda la circunferencia del vaso y la pared remanente
está normal o poco dañada. La proliferación fibrosa
de la capa íntima de las arterias y capilares, y las
cicatrices a nivel de la capa media, constituyen el
estadio final de la lesión vascular; en ocasiones se
encuentra, además, alguna fibrosis de la adventicia
con infiltrado mononuclear que produce engrosa-
miento del vaso. La coexistencia de lesiones activas
y curadas en el mismo vaso o en vasos adyacentes
es un hallazgo exclusivo de la poliarteritis.
Alteraciones orgánicas
Piel. Los nódulos subcutáneos son característicos,
pero de aparición tardía y no se les encuentra en to-
dos los casos. El examen histológico muestra el
daño vascular en alguno de los estadios señalados
antes. Músculos. El examen microscópico revela
con gran frecuencia las lesiones vasculares típicas.
Articulaciones. Hay lesiones de tipo arterítico en
los vasos de la membrana sinovial.
Corazón. Puede encontrarse aumentado de volu-
men y presentar zonas de esclerosis y de infarto, así
como afección de los vasos coronarios. En el peri-
cardio se halla a veces una pericarditis fibrinosa.
Sistema respiratorio. Las lesiones se localizan en
los vasos bronquiales.
Sistema digestivo. Las alteraciones vasculares se
ubican con preferencia en la unión del meso con el
intestino. También están afectados los vasos
pancreá- ticos, vesiculares, hepáticos, etc.
Sistema genitourinario. El estudio microscópico
del riñón detecta zonas de infarto o cicatrices. Los
cortes histológicos muestran toma glomerular con
formación de medialunas epiteliales, adherencias del
ovillo glomerular a la cápsula de Bowman e infil-
trado polinuclear. La lesión vascular no glomerular
afecta fundamentalmente a las arterias interlobula-
res y arcuatas. En los testículos, próstata, ovarios y
útero se encuentran las lesiones arteriales caracte-
rísticas.
Sistema hemolinfopoyético. En el bazo las lesio-
nes son desde una inflamación de la cápsula hasta
zonas de infarto necróticas.
Sistema nervioso. En el encéfalo se descubren
alteraciones de tipo isquémico por infarto o de tipo
hemorrágico por ruptura de pequeños aneurismas ar-
teriales. Los nervios periféricos constituyen la por-
ción del sistema nervioso que se afecta con mayor
frecuencia, al extremo de que pueden existir cam-
bios histológicos no acompañados de síntomas clí-
nicos. La neuropatía es consecuencia de la
afectación de los vasa nervorum; los cambios
histológicos va- rían desde poco importantes,
como el edema peri- neural o la proliferación de
las células de Schwann, hasta otros más graves,
como la neuritis parenqui- matosa degenerativa
con reacción de las células de Schwann, que en
casos extremos llega hasta la fibrosis de las
fibras nerviosas.
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas de la PAN son varia-
bles y extensas; algunas veces los síntomas apare-
cen de forma abrupta, pero por lo general la
147
enfermedad se hace patente después de un proceso
recurrente, como una infección respiratoria o una
reacción medicamentosa. En otros casos la afección
de un órgano, como una nefritis o una neuritis, cons-
tituyen la primera evidencia de una poliarteritis. La
fiebre, astenia, mialgias, anorexia y pérdida de peso,
pueden constituir los síntomas iniciales.
Manifestaciones en la piel y las mucosas. En al-
gunos enfermos aparecen nódulos pequeños en la
piel y el tejido celular subcutáneo, aislados o en gru-
pos en cualquier parte del cuerpo, o distribuidos en
forma lineal siguiendo el trayecto de los vasos.
Las hemorragias subungueales en forma de asti-
llas, al igual que los infartos periungueales, son ca-
racterísticos, aunque no están presentes siempre.
También aparecen otras manifestaciones como ur-
ticaria, rash intenso, livedo reticularis, petequias,
edema localizado en la cara, el tronco, las extremi-
dades, etc.
Manifestaciones mioarticulares. Son frecuentes
las mialgias y artralgias, a veces muy intensas.
Durante su evolución el paciente aqueja debilidad
muscular marcada, acompañada o no de atrofia.
Sistema cardiovascular. La hipertensión arterial
(HTA) se presenta aproximadamente en el 55 % de
los casos y evoluciona como una HTA maligna con
órganos diana en el corazón, el riñón y el cerebro.
Los síntomas de afectación cardíaca se deben a la
oclusión coronaria parcial o total y la insuficiencia
cardíaca izquierda es consecuencia de la acción de
la HTA sobre el corazón o de un infarto en un pa-
ciente previamente hipertenso. Esta insuficiencia
causa la muerte o contribuye a ella en el 17 a 50 %
de los casos. La participación del pericardio produ-
ce síntomas de pericarditis seca o con derrame.
Sistema respiratorio. Los trastornos respiratorios
se traducen por un cuadro bronquítico con tos y ex-
pectoración. Los episodios neumónicos son pasaje-
ros o progresivos y en ocasiones se acompañan de
hemoptisis y dolor pleurítico.
Sistema digestivo. Los síntomas digestivos como
dolor abdominal, vómitos y diarreas sanguinolentas,
son generalmente consecuencia de accidentes vas-
culares oclusivos o hemorrágicos por ruptura de un
aneurisma.
La afección de la vesícula, el páncreas o el apén-
dice simula a veces un ataque agudo de cualquiera
de esos órganos. La participación del hígado va des-
de una hepatomegalia con o sin íctero, hasta una
necrosis hepática de mayor o menor extensión. En
ocasiones se producen infartos hepáticos, cuya tra-
ducción clínica es dolor en el hipocondrio derecho
y un roce o frémito en dicha zona.
Sistema genitourinario. Las manifestaciones de
este sistema están presentes en el 75 % de los pa-
cientes portadores de una PAN. La glomerulonefri-
tis aguda es muy frecuente con hematuria macro o
microscópica y proteinuria, y posible evolución ha-
cia la insuficiencia renal aguda. También ocurren
infartos renales y ruptura de arterias intraparenqui-
matosas. Si se lesionan los vasos vesicales se pro-
duce hematuria, que a su vez puede ser señal de
una cistitis hemorrágica. Los infartos del testículo
son comunes con gran dolor y atrofia posterior de la
glán- dula.
La insuficiencia renal es la causa de fallecimien-
to en el 50 % de los casos fatales.
Sistema hemolinfopoyético. Aunque la espleno-
megalia no es corriente, en algunos pacientes se de-
tecta una pequeña; así como, en un número
reducido de ellos, aparecen el infarto esplénico o la
hemorra- gia periesplénica. Las adenomegalias no
son pro- pias de la PAN.
Sistema nervioso. Las alteraciones del SNC se
presentan en una fase tardía de la enfermedad y son
menos comunes que las del sistema nervioso
perifé- rico. Según donde esté localizada la lesión
vascular, se originan cuadros monopléjicos,
hemipléjicos, afásicos o convulsiones de tipo
jaksoniana. Otras veces se producen accidentes
vasculares múltiples que aparecen por brotes, con
ubicación variable en el SNC.
La irritación meníngea, que remeda a una
menin- goencefalitis con los cambios propios en
el LCR, puede ser también expresión de una
hemorragia suba- racnoidea.
El trastorno neurológico más frecuente es la neu-
ritis, ya sea una mononeuritis o una multineuritis
con toma del mediano, cubital, radial, tibial, o
ciático; pero lo habitual es la polineuritis clásica,
sensitivo- motora y casi siempre circunscrita a los
miembros inferiores. La asociación polineuritis-
nefritis debe hacer sospechar la enfermedad.
Entre los signos oculares propios de esta dolen-
cia están los nódulos coroideos y los
desprendimien- tos retinianos, generalmente
bilaterales y múltiples, que tienden a solucionarse
de forma espontánea y sin afectar mucho la visión.
148
Exámenes complementarios
Hemograma. Casi siempre hay anemia ferropénica,
por los sangramientos (digestivo, hematuria, etc.) o
por trastorno de la incorporación del hierro a la mo-
lécula de protoporfirina (insuficiencia renal). El leu-
cograma muestra leucocitosis y desviación izquierda.
Eritrosedimentación. Siempre está acelerada.
Conteo de plaquetas. Muestra cifras elevadas.
Orina. Se puede encontrar hematuria macroscó-
pica o microscópica, proteinuria, piuria o cilindruria.
Proteínas plasmáticas. Hay aumento de las glo-
bulinas, con inversión del índice serina/globulina.
Electroforesis de proteínas. Muestra hipergamma-
globulinemia.
Antígeno de superficie para hepatitis B (HBsAg).
Es positivo en el 30 % de los pacientes.
Anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos
(ANCA). Son anticuerpos dirigidos contra ciertas
proteínas del citoplasma de los neutrófilos. Sus títu-
los para el tipo P se encuentran elevados en algunos
pacientes portadores de PAN.
Complemento sérico. Es normal o está disminuido.
Factor reumatoideo. Es positivo en algunos pa-
cientes.
Estudios arteriales contrastados. Pueden mostrar
dilataciones aneurismáticas u otras irregularidades
vasculares.
Biopsia. Hay que tomar la muestra en algún teji-
do u órgano afectado, como piel, músculo o testícu-
lo, pues cuando se obtiene de tejidos no dañados
generalmente sus resultados son negativos.
Diagnóstico
La poliarteritis debe sospecharse en un paciente por-
tador de un síndrome febril prolongado o crónico,
acompañado de pérdida de peso y participación
multisistémica. También hay que sospecharla en un
portador de un cuadro de polineuritis o mononeuritis
con HTA y alteraciones renales.
El diagnóstico diferencial se realiza con las otras
enfermedades del tejido conectivo en las que exis-
tan fenómenos de arteritis. Así, el LED se distingue
con bastante facilidad, pues presenta un síndrome
artrálgico febril y es más frecuente en el sexo feme-
nino.
En la granulomatosis alérgica hay participación
pulmonar importante, se recogen episodios de asma
bronquial y en las lesiones hay gran cantidad de
eosi- nófilos y numerosas células inflamatorias y
gigan- tes en el granuloma.
En la granulomatosis de Wegener el estudio ra-
diológico del pulmón muestra zonas radiopacas den-
sas y nódulos de tamaño variable, así como zonas
de cavitación, y en la biopsia del pulmón hay una
vasculitis necrotizante con formación de granulomas.
En algunos casos de artritis reumatoidea con le-
siones ulceradas y neuropatía periférica suelen en-
contrarse nódulos reumatoideos prominentes y un
título elevado de factor reumatoideo.
Existen pacientes en los que es necesario hacer
el diagnóstico diferencial con el síndrome de
Goodpas- ture, que presenta síntomas afines con la
poliarteri- tis como la fiebre, los síntomas
generales y la participación renal y pulmonar,
pero en aquél la he- moptisis tiene un valor
primordial para realizar el diagnóstico.
Pronóstico
El curso de la enfermedad es inexorable hacia la
muerte, bien por medio de brotes que evolucionan
en forma aguda o de manera lenta y progresiva.
Ella sobreviene como consecuencia de fallo renal,
por causas cardiovasculares o digestivas, como
infarto y perforación de asas intestinales.
En el 13 % de los pacientes se ha reportado hasta
5 años de supervivencia sin tratamiento. Este por-
centaje llega hasta el 40 % con el uso de
glucocorti- coides.
Tratamiento
Se han obtenido resultados extremadamente
favora- bles con el uso de glucocorticoides
asociados con drogas inmunosupresoras. Se
recomienda adminis- trar prednisona en dosis de 1
mg/kg/día, durante el primer mes de tratamiento.
En el segundo mes se utiliza igual dosis, pero en
días alternos y del tercer mes en adelante se
comienza a disminuir poco a poco el uso del
esteroide para suspenderlo después de unos
6 meses de tratamiento; a éste se asocia ciclofosfa-
mida en dosis de 2 mg/kg/día, que se reajusta según
los resultados del conteo leucocitario, el cual no
.
debe descender de 3 000 por mm3 (3 109/L). El
medica- mento se administra de continuo por un
año después de la inducción de la remisión y será
disminuido de forma gradual hasta suspenderlo
totalmente. Con este
149
esquema se han logrado hasta 90 % de remisiones
prolongadas.
En pacientes con PAN asociada con antigenemia
para hepatitis B, se han obtenido buenos resultados con
el uso de Vidarabine (antiviral) en combinación
con plasmaféresis, con o sin adición de glucocorti-
coides. Igual ha sido favorable el uso de interferón
alfa 2b y plasmaféresis.
ARTERITIS TEMPORAL
La arteritis temporal (AT), también llamada arteritis
craneal, arteritis de células gigantes o enfermedad
de Horton, es una inflamación de las arterias media-
nas y grandes; involucra una o más ramas de la arte-
ria carótida y muestra predilección por la arteria
temporal, de ahí su nombre, aunque se trata de una
enfermedad sistémica que afecta arterias de múlti-
ples localizaciones. Está estrechamente asociada a
la polimialgia reumática.
Anatomía patológica
La capa elástica interna se encuentra fragmentada y
a su alrededor aparecen células gigantes que contie-
nen en su interior fragmentos de la propia capa.
Hay, además, zonas de necrosis con
desorganización de la arquitectura vascular y
fibrosis e hiperplasia de la íntima. En la adventicia
se hallan nódulos o placas inflamatorias, en cuyo
interior se observan células gigantes.
Cuadro clínico
La enfermedad se caracteriza por fiebre, anemia,
eritrosedimentación acelerada y cefalea, en adultos
mayores. Además, hay síntomas generales que in-
cluyen astenia, fatiga, anorexia y pérdida de peso.
De manera clásica, los síntomas y signos pasan por
tres estadios clínicos: en el primero hay un pre-
dominio de la cefalea, de carácter terebrante, casi
siempre más intensa en un lado de la cabeza y su-
mamente resistente al tratamiento. Después de 2 o 3
semanas con cefalea y síntomas generales, los va-
sos temporales se vuelven prominentes y tensos,
aparecen nódulos dolorosos en su trayecto, y a ve-
ces pulsan. Es posible la aparición de dolor en el
cuero cabelludo y claudicación de la mandíbula y la
lengua.
El segundo estadio se caracteriza por el
surgimien- to de trastornos visuales, inicialmente
secundarios a una neuritis óptica de tipo isquémico
o por isquemia retiniana. Puede haber ceguera
unilateral o bilateral precedida por un episodio de
pérdida temporal de la visión. El tercer estadio se
corresponde con las ma- nifestaciones sistémicas y
en él se produce la poli- mialgia reumática, cuadro
clínico que se presenta en forma gradual a lo largo
de varias semanas y ca- racterizado por molestias y
rigidez matutina en los hombros, cadera, parte
proximal de las extremida- des, el cuello y el
dorso. En los casos leves o inicia- les los síntomas
pueden regresar 1 o 2 horas después de levantarse
el paciente por la mañana, para reapa- recer luego
de un período de inactividad, pero por regla
general la molestia se hace tan intensa que in-
terfiere las actividades normales del enfermo y lo
obligan a guardar cama. Otros síntomas propios de
este estadio son la claudicación de las extremida-
des, infartos, aneurismas y disección aórtica.
Exámenes complementarios
Hemograma. Muestra una anemia normocítica nor-
mocrómica o ligeramente hipocrómica.
Eritrosedimentación. Está acelerada.
Conteo de plaquetas. Están aumentadas.
Fosfatasa alcalina. Se encuentra elevada.
Electroforesis de proteínas. Muestra
hipergamma- globulinemia.
Inmunoelectroforesis de proteínas. Los niveles de
IgG son altos.
Complemento sérico. Se encuentra elevado.
Biopsia de la arteria temporal. Se detectan las
alteraciones anatomohistológicas antes descritas.
La muestra de biopsia debe ser tomada de la arteria
tem- poral del lado donde hay manifestaciones
oculares. Tratamiento
La AT es sumamente sensible a la terapia
esteroidea, esté o no asociada al cuadro de
polimialgia reumáti- ca. Debe administrarse
prednisona en dosis de 40 a
60 mg al día durante un mes. De ahí en adelante se
comienza a reducir de manera gradual la dosis de
ataque hasta llegar a una de 7,5 a 10 mg por día,
que será la dosis de mantenimiento. Cuando se
atiende a un adulto mayor, el tratamiento debe
hacerse en días alternos a fin de alejar los efectos
indeseables que pueden presentarse con el uso
prolongado de drogas esteroideas.
150
 Para evitar recaídas, este fármaco debe mantenerse
por un término que oscila entre 1 y 2 años y la eri-
trosedimentación sirve como indicador de actividad
inflamatoria. Es importante saber que a veces se pro-
duce un ligero aumento de la eritrosedimentación
cuando se inicia la reducción de la dosis de ataque
del medicamento, lo cual no constituye en modo al-
guno expresión de exacerbación de la arteritis, so-
bre todo si el paciente permanece asintomático.
Pronóstico
Con el uso de los glucocorticoides el pronóstico es
generalmente bueno y se logra una remisión com-
pleta de la enfermedad en una gran cantidad de pa-
cientes, la cual se mantiene después de haber
suspendido la terapéutica.
GRANULOMATOSIS
DE WEGENER
Descrita en 1931 por H. Klinge y en 1936 por F.
Wegener, es una entidad poco frecuente que se ca-
racteriza por lesiones granulomatosas necrotizantes
en las vías respiratorias altas y bajas, vasculitis ne-
crotizante en las arterias y venas, tanto pulmonares
como extrapulmonares, y glomerulonefritis. La en-
fermedad es rara en pacientes de la raza negra y co-
mienza a cualquier edad, aunque con frecuencia lo
hace después de la cuarta década de vida. No tiene
predilección por sexo alguno.
Patogenia
El mecanismo de producción de la afección no está
esclarecido, pero la participación de las vías respi-
ratorias altas y bajas sugiere una respuesta hiper-
sensitiva aberrante ante el estímulo de un antígeno
exógeno o endógeno, que penetra a través de o resi-
de en las vías respiratorias superiores. El estafiloco-
co dorado, cuando habita de forma crónica en la
rinofaringe, ha sido reportado como coadyuvante en
múltiples recaídas de la enfermedad, sin embargo,
no hay evidencias de que el microrganismo desem-
peñe algún papel en la patogenia. De igual forma ha
sido puesta en evidencia la existencia de inmuno-
complejos, pero tampoco ha podido ser demostrada
qué relación directa guardan con la patogenia de la
entidad.
La presencia de granulomas con abundantes cé-
lulas gigantes multinucleadas, particularmente en el
tejido pulmonar, sugiere hipersensibilidad retarda-
da o reacción por cuerpo extraño. No obstante,
tam- poco hay evidencias directas de que alguno de
estos dos mecanismos participe en la patogenia.
En los pacientes afectos de granulomatosis de
Wegener se demuestra la presencia de anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilo tipo c (c-ANCA), pero
al igual que en otros tipos de vasculitis no hay evi-
dencia clara de que estos anticuerpos ocupen un lu-
gar importante en la patogenia de la enfermedad.
Anatomía patológica
El sello distintivo de esta dolencia es la vasculitis
necrotizante que afecta a las pequeñas arterias y
vénulas, con formación de granulomas intra o ex-
travasculares.
En el sistema respiratorio alto, nasofaringe y se-
nos perinasales, es clásica la presencia de inflama-
ción, necrosis y formación de granulomas, con
vasculitis o sin ella. En las vías aéreas bajas (pul-
mones) se halla un infiltrado nodular cavitado,
múl- tiple y bilateral, que en la biopsia siempre
revela la existencia de la típica vasculitis
granulomatosa ne- crotizante. En el aparato
bronquial se encuentra fibrosis, que a veces
produce estenosis importante y atelectasia.
En el riñón la histología muestra una
glomerulitis focal y segmentaria, que en
ocasiones evoluciona hacia una glomerulonefritis
rápidamente progresi- va. No es frecuente observar
la formación de granu- lomas renales.
Cuadro clínico
La enfermedad suele comenzar con síntomas gene-
rales como fiebre, astenia, anorexia, pérdida de
peso, artralgias y mialgias, y en su evolución
aparecen sín- tomas de otros aparatos y sistemas.
Sistema respiratorio. El paciente se queja de ma-
nifestaciones respiratorias altas, que se deben a una
rinosinusitis hematopurulenta, con alteración de la
mucosa nasal o sin ella. Evolutivamente el tabique
nasal se perfora, a veces con la consiguiente defor-
midad de la nariz, o la formación de fístulas
nasopa- latina o nasorbitaria. Puede producirse
también una
151
otitis media como consecuencia de la obstrucción
de la trompa de Eustaquio.
Junto a las manifestaciones respiratorias altas apa-
recen síntomas respiratorios bajos, como tos y ex-
pectoración mucopurulenta, hemoptisis, disnea y
malestar torácico. No son raros los síntomas y sig-
nos relacionados con la obstrucción de las vías aé-
reas como expresión de estenosis traqueobronquial,
producto de cicatrizaciones. No debe olvidarse que
en algunas oportunidades el pulmón es afectado por
infiltrados asintomáticos.
Sistema genitourinario. Su participación ocurre
en el 77 % de los enfermos y aunque el daño renal
parece latente en algunos casos, con una glomerulitis
ligera, proteinuria y hematuria, está claro que una
vez ocurrido el empeoramiento de la función renal
sobreviene rápidamente la insuficiencia del órgano,
sobre todo en pacientes que no llevan tratamiento.
Sistema cardiovascular. En el 8 % de los casos
aparece pericarditis, vasculitis coronaria y más ra-
ramente, miocardiopatías.
Piel. Las lesiones son pápulas, vesículas, úlceras,
púrpura palpable o nódulos subcutáneos.
El estudio histológico muestra fenómenos de vas-
culitis, granulomas o ambos.
Sistema nervioso. Se presenta neuritis, ya sea una
neuritis craneal o una mononeuritis periférica y más
raramente, una vasculitis cerebral.
Ojos. Se produce conjuntivitis, dacriocistitis,
escleritis, epiescleritis granulomatosa, vasculitis de
los vasos ciliares y masas retrorbitarias que favore-
cen la aparición de proptosis.
Exámenes complementarios
Hemograma. Se detecta anemia y leucocitosis. En
el 50 % de los casos aparece eosinofilia.
Eritrosedimentación. Está acelerada.
Conteo de plaquetas. Pueden estar aumentadas en
los episodios de agudización.
Proteínas totales. Muestra inversión del índice
serina-globulina.
Electroforesis de proteínas. Hay hipergammaglo-
bulinemia.
Inmunoelectroforesis de proteínas. La IgA está
aumentada.
Sedimento urinario. Cuando hay participación
renal aparece proteinuria, hematuria y cilindruria.
Factor reumatoideo. Es positivo.
Proteína C reactiva. Está elevada.
Títulos de anticuerpos anti-citoplasma de
neutró- filo (c-ANCA). Muestra títulos elevados.
Estudios imagenológicos de pulmones y senos
perinasales. Los rayos X de tórax y senos perinasa-
les evidencian las alteraciones específicas consisten-
tes en áreas radiopacas densas y nódulos de tamaño
variable en los pulmones, así como zonas de
cavita- ción o radiopacidad de los senos.
Biopsia. La biopsia de pulmón, obtenida preferi-
blemente mediante toracotomía, revela de manera
invariable la vasculitis granulomatosa. En la biop-
sia de la mucosa nasal también se pone de
manifies- to la inflamación granulomatosa con
necrosis, pero no siempre vasculitis, y la renal, la
presencia de glo- merulonefritis.
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha ante un paciente con
una enfermedad sistémica con participación de las
vías respiratorias altas, bajas o ambas,
glomerulonefritis y vasculitis, y se confirma
mediante los exámenes complementarios, sobre
todo con los hallazgos his- tológicos a través de la
biopsia de pulmón, nasal o renal.
El diagnóstico diferencial se hace con el
granulo- ma idiopático de la línea media y las
neoplasias de las vías aéreas superiores y para ello
ayudan las le- siones destructivas que comúnmente
afectan la piel de la cara, lo que no sucede en la
vasculitis de Wegener.
La granulomatosis de Wegener también debe ser
distinguida de la granulomatosis linfomatoide. En
ésta las lesiones se encuentran localizadas en el
pul- món, piel, SNC y riñones, en los que habrá un
infil- trado invasivo de linfocitos y plasmocitos
atípicos
(células linfocitoides y plasmocitoides).
En el diagnóstico diferencial también debe
incluir- se el síndrome de Goodpasture, pero en
éste la he- moptisis tiene gran valor distintivo. Otras
afecciones que hay que tener en cuenta a la hora
de hacer el diagnóstico diferencial serán el LED y
las infeccio- nes, ya sean bacterianas,
micobacterianas o micó- ticas.
Pronóstico
Hubo un tiempo en que se consideró que la enfer-
medad siempre tenía una evolución fatal, pero con
la combinación de glucocorticoides e
inmunosupresores
152
se logra mejoría en el 90 % de los casos y remisión Cuadro clínico
en el 75 %. Sin embargo, se produce recaída en La enfermedad suele iniciarse, al igual que otras
aproximadamente la mitad de los que logran remi-
vasculitis, con síntomas inespecíficos, tales como
sión, en un tiempo que fluctúa entre menos de un
fiebre, astenia y pérdida de peso. En su evolución
año y 15 a 20 años.
se recogen antecedentes de infecciones
Tratamiento respiratorias y ataques de asma bronquial.
Con elevada frecuencia se encuentran elementos
El tratamiento de la granulomatosis de Wegener es que permiten plantear la existencia de una insufi-
el mismo que se emplea en la poliarteritis nudosa. ciencia cardíaca consecutiva a una miocarditis. Hay
afectación cutánea, pues a veces aparecen púrpura
y nódulos cutáneos o subcutáneos localizados en
ANGEÍTIS ALÉRGICA el cuero cabelludo, el tronco o las extremidades.
Tam- bién pueden aparecer erupciones
GRANULOMATOSA urticariformes o edemas indurados. El sistema
hemolinfopoyético participa con esplenomegalia
O ENFERMEDAD ligera y adenopatías pequeñas. La toma renal no
es frecuente y cuando se presenta es menos severa
DE CHURG-STRAUSS que en la PAN. El siste- ma nervioso participa con
Descrita en 1951 por Churg y Strauss, es una enfer- falta de atención y con- centración,
medad que se caracteriza por presentar una vasculi- convulsiones, accidentes vasculares cerebrales o
tis granulomatosa de múltiples órganos y sistemas y síntomas polineuríticos.
por mostrar gran predilección por el pulmón. Es poco
frecuente en nuestro medio, aparece alrededor de la Exámenes complementarios
cuarta década de la vida con preferencia en el sexo Hemograma. Hay una gran leucocitosis y en el leu-
masculino en una relación de 1,3:1. cograma, una eosinofilia importante.
Eritrosedimentación. Está acelerada.
Patogenia Sedimento urinario. Se encuentra albuminuria y
Es desconocida pero su fuerte asociación con el asma hematuria, si existe participación renal.
bronquial, sus manifestaciones anatomohistológicas Rx de tórax. Se observan infiltrados pulmonares
que sugieren la existencia de un fenómeno de hiper- recurrentes que a veces toman el aspecto de una
sensibilidad y su gran similitud en muchos aspectos neumonitis intersticial.
con la PAN, apuntan hacia un fenómeno inmunoló- Biopsia. Muestra los hallazgos típicos antes des-
gico aberrante. critos.
Otros exámenes humorales que pueden indicarse
Anatomía patológica generalmente tienen resultados muy similares a los
Las alteraciones anatomohistológicas son casi simi- de la PAN.
lares a las encontradas en la PAN, con algunas dife-
rencias, tales como: Diagnóstico
El diagnóstico positivo se sospecha por el cuadro
• Participación pulmonar importante. clínico y se confirma con los exámenes
• Involucra, además de las arterias de mediano y complemen- tarios, específicamente la biopsia, que
pequeño calibre, a los capilares y vénulas. mostrará las alteraciones anatomohistológicas
• El granuloma puede estar presente en los teji- típicas de la enfer- medad.
dos, además de en las paredes vasculares. El diagnóstico diferencial se hará con la PAN, la
• Hay numerosas células inflamatorias y gigantes granulomatosis de Wegener, la sarcoidosis y la
en el granuloma. aspergilosis broncopulmonar.
• Hay infiltrado eosinofílico importante en las le-
siones. Pronóstico
Es pobre y se reporta una supervivencia de 5 años
en el 25 % de los pacientes sin tratamiento. Las
causas
153
de fallecimiento están en relación con procesos car-
diovasculares o pulmonares. Con el uso de los glu-
cocorticoides el pronóstico ha mejorado y se logran
supervivencias a los 5 años hasta en el 50 % de los
casos.
Tratamiento
El medicamento de elección es la prednisona, en
dosis de 40 a 60 mg por día. En aquellos pacientes
en los que el esteroide falla o que se presentan con
un cuadro clínico fulminante, se utiliza la ciclofos-
famida en igual dosis que para la PAN.
SÍNDROME
DE SUPERPOSICIÓN
En muchos pacientes portadores de una vasculitis
sistémica los síntomas y signos no pueden ser in-
cluidos en ningún cuadro clínico específico, ya que
se presentan síntomas superpuestos de poliarteritis,
angeítis alérgica, granulomatosis de Wegener, arte-
ritis de Takayasu y vasculitis por hipersensibilidad.
Este subgrupo tiene como base una vasculitis sisté-
mica con todas sus potencialidades para producir
lesiones multisistémicas irreversibles. El diagnósti-
co, el pronóstico y el tratamiento son similares a los
de la poliarteritis nudosa crónica, la angeítis alérgica
y la granulomatosis de Wegener.
ANGEÍTIS POR
HIPERSENSIBILIDAD
Esta afección, descrita por Zeek y colaboradores en
1945, también recibe los nombres de vasculitis pre-
dominantemente cutánea y vasculitis cutánea leu-
cocitoclástica. Tiene como denominador común la
participación de los vasos pequeños de la piel. El
síndrome presuntamente está asociado con una reac-
ción por hipersensibilidad aberrante hacia un antí-
geno, tal como un agente infeccioso, una droga o
cualquier otra sustancia exógena extraña; no obs-
tante, en múltiples oportunidades no es posible des-
cubrir ningún antígeno y la enfermedad permanece
idiopática.
La lesión anatomopatológica típica es la presen-
cia de vasculitis en los vasos pequeños, sobre todo
las vénulas, aunque las arteriolas y los capilares
par- ticipan con cierta frecuencia. Esta vasculitis
está caracterizada por una leucocitoclastia, término
que quiere significar que los desechos de los
neutrófilos han infiltrado la circunferencia del vaso
en los esta- dios agudos. En los subagudos o
crónicos hay pre- dominio de las células
mononucleares y en ciertos subgrupos se ve
infiltración por eosinófilos. Los eri- trocitos se
escapan de los vasos dañados y se produ- ce una
púrpura palpable. Es característico que la
mayoría de las lesiones vasculares muestren el mis-
mo tiempo de evolución.
Patogenia
Los depósitos de inmunocomplejos han sido consi-
derados tradicionalmente como el mecanismo inmu-
nopatogénico de este tipo de vasculitis, sin
embargo, no han sido establecidas pruebas
evidentes de que éste sea el caso para todos los
subgrupos. El grupo de las vasculitis con
predominio cutáneo se subdivi- de de manera
empírica en dos subgrupos, según el origen del
antígeno sensibilizante; en el primero el antígeno
es extraño al huésped y en el segundo es
endógeno.
Cuadro clínico
Lo principal es la presencia en la piel de una
púrpura palpable que, aunque es la alteración
característica, aparecen también otras lesiones,
como máculas, pápulas, vesículas, bulas, nódulos
subcutáneos, úl- ceras y urticaria crónica. Las
lesiones dermatológicas son a veces pruriginosas,
dolorosas o con sensación urente. Acompañan a las
manifestaciones cutáneas síntomas generales como
fiebre, astenia, anorexia y mialgias.
Las lesiones se encuentran comúnmente en la
parte baja de los miembros inferiores de los
pacientes que deambulan, y en la región sacra de
los encamados, debido a la presión hidrostática en
las vénulas pos- capilares. Puede haber edema y la
hiperpigmenta- ción ocurre en sitios donde las
lesiones son crónicas. Con independencia de que
las lesiones cutáneas son las predominantes, otros
órganos y sistemas tie-
nen participación en grado variable.
154
Exámenes complementarios
No hay exámenes complementarios de laboratorio
específicos para el diagnóstico de esta categoría de
vasculitis.
Hemograma. Muestra leucocitosis y eosinofilia
en mayor o menor grado.
Eritrosedimentación. Se encuentra acelerada.
Factor reumatoideo. Puede estar elevado.
Título de crioglobulinemia. Por lo general es po-
sitivo.
Determinación del complemento. No tiene patro-
nes definidos.
Diagnóstico
El diagnóstico positivo se sospecha ante un pacien-
te con una vasculitis cuyas manifestaciones predo-
minan en la piel, y se confirma mediante la biopsia
de ésta donde aparecen las lesiones características.
Tratamiento
Muchos casos de vasculitis predominantemente cu-
táneas se resuelven de manera espontánea y otros
mejoran para al final remitir por completo; en los
que no ocurre así o que tienen también afectados
otros órganos o sistemas, además de la piel, se han
empleado diferentes esquemas terapéuticos con re-
sultados variables, ya que a diferencia de las otras
vasculitis, la asociación de glucocorticoides y
ciclo- fosfamida no ha tenido la respuesta esperada.
Cuando un estímulo antigénico es reconocido
como factor precipitante de la vasculitis, hay que
eliminarlo, e igualmente tratar cualquier enferme-
dad subyacente. Si la afección persiste o se
acompa- ña de disfunción orgánica progresiva,
como sucede en las vasculitis asociadas a
conectivopatías, debe instituirse tratamiento como
en una vasculitis necro- tizante. En este caso se
utiliza la terapéutica con glu- cocorticoides,
usualmente con prednisona en dosis de 1
mg/kg/día, con la intención de disminuirla rá- pido,
siempre que sea posible, hasta llevarla a la ad-
ministración en días alternos y por último,
suspender el medicamento.
En los pacientes refractarios al esteroide con dis-
función orgánica o sistémica importante, puede agre-
garse la ciclofosfamida, aunque, como ya se
expresó, esta asociación medicamentosa no tiene
respuestas espectaculares. La plasmaféresis ha
sido utilizada con algún resultado en casos
fulminantes.
155
 20
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA
TROMBÓTICA
Concepto
La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es
un síndrome clinicopatológico caracterizado por
hemólisis microangiopática, trombocitopenia y una
alta frecuencia de disfunción orgánica, en particu-
lar cerebro y riñones, causada por trombosis micro-
vascular. Considerada antes como una entidad de
desarrollo rápidamente progresivo y curso fatal, en
la actualidad el tratamiento con plasma ha modifi-
cado la mortalidad, de un 80 % en casos no tratados
a menos de 20 % en los casos tratados. Fue descrita
por Moschcowits en 1925, quien la calificó como
rara y de particular morfología patológica.
Se conoce también con los nombres de trombosis
plaquetaria generalizada, trombosis trombótica di-
seminada, púrpura trombohemolítica trombocitopé-
nica y microangiopatía hiperérgica.
Etiopatogenia
La causa de la enfermedad permanece desconoci-
da, aunque algunos mecanismos han sido implica-
dos en su patogenia, como son:
1. La inducción de un fenómeno de Schwartzman
generalizado por microrganismos o por endo-
toxinas, con participación del factor de von
Willebrand y el factor activador de las plaque- dio del material mucopolisacárido encontrado, res-
tas.
2. Una predisposición genética o familiar.
3. La deficiencia de sustancias antiagregantes
plaquetarias (por ejemplo, la prostaciclina).
4. La presencia de complejos inmunes, anticuer-
pos antiplaquetarios, y su asociación con otras
entidades como embarazo, LED, síndrome de
inmunodeficiencia adquirida, esclerodermia y
el síndrome de Sjögren, sugieren un origen
autoinmune.
156
Las manifestaciones de la PTT se explican por el
depósito localizado de trombos plaquetarios y
fibrina en el endotelio de las pequeñas arterias,
arteriolas y capilares, que son ocluidos como
resultado de la marcada hiperplasia de la íntima y
el depósito de fibrina en la región subendotelial.
Esto ocasiona una hemólisis microangiopática
(anemia hemolítica por trauma mecánico) con la
presencia de fragmentos de glóbulos rojos, como
hematíes “en casco”, trian- gulares y
trombocitopenia. La hipoxia hística resul- tante
causa la disfunción orgánica, con mayor
frecuencia en el cerebro y los riñones.
Anatomía patológica
Desde el punto de vista macroscópico aparecen zo-
nas de infarto en el cerebro, riñones, intestino, híga-
do, corteza suprarrenal, etc.
Al microscopio hay una lesión característica: el
depósito de trombos hialinos dentro de la luz de las
pequeñas arterias y capilares, que se muestran lle-
nos de material hialino, probablemente fibrina y
pla- quetas degeneradas. Una sustancia similar
puede verse en la región subendotelial.
La microscopia electrónica ha permitido el estu-
ponsable de la agresión al endotelio, que da lugar a
la alteración primaria de los vasos, con la gran
proli- feración endotelial que acompaña al trombo.
Suelen observarse microaneurismas de las
arteriolas.
Estudios de inmunofluorescencia muestran la
pre- sencia de complemento e inmunoglobulinas
en las arteriolas, así como el depósito de
fibrinógeno. Cuadro clínico
La PTT aparece a cualquier edad y sexo, pero pre-
domina en los adultos jóvenes (entre 20 y 40 años)
y el sexo femenino.
 Por lo general tiene un comienzo agudo; sin em-
bargo, puede estar precedida de pródromos, como
astenia, cefalea, náuseas, anorexia, artralgias, etc.
Su presentación clásica se caracteriza por anemia
hemolítica, hemorragias, manifestaciones neuroló-
gicas difusas, insuficiencia renal y fiebre. Estos
síntomas y signos cambian, en dependencia de la in-
tensidad y localización de la lesión microvascular.
Anemia. Hay palidez cutaneomucosa con icteri- cia
leve. La anemia varía y es ligera o intensa.
Hemorragias. Su presencia es casi obligada, pero a
veces faltan. Tienen carácter progresivo y se ma-
nifiestan por petequias, equimosis, epistaxis, hemop-
tisis, melena, hematuria y hemorragias retinianas.
La intensidad depende de la cifra de plaquetas, que
oscila entre normal y muy baja.
Manifestaciones orgánicas. Constituyen la prin-
cipal causa de muerte. Las más frecuentes son las
neuropsiquiátricas y las renales, usuales cuando la
trombocitopenia es inferior a 30 . 109/L (30 000/
mm3), pero también están involucrados otros apara-
tos o sistemas.
Manifestaciones neuropsiquiátricas. Se encuen-
tran en casi todos los enfermos y están presentes en
el 90 % de los fallecidos, evolucionan por brotes y
muchas veces son los primeros síntomas en apare-
cer. El enfermo muestra confusión, delirio, intran-
quilidad y alucinaciones, somnolencia, estupor o
coma. Por lo general son transitorias, alternan con
períodos de lucidez y en ocasiones hacen pensar en
un trastorno psiquiátrico primario. Junto a lo ante-
rior surgen signos neurológicos focales, como vérti-
gos, parálisis motora, parestesias, afasias, defectos
en los campos visuales y son raras las convulsiones.
El fondo de ojo casi siempre es normal, pero son
posibles estasis y más difícil, papiledema.
Manifestaciones renales. Son más frecuentes en
los niños. Se caracterizan por hematuria microscó-
pica, leucocituria, cilindruria y albuminuria. Se ob-
serva oligoanuria con azotemia, como expresión de
fallo renal agudo.
Sistema circulatorio. La oclusión de las arterias
coronarias suele ser causa de muerte súbita. El 10 %
de los enfermos desarrollan una endocarditis trom-
bótica abacteriana.
Sistema digestivo. Son corrientes la anorexia, náu-
seas, vómitos, diarreas, dolor abdominal secundario
a isquemia gastrointestinal o pancreatitis aguda.
Sistema respiratorio. Se limitan a hemoptisis y
excepcionalmente infiltrado inflamatorio.
Fiebre. Es un síntoma común después del inicio
de la enfermedad y por lo general es moderada.
Exámenes complementarios
Hemograma. Muestra anemia y leucocitosis, a ve-
ces con reacción leucemoide. En la lámina periféri-
ca se observan las alteraciones de los hematíes ya
mencionadas. Pueden verse eritroblastos. Hay reticulo-
citosis.
Conteo de plaquetas. La trombocitopenia es casi
constante y su magnitud generalmente es
proporcio- nal a la anemia.
Medulograma. Hay hiperplasia eritroblástica, y
en ocasiones megaloblastosis.
Bilirrubina. Existe aumento de la fracción indi-
recta.
Urea y creatinina. Se elevan desde el inicio pa-
ralelamente al fallo renal.
Deshidrogenasa láctica. Se eleva como
resultado de la hemólisis intravascular.
Fenómeno LE y anticuerpos antinucleares
(ANA). Son positivos en aproximadamente el 20
% de los casos.
Biopsia de piel, músculo, encía y ganglio
linfático. Muestra las anormalidades
microvasculares descri- tas antes.
Estudio de la coagulación. El tiempo de pro-
trombina, el tiempo parcial de tromboplastina, la
concentración de fibrinógeno y los productos de su
degradación, son normales o están algo alterados.
Si estos productos indicaran un consumo de facto-
res de la coagulación, el diagnóstico de PTT sería
dudoso.
Líquido cefalorraquídeo. Por lo común es nor-
mal, pero a veces hay un ligero aumento de las pro-
teínas, Pandy positivo e incremento del número de
células.
Diagnóstico
La combinación de anemia hemolítica por trauma
mecánico, trombocitopenia, manifestaciones neu-
ropsiquiátricas y renales, pruebas de coagulación
normales y fiebre, es patognomónica de la PTT. La
biopsia de piel, músculo y encía, confirmarán el
diag- nóstico al demostrar las anormalidades
arteriolares características.
157
 El diagnóstico diferencial se plantea en ocasio- Tratamiento
nes con el LED, la poliarteritis nudosa, y sobre todo
con el síndrome urémico-hemolítico. Este último es Se recomienda como tratamiento óptimo la plasma-
más común en las edades extremas de la vida (niños féresis con plasma crioprecipitado, que es más
y ancianos), cursa con anemia hemolítica por trau- efec- tiva que con el plasma administrado por
ma mecánico, trombocitopenia e insuficiencia renal, infusión. Debe ser agresiva y recambiarse a diario
pero a diferencia de la PTT raramente presenta mani- 1,5 veces el volumen plasmático calculado del
festaciones neuropsiquiátricas y es desencadenado paciente. El plasma crioprecipitado carece del
con frecuencia por infecciones gastrointestinales factor von Wille- brand, razón que lo hace superior
(Echerichia coli o Shigella). Las lesiones suelen li-al plasma conge- lado. La respuesta favorable es
mitarse a los riñones y se caracterizan por trombo-
señalada por el aumento de las plaquetas, la
sis focales de las arteriolas y capilares glomerulares,
ausencia de glóbulos rojos fragmentados y la
con necrosis de la corteza renal.
Cuando existe papiledema y manifestaciones neu- disminución de los niveles séricos de LDH. El
ropsiquiátricas, se habla de la forma seudotumoral riesgo de recaída se disminuye manteniendo la
de la PTT. plasmaféresis durante semanas o meses.
Como tratamiento adicional se recomiendan la
Evolución y pronóstico prednisona (100 a 200 mg diarios) y los antiagre-
Hasta hace poco esta dolencia era fatal, pero con el gantes plaquetarios (ASA, 325 mg diarios;
uso adecuado de la plasmaféresis, más del 80 % de dipirida- mol, 40 mg diarios). Estos últimos no
los enfermos logran salvarse. La PTT generalmente deben utilizarse si el conteo de plaquetas es
es aguda, pero su curso muchas veces se prolonga
por días, semanas y hasta meses. .
inferior a 50 109/L
Hay riesgo de recurrencia en 20 a 30 % de los (50 000/mm ). La inmunosupresión con vincristina
3

enfermos que se recuperan de una PTT. La disfun- o ciclofosfamida ha sido empleada en casos que no
ción orgánica (cerebro, riñones u oclusión corona- responden a la plasmaféresis.
ria) es la mayor causa de muerte de estos pacientes. Si hay recurrencia, se procederá como al
comien- zo. La esplenectomía reduce el riesgo de
recaídas frecuentes.
158
 21
ENFERMEDAD MIXTA
DEL TEJIDO
CONECTIVO
Entre las enfermedades del colágeno se describen
algunas con escasas manifestaciones clínicas o se-
rológicas, que no reúnen los criterios propuestos para
el diagnóstico de ninguna de estas afecciones.
Otros enfermos muestran rasgos distintivos de uno
o más de los procesos reumáticos, que aunque no
son enmarcados fácilmente en una categoría diag-
nóstica en particular, tienen síntomas sugestivos de
lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, poli-
miositis y artritis reumatoidea, que justifican una
denominación especial: enfermedad mixta del teji-
do conectivo (EMTC). De modo que, descrita por
Sharp en 1972, constituye un síndrome de superpo-
sición caracterizado por la combinación de elemen-
tos clínicos y humorales correspondientes a los
citados trastornos y la presencia de títulos muy al-
tos de anticuerpos circulantes contra una ribonu-
cleoproteína nuclear, ahora referida como antiU1-
RNP, que permite distinguir a estos pacientes de los
que padecen otras enfermedades reumáticas y defi-
nirla como entidad clínica independiente.
Se presenta en cualquier raza o latitud y afecta
con mayor frecuencia a la mujer (80 %) alrededor
de la cuarta década de la vida, aunque se ve tam-
bién en niños y viejos.
Etiopatogenia
La EMTC tiene una patogenia antoinmune deter-
minada por trastornos de la inmunidad humoral y
reflejada en la positividad de inmunocomplejos
circulantes (ANA, anti RNP, anti U1–RNP). Los tí-
tulos altos y la especificidad del anticuerpo contra
U1–RNP le confieren individualidad clínica a esta
entidad. Estos anticuerpos se asocian con HLA–DR4,
pero no con DR2 y DR3 como ocurre en el LED.
Las tinciones con inmunofluorescencia han de-
mostrado depósitos granulares de inmunoglobulina
y complemento (IgG, C3 y C4) en la membrana basal
del glomérulo y del sarcolema, así como en las
pare- des vasculares.
Existe proliferación de la íntima e hipertrofia de
la media de las arterias pulmonares, renales,
corona- rias y arteriolas de órganos.
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas de la EMTC son
diver- sas. Uno de los síntomas más precoces es el
fenóme- no de Raynaud, en ocasiones persistente y
grave, con aparición de gangrena en las puntas de
los dedos. Casi todos los pacientes tienen artralgias,
mialgias y fatiga; en algunos el comienzo es agudo
con fiebre y a veces aparece un síndrome febril
como expresión cardinal de la enfermedad. Cerca
de las dos terceras partes experimentan una artritis
parecida a la reu- matoidea, aunque usualmente sin
erosión ósea y no deformante.
La afectación cutánea recuerda la observada en
el lupus eritematoso o en la polimiositis, pero la
más característica es la esclerodactilia, con
tumefacción de los dedos en forma de salchicha y
aumento de volumen del dorso de las manos. Los
cambios escle- rodérmicos se limitan casi siempre a
las extremida- des distales y a veces a la cara.
No son raras las telangiectasias y la calcinosis.
Más de la mitad de los casos presentan miositis,
dada por una miopatía proximal con dolor a la pal-
pación y debilidad, niveles elevados de enzimas
musculares, así como cambios electromiográficos e
histológicos en la biopsia muscular, similares a los
que se aprecian en la polimiositis.
La afectación gastrointestinal ocurre
aproximada- mente en el 70 % de los casos y se
asemeja a la de la esclerodermia; lo más común es
la disfunción esofá- gica, que consiste en una
disminución del peristal- tismo en sus dos tercios
inferiores con reflujo, aunque estos hallazgos
pueden ser asintomáticos.
159
 En un número elevado de pacientes (cerca del
80 %) se produce lesión de los pulmones, que redu-
ce la capacidad de difusión de estos órganos, aun-
que no siempre acompañada de síntomas; pero en
los casos más graves es posible la aparición de dis-
nea asociada a infiltrados pulmonares visibles en la
radiografía de tórax, así como lesión pleural, fibrosis
pulmonar difusa, enfermedad pulmonar intersticial e
hipertensión pulmonar; esta última es la causa de
muerte más frecuente en la EMTC.
Cerca del 20 a 30 % de los enfermos presentan
pericarditis y en ocasiones miocarditis.
Aunque el daño renal no es común en estos enfer-
mos y suele ser ligero, ocurre en aproximadamente
un 25 % de los casos, y la biopsia renal arroja glo-
merulonefritis de tipo mesangial, nefritis focal o glo-
merulonefritis membranosa difusa.
El compromiso del SNC también es poco frecuen-
te y la neuralgia del trigémino constituye el hallaz-
go neurológico más corriente. A veces aparece
meningitis aséptica, que responde bien a los gluco-
corticoides y, más raramente, confusión transitoria,
infarto cerebral, neuropatía periférica y psicosis.
Se encuentran menos linfadenopatías y síndrome
de Sjögren.
Exámenes complementarios
Entre los hallazgos de laboratorio predominantes
figuran una velocidad de sedimentación globular
acelerada, leucopenia e hipergammaglobulinemia
policlonal. En oportunidades hay anemia hemolíti-
ca con prueba de Coombs positiva extrema y trom-
bocitopenia.
Los marcadores serológicos característicos de la
EMTC son los anticuerpos contra antígeno RNP (anti
RNP), con resultados muy positivos y en particular
del recientemente conocido como anticuerpo contra
U1-RNP (anti U1-RNP).
Es posible encontrar títulos altos de anticuerpos
antinucleares (ANA) con patrón moteado, que sue-
len desaparecer cuando la remisión es prolongada.
El factor reumatoideo resulta positivo en poco me-
nos de la mitad de los casos.
Diagnóstico La mayor parte de los pacientes con EMTC respon-
En los pacientes con EMTC a veces convergen mu- de bien a la terapia con corticosteroides, aunque en
chos síntomas de “superposición”, es decir, de dos o algunos ensayos controlados no ha sido así.
más afecciones del tejido conectivo, pero el diag-
nóstico debe basarse en criterios clínicos y seroló- la cual mejoran habitualmente las manifestaciones
inflamatorias como miositis, artritis, serositis, fiebre
gicos; no obstante, su presencia se sospechará si
apa- recen los síntomas y signos cardinales aun
en au- sencia de los anticuerpos específicos, ya
que éstos pueden manifestarse después. El
electromiograma refleja una miopatía inflamatoria.
Los criterios de diagnóstico son:
• Criterios serológicos: títulos elevados de anti-
cuerpos anti U1-RNP (>1/600).
• Criterios clínicos: entre los que prevalecen ede-
ma de las manos, artritis, miositis, fenómeno
de Raynaud y acrosclerosis.
Para el diagnóstico definitivo de la enfermedad,
el criterio serológico es imprescindible.
Evolución y pronóstico
La evolución de la EMTC varía y en algunos pa-
cientes se hace crónica, ya que por lo común apare-
cen simultáneamente manifestaciones típicas de
LED, esclerodermia y polimiositis o se desarrollan
en el transcurso de meses o años.
El pronóstico depende de la naturaleza y grave-
dad de la afectación de los órganos principales,
de manera que en más de la mitad de los casos la
enfermedad evoluciona con carácter benigno y
buen pronóstico, aunque en ocasiones son posibles
com- plicaciones fatales como resultado de
hipertensión pulmonar progresiva refractaria al
tratamiento, mio- carditis y daño renal consecutivo
a glomerulonefri- tis por complejos inmunes, o a
una vasculopatía similar a la observada en la
esclerodermia, capaz de conducir a la insuficiencia
renal.
La mayoría de los enfermos con EMTC desarro-
llan, unos 5 años después de su presentación, crite-
rios clínicos de una de las afecciones del síndrome
de superposición, más a menudo, esclerodermia o
lupus eritematoso. La supervivencia aproximada es
de 10 años en alrededor del 80 % de los casos, pero
varía en dependencia de la enfermedad del tejido
conectivo que se desarrolle.
Tratamiento
La dosis inicial fluctúa entre 15 y 30 mg/día, con
160
o tumefacción de las manos. Las pruebas que reve-
lan anormalidades de la función pulmonar y esofá-
gica arrojan mejores resultados con esta dosificación.
No obstante, las alteraciones esclerodermiformes,
como engrosamiento de la piel, esofagitis o fenó-
meno de Raynaud, suelen ser persistentes e incluso
no responder a la terapéutica.
Los síntomas ligeros de la afección por lo
general desaparecen con el uso de los AINE, pero
la forma florida de la enfermedad es comúnmente
más resis- tente al tratamiento y la gravedad de la
inflamación articular puede requerir uno similar al
aplicado en el lupus eritematoso.
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164
 Tercera Parte
ENFERMEDADES DEL SISTEMA
ENDOCRINO Y ALTERACIONES
DEL METABOLISMO
 22
REGULACIÓN NEUROENDOCRINA
La homeostasis de los organismos superiores se
mantiene en virtud de tres sistemas de comunica-
ción extracelular: el sistema nervioso, el endocrino
y el inmunológico.
La relación entre los sistemas nervioso y endo-
crino se pone en evidencia porque:
1. Ambos controlan casi todas las actividades me-
tabólicas y homeostáticas del individuo, deter-
minan el crecimiento y desarrollo, influencian
muchas formas de conducta y regulan la repro-
ducción.
2. La mayoría de las secreciones endocrinas es-
tán controladas directa o indirectamente por el
cerebro, y casi todas las hormonas pueden in-
fluenciar la actividad cerebral.
3. Las células del sistema nervioso y las de las
glándulas endocrinas tienen atributos en común,
como son función secretora y capacidad de pro-
pagación de acciones y de actuar sobre sus cé-
lulas diana mediante mediadores químicos.
Estas razones condujeron a borrar la distinción
entre control neural y control endocrino y favore-
cieron el desarrollo de la Neuroendocrinología, que
se encarga no sólo de la relación entre los sistemas
nervioso y endocrino, sino que también incluye el
estudio de las secreciones cerebrales con indepen-
dencia de que entren o no en el torrente sanguíneo.
Hormonas
Las hormonas intervienen en la reproducción, el cre-
cimiento y el desarrollo, mantienen el medio inter-
no y la producción, utilización y depósito de la
energía. Sus efectos son complejos, de manera que
a veces una única hormona puede tener varios y di-
ferentes efectos en distintos tejidos y aun en el mis-
mo en diferentes momentos de la vida, o controlar
algunos procesos biológicos, mientras que otros re-
quieren de la interacción de varias.
Ellas se dividen en dos grandes grupos: las
llama- das peptídicas, categoría que incluye
polipéptidos de gran tamaño, como la hormona
luteinizante, péptidos de tamaño intermedio como la
insulina, péptidos pe- queños como las hormonas
tiroideas y aminoácidos como las catecolaminas.
Estas hormonas se sinteti- zan mediante un
mecanismo similar a la síntesis proteica;
habitualmente el proceso incluye la for- mación
de una gran molécula que por sucesivas di-
visiones libera otras más pequeñas hasta llegar a la
forma activa de la hormona. Las demás hormonas
son esteroideas y en ellas existe un grupo constitui-
do por un núcleo esteroidal intacto, como ocurre
con los esteroides adrenales y gonadales, y otro en
que el anillo B del esteroide ha sido roto en varios
meta- bolitos. Estas hormonas son sintetizadas a
partir de precursores más pequeños.
Las hormonas viajan en el plasma en su forma
libre, que es la menor cantidad y a la vez representa
su forma activa, y unidas a las proteínas, como la
albúmina considerada una molécula general, y la
transteretina, antigua prealbúmina. Existe, además,
un sistema de transporte específico para cada una,
de manera que tenemos: la globulina transportadora
de hormonas tiroideas (TBG), la globulina
transpor- tadora de esteroides sexuales (SexBG) y la
globulina transportadora de corticoides (CBG);
ellas tienen sitios de unión restringidos y con
alta afinidad. Para ejercer su acción, las hormonas
peptídicas se unen a receptores (proteínas
relativamente gran- des que poseen sitios de unión
específicos para cada hormona) situados en la
membrana de la célula; este complejo hormona-
receptor se "internaliza" por endocitosis y va al
núcleo, donde se activarán los mecanismos
necesarios para que se exprese el efec- to
hormonal; por su parte, las hormonas esteroideas
167
penetran de forma pasiva a través de la membrana
citoplasmática, se unen a un receptor citosólico, este
complejo se liga al ADN y origina la activación de
los genes.
Además de la relación funcional descrita, el sis-
tema endocrino y el sistema nervioso tienen una re-
lación anatómica que se expresa en la unidad
hipotálamo-hipofisaria.
Unidad hipotálamo-hipofisaria
El hipotálamo (Fig. 22.1) es la porción del sistema
nervioso comprendida entre el cerebro y el tronco
cerebral, que forma las paredes anterior, ventral y
laterales del III ventrículo. Participa en el control de
la temperatura corporal, en la ingestión de alimen-
tos, la motivación, el aprendizaje y la memoria, así
como en la regulación hidromineral, el ciclo
menstrual, el inicio y mantenimiento de la lactancia
y las contracciones uterinas durante el trabajo de
parto, entre otras.
III Ventrículo
hipotálamo. La proyección central de esta estructu-
ra se llama eminencia media, y junto con la porción
alta del tallo constituyen un complejo
neurovascular de extrema importancia, cuyo
componente vascular está constituido por ramas de
la carótida interna que parten del sifón carotídeo;
estas ramas se dividen en penachos capilares que
establecen contacto con el componente nervioso
formado por las neuronas hipotalámicas
peptidérgicas, encargadas de la sínte- sis de las
hormonas de liberación hipofisarias. Al drenar
estos capilares al sistema porta hipofisario se
produce el transporte de estas últimas sustancias.
Así, la eminencia media se relaciona con la
regulación de la hipófisis anterior.
La eminencia media es atravesada por fibras de
las neuronas supraópticas y paraventriculares que
van hacia la neurohipófisis, algunas de las cuales
terminan en ella y en la parte alta del tallo. Se ha
identificado en esta estructura una serie de termina-
ciones nerviosas de neuronas monoaminérgicas, así
como células ependimarias especializadas llamadas
 1 Arteria
tanicitos, que se extienden desde el III ventrículo
hipofisaria superior
4
2 hasta la parte más extensa de la eminencia media y
5 Adenohipófisis o cuya función es el transporte de hormonas hipotalá-
Infundibulum o lóbulo anterior micas desde el ventrículo hasta las células de la
tuber cinereum adenohipófisis.
3 Vena
Neurohipófisis o La hipófisis se divide en una porción glandular
lóbulo posterior (adenohipófisis o lóbulo anterior), una porción in-
termedia (lóbulo intermedio) y un lóbulo posterior
6 de origen nervioso (neurohipófisis); esta última se
origina del diencéfalo, está formada por
terminacio- nes nerviosas, células amielínicas
provenientes de los núcleos supraóptico y
paraventricular, capilares, tejido de sostén y
Arteria Lóbulo células semejantes a la glía, no secretoras
intermedio llamadas pituicitos. Su secreción princi- pal está
Arteria Arteria
en relación con la hormona antidiurética
hipofisaria inferior hipofisaria anterior (ADH), y oxitocina; además, produce hormona
liberadora de tirotropina (TRH), hormona liberadora
Fig. 22.1. Relaciones del hipotálamo con la hipófisis: 1. neu- de corticotropina (CRH), péptido intestinal vasoac-
rona neurotrasmisora de tipo monoaminérgico que actúa di- tivo (VIP) y neurotensina.
rectamente sobre una neurona peptidérgica hipofisotropa; 2. El lóbulo intermedio se origina de la bolsa de
neurona neurotrasmisora de tipo monoaminérgico; 3 y 4. neu- Rathke, es vestigial en el humano adulto, en el que
ronas que elaboran las hormonas peptidérgicas hipofisotropas;
5. neuronas supraópticas y paraventriculares, que producen no parece tener mucha importancia, aunque se con-
oxitocina y vasopresina; 6. eminencia media. sidera que sus células producen propiomelanocortina
(POMC) y así estimulan las células corticotropas
El conjunto de neuronas hipotalámicas que da de la adenohipófisis.
origen a la neurohipófisis toma forma de embudo, La adenohipófisis constituye el 80 % de la
por lo cual se le ha llamado infundibulum o tuber hipófisis y se origina también de la bolsa de
cinereum, estructura que constituye la base del Rathke. La circulación portal proporciona
aproximadamen-

168
te entre 80 y 90 % de la sangre, y el resto es aporta-
do por las arterias hipofisarias superiores.
Cada hormona adenohipofisaria es producida por
un tipo particular de células, conocidas como soma-
totropas (producen somatotropina u hormona de cre-
cimiento), lactotropas (producen prolactina),
corticotropas (producen corticotropina), tirotropas
(producen tirotropina) y gonadotropas [célula común
para las hormonas foliculoestimulante (FSH) y
luteinizante (LH)]. La secreción de estas células se
realiza en forma pulsátil.
Regulación hipotalámica
de la hipófisis
Las neuronas tuberohipofisarias son la vía final co-
mún mediante la cual el sistema nervioso actúa so-
bre la hipófisis anterior, lo que ocurre a través de
neurotrasmisores, como acetilcolina, dopamina, se-
rotonina, epinefrina y norepinefrina, histamina,
glutamato y ácido gamma amino butírico, los que
actúan sobre la adenohipófisis de la siguiente mane-
ra: la dopamina interviene en la secreción de la hor-
mona liberadora de gonadotropinas (GnRH), que es
responsable de la inhibición tónica de la prolactina
(Prl). La serotonina tiene un efecto inverso en rela-
ción con estas hormonas, mientras que la norepin-
efrina y la histamina estimulan prácticamente todas
las neurohormonas. También intervienen diversas
citocinas.
El control neuroendocrino de la adenohipófisis se
realiza, además, por neuropéptidos encargados de
convertir la información neural en información
bioquímica, lo que ocurre gracias a la acción de neu-
rohormonas como la oxitocina y la ADH, ambas
octapéptidos originadas en los núcleos paraven-
tricular y supraóptico, respectivamente, y se alma-
cenan en la neurohipófisis; la TRH, un tripéptido
que se produce en la vecindad de la comisura ante-
rior y hacia el núcleo hipotalámico dorsomedial; la
hormona inhibidora de la somatotropina (somatos-
tatina), un tetradecapéptido proveniente de la emi-
nencia media; la GnRH o la LHRH, un decapéptido
que se localiza en el área preóptica y basal media
del hipotálamo y en el órgano vasculosum lamina
terminalis; la CRH, polipéptido de 41 aminoácidos;
y la hormona liberadora de somatotropina (GHRH)
que tiene 44 aminoácidos y se localiza en la región
del núcleo ventromedial. Estas hormonas alcanzan
el sistema portal hipofisario y ejercen su acción so-
bre la hormona trópica correspondiente en la
adeno- hipófisis, excepto la regulación de la
secreción de prolactina, que se produce gracias a la
acción de un factor inhibitorio (PIF) y una amina
biógena (la do- pamina), cuya secreción es
favorecida por la TRH. Otros neuropéptidos son la
encefalina, la sustan- cia P, el VIP, la
neurotensina, los que actúan como
neurotrasmisores o como neuromoduladores y sus
efectos son mediados a través del SNC o directa-
mente sobre la hipófisis. Uno o más neuropéptidos
coexisten con un neurotrasmisor.
El mecanismo de feed back o retroalimentación
constituye el método más típico de regulación de la
función de las glándulas periféricas; el sistema fun-
ciona de la siguiente manera: el nivel plasmático de
una hormona o determinado metabolito (variable
sensible) modifica la secreción de otra hormona
(va- riable controlable) y existe, además, una
señal de error que determina el cierre del sistema.
La liberación de la mayoría de las hormonas, así
como de casi todas las actividades homeostáticas,
son rítmicas. Los ritmos endocrinos son regulados
por el cerebro, en su mayoría tienen un período de
alrededor de 24 horas y son llamados circadianos.
Las neuronas también interactúan con péptidos
regulatorios, como citocinas derivadas de las glías,
y con sustancias parecidas a la morfina
(endorfinas), un tipo particular de encefalinas
conocidas como opioides endógenos, los que en
sentido más amplio sirven para agrupar cualquier
péptido con acción semejante a la morfina. Los
primeros fueron la met y la leu encefalina y hoy
en día se describen ade- más, la alfa endorfina y la
beta endorfina. Entre sus acciones endocrinas están
la liberación de somato- tropina y prolactina, la
inhibición de la liberación de tirotropina y
gonadotropinas, así como la libera-
ción de hormona antidiurética.
Regulación neuroaxial
El ganglio cervical superior envía fibras a la
hipófisis y por este mecanismo puede ejercer
una acción inhibitoria a través de un efecto
vasomotor. Regulación nerviosa
autónoma
de las glándulas periféricas
Es evidente en cada glándula una regulación ner-
viosa neurovegetativa. La inervación autonómica
está coordinada por centros reguladores superiores
169
situados en el hipotálamo e intervienen en la vaso- nivel del receptor explicarían también la
motricidad y en la secreción de las glándulas endo- producción de tumores hipofisarios, pues los
crinas. receptores de mem- brana desempeñan un
El sistema neurovegetativo interviene en la fun- importante papel en el inicio y mantenimiento de
ción endocrina influyendo sobre los receptores ce- los estados de neoplasias ma- lignas a través de la
lulares de las hormonas, sobre los tejidos de relación entre oncogenes y pro- toncogenes.
almacenamiento de éstas y sobre órganos como el Las lesiones hipotalámicas originan disregulación
hígado, los riñones y el intestino, que son los encar- visceral, una función mental y comportamiento anor-
gados del metabolismo intermediario y de la excre- males, o modificación de la función de la hipófisis,
ción de las hormonas. lo que dependerá de la velocidad con que se
desarro- lle la lesión y del lugar de ésta. Desde el
Respuesta integrada neuroendocrina punto de vista endocrino, las consecuencias serán
Estímulos procedentes del ambiente (sensitivos, sen- una defi- ciencia (como en la diabetes insípida
soriales o psíquicos) establecen una interacción con vasopresín sensible), o excesos hormonales (como
órganos del sistema nervioso, lo que origina una res- en la acro- megalia o hipersomatotropinismo);
puesta endocrina que puede estar localizada a nivel también las le- siones pueden ser orgánicas
central (unidad hipotálamo-hipofisaria), a nivel de (tumorales o no) o funcionales (como ocurre en
la médula adrenal o a nivel de una glándula periférica. la amenorrea hipota- lámica por obesidad o
Estímulos sensitivos como la succión del pezón, delgadez extremas).
actúan a través de la médula espinal y originan libe- Algunos medicamentos como la reserpina, las
ración de la secreción de prolactina y de oxitocina, fenotiacidas, la metoclopramida (producen hiper-
y con ello la bajada de la leche posparto. prolactinemia con la consecuente amenorrea-ga-
Estímulos sensoriales: en ciertas especies la se- lactorrea), el ácido valproico (provoca disminución
creción de las hormonas hipofisarias está influida de CRH-ACTH, lo que es útil en el tratamiento de
por la luz, la temperatura, el tacto, el olfato (ferhor- la enfermedad de Cushing), etc., son capaces de
monas) y otros estímulos incluyendo el sonido. mo- dificar los niveles de hormonas hipofisarias y
Estímulos psíquicos son capaces de inhibir la se-
origi- nar manifestaciones clínicas variables, en
creción de determinadas hormonas, como ocurre en
ocasiones con utilidad terapéutica.
el retardo del crecimiento secundario a la supresión
afectiva. Neuroendocrinoinmunología
En resumen, la secreción de las hormonas depen- La función del sistema inmune está sujeta a modu-
de de la unión de los siguientes aspectos: estímuloslación hormonal y neural, los linfocitos tienen re-
externos, la necesidad de los tejidos periféricos y el
ceptores para GH, Prl y hormonas proteicas, para
patrón de secreción endógeno; la acción hormonal neuropéptidos y además, las linfoquinas pueden in-
estaría en relación con la interacción entre los nive-
fluir la función neuroendocrina y los glucocorticoi-
les plasmáticos de hormona libre con su receptor y des son capaces de inhibir la mayoría de los
el efecto hormonal sería el resultado de la interac-aspectos de la respuesta inmune.
ción o respuesta posreceptor. Se considera que la función gonadal module el
proceso inmune, lo que podría explicar las diferen-
Enfermedades neuroendocrinas cias existentes entre los sexos en las enfermedades
Existen trastornos de la función neuroendocrina que autoinmunes. Esta nueva rama de la ciencia consi-
traducen o son consecuencia de alteraciones a nivel dera el efecto de las hormonas y péptidos sobre el
del receptor, lo que ocasiona la pérdida del efecto sistema inmunológico, así como el efecto de las
hormonal, como ocurre en el nanismo tipo Laron linfoquinas sobre la función neuroendocrina, las
(resistencia a la somatotropina); modificaciones a hormonas y los neuropéptidos producidos por el
sis- tema inmune.
170
 23

ACROMEGALIA
Concepto tico es de 42 a 44 años. La distribución por sexos es
similar.
Es la enfermedad que resulta de la elevación cróni-
ca, inapropiada y mantenida de los niveles circu- Etiología del hipersomatotropismo
lantes de hormona de crecimiento (GH), que per se,
o al generar la síntesis y liberación de los factores 1. Exceso de secreción de GH.
de crecimiento (somatomedinas, IGF-I) promueve a. Hipófisis.
el desarrollo grotesco y exagerado de las partes • Adenoma de células de GH densas y escasa-
acrales y las vísceras en el individuo adulto. Este mente granulado.
crecimiento desproporcionado se acompaña de un • Adenoma mixto de células de GH y Prl.
importante trastorno metabólico resultante de la ac- • Adenoma de células somatomamotrópicas.
ción de la GH sobre el metabolismo intermediario, • Células madres acidófilas.
el proceso normal y programado de la replicación • Adenoma plurihormonal.
celular, así como sobre la función visceral (miocar- • Silla turca vacía.
dio, tiroides, etc.) que confieren a la afección una b. Tumor hipofisario ectópico. Seno esfenoidal o
trascendental relevancia biológica, más allá del nue- parafaríngeo.
vo aspecto estético del paciente. c. Tumor extrahipofisario. Páncreas, pulmón, ova-
rio, mama.
Historia 2. Exceso de secreción de hormona liberadora de
Esta entidad fue descrita en 1886 por el neurólogo hormona de crecimiento (GHRH).
francés Pierre Marie. Veintidos años antes, un a. Eutópico.
patólogo italiano, A. Verga, había reseñado un cua- • Hamartoma hipotalámico.
dro de “desfiguración” en el que predominaba el b. Ectópico.
prognatismo, al cual denominó “prospectasia”, y • Carcinoide.
apuntó que en la necropsia la silla turca estaba agran- • Tumor de células pancreáticas.
dada. La sospecha del origen hipofisario fue comu- • Cáncer de células pequeñas del pulmón.
nicada por Minkowski en 1887, aunque su • Adenona adrenal.
vinculación con una hiperfunción hipofisaria la co- • Feocromocitoma.
municó el neurocirujano Harvey Cushing en 1909.
Etiopatogenia
Epidemiología
La inmensa mayoría de los casos de acromegalia
La acromegalia es una enfermedad más bien rara, (99 %) tienen como origen un adenoma hipofisario
cuya frecuencia exacta se desconoce. Alexander, productor de GH.
en 1980, señalaba una prevalencia de cuarenta ca- La patogenia del hipersomatotropismo no está
sos por millón de habitantes, y una incidencia de definitivamente esclarecida, aunque las evidencias
tres nuevos pacientes por millón de personas por más recientes apuntan hacia un trastorno hipofisario
año. primario.
Se presenta entre la tercera y quinta décadas de Observaciones clínicas detalladas y las actuales
la vida y la edad media en el momento del diagnós-
técnicas de biología molecular, sugieren que el origen

171
de la acromegalia es primero hipofisario. En contra de
la teoría del origen hipotalámico está el hecho de que
la afección se cura tras la adenomectomía quirúrgi-
ca y la población somatotropa adyacente al tumor
no evidencia signos de hiperplasia. Además, la di-
námica secretora de GH se normaliza tras la cura-
ción quirúrgica.
Técnicas de biología molecular han sugerido un
defecto genético en una determinada población
somatotropa, en la que se expresa un oncogen
estimulador o se inactiva un factor local inhibidor
de la replicación celular, cuyo resultado es el creci-
miento anárquico generador del adenoma.
Anatomía patológica
Los tumores hipofisarios productores de GH suelen
ser macroadenomas (mayores de 10 mm de diáme-
tro), con alguna frecuencia invasivos, y acidófilos o
cromófobos con tinciones clásicas.
Mediante inmunohistoquímica se distinguen ade-
nomas GH-exclusivos con variedades densa y poco
granular, adenomas mixtos productores de GH y Prl,
y adenomas plurihormonales que originan varias
hormonas: GH, Prl y por lo común una glicoproteína.
Los adenomas densamente granulados son
acidófilos al microscopio de luz con las tinciones
clásicas y las células son similares a las de los so-
matotropos normales. Los numerosos gránulos es-
féricos que tienen GH son electrodensos y su
tamaño es de 300 a 600 nm (nanómetros) y la
gran mayoría mide 350 a 450 nm. Los adenomas
poco granulados son cromófobos al microscopio de
luz; las células no se semejan a las de los somatotro-
pos normales, tienen tamaño y forma variables, y
miden de 100 a 250 nm.
Hipersecreción de GH
Cuando comienza la hipersecreción de GH, los
cartílagos de conjunción ya están cerrados, por lo
que no es posible el crecimiento longitudinal; como
consecuencia se produce inicialmente un aumento
de los tejidos blandos, y con posterioridad, de las
porciones extremas del esqueleto. El grosor
cutáneo aumenta de manera generalizada, lo que
origina un incremento y profundización de los
pliegues. La piel, especialmente la facial, se vuelve
aceitosa por hi- persecreción sebácea, los poros se
hacen muy no- tables y aparecen manchas e
incluso fibromas cutáneos. La hipersudación
suele ser importante.
La nariz, los labios, las orejas, la lengua, las ma-
nos y los pies, la mandíbula, los arcos superciliares
y cigomáticos, experimentan un crecimiento
progre- sivo, notable en los casos avanzados, lo que
da lugar a un aspecto facial característico con
engrosamien- to y tosquedad de los rasgos,
prognatismo, maloclu- ción dentaria (diastema),
y también aumenta de tamaño la cabeza. El
paciente nota como progresa el número de
zapatos, guantes, anillos y sombrero
(Fig. 23.1 a, b y c).
Hay hirsutismo sin masculinización en la mujer
y acné en individuos más jóvenes.

Cuadro clínico
La acromegalia suele comenzar entre las tercera y
quinta décadas de la vida, de una manera insidiosa,
con cambios muy sutiles que frecuentemente pasan
inadvertidos para el paciente y las personas que lo
rodean. Desde el comienzo de la afección hasta su
diagnóstico transcurren a menudo más de diez años.
Las manifestaciones se derivan de los dos hechos
fisiopatológicos fundamentales de la enfermedad: hi-
persecreción de GH y crecimiento tumoral hipofi-
sario, con la posibilidad de compresión de estructuras
vecinas.

Fig. 23.1 a Acromegalia: aspecto típico del paciente.

172
raíces vertebrales. Hay aumento de volumen de las
vísceras: corazón, hígado, colon y riñones.
La HTA es más frecuente que en la población
normal. En el 25 a 60 % de los pacientes existen
alteraciones en el metabolismo de los glúcidos y
dia- betes franca, sólo en el 10 %. Las
articulaciones se afectan constantemente, y se ha
hablado de una “ar- tropatía acromegálica” en los
casos avanzados. La cifosis dorsal se produce como
consecuencia del cre- cimiento y compresión en
cuña de los cuerpos ver- tebrales.
Es común la presencia de bocio, en general
multinodular no tóxico, y las manifestaciones psi-
quiátricas reactivas a los cambios morfológicos.
Hay una mayor incidencia de pólipos intesti-
nales.
 Manifestaciones compresivas locales( producidas
por el adenoma)
Los adenomas somatotropos, aunque a veces
expan- didos más allá de los confines de la silla
turca, no suelen ser muy grandes; la clínica
dependiente de la hipersecreción de GH hace que se
Fig. 23.1 b. facies. diagnostiquen más temprano, sin dar lugar a que
se desarrollen fenó- menos compresivos. Cuando
existen, lo que más ocurre es la afectación de la
vía óptica con una cua- drantanopsia o hemianopsia
bitemporal. Con menor frecuencia, la expansión
hacia abajo produce rinorrea y toma de los pares
craneales tercero, cuarto y sexto. La cefalea
constituye otro hecho local destacable, más común
en la acromegalia que en el resto de los tumores
hipofisarios. La insuficiencia adenohipofi- saria por
compresión tumoral no es habitual. La lí- nea
celular implicada al inicio es la gonadotropa y por
lo general ocurre en adenomas grandes. Sin em-
bargo, las alteraciones menstruales en la mujer, la
impotencia en el varón y la disminución de la
Fig. 23.1 c. manos. libido en ambos sexos son relativamente frecuentes
La debilidad muscular, especialmente proximal, debi- do a hiperprolactinemia o a concentraciones
y la astenia suelen ser muy manifiestas, sobre todo eleva- das de GH. En ocasiones hay galactorrea en
cuando la enfermedad está avanzada, aunque al prin- la mujer.
cipio puede ocurrir lo contrario.
El crecimiento de los tejidos blandos y los huesos
Diagnóstico
origina a veces compresiones nerviosas en las zonas Diagnóstico positivo
de paso de los nervios, como en la muñeca (síndro- Resulta fácil diagnosticar la acromegalia cuando la
me del túnel carpiano o en casos de menor intensi- enfermedad está claramente establecida, sin embargo,
dad, simplemente parestesias en las manos) y de las es difícil en sus estadios iniciales. Este hecho hace
que su descubrimiento se retrase una media de 5
a 10 años desde el comienzo de la sintomatología.

173
 El diagnóstico se realiza por:
1. Evidencia por la típica apariencia clínica.
2. Su confirmación mediante la realización de
pruebas bioquímicas y técnicas de imagen.
Confirmación bioquímica
Determinación plasmática de GH. valores norma- noide, si los dos primeros estudios resultan ne-
les: 5 ng (nanógramos)/ml en el varón y 10 ng/ml en gativos.
la mujer.
Los niveles elevados pueden responder al stress Exámenes radiológicos que se deben realizar
de la venopunción o a la coincidencia de uno de los cuan- do la determinación de GH no es posible
picos de GH. No obstante, cifras superiores a 50 ng/ml
establecen el diagnóstico.
Prueba de sobrecarga de glucosa con determina-
ción de GH. Constituye la prueba diagnóstica por
excelencia en la acromegalia. En los individuos sa-
nos la hiperglicemia reduce los niveles de GH por
debajo de 2 mcg/L (4 ng/ml), sin embargo, en los
pacientes con acromegalia, los niveles elevados de
GH no disminuyen, e incluso en la mayoría de los
casos muestran una marcada elevación paradójica
entre los 30 y 120 minutos de tomada la muestra.
Determinación plasmática de somatomedina C
(IGF-I). Es quizás, la segunda prueba de elección
en la confirmación diagnóstica tras la PTG-O. Un
solo valor elevado establece el diagnóstico de la acro-
megalia activa.
Determinación de GH después de administrar
hormona liberadora de tirotropina (TRH) u hormo-
nas liberadoras de gonadotropinas (LHRH o GnRH).
Las respuestas anómalas se consideran como prue-
bas complementarias y su valor será reconocido sólo
cuando haya discordancia en los resultados de las
pruebas diagnósticas principales.
Determinación de GH en el líquido cefalorraquí-
deo. Se utiliza como índice de expansión supraselar
del tumor.
Una vez demostrada la acromegalia, se deben
estudiar las demás hormonas hipofisarias: Prl,
ACTH, TSH, LH y FSH.
Otros hallazgos bioquímicos: hiperfosfatemia,
hipercalcemia, hiperglicemia basal, diabetes o tole-
rancia a la glucosa alterada.
Estudios imagenológicos
TAC de hipófisis. Se debe realizar siempre con cor-
tes coronales y axiales, y si es necesario, sagitales.
El hallazgo habitual es un macroadenoma que con
alguna frecuencia tiene extensión fuera de la silla
turca. Rara vez existe un microadenoma.
Cuando la TAC no demuestra un adenoma hipo-
fisario, debe descartarse la presencia de un tumor
ectópico productor de GHRH mediante TAC de tórax
y abdomen, y tránsito intestinal en busca de carci-
a. Telecardiograma. Hay cardiomegalia con pre-
dominio ventricular izquierdo.
b. Rx de cráneo y cara. Se encuentra un aumento
en los senos frontales, mastoideos y
etmoidales. La silla turca está aumentada de
diámetro.
c. Perfilograma. Hay un aumento de las partes
blandas. Prognatismo.
d. Columna vertebral. El crecimiento óseo pre-
domina en la cara anterior de las vértebras. La
cápsula articular y los ligamentos
relacionados con ella están engrosados y
fibrosos. Hay os- teoporosis.
e. Manos y pies. Las partes blandas están aumen-
tadas. Las falanges distales tienen forma de
punta de flecha y hay una osteoporosis con
en- grosamiento del periostio.
f. Examen oftalmológico. La campimetría y la
perimetría suelen mostrar alteraciones en el
campo visual. En ocasiones se encuentran dis-
minuidas.
Diagnóstico diferencial
1. Acromegaloidismo o seudoacromegaloidismo.
Hay rasgos acromegálicos típicos con GH y
somatomedina C normales y sin evidencia de
tumor hipofisario. Se especula que un factor
humoral distinto de GH, somatomedina C,
fac- tores de crecimiento nervioso, de
fibroblasto y de plaquetas, sean responsables
de la entidad.
2. Adolescentes en fase puberal con crecimiento
rápido, pueden presentar respuesta de la GH a
sobrecarga oral de glucosa y TRH similares a
las características de la acromegalia; no obs-
tante, carecen de rasgos típicos y no existe tu-
moración hipofisaria.
3. Otras enfermedades: gigantismo cerebral,
prog- natismo simple, enfermedad de Paget
de crá- neo y mandíbula, y paquidermatosis.
174
Tratamiento Tratamiento farmacológico
Se reserva para cuando hay alguna
Las tres modalidades terapéuticas actuales en la acro-
contraindicación para la cirugía, después que ésta
megalia son cirugía, radioterapia y tratamiento far-
haya fracasado o sea parcialmente eficaz, durante
macológico. Todas son potencialmente eficaces, pero
el prolongado pe- ríodo de tiempo en que la
ninguna lo es del todo desde el punto de vista evolu-
radioterapia muestre su efectividad y en el
tivo si se tienen en cuenta los criterios actuales de
preoperatorio. Esta opción está indicada además,
curación; por lo tanto, la elección del tratamiento
cuando el paciente expresa su de- seo de no ser
debe individualizarse y en la mayoría de los casos
tratado con un método drástico.
es obligatoria la terapia combinada.
Hoy se dispone de dos tipos fundamentales de
agentes farmacológicos:
Tratamiento quirúrgico
a. La adenomectomía selectiva del adenoma pro-
• Agonistas dopaminérgicos: bromocriptina.
ductor de GH es la terapia de elección, sobre
• Análogos de la somatostatina: octeotride.
Bromocriptina. Dosis: 10 a 60 mg 3 veces al día
todo cuando el tumor está circunscrito al área
por vía oral. Es menos efectiva que el octeotride
selar (vía transesfenoidal).
y la disminución de la GH a 5 ng/L se alcanza en
b. La cirugía transcraneal se realiza cuando exis-
el 20 %
te crecimiento supraselar.
de los pacientes.
c. La resección del tumor ectópico se efectúa en
Octeotride (SMS-201-995). Dosis terapéutica ha-
los casos donde se confirma localización
bitual en la acromegalia: 100 mcg 3 veces al día,
extrahipofisaria.
por vía subcutánea. La respuesta es individual y la
dosis ha de ajustarse según la supresión de los
En el posoperatorio inmediato se administra
nive- les de GH. La reducción del volumen tumoral
hemisuccinato de hidrocortisona (100 mg cada 8 h
se ha comunicado entre el 30 y el 50 % de los
por vía parenteral) durante 48 h; luego se sustituye
casos.
por glucocorticoides por vía oral en dosis sustitu-
tivas: cortisona 37,5 a 50 mg/día o prednisona 5
a 7,5 mg/día. Más tarde, en consulta externa, se va- Tratamiento sintomático
Los acromegálicos requieren tratamiento sustituti-
lorará si es necesario mantener el tratamiento con
vo de las esferas adrenal, gonadal y tiroidea cuando
glucocorticoides.
se les destruye la hipófisis por el crecimiento del
adenoma o como consecuencia del tratamiento
Radioterapia
causal.
Un número considerable de pacientes se beneficia
con el tratamiento quirúrgico, sobre todo por el efecto
Tratamiento psicológico
descompresivo de la cirugía, sin embargo, los crite-
Las deformidades producidas por la acromegalia
rios de curación clínica no se alcanzan con esta mo-
dan lugar con frecuencia a que los pacientes tengan
dalidad terapéutica; en estos pacientes el siguiente
des- ajustes emocionales o trastornos psíquicos más
paso en la estrategia curativa es la irradiación hipo-
gra- ves, que pueden ser atendidos por su médico
fisaria externa con radioterapia condicional: cobal-
y si fuese necesario, consultar al psicólogo o al
to 60, de 180 a 280 radiaciones diarias, o acelerador
psi- quiatra.
lineal de partículas: dosis total 6 000 rad.
Indicación del tratamiento con radiaciones.
1. Contraindicación de la cirugía hipofisaria.
2. Fallas en la microcirugía. GIGANTISMO
3. Pacientes que no requieren descompresión del
aparato óptico. Concepto
4. Resistencia o intolerancia a la terapéutica mé- Es una afección que se presenta cuando existe una
dica. secreción exagerada de GH en el joven antes de la
fusión epifisaria, en la cual el crecimiento lineal se
ve incrementado con el cortejo sindrómico metabó-
lico y orgánico asociado.
175
Epidemiología
Es una enfermedad rara y existen tan solo casos ais-
lados, incluso en las grandes series de acromegalia.
Cuadro clínico
En el gigantismo, la hipersecreción de GH se pro-
duce cuando aún están abiertos los cartílagos de con-
junción, con importante aceleración del crecimiento
lineal; habitualmente la talla está por encima de
3 desviaciones estándar. Existe casi siempre un hi-
pogonadismo asociado.
La neuropatía periférica y la debilidad muscular
suelen ser severas, y el tumor grande, lo que provo-
ca alteraciones en el campo visual.
Diagnóstico
• Determinación de IGF-I: Es difícil de interpre-
tar en los adolescentes.
• La diabetes mellitus es infrecuente y a menudo
se observa tolerancia a la glucosa alterada.
• TAC de la silla turca. Los tumores productores
de GH tienden a ser mayores en los niños y
adolescentes que en los adultos, por lo que es
posible detectar la afectación supraselar, tanto
por medio de la TAC como de la RMN.
Tratamiento
• Consiste en la adenomectomía transesfenoidal,
complementada con radioterapia o tratamiento
farmacológico.
• Mientras que los rasgos acromegálicos no pue-
den prevenirse, el gigantismo excesivo se evi-
ta administrando esteroides gonadales para
acelerar la fusión epifisaria. Las niñas se
tratan con estradiol y los varones con
testosterona.
176
 24

DIABETES INSÍPIDA
Concepto infancia y se debe a un proceso degenerativo que
afecta a las neuronas magnocelulares
La diabetes insípida (DI) es una enfermedad produ-
hipotalámicas. Se ha descrito la presencia de DI
cida por la incapacidad para concentrar la orina, que
central en el 30 % de los casos con síndrome de
se caracteriza clínicamente por una poliuria de baja
Wolfram (DIDMOAD), síndrome autosómico
densidad y una polidipsia compensadora. Este estado
recesivo caracterizado por la presencia de diabetes
clínico puede ser secundario al déficit de secreción
insípida, diabetes mellitus, atro- fia del nervio
de ADH (diabetes insípida central o neurogénica) o
óptico, sordera nerviosa y malforma- ciones
bien a una insensibilidad del túbulo renal a las ac-
renales.
ciones fisiológicas de la ADH (diabetes insípida
nefrogénica).
Principales causas de DI central o neurogénica
1. Idiopática familiar.
• Autosómica dominante.
DIABETES INSÍPIDA • Autosómica recesiva (síndrome de DIDMOAD).
CENTRAL 2. Traumática.
• Accidental.
O NEUROGÉNICA • Quirúrgica.
3. Tumoral.
a. Primaria.
Frecuencia • Coristoma.
Es una enfermedad poco frecuente, que tiene una • Hamartoma.
incidencia estimada de uno por cada 25 000 indivi- • Glioma.
duos. No existe predilección por el sexo ni por la • Craneofaringioma.
edad. Aparece como consecuencia del déficit de la • Gangliocitoma.
secreción de ADH o bien por un defecto a nivel de • Macroadenoma hipofisario.
los osmorreceptores hipotalámicos. • Meningioma.
b. Secundaria.
Etiología • Linfoma.
En el 30 a 45 % de los casos, la DI central es • Infiltrado leucémico.
idiopá- tica; en el 30 % de estos pacientes se han • Pulmón, mama, colon.
detectado anticuerpos circulantes frente a las
• Nasofaringe (invasivo).
neuronas mag- nocelulares hipotalámicas, lo que
4. Enfermedades granulomatosas.
indica un proba- ble origen autoinmune.
El 25 % son secundarios a tumores cerebrales • Sarcoidosis.
hipofisarios; el 20 %, a cirugía hipofisaria o hipota- • Histiocitosis.
lámica y el 16 %, a traumatismos craneoencefáli- • Granulomatosis de Wegener.
cos. • Xantoma diseminado.
Existe una forma rara de DI central familiar de 5. Infecciosas.
carácter autosómico dominante, que aparece en la • TB.
• Sífilis.

177
 • Meningoencefalitis. • Uropatía obstructiva.
6. Vasculares. • Pielonefritis crónica.
• Hemorragias (intraventricular, subaracnoidea). • Amiloidosis.
• Aneurisma (polígono de Willis). • Sarcoidosis.
• Apoplejía hipofisaria. • Insuficiencia renal crónica.
• Bypass aortocoronario. • Anemia de células falciformes.
7. Otras. • Nefropatía por analgésicos.
• Encefalopatía hipoxémica.
• Malformaciones congénitas. A continuación se describen aspectos de la dia-
betes ínsipida en general.
DIABETES INSÍPIDA
Cuadro clínico
NEFROGÉNICA Las lesiones neurohipofisarias no producen obliga-
Etiología toriamente una DI. Para que esto ocurra, es necesa-
Puede ser adquirida o congénita. La primera es mu- rio que la lesión sea tan alta como para afectar el
cho más frecuente que la segunda, sin embargo, muy tracto supraóptico hipofisario, y por consiguiente,
rara vez es severa (diabetes insípida parcial), y se desarrollar una degeneración neuronal bilateral de
asocia típicamente a un síndrome poliúrico modera- los núcleos supraópticos y paraventriculares del
do (3 a 4 litros al día). Entre las causas más comu- hipotálamo; además, para que se desarrolle el cua-
nes se destacan la hipercalcemia, hipocaliemia, dro clínico es preciso la destrucción al menos del 80 %
enfermedades tubulointersticiales renales y algunos de las neuronas magnocelulares hipotalámicas con
fármacos (litio, anfotericín B, gentamicina, furose- capacidad secretora de la hormona.
mida). Los síntomas cardinales de la DI son la poliuria
La congénita se trasmite de forma recesiva, liga- persistente y la polidipsia. Las manifestaciones clí-
da al cromosoma X. Se manifiesta por la aparición nicas son tan espectaculares que no es extraño que
poco después del nacimiento de una poliuria, poli- los pacientes recuerden el día exacto, incluso la
dipsia e hipostenuria pronuciadas, que suele cursar hora, en que comenzaron la poliuria y la polidipsia.
con una deshidratación hipertónica y el consiguien- El grado de poliuria varía considerablemente en
te daño cerebral. relación con la intensidad de la afección. Así, en la
DI parcial el volumen de diuresis oscila entre los 2
Principales causas de DI nefrogénica y 6 litros/día, mientras que en los casos graves al-
1. Familiar. canza un máximo de 18 litros por día, lo que obliga
• Recesiva ligada al cromosoma X. a efectuar la micción cada 30 o 60 min. Por ello, la
2. Adquirida. nicturia está casi siempre presente.
a. Fármacos. La densidad de la orina es por lo general de 1 001
• Litio. a 1 005.
• Colchicina. El buen funcionamiento del centro de la red ase-
• Anfotericín B. gura un adecuado aporte de líquidos y evita la des-
• Gentamicina. hidratación. Sin embargo, en aquellos casos en los
• Furosemida. que el paciente está incapacitado para beber, como
• Gliburide. ocurre durante los períodos de inconsciencia secun-
b. Trastornos hidroelectrolíticos. daria a traumatismos craneoencefálicos, anestesia
• Hipocaliemia. ge- neral u otros procesos comatosos, se desarrolla
• Hipercalcemia. c. una deshidratación intensa que provoca debilidad,
Enfermedad renal. fie- bre, trastornos psíquicos, postración y
• Enfermedad poliquística renal. posteriormen- te, muerte.
La DI secundaria a cirugía hipofisaria o hipotalá-
mica evoluciona de forma transitoria, permanente o
trifásica. En ocasiones predominan los síntomas re-
178
lacionados con el proceso primario que desencade-
nó la DI, tales como trastornos visuales, cefalea y
otros síntomas atribuibles a una disfunción hipota-
lámo-hipofisaria.
Diagnóstico
Los datos clínicos son suficientes en la mayoría de
los casos para hacer el diagnóstico de un síndrome
poliúrico-polidípsico. Si existen dudas, se indica
medir la diuresis y la ingestión de líquidos durante 2
o 3 días; se considera poliuria una diuresis diaria de
3 litros o más.
La orina recogida en estos días también se utiliza
para medir la osmolaridad y la densidad, que permi-
tirán diferenciar las poliurias de alta densidad por
sobrecarga de solutos (ósmóticas), de las de baja den-
sidad.
1. Hay sospecha clínica cuando se encuentra:
• Diuresis superior a 3 o 4 litros diarios.
• Densidad urinaria inferior a 1 010.
• Osmolaridad urinaria baja (inferior a 300
mosmol/kg).
• Osmolaridad plasmática elevada (superior a
299 mosmol/kg).
2. Hay confirmación diagnóstica: Cuando se deter-
minan los niveles plasmáticos de ADH (técnica
muy laboriosa y que no se realiza de forma ruti-
naria).
3. Prueba de supresión de líquidos o prueba de la
sed. Por su sencillez y fiabilidad, sigue siendo
esencial en el diagnóstico de la DI.
Interpretación. El sujeto normal tolera bien la
prueba, su diuresis es considerablemente menor
y aumenta la densidad urinaria. No hay variación
importante del peso (reducción menor del 5 %),
ni del hematócrito, ni del ionograma.
En la DI no disminuye la diuresis, ni aumentaTratamiento sintomático
1. Si la diuresis es superior a 4 L/día:
la densidad, pero el peso sí disminuye en más del
5 % y aumentan el hematócrito y la concentra- Tratamiento de elección:
ción de electrólitos. En ocasiones aparecen sig-
nos de deshidratación y la prueba, en general, es
muy mal tolerada.
En algunas instituciones esta prueba se realiza
midiendo la osmolaridad plasmática y urinaria.
Resultados
a. Respuesta normal. La osmolaridad urinaria al
final de la prueba supera los 800 mosmol/L,
mientras que la osmolaridad plasmática no so-
brepasa los 295 mosmol/L.
b. Formas completas de DI central.
• La osmolaridad urinaria no sobrepasa la
plasmática.
• La osmolaridad plasmática, al final de la
prue- ba, no es mayor de 300 mosmol/L.
c. Formas parciales de DI central y DI nefrogé-
nica.
• La osmolaridad plasmática es superior a 295
mosmol/L
• La orina se concentra algo más que en las
for- mas completas (entre 300 y 700
mosmol/L).
4. Determinación plasmática de ADH bajo
estímulo osmótico. Establece el diagnóstico de la
enferme- dad pero no está disponible en todos
los centros.
5. Estudio radiológico de las vías urinarias. Es útil
en los pacientes que tienen algún tiempo de evo-
lución y en aquéllos con grandes poliurias, ya
que puede desarrollarse una dilatación
progresiva de las vías urinarias con todas sus
consecuencias ad- versas.
6. Indicar PTG y estudio de los lípidos. La DI se
asocia con cierta frecuencia a diabetes mellitus e
hiperlipoproteinemia.
7. Una vez hecho el diagnóstico funcional de DI, es
necesario hacer el diagnóstico causal, si es po-
sible.
Tratamiento
Tratamiento causal
Como es lógico, será específico de cada caso y de-
penderá de la causa de la afección: extirpación de
un tumor, tratamiento de una infección, etc., segui-
do, si es necesario, del tratamiento sustitutivo.
• Desmopresina (desamino-8-D-arginina [vaso-
presina DDAVP]), análogo sintético de la va-
sopresina. Gran efectividad y prolongado
efecto antidiurético (de 12 a 24 h). Dosis: 10 a
20 mcg (0,1 a 0,2 ml) 1 o 2 veces por día, por
vía intranasal, aunque es permisible alcanzar
40 mcg. Es conveniente tantear la dosis y vi-
gilar evolutivamente la diuresis diaria y la
natremia.
• El tanato de pitresina y la solución acuosa de
pitresina de origen animal se han sustituido
por la DDAVP debido a su menor
antigenicidad, acción más prolongada y
menor efecto presor.
179
 • Vasopresina acuosa. Dosis: 5 a 10 U IM cada 6 La utilización de estos fármacos ha disminuido
h. Está indicada en circunstancias como en la actualidad, ya que se prefiere el uso de
incons- ciencia o período posoperatorio DDAVP por considerarlo el tratamiento de
neuroquirúr- gico inmediato. elección.

En estas situaciones también se emplea una for- Tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica
ma parenteral de DDAVP, en dosis de 1 o 2 mcg 1. Indometacina. Dosis: 100 mg/día. Fármaco antin-
cada 12 o 24 h por vía SC o IM. Está indicado repetir flamatorio no esteroideo, capaz de potenciar el
la dosis si persiste la poliuria (> 2 ml/ kg/h).
efecto de la ADH a nivel renal a través de la sín-
tesis intrarrenal de prostaglandinas.
2. En las formas parciales de DI pueden utilizarse
fármacos que aumentan la secreción y acción de 2. Diuréticos como clorotiacida, hidroclorotiacida y
la ADH. clortalidona, disminuyen la poliuria en pacientes
• Clorpropamida. Dosis: 250 a 500 mg/día. Actúa con DI nefrogénica y neurogénica.
por un mecanismo de acción doble; por un lado Estas drogas provocan depleción de sodio, re-
potencia el efecto de la ADH endógena a nivel ducen el filtrado glomerular y aumentan la reab-
del túbulo renal y por otro, estimula su secre- sorción en el túbulo proximal disminuyendo así
ción hipotalámica. La clorpropamida es más la cantidad de sodio que llega a la rama ascen-
potente que el clofibrato, aunque tiene el in- dente del asa de Henle y, por tanto, la capacidad
conveniente de que origina hipoglicemia. de dilución de la orina. Para que se mantenga el
• Clofibrato. Dosis: 1 a 3 g/día. Este medicamen- efecto terapéutico es necesario indicar una dieta
to estimula la secreción hipotalámica de ADH. pobre en sodio.
180
 25

BOCIO EUTIROIDEO
Concepto
Constituye la afección tiroidea más frecuente y se
entiende como tal a todo aumento de volumen del
tiroides, liso o nodular, que no origine disfunción
tiroidea. Su incidencia es mayor en la mujer y su
importancia e interés radican en aspectos relacio-
nados con su etiología, sus implicaciones sociales
(endémico o esporádico) y sus posibilidades tera-
péuticas.
Patogenia
Para entender por qué se produce el bocio eutiroideo,
y como paso previo al estudio de las afecciones del
tiroides, es necesario tener presente el mecanismo
fisiológico de control de la función tiroidea y la re-
lación existente entre yodo y actividad tiroidea.
Hormonosíntesis tiroidea
Las hormonas tiroideas se forman según el esque-
ma siguiente:
1. El yoduro inorgánico es captado por la glándula
en virtud de un mecanismo conocido como bom-
ba de yoduro (captación).
2. Con posterioridad este ion es oxidado por acción
de una peroxidasa; estos cambios ocurren en el
interior de la célula folicular, en el ámbito de la
interfase coloide; el yoduro se une con el ami-
noácido tirosina de la molécula de tiroglobulina
y forma la monoyodo y la diyodotirosina; ambos
procesos son consecutivos, prácticamente simul-
táneos, y se les llama organificación.
3. A continuación se forman las hormonas tiroideas
activas, es decir, triyodotironina (T3) por la unión
de una monoyodo con una diyodotirosina, y
tetrayodotironina (T4) por la unión de dos molécu-
las de diyodotirosina, mecanismo conocido como Autorregulación tiroidea
acoplamiento.
4. El coloide es fagocitado y en el interior de la
célu- la folicular, mediante un mecanismo de
proteólisis, se separan las hormonas activas (T3 y
T4) del res- to de la molécula de tiroglobulina y
son secretadas a la circulación.
5. Una vez en el plasma la T3 y T4 viajan en dos
fracciones, la más pequeña en forma libre, mien-
tras que la otra constituye una reserva pues va
unida a proteínas, fundamentalmente globulina
(conocida como transportadora de hormonas
tiroideas o TBG), prealbúmina, albúmina y en
oca- siones por los glóbulos rojos.
6. Se sabe que la T es la verdaderamente activa de3
las hormonas tiroideas; se forma a partir de la T4,
sobre todo en la periferia (hígado, riñón, tejido
adiposo), en virtud de una enzima, la
desyodinasa, mediante un mecanismo conocido
como desyo- dación, proceso que facilita la
reutilización del yoduro4 extraído de la T .
7. El hígado capta las hormonas en exceso, las de-
grada y las elimina a través de las heces; a este
nivel se libera cierta cantidad de yodo que puede
ser reutilizado por el organismo.
8. Los niveles plasmáticos de T 4 y T3 son regulados
por un mecanismo de retroalimentación, de manera
que la disminución de ellas origina un
incremento en los niveles de TRH de origen
hipotalámico, que actúa promoviendo la
liberación de TSH por la adenohipófisis, cuya
función es estimular todos los pasos de la
hormosíntesis tiroidea y favorecer la liberación
de hormonas activas, con lo cual se produce la
inhibición del mecanismo. Además de este
control, los niveles de TSH tienen un ritmo
circadiano caracterizado por mayores niveles a las
8:00 h y menores alrededor de la media noche.
Este mecanismo tiene como función mantener esta-
ble el contenido (pool intratiroideo) de yodo en el
181
interior de la glándula con independencia de las va-
riaciones en el aporte de este ion: cuando disminuye
el yodo todos los pasos de la hormonosíntesis tiroidea
aumentan (mecanismo reversible), en especial, la
captación; pero cuando existe saturación intratiroi-
dea, estos mecanismos disminuyen su eficiencia en
virtud de una inhibición de la organificación, fenó-
meno que puede ser vencido por la TSH.
Clasificación del bocio eutiroideo
Según su causa, el bocio eutiroideo se clasifica de la
manera siguiente:
1. Causas ambientales.
• Déficit o exceso ambiental de yodo (bocio
endémico).
• Medicamentos: yoduro inorgánico, yoduro
orgánico, litio, tiocianatos, sulfonamidas,
sulfonilurea, antitiroideos de síntesis, resor-
cinol, cobalto, aminoglutetimida, fluoruros.
• Calcio, magnesio (aguas duras).
• Alimentos: yuca, soya, habas (sustancias
bociogénicas).
2. Causas inmunológicas.
• Tiroiditis autoinmunes.
• Anticuerpos estimulantes del crecimiento emplear la clasificación siguiente:
tiroideo.
3. Causas genéticas.
• Dishormonogénesis tiroidea.
• Síndrome de resistencia periférica a las hor-
monas tiroideas.
4. Causas infecciosas (virales).
• Tiroiditis subaguda.
En general, casi todas las afecciones que produ-
cen bocio eutiroideo originan también hipotiroi-
dismo.
BOCIO ENDÉMICO
Por su importancia social y epidemiológica se ana-
lizará brevemente el bocio endémico, el tipo de bo-
cio más común en el mundo, aunque hoy en día este
término tiende a ser sustituido por el de enfermedad
por déficit de yodo, que además incluye la presen-
cia del daño cerebral permanente, retraso mental en
niños, fallo reproductivo y disminución de la su-
pervivencia fetal; desde el punto de vista socioeco-
nómico la población de las zonas con déficit de
yodo, al ser mentalmente más lenta y menos
vigorosa, debe ser menos productiva, tener menor
motivación so- cial, y por otra parte, como el
déficit afecta también la reproducción animal,
estas zonas tienen menor posibilidad para la
alimentación. En ellas se reporta un incremento en
la frecuencia de carcinoma papilar del tiroides.
La distribución irregular del yodo en la superfi-
cie terrestre está en relación con la erosión de los
suelos por las aguas, pues el nuevo suelo que
emerge como resultado de esta acción es
pobre en el metaloide.
El ingreso normal diario de yodo debe ser de
200 mg en 24 horas. Desde el punto de vista
fisioló- gico el yodo es captado en magnitud
similar por el tiroides y por el riñón, de manera
que su excreción urinaria o yoduria es la mejor
expresión de la dispo- nibilidad del ion por el
organismo humano. Diagnóstico
Según la OMS, el diagnóstico de bocio se puede
rea- lizar clínicamente, para lo cual se aconseja
1. No bocio o bocio grado 0. Ausencia de palpa-
ción del tiroides.
2. Bocio grado 0b. El tiroides es palpable, pero
sus lóbulos no son mayores que la última fa-
lange del dedo mayor o pulgar del examinado.
3. Bocio grado I. El tiroides es visible con el
cue- llo extendido o es palpable, con lóbulos
que cuadriplican el lecho ungueal del
examinado.
4. Bocio grado II. Bocio visible con el cuello en
posición normal o con nódulos, aunque su ta-
maño sea menor que el anterior.
5. Bocio grado III. Tiroides visible con el cuello
en posición normal o a distancia del examinado.
Otro método más sensible para el diagnóstico del
bocio es el ultrasonido. En las áreas sin déficit de
yodo se consideran como volúmenes normales va-
lores de 8,7 por 3,9 mm para las mujeres y de 12,7
por 4,4 mm para el hombre.
Para considerar una zona como endémica se ne-
cesita que más del 10 % de la población total o más
182
del 20 % de aquellas personas entre 0 y 20 años,
tengan bocio grado I o más. En dicha zona el hecho
clínico de mayor relevancia lo constituye el aumen-
to de volumen del tiroides, pues lo habitual es que la
mayor cantidad de individuos tenga una función
tiroidea normal. En estas áreas se puede encontrar
cretinismo endémico (bocio, baja talla, retardo men-
tal), y cretinismo neurológico (retardo mental, pará-
lisis espástica, sordera, estrabismo).
La intensidad de la endemia se define por la fre-
cuencia del bocio y sobre todo por el nivel de excre-
ción del I127, de manera que ante yodurias mayores
de 90 g en orina de 24 h se considera que existe un
aporte adecuado de yodo, valores entre 25 y 50 g /
24 h sugieren un déficit moderado y yodurias me-
nores de 25 g /24 h expresan un déficit intenso de
yodo ambiental.
Exámenes complementarios
Como expresión de una mayor avidez de yodo se
encuentra:
• Captación de I131 aumentada (normal de 15 a 45 %).
• Niveles plasmáticos de T4t (total) y T3t (total)
normales (T4, 52 a 145 nmol/L o 4 a 10 g/dl;
T3, 1 a 3 nmol/L o 70 a 190 ng/dl), excepto que
exista hipotiroidismo, en cuyo caso estarán bajas.
• Relación T4t y T3t aumentada.
• Excreción urinaria de yodo disminuida.
• Niveles plasmáticos de TSH normales.
Tratamiento
Tratamiento preventivo
Este es el tratamiento ideal, lo que significa un
aporte adecuado de yodo en la dieta y eliminar el
uso de bociógenos y la malnutrición.
 ESQUEMA DIAGNÓSTICO ANTE UN BOCIO

Bocio
(sospecha de disfunción)

Indicar T4t

Elevada Baja Normal

Hipertiroidismo Hipotiroidismo Eutiroidismo

(Buscar causa) Indicar TSH (Buscar causa)
TSI* Anticuerpos antitiroideos
Captación de I131 y I127 en orina

Elevada Baja Normal

Hipotiroidismo Hipotiroidismo Eutiroidismo

primario secundario

(Buscar causa)

TSI: Inmunoglobulinas estimuladoras del tiroides.

183
Tratamiento curativo
Se debe utilizar sal yodada, o consumir agua o pan
yodado, lo que dependerá de las características de
la población. También es posible emplear aceite
yodado por vía intramuscular. Con este tratamiento
se logra disminuir de tamaño el bocio pero no se
modifican los cambios neurológicos ni el daño ce-
mas de disfunción, aunque en ocasiones existe sen-
sación de opresión cervical, a veces al levantar los
brazos sobre la cabeza, disfagia y disfonía
Exámenes complementarios
Pruebas de función tiroidea: Los niveles plasmáti-
cos de T t y T t, así como de TSH, son normales.
 4 3
rebral.
Como efecto adverso existe el Jod-Basedow o hi- Pruebas para precisar la causa. Determinar los
pertiroidismo yódico. niveles de yoduria, de anticuerpos antitiroideos, de
El tratamiento quirúrgico, la tiroidectomía subtotal calcitonina, de antígeno carcinoembrionario, entre
o total está indicada cuando existen síntomas obs- otros.
tructivos por el tamaño del tiroides o por la posibili-
dad de una neoplasia maligna del tiroides. Tratamiento
El tratamiento preventivo consiste en el uso
adecuado de yodo y de drogas bociógenas.
BOCIO ESPORÁDICO El tratamiento curativo tiene dos opciones: la
pri- mera consiste en administrar hormonas
tiroideas en dosis supresiva (2 a 2,5 g/kg de peso
Concepto ideal/día), lo que se aconseja ante la presencia de
Es todo aumento de volumen difuso o nodular del bocio pequeño, de reciente diagnóstico, en
tiroides, cuya frecuencia en una zona es menor que pacientes adolescentes y jóvenes de ambos sexos.
la establecida para el diagnóstico de bocio endémico. Durante la gestación y en el paciente anciano se
Cuadro clínico emplearán las hormonas tiroideas en dosis
Hay un bocio de tamaño variable, nodular o no, de sustitutiva (1,7 a 1,9 g/kg de peso ideal/día).
consistencia por lo común elástica, de crecimiento La otra opción es el tratamiento quirúrgico, la
habitualmente lento, que no se acompaña de sínto- tiroidectomía subtotal o total, que está indicada en
las mismas situaciones que en el bocio endémico.

184
 26

HIPERTIROIDISMO
Concepto fuso (BTD) o enfermedad de Graves-Basedow, la
El término tirotoxicosis se aplica al cuadro clínico que junto con el hipotiroidismo primario y la
que resulta de un exceso en los niveles plasmáticos tiroiditis crónica forman parte de la llamada
enfermedad au- toinmune del tiroides. El BTD se
de hormonas tiroideas, y se reserva el epónimo hi-
considera una afec- ción autoinmune órgano
pertiroidismo para el origen tiroideo de éstas.
específica, donde el aumento de los niveles
Etiopatogenia plasmáticos de T4t y de T3t resulta de la acción de
La etiopatogenia de la enfermedad a partir del me- las TSI, inmunoglobulinas estimulantes del receptor
canismo de regulación hipotálamo-hipófiso-tiroideo tiroideo para la TSH, las que se forman por la
se esquematiza en la clasificación siguiente: interacción entre los linfocitos B y el antígeno
tiroideo, que en este caso es el receptor de TSH. Es
Clasificación etiopatogénica cuatro veces más frecuente en la mujer que en el
I. Tirotoxicosis con hipertiroidismo. hombre.
1. Hipertiroidismos dependientes de TSH y sus-
tancias similares. Cuadro clínico
• Adenoma hipofisario productor de TSH. Como en toda disfunción tiroidea, las manifestacio-
• Mola hidatiforme. nes clínicas son universales, es decir, que afectan a
• Coriocarcinoma. todo el organismo y se caracterizan en el caso de
2. Hipertiroidismos independientes de TSH. BTD por: nerviosismo, polifagia, pérdida de peso,
• Por destrucción tiroidea: tiroiditis silente, intranquilidad, incapacidad para la concentración,
tiroiditis subaguda, y posadministración palpitaciones, cambios en el hábito intestinal, into-
de I131. lerancia al calor, sudoración, depresión, trastornos
• De causa autoinmune: bocio tóxico difuso, menstruales, disfunción sexual eréctil, debilidad
tiroiditis crónica (Hashitoxicosis). muscular, fotofobia y sensación de arenilla ocular.
• Causa no bien precisada: adenoma tóxico, va- Con cierta frecuencia, previo al inicio de los sínto-
riante única o multinodular, Jod-Basedow. mas, existe un stress psíquico (familiar, laboral) o
II. Tirotoxicosis sin hipertirodismo. físico (enfermedad personal).
1. Tirotoxicosis facticia. Entre los familiares de primera línea no es raro
2. Struma ovárico. encontrar antecedentes de tiroidopatías y otras afec-
3. Metástasis de carcinoma tiroideo. ciones de origen autoinmune.
En el examen físico las mucosas pueden estar
BOCIO TÓXICO hipocoloreadas. La piel es fina, húmeda y caliente,
DIFUSO a veces con zonas de hiperpigmentación o vitiligo;
es posible la caída del cabello, del vello axilar y
En nuestro medio y a cualquier edad, la causa más pubiano y onicólisis. En algunos pacientes aparece
frecuente de hipertiroidismo es el bocio tóxico di- un edema pretibial duro, firme, de difícil godet,
acompañado de hiperpigmentación y de piel con
aspecto de cás- cara de naranja conocido como
mixedema pretibial
(Fig 26.1).

185
 tría cuando existe una diferencia mayor de 2 mm
entre ambos ojos o una lectura mayor de 18 mm)
(Fig 26.2 a y b).

Fig. 26.2 a. Paciente con gran exoftalmos, retracción palpe-

bral y poca reacción periocular.

Fig. 26.1. Mixedema pretibial en un paciente con hipertiroi-

dismo. Nótese el aumento de volumen en el tercio inferior de
ambas piernas y también el aumento de la pigmentación.
 En el aparato cardiovascular hay taquicardia, fi-
brilación auricular, hipertensión arterial sistólica,
soplos cardíacos y en ocasiones insuficiencia car-
díaca de gasto aumentado.
En el aparato digestivo se puede encontrar hepa-
tomegalia.
En el sistema hemolinfopoyético hay a veces
adenomegalias generalizadas y esplenomegalia, so-
bre todo en pacientes jóvenes y adolescentes.
En el sistema nervioso se encuentran hiperreflexia,
hipercinesia, temblor fibrilar de las manos y párpa-
dos y atrofia de la musculatura proximal de las ex-
tremidades. Como síntomas psicológicos están la
disminución de la concentración y la atención, así
como depresión y ansiedad.
Las alteraciones oculares consisten en mirada bri-
llante, ausencia de parpadeo, signo de von Graefe
(al desviar la mirada hacia abajo, el párpado supe-
rior no sigue al movimiento del globo ocular y que-
da al descubierto la esclerótica), enrojecimiento
conjuntival, edema periorbitario, paresia o parálisis
de los músculos extrínsecos del ojo, acompañadas o
no de exoftalmos (definido mediante exoftalmome-
186
Fig. 26.2 b. Exoftalmos con predominio izquierdo, paresia del
recto externo izquierdo y retracción principalmente del párpa-
do inferior.
El tiroides está aumentado de tamaño y sus ca-
racterísticas suelen orientar hacia la causa, de ma-
nera que si es difuso (Fig. 26.3), liso o
multinodular, indoloro, de consistencia elástica y
acompañado de soplo y thrill , el diagnóstico
apunta hacia Graves- Basedow, o tiroiditis silente,
así como hacia afec- ciones que producen TSH o
sustancias similares, como la gonadotropina
coriónica. La presencia de un nódulo único sugiere
una enfermedad de Plummer
(Fig. 26.4); mientras que si existe dolor, se debe
pen- sar en una tiroiditis subaguda. La ausencia de
bocio sugiere que la producción de hormonas
proviene de
otras fuentes (ovario, testículo, administración
exógena).
Fig. 26.3. Aumento de volumen difuso del tiroides.
Fig. 26.4. Aumento de volumen circunscrito del lóbulo izquier- quier momento, pero por lo general se hace durante
do (nódulo) del tiroides.
Si el paciente tiene más de 60 años, los síntomas histocom- patibilidad HLA Dr3 y HLA Dr5.
cardinales son depresión, apatía, anorexia, consti-
pación, taquicardia, fibrilación auricular e insuficien-
cia cardíaca de difícil control.
La gestación constituye otra situación fisiológica
en que clínicamente resulta difícil establecer el diag-
nóstico de hipertiroidismo, por lo que se deberá
sos- pechar ante antecedentes de disfunción
tiroidea, pérdida de peso, palpitaciones, astenia,
hiperemesis gravídica o intolerancia al calor
acompañados o no de bocio.
TIROIDITIS SILENTE
(HASHITOXICOSIS)
En esta afección existe, en muchos pacientes, el an-
tecedente de bocio con eutiroidismo y a veces con
hipotiroidismo, así como tiroidopatías familiares. La
enfermedad es autolimitada (dura más o menos 2 me-
ses) y se caracteriza porque los síntomas de hiperti-
roidismo son ligeros, acompañados de aumento de
volumen del tiroides, de consistencia firme, bien
delimitado, superficie lisa o irregular, no doloroso,
con soplo y a veces thrill. En el 50 % de los casos
existen anticuerpos antitiroglobulina y antimicroso-
males, así como pobre captación de I131.
OTRAS FORMAS
DE HIPERTIROIDISMO
Tiroiditis posparto
Es una tiroiditis silente que se desarrolla entre 3
y 12 meses después del parto y ocurre en pacientes
con una afección tiroidea previa, que habitualmente
mejora durante el embarazo en virtud de la inhibi-
ción inmunológica propia de la etapa. La enferme-
dad atraviesa por tres momentos: uno inicial de
destrucción glandular, que origina tirotoxicosis; otro
de recuperación expresado como hipotiroidismo y
una etapa posterior de curación, para la cual no se
requiere tratamiento por no existir disfunción
tiroidea. El diagnóstico se puede establecer en cual-
la fase de hipotiroidismo. Existe una fuerte asocia-
ción entre esta afección y los antígenos de
187
Tormenta tiroidea Captación de I131. Se encuentra elevada en: el
BTD, el adenoma tóxico e hipertiroidismo de TSH
Es la complicación más temida y por suerte casi o similares. Está disminuida en: las tiroiditis
erradicada de la hiperfunción tiroidea, que de no subagu- da y silente, así como cuando la tiroxicosis
recibir tratamiento oportuno tiene un desenlace fa- depende de la administracción de yodo u hormonas
tal; se considera como una hiperrespuesta generali- tirodeas. Niveles plasmáticos de anticuerpos
zada a las hormonas tiroideas, aunque no se conoce antitiroideos antitiroglobulina y antiperoxidasa
el nivel que deben alcanzar dichas hormonas en el (conocidos como antimicrosomales). Su presencia
plasma para que ocurra este cuadro. Se caracteriza sugiere tiroiditis crónica; las TSI elevadas
confirman la enfermedad
por un comienzo brusco con nerviosismo extremo,
hiperpirexia, sudoración profusa, náuseas, vómitos, de Graves-Basedow.
Radiografía de cráneo. TAC de la región hipofi-
temblor generalizado, disnea, deshidratación, hipo-
saria o la laparoscopia, según se piense en las tres
tensión arterial y a veces edema pulmonar. Habi-
causas del síndrome.
tualmente es desencadenada por un stress físico,
Por último, para precisar la repercusión del hi-
psíquico, quirúrgico, parto o posadministración
pertiroidismo, así como para buscar la presencia de
de I131.
otras enfermedades autoinmunes, se debe indicar
hemograma, glicemia, ECG, calcemia, anticuepos
Orbitopatía de Graves antipared gástrica y antiadrenales, entre otros.
Se entiende como tal al exoftalmo o protrusión uni
o bilateral del globo ocular que acompaña a pacien- Diagnóstico diferencial
tes con BTD, aunque también se puede presentar en Se deberá hacer con:
pacientes eutiroideos y aun con hipotiroidismo. Es Pacientes con bocio eutiroideo y síndrome ansio-
considerada como una entidad independiente, tam- so, donde la anorexia, la sudoración fría, la taqui-
bién de origen autoinmune, donde el órgano diana cardia que cede con la maniobra de Valsalva o con
es el tejido retrorbitario (se cree que existen molécu- el sueño y la ausencia de soplo tiroideo, acompaña-
las comunes entre el tiroides y este tejido, que per- dos de niveles normales de T4t, permiten definir el
miten un fenómeno de entrecruzamiento). La diagnóstico.
reacción antígeno-anticuerpo origina infiltración de Pacientes con diabetes mellitus insulinodepen-
los músculos extraoculares por una matriz de dientes de debut, en los que la hiperglicemia en
glucosamicoglicanos, que son secretados por fibro- ayu- nas establecerá la diferencia entre ambos.
blastos bajo la influencia de citocinas, tales como el Feocromocitoma, donde las características de la
gamma interferón producido por linfocitos locales; hipertensión arterial, la ausencia de bocio y niveles
esta acumulación hace fallar la actividad muscular al normales de las catecolaminas en sangre y orina,
producir fibrosis, al igual que origina hiperplasia del definen el diagnóstico final.
tejido adiposo retrorbitario.
Tratamiento
Acropaquia tiroidea Tratamiento preventivo
Evitar el uso de las sustancias yodadas en los pa-
Se le llama así a la unión del mixedema pretibial,
cientes con bocio eutiroideo, sobre todo en su va-
oftalmopatía de Graves y uñas en vidrio de reloj.
riante nodular.
Diagnóstico de la tirotoxicosis Tratamiento curativo
Diagnóstico positivo
Con excepción de aquellos casos dependientes de
Se hará, ante la sospecha clínica, un IT (índice de TSH y sustancias similares y del adenoma tóxico,
tirotoxicosis) >19 (cuadro 26.1) y se confirmará al donde la extirpación de la fuente produce la cura
encontrar niveles elevados de tiroxina, determinada del hipertiroidismo, el objetivo del tratamiento
como hormona libre o como índice de T4l (libre).
en el BTD es controlar la hiperfunción tiroidea y
Para buscar la causa, se indicará:
dismi- nuir la cantidad de tejido tiroideo
funcionante; para ello se dispone de:
188
 CUADRO 26.1
DIAGNÓSTICO DE LA TIROTOXICOSIS

1. Clínico: emplear el índice de tirotoxicosis (IT)

Síntomas Presentes Signos Presentes Ausentes

Astenia +2 Bocio +3 -3
Disnea de esfuerzo +1 Soplo tiroideo +2 -2
Palpitaciones +2 Hiperquinesia +4 -2
Prefiere frío +5 Temblor +1 0
Prefiere calor -5 Manos calientes +2 -2
Sudoración +3 Manos húmedas +1 -1
Nerviosismo +2 Pulso > 90/min +3 0
Apetito aumentado +3 Pulso < 80/min 0 -3
Apetito disminuido -3 F. auricular +4 0
Aumentado de peso -3 Signo von Graefe +1 0
Pérdida de peso +3 Retracción palpebral +2 0
Exoftalmos +2 0
< 10 eutiroidismo; e/ 11 y 19 dudoso; >19 hipertiroidismo
2. Químico: T4l, > 11 g/dl (> 145 nmol/L); T3l, > 190 ng/dl (> 3nmol/L) o índice de T4l > 12.
3. Etiológico:
• Determinar TSH basal.
• Realizar estudios imagenológicos de la región hipofisiaria.
• Determinar anticuerpos antitiroideos (anti Tg, MC y TSI).
• Determinar I127 en orina.
• Captación tiroidea de I131, > 45 % a las 24 h.
• PBI, > 7 g/dl (> 546 nmol/L).
 1. Medidas transitorias o medicamentosas
2. Medidas definitivas, como el I131 y la cirugía
Medidas transitorias
Antitiroideos de síntesis (ATS). Son los fármacos
fundamentales en el manejo terapéutico del hiperti-
roidismo y pueden ser empleados como único trata-
miento en el embarazo, en niños, adultos jóvenes
con bocios pequeños y en las recidivas, previo a la
cirugía o a la administración de I131.
El propiltiouracilo o el metiltiouracilo se usan en
dosis única o fraccionada, de 300 a 450 mg/día, y el
metimazol, 30 a 45 mg/día, que se mantienen hasta
lograr el eutiroidismo, aproximadamente entre 6 u
8 semanas. A continuación, el manejo dependerá de
si se emplean como único tratamiento, como coadyu-
vante al I131 o previo a la cirugía.
a) Único tratamiento. En este caso se disminuyen
50 mg (5 mg si es metimazol) mensuales hasta
llegar a la dosis que mantenga el eutiroidismo,
como promedio 100 a 150 mg/día, la que se
man- tendrá durante 2 años; luego se
suspende y se observa la evolución. Si
reaparece el cuadro de hiperfunción tiroidea
cuando se esté disminuyen- do la dosis o antes
de 6 meses después de termi- nado el ciclo con
ATS, se deberá pasar a cualquiera de los
tratamientos definitivos.
b) Como coadyuvante de I131. Se suspenderá una se-
mana antes de administrar el radiofármaco y se
reiniciará una semana después, en dosis
decrecien- te (50 mg/mes) hasta suspenderla.
Según la evo- lución clínica posterior y los
niveles de T4t, se aplicará o no una nueva dosis
del radioyodo.
c) Previo a la cirugía. Una vez logrado el eutiroi-
dismo se deberá asociar 7 o 10 días antes, Lugol,
1 gota (8 mg) 3 veces al día; aumentar 1 gota c/
día hasta 5 gotas 3 veces al día antes de la opera-
ción. Al iniciar el Lugol se podrán suspender los
antitiroideos.
189
 Betabloqueadores. Mejoran rápidamente la sin-
tomatología del paciente y se emplean asociados a
los ATS, antes y con posterioridad al uso de I131, y
para lograr el eutiroidismo necesario para la cirugía
tiroidea. El más empleado es el propranolol, en do-
sis promedio de 120 mg/día. En caso de ser el único
medicamento previo a la cirugía, esta dosis se debe
mantener hasta una semana después de la tiroidec-
tomía.
Si se asocia al I131 se puede administrar durante
todo el período entre una y otra dosis.
Carbonato de litio. El paciente mejora con rapi-
dez y es muy útil cuando existe depresión asociada.
Disminuye los niveles plasmáticos de tiroxina, pero
entre 6 y 8 semanas se pierde la inhibición por lo
que reaparecen los síntomas. Se emplea como
coadyuvante en el tratamiento con I131. Se adminis-
tra en dosis de 200 mg c/8 h, durante 6 semanas
como máximo.
Medidas definitivas
Cirugía. Cada vez es menos empleada. La opera-
ción propuesta es la tirodectomía subtotal y estará
indicada en casos de hipertiroidismo en niños, en
pacientes con grandes bocios o bocios nodulares,
ante el fracaso del tratamiento con ATS o cuando se
sospeche malignidad. Como efectos indeseables se
le señalan hipotiroidismo definitivo, sangramientos,
sepsis de la herida, hipoparatiroidismo, parálisis
recurrencial y recidiva, entre otros.
I . Se considera un método muy efectivo para el
131
control de la enfermedad y es posible aplicarlo sin el
control inicial del hipertiroidismo, si éste no es muy
severo. Habitualmente se indica ante el fracaso del
tratamiento con ATS y está contraindicado en niños
y embarazadas. La dosis propuesta es de 6 000 rads
(60 Gy) de inicio y si es necesario, dosis subsiguien-
tes de 30 Gy con una frecuencia media de 9 meses.
Hipertiroidismo y gestación
El tratamiento ideal es la administración de ATS. Se
utiliza el propiltiouracilo, 300 a 450 mg/día, hasta
lograr el eutiroidismo; luego disminuir hasta dar la
menor dosis posible; se puede asociar a betabloquea-
dores (para mejorar los síntomas rápidamente).
Como efectos indeseables tenemos la no lactancia
materna (sobre todo cuando se emplean dosis ma-
yores de 100 mg/día), e hipotiroidismo con bocio en
el feto.
En algunos pacientes de difícil control se podrá
indicar la tiroidectomía subtotal durante el segundo
trimestre.
Hipertiroidismo del anciano
El tratamiento de elección es el I131 (dosis entre 60 y
90 Gy), precedido del uso de ATS hasta lograr el
eutiroidismo. Los ATS deben suspenderse la sema-
na antes de recibir el radiofármaco y reiniciarlos
una semana después. Con independencia del tipo,
causa del hipertiroidismo y edad del paciente, se
recomien- da un ambiente sosegado, una dieta
hipercalórica e hiperproteica rica en elementos del
complejo B, y el uso de sedantes, como
benzodiazepinas, o hipnóticos como el fenobarbital.
Tormenta tiroidea
El tratamiento de esta complicación tiene dos obje-
tivos: controlar la severa tirotoxicosis y eliminar el
factor desencadenante.
A. Medidas generales para controlar la tirotoxi-
cosis.
El paciente debe ser ingresado en un servicio de
terapia intensiva y tomar las siguientes medidas ge-
nerales de apoyo:
1. Vigilancia médica y de enfermería constante.
2. Pasar una sonda de Levine.
3. Corregir la deshidratación y la hipernatremia
con soluciones glucosadas.
4. Añadir a los sueros grandes cantidades de vi-
taminas del complejo B.
5. Llevar un control estricto del balance hidro-
mineral.
6. Combatir la hiperpirexia, en los casos lige-
ros, con acetaminofén; en casos severos em-
plear paños fríos, hielo, ambiente frío, etc.
7. Administrar oxígeno.
8. Si hay insuficiencia cardíaca, se deben em-
plear digitálicos y diuréticos. Hay que tener
cuidado con el empleo de propranolol en esta
situación.
9. Sedantes: 200 mg de fenobarbital por vía IM,
cada 6 u 8 h.
10. Antibióticos profilácticos, sin preferencia por
alguno en particular.
190
 Medicamentos
1. Propiltiouracilo, 300 o 450 mg cada 4 h, tritu-
rados, a través de la sonda de Levine.
2. Solución de Lugol, 5 gotas cada 4 h, a través
de la sonda, o yoduro de sodio o potasio, 1g en
24 h en una venoclisis.
3. Dexametasona, 2 mg por vía EV cada 8 h.
4. Propranolol, 40 a 80 mg cada 6 h (oral) o 2 mg
cada 8 h por vía EV.
B. Medidas para eliminar el factor desencadenante.
Dependerán de cada caso en particular.
Oftalmopatía
En primer lugar, es necesario obtener y garantizar
una función tiroidea normal; en casos de hiperti-
roidismo se prefiere como tratamiento definitivo la
tiroidectomía total. En segundo lugar estará prote-
ger los ojos mediante el uso de lentes oscuros, la no
exposición al sol ni a ambientes secos, usar lágri-
mas artificiales, así como cubrirlos con gasa al dor-
mir. Como medidas específicas se aconsejan los
inmunosupresores (Imurán, glucocorticoides), radio-
terapia externa o cirugía descompresiva de la
orbita.
Rehabilitación
En general, estos pacientes quedan sin limitación
física ni psíquica, excepto cuando existe
oftalmopatía maligna, donde se proscriben trabajos
con exposi- ción al sol, polvo, ambiente seco,
escasa ilumina- ción y que requieran gran
precisión.
191
 27

HIPOTIROIDISMO EN EL ADULTO
El hipotiroidismo constituye en nuestro medio la • Lesiones vasculares: arteriris, aneurisma ca-
tercera causa de consulta por afecciones del tiroides, rotídeo.
es más frecuente en el sexo femenino, se puede pre- • Infecciones: TB, sífilis.
sentar a cualquier edad y constituye una de las cau- • Agentes físicos: poscirugía, radioterapia,
sas evitables de retraso mental. trau- matismo de la región hipofisaria.
3. Terciario (constituyen una causa poco fre-
Concepto cuente).
El hipotiroidismo es el cuadro clínico que expresa • Craneofaringiomas, hamartomas, gliomas.
la disminución en la producción o en la utilización 4. Periférico.
periférica de las hormonas tiroideas. Se considera • Resistencia generalizada a las hormonas
primario cuando el sitio afectado es el tiroides; se- tiroideas.
cundario, cuando la lesión asienta en la hipófisis, es • Resistencia periférica a las hormonas tiroideas.
decir, que existe un déficit de tirotrofina; terciario,
cuando falta la hormona liberadora de tirotrofina Cuadro clínico
debido a daño en el hipotálamo; y periférico, cuan- Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo pri-
do existe una resistencia de los tejidos diana a la mario dependen de:
acción de las hormonas tiroideas.
1. La edad del paciente
Etiología 2. La causa del hipotiroidismo
1. Primario. 3. El tiempo de evolución
• Anomalías del desarrollo del tiroides: hiper- 4. La intensidad del déficit hormonal.
plasia, aplasia, localizaciones anómalas.
• Idiopático. El cuadro clínico del hipotiroidismo primario
• Defectos en la hormonosíntesis tiroidea (dé- idiopático, de manera general, tiene una
ficit de captación, organificación, proteóli- instauración insidiosa y gradual, por lo tanto,
sis). deben tanscurrir muchos años para que se exprese
en toda su magni- tud. En algunos enfermos
• Déficit (bocio endémico) o exceso de yodo
aparecen pocos síntomas y signos.
(bocio yódico). El paciente aqueja decaimiento, aumento de
• Tiroiditis: autoinmunes, de Quervain. peso, disminución del apetito, constipación,
• Bociógenos. dificultad para hablar, pérdida de la iniciativa y de la
• Postiroidectomía o I131. memoria, som- nolencia, letargia, depresión,
• Yatrogénico: por drogas antitiroideas, carbo- ceguera nocturna, hi- poacusia y calambres. Hay
nato de litio u otras sustancias antitiroideas. cambios en el patrón menstrual, en especial,
• Enfermedades infiltrativas del tiroides: sar- sangramiento intermenstrual; existe disminución de
coidosis, linfomas. la libido e infertilidad. Modi- ficación del patrón
2. Secundario. del sueño (sueño diurno e insom- nio nocturno).
• Macrotumores hipofisarios. Las heridas cicatrizan lentamente. El crecimiento
de las uña es lento y hay cambios en la

192
calidad del pelo (pierde el ondulado y está seco), así
como aumento de la sensibilidad al frío.
En el examen físico se encuentra una facies abo-
tagada, caída de la cola de las cejas, piel seca, páli-
da, descamativa y amarillenta. El cuadro clínico
típico es fácil de reconocer, pues se caracteriza por
infiltración del tejido celular subcutáneo, fundamen-
talmente de la cara, dorso de las manos y pies y re-
gión supraclavicular, que origina edema duro de
difícil godet (mixedema), e impresión de obesidad.
Hay caída del vello en los miembros inferiores.
Cuando existe hipotiroidismo secundario, la piel
está menos afectada y se acompaña de zonas de
despigmentación, sobre todo en la aréola y el pe-
zón; las mucosas están pálidas y la voz es ronca,
grave y opaca.
En la región anterior del cuello es posible encon-
trar aumento de volumen del tiroides, de tamaño y
consistencia variables, superficie lisa o irregular y
habitualmente no doloroso. Las características del
bocio ayudan a precisar la causa del hipotiroidismo,
pues será blando y de tamaño moderado (aproxima-
damente 60 g) en los pacientes con defectos en la
hormonosíntesis tiroidea; en los pacientes con défi-
cit o exceso de yodo, con tiroiditis autoinmune o no,
el bocio estará entre 40 y 60 g, tendrá consistencia
aumentada y la superficie puede ser irregular y mu-
chas veces nodular.
El examen del aparato cardiovascular muestra
aumento de la silueta cardíaca y ruidos cardíacos
apagados y bradicárdicos. El pulso es lento y lleno.
Es posible hipertensión arterial.
En el sistema nervioso hay bradipsiquia, bradilalia
y reflejos osteotendinosos disminuidos.
A veces hay hipoacusia, que cuando se acompa-
ña de defecto en la organificación, origina el síndro-
me de Pendred.
En ocasiones ocurre una hipertrofia muscular se-
vera, lo que da origen al síndrome de Kocher-
Semaligne-Debré o síndrome de Hoffman.
El cuadro clínico en el anciano resulta difícil de
reconocer, pues muchas de las características bioló-
gicas propias de esta época de la vida, como son
aumento de la sensibilidad al frío, constipación, piel
seca e insomnio, entre otras, sugieren hipotiroi-
dismo, por lo que éste se deberá buscar activamente
Es infrecuente que una paciente con
hipotiroidismo logre un embarazo, sin embargo,
ocurre en casos con antecedentes de bocio,
presencia de anticuerpos antitiroideos circulantes,
o antecedentes de haber recibido tratamiento por
un hipertiroidismo. En es- tas enfermas es
necesario el estudio de la función tiroidea, pues el
embarazo podría favorecer la pre- sencia de
hipotiroidismo, tanto en la madre como en el feto.
Las manifestaciones clínicas resultan difíci- les de
reconocer, pues algunas veces se confunden con
síntomas propios de la gestación, a saber: de-
caimiento, anemia, constipación, irritabilidad y poco
apetito, entre otros.
El hipotiroidismo periférico es una enfermedad
hereditaria que afecta por igual a ambos sexos y
for- ma parte del espectro clínico de la resistencia
peri- férica a las hormonas tiroideas; en su
forma o variedad completa, se sospecha ante la
presencia de retardo del crecimiento, dificultad
para el aprendi- zaje, hiperactividad y taquicardia.
La presencia de algunos síntomas de hipofunción
tiroidea o hipotiroidismo subclínico, en pacientes
con antecedentes de tiroidopatías, con bocio
difuso o nodular, hiperlipoproteinemia y
enfermedades au- toinmunes como vitiligo y
anemia perniciosa, obli- gará a excluir dicho
hipotiroidismo mediante exámenes
complementarios correspondientes. Exámenes
complementarios
Estarán encaminados a:
1. Confirmar el diagnóstico del hipotiroidismo
Determinar los valores plasmáticos de T4t o de PBI
(yodo unido a las proteínas, normal: 3 a 7 g% ),
que en estos casos estarán disminuidos, excepto
en el hipotiroidismo subclínico (se encontrarán
dentro de los límites normales) y en el periférico
(pueden estar elevados).
Además, es posible determinar la captación de
T3 (CT3) como medida de la saturación de la pro-
teína transportadora de tiroxina, que dará valores
 110. Con esta determinación se podrá obtener
el índice de tiroxina libre, según la fórmula si-
guiente:
.
T t 100 < 40, para valores normales de T t
 4 4
ante la presencia de hipercolesterolemia, depresión CT3 entre 52 y 145 nmol/L, lo que confir-
de difícil explicación y resistencia al tratamiento maría el hipotiroidismo.
habitual para la hipertensión arterial.

193

2. Realizar la localización anatómica de la le-
sión
Se miden los niveles de TSH plasmática (de pre-
ferencia emplear un método ultrasensible). Los
valores aumentados confirmarán la lesión tiroidea
o primaria, mientras que los disminuidos sugie-
ren que la lesión podría estar en la hipófisis o en
el hipotálamo. Para establecer la diferencia se eva-
luará la respuesta de TSH a la TRH (200 g en un
bolo EV) y se determinarán los niveles de
tirotrofina a los 0; 20; 30 y 60 min; si el incre-
mento en esta última muestra es mayor de 2,5
veces el valor basal, la lesión será hipotalámica,
y si no hay respuesta, el daño será hipofisario.
3. Precisar la causa del hipotiroidismo
a. El origen autoinmune se determinará al pre-
cisar los niveles plasmáticos de anticuerpos
antitiroideos antiperoxidasa (antiMC) o an-
titiroglobulina (antiTg).
b. Medir la excreción urinaria de I127 permitirá
decidir si existe o no déficit de yodo, pues en
las zonas con déficit de éste los valores están
disminuidos; lo contrario ocurrirá si existe ex-
ceso de ingestión de yodo.
c. La gammagrafía tiroidea servirá para poner
de manifiesto la presencia de alteraciones
anatómicas del tiroides, como aplasia nodular
y tiroides lingual, entre otros.
d. La TAC y la RMN de la región hipotálamo-
hipofisaria están indicadas en aquellos pacien-
tes en que exista hipotiroidismo secundario;
en estos casos también se deben realizar es-
tudios neuroftalmológicos, como fondo de
ojo, campo visual, pericampimetría y poten-
ciales evocados visuales.
e. El ultrasonido del tiroides servirá para la lo-
calización anatómica, así como para evaluar
el patrón ecocéntrico de la glándula (una hi-
poecogenicidad difusa sugiere tiroiditis au-
toinmune) y la presencia de nódulos y sus
características.
4. Evaluar la repercusión periférica del hipoti-
roidismo
Se podría indicar:
a. Niveles de colesterol total plasmático, que
suelen dar valores elevados.
b. Electrocardiograma con microvoltaje, pro-
longación del intervalo PR, y disminución
en amplitud de la onda P y del complejo
QRS.
c. Determinaciones enzimáticas: creatinina,
quinasa, transaminasa oxalacética, lactodes-
hidrogenasa, las que estarán elevadas.
d. Además, se puede encontrar hiperuricemia
e hiponatremia.
e. Hemograma, cuyo resultado es varibale y se
encuentran: anemias normocítica
normocró- mica, microcítica hipocrómica
e incluso, macrocítica.
Y todos aquellos exámenes complementarios ne-
cesarios para establecer el criterio del cuadro clíni-
co del paciente.
Tratamiento
Está dirigido a suprimir las manifestaciones clíni-
cas y humorales del hipotiroidismo.
Tratamiento preventivo
Hay que evaluar la función tiroidea en todo recién
nacido. Evitar el uso indebido de yodo y sustancias
bociógenas, sobre todo en mujeres embarazadas; y
administrar el yodo radiactivo en las dosis adecua-
das y realizar la resección quirúrgica necesaria en
los pacientes con hipertiroidismo.
Tratamiento sintomático
Consiste en la administración de hormonas
tiroideas en dosis suficiente para mantener al
paciente euti- roideo y sin efectos secundarios
indeseables.
Aunque de manera general el tratamiento de este
síndrome es de por vida, existen situaciones en que
los medicamentos pueden ser administrados por un
tiempo, como sería en los pacientes con un hipoti-
roidismo originado por sustancias bociógenas, des-
pués de la administración de I131, de la cirugía del
tiroides, luego de la fase de destrucción de la
tiroiditis subaguda y de la tiroiditis posparto.
Para iniciar la terapéutica se deberá tener en
cuenta la edad del paciente, el tiempo de evolución
e inten- sidad del hipotiroidismo, el momento
fisiológico y las enfermedades asociadas.
Paciente menor de 50 años, sin enfermedades
aso- ciadas. El objetivo del tratamiento es lograr el
euti- roidismo, para lo cual se emplea levotiroxina
sódica en dosis de 1,6 a 1,7 mg/kg de peso, ideal
como do- sis total, que podrá ser indicada desde el
principio, pues el hipotiroidismo es un síndrome
que se esta-
194
blece lentamente y para su recuperación clínica se
necesita de un tiempo que como promedio es de 9
meses. Otra pauta terapéutica sería iniciar con la
mitad de la dosis calculada, realizar reevaluación
clínica entre 6 y 8 semanas y entonces indicar el
total de la dosis calculada.
Esta pauta no excluye el esperar entre 6 y 9 me-
ses o más para la erradicación completa de los sín-
tomas clínicos, algunos de los cuales, como la piel
seca o las modificaciones en los pelos y en las uñas,
a veces no son reversibles.
Para confirmar que se administra la dosis óptima
de levotiroxina se aconseja emplear la determina-
ción de los niveles plasmáticos de TSH, que deben
estar entre los límites normales. En casos de hipoti-
roidismo secundario o terciario, se aconseja emplear
el T4t, cuyos valores se corresponderán con el límite
normal alto.
Pacientes con más de 60 años y complicaciones
cardiovasculares. En estos pacientes el objetivo del
tratamiento será mejorar el estado metabólico, por
ello se empezará con la dosis mínima de levotiroxi-
na sódica (125g aproximadamente), que se incre-
mentará cada 6 u 8 semanas según el paciente tolere
las manifestaciones cardiovasculares.
En los ancianos, la dosis total de levotiroxina
sódica necesaria para lograr el eutiroidismo es me-
nor que en las edades anteriores.
Pacientes con hipotiroidismo intenso o de largos
años de evolución. Se aconseja añadir al tratamien-
to acetato de cortisona en dosis de 37,5 mg/día has-
ta tanto se alcance la dosis total de levotiroxina (para
evitar una crisis adrenal por el cambio metabólico
inducido por la administración de las hormonas
tiroideas). La levotiroxina se iniciará con dosis ba-
jas (25 g/día), que se incrementarán cada 6 u 8 se-
manas según la tolerancia al medicamento.
Hipotiroidismo y situaciones especiales
a) Subclínico: Se define así un paciente con nive-
les plasmáticos normales de hormonas tiroideas
y un ligero aumento de la tirotropina. En estos
casos se debe instituir tratamiento con levoti-
roxina sódica en las dosis necesarias para nor-
malizar los niveles de TSH en los enfermos
jóvenes, niños, adolescentes, y durante el em-
barazo.
En los mayores de 50 años la terapéutica se
aplicará si se demuestran consecuencias peri-
féricas de hipofunción tiroidea (hipercoleste-
rolemia, bradicardia, depresión, entre otros). En
otras situaciones biológicas se sugiere mante-
ner una conducta expectativa, lo que significa
determinar semestral o anualmente los niveles
de T4t y TSH.
b) Cirugía: El hipotiroidismo constituye un fac-
tor de riesgo quirúrgico, pues predispone a de-
presión respiratoria posanestesia, sepsis, lenta
recuperación anestésica, cicatrización lenta de
las heridas, sangramientos e íleo paralítico; sin
embargo, la ausencia de eutiroidismo no cons-
tituye una contradicción para la cirugía de ur-
gencia. En caso de cirugía electiva sí es
aconsejable el control del hipotiroidismo pre-
vio a ésta.
c) Embarazo: Si la paciente está eutiroidea al
comienzo del embarazo, se necesitará incre-
mentar la dosis de levotiroxina sódica aproxi-
madamente en 50 g (determinar niveles de
TSH en cada trimestre). Recordar que medica-
mentos como el hierro y el hidróxido de aluminio
interfieren en la absorción de la levotiroxina,
por lo que se recomienda no ingerirlos al mis-
mo tiempo.
d) Epilepsia: Dado que drogas como la fenitoína
y la carbamazepina aumentan el catabolismo
de la tiroxina, es posible que sea necesario
reevaluar la dosis de sustitución con levotiroxi-
na en aquellos pacientes que estando eutiroi-
deos requieran del empleo de estos agentes
anticonvulsivantes.
Seguimiento
En el hipotiroidismo primario las consultas se reali-
zarán cada 4 o 6 semanas, lo que estará en depen-
dencia de las características del paciente. Estas
consultas se irán espaciando cada 3 o 6 meses,
hasta lograr la dosis óptima de levotiroxina
sódica y la desaparición del cuadro clínico; a
partir de ese momento las consultas serán
anuales, excepto que ocurra gestación o algunas de
las contingencias fi- siológicas antes mencionadas.
En cada consulta hay que evaluar la mejoría del
cuadro de hipotiroidismo y la presencia de efectos
indeseables de las hormonas tiroideas, y de ser ne-
cesario se indicará:
1. Niveles de tirotropina (en los casos de hipoti-
roidismo primario); recordar que el objetivo
195
 será normalizar estos valores. tensiva.
2. Niveles del índice de T4l, o colesterol plasmá- Sus pilares fundamentales son:
tico (sólo será de utilidad en aquéllos en que
esté elevado antes de iniciar el tratamiento con • Medidas generales en todo paciente grave; ex-
hormonas tiroideas) en pacientes con hipotiroi- tracción de sangre para realizar gasometría,
dismo secundario o terciario. glicemia, y niveles de T4t, entre otros.
• Reposo en posición de Trendelenburg u hori-
Entre los efectos indeseables de las hormonas zontal.
tiroideas están nerviosismo, palpitaciones, pérdida • Medir la presión venosa central.
de peso, diarreas y sudoraciones. • Monitoreo de los signos vitales.
Coma mixedematoso • Control de la diuresis.
• Control de la temperatura del paciente sin el
Representa la última etapa de un hipotiroidismo de empleo de mantas de calor; se deberá
larga evolución y habitualmente ocurre durante los controlar la temperatura ambiental.
meses de invierno y en ancianos. En general no se
• Realizar balance hidromineral y administrar so-
conoce su patogenia. La presencia de estupor-coma, lución salina hipertónica en glucosa al 50 %,
hipotermia, hiporreflexia, hipotensión arterial, bra- en la dosis necesaria para evitar la hipoglice-
dicardia y convulsiones, acompañados de depresión mia y la insuficiencia cardiaca congestiva
respiratoria en un paciente con antecedentes de hi- (aproximadamente 1 500 ml en 24 h).
potiroidismo o enfermedad tiroidea sin tratamiento, • Precisar y tratar la causa desencadenante.
hace sospechar el diagnóstico de coma mixedema-
toso. Como factores desencadenantes están la expo- Medidas específicas
sición al frío, las infecciones, los traumatismos y el Se administrará por vía EV de 300 a 500 g, en
uso de sedantes. bolo, de levotiroxina sódica, seguida de 50 a 100
g por día, hasta revertir el coma.
Tratamiento Hidrocortisona, 100 mg EV cada 8 h o mantener
El tratamiento del coma mixedematoso requiere la una infusión continua con 300 mg que debe durar
presencia de un equipo multidisciplinario (intensi- 24 h.
vistas, internistas, endocrinólogos), colocado a la De no contarse con levotiroxina parenteral, pue-
cabecera del paciente, en un servicio de terapia in- de emplearse la triyodotironina (por sonda nasogás-
trica), 50 o 100 g cada 4 o 6 h.
196
 28

TIROIDITIS
Las tiroiditis comprenden un conjunto de afeccio-
nes del tiroides cuya frecuencia es variable y pue-
TIROIDITIS SUBAGUDA,
den ser infecciosas (bacterianas específicas o no, GRANULOMATOSA
virales), autoimunes o inflamatorias (origen físico
y químico). O DE QUERVAIN
Se clasifican, teniendo en cuenta la rapidez de su
inicio y duración, en tiroiditis aguda, subaguda y Concepto
crónicas.
La tiroiditis subaguda constituye una afección infla-
matoria autolimitada del tiroides, que dura desde una
1. Tiroiditis aguda supurada o no supurada. semana hasta varios meses. Presenta tendencia a las
Esta forma de tiroiditis es rara y se debe a la in- recidivas y cursa con una fase de disrupción
vasión del tiroides por microrganismos no espe- folicular, seguida por otra de depresión de la
cíficos. hormonosíntesis tiroidea, y a continuación, una fase
2. Tiroiditis subaguda, granulomatosa o de Quervain. de recuperación. Etiología y frecuencia
3. Tiroiditis crónicas
Se ha sugerido la posibilidad de que se trate de una
• Origen autoinmune
afección de origen viral o de alguna forma de reac-
Tiroiditis linfocítica ción inmunitaria o alérgica, desencadenada por una
Tiroiditis oxifílica infección de las vías respiratorias superiores.
Tiroiditis crónica de Hashimoto Algunos casos parecen deberse al virus de las pa-
Tiroiditis no específica peras, a los virus Coxsackie, de la gripe, virus
• Origen no autoinmune ECHO y los adenovirus.
Sarcoidosis Es poco frecuente y afecta más a las mujeres que
Tuberculosis a los hombres. Se presenta generalmente entre
Sífilis los 30 y 50 años de edad.
Micosis generalizadas
Amiloidosis
Anatomía patológica
• Tiroiditis de Riedel La glándula tiroides aparece hipertrofiada. Micros-
cópicamente se observan las típicas lesiones en par-
La radiación, y raras veces las lesiones directas ches o en placas con distribución variable en la
sobre la glándula, producen tiroiditis. glándula; hay infiltración de los folículos por célu-
las mononucleares, disrupción folicular y pérdida del
Por ser las de mayor frecuencia se describirán: la
coloide. Un hallazgo característico es la célula gi-
tiroiditis subaguda y las tiroiditis autoinmunes.
gante multinucleada, es decir, un núcleo central de
coloide rodeada de células gigantes, que puede evo-
lucionar hacia un granuloma. Una vez curada la
afec- ción, el tiroides recobra su aspecto normal.

197
Cuadro clínico
La enfermedad puede ser asintomática y descubrir-
la casualmente el propio paciente o el médico, como
un aumento difuso del tiroides o como una tumefac-
ción localizada, con cierta sensación de dificultad al
tragar o dolor a la deglución. Generalmente habrá
fiebre ligera, malestar general y fatiga. Durante las
primeras dos semanas son posibles síntomas suges-
tivos de tirotoxicosis, como nerviosismo, palpitacio-
nes, temblores y aumento de la sudoración; con
posterioridad surge decaimiento, constipación y caí-
da del cabello, entre otros, que no se presentarían si
se administran hormonas tiroideas como tratamiento.
La enfermedad dura aproximadamente 6 sema-
nas, aunque a veces hay recurrencias de intensidad
variable que abarcan períodos de varios meses.
En el examen físico se detecta aumento de volu-
men del tiroides con consistencia normal; el tamaño
es variable, puede ser liso o irregular y sobre todo
doloroso, y no se acompaña de soplo ni de thrill.
Exámenes complementarios
Hemograma. Hay leucocitosis moderada.
Eritosedimentación. Está acelerada.
Electroforesis de proteínas. Hay aumento de la
alfa-2-globulina.
Captación de I131. Está disminuida.
Determinación de T4t. Está elevada o disminuida,
según el momento del estudio.
Determinación de TSH. Está disminuida o eleva-
da, según el momento del estudio.
Determinación de anticuerpos antitiroideos
antitiroglobulinas. Están ligeramente elevados.
Punción aspirativa del tiroides. Muestra las ca-
racterísticas células gigantes.
Tratamiento
En los casos leves, la aspirina, 4 o 5 g diarios, o
cualquier antinflamatorio no esteroideo, suele bas-
tar para controlar los síntomas, pero se debe mantener
hasta varias semanas después de la fase inflamato-
ria. En los más graves, 15 a 20 mg diarios de predni-
sona alivian dichas manifestaciones. Cuando existe
tirotoxicosis se emplea el propranolol, 80 a 120 mg
diarios durante 14 a 21 días. Si existe aumento de
volumen muy notable del tiroides, se aconseja em-
plear hormonas tiroideas (levotiroxina sódica en
dosis supresiva), tratamiento que se mantendrá
aproximadamente 6 semanas, luego se suspende y
se reevaluará la función tiroidea.
TIROIDITIS
AUTOINMUNE
Constituye un grupo de afecciones tiroideas con
va- riada expresión clínica, que tienen en común la
pre- sencia de anticuerpos contra el receptor tiroideo
para la TSH, contra la tiroglobulina o contra la
tirope- roxidasa. Se presentan con mayor
frecuencia en el sexo femenino y en general su
debut se relaciona con la menarquia, los
embarazos o la menopausia. La variedad conocida
como tiroiditis de Hashimoto, junto con la
enfermedad de Graves-Basedow y el
hipotiroidismo primario idiopático, se conocen como
enfermedad autoinmune del tiroides, la que
también se asocia con otras enfermedades
autoinmunes ór- gano-específicas o no.
Anatomía patológica
Varía con el tipo clínico; en general existe infiltra-
ción linfocitaria difusa, obliteración de los folículos
tiroideos y fibrosis. A veces hay destrucción de las
células epiteliales; en otros casos existe hiperplasia
epitelial, así como degeneración y fragmentación
de la membrana basal de los folículos. Las células
epi- teliales restantes pueden ser mayores y
mostrar al- teraciones oxifílicas en el citoplasma
(células de Askanazy). El coloide es escaso.
Formas clínicas
El bocio constituye el elemento más llamativo, y
varía según la forma clínica:
Tiroiditis linfocítica. Ocurre en adolescentes, se
presenta como un bocio pequeño de consistencia
elástica, no doloroso, bien limitado y sin síntomas
de disfunción tiroidea ni de compresión. En ocasio-
nes se detectan títulos bajos de anticuerpos antipe-
roxidasa.
Tiroiditis oxifílica. Aparece en mujeres entre 30
y 60 años, con un bocio de crecimiento
relativamente rápido que se acompaña de presión
cervical, sin dis- función tiroidea. El bocio es de
consistencia firme, puede ser irregular y poco
doloroso. Cursa con títu- los positivos de
anticuerpos contra la tiroglobulina y la
tiroperoxidasa.
198
 Tiroiditis crónica o fibrosa. Se ve en mujeres Determinación de anticuerpos antitiroglobulina.
mayores de 40 años, cursa con un bocio pequeño de Están elevados (constituyen el aspecto más impor-
consistencia firme no dolorosa, a veces nodular. No tante: son específicos de la tiroiditis de
existen síntomas compresivos; sí los hay de tirotoxi- Hashimoto). También los anticuerpos
cosis ligera (Hashitoxicosis) o en ocasiones un hi- antiperoxidasa son a veces positivos, sobre todo en
potiroidismo evidente, cuando se ven por primera la forma linfocítica).
vez en la consulta. Serología. A veces hay reacciones falsas posi-
Varios trabajos sugieren que la incidencia de neo- tivas.
plasia tiroidea está aumentada en la enfermedad de Biopsia por punción tiroidea con aguja fina.
Hashimoto; en la mayoría de los casos la neoplasia Con- firmará la presencia de infiltrado linfocítico, u
es de tipo papilar y de bajo grado de malignidad. La otras alteraciones propias de la entidad.
enfermedad de Hashimoto puede coexistir con afec-
ciones de base autoinmune organoespecífica o no, Tratamiento
como anemia perniciosa, adrenalitis autoinmune, sín-
drome de Sjögren, lupus eritematoso diseminado y En muchos de los casos no se requiere tratamiento
diabetes mellitis insulinodependiente. alguno. Ante un bocio mediano durante la pubertad
Factores constitucionales. Hay una predisposición se aconseja el uso de hormonas tiroideas en dosis
familiar y una asociación con el sistema HLA, de supresiva, hasta tanto termine este período o
manera que el HLA DR3 y HLA DR5b se asocian desapa- rezca el bocio.
con las formas atrófica y bociógena, respectivamen- Durante el embarazo hay que emplear dosis sus-
te, de la tiroiditis crónica. titutivas de hormonas tiroideas.
En el paciente geriátrico se debe utilizar esta do-
Exámenes complementarios Electroforesis sis si el bocio es mayor de 60 g y sobre todo, si no
de proteínas: En algunos casos hay aumento de las existe contraindicación para ésta.
gammaglobulinas, sobre todo en la forma crónica. En los casos de dolor en la región tiroidea se de-
Captación de I131. Los resultados son variables, y ben emplear glucocorticoides asociados a las hor-
es normal o está disminuida.
monas tiroideas.
Niveles plasmáticos deT4t y de TSH. Están nor- Si se trata de hipotiroidismo, se emplean dosis
males, elevados o disminuidos, según el estado de sustitutivas de hormonas tiroideas de por vida.
la función tiroidea.
El tratamiento quirúrgico (tiroidectomía subtotal)
se justifica si existen síntomas compresivos.
199
 29

NEOPLASIAS DEL TIROIDES

Los tumores del tiroides son neoplasias endocrinas
muy frecuentes, que habitualmente se presentan
como un nódulo o como un bocio nodular en un
paciente eutiroideo, esto último es muy común en
la población adulta; desde el punto de vista patogé-
nico, pueden ser expresión de un quiste, un adenoma,
un carcinoma, o un lóbulo único de tejido tiroideo
normal, entre otros. Los nódulos, aumentos circuns-
critos del tejido tiroideo, se detectan al examen físi-
co cuando tienen un tamaño mayor de 2 cm de Clasificación histológica
diámetro.
Todo nódulo del tiroides hace sospechar la pre-
sencia de un carcinoma, aunque en menos del 1 %
de ellos se confirma una neoplasia maligna; en ge-
neral, cuando existen antecedentes de su crecimiento
reciente, de algún familiar con bocio o cáncer del
tiroides, de radiación en la región cervical, o cuan-
do el nódulo se presenta particularmente duro o se
acompaña de adenopatía satélite, en sujetos en eda-
des extremas de la vida (menor de 20 o mayor de
70 años de edad), debe sospecharse un proceso ma-
ligno.
Patogenia
Estudios experimentales en animales y la observa-
ción clínica, sugieren que la hormona tirotropa tie-
ne una influencia significativa en el desarrollo y
progresión de las neoplasias tiroideas, y aunque no B. Tumores primarios no epiteliales
existe evidencia que demuestre la transformación
de un adenoma en carcinoma, hechos como los si-
guientes establecen una asociación entre ambos
eventos:
1. La mayoría de los adenomas y carcinomas
foliculares son de origen monoclonal.
2. La activación por mutación o translocación del
oncogene RAS es más común en los adeno-
mas que en los carcinomas foliculares, lo que
apoya el papel en la tumorogénesis temprana.
200
3. La presencia de anomalías citogenéticas
comu- nes en los carcinomas de origen
folicular y no en los papilares (carcinomas o
adenomas), su- giere un fallo en el control del
ciclo celular aso- ciado a pérdida de la función
de uno o más genes supresores localizados en
los cromosomas 3;
10; 11 y 17.
Desde el punto de vista histológico los tumores del
tiroides se clasifican en:
A. Tumores primarios epiteliales
1. Tumores de células foliculares
a. Benignos
• Adenoma de tipo folicular, fetal, micro y
macrofolicular y papilar
b. Malignos
• Carcinoma diferenciado: papilar o folicular
• Carcinoma pobremente diferenciado
• Carcinoma indiferenciado
2. Tumores de células parafoliculares
• Carcinoma medular del tiroides
3. Tumores de células foliculares y de células C
• Carcinoma folicular-medular
1. Sarcomas
2. Linfomas
3. Otros
C. Tumores secundarios.
Histológicamente, los adenomas tienen la propie-
dad de estar bien encapsulados, no invadir los teji-
dos subyacentes ni producir metástasis en áreas
contiguas, muestran pocas mitosis y el resto del
teji- do glandular es normal. Teniendo en cuenta
sus ca- racterísticas histopatológicas, se
clasifican como adenomas embrionario, fetal (cuya
apariencia recuer-
da el tejido tiroideo en esas etapas de la vida), mi-
crofolicular y macrofolicular; esta última variedad
se conoce como adenoma coloide y en ella existen
folículos bien formados, por lo común grandes, lle-
nos de coloide y con epitelio plano.
El adenoma de Hurthle es una lesión poco fre-
cuente, compuesta por grandes células acidófilas,
pálidas y con gran cantidad de mitocondrias en el
citoplasma, al que le dan un aspecto granular y su-
gieren un carácter de oncocitoma
El aspecto histológico de los carcinomas depen-
derá del tipo celular que predomine, de manera que:
1. Los papilares están constituidos por epitelio ci-
líndrico, con pliegues que forman proyeccio-
nes papilares con tallos de tejido conectivo; en
ocasiones se observan células de citoplasma
pálido y acidófilo (células de Hurthle) y puede
haber focos de carcinoma en otras partes del
tiroides por diseminación linfática intra-
glandular.
2. En los foliculares el tumor es encapsulado, su
apariencia varía y va desde un tiroides aparen-
temente normal hasta la presencia de células
que muestran mitosis de distinto grado; los
folículos son pequeños, hay células de Hurthle
y elementos papilares de grado variable, e in-
vasión de los vasos y del parénquima tiroideo
adyacente.
3. En el carcinoma medular, tumor no encapsula-
do, existe un patrón celular variable, pero como
característica hay abundante estroma de tejido
conectivo hialino que muestra reacciones de
tinción de la sustancia amiloide; pueden exis-
tir focos de carcinoma en otras partes del
tiroides, así como invasión de los vasos san-
guíneos.
4. En el carcinoma indiferenciado se presentan
células atípicas con numerosas mitosis y pre-
dominio de células fusiformes y gigantes
multinucleadas, con frecuentes áreas de necro-
sis e infiltración polinuclear de estructuras ve-
cinas (piel, músculo, vasos sanguíneos, entre
otros).
Cuadro clínico
Tumores benignos
Clínicamente los adenomas aparecen como un au-
mento circunscrito del tiroides, que el paciente, un
familiar, un amigo o el médico durante el examen
físico, descubren por casualidad. Por lo común no
se acompañan de síntomas de disfunción tiroidea,
aunque en algunos sujetos podrían detectarse sínto-
mas de compresión. Su crecimiento es lento, por lo
que el paciente no es capaz de señalar con precisión
desde cuando lo tiene. También se muestran como
bocio uni o multinodular; en este último se debe
acompañar de un nódulo dominante.
Tumores malignos
Carcinoma papilar. Es la más frecuente de las neo-
plasias malignas del tiroides, y aunque se ve a cual-
quier edad, predomina en los jóvenes (menores de
40 años) y en las mujeres (Fig. 29.1). En ocasiones
hay antecedentes de radioterapia cervical y su cre-
cimiento es lento.
Fig. 29.1. Aumento de volumen del istmo y lóbulo izquierdo
del tiroides.
Produce metástasis linfáticas intraglandulares y
en los ganglios pericapsulares y regionales, lo que
en algunos casos es el signo inicial de la
enfermedad. Carcinoma folicular. Se presenta
después de los
40 años, tiene un crecimiento más rápido que el
car- cinoma papilar y produce metástasis por vía
sanguí- nea en el pulmón, el cerebro y los huesos.
A veces existe el antecedente de un bocio o nódulo
tiroideo. Carcinoma anaplásico. Ocurre en
personas ma- yores de 50 años, en mujeres y se
caracteriza por el crecimiento rápido y doloroso de
un bocio existen- te. La masa origina disfagia,
disfonía y estridor res- piratorio; habitualmente es
de consistencia pétrea, está adherida a las
estructuras vecinas y se acompa-
ña de adenomegalias regionales.
Carcinoma medular. Es algo más frecuente en
mu- jeres, se presenta después de los 50 años,
como un
201
nódulo o una masa tiroidea o como una adenopatía
regional acompañada de hipertensión arterial, y a
veces tiene carácter familiar, lo que ocurre en suje-
tos jóvenes; en estos casos es bilateral y tiene mejor
pronóstico. En ocasiones se acompaña de síntomas
de hipercortisolismo y de hipercalcemia, pues se
asocia con el síndrome de Cushing, el feocromocito-
ma, la hiperplasia paratiroidea y con tumores hipo-
fisarios al formar parte de las neoplasias endocrinas
múltiples.

Diagnóstico y estudios
complementarios Fig. 29.2. Ultrasonido en el caso de la figura anterior. Nódulo
El diagnóstico se realiza por antecedentes clínicos mixto quístico y sólido del lóbulo izquierdo.
(irradiación cervical, familiares con cáncer del
tiroides, hipertensión arterial, patrón de crecimien-
to del tumor, etc.), así como por la inspección y la
palpación de la región anterior del cuello y estructu-
ras vecinas; no obstante, la confirmación de la le-
sión se hará por examen histológico de la pieza.
Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) del
tiroides. Constituye el recurso diagnóstico más im-
portante para el estudio de la causa del nódulo del
tiroides, aunque es necesario señalar que su valor
dependerá de la experiencia del citólogo. Se deberá
realizar en el nódulo si es único, o en el nódulo do-
minante en casos de bocios multinodulares. En nues-
tro medio el informe sería: bocio, tejido tiroideo Fig. 29.3. Gammagrafía en el mismo paciente. Nótese la au-
sencia de capatación (nódulo frío) del lóbulo izquierdo. El re-
normal, sospecha de malignidad o se define el tipo sultado final del estudio histológico fue un carcinoma papilar
de neoplasia maligna (carcinoma papilar, carcino- del tiroides.
ma folicular, carcinoma medular del tiroides).
Previo a la BAAF se sugiere realizar un ultraso- En presencia de un nódulo tibio se deberá esta-
nido del tiroides (Fig. 29.2), que definirá el carácter blecer su dependencia o no de tirotropina, para lo
ecogénico o ecolúcido de la lesión. En este último cual se hará la prueba de inhibición con
caso dará una idea aproximada del volumen del con- liotironina. Se administran 150 g de L-T3 diarios
tenido; además, podrá señalar la presencia de halo durante 7 días, se hace una gammagrafía posterior y
de seguridad, complejidad ecogénica de la lesión y si el nódulo se inhibió, significa que es dependiente
desplazamiento de vasos y otras estructuras locales, de TSH; de no inhibirse (es decir, continúa
así como la presencia de adenomegalias regionales. captando I131 post L-T3), significa independencia y
Otro recurso diagnóstico es la gammagrafía se deberá considerar como un nódulo caliente. En
este último caso es necesario determinar si existe o
tiroidea (Fig. 29.3), que servirá para evaluar la ca-
no resto del tejido tiroideo, para lo cual se podrán
pacidad del nódulo para captar el I131. Esto permitirá
emplear el ultrasonido tiroideo o la prueba de
clasificarlo en frío (cuando la captación es nula),
estimulación con TSH; de demostrar- se tejido
fresco (cuando la captación es similar a la del resto
tiroideo, se trata entonces de un nódulo au- tónomo
del tejido tiroideo), tibio y caliente (cuando el nó- (posible enfermedad de Plummer); en el caso
dulo tiene mayor captación que el resto del tiroides). contrario, pensar en agenesia de un lóbulo o exére-
La malignidad es más frecuente en los nódulos fríos sis del resto del tiroides.
y frescos que entre los tibios y calientes. Para establecer la presencia de compresión
regio- nal se podrán indicar estudios radiológicos
simples
202
de tórax y cuello, así como laringoscopia en busca
de signos de desplazamiento, calcificaciones regio-
nales, etc.
La presencia de tejido tiroideo en el estudio his-
tológico de un ganglio regional, es diagnóstico de
metástasis de un carcinoma tiroideo, aun en ausen-
cia de bocio o de nódulo.
En casos de pacientes donde exista la sospecha
de un carcinoma medular del tiroides se deberán
determinar los niveles plasmáticos de calcitonina
basales o posestimulación con pentagastrina, ade-
más de determinaciones plasmáticas de paratormona,
cortisol, catecolaminas, entre otros estudios. Es ne-
cesario evaluar anatómicamente las adrenales, la
hipófisis y el páncreas.
Conducta frente
a un nódulo tiroideo
Después de analizar los resultados de la clínica, la
BAAF y otros exámenes complementarios, se deci-
dirá la conducta quirúrgica ante todo paciente con:
1. Sospecha clínica de malignidad
2. Resultados de la BAAF positivos o sospecho-
sos de malignidad
3. Metástasis ganglionar.
La intervención propuesta será la hemitiroidecto-
mía o la tiroidectomía total, lo que dependerá de los
resultados de la biopsia por congelación, pues de
ser positiva, se realizará esta última, así como la ex-
tirpación de todos los ganglios afectados; en los ca-
sos en que fuese negativa pero el estudio posterior
confirme una neoplasia maligna del tiroides, se re-
comienda una segunda intervención quirúrgica para
completar la ablación total, sobre todo si se corres-
ponde con un carcinoma folicular del tiroides; de
ser un carcinoma papilar, se emplea el I131 en dosis
ablativa para completar la tiroidectomía. La abla-
ción total se indicará en los pacientes con metásta-
sis ganglionar , tengan o no bocio.
Una semana después de la intervención se sugie-
re una dosis ablativa de I131, con el objetivo de des-
truir posibles restos del carcinoma en el lecho
quirúrgico. Algunos autores prefieren demostrar pri-
mero la presencia de éstos, para lo cual realizan una
gammagrafía de la región anterior del cuello a las
4 semanas; si se comprueba tejido tiroideo rema-
nente, entonces se recurre al I131 para su
destrucción. Luego de una semana de la
administración del radioyodo y en aquellos
pacientes con tiroidecto- mía total por neoplasia
maligna de origen epitelial, se iniciará tratamiento
con hormonas tiroideas en do- sis supresiva
(levotiroxina sódica de 2 a 2,5 g/kg de
peso/día).
Cada 6 meses se realizará una gammagrafía
tiroidea o se determinarán los niveles plasmáticos
de tiroglobulina sérica, con el objetivo de definir la
presencia de metástasis, particularmente con quie-
nes tengan carcinomas papilares y foliculares; de
de- mostrarse éstas se empleará nuevamente I131 .
Este procedimento se repite cada 6 meses,
siempre y cuando se detecten metástasis; de no
existir 2 años después del período de observación,
se hará anual los siguientes 5 años y quinquenal,
el resto de la vida.
Si el paciente rechaza la cirugía o tiene alto ries-
go quirúrgico, se podría utilizar I131 en dosis
ablativa En aquéllos con carcinoma medular del
tiroides se hará una determinación de calcitonina
plasmática basal, o luego de la estimulación con
pentagastrina se podrán precisar los niveles de
antígeno carcinoe- mbriogénico, sobre todo si
previo a la intervención quirúrgica se conocieron
éstos. De existir metásta- sis se decidirá con el
oncólogo la conducta que se debe seguir; lo mismo
ocurre en aquéllos con carci- nomas no epiteliales
del tiroides o con tumores se-
cundarios.
En los enfermos con carcinoma indiferenciado
del tiroides la conducta terapéutica será
tiroidectomía total seguida de radioterapia externa,
aunque en oca- siones sólo es factible realizar
istmectomía descom- presiva o una traqueostomía.
Ante un nódulo caliente o tibio no dependiente
de TSH se pudiera realizar una adenectomía
(pacien- tes jóvenes) o administrar I131 previa
protección del tejido tiroideo normal con hormonas
tiroideas en do- sis supresivas, 3 semanas antes del
radioyodo y has- ta 2 meses después de éste.
En casos de pacientes con neoplasias malignas
del tiroides a los cuales no es posible intervenir ni
apli- car I131 , se emplearán dosis supresivas de
hormonas tiroideas.
203
 30

ENFERMEDADES DE LAS PARATIROIDES

Las paratiroides están situadas en la cara posterior
de los lóbulos laterales de la glándula tiroidea en
número de cuatro; son pequeñas formaciones un
poco aplanadas, ovaladas o alargadas y de color
amarillo pardo. La dimensión longitudinal de cada
paratiroides es de 4 a 8 mm, la transversal de 3 a
4 mm, el espesor de 1,5 a 3 mm y un peso de 0,05 a
0,09 g.
Ellas se derivan del revestimiento endodérmico
del intestino primitivo que cubre los arcos branquia-
les y forma las bolsas faríngeas III y IV. Cada para-
tiroides está cubierta por una cápsula del tejido
conjuntivo que la separa del tiroides, su parénqui-
ma está formado por una acumulación de células
epiteliales dispuestas en cordones y de ellas se dis-
tinguen tres tipos: principales, que son las encarga-
das de la síntesis y secreción de la hormona
paratiroidea (PTH); células oxífilas y células inter-
medias inactivas o claras.
Un sistema endocrino complejo y altamente inte-
grado mantiene la homeostasia de calcio, fosfato y
magnesio en todos los vertebrados. Incluye una in-
terrelación entre las acciones de dos hormonas
polipeptídicas, PTH y calcitonina, liberada esta úl-
tima por las células parafoliculares del tiroides, así
como de una hormona esteroidea, la 1,25 dihidro-
colecalciferol (metabolito activo de la vitamina D).
El calcio en el organismo es indispensable para la
formación de los dientes y los huesos, al igual que
para la coagulación sanguínea; además, regula la
permeabilidad de la membrana celular y la exci-
tabilidad neuromuscular, y mantiene el ritmo car-
díaco. El nivel de calcio ionizado en el plasma
permanece entre límites estrechos por la acción in-
tegrada de varios factores: la PTH, que aumenta en
el hueso la resorción de calcio y fosfato, y en el
riñón, incrementa la resorción de calcio y reduce la
de fosfato, y estimula la conversión de la vitamina
204
D en su metabolito activo; la calcitonina, hormona
que se opone a la acción de la PTH, ya que
disminu- ye la resorción de calcio y fosfato tanto en
el hueso como en el riñón; y la vitamina D, cuyo
efecto se ejerce a través de la estimulación de la
PTH aumen- tando la absorción de calcio en el
intestino. De esta forma se mantiene la homeostasia
fosfocálcica a di- ferentes niveles de organización,
desde el molecular
(primer nivel), hasta el sistémico (quinto nivel) pa-
sando por el intracelular (segundo nivel), hístico
(ter- cer nivel) y orgánico (cuarto nivel).
HIPOPARATIROIDISMO
Concepto
Es el síndrome caracterizado por una secreción
defi- ciente de PTH, cuya consecuencia es la
presencia de síntomas de hiperactividad
neuromuscular y, bioquí- micamente, de
hipocalcemia, hiperfosfatemia y PTH disminuida o
ausente en la circulación.
Etiología
Existen tres tipos etiológicos principales en el hipo-
paratiroidismo: los de causa quirúrgica, que son los
más frecuentes y por lo común se presentan después
de cualquier operación en la parte anterior del cue-
llo, tales como tiroidectomía, eliminación de las
glán- dulas paratiroides anormales o escisión de
neoplasias del cuello; los funcionales, que se
presentan en aque- llos pacientes con largos
períodos de hipomagnese- mia por malabsorción
intestinal o alcoholismo, ya que se requiere de
magnesio para la liberación de la PTH por la
glándula, y en el hipoparatiroidismo neonatal en
hijos de madres con hiperparatiroidismo primario; y
los idiopáticos, entre los que se conside- ran los de
aparición en edad temprana y en edad tardía,
la ausencia congénita de las paratiroides (síndrome
de DiGeorge), y aquéllos asociados a enfermedades
autoinmunes que forman parte del síndrome poli-
glandular autoinmune como es el caso del hipopara-
tiroidismo unido a la enfermedad de Addison.
Patogenia
Al originarse un déficit absoluto o relativo en la
producción de PTH habrá una disminución de la re-
sorción ósea, de la excreción de fosfato renal y con-
secutivamente, aumento del fosfato sérico, reducción
de la 1,25 dihidrocolecalciferol y de la absorción
intestinal de calcio y aumento de su excreción por el
riñón, lo que tiene como consecuencia hipocalce-
mia; se produce un incremento de la excitabilidad
neuromuscular, inclusive tetania y rara vez convul-
siones, en ocasiones alcalosis por bajar la excreción
de bicarbonato, y si la hipocalcemia es crónica, apa-
recerá calcificación de los ganglios basales, trastor-
nos psiquiátricos, anomalías de la piel, el cabello y
las uñas, alteraciones en el desarrollo dental y en
casos raros bloqueos cardíacos y prolongación de
los intervalos QT y ST en el ECG.
Anatomía patológica
Aunque no se ha establecido, es probable que estén
presentes pequeños restos de paratiroides viables en
muchos pacientes con hipoparatiroidismo quirúrgi-
co; aquéllos con síndrome poliglandular autoinmu-
ne pueden tener un infiltrado linfocítico y fibrosis
glandular. En algunos enfermos con hipoparatiroi-
dismo idiopático de inicio tardío se han encontrado
infiltración grasa, fibrosis y atrofia.
Los casos de hipoparatiroidismo de larga dura-
ción tienen calcificaciones características de los te-
jidos blandos, en el cristalino y en los ganglios
basales del cerebro. Están disminuidos todos los ti-
pos de células óseas, así como la superficie de for-
mación y resorción ósea.
Cuadro clínico
Manifestaciones neuromusculares
La irritabilidad neuromuscular se produce ante ni- jacksoniana, focal o pequeño mal).
veles bajos de calcio sérico.
Parestesias. El paciente refiere calambres muscula-
res, adormecimiento y hormigueo alrededor de la
boca, punta de los labios y a veces en los pies.
Tetania. Se caracteriza por contracciones muscu-
lares espontáneas; en ocasiones es latente y se evi-
dencia por medio de diversas maniobras, tales
como:
• Signo de Chvostek: Es una contracción perioral
que se produce al golpear el nervio facial un
centímetro delante del lóbulo de la oreja; la
res- puesta va desde la torsión del labio en la
comi- sura de la boca hasta la contracción de
todos los músculos de la cara del lado
estimulado. La torsión simple de la comisura
labial se pre- senta en un 25 % de los sujetos
normales, pero una contracción más
extensa es un signo confiable de tetania
latente.
• Signo de Trousseau. Consiste en la
provocación de un espasmo típico del carpo
al insuflar el manguito del esfigmomanómetro
20 mmHg por encima de la presión sistólica
durante 3 mi- nutos. Después del espasmo,
la relajación se presentará en 5 a 10 segundos
en los casos po- sitivos, en los negativos
ocurre al instante.
En la forma manifiesta, el paciente, con previo
aviso o súbitamente, presenta una convulsión
tónica o más bien una contractura espasmódica de
los cua- tro miembros, que es siempre bilateral y
simétrica; los brazos se encuentran pegados al
tronco, los an- tebrazos algo flexionados y las
muñecas también en flexión con los dedos
semiextendidos y unidos for- mando un cono. Los
miembros inferiores están ex- tendidos con los pies
en posición varoequina y los dedos en flexión,
todo lo que constituye los llama- dos espasmos
carpopedales.
Convulsiones. Las convulsiones, mucho más
frecuentes en los jóvenes, son de dos tipos: tetania
generalizada seguida por espasmos tónicos prolon-
gados, y convulsión típica epileptiforme (gran mal,
Hiperventilación. Debido al stress resultante de
la tetania los enfermos pueden hiperventilar y se-
cretar cantidades crecientes de adrenalina.
Signos extrapiramidales. Los síndromes neuro-
lógicos extrapiramidales, incluso el parkinsonismo
clásico, aparecen en personas con hipoparatiroidis-
mo crónico; se piensa que tales manifestaciones es-
tán relacionadas de algún modo con la calcificación
de los ganglios basales.
205
Otras manifestaciones 24 h los valores retornan a los niveles basales. En
Neurológicas: Edema de la papila y seudotumor ce- el hipoparatiroidismo la caída de la calcemia a las 2
rebral, pérdida de memoria, alteraciones de la fun- h es mayor de un 30 % y no hay recuperación
ción cognoscitiva y alteraciones psicóticas. normal a las 8 y ni a las 24 h.
Cardíacas: Susceptibilidad para la insuficiencia Estudio radiológico y TAC. Permiten detectar las
cardíaca congestiva, resistencia a la digital. zonas ectópicas de calcificación en el tejido celular
Oculares: Catarata subcapsular. subcutáneo, en los núcleos grises de la base, corte-
Cutáneas: Piel seca, cejas despobladas, uñas frá- dad de los metatarsianos y metacarpianos, y aplasia
giles, impétigo herpetiforme o psoriasis pustulosa dentaria.
de von Zumbuch, candidiasis mucocutánea. ECG. Presenta alargamiento del intervalo QT y
Dentarias: Hipoplasia dentaria, retraso en la erup- ondas T aplanadas.
ción dentaria, irregularidad de la dentina, proclivi-
dad a las caries. Diagnóstico
Diagnóstico positivo
Exámenes complementarios El diagnóstico de hipoparatiroidismo se establece
Determinación de calcio y fósforo en la sangre y la ante la presencia de tetania y la asociación de
orina. Para hacer este estudio se necesita de una dieta hipocalcemia con hiperfosfatemia, siempre que la fun-
fija en calcio y fósforo (Ca, 0,8 g y P, 1 g) durante ción renal sea normal; y lo complementan los nive-
los 3 días previos y durante la prueba. Se realizan les bajos de la hormona paratiroidea y la
extracciones por 3 días consecutivos. Los valores sensibilidad aumentada a su administración.
normales son: en la sangre, Ca:2,3 a 2,63 mmol/L
(8,7 a 10,6 mg/dl); P: 1,13 a 1,61 mmol/L (2 a 4,3 mg/dl); Diagnóstico diferencial
en la orina, Ca: 1,3 a 3,8 mmol/L; P: 4,8 a 14,5 mmol/L. Se establece con otras causas de hipocalcemia,
En el hipoparatiroidismo existe hipocalcemia e tales como insuficiencia renal, alteraciones en el
hipocalciuria con hiperfosfatemia e hipofosfaturia. metabolis- mo de la vitamina D, pancreatitis aguda,
Determinación de PTH en el plasma. Está dismi- minerali- zación ósea rápida (síndrome del hueso
nuida (valores normales: 20 a 90 pg (picógramos)/ml. hambriento), hipoalbuminemia con hipofosfatemia,
Prueba de sensibilidad a la PTH. Normalmente hay síndrome del shock tóxico; algunos medicamentos,
un incremento en la excreción de fósforo de 5 a como mitra- micina, calcitonina, sangre citratada e
6 veces las cifras basales . En el hipoparatiroidismo intoxicación por flúor, así como hipocalcemia
se produce un aumento de 10 o más veces las cifras neonatal. En todos estos casos existen síntomas de
basales. hipocalcemia, pero hay cifras de PTH normales o
Prueba de la hipocalcemia inducida por ácido altas, así como sínto- mas y signos específicos de
etilendiaminotetracético disódico (EDTA). Esta prue- cada entidad.
ba se basa en el hecho de que el EDTA disódico Se deberá establecer con el seudohipoparatiroi-
disminuye la calcemia al intercambiar el calcio con dismo, condición de origen genético que se hereda
el sodio de esta sustancia. con carácter dominante y en la que hay una falta en
Procedimiento: El paciente se mantiene en ayu- la respuesta del túbulo renal a la PTH, lo que oca-
nas y se le extrae sangre (20 ml) para conocer la siona trastornos clínicos y bioquímicos propios del
calcemia. Se administran a continuación 50 mg de hipoparatiroidismo, pero que presenta alteraciones
EDTA disódico por kilogramo de peso en una solu- morfológicas y esqueléticas propias.
ción de 500 ml de dextrosa al 5 %, a la que se aña-
den 20 ml de novocaína y se pasa en 2 h. Se Seudoseudohipoparatiroidismo
determina el calcio en la sangre a las 2 h, una vez Es un cuadro clínico de origen genético que se
terminada la venoclisis, y a las 8 y 24 h de comen- here- da con carácter dominante, caracterizado por
zada ésta. Normalmente, la calcemia a las 2 h no altera- ciones morfológicas y esqueléticas
desciende más de 30 % de las cifras basales, a las 8 h particulares del seudohipoparatiroidismo, pero con
existe una recuperación no menor de un 10 % y a las respuesta renal normal a la PTH, y por lo tanto, sin
alteraciones clí- nicas ni bioquímicas del
hipoparatiroidismo.
206
Otras causas de tetania
Tetania por vómitos. Al perderse hidrogeniones se
establece un cuadro de alcalosis metabólica, y aun-
que las cifras de calcio son normales o están poco
alteradas, la fracción iónica disminuye por la alca-
losis.
Tetania por hiperventilación. Al disminuir dióxido
de carbono por hiperventilación se produce una al-
calosis respiratoria y aparece tetania por el mismo
mecanismo anterior.
Tétanos. Hay hiperreflexia osteotendinosa, pero
no espasmos carpopedales ni tampoco signos de
Chvostek ni de Trousseau.
Tratamiento
En teoría, el tratamiento más adecuado para el hipo-
paratiroidismo sería el remplazo fisiológico de la
PTH, pero existen limitaciones prácticas a este en-
foque, incluso, la necesidad de administrar parente-
ralmente la hormona y el alto costo actual de
preparaciones comerciales útiles de PTH humana. El
objetivo esencial del tratamiento es mantener una
calcemia normal, lo que se logra en la mayoría de
los casos con derivados de la vitamina D y un
suplemento de calcio por vía oral. Debe hacerse un
seguimiento del calcio sérico, al inicio semanal y
luego mensual, hasta hacer ajustes en la dosis para
evitar los efectos tóxicos de la hipercalcemia.
Preparados de Presentación Dosis diaria
vitamina D
Ergocalciferol (ergos- Cápsulas de 25 000 25 000 a
terol, vitamina D2) y 50 000 U; solu- 200 000 U
ción de 500 U/ml
Dihidrotaquisterol Tabletas de 0,125, 0,2 a 1 mg
0,2 y 0,4 mg
Calcifediol Cápsulas de 20 y 20 a 200 mg
50 mg
Calcitriol Cápsulas de 0,25 y 0,25 a 5 mg
0,5 mg
El tratamiento del hipoparatiroidismo debe esta-
blecerse según la causa sea aguda o crónica.
Preparados de calcio Contenido de calcio/g de la sal
Carbonato de calcio 400 mg
Cloruro de calcio 270 mg
Lactato de calcio 124 mg
Fosfato tribásico de 400 mg
calcio
En caso de tetania aguda hay que administrar
cal- cio por vía EV, de 10 a 20 ml de gluconato de
calcio al 10 %, lentamente (no más de 10 ml en 2,5
min). En casos graves se puede repetir la dosis 30
min o 1 h después. El calcio debe administrarse
con precau- ción, diluido, ya que produce
irritación en las ve- nas, y en los pacientes
digitalizados predispone a intoxicación digitálica y
arritmias. Se utilizan tam- bién derivados de la
vitamina D (ergocalciferol), en dosis única de 400
000 a 600 000 U.
Se está usando además, recientemente, PTH por
vía IM o EV, 300 a 1 000 U. El extracto de
paratiroi- des ha sido descontinuado y en su lugar
está dispo- nible la PTH humana sintética.
En caso de espasmo de la glotis hay que
proceder a permeabilizar las vías aéreas.
El objetivo en la tetania crónica es mantener el
calcio sérico próximo a lo normal y evitar a la vez
los peligros de sobredosificación (hipercalciuria,
in- toxicación por vitamina D).
Debe cuidarse la ingestión de alimentos con ele-
vado contenido de fosfatos, por lo que hay que
limi- tar el consumo de leche (medio litro o menos
al día), pescado, frijoles, vísceras y carnes rojas.
Tan pronto quede establecido el diagnóstico, se
suministra calcio oral a través de los diferentes su-
plementos de sus sales, en dosis de 1 g en pacientes
menores de 40 años y de 2 g en los mayores de 40.
En casos refractarios al tratamiento anterior con vi-
tamina D y sales de calcio, a veces son de utilidad
1 o 2 g al día de magnesio o hidroclorotiazida,
50 a
100 mg diarios. Debe investigarse, además, si se
están administrando medicamentos antagonistas de
la vitamina D, como la difenilhidantoína y el feno-
barbital. En casos de hipotiroidismo, éste debe tra-
tarse adecuadamente para mejorar la efectividad
terapéutica de la vitamina D.
Puede usarse el gel de hidróxido de aluminio,
que disminuye la absorción del fosfato en la dieta.
207
 tiene que reponer el calcio perdido en exceso por la
HIPERPARATIROIDISM orina, a expensas del calcio óseo. Así se explican la
O PRIMARIO osteoporosis y la osteítis quística. La cantidad
exce- siva de calcio filtrado a través del glomérulo
da lu- gar a que este mineral se deposite en el tejido
renal, de ahí la nefrocalcinosis y la nefrolitiasis. La
Concepto poliuria es posiblemente osmótica y la debilidad e
El hiperparatiroidismo primario representa un gru- hipotonía muscular parecen obedecer a la
po de síndromes entrelazados que son provocados hipercalcemia, hipofosfatemia e hipocaliemia.
por una secreción excesiva y hasta cierto punto in-
controlable de PTH, por una o más glándulas parati- Anatomía patológica
roideas hiperfuncionantes. Glándulas paratiroides. Histológicamente, las
glándulas paratiroides de los portadores del hiper-
Frecuencia paratiroidismo primario presentan una hiperplasia
En el pasado, esta afección era considerada rara, sin adenomatosa o maligna. Las paratiroides alcanzan
embargo, es relativamente frecuente y su incidencia un peso de 0,2 a 2 g y en ocasiones hasta más de 10
se estima en 250 casos nuevos por millón de habi- g, tienen un color amarillo rojizo y apariencia
tantes. Este incremento en la detección de enfermos saliente in situ. El tipo celular más abundante en
se debe en lo fundamental a la introducción de la la mayor parte de las glándulas anormales son las
determinación rutinaria de los niveles de calcio en células prin- cipales, que se agrupan en forma de
el plasma. hojas, cordones o folículos. Las células claras y
El 85 % de los pacientes diagnosticados superan oxífilas pueden es- tar mezcladas y en casos raros
los 30 años de edad; es, por lo tanto, una enferme- predominar una de éstas.
dad de adultos. Para cualquier edad, el hiperparati- Hueso. Se observa un aumento de la resorción en
roidismo primario es más común en mujeres, con la superficie ósea y de los osteoclastos, osteólisis
una relación de 2:1 frente a los hombres; las posme- osteocítica y algunas veces, fibrosis de la médula
nopáusicas constituyen el grupo de riesgo más ele- ósea. En la enfermedad de largo tiempo de evolu-
vado, con una aparición en éstas 5 veces superior a ción hay quistes óseos clásicos y fracturas.
la de la población general. Riñón y otros órganos. Del 20 al 30 % de los pa-
cientes tienen nefrolitiasis, que con frecuencia se
Etiología complica con pielonefritis. No es corriente la nefro-
La causa más frecuente de hiperparatiroidismo pri- calcinosis importante o la calcificación de la papila
renal. Se ha observado calcificación de otros órga-
mario es un adenoma único en las paratiroides; le
nos, tales como estómago, pulmón, corazón y vasos
sigue en orden la hiperplasia con dos variantes his-
sanguíneos.
tológicas: hiperplasia de células principales e hiper-
plasia de células claras. Ambos tipos pueden Cuadro clínico
aparecer de forma esporádica, pero los casos de hi-
Síntomas
perparatiroidismo primario familiar aislado o asocia- Quienes padecen hiperparatiroidismo primario son
do a las neoplasias endocrinas múltiples tipo I o tipo relativamente asintomáticos o tienen síntomas no
IIA y tipo IIB, donde participan tumores o hiperpla- es- pecíficos, como debilidad y fatiga fácil; cuando
sia de otras glándulas endocrinas como hipófisis, pán- se presentan éstos se atribuyen a una de las dos
creas, suprarrenales, se asocian casi exclusivamente causas siguientes:
a hiperplasia de las células principales. Rara vez el
hiperparatiroidismo es causado por un carcinoma o 1. Hipercalcemia con hipercalciuria asociada.
por adenomas dobles de las paratiroides. 2. Osteítis fibrosa quística.
Patogenia
La PTH provoca una hipercalcemia con la consi- Hipercalcemia con hipercalciuria. Afecta diver-
guiente hipercalciuria. De esta manera el organismo sos órganos y sistemas como el nervioso central:
ac-
208
tividad mental deteriorada, pérdida de la memoria Hidroxiprolina en la orina. Está aumentada.
para sucesos recientes, inestabilidad emocional, de- Aclaramiento renal de fósforo. Es mayor de
presión, anosmia, somnolencia e incluso coma; sis- 15 ml/min.
tema neuromuscular: debilidad muscular (en especial Reabsorción tubular de fósforo. Es inferior a 80 %.
la musculatura proximal), tendinitis calcificante y Prueba de supresión de la calcemia por cor-
condrocalcinosis; piel: prurito por calcificación me- ticoides. La hipercalcemia cuya causa no sea
tastásica y necrosis cutánea; sistema digestivo: ano- un hiperparatiroidismo primario, disminuye con
rexia, náuseas, constipación, úlcera péptica y la ad- ministración de corticoides, mientras que
pancreatitis aguda; y sistema renal: poliuria, nicturia,
en aquél se hace resistente. Se determina la
cólicos renales debido a litiasis, hematuria y nefro-
calcemia basal, se administran 40 mg de
calcinosis que algunas veces lleva a la insuficiencia
renal. prednisona durante 5 días
Osteítis fibrosa quística. Los pacientes pueden y se mide cada día.
quejarse de dolor óseo difuso o muy rara vez tener Prueba de sobrecarga de calcio. Normalmente
una fractura patológica debido a un quiste óseo. la infusión de calcio por vía EV provoca descenso
en el índice de secreción hormonal y por tanto,
Examen físico dismi- nución de la excreción urinaria de fosfato.
La mayoría de los afectados no muestran signos de En el hi- perparatiroidismo los niveles de fósforo
enfermedad, pues éstos usualmente están confina- sérico no ascienden como ocurre en las personas
dos al sistema neuromuscular o a los órganos en los sanas, por ser autónoma la producción de PTH.
cuales existe calcificación de los tejidos blandos. Determinación de PTH por radioinmunoanálisis
Las anomalías neurológicas no son específicas e (RIA). La elevación de los niveles de hormona
incluyen deterioro y depresión mental, psicosis, dis- paratiroidea, sobre todo si no se suprime con una
minución de los reflejos tendinosos y pérdida sen- sobrecarga de calcio, es índice de hiperparatiroidis-
sorial de la percepción del dolor. mo primario.
La calcificación de los tejidos blandos suele dar Estudios imagenológicos. Los signos radiográfi-
como resultado artritis (condrocalcinosis y tendinitis cos más importantes son:
calcificante), conjuntivitis y queratopatía de banda.
Es infrecuente que los pacientes presenten hiper- • Renoureterales: Nefrolitiasis o nefrocalcinosis,
sensibilidad y deformidad ósea al examen, fracturas uni o bilateral.
a causa de un quiste óseo, un épulis (tumor de la • Osteoarticulares: Disminución de la densidad
encía) y seudodedos en palillos de tambor debido a ósea y del espesor de la cortical de los huesos
falanges terminales colapsadas. largos por osteoporosis y por lesiones de
osteólisis, como: cráneo apolillado de aspecto
Exámenes complementarios moteado (sal y pimienta), lesiones quísticas
Calcio y fósforo. De todos los procedimientos diag- (quistes óseos verdaderos y tumores pardos), y
nósticos el más confiable es la demostración de la una forma rara de presentación, el épulis de
elevación en la sangre del calcio y la disminución lo- calización en la mandíbula o en el maxilar
del fósforo, en muestras seriadas (3 días) previa die- su- perior; además, osteomalacia,
ta fija en calcio (1 g al día) y fósforo (0,8 g al día) y fracturas y pérdida de la lámina dura de los
en ausencia de enfermedad renal. Hay hipercalce- dientes.
mia e hipofosfatemia. El calcio y el fósforo están Otros exámenes que se indican para hacer
aumentados en la orina. estudios de localización solo serán menciona-
Fosfatasa alcalina. A menudo está elevada, so- dos.
bre todo en los pacientes con enfermedad ósea ma- • No invasivos:
nifiesta. Gammagrafía con selenio-metionina.
Cloro en sangre. Está elevado, por encima de Ecografía.
102 meq/L. Esofagografía.
Reserva alcalina. Está disminuida. Tomografía axial computadorizada.
Gammagrafía de sustracción talio-tecnesio.
Resonancia magnética nuclear.
209
 • Invasivos:
Angiografía por sustracción digital.
Arteriografía selectiva.
Venografía selectiva con determinación de
gradientes de PTH.
Diagnóstico
Diagnóstico positivo
El hiperparatiroidismo es una afección en la que no
se piensa a menudo y al analizar un enfermo, su
diag- nóstico resulta difícil a menos que se presente
con todo su cuadro: trastornos de la personalidad,
dolo- res óseos, poliuria y polidipsia, así como
fracturas espontáneas; éste se completa con la
demostración de hipercalcemia y un índice de
actividad paratiroi- dea aumentado, lo que se
determina mediante la cuantificación de PTH por el
método de RIA.
Diagnóstico diferencial
Debe establecerse con otras causas de hipercalce-
mia. Entre ellas están la neoplasia de mama y pul-
món, mieloma múltiple, tirotoxicosis, insuficiencia
suprarrenal, feocromocitoma, enfermedades granu-
lomatosas y la ingestión de algunos medicamentos
(tiazidas, vitaminas D y A, estrógenos y litio). En
cada entidad nosológica hay síntomas específicos
que la diferencian del hiperparatiroidismo primario;
además, no siempre existe hipofosfatemia, ni tam-
poco elevación de la hormona paratiroidea, y la prue-
ba de supresión de la calcemia con esteroides es
negativa.
Existen otras afecciones que cursan con lesiones
óseas pero en las que siempre el calcio es normal, y
además no son frecuentes en nuestro medio, como
la enfermedad de Paget, enfermedad de Albright o
displasia fibrosa poliostótica, osteogénesis imperfec-
ta, neurofibromatosis, déficit de vitamina D, entre
otras.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la cirugía. Los princi-
pales problemas que plantea son la localización de
la lesión paratiroidea y la diferenciación entre el
adenoma e hiperplasia de las paratiroides. Debido a
ello, la cirugía debe llevarse a cabo siempre por un
cirujano experto en cuello.
Existen dos situaciones en las que el hiperparati-
roidismo primario requerirá de tratamiento médico:
cuando el paciente no quiera o no pueda someterse
a la operación y en los casos de crisis paratiroidea
hasta el momento de la intervención.
En estos últimos la conducta será:
administración de líquidos abundantes, solución
salina isotónica, 1
000 ml a pasar en 8 h; furosemida (ámpulas de 40
mg) 20 a 40 mg cada 8 h EV; fosfato de potasio, de
2 a 4 g /día por vía oral, divididos en varias dosis;
calcitonina, 40 U EV 2 veces al día y se puede lle-
gar hasta 100 U/día. Los estrógenos se han usado
en dosis de 50 mg IM diario, y en caso de mujeres
pos- menopáusicas con hiperparatiroidismo, 0,625
a 1,25 mg/día, ya que disminuyen la resorción
ósea y el calcio sérico.
Recientemente se ha introducido el tratamiento
con bifosfonatos, ya que inhiben los osteoclastos.
Los más utilizados son el etidronato por vía EV en
dosis de 7,5 mg/kg, en 250 ml de solución salina y
el pamidronato, de 60 a 90 mg en una venoclisis de
cloro-sodio.
Esta terapéutica no sólo se empleará durante la
crisis paratiroidea sino también en la fase preopera-
toria y en casos en que se contraindique la cirugía.
210
 31

DIABETES MELLITUS
Concepto
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de
etiología múltiple caracterizada por hiperglicemia
crónica con trastornos del metabolismo de carbohi-
dratos, grasas y proteínas a causa de la deficiencia
en la secreción de insulina por la destrucción de las
células beta de los islotes del páncreas y la conse-
cuente ausencia de la hormona o de su acción (por
el aumento de la resistencia periférica a la insulina
debido a una variedad de causas, no todas conoci-
das) o de ambas.
La hiperglicemia crónica produce a largo plazo
lesiones que ocasionan daño, disfunción e insufi-
ciencia de varios órganos. Los síntomas caracterís-
ticos son sed, poliuria, visión borrosa y pérdida de
peso y en la forma más grave, cetoacidosis que pue-
de llevar al estupor, al coma y, a menos que se insti-
tuya un tratamiento efectivo, a la muerte.
Historia
La DM es casi tan antigua como la humanidad. Así
lo demuestran una serie de documentos, como los
escritos de Demetrio de Apomea en el siglo III a.n.e.;
y el “papiro de Ebers”, 1 550 años a.n.e., en el Im-
perio de los Faraones, en los cuales se describen los
síntomas de la enfermedad y su tratamiento.
Areteo de Capadocia (siglo II) fue el primero que
utilizó el nombre de diabetes, que significa literal-
mente “pasar a través de” o “correr a través de un
sifón”. Más adelante, Tomás Willis le añadió la pa-
labra mellitus, que significa miel.
En 1696 Morton señaló el factor hereditario de
esta enfermedad.
Investigadores como Bernard, Langerhans, Star-
ling, Minkowsky y Merine, colaboraron con inten-
sidad, para que Best, Banting y Beltran Collip
lograran preparar un extracto de páncreas que fue
aplicado con éxito por primera vez en el año 1921,
a un perro, después a un paciente diabético juvenil
y finalmente a una enfermera. Con este
descubrimien- to se marcó un hito en la historia de
la diabetología. En los años 40 Jambon y
Loubatiere descubrieron el efecto hipoglicemiante
de las sulfonilureas, aun- que ya en 1926 Frank
había modificado la molécula de la guanidina y
obtenido la diguanidina, que fue el primer
antidiabético oral. En 1954, Franker y Fuchs, en
Alemania, ensayaron una nueva sulfonamida cons-
tituida por una sulfonilurea, entre cuyas reacciones
secundarias estaban los signos patognomónicos de
la hipoglicemia.
Entre 1955 y 1956 se inició un hecho histórico
en la era de la terapéutica antidiabética, al
introducirse los antidiabéticos perorales; fueron
lanzados al mer- cado por dos laboratorios
farmacéuticos, el compues- to BZ 55, la
carbutamida, que fue muy eficaz en la diabetes de
la vejez, y poco tiempo después el D860 o
tolbutamida, que constituyó un medicamento cla-
ve en el tratamiento de las personas con diabetes
mellitus tipo 2 al liberarlas de las inyecciones de in-
sulina.
En 1969 apareció la glibenclamida o HB 419,
como una nueva sulfonilurea, que presenta una in-
tensa acción hipoglicemiante con una dosis mínima
en relación con los anteriores fármacos.
El estudio de las biguanidas se comenzó desde
1920, pero fueron abandonadas enseguida por su
toxicidad hepática y renal. Son tres los principales
derivados de las biguanidas que han adquirido im-
portancia terapéutica: la fenformina, la butformina
y la metformina, pero su utilización disminuyó en
la década de los 60, por la frecuente asociación de
su uso con casos fatales de acidosis láctica, y
fueron restringidas severamente en muchos países.
En los últimos años se han desarrollado otros fár-
macos, como los inhibidores de la alfa-glucocidasa
intestinal (acarbosa), que participan en la digestión
de los sacáridos para su absorción posterior como
211
monosacáridos y producen un retraso en la absor- 3. Diabetes mellitus: no requiere insulina.
ción de éstos, con la subsecuente disminución de la 4. Diabetes mellitus: requiere insulina para el
glicemia. con- trol.
Las tiazolidenionas se están estudiando en dife- 5. Diabetes mellitus: requiere insulina para
rentes centros de Estados Unidos y Europa; en estos sobre- vivir la tolerancia a la glucosa.
momentos se comercializa la troglitazona.
Clasificación etiológica Epidemiología
De acuerdo con los criterios de un comité de exper- La DM constituye en la actualidad un grave proble-
tos auspiciado por la Organización Mundial de la ma en la salud pública mundial con un elevado
Salud, desde 1999 se propuso una nueva clasifica- índi- ce de morbimortalidad, tanto en países
desarrollados como en vías de desarrollo; en 1994
ción etiológica:
había cien mi- llones de diabéticos en el mundo, y
I. Diabetes tipo 1 (DM tipo 1) (destrucción de las
en el 2000, cien- to sesenta y cinco millones, de los
células / insulinodeficiencia absoluta).
cuales 80 o 90 % correspondían a DM tipo 2; se
A. Autoinmune. calcula que en el 2010 habrán doscientos treinta y
B. Idiopática. nueve millones y en el
II. Diabetes tipo 2 (DM tipo 2) (Resistencia a la in- 2025, trescientos millones. Con tales datos se justi-
sulina / deficiencia relativa de insulina o defecto fica por tanto calificarla de “pandemia mundial”.
secretor con o sin resistencia a la insulina). Desde finales de 1960 la DM se encuentra entre las
III. Otros tipos específicos. 10 primeras causas de muerte en Cuba. En el año
A. Defectos genéticos en la función de las células 1997 la tasa era de 18,4 por 100 000 habitantes y
beta: cromosoma 20, HNF-4 alfa (MODY 1), constituía la séptima causa de muerte; en 1998 fue
cromosoma 7, glucokinasa (MODY 2), cro- de 15,1 por 100 000 habitantes y ocupó el octavo
mosoma 12, HNF-1 alfa (MODY 3), etc. lugar. En ese año, según el Registro Nacional de
B. Defectos genéticos en la acción insulínica: re- Dis- pensarizados para la DM, existían 219 095
sistencia a la insulina tipo 1, leprechaunismo, diabéti- cos, para una tasa de 19,7 por 1 000
diabetes lipoatrófica, etc. habitantes; predominaban la DM tipo 2, el sexo
C. Enfermedades del páncreas exocrino: pan- femenino y la edad mayor de 60 años.
creatopatía fibrocalculosa, fibrosis quística, En la provincia de Santiago de Cuba la caracte-
pancreatitis, neoplasias, etc. rística epidemiológica es muy parecida a la del res-
D. Endocrinopatías: síndrome de Cushing, acro- to del país. La mortalidad por diabetes en ella pasó
megalia, glucagonoma, feocromocitoma, etc. de 15,9 por 100 000 habitantes en 1997, en que
E. Inducida por medicamentos o químicos: ocu- pó el sexto lugar, a 9,12 por 100 000
áci- do nicotínico, glucocorticoides, tiazidas, habitantes en
hor- 1998, en el octavo lugar.
monas tiroideas, dilantín, etc. Según estudios recientes llevados a cabo en esta
F. Infecciones: rubéola congénita, citomegalovi- provincia para determinar el comportamiento y las
rus, otras. proyecciones de la mortalidad por DM en el perío-
do de 1989 a 1998, se pudo conocer que la mortali-
G. Formas raras de trastornos inmunes específi-
dad en personas con diabetes se incrementa a partir
cos: síndrome de autoinmunidad insulínica,
de los 45 años y alcanza las tasas superiores en
anticuerpos antirreceptores de insulina, etc.
aqué- llas con más de 65 años, en relación directa
H. Otros síndromes genéticos a veces asociados con el envejecimiento de la población y el mayor
con diabetes: síndrome de Down, ataxia de tiempo de exposición a los factores de riesgo
Friedreich, corea de Huntington, etc. relacionados con la enfermedad.
IV. Diabetes gestacional. En cuanto a las causas de muerte, el 42,8 % obe-
deció a infecciones, entre las que las bronconeumo-
Estadios de la diabetes mellitus nías bacterianas constituyeron el 35,6 %, seguida
1. Normal. por los trastornos arterioscleróticos (25,5 %), infar-
2. Tolerancia a la glucosa alterada. to agudo del miocardio (16,0 %) y los accidentes
vasculares encefálicos (8,89 %). El resto
correspon-
212
dió a otras enfermedades no atribuibles a la diabe- se II de dicho complejo, incluyen los loci HLA -
tes, como úlceras, cirrosis hepática, neoplasias, en- DR, -DQ y -DP. Sin embargo, ningún alelo HLA
tre otras. por sí solo o en combinación es específico en cuan-
to a la susceptibilidad a la DM tipo 1. Cabe
Etiopatogenia destacar que nada más una proporción de las
personas gené- ticamente susceptibles contraerán
Etiopatogenia de la DM tipo 1 DM tipo 1. Los alelos DR3 y DR4 del locus HLA -
La DM tipo 1 incluye la mayoría de los casos que se DR aparecen con más frecuencia en personas de
deben principalmente a la destrucción de las células origen europeo con diabetes de tipo 1, y se
beta. Tiene dos formas etiológicas: la autoinmune y registra un aumento des- proporcionado en el
la idiopática. En la primera hay evidencias claras de heterocigoto DR3 / DR4 (de 30 a
una autoinmunidad, como lo prueba la presencia de 40 % con diabetes de tipo 1, en comparación con
los anticuerpos de las células de los islotes, anticuer- sólo 3 % de la población general). Alrededor de 95 %
pos anti-GAD (acido glutámico descarboxilasa) y de estas personas son DR3, DR4 o DR3 / DR4; la
autoanticuerpos de insulina. En la segunda, los su- pre- disposición se relaciona también con los alelos
jetos son fenotípicamente idénticos, suelen ser jó- HLA- DQ, y estas asociaciones son uniformes en
venes, desarrollan cetoacidosis y mueren si no todos los grupos étnicos. Así, la predisposición
específica a la DM tipo 1 en los de origen europeo
se asocia con
reciben una terapia de insulina, pero no hay pruebas
de que haya un proceso autoinmune.
La patogénesis de la DM tipo 1 incluye una pre-
disposición genética a la enfermedad, y también fac-
tores desencadenantes de naturaleza ambiental que
pueden activar mecanismos que conducen a la pér-
dida progresiva de las células beta de los islotes del
páncreas.
Factores genéticos
Las pruebas de predisposición genética proceden de
estudios de gemelos que muestran una tasa de con-
cordancia más elevada para la DM tipo 1 en gametos
monocigóticos (25 a 30 %) que en gemelos dicigóti-
cos (5 a 10 %). Además, el riesgo empírico de con-
traer diabetes del tipo 1 aumenta en los parientes en
primer grado de las personas estudiadas con la en-
fermedad. En los EE.UU., entre personas de la raza
blanca, el riesgo general es de 0,2 a 0,4 %; sin em-
bargo, en los hermanos de los que tienen DM tipo 1,
éste crece a cerca del 5 %, mientras que en los hijos
de padres diabéticos es del 2 a 3 % si la madre sufre
la enfermedad, y de 5 a 6 % si el afectado es el pa-
dre. La diabetes de tipo 1 es la más común en las
poblaciones de origen caucásico.
La principal predisposición genética la confieren
los genes situados en el brazo corto del cromosoma 6,
ya sea dentro del complejo de histocompatibilidad
principal, es decir, en la región HLA, o muy cerca
de él. Los genes de la región HLA que confieren
riesgo de DM tipo 1 regulan la respuesta inmunita-
ria. Ellos, conocidos también como alelos de la cla-
HLA - DR , DQW 2 (conocido también como
3
DQB1*0201) y con HLA - DR4, DQW (conocido
8
también como DQB1*0302).
La DM tipo 1 se encuentra estrechamente rela-
cionada con determinados heterodímeros codifica-
dos HLA - DQ. La asociación más estrecha para
este tipo de diabetes en quienes tienen este
origen, es con DQA1*0501 - DQB1*0302. Por
otra parte, al- gunos alelos del complejo de
histocompatibilidad principal confieren protección
contra la aparición de la DM tipo 1. Entre ellos
figuran HLA - DR2 y HLA - DQB1*0602. Los alelos
protectores tienen predomi- nio sobre los alelos de
susceptibilidad
Factores ambientales
Existen importantes diferencias étnicas y geográfi-
cas en la prevalencia e incidencia de la DM tipo 1.
La tasa más elevada de casos notificados se registra
en los países nórdicos, y es Finlandia el de mayor
incidencia (35 casos por año por cada 100 000 per-
sonas del grupo de 0 a 14 años), y la incidencia
más baja se registra en Asia (0,5 a 1,3 casos por
año por cada 100 000 habitantes); también son
bajas las ta- sas notificadas por África y América
Latina. La di- ferencia de 20 a 60 veces
probablemente se deba a la diversidad de factores
determinantes ambientales y genéticos.
Otra posible influencia ambiental es la nutrición
durante el período neonatal y los primeros meses.
El consumo de las proteínas contenidas en la leche
de vaca, especialmente en la etapa inicial de la
vida, puede aumentar la susceptibilidad a la DM
tipo 1.
213
Además, se ha demostrado que varias sustancias
químicas tóxicas poseen el potencial de iniciar la
lesión de las células beta del páncreas. Se considera
que varios factores virales desempeñan un impor-
tante papel en la patogénesis de la DM tipo 1, como
el virus de la rubéola congénita, el Coxsackie B, ci-
tomegalovirus y retrovirus. La exposición de una per-
sona a diversos virus parece influir en la aparición
de este tipo de diabetes. Hasta un 20 % de los niños
con rubéola congénita la contraen; en este caso, la
exposición intrauterina es remota con respecto al co-
mienzo clínico de la enfermedad. Además, varios
virus que atacan al ser humano son capaces de in-
fectar y lesionar a las células beta insulares in vitro.
La función que podrían desempeñar los virus en su
patogenia no se ha aclarado aún y es preciso realizar
estudios más exhaustivos al respecto.
Factores inmunitarios
Si bien la destrucción de las células beta del pán-
creas guarda relación con factores inmunitarios, aún
no están bien definidos los mecanismos correspon-
dientes. Tampoco se conocen las células, ni las vías
involucradas en el ataque inicial o primario. Ade-
más, en la respuesta subsiguiente podrían haber va-
rias secuencias patogénicas diferentes que conducen
a la destrucción de las células beta. Algunas pare-
cen ser específicas para los antígenos y suponen la
destrucción de las células mediadas por los linfoci-
tos T.
Otras secuencias patogénicas pueden constituir
respuestas inflamatorias no específicas, por ejem-
plo, la producción por los macrófagos de citocinas
que inducen la liberación de oxígeno libre y radica-
les de óxido nítrico, a los cuales las células beta po-
drían ser especialmente vulnerables. Mediante
estudios de anticuerpos citoplasmáticos contra las
células insulares, de autoanticuerpos contra la insu-
lina y de anticuerpos contra la glutamato descarboxi-
lasa, se han identificado varios autoantígenos que
podrían ser importantes iniciadores del proceso. A
menudo, estos antígenos se hallan presentes en una
etapa temprana de la enfermedad, antes del diag-
nóstico clínico.
Se ha encontrado así mismo reactividad de los lin-
focitos T ante la glutamato descarboxilasa. Otra po-
sibilidad la constituye la proteína p69 de la superficie
de las células beta pancreáticas, contra las que se
encuentran a veces anticuerpos al momento del diag-
nóstico de la DM tipo 1. Es interesante mencionar
que inicialmente se encontró una secuencia de 17
aminoácidos de la albúmina sérica de bovino, lo
cual ha dado lugar a la tesis de que la exposición
a la proteína de la leche de vaca puede constituir
un fac- tor desencadenante ambiental que dé inicio
al ata- que inmunitario contra las células beta.
La mayoría de los anticuerpos detectados hasta
ahora (especialmente los anticuerpos citoplasmáticos
contra las células insulares), parecen ser marcado-
res circulatorios que reflejan el daño de las células
beta, o la existencia de una actividad inmunitaria
continua.
Prediabetes
Los familiares en primer grado de quienes padecen
DM tipo 1 corren un riesgo mayor de contraer la
enfermedad. Se ha comprobado que en ellas las al-
teraciones estructurales inmunitarias de los islotes,
comienzan a veces varios años antes del inicio clí-
nico de la dolencia. En estudios prospectivos efec-
tuados entre parientes en primer grado de personas
con DM tipo 1, se ha demostrado la existencia de
anticuerpos citoplasmáticos contra las células insu-
lares, autoanticuerpos contra la insulina y anticuer-
pos contra la glutamato descarboxilasa, hasta 10
años antes del comienzo clínico de la diabetes,
señalado por la aparición de la hiperglicemia.
La identificación de la persona con prediabetes y
la pesquisa correspondiente, exigen la
determinación de marcadores genéticos,
inmunitarios y metabóli- cos en individuos
asintomáticos. En poblaciones de origen caucásico
la prevalencia de la DM tipo 1 es de
aproximadamente 0,2 a 0,5 % en general, mien-
tras que entre parientes en primer grado con esta
enfermedad, es de alrededor de 3 a 6 %. En conse-
cuencia, en lugar de programas de población para
la detección de marcadores genéticos, es posible
con- centrar la atención en los parientes en primer
grado de personas enfermas como grupo de alto
riesgo.
No obstante, aun en los grupos de población con
un índice de riesgo 10 veces superior, la gran
mayo- ría (95 a 97 %) no contraerán la
enfermedad. Ade- más, entre 85 y 90 % de
quienes se enferman con DM tipo 1 no tienen
familiares en primer grado afec- tados, y en los
programas dirigidos a tales pacientes éstos serán
pasados por alto. De todas maneras, se debe
alentar la detección de las personas señaladas
214
de alto riesgo, siempre que los individuos con re-
sultados positivos sean referidos a centros que
participan de estudios cooperativos en otras investi-
gaciones científicas
En la identificación de personas en cualquiera de
las etapas de la prediabetes, es preciso realizar acti-
vidades de detección en masa. Aún así, se debe te-
ner en cuenta que no todas las personas identificadas
de este modo van a contraer la enfermedad clínica.
Además, no está indicado llevar a cabo programas
de detección en la población en general, debido a su
enorme costo y al valor de predicción relativamen-
te bajo que poseen los métodos actuales (42 %, en
comparación con 88 % en los familiares en primer
grado).
Etiopatogenia de la DM tipo 2
Es la forma más común de diabetes, caracterizada
por un grado de hiposecreción de insulina y por una
mayor contribución de la resistencia a ésta; la ma-
yoría de quienes la padecen son obesos, lo que em-
peora la resistencia a la insulina. La obesidad
abdominal es un problema mayor que la obesidad
periférica.
Existen por lo menos tres factores importantes:
1. Factores genéticos individuales o étnicos que
causan susceptibilidad.
2. Defectos en la función de las células beta del
páncreas.
3. Acción disminuida de la insulina en los tejidos
sensibles a ella (resistencia a la insulina), que
incluye los músculos esqueléticos, el hígado y
el tejido adiposo.
Se han postulado varias hipótesis en relación con
los mecanismos celulares que causan el aumento de
la resistencia a la insulina, entre ellas la disminu-
ción de la activación de enzimas (por ejemplo, la
glucocinasa y la sintetasa de glucógeno), niveles
reducidos de transportadores de glucosa en la mem-
brana celular y niveles aumentados de ácidos grasos
circulantes; la resistencia a la insulina se acentúa en
las personas con obesidad generalizada u obesidad
central y en los físicamente inactivos, y tal vez es
importante en la génesis de la tolerancia a la gluco-
sa alterada (TGA).
La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia
relacionada con ella en la TGA y en la DM tipo 2, se
vincula estrechamente con diversos grupos de pre-
suntos factores de riesgo cardiovasculares, entre
ellos la HTA, dislipoproteinemia (nivel elevado de
trigli- céridos y bajo de colesterol de la lipoproteína
de den- sidad elevada), obesidad generalizada y
central, e inactividad física, así como
hiperuricemia, microal- buminuria y elevación del
inhibidor-1 del activador del plasminógeno y del
fibrinógeno.
La obesidad (superior al 30 %) está presente en
más del 50 % de los hombres y el 70 % de las
muje- res con DM tipo 2 y predispone mucho a la
enfer- medad. La obesidad del tronco, llamada
troncal o central, como depósito de grasa visceral,
es en par- ticular importante en la producción de
insulinorre- sistencia y está asociada con el
síndrome de tolerancia a la glucosa (hipertensión
arterial, enfer- medad cardiovascular y dislipemia,
y por extensión, disfunción endotelial); ello puede
inducir la insuli- norresistencia por medio de la
secreción incremen- tada por la grasa del FNT-, el
que inhibe la actividad del receptor de la insulina.
En la historia natural de la DM tipo 2, la secre-
ción de insulina se aumenta inicialmente y sobrepa-
sa los efectos de la insulinorresistencia, pero
después falla y permite la elevación de los niveles
de gluco- sa, que produce al inicio su intolerancia y
al final la aparición de la enfermedad.
La causa del fallo de las células beta es descono-
cida; se ha sugerido un efecto tóxico de los productos
de éstas, así como el posible efecto del polipéptido
amiloideo (amilyn), que se cosegrega junto a la in-
sulina al depositarse alrededor de dichas células.
La principal causa de hiperglicemia basal en la
DM tipo 2 es el aumento de la salida de la glucosa
hepática que resulta de la destrucción del
glucógeno, y particularmente de la
gluconeogénesis; ambas ac- ciones son resistentes
a la inhibición que realiza la insulina.
En el diabético tipo 2 ocurren las siguientes alte-
raciones en la secreción insulínica: disminución re-
lativa de la secreción basal, disminución de la
primera y segunda fases de secreción tras el
estímulo gluco- sado y disfunción selectiva del
glucorreceptor.
La oleada precoz de insulina ejerce un efecto
moderador sobre el aumento de glicemia pospran-
dial; su defecto, por tanto, participa en la aparición
de la hiperglicemia posprandial que parece desem-
peñar un importante papel en la patogenia de la dia-
betes tipo 2, así como en sus complicaciones.
215
 Cierta proporción (5 a 15 %) de las personas de
edad madura y avanzada que sufren de DM tipo 2
(especialmente las que son obesas), poseen indica-
dores genéticos o inmunitarios similares a los que
caracterizan al proceso de la diabetes del tipo 1, pero
pueden vivir mucho tiempo sin volverse dependien-
tes de la insulina.
La TGA es un estado heterogéneo que incluye
varios grupos de personas: las que están en el extre-
mo superior de la distribución de la tolerancia nor-
mal a la glucosa, las que están en el extremo inferior
de la distribución de la DM tipo 2, las que están en
transición del estado normal a la DM tipo 2 y las
que están estabilizadas en la categoría de TGA. Esta
última condición comparte presuntos factores etio-
lógicos con la DM tipo 2; la principal diferencia es
que en la TGA se conserva mejor la secreción de
insulina.
Factores genéticos
La DM tipo 2 tiene gran agregación familiar. Estu-
dios realizados con familiares y con gemelos han
aportado pruebas convincentes de que el papel que
desempeña el componente genético es relativamen-
te importante. La enfermedad parece ser la conse-
cuencia de una interacción entre la susceptibilidad
genética y la exposición a los factores ambientales.
Se han mencionado varios genes como posibles
marcadores de la DM tipo 2, pero hasta la fecha,
aparte de los indicios de anormalidades en los genes
de la adenosina desaminasa y la glucocinasa en al-
gunos familiares afectados por la diabetes juvenil
iniciada en la edad madura, no se han encontrado
otras anormalidades uniformes.
Factores ambientales
Se ha sugerido que varios factores ambientales se
encuentran relacionados con el riesgo de contraer
DM tipo 2. Entre ellos está la actividad física y se
ha demostrado que practicada en forma regular au-
menta la sensibilidad a la insulina y mejora la tole-
rancia a la glucosa. En varios estudios transversales
se ha comprobado que la prevalencia de la DM de
tipo 2 es de dos a cuatro veces mayor en las perso-
nas menos activas que en las más activas. Este pare-
ce ser el caso en varios grupos étnicos, incluidos
grupos de origen europeo, indígenas estadouniden-
ses, indios, chinos, creoles de Mauricio, polinesios,
micronesios y melanesios. En estudios prospectivos
realizados recientemente se ha constatado que la
ac- tividad física se asocia con un menor riesgo de
con- traer DM tipo 2.
Además, la actividad física tiene efectos benefi-
ciosos sobre los lípidos sanguíneos, la presión arte-
rial, el peso y la distribución de la grasa corporal,
es decir, sobre numerosos aspectos del “síndrome
me- tabólico crónico” y en consecuencia, puede
también prevenir las enfermedades
cardiovasculares.
Peso corporal y distribución de la grasa
En estudios transversales y longitudinales se ha in-
culpado a la obesidad como factor de riesgo de la
DM tipo 2; así, en numerosos grupos étnicos el
índi- ce de masa corporal se asocia positivamente
con un aumento del riesgo de contraer esta diabetes
en los dos sexos. En ambos estudios se ha señalado
que la distribución centralizada de la grasa corporal
(grasa visceral), también constituye un factor de
riesgo para personas de distinto origen y se ha
demostrado una asociación entre la tolerancia a la
glucosa y la obe- sidad abdominal, lo cual indica
que la distribución de la grasa es importante para
determinar la posibi- lidad de sufrir grados
menores de intolerancia a la glucosa.
Factores nutricionales
En los últimos decenios se ha puesto de manifiesto
en el mundo industrializado, y en muchos países en
desarrollo, los efectos negativos a largo plazo que
para la salud acarrea la adopción de una alimenta-
ción “opulenta” caracterizada por un exceso de ali-
mentos de alta densidad energética, ricos en grasas
(especialmente saturadas), azucares refinados y sim-
ples, y pobres en carbohidratos complejos (fibras).
Existen pruebas surgidas de estudios de laboratorio
y epidemiológicos en diversas poblaciones de que
el consumo abundante de grasas saturadas y el
esca- so consumo de fibras, pueden provocar
disminución de la sensibilidad a la insulina y una
tolerancia anor- mal de la glucosa.
Las personas difieren en cuanto a su susceptibili-
dad a los efectos adversos de factores dietéticos es-
pecíficos. Dicha dieta conduce también a otros
cambios, tales como la HTA, la dislipemia y la
obe- sidad.
Si bien existe consenso en el sentido de que la
modificación de la alimentación y el ejercicio de-
ben ser los pilares de la prevención de la diabetes y
del tratamiento de los diabéticos, la naturaleza
216
precisa del régimen alimentario es aún discutible.
En fecha reciente se ha postulado que la malnutri-
ción durante el comienzo de la vida puede predispo-
ner más tarde a anormalidades metabólicas y a
aumentar las posibilidades de contraer tolerancia a
la glucosa alterada y DM tipo 2. En estudios reali-
zados hace poco, se encontró que los niños nacidos
con bajo peso presentan mayores probabilidades de
contraer diabetes en la edad adulta que los que na-
cen con peso normal. La malnutrición materna (o
insuficiencia placentaria) podría dificultar el de-
sarrollo de las células beta del páncreas en el feto.
Otros factores
• Stress intenso o prolongado. Varios estados de
stress se relacionan con la intolerancia a la
glucosa in- ducida por efectos hormonales en el
metabolis- mo de ésta y en la secreción y acción
de la insulina.
• Medicamentos y hormonas. Se ha compilado una
larga lista de medicamentos que dificultan el
metabolismo de la glucosa. Entre otros están la
fenitoína, los diuréticos (particularmente los tia-
zídicos), los corticosteroides, algunos esteroides
empleados en los anticonceptivos y los agentes
bloqueadores de los receptores - adrenérgicos.
Microangiopatía y macroangiopatía
diabéticas
La primera es una lesión anatomopatológica especí-
fica de la DM; la segunda se ve también en indivi-
duos no diabéticos.
Microangiopatia diabética
La microangiopatía diabética afecta a los pequeños
vasos (capilares, arteriolas y vénulas) de todo el or-
ganismo, lo que se produce por varios mecanismos:
factores metabólicos como glucosilación no enzimá-
tica de proteínas (ocasiona cierto grado de hipoxia
celular), derivación metabólica de la vía de los
polioles (disminuye la velocidad de conducción ner-
viosa) y aumento de glucoproteínas en la membrana
basal (se acumulan de manera irreversible y ocluyen
los microvasos); y factores no metabólicos, como
alteraciones sanguíneas y del endotelio vascular;
factores genéticos y factores inmunológicos.
Macroangiopatia diabética
La macroangiopatía diabética es la lesión que apa-
rece en las arterias de mediano y gran calibre. No
constituye una entidad característica, ya que son le-
siones similares a las que se encuentran en la arte-
riosclerosis.
Existen una serie de factores de riesgo aterogéni-
cos comunes tanto para el diabético como para el
no diabético: hipertensión arterial,
hipercolesterolemia, tabaquismo, sedentarismo,
stress y obesidad.
Otros factores de riesgo son propios de la diabe-
tes, entre los que se señalan hiperglicemia, hiperin-
sulinemia, aumento de la hormona de crecimiento,
aumento de la adhesividad y de la agregación
plaquetarias, aumento del factor de von Willebrand,
disminución de los niveles de la prostaciclina y dis-
minución de la fibrinólisis.
Dentro de las complicaciones macrovasculares
están la cardiopatía isquémica, la enfermedad cere-
brovascular y la vasculopatía periférica
Control metabólico y complicaciones
El paciente afectado del síndrome diabético de-
sarrolla a lo largo de su padecimiento severas com-
plicaciones vasculares, propias de la hiperglicemia
sostenida. El control adecuado de la diabetes dismi-
nuye la incidencia y progresión de éstas, tal como
lo demostró el Ensayo sobre el Control y las
Compli- caciones de la Diabetes (DCCT) que
pretendía co- nocer si un tratamiento insulínico
intensivo en los diabéticos tipo 1 podía influir en
la prevención y desarrollo de las complicaciones
tardías, en compa- ración con un grupo de
diabéticos tratados con el método insulínico
convencional. Participaron en este estudio 29
hospitales de Estados Unidos y Canadá y más de
600 profesionales de la salud. Se selecciona- ron 1
441 pacientes con DM tipo 1; 726 sin retino- patía
ni otras complicaciones dependientes de la
diabetes y una duración media de 3 años (preven-
ción primaria) y 715 con retinopatía mínima o mo-
derada y una duración media de la diabetes de 9
años
(prevención secundaria). Al grupo con tratamiento
convencional se les administró 1 o 2 inyecciones de
insulina al día, y al grupo con tratamiento
insulínico intensivo, 3 o más dosis de insulina al
día, o bombas de infusión continua de insulina.
Los controles glicémicos fueron estrictos. La
edad de los pacientes fluctuó entre 13 y 39 años,
se si- guieron por un período medio de 6,5 años, y
la apa- rición y progresión de retinopatía y
de otras complicaciones, evaluadas regularmente.
La terapia
217
intensiva redujo de forma significativa la retinopa-
tía clínica entre 39 y 76 %. La retinopatía no proli-
ferativa y la terapia con láser, en un 45 % y la
aparición de cualquier signo inicial de retinopatía,
en un 27 %. También disminuyó el desarrollo de mi-
croalbuminuria en el 35 %; la nefropatía clínica, en
el 56 % y la neuropatía clínica, en el 60 %.
El estudio del DCCT demostró sin lugar a duda
que el tratamiento insulínico intensivo es capaz de
retrasar la aparición de complicaciones tardías de la
diabetes, así como de enlentecer su progresión en la
mayoría de ellas, si no de todas, en los diabéticos
insulinodependientes.
Cuadro clínico y complicaciones
El inicio de la DM puede ser brusco, agudo o insi-
dioso. El debut brusco lo hace la diabetes tipo 1, en
la cual el proceso se manifiesta en días y la enfer-
medad a veces se evidencia por la presencia de ce-
toacidosis con toda una serie de síntomas específicos.
La diabetes tipo 2 suele comenzar de forma insidio-
sa y la sintomatología es tan escasa que en ocasio-
nes sólo resalta a través de sus complicaciones.
Los síntomas principales o predominantes son:
poliuria, en un 73 % de los casos; polidipsia en
el 67 %, polifagia, astenia y aumento o pérdida de
peso.
Entre los síntomas generales se presentan a veces
infecciones cutáneas recidivantes, vulvovaginitis,
balanopostitis, retraso en la cicatrización de heridas,La DM es capaz de afectar separada o simultánea-
acroparestesias, somnolencia posprandial, estupor y
coma.
Manifestaciones cardiovasculares
Los pacientes de tipo 2 tienen dos veces más proba- vedad comprometen de alguna manera la visión del
bilidad de padecer enfermedades coronarias que las enfermo.
personas sin diabetes. El sistema cardiovascular suele
afectarse precozmente en el diabético, aun antes de
que aparezca la alteración del metabolismo de los
glúcidos.
La presencia de moléculas de P- selectina en la
superficie de células endoteliales activadas determina
que los leucocitos, que normalmente fluyen con ra-
pidez a lo largo de las arterias coronarias, lo hagan
más despacio. Esto da a otro grupo de moléculas
—las integrinas— la oportunidad de atraerlos hacia
las paredes de los vasos y dar lugar al inicio de una
placa ateromatosa, lo que incrementa la probabili-
dad de la enfermedad del corazón en los diabéticos.
El infarto silencioso, muy frecuente en este en-
fermo adulto, es aquel que se presenta sin dolor o
escasos síntomas y se ha confirmado en el 16 % de
las autopsias de diabéticos. Otras manifestacio-
nes clínicas cardiovasculares las constituyen la mio-
cardiopatía diabética y la neuropatía autonómica
cardiovascular, esta última resultante de la afección
de los nervios simpático y parasimpático del cora-
zón. La afectación parasimpática conduce a la va-
riabilidad del latido cardíaco y clínicamente se
evidencia por la taquicardia persistente en reposo
mayor de 90 latidos/min y ausencia de dolor ante la
isquemia miocárdica; la alteración simpática produ-
ce pérdida de los reflejos que mantienen la presión
arterial durante la bipedestación y sus síntomas son
hipotensión arterial con descensos inferiores a 30 mm
de Hg de la presión arterial sistólica acompañada
de sensación vertiginosa, mareos y visión borrosa
cuan-
do el paciente se pone de pie.
La prevalencia de la hipertensión en pacientes
diabéticos aumenta con la edad. Las condiciones
predisponentes se observan con más frecuencia en
el hombre que en la mujer antes de los 50 años y en
las mujeres después de esta edad; aumenta en la
raza negra y en las capas socioeconómicamente
menos favorecidas.
Manifestaciones oftalmológicas
mente diferentes estructuras oculares. A continua-
ción se expondrán las posibles complicaciones
oculares según la estructura dañada, y se enfatizará
solamente en aquéllas que por su frecuencia y gra-
1. Párpados: blefaritis y xantelasma.
2. Músculos extraoculares: oftalmoplejías.
3. Córnea: aumento de la pigmentación, reduc-
ción de la sensibilidad, queratopatía puntata y
pliegues en la membrana de Descemet.
4. Pupila: pupila de Argyll- Robertson o de
tama- ño anormal.
5. Iris y cuerpo ciliar: rubeosis (presencia de va-
sos de neoformación que conducen a la hiper-
tensión ocular); glaucoma (2 % en la
población general y 5 % en los diabéticos).
218
 6. Cristalino: catarata, con progresión más rápida
en los diabéticos que en la población general;
trastornos de refracción, pues la hiperglicemia
repercute sobre el cristalino y produce una mio-
pía transitoria.
7. Vítreo: licuefacción.
8. Retina: retinopatía, oclusión venosa, lipemia y
desprendimiento.
9. Nervio óptico: atrofia óptica.
Retinopatía diabética. Es una verdadera mi-
croangiopatía que afecta todos los niveles del árbol
vascular retiniano, pero fundamentalmente la micro-
circulación, y provoca:
1. Proliferación y necrosis de las células endote-
liales.
2. Desaparición progresiva de las células murales
(pericitos).
3. Engrosamiento de la membrana basal con de-
pósitos de material lípido y proteico a este
nivel.
La retinopatía diabética es la mayor causa de ce-
guera en muchos países, incluso industrializados, en
estos momentos.
A pesar de que no se conoce con exactitud la gé-
nesis de los problemas que conducen a la formación
de esta complicación, existen en la literatura algu-
nos factores que de una forma u otra están ligados a
la aparición y desarrollo de ésta. Entre ellos se en-
cuentran:
1. Tipo de diabetes. La retinopatía es más frecuen-
te en las personas diabéticas del tipo 1.
2. Control de la diabetes. Se ha demostrado que
un buen control metabólico y de la hiperten-
sión (si está presente) puede reducir el riesgo
de afectación retiniana en ambos tipos de dia-
betes (1 y 2).
3. Duración de la diabetes. Se ha encontrado que
mientras más tiempo se prolonga la enferme-
dad, mayor es el riesgo de desarrollo de esta
complicación, así:
a. Después de 5 años el 25 % de los diabéticos
tipo 1 tiene alguna retinopatía.
b. Después de 10 años el 60 % la tiene.
c. Después de 15 años de DM tipo 1 el 80 %
tiene retinopatía, con un 25 % en fase proli-
ferativa.
4. El embarazo: Durante éste se agravan
conside- rablemente las retinopatías
prexistentes.
La Academia Americana de Oftalmología la cla-
sifica en:
a. Retinopatía diabética no proliferativa, que puede
ser leve, moderada y severa, según la cantidad
y magnitud de hemorragias, microaneurismas
y exudados retinianos.
b. Retinopatía con edema macular.
c. Retinopatía proliferativa, en la que tienen lu-
gar: proliferación de nuevos vasos, hemorra-
gia vítrea y desprendimiento de la retina.
El diagnóstico se establece con:
a. Examen del fondo de ojo
b. Angiografía fluoresceínica
c. Exámenes electrofisiológicos
Manifestaciones cutáneas
La hiperglicemia en el diabético produce diversas
alteraciones en la piel. Son frecuentes las infeccio-
nes por diversos gérmenes, especialmente estafilo-
cocos, que se evidencian como furúnculos,
foliculitis, erisipela y abscesos; infecciones por
hongos (Can- dida albicans) a nivel de la vulva y
vagina en la mujer, y del glande y el prepucio en
el varón; los hongos atacan la mucosa de la boca,
uñas y pliegues cutáneos.
El prurito o comezón se presenta en los genitales
y en todo el cuerpo. Son frecuentes los xantomas
tuberosos, hipercarotinemia, necrobiosis lipoídica y
la lipodistrofia en los sitios de la inyección, que
apare- ce como atrofia o hipertrofia, causada por la
inyec- ción de insulinas no purificadas. Otra
manifestación es la alergia a la insulina,
caracterizada por el típico rash cutáneo, local o
generalizado.
El daño de los pequenos y grandes vasos
produce atrofia de la piel que junto con la
neuropatía, consti- tuyen el terreno adecuado para
la formación de úl- ceras en los pies.
Manifestaciones renales
Son infecciosas y no infecciosas.
219
Manifestaciones renales infecciosas
Las infecciones de las vías urinarias constituyen
complicaciones frecuentes y severas de la DM y
comprenden:
1. Pielonefritis. Sólo se diferencia de la pielone-
fritis habitual de los pacientes no diabéticos en su
mayor resistencia al tratamiento.
2. Cistitis. Complicación frecuente que en el dia-
bético puede ser un factor desencadenante de la aci-
dosis. Se acompaña muchas veces de necrosis y se
agrava con los cateterismos vesicales efectuados sin
los cuidados requeridos.
3. Papilitis necrotizante. Es una de las complica-
ciones más graves y su evolución depende del diag-
nóstico precoz. Aparece fundamentalmente en los
diabéticos con pielonefritis severa y evoluciona en
forma aguda o subaguda. Se debe, como su nombre
lo indica, a la necrosis de la papila renal, bien por
sepsis in situ (necrosis séptica) o bien por isquemia
(necrosis isquémica). El cuadro clínico se caracteri-
za por fiebre con escalofríos, piuria, a veces hema-
turia; puede evolucionar a la insuficiencia renal. Se
sospechará la papilitis necrotizante en los casos si-
guientes:
a. Diabéticos con sepsis en los que se instalan
brus- camente síntomas o signos urinarios.
b. Diabéticos que caen en coma con retención de
urea.
c. Diabéticos pielonefríticos cuya afección renal
empeora de momento.
d. Diabéticos con hematuria o cólico nefrítico.
e. Diabéticos que después de haber superado un
coma diabético, tienen una recidiva de éste con
niveles sanguíneos de urea progresivamente
crecientes.
Una vez que se sospecha esta complicación debe
intensificarse el tratamiento antibiótico, adecuar el
control metabólico, regular de modo estricto el equi-
librio hidromineral y si el proceso es unilateral, prac-
ticar nefrectomía de urgencia.
Manifestaciones renales no infecciosas
Nefropatía diabética. Se ha estimado que en EE.UU.
y en menor proporción en Europa, la enfermedad
renal diabética constituye una de las primeras cau-
sas de inclusión en los programas de diálisis y tras-
plante renal. La aparición de la insuficiencia renal
terminal está precedida por un largo período, en
oca- siones subclínico, en el cual es preciso
intervenir, no sólo con el objetivo de prevenir la
enfermedad, sino con el fin de detener la
progresión de las alte- raciones estructurales y
funcionales del riñón diabé- tico.
Se llama nefropatía diabética a la presencia de
proteinuria persistente en las pruebas de despistaje
de albúmina (con tiras reactivas) o a la de una ex-
creción urinaria de albúmina (EUA) mayor de 300
mg/ L/24 h en ausencia de enfermedad renal
conocida u otros factores capaces de afectar los
niveles de esta eliminación.
Moogense ha propuesto cinco estadios en la
evolución natural de la afección en el diabético tipo
1. Estadio I (hipertrofia o hiperfunción renal). Exis-
te un incremento en el tamaño renal y en la tasa de
filtración glomerular; microscópicamente se obser-
van un volumen glomerular y área de superficie ca-
pilar aumentadas en los diabéticos tipo 1. En este
estadio suele presentarse aumento ligero de la
EUA, lo que se normaliza con un adecuado control
de la
enfermedad.
Estadio II (lesión renal asintomática). Aparece
un mayor engrosamiento de la membrana basal,
tubu- lar y capilar. El filtrado glomerular
permanece ele- vado y la EUA no se modifica ni se
detecta por los métodos habituales de despistaje.
Estadio III (nefropatía incipiente). Después de 7
a 15 años de evolución de la diabetes tipo 1 el 25 a
40 % de los pacientes presentan aumento moderado
en la EUA (microalbuminuria), detectable por ra-
dioinmunoensayo (0,03 g/L o 20 a 200 µg/min).
Diversos estudios epidemiológicos prospectivos han
demostrado que la microalbuminuria tiene valor
pro- nóstico en la progresión y desarrollo de la
nefropatía diabética, sobre todo en los primeros
15 años de evolución.
Estadio IV (nefropatía clínica). La proteinuria per-
sistente mayor de 300 mg/día se considera que está
presente entre 35 y 40 % de los diabéticos tipo 1
con
30 años o más de la enfermedad. Clínicamente se
encuentra pérdida progresiva de la tasa de filtración
glomerular y aparición de la hipertensión arterial.
En el diabético tipo 2 la proteinuria persistente apa-
rece más temprano y se estima que entre 15 y 40 %
progrese hacia la nefropatía diabética clínica.
220
 Estadio V (insuficiencia renal terminal). Cuando Neuropatía diabética periférica
la nefropatía clínica se establece, la tasa de filtra- Es la presencia de síntomas y signos de disfunción
ción glomerular comienza a decrecer y la presión nerviosa periférica en personas con DM después de
arterial aumenta progresivamente. Se ha demostra- la exclusión de otras causas (cuadro 31.1). Consti-
do que a los 10 años de aparecer la enfermedad, la tuye la complicación más frecuente y más precoz
insuficiencia renal terminal se presenta en el 75 % de la diabetes, así como la más diagnosticada; la
de los diabéticos tipo 1. En la diabetes tipo 2 la pre- valencia aumenta con la duración y severidad
progresión hacia la insuficiencia renal es menos fre- de la hiperglicemia y tras 20 años de duración de
cuente. la DM más del 50 % de los enfermos muestran
signos clí- nicos de neuropatía.
Neuropatía diabética
La neuropatía diabética puede presentar síntomas Clasificación clínica de la neuropatia diabética
tanto en el sistema nervioso periférico como en el pe- riférica
autónomo.
I. Neuropatías progresivas.
Patogenia 1. Polineuropatía simétrica distal (es la
La patogenia de la neuropatía diabética se expone polineuri- tis diabética clásica).
en la figura 31.1.
 Diabetes

Glucosa en el nervio

Formación de productos Actividad de la vía del Formación de

finales de la glucosilación poliol radicales libres

Absorción de óxido Producción de óxido

nítrico nítrico

Vasoconstricción Ácido gamma linoleico Diabetes

Endotelio

Coagulación de la sangre Engrosamiento de la

Diabetes Oclusión de los
Reactividad plaquetaria membrana basal
capilares
Rigidez de los glóbulos Edema endotelial
endoneurales
rojos

Hipoxia en el Diabetes
nervio

Daños estructurales Velocidad de la

Neuropatía irreversible conducción nerviosa
Fig. 31.1. Patogénesis de la neuropatía diabética.

221
 CUADRO 31.1
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA
O SIMÉTRICA DISTAL

Sintomas Signos Complicaciones

•Asintomático •Posible ausencia de signos anormales •Ulceraciones neuropáticas

•Pérdida de la sensibilidad •Disminución de la sensibilidad vibratoria •Artropatía de Charcot
dolorosa, adormecimiento •Ausencia del reflejo aquiliano •Edema neuropático
•Frialdad •Disminución de la sensibilidad •Disfunción autonómica a menudo
•Hormigueo térmica y dolorosa inicialmente presente
•Dolor atenuado, urente, lancinante •Atrofia y debilidad muscular (son más
o parecido a calambre raros)
•Disestesia
 2. Neuropatía de fibras pequeñas (daño selectivo uremia, beri-beri; déficit de piridoxina, de áci-
de fibras nerviosas pequeñas: pérdida de la sen- do pantoténico y de vitamina E.
sibilidad, daño autonómico, hipotensión pos- • Agentes infecciosos: síndrome de Guillain-
tural, sudoración anormal, etc.; artropatía de Barré, sífilis, difteria, SIDA.
Charcot, úlceras en los pies, etc.). • Neuropatía alcohólica.
II. Neuropatías reversibles. • Endocrinas.
Parálisis de los nervios craneales: • Mixedema.
• Motor ocular común (III par). • Acromegalia.
• Motor ocular externo (VI par). • Lesiones de la médula espinal.
• Facial (VII par). • Insuficiencia vascular periférica.
Mononeuropatía.
Neuropatía motriz proximal (amiotrofia diabéti- Neuropatía reversible
ca). Hay atrofia muscular del cuádriceps, con fas- Esta forma de neuropatía se caracteriza por la afec-
ciculaciones y dolor. ción de uno o varios nervios con distribución asi-
Radiculopatía (neuropatía intercostal o del tronco). métrica; suele tener una instauración rápida, en
Neuropatía por compresión. general predominan el dolor y los síntomas muscu-
• Nervio mediano (síndrome del tunel carpiano). lares, y en la mayoría de los casos se produce una
• Nervio cubital. recuperación espontánea en semanas o meses.
• Nervio radial.
• Nervio cutáneo lateral. Parálisis de los nervios craneales
Es común, sobre todo en ancianos, pero puede ob-
Diagnóstico diferencial de la neuropatía diabética servarse en jóvenes con neuropatía difusa y simétri-
periférica ca o sin ella. Los nervios que se afectan con más
Hay que diferenciar la neuropatía diabética periféri- frecuencia son el tercero, el cuarto y el sexto pares;
ca de las afecciones siguientes: también el séptimo. La lesión del tercer par
produce una oftalmoplejía unilateral con alteración
• Neuropatías debidas a medicamentos: isoniacida, de la mo- tilidad ocular y función pupilar indemne.
nitrofurantoína, vincristina. Se carac- teriza por un comienzo brusco, con ptosis
• Neuropatías debidas a enfermedades del tejido palpebral, parálisis de los movimientos oculares,
conectivo. diplopia, estrabismo y dolor ocular. Se debe a la
• Neuropatías debidas a productos tóxicos y defi- isquemia de la porción central del nervio motor
ciencias vitamínicas: arsénico, mercurio, talio, ocular común. Las fibras del constrictor pupilar
son periféricas y

222
no suelen afectarse. La recuperación es completa de
forma espontánea en 1 a 3 meses.
Neuropatía diabética autónoma
Es la toma de los nervios parasimpáticos y simpáti- nifestaciones cardiovasculares” de la diabetes).
cos, que afecta la inervación visceral, en especial de Criterios diagnósticos de diabetes
los sistemas gastrointestinal, genitourinario y car- mellitus
diovascular.
Neuropatía autónoma gastrointestinal
Comprende fundamentalmente la gastropatía y la
enteropatía diabéticas:
Gastropatía diabética. Se ve en algunos diabéti-
cos tipo 1. Esta alteración está relacionada con los
mecanismos autoinmunes de la enfermedad. La neu-
ropatía gástrica cursa con atonía, dilatación, retraso
de la evacuación y disminución de la secreción áci-
da. Clínicamente se manifiesta por dolor abdomi-
nal, retención gástrica, pesadez posprandial, náuseas,
vómitos, anorexia y control metabólico irregular con
frecuente hipoglicemia.
Enteropatía diabética. La enteropatía diabética
cursa con crisis intermitentes de diarrea posprandial,
con movimientos anormales por lo común acompa-
ñados de incontinencia fecal nocturna. A menudo
existe sobreinfección y mejora de forma espectacu-
lar tras la administración de antibióticos de amplio
espectro.
Entre los episodios diarreicos a veces hay un cua-
dro de estreñimiento cada vez más severo y el grado
de atonía puede ser tan intenso que es capaz de oca-
sionar un megacolon.
bil; finalmente se establece una incontinencia uri-
naria por pérdida del esfínter y el paciente orina
por rebosamiento.
Neuropatía autónoma cardiovascular (Ver “Ma-
Son los siguientes:
1. Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a
126 mg/ dl o 7 mmol/L.
2. Una prueba de tolerancia a la glucosa oral con
un valor de glucosa plasmática mayor o igual
a
200 mg/dl u 11,1mmol/L a las 2 h postsobre-
carga.
La presencia de síntomas, con glucosa
plasmática al azar mayor o igual a 200 mg/dl u
11,1 mmol/L, define el diagnóstico de diabetes.
En ausencia de síntomas, cualquiera de estos
valores debe ser con- firmado por una nueva
determinación en los días si- guientes para
establecer el diagnóstico definitivo.
La dosis de carbohidratos en la prueba de tole-
rancia a la glucosa es de 75 g para hombres y muje-
res no embarazadas. Esta prueba, de gran utilidad
en el diagnóstico de la DM, se indica en los casos
sospechosos con alto riesgo de padecer diabetes y
en los que los resultados de la glicemia en ayunas y
posprandial sean normales o dudosos.

Neuropatía autónoma genitourinaria CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (ESTADIOS CLÍNICOS)

La denervación parasimpática impotencia orgánica DE LA DIABETES MELLITUS
mientras que la afección simpática por pérdida del Y OTRAS CATEGORÍAS DE HIPERGLICEMIA
SEGÚN LA GLUCOSA PLASMÁTICA
esfínter posterior, es responsable de la eyaculación
retrógrada. Ayunas 2 horas mmol/L
La vejiga neurógena diabética se produce por de- (mg/dl) postsobrecarga
mmol/L (mg/dl)
nervación de las fibras simpáticas aferentes, así como Normoglicemia  6,1 (110)  7,8 (140)
de las fibras parasimpáticas eferentes que inervan el Alteración de la 
músculo detrusor. El síntoma más precoz es la pér- glicemia en ayunas
(AGA)
dida de la sensación vesical con aumento del inter-
Tolerancia a la gluco-  7,0 (126) 7,8-11,1 (140-200)
valo entre las micciones y del volumen de orina sa alterada (TGA)
matutina. Después se afectan las fibras motoras, lo
Diabetes mellitus  126)  11,1 (
que da lugar a atonía y pérdida de la fuerza del (DM)
músculo detrusor. El chorro de orina es lento y dé-
223
Bases generales del tratamiento
de la diabetes mellitus
El tratamiento de la DM descansa sobre las siguien-
tes bases:
1. Educación diabetológica
2.Dieta
3. Ejercicios
4. Autocontrol
5. Medicamentos
• Compuestos hipoglicemiantes orales
• Insulina
• Terapia combinada de insulina más compues-
tos hipoglicemiantes orales
6. Tratamiento de otras condiciones asociadas:
• Hiperlipoproteinemia
• Hipertensión arterial
• Obesidad
• Infecciones
• Hábito de fumar
Educación diabetológica
Muy pocas afecciones exigen un conocimiento tan
cabal de ella por parte del enfermo y sus familiares
como la DM. Esto se debe a que desde el momento
de su presentación clínica, el paciente se convierte
en el principal actor de un drama que lo acompañará
toda su vida.
La educación del diabético persigue como objeti-
vos principales proporcionar información y conoci-
mientos diabetológicos; entrenar y adiestrar en la
adquisición de habilidades y hábitos; pretende crear
en el enfermo una real conciencia de su problema,
que le permita lograr cambios en su estilo de vida,
para una mejor atención de su estado de salud.
Etapas de la educación diabetológica
Educación inicial. Al ser detectada la diabetes en el
paciente, éste necesita una educación que le permita
llevar a cabo la atención inmediata, lo que induda-
blemente tiene importancia en el diabético tipo 1.
La información estará dirigida al diagnóstico, ca-
racterísticas básicas del síndrome, autocontrol de la
glucosa en sangre y en orina, dieta, administración
de la insulina o compuestos orales y complicacio-
nes agudas. Es un momento propicio para hacer lle-
gar al paciente y familiares la necesidad de su
participación en el tratamiento.
La planificación del programa educativo y tera-
péutico se hace de manera conjunta entre el equipo
de salud y el enfermo, lo que redundará en una me-
jor responsabilidad.
Educación profunda. Después de 3 o 4 semanas
del comienzo, el paciente está en condiciones de
am- pliar y profundizar sus conocimientos sobre la
dia- betes. Pasado el impacto de saber que tiene
una enfermedad crónica para toda su vida, puede
darse cuenta de las dificultades que le impiden
cumplir bien con el tratamiento adecuado, lo que
por otra parte estimula su motivación por el
aprendizaje. Educación continuada. La filosofía de
todo pro- grama de educación diabetológica debe
incluir la instrucción continuada del paciente y de
los profe- sionales de la salud, como una forma de
actualizar- se con los nuevos conceptos que surjan
y revisar la
información fundamental existente.
Hay diferentes formas de adiestrar y educar al
diabético: la educación individual, que tiene la ven-
taja de responder a inquietudes personales y apro-
vechar la relación médico-paciente, de tradicional
prestigio y estima en el binomio salud-enfermedad.
Tiene como desventajas que no favorece el espíritu
de trabajo del grupo, consume tiempo, es más cos-
tosa y requiere mejor preparación pedagógica por
parte del educador.
La educación en grupos llega a más pacientes y
lo más importante, promueve la interacción y
apoyo entre ellos mediada por el profesional. Esta
forma es muy útil si se aplican métodos
pedagógicos; es un magnífico instrumento de
socialización. Entre sus desventajas se señala la
imposibilidad de atender ne- cesidades individuales
estrictamente personales. Las combinaciones de
diferentes formas producen resul- tados exitosos en
el proceso educativo.
La educación debe ser amena y sencilla, con
lenguaje claro y comprensivo, sin términos muy
técnicos.
Dieta
Es uno de los pilares fundamentales del tratamiento
de la DM, independientemente de su tipo clínico,
pues resulta imposible lograr una regulación
óptima del metabolismo de los carbohidratos,
grasas y pro- teínas sin una base nutricional
adecuada.
El tratamiento dietético debe individualizarse y
su objetivo, mantener el peso corporal lo más
próxi- mo que se pueda al ideal y alcanzar valores
de he-
224
moglobina glucosilada, glicemia y lípidos plasmáti- del colon. La dieta rica en fibras es capaz de mejo-
cos en los límites de sus valores normales. rar la elevación posprandial de la glicemia, reduce
Estos procederes no deben provocar desnutrición la glicemia basal y permite una mayor ingestión de
ni comprometer su salud, desarrollo y crecimiento, carbohidratos, lo que facilita disminuir las grasas,
y hay que adecuarlos a su momento fisiológico (pu- los requerimientos de insulina y de compuestos hi-
bertad, embarazo, lactancia). poglicemiantes orales, y los niveles de colesterol
plasmático y de lipoproteínas de baja densidad.
Composición de la dieta Agentes edulcorantes. Los edulcorantes sintéti-
La dieta convencional para el diabético implica la cos y los sustitutos del azúcar han sido empleados
siguiente distribución en carbohidratos, grasas y pro- no sólo por la población diabética, sino también por
teínas. sujetos portadores de obesidad e hiperlipoproteine-
Carbohidratos. Deben constituir de un 55 a 60 % mia. Pueden clasificarse en dos grupos:
del total del aporte calórico, de los cuales no menos a. Calóricos: sacarosa, fructosa, sorbitol, silitol,
del 66 % serán carbohidratos complejos, es decir, manitol y aspartame.
aquéllos que producen curvas posprandiales de gli- b. Acalóricos: sacarina y ciclamatos.
cemia poco elevadas. Los alimentos fuentes de car- Cálculo de los requerimientos energéticos. Los
bohidratos complejos son: los cereales de grano requerimientos energéticos se calculan de acuerdo
entero, las leguminosas, vegetales y algunos frutos con el estado nutricional (peso real) y la actividad
y tubérculos. física del paciente multiplicando el peso ideal por
Hay que limitar los carbohidratos simples y refi- los factores siguientes:
nados de absorción rápida que dan lugar a curvas
muy elevadas. Los alimentos fuentes de carbohidra- Actividad Actividad Actividad
tos simples son: azúcar, dulces, malta y miel de abe- sedentaria moderada marcada
jas. No se recomienda más del 10 % de las calorías Peso normal 30 35 40
totales en forma de carbohidratos de este tipo. Sobrepeso 20 25 30
Grasas. Deben constituir de un 25 a 30 % del to- Bajo peso 35 40 45
tal de las calorías, y menos de un 10 % serán de
ácidos grasos saturados, como el aceite de coco, las Según la fórmula:
grasas de origen animal, etc. Las grasas polinsatura-
das, como el aceite de girasol, maíz, soya, etc., cons- .
peso ideal actividad física = No. de calorías
tituirán hasta un 10 % y el resto, en forma de ácidos El peso ideal se obtiene en tablas según la talla y
grasos monoinsaturados, como el aceite de oliva. el peso. En su defecto, por la fórmula de Broca:
Proteínas. A las proteínas corresponde un 15 a 20 %
del total de las calorías y las dos terceras partes de la Talla (cm) - 105 = Peso ideal (kg)
ración proteica debe ser de alto valor biológico; este
último requisito lo cumplen las proteínas de origen El consumo total calórico se reparte en 1/5 en el
animal, en cuya composición se encuentran concen- desayuno, 2/5 en el almuerzo 2/5 en la comida, y se
traciones considerables de grasas saturadas. Consti- separan pequeñas fracciones para la merienda y an-
tuye una excepción la carne de pescado, que contiene tes de acostarse.
altas concentraciones de ácidos grasos polinsatu-
rados. Lista de intercambio de los alimentos
Las proteínas evitan grandes oscilaciones de la Intercambios de leche
glicemia y al igual que las fibras dietéticas, retrasan
el vaciamiento gástrico. En el diabético adulto el Cada intercambio es igual a:
consumo debe ser de 0,8 g/kg/día y 0,6 g/kg/día cuan- Carbohidratos 14 g
do se detecta microalbuminuria o cuando se padece LISTA 1 Proteínas 7g
Grasas 6g
más de 15 años esta enfermedad.
Calorías 130
Fibra dietética. Las fibras de la dieta pudieran Leche fresca 1 taza 240 ml
evitar o combatir gran variedad de trastornos que Leche evaporada 1/2 taza 120 ml
van desde la DM, la arteriosclerosis hasta el cáncer
225
Leche en polvo 3 cdas. 30 g Jugo de limón 1/2 taza 100 g
Yogur 1 taza 240 ml Piña 1/3 taza 80 g
Leche condensada 2 cdas. 96 g* Anón 1/2 taza 50 g
* Por el alto contenido en sacarosa de la leche condensada, Masa de coco tierna 1/3 taza 20 g
2 cdas. de ésta equivalen a 3 g de proteínas, 2 g de grasa Guayabas 2 pequeñas 50 g
y 27 g de carbohidratos. Chirimoya 1/2 de una mediana
Caimito 1
Intercambios de vegetales Zapote 1 75 g
Intercambios de azúcar, dulces y helados
Cada intercambio es igual a: Cada intercambio es igual a:
Carbohidratos 3g Carbohidratos 12 g
LISTA 2 A Proteínas 2 g LISTA 3 B Proteínas 0 g
Grasas 0 g Grasas 0 g
Calorías 18 Calorías 46
Lechuga 1 taza Azúcar 1 cda. 12 g
Berro 1 taza Mermelada 1 cda. 26 g
Acelga 1 taza Dulce en almíbar 1 cda. 25 g
Col 1 taza Pasta de frutas 1 cda. 30 g
Apio 1 taza Helado coppelia 1 1/2 cdas. 22 g
Chayote 1 taza Helado regular 3 cdas. 30 g
Berenjena 1 taza Arroz con leche 2 cdas. 45 g
Coliflor 1 taza Natilla 2 cdas. 56 g
Tomate 1 unidad (mediano) Flan 2 cdas. 25 g
Pepino 1 taza Pudín de pan 2 cdas. 52 g
Rábano 1 taza Compota 4 cdas. 59 g
Pimiento 1 taza Panetela 1/2 onza 15 g
Quimbombó 1/2 taza Gelatina (postre) 1/2 taza (1 1/2
Habichuelas 1/2 taza
cda. del polvo) 10 g
Espinaca 1 taza
Berza 1 taza
Intercambios de pan, galletas, viandas, cereales y granos
Nabo 1 taza
Cada intercambio es igual a:
Carbohidratos 15 g
Cada intercambio es igual a: LISTA 4 Proteínas 2g
Carbohidratos 7g Grasas 0g
LISTA 2 B Proteínas 2 g Calorías 70
Grasa 0 g
Calorías 30
LISTA 4 A Pan y galletas
Cebolla cocinada 1/2 taza 100 g
Cebolla cruda 1/3 taza 80 g
Pan suave y redondo 1 unidad 30 g
Remolacha 1/2 taza 75 g
Pan de flauta 1 rebanada de 4 cm 30 g
Zanahoria 2/3 taza 75 g
Pan de molde 1 rebanada de 2 cm 30 g
Galletas de sal o de soda 4 unidades 30 g
Intercambios de frutas
LISTA 4 B Viandas
Cada intercambio es igual a:
Carbohidratos 8g
Malanga 1/3 taza 75 g
LISTA 3 A Proteínas 1 g
Boniato 1/3 taza 75 g
Grasa 0 g
Plátano 1/3 taza 75 g
Calorías 35
Yuca 1/3 taza 70 g
Naranja 1 mediana 100 g Calabaza 1 taza 80 g
Mandarina 1 grande o 2 Papa 2/3 taza 100 g
pequeñas 100 g
Toronja 1/2 unidad 125 g
LISTA 4 C Cereales y granos
Mango 1/2 pequeño 50 g
Melón de castilla 1 taza 100 g
Arroz 1/3 taza o 3 cdas. 70 g
Melón de agua 1 taza 150 g
Pastas alimenticias 1/3 taza o 3 cdas. 70 g
Fruta bomba 1 taza 100 g
Harina de maíz 1/3 taza 66 g
Plátano fruta 1 pequeño 40 g
Mamey 1/4 de uno
pequeño 50 g
226
Avena 8 cdtas. 120 g Ejercicios físicos
Hojuelas de maíz 3/4 taza 18 g
Crema de arroz 2 cdas. Desde que en 1926 Lawrence demostró que el ejer-
Harina lacteada 5 cdtas. 15 g cicio potenciaba la acción de la insulina, éste se en-
Gofio 2 cdtas. 28 g cuentra totalmente incorporado al tratamiento del
Maicena 2 cdas.
Chícharos 1/4 taza del grano
diabético.
solo 60 g El tipo de ejercicio que se recomienda depende
Frijoles negros 1/4 taza del grano de la edad, preparación física y preferencia del
solo 60 g indi- viduo; conviene que sea aeróbico y de
Frijoles colorados 1/4 taza del grano intensidad moderada y se desaconsejan los
solo 60 g
Garbanzos 1/4 taza del grano demasiado intensos y cortos porque empeoran el
solo 60 g control metabólico en las horas siguientes a su
Lentejas 1/4 taza del grano realización. Lo más impor- tante es que se hagan de
solo 60 g forma regular.
Frijoles blancos 1/4 taza del grano
Todo programa de ejercicios dirigido al
solo 60 g
Judías 1/4 taza del grano diabético requiere de su evaluación individual. Por
solo 60 g tanto, es imprescindible practicar un examen físico
completo y precisar si existen o no complicaciones
Intercambios de carne agudas o crónicas y evaluar el grado de control
Cada intercambio es igual a:
metabólico. En los pacientes mayores de 35 años
Carbohidratos 1g es obligatoria la realización de un ECG con el
LISTA 5 Proteínas 7 g propósito de des- cartar la existencia de una
Grasas 4 g cardiopatía isquémica clí- nica o subclínica. Otras
Calorías 75 complicaciones, tales como hipertensión arterial,
Carnes de res, cerdo, car-
nero, ave, lengua, vísceras, neuropatía autonómica cardio- vascular e
pescado, jamón 1 onza 30 g hipotensión postural, deben ser investi- gadas.
Mariscos: cangrejo, Algunos beneficios del ejercicio físico son:
langosta, calamar, camarón 1/4 taza 30 g
Huevo 1 unidad 50 g
Quesos blanco, amarillo y
1. Disminuye la glicemia durante y después del
proceso 1 onza 30 g ejercicio.
Sardinas (3 pequeñas 2. Aumenta la sensibilidad a la insulina.
o 1 grande) 1 onza 30 g 3. Disminuye los triglicéridos y el colesterol LDL
Embutidos: butifarra
y aumenta el colesterol HDL.
campesina, chorizo,
mortadella, salami, 4. Mejora la hipertensión media moderada.
jamonada, etc. 1 onza 30 g 5. Aumenta el gasto energético, contribuye a la
Perro caliente 1 unidad pérdida de peso, de grasa y al mantenimiento
de la masa corporal delgada.
Intercambios de grasas
6. Mejora la función cardiovascular.
Cada intercambio es igual a: 7. Da mayor sensación de bienestar y calidad de
Carbohidratos 0g vida al diabético.
LISTA 6 Proteínas 0 g
Grasas
Calorías
4 g
36
Autocontrol
Aceite 1 cdta. 5 g Es la realización por el propio paciente, en su
Manteca 1 cdta. 5 g domi- cilio bajo la orientación y supervisión
Mantequilla 1 cdta. 5 g periódica de su médico, de una serie de análisis
Mayonesa 1 cdta. 5 g
Queso crema 2 cdtas. sencillos, rápi- dos, confiables, en la orina y en la
Tocino 1 lasca sangre, lo que permitirá incluso la modificación de
pequeña 15 g su tratamiento cuando los resultados así lo
Maní 15 unidades requieran.
Aguacate 1/4 lasca de uno
pequeño 50 g
1. Glucosuria. Para la determinación rápida de la
glucosa en la orina se emplean las cintas reactivas o
227
en su defecto, la reacción de Benedict. Se mez-
clan 5 ml de reactivo con 8 gotas de orina y se deja
hervir durante 5 minutos; se pueden producir los co-
lores siguientes: rojo ladrillo (++++), lo cual corres-
ponde a una glucosa superior al 2 %; anaranjado
(+++), entre 1 y 2 %; amarillo (++), entre 0,5 y 1 %;
verde (+), a menos de 0,5 % y azul (0).
Debe tomarse orina recién emitida, previo vacia-
miento vesical, para no incurrir en errores de inter-
pretación por orina acumulada. Un Benedict positivo
en un momento del día es un índice indirecto de
cómo se metabolizó la comida anterior y por lo
tanto, de la eficiencia metabólica hasta ese
momento. Lógi- camente, en los casos de un umbral
renal alto por la edad o nefropatía, la glucosuria
pierde considerable valor para el diagnóstico y el
seguimiento.
La medición de la glucosuria debe practicarse
antes del desayuno, almuerzo, comida y antes de
acostarse, a diario, y los resultados deben ser anota-
dos por el paciente para mostrarlo al médico en cada
consulta.
2. Cuerpos cetónicos en la orina. Se determinan
con cintas reactivas, tabletas, o en su defecto, a tra-
vés de la reacción de Imbert.
La reacción de Imbert es un indicador de la pre-
sencia o no de cuerpos cetónicos en la orina, por lo
tanto, no exige la medición de los productos que la
componen. Se vierte en un tubo de ensayo un aproxi-
mado de 20 gotas de reactivo de Imbert (nitropru-
siato de sodio y nitrato de amonio) en 5 ml de orina
y se deslizan por las paredes del tubo unas gotas de
amoníaco; cuando la orina contenga cuerpos cetó-
nicos, en la superficie de contacto entre ella y el amo-
níaco se formará un anillo de color rosa o violeta
intenso, tanto más intenso en color cuanto mayor
sea la cetonuria. Esta reacción tiene valor diagnósti-
co en la orina recién emitida, previo vaciamiento
vesical.
Pueden haber falsos positivos en pacientes trata-
dos con salicilatos. En los verdaderos positivos, el
anillo desaparecerá con el calor, lo que no ocurre
con los falsos positivos.
3. Glicemia capilar. Es un método sencillo que
permite dosificar la glucosa existente en la sangre.
Los diabéticos de tipo 1 y tipo 2 tratados con insuli-
na necesitan por lo menos una glicemia basal diaria;
los de tipo 2 al menos una glicemia semanal o las
veces que sean necesarias si se encuentran enfermos.
4. Perfil glicémico. Es la determinación de la gli-
cemia capilar antes y 2 horas después de las tres
co- midas principales; su realización es
recomendable una vez a la semana como mínimo
en diabéticos tipo
1 y una vez al mes en diabéticos tipo 2 tratados con
insulina.
5. Otro examen que, de estar al alcance del pa-
ciente, puede utilizarse como autocontrol, es la he-
moglobina glucosilada (HbA1).Actualmente, la
hemoglobina glucosilada es la variable más impor-
tante para definir un buen control metabólico de la
diabetes y establecer un pronóstico. Este examen
deberá determinarse cada 3 meses.
Hemoglobina glucosilada A1 y A1c
Son componentes de la hemoglobina que se forman
por la reacción de la glucosa con la hemoglobina;
se produce una “glucosilación no enzimática” que
de- pende de la concentración en el plasma de la
gluco- sa. El porcentaje de Hb glucosilada formado
indica los valores aproximados de la glicemia en los
120 días que anteceden a la determinación
(corresponde a la vida media del hematíe y
refleja los valores glicémicos de ese lapso). En
la práctica clínica se toman en cuenta únicamente
60 días de la determi- nación y no los 120. Una
HbA1c dentro de los lími- tes normales significa
una óptima compensación de la diabetes.
Medicamentos
Se utilizan dos tipos de drogas: hipoglicemiantes
orales e insulina.
Compuestos hipoglicemiantes orales
Existen diferentes grupos de compuestos hipoglice-
miantes orales. Los derivados de las sulfonilureas
(primera, segunda y tercera generación, cuya dife-
rencia más importante se encuentra en su potencia
de acción a dosis más bajas), las biguanidas,
tiazolidenionas, inhibidores de la alfa-glucosidasa,
y derivados del ácido benzoico (cuadro 31.2).
Indicaciones de los hipoglicemiantes orales:
Sulfonilureas
1. Diabéticos tipo 2 no obesos con falla del con-
trol con dieta y ejercicio (donde no se consi-
guen los objetivos en cuanto a niveles de
glicemia y de HbA1c). No utilizarlos con
glicemias mayores de 300 mg/dl.
228
 CUADRO 31.2
HIPOGLICEMIANTES ORALES UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DM TIPO 2

Hipoglicemiantes Dosis diaria Duración de acción

(horas)
Sulfonilureas (1ra. generación)
• Tolbutamida (Rastinón-Promidia) 500 mg - 3 000 mg 6 - 12
• Clorpropamida (Diabinese, Melitase) 125 - 500 mg + 48
• Acetoexamida (Dimelor) 250 - 1 500 mg 8 - 12
• Tolazomida (Tolinase) 100 - 1 000 mg 12 - 18

Sulfonilureas (2da. generación)

• Glibenclamida (Daonil, Eglucón, Glucolón, 2,5 - 20 mg 12 - 15
Norglicen, Libanil, Malix)
• Glipizida (Monodeab, Glibinese) 2,5 - 20 mg 12 - 15
• Gliclazida (Diamicrón) 80 - 320 mg 12 - 15

Sulfonilureas (3ra. generación, ?)

• Glimepirida (Amaril) 1 - 8 mg 5-8

Biguanidas
• Metformina (Glucophage) 500 -3 000 mg 12 - 24

Tiazolidenionas (Troglitazone, Pioglitazone, 200 - 600 mg 9

Rociglitazone)

Inhibidores de la alfa-glucosidasa (Acarbosa, 50 - 300 mg 3

Miglitol)

Derivados del ácido benzoico 0,5 - 16 mg 1

• Repaglinide (Prandín)
 2. Diabéticos tipo 2 obesos con pérdida acelerada
de peso y aumento significativo de la glicemia
pero clínicamente estables.
3. Diabéticos tipo 2 que no presentan cetosis, con
glicemia superior a 250 mg/dl y HbA1c mayor
de un 10 %.
4. En combinación con las biguanidas y los inhi-
bidores de la alfa-glucosidasa, cuando no se al-
canza un adecuado control metabólico a pesar
de la reducción de peso. Inhibidores de la alfa-glucosidasa
Biguanidas (metformina)
1. Diabéticos tipo 2 obesos que no respondan al
tratamiento con dieta y ejercicios.
2. Personas con intolerancia a la glucosa.
3. Pacientes con otras formas de resistencia a la
insulina.
4. En combinación con inhibidores de la alfa-
glucosidasa o las sulfonilureas, en diabéticos
obesos y con normopeso desde el inicio que no
responden únicamente a las biguanidas.
Tiazolidenionas
Cualquier cuadro con resistencia a la insulina, pero
en el que existe todavía producción endógena o
apor- te exógeno de ésta.
Actualmente no se recomiendan por la Comisión
Nacional de Diabetes, pues se han reportado casos
de hepatopatías graves producidas por su toxicidad.
Su uso implica un chequeo frecuente de la función
hepática.
1. Diabéticos tipo 2 obesos que no responden
ade- cuadamente a la reducción de peso y
ejercicio.
2. Diabéticos tipo 2 obesos tratados con
sulfonilu- rea sin respuestas clínica y de
laboratorio acep- tables.
3. Diabéticos tipo 2 con normopeso, y sin
control metabólico adecuado a pesar de la
dieta, el ejer- cicio y las sulfonilureas.
4. Diabéticos tipo 2 en etapas tempranas.
5. Se pueden combinar con biguanidas o sulfonilu-
rea, si no hay una respuesta adecuada a ellos
cuando se utilizan solos.
229
 CRITERIOS DE CONTROL EN DIABÉTICOS TIPO 2 TRATADOS CON DIETA SOLA,
HIPOGLICEMIANTES ORALES O CON INSULINA

Bueno Aceptable Malo

mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl)
Glicemia (ayunas)  6,1 (110) 6,1 - 7 (110-140)  (126)
Glicemia posprandial (2-3 h)  7,8 (140)  -    10 (180)
HbA1 8% 8,1 - 10 %  10 %
HbA1c  6,5 % 6,6 - 7,5 % 7,5 %
Glucosuria 0 5 g/L  5 g/L
Cetonuria 0 0 +
Colesterol total  5,2 (200) 5,2 - 6,2 (200-239)  6,2 (240)
HDL - colesterol:
hombres 0,9 (35) 0,9 (35)  0,9 (35)
mujeres 1,2 (45) 1,2 (45)  1,2 (45)
LDL - colesterol  3,4 (130) 3,4 - 4,1 (130-159)  4,1 (160)
Triglicéridos  1,7 1,7 - 2,2  2,2
Índice de masa corporal:
hombres 20-25 kg/m2 27 kg/m2  27 kg/m2
mujeres 19-24 kg/m2 26 kg/m2 26 kg/m2
Presión arterial 130/85 mmHg 140/90 mmHg  140/90 mmHg
Repaglinide
1. Las indicaciones son las mismas que las de las
sulfonilureas.
2. Se puede utilizar en la diabetes del anciano y
en los pacientes con nefropatía diabética.
Contraindicaciones de los hipoglicemiantes orales
• Sulfonilureas: embarazo, lactancia, alergia pre-
via a una sulfonamida, insuficiencias renal y
hepática, infección, DM tipo 1 y descompen-
sación aguda.
• Biguanidas: embarazo, lactancia; insuficiencias
hepática, respiratoria, renal y cardíaca, y úlce-
ras gastrointestinales activas.
• Inhibidores de la alfa-glucosidasa: embarazo,
lactancia, trastornos crónicos de la digestión y
la absorción intestinal y úlceras del intestino
grueso.
• Tiazolidenionas: en lesión hepática (se necesita
control estricto de la función hepática en los
primeros 6 meses y bimensual, en los segun-
dos 6 meses). Actualmente ya no se utiliza el
troglitazone, pues produce necrosis hepática.
• Repaglinide: embarazo, lactancia, alergia pre-
via a una sulfonamida, insuficiencia hepática,
diabetes tipo 1 y descompensación aguda.
Terapia combinada
No existe el medicamento ideal que pueda restable-
cer la secreción fisiológica de insulina sin disminuir
230
las reservas pancreáticas, por lo que muchas veces
hay que combinar diferentes tipos de fármacos
anti- diabéticos, como sulfonilureas con biguanidas
o in- hibidores de la alfa glucosidasa más
sulfonilureas; a veces biguanidas más acarbosa o
insulina más anti- diabéticos orales.
La utilización de insulina de acción intermedia
(o basal de tipo ultralenta) con compuestos de la
fami- lia de las sulfonilureas en pacientes diabéticos
tipo 2, representa una alternativa terapéutica; hay
autores que ocasionalmente la usan cuando se
desea lograr un buen control de la glicemia con un
menor consu- mo de insulina en enfermos con
fallo secundario a la sulfonilurea y la insulina, en
monoterapia durante
6 meses y terapia combinada después (insulina más
glibenclamida); esto parece ofrecer beneficio al al-
canzar un control metabólico adecuado, con dismi-
nución sustancial en los niveles de HbA1c. La
combinación de insulina con metformina también
tiene efectos beneficiosos con menor utilización de
insulina en obesos con diabetes tipo 2.
Sustancias vegetales con posibles efectos
hipoglicémicos
En el Instituto Nacional de Endocrinología se in-
vestigan los efectos similares a la insulina del ex-
tracto de albahaca morada con las plantas en
floración.
Insulina CUADRO 31.3
CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS
La introducción de la insulinoterapia en el arsenal DE LAS INSULINAS DISPONIBLES
terapéutico del diabético cambió radicalmente el
Origen • Bovino
pronóstico de estos pacientes y mejoró su calidad
• Porcino
de vida. • Humano
• por recombinación del ADN
Características de las insulinas disponibles • por reacciones de transpepti-
Las características de las insulinas disponibles guar- dación
dan relación con su origen, grado de purificación, Grado de purificación• No purificadas (> 25 ppm)*
concentración, biodisponibilidad y solubilidad (cua- • Mejoradas de pico único
dro 31.3). (10-25 ppm)
• Altamente purificadas o mono-
Según su biodisponibilidad se conocen 4 tipos fun-
componentes (10 ppm)
damentales de insulina: de acción rápida, semilenta,
Concentración • 500 unidades
lenta y de acción prolongada. Los regímenes habi-
• 100 unidades
tuales de tratamiento utilizan combinaciones o mez- • 80 unidades
clas de productos de acción rápida con los preparados • 40 unidades
de acción lenta o prolongada. La razón del empleo Biodisponibilidad • Acción corta
de dicha mezcla se basa en el período de inicio, ac- • Acción intermedia
ción máxima y duración de los efectos de los dife- • Acción prolongada
rentes tipos de insulina. Solubilidad • Soluble
La vía ideal para la administración de la insulina • Insoluble
sería la portal, por ser la más fisiológica, pero en la • En amortiguador de fosfato
• En amortiguador de acetato
práctica esto es imposible, lo que ha determinado
que en la clínica se utilicen las vías subcutánea, endo-
* ppm: partes por millón.
venosa, intramuscular, intraperitoneal e intranasal.
 TIPOS DE INSULINA Y SU ACCIÓN

Tipos de insulina Inicio Pico Duración Aspecto

(h) (h) (h)
De acción rápida
Lis Pro 0,15 - 0,35 1-3 3-5 Transparente
Regular 0,50 - 1 2-4 5-8 Transparente

Semilenta 1-2 4 - 10 8 -16 Turbia

Lenta
Isophane NPH 2-4 4 - 12 12 - 24 Turbia
Lenta PZI 3-4 6 - 15 18 - 24 Turbia
Mezclas fijas
Rápida + NPH
10 - 90 0,5 2-8 22 - 24 Turbia
20 - 80 0,5 2-8 22 - 24 Turbia
30 - 80 0,5 2-8 22 - 24 Turbia
40 - 80 0,5 2-8 22 - 24 Turbia
50 - 50 0,5 2-8 22 - 24 Turbia
Lis Pro + NPH
25 - 75 0,15 1-3 22 - 24 Turbia

Acción prolongada
Prolongada 2-4 No 12 - 24 Turbia
Ultralenta 4-8 12 - 24 20 - 30 Turbia

231
Por lo general se utilizan jeringuillas de insulina y optimizados mediante múltiples dosis o sistemas de
agujas finas de calibre 27 y 28. infusión de insulina (cuadro 31.4).

Indicaciones absolutas del tratamiento insulínico Dosificación de la insulina rápida

1. Diabéticos tipo 1. En condiciones de ayunas y preprandiales se puede
2. Situaciones de urgencia en el diabético: cetoaci- calcular la cantidad de insulina que se va a
dosis diabética, coma hiperosmolar, acidosis adminis- trar según distintas fórmulas, pero en
láctica. general se con- sidera de forma más práctica que se
3. Diabéticos tipo 2 que no obtienen buen control requiere 1U de insulina rápida por cada 100 kcal de
metabólico con dieta, o en fallo secundario de alimento inge- rido, o 1 a 2U por cada 20 g de
los compuestos hipoglicemiantes orales. hidratos de carbono contenidos en el alimento que
4. En la gestante diabética. se debe ingerir, y que se necesitan de 0,5 a 1,5U de
5. En la diabetes complicada por infecciones, trau- insulina rápida en pa- cientes diabéticos
matismos, cirugía , etc. compensados metabólicamente y de 1,5 a 3U, en
6. Diabetes con bajo peso o pérdida excesiva de los descompensados para que la glicemia
peso con hipoglicemia no controlada (sin disminuya entre 30 y 50 mg/dl.
cetosis y asistencia mantenida). En cualquier caso, la dosificación calculada se
administrará cada 4 o 6 h por vía SC. En el cuadro
Un problema importante del tratamiento insulíni- 31.5 se describe el algoritmo de las dosis de insuli-
co ha sido la aparición de fenómenos relacionados na rápida, tanto por vía SC a nivel ambulatorio u
con el origen de las insulinas utilizadas.
La diferencia estructural de la insulina animal y CUADRO 31.5
ALGORITMO DE DOSIFICACIÓN DE LA INSULINA
de los péptidos contaminantes en la insulina inicial- RÁPIDA SEGÚN LOS NIVELES DE GLICEMIA
mente comercializada, han sido responsables de la
llamada complicación autoinmune del tratamiento Glicemia mg/dl SC cada 4-6 h EV cada h
insulínico. Como componentes de ella se describen (mmol/L) (infusión continua)
las alergias localizadas, alergia generalizada, lipodis-
trofia insulínica, insulinorresistencia por anticuerpos 120 (6,7) 0U 0,05 a 0,1 U/kg
antinsulínicos y la crisis hipoglicémica. 120 a 200 1 a 2U 0,2 U/kg
(6,7 - 11,1)
Formas de utilización de las insulinas 200 a 250 2a4U 0,3 U/kg
Los pacientes diabéticos deben recibir orientación (11,1 - 13,9)
adecuada sobre las diversas modalidades de utiliza- 250 a 300 4a6U 0,4 U/kg
ción de las insulinas. Éstas comprenden el empleo (13,9 - 16,7)
de tratamientos ordinarios mediante dosis única y 300 a 400 6 a 8U 0,5 U/kg
dosis dividida o en combinación con compuestos ora- (16,7 - 22,2)
les hipoglicemiantes; además, los tratamientos
400 (22,2) 8 a 10 U 0,6 U/kg
 CUADRO 31.4
PRINCIPALES VARIANTES DEL TRATAMIENTO INSULÍNICO OPTIMIZADO

Horario de administración

Tipos de insulina Antes del Antes del Antes de Antes de

desayuno almuerzo comida acostarse

De acción intermedia (AI) + de acción corta (AC) AI + AC AI + AC AI

AI + AC AC AI + AC
AC AC AC AC + AI
De acción prolongada o intermedia AC + AP o
(AP, AI) + de acción corta (AC) AC AC AC AC + AI

232
 CRITERIOS DE CONTROL EN DIABÉTICOS DE TIPO 1 TRATADOS CON INSULINA

Bueno Aceptable Malo

mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl)

Síntomas Asintomático Sintomas ligeros, Retardo del crecimiento; pubertad

hipoglicemias ocasionales retardada; pobre ganancia de peso;
síntomas de hiperglicemia severa.
Glicemia (ayunas) 4,0 - 7,0 7-8 8
Glicemia posprandial (2-3 h) 5,0 - 11,0 11,1 - 14,0  14
Glicemia nocturna 3,6 - 6,0 3,6 - 11,0  3,0 o  11,0
HbA1c  7,6 % 7,6 - 9 %  9,0 %
HbA1 8,0 % 8,1 - 10 %  10 %
Glucosuria  5% 5 - 10 %  10 %
Cetonuria 0 0 +
Colesterol total  5,2 (200) 5,2 - 6,2 (200-239)  6,2 (240)
HDL-colesterol:
hombres 0,9 (35) 0,9 (35)  0,9 (35)
mujeres 1,2 (45) 1,2 (45)  1,2 (45)
LDL-colesterol  3,4 (130) 3,4 - 4,1 (130-159)  4,1 (160)
Triglicéridos  1,7 1,7 - 2,2  2,2
Índice de masa corporal:
hombres 20 - 25 kg/m2 27 kg/m2  27 kg/m2
mujeres 19 - 24 kg/m2 26 kg/m2  26 kg/m2
Presión arterial 130 - 85 mmHg 140/90 mmHg  140/90 mmHg
hospitalario, como por vía EV en infusión continua 4. A las 24 o 48 h, cuando disminuyen los niveles
en situaciones clínicas agudas severas de descom-
pensación hiperglicémica o de cirugía mayor.
Conducta terapéutica que se debe seguir
en la práctica con un paciente diabético
Diabéticos tipo 1
1. Son tributarios de insulina y deben ser ingresados
para comenzar la insulinización debido a la for-
ma en que debutan (cetosis con frecuencia). Las 5. De ahí en adelante, según la evolución y
dosis son variables y específicas para cada uno y
no responden a esquemas prefabricados; se mo-
difican durante el tratamiento, más en función de
los resultados de las glicemias que de las gluco-
surias.
2. Se les enseña la técnica de autoinyección y que la
insulina rápida (simple o regular) se inyecta 30 min
antes de las comidas y la NPH de acción interme-
dia se utiliza en 1 o 2 dosis diarias, 30 a 60 min
antes del desayuno y la comida, o al acostarse.
3. La dosis inicial de insulina rápida en el paciente
que debuta es de 0,6 a 0,7 U/kg de peso, repartida
en 4 inyecciones cada 6 h, antes de desayuno, al-
muerzo y comida, y al acostarse, previa glicemia
y prueba de Benedict. Según el resultado de és-
tas, se decide la dosis.
de glicemia (y desaparece la cetosis, caso de
estar presente) se introduce la insulina intermedia
(lenta y semilenta), un cuarto de la dosis total
diaria de la insulina rápida que se utilizaba, por
la noche al acostarse, con un vaso de leche; el
resto de la in- sulina rápida se divide en 3
partes, que se dan antes de desayuno, almuerzo
y comida. También se puede inyectar la
insulina intermedia por la mañana.
respues- ta del paciente (persistencia durante
dos días de la alteración del control glicémico a
pesar del buen cumplimiento de la dieta, con
determinación de la glicemia, glucosuria y
administración correcta de la insulina) se va
aumentando la dosis de insu- lina intermedia
añadiéndole a la inicial o básica una cantidad
igual a las dos terceras partes de la dosis
promedio diaria de insulina rápida utilizada.
6. Por lo general, en este tipo de diabético y dada la
duración de la acción de la insulina lenta, habrá
que hacer distintos tipos de combinaciones con
insulina rápida o añadir otra inyección de insuli-
na lenta en el horario nocturno para evitar la hi-
perglicemia en ayunas.
7. Al alta, el paciente quedará con diferentes regí-
menes, según el caso, pero habitualmente con
dos
233
 inyecciones de insulina intermedia diarias, una por
la mañana y otra por la noche o al acostarse (66 %
de la dosis total diaria por la mañana y 33 % por
la noche). La dosis antes del desayuno se divide
en 1/3 de insulina rápida y 2/3 de insulina de ac-
ción intermedia.
Diabéticos tipo 2
1. El tratamiento se inicia, salvo cuando debutan con
una hipoglicemia marcada, con dieta y ejercicios.
Si éstos fracasan, se indican entonces los hipogli-
cemiantes orales.
2. En los pacientes no obesos:
• Glibenclamida, 1/2 tableta (2,5 mg) en el de-
sayuno y si es necesario, se aumenta la dosis
a 1 tableta (5 mg); si no se logra el control, se
sigue incrementando de igual forma en el al-
muerzo y luego en la comida, cada 3 a 7 días,
hasta un máximo de 15 a 20 mg/día.
• En los ancianos se comienza con tolbutamida
(Diabetón), 1 tableta de 500 mg en el desayu-
no, y si es necesario se aumenta la dosis en la
comida y posteriormente en el almuerzo; con
la misma secuencia se puede llegar hasta un
máximo de 3 g/día.
• El resto de los hipoglicemiantes orales se utiliza
según las necesidades de cada caso.
3. En los pacientes obesos:
• Biguanidas (metformina). La dosis inicial es
de 450 a 850 mg diarios, una vez al día, y se
aumenta en intervalos semanales, hasta que se
alcance el control glicémico. La dosis máxima
es de 2 500 a 3 000 mg/día, repartidos en tres
tomas, antes de las principales comidas.
• La acarbosa es también una opción terapéutica
en estos casos.
4. La insulina está indicada en pacientes con glicemia
 15 mmol/L; en caso de marcada pérdida de peso,
cetosis o síntomas de hiperglicemia aguda; fallo
de la respuesta a las sulfonilureas y no pueda uti-
lizarse la metformina; en urgencias diabéticas y
diabéticos enfermos por otra causa. Se adminis-
tran entre 0,1 y 0,5 U/kg/día (en el anciano se dan
las dosis más bajas) de insulina de acción inter-
media. Antes del desayuno se inyectan 2/3 de la
dosis total calculada y 1/3 por la noche.
Tratamiento de la retinopatía diabética
a. Control metabólico.
b. Administración de medicamentos que favore-
cen la perfusión hística y protegen la pared
vascular.
c. Tratamiento a base de fotocoagulación con lá-
ser, que en la actualidad ha demostrado ser el
único instrumento verdaderamente eficaz para
evitar el agravamiento de retinopatías no pro-
liferativas de determinada severidad y retino-
patías proliferativas.
Tratamiento de la neuropatía periférica
Tratamiento preventivo
• Control glicémico optimizado.
• Inhibidores de la aldosa-reductasa: epalrestat,
150 mg/día.
• Ácidos grasos esenciales (aumentan la produc-
ción de prostanoides): ácidos gamma linoleico
y linoleico.
• Medicamentos vasodilatadores: bloqueadores de
los canales del calcio, antagonistas
noradrenér- gicos, inhibidores del sistema
renina-angioten- sina, nitratos y prostanoides
vasodilatadores.
Tratamiento de la enfermedad
Medidas generales
• Mejorar el control glicémico.
• Excluir o tratar otros factores contribuyentes:
exceso de alcohol, deficiencia de vitamina B12 ,
uremia.
• Explicar, comprender al paciente y tranquili-
zarlo.
Tratamiento medicamentoso. Las drogas que se
exponen en el cuadro de la página siguiente se
esco- gen según los síntomas dominantes.
Tratamiento de otras condiciones
asociadas
Las entidades asociadas se explican en otros
capítu- los, por lo que no es necesario hacerlo aquí.
CETOACIDOSIS
DIABÉTICA
La cetoacidosis diabética (CAD) constituye la com-
plicación aguda más grave de la DM, con una fre-
cuencia que va de 5 a 15 %. En la década de 1911 a
234
Dolor urente Dolor lancinante Otros síntomas

Medicamentos tricíclicos Anticonvulsivos Dolor por contacto

• Imipramina, 25-100 mg vía oral/día.
• Amitriptilina, 25-50 mg/día.
• Capsaicina, ungüento al 0,075 %, 4 veces
al día.
• Mexiletine, 200 mg c/8 h.
Otros tratamientos
• Venoclisis de suero fisiológico + procaína,
1 g + heparina, 100 mg.
• Acupuntura, oxígeno hiperbárico, traudolapil,
gabapentín.
• Carbamazepina, 800-1 000 mg/día. • Película plástica (Opsitex en las
• Fenitoína, 100-800 mg/día. piernas).
• Valproato de sodio, 100-500 mg,
1-3 veces al día. Malestar en las piernas
• Benzodiazepina, 0,5-1 mg/día.
Agentes tricíclicos • Clonazepán 0,5-1mg/día.
• Capsaicina (ungüento).
• Mexiletine, 200 mg c/8h. Calambres dolorosos
• Sulfato de quinina, 300 mg/día.
1920 fue la primera causa de muerte en los diabéti-
cos (40 % de los casos).
En la actualidad el coma diabético sólo constitu-
ye la causa de muerte en 1 a 2 % del total de diabé-
ticos, debido al progreso en el enfoque terapéutico,
por lo que la mayoría de estos enfermos mueren a
causa de complicaciones tardías.
Concepto y clasificación
La CAD es una descompensación grave de la DM,
una urgencia médica consecutiva a una deficiencia
de insulina, con aumento de la concentración de hi-
drogeniones debido a una elevación de la cetonemia,
causada por la acumulación de cuerpos cetónicos
(ácidos acetoacético e hidroxibutírico) por encima
de la capacidad de los sistemas de autorregulación
del equilibrio acidobásico, acompañada de hipergli-
cemia y glucosuria, trastornos electrolíticos y dife-
rentes grados de deshidratación.
En la cetosis, las cifras de cetonemia son superiores
a 2 mg % pero no mayores de 5, con hiperglicemia,
cetonuria, reserva alcalina (RA) superior a 15 meq/L
(mayor de 30 vol % de CO2) y bicarbonato estándar
entre 15 y 20 meq/L. En la cetoacidosis moderada
la RA está entre 9,1 y 15 meq/L (20 a 30 vol % de
CO2), el bicarbonato estándar entre 9,1 y 15 meq/L,
y la cetonemia por encima de 5 mg %. En la ce-
toacidosis severa, grave (coma diabético), la RA es
menor de 9 meq/L (menor de 20 vol % de CO2), el
bicarbonato estándar está por debajo de 9 meq/L, el
pH sanguíneo es inferior a 7,3 y la cetonemia está
por encima de 5 mg %. En esta situación, indepen-
dientemente de como esté su estado de conciencia,
el enfermo tiene todas las condiciones metabólicas
para entrar en coma en cualquier momento.
Factores desencadenantes
Los factores desencadenantes de la CAD se resu-
men a continuación:
1. Debut de la diabetes mellitus (sobre todo en
los menores de 20 años).
2. No administración de insulina o dosis insufi-
ciente de ésta.
3. Infecciones en general: piodermitis,
abscesos, pielonefritis, enfermedad
diarreica aguda o respiratoria, pancreatitis
aguda, tromboflebi- tis aguda.
4. Transgresiones dietéticas.
5. Stress físico o psíquico.
6. Infarto agudo del miocardio.
7. Accidentes cerebrovasculares.
8. Hipertiroidismo.
9. Tratamiento con esteroides, o diuréticos del
tipo de las tiazidas.
10. En 10 a 20 % de los casos no es posible
preci- sar la causa desencadenante.
Fisiopatología
En la CAD, el déficit absoluto de insulina junto con
el aumento en la concentración de glucagón, produ-
cen alteraciones sobre todo en el metabolismo hi-
drocarbonado y graso.
Cuando falta la insulina, los tejidos del
organismo disminuyen la captación y utilización
periférica de la glucosa; como compensación ocurre
un incremen- to de la producción hepática de ésta
al aumentar la
235
 glucogenólisis y al intensificarse la gluconeogé-
nesis a partir del carbono procedente de los ami-
noácidos derivados de la degradación proteica. Por
lo tanto, su mala utilización por un lado y su super-
producción por el otro (crece unas 3 o 4 veces por
encima del valor normal), provocan la hiperglice-
mia. Intervienen también en su patogenia los ácidos
grasos libres (AGL), los cuales tienen un efecto
inhibidor sobre la utilización periférica de la glucosa.
Cuando la glicemia sobrepasa las cifras de 150 a
160 mg/dl (8,2 a 8,9 mmol/L), el túbulo proximal no
es capaz de reabsorber toda la glucosa que filtra el
glomérulo, es decir, que se satura su capacidad de
reabsorción y aquélla se elimina por la orina cada
vez en mayores cantidades. Esta glucosuria arrastra
grandes volúmenes de agua, pues al constituir la glu-
cosa un soluto no reabsorbible, produce una diure-
sis osmótica. En el coma diabético grave se suelen
perder por la diuresis de 4 a 8 litros de líquido en 24
horas, y aproximadamente 400 meq de iones de sodio
y 300 de potasio, así como cloro, fosfato, magnesio
y nitrógeno. Como consecuencia de esta pérdida de
agua aparece la deshidratación, que si es intensa, da
lugar a hemoconcentración, hipovolemia, y colapso
circulatorio periférico; esto provoca una deficiente
oxigenación de los tejidos, y puede llevar a una aci-
dosis láctica que agravaría más el cuadro. Los nive-
les de 2-3 difosfoglicerato están muy disminuidos,
lo que se traduce en una merma de la oxigenación
hística, que se ha relacionado con la aparición de
una complicación del coma diabético cetoacidótico:
la coagulación intravascular diseminada (CID).
Si la deshidratación es intensa, en los diabéticos
con una nefropatía de base se evidencia una insufi-
ciencia renal desde el principio. En los que no exis-
te nefropatía, de no resolverse la deshidratación, la
hipovolemia provocaría una disminución de la cir-
culación periférica renal con la aparición de oligu-
ria o anuria y uremia extrarrenal, las que desaparecen
cuando se restablece el equilibrio hidromineral.
La hiperglicemia creciente hace cada vez mayor
el poder osmótico de la sangre, y por lo tanto, de los
espacios extracelulares. Normalmente, la presión
osmótica que ejerce la glucosa es pequeña, pero si
la glicemia aumenta a 27 o 33 mmol/L, también di-
cha presión se elevará de forma notable y se creará
un desequilibrio con el espacio intracelular. En es-
tas condiciones el agua comienza a escapar de las
células, se origina el estímulo de la sed y se diluye
en parte el espacio extracelular.
Por este motivo, a causa del agua que sale cons-
tantemente de las células, el sodio se encuentra nor-
mal y hasta diluido (hiponatremia por dilución), a
pesar de la diuresis osmótica antes mencionada, es
decir, diuresis con mayor pérdida de agua que de
sales. Además, los vómitos repetidos del paciente
contribuyen a la hiponatremia. Esta hiponatremia
que acompaña a la hiperglicemia es más aparente
que real. La inconsciencia que se inicia en esta fase
pue- de ser producida por la deshidratación
intracelular de las células cerebrales.
Alteraciones del potasio. La CAD causa una pér-
dida importante de potasio. El déficit de insulina
favorece su salida del espacio intracelular al
extracelular y hacia la orina. Por otro lado, la hipo-
volemia y la depleción de sodio estimulan la libera-
ción de aldosterona, la que actúa a nivel renal
propiciando la pérdida de potasio; también ésta se
incrementa por la presencia de vómitos. Sin embar-
go, al principio este ion se encuentra normal o algo
elevado en la sangre, lo que se debe a varias
causas:
1. La glucogenólisis, que libera 1 meq de potasio
por cada 3 g de glucógeno degradado.
2. La gluconeogénesis a expensas de proteínas,
que libera 3 meq de potasio por cada gramo
de nitrógeno que se degrada.
3. La acidosis metabólica, al tratar de compensar
por sí misma la acidosis extracelular, facilita
un intercambio de hidrogeniones de este espa-
cio por potasio intracelular.
4. Disminución funcional u orgánica de la fun-
ción renal.
Metabolismo de las grasas. El déficit de un nivel
efectivo de insulina causa, entre otras alteraciones,
un aumento de la lipólisis con la consiguiente ele-
vación de los AGL circulantes, procedentes del
teji- do graso de depósito. Estos AGL son el
sustrato principal que permite la formación de
cetonas en el organismo y se necesita un suficiente
aporte de ellos y la activación de su oxidación para
que el hígado produzca cantidades significativas de
cuerpos cetó- nicos.
El glucagón es el inductor principal de la oxida-
ción acelerada de los ácidos grasos en el hígado, lo
que se produce por su acción sobre el sistema
enzimático de la palmitoil transferasa de carnitina
(transporta los ácidos grasos al interior de las mito-
condrias).
236
 Cuando los ácidos grasos de cadena larga llegan
al hígado, se esterifican y forman la coenzima A
(CoA). La acil-CoA grasa no puede atravesar las
membranas mitocondriales hasta que no se esterifica
con carnitina; la palmitoil transferasa de carnitina I
transesterifica la acil-coenzima A grasa y forma acil-
carnitina grasa, que atraviesa la membrana mitocon-
drial interna por acción de la translocasa.
Luego, catalizada por la palmitoil transferasa de
carnitina II, la reacción se invierte en la matriz mi-
tocondrial y la acil-CoA grasa es oxidada y se for-
man los cuerpos cetónicos: ácido acetoacético, que
por reducción se transforma en ácido betahidroxi-
butírico y éste, a su vez, por descarboxilación, en
acetona.
Otro factor que contribuye al aumento de la
cetonemia es la disminución de la utilización peri-
férica de los cuerpos cetónicos en los diabéticos.
Estos cuerpos producen vasodilatación cutánea, aun
en presencia de colapso vascular periférico, lo que
también contribuye a una mayor pérdida de líquido
por la piel.
Tan pronto como los cuerpos cetónicos aumen-
tan, los amortiguadores de la sangre reaccionan con
ellos en un intento por neutralizarlos. En este proce-
so tiene capital importancia el sistema bicarbonato-
ácido carbónico, que neutraliza la invasión ácida.
Entre los cuerpos cetónicos y los amortiguadores de
la sangre ocurre lo siguiente: el ácido diacético
reacciona con el bicarbonato de sodio y se forma
diacetato de sodio y ácido carbónico; éste, a su vez,
se desdobla en agua y dióxido de carbono. Así, el
organismo ha neutralizado un ácido transformándo-
lo en una sal, que es como se elimina por la orina.
Al final, esto origina una disminución del bicarbo-
nato, lo cual altera la relación bicarbonato-ácido car-
bónico y cae el pH. Se produce, por lo tanto, una
acidosis metabólica.
El pH disminuido estimula al centro respiratorio
e induce la hiperventilación característica (disnea de
Kussmaul), en un intento del organismo por elimi-
nar el dióxido de carbono. Esta expulsión del dióxido
de carbono es beneficiosa y perjudicial a la vez, pues
la hiperventilación lleva también a más pérdida de
líquido por evaporación.
Los cuerpos cetónicos amortiguados (diacetato y
betahidroxibutirato de sodio y potasio) provocan la
eliminación de bases por la orina, pues aunque sale
por el túbulo distal una gran cantidad de hidroge-
niones intercambiándose por sodio, este intercambio
no es adecuado, y por lo tanto, se pierde este ion.
La acidosis metabólica creciente con el consi-
guiente derrumbe del equilibrio del medio interno,
contribuye a la obnubilación de la conciencia y al
estado de coma en que culmina la acidosis
diabética. Está demostrado que el déficit insulínico
es fun- damental en la aparición y
mantenimiento de la CAD; va a favor de ello la
ausencia o disminución
marcada de las concentraciones de péptido C.
En la cetoacidosis se encuentran niveles altos de
cortisol, que promueven la lipólisis y la
cetogénesis, y activan la glucogénesis para inhibir
la utilización periférica de la glucosa. Se eleva
además la hormo- na del crecimiento, la cual
tiene cierto efecto cetogénico.
Cuadro clínico
El paciente, bien de forma aguda (horas) o insidiosa
(durante días o semanas), refiere un agravamiento
de los síntomas de descompensación diabética:
poliuria, polidipsia, pérdida de peso, astenia y ano-
rexia, prurito vaginal, visión borrosa y parestesias,
con náuseas y vómitos que llevan a la deshidrata-
ción y a la cetosis. No falta la epigastralgia, la cual
es intensa y puede irradiarse al resto del abdomen y
confundirse con un abdomen agudo.
A medida que avanza el cuadro se encontrarán,
además de los síntomas anteriores, cefalea, ansie-
dad, torpeza intelectual, disnea, hipotensión, taqui-
cardia y afectación variable de la conciencia, que
va desde la normalidad hasta un estupor ligero. En
la fase de descompensación total se encontrará
un enfermo grave, con deshidratación severa,
lengua seca y tostada, globos oculares hundidos,
enrojeci- miento facial, piel seca y masas
musculares fláccidas. Es clásico el olor acetónico
del aliento en estos pa- cientes.
Se llega, por último, al coma clínico, precedido
de confusión o letargo. Las convulsiones no son
fre- cuentes y constituyen un índice de mal
pronóstico cuando están presentes.
Es común la hipotermia, debida a la pérdida de
calor como consecuencia de la vasodilatación peri-
férica cutánea por la acidosis, por lo que la fiebre
sugiere la existencia de una sepsis, que bien puede
haber sido la responsable de esta complicación.
Debe señalarse que el estado de conciencia de
estos enfermos no guarda relación con los niveles
237
de glicemia, cetonemia, iones hidrógeno o electróli-
tos, sino con el grado de osmolaridad plasmática. El
coma diabético, a causa de la deshidratación intra-
celular intensa producto de la diuresis osmótica por
la hiperglicemia existente, es catalogado como un
coma seco.
Exámenes complementarios
Es necesario, para un manejo terapéutico adecuado,
realizar antes de su comienzo la toma de una muestra
de sangre para hemograma, glicemia, urea, creatini-
na, ionograma, cetonemia, gasometría y amilasa; to-
marle también una muestra de orina para determinar
en ella glucosa, cuerpos cetónicos y el sedimento
urinario. Además, se le realiza una radiografía del
tórax y un ECG.
Es importante el control horario de la glucosuria,
cetonuria, cetonemia y gasometría, así como el
monitoreo del ECG. El ionograma debe repetirse a
las 2 y a las 5 h después de iniciado el tratamiento.
Hemograma. Hay una leucocitosis muy intensa,
por la acidosis metabólica
Glicemia. Es mayor de 16,5 mmol/L (300 mg/dl).
Glucosuria. Siempre muy intensa.
Cetonuria. Aparece en grados variables.
Cetonemia. Es superior a 2 mg/dl.
Reserva alcalina. Es mayor de 15 meq/L (> 30 vol
% una glicemia, que no es decisiva y porque un
de CO2) en los casos que sólo presentan cetosis.
En la cetoacidosis moderada o severa, además de
las cifras de glicemia, cetonemia, glucosuria y
cetonuria elevadas, se encuentran:
Reserva alcalina. Está por debajo de 15 meq/L.
Gasometría. Los resultados expresan la acidosis
metabólica: pH arterial y capilar < 7,35,
venoso
< 7,28; bicarbonato estándar (BS) arterial, capilar y
venoso < 21 meq/L; exceso de bases (EB) arterial,
capilar y venoso < 2,5 meq/L; PCO2: baja; PO2: nor-
mal o baja, y saturación de la Hb: normal o baja.
Se debe resaltar que si bien en la CAD hay un
aumento de los ácidos acetoacético, beta-hidroxibu-
tírico y acetona, hay ocasiones en que aquélla sólo
se debe al ácido beta-hidroxibutírico, lo que trae di-
ficultades en el diagnóstico, pues las pruebas utili-
zadas para comprobar la presencia de cetonuria dan
resultados positivos muy débiles e incluso negati-
vos con este ácido.
Otra característica es que los valores de acetona
en la sangre pueden permanecer altos hasta 40 ho-
ras luego de que los otros cuerpos cetónicos se han
normalizado; ello explica la presencia de una
cetonuria varios días después, a pesar de un trata-
miento correcto.
Hoy se cuenta con tiras reactivas que permiten
conocer los valores de cetonemia con sólo una gota
de sangre.
Diagnóstico positivo
La CAD constituye un cuadro frecuente en todo
cuer- po de guardia, por lo que el médico debe estar
alerta para detectar rápidamente tal contingencia,
ya que la vida del enfermo depende de un
tratamiento pre- coz e intensivo.
Todo paciente deshidratado, con epigastralgia y
vómitos, que presente torpeza intelectual, aunque sea
mínima, debe ser sospechosa, y mucho más si hubo
polidipsia y poliuria en los días anteriores. De igual
manera, deberá sospecharse este diagnóstico ante
un coma de instalación progresiva, con
antecedentes o no de diabetes, deshidratación con
respiraciones pro- fundas, hipotonía de los globos
oculares y arreflexia osteotendinosa. Tanto en un
caso como en el otro, una reacción de Benedict y
de Imbert realizadas en el propio cuerpo de
guardia por el médico o la en- fermera,
confirmarán el diagnóstico.
Sería improcedente esperar por el resultado de
diabético con hiperglicemia puede tener un coma
de otra na- turaleza.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA
1. Coma hipoglicémico
2. Coma hiperosmolar
3. Acidosis láctica
4. Cetoacidosis alcohólica
5. Intoxicaciones (metanol, barbitúricos)
6. Traumatismos encefálicos
7. Accidentes vasculares encefálicos
8. Coma urémico
9. Coma hepático
10. Cuadro de abdomen agudo
Pronóstico
En los pacientes jóvenes, sin complicaciones aso-
ciadas, la CAD tiene un excelente pronóstico; lo
ensombrecen la edad avanzada, la intensidad de la
hiperglicemia, la profundidad del coma y la presen-
238
cia de infecciones o de enfermedades cardiovascu- 3. Cuando la glucosuria disminuya, los
lares. intervalos de inyección se espacían cada 2 a 4
h.
Tratamiento 4. Si la glucosuria es ligera (Benedict verde (+) o
La cetosis y la CAD son urgencias médicas que re- amarillo (1 %) (++) se suspende la insulina y
quieren un diagnóstico precoz y un tratamiento de se comienza la alimentación precoz (jugo de
preferencia en una Unidad de Cuidados Intensivos frutas o leche) para evitar hipoglicemias y
(UCI). con- tribuir al aporte de líquidos.
5. Identificar la causa de la descompensación y
tratarla adecuadamente.
OBJETIVOS FUNDAMENTALES
6. Evitar el progreso hacia la cetoacidosis o al
DEL TRATAMIENTO
DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA
coma diabético.

Cetoacidosis moderada o grave

1. Compensar el déficit de insulina con la dosis adecua-
según la situación presente. Insulina. La insulina simple o regular es la de elec-
ción en la CAD. En la actualidad se preconiza la
2. Corregir el desequilibrio acidobásico, el estado de
deshihidratación y el shock (si existiera). administración de insulina en dosis bajas (microdo-
3. Prevenir la hipoglicemia y la hipocaliemia.
sis) con el objetivo de restablecer la normalidad
me- tabólica del paciente de un modo uniforme y
El tratamiento no es igual para todos los enfer- con el mínimo de riesgo.
mos, es dinámico e individual y debe tenerse en cuen- Los argumentos que se plantean para la utiliza-
ta la edad, su estado cardiovascular, la presencia de ción de la insulina en dosis bajas son los siguientes:
infección, grado de acidosis y duración. El médico
que va a atender a un paciente con cetoacidosis tie- 1. Disminución o ausencia de complicaciones que
ne que hacerlo de una forma personal y constante, y surgen en el tratamiento con dosis altas de
permanecer al lado de él hasta su total recuperación. insulina, sobre todo hipoglicemia tardía, hipo-
Al paciente con CAD se le debe realizar una grá- caliemia, hiperlactacidemia, hipomagnesemia,
fica evolutiva (cuadro 31.6), donde se controlen de hipofostafemia y aumento de la resistencia
forma horaria los aspectos clínicos importantes que insulínica (aumento de hormonas antinsulínicas).
expresen su estado real y los datos que conciernen a 2. Uso racional del medicamento. La administra-
ción de dosis elevadas de insulina produce va-
la evolución y el tratamiento, de manera que en todo
lores plasmáticos de 250 a 300 mU/ml,
momento se tenga un control de lo acontecido y de
mientras que en un sujeto normal las
la situación actual.
concentraciones séricas de insulina plasmática
exceden excep- cionalmente las 50 mU/L;
Cetosis además, aumentos de 10 a 20 mU/L inhiben la
El diabético insulinodependiente conocido, sin vó- lipólisis, la gluco- genólisis y la
mitos ni hiperventilación, consciente, se puede aten- gluconeogénesis, por lo que no estaría
der en el cuerpo de guardia de cualquier hospital: justificado el uso de grandes dosis de
insulina.
1. Se le da agua bicarbonatada fría (125 ml con
5 g de bicarbonato de sodio) con una fre- Existen varios esquemas de tratamiento con mi-
cuencia horaria; si tiene vómitos, se le ad- crodosis y el médico debe tener dominio de ellos,
ministran 1 500 ml/m2 de superficie corporal para que pueda garantizar el manejo adecuado del
de solución salina al 0,9 % por la vía EV. paciente.
2. Insulina regular (simple) a razón de 0,1 U/kg
de peso corporal/h, por vía IM, en los brazos, 1. Uso de la insulina simple por vía EV. La dosis
hasta resolver la cetosis. inicial usual es de 6 a 10 U/h en perfusión
con- tinua (0,1U/kg/h). Se diluye la insulina
en una solución salina al 0,9 % en una
proporción
239
 CUADRO 31.6
GRÁFICA DE EVOLUCIÓN DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Datos clínicos (al ingreso) 1ah 2ah 3ah 4ah 5ah 6ah 7ah 8ah 9ah 10ah
Conciencia *
FR
Kussmaul
Temperatura
P
TA
Lengua **
Piel
Vómitos
Diuresis

Datos de laboratorio y Rx
Glucosuria
Cetonuria
Cetonemia
Glicemia
RA meq/L
K meq/L
Na meq/L
Cl meq/L
pH
CO2
Brecha aniónica
Osmolaridad
Hematócrito
Leucocitos
Creatinina
ECG
Rx tórax
Tratamiento
Hidratación
• Sol. salina
• Dextrosa 5 %
Insulina
• Regular
• EV
• IM
Potasio
Bicarbonato
Otros
Total de líquidos
Antibióticos

1er apellido 2do apellido Nombre HC Cama Sala Servicio

*1. Alerta. ** Seca.
2. Somnolencia. Tostada.
3. Estupor.
4. Coma ligero.
5. Coma.

240
 de 1 U/ml, a la que se añaden 4 ml de seroal-
búmina (o en su defecto 5 ml de sangre del pa-
ciente) para prevenir la adherencia de la insulina
a las paredes del sistema de perfusión. Una vez
que se prepara la solución (por ejemplo, 100 U
en 100 ml) se inyecta en la vena por medio de
una bomba de perfusión o por medio de un
microgotero.
De no contarse con estos aditamentos, se
utiliza la vía EV para infusión continua con:
500 ml de solución salina fisiológica, más 50 U
de insulina simple y 4 ml de albúmina humana
(o 5 ml de sangre del paciente). Esta infusión
continua, a 20 gotas por min, debe aportar de 4
a 6 U de insulina por h.
De esta manera la glicemia desciende por
debajo de 13,87 mmol/L (250 mg/dl) en 6 o 12 h;
se indica entonces la insulina regular por vía
IM, pero la perfusión EV no se debe suspender
hasta por lo menos 1 h después de este cambio
en la vía de administración. La dosis de insuli-
na perfundida se modifica en dependencia de
la evolución de los estudios bioquímicos, con
el objetivo de conseguir una disminución de la
glicemia entre 3,3 y 5,5 mmol/h (60 a 100 mg/h).
Con una velocidad de perfusión de la insuli-
na de 6 U/h, se logran concentraciones plas-
máticas de ésta de 120 mU/ml, las que son
óptimas para lograr los resultados metabólicos
deseados, Si a las 3 h no ha disminuido la
glicemia de forma significativa, se duplica la
velocidad de perfusión, previa comprobación
de que la hidratación y la conexión del sistema
a la vena del enfermo son correctas.
2. Uso de la insulina simple por la vía IM. Se
puede comenzar con 10 o 20 U de insulina sim-
ple o monocomponente (actrapid) como dosis
de ataque, por vía IM, en la región deltoidea.
A continuación se administra 0,1 U/kg de peso
cada h. Con este proceder se logran descensos
de la glicemia de 75 mg/dl/h (4,1 mmol/L/h).
Si a las 3 h la glicemia no disminuye y la hi-
dratación es adecuada, hay que pensar en la
presencia de factores causantes de insulinorre-
sistencia; se pasa entonces a la primera moda-
lidad explicada de insulina simple EV y se
duplica la velocidad de perfusión cada 2 h has-
ta alcanzar los niveles de glicemia deseados.
Actualmente se plantea que como se des-
conoce qué pacientes con CAD van a tener
una resistencia a las microdosis de insulina
regu- lar, se debe comenzar el tratamiento
con 25 a
50 U en bolo, seguido de un goteo con 15 a 25
U de insulina por hora hasta lograr que
desapa- rezca la CAD. Se plantea como
ventaja que se asegura la saturación de los
receptores en el caso de que hayan cuerpos
competitivos u otros factores que propicien la
resistencia.
Al iniciar la infusión de dextrosa, general-
mente a la sexta hora o antes, se comenzará a
administrar la insulina regular en dosis de 6 U
por vía IM cada 2 h.
En la CAD es preferible la vía IM a la EV y
la subcutánea, por ser más simple y segura; al
igual que la infusión EV, cuando se cuenta
con bomba de infusión, a la inyección
directa en vena, ya que este último método
implica una vida media de insulina circulante
muy corta y, por lo tanto, variabilidad
importante en las con- centraciones y la acción
insulínica.
Cuando se comience con la vía oral se apli-
cará un esquema de insulina simple por vía
sub- cutánea, cada 4 h según la glucosuria:
Rojo ladrillo (> 2 %): 0,20 U/kg...... + 14 U
Naranja (2 %): 0,15 U/kg......... + 10 U
Amarillo (1 %): 0,10 U/kg......... + 7 U
La insulina lenta U-100 debe administrarse
lo más precozmente posible, por lo general al
día siguiente de haber salido el paciente de la
CAD, y mantener un esquema de insulina
sim- ple antes de las tres comidas, según la
escala del Benedict siguiente:
Rojo ladrillo........................10 U
Anaranjado.......................... 8 U
Amarillo, verde o azul......... 0 U
A las 10:00 p.m. se realiza la reacción de
Benedict, pero no se debe inyectar insulina.
Con este último esquema se mantiene protegido
al e nfermo hasta alcanzar sus necesidades de in-
sulina.
Hidratación y reposición de electrólitos. La can-
tidad total de líquidos que se debe administrar en
las
241
primeras 24 h es de unos 5 500 a 8 000 ml, aunque
esto es individual y estará en dependencia del grado
de deshidratación y la respuesta al tratamiento. En
los pacientes seniles con insuficiencia cardíaca, con
infarto del miocardio o shock, es necesario utilizar
la presión capilar pulmonar (PCP) o en su defecto la
presión venosa central (PVC), para poder emplear
la hidratación con mayor efectividad y evitar la des-
compensación cardiovascular.
Se utiliza solución isotónica porque la mayoría
de ellos tienen valores de sodio plasmático bajos o
normales. Éstos son corregidos por el nivel de la
glicemia.
y se mantiene el potasio plasmático entre 4 y 5
meq/L. Si en cualquier momento está por debajo de
3 meq/L, se aumenta la solución a 39 meq/h y si
está entre 3 y 4 meq/L, a 26 meq/h; si se
encuentra entre 5 y
6 meq/L, disminuirla a 13 meq/h. Cuando se halla
por encima de 6 meq/L, hay que detener su infu-
sión. Al inicio del tratamiento debe utilizarse el
clo- ruro de potasio, para luego pasar al fosfato
potásico; cada mmol de esta sal equivale a 1,5 meq
de potasio. Bicarbonato de sodio. Su uso tiene el
riesgo de producir una alcalosis de rebote, una
hipocaliemia y el desplazamiento repentino hacia la
izquierda de la curva de disociación de la
oxihemoglobina, con dis-
Corrección
de la natremia
= Na + 1,6 . glicemia (mm/L) – 5,5 minución del aporte de oxígeno a los tejidos; pero
5,5 también la acidosis tiene sus riesgos, como la de-
presión del SNC, el inotropismo cardíaco negativo,
o la vasodilatación periférica y la hipotensión
arterial. Por eso está indicado cuando la RA es menor
de 9 meq/L
Na + 1,6 . glicemia (mg/dl) – 100/100 o el pH menor de 7,1.
La cantidad de miliequivalentes que se deben ad-
100
ministrar se calcula de la forma siguiente:
Las soluciones hipotónicas sólo tendrían indica-
ción si hubiera hipernatremia marcada (> 150 meq/L). meq = peso (kg) . exceso de bases . 0,3
Inicialmente se utiliza la solución salina al 0,9 %, a
razón de 1 500 ml en la primera hora, para continuar Si no se dispone de estudios gasométricos, se calcu-
con 1 000 ml en la segunda y 2 000 ml entre la ter- la la cantidad necesaria de bicarbonato de sodio al 4
cera y sexta horas, a razón de 50 ml/h ajustando la % con la fórmula clásica:
hidratación según la respuesta clínica.
Generalmente, a la sexta hora o antes se obtiene una
respuesta favorable: glicemia por debajo de 250 mg/dl
ml = peso (kg) . [35- reserva alcalina (vol %)] . 0,6
(13,87 mmol/L) o glucosuria de una o dos cruces,
o
con flujo urinario abundante; en este momento se
administra dextrosa al 5 %: 500 ml cada 4 h, con el
propósito de evitar la aparición de hipoglicemias tar-
ml = peso (kg) . [(9 – reserva alcalina (meq/L)] . 0,6
días. Se recomienda utilizar no menos de 100 g en
Se debe comenzar con la mitad de la dosis total, y
las primeras 24 h, con un ajuste de la dosis de insu-
de acuerdo con la respuesta clínica y gasométrica,
lina. La mayor parte del déficit de sodio se recupera
optar o no por la administración del resto. Al
después de 4 o 5 h de tratamiento, sin embargo, el
iniciar el tratamiento con el bicarbonato hay que
déficit de agua corporal total debe restablecerse de
añadir
forma más gradual.
500 ml de solución salina normal con 25 meq de
Tan pronto el paciente tolere la vía oral se sus-
potasio adicionales, en una hora. No se elevará la
pende la EV y se comienza una dieta como se expli-
RA en más de 15 meq, ni el pH por encima de
ca más adelante.
7,10; si con estas dosis, en presencia de una
Potasio. Se usa desde la primera hora si se cono-
hidratación adecuada, no se produce una elevación
cen sus valores plasmáticos. De lo contrario, se co-
del pH, se sospechará acidosis láctica.
mienza su administración cuando se sepa que hay
Fósforo. De emplearse fósforo en el tratamiento,
buen funcionamiento renal (diuresis adecuada). Se
emplea a razón de 20 meq/h guiándose por el ECG, se hará en forma de fosfato potásico EV en dosis de
1 a 2 mmol/kg de peso corporal y en un período de 6

242
 a 12 h; así se restituyen el fósforo y el potasio. En cada 2 h). Una vez controlada la cetoacidosis, se
los pacientes con disminución de la función renal ordena una dieta blanda, baja en grasas
no se debe usar el fósforo, pues una dosis excesiva (carbohidra- tos, 150 g; proteínas, 50 g; grasas, 50
puede provocar una hipocalcemia severa; en todo g). Después se volverá gradualmente a la dieta
caso, su utilización requiere controlar la calcemia. adecuada.
En el cuadro 31.7 se exponen otras medidas ge-
nerales que se indican en el paciente con CAD y en
el cuadro 31.8 se señalan las complicaciones del tra-
tamiento.
COMA DIABÉTICO
HIPEROSMOLAR
CUADRO 31. 7
MEDIDAS GENERALES EN EL TRATAMIENTO NO CETÓSICO
DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA

1. Sonda vesical en los casos imprescindibles (pérdida de

la conciencia o si la diuresis no se produce espontá-
neamente).
2. Lavado gástrico en todo paciente inconsciente,
estuporoso, con distensión o bazuqueo gástrico y vó-
mitos; dejar 200 ml de una solución bicarbonatada
(3 cucharadas de bicarbonato por litro de agua) en la
cavidad.
3. Si hay shock o hipotensión arterial sistólica por debajo
de 80 mmHg, se transfunde sangre fresca o glóbulos
lavados.
4. Si existen signos de infección, antibioticoterapia de am-
plio espectro.
5. Mantener la temperatura corporal del paciente dentro
de la normalidad.
6. En enfermos inconscientes o con una grave hiperosmo-
laridad plasmática (> de 380 mosmol/L), es obligato-
rio el uso de heparina, 25 mg EV c/4h.
7. Si la PO2 está por debajo de 80 mmHg, hay que admi-
nistrar oxígeno a razón de 5 L/min.
Los pacientes diabéticos, principalmente los no in-
sulinodependientes, presentan como complicación
aguda el coma hiperosmolar no cetósico (CDHnC),
cuya mortalidad es alta, entre el 40 y el 70 %. Por
regla general el diagnóstico es tardío, lo cual en-
sombrece aún más su pronóstico.
La hiperosmolaridad es una urgencia médica que
se ve en diferentes enfermedades, y es la DM una
de las más importantes.
Concepto
El CDHnC es un síndrome clínico-bioquímico que se
caracteriza por una hiperglicemia severa (> 600
mg/dl)
(> 33,3 mmol/L), con un aumento de la osmolari-
dad plasmática (> 350 mosmol/L), ausencia de

CUADRO 31.8 FACTORES DESENCADENANTES DEL COMA

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DIABÉTICO HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO
DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA
1. Debut de la diabetes mellitus tipo 2
1. Cetosis y acidosis con hipoglicemia 2. Presencia de infecciones
2. Hipoglicemia sin cetosis 3. Administración de algunos medicamentos
3. Alcalosis y tetania • Esteroides
4. Acidosis hiperclorémica • Tiazidas
5. Anuria • Furosemida
6. Hipocaliemia o hipercaliemia • Diazóxido
7. Recurrencia del coma • Beta bloqueadores
8. Edema cerebral • Cimetidina
9. Alcalosis metabólica • Clorpromazina
10. Edema pulmonar • Difenilhidantoína
• Inmunosupresores
4. Stress
La alimentación oral debe iniciarse cuando co- • Quemaduras
mience a disminuir la cetosis, siempre que no exis- • Cirugía mayor
tan náuseas ni vómitos; se dan alimentos líquidos • Infarto del miocardio
como jugos de frutas diluidos con agua, leche o cal- • Accidentes cerebrovasculares
5. Sobrecarga excesiva de carbohidratos
dos sin pasar de 10 g de carbohidratos/h (250 ml • Aporte oral o EV de glucosa hipertónica
• Diálisis peritoneal
• Hemodiálisis
243
cetosis, marcada deshidratación, depresión del sen-
sorio y signos neurológicos variables.
Epidemiología
Aparece con mayor frecuencia en los pacientes dia-
béticos tipo 2 de mediana o avanzada edad, y del
sexo femenino.
Patogenia
En la etiopatogenia del CDHnC intervienen varios
mecanismos.
La ausencia de cetosis se ha tratado de expli-
car por:
1. La presencia de secreción residual de insulina
endógena con insulinemia periférica, suficien-
te para inhibir la lipólisis, pero inadecuada para
la utilización periférica de la glucosa.
2. La hiperosmolaridad y la deshidratación por sí
mismas son capaces de inhibir la liberación de
ácidos grasos libres procedentes del tejido adi-
poso. Realmente, en el CDHnC, aunque se han
encontrado elevados los AGL, son menores que
en la CAD, y este déficit de sustratos reduce la
formación de cuerpos cetónicos.
3. Concentraciones mayores de insulina en la
circulación hepática pero insuficientes en la pe-
riférica, lo que evita la activación completa del
sistema de la palmitoil transferasa de carnitina,
por lo que los ácidos grasos de cadena larga no
pueden ponerse en contacto con las enzimas
de -oxidación para formar los cuerpos cetó-
nicos.
El déficit insulínico en estos enfermos produce
una hiperglicemia severa, responsable de la diuresis
osmótica persistente, poliuria e intensa deshidrata-
ción, pero sin pérdida de iones de sodio y cloro. La
marcada sobrecarga renal de glucosa en esos pa-
cientes induce una disminución de la filtración glo-
merular. Todo lo anterior lleva al shock, que en
ocasiones se asocia a fenómenos trombóticos.
Las manifestaciones neurológicas presentes en
esta complicación se correlacionan con la hiperos-
molaridad plasmática y la hipocaliemia severa, así
como con los trastornos de la perfusión encefálica
provocados por la gran deshidratación.
Cuadro clínico
El cuadro se instala de forma insidiosa,
habitualmen- te en un paciente diabético anciano o
de edad me- diana, con poliuria y polidipsia de
varios días de evolución, que se agrava por
algunos de los factores desencadenantes ya
señalados, con alteraciones neu- rológicas variables
que van desde la obnubilación, alucinaciones
visuales, afasia, nistagmo, convulsio- nes a veces
de tipo jacksoniano, arreflexia osteoten- dinosa,
signo de Babinski, hemiplejías, hasta llegar al coma
(80 % de los casos). Algunos pacientes tie- nen
una mínima alteración de la conciencia con
manifestaciones neurológicas focales, las que des-
aparecen cuando se indica un tratamiento
adecuado. En no pocas ocasiones el cuadro clínico
lleva a diagnosticar erróneamente una afección
neurológi- ca primaria, sobre todo en aquéllos en
coma o con
signos de focalización neurológica.
Se observa marcada deshidratación, que se agra-
va por la disminución de la sensibilidad de los cen-
tros de la sed y se eleva la viscosidad del plasma,
que a veces provoca trombosis arteriales y venosas.
Puede haber hemorragias, causadas por CID, hipo-
tensión arterial y shock.
Hay ausencia de aliento cetónico y de cetonuria.
La respiración acidótica de Kussmaul sólo está pre-
sente cuando hay una acidosis láctica,
complicación que agrava el pronóstico del
paciente.
La frecuencia de infecciones es elevada, sobre
todo neumonías bacterianas por gérmenes gramne-
gativos y pancreatitis, entre otras.
Un diagnóstico tardío pudiera deberse a que esta
complicación se presenta en ancianos con cierto gra-
do de demencia senil, con disminución de la sensa-
ción de sed y de la función renal, sin vómitos, ni
cetosis, por lo que el médico está obligado a pensar
en ella frente al cuadro clínico ya explicado, para
así lograr un mejor pronóstico.
Exámenes complementarios
El paciente con CDHnC debe ser ingresado en una
UCI e indicársele de inmediato osmometría, glice-
mia, gasometría, ionograma, hemograma, ácido
lác- tico, cetonemia, creatinina, sedimento
urinario, cetonuria, glucosuria, ECG, radiografía
de tórax y coagulograma. La punción lumbar para
el estudio del LCR se hará cuando el cuadro clínico
haga pen- sar erróneamente en un accidente
cerebrovascular.
244
 Cada una hora se debe realizar glicemia, urea, CUADRO 31.9
SIGNOS DE MAL PRONÓSTICO EN EL COMA
ionograma, osmometría, gasometría, glucosuria, HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO
cetonuria y cada 12 h, radiografía de tórax y ECG.
Glicemia. Hay una intensa hiperglicemia, mayor de • Osmolaridad plasmática > 350 mosmol/L
600 mg/dl (33,3 mmol/L); en ocasiones alcanza • Hipernatremia > 170 mmol/L
55 mmol/L (1 000 mg/dl) • Creatinina > 450 mmol/L
Osmolaridad sérica. Está elevada, mayor de • Hipoxemia: PO > 60 mmHg
350 mosmol/L. Si no se cuenta con un osmómetro, • Ácido láctico > 22 mmol/L
• Shock
la osmolaridad se calcula mediante la fórmula: • Edema cerebral
• Elevación de la PVC
Osmolaridad plasmática (osm) = 2(Na+K séricos) • Trombosis
(meq/L) glicemia (mg/dl) urea (mg/dl) • Alteraciones de la coagulación
 + • Infarto agudo del miocardio
+ 2,8
18
Ionograma. El Na generalmente está elevado
(150 meq/L), normal o bajo; el K está bajo, aunque
al inicio puede estar alto o normal; la RA está por
encima de 30 vol %; en 1/3 de los casos está por
debajo de los 30 vol %.
Gasometría. Es normal o hay cierto grado de aci-
dosis metabólica por la presencia de aniones no
mensurables; pH: 7,35 a 7,45; PCO2: 35 a 45 mm Hg;
bicarbonato estándar: 21 a 25 meq/L; exceso de ba-
ses: + 2,5 meq/L.
Si la concentración de bicarbonato es inferior
a 10 meq/L y no hay aumento de los cuerpos cetóni-
cos en el plasma, se plantea que existe una acidosis
láctica.
Hemograma. Hay hemoconcentración. El hema-
tócrito a veces llega hasta 90 vol %.
Urea. Hay hiperazoemia.
Creatinina. Está elevada.
Electrocardiograma. Muestra las alteraciones se-
cundarias a la concentración sérica de potasio.
Radiografía de tórax. Permite descartar una
neumopatía inflamatoria.
Líquido cefalorraquídeo. Se encuentra hiperglu-
corraquia y albuminorraquia.
Coagulograma mínimo. Se indica para descartar
una CID.
Debe determinarse el cociente láctico/pirúvico en
los pacientes con una respiración de tipo Kussmaul;
resultados por encima de 20 definen la presencia de
una acidosis láctica.
Pronóstico
En el cuadro 31.9 se agrupan los signos de mal pro-
nóstico en el CDHnC.
Tratamiento
El CDHnC es una urgencia médica que debe diag-
nosticarse precozmente y tratarse en una UCI.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL COMA
HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO
1. Corregir la hipovolemia y la hiperosmolaridad por me-
dio de la hidratación
2. Normalizar la glicemia con insulina
3. Corregir los déficit electrolíticos si existen
4. Investigar y tratar el factor desencadenante
5. Prevenir las complicaciones
Hidratación.La pérdida de líquidos es por térmi-
no medio de 10 a 11 litros y en personas de edad
avanzada puede llegar hasta el 50 % del peso cor-
poral.
Aunque estos pacientes lo que necesitan es agua,
las soluciones salinas hipotónicas (0,45 g/dl de
NaCl) no deben ser utilizadas en las primeras horas
del tra- tamiento, pues ocasionan disminuciones
bruscas en la osmolaridad plasmática que se
expresan por hi- potensión arterial y agravamiento
de la insuficien- cia renal. Sólo se indican si el
sodio es superior a 155 mmol/L y el enfermo no
está hipotenso.
1. Se administra solución salina isotónica: 2 000 ml
en 2 h, luego se continúa con solución salina hi-
potónica a un ritmo de 1 000 ml cada 2 h. La
can- tidad varía según el estado de hidratación.
2. Cuando la glicemia haya descendido a 250 o
300 mg/dl (13,8 a 16,6 mmol/L), se continúa con
dextrosa al 5 %.
Se debe sustituir la mitad del déficit de agua
en las primeras 12 h y el resto durante las
24 h
245
 siguientes. A veces es necesario administrar de 6
a 8 litros.
3. En caso de hipotensión o shock:
a. Pasar un catéter de Swan-Gans para medir la
PCP, siempre que el paciente no tenga una val-
vulopatía mitral o un tromboembolismo pul-
monar. Los valores normales para la PCP son
de 12 a 16 mmHg; menores de 12 significan
hipovolemia y hay que administrarle plasma,
sangre o expansores plasmáticos. Valores ma-
yores de 16 mmHg traducen hipervolemia, y
en esta situación se indican 40 mg de nitropru-
siato de sodio en 500 ml de solución salina fi-
siológica al 0,45 %, a pasar de 6 a 7 gotas/min
durante 24 h; además, se debe digitalizar al pa-
ciente.
b. Si no se dispone del catéter para medir la PCP,
es valiosa la medición de la PVC (valor nor-
mal: 15 cm de H2O): cuando está por debajo de
15 hay hipovolemia y cuando está por encima
hay hipervolemia; el enfoque terapéutico es si-
milar al antes referido para la PCP.
Insulina. Insulina regular (simple), 20 U por vía
EV de inicio y continuar con 0,1 U/kg de peso
corporal /h EV hasta que la glicemia disminuya a
250 mg/dl (13,8 mmol/L). Si a las 4 h la glicemia no
ha disminuido en la forma esperada, se estaría en
presencia de una insulinorresistencia y se pasa a la
variante de altas dosis: 20 U por vía IM y 20 U por
vía EV; si el paciente está hipotenso o en shock, se
administra toda la dosis por vía EV (40 U) y se con-
tinúa con 20 o 30 U EV cada 1 o 2 h, de acuerdo con
el caso, hasta lograr el valor de la glicemia antes
señalado.
Potasio. Debe utilizarse más temprano que en la
CAD, ya que al no existir acidosis, durante el trata-
miento el K del plasma entra más rápidamente al
medio intracelular.
Si el paciente tiene menos de 3,5 meq/L de K,
con diuresis adecuada, se indican 20 meq/L de sales
de potasio en solución. Si tiene entre 3,5 y 5 meq/L, se
le indican 10 meq/L de K/h, sin pasar de 250 meq/24 h.
Si el K está por encima de 5 meq/L, se suspende su
administración.
El déficit de fosfato puede resolverse indicando
fosfato potásico, 1 o 2 mmol/L en 6 o 12 h vigilando
la calcemia.
Otras medidas terapéuticas
1. Uso profiláctico de heparina en dosis de 5 000
U SC c/12 h, cuando la osmolaridad sea >
380 mosm/L.
2. Bicarbonato de sodio si existe acidosis láctica.
3. Antibióticos de amplio espectro, si hay infec-
ción.
4. Oxígeno, si la PO2 < 65 mmHg.
5. Sonda nasogástrica y vesical.
6. Catéter para medir PCP o PVC.
ACIDOSIS LÁCTICA
Una causa frecuente de acidosis metabólica es la
acidosis láctica (AL), que se presenta en pacientes
diabéticos complicados con CAD o con CDHnC y
ensombrece su pronóstico, por lo que se debe diag-
nosticar y tratar precozmente, única forma de evitar
un desenlace fatal. Esta complicación no sólo se ve
en los diabéticos.
Concepto
Es la acidosis metabólica que se produce por au-
mento de la glucólisis anaeróbica a causa de la hi-
poxia hística ocasionada por algunas enfermedades,
drogas, o ambas; éstas provocan un trastorno en la
conversión del lactato en piruvato, con un
incremento en la concentración del primero (> 5,0
meq/L) y la consiguiente disminución del
bicarbonato y descen- so del pH.
Clasificación etiológica
En el cuadro 31.10 se exponen la clasificación y al-
gunas causas de la acidosis láctica.
Patogenia
El origen de la AL es la hipoxia celular, que
estimu- la la fosfofructoquinasa, enzima que
aumenta la glucólisis anaeróbica, y por tanto los
niveles de lactato.
Realmente es en la diabetes complicada donde
aparece hiperlactatemia y a veces AL. Existen va-
rias situaciones en el enfermo diabético capaces de
llevarlo a este estado.
1. Alteraciones en la curva de disociación del
oxí- geno de la hemoglobina, causa de
hipoxia hística.
246
 2. Actividad de la enzima piruvato deshidrogena- Ion indeterminado (anion gap o brecha
sa disminuida, que a su vez produce una mer- aniónica). Si mayor de 25 meq/L, es sugestivo de
ma de la oxidación del lactato. acidosis (ver capítulo “Alteraciones del equilibrio
3. Presencia de shock, ingestión de alcohol en ex- acidobásico”). Cuerpos cetónicos en sangre. Están
ceso, infarto agudo del miocardio y tratamien- ausentes, aun-
to con biguanidas. que puede existir un ligero aumento de ellos.
Gasometría arterial. Se obtienen los resultados
CUADRO 31.10 siguientes: pH bajo < 7,35; PCO2 baja < 35 mmHg;
CLASIFICACIÓN Y ALGUNAS CAUSAS
DE ACIDOSIS LÁCTICA
bicarbonato estándar bajo < 21 meq/L; y exceso de
bases bajo < 2,5 meq/L.
1. Acidosis láctica de tipo A (hipoxia hística) Ionograma. Los resultados son variables. El Na
a. Shock es normal, pero a veces está elevado o disminuido;
• Cardiogénico el K está aumentado en ocasiones; el Cl es normal
• Hipovolémico o bajo y la RA está disminuida.
b. Insuficiencia cardíaca congestiva Creatinina. Está elevada
c. Asfixia
Glicemia. Es normal o baja, pero a veces está
d. Anemia grave
2. Acidosis láctica de tipo B
ele- vada.
a. Trastornos sistémicos
• Diabetes mellitus
Diagnóstico positivo
• Enfermedades neoplásicas Se debe pensar en la AL ante un paciente con
• Insuficiencia hepática CAD, que tiene una acidosis grave que cursa con
cetonuria débil o negativa y es rebelde al
• Infecciones generalizadas
tratamiento habi- tual.
b. Fármacos
• Biguanidas Pronóstico
• Etanol
La mortalidad es alta (más del 50 %) y se relaciona
• Salicilatos con las cifras plasmáticas de ácido láctico; cuando
• Isoniacidas es mayor de 10 mmol/L, la supervivencia es sólo
c. Errores innatos del metabolismo o fosforilación
del 10 %.
oxidativa defectuosa
3. Acidosis láctica idiopática Tratamiento
La AL es una urgencia médica que debe ser
Cuadro clínico maneja- da en una UCI. Es importante la
El inicio puede ser agudo y cuando es insidioso sue- identificación del factor causal, vigilar el estado
le no sospecharse; el paciente con AL está grave- cardiopulmonar del paciente, tratar el shock y la
mente enfermo, presenta náuseas, vómitos, palidez insuficiencia cardíaca de estar presentes y lograr
o cianosis, taquicardia, taquipnea que lleva a una una ventilación adecuada. El bicarbonato de sodio,
respiración de Kussmaul sin aliento cetónico (ex- independientemente de los riesgos ya
cepto en los pacientes con CAD), deshidratación, mencionados, es parte fundamental del tratamiento
hipotermia, hipotensión que llega al shock de em- de la AL grave. Existen 2 fórmulas
peorar la acidosis; estupor, y grado variable de coma. para el cálculo de la dosis de bicarbonato.
A todo lo anterior se suman las manifestaciones a. Total de meq que se debe administrar: (peso
clínicas de la afección o situación que desencadenó
la acidosis. . .
en kg EB) 0,3.

Exámenes complementarios b. Total de ml que se debe administrar: 1,8 kg

Ácido láctico en sangre. Es mayor de 5 mmol/L;
normal (0,5 a 1,5 mmol/L).
(35 – reserva alcalina).
.
En nuestro hospital se utiliza el bicarbonato
de sodio al 4 % (ámpulas de 20 ml, que
contie- nen 9,5 meq de bicarbonato).
Modo de empleo: Se pasa la mitad de la do-
sis calculada, a menos que la acidosis sea muy
247
 grave (pH de 7,15). A los 30 min se evalúa el
estado de acidosis, y según sea el resultado, se
utiliza o no el resto de la dosis.
El pH debe mantenerse por encima de 7,2. El
azul de metileno se administra de 1 a 5 mg/kg de
peso, en infusión continua EV durante 3 h, o en
una sola inyección EV (ámpulas de 20 ml al 1
%)
(200 mg/ámpula). No pasar de 300 mg/24 h. En es- tres posibilidades:
tos momentos ya se plantea que no ha demostrado
su eficacia como agente reductor.
En relación con el uso del dicloroacetato de sodio 2. La paciente que durante el embarazo desarro-
aún no hay experiencia acumulada.
De estar presente la AL en un paciente con CAD,
se debe usar la insulina regular mediante bomba de
infusión (7 U/h) y restablecer el equilibrio hidromi-
neral.
En la acidosis láctica causada por la fenformina
están indicadas la hemodiálisis y la diálisis perito-
neal amortiguada con bicarbonato.
DIABETES
Y EMBARAZO
El embarazo es, al menos en potencia, diabetogéni-
co. La DM puede agravarse durante el embarazo y
la gestacional es una entidad que sólo aparece en
estas mujeres.
La diabetes gestacional afecta aproximadamente
a 1 por cada 500 gestaciones. Su prevalencia está
íntimamente relacionada con factores étnicos y so-
cioeconómicos.
Podría decirse que desde el punto de vista fisioló-
gico, la madre se convierte en otra mujer durante el
embarazo, puesto que de hecho todos sus sistemas
sufren cambios dados los efectos de las hormonas y
las demandas nutricionales del feto.
La adaptación materna se resume de la siguiente
forma:
• Tendencia a la resistencia insulínica o actividad
aumentada de ésta.
• Secreción de proinsulinas o sustancias simila-
res (lactógeno placentario) con efectos contra-
rios a la insulina.
• Factores alteradores de la intolerancia a la glu-
cosa como es el cromo.
• Hiperglicemia posprandial, antagonizada por
una tendencia a la hipoglicemia en ayunas.
• Consumo continuo de aminoácidos y glucosa
por el feto.
• Cambios que ocurren en el metabolismo de las
grasas.
La concurrencia de diabetes y embarazo entraña
1. La paciente diabética que concibe un embara-
zo (diabetes pregestacional).
lla un estado hiperglicémico al exponerse el
páncreas materno a un esfuerzo no acostum-
brado (diabetes gestacional), y que al terminar
aquél regresan los valores de glicemia a la
nor- malidad.
3. La paciente que debuta su DM durante la ges-
tación; se diferencia del caso anterior si al tér-
mino del embarazo las cifras de glicemia no
regresan a la normalidad.
Durante el embarazo se encuentran oscilaciones
del control metabólico en dependencia de la edad
gestacional; así tenemos:
• En el primer trimestre hay una disminución de
las necesidades de insulina por la presencia de
vómitos simples o complicados, y se puede
lle- gar a la cetosis.
• En el segundo y el tercer trimestres aumentan
progresivamente las necesidades de insulina a
medida que la placenta incrementa su acción
diabetogénica.
La enfermedad tiene repercusión, tanto en la
madre como en el feto. En la primera suelen
presentarse:
• Mayor frecuencia de preclampsia-eclampsia.
• Mayor incidencia y gravedad de las pielone-
fritis.
• Hidramnios.
• Retinopatía.
• Nefropatía diabética.
Mientras que sobre el feto son posibles:
• Abortos más frecuentes.
• Mayor número de muertes intraútero, general-
mente en las últimas semanas de gestación,
pre- cedidas por una caída inexplicable de
las necesidades de insulina.
248
 • Macrosomía: Ha sido durante años el exponente
del hijo de madre diabética. El control meta-
bólico durante el embarazo reduce su posibili-
dad. Sin embargo, permanece oscuro el hecho
de que a veces aparece en embarazos previos
al diagnóstico de diabetes y constituye un an-
tecedente obstétrico de interés.
• Malformaciones congénitas. Es la causa más
común de muerte del hijo de madre diabética y
se señala una estrecha relación con la hipergli-
cemia materna en el período organogénico,
donde desempeña un importante papel el con-
trol preconcepcional.
Factores de riesgo en el caso
de diabetes gestacional
a) Familiares diabéticos de primera línea (padres,
hermanos e hijos).
b) Gigantismo fetal previo (más de 4 200 gramos).
c) Sobrepeso corporal del 20 % o más del peso
ideal o índice de masa corporal mayor de 27.
d) Edad superior a 30 años.
e) Diabetes gestacional en embarazo anterior.
f) Glucosuria (fundamentalmente en ayunas).
g) Mortalidad perinatal inexplicable.
h) Multiparidad.
i) Malformaciones congénitas previas.
j) Hallazgos necrópsicos fetales (hiperplasia e hi-
pertrofia de los islotes pancreáticos) sin ante-
cedentes de conflicto Rh.
k) Glicemia aleatoria ocasional superior a 4,4 mmol/L
en sangre total o 5,5 mmol/L en plasma venoso.
l) Antecedente de enfermedad tiroidea
autoin-
mune.
Diagnóstico de la diabetes gestacional
El diagnóstico de diabetes gestacional se basa en la
presencia de valores de glicemia en ayunas por en-
cima de 7,0 mmol/L, o 7,8 mmol/L 2 h después de
una carga oral de 75 g de glucosa.
Para su detección es útil el flujograma de Valdés-
Furhman-Márquez (Figs. 31.2a y 31.2b).
Conducta en el caso de diabetes
pregestacional
• La mujer diabética que desea embarazarse debe
tener controles estrictos desde los 3 o 4 meses
desaconseja cuando existe:
precedentes a la planificación del embarazo, a
través de perfiles glicémicos y de hemoglobi-
na glucosilada (HbA1c) periódicas.
• Consulta multidisciplinaria de Salud Reproduc-
tiva con el endocrinólogo, clínico, ginecobste-
tra, dietista y psicólogo, para su control y
orientación.
• Examen físico completo con minuciosidad en
la parte neurológica y fondo de ojo; examen
de la boca, e imprescindibles de laboratorio,
con la finalidad de detectar complicaciones
precoz- mente y decidir si se aconseja o no el
embarazo.
• Educación diabetológica a la paciente y fami-
liares, donde se incluye el cálculo de la dieta
según edad, peso e índice de masa corporal, y
orientaciones higiénicas entre otras, tanto en
consulta como en el Centro de Atención al
Dia- bético.
• Administración de insulina en dosis fracciona-
das para lograr perfiles glicémicos
inferiores a 6,7 mmol/L y HbA1c menor de 8
%.
• Ingresos periódicos en un centro especializado
para la atención de la embarazada diabética
in- mediatamente después de la captación,
entre las 24 y 26 semanas y a partir de la
semana 34 hasta el momento del parto, a
menos que exis- ta una complicación o falle el
control metabó- lico, donde se realizará un
perfil glicémico y se ajustarán las dosis de
insulina.
• Criterios de buen control cuando los perfiles en
ayunas sean iguales o menores de 5,5 mmol/L
y los posprandiales realizados 2 h después de
desayuno, almuerzo y comida, sean iguales o
menores de 6,7 mmol/L; HbA1c < 8,5 %;
fructosamida < 300 mmol/L y ausencia de
hipoglicemias severas.
• Programación de fecha probable del parto, la
cual no debe sobrepasar la semana 40 y
comen- zar una vigilancia intensiva del estado
de salud fetal a partir de la semana 32.
• El modo del parto estará determinado por con-
diciones obstétricas, y preferentemente la vía
será vaginal.
El embarazo en la mujer diabética se
1. Retinopatía proliferativa.
2. Nefropatía con insuficiencia renal.
249
 Gestante con factores de riesgo (60 % de la población)

Glicemia aleatoria al momento de la captación

< 4,4 mmol/L > 4,4 mmol/L

Repetir entre 24 y 26 semanas PTGO

< 4,4 mmol/L > 4,4 mmol/L (+) (-)

PTGO entre PTGO Ingreso Repetir PTGO

30 y 32 semanas entre 24 y 26 semanas

(+) (-) (+) (-) (+) (-)

Ingreso Fin Ingreso Repetir PTGO Ingreso Repetir PTGO

30 y 32 semanas 30 y 32 semanas

(+) (-) (+) (-)

Ingreso Fin Ingreso Fin

a

Fig. 31.2 a. Flujograma de Valdés-Furhman-Márquez para la detección de la diabetes gestacional en

gestante con factores de riesgo.

Gestante sin factores de riesgo (40 % de la población)

Glicemia aleatoria al momento de la captación

< 4,4 mmol/L > 4,4 mmol/L

Repetir entre 30 y 32 semanas PTGO

< 4,4 mmol/L > 4,4 mmol/L (+) (-)

Fin PTGO Ingreso Repetir PTGO

entre 30 y 32 semanas

(+) (-) (+) (-)

 Ingreso Fin
b Ingreso Fin

Fig. 31.2. b. Flujograma de Valdés-Furhman-Márquez para la detección de la diabetes gestacional

en gestante sin factores de riesgo.

250
 3. Cardiopatía coronaria.
4. Hipertensión arterial que no responde al trata-
miento.
5. Gastroenteropatía severa.
6. Neuropatía autónoma cardiovascular severa.
En caso de diabetes gestacional, se ingresará a la
paciente inmediatamente después del diagnóstico en
el centro especializado para la atención a la gestante
diabética y la conducta que se sigue es igual a la
diabetes pregestacional.
DIABETES Y CIRUGÍA
El objetivo principal del tratamiento de la diabetes
durante la cirugía, es la recuperación rápida del stress
quirúrgico con un mínimo de problemas intercurren-
tes relacionados de forma directa con el trastorno
metabólico, como la cetoacidosis o la hipoglicemia,
o indirectamente, como las infecciones, la cicatri-
zación de las heridas y los problemas cardio-
vasculares.
El tratamiento depende de si se trata de una ope-
ración electiva o urgente, de una cirugía mayor o
menor, de un paciente diabético tipo 1 o tipo 2.
Valoración preoperatoria
Se debe precisar con exactitud el tipo de diabetes y
recordar que entre 20 y 30 % de los diabéticos tipo 2
utilizan insulina para lograr su control, pues es co-
mún un aumento de la resistencia a ella, por lo que
se hace necesario emplear altas dosis; además, en
estos diabéticos disminuye la secreción de esta hor-
mona en el período perioperatorio. En los diabéti-
cos tipo 1 hay que definir la dosis y la frecuencia
con que se administrará la insulina, conocer los re-
sultados del automonitoreo de la glicemia y evaluar
los de la determinación de la hemoglobina glucosi-
lada previa.
Es importante identificar la presencia de afecta-
ciones microangiopáticas, macroangiopáticas y neu-
rológicas (especialmente las de tipo autonómico),
factores que puedan influir de forma determinante
en la mortalidad de estos pacientes. En el caso de
que haya hipertensión arterial, es preciso su trata-
miento adecuado, y de existir infecciones evidentes
y ocultas, deben tratarse con energía para evitar com-
plicaciones sépticas futuras.
En los diabéticos que utilizan compuestos hipo-
glicemiantes del tipo de la sulfonilurea, en particu-
lar la clorpropamida, cuya vida media es
prolongada, hay que suspender esta medicación por
lo menos 6 h antes de la intervención quirúrgica
para evitar crisis hipoglicémicas.En dichos casos se
prefiere sustituir la medicación oral por insulina.
Cuando se trata de diabéticos que ingresan en los
servicios de urgencia se corrige la hiperglicemia
con monodosis de insulina regular, y nunca debe
ser in- tervenido quirúrgicamente si tiene
cetoacidosis dia- bética o coma hiperosmolar, a no
ser que haya peligro inminente para su vida.
Manejo anestésico
El acto quirúrgico debe programarse en el primer
turno, en horas tempranas de la mañana, para que
el paciente no permanezca durante mucho tiempo
en ayunas; este proceder permite sustituir los
carbohi- dratos que acostumbra ingerir en el
desayuno con la primera inyección de glucosa, y
así se previene la aparición de hipoglicemia.
Hay que evitar el empleo de anestésicos con
efecto glucogenolítico intenso, ya que pueden
incrementar los niveles de glicemia. Aunque no
existe un anés- tesico idóneo para el diabético,
ninguno de los dis- ponibles tiene contraindicación
absoluta.
La anestesia local, la troncular y la raquídea o
epidural, en la práctica clínica, no parecen tener
efec- tos importantes sobre el metabolismo
hidrocarbo- nado; la anestesia general aplicada
con todo el cuidado ya señalado anteriormente
suele ser bien to- lerada por todos los diabéticos.
Es necesario mantener una oxigenación adecua-
da durante la operación, pues se conoce que los
pro- cederes quirúrgicos hipoxémicos
constituyen un factor favorecedor para la acidosis
láctica. El tiem- po operatorio debe ser lo más corto
posible, en par- ticular en los portadores de
neuropatía autonómica. El diabético quirúrgico
presenta como complica- ciones, crisis de
hipotensión postural y paro cardio- rrespiratorio
debidos a una neuropatía autonómica, por lo que la
evaluación preoperatoria (internista o
endocrinólogo, anestesiólogo, reanimador y ciruja-
no) es de vital importancia. En el diabético tipo 2 el
coma hiperosmolar no cetósico es una posible com-
plicación de la cirugía mayor.
251
Insulinoterapia en el paciente
diabético quirúrgico
Hay que ingresar a todo paciente que va a ser some-
tido a una cirugía, de 24 a 48 h antes para optimizar
el control metabólico. En los diabéticos tipo 1 y en
los de tipo 2 que se controlan con insulina, se man-
tiene este tratamiento. Se deben lograr cifras de
glicemia entre 125-200 mg/dl (6,9-11,1 mmol/L); y
en la cirugía electiva, valores de hemoglobina glu-
cosilada menores del 10 %.
El paciente diabético quirúrgico necesita ser ma-
nejado por un equipo coordinado (cirujano, inter-
nista o endocrinólogo, anestesiólogo y enfermera),
lo que redundará en una mejor atención y éxito.
El esquema acordado de administración de insu-
lina y dextrosa, se mantendrá durante el posopera-
torio hasta que el enfermo admita una dieta adecuada
por vía oral; entonces se iniciará uno de insulina re-
gular antes del desayuno, almuerzo y comida y una
dosis nocturna de acción intermedia.
Cirugía en el diabético tipo 2
Los diabéticos que mantienen un buen control con
la dieta y compuestos hipoglicemiantes orales, no
necesitan el empleo de insulina cuando se someten a
cirugía menor. Es recomendable remplazar cada
comida omitida por 50 g de glucosa por vía EV. En
el caso de cirugía mayor hay que suspender siempre
los hipoglicemiantes orales y utilizar insulina regu-
lar horaria transitoriamente hasta su recuperación
total.
Cirugía de urgencia
De existir la imperiosa necesidad de operar de ur-
gencia, como son los casos de fractura, accidentes
de tránsito, traumatismos por caída, apendicitis
agu- da, úlceras pépticas perforadas, abdomen
agudo qui- rúrgico, etc., situaciones en las cuales si
no se opera, el paciente puede fallecer, serán
atendidos inmedia- tamente por el internista o el
endocrinólogo, quie- nes tomarán las medidas
respectivas como si se tratara de un coma
diabético; esto significa iniciar el tratamiento
con insulina de acción rápida y monitoreo de la
glucosa cada 1 o 2 h, antes y des- pués del acto
quirúrgico, hasta que el enfermo se recupere y
empiece a alimentarse adecuadamente por vía oral,
momento en el cual se deberá iniciar el tra-
tamiento con insulina de acción intermedia o lenta
y en las dosis habituales utilizadas antes de la
opera- ción.
Cirugía menor en el paciente
diabético
Por lo general se mantiene el tratamiento habitual
hipoglicemiante oral o con insulina, en la dosis, ti-
pos y momento. Es necesario determinar la glicemia
antes del inicio de la intervención y posteriormente
cada 2 o 4 h.
252
 32

HIPOGLICEMIA
La hipoglicemia constituye la urgencia endocrina • Insuficiencia suprarrenal.
más frecuente, debido al gran número de pacientes • Déficit de catecolaminas.
diabéticos sometidos a terapéutica hipoglicemiante, • Déficit de glucagón.
pero a pesar de que los no diabéticos que sufren esta 2. Defectos enzimáticos.
situación contribuyen en forma escasa a incremen- • Glucosa- 6- fosfatasa.
tar su prevalencia, su importancia es notoria. En esta • Fosforilasa hepática.
condición lo más importante es la privación al sis- • Piruvato carboxilasa.
tema nervioso de su principal sustrato energético: • Fosfoenolpiruvato carboxicinasa.
la glucosa. • Fructosa 1,6 bifosfatasa.
• Glucógeno sintetasa.
Concepto 3. Déficit de sustrato.
La hipoglicemia no es una enfermedad, sino una • Desnutrición grave.
manifestación de un trastorno de la homeostasis de • Emaciación muscular.
la glucosa por causa diversa. Para su diagnóstico • Fase final del embarazo.
clínico se necesita cumplir con la triada de Whipple: 4. Enfermedades hepáticas
• Congestión hepática.
1. La disminución en sangre de la glucosa verda-
• Hepatitis grave.
dera por debajo de 2,2 mmol/L (40 mg/dl) en
• Cirrosis.
menores de 60 años y de 2,8 mmol/L (50 mg/dl)
5. Fármacos
en mayores de esa edad.
• Alcohol.
2. La presencia de síntomas y signos compatibles
• Propranolol.
con este diagnóstico.
• Salicilatos.
3. El alivio de éstos con la normalización del ni-
II.Trastornos debidos fundamentalmente al ex-
vel de la glucosa en sangre.
ceso de utilización de la glucosa.
Clasificación 1. Hiperinsulinismo.
• Insulinomas.
A. Hipoglicemia posprandial (reactiva).
• Hiperinsulinismo alimentario. • Sulfonilureas.
• Intolerancia hereditaria a la fructosa. • Enfermedades inmunitarias con anticuer-
• Galactosemia. pos contra la insulina o receptor de in-
• Idiopática. sulina.
• Hipoglicemia verdadera. • Sepsis.
• Seudohipoglicemia. 2. Niveles adecuados de insulina.
B. Hipoglicemia de ayuno. • Tumores extrapancreáticos:fibromas,
I. Trastonos debidos fundamentalmente a la sarcomas.
producción insuficiente de glucosa. • Déficit sistémico de carnitina.
1. Deficiencia de hormonas. • Déficit de enzimas de oxidación grasa.
• Hipopituitarismo. • Caquexia con agotamiento de la grasa.

253
 En general, las hipoglicemias más frecuentes que se
presentan en individuos no diabéticos son casi siem-
pre producidas por un exceso de insulina (hipoglice-
mia espontánea por hiperinsulinismo funcional), en
pacientes habitualmente inestables, dinámicos, tensos,
y ansiosos; a los que se les asocian manifestaciones
de hiperactividad del sistema nervioso autónomo,
como hiperacidez e hipermotilidad intestinal. Los
síntomas aparecen de 2 a 4 h luego de la ingestión
de alimentos.
Los tumores de las células beta del páncreas
(insulinomas) producen la hipoglicemia por secre-
ción exagerada de insulina. Son benignos o malig-
nos y la hipoglicemia se presenta antes del desayuno
o de 2 a 4 h después de una comida.
Los errores del metabolismo llevan a la hipogli-
cemia por déficit absoluto o relativo en la produc-
ción de glucosa y son más frecuentes en niños,
mientras que la hipoglicemia por el alcoholismo, casi
siempre se asocia al ayuno que acompaña al consu-
mo de bebidas.
Fisiopatología
Después de la ingestión de los alimentos se diferen-
cian dos períodos, el posprandial y el posabsortivo
(6 h después de la alimentación). El período pos-
prandial se caracteriza por un aumento en la sangre
de la glucosa y de hormonas intestinales que provo-
can la secreción de insulina, la que suprime la glu-
cogenólisis y la neoglucogénesis e incrementa la
utilización de la glucosa por el hígado y los tejidos
periféricos. Durante este período el hígado fabrica
una reserva de glucosa que deposita en forma de
glucógeno.
En el período posabsortivo los niveles de glucosa
disminuyen en el organismo y aparecen cambios
hormonales adaptativos, como son las secreciones
de glucagón, cortisol, catecolaminas y de hormona
del crecimiento. En estado de reposo, la glucosa se
metaboliza a razón de 2 mg/kg/min y su consumo
viene determinado tanto por los tejidos insulinode-
pendientes (músculo, grasa, etc.), como por los no
insulinodependientes (tejido nervioso, hematíes y
médula renal). Esta glucosa procede fundamental-
mente de la glucogenólisis y la gluconeogénesis he-
pática, aunque el tejido muscular también provee de
sustrato para la nueva producción de glucosa.
El 50 % de la glucosa producida es consumida
por el cerebro, y su transporte a través de la barrera
hematoencefálica es facilitado por proteínas trans-
portadoras, además de la difusión simple por el
gra- diente de concentración. Ya en el interior de la
célula nerviosa, el metabolismo de ella y el
consumo del oxígeno están estrechamente ligados.
Si se produce un estado de ayuno de más de 24
a 72 h, la concentración de insulina y de glucosa en
la sangre disminuyen, lo que limita el consumo de
esta última por los tejidos insulinodependientes;
mien- tras que el tejido nervioso lo limita a 1
mg/kg/min y obtiene el resto de sus necesidades
energéticas del metabolismo de los ácidos grasos y
de los cuerpos cetónicos.
Es por todo lo anterior que se puede resumir que
el mantenimiento de un nivel constante de glucosa
plasmática constituye un aspecto esencial de la ho-
meostasis, que es el resultado de dos grupos de pro-
cesos fisiológicos:
a. Los que adicionan glucosa a la sangre, como
la absorción de carbohidratos, la
gluconeogéne- sis y la movilización de
glucosa a partir del glucógeno
(glucogenólisis).
b. Los que sustraen glucosa de la sangre, porque
la utilizan, como el músculo, el tejido adiposo,
el hígado, el cerebro y otros órganos, modifi-
cada de acuerdo con las necesidades hísticas,
el grado de actividad física y del control hor-
monal.
La hipoglicemia espontánea es la consecuencia
de alteraciones del sistema regulador del nivel san-
guíneo de glucosa, que dan por resultado un exceso
de sustracción de glucosa a la sangre, mayor que el
aporte de ésta.
Al producirse la hipoglicemia se ocasiona tam-
bién una descarga adrenérgica (epinefrina y norepi-
nefrina), que posteriormente es seguida por una
descarga hormonal contrainsular que trata de nor-
malizar los niveles de glucosa en la sangre (gluca-
gón, cortisol y hormona del crecimiento). De todas
formas, los umbrales de activación de estas hormo-
nas reguladoras son superiores al umbral para la
sin- tomatología, por lo que comienzan a liberarse
con niveles de 3,3 a 2,8 mmol/L, mientras que los
sínto- mas aparecen con niveles de glucosa en
sangre de 3 a 2,8 mmol/L. En los pacientes
diabéticos estos um-
254
brales pueden estar alterados e inclusive presentar- (neuroglucopenia), como a la adrenergia acompa-
se una disfunción cognoscitiva, sin percibir las ma- ñante (cuadro 32.1).
nifestaciones de hipoglicemia.
CUADRO 32.1
Anatomía patológica SÍNTOMAS DE HIPOGLICEMIA
En el cerebro se encuentran lesiones de necrosis is- Adrenérgicos Neuroglucopénicos
Palpitaciones Cefalea
quémica, sobre todo a nivel del centro vasomotor.
Ansiedad Incapacidad para concentrarse
Existe tendencia a la producción de alteraciones Sudoración Fatiga
importantes de la corteza cerebral, los ganglios Temblor Confusión
basales y del hipocampo. Particularmente en las Hambre Visión borrosa
crisis agudas aparecen petequias diseminadas, con- Irritabilidad Incoordinación
Náuseas Comportamiento anormal
gestión y edema de las células nerviosas, que expe- Palidez o flushing Parestesias
rimentarán después una serie de transformaciones Hemiplejía
degenerativas con desaparición posterior, incluso, de Afonía
cierto número de neuronas, sobre todo en la zona Dificultad en despertar
laminar. Se observan numerosas áreas de reacción Convulsiones
glial y desmielinización y encefalomalacia. Además, Coma
es común una degeneración nerviosa periférica. Aun-
que casi siempre las lesiones de la hipoglicemia se Los síntomas neuroglucopénicos se manifiestan
producen en el cerebro, conducen también al infarto en dependencia del origen filogenético de las
del miocardio, sobre todo en diabéticos de edad avan- estruc- turas nerviosas, de forma tal que en las más
zada. tardía- mente desarrolladas, aquéllos aparecerán
primero
Manifestaciones clínicas (cuadro 32.2).
La hipoglicemia puede presentarse en personas sa-
nas sometidas a un ejercicio físico extremo, así como CUADRO 32.2
en aquéllas que se exponen a un hipoglicemiante en SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LAS DISTINTAS FASES
forma accidental, criminal o suicida. En las expues- DE LA HIPOGLICEMIA
tas a hipoglicemiantes las manifestaciones clínicas
iniciales son con alguna frecuencia inesperadas, o a. Cortical Somnolencia, sudoración,
hipotonía, temblor.
no son reconocidas a tiempo, lo que agrava el cua- b. Diencefalosubcortical Pérdida del conocimiento, mo-
dro clínico. vimientos primitivos (succión,
En pacientes que reciben tratamiento con insuli- muecas, asimiento), crispamien-
na el riesgo de hipoglicemia se incrementa con el to, quietud, espasmos clónicos,
ejercicio, la ingestión de alcohol, en caso de gastro- respuestas exageradas al dolor,
hipertonía simpática (taquicar-
paresia o de hipopituitarismo, y durante el período
dia, eritema, sudoración,
del posparto inmediato. Entre los hipoglicemiantes midriasis).
orales que provocan un riesgo mayor (aparentemen- c. Mesencefálica Espasmos tónicos, desviaciones
te) se encuentran la clorpropamida y la gliburida. oculares no conjugadas, Babinski.
La percepción de los síntomas de hipoglicemia d. Premiencefálica Espasmo de los extensores. La
puede estar enmascarada por el uso de alcohol, se- rotación de la cabeza origina
espasmo extensor del lado ha-
dantes y agentes bloqueadores betadrenérgicos. cia el que apunta la barbilla y
Aunque la hipoglicemia es a veces relativamente espasmo flexor del lado opuesto.
asintomática, existe un patrón de manifestaciones e. Miencefálica Coma profundo, respiración
clínicas propias de cada individuo, sin una estricta superficial, bradicardia, ausen-
correspondencia entre ellas y el nivel de glucosa san- cia de respuesta pupilar a la luz,
hipotermia, atonía, hiporre-
guínea.
flexia, ausencia de reflejo
El cuadro clínico resulta proteico e inespecífico y corneal.
los síntomas más importantes de la entidad son de-
bidos tanto a la hipoglicemia del sistema nervioso
255
 Si se administra glucosa antes de que la fase mien-
cefálica haya durado más de 15 min, remitirán todas
las manifestaciones; pero si se demora la adminis-
tración de carbohidratos, será preciso que transcurran
horas o días para alcanzar la restauración total, o
aparecerán lesiones permanentes del sistema nervio-
so, tales como deterioro mental, esquizofrenia, tras-
tornos afectivos, hemiplejía, afasia, movimientos
coreiformes, parkinsonismo, epilepsia, síndrome de
locked-in (absorto, encerrado en sí mismo) y narco-
lepsia. La muerte puede sobrevenir en minutos, días
o meses.
Exámenes complementarios
Además de los resultados de la glicemia expresados
en los criterios de Whipple, son necesarios el estu-
dio de la función hepática, así como la imagenología
del tórax y del tubo digestivo en busca de neopla-
sias. Es importante enfatizar que no debe esperarse
la determinación de la glicemia durante la crisis agu-
da para el diagnóstico.
La prueba de sobrecarga de agua y la determina-
ción de 17-cetosteroides y de 17-hidroxicorticoste-
roides ayudan a descartar las causas hipofisarias o
suprarrenales.
El EEG es a veces necesario para diferenciarla de
una epilepsia.
Las pruebas dinámicas tienen como objetivo po-
ner de manifiesto un hiperinsulinismo. Por medio
de las dieta de Conn y del ayuno, así como la prueba
de tolerancia a la glucosa en 6 h, es posible en la
mayoría de los casos precisar el diagnóstico; aun-
que quizás sean necesarias las pruebas de tolbuta-
mida endovenosa, glucagón, sensibilidad a la leucina,
y determinación de la actividad semejante a la insu-
lina en un número menor de pacientes.
Tratamiento
En el tratamiento de la crisis aguda resulta esencial
la administración de carbohidratos rápidamente
absorbibles. Si el paciente se encuentra consciente
y la crisis es ligera, basta con la ingestion de 10 g
de carbohidratos en forma de 100 ml de jugo de
naran- ja o de caramelos. Si la situación es más
grave, se pueden suministrar hasta 20 o 30 g de
carbohidra- tos. Si el afectado no coopera, se le
hace tomar una solución concentrada de
carbohidratos estimulando la deglución mediante la
percusión hacia abajo de la garganta; esto puede
resolver la crisis. En enfermos inconscientes se
hace pasar la solución concentra- da, tibia, por
sonda nasogástrica; pero lo mejor es inyectar
dextrosa al 50 % por vía EV en cantidad
suficiente para lograr la recuperación.
En pacientes en los que la canalización venosa
no sea practicable, se utilizan de 1 a 2 mg de
glucagón por vía subcutánea (moviliza el glucógeno
hepático) o 0,5 ml de solución al 1/1 000 de
adrenalina (epi- nefrina), esto incrementará la
glicemia lo suficiente como para que el paciente
recupere el conocimiento y coopere. Este efecto de
ambos medicamentos es pasajero, por lo que
resulta imprescindible la admi- nistración de
carbohidratos después de su uso.
Si la hipoglicemia es secundaria al tratamiento
insulínico o por hipoglicemiantes orales, debe
precisarse su causa, hacer un ajuste de las dosis ul-
teriores y mantener una venoclisis de dextrosa al 10
% para evitar la recurrencia.
En caso de un insulinoma se recurre a la cirugía,
pero si ésta no es practicable, el tratamiento con
diazóxido (bloquea la secreción de insulina) en do-
sis de 600 a 800 mg EV diarios, contribuye al
mane- jo médico de la situación.
En el hiperinsulinismo funcional, el uso de una
dieta hiperproteica, hipergrasa, hipocalórica y frac-
cionada (de 6 comidas), ayuda a mejorar el cuadro.
En las restantes entidades debe hacerse el
tratamiento causal, además del general de las crisis
agudas.
256
 33
HIPERFUNCIÓN
CORTICOSUPRARRENAL
La corteza suprarrenal sintetiza a partir del colesterol,
y mediante una serie de conversiones enzimáticas,
glucocorticoides, mineralocorticoides y hormonas
sexuales. La hormona corticotropa (ACTH) regula
la síntesis de cortisol, y los niveles plasmáticos de
éste regulan a nivel hipotalámico la síntesis de la
hormona liberadora de ACTH, el CRH. De esta for-
ma se establece un sistema de retrocontrol que fun-
ciona íntegramente a nivel del hipotálamo, hipófisis
y suprarrenal controlando la síntesis y biodisponi-
bilidad periférica de cortisol.
La hiperfunción de la corteza suprarrenal resulta
de las siguientes causas:
1. Hipersecreción predominante de cortisol
a. Con ACTH elevado
• Hiperplasia suprarrenal nodular o micro-
nodular (enfermedad de Cushing)
• Síndrome de ACTH ectópico
• Síndrome de CRH ectópico
• Cushing familiar
b. Con ACTH bajo
• Adenoma o carcinoma suprarrenal
• Yatrogénico
c. Con ACTH normal
• Hipersensibilidad suprarrenal a cantidades
normales de ACTH
• Hipersensibilidad del tejido periférico a
cantidades normales de cortisol
• Estimulador cortical de naturaleza autoin-
mune
• Disminución de la globulina transporta-
dora
2. Exceso de mineralocorticoides
a. Hiperaldosteronismo secundario (dependien-
te del sistema renina-angiotensina)
• Tumores secretores de renina
• Otros tumores ectópicos (nefroblastoma y
adenocarcinoma pancreático)
• Síndrome de Batter
• Vómitos
• Diuréticos
• Isquemia renal
• Trastornos edematosos
b. Hiperaldosteronismo primario (independiente
del sistema renina-angiotensina)
• Adenoma secretor de aldosterona
• Tumor secretante de DOCA o corticoste-
rona
• Carcinoma suprarrenal
• Hiperplasia micronodular bilateral (supri-
mible o no suprimible por glucocorticoi-
des)
• Enzimopatías: déficit de 11-B hidroxieste-
roides deshidrogenasa
• Intoxicación por regaliz (ácido glicímico,
del tabaco para mascar, que inhibe la en-
zima 11- B HSD)
3. Exceso de andrógenos
• Tumores virilizantes suprarrenales (adenomas
o carcinomas)
4. Exceso de estrógenos
• Tumores corticosuprarrenales feminizantes
(adenomas)
SÍNDROME
DE CUSHING
Es el cuadro clínico que resulta de una exposición
excesiva y prolongada a la acción de las hormonas
glucocorticoideas. En las formas endógenas puede
haber un aumento en la secreción de
mineralocorticoi- des, andrógenos o estrógenos
suprarrenales. El síndro- me de Cushing exógeno se
debe a la administración

257
de glucocorticoides naturales o sintéticos, o de
ACTH.
El término ya clásico de síndrome de Cushing se
reservó para aquellos pacientes cuyo hipercortiso-
lismo era primariamente de origen suprarrenal, mien-
tras que para los portadores de tumor hipofisario,
que presentaban una secreción aumentada de ACTH,
se acuñó el término de enfermedad de Cushing. Hoy
día aún se siguen utilizando estos términos, pese a
que la determinación de ACTH ha permitido clasi-
ficar a los hipercortisolismos en ACTH dependien-
tes y ACTH independientes, clasificación puramente
fisiopatológica, ya que desde el punto de vista clíni-
co es muy difícil separar ambos cuadros.
Frecuencia
El síndrome de Cushing es la causa más frecuente
de hipercortisolismo endógeno espontáneo en el
adulto y representa alrededor del 70 u 80 % de los
casos no yatrogénicos, sin embargo, durante la in-
fancia y la adolescencia es más común este último
origen.
Los tumores suprarrenales productores de cortisol
representan el 15 % de los casos. En los niños me-
nores de 7 años, el carcinoma suprarrenal constitu-
ye la primera causa; en los adultos, los adenomas y
carcinomas tienen una incidencia similar. Alrede-
dor del 95 % de los carcinomas suprarrenales son
funcionantes; el 50 % produce predominantemente
cortisol; el 30 %, andrógenos y el 12 %, estradiol.
La producción ectópica de ACTH se presenta en el
10 o 15 % de los pacientes reportados de síndro-
me de Cushing.
Fisiopatología
Cushing ACTH dependiente. Enfermedad de
Cushing
Actualmente se considera como enfermedad a todos
aquellos cuadros con hipercortisolismo ACTH de-
pendientes, presenten o no un adenoma hipofisario.
Se incluyen todas las formas de hipercortisolismo
secundario a un incremento en la secreción de
ACTH, ya sea de origen hipofisario, ectópico o in-
determinado. Todas estas entidades clínicas cursan
con hiperplasia bilateral de las suprarrenales,
hiperproducción de cortisol, pérdida del ritmo nor-
mal secretor de éste e incremento de la amplitud,
aunque no del número, de los pulsos de secreción
de ACTH.
La causa hipotalámica está avalada por la pérdi-
da del ritmo de secreción diario de ACTH y de
otros péptidos derivados de la
propiomelanocortina, y por la relativa resistencia
de la hipersecreción de ACTH al retrocontrol del
cortisol. Existiría una alteración en la secreción de
CRH, la cual sería responsable de los tumores
hipofisarios y del aumento de secreción de ACTH.
La escasa confirmación de los niveles
aumentados de CRH o la demostración de que la
inhibición farmacológica de éste no ocurre o
mejore la enfermedad, pone en duda esta hipótesis.
La teoría de que una alteración del SNC inicia el
proceso, está sostenida por la depleción dopaminér-
gica, o el aumento de la serotonina, o ambos, fenó-
menos que a través de un incremento en la
secreción de CRH ocasionarían los hechos que se
desarrollan en forma de cascada. Esta teoría
encuentra su mejor apoyo en el buen rendimiento
obtenido por medica- mentos como la
ciproheptadina o la bromocriptina sobre la
liberación de ACTH.
Lo único incuestionable y que refuerza la teoría
del origen hipofisario es la existencia de tumores
de este tipo en la mayoría de los casos de
enfermedad de Cushing (entre el 70 u 80 % de los
casos).
La producción autónoma de ACTH por un tumor
no hipofisario no es común; tumores pulmonares,
adenomas bronquiales y carcinomas tiroideos, son
los más frecuentemente implicados en esta posi-
bilidad.
Cushing ACTH independiente. Síndrome de
Cushing La producción autónoma y excesiva de
cortisol por un tumor suprarrenal es la base
fisiopatológica de este cuadro clínico; ella inhibe
la secreción hipofi- saria de ACTH, lo que induce
la atrofia del tejido que rodea al tumor y de la
suprarrenal opuesta.
Junto a los adenomas y carcinomas, también se
ha descrito como entidad anatomopatológica res-
ponsable de esta secreción de cortisol, la displasia
micronodular primitiva. En esta afección la produc-
ción autónoma es por parte de pequeños nódulos
de tejido suprarrenal. Es más frecuente en mujeres,
exis- te familiaridad, predominan los haplotipos
A1B8 o DR3, y se encuentran familiares en los que
sin pre- sentar síntomas, los niveles plasmáticos de
cortisol son resistentes a la supresión con
dexametasona. Es muy difícil la observación de
estos nódulos por mé- todos radiológicos y la
mayor parte de las veces se
258
constatan por anatomía patológica tras la extirpa-
ción de la glándula. Aparte de los nidos de células
características con pigmentos oscuros, se puede en-
contrar una infiltración linfocítica, que ha permiti-
do pensar en una posible etiología inmune. Su
incidencia es mínima y representa un 6 % del total
de los casos de Cushing primariamente suprarre-
nales.
Cushing yatrogénico
Aparece relacionado con el uso de corticoides
fluorados, pero también se ha descrito con esteroi-
des tópicos y con los inhalados. Determinadas cir-
cunstancias favorecen su aparición, tales como dosis
superiores a 20 mg/m2 de superficie corporal, admi-
nistración prolongada y cierto grado de susceptibi-
lidad. La mayoría de ellas son obligada consecuencia
del tratamiento de enfermedades, más que de mala
práctica médica.

Cuadro clínico
Dado el desarrollo alcanzado por el Sistema Nacio-
nal de Salud, la observación del cuadro clínico com- Fig. 33.1. Síndrome de Cushing: facies característica donde
pleto de este síndrome es infrecuente. Una obesidad resaltan la redondez de la cara (“cara de luna llena”) y el acné.
central, algunas estrías purpúricas, hipertensión ar-
terial, hiperglicemia, y trastornos menstruales, pu-
dieran ser los síntomas iniciales.
Es habitual la distribución central de la grasa, que
abarca el tronco, el abdomen, la cara y el cuello. La
cara de estos pacientes es redondeada (“cara de luna
llena”), con las mejillas pronunciadas y rubicundas.
El cuello es más ancho y corto por acumulación de
grasa en las regiones supraclaviculares y dorsocer-
vicales (“cuello de búfalo”) (Figs. 33.1 y 33.2).
En general coexisten aumentos del apetito y de
peso, pero otras veces este último se mantiene o dis-
minuye al cursar la afección con inapetencia; su in-
cremento podría estar relacionado con una mayor
cantidad de insulina, que estimularía la lipogénesis.
La debilidad muscular es común, generalmente
atribuible a una miopatía esteroidea proximal de las
extremidades, a veces con toma adicional de los
glúteos. Esta miopatía es más intensa en los casos
de ACTH ectópicos, y llega a ser muy severa al
agravarse en estos casos por la frecuente hipocalie-
mia. La debilidad muscular proximal se valora me-
jor al comprobar la incapacidad del paciente para
Fig. 33.2. Hábito externo característico de la enfermedad
elevarse sin ayuda desde una posición en cuclillas. (nótense las vergetures en el abdomen y las mamas).

259
 La piel es fina por pérdida del tejido graso subcu-
táneo y enrojecida por transparencia de los vasos
subcutáneos y por la policitemia. Las vergetures y
estrías purpúricas del abdomen (Fig. 33.3), muslos,
caderas, mamas y la parte alta de los brazos, forman
surcos profundos en la piel que se palpan con los
dedos. Son más intensas y frecuentes en los pacien-
tes jóvenes. Igualmente, las equimosis y hematomas
que aparecen con traumatismos mínimos, son tam-
bién frecuentes. Las heridas curan con dificultad y
es característica su evolución tórpida, con lenta ci-
catrización.
Fig. 33.3. Vergetures del abdomen.
En los enfermos de Cushing con secreción aumen-
tada de ACTH y de otros péptidos más pequeños
con actividad melanotrópica, se incrementa la pig-
mentación cutánea, especialmente en las zonas ex-
puestas a la luz. Esta hiperpigmentación es más
intensa en los casos de ACTH ectópico.
En las mujeres y en presencia de exceso de
andrógenos, esta enfermedad y algunos carcinomas
suprarrenales pueden cursar con seborrea, acné o
hirsutismo; además, debido a este exceso, la oligo-
menorrea y la amenorrea se relacionan con la inhi-
bición de las gonadotropinas. En los casos de
adenocarcinomas suprarrenales por lo general no
hay trastornos menstruales.
La hipertensión arterial con renina baja y presio-
nes diastólicas superiores a 95 o 100 mmHg, es
bas- tante habitual. Probablemente está relacionada
con la expansión del volumen extracelular, el
incremen- to de la síntesis de angiotensinógeno, y
la actividad de renina plasmática, lo que conduce a
un aumento de la angiotensina I y II. Otros
factores planteados son hipersensibilidad a la
acción presora de la nora- drenalina y el
incremento de la concentración de la
feniletanolamida N-metil transferasa, enzima
reguladora de la biosíntesis de las catecolaminas.
Los edemas son más frecuentes en los casos de
Cushing por ACTH ectópico, en los que suele
haber una combinación de aumento de
secreción de cortisol, corticosterona y 11-
DOCA. Existen dos formas clínicas del síndrome
de ACTH ectópico: la primera, igual a la
descripción clásica de Harvey Cushing, es la
forma anabólica, porque se relaciona con aumento
de peso y la obesidad central caracterís- ticas del
trastorno, casi siempre por tumores benig- nos de
crecimiento lento (carcinoides bronquiales); la
segunda forma, la catabólica, no tiene ninguna de
las características del síndrome clásico, y la pérdida
de peso, hipertensión arterial, edemas o hipocalie-
mia, predominan en el cuadro clínico.
Manifestaciones psíquicas como depresión, labi-
lidad emocional, irritabilidad a veces acompañada
de ansiedad, accesos de pánico e incluso cuadros
paranoides, son síntomas posibles. No es raro el in-
somnio relacionado con la variación nocturna del
cortisol.
Hay intolerancia a la glucosa, en ocasiones con
hiperglicemia de ayuno. La diabetes mellitus se
pre- senta en el 10 o 15 % de los casos.
La osteoporosis es común, aun en los pacientes
jóvenes. En la displasia suprarrenal micronodular
la osteoporosis puede ser muy intensa, con
aplastamien- tos vertebrales y fracturas costales o
de otras locali- zaciones, por traumatismos
mínimos.
Debe sospecharse la posibilidad de un adenoma
o carcinoma suprarrenal cuando la aparición del
cua- dro clínico es brusca y la evolución
acelerada, o cuando se presenta durante la infancia.
Por lo gene- ral, los carcinomas son unilaterales y
grandes al mo- mento del diagnóstico, casi
siempre con diámetro mayor de 6 cm, y producen
más de una hormona esteroidea.
260
Exámenes complementarios bajas, menos de 20 pg/ml, indican un tumor suprarre-
Si el cuadro clínico es intenso, las altas concentra- nal autónomo secretor, mientras que valores mayo-
res de 200 pg/ml sugieren una neoplasia ectópica
ciones de cortisol son adecuadas para el diagnósti-
secretora de ACTH.
co; si es ligero, la excreción de cortisol libre en la
Gasometría. Hay una alcalosis hipoclorémica.
orina debe estar por encima de los valores que se
Otros análisis. La hipercalciuria es constante,
encuentran en los casos de causas “fisiológicas” de
acompañada en ocasiones de hipofosforemia,
activación suprarrenal, como el stress y la depresión.
hipo-
Por lo general, este nivel se considera de 250 mg/día.
calcemia y aumento de la fosfatasa alcalina.
Hemograma. Hay poliglobulia, neutrofilia, des-
censo relativo de los linfocitos y disminución de los
Pruebas dinámicas
eosinófilos.
Estimulación con ACTH. Se administran 25 unida-
Glicemia. Se obtiene una curva de glicemia de
des de ACTH en venoclisis en 8 h; por lo regular se
intolerancia o de diabetes mellitus.
realiza una estimulación diaria por 2 días. Normal-
Ionograma. Hay hipernatremia e hipocaliemia
mente, con la estimulación aumentan los 17-cetos-
Lipidograma. Se encuentran distintos tipos de
teroides 1 o 2 veces su valor basal y los 17-OH
hiperlipoproteinemias.
corticoides, 2 o 3 veces.
Determinación de los 17-hidroxicorticoides en la
Inhibición con 2 mg de dexametasona. Se admi-
orina. Se encuentran valores aumentados (norma-
nistran 2 mg de dexametasona diarios, fraccionados
les: 3 a 12 mg/24 h en varones y 1 a 9 mg/24 h en
en dosis cada 6 h y se comparan los 17-hidrocorti-
las hembras).
coides y 17-cetosteroides del segundo día de
Determinación de los 17-cetosteroides en la ori-
inhibi- ción con los basales.
na. Están aumentados (normales: 15 + 5 mg/24 h en
Inhibición con 8 mg de dexametasona. Se realiza
varones y 10 + 5 mg/24 h en las hembras).
de igual manera, pero con 8 mg.
Determinación del cortisol libre en la orina y en
Prueba de metopirona. Bloquea la 11-hidroxilasa
el plasma. Están aumentados (normales: > 140 mmol/L
(enzima de la esteroidogénesis suprarrenal) y
en el plasma; muy variable en la orina).
aumen- ta el ACTH. La respuesta mide la reserva
Determinación de la dihidroepiandosterona
de este último y la integridad del eje corticotropo.
(andrógeno de origen casi específicamente suprarre-
Prueba de CRH. Se utiliza para diferenciar la
nal). Los valores muy elevados son un índice de sos-
cau- sa hipofisaria de las ectópicas en el
pecha de tumor suprarrenal funcionante (normales:
síndrome de Cushing. En sujetos con enfermedad
1 a 3 mg en el hombre y 0,5 mg en la mujer).
de Cushing, la administración de CRH aumenta
Determinación de la concentración de ACTH. Los
más la concentra- ción de ACTH y cortisol, en
pacientes con enfermedad de Cushing tienen
contraste con los pa- cientes con síndrome de
valo- res normales o levemente elevados, que
ACTH ectópico, que casi nunca muestran
van de 40 a 200 pg/ml (normal de 10 a 50
respuesta de ACTH o cortisol a CRH.
pg/ml). Las cifras
 PRUEBAS DINÁMICAS EN EL SÍNDROME DE CUSHING

Pruebas Hiperplasia Adenoma Carcinoma Síndrome de ACTH

suprarrenal bilateral suprarrenal suprarrenal ectópico

• Supresión con
dexametasona
2 mg No supresión No supresión No supresión No supresión
8 mg Supresión parcial No supresión No supresión No supresión
• Metopirona Normal o exagerada No responde No responde Puede o no responder
• Estimulación Normal o exagerada No responde No responde Puede o no responder
con ACTH

261
Imagenología
Los estudios radiográficos muestran osteoporosis de
la columna vertebral y nefrolitiasis.
La cateterización selectiva simultánea y bilate-
ral de los senos petrosos inferiores, se indica en au-
sencia de una lesión clara de adenoma.
Cateterización selectiva del seno cavernoso sin
necesidad de aplicar estimulación con CRH.
La TAC, la RMN y el US de las suprarrenales son
útiles para diagnosticar tumores o hiperplasia bila-
teral difusa.
Gammagrafía de las suprarrenales con yodo
metil- nor-colesterol. Se utiliza para detectar nódulos
unilaterales y para localizar tejido suprarrenal ectó-
pico o restos suprarrenales después de la suprarre-
nalectomía bilateral.
Evolución y complicaciones
Si bien se han descrito remisiones espontáneas o
inducidas con tratamiento médico, la evolución del
síndrome de Cushing es progresiva sin tratamiento;
con el tiempo se produce una exacerbación de todas
sus manifestaciones clínicas que conducen a la muer-
te, en general, por enfermedades cardiovasculares.
Sus formas intensas suelen producir rápidamente os-
teoporosis grave con fracturas y deformaciones
óseas, que excepto en individuos jóvenes, mejora al
curar la enfermedad, pero no siempre desaparece.
Está bien demostrado que estos pacientes tienen una
frecuencia elevada de complicaciones: diabetes me-
llitus de difícil control con resistencia a la insulina,
hipertensión arterial intensa y trastornos electrolíti-
cos graves, que ponen en peligro sus vidas.
Tratamiento
Depende de la causa del hipercortisolismo.
El tratamiento preventivo sólo es aplicable a los
pacientes con síndrome de Cushing yatrogénico, por
lo que debe evitarse la utilización indiscriminada de
corticoides en dosis elevadas y mantenidas.
Enfermedad de Cushing
Extirpación del adenoma hipofisario. Dada la mejo-
ría de los pacientes con enfermedad de Cushing que
tienen un microadenoma hipofisario intraselar, el
tratamiento de elección es la adenomectomía selec-
tiva transesfenoidal (70 a 80 % de curaciones).
De existir una hiperplasia adrenal sin tumor hi-
pofisario demostrable, se debe pensar que el origen
de ésta es hipotálamo-hipofisario, en cuyo caso
pue- den adoptarse dos conductas terapéuticas:
1. Tratamiento medicamentoso
2. Hipofisectomía por microcirugía transesfenoi-
dal (es el método más utilizado)
Después de la intervención aparece una insufi-
ciencia suprarrenal que se usa como criterio para
predecir el resultado del tratamiento.
La irradiación hipofisaria también se ha emplea-
do con dosis de 4 200 a 4 500 Rad.
Tumor adrenal (adenoma o carcinoma)
En los adenomas se procede a su extirpación por
medio de la suprarrenalectomía unilateral por vía
abdominal, y aunque el adenoma bilateral es raro,
se explora la glándula contralateral. En los carcino-
mas se realiza extirpación quirúrgica, siempre que
sea posible. En los pacientes con metástasis, por lo
general en hígado y pulmón y estado general muy
afectado, se aconseja recurrir a los anticortisólicos
de síntesis.
Síndrome de ACTH ectópico
El tratamiento del síndrome de producción ectópica
de ACTH consiste, siempre que sea posible, en la
extirpación del tumor responsable. Con raras
excep- ciones, entre las que se encuentran los
carcinomas bronquiales, en la mayoría de los casos
el tumor es inoperable en el momento del
diagnóstico: cuando esto ocurre, se utiliza la
quimioterapia, la radiotera- pia o ambas.
Tratamiento medicamentoso
El tratamiento médico puede estar indicado como
preparación a la cirugía hipofisaria o suprarrenal en
pacientes en los que el hipercortisolismo es muy in-
tenso; también en espera de la aparición de los
efec- tos beneficiosos de la radioterapia, al igual
que en aquellos enfermos en los que ha fracasado
la cirugía o no son candidatos a la ella.
El ketoconazol, derivado del imidazol, inhibe en
gran medida la biosíntesis de los esteroides supra-
rrenales en dosis de 0,8 a 1,2 g/día. La metopirona
(3 a 4,5 g/día) y la aminoglutetimida (1 g/día o
más) inhiben la enzima citocromo p 450; se
administran por vía oral, mientras que el etomidato
se emplea en
262
 perfusión (0,1 mg/kg/h) durante 10 h para controlar
con rapidez los casos con hipercortisolismos intensos.
Se han usado fármacos de acción central, como la
reserpina (siempre asociado a la radioterapia),
ciproheptadina, valproato de Na, bromocriptina y
análogos de la somatostatina de larga duración, en-
tre los que el octeotride es el de elección. Es posible
obtener un control más eficaz del hipercortisolismo
con menos efectos colaterales mediante el uso com-
binado de estos medicamentos.
Por último, como terapia coadyuvante en el car-
cinoma suprarrenal o tras los procederes neuroqui-
rúrgico y radioterapéutico en la enfermedad de
Cushing, se puede emplear el mitotano (orto p DDD),
fármaco adrenalítico que en dosis de 4 g al día du-
rante 4 a 9 meses llega a producir una destrucción
suprarrenal con conservación de la secreción de al-
dosterona (destruye las zonas fascicular y reticular).
La terapia con mitotano está limitada por la respuesta
retardada, que toma semanas o meses, y por sus efec-
tos colaterales frecuentes.
En el carcinoma suprarrenal se han utilizado la
quimioterapia y la radioterapia, con poco éxito.
Recientemente se ha recomendado el tratamiento
con gossypol, obtenido del aceite crudo de semilla
de algodón que se utiliza como espermicida. La do-
sis propuesta oscila entre 30 y 70 mg/día y como
efectos secundarios se han descrito íleo abdominal,
xerostomía, elevación de las transaminasas, fatigas
y frecuentes hipocaliemias por pérdidas reales de
potasio.
Tratamiento preoperatorio
Debe ser manejado por el endocrinólogo con el uso
de enantato de testosterona de acción prolongada, 3
o 4 semanas antes de la intervención para
contrarres- tar la acción catabólica del exceso de
cortisol, así como acetato de cortisona en las 12 y
2 horas pre- vias. Además, hay que suministrar
potasio 3 o 4 se- manas antes del tratamiento
quirúrgico.
Tratamiento transoperatorio y posoperatorio
Inmediatamente después de realizar la incisión se
administrarán 100 mg de hemisuccinato de hidro-
cortisona por vía EV y se continúa con dosis decre-
cientes por un espacio de 3 semanas, para luego
reducirla a dosis de sostén con acetato de cortisona,
37,5 mg diarios divididos en 25 mg en la mañana y
12,5 en la noche.
263
 34
INSUFICIENCIA
CORTICOSUPRARRENAL
Concepto 8. Posadrenalectomía por:
• Síndrome de Cushing.
Es el déficit global o parcial de la corteza adrenal
para secretar la cantidad de hormonas corticosu- • Síndrome adrenogenital (más frecuente).
prarrenales en relación con las necesidades del or- 9. Insuficiencia adrenal transitoria.
ganismo, ya sea en situación basal o de stress. 10. Trombosis adrenal bilateral.
Puede ser debida a la destrucción de la corteza 11. Terapia anticoagulante.
adrenal (insuficiencia adrenal primaria o enferme- 12. Diátesis hemorrágica.
dad de Addison), a un déficit de secreción hipofisa- B. Crónica.
ria de adrenocorticotropina (ACTH) (insuficiencia 1. Primaria (enfermedad de Addison).
adrenal secundaria), o a una insuficiente secreción a. Idiopática (adrenalitis autoinmune).
hipotalámica de la hormona liberadora de cortico- b. Tuberculosis suprarrenal bilateral.
tropina (CRH) u otros secretagogos de ACTH (in- c. Otras causas infrecuentes.
suficiencia adrenal terciaria). • Trombosis venosa.
• Infarto bilateral.
Clasificación • Metástasis.
I. Global. • Micosis o infecciones fúngicas.
A. Aguda: • Amiloidosis, sarcoidosis, hemocro-
1. Aplasia. matosis.
2. Hemorragia adrenal del recién nacido. • Hemorragias.
3. Hipoplasia adrenal congénita. • Ablación quirúrgica (suprarrenalec-
4. Infecciones fulminantes. tomía bilateral).
• Meningococemia (síndrome de Water- • Enfermedad de Hodgkin, leucemias.
house-Friderischsen). • Reticuloendoteliosis.
• Estafilococias. • Enfermedades autoinmunes.
• Difteria. • Agentes citotóxicos.
• Fiebre tifoidea. • SIDA.
• Septicemia por diversos gérmenes. 2. Secundaria:
5. Supresión brusca de terapia corticosteroi- a. Hipopituitarismo.
dea. • Global.
• DOCA. • Parcial.
• Esteroides. • Selectivo de ACTH.
6. Super stress. b. Reserva limitada de ACTH.
• Enfermedad crónica no específica. 3. Terciaria.
• Cirugía. II. Parcial.
• Quemaduras graves. 1. Hipocortisolismo.
• Crisis por agotamiento de la capacidad 2. Hipoaldosteronismo.
de síntesis adrenal. • Hipoaldosteronismo hiporreninémico.
7. Enfermedad de Addison. • Hipoaldosteronismo transitorio tras la su-

264
 prarrenalectomía unilateral por adenoma
productor de aldosterona.
• Déficit de secreción de aldosterona secun-
daria a la administración de fármacos o
de otras sustancias.
ENFERMEDAD
DE ADDISON
Thomas Addison describió en 1855 las manifesta-
ciones clínicas, la historia natural y los hallazgos
necrópsicos de la enfermedad que lleva su nombre.
Su incidencia es sólo de 40 a 60 casos por millón de
adultos, ocurre a cualquier edad y afecta con igual
frecuencia a ambos sexos.
Etiopatogenia
La destrucción de la glándula adrenal se debe a dis-
tintas causas. Las tres más comunes son: la adrena-
litis autoinmune, las infecciones y la enfermedad
metastásica. Otra posible causa es una hemorragia
suprarrenal.
La forma idiopática (adrenalitis autoinmune) es
la causa más usual de fallo adrenal primario y repre-
senta el 75 % de los casos. Puede ocurrir de forma
esporádica, familiar o formar parte del síndrome po-
liglandular autoinmune tipos I y II. La destrucción
está confinada a la corteza, sin afectar la médula. En
más del 50 % de los pacientes se encuentran anti-
cuerpos circulantes contra las suprarrenales, y a
menudo anticuerpos contra otros tejidos (tiroides,
paratiroides, etc.).
La etiología tuberculosa representa el 20 % de
los casos, con mayor incidencia en países donde la
enfermedad es común. La destrucción de la médula
adrenal explica la frecuencia y severidad de sínto-
mas ortostáticos. Normalmente se desarrolla con
mayor rapidez que la forma autoinmune.
Las suprarrenales son sitio habitual de metásta-
sis, que por lo general producen sólo un déficit par-
cial. Éstas se presentan sobre todo en los tumores
del pulmón, mama, estómago y melanomas.
Las tres causas de hemorragia son la septicemia
fulminante, la anticoagulación y el traumatismo.
Cuando se debe a una sepsis recibe el nombre de
síndrome de Waterhouse-Friderischsen y se descri-
bió asociado a Neisseria meningitides, aunque pue-
den producirlo otros gérmenes.
En los pacientes con SIDA, la insuficiencia
adrenal es ocasionada por citomegalovirus (adrena-
litis necrotizante por CMV) o por Mycobacterium
avium intracelular, y más raramente por Criptococ-
cus y sarcoma de Kaposi.
Fisiopatología
La producción disminuida de cortisol a nivel de la
corteza adrenal, provoca un menor feed back (re-
troalimentación) negativo a nivel del hipotálamo y
de la hipofisis, lo que da lugar a una mayor libera-
ción de péptidos derivados de la
propiomelanocortina
(POMC): ACTH, betalipotropina (LPH), y el frag-
mento NH2 terminal.
El aumento de ACTH estimula la adrenal rema-
nente y mantiene al principio niveles de cortisol su-
ficientes que luego van disminuyendo a medida
que la enfermedad progresa.
Los niveles disminuidos de mineralocorticoides
provocan pérdida de sodio y retención de potasio.
La hiponatremia produce liberación de renina y
pro- ducción de angiotensina II que, junto con el
potasio, estimulan a la capa glomerulosa restante
para pro- ducir más aldosterona. Pero también este
mecanis- mo resulta inadecuado según progresa la
destrucción adrenal.
Cuando el desarrollo de la afección es gradual,
existe una fase caracterizada por una secreción
basal de cortisol normal, pero con incapacidad
para res- ponder al stress, que se conoce como
reserva adrenal disminuida.
Anatomía patológica
Varía según la causa de la enfermedad.
Tuberculosis suprarrenal. Están afectadas la
cor- teza y la médula. Las glándulas suprarrenales
pre- sentan necrosis caseosa y en ocasiones hay
sólo un grado pequeño de reacción granulomatosa.
Es fre- cuente la calcificación de las suprarrenales.
Insuficiencia adrenocortical autoinmunitaria. La
infiltración linfocitaria de la corteza adrenal es la
característica histológica clave. Las suprarrenales
son pequeñas, atróficas y la cápsula aparece engro-
sada. La médula se preserva, aunque las células
cor- ticales están ausentes en gran medida.
265
 Hemorragia suprarrenal bilateral. Las adrenales (MSH), la cual provoca la acción de la tirosina, que
son masivas, hay sustitución de la médula y la cor- en los melanocitos determina la transformación de
teza interna por hemorragia y necrosis sistémica de tironina en melanina.
la corteza externa, de manera que sólo sobreviven Adelgazamiento. La pérdida de peso (97 %) es
unas pocas células corticales subcapilares. progresiva. Por lo general son enfermos delgados,
En el resto de las causas de Addison, el cuadro aunque si antes eran obesos puede faltar la delga-
histológico mostrará las características propias de dez, pero en la historia clínica siempre se recoge el
ellas. dato de haber disminuido de peso. Se explica por la
anorexia, la deshidratación que ocasionan los fre-
Cuadro clínico cuentes vómitos y, a veces, las diarreas, así como
El cuadro clínico plenamente desarrollado compren- por la desaparición del tejido muscular.
de los siguientes síntomas y signos. Síntomas digestivos. En algunos casos constitu-
Debilidad (adinamia). Es un síntoma constante yen los síntomas de presentación de la enfermedad
(99 %) por lo general precoz. Al principio puede ser (90 %). Varían desde anorexia unida a una sensa-
esporádica y más notoria en los períodos de stress. ción de repugnancia por los alimentos, junto con
Conforme se deteriora la función suprarrenal la de- náu- seas, vómitos y diarreas, hasta un cuadro
bilidad progresa y se incrementa a lo largo del día, doloroso abdominal agudo con vómitos pertinaces
lo que la diferencia de la astenia funcional o psicó- y diarreas fulminantes que ponen en peligro la vida
gena, y el reposo nocturno no consigue su recupera- del paciente. Hipotensión arterial. Ésta, con un
ción; hasta que en estados avanzados, el paciente no
fuerte com- ponente ortostático, es frecuente en
es capaz de realizar trabajo muscular y estará confina-
esta afección. La presión sistólica rara vez supera
do a la cama. La patogenia de la astenia es comple-
los 110 mmHg
ja, pues intervienen los trastornos hidroelectrolíticos,
así como las alteraciones del metabolismo de los car- y generalmente oscila entre 80 y 90 mmHg.
bohidratos y de las proteínas (déficit de mineralo- Las causas de la hipotensión radican en el déficit
corticoides y glucocorticoides). de glucocorticoides por una parte, y por otra, en la
Hiperpigmentación cutaneomucosa. Signo nota- disminución de la aldosterona, que conduce a la
ble de la enfermedad de Addison, presente en el 82 pér- dida de sodio por el túbulo renal, y por
a 98 % de los casos. La pigmentación cutánea au- consiguien- te, al descenso del volumen plasmático
menta (melanodermia), y se caracteriza por un bron- circulante. Síntomas gonadales. La reducción de
ceado difuso de la piel, más manifiesto en las zonas los andró- genos corticales tiene escasa
expuestas a la luz, aréola de los pezones, línea alba,repercusión en el va- rón. La mujer suele presentar
regiones genitales y perianal, cicatrices formadas amenorrea y con más
después de la enfermedad (pero no en las anterio- frecuencia, caída del vello axilopubiano.
res) y zonas del cuerpo sometidas a la presión, como Hipoglicemia. Está en el 50 % de los pacientes.
las rodillas, los codos y los nudillos. Como signo Constituyen síntomas típicos la debilidad, las crisis
temprano, en ocasiones los pacientes refieren un sudorales, el temblor de las manos y la sensación
bronceado demasiado prolongado después de expo- de hambre.
nerse al sol. También aparecen pigmentaciones en La prolongación de la hipoglicemia se explica
forma de máculas o bandas de tonalidad azul oscuro porque como consecuencia del déficit de glucocor-
o parda, en la mucosa de los labios y la boca, sobre ticoides, está acelerada la contrarregulación
todo en la línea interdental de la mucosa de las me- autóno- ma mediante la gluconeogénesis y la
jillas, en las encías y en el paladar. Máculas pig- movilización de glucógeno hepático.
mentarias similares surgen en las mucosas de la
vagina y del recto. La ausencia de hiperpigmenta-
Diagnóstico
ción en un paciente determinado no excluye el diag- Se realiza con los antecedentes, el cuadro clínico y
nóstico. La melanosis cutaneomucosa addisoniana los exámenes complementarios.
se debe a la hiperproducción de ACTH, cuya molécu- I. Estudios específicos
la incluye la hormona estimulante de los melanocitos Estudios basales
Cortisol plasmático. Está disminuido (menor
de 10 mcg/100 ml a las 8:00 a.m.).
266
 ACTH plasmático. Está aumentado, lo que
tiene gran valor diagnóstico.
Cortisol libre en la orina. Disminuido.
17-hidroxicorticoides (17 OH C5) en orina
de 24 h. Es menor de 2 mg (disminuido).
Prueba de sobrecarga de agua. Es útil en
lugares donde no se dispone de mediciones hor-
monales específicas.
En la insuficiencia adrenal la diuresis total
es inferior al 70 % del agua ingerida y ninguno
de los volúmenes horarios supera la diuresis
nocturna.
Prueba de estimulación con ACTH. Incluye
distintos tipos de estimulación (rápida, pro-
longada, y estándar de estimulación), todas ba-
sadas en la excitación de las glándulas adrenales
con ACTH y drogas de efecto adrenocortico-
trópico para luego determinar los niveles de
cortisol en la sangre y orina. En ellas la
cortisolemia y el cortisol libre en la orina, es-
tán disminuidos.
La prueba de estimulación con CRH (corti-
cotropin releasing hormone) es útil para dife-
renciar las formas adenohipofisarias de las
hipotalámicas.
Estudios para determinar la causa del proceso
Rx de tórax. Para buscar una lesión tubercu-
losa, micótica o neoplásica.
Determinación de anticuerpos antisuprarrena-
les. Si son positivos y confirman una adrenali-
tis autoinmune, hay que explorar la actividad
inmunológica en otras glándulas.
Prueba funcional de la médula suprarrenal
con 2 desoxi-D-glucosa (2-D-G). En los de cau-
sa tuberculosa, como hay destrucción global de
la glándula, no se obtiene respuesta a la esti-
mulación de la médula.
Cuando la causa es autoinmune, existe indem-
nidad del tejido medular, lo que se comprueba
al obtener un incremento en la eliminación uri-
naria de catecolaminas.
TAC de las glándulas suprarrenales. Permi-
te precisar el tamaño de las suprarrenales, que
se encuentran:
• Aumentadas en las formas tuberculosas,
micóticas y metastásicas.
• Disminuidas en las formas autoinmune y
tuberculosa de larga evolución.
• Con calcificaciones en las formas
tubercu- losa, hemorrágica y micótica.
II. Estudios no específicos
a. Hemograma. Anemia hipocrómica o normocí-
tica y normocrómica. Leucopenia con neutro-
penia y linfocitosis y eosinofilia.
b. Eritrosedimentación. Está acelerada (más fre-
cuente en la forma tuberculosa).
c. Ionograma. El sodio está disminuido y el
potasio aumentado. El índice Na+/K+< 30
(nor- mal: 32).
d. Gasometría. Se encuentra una acidosis meta-
bólica moderada.
e. Colesterol. Está disminuido.
f. Electroforesis de proteínas. Las gammaglobu-
linas están aumentadas.
Diagnóstico diferencial
Hay que diferenciar la enfermedad de Addison de
las siguientes enfermedades:
1. Insuficiencia suprarrenal secundaria. Se dife-
rencia porque no hay pigmentación cutaneomu-
cosa, la función mineralocorticoide está
intacta, hay alteración de otras hormonas
adenohipofi- sarias y el ACTH está
disminuido.
2. Otras enfermedades que producen
hiperpigmen- tación: acantosis nigricans,
neurofibromatosis, síndrome de Albright,
melanosarcoma, pigmen- tación por
medicamentos (atebrina, metales pesados),
avitaminosis (pelagra, esprue).
3. Si predomina en el cuadro clínico la debilidad,
hay que establecer la diferencia con la miaste-
nia grave y la anorexia nerviosa.
4. En ocasiones hay que diferenciarla de la ente-
ritis regional (si predominan las diarreas), la
insuficiencia renal crónica y la esclerodermia.
Tratamiento
Tratamiento hormonal
Terapia glucocorticoidea. Debe individualizarse de
acuerdo con la situación clínica. Administrar dia-
riamente, en orden de preferencia:
1. Acetato de cortisona: 25 a 37,5 mg/día, por
vía oral.
2. Hidrocortisona: 20 a 30 mg/día, por vía oral.
3. Prednisona: 5 a 7,5 mg/día, por vía oral.
267
 Se administran 2/3 de la dosis total en el desayu-
no y 1/3 en la cena, y por su efecto en la mucosa
gástrica, se recomienda tomarla con alimentos o
antiácidos.
Si persiste la astenia o la hiperpigmentación, se
aconseja un incremento de la dosis, y si aparece
hipercortisismo, DM o HTA, hay que reducirla.
Déficit de mineralocorticoides. El medicamento
de elección es la 9 alfa-fluorhidrocortisona (tabletas
de 0,1mg), en dosis de 0,05 a 0,2 mg/día, por vía
oral.
En su defecto, indicar corticosterona (DOCA) en
ámpulas de 5 mg, en dosis de 5 mg IM, 2 o 3 veces/
semana, o aldosterona (ámpulas de 0,5 mg/ml), en
dosis de 1 mg IM o EV.
El ajuste de las dosis debe realizarse en función
de si existe o no hipotensión ortostática, de las ci-
fras de potasio y de la actividad de renina plasmática.
Tratamiento higienodietético
Las restricciones dietéticas, antes tan necesarias, que
estaban basadas sobre todo en la disminución de la
ingestión de potasio y en el aporte suplementario de
sodio, han quedado atrás desde que es posible efec-
tuar una terapia correcta de sustitución hormonal.
No obstante, debe recordarse la conveniencia de
efectuar un aporte complementario de sodio al
addisoniano en algunas situaciones especiales, como
el ejercicio físico intenso, temperaturas muy eleva-
das, gran sudación y alteraciones gastrointestinales.
Circunstancias especiales
• Si hay fiebre, extracción dentaria o stress me-
nor, el paciente debe duplicar la dosis del tra-
tamiento habitual.
• Si existen vómitos, diarreas, traumatismos o
stress mayor, debe contactar al médico lo antes
posible e instaurar tratamiento sustitutivo por
vía parenteral: inicialmente 50 mg de hidrocor-
tisona por vía IM o EV c/8 h.
Cirugía
• Deben corregirse previamente los niveles de
electrólitos, la TA y la hidratación, si es nece-
sario.
• Administrar 100 mg de hidrocortisona EV antes Diagnóstico
de entrar al quirófano.
• Posteriormente, utilizar 50 mg de hidrocortiso-
na EV o IM c/6 u 8 h durante las primeras 24 h.
En los días siguientes, según la evolución, ir
disminuyendo hasta alcanzar la dosis de man-
tenimiento.
Tratamiento etiológico
Es posible cuando se conoce la causa. Los casos de
etiología tuberculosa se tratan con antibióticos y
quimioterapia específica; al igual que la sífilis y
otras infecciones. Cuando no puede eliminarse la
causa, la terapéutica descansa en el tratamiento
hormonal.
INSUFICIENCIA
CORTICOSUPRARRENA
L AGUDA. CRISIS
ADRENAL
Constituye una grave emergencia que pone en
inmi- nente peligro de muerte al paciente, si no es
diag- nosticada y tratada con prontitud.
Cuadro clínico
Casi siempre, después de un stress, el enfermo pre-
senta extrema debilidad, acompañada de irritabili-
dad, cefalea y dolor abdominal; además, náuseas,
vómitos, diarreas, pérdida de peso y
deshidratación. Al progresar el cuadro aparecen
cianosis, piel fría y pegajosa, pulso débil y rápido,
hipotensión arte- rial, respiración rápida y coma que
provoca la muerte. En el síndrome de Waterhouse-
Friderischsen, pro- ducido por una sepsis por
meningococo, surgen cia- nosis periférica y
abundantes lesiones petequiales y purpúricas que
aumentan de tamaño rápidamente; en el caso de
una crisis provocada por la supresión brusca de
glucocorticoides, aparecen dolores arti- culares y
musculares generalizados y una tendencia a la
hipoglicemia; hay poco colapso vascular y en
cambio, los vómitos, las náuseas, la fiebre y la aste-
nia, son intensos.
Es clínico y debe basarse en los antecedentes,
sinto- matología y exámenes complementarios,
donde se encuentran hipoglicemia, hiponatremia,
hipercalie-
268
mia y diversas alteraciones relacionadas con la des-
hidratación.
Hay que determinar de inmediato la cortisolemia
para comprobar el diagnóstico con posterioridad,
pero no debe haber dilación para iniciar la terapéu-
tica, una vez que se ha establecido la sospecha diag-
nóstica.
Tratamiento
1. Para corregir el déficit de cortisol, agua y sodio,
se utiliza:
• Hemisuccinato de hidrocortisona: 100 mg EV
de inicio.
• Hidratación: Suero glucofisiológico, no menos
de 3 000 ml en forma rápida (2 a 4 h). Poste-
riormente, según el estado de hidratación y los
valores de los electrólitos plasmáticos, se pue-
de llegar hasta 8 L en 24 h.
Si hay signos clínicos y bioquímicos de hi-
poglicemia, se añaden 50 ml de dextrosa al 40
o 50 % a cada venoclisis.
Se continúa con hemisuccinato de hidrocor-
tisona: 100 mg EV c/4 o 6 h, en la venoclisis.
El aporte de líquidos después de rebasada
la fase crítica se limita a restaurar las pérdidas
del paciente. La reducción del glucocorticoide
en caso de situación favorable se establece a
partir del segundo día.
2. Si se mantiene la hipotensión arterial, se utili-
zan aminas presoras (noradrenalina).
3. Si se sospecha o comprueba una infección lo-
cal o generalizada, hay que administrar anti-
bióticos.
4. De considerarse necesaria la terapia mineralo-
corticoidea (cuando la dosis de hidrocortisona
es menor de 100 mg/día), utilizar:
• DOCA: De 2 a 3 mg IM una vez y 2 a 4 mg
(dosis posterior).
• La 9-fluorhidrocortisona, 0,1 a 0,3 mg/día,
por vía oral, cuando el estado del paciente
lo permita.
• Aldosterona: 1 mg IM o EV como dosis ini-
cial, que se repite de ser necesario en las 24
h, independientemente de la edad.
5.Medidas generales:
• Mantener una vía endovenosa en las prime-
ras 24 h, hasta que el paciente esté fuera del
shock y la TA se mantenga sin dificultad.
• Comenzar la vía oral tan pronto como sea
po- sible; añadir a los alimentos cloruro de
sodio:
100 mg/kg de peso, para cubrir los requeri-
mientos mayores.
269
 3
5

ENFERMEDADES DE LAS GÓNADAS

 El sexo comprende los elementos diferenciales
en- tre el varón y la hembra y se puede
considerar des- de distintos aspectos, que se
detallan a continuación: Sexo anatómico. Los
genitales externos de la hem- bra tienen
elementos característicos bien precisos
con respecto a los del varón.
Sexo cromosómico. La hembra tiene 44
autoso- mas y 2 cromosomas sexuales (XX).
De estos últi- mos, uno es activo y el otro
inactivo. El varón presenta 44 autosomas y
2 cromosomas sexuales
(XY). El cromosoma X del varón es activo. En
la hembra es necesaria una constitución XX
para el desarrollo de los ovarios funcionantes y
en el varón una constitución XY para el
desarrollo de los testículos.
Sexo genético. Los cromosomas X activos
no se visualizan con los colorantes, pero los
inactivos sí. Los cromosomas inactivos se
observan en las células de la mucosa oral en
forma de un corpúscu- lo plano convexo
adosado a la membrana del nú- cleo, que
recibe el nombre de corpúsculo de Barr. En la
mucosa oral, la positividad la da el hallazgo
de un 20 % de células con este corpúsculo.
Estos cromosomas se ven también en los
leuco- citos de la sangre periférica, como una
prolonga- ción del núcleo en forma de raqueta,
conocida en la literatura angloamericana como
drumstick (palillo de tambor). En los
leucocitos la probabilidad del hallazgo de
células con esta prolongación es de un
12 %. La hembra es cromatín positivo y el
varón cromatín negativo.
Sexo hormonal. Los ovarios producen
estrógenos y progesterona y los testículos,
andrógenos.
Sexo hipotalámico. Desde el punto de
vista de las hormonas gonadales, el
hipotálamo de la hem- bra es cíclico y el del
varón, acíclico. Esta caracte- rística del
hipotálamo es adquirida en la vida
intrauterina.
270
Sexo psíquico o mental. Lo constituye el
impulso, que normalmente debe llevar a la
búsqueda del sexo opuesto. Comprende la
libido, que expresa la inten- sidad del impulso.
Sexo social. Es determinado por el medio,
y re- presenta la identificación desde el
punto de vista sexual que da la sociedad al
individuo. Diferenciación y desarrollo
sexuales normales
La diferenciación sexual tiene lugar en tres
etapas, que incluyen la gónada, los conductos
genitales y el sexo urogenital (sexo
embrionario, que comunica el sistema urinario
y el aparato genital), y los genitales externos.
Normalmente, las características de todas las
estructuras sexuales corresponden al sexo
gené- tico, establecido en el momento de la
fertilización.
Origen de la gónada
Desde la cuarta semana de gestación, los
caracteres sexuales comienzan a formarse a
partir de los plie- gues gonadales y son
invadidos en la sexta semana por las células
germinativas.
La gónada embrionaria bipotencial hasta la
sexta semana, presenta un componente
cortical, uno medular y células germinales
bipotenciales. La dife- renciación ulterior en
ovario y testículo dependerá de la presencia
de genes específicos localizados en el
cromosoma X o en el Y, según el caso. Cuando
la gónada va a ser un testículo comienza a
diferenciar- se sobre la séptima u octava
semana de la vida em- brionaria: el
componente medular evoluciona y el cortical
involuciona. Si la gónada va a ser ovario
comienza a diferenciarse con posterioridad a
cuan- do va a ser testículo: el componente
cortical evolu- ciona y el medular involuciona.
Origen de los genitales internos y externos (epidídimo, conducto deferente, vesícula
En fase temprana de la gestación se inician los seminal y conducto eyaculador) y la virilización
pro- cesos que de manera progresiva van a de los genita-
conducir a la diferencia morfológica y funcional,
masculina o fe- menina, de los caracteres
sexuales del feto. Esta maduración
ontogénica es bastante compleja, e in-
tervienen en ella numerosos factores de
naturaleza hormonal, endocrina y paracrina,
dirigidos por genes situados en los cromosomas
sexuales y en los auto- somas.
La estructura embrionaria primitivamente
indife- renciada, que es el origen de las
gónadas y de los órganos genitales, tiene una
tendencia inactiva a la expresión fenotípica
femenina; si no existieran cier- tos factores que
lo impidiesen, las gónadas evolu- cionarían a
ovarios, se desarrollarían las estructuras
derivadas de los conductos de Müller (trompas,
úte- ro y tercio superior de la vagina) y los
genitales ex- ternos adoptarían una
morfología femenina. Esto siempre sucede así
cuando el genotipo es femenino y no hay
presencia de cromosona Y (si bien se re-
quiere la presencia de dos cromosomas X para
una completa diferenciación ovárica). El
cromosoma Y en los fetos con dotación
masculina, contiene los genes que impiden la
evolución gonadal y fenotípica femenina.
La evolución a testículo de la gónada
indiferen- ciada se lleva a cabo por el factor
determinante tes- ticular (TDF), codificado por
un gen situado en el brazo corto del
cromosoma Y (SRY), cercano a la región
seudoautosómica de este mismo cromosoma,
aunque es muy probable que intervengan
también otros genes distintos del SRY en la
diferenciación testicular. El testículo fetal es el
responsable de la diferenciación fenotípica
masculina merced a la ela- boración de dos
productos de secreción: la hormona
antimulleriana (MIH) y la testosterona. La
primera es un dímero de naturaleza
glucoproteica sintetiza- do por las células de
Sertoli y fetales, y que como su nombre señala
anula específicamente el desarrollo de los
conductos de Müller. Su elaboración comien- za
entre la sexta y la séptima semanas de
gestación y actúa por mecanismo paracrino
sobre el conducto de Müller ipsilateral.
La testosterona se encarga también de dos
misio- nes fundamentales, la estimulación de los
conductos de Wolff para su evolución a
estructuras masculinas
les externos. La testosterona es elaborada Concepto
por las células de Leydig y su producción
Se le da el nombre de hipogonadismo tanto al
dependerá de la gonadotropina coriónica
défi- cit testicular endocrino, como al exocrino,
humana (HCG) placentaria en el primer
semestre del embarazo y posteriormen- te de la pero es conocido que la mayoría de los
LH hipofisaria fetal. pacientes con defi- ciencia en la
Los genitales externos (próstata, desarrollo espermatogénesis no tienen insuficien- cia
del pene, fusión escrotal de los labios) se hormonal ostensible. Por tanto, es
forman me- diante los andrógenos vertidos en preferible utilizar el nombre de
la circulación fe- tal e indirectamente por su hipogonadismo sólo cuando existe merma de
transformación en dihidrotestosterona (DHT), la función endocrina del testículo y considerar
catalizada por la enzi- ma 5-alfa-reductasa en al déficit exocrino como un trastorno ais- lado
el interior de las células, y cuya actividad es de la fertilidad o la espermatogénesis.
detectable a partir de la octava semana del La época en que se produce la deficiencia
embarazo. En efecto, es este último gonadal en relación con la pubertad,
andrógeno el responsable del desarrollo de los determina amplias va- riaciones clínicas, por
geni- tales externos. Tanto la testosterona lo que estas alteraciones de- ben considerarse
como la DHT, promueven sus acciones a en dos estadios distintos, prepuberal y
través del mismo recep- tor específico citosólico pospuberal. También existe diferencia
(tiene más afinidad para la DHT que para la según el trastorno afecte las gónadas
testosterona) cuyo gen se localiza en el (hipogonadismo prima- rio), la hipófisis
cromosoma X de ambos sexos. (hipogonadismo secundario) y la región
hipotalámica (llamado por algunos hipogo-
nadismo terciario).
HIPOGONADISMO Clasificación
MASCULINO I. Hipogonadismo masculino
hipergonadotrópico
(primario)
271
 1. Síndrome de Klinefelter y sus variantes 7. Síndrome YY
2. Atrofia testicular 8. Síndrome de Noonan
• Posorquítica 9. Enfermedades cerebrales
• Postraumática 10. Enfermedades endocrinas
• Yatrogénica • Macroprolactinomas (?)
• Autoinmune • Síndrome de Cushing (?)
• Idiopática Hipotiroidismo primario (?) Para establecer la
• Posinfecciosa diferencia entre el hipogo- nadismo
3. Castración funcional primario y el secundario, hay que apoyar-
• Infecciones se en:
• Agentes físicos 1. La anamnesis.
• Enfermedades malignas 2. El examen de las gónadas. En los
• Enfermedades degenerativas primarios las gónadas son pequeñas y
4. Castración traumática o quirúrgica duras, y en el secun- dario, blandas.
5. Síndrome de Noonan1 3. Los caracteres sexuales secundarios
6. Síndrome YY están me- jor desarrollados en los
7. Hombres 46, XX primarios que en los secundarios. El
8. Testículos rudimentarios 1 pene es de buen tamaño en los primarios
9. Anorquías1 y pequeño en los secundarios, sobre todo
10. Distrofia miotónica (?) en los de comienzo prepuberal.
11. Síndrome de Werner 4. Ginecomastia. Propia de los primarios.
12. Mutación inactivadora del gen del 5. La cromatina sexual es negativa en los
receptor de LH 1 secun- darios y positiva en un 80 % de los
13. Mutación inactivadora del gen del primarios.
receptor de andrógenos 1 6. Los 17 – cetosteroides están más bajos
II. Hipogonadismo masculino en los primarios que en los individuos
hipogonadotrópico normales, pero más altos que en los
(secundario y terciario) secundarios.
1. Déficit selectivo de FSH y LH 7. Las gonadotropinas urinarias se
• Traumatismos encuentran ele- vadas en los primarios y
• Tumores bajas en los secunda- rios.
• Infecciones 8. Biopsia de testículo: varía según la
• Enfermedades degenerativas etiopatoge- nia. En los secundarios
• Hipofisitis autoinmune hay ausencia de espermatogénesis,
• Yatrogenia con excepción del eunuco fértil.
• Isquemia hipofisaria
• Idiopática Hipogonadismo
2. Displasia olfatogenital1
3. Panhipopituitarismo* masculino primario
4. Hipopituitarismo parcial* Disgenesia de los túbulos
5. Enfermedad diencefálica o hipotalámica
• Síndrome de Laurence-Moon-Biedl1 seminíferos
• Síndrome de Prader-Willi1 En 1942 Klinefelter, Reifenstein y Albrigth
• Síndrome de Frölich1 descri- bieron las principales características del
• Distrofia adiposo-genital 1 trastorno que hoy lleva el nombre de
6. Déficit de LH (eunuco fértil) 1 síndrome de Klinefelter, y que se caracteriza
por ginecomastia, testículos pe- queños,
1
Habitualmente ocasiona hipogonadismo prepuberal. azoospermia, grados variables de eunucoi-
? Habitualmente ocasiona hipogonadismo pospuberal. dismo y títulos elevados de gonadotropinas
*
Las mismas causas del déficit selectivo. (Gn) urinarias. En estos pacientes se han
comprobado di- versos grados de insuficiencia
tubular seminífera y una función disminuida de
las células de Leydig.
272
Etiopatogenia ficiente de la masa muscular. La ginecomastia
Existe un fallo en la gametogénesis que consti- tuye uno de los motivos de consulta
más frecuentes.
produce un cigoto por lo general con XXY. Se
considera que la presencia de un cromosoma X
supernumerario es el factor etiológico
subyacente fundamental. Los cam- bios
observados en los túbulos seminíferos y en las
células de Leydig, son atribuidos a la existencia
de números anormales de cromosomas X en
el tejido testicular.

Anatomía patológica
Hay engrosamiento de la membrana de los
túbulos seminíferos con ausencia de las
fibras elásticas, fibrosis e hialinización de los
túbulos, disminución de la espermatogénesis
en la fase prepuberal y pos- teriormente,
acumulación de las células de Leydig.
Enfermedades asociadas
Se ha sugerido la posibilidad de una mayor
frecuen- cia de ciertas enfermedades en el
síndrome de Klinefelter; entre las más
comunes se encuentran la DM, enfermedades
broncopulmonares y del tiroi- des, cierta
variedad de neoplasias, trastornos alérgicos o
autoinmunes, várices de los miembros
inferiores, síndrome diarreico crónico,
diverticulosis del colon y hernia esofágica.
Fig. 35.1. Síndrome de Klinefelter. Paciente de 20
Frecuencia años con hábito eunucoide y el pene de tamaño
normal, que presenta una esplenomegalia (marcada en
La frecuencia de la disgenesia de los la foto) por padecer también de esferocitosis
túbulos seminíferos es de 1 por cada 500 herederitaria.
varones nacidos vivos.

Cuadro clínico Se han descrito diversos tipos de

La presencia de unos testículos firmes,
pequeños e insensibles, ginecomastia y
androgenicidad disminui- da, sugieren un
síndrome de Klinefelter (Fig. 35.1). Sus
manifestaciones clínicas más sobresalientes se
encuentran en la etapa prepuberal: alta talla,
des- proporción entre los segmentos y
alteración de los genitales externos; se destaca
la baja escolaridad, lo cual es un índice de
retraso mental o de trastornos de la
personalidad, muy comunes en este síndrome.
Pueden existir diferentes grados de
eunucoidismo, lo que está en dependencia de
la severidad del défi- cit androgénico, y por
tanto, algunos signos de hi- pogonadismo,
como distribución ginecoide de la grasa,
facies hipogonádica e infantil y desarrollo de-
anomalías esqueléticas como cifosis,
escoliosis y lordosis, pies planos, cúbito
valgo, y alteraciones oculares y
bucodentarias. Las características del sistema
pilo- so están determinadas por factores
raciales, genéti- cos e individuales y además,
por el influjo hormonal, sobre todo el
androgénico.
La brazada es mayor que la talla y la
mayoría de los pacientes presentan
proporciones eunucoides. Los índices de
sexualidad que relacionan el diámetro
biacromial y el bitrocantéreo, así como la
circunfe- rencia torácica y de la cadera, están
alterados.
Uno de los signos clínicos que más llama la
aten- ción en este síndrome, es la normalidad
del pene en más del 90 % de los casos, lo
que contrasta con la
273
maduración deficiente del escroto, que tiene por lo general presente. Habitualmente se
poco desarrollo y una pigmentación y debe co- menzar con una dosis de
rugosidad dismi- nuidas; la próstata es impregnación equivalente al doble o triple de
pequeña. la de mantenimiento.
La preparación más utilizada es el
Variantes del síndrome de Klinefelter enantato de testosterona por vía IM, que se
El cariotipo ha permitido correlacionar la presenta en ámpulas oleosas de 100 mg. La
sintoma- tología de cada paciente con su dosis de mantenimiento es de 100 mg 2
fórmula cromosó- mica. La forma clásica veces al mes.
presente es cariotipo 47, XXY. Los casos con En pacientes con hipogonadismo primario
mosaicismo cromosómico, en los que existe que consultan por primera vez en la quinta
una línea celular normal 46, XY, pre- sentan un década de la vida, hay que ser más
cuadro clínico menos florido, y en aqué- llos conservador en el tratamiento sustitutivo por la
con más de dos cromosomas X, los posibilidad de provocar trastornos
cambios patológicos son más graves y psiconeuróticos. En esta situación, poco
extensos. Exámenes complementarios común, es preferible indicar la dosis de
mantenimiento desde el inicio, aunque la
La cromatina sexual es positiva en el 80 % de androgenización se demore más tiempo.
los casos.
Las preparaciones más usadas, vías de
El cariograma aporta frecuentemente XXY y adminis- tración, presentación y dosis de
en
mantenimiento, se relacionan a continuación.
el espermograma aparece oligozoospermia severa o
azoospermia. Preparación Vías de Presentación Dosis de
adminis- mantenimiento
El dermatoglifo (trazado de las líneas y
tración
crestas palmares) está alterado.
La determinación de la testosterona Enantato de IM Ámpulas 1-2 veces/mes
plasmática es útil como índice de función testosterona 100 mg
testicular y su valor es aún mayor cuando se Cipionato de IM Ámpulas 2 veces/mes
testosterona 50 mg
determina durante las prue- bas dinámicas.
Los niveles de FSH y de LH suelen estar Undecanato de IM Ámpulas 250 1 vez/mes
testosterona y 500 mg 1 vez/2 meses
ele- vados.
La determinación de estrógenos plasmáticos Propionato de IM Ámpulas 1
es más útil que la de 17-cetosteroides, ya que vez/día testosterona 25 mg
el 80 % de ellos tienen un origen testicular. Undecanato de Oral Tabletas De 40-120 mg/
Las pruebas dinámicas tienen mayor utilidad testosterona 40 mg día
que las determinaciones aisladas, pues ofrecen Fluoximesterona Oral Tabletas 2 – 10 mg/día
datos so- bre la capacidad funcional de la 2 y 5 mg
glándula que se in- vestiga; las más utilizadas Testosterona Parches 2-3 veces/
son las estimulaciones con gonadotropina transdérmica semana
coriónica humana (HCGn) y con hor-
mona liberadora de gonadotropina (LHRH). En el
síndrome de Klinefelter no debe haber Si hay desajustes emocionales, es
respuesta a la estimulación con HCGn. necesario pres- tarle atención y solicitar la
cooperación del psicólo- go o del psiquiatra.
Evolución La ginecomastia puede hacer aconsejable
Los pacientes llevan una vida normal, aunque una ci- rugía reconstructiva, ya que no existe
con capacidad física limitada. Conservan el deseo ningún trata- miento médico capaz de
sexual y sus relaciones de este tipo son resolverla.
normales pero im- productivas; por lo común no
Hipogonadismo
mueren de la enfermedad. Tratamiento masculino secundario
El tratamiento sustitutivo con andrógenos es El hipogonadismo masculino secundario se
nece- sario con el fin de corregir el déficit debe a una disminución de la función testicular
androgénico, con niveles

274
de Gn hipofisarias circulantes bajas o en el Estos pacientes por lo general tie-
límite inferior normal, y como consecuencia de
esto, un déficit androgénico.

Etiología
Entre las causas más frecuentes de
hipogonadismo masculino secundario se
encuentran el adenoma hi- pofisario, el
craneofaringioma, el infarto de la hipófisis,
aneurisma carotídeo, granulomatosis (tu-
berculosis, histiocitosis), atrofia idiopática,
hemo- cromatosis, defectos de desarrollo,
enfermedades crónicas acompañadas de
inanición y mixedema, concentraciones
anormales de hormonas, infección y DM.
La deficiencia de la función
gonadotrópica se observa como defectos
aislados o acompañados de alteraciones de
otras hormonas de la hipófisis. Cuadro
clínico
Las manifestaciones clínicas varían con la
edad de comienzo, el grado de la deficiencia y
la ausencia o no de otras hormonas trópicas.
Cuando el hipogonadismo se instaura en el
perío- do prepuberal, los caracteres sexuales
secundarios no se desarrollan. El pene es
pequeño, el escroto infantil, liso y no
pigmentado, la próstata y las vesí- culas
seminales son pequeñas, y los enfermos care-
cen de potencia y deseo sexual. La piel de la
cara es lisa, de aspecto infantil y sin barba. El
vello pubiano y el axilar están ausentes o muy
disminuidos.
El crecimiento óseo se prolonga al faltar la
ac- ción de los sexosteroides sobre los
cartílagos de cre- cimiento, por lo cual estos
pacientes alcanzan con frecuencia una
estatura mayor que la normal. Se de- sarrollan
proporciones corporales de tipo eunucoide, con
predominio del segmento inferior sobre el su-
perior y de la cintura pélvica sobre la escapular.
El tejido conjuntivo es hipotrófico, y por ello
sur- gen tempranamente pliegues cutáneos que
a los jó- venes les da apariencia geriátrica.
La grasa se deposita según el patrón
femenino y aparece adipo- mastia. Desde el
punto de vista psíquico suelen ser personas
tímidas, con frecuentes alteraciones de la
personalidad, por lo que rara vez logran
adaptarse del todo al medio social.
El hipopituitarismo que ocurre durante la
infan- cia, denominado enanismo hipofisario,
tiene por con- secuencia un enanismo
armónico, con infantilismo sexual completo.
nen un retraso del crecimiento que se acentúa
sobre los 2 años de edad. Tienen un aspecto
grácil, cara de joven viejo, dientes apretujados
por maxilares pe- queños y una inteligencia
normal. Pocas veces se comprueba incidencia
familiar.
Cuando el déficit de Gn se instaura en el
período pospuberal, se produce una regresión
más o menos manifiesta de los caracteres
sexuales secundarios y se presentan cambios
en la piel, el sistema piloso, el tejido conjuntivo
y el panículo adiposo, pero el es- queleto no
sufre modificación alguna, lo que permi- te
distinguir la época en que comenzó. La
potencia y el deseo sexual pueden mantenerse
algún tiempo, pero éstos van disminuyendo
lenta y cada vez más de acuerdo con la
intensidad de la merma hormonal. El
hipogonadismo hipofisario selectivo de Gn es
relativamente raro en varones adultos y lo que
se observa con mayor frecuencia es un grado
variable de panhipopituitarismo. A medida que
transcurre el tiempo se instala primero la falla
gonadal, luego la tiroidea y por último, la
adrenal, con la expresión
clínica de estas deficiencias.
Exámenes complementarios
FSH y LH. Están disminuidas. Niveles normales
de ellas no niegan que existen alteraciones; en
este caso será necesario realizar pruebas
dinámicas.
Testosterona plasmática. Tiene más valor
cuando se determina durante las pruebas
dinámicas.
Pruebas dinámicas. Son más útiles que las
deter- minaciones hormonales aisladas, pues
nos informan sobre la capacidad funcional de
la glándula que se investiga. En el
hipogonadismo masculino secunda- rio se
utilizan dos pruebas fundamentales: la prueba
de estimulación con HCGn y la prueba de
estimula- ción con LHRH. En el
hipogonadismo secundario hay respuesta a la
prueba de estimulación con HCGn, pero no a la
prueba de estimulación con LHRH.
Estudio hipofisario anatómico.
Radiografía de cráneo y silla turca, exámenes
de fondo de ojo, de la agudeza y del campo
visual, y EEG; si fuese nece- sario se
indicarán otros, como TAC y RMN.
Estudio hipofisario funcional. Se indica para
de- terminar si existe déficit de otras esferas o
ejes en- docrinos.
En la figura 35.2 se presenta un algoritmo
sim- plificado para el diagnóstico del
hipogonadismo masculino.
275
 En algunos pacientes hipogonádicos
Hipogonadismo
masculino secundarios prepuberales se administra un
tratamiento con HCGn durante un tiempo
prolongado, habitualmente no menos de 12
semanas, para mejorar el tamaño testicu- lar.
Determinación de Aumentadas H. primario Las dosis varían según la respuesta, por lo que
gonadotropinas (testicular)
se ajustan a cada individuo, y oscilan entre 1
500 y
Normales o 3 000 UI, 1 a 3 veces por semana. Al lograr el
disminuidas au- mento del testículo se continúa el
tratamiento susti- tutivo con andrógenos en la
Prueba de LHRH No respuesta H. secundario
forma descrita antes.
(hipofisario) Para los pacientes hipogonádicos que
presenten desajuste emocional y trastornos
psíquicos, se debe solicitar la cooperación de
Respuesta
un psicólogo o de un psi- quiatra.

Prueba de HCGn Respuesta H. terciario

(hipotalámico) HIPOGONADISMO
FEMENINO
Concepto
 No respuesta
H. primario
(testicular)
Fig. 35.2. Algoritmo para el diagnóstico del
hipogonadismo masculino.
Tratamiento
Tratamiento de la causa
El tratamiento del hipogonadismo masculino
secun- dario debe ser causal siempre que sea
posible, por ejemplo: resección quirúrgica de un
tumor hipofisa- rio, de tumores, infección, etc.,
el cual es seguido por el tratamiento sustitutivo.
Tratamiento sustitutivo El tratamiento con
andrógenos es necesario en la gran mayoría de hipergonadotrópico
los hipogonadismos secundarios. Al ini- cio se
utiliza una dosis de impregnación que equi-
vale al doble o el triple de la de mantenimiento.
Sus efectos pueden observarse en el primer
mes, pero generalmente no se alcanza una
buena androgeniza- ción hasta después
de 2 a 4 meses; los pacientes con déficit de
largo tiempo de evolución suelen respon- der en
forma más lenta, por ello debe individualizarse la
duración del tratamiento de impregnación y
man- tenerlo hasta que se alcance un
desarrollo satisfac- torio de los caracteres
sexuales secundarios.
276
Se denomina hipogonadismo femenino al
déficit de la función hormonal del ovario. La
época de su apa- rición y su relación con la
pubertad determinan una amplia variación
clínica y por ello se considera a esta
alteración en dos estadios diferentes:
prepuberal y pospuberal.
Igualmente existen diferencias según se
afecte la región ovárica (hipogonadismo
primario o hipergo- nadotrópico), la hipófisis
(hipogonadismo secunda- rio) o el hipotálamo
(hipogonadismo terciario); los dos últimos son
hipogonadismos hipogonadotró- picos.
Clasificación
I. Hipogonadismo femenino
(primario)
1. Disgenesia gonadal turneriana y sus
variantes1
2. Disgenesia gonadal pura1
3. Síndrome de Noonan
4. Hipoplasia ovárica constitucional
5. Polisomía gonosómica
6. Castración funcional
• Infecciones
• Autoinmune
• Agentes físicos
• Enfermedad maligna
1
Habitualmente ocasiona hipogonadismo prepuberal.
 • Enfermedad degenerativa En 1938, Turner describió pacientes con
• Idiopática baja ta- lla, infantilismo sexual, cubitus
7. Castración quirúrgica2 valgus, pterigium colli y defectos congénitos
8. Agenesia ovárica1 múltiples. Etiopatogenia
9. Distrofia miotónica2
10. Síndrome de Werner2 Existe un fallo en la gametogénesis (no
11. Síndrome de ovarios resistentes2 disyunción durante la meiosis o pérdida de un
12. Mutación inactivadora del gen del cromosoma); se produce generalmente una
receptor de FSH1 fórmula 45,XO, por lo que se altera la
13. Mutación inactivadora del gen del maduración sexual. Hay pacientes que
receptor de LH1 presentan distintas líneas celulares y
II. Hipogonadismo femenino hipogonadotrópico diferentes números y tipos de cromosomas,
(se- cundario-terciario) lo que recibe el nombre de mosaicismo.
1. Síndrome de Sheehan2 Enfermedades asociadas
2. Panhipopituitarismo* El síndrome de Turner se asocia a DM,
3. Hipopituitarismo parcial* tiroiditis de Hashimoto, neurofibromatosis,
4. Hipopituitarismo selectivo de acromegalia, HTA, anaclorhidia y
gonadotropina
envejecimiento precoz. Frecuencia La
• Traumatismo
frecuencia en recién nacidos hembras es de 0,4
• Tumores
%, pero disminuye al avanzar la edad a
• Infiltraciones
causa de la muerte temprana por las
• Enfermedades degenerativas
malformaciones congéni- tas en muchos
• Hipofisitis autoinmune
casos.
• Yatrogenia
• Idiopática Cuadro clínico
5. Hiperprolactinemia2
Las enfermas con síndrome de Turner
6. Enfermedades endocrinas
consultan por distintas razones y el motivo
• Síndrome de Cushing2
suele estar relacionado con la edad en que
• Hipotiroidismo2
acuden al facultativo por primera vez. En la
7. Displasia olfatogenital1
etapa de recién nacida y primera infancia, la
8. Enfermedades diencefálicas o
hipotalámicas causa habitual es alguna malformación
• Síndrome de Lawrence-Moon-Biedl congéni- ta; en la segunda infancia y en la
• Síndrome de Prader-Willi época prepuberal es común la baja talla,
• Síndrome de Frölich además de algunas malfor- maciones, y
9. Enfermedades cerebrales durante el período puberal y pospube- ral
10. Mutación inactivadora del gen del consultan por la ausencia de maduración
receptor de sexual y la amenorrea primaria. Las pacientes
turnerianas rara vez tienen sangramiento
Hipogonadismo
GnRH vaginal espontáneo, éste es más frecuente
femenino prepuberal en los casos que no poseen cariotipo 45,XO,
sobre todo si tienen línea celular
primario Disgenesia gonadal 46,XX al nivel de la gónada; en éstas la
amenorrea secundaria puede ser la causa
La disgenesia gonadal tiene distintas de consulta. En un bajo porcentaje de
expresiones, una de las cuales es el síndrome enfermas existe retardo mental. La baja talla,
de Turner, escogido como modelo para la ya mencionada, es característica en
descripción del hipogonadis- mo femenino los casos XO.
prepuberal primario. Las pacientes con síndrome de Turner
presentan un gran número de
1
Habitualmente ocasiona hipogonadismo prepuberal. malformaciones congénitas somáticas,
2
Habitualmente ocasionan hipogonadismo pospuberal.
esqueléticas y viscerales (Fig. 35.3).
*
Las mismas causas del déficit selectivo.
Malformaciones de la piel y tejido celular
subcu- táneo. Entre los hallazgos
dermatológicos están los nevos pigmentados y
el livedo reticularis de la piel;
277
se han señalado vitiligo, manchas café con
leche y raramente neurofibromas. En el tejido
celular sub- cutáneo hay edema de origen
linfático, que no deja godet, localizado en el
dorso de la mano y pie, y además, en piernas,
rodillas y cuello.
Fig. 35.3. Síndrome de Turner. Paciente de 17 años
de talla disminuida, ausencia de caracteres sexuales
secundarios, boca de pez, tendencia al pterigion coli y
abundancia de lunares.
Anomalías
Del sistema piloso y de las uñas. El pelo y las
cejas son abundantes y hay una implantación
baja del ca- bello en la nuca y frente. El vello
sexual suele ser escaso o estar ausente. Las
uñas son hipoplásicas, estrechas, de forma
rectangular, con aumento de la curvatura
lateral y el borde distal elevado.
De la cara. Las pestañas son largas y están
mal implantadas; los ojos, grandes y
“almendrados”, en posición antimongoloide,
con hipertelorismo, epi- canto, estrabismo y
ptosis palpebral. Ocasionalmente hay
exoftalmos idiopático, enoftalmos, coloboma y
catarata congénita. Orejas malformadas con
implan- tación baja, nariz estrecha y delgada y
raíz nasal de- primida o aplanada, son otras
alteraciones faciales.
En la boca, la comisura de los labios está
desvia- da hacia abajo, en forma de “V”
invertida o boca de pez; se observa
micrognalia, malformaciones y api- ñamiento
de los dientes o ausencia de algunos de
ellos, paladar alto u ojival y úvula bífida.
Del cuello. Hay pterigium colli y cuello alado
o palmado.
Del tórax. Es común el tórax escutiforme
y en algunos casos es infundibuliforme
(pectus exca- vatum).
De las extremidades. Las más frecuentes
son el cúbito valgo y la cortedad del cuarto
metacarpiano; otras anomalías son
levodactilia, clinodactilia,
braquimetacarpianismo y deformidad de
Madelung; los dedos de la mano son cortos,
anchos y romos, con tendencia a ser iguales
en toda su longitud.
En las extremidades inferiores hay
alteraciones de las rodillas (genu valgum,
genu varum y genu recurvatum); los pies
pueden ser cortos y anchos, los dedos en
martillo y superpuestos y aparece
sindactilia; se encuentran pie varo, varo
equino, hallus valgus y cortedad de los
metatarsianos.
Esqueléticas. Hay retraso de la edad ósea
entre 2 y 4 años. En la mitad de los casos
se encuentra osteoporosis ligera o
rarefacción del esqueleto, especialmente en
la columna vertebral y la pelvis,
malformaciones de la columna vertebral,
cifosis, escoliosis, alas del sacro pequeñas,
epífisis verte- bral, espina bífida a distintos
niveles, hipoplasia de vértebras, apófisis
transversal prominente y sacrali- zación de la
quinta vértebra lumbar.
Viscerales. Las anomalías viscerales más
conoci- das son las que afectan al aparato
cardiovascular, entre las que se encuentran la
coartación y la este- nosis aórtica; otras
menos frecuentes son la comu- nicación
interventricular, transposición de grandes
vasos, dextrocardia, ductus arterioso,
estenosis pul- monar e HTA.
También se han hallado telangiectasias
intestina- les, especialmente en el intestino
delgado, que pue- den dar lugar a
sangramiento digestivo.
Renoureterales. Las manifestaciones del
tracto urinario son mucho más corrientes. Las
anomalías comunes son las de los uréteres
(duplicación, obs- trucción ureteropiélica y
ausencia de los uréteres), alteraciones
pielocaliciales (pelvis bífida, duplica- ción, malrotación ectópica, ptosis quística e
dilataciones y reflujo pielocalicial) y malfor- hidronefrosis).
maciones renales (riñón en herradura,
278
 Caracterización de los genitales y mamas.
Los genitales externos son infantiles y Hipogonadismo
femenino
habitualmente se halla hipoplasia o
hipopigmentación de los labios mayores y
menores, clítoris de pequeño tamaño y vagina
estrecha pero de longitud normal.
Determinación de Aumentadas H. primario
No hay desarrollo mamario y en la edad
gonadotropinas (ovárico)
pospu- beral es notoria la hipoplasia e
hipopigmentación de la auréola y el pezón. Se
encuentran distintas ano-
malías en los pezones, como aplanamiento o
inver- sión y además, en más de la mitad
de los casos, teletelia.
Exámenes complementarios
Estudio citogenético. El 80 % de los casos son
croma- tina sexual negativos, y el resto, por
supuesto, cro-
matina positivos. El cariotipo más frecuente es
45,XO.
Dermatoglifos. Investigación muy
especializada que tiene gran valor para el
diagnóstico.
Gonadotropinas plasmáticas y urinarias. Se
en- cuentran aumentadas.
Examen radiológico. Llama la atención la
osteo- porosis, el poco retraso óseo, la silla
turca pequeña, el ángulo carpal disminuido, el
cuarto metacarpiano corto y el desplazamiento
del platillo tibial interno por hiperplasia del
cóndilo femoral.
Ultrasonido ginecológico y laparoscopia. Son
de utilidad para precisar el grado de desarrollo
de los genitales internos y las características
macroscópi- cas de las gónadas.
Citología funcional. La presencia de un
extendi- do atrófico es característico del
hipogonadismo.
En la figura 35.4 se presenta un algoritmo
sim- plificado para el diagnóstico del
hipogonadismo femenino.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la sustitución
hormonal de la función ovárica. Es necesario
utilizar inicial- mente una dosis de
impregnación estrogénica, para la cual se
administra estrógeno en forma continua en
dosis 2 a 3 veces superior a la de
mantenimiento durante 3 a 6 meses o hasta
alcanzar el desarrollo adecuado de los
caracteres sexuales secundarios.
Dosis de impregnación
Se usa uno de los siguientes compuestos:
Etinilestradiol: 100 o 200 g diarios por vía
oral. Estrógenos conjugados: de 2,5 a 3,75
mg diarios
por vía oral.
Normales o
disminuidas
H. secundario
No respuestaPrueba de LHRH
(hipofisario)
Respuesta
Prueba de HMGn Respuest H. terciario
a (hipotalámico)
No respuesta
H. primario
(ovárico)
Fig. 35.4. Algoritmo simplificado para el diagnóstico de
loca- lización anatómica del hipogonadismo femenino.
Se utiliza también algún contraceptivo que
con- tenga cantidades iguales o superiores a
50 g de etinilestradiol o equivalente a una
dosis 2 a 3 veces mayor que la de
mantenimiento, durante el tiempo
necesario.
Dosis de mantenimiento
Etinilestradiol: 30-50 g diarios durante 21 días
del ciclo menstrual, combinado con acetato de
medroxi- progesterona, 10 mg diarios los
últimos 10 días, por vía oral, u otra
progesterona equivalente. Se comien- za
nuevamente a partir del quinto día del
próximo ciclo, con el mismo esquema.
Estrógenos conjugados: 0,625 a 1,25 mg
diarios durante 21 días del ciclo y acetato de
medroxipro- gesterona, 10 mg diarios durante
los días 12 a 21 de cada ciclo o progesterona
equivalente.
Contraceptivos orales: con 50 o más g
de etinilestradiol o equivalente en forma cíclica
duran-
te 21 días a partir del quinto día del ciclo.
Por la acción que tienen los estrógenos
sobre la función epifisaria se recomienda iniciar
el tratamiento lo más tardíamente posible,
cuando la maduración
279
de la epífisis esté próxima a su terminación, si
no existen factores psicológicos en contra.
Algunas han obtenido crecimiento lineal con
el uso de esteroides anabólicos previo a la
medicación estrogénica.
Hay casos en que es necesario un
tratamiento ortopédico por las anomalías
esqueléticas; en otros, son recomendables las
correcciones de las malfor- maciones
somáticas por un especialista en cirugía
estética, y a veces hay que realizar tratamiento
qui- rúrgico de algún trastorno visceral.
La extirpación quirúrgica de las gónadas se
reco- mienda en las pacientes con signos de
virilización y en aquéllas que presentan un
cromosoma Y en su fórmula cromosómica, por
la posibilidad de que se desarrollen cambios
carcinogenéticos.
Es importante el manejo adecuado de la
esfera psíquica.
El tratamiento con hormonas de crecimiento
pue- de ser útil para incrementar la talla.
Hipogonadismo femenino
pospuberal secundario
Síndrome de Sheehan Se escoge el
síndrome de Sheehan como modelo para la
descripción del hipogonadismo pospuberal
secun- dario. La necrosis hipofisaria posparto
(síndrome de Sheehan) supone actualmente
menos del 25 % de los casos de
hipopituitarismo del adulto. La mejora en la
asistencia obstétrica ha influido en la disminu-
ción de su incidencia.
El hipopituitarismo es un síndrome
caracterizado por el fallo en la secreción de las
hormonas sinteti- zadas en el lóbulo anterior
hipofisario, el cual se caracteriza por atrofia
secundaria de las gónadas, la glándula tiroides
y la corteza suprarrenal. Se ha uti-
una trombosis venocapilar, con el
consiguiente in- farto hemorrágico. Otros
autores consideran que el síndrome resulta de
los infartos isquémicos ocasio- nados por una
coagulación intravascular disemina- da, que
puede acompañar a ciertas complicaciones
obstétricas (placenta previa).
Desde el punto de vista anatomopatológico
la le- sión resultante es una fibrosis de la
hipófisis con pequeños nidos residuales de
células. Cuadro clínico
Hay diferencias en el grado de afectación
hipofisa- ria, y la rapidez de comienzo
depende del volumen y de la índole de la
lesión. Existe imposibilidad para la lactancia
posparto, amenorrea, atrofia genital, dis-
minución del deseo sexual y pérdida del vello
axilar y pubiano. Como expresión del déficit de
ACTH se produce astenia, anorexia, pérdida
de peso, náuseas, vómitos, hipoglicemia,
hipotensión arterial y colap- so circulatorio. El
déficit de TSH produce piel fría y seca,
constipación, intolerancia al frío, retardo en la
ideación, pulso lento y tensión arterial baja.
Con gran frecuencia ocurren episodios
hipogli- cémicos atribuibles al fallo
corticoadrenal o soma- totrópico. La causa
de muerte es la insuficiencia
corticosuprarrenal, con infección precipitante o
sin ella.
Exámenes complementarios
Exámenes generales
Hemograma. Muestra un grado variable de
anemia.
Glicemia. Hay hipoglicemia,
generalmente en ayunas.
Colesterol. Está elevado.
Ionograma. Se encuentran hiponatremia e
hiper- caliemia.
Electrocardiograma. Hay bajo voltaje.
Exámenes específicos endocrinos
lizado el término panhipopituitarismo para
indicar
la ausencia total de toda la secreción
hipofisaria.
Etiopatogenia y anatomía patológica
Sheehan relacionó este cuadro con accidentes
obs- tétricos graves acompañados de
hipovolemia y shock, que conducirían a un
espasmo arteriolar en el seno de una hipófisis
hipertrófica a expensas de las células
lactotropas (células del embarazo). El
espasmo produciría una isquemia de la
glándula o
280
Función tiroidea. La Tplasmática, el PBI y la
4
cap-
tación de I131 en 24 están disminuidos. Se
encuen-
h,
tran valores bajos o normales de TSH.
Función adrenal. El cortisol plasmático y los
17- cetosteroides muestran cifras bajas y la
prueba de sobrecarga de agua es anormal.
• El ACTH plasmático se halla disminuido.
• En la prueba de hipoglicemia inducida
por la insulina no hay aumento del
ACTH ni del cortisol plasmático.
 Función gonadal mujer, cons-
• El extendido vaginal es hipotrófico o
atrófico.
• Los estrógenos plasmáticos y urinarios
están disminuidos.
• Las Gn plasmáticas y urinarias están por
debajo de lo normal.

Tratamiento
Tratamiento preventivo
Evitar las hemorragias posparto y poslegrado.

Tratamiento hormonal sustitutivo

La primera y más importante hormona que se
debe remplazar es el cortisol. La
hidrocortisona es el glucocorticoide de
elección, en dosis de 20 a 30 mg/ día,
repartidos en 3 tomas, o bien suministrar dos
tercios de la dosis por la mañana y el resto, 12 h
des- pués. La paciente debe ser instruida para
doblar la dosis en situación de enfermedades
febriles meno- res. En caso de afecciones
graves o de intervención quirúrgica, se
administra hidrocortisona, 100 o 200 mg por vía
EV cada 8 h.
El tratamiento del déficit de TSH se realiza
con levotiroxina sódica, en dosis de 1,5 a 2
g/kg/día; en cardiópatas la dosis es de 25
g/día.
Déficit de gonadotropina. En la mujer
menor de 40 años, se emplean preparados
secuenciales con etinilestradiol, 0,1 g/día y
se añade medroxipro- gesterona, 5 a 10
mg/día los días 12 al 21 del ciclo.

HIRSUTISMO Y
VIRILIZACIÓN
Concepto
Hipertricosis. Es la presencia de vellos de
cualquier tipo en mayor abundancia de lo
normal en sitios de crecimiento habitual; no se
considera como expre- sión de hipersecreción
androgénica o hiperrespuesta periférica.
Hirsutismo. Es el crecimiento excesivo de
vello de cualquier tipo en sitios no habituales o
fuera del tiempo normal de aparición. También
puede defi- nirse como brotes de vello
ambisexual en el niño o del vello sexual en la
mujer.
Virilización. Es el cuadro clínico producido
por exceso de hormonas androgénicas en la
tituido fundamentalmente por hirsutismo • Hexaclorobenceno
hipertrófico del clítoris, amenorrea u • Corticosteroides
oligomenorrea, atrofia mamaria, voz grave, • ACTH
acné y calvicie. Clasificación • Cobalto
1. Hirsutismo idiopático • Estreptomicina
2. Hirsutismo de base genética o • Penicilamina
constitucional a. Familiar 4. Hirsutismo de causa endocrina
b. Racial a. De origen hipotálamo-hipofisario
c. Enfermedades genéticas con • Enfermedad de Cushing
malformaciones somáticas • Acromegalia
• Síndrome de Cornelia de Lange • Hiperprolactinemia
• Enanismo con cabeza de pájaro de Seckel • Stress
• Trisomía E b. De origen adrenal
• Síndrome de Hurler (gargolismo) • Tumor adrenal virilizante (síndrome
• Hipertrofia gingival congénita adreno- genital)
3. Hirsutismo por administración de • Síndrome de Cushing
medicamentos a. Con virilización • Adenoma suprarrenal
• Androgénica • Carcinoma suprarrenal
• Progestágenos • Síndrome de ACTH ectópico
• Esteroides anabólicos con acción • Hiperplasia adrenal congénita virilizante
androgénica b. Sin virilización de comienzo prepuberal o pospuberal
• Difenilhidantoína c. De origen gonadal
• Diazóxido • Tumores ováricos virilizantes
281
 • Arrenoblastoma
• Tumor de la teca y la granulosa
• Tumores de células hiliares
• Cistoadenoma mucinoso
• Carcinoma metastásico
• Disgerminoma
• Gonadoblastoma
• Síndrome de ovarios poliquísticos
• Hipertecosis ovárica
• Disgenesia gonadal mixta
• Hiperplasia de células hiliares
• Perimenopausia
• Seudohermafroditismo masculino con
feno- tipo femenino
d. Otras enfermedades endocrinas
• Lipodistrofia generalizada congénita
• Hipotiroidismo juvenil
• Síndrome de Stewart-Morell-Morgani
5. Otras causas o asociaciones:
a. Obesidad
b. Carcinoma del
endometrio c. Porfiria
•Cutánea tardía
• Intermitente
d. Anorexia
nerviosa e.
Inanición
f. Diabetes mellitus
GINECOMASTIA
Concepto
Es el aumento de tamaño de la glándula
mamaria del varón, con un incremento
concéntrico del tejido glandular.
Se trata de un trastorno frecuente, pues el
70 % de los varones en edad puberal
desarrollan gineco- mastia y el 30 % de los
hombres mayores de 40 años presentan cierto
grado de mamas palpables. El tras- torno es
unilateral o bilateral. La acumulación de
tejido adiposo puede confundirse con la
ginecomas- tia, por lo que para el diagnóstico
real se requiere la palpación clara del tejido
glandular.
El grado de ginecomastia es muy variable y
abar- ca desde la presencia de un botón
subareolar de pe- queño tamaño, hasta el
desarrollo de las mamas con similares
características a las de la mujer adulta.
Clasificación
I. Ginecomastia que se presenta en estados
fisioló- gicos
1. Del recién nacido
2. De la pubertad
3. De la senectud
II. Ginecomastia que se presenta en el curso
de di- versas enfermedades
1. Aumento de la producción de estrógenos
a. Aumento de la producción
testicular de estrógenos
• Tumores testiculares
• Carcinoma broncogénico y otros
tumores productores de HCGn,
hermafroditismo verdadero
b. Aumento del sustrato por la
aromatasa extraglandular
• Enfermedad suprarrenal (tumor,
hiperpla- sia)
• Enfermedad hepática
• Ayuno
• Tirotoxicosis
c. Aumento de la actividad de las
aromatasas glandulares
• Obesidad
• Congénito
2. Aumento de la producción de
andrógenos a. Hipogonadismo
hipergonadotrópico
• Anorquia congénita
• Síndrome de Klinefelter
• Alteraciones de la biosíntesis de
testoste- rona
• Infección testicular adquirida
(orquitis, traumatismos, irradiación,
quimioterapia, enfermedades
neurológicas o granuloma- tosas)
b. Hipogonadismo hipogonadotrópico
• Deficiencia aislada de gonadotropinas
• Panhipopituitarismo
3. Resistencia a la acción de los andrógenos
• Síndrome de insensibilidad a los
andrógenos
• Síndrome de Rifestein y relacionados
(Dubbs, Rosewarters, Dreyfus)
4. Ginecomastia de alimentación
5. Misceláneas
• Hiperprolactinemia
• Acromegalia
282
 • Síndrome de Cushing • Clomifeno
• Traumatismo local • Testosterona (enantato y propionato)
• Enfermedad crónica (diabetes, Tb • Ketoconazol
pulmonar) • Metronidazol
• Macromastia puberal persistente • Cimetidina
6. Medicamentos • Espirolactona
• Dietiletilbestrol • Captopril
• Anticonceptivos orales • Diazepam.
• Digitálicos
• Gonadotropinas
283
 36

OBESIDAD
Concepto
La obesidad, definida como un exceso de tejido adi-
poso, que siempre se manifiesta por un peso inade-
cuado, es una condición que afecta a sujetos de todas
las edades y sexos; además, se asocia o favorece la
aparición de otros procesos patológicos como dia-
betes, hipertensión arterial, hiperlipoproteinemias,
artrosis y afecciones respiratorias, lo cual hace que
la morbimortalidad del obeso sea superior a la del
sujeto con normopeso, hecho intuido y puesto de
manifiesto ya por Hipócrates hace dos mil años,
quien manifestaba que “la muerte súbita es más fre-
cuente en el sujeto obeso que en el delgado”.
Fisiopatología
Al referirnos a la obesidad hay que hacerlo, o al
menos pensarlo, en plural, ya que son diversos los
cuadros englobados en este concepto. Evidentemen-
te, la acumulación patológica de grasa en el tejido
adiposo, que caracteriza a cualquier tipo de obesi-
dad, tiene como base un desequilibrio en el balance
energético: el gasto de energía por el organismo
siempre es menor que la ingestión calórica.
FACTORES PATOGÉNICOS DE LA OBESIDAD
• Alteraciones de la ingestión
• Factores génetico-ambientales
• Factores neuroendocrinos
• Alteraciones del gasto energético (termogénesis )
• Metabolismo basal
• Termogénesis inducida por el ejercicio
• Termogénesis inducida por la dieta
• Termogénesis adaptativa
Alteraciones de la ingestión
Factores genético-ambientales. El papel de los fac-
tores heredados en la aparición y perpetuación de la
284
obesidad, está basado en la existencia de un mayor
número de individuos obesos dentro de agrupacio-
nes familiares con estos antecedentes (cuando un
pro- genitor es obeso, la posibilidad de que un hijo
lo sea es del 50 %; cuando ambos progenitores lo
son, ésta se eleva al 80 %); esto ha sido
desmostrado en los estudios realizados en gemelos
monocigotos adop- tados en la primera infancia,
en los que la instala- ción de obesidad se
relaciona con antecedentes de este tipo en los
padres biológicos, sin guardar rela- ción con la de
los padres que los adoptaron ni con sus hábitos
dietéticos.
Por otro lado, existen numerosas evidencias que
demuestran la influencia del ambiente (estilo de
vida, patrón de conducta, etc.) en su aparición y
manteni- miento, influencia que, por otro lado,
muestra im- portantes diferencias individuales que
hacen admitir la existencia de herencias
susceptibles de convertir a un individuo en obeso
en presencia de determina- das condiciones de
conducta y estilo de vida; así, el ingreso de energía
no sólo incluye el contenido ca- lórico total, sino
que tiene en cuenta otros aspectos, como la
composición de la dieta en macronutrientes y
micronutrientes, su palatabilidad, la metabolización
de los alimentos y la influencia del apetito y de la
saciedad.
Factores neuroendocrinos. La ingestión de
alimen- tos es un acto voluntario que el individuo
efectúa cuando experimenta la sensación de apetito,
regula- do por mecanismos neurohormonales
dirigidos por el SNC, el cual responde a diferentes
estímulos. Es- tudios experimentales en animales
han permitido diferenciar dos áreas hipotalámicas
perfectamente definidas, cuya misión es
contrapuesta: el núcleo ventromedial o “centro de
la saciedad” y el núcleo lateral o “centro del
hambre”. En los últimos años se ha conocido la
influencia positiva o negativa que sobre el apetito
tienen ciertas hormonas y neurotras-
misores, así como la participación del sistema ner-
vioso simpático, tanto en la regulación del apetito a
nivel del hipotálamo, como en las consecuencias
endocrinometabólicas derivadas de su alteración;
no olvidar, además, la acción de determinadas hormo-
nas a diferentes niveles, lo cual justifica la patogenia
de la obesidad en ciertas enfermedades endocrinas
(síndrome de Cushing, hipotiroidismo, insulinoma,
ovario poliquístico, etc.).
Alteraciones del gasto energético
La obesidad no siempre está asociada a hiperfagia y
ello induce a pensar que el gasto de energía está al-
terado en estos individuos.
Metabolismo basal. A la vista de los resultados
actuales, es probable que determinados factores ge-
néticos influyan en el metabolismo basal (gasto ca-
lórico en reposo empleado en el mantenimiento de
las funciones vitales), menor en el sujeto obeso que
en el delgado; si tenemos en cuenta que este gasto
comporta el 60 al 75 % del total, puede deducirse
que pequeñas alteraciones en él podrían suponer una
fuente de ahorro calórico.
Termogénesis inducida por el ejercicio. Global-
mente, el 30 % de la energía gastada a diario por
una persona se debe al ejercicio físico, pero en el
paciente obeso el sedentarismo es la norma, y a
mayor peso existen menos facultades físicas para el
ejercicio. Aunque no hay diferencias entre el sujeto
obeso y el delgado, respecto al gasto requerido du-
rante el ejercicio (según el estudio de Bouchard rea-
lizado en gemelos, quedó establecida una diferencia
significativa, genéticamente condicionada, en el gas-
to en respuesta al ejercicio), no es posible descartar
que esta alteración genética sea en parte responsa-
ble de la aparición de la obesidad.
Termogénesis inducida por la dieta. El efecto tér-
mico de los alimentos supone un gasto energético
que varía entre el 15 y el 20 % del total diario, aso-
ciado a la digestión, absorción, transporte y asimi-
lación de nutrientes. Los datos disponibles en la
actualidad son contradictorios, aunque hay trabajos
que señalan que la termogénesis inducida por la dieta
es defectuosa en determinados individuos y por
lo tanto, contribuye en parte al desarrollo de la obe-
sidad.
Termogénesis adaptativa. Se define como tal el
consumo de energía en respuesta a determinados
estímulos, como la exposición al frío o la propia
composición de la dieta, con la probada participa-
ción del músculo esquelético, hígado y tejido adi-
poso marrón situado en diferentes partes del cuerpo
(área interescapular, subescapular, axilar, nuca, pa-
quetes intercostales, etc.), regulado por factores
neuroendocrinos (sistema nervioso autónomo, sis-
tema nervioso central, insulina, glucagón, catecola-
minas). La alteración de uno o varios de estos
mecanismos responsables en la producción de ca-
lor, puede hacer que exista en algunos obesos un
auténtico ahorro energético.
Clasificación
La obesidad se clasifica desde cuatro puntos de
vista:
a. El grado de obesidad
b. El tipo celular
c. La distribución de la grasa
d. La etiología
Según el grado de obesidad
En la actualidad se maneja fundamentalmente el ín-
dice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet,
por su gran fiabilidad y facilidad de cálculo.
El IMC se halla mediante la ecuación:
IMC = Peso (kg)
Talla (m)
Según el IMC se clasifica a los sujetos en cuatro
grados:
Grado 0: normopeso, IMC = 20-24,9
Grado 1: sobrepeso, IMC = 25-29,9
Grado 2: obesidad, IMC = 30-39,9
Grado 3: obesidad mórbida, IMC > 40
Esta gradación coincide con la propuesta por
Garrow en 1981.
Según el tipo celular
De acuerdo con el patrón de celularidad adiposa, la
obesidad se clasifica en hiperplásica, que se distin-
gue por un aumento del número de adipocitos (de
tamaño normal) y por su inicio en la primera infan-
cia; e hipertrófica, caracterizada por el aumento del
tamaño y también del número de adipocitos cuando
se llega a un peso crítico que se ha estimado en un
exceso del 75 % del peso ideal o un IMC > 35. Este
patrón celular sería particular de la obesidad del adulto
285
y además guarda relación con el morfotipo androide Sistema cardiovascular. Hay disnea en el 80 %
(obesidad visceral). de los pacientes, hipertensión arterial, ateromatosis,
insuficiencia coronaria, accidentes vasculares ence-
Según la distribución de la grasa fálicos, insuficiencia vascular periférica y várices.
Fue Vague, en 1947, quien dio una clasificación ana- Sistema respiratorio. Las manifestaciones respi-
tómica con los términos androide y ginecoide, por ratorias se han englobado dentro del conocido sín-
ser características del hombre y de la mujer, respec- drome de Pickwick (obesidad, hipersomnia, disnea,
tivamente, aun cuando ambos tipos se pueden mani- cianosis, poliglobulia, cor pulmonale crónico y res-
festar indistintamente en ambos sexos (la obesidad piración periódica). En la actualidad, asociado al
síndrome de Pickwick se habla con preferencia del
androide se caracteriza por un aumento de la grasa
síndrome de apnea del sueño (SAS), cuyas expre-
en el tronco y el abdomen, mientras que la ginecoide
siones clínicas se resumen así:
distribuye la grasa en la región femoroglútea). Estu-
a. Hipersomnia diurna brusca.
dios recientes iniciados por Larsson han puesto de
b. Ronquidos.
manifiesto que la obesidad androide o abdominal,
c. Apneas durante el sueño de 30 o más
determinada por la ecuación perímetro cintura/ca-
segundos de duración y movimientos
dera > 0,95 cm en el hombre, o > 0,80 cm en la
anormales, como sacudidas de brazos y
mujer, constituye un factor de riesgo cardiovas-
piernas, relacionados con otras alteraciones:
cular de primera magnitud.
trastornos del nivel de con- ciencia al
despertar, cefalea matutina y altera- ciones
Según la etiología
psicopatológicas que van desde la
La obesidad exógena o por sobrealimentación (in-
irritabilidad fácil hasta una auténtica
dependientemente de cómo se encuentren los meca-
depresión reactiva. A pesar de su gravedad, el
nismos termogénicos de estos sujetos o cuál sea su
SAS que aparece en el obeso mejora
carga genética), constituye más del 99 % de todas
espectacularmente con la reducción ponderal.
las obesidades y a ella deberán encaminarse nues-
tros esfuerzos terapéuticos; sin embargo, no hay que
Sistema genitourinario. A veces hay impotencia
olvidar que un pequeño porcentaje se debe a enfer-
y esterilidad.
medades, sobre todo endocrinas (hipotiroidismo, sín-
Sistema osteomioarticular. Se encuentran dolor
drome de Cushing, insulinoma, hipogonadismos,
óseo y articular, deformidades, hiperuricemia que
ovarios poliquísticos, etc.) y genéticas (síndromes
causa ataques repetidos de gota y artrosis que pre-
de Laurence-Moon-Biedl, de Prader-Willi y de
domina en los miembros inferiores y la columna
Alstroms), o es secundario a la ingestión de diferen-
vertebral. El sedentarismo entra a formar parte del
tes medicamentos, como esteroides, psicofármacos
ciclo vital del obeso, de tal manera que se entra en
y contraceptivos, entre otros.
un círculo vicioso difícil de romper (obesidad-
Manifestaciones clínicas artrosis-sedentarismo-obesidad).
El síntoma capital lo constituye el sobrepeso. En el Exámenes complementarios
examen físico de todo paciente obeso se encuentran
No se requieren investigaciones para realizar el
síntomas característicos.
diag- nóstico de obesidad exógena. Se indicarán
Piel. Está húmeda, fría, sudorosa y friable (tro-
para de- tectar complicaciones, diferenciarla de
fismo disminuido). Es frecuente la acantosis nigri-
otras causas de obesidad y evaluar el tratamiento.
cans (estrías negruzcas en el cuello y pliegues)
Hemograma. Es habitual una poliglobulia.
asociada a diabetes e insulinorresistencia; eccema,
Gasometría. Hay hipoxia e hipercapnia.
piodermitis, intertrigo, celulitis y úlceras.
Pruebas funcionales respiratorias. Muestran una
Sistema digestivo. Con frecuencia hay constipa-
insuficiencia ventilatoria restrictiva.
ción por atonía y distensión abdominal, hernias, he-
Acido úrico. Está elevado en los casos de gota..
morroides, alteraciones hepáticas por infiltración
Alteraciones de los lípidos y lipoproteínas plas-
grasa y colelitiasis.
máticas. Hay una hipertrigliceridemia por
aumento
286
de las VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad,
aterógenas por excelencia).
En los sujetos de 30 años o más, se indicará una
PTG (prueba de tolerancia a la glucosa) y en mayo-
res de 40 años, un electrocardiograma; evaluación
psicológica, en los casos con alteraciones psíquicas.
Complicaciones
La obesidad es tan común en la diabetes mellitus no
insulinodependiente (DMNID) que sus efectos me-
tabólicos se funden con la enfermedad de base. La
insulinorresistencia es una característica, tanto de la
obesidad como de la DMNID. La hiperinsulinemia
es el elemento común que explica la asociación de
obesidad, DMNID, hipertrigliceridemia, hipercoles-
terolemia, hiperuricemia, hipertensión arterial e in-
tolerancia a la glucosa, es decir, el denominado
síndrome X (síndrome de resistencia insulínica). El
patrón general de alteraciones del síndrome X es un
perfil de riesgo altamente aterogénico, con aumento
de la presencia de enfermedad cardiovascular. Estas
alteraciones metabólicas y las osteoarticulares, so-
bre todo de los miembros inferiores, constituyen los
factores que ensombrecen el pronóstico del obeso
por las repercusiones que tienen sobre la expectati-
va de vida. El paciente obeso es más propenso a su-
frir accidentes, y a su vez, éstos representan mayor
peligro, y por lo tanto, peor pronóstico. Además, el
obeso constituye un paciente quirúrgico de alto riesgo. ejercicio
Tratamiento
Tratamiento profiláctico
Hay que mejorar los hábitos nutricionales de la po- recomienda realizar es- tas actividades en grupo.
blación y promover una vida sana que incluya la dieta
y la práctica de ejercicios. Si es difícil modificar las termogénicos.
costumbres y el estilo de vida del individuo adulto,
al menos debe intentarse crear un estado de concien-
cia que permita un cambio de hábitos en individuos
jóvenes.
Tratamiento de la afección
Dietoterapia. Constituye siempre el primer paso que
se debe seguir en el tratamiento de la obesidad. La
dieta podrá ser el único recurso o prescribirse acom-
pañada de otras medidas coadyuvantes que procu-
ren una mayor tolerancia y adhesión.
• Dieta baja en calorías. Se define como aquélla
que provee entre 800 a 1 500 kcal por día y
está fundamentalmente indicada en las obesi-
dades leves o moderadas (IMC:25 a 35). No
necesitan suplemento vitamínico o mineral y
las bebidas edulcoradas y el alcohol quedan
prohibidos. Se aconseja respetar al máximo el
número de comidas (5 tomas por día) para
evi- tar que el paciente esté demasiadas
horas sin comer, con lo cual la sensación de
hambre au- menta.
• Dietas de muy bajo contenido calórico. Contie-
nen entre 500 y 800 kcal/día si se utilizan ali-
mentos naturales; las comerciales proveen
alrededor de 400 kcal/día con proteínas de alto
valor biológico. Están indicadas en aquellos
ca- sos en los que la pérdida de peso es
relativa- mente urgente (SAS, insuficiencia
respiratoria, artrosis invalidante). El uso de
este tipo de die- tas tan restrictivas se
acompaña casi siempre de hiperuricemia,
artritis gotosa, hipotensión ortostática, o dolor
abdominal, que, sin embar- go, suelen ser
mínimos con la adecuada admi- nistración de
líquidos acalóricos (2 a 3 litros por día) y de
alopurinol.
Con respecto a las dietas de ayuno, es un
tratamiento inaceptable en la actualidad por sus
efectos indeseables.
Ejercicio físico. La práctica diaria de cualquier
físico es una indicación necesaria en el
tra- tamiento para sacar al obeso del hábito
sedentario, muchas veces inducido por la propia
condición de obesidad. En ocasiones, se
Fármacos. Son de dos tipos: anorexígenos y
• Anorexígenos. Dentro de estos fármacos se dife-
rencian dos grupos. Los derivados de las anfeta-
minas (actúan por mediación de catecolaminas);
su uso queda bastante restringido a aquellos
pa- cientes tranquilos, somnolientos y
normoten- sos. El segundo grupo son los
mediados por la serotonina (sustancia que
liberada en la termi- nación sináptica, tiene
un potente efecto anorexígeno); están
indicados en obesos hiperactivos, con un
gran componente de an- siedad y tendencia a
la bulimia; no existe con- traindicación para
utilizarlos en la obesidad asociada a diabetes
e hipertensión.
• Termogénicos o calorígenos. Dentro de este
tipo de fármacos se incluyen las hormonas
tiroideas
287
 y el dinitrofenol, que ya no se utiliza en la ac- CIRUGÍA DE LA OBESIDAD
tualidad; los agentes simpaticomiméticos
(efedrina) y los agonistas beta-3 adrenérgicos 1. Bloqueo del eje hipotálamo-digestivo
no deben utilizarse indiscriminadamente, por • Vagotomía troncular
lo que sus indicaciones son bastante restrin- 2. Reducción de la capacidad gástrica
gidas. • Gastroplastia vertical en anillo
• Gastroplastia horizontal
Tratamiento quirúrgico • Balones intragástricos
3. Aceleración del tránsito intestinal
En algunos casos en que el tratamiento médico no
• By-pass (yeyunocólico, yeyunoilial, gastroilial)
es totalmente efectivo, la cirugía puede aportar al-
4. Reducción del volumen de grasa
gún beneficio. Son numerosas las técnicas ideadas, • Dermolipectomía
pero hay que tener en cuenta que son cruentas y no • Liposucción
exentas de graves riesgos, por lo que su determina- 5. Bloqueo de alimentos sólidos
ción debe fundamentarse en bases muy sólidas. • Cerclaje mandibular
Indicaciones de la cirugía. La cirugía está indi-
cada en las situaciones siguientes: Terapia psicológica y conductual
La obesidad es una enfermedad crónica y como tal
1. Fracaso del tratamiento médico. necesitará un soporte médico continuo. Es necesa-
2. Obesidad grave o mórbida, como tratamiento rio que el obeso se reafirme en su motivación para
coadyuvante en pacientes muy afectados por perder peso con el apoyo del psicólogo, que le ayu-
problemas articulares, cardiovasculares, respi- dará a superar momentos difíciles y actuará en la
ratorios, etc. modificación de la actitud del individuo frente al
3. Edad superior a 20 años e inferior a 60. alimento.
288
 37
TRASTORNOS DEL
METABOLISMO DE LOS
LÍPIDOS.
LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS
Aunque el origen de la esclerosis es multicausal, sefundamentales de las membranas y organelas celu-
ha demostrado que existe una estrecha relación en- lares, así como la mayor fuente de energía
tre ella y las alteraciones de las concentraciones de
metabóli- ca. Además, algunos de ellos son
las lipoproteínas (LP) plasmáticas. Por otro lado, precursores de sustancias importantes como las
las consecuencias clínicas de la aterosclerosis, tales
prostaglandinas y la vitamina D; así, el colesterol
como: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebro- constituye el sustra- to sintético para la formación
vascular y arteriopatía periférica, constituyen las de hormonas esteroi- deas y ácidos biliares en
principales causas de morbilidad y mortalidad en tejidos especializados.
los países desarrollados. Así, las alteraciones vascula-
Los principales lípidos del organismo son los tri-
res ateroscleróticas son favorecidas por diversos glicéridos (TG), el colesterol y los fosfoslípidos
factores, cuatro de los cuales figuran como factores(FL). Al no poder circular libremente en un medio
de riesgo de primer orden, es decir, patógenos por hidro- salino como la sangre, se necesita de un
sí mismos: las hiperlipoproteinemias (HLP), diabe- sistema de transporte que posibilite la
tes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA) y el solubilización de los lípidos en el plasma, para lo
tabaquismo. Sin embargo, la aterogenicidad difiere cual ellos forman com- plejos con proteínas
según las diversas clases de LP. No obstante, ensayos
especializadas llamadas apoli- poproteínas. Los
clínicos multicéntricos, controlados, aleatorios y complejos formados por un lípido y una
enmascarados de miles de pacientes, han demostrado apolipoproteína se denominan LP.
que existe una relación causal entre la hipercoleste- Las LP plasmáticas son una serie de macromolé-
rolemia y la aterosclerosis, y que la normalización culas complejas o grandes agregados de lípidos y
de los lípidos plasmáticos ha reducido de manera proteínas, cuya función es empaquetar los lípidos
significativa el riesgo de cardiopatía coronaria, tan-
insolubles en el plasma y transportarlos desde los
to en pacientes con enfermedad coronaria previa lugares de síntesis (intestino e hígado) hasta los de
como en aquéllos que no la tenían al inicio del estu-
consumo o almacenamiento, es decir, a los tejidos
dio. Por otro lado, el mejoramiento de las técnicas periféricos y desde éstos, devolver el colesterol al
para las determinaciones de los lípidos y la impor- hígado para su eliminación en forma de ácidos
tancia de las HLP, dada su relación con las enfer- biliares.
medades vasculares, ha motivado un interés Su estructura se caracteriza por poseer un núcleo
creciente por su diagnóstico. central o core hidrófobo formado por lípidos no po-
lares (colesterol esterificado y triglicéridos) y una
capa superficial o corteza que contiene compuestos
LIPOPROTEÍNAS más polares (colesterol no esterificado, fosfolípidos
y apoproteínas). Las apoproteínas no sólo desempe-
ñan un papel fundamental en el mantenimiento de
Concepto y estructura la estructura de la partícula lipoproteica, sino que
Los lípidos se definen como sustancias orgánicas tam- bién intervienen en el metabolismo de éstas,
insolubles en agua, indispensables para el organis- en el que ejercen distintas funciones, ya que actúan
mo ya que constituyen componentes estructurales como activadoras o inhibidoras de enzimas e
interaccionan con receptores celulares específicos.
Las partículas lipoproteicas se diferencian entre sí
por la distinta

289
proporción de colesterol, triglicéridos y fosfolípidos CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICAS
que contienen, así como por las diferentes apopro- DE LAS PRINCIPALES CLASES DE LP
teínas en su estructura, todo lo cual les confiere dis-
tintas propiedades fisicoquímicas. En la actualidad Lipoproteína Densidad Contenido de lípidos (%)
las LP se clasifican según su densidad específica (me- (g/dl)

diante centrifugación) o su movilidad electroforética
(por electroforesis) en diferentes familias o clases.
La densidad de las LP aumenta al disminuir su
contenido en TG y al aumentarlo en proteínas,
por lo que al separar una mezcla de LP por
ultracentri- fugación se obtienen 4 fracciones; las
menos densas
que el agua flotan en la superficie. (Fig. 37.1 a). Por
su movilidad en un campo eléctrico, las par-
tículas migran en un medio (papel, gel) en condicio-
nes habituales desde el electrodo negativo al positivo
y aumentan la velocidad de migración en propor-
ción inversa a su tamaño y directa a la carga negati-
va de éstas (Fig. 37.1 b).
Las principales familias o clases de LP son:
Ultracentrifugación Electroforesis
Quilomicrones - Quilomicrones (Q)
VLDL
LP eta (LDL)
LDL
LP Pre eta (VLDL)
HDL
LP Alfa (HDL)
+ como factor de riesgo independiente. Es parecida a
a b
Fig. 37.1 Separación de las lipoproteínas por: a. ultracentrifu-
gación y b. electroforesis.
Quilomicrones (Q) son las partículas de mayor
tamaño y menor densidad (d < 0,95 g/dl). Más del
95 % de su peso corresponde a TG y menos del 1 %
a proteínas. Son las que flotan en la superficie. Tie-
nen escasa o nula movilidad electroforética. Sólo
aparecen en el plasma normal después de una comi-
da grasa.
Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL,
del inglés very low density lipoproteins), de 0,95
a 1,006 g/dl. Estas partículas son más pequeñas que
los Q, con menor tamaño y mayor densidad y movi-
lidad electroforética. Se depositan por debajo de los
quilomicrones, y por electroforesis se inscriben en
la fracción prebeta (prebeta lipoproteína).
290
TG Colesterol FL
Quilomicro- 0,95 80 - 95 2-7 3-9
nes
VLDL 0,95 a 1,006 55 - 80 5 - 10 10 - 20
IDL 1,006 a 1,019 20 - 50 20 - 40 15 - 25
LDL 1,019 a 1,063 5 - 15 40 - 50 20 - 25
HDL 1,063 a 1,210 5 - 10 15 - 25 20 - 23
Lipoproteínas de densidad intermedia (IDL, inter-
mediate density lipoproteins), de 1,006 a 1,019 g/dl.
Lipoproteínas de baja densidad (LDL, low density
lipoproteins), de 1,019 a 1,063 g/dl. Están compuestas
en su mayoría por colesterol (casi el 50 %) y FL.
Lipoproteínas de alta densidad (HDL, high
density lipoproteins), de 1,063 a 1,210 g/dl. Están
constitui- das en un 50 % por proteínas, mientras
que los fos- folípidos y los ésteres de colesterol
constituyen los principales componentes de los
lípidos. Al poseer la
mayor densidad, ocupan el fondo de la muestra
lipoproteica total y tienen movilidad electroforética
alfa (alfalipoproteínas).
Lipoproteína (a) o Lp (a), es un nuevo tipo de LP
que ha cobrado especial relevancia en los últimos
años, porque se va configurando cada vez más
la LDL,
pero su molécula de Apo-B100 está unida de forma
covalente por puentes disulfuro a una gran glico-
proteína adicional, la apo (a). Esta modificación de
la Apo-B100 hace que la Lp (a) siga rutas
metabólicas diferentes a las de la LDL, que no son
bien conoci- das aún. La Apo (a) es homóloga al
plasminógeno y es posible que interfiera con el
enlace de éste a sus receptores, y por tanto, inhiba
la formación de la plasmina y la trombólisis. Su
densidad oscila en- tre 1,050 y 1,150 g/dl y su
tamaño es de aproxima- damente 25 nm.
Por su parte, las apoproteínas están compuestas
de polipéptidos monocatenarios; se han descrito siete
formas libres de apoproteínas primarias, y las más
importantes son:
• Apo B. Se presenta en dos variantes, Apo B100
(síntesis hepática), con un peso molecular de
540 000; es la principal apoproteína de las
 VLDL y la única de las LDL; la Apo-B48
(síntesis intestinal) tiene un peso molecular de
250 000 y es la principal apoproteína de los Q.
• Otras apoproteínas son: Apo A (AI, AII, AIV),
Apo C (CI, CII, CIII), Apo D, apo E ( EI, EII,
EIII) y Apo F.
Algunas de estas apoproteínas no son intercam-
biables y permanecen siempre en la LP en que han
sido secretadas, pero en otras, sí existe un continuo
intercambio y pueden trasladarse de unas partículas
a otras en función de su situación metabólica, ya
que ellas aseguran el transporte de los lípidos. De
esta forma, una LP capta o cede moléculas de TG,
colesterol y FL e incluso, intercambia sus apopro-
teínas para asegurar la regulación de los ataques
enzimáticos.
Transporte y metabolismo
de las lipoproteínas
El metabolismo de las LP es complejo y está estre-
chamente regulado por múltiples sistemas enzimá-
ticos.
Las LP siguen tres vías metabólicas fundamen-
tales:
1. Transporte de los lípidos de origen exógeno.
2. Transporte de los lípidos de origen endógeno.
3. Transporte inverso o centrípeto de colesterol. O
sea, el transporte de la grasa exógena prove-
niente de la dieta, desde el intestino al hígado,
está mediado pricipalmente por Q. El transporte
de los lípidos desde el hígado hacia los tejidos
periféricos y de éstos nuevamente al hígado, está
mediado por las interconversiones metabólicas de
las restantes li-
poproteínas (VLDL, IDL, LDL y HDL).
Transporte de los lípidos exógenos
La fracción más importante de los lípidos de la dieta
está constituida por TG, que experimentan lipólisis
en el momento de penetrar en la luz intestinal por la
acción enzimática de la lipasa pancreática, la que
los hidroliza y dan lugar a ácidos grasos y 2-mono-
glicéridos. Los ácidos grasos de cadena corta siguen
una ruta independiente del metabolismo lipoproteico,
pero los de cadena larga son rápidamente esterifica-
dos y forman TG. Estos TG exógenos están consti-
tuidos por los Q, los cuales son sintetizados en la
mucosa intestinal durante el proceso de absorción
de la grasa dietética, a partir de los lípidos alimenti-
cios y las apoproteínas (apo-B48, apo-AI, apo-AII,
apo-AIV y trazas de apo-C). Los Q así formados
son secretados al sistema linfático de la mucosa in-
testinal, de donde alcanzan el conducto torácico y
finalmente, el torrente circulatorio y los lechos ca-
pilares periféricos. En este recorrido pierden apo-
AI y AIV y adquieren apo C, sobre todo apo CII, y
apo-E. En la superficie de las células del endotelio
capilar de ciertos tejidos como el adiposo, el muscu-
lar y otros, los Q maduros circulantes están en con-
tacto con la enzima lipoproteína-lipasa (LPL), la
cual es activada por la apo-CII (cofactor de la LPL)
y da lugar a la hidrólisis de los TG, presentes en
los Q, ácidos grasos y glicerina. Los primeros
penetran en el tejido adiposo para el
almacenamiento de ener- gía, o en el muscular,
para la producción de ésta. El resultado son unas
partículas proteicas de menor ta- maño, con menor
contenido en TG, pero conservan casi la totalidad
de los ésteres de colesterol y se de- nominan
“quilomicrones residuales o remanentes de
quilomicrones”, los que son captados rápidamente
por el hígado a través de un receptor específico, el
LRP (proteína de gran tamaño relacionada con el
receptor LDL), que reconoce la apo-E de la partícu-
la como potencial receptor de las células hepáticas.
Estas partículas son metabolizadas por último en el
hígado.
Transporte de los lípidos endógenos
Los hepatocitos sintetizan los TG endógenos a par-
tir de los ácidos grasos que no siguen la vía
oxidativa para la producción de energía o cuerpos
cetónicos, que son esterificados. Estos TG junto a
ésteres del colesterol, determinados FL y la síntesis
de apopro- teínas B-100, C y E, forman las
partículas VLDL, las que en condiciones normales
alcanzan el torren- te circulatorio, sus moléculas
son escindidas por acción de la enzima LPL
mediada por la apo C-II, y las partículas resultantes
son de menor tamaño, pues han perdido la mayor
parte de sus TG y contienen apo-E y Apo-B100,
denominadas IDL (o remanen- tes de VLDL).
Las IDL siguen dos vías diferentes. Una parte de
ellas es captada por el hígado a través del receptor
Apo-B100/E (de Goldstein y Brown), que reconoce
291
su apo-E. El resto de las IDL se transforma en LDL
a través de mecanismos aún no bien definidos, en
que ellas pierden TG y prácticamente toda la enzi-
ma, la triglicérido-lipasa hepática. Así se originan
unas partículas muy ricas en ésteres de colesterol y
que contienen apo B-100 como única apoproteína,
denominadas LDL, cuyo metabolismo reviste gran
trascendencia en las afecciones humanas. Las LDL
transportan aproximadamente el 75 % del coleste-
rol plasmático a los tejidos periféricos y al hígado,
donde es catabolizado. Aunque su síntesis proviene
de la conversión metabólica VLDL-IDL-LDL, tam-
bién existe secreción hepática directa de ellas.
La mayor parte de las LDL salen de la circula-
ción por receptores LDL, que consisten en glico-
proteínas específicas de la membrana celular, cuya
función es “internalizar” esta LP en la célula me-
diante un mecanismo perfectamente regulado para
evitar la sobrecarga celular del colesterol. Es decir,
dichos receptores están sometidos a síntesis y de-
gradación permanentes, y la tasa de síntesis está
adaptada a la necesidad interna de colesterol.
En casi todas las células corporales, los recepto-
res específicos reconocen las partículas LDL por su
apoproteína B (apo-B) y las captan. No obstante,
determinadas células, como las de las cápsulas su-
prarrenales y de los ovarios poseen muchos recep-
tores LDL, ya que ellas necesitan abundante
colesterol para la síntesis de hormonas esteroideas;
el tejido adiposo también lo necesita para el alma-
cenamiento de lípidos y el hígado para el metabolis-
mo graso y la producción de sales biliares.
La homeostasis celular del colesterol está estre-
chamente controlada por factores que determinan,
en caso de disminución de su contenido, producir
un aumento de su biosíntesis, y viceversa.
De esta forma, la célula utiliza el colesterol de la
c. Activación de la acilcolesterolacitransferasa
(ACAT), enzima que esterifica el colesterol y
permite su almacenamiento en el citoplasma.
Así, con la puesta en marcha de estos procesos,
la entrada de colesterol a la célula está
perfectamente regulada sin que se produzcan
acumulaciones de éste. No obstante, las LDL
pueden ser catabolizadas por otras vías a través de
un receptor de membrana dis- tinto al LDL, que se
denomina receptor scavenger, presente sobre todo
en los macrófagos y células musculares lisas.
Del 60 al 75 % del colesterol plasmático es
trans- portado en forma de LDL, desde el hígado a
los te- jidos periféricos, a las paredes arteriales
inclusive, donde puede lesionar el endotelio,
infiltrar la íntima e inducir la proliferación de
células musculares li- sas, es decir, que estas LDL
se comportan como un agente químico nocivo y
por tanto, se les considera
“lipoproteínas aterógenas”.
Transporte inverso de colesterol
Puesto que el organismo no dispone de ningún sis-
tema enzimático capaz de degradar la molécula de
colesterol en los tejidos extrahepáticos, éste debe
ser transportado nuevamente hacia el hígado para
ser excretado con la bilis. Esta ruta metabólica que
lle- va el colesterol sobrante de los tejidos
periféricos hacia el hígado, se denomina transporte
reverso, in- vertido o centrípeto de colesterol. Esta
vía de trans- porte está a cargo de las HDL, cuyo
metabolismo es complejo y aún no del todo
esclarecido. Los precur- sores de ellas son
sintetizados en el intestino y el hígado, y las LP
nacientes, de forma discoidal, son transformadas de
inmediato en HDL por acción de3
la lecitín colesterol acetiltransferasa (LCAT), que
esterifica el colesterol libre y da lugar a unas partí-
culas circulantes esféricas, densas (HDL ), las cua-
 3
LDL para realizar sus funciones en la medida en que les se convierten en gracias a la incorporación
HDL 2
lo necesita, mientras que el exceso de colesterol que de más ésteres de colesterol por la acción continua
no es utilizado activa una serie de mecanismos en- de la LCAT. Las HDL
caminados a evitar una sobrecarga de la célula, tales 2
maduras son captadas y de-
como: gradadas finalmente por el hígado.
Pero la formación de HDL
2
a partir de HDL3 está
a. Disminución de la síntesis intracelular de co- asociada a la lipólisis de los Q y de las VLDL, que
lesterol. pueden ceder TG y éstos ser hidrolizados mediante
b. Disminución del aporte extracelular de coles- la lipasa hepática, se incrementa la densidad de sus
terol. partículas y se reconvierten las HDL2 en HDL3, que
son buenos aceptadores de colesterol celular.

292
 El tipo I se caracteriza por el predominio de Q
ALTERACIONES DEL (hiperquilomicronemia).
METABOLISMO DE LAS El tipo IIa corresponde a la hipercolesterolemia
pura, con TG normales. La LP en exceso es la LDL
LIPOPROTEINAS. y se inscribe en la banda beta de la electroforesis
de LP.
HIPERLIPOPROTEINEMIAS El tipo IIb se caracteriza por un incremento pre-
dominante de colesterol, pero también de TG. Las
Las alteraciones del metabolismo de las LP se LP en exceso coresponden a LDL y VLDL. Hay
clasifican en cualitativas y cuantitativas. Las prime- aumento de las bandas beta y prebeta.
ras son las mejor conocidas y de ellas se dispone de En el tipo III las cifras de colesterol y TG están
mayor evidencia respecto a que predisponen a pa- aumentadas y se les denomina “enfermedad de beta
decer ciertas enfermedades, principalmente vascu- ancha o de beta flotante”, porque existe una VLDL
lares. No obstante, se ha demostrado que incluso con anormal con movilidad electroforética beta que
concentraciones de lípidos dentro de los límites de ofre- ce una banda ancha en la zona
la normalidad, se originan alteraciones en la com- correspondiente a las betalipoproteínas.
posición relativa de las partículas lipoproteicas o acu- El fenotipo IV corresponde a la hipertrigliceride-
mulaciones de algunas subclases de LP con mia pura, con cifras normales de colesterol. Hay un
trascendencia clínica, como es el caso de concentra- aumento de las VLDL y por tanto de las prebetali-
ciones elevadas de Lp (a) o de apo-B. Respecto a poproteínas en la electroforesis.
los trastornos cuantitativos de las LP, es muy difícil En el fenotipo V están aumentadas las
definir cifras umbrales de concentraciones de coles- concentra- ciones de Q y de TG con colesterol
terol y TG que permitan separar la normalidad de la normal o eleva- do. Hay presencia de Q y de
anormalidad en poblaciones diferentes. Por tal mo- VLDL. Hay aumento de prebetalipoproteínas y las
tivo, las “cifras aconsejables” —más que normales— betalipoproteínas es- tán normales o aumentadas.
para la población general, según las recomendacio- Aunque esta clasificación es una primera aproxi-
nes de las sociedades española europea y americana mación al paciente, desde el punto de vista
de arteriosclerosis, son: colesterol total inferior a diagnós- tico tiene varios inconvenientes: no
200 mg/dl (5,2 mmol/L) y TG inferiores a 200 mg/dl especifica el mecanismo etiopatogénico de la HLP
(2,3 mmol/L). ni la frecuen- te modificación fenotípica que suele
aparecer en la evolución clínica de un mismo
Clasificación de Frederickson enfermo. Clasificación etiopatogénica
de las hiperlipoproteinemias de las hiperlipoproteinemias
La clasificación inicial de Frederickson se basa en Las HLP se clasifican desde el punto de vista etio-
las concentraciones de colesterol y TG y el aspecto patogénico en primarias y secundarias.
del lipidograma. En las HLP primarias se constata un trastorno
De acuerdo con ella, se distinguen 5 tipos de del metabolismo de los lípidos condicionado por
HLP, el segundo de los cuales fue desdoblado por la un defecto genético, no tratable etiológicamente.
OMS en dos subclases diferentes. Com- prenden las hipercolesterolemias,
hipertrigliceride- mias e hiperlipoproteinemias
Fenotipo LP en exceso Electroforesis de LP mixtas primarias. Las secundarias son aquellas en
las que el aumento en la concentración de los
I (Q) Punto de aplicación (no
migran) lípidos no se debe a la presen- cia de alteraciones
IIa LDL banda beta propias del metabolismo de las LP. No obstante,
IIb LDL + VLDL banda beta y prebeta en ocasiones coexiste una enfer- medad capaz de
III VLDL anormal banda ancha o beta provocar una HLP secundaria (dia- betes,
ancha
IV VLDL banda prebeta hipotiroidismo), y un trastorno primario de dicho
V Q + VLDL banda prebeta + quilo- metabolismo, que en este caso es frecuente que se
micrones exacerbe. Las HLP secundarias aparecen en
293
casi 3 a 5 % de la población adulta y se calcula que
alrededor del 40 % de ellas son de origen secunda-
rio. Desde el punto de vista clínico resulta impor-
tante su identificación, ya que pueden implicar una
evolución, terapéutica y pronóstico diferentes, así
como la detección de formas familiares permite re-
conocer precozmente a individuos de alto riesgo.
Hiperlipoproteinemias
secundarias
Se deben a diversos factores:
a. Causada por un error dietético: consumo exce-
sivo de carbohidratos, alcohol o grasa animal.
b. Inducida por fármacos; entre los de
mayor transcendencia clínica figuran: las
hormonas sexuales (andrógenos,
anticonceptivos hormo- nales, estrógenos) y
antihipertensivos (diuréti-
cos tiazídicos y beta bloqueadores).
c. Como consecuencia de otras enfermedades:
• Endocrinometabólicas: DM, gota, obesidad
exógena, acromegalia, hipofunción tiroidea,
hiperadrenocorticismo, glucogenosis, hipo-
pituitarismo, hipercalcemia, lipodistrofia.
• Renales: insuficiencia renal crónica, síndro-
me nefrótico.
• Hepáticas: insuficiencia hepatocelular, íctero
obstructivo intra o extrahepático, cirrosis bi-
liar primaria, hepatocarcinoma.
• Tóxicos: sales de mercurio y uranio.
• Stress: shock quirúrgico, quemaduras.
• Otras: alcoholismo, amiloidosis, LED, dispro-
teinemias (mieloma múltiple), pancreatitis
aguda y crónica.
En el cuadro 37.1 se exponen las causas secunda-
rias de HLP y se particularizan las que producen
hipercolesterolemias e hipertrigliceridemias, respec-
tivamente.
Hiperlipoproteinemias
primarias
Hipercolesterolemias primarias
Comprenden las siguientes modalidades:
CUADRO 37.1
CAUSAS SECUNDARIAS
DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS
I. Hipercolesterolemia.
• Hipotiroidismo.
• Enfermedad hepática obstructiva.
• Síndrome nefrótico.
• Anorexia nerviosa.
• Porfiria aguda intermitente.
• Drogas: progestágenos, ciclosporina, tiazidas.
II. Hipertrigliceridemia.
• Obesidad.
• Diabetes mellitus.
• Insuficiencia renal crónica.
• Lipodistrofia.
• Enfermedad por almacenamiento de glucógeno.
• Alcohol.
• Bypass quirúrgico ileal.
• Stress.
• Sepsis.
• Hepatitis aguda.
• Lupus eritematoso diseminado.
• Gammapatía monoclonal: mieloma múltiple.
• Linfomas.
•Drogas: estrógenos, betabloqueadores, glucocorti-
coides, resinas de intercambio de ácidos biliares,
tiazidas.
• Hipercolesterolemia familiar
Es una enfermedad hereditaria que se trasmite de
forma autosómica dominante, debida a mutaciones
en el gen del receptor LDL (o apo-B/100/E), lo que
provoca su alteración funcional y como consecuen-
cia, la acumulación de LDL en el plasma. Se pre-
senta bajo la forma del fenotipo IIa de
Frederickson. En su forma heterocigota ocurre
en uno de cada 500 individuos, cursa con niveles
elevados de colesterol total y LDL-colesterol,
niveles plasmáti- cos de TG normales, y niveles
de HDL-colesterol normales o bajos. El colesterol
total oscila entre 7 y 13 mmol/L (250 a 500
mg/dl); clínicamente cursa con xantomas
tendinosos, tuberosos o ambos, xan- telasmas y
arco corneal, y se asocia a enfermedad
cardíaca coronaria precoz.
En su forma homocigota la enfermedad ocurre
en uno de cada un millón de individuos y cursa
con niveles plasmáticos de colesterol superiores
a 13 mmol/L (> 500 mg/dl), grandes xantelasmas y
xantomas planos y tendinosos prominentes, se aso-
cia a enfermedad coronaria prematura y puede ma-
nifestarse en la infancia.
294
 • Otras: deficiencia familiar de apo B-100, hiper- • Hiperlipemia familiar combinada
colesterolemia poligénica. Hipertrigliceridemias Fue descrita por Goldstein y colaboradores en 1973
primarias como un síndrome dislipémico identificado al estu-
Éstas comprenden:
• Hipertrigliceridemia familiar
Es una afección que parece trasmitirse con carácter
autosómico dominante pero cuyo mecanismo mole-
cular reponsable no se conoce bien, aunque se seña-
la un aumento en la síntesis hepática de TG, lo que
determina que las VLDL vertidas al plasma sean de
mayor tamaño y con mayor contenido en TG que en
los sujetos sanos; también se ha observado una dis-
minución del catabolismo de las VLDL. La enfer-
medad es con frecuencia asintomática y se detecta
por el aumento de los TG plasmáticos después de la
pubertad (200 a 500 mg/dl; 2,3 a 5,7 mmol/L), se
presenta como un fenotipo IV de la clasificación de
la OMS y a menudo se asocia a HTA, hiperurice-
mia, intolerancia a la glucosa, DM y obesidad.
La hipertrigliceridemia es en ocasiones masiva, con
acumulación de Q en el plasma además del aumento
de las VLDL, y se expresa por tanto con un fenotipo V
de la clasificación de la OMS. En tales casos apare-
cerá el cuadro clínico florido del síndrome quilomi-
cronémico, caracterizado por: hipertrigliceridemias
superiores a 2 000 mg/dl (23,0 mmol/L); crisis de
dolor abdominal generalmente consecuencia de pan-
creatitis aguda, que tiene carácter recurrente; he-
patomegalia, esplenomegalia, infiltración de la
médula ósea por células espumosas, xantomas
eruptivos en nalgas, rodillas, o generalizados, y en
los casos más severos se observa la lipemia retinalis,
que se distingue por una retina pálida y el aspecto
blanquecino que ofrecen los vasos del fondo del ojo
por la riqueza en quilomicrones de la sangre que circu-
la por ellos.
• Otras variantes. Deficiencia familiar de lipo-
proteín-lipasa, deficiencia familiar de apoproteína
CII, etcétera.
Hiperlipoproteinemias
mixtas primarias
La hipercolesterolemia concomitante con hipertri-
gliceridemia ocurre en dos trastornos:
diar los jóvenes recuperados de un infarto del mio-
cardio agudo (IMA). Puede presentarse con tres
fenotipos distintos: IIa, IIb o IV. Aparece cardiopa-
tía isquémica en edades tempranas y a veces se aso-
cia a obesidad centrípeta, DM, gota, HTA y
síndrome plurimetabólico con resistencia y descenso
del HDL- colesterol.
• Disbetalipoproteinemia familiar
Se corresponde con la HLP tipo III y se caracteriza
por la acumulación plasmática de partículas
conoci- das como lipoproteínas beta-VLDL.
También es conocida como enfermedad de beta
ancha o de beta flotante.
Otras
hiperlipoproteinemias
(dislipoproteinemias)
normolipémicas
Aumento de lipoproteína (a)
La Lp (a) es un complejo macromolecular circulan-
te en el plasma, su aumento se asocia a cardiopatía
isquémica precoz, reestenosis posderivación coro-
naria, enfermedad vascular cerebral y otras formas clí-
nicas de arteriosclerosis, así como unos xantomas
subcutáneos característicos que no se han observa-
do en ninguna otra forma de HLP y que por lo
gene- ral se asocian a xantomas tendinosos. El
hígado es la fuente de producción de Lp (a) y su
catabolismo no es bien conocido. Los niveles
plasmáticos de Lp (a) permanecen bastante
estables a lo largo de la vida, no guardan relación
con el tipo de dieta y el riesgo de aterosclerosis se
eleva cuando son supe- riores a 20 o 30 mg/dl. La
Lp (a) puede comportarse como un reactante de
fase aguda, que se eleva tran- sitoriamente en el
IMA, intervenciones quirúrgicas, descompensación
diabética y en el síndrome nefróti- co. El
tratamiento de sus aumentos, ya sea con dieta o con
fármacos hipolipemiantes, es poco satisfac- torio.
295
Cuadro clínico • Si es turbio, debe hacerse la prueba del frío.
de las hiperlipoproteinemias
Prueba del frío o turbiedad
En sentido general, las HLP se traducen clínicamente Para realizar esta prueba se deja una porción del
por determinados síntomas y signos tales como: plas- ma en reposo toda la noche a 4 ºC durante 12
xantomas, xantelasmas y arco corneal, cuya presen- a 24 h y se obtendrán las siguientes variantes.
cia debe conducir a su búsqueda activa. No obstan- • Capa cremosa sobrenadante (debido a que los
te, con frecuencia éstos no están presentes, al menos Q flotan en la superficie por su menor
durante un período de tiempo más o menos largo, densidad y ofrecen esa superficie blanca) y
por lo cual las HLP deben investigarse con regulari- el resto del suero claro: corresponde a la HLP
dad en sujetos que presentan enfermedades que sue- tipo I.
len estar asociadas a trastornos del metabolismo de
• Capa cremosa sobrenadante y el resto del
las LP como DM, obesidad exógena, cardiopatía is-
líqui- do turbio: corresponde a la HLP tipo V;
quémica y HTA, entre otras.
el as- pecto turbio del suero es conferido por
La sospecha de una HLP primaria (condicionada los TG endógenos en forma de VLDL, que
genéticamente) se puede confirmar mediante la también están aumentados en esta HLP.
anamnesis familiar, edad de aparición, crisis dolo-
• Suero uniformemente turbio (sin capa
rosas abdominales en niños, antecedentes de otros
cremosa), que puede corresponder a las HLP
familiares con HLP o su detección, en el transcurso
tipo IIb, III o IV. Para su diferenciación habrá
de la exploración de los miembros de la familia. La
que realizar las pruebas siguientes:
medición directa del defecto enzimático o del re-
a. Determinación de colesterol y TG plasmáti-
ceptor en algunas de las HLP primarias, sólo se rea-
cos, con lo cual se identifica si se trata de
liza en laboratorios especializados.
una HLP tipo IIb o IV.
Exámenes complementarios Niveles de colesterol. Colesterol deseado:
5,1 mmol/L; colesterol limítrofe: 3,8 a 6,5
En todos los casos, el paciente debe mantenerse en mmol/L y colesterol excesivo o patológico:
ayunas durante 12 h, tomar una cena ligera la noche mayor de 6,5 mmol/L.
anterior y una dieta exenta de grasas el día anterior Cifras de triglicéridos. Niveles normales:
a los estudios.
0,34 a 1,70 mmol/L.
b. Separación de las LP por uno de estos
Aspecto del suero (Fig. 37.2) méto- dos (para la identificación de la HLP
• Si es claro o transparente, obedece a que no existe tipo III): Ultracentrifugación, precipitación
HLP o a que hay un aumento exclusivo del coles- y electro- foresis de lipoproteínas.
terol (IIa).
Niveles de HDL-colesterol
Claro
Valores normales: mujer: > 1,32 mmol/L; hombre:
Capa cremosa
Turbio
> 1,19 mmol/L.
Determinación de apoproteínas (por métodos de
radioinmunoensayo o enfoque isoeléctrico).
 Normal II a Determinación de receptores de LDL (utilizando
Turbio Prueba del frío
cultivos de fribroblastos cutáneos o linfocitos aisla-
dos).
Estas dos últimas pruebas se hacen en centros
es- pecializados.
Para descartar HLP secundarias se realizan las si-
I V II b, III, IV Determinar guientes pruebas de laboratorio, en dependencia del
colesterol y TG
Electroforesis de cuadro clínico del paciente: glicemia basal o PTG
lipoproteínas (excepto en DM o tolerancia a la glucosa alterada);
estudio de la función hepática; determinación de
Fig. 37.2. Diagnóstico de las hiperlipoproteinemias.
proteínas totales y fraccionadas, así como electro-

296
foresis de proteínas; estudio de la función renal, áci-
do úrico, ECG, telecardiograma, entre otros.
Para el pezquizaje de HLP en poblaciones se uti-
lizarán dos indicadores:
• Índice beta-prebeta. Ofrece valores altos tanto
para LDL como para VLDL, o sea, que permi-
te la demostración cualitativa de un aumento
de las lipoproteínas sin aportar datos que per-
mitan la diferenciación ni clasificación de
éstas.
• Turbiedad. Mostrará un mayor o menor grado
de enturbiamiento o lactescencia del suero por
la presencia de TG (exógenos o endógenos).
La turbidez del suero aparece en las HLP, con
excepción de la tipo IIa, en que éste es claro
porque sólo está aumentado el colesterol.
Diagnóstico positivo
La detección de una HLP debe enfocarse como un
aspecto más de la valoración del riesgo cardio-
vascular del individuo y basarse en la anamnesis, el
examen físico y los exámenes complementarios que
permitan identificar un trastorno primario o la causa
de una HLP secundaria.
La anamnesis debe profundizar en los siguientes
aspectos:
• Indagar los hábitos personales relacionados con
el consumo de tabaco o alcohol, dieta, estilo
de vida, stress, variaciones del peso corporal y
ejercicio físico practicado.
• Precisar los medicamentos que se hayan consu-
mido o se estén consumiendo, sobre todo aqué-
llos que pueden influir sobre los lípidos, la
glicemia y la presión arterial.
• Investigar sistemáticamente los antecedentes pa-
tológicos personales buscando manifestaciones
subjetivas de isquemia como: angina, claudica-
ción intermitente, isquemia cerebral transitoria;
antecedentes de HTA, DM, hipotiroidismo, etc.,
y otras causas frecuentes de HLP.
• Buscar antecedentes patológicos familiares
(APF) de arteriosclerosis, HLP, HTA, DM y
obesidad. La presencia de enfermedad corona-
ria en los APF constituye un factor de riesgo
para el paciente.
El examen físico incluirá: determinación del pul-
so, tensión arterial, peso, talla, perímetro cintura/
cadera, presencia de arco corneal (particularmente
significativo en menores de 50 años), xantomas
eruptivos, tuberosos o tendinosos, xantelasmas,
lipemia retinalis, etcétera.
Detección y control
de las hiperlipoproteinemias
La detección de las HLP tiene como finalidad ins-
taurar un tratamiento adecuado que permita retrasar
o prevenir el desarrollo de la arteriosclerosis y sus
consecuencias clínicas, fundamentalmente la cardio-
patía isquémica, en personas que hasta ese momen-
to no tenían diagnosticada una HLP. Por otro lado,
la identificación y el tratamiento de las hipertrigli-
ceridemias graves evitan el riesgo de pancreatitis
aguda.
Para detectar las HLP se pueden seguir dos
estra- tegias:
1. Detección oportunista, que consiste en anali-
zar los lípidos sanguíneos a los adultos mayo-
res de 20 años que acuden a una consulta
médica por otra causa; aquí desempeñaría un
papel importante la atención primaria de
salud.
2. Detección de individuos de alto riesgo,
median- te el análisis de los lípidos
sanguíneos en pa- cientes que ya padecen
una complicación arteriosclerótica, tienen
antecedentes familia- res positivos de HLP o
de arteriosclerosis pre- coz, son hipertensos o
diabéticos, o presentan xantomas o arco
corneal prematuro.
El diagnóstico de HLP debe confirmarse al me-
nos en dos análisis de lípidos compatibles, realiza-
dos durante un período de 2 a 3 semanas. En la
detección oportunista, si se trata de individuos sa-
nos y sin factores de riesgo cardiovascular, se pue-
den medir sólo los niveles de colesterol y si los
resultados son normales se deben repetir para con-
firmarlos. En los pacientes de alto riesgo se
aconseja determinar en ayunas colesterol total y
LDL-coles- terol, TG y HDL-colesterol, y si los
resultados son normales, se valorarán los objetivos
terapéuticos en dependencia del riesgo
cardiovascular. Tratamiento
Los objetivos terapéuticos que deberán plantearse
ante una HLP están en dependencia de la
valoración global del riesgo cardiovascular en
cada paciente.
297
Si se trata de prevención primaria, en individuos
clínicamente libres de complicación de la arterios-
clerosis, se ha demostrado que la reducción de los
niveles elevados de colesterol plasmático es capaz
de retrasar la aparición de cardiopatía coronaria y se
intentará en primer lugar, la modificación de estilos
de vida conducentes a aumentar el riesgo coronario,
tales como: dieta, hábito de fumar, sedentarismo.
Cuando estas medidas no permitan obtener los efectos
deseados o el riesgo cardiovascular sea importante,
se valorará el uso de fármacos hipolipeminantes.
En caso de prevención secundaria, cuando las
complicaciones de la arteriosclerosis ya se han pro-
ducido (pacientes con cardiopatía coronaria mani-
fiesta, recuperaciones de un IMA, operados de
derivación coronaria, etc.), la normalización de las
concentraciones séricas de colesterol también los
puede beneficiar. No obstante, la actitud terapéutica
es más enérgica en la prevención secundaria, donde
por lo común se administran fármacos hipolipemian-
tes, ya que éstos suelen inducir regresión de las le-
siones, disminuir los accidentes coronarios y mejorar
la calidad de vida de estos pacientes.
Por otro lado, el manejo terapéutico integral de
las HLP debe acompañarse de la detección y con-
trol de otros factores de riesgo que con frecuencia
se le asocian; entre los más importantes figuran la
DM, obesidad, HTA y el tabaquismo; ellos por sus
diferentes mecanismos, potencian el riesgo cardio-
vascular, y deben controlarse para que el tratamien-
to hipolipemiante sea más efectivo.
Lo anterior conduce a hacer una adecuada selec-
ción de los hipotensores teniendo en cuenta aqué-
llos que no afectan el metabolismo de los lípidos, en
particular los antagonistas del calcio y los inhibido-
res de la enzima conversora de la angiotensina.
Ante una HLP, debe considerarse si los valores
de lípidos plasmáticos están suficientemente eleva-
dos como para requerir fármacos liporreductores, los
cuales difieren en sus mecanismos de acción y efi-
cacia, pero por lo común hay que usarlos por perío-
dos de tiempo prolongados.
Hay autores que recomiendan una terapéutica
agresiva en los pacientes con múltiples factores de
riesgo, que incluyen enfermedad coronaria prema-
tura (antes de los 55 años en el hombre y de los 65 en
la mujer), HTA, hábito de fumar (más de 10 cigarri-
llos por día), DM y niveles bajos de HDL-colesterol
(< 0,9 mmol/L o < 35 mg/dl).
Las bases fundamentales de la terapéutica de las
HLP son las siguientes:
1. Medidas higienodietéticas, que incluyen acti-
vidad física, dieta y moderar el consumo de
al- cohol.
2. Tratamiento farmacológico.
3. Otros procederes (invasivos).
Medidas higienodietéticas
Ejercicio físico aeróbico (marcha, carrera,
natación, ciclismo, etc.). Éste influye
favorablemente sobre el metabolismo de los lípidos
porque estimula la ac- tividad de la enzima LPL y
facilita la lipólisis. La transferencia de colesterol
desde los Q y las VLDL a las HDL aumenta, y se
elevan los niveles de HDL- colesterol. Se ha
demostrado que la práctica del ejer- cicio físico
sistemático en la población general, en
dependencia de la edad y las condiciones persona-
les del individuo, es un método sencillo, asequible
y eficaz para elevar el HDL-colesterol y reducir la
tri- gliceridemia y el LDL-colesterol, lo que
disminuye el riesgo coronario y ayuda a
normalizar el peso corporal.
Dieta. Es el principal factor exógeno que influye
sobre los lípidos plasmáticos y el pilar fundamental
en el tratamiento de la HLP. Por tanto, la medida
inicial ante esta enfermedad debe ser la modifica-
ción de la dieta ajustando su contenido calórico a
cada paciente para que conduzca a la reducción del
peso corporal en los obesos.
El contenido dietético de colesterol en las HLP
debe ser inferior a 300 mg/día. La absorción
intesti- nal del colesterol aportado por la dieta es
aproxima- damente del 50 %, pero sus valores
elevados no se modifican con facilidad por
medidas dietéticas; no obstante, hay que restringir
o suprimir sus principa- les fuentes, como: sesos y
vísceras, yema de huevo, carnes grasas, maní,
aguacate, algunos mariscos, etc. Con respecto a las
grasas la capacidad intestinal para su absorción es
prácticamente del 100 %. Las grasas saturadas
(animal, de coco y palma) elevan el LDL-
colesterol, por lo cual deben sustituirse por grasas
polinsaturadas presentes en pescados, grasas
vegetales (aceite de germen de maíz y aceite de gi-
rasol), así como por las grasas monoinsaturadas; la
más importante de ellas en nuestra alimentación es
el ácido oleico (aceite de oliva).
Se recomienda que la dieta contenga alrededor
del 30 % de calorías derivadas de las grasas; menos
298
 de 8 a 10 % de grasas saturadas; 10 a 12 % de las
polinsaturadas y el resto, de las monoinsaturadas,
así como menos de 300 mg/día de colesterol, con lo
cual la colesterolemia debe reducirse en un 10 a 15 %.
La hiperquilomicronemia debe ser combatida con
una marcada restricción de las grasas.
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS
EN LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS
Preferir los alimentos siguientes:
Adobos con ajo, cebolla, especias, limón, mostaza, naranja
agria, tomate, vegetales, verduras, vinagre, vino seco; cal-
dos desgrasados; carnes magras; cereales (arroz, maíz); clara
de huevo; dulces caseros; frutas y jugos; galletas de soda;
gelatina; grasas polinsaturadas; granos; infusiones: té, café;
leche descremada y derivados; pan tostado; pavo, pollo, pes-
cado (sin piel); y vegetales y sus jugos, verduras.
Restringir o suprimir los alimentos siguientes:
Aceites (coco y palma); carnes (naturales y procesadas: en-
latados, jamón, embutidos, tocino); farináceos elaborados:
dulces, galletas, pan, pizza, panqué; frutos (aceitunas, agua-
cate, avellanas, cacao, maní, nuez); huevos (yema); leche
entera y derivados (fresca y procesada: queso, helado, man-
tequilla); margarina; mariscos (camarón); mayonesa, hue-
vos de pescado (caviar); pastelería; piel animal y vísceras
(hígado, molleja, riñon, seso).
La acción de los hidratos de carbono (CHO) so-
bre la colesterolemia se considera neutra, aunque una
dieta muy rica en ellos puede elevar la trigliceride-
mia y reducir los niveles de HDL-colesterol.
Es recomendable la ingestión de hidratos de car-
bono dentro de los límites adecuados (50 a 60 % del
aporte calórico diario) y su consumo deberá limitar-
se especialmente en las hipertrigliceridemias.
La fibra dietética es un término que designa a di-
versos carbohidratos complejos como celulosa,
metilcelulosa, lignina, lectina, etc., no digeribles por
el intestino humano y que se encuentran, sobre todo,
en las frutas o verduras. Es aconsejable aumentar el
consumo en la dieta de alimentos ricos en ella, hasta
30 o 40 g/día, ya que esto reduce el LDL-colesterol
y evita la hipertrigliceridemia inducida por hidratos
de carbono.
Las proteínas no suelen modificar la concentra-
ción de los lípidos plasmáticos en el hombre y de-
ben aportar el 10 o 15 % de las calorías de la dieta.
Alcohol. El alcohol etílico (etanol) es una causa
importante de HLP secundaria, cuya ingestión pro-
duce hipertrigliceridemia al bloquear la oxidación
hepática de los ácidos grasos libres y estimular, al
mismo tiempo, la lipólisis. En sujetos normales se
recomienda un consumo inferior a 30 g/día de
etanol, lo cual no eleva el riesgo coronario ni
modifica los lípidos. En los pacientes con
hipertrigliceridemia, además de la restricción de los
CHO, hay que poner fin al consumo de alcohol.
Tratamiento farmacológico
La decisión del tiempo que durará el tratamiento
dietético como única forma terapéutica en estos pa-
cientes, se basará en la severidad de la HLP y el
grado de riesgo cardiovascular. Por ejemplo, si un
paciente con cardiopatía coronaria tiene solo mode-
radamente elevado el LDL-colesterol (< 2,6
mmol/L o 130 mg/dl) y la finalidad es un nivel de
éste infe- rior a 2,6 mmol/L (100 mg/dl), se puede
mantener la dieta por 4 o 6 semanas antes de
adicionar fár- macos.
En pacientes de edad avanzada sin enfermedad
coronaria y con sólo otro factor de riesgo, además
de LDL-colesterol elevado, la terapia dietética úni-
ca por largo tiempo suele ser suficiente. Sin embar-
go, si los niveles plasmáticos de LDL-colesterol
son muy altos y concurren múltiples factores de
riesgo, o si existe evidencia de cardiopatía
coronaria mani- fiesta, el tratamiento
farmacológico debe instituirse de inmediato
conjuntamente con la dieta.
Algunos autores recomiendan que si al cabo de 6
a 12 semanas de dieta no se han alcanzado los obje-
tivos terapéuticos deseados, se pase a otra más es-
tricta (que aporte menos del 7 % de las calorías
derivadas de grasas saturadas y menos de 200 mg/
día de colesterol), o se inicie la administración pre-
coz de fármacos hipolipemiantes. Estas orientacio-
nes son modificables acordes con las características
de cada paciente en particular.
El uso de hipolipemiantes siempre acompañará a
la dieta prescrita y nunca la sustituirá.
También requiere la valoración adecuada de sus
indicaciones y controles sucesivos para monitorear
la respuesta en particular.
Tratamiento de la hipercolesterolemia
Se recomiendan tres tipos de agentes hipolipemian-
tes como fármacos de primera línea contra la hiper-
colesterolemia:
1. Resinas de intercambio con los ácidos biliares.
Secuestradores de ácidos biliares.
299
 2. Niacina.
3. Inhibidores de la HMG-CoA-reductasa (las
estatinas).
Los derivados del ácido fíbrico (los fibratos) aquí
son considerados agentes de segunda línea, por ser
más efectivos para reducir los TG.
Resinas de intercambio con los ácidos biliares.
Estas sustancias (colestiramina, colestipol) se usan
como hipolipemiantes desde hace alrededor de tres
décadas. Ellas interfieren en la reabsorción intesti-
nal de ácidos biliares interrumpiendo la circulación
enterohepática de éstos; estimulan la síntesis de re-
ceptores LDL y aumentan la captación hepática de
LP ricas en colesterol, que son necesarias para la
síntesis de nuevos ácidos biliares y reducen así el
LDL-colesterol. Son las drogas de elección para el
tratamiento de pacientes con LDL elevado y TG
normales, y aunque suben moderadamente el HDL-
colesterol, tienen como limitante su tendencia a ele-
var los niveles de TG debido a un incremento
compensador en la síntesis hepática de VLDL, por
lo que no se administran en individuos hipertrigli-
ceridémicos.
En sus efectos secundarios figuran los trastornos
gastrointestinales como constipación, flatulencia,
náuseas y además, interfieren en la absorción de al-
gunos fármacos (como ácido fólico, tiroxina, digoxi-
na, warfarina y vitaminas liposolubles), los cuales
se utilizan 2 h antes o después de la ingestión de las
resinas. Su administración debe comenzarse con
dosis bajas (4 g de colestiramina 2 veces al día o 5 g
de colestipol 2 veces al día), preferiblemente antes de
las comidas principales. La dosis habitual es, de
colestiramina: 12 a 16 g/día y de colestipol: 15 a
20 g/día.
Niacina (ácido nicotínico). Es un fármaco eficaz
y seguro, que ha sido usado durante casi 30 años. Su
mecanismo de acción no es del todo conocido, pero
parece que inhibe la secreción hepática de LP que
contienen apoB100.
Reduce los niveles de colesterol total, LDL-co-
lesterol, VLDL y eleva los de HDL; y en algunos
estudios se reporta que también reduce la Lp (a), de
manera tal, que sus efectos sobre estas tres LP prin-
cipales, lo convierten en un fármaco óptimo. Sin
embargo, sus efectos secundarios tales como: rubor
facial por vasodilatación periférica, prurito, moles-
tias gastrointestinales, hiperglicemia, hiperuricemia,
exantema, urticaria, toxicidad hepática (hepatitis
colestásica), etc., limitan su aceptación. Para redu-
cir dichos efectos se comienza con dosis bajas y se
aumenta gradualmente. La dosis habitual es de 1 g
cada 8 h, junto con las comidas principales. Se
reco- mienda el monitoreo de enzimas hepáticas y
de la uricemia. No debe administrarse en
diabéticos no insulinodependientes.
Inhibidores de la HMG-CoA- reductasa. Este
gru- po incluye: lovastatina, simvastatina,
pravastatina, fluvastatina, atorvastatina y
cerivastatina. Son los hipolipemiantes más
recientes. Actúan inhibiendo por competición, de
forma parcial y transitoria, la HMG-CoA-
reductasa, enzima limitante de la sínte- sis de
colesterol, con lo cual reducen el contenido de
éste en el hígado, activan la síntesis de recepto- res
LDL y aumentan el aclaramiento de las LDL por su
receptor y bajan así la concentración plasmática de
estas LP. También disminuyen un poco la sínte- sis
hepática de VLDL, lo que explica su moderado
efecto hipotrigliceridemiante.
Las estatinas están relativamente libres de efec-
tos secundarios, en comparación con otros fárma-
cos; no obstante, con altas dosis se pueden producir
elevaciones transitorias y moderadas de las
enzimas hepáticas, por lo que se recomienda la
monitoriza- ción de las aminotransferasas a las 6
semanas de iniciado el tratamiento, a los 3 meses,
y luego, cada
6 meses. Uno de sus efectos adversos más serios es
la miopatía, con elevaciones de la fosfocreatinoqui-
nasa (CPK) más de 10 veces su valor normal con
peligro de miositis grave, rabdomiólisis e insuficien-
cia renal aguda, sobre todo si se usan en combina-
ciones con gemfibrozilo, niacina o ciclosporina, en
cuyo caso debe interrumpirse su administración.
En sentido general, las estatinas disminuyen el
colesterol total en 25 a 40 % y el LDL-colesterol en
un 35 a 45 %, lo cual las convierte en los
hipocoles- terolemiantes más potentes. También
descienden los TG en un 10 o 20 % y elevan el
HDL-colesterol en un 5 a 10 %.
La combinación de estatinas y resinas posee un
efecto sinérgico y produce reducciones aún mayo-
res de LDL-colesterol, y es particularmente útil en
heterocigotos con hipercolesterolemia familiar.
La dosis habitual de lovastatina es de 10 a 80
mg/día y la de sinvastatina y de pravastatina de 5 a
40 mg/ día. La cerivastatina, el inhibidor más
potente de la HMG-CoA-reductasa por unidad de
peso, está indi-
300
cada en la hipercolesterolemia grave primaria o se-
cundaria. Reduce el colesterol total y el LDL-coles-
terol con dosis orales muy bajas, de 0,05 a 0,3 mg al
día.
No es aconsejable el uso de estatinas en menores
de 16 años y en mujeres fértiles hasta disponer de
pruebas de la seguridad de su empleo a largo plazo.
Combinaciones terapéuticas
Las combinaciones de resinas e inhibidores de la
reductasa (estatinas), son efectivas para el tratamien-
to de elevaciones aisladas y severas de LDL-coles-
terol; las de resinas y niacina o de estatinas y niacina,
son útiles para el tratamiento de niveles altos de
LDL-colesterol y bajos de HDL-colesterol. Cuando
estos últimos niveles y los de TG son elevados, con
HDL generalmente reducido, la mezcla de resinas
es muy atractiva y la de resinas con fibratos (gemfi-
brozilo) es una alternativa. Las combinaciones de
inhibidores de la reductasa, ya sea con niacina o con
gemfibrozilo, deben reservarse para pacientes con
enfermedad coronaria y HLP combinada.
Tratamiento de la hipertrigliceridemia
La hipertrigliceridemia (HTG) generalmente se tra-
ta cuando los niveles de TG plasmáticos son mayo-
res de 5,6 mmol/L (> 500 mg/dl), en los cuales el
riesgo de pancreatitis aumenta.
La asociación de HTG con niveles bajos de HDL-
colesterol constituye un factor de riesgo importante
de arteriosclerosis, que requiere tratamiento enérgico.
Niacina. Es una droga de primera línea en el ma-
nejo terapéutico de la HTG, especialmente cuando
se combina con HDL bajo. Su capacidad para incre-
mentar el HDL-colesterol aumenta su utilidad.
Fibratos. Los más utilizados son gemfibrozilo,
bezafibrato, binifibrato y fenofibrato; de ellos, el
primero es el más utilizado en los Estados Unidos.
El mecanismo de acción de los fibratos es sólo par-
cialmente conocido; parece que estimulan la enzi-
ma LPL, lo que favorece la hidrólisis de partículas
ricas en TG y la donación del colesterol de las VLDL
y los TG en un 40 % o más, mientras que sus efectos
sobre las LDL son variables y los niveles de HDL-
colesterol son por lo común bien tolerados, y entre
sus efectos secundarios están la intolerancia diges-
tiva y la potenciación del efecto de la warfarina, y a
largo plazo suelen hacer a la bilis más litogénica con
un incremento en la formación de cálculos biliares.
Los fibratos son eficaces en la dislipemia diabética,
ya que reducen los niveles de los ácidos grasos li-
bres y mejoran el control glicémico. La dosis reco-
mendada de bezafibrato es de 200 mg 3 veces al
día; la de fenofibrato, 100 mg 3 veces al día, y
la de gemfibrozilo, de 600 mg 2 veces al día.
Otros fármacos
Probucol. Reduce el LDL-colesterol en un 10 o 15 %
y el HDL-colesterol en un 15 o 20 %, pero carece
de efecto sobre los TG y es un potente
antioxidante. Este último efecto es el que se busca
en la terapia combinada. La dosis habitual es de
500 mg 2 veces al día.
Aceite de pescado. Las cantidades altas de ácidos
grasos omega 3, de cadena larga y muy
insaturados, presentes en los peces de agua fría,
reducen ligera- mente los TG o a veces aumentan
el LDL-coleste- rol, sin afectar el HDL-
colesterol. Los estudios comparativos sobre su
eficacia e inocuidad aún re- sultan insuficientes.
PPG (policosanol). Está compuesto por una
mez- cla de alcoholes alifáticos primarios, aislados
y pu- rificados a partir de la caña de azúcar. Su
mecanismo de acción es inhibir la síntesis de
colesterol e incre- mentar la unión del LDL-
colesterol a sus recepto- res, lo que conduce a un
incremento de la velocidad catalítica, por lo tanto,
disminuyen los niveles plas- máticos de LDL-
colesterol y de colesterol total con un aumento de
HDL-colesterol. Además, tiene otros efectos como
antiagregante plaquetario, antitrombó- lico y
antisquémico.
La dosis recomendada es de 5 mg/día por 3 me-
ses y se incrementa hasta 10 mg/día por 3 meses
más, de ser necesario.
Procederes invasivos
LDL-aféresis. Se utiliza en pacientes con hiperco-
lesterolemia familiar homocigota y en los que res-
ponden pobremente a la dieta y al tratamiento
farmacológico, o en quienes no toleran las drogas.
Este proceder, a intervalos de cada 7 a 14 días, pue-
de reducir con intensidad los niveles de LDL-coles-
terol. Su seguridad y eficacia a largo plazo no están
bien establecidas, pero sólo debe ser considerado
en pacientes con pocas opciones terapéuticas.
Bypass ileocecal parcial. Interrumpe la circula-
ción enterohepática de los ácidos biliares con
efecto
301
similar, pero más pronunciado, que las drogas se- se midan cada 5 o 10 años a partir de los 30 años, a
cuestradoras de ácidos biliares. causa de su relación con la aterogénesis humana.
Plasmaféresis. Es poco fisiológica y muy costo- En los pacientes con HLP moderada [colesterol to-
sa. Priva al plasma no sólo de las LDL, sino también tal: 250 a 300 mg/dl (6,5 a 7,8 mmol/L); TG:
de las HDL. 200 a 400 mg/dl (2,3 a 4,6 mmol/L) ] que llevan
trata- miento dietético, los lípidos se deben medir
Por último, la frecuencia con que se deben repetir cada 3 me- ses, y una vez establecidos los
las determinaciones de lípidos dependerá de cada indicadores, cada 6 o 12 meses. Los enfermos
situación individual. Se recomienda que en adultos tratados con hipolipemian- tes se chequearán cada
sanos y sin HLP conocida, los lípidos plasmáticos 6 u 8 semanas y posterior- mente, según la
evolución individul cada 3 o 6 meses.
302
 38
ESTEROIDES
CORTICOSUPRARRENALES
Se denominan esteroides corticosuprarrenales o cor-
ticosteroides a las hormonas producidas por la cor-
teza suprarrenal.
En ella se sintetizan tres tipos de esteroides: los
glucocorticoides, en la capa intermedia o fascicu-
lar, los mineralocorticoides en la externa o glomeru-
lar y los sexosteroides en la capa interna o reticular;
estos últimos se sintetizan además en las gónadas
(ovarios y testículos). La hipófisis regula directa-
mente la secreción de los glucocorticoides y sexos-
teroides suprarrenales a través del ACTH (hormona
adrenocorticotrópica), la que a su vez es controlada
por el cortisol libre mediante un mecanismo de
retroalimentación negativa. Sin embargo, los mine-
ralocorticoides son regulados por el sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA), por cambios en
los niveles de sodio y potasio plasmáticos y por el
flujo sanguíneo.
GLUCOCORTICOIDES
Los glucocorticoides se denominan hormonas este-
roideas y se sintetizan a partir del colesterol, esti-
mulados por el ACTH en circunstancias específicas
en el organismo. Las suprarrenales se diferencian
de otras glándulas endocrinas porque son capaces
de sintetizar y liberar al unísono sus productos hor-
monales; el principal de ellos es el cortisol, que tie-
ne un ritmo de secreción circadiano que se instaura
desde el primer año de vida, y consiste en que sus
niveles en sangre aumentan entre las 6:00 y 9:00 a.m.,
disminuyen durante el día, tienen concentraciones
muy bajas durante la noche y comienzan a elevarse
a las 2:00 a.m. Es transportado por proteínas plas-
máticas, principalmente la albúmina.
Mecanismo de acción
Los glucocorticoides actúan a través de la síntesis
proteica, pues se unen a receptores específicos
citoplasmáticos y realizan un número de funciones,
dentro de las cuales están:
En el metabolismo de los carbohidratos
1. Aumentan los niveles de glucosa en la sangre.
2. Aumentan la gluconeogénesis.
3. Disminuyen la síntesis de mucopolisacáridos
ácidos.
4. Disminuyen la utilización de glucosa (acción
diabetogénica).
En el metabolismo de las proteínas
1. Disminuyen la síntesis proteica.
2. Aumentan el catabolismo proteico (balance
nitrogenado negativo).
3. Aumentan los aminoácidos libres en la sangre.
4. Aumentan la producción de ácido úrico.
En el metabolismo de las grasas
1. Promueven la movilización de grasas hacia la
región faciotroncular.
2. Aumentan los ácidos grasos libres y el glicerol
en el plasma.
3. Estimulan la lipólisis.
En el metabolismo electrolítico
En dosis altas pueden causar retención de sodio y
pérdida de potasio.
En el tejido linfoide y timo
1. Linfólisis.
2. Intervienen en la involución del timo.
En el sistema hemolinfopoyético
1. Estimulan la hematopoyesis.
303
 2. Disminuyen la coagulación sanguínea. 1. Insuficiencia suprarrenal aguda (síndrome de
3. Disminuyen los linfocitos (actividad inmuno- Waterhouse-Friderichsen o hemorragia aguda
supresora). de las suprarrenales).
4. Disminuyen el número de eosinófilos. 2. Enfermedad de Addison.
3. Después de la adrenalectomía por síndrome de
En el sistema osteomioarticular Cushing.
1. Producen osteoporosis (disminuyen la forma- 4. Después de la extirpación de tumores de la
ción de matriz ósea y la proliferación de fibro- cor- teza suprarrenal.
blastos y osteoblastos). 5. Panhipopituitarismo con insuficiencia suprarre-
2. Ocasionan alteraciones en la formación de la nal secundaria.
sustancia fundamental, ácido hialurónico y fi-
bras colágenas. Además, son utilizados para suprimir la activi-
3. Suprimen la respuesta inflamatoria a la infec- dad excesiva o anormal de la corteza suprarrenal y
ción bacteriana. para frenar la actividad del ACTH.
4. Suprimen la respuesta inflamatoria a las agre-
siones químicas y mecánicas, lo que perturba Afecciones no específicamente causadas por
la curación de las heridas. disfun- ción adrenal en que están indicados los
glucocorti- coides
Hipersensibilidad e inmunidad 1. Trastornos agudos de hipersensibilidad o
1. Protegen a las células de la lesión resultante de aler- gia.
la reacción antígeno – anticuerpo. a. Enfermedad del suero, reacciones de sensi-
2. No impiden la reacción antígeno – anticuerpo. bilidad a fármacos, eritema nudoso.
3. No impiden la unión del anticuerpo con el antí- b. Dermatitis venenata, eritema multiforme
geno. buloso.
c. Asma bronquial.
Otros efectos generales d. Fiebre del heno.
1. Normalizan el índice serina – globulina. e. Eccema.
2. Tienen efectos psicológicos (excitación; esta- 2. Enfermedades del colágeno.
do de bienestar, confort, euforia; disminuyen a. Fiebre reumática aguda.
la depresión). b. Artritis reumatoidea.
3. Estimulan la formación de angiotensinógeno. c. Poliarteritis nudosa, lupus eritematoso dise-
4. Intervienen en los mecanismos de adaptación. minado, dermatomiositis.
5. Aumentan la secreción de ácido clorhídrico y 3. Afecciones oculares.
disminuyen la producción de moco en el estó- a. Iridociclitis aguda, coroiditis, neuritis óptica
mago, con lo cual predisponen a la úlcera y neuritis retrobulbar.
péptica. b. Queratitis tuberculosa, uveítis (las
6. Aumentan el filtrado glomerular. aplicacio- nes tópicas son de valor para las
enfermeda- des de la porción anterior del
Acción sobre otras glándulas endocrinas ojo).
1. Inhiben la acción de las hormonas tiroideas. 4. Trastornos sanguíneos.
2. Disminuyen la secreción de GH (hormona del a. Púrpura.
crecimiento). b. Anemias hemolíticas adquiridas.
3. Poseen efecto supresivo sobre el ACTH y la c. Leucemias.
hormona estimulante de los melanocitos. d. Anemias hipoplásticas primarias.
e. Artritis gotosa aguda.
Indicaciones f. Hipoglicemias agudas en general.
Los glucocorticoides se emplean como terapéutica 5. Otros.
sustitutiva en la insuficiencia suprarrenal en las si- a. Síndrome nefrótico.
guientes situaciones: b. Sarcoidosis.
c. Esprue idiopático.
304
 d. Hipercalcemia. Triamcinolona 4
e. Hiperostosis cortical infantil. Dexametasona 0,75
f. Hepatitis crónica. Betametasona 0,60
g. Coma hepático.
h. Síndrome de Hamman-Rich. La dosis de mantenimiento siempre será de una
i. Crisis tiroidea. tableta por la mañana y media tableta por la noche,
j. Meningitis. para conseguir un ritmo de acción similar al circa-
k. Coma mixedematoso e hipofisario. diano normal de los glucocorticoides.
Contraindicaciones
1. Tuberculosis pulmonar activa.
2. Diabetes mellitus (en caso necesario deben usar-
MINERALOCORTICOIDE
se bajo estricto control metabólico). S La aldosterona, el más importante de los
3. Úlcera péptica. mineralo- corticoides, es secretada por la capa
4. Psicosis. glomerular o más externa de la corteza suprarrenal
5. Hipertensión arterial con insuficiencia renal. y promueve la reabsorción de sodio en el túbulo
contorneado distal, al mismo tiempo que se
Complicaciones
eliminan iones de potasio e hidrogeniones.
Pueden ser severas, comunes y ocasionales. Para su secreción, la aldosterona depende de va-
rios factores:
Complicaciones severas
1. Hipertensión arterial. 1. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Me-
2. Glucosuria. diado por cambios en el volumen plasmático y
3. Convulsiones. filtrado glomerular, la disminución de éstos
4. Úlcera péptica. produce estimulación de la renina; ésta actúa
5. Tromboflebitis. so- bre el angiotensinógeno producido por la
6. Enmascaramiento de las infecciones.
glán- dula hepática y lo convierte en el
7. Inhibición del crecimiento en los niños.
decapéptido angiotensina I, que es
rápidamente convertido por enzimas situadas
Complicaciones comunes
en el pulmón (enzima con- vertidora de
Edema, obesidad, acné, cara de luna, hirsutismo,
angiotensina) en angiotensina II y esta última
vergetures.
estimula la síntesis y liberación de
Complicaciones ocasionales aldosterona.
Debilidad, insomnio, equimosis, irritabilidad, depó- 2. Concentraciones de potasio en la sangre: si
sito de grasa en las fosas claviculares. au- menta el potasio estimula su secreción, y
Los glucocorticoides se usan por vía oral o pa- si disminuye, la inhibe.
renteral, el ACTH sólo puede emplearse por vía pa- 3. Concentraciones de sodio en la sangre: si dis-
renteral (IM o EV). minuye la concentración de sodio plasmático
A continuación se exponen los glucocorticoides se produce estimulación, y si aumenta se pro-
más utilizados en la práctica en orden de efectivi- duce su inhibición.
dad y dosis correspondientes: 4. Ritmo diurno de secreción (que parece depen-
der del ritmo de renina): aumenta en la maña-
mg na y disminuye en la tarde.
Cortisona 25 5. Adrenoglomerulotropina (se produce en la
Hidrocortisona 20 glán- dula pineal).
Prednisona 5 6. Péptido atrial natriurético.
Prednisolona 5 7. ACTH. Últimamente se plantea que éste en al-
Metilprednisolona 4 tas dosis, con un efecto transitorio, se relacio-
na mucho con la secreción fisiológica de
305
 aldosterona que ocurre después de traumatismos gonadal y otros órganos sexuales accesorios, des-
y otras formas de stress. censo del testículo y diferenciación psicosexual.
Durante la infancia presentan una disminución
Mecanismo de acción plasmática, para luego en la fase puberal aumentar
La aldosterona ejerce su acción efectora sobre la de nuevo sus niveles en la sangre.
célula tubular utilizando la síntesis proteica. Una vez Los sexosteroides son gobernados por hormonas
que llega a la célula se une en la membrana de ésta procedentes de la hipófisis anterior (adenohipófisis):
con su aporreceptor, con el cual penetra en el cito- ACTH para los sexosteroides procedentes de la
plasma, se dirige hacia el núcleo y desencadena una cor- teza suprarrenal, y las gonadotropinas (FSH y
serie de mecanismos para realizar sus funciones es- LH) para los sexosteroides procedentes de las
pecíficas. gónadas, las que son capaces de inhibir y
estimular a éstos últimos en determinadas
Uso terapéutico circunstancias en el orga- nismo y éstos a su vez
ejercen un efecto retroali- mentario.
Los mineralocorticoides tienen las indicaciones si-
guientes: Uso terapéutico
1. Hiperplasia adrenal congénita. Las hormonas sexuales femeninas (estrógenos y
2. Insuficiencia corticosuprarrenal primaria (agu- progesterona) se emplean como tratamiento susti-
da o crónica). tutivo y contraceptivos orales, en la hiperplasia
3. Hipotensión arterial postural o de causa no pre- endometrial, cáncer de la próstata, trastornos mens-
cisada. truales, etc.
Los estrógenos se utilizan para desarrollar los
Los medicamentos más utilizados son: ca- racteres sexuales secundarios en la mujer,
DOCA (acetato de desoxicorticosterona), que vie- también en los estados menopáusicos como
ne en ámpulas de 5 mg para inyección IM 2 o 3 ve- prevención de la osteoporosis posmenopáusica y
ces por semana. enfermedades car- diovasculares, entre otras.
La 9- alfa fluorhidrocortisona, que se presenta Los medicamentos más utilizados son:
en tabletas de 0,1 mg y se administran de 0,05 a
0,2 mg al día, por vía oral. • Etinilestradiol: tabletas de 50 mg.
• Estrógenos conjugados equinos: tabletas de
0,625 mg.
SEXOSTEROIDES • Piperazina estrona: tabletas de 0,65 mg.
• 17 B-estradiol: parches, gel, implantes.
• Medroxiprogesterona: tabletas de 5 mg
Los esteroides sexuales se encuentran en el grupo
(proges- tágenos).
de las hormonas esteroideas, ya que tienen como
precursor común al colesterol; son sintetizados tanto • Norgestrel: tabletas de 0,075 mg.
en la capa interna (zona reticular) de la corteza su-
prarrenal como en las gónadas (ovarios y testículos). Las hormonas sexuales masculinas (andrógenos)
se usan en el hombre para provocar el desarrollo de
Mecanismo de acción
los caracteres sexuales secundarios y como trata-
Son transportados en el plasma a través de una pro- miento sustitutivo.
teína transportadora de hormonas sexuales llamada Los medicamentos más utilizados son:
SHBG. Una vez en las células diana se liberan y se
unen a los receptores específicos en el citoplasma
• Enantato de testosterona: ámpulas de 100 mg.
celular, donde son encargados de realizar sus fun-
• Fluoximesterona: tabletas de 2 y 5 mg.
ciones específicas. Estas hormonas ejercen su efec-
• Propionato de testosterona: ámpulas de 25 mg.
to desde la vida intrauterina en la diferenciación
• Undecanato de testosterona: tabletas de 5 mg,
sexual e influyen directamente en el desarrollo
parches, implantes.
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311
 Cuarta Parte

ENFERMEDADES DEL SISTEMA

HEMOLINFOPOYÉTICO
 39
RECUENTO ANATOMOFISIOLÓGICO
DEL SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO
Estructura de la sangre
La sangre es una mezcla de elementos complejos,
aunque relativamente constantes, que está consti-
tuida por:
1. Sólidos: células sanguíneas (eritrocitos, leuco-
citos, plaquetas) y productos minerales u or-
gánicos disueltos en el plasma.
2. Sustancia líquida: el plasma, con un 90 % de
agua.
3. Gases: oxígeno y dióxido de carbono.
Las células de la sangre son producidas por los
órganos hematopoyéticos, por lo tanto, la mayoría
de las alteraciones sanguíneas son el reflejo de lo
que sucede en el lugar donde se originan estas célu-
las. En ocasiones, sin embargo, la afección ocurre
en el mismo torrente circulatorio sin un trastorno
primario de los órganos hematopoyéticos, como es
el caso de la anemia hemolítica inmunológica. La
médula ósea es el órgano hematopoyético de la vida
adulta que produce las células de la sangre: eritroci-
tos, granulocitos, plaquetas y linfocitos. Diariamente
se originan allí unos doscientos billones de hema-
tíes y setenta billones de leucocitos neutrófilos.
La sangre, como sistema dinámico, se renueva
constantemente. Sus células nacen y mueren en tiem-
po breve, pero su caudal citofisiológico se mantie-
ne por la existencia de mecanismos reguladores que
provocan un funcionamiento continuo de los órga-
nos productores de células sanguíneas para sumi-
nistrar a la sangre la cantidad necesaria de eritrocitos,
leucocitos, plaquetas, etc., equivalente siempre a la
cantidad que se destruyó. Un glóbulo rojo vive unos
120 días, una plaqueta de 7 a 10 días y un
granulocito de 6 a 8 horas. Se acepta que la mayoría
de las célu- las madres están en reposo y que sólo
un grupo de
ellas son las proveedoras de todas las células san-
guíneas en un momento dado.
Estructura de la médula ósea
En el momento del nacimiento la medula ósea se
encuentra en el interior de todos los huesos del
orga- nismo, pero a medida que el niño crece se
requiere un volumen menor para cubrir las
necesidades fisio- lógicas y se produce una
regresión centrípeta, de modo que en el adulto la
médula hematopoyética activa (médula roja), se
encuentra en el cráneo, las vértebras, las costillas,
el esternón, las crestas ilíacas y las epífisis
proximales de los huesos largos. Es-
quemáticamente, está formada por los senos veno-
sos y los cordones hematopoyéticos (Fig.39.1). La
arteria nutricia irriga estos cordones y más tarde
drena en los senos venosos a través de las
fenestraciones de la membrana basal de estos
últimos. Dicha mem- brana está cubierta en su
interior por células endote- liales y en su parte
externa por células reticulares. Estas últimas
emiten proyecciones que subdividen
Vena central
Seno venoso
Arteria nutricia
Espacio hematopóyetico
Fig. 39.1. Estructura de la médula ósea.
315
los cordones y sirven de sostén a las células hema-
topoyéticas.
Los nervios son abundantes y se piensa que los
cambios de presión causados por la multiplicación
celular se trasmiten por ellos a las paredes de los
vasos sanguíneos y actúan como un mecanismo
autorregulador del flujo de la sangre, y por lo tanto,
permiten la proliferación y maduración normales de
las células hematopoyéticas en los cordones hema-
topoyéticos.
Los megacariocitos se hallan cerca de la pared de
los senos venosos, al igual que los eritroblastos. Es-
tos últimos se encuentran formando verdaderas “is-
las” alrededor de un macrófago central. Cuando la
célula eritroide está madura, pasa al seno y en ese
momento pierde su núcleo. Los megacariocitos vier-
ten las plaquetas ya formadas dentro de los senos
venosos.
Las células granulopoyéticas están situadas más
profundamente en el cordón hematopoyético y co-
mienzan a migrar hacia los senos cuando llegan al
estado de metamielocito. El granulocito ya maduro
permanece en la mélula varios días, según las nece-
sidades en la sangre circulante.
Las células adiposas ocupan un 50 % del espacio
medular y es probable que sólo sirvan de material
de relleno.
Etapas y órganos de la hematopoyesis
Clásicamente se ha dividido la hematopoyesis en una
etapa prenatal y otra posnatal (Fig. 39.2).
HEMATOPOYESIS PRENATAL HEMATOPOYESIS POSNATAL
100
intrauterina. Durante las primeras semanas del em-
brión circulan sólo elementos parecidos a los mega-
loblastos de la anemia perniciosa. A partir del
tercer mes, el hígado y el bazo son los principales
órganos hematopoyéticos. Ya en este momento
el saco vitelino ha desaparecido. Con el inicio de
la hema- topoyesis en el hígado, aparecen en la
circulación los elementos de la generación
normoblástica, que remplazan a los megaloblastos,
los cuales se divi- den, maduran y llegan a
eritrocitos adultos con desaparición total del
núcleo; hay un breve período de transición (de la
sexta a la octava semanas) en que circulan ambos
elementos y luego desaparecen to- talmente.
El hígado, con función mieloide completa, pro-
duce las tres series: eritrocítica, leucocítica y trom-
bocítica.
A partir del quinto mes, el hígado y el bazo co-
mienzan a disminuir su función hematopoyética.
En el séptimo mes cesa la del bazo y al
nacimiento, la del hígado. Entre el cuarto y el
quinto mes la médu- la asume la función rectora
hematopoyética, y la mantendrá toda la vida.
Durante el período embrionario y fetal la hema-
topoyesis tiene modalidades propias en cada etapa
del desarrollo. Se distinguen tres períodos:
I. Embrionario o prehepático: del primero al
ter- cer mes.
II. Hepático o hepatosplénico: del tercer al quin-
to mes.
III. Medular: del quinto mes en adelante.
Hematopoyesis posnatal o del adulto. Después
del nacimiento, la hematopoyesis se realiza
definitiva-
 75 hígado
mente en la medula ósea. Esta última, en el
50
momen- to del nacimiento, se observa de forma
uniforme bastante roja y activa. A medida que el
25 individuo crece, como ya se explicó, se necesita
un volumen de médula menor para cubrir las
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 50 60 70 80
necesidades fisio- lógicas y se produce la regresión
centrípeta de ésta.
MESES FETALES
NACIMIENTO EDAD EN AÑOS Se ha postulado que la baja temperatura de los
huesos periféricos condiciona la regresión centrípe-
Fig. 39.2. Etapas de la hematopoyesis. ta de la médula hacia los huesos centrales del cuer-
Hematopoyesis prenatal (período embrionario y po. Hoy se cree que la temperatura es una de las
fetal) tantas variables que controlan la vascularización y
Como se observa en la figura, las células sanguí- que precisamente la densidad vascular determina la
neas iniciales se forman en el saco vitelino del em- actividad hematopoyética; dicha densidad es
brión y duran aproximadamente dos meses de la vida mucho más baja en las áreas periféricas del
organismo.

316
 Dado el abundante espacio medular, es rara en la PROGENIES CELULARES
vida adulta una reactivación compensatoria en lu- SISTEMA ERITROPOYÉTICO
gares extramedulares. Cuando esto sucede, se debe
más bien a una producción inapropiada de los ele- Proeritroblasto
mentos formes sanguíneos que a una compensatoria.
Origen de los elementos formes Eritroblasto basófilo
de la sangre
Eritroblasto policromatófilo
En el pasado hubo discusiones acerca del origen de
los elementos formes de la sangre. Algunos plan- Eritroblasto ortocromático o normoblasto
teaban que todas las células sanguíneas derivaban
de una célula madre, mientras que otros opinaban Reticulocito
que había células madres específicas para una línea
celular determinada. Eritrocito
Hoy está totalmente aceptado, que todas las células
que circulan en la sangre descienden de un número SISTEMA GRANULOPOYÉTICO
muy reducido de células madres pluripotenciales,
Mieloblasto Monocito / Macrófago
que comprenden menos del 0,01 % de las células
nucleadas de la medula ósea. Éstas poseen la capa- Promielocito
cidad de dividirse y una parte de ellas perpetúan las
células madres pluripotenciales, otras derivan hacia Mielocito
un conjunto de células madres unipotenciales que
están “obligadas” a seguir una línea celular defini- Juvenil
da, continúan proliferando y diferenciándose cada
vez más, hasta dar origen a células con morfología Stab
propia y con funciones muy especializadas.
En los últimos años se han estado estudiando in- Granulocito
tensamente los mecanismos que regulan la prolife-
Neutrófilo Basófilo
ración dentro de cada progenie de los distintos
elementos formes de la sangre. Se han elaborado téc- Eosinófilo
nicas que permiten el crecimiento y diferenciación
de líneas mixtas o aisladas de acuerdo con los facto- SISTEMA MEGACARIOPOYÉTICO
res requeridos para su desarrollo. De manera gené-
Megacarioblasto
rica se han denominado unidades formadoras de
colonias (UFC). En este proceso se han descrito mu- Promegacariocito
chas citocinas necesarias y de ellas se pueden citar,
el factor de células madres, la interleucina 3 (IL-3), el Megacariocito
factor estimulante de colonia de granulocitos y
Plaquetas
macrófogos (GM – FSC), el factor estimulante de
colonias macrófagas (M – FSC), la eritropoyetina,
SISTEMA LINFOPOYÉTICO
etcétera.
Por medio de la técnica del ADN recombinante, Linfoblasto
algunos de ellos ya se utilizan en la clínica.
Escapa a los fines de este libro la descripción de Prolinfocito
todas las citocinas y sus funciones, sólo se quiere
dejar constancia de su existencia y de la importan- Linfocito
cia que seguramente tendrán en el futuro todas estas
sustancias.
317
 40
ANEMIAS
Aunque la palabra anemia se usa diariamente en la
práctica médica, no existe una definición sencilla
para ella. Este término sin otro calificativo no es un
diagnóstico satisfactorio ni ofrece una base útil para
el tratamiento, ya que en la mayoría de los casos el
síndrome anémico se presenta como una complica-
ción de enfermedades de causas muy variadas. En
general, se dice que existe anemia cuando el nivel
de hemoglobina circulante en un paciente es menor
que en las personas sanas de la misma edad, grupo
y sexo y además, del mismo entorno.
La opinión de Wintrobe de que la anemia en me-
dicina clínica se define como una reducción, por de-
bajo de los límites normales, del número de hematíes
por milímetro cúbico, de la cantidad de hemoglobi-
na en gramos por ciento y del volumen del hemató-
crito, a pesar de que parece útil, comporta ciertas
dificultades. Así, deja fuera un cuadro tan impor-
tante como la anemia poshemorrágica aguda, en la
que en las primeras horas después del sangramiento
no se alteran las anteriores pruebas. Pero donde pa-
rece residir la mayor dificultad es en la ausencia de
valores normales conocidos en una población dada
para estas mediciones. Empíricamente se han acep-
tado en nuestro medio, como cifras normales de
hemoglobina, entre 130 y 150 g/L para el hombre y
entre 120 y 140 g/L en la mujer.
Hay que señalar que el examen físico en algunas
ocasiones resulta engañoso. Todos los médicos po-
drán diagnosticar con facilidad la anemia en un pa-
ciente cuya hemoglobina es menor de 60 g/L,
muchos otros la estimarán correctamente cuando es
inferior a 80 g/L, pero sobre este límite el diagnós-
tico no siempre es obvio.
Por último, debe señalarse que el hallazgo de una
anemia no puede ser en modo alguno un diagnósti-
co definitivo, sino simplemente un punto de partida
para buscar su causa. No se hace nada tratándola, si
no se elimina, siempre que sea posible, su origen.
318
Síndrome anémico
Se denomina síndrome anémico al conjunto de sín-
tomas y signos determinados por la anemia.
La función principal del hematíe es transportar
oxígeno a los tejidos, la cual estará afectada en este
síndrome. Los síntomas dependerán de una serie de
factores:
1. Enfermedad causal.
2. Rapidez con que se desarrolle la anemia.
3. Grado de disminución de la hemoglobina y del
volumen total de sangre.
4. Estado previo del sistema cardiovascular.
Si la anemia se desarrolla con mucha rapidez sin
permitir adaptaciones fisiológicas, los síntomas son
intensos y tempranos. Por el contrario, si comienza
de forma insidiosa, la adaptación puede ser tan bue-
na que la hemoglobina llegue hasta 60 o 70 g/L sin
causar trastornos funcionales importantes hasta la
aparición de la anoxia. Por lo tanto, el grado de re-
ducción de la capacidad transportadora de oxígeno
y la capacidad del organismo para adaptarse a esta
situación, son los factores fundamentales que deter-
minan las manifestaciones clínicas comunes a todas
las anemias.
Al síndrome anémico se añaden a veces ciertas
peculiaridades que dependen de las alteraciones fi-
siopatológicas propias de cada variedad o grupo de
afecciones, lo que confiere a los cuadros clínicos
matices determinados. Por ejemplo:
1. En la pérdida aguda de sangre (anemia poshe-
morrágica aguda) predomina la hipovolemia y
el cuadro fudamental estará dominado por el
shock hipovolémico.
2. En las anemias hemolíticas, los derivados de la
destrucción eritrocítica causan las diferencias,
 la hemoglobina liberada determina hemoglo-
binemia, que si alcanza un nivel capaz de tras-
pasar el umbral renal produce hemoglobinuria.
La bilirrubina, resultado de la degradación de
la hemoglobina, aumenta en su forma no con-
jugada (indirecta) y determina la característica
ictericia acolúrica.
Mencionados estos dos ejemplos, se describirá de glositis de algunas anemias, donde se aprecia el
modo esquemático el síndrome anémico en general. contraste entre el rojo de la len- gua y la palidez de
Los trastornos fisiopatológicos fundamentales se
producen en el sistema cardiorrespiratorio, porque anemia, ya que la vasoconstricción (en el shock,
debe funcionar con una sangre cualitativamente de- por ejemplo) también la produce. Por últi- mo, no
ficiente para satisfacer los requerimientos de oxígeno debe olvidarse la coexistencia de anemia con
en los tejidos. Con el fin de superar esta deficiencia,
actúan los mecanismos compensadores.
1. La ventilación alveolar debe aumentar y para
ello el volumen minuto respiratorio y el traba-
jo de la respiración. Esto explica la aparición
de disnea sólo cuando la anemia alcanza deter-
minada intensidad: primero, al esfuerzo, pero
si la anemia es muy intensa o si existe una
afec- ción cardiorrespiratoria previa, puede
haber disnea permanente.
2. El gasto cardíaco aumenta a expensas de la fre-
cuencia ( taquicardia y su expresión subjetiva,
palpitaciones al esfuerzo o permanentes) y del
volumen sistólico. La velocidad circulatoria
también aumenta y el tiempo de circulación dis-
minuye. Esto, unido a la menor viscosidad de
la sangre, explica la presencia de soplos fun-
cionales, por lo general sistólicos, usualmente
suaves y no intensos (pero no siempre) y la apa-
rición de ruidos venosos sobre todo al auscul-
tar el cuello (murmullo del diablo). El fallo
circulatorio puede generar un cuadro de insu-
ficiencia cardíaca congestiva o un síndrome de
insuficiencia coronaria, sobre todo en ancianos
cardioescleróticos con anemia intensa.
Si hay hipovolemia aguda, ya se dijo que el cua-
dro es el del shock hematógeno.
En el sistema neuromuscular aparecen diversos
síntomas que dependen de la hipoxemia sistémica:
cefalea, vértigos, desfallecimientos, aumento de la
sensibilidad al frío, ruidos en los oídos, escotomas,
debilidad, fatiga, irritabilidad, pérdida del poder de
concentración, inquietud, estupor, parestesias, etc.
El signo físico que permite identificar la existen-
cia de una anemia es la palidez cutaneomucosa.
Ésta debe observarse fundamentalmente en el
lecho ungueal, en la palma de las manos y planta
de los pies, mucosa de los labios, boca, lengua y
conjunti- vas. Conviene recordar que estas últimas
son a ve- ces asiento de inflamaciones
enmascaradoras. Hay que tener en cuenta las
otras mucosas. Palidez no signi- fica siempre
cianosis, ictericia, edema, grado de exposición al
sol, pigmentación y grosor de la epidermis, etc.
Clasificación
Dada la variedad y distinta naturaleza de las ane-
mias y como no constituyen por sí solas una enfer-
medad, sino que son la consecuencia de una serie
de afecciones, su clasificación se hace difícil. Son
mu- chas las que de ellas se han elaborado,
basadas en criterios clínicos, etiológicos,
patogénicos, hemato- lógicos, terapéuticos, etc.
Todas adolecen de defec- tos y a su vez tienen
algo de utilidad; en sentido general las anemias
son causadas por alguno de los mecanismos
siguientes:
1. Incapacidad de la eritropoyesis para compen-
sar la pérdida anormal de eritrocitos (anemias
por hemorragias o por aumento de la destruc-
ción de los hematíes).
2. Incapacidad de la médula ósea para
compensar la pérdida diaria normal de
eritrocitos ( ane- mias por menor producción
de sangre).
Esta clasificacion tiene la ventaja de la sencillez,
pero a su vez es poco útil desde el punto de vista
clínico, ya que cualquiera de estos mecanismos
engloba una enorme cantidad de procesos cuya pa-
togenia es distinta.
Una clasificación clásica es la basada en las lla-
madas constantes corpusculares. Su mayor proble-
ma es el índice de error tan grande que tiene el
conteo de hematíes, por lo que se aconseja
efectuarlo sólo cuando se tenga un contador de
células electrónico. Otra forma muy utilizada se
basa en el tamaño del glóbulo rojo, que en las
anemias puede ser nor- mal (normocítica) o más
pequeño que el normal
319
(microcítica) o más grande que el normal (macrocí- c) Infecciones
tica); y el grado de hemoglobinización que puede d) Mieloptisis
ser normal (normocrómica) o menor que el normal e) Otras (en el curso de anemias
(hipocrómica). No habrá hipercromía ya que no exis- hemolíticas crónicas, timomas, etc.)
te la sobresaturación de la hemoglobina. III. Anemias posmedulares.
Aunque la causa más importante de la anemia A. Por pérdida de sangre aguda y crónica
microcítica hipocrómica es el déficit de hierro, hay (poshe- morrágicas).
otras entidades que también están asociadas a gló- B. Por destrucción aumentada de hematíes (he-
bulos rojos hipocrómicos (talasemias, infecciones mólisis).
crónicas, intoxicación por plomo, etc.). Igual suce- 1. Intracorpusculares
de con las anemias macrocíticas, por lo que se nece- a) Hemoglobinopatías
sitan otros estudios para hacer el diagnóstico b) Esferocitosis congénita hereditaria
definitivo.
c) Talasemia
No es necesaria la exposición de todas las clasifi-
d) Hemoglobinuria paroxística nocturna
caciones propuestas hasta el momento, algunas de
e) Enzimopénicas
ellas muy completas, pero con el inconveniente de
2. Extracorpusculares
su complejidad. Es más oportuno agrupar las ane-
mias según su patogenia. A continuación se presen- a) Inmunes (por anticuerpos)
tan una clasificación etiopatogénica y una etiológica, • Isoinmunes
esta última muy útil por su sencillez. Clasificación • Autoinmunes
etiopatogénica (modificada) b) Sintomáticas (infecciones, intoxicaciones,
agentes físicos, etc.)
I. Anemias premedulares o carenciales (por dificul-
tad en la formación de los hematíes). Clasificación etiológica
A. Dificultad en la formación de hemoglobina. A. Anemias por deficiencias de los diferentes ele-
1. Deficiencia de hierro mentos que intervienen en la maduración eritro-
2. Deficiencia de proteínas cítica.
B. Falta de biocatalizadores que favorecen la
eritropoyesis. 1. Deficiencia de vitamina B12
2. Deficiencia de ácido fólico
1. Deficiencia de vitamina B12 3. Deficiencia de hierro
2. Deficiencia de ácido fólico
4. Deficiencia de otros factores (proteínas, vita-
3. Deficiencia de otras vitaminas
mina B6, etc.)
4. Anemias endocrinas
B. Anemias por alteración medular primaria.
II. Anemias medulares, aplásticas o hipoplásticas
1. Idiopáticas
(por destrucción o inhibición de la eritropoyesis
2. Secundarias
medular).
a) Tóxicos
A. Congénitas.
1. Anemia aplástica constitucional de Fanconi b) Radiaciones
2. Aplasia roja pura de Blackfan – Diamond c) Infecciones
B. Adquiridas. d) Mieloptisis
1. Idiopáticas e) En el curso de anemias hemolíticas cróni-
2. Secundarias cas, timomas, etc.
a) Tóxicos C. Anemias por pérdida aguda de sangre.
b) Radiaciones D. Anemias por destrucción aumentada de hema-
tíes.
320
 41
ANEMIAS FERROPÉNICAS
Cuando un organismo se va depletando de hierro
ocurre lo siguiente:
1. Pérdida de hierro en los depósitos.
2. Disminución del hierro sérico.
3. Disminución de la cifra de hemoglobina, cuya
traducción en la sangre periférica es la hipo-
cromía del hematíe.
Hacer el diagnóstico en la tercera etapa es relati-
vamente fácil y se consigue con exámenes de labo-
ratorio de ejecución sencilla. Sin embargo, el
problema se complica cuando se trata de hacer el
diagnóstico en los dos primeros estadios.
La primera etapa se conoce con el nombre de
déficit latente de hierro y el paciente no aqueja nin-
gún síntoma atribuible a la ferropenia. Si se consi-
dera que el 30 % del hierro corporal se encuentra en
los depósitos (médula, hígado, bazo), es fácil ima-
ginar el precario estado de estos enfermos si por al-
guna causa aumentan las pérdidas de este elemento
(intervención quirúrgica, pérdida de sangre por cual-
quier motivo, etc.). Este estado es imposible de diag-
nosticar, a menos que se le realice un medulograma
por otra causa y se encuentre que sus depósitos
medulares están exhaustos.
El segundo estadio, en el cual además de no ha-
ber hierro en los depósitos, se encuentra disminui-
do el hierro sérico, con poca o ninguna alteración
de la cifra de hemoglobina, es más frecuente de lo
que a menudo se piensa. Aquí se presentan algunos
síntomas, como se verá más adelante.
En el tercer estadio ya hay una franca anemia por
déficit de hierro y es la de más fácil diagnóstico,
basado en una serie de investigaciones que se des-
cribirán en el desarrollo de este capítulo.
Debe llamarse la atención sobre el falso déficit
de hierro. Durante una serie de enfermedades tales
como las infecciones crónicas, neoplasias, enferme-
dades del colágeno, etc., se encuentran pacientes
con una hipocromía en la sangre periférica,
traducción de una hemoglobinización defectuosa
del hematíe, y en ocasiones con un hierro sérico y
una capacidad de saturación de transferrina bajos.
Cuando se les practica un medulograma, la
coloración azul de Prusia resulta positiva, lo cual
refleja la existencia de una buena cantidad de
hierro en los depósitos, pero que no puede
incorporarse a la molécula de hemoglobina. Es la
llamada anemia de los trastor- nos crónicos. Hay
una serie de citocinas inflamato- rias (FNT, IL – 1,
interferón  y , que son capaces de suprimir la
secreción de eritropoyetina, la proli- feración de
precursores eritroides y el trasporte de hierro a la
médula.
En los falsos déficits de hierro, la terapéutica
mar- cial no resuelve ningún problema e incluso es
capaz de agravarlo. Solamente tratando la
enfermedad de base se logra mejorar la cifra de
hemoglobina. Concepto
Se denominan anemias ferropénicas a aquéllas cau-
sadas por una deficiencia de hierro en el organismo,
lo cual impide la eritropoyesis medular normal.
Etiopatogenia
La deficiencia de hierro es la causa más común de
anemia en el mundo y se ha señalado como el tras-
torno orgánico más frecuente en la práctica médica,
exceptuando quizas las caries dentales y la ateros-
clerosis.
Su mayor prevalencia se encuentra en países sub-
desarrollados, sin embargo, algunos estudios han
de- mostrado una frecuencia también elevada en
los países desarrollados. Según la OMS se calcula
que el 20 % de la población mundial sufre de
ferropenias lo bastante intensas como para que su
capacidad de
321
trabajo resulte mermada. Actualmente, más de mil del intestino. Un elemento importante es el conteni-
millones de seres humanos presentan muestras evi- do del hierro hem de la dieta, cuya absorción es
dentes de malnutrición debido a una ingestión in- más fácil que sus formas inorgánicas. Los
adecuada de proteínas, calorías, hierro, yodo o vegetales y los granos contienen fosfatos y fitatos
vitamina A; por lo menos doce millones sufren de que inhiben la absorción del hierro; por el contrario,
secuelas que acarrean una invalidez permanente y la vitamina C, que está presente en los cítricos, la
cada año mueren millones de personas malnutridas. favorece.
Las causas de anemias ferropénicas son funda- Dicha absorción por el intestino delgado proxi-
mentalmente las siguientes: mal es un proceso cuidadosamente regulado y ajus-
tado por los niveles de hierro en depósito y la
1. Deficiencia en el ingreso demanda de la eritropoyesis. Su deficiencia se ob-
a) Déficit de ingestión serva en los síndromes de malabsorción (esprue,
• Hipoalimentación en- fermedad celíaca, etc.) y en general, en
• Malos hábitos dietéticos cualquier proceso caracterizado por diarreas
• Ablactación incorrecta crónicas.
b) Déficit de absorción
• Síndromes de malabsorción (esprue, enfer- Aumento de las necesidades
medad celíaca, etc.) El aumento de las necesidades de hierro tiene parti-
• Gastrectomía cular importancia en el embarazo, durante sus se-
gundo y tercer trimestres en que estas necesidades
• Resecciones intestinales
se multiplican 5 o 6 veces. Esto sólo se compensa
2. Aumento de las necesidades
con una dieta cuyo contenido en hem sea alto o con
a) Embarazo
un suplemento terapéutico.
b) Adolescencia
La madre cede al feto unos 300 mg y pierde alre-
3. Aumento de las pérdidas
dedor de 100 a 200 mg en el parto. Además, existe
a) Parasitismo una pérdida adicional de 100 mg en el período de
b) Sangramiento crónico (metrorragias, ulcus lactancia.
péptico, hemorroides, neoplasias, etc.) La adolescencia también aumenta sus requeri-
mientos, sobre todo en las hembras durante la
Deficiencia en el ingreso de hierro menarquia. Es de interés histórico la clorosis des-
Deficiencia en la ingestión. Clásicamente se la ha crita en jovencitas, llamada así por la peculiar pali-
considerado como una causa infrecuente de deficien- dez con un matiz verdoso, como consecuencia de la
cia de hierro, por lo pequeño de las necesidades dia- anemia ferropénica que padecían.
rias de este metal (10 a 20 mg diarios, de los cuales
se absorbe un 5 o un 10 %). Se calcula que con la Incremento de las pérdidas de hierro
absorción de 1 mg diario se cubren las pérdidas nor- Generalmente es consecuencia de un sangramiento
males por la orina, las heces fecales, el sudor y la crónico y mantenido. En la mujer la
descamación de la piel. Por supuesto, cuando au- menometrorragia representa la causa más común. El
mentan las necesidades se incrementa la absorción. parasitismo tiene una gran importancia en los
La dieta sí puede constituir una causa importante en países subdesarro- llados.
la deficiencia de hierro en grupos de población con En el hombre, la hemorragia del tubo digestivo
situaciones económicas que llevan a una constituye una causa notable de deficiencia de
hipoalimentación o que conducen a malos hábitos hierro
dietéticos. Muchas veces una ablactación incorrecta (ulcus péptico, hemorroides, hernia diafragmática,
es causa de deficiencia de hierro en niños de 6 a neoplasias, etc.). Ésta es a veces oculta y puede ha-
24 meses de edad. cer perder hasta 30 ml de sangre diarios en la parte
Deficiencia en la absorción. La cantidad de hierro alta del tubo digestivo y sin embargo, resultar
absorbido depende de la clase de comida ingerida, nega- tiva una prueba de sangre oculta en heces
del aporte calórico y de la capacidad de absorción fecales. Absorción del hierro
Todo el intestino tiene la capacidad de absorber
hierro, pero la máxima actividad se encuentra en el
322
duodeno y en la primera porción del yeyuno. Como
ya se dijo, con la absorción de 1 mg diario se cubren
las pérdidas normales de este metal.
El hierro de los alimentos está presente en forma
de conjugados, principalmente en estado férrico, que
debe ser reducido al estado ferroso antes de ser ab-
sorbido. El jugo gástrico, en condiciones normales,
desempeña un papel importante pero no decisivo en
la absorción del hierro. Éste, unido al hem que pro-
cede de la hemoglobina, mioglobina, etc., es absor-
bido intacto por las células epiteliales de la mucosa,
con independencia de los sistemas reductores. En la
mucosa intestinal, el hierro es liberado del anillo
porfirínico y pasa al plasma. Las células epiteliales
admiten nada más lo necesario para cubrir las pérdi-
das, sin permitir que haya un exceso o una deficien-
cia en la absorción.
Transporte y almacenamiento
del hierro
El hierro que entra en el plasma proviene no sólo
del intestino, sino también de la hemoglobina del
sistema reticuloendotelial, del que se encuentra al-
macenado en los tejidos y de las enzimas. A través
del plasma, el hierro es transportado a la médula ósea
donde se efectúa la síntesis de hemoglobina.
Alrededor del año 1940 se descubrió que el
hierro se unía en el plasma a una proteína específi-
ca, con movilidad electroforética de una beta–1–
globulina, a la cual se le denominó transferrina. Cada
molécula de transferrina se une a dos átomos de
hierro en forma férrica. El nivel normal de hierro
unido a la transferrina se conoce con el nombre de
hierro sérico, y es de 50 a 150 g/dl en el hombre y
un 10 % menor en la mujer. Después se demostró que
la transferrina sólo está saturada hasta el 25 o 50 % y la
cantidad extra que pudiera ser aceptada por ella ha
sido llamada capacidad latente de saturación. La
suma del hierro sérico y de la capacidad latente de
saturación es lo que se conoce como capacidad total
de saturación y representa, por lo tanto, la cantidad
total de hierro que puede unirse a la transferrina. Su
cifra normal oscila entre 300 y 360 g/dl.
El hierro se une fuertemente a la transferrina, por
lo cual no hay hierro iónico libre en el plasma.
La transferrina tiene la propiedad de pasar con
facilidad del espacio intravascular al extravascular,
por lo tanto, es capaz de intercambiar hierro con to-
das las células del organismo, y transportarlo hasta
los depósitos (hígado, bazo, médula ósea, etc.) o di-
rectamente a las células medulares que sintetizan
he- moglobina (sistema eritropoyético); se
almacena como ferritina o como hemosiderina.
1. Ferritina. Molécula compuesta de un núcleo
central de hierro, rodeado de una proteína lla-
mada apoferritina. El hierro contenido en la
ferritina se reduce de férrico a ferroso cuando
es requerido en otros sitios. Esto es mediado
por la enzima xantina – oxidasa. Existe una
cantidad de ferritina circulante que está en
equilibrio con la ferritina de los tejidos y por lo
tanto, los niveles de ferritina sérica se corre-
lacionan con los depósitos de hierro del orga-
nismo.
2. Hemosiderina. Cuando aumentan los niveles
de hierro, la ferritina dispersa se concentra en
vacuolas. En esta situación ocurre la desnatu-
ralización de la matriz de apoferritina y bio-
químicamente el compuesto se convierte en
hemosiderina. Por lo tanto, el factor más im-
portante en la distribución de hierro entre
ferritina y hemosiderina, es la concentración
de hierro almacenado.
La transferrina transporta su hierro hasta recep-
tores situados en la superficie de las células rojas
nucleadas y de los reticulocitos (están ausentes en
los eritrocitos maduros) y después retorna vacía a
los macrófagos a cargarse de nuevo de este metal.
Una vez dentro de la célula, el hierro va a la mito-
condria y es incorporado al hem. Al mismo tiempo
se va formando globina en los ribosomas. Una
enzi- ma determinará la unión del hem a la
globina y se formará así una molécula de
hemoglobina. Reutilización del hierro
Los glóbulos rojos envejecidos son captados por
los macrófagos, principalmente en el bazo, el
hígado y la médula ósea. En los macrófagos, la
hemoglobina es desdoblada en sus dos
componentes esenciales: hem y globina. El hierro
se libera del hem y el resto de este compuesto, la
porfirina, es convertido en bi- lirrubina. Luego el
hierro gana de nuevo el plasma, donde se une a la
transferrina y es otra vez utilizado en la síntesis de
hemoglobina.
323
 El hierro recién liberado del hem es el utilizado La coiloniquia (uñas en cuchara) se señala como
preferentemente en la formación de “nueva” hemo- común por algunos autores, pero en realidad sólo
globina. Es decir, el usado hoy en la formación de se manifiesta en las deficiencias de hierro muy
hemoglobina, es el mismo que ayer fue liberado de severas y prolongadas.
un glóbulo rojo envejecido. Los trastornos menstruales son corrientes en las
Aun en condiciones normales, una pequeña can- mujeres.
tidad de glóbulos rojos se destruye en el torrente Es importante señalar que entre las mayores con-
circulatorio. La hemoglobina liberada de dichos gló- secuencias del déficit de hierro, se encuentran una
bulos se une a una proteína plasmática llamada capacidad reducida de trabajo, una disminución de
haptoglobina, que la transporta hasta el sistema re- la evolución neurológica en el niño en crecimiento
ticuloendotelial, donde seguirá el proceso normal de y también una adversa evolución del embarazo.
su catabolismo. La deficiencia de hierro, además, puede producir
una alteración de la inmunidad mediada por
Cuadro clínico células. Exámenes complementarios
En general, las anemias ferropénicas tienen una ex- Hemograma. La hemoglobina y el hematócrito es-
presión clínica pobre. Algunos pacientes severamen- tán disminuidos. Con frecuencia se encuentra una
te anémicos presentan pocos síntomas, lo que no se cifra de plaquetas elevada, que comienza a dismi-
correlaciona con el grado de anemia. El comienzo nuir cuando se administra hierro. En su inicio los
es insidioso con debilidad, fatiga fácil, insomnio y hematíes son normales y sólo cuando la anemia
cefalea. Ciertos autores consideran estos síntomas pro- gresa aparecen la microcitosis y con
como manifestaciones de deficiencia de hierro en posterioridad la hipocromía (Fig. 41.1).
las enzimas respiratorias de los tejidos y que cuan- Constantes corpusculares. Clásicamente la ane-
do se trata al paciente, el primer hierro absorbido se mia ferropénica es microcítica hipocrómica.
incorpora a estas enzimas y las normaliza. Esto pue- Conteo de reticulocitos. Está normal o bajo.
de explicar la observación frecuente de que cuando a
dichos enfermos se les administra hierro, se sien-
ten mejor, aun antes de que el ascenso de la cifra de
hemoglobina explique la mejoría.
Además de la palidez cutaneomucosa y de los sín-
tomas comunes a toda anemia crónica, hay una se-
rie de síntomas y signos que se describirán por su
interés.
No resulta extraño encontrar una glositis con atro-
fia de las papilas linguales, caracterizada por lengua
roja, lisa, brillante y dolorosa. Es rara la llamada
disfagia sideropénica (síndrome de Plummer –
Vinson). En ocasiones se encuentra una gastritis, con
atrofia de la mucosa y también anaclorhidria. Estos
pacientes tienen el pelo fino y quebradizo. Además
suele aparecer una estomatitis angular, con erosión,
hiperestesia y tumefacción de los ángulos de la boca.
La pica, perversión del apetito caracterizada por la
ingestión compulsiva de sustancias no alimenti-
cias, ha sido asociada frecuentemente a ferropenia.
Se han descrito la pagofagia (hielo), la amilofagia
(almidón), la geofagia (tierra), etc.
Se plantea la presencia de una esplenomegalia Fig. 41.1. Lámina de sangre periférica de una anemia por defi-
discreta, aunque en realidad esto es raro. ciencia de hierro. Nótese la gran hipocromía de los hematíes.
324
 Hierro sérico. Se encuentra disminuido. Como ya Después de establecida la causa y tratada dentro
se expuso, la cifra normal en el hombre es de 50 a de lo posible, se inicia la ferroterapia. En la
150 g/dl y un 10 % menor en la mujer. mayoría de los enfermos se prefiere la vía oral.
Capacidad total de saturación. En las anemias Existen varios medicamentos que contienen hierro
ferropénicas hay una gran insaturación de la trans- en forma de sales ferrosas. Entre los más usados te-
ferrina; por lo tanto, la capacidad total de saturación nemos:
estará elevada.
Ferritina sérica. El hombre adulto tiene unos ni- • Gluconato ferroso.Se presenta en tabletas de
veles de ferritina entre 50 y150 g/L, mientras que 300 mg que contienen un 12 % (36 mg) de
la mujer tiene niveles entre 15 y 50 g/L. Cuando el hierro elemental.
hierro de los depósitos se depleta, los niveles de • Sulfato ferroso. Disponible en tabletas de 300 mg
ferritina descienden por debajo de 15 g/L. con un 20 % (60 mg) de hierro elemental.
Protoporfirina IX. La protoporfirina es una mo-
lécula fabricada por las mitocondrias y a la cual se En el mundo hay una serie de compuestos que
une el hierro para formar hem. Por lo tanto, niveles contienen hierro en forma única o asociado a un com-
altos de ella reflejan un inadecuado aporte de hierro plejo vitamínico. Se deben administrar 200 a 300 mg
a los precursores eritroides. Los valores normales de hierro elemental diariamente entre las comidas
son de 30 g/dl en los glóbulos rojos. En el déficit para su mejor absorción. A medida que aumenta la
de hierro, los valores están por encima de 100 g/dl. cifra de hemoglobina, disminuirá la cantidad de hierro
Medulograma. Es un método sensible para iden- absorbido, por lo que la dosis se reduce.
tificar la deficiencia de hierro. Se encontrará una Después que la cifra de hemoglobina del pacien-
hiperplasia del sistema eritropoyético con presencia te esté dentro de límites normales, hay que mante-
de normoblastos pequeños (micronormoblastos). Los ner la terapéutica durante 3 a 6 meses para lograr
sistemas granulopoyético y megacariopoyético es- una total reposición de los depósitos. Si la causa de
tán normales. La coloración con ferricianuro de la deficiencia de hierro no puede eliminarse, se
potasio (azul de Prusia), que tiñe especialmente al debe continuar con la ferroterapia.
hierro, ha sido de gran utilidad para determinar si lo La respuesta al tratamiento se comprueba con el
hay en los depósitos y siempre se encontrará negati- conteo de reticulocitos. Cuando es adecuado se ob-
va en el caso de una deficiencia. serva una respuesta reticulocitaria entre el quinto y
Respuesta a la terapéutica. Es en última instan- el séptimo días, con el nivel mayor alrededor del
cia la prueba más demostrativa de una deficiencia décimo día.
de hierro. Si no hay dificultad en la absorción de Las sales de hierro a veces provocan reacciones
este elemento, si no existe una enfermedad sistémi- de intolerancia en el enfermo, tales como mareos,
ca que retarde la respuesta a la terapéutica y si hay estreñimiento, náuseas, vómitos, dolor abdominal,
la seguridad de que el paciente siguió bien el trata- gastritis, etc., que en ocasiones obligan a disminuir
miento, la respuesta a la ferroterapia constituye una la dosis o abandonar la vía oral. Debe comenzarse
prueba inequívoca de que el diagnóstico era correcto. con una tableta diaria e ir aumentando
El conteo de reticulocitos debe subir en 5 a 7 días, paulatinamen- te la dosis hasta llegar a la deseada.
la hemoglobina comenzará a aumentar en 2 o 3 se- La administración parenteral de hierro se utiliza
manas y la anemia se corregirá aproximadamente en los pacientes con una intolerancia total o en
en 2 meses. aqué- llos que tienen una malabsorción; para ellos el
hierro dextrán (Inferón) por vía parenteral es el más
Tratamiento usado
Un diagnóstico de anemia ferropénica sin una con- (un complejo de hidroxiloférrico y dextrán) que
firmación etilógica suele ser la mitad del diagnósti- con- tiene 50 mg de hierro por cada mililitro. La
co, por lo tanto, una terapéutica marcial en estos dosis total se calcula de la siguiente manera:
casos, sin un tratamiento etiológico, es sólo la mitad
del tratamiento de dicho paciente. .
Hb ideal – Hb del paciente 0,255 =
Hierro que se debe administrar en mg
325
 Se aplican 100 mg diarios en días alternos. Suele
causar molestias y cambios de coloración en el sitio
de la inyección, además de mareos, cefalea y artral-
gias.
El hierro parenteral no es más eficaz en corregir
un déficit de hierro que un tratamiento oral óptimo.
Si el paciente tiene efectivamente una deficiencia,
el tratamiento tanto por vía oral como parenteral,
logrará un aumento de la hemoglobina de un 1 g
cada semana.
Hay dos tipos de compuestos, uno que contiene
fenol, sólo para uso IM, y otro que no tiene fenol y
que puede usarse por vía IM y EV.
326
 42
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
Las anemias megaloblásticas se deben fundamen- En una anemia megaloblástica severa, el 90 % de
talmente a un déficit de ácido fólico o de vitamina los precursores eritroides se destruye dentro de la
B12 y se caracterizan por los elementos siguientes: médula, pero en el individuo sano se destruye sólo
el 10 o 15 %. Este proceso de hemólisis intramedu-
1. Cambios megaloblásticos en la médula ósea. lar (eritropoyesis inefectiva) origina un aumento de
2. Anemia macrocítica, leucopenia y trombocito- la bilirrubina indirecta en la sangre y es el responsa-
penia. ble de la discreta ictericia en estos enfermos. Tam-
3. Asociación frecuente con lesiones bucales, gas- bién por la hemólisis se deposita una gran cantidad
trointestinales y neurológicas. de hierro en la médula ósea.
4. Respuesta hematológica favorable al tratamien- El metabolismo perturbado del ADN afecta tam-
to con vitamina B12 o con ácido fólico. bién la maduración de los granulocitos y megacarioci-
tos, y como consecuencia se originan células
Las células megaloblásticas tienden a ser gran-
grandes en el sistema granulopoyético (stabs y
des, debido a que la multiplicación celular es lenta,
metamielocitos gigantes) y en el megacariopoyético
mientras que el desarrollo del citoplasma prosigue
(megacarioci- tos en rosario y plaquetas gigantes).
normal, con un cociente ADN/ARN aumentado.
Vitamina B
. La cobalamina no puede ser sinteti-
Fisiopatología 12
zada por el organismo y tiene que ser aportada por
Tanto el ácido fólico como la vitamina B12 partici- los alimentos. La fuente dietética son los productos
pan en una serie de reacciones bioquímicas del or- de origen animal: carnes, huevos, pescado, leche,
ganismo y en cierto modo sus funciones están etc. Durante la digestión, la cobalamina se libera de
interrelacionadas. Ambos intervienen significativa- los alimentos y se une a una serie de proteínas
mente en la síntesis del ADN y su déficit origina denomi- nadas genéricamente R – binders (R,
trastornos en la división celular, no sólo de las célu- rápida movili- dad electroforética y binder, se une o
las hematopoyéticas, sino también de otras, sobre enlaza), que se encuentran en el jugo gástrico,
todo de las que tienen una rápida proliferación. Qui- saliva, bilis y otros líquidos orgánicos con una
zás una excepción sea el sistema nervioso, que aun- estructura proteica co- mún, pero difieren en su
que no está constituido por un tejido proliferante, contenido de carbohi- dratos.
tiene importantes requerimientos de vitamina B12. Al llegar al duodeno, el complejo cobalamina–R-
Mientras que en las anemias megaloblásticas la binder se separa y la primera se une al factor intrín-
síntesis de ADN es lenta o está interrumpida, la for- seco (FI), que es producido por las células parietales
mación de ARN está poco o nada perturbada y por del estómago, y forma una nuevo complejo (cobala-
lo tanto, la síntesis de hemoglobina continúa reali- mina – FI). Debido a su resistencia a la digestión
zándose normalmente. Esto provoca un asincronis- pro- teolítica, llega al íleon distal donde existen
mo entre la maduración del núcleo y el citoplasma, receptores específicos en el borde en cepillo de la
lo que da origen a una célula grande con un cito- mucosa, que fijan el complejo cobalamina – FI y
plasma bien evolucionado y un núcleo que muestra permiten la ab- sorción de la vitamina, es decir, el
una cromatina inmadura. FI actúa como una proteína transportadora. Una
vez que el comple- jo cobalamina – FI se une al
receptor y es absorbido a

327
 nivel del íleon, el FI se destruye y la cobalamina se
une a la transcobalamina II (TCII), otra proteína de
transporte. El complejo cobalamina – TCII pasa a la
circulación y es captado por el hígado, la médula
ósea y otras células del organismo. Aunque la TCII
es la aceptadora de la vitamina B12, la mayoría de
ella circula unida a la TCI, que se deriva de los leu-
cocitos. Esto se explica porque la TCII desaparece
rápidamente de la circulación, no así la TCI, que se
elimina después de varios días. La TCIII contiene
una fracción menor de la vitamina B12 del plasma.
Ácido fólico. El ácido fólico es el nombre común del
ácido pteroilmonoglutámico, que se obtiene de la
unión de un ácido pteroico con una molécula de
ácido L – glutámico. La principal fuente de folatos
de monoglutamatos a poliglutamatos. Este fenóme-
no se explica por la llamada “trampa de folatos” o
“trampa de metilo”. La vitamina B12 actúa quitán-
dole el grupo metilo al tetrahidrofólico por la ac-
ción de las enzimas meteoninsintetasa, lo que
permite que penetre en las células. Por esta falta de
folatos en el interior de las células, en los casos de
déficit de vitamina B12, hay una escasa
conversión de deoxiuridilato a timidilato y
consecuentemente tam- bién de síntesis de ADN.
Clasificación de las anemias
megaloblásticas
A. Déficit de vitamina B
 12
la constituyen las frutas, vegetales verdes, carnes, I. Aporte insuficiente: dieta vegetariana (raro)
etcétera. La dieta normal aporta cerca de 600 g/día II. Malabsorción
de ácido fólico y las necesidades son de 50 a 100 g a) Producción insuficiente de FI
diarios, aunque puede aumentar en situaciones como • Anemia perniciosa
prematuridad, embarazo, infecciones, diarreas o he- • Gastrectomía
mólisis. • Ausencia congénita o alteraciones funcio-
Este ácido de los alimentos se presenta en forma nales del FI (raro)
de poliglutamatos y en el intestino éstos son desdo- b) Enfermedades del íleon terminal
blados por la enzima folatoconjugasa y convertidos • Esprue tropical
en mono y diglutamatos para su mejor absorción por • Esprue no tropical
el yeyuno proximal. En el plasma, los folatos están • Enteritis regional
fundamentalmente bajo la forma de N5 metiltetrahi-
• Resección intestinal
drofolato, un monoglutamato, que es transportado
• Neoplasias y procesos granulomatosos
al interior de las células donde vuelve a convertirse
(raro)
en poliglutamato. • Malabsorción selectiva de cobalamina
El depósito total de ácido fólico en el organismo (sín- drome de Imerslund, raro)
de un individuo sano es de 5 a 20 g, la mitad de los c) Factores que compiten con la cobalamina
cuales se encuentra en el hígado. Este depósito es • Céstodes de pescado
relativamente bajo y una supresión brusca de la ab- (Diphyllobothrium latum)
sorción de dicho factor originará en pocos meses,
• Bacterias : síndrome del “asa ciega”
una anemia megaloblástica.
d) Fármacos
Se ha demostrado en la práctica, que los pacien- • Ácido para-aminosalicílico
tes con déficit de vitamina B12 muestran una respues- • Colchicina
ta hematológica a grandes dosis de ácido fólico, • Neomicina
aunque los síntomas y signos neurológicos pueden III. Otros
empeorar. Esta interrelación ha sido aclarada en los
• Óxido nitroso
últimos años. Se ha observado que los niveles plas-
• Déficit de transcobalamina II
máticos de metil FH4 están elevados en los pacien-
B. Déficit de ácido fólico
tes con déficit de vitamina B12, mientras que los
I. Aporte insuficiente: dieta inadecuada
niveles intracelulares de folatos, en forma de poli- II. Aumento de las necesidades
glutamatos, están disminuidos. Se piensa que esto a) Fisiológicas
se debe a que la vitamina B12 interviene en la capta-
• Embarazo
ción celular de metil FH4 o quizás en la conversión • Lactancia

328
 • Prematuridad variedad de productos de origen animal: carne,
• Hiperemesis gravídica hue- vos, pescado, mantequilla, leche, queso, etc.
b) Patológicas Ocurre casi exclusivamente en personas con
• Neoplasias malignas hábitos vege- tarianos. Los requerimientos diarios
• Hemodiálisis son mínimos
• Procesos exfoliativos crónicos de la piel (1 a 5 g). El organismo almacena entre 2 000 y 5 000
• Anemias hemolíticas crónicas g y las pérdidas diarias son muy pequeñas. Es por
III. Malabsorción ello que los primeros signos de anemia
a) Sin alteraciones de la mucosa intestinal megaloblástica por déficit de vitamina B12, se
• Algunos fármacos observan de 10 a
• Barbitúricos 20 años después de la falta de ingestión o de absor-
b) Con alteraciones de la mucosa intestinal ción de esta vitamina.
• Esprue tropical
Malabsorción
• Esprue no tropical
• Enteritis regional Existen varias causas de déficit de absorción de vi-
IV. Alteraciones del metabolismo tamina B12:
a) Inhibidores de la hidrofolatorreductasa: me-
totrexate–pirimetamina 1. Producción insuficiente de FI
b) Alcohol 2. Trastornos del íleon terminal
c) Deficiencias enzimáticas (dihidrofolato 3. Factores que compiten con la vitamina B12
reductasa) 4. Drogas
C. Otras causas 5. Déficit de TCII
I. Fármacos que alteran el metabolismo del ADN
a) Antagonistas de las purinas: 6-mercaptopu- Producción insuficiente de FI
rina, azatioprina Gastrectomía. La gastrectomía total puede producir
b) Antagonistas de la pirimidina: 5-fluoracilo, una anemia megaloblástica 5 o 6 años después de
citosina arabinósido realizada y la gastrectomía parcial, aunque no oca-
c) Otros: procaibacina, aciclovir, AZT, anticon- siona depleción total de FI, es capaz de originar
vulsivantes cam- bios megaloblásticos con el curso de los años.
II. Trastornos metabólicos (raro) Anemia perniciosa. Aunque en nuestro medio es
a) Oroticoaciduria hereditaria una causa no común de anemia magaloblástica, por
b) Otros su importancia histórica se describirá a continuación.
III. Anemias megaloblásticas de causa descono- Se trata de una anemia de carácter crónico, carac-
cida terizada por un comienzo insidioso, macrocitosis,
a) Anemia megaloblástica refractaria aquilia gástrica y ciertas perturbaciones gastrointes-
b) Síndrome de Digluglielmo (eritroleucemia tinales y neurológicas, así como manifestaciones de
aguda) una destrucción sanguínea superior a lo normal.
c) Anemia diseritropoyética congénita En ella existe una deficiencia de vitamina B12
con- dicionada por la incapacidad del fundus
gástrico para secretar cantidades adecuadas de
DÉFICIT factor intrínseco, indispensables para la absorción
de aquélla.
DE VITAMINA B12 Antes de la institución de la vitaminoterapia, la
evolución de esta enfermedad era fatal, de ahí el
nombre de anemia perniciosa con que se denominó.
Dieta inadecuada Aunque resulta inadecuado en la actualidad, el tér-
Es una causa infrecuente de anemia megaloblástica, mino ha sido sancionado por el uso y se debe
ya que esta vitamina está presente en una amplia seguir utilizando, pero solamente en la anemia
megaloblás- tica en la cual falte el factor intrínseco.
Esta anemia se presenta con frecuencia en euro-
peos de origen nórdico, y se dice que afecta sobre
329
todo a individuos de pelo prematuramente cano, ojos
claros, constitución robusta y sangre del grupo A.
Alcanza su mayor incidencia después de los 40 años,
aunque también se ha descrito una variedad juvenil.
Afecta por igual a ambos sexos. No es rara en varios
miembros de una misma familia y la aclorhidria es
más común en los parientes de los que padecen de
esta anemia que en la población general. Además,
en el 40 % aparecen anticuerpos contra el factor in-
trínseco.
En 1928, Castle logró una mejoría evidente en
enfermos de anemia perniciosa, al administrarle a
través de una sonda gástrica el contenido estomacal
de una persona sana extraído una hora después de la
ingestión de 300 g de carne magra. Los experimen-
tos de este investigador demostraron que la anemia
perniciosa guardaba relación estrecha con alguna
carencia nutritiva. Previamente había fracasado en
obtener respuesta hematopoyética al dar a los enfer-
mos la misma cantidad de carne, pero no predigerida
en un estómago normal.
Hoy se sabe que el factor extrínseco es la vitami-
na B12 y que el factor intrínseco de Castle, ausente
en el estómago de los pacientes con anemia perni-
ciosa, es una glicoproteína secretada por las células
parietales del estómago y cuya función no es trans-
formar la vitamina B12 en una tercera sustancia, sino
unirse a ella formando un complejo vitamina B12–FI.
Hay una serie de datos que apoyan la teoría auto-
inmune en la patogenia de esta anemia. En el 90 %
de los adultos que la padecen se han encontrado an-
ticuerpos contra el citoplasma de las células parieta-
les gástricas y también anticuerpos contra glándulas
endocrinas, en particular contra las células acinares
del tiroides. El 60 % tiene anticuerpos contra el FI.
Por otra parte, existe una fuerte asociación entre ane-
mia perniciosa y enfermedades autoinmunes: enferme-
dad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, mixedema,
vitiligo, enfermedad de Addison, diabetes mellitus
tipo I, agammaglobulinemia adquirida, colitis
ulcerativa, etc.
Trastornos del íleon terminal
El esprue tropical afecta a zonas extensas del epite-
lio intestinal, sobre todo del intestino delgado y en
ocasiones también del colon, por lo cual es frecuen-
te en esta enfermedad, tanto el déficit de ácido fólico
como el de vitamina B12. Sin embargo, el esprue no
tropical (enteropatía por gluten) afecta más severa-
mente a las regiones superiores del intestino delga-
do (duodeno y yeyuno), donde mejor se absorben
los folatos.
También son capaces de producir anemias mega-
loblásticas por déficit de vitamina B12, resecciones
intestinales que afectan el íleon terminal, al igual
que enfermedades de esta región: ileítis, tuberculo-
sis, linfomas, etc.
El síndrome de Imerslund es una ausencia
congé- nita del receptor específico del íleon
terminal y cau- sa anemia megaloblástica en los
niños.
Factores que compiten con la vitamina B12
Hay una serie de alteraciones anatómicas del intes-
tino que originan estasis del contenido intestinal e
hipercrecimiento bacteriano y compiten con la
utili- zación de la vitamina B12. Entre ellas se
encuentran el síndrome del asa ciega, las estenosis,
las fístulas, los grandes divertículos, los
cortocircuitos intesti- nales, etc. La terapéutica
con antibióticos hace desaparecer el déficit de
vitamina B12, lo que apoya la hipótesis de que la
utilización bacteriana de esta vitamina es la causa
de su déficit. Se invoca un me- canismo semejante
en la anemia megaloblástica por Diphyllobothrium
latum, que compite con el hués- ped por el
complejo vitamina B12–FI.
Drogas
Ciertas drogas como la neomicina, la colchicina y
los paraminosalicilatos, interfieren en la absorción
de vitamina B12.
Déficit de transcobalamina II
Es una causa rara de anemia megaloblástica.
DÉFICIT DE ÁCIDO
FÓLICO
Dieta inadecuada
La dieta inadecuada es una causa relativamente fre-
cuente de anemia megaloblástica por déficit de áci-
do fólico. Se debe recordar que los depósitos de
éste en el organismo son escasos y cualquier causa
que origine reducción en su ingestión o absorción,
con- duce con rapidez a una anemia
megaloblástica.
330
Aumento de las necesidades reflejos atenuados o exaltados. Son frecuentes los
Durante el embarazo los requerimientos de folatos síntomas cerebrales tales como apatía, irritabilidad,
aumentan de 5 a 10 veces. La placenta posee un nú- torpeza, pérdida de la capacidad de concentración y
mero elevado de receptores para ellos, y esto facili- alteraciones del gusto y del olfato.
ta el transporte al feto en detrimento de la madre; su Los signos neurológicos, cuando están presentes
déficit durante el embarazo puede causar defectos en toda su magnitud, constituyen la llamada enfer-
del tubo neural en el feto, de ahí la necesidad del medad combinada, por la toma de los cordones
aporte de suplemento de ácido fólico a la embarazada. pos- teriores y laterales de la médula.
La médula ósea y la mucosa intestinal, que se Los pacientes con déficit de ácido fólico tienen
multiplican muy rápido, necesitan mucho folato, por las mismas manifestaciones hematológicas que en
eso los pacientes con eritropoyesis muy intensa, el déficit de vitamina B
como sucede en las anemias hemolíticas, sufren de 12
, aunque tienen mayor ten-
déficit de ácido fólico. También los pacientes so- dencia a padecer de malnutrición. Las
metidos a hemodiálisis requieren de suplemento de manifestacio- nes gastrointestinales son más
ácido fólico para reponer las pérdidas originadas a frecuentes, y sin embargo, no existen alteraciones
través de los líquidos de diálisis. neurológicas. Exámenes complementarios
Hemograma. Hay una disminución de la cifra de
Malabsorción hematíes, con frecuencia por debajo de dos millo-
Las causas de malabsorción de ácido fólico son casi nes por mm³. La principal característica de la sangre
las mismas que en el caso de la vitamina B12. es la macrocitosis (Fig. 42.1), o sea, la presencia en
Cuadro clínico la sangre periférica de glóbulos rojos
anormalmente grandes, de forma circular u oval.
Los síntomas comunes a todas las anemias megalo-
Hay también una marcada anisocitosis y
blásticas están en relación con el síndrome anémi-
poiquilocitosis. Se observan
co, habitualmente bien tolerado por su evolución
lenta. Aunque existe disminución de los leucocitos
y de las plaquetas, esto por lo general no produce
manifestaciones clínicas.
Estos síntomas consisten en debilidad, vértigo,
palpitaciones y en casos graves, insuficiencia car-
díaca congestiva. En el examen físico el paciente se
encuentra pálido, con un ligero tinte ictérico; en oca-
siones el pulso es rápido, existe cardiomegalia y se
auscultan soplos funcionales.
Las manifestaciones gastrointestinales son: ano-
rexia, pérdida de peso, lengua dolorosa, lisa y enro-
jecida, y a veces diarreas. En cuanto a la anemia
perniciosa, en algún momento de la evolución de la
enfermedad aparecen trastornos neurológicos, que
en ocasiones son los primeros síntomas. Los pacien-
tes aquejan parestesias en las manos y los pies con
sensación de embotamiento y debilidad. El más fre-
cuente y precoz de los signos neurológicos es la pér-
dida de la sensibilidad vibratoria, y le sigue la de la
batiestesia o sentido de posición.
Hay debilidad de los miembros inferiores, con
inestabilidad para la marcha y signo de Romberg
positivo. Pueden existir trastornos esfinterianos, con Fig. 42.1 Lámina de sangre periférica en una anemia megalo-
blástica, donde se observan abundantes macrocitos. Compáre-
se el tamaño de ellos con los glóbulos más pequeños,
normales.
331
normoblastos en la sangre circulante y los eritroci-
tos pueden contener punteado basófilo, corpúsculos
de Howell–Jolly y anillos de Cabot.
Generalmente existe leucopenia con neutropenia
y los neutrófilos tienen un núcleo hipersegmentado
(pleocariocitos).
Plaquetas. El número de plaquetas casi siempre
es bajo.
Reticulocitos. El conteo de reticulocitos está dis- menos que coexista un déficit de hierro.
minuido. Después de 7 a 10 días de tratamiento se
produce un aumento en la cifra de estas células.
Medulograma. Los tres sistemas medulares sue-
len encontrarse afectados:
1. Sistema eritropoyético. Hay marcada hiperpla-
sia con una gran cantidad de megaloblastos. lores normales son 200 a 900 pg/ml. Por debajo de
Estos últimos son células grandes con croma- 100 pg/ml hay un déficit significativo.
tina finamente granular y citoplasma basófilo
(Fig. 42.2).
Fig. 42.2 Medulograma de un paciente con anemia megalo-
blástica en el cual se observan varios megaloblastos.
2. Sistema granulopoyético. Es característica la
presencia de stabs y metamielocitos gigantes.
3. Sistema megacariopoyético. Algunas de las
cé- lulas muestran varios núcleos que se
colocan en su periferia (megacariocitos en
rosario).
El azul de Prusia es positivo (hierro medular) a
Bilirrubina. Se encuentra elevada a expensas de
la fracción indirecta, por la eritropoyesis inefectiva
como ya se explicó.
Hierro sérico. Está elevado.
Dosificación de vitamina B12 en el suero. Los va-
Dosificación de ácido fólico. Los valores norma-
les son de 6 a 20 ng/ml. Cifras por debajo de 4 ng/ml
indican un déficit de folatos.
Secreción de ácido clorhídrico libre. La falta de
secreción de ácido clorhídrico libre, tras la estimu-
lación máxima con histamina, es característica de
la anemia perniciosa. En general, la secreción
gástrica se halla muy reducida. En la gastroscopia
se aprecia la atrofia de la mucosa del estómago.
Tratamiento
Déficit de vitamina B12. Dosis de ataque: 100 g de
vitamina B12 IM diarios, durante 1 semana, luego
se disminuye la frecuencia a días alternos hasta
com- pletar los 2 000 g en las primeras semanas.
Siempre que sea necesaria una dosis de manteni-
miento, se administrarán 100 g IM mensualmente
de por vida.
Déficit de ácido fólico. La dosis habitual es de
1 mg diario, pero pueden necesitarse dosis mayo-
res, de 5 mg diarios, cuando el déficit es provocado
por malabsorción.
La duración del tratamiento depende de la causa
que lo determina, pues existen pacientes crónicos
en los cuales éste se mantiene de por vida.
El ácido fólico no debe emplearse en la anemia
perniciosa, pues favorece la aparición o el agrava-
miento de las manifestaciones neurológicas.
332
 43
ANEMIA APLÁSTICA
Concepto
La anemia aplástica descrita por Ehrlich en 1888, I. Congénitas
es un síndrome de fallo medular caracterizado por
pancitopenia e hipoplasia medular. Las células ma-
dres hematopoyéticas son incapaces de proliferar y
diferenciarse para dar origen a células maduras de
la sangre y sus precursores. El progreso industrial
con el incremento de agentes con propiedades
mielotóxicas, explica el aumento de la frecuencia
de esta enfermedad.
Patogenia
Desde que Ehrlich describió el primer caso de ane-
mia aplástica hasta nuestros días, mucho se ha es-
peculado sobre el posible mecanismo de producción
de esta afección.
La patogenia es compleja y hasta hoy sólo par-
cialmente comprendida, a pesar de que en esta últi-
ma década se ha realizado un gran progreso con la
identificación de la fuente de las células hematopo-
yéticas y de los genes que regulan la evolución de
la hematopoyesis.
En la mayoría de los casos, la falla reside en la
célula madre hematopoyética, o se debe a un defec-
to intrínseco adquirido de esta célula, o bien a un
mecanismo inmune, o a ambos.
Hay poca evidencia de que un daño en el micro-
ambiente medular sea una causa frecuente de insu-
ficiencia medular. Sin embargo, hay datos suficientes
para plantear que hay un defecto intrínseco en el
comportamiento hematopoyético y esto está demos-
trado por el éxito del trasplante de médula ósea.
Con el tiempo, se ha hecho más evidente que la
mayoría de los pacientes tienen un componente
inmunológi- co en su fallo medular. La buena o adquiridas, tiene como común denominador una
respuesta a agen- tes inmunosupresores es una inadecuada proliferación o diferenciación de las cé-
confirmación de este trastorno inmunológico.
Clasificación de las anemias aplásticas
a. Anemia de Fanconi ( asociada a anomalías
con- génitas múltiples )
b. Disqueratosis congénita
c. Síndrome de Blackfan - Diamond
d. Anemia aplástica familiar
II. Adquiridas
a. Idiopática
b. Secundarias
1. En el curso de anemias hemolíticas crónicas
(drepanocitemia, esferocitosis congénita, etc.).
Generalmente sólo se afecta el sistema eri-
tropoyético
2. Tumores tímicos (por lo común sólo se
afecta el sistema eritropoyético)
3. Infecciones: hepatitis, parvovirus, virus de
Epstein–Barr
4. Radiaciones
5. Drogas
• Agentes que siempre producen mielotoxi-
cidad cuando se administran en dosis su-
ficientes (citostáticos)
• Agentes que ocasionalmente se asocian
con aplasia medular: cloranfenicol,
fenilbu- tazona, ASA,
difenilhidantoína, propil- tiouracilo, etc.
6. Hemoglobinuria paroxística nocturna
7. Reacción transfusional injerto–contra–
huésped
8. Trasplante de hígado por hepatitis fulminante
9. Embarazo
10. Fascitis eosinofílica
La etiología de las anemias aplásticas, congénitas
lulas madres hematopoyéticas. Aproximadamente en
333
el 50 % de los casos no es posible identificar el Hemoglobinuria paroxística nocturna ( HPN ).
agente etiológico y hay que incluirlas en el grupo de La relación de la anemia aplástica con la HPN se
idio- páticas. describe en el capítulo correspondiente a esta últi-
Drogas. Algunas drogas originan depresión me- ma afección.
dular siempre que se administren en dosis suficientes Embarazo. Algunas mujeres debutan con una
(citostáticos); otras, sólo la originan en ocasiones. ane- mia aplástica en el curso de su embarazo. En
Entre estas últimas está el cloranfenicol, antibiótico otras se ha resuelto el problema con la
capaz de producir dos tipos de efectos tóxicos sobre interrupción de éste, aunque puede recurrir en
la médula ósea: próximas gestaciones. Radiación. La exposición a
altas dosis de radia- ción a veces ocasiona anemia
aplástica, que por lo
1. El que aparece en forma precoz y es reversible,
general es irreversible.
provocado por la administración de dosis ele-
vadas en corto período de tiempo y que depende Cuadro clínico
fundamentalmente de la constitución química
Clínicamente, el cuadro de la anemia aplástica esta-
del fármaco. En estos enfermos se observan rá en relación con la toma mayor o menor de las
eritroblastos vacuolados, reticulocitopenia y líneas celulares hematopoyéticas:
aumento del hierro sérico, alteraciones que des-
aparecen cuando se suprime la droga. 1. Palidez intensa, traducción de la anemia severa
2. Se manifiesta más tardíamente, a menudo de que llega a la cifra del millón o menos de
carácter irreversible y en el cual interviene una
idiosincrasia del paciente al medicamento. Pue-
.
hema- tíes por milímetro cúbico (1,0 109/L).
de ser independiente de la dosis utilizada y, aun- 2. Trastornos hemorrágicos tales como epistaxis,
gingivorragia, púrpura, metrorragia, hematu-
que por lo general, se observa en los casos a
ria, etc. a causa de la trombocitopenia.
los que se les ha administrado este antibiótico
3. Cuadro séptico con escalofríos, fiebre de 39-
por largos períodos de tiempo, no resulta ex- 40 °C y estado lipotímico capaz de llegar al
traño el antecedente de su uso en dosis ínfimas. shock. Surgen a menudo anginas graves, celu-
litis, ulceraciones y necrosis en la mucosa
Existe una gran cantidad de drogas que han sido oral, vulvar y anoperineal. Todo esto en
implicadas como responsables de producir anemia relación con la neutropenia.
aplástica en pacientes con idiosincrasia a ellas, en-
tre las que están fenilbutazona, indometacina, La mayoría de las veces el inicio es lento e insi-
ibuprofén, anfotericín, ASA, fenacetinas, propiltioura- dioso y se caracteriza por sensación de lasitud, fe-
cilo, sulfas, diuréticos, captopril, clorodiazepóxido brícula y gingivorragia. Poco después aparecen el
y muchas más, cuya lista sería interminable. En al- cuadro séptico y las grandes hemorragias. Otras ve-
gunas la asociación con anemia aplástica es lo sufi- ces la anemia aplástica tiene un comienzo brusco,
cientemente fuerte como para sospechar su papel con una sepsis intensa a la que rápidamente se su-
man la anemia y las hemorragias.
etiológico. En otras esta asociación sólo es esporá-
Las adenopatías son raras, a menos que sean pro-
dica y resulta difícil establecer su significación como
ducidas por un proceso séptico local. Así mismo,
causa de dicha anemia. resulta poco frecuente la presencia de hepatosple-
Infecciones. Ciertas infecciones virales han sido nomegalia, lo que la distingue de las leucosis agu-
señaladas como productoras de anemia aplástica, y das, que por lo demás tienen un cuadro inicial muy
la más común de ellas es la hepatitis. Se ha sugerido parecido.
un mecanismo inmune por la buena respuesta que Las hemorragias en el fondo de ojo constituyen
han tenido algunas de estas anemias poshepatíticas a un hallazgo común.
las drogas inmunosupresoras. También han sido La severidad de la anemia aplástica está definida
incriminados el virus de Epstein – Barr, el parvovi- en los criterios de Camitta, que han tenido amplia
rus 19 y el VIH. aceptación.
Se cataloga como severa cuando se encuentra:
334
1. Médula ósea con menos de un 25 % de
celularidad
2. Dos o más de los siguientes criterios:
.
• Conteo de neutrófilos < 500 109 / L
.
• Conteo de plaquetas < 20 109 / L
• Anemia con conteo de reticulocitos corregi-
.
do de menos de 10 10-3.
 Es muy severa cuando el conteo de neutrófilos
.
resulta menor de 0,2 109/L.
En los estadios finales de algunos casos se obser-
va piel bronceada y atrofia testicular, ambas como
consecuencia de la hemosiderosis por la gran canti-
dad de transfusiones administradas.
Los supervivientes de anemia aplástica están en
alto riesgo de padecer después de trastornos malig-
nos, fundamentalmente síndromes mielodisplásticos
y leucosis aguda.

Exámenes complementarios
Hemograma. Existe anemia marcada con una cifra
de hemoglobina muy reducida. Se observa, además,
leucopenia a expensas de los granulocitos. Es fre- Fig. 43.1. Medulograma en una aplasia medular. Nótese la
cuente la macrocitosis. gran pobreza de elementos medulares y la abundancia de
Plaquetas. Están disminuidas, casi siempre por grasa.
. .
debajo de 50 109/L (> 50 000 mm3). Durante la
fase de recuperación la cifra de plaquetas es la últi-
ma en volver a la normalidad y en ocasiones se man-
tiene baja por años.
Reticulocitos. Por lo común se encuentran por
debajo de las cifras normales.
Hierro sérico. En la mayoría de los pacientes está
por encima de los valores normales.
Medulograma. Examen con valor definitivo en el
diagnóstico de anemia aplástica. La celularidad está
muy disminuida o prácticamente ausente y se obser-
van muchos espacios grasos vacíos con pocas célu-
las hematopoyéticas. Hay un aumento de linfocitos,
células plasmáticas y basófilos hísticos (Fig. 43.1).
La biopsia medular permite un mejor análisis de la
celularidad, así como de células tumorales y
fibrosis.
Hay que diferenciar la anemia aplástica de todas
las afecciones capaces de ocasionar una pancitope-
nia, ya que sus síntomas pueden ser muy parecidos.
Así, es posible confundirla con una leucosis aguda
aleucémica. La comprobación de adenopatías y de
hepatosplenomegalia hará pensar en esta última y
el medulograma será definitivo al mostrar una
infiltra- ción por células blásticas. La anemia
megaloblásti- ca produce a menudo pancitopenia.
La presencia de glositis y de manifestaciones
neurológicas inclinará el diagnóstico hacia esta
afección, la que se confir- mará con el
medulograma al mostrar la típica madu- ración
megaloblástica.
La HPN a veces comienza como una aplasia me-
dular, por lo cual siempre hay que tener en mente
esta posibilidad. En caso de duda debe efectuarse la
prueba de Ham.

Diagnóstico
El diagnóstico se basa en las manifestaciones clíni-
cas producidas por la pancitopenia (palidez, cuadro
séptico y trastornos hemorrágicos) y los hallazgos
ya señalados en el medulograma.
Pronóstico
El pronóstico está muy relacionado con el conteo
de neutrófilos al inicio de la enfermedad y por
supues- to, ha mejorado mucho con la introducción
en el tra- tamiento del trasplante de médula ósea y
de drogas inmunosupresoras.

335
 Sólo con transfusiones, el 80 % de los pacientes
mueren en 18 o 24 meses. Con el trasplante de do-
nantes histocompatibles suelen haber remisiones has-
ta en un 80 %, aunque muchos sufren una forma
crónica de enfermedad de injerto–contra–huésped.
Tratamiento
Tratamiento profiláctico
Vigilancia de los centros industriales donde el con-
tacto con distintos agentes ofensivos medulares pue-
de provocar la afección.
1. Insistencia en el uso racional de ciertos fárma-
cos que tienen efectos tóxicos potenciales me-
dulares, sobre todo el cloranfenicol.
2. Separación del paciente lo antes posible del pre-
sunto agente causal.
Tratamiento de la aplasia ya constituida
Medidas generales. Deben evitarse las transfusio-
nes y sólo administrarlas cuando el paciente está muy
sintomático o la hemoglobina se encuentra por deba-
jo de 70 g/L, ya que si es candidato a un trasplante
medular, el pronóstico es peor en los enfermos trans-
fundidos. Sobre todo evitar las transfusiones de fa-
miliares, porque la formación de anticuerpos contra
antígenos menores de histocompatibilidad, aumen-
ta el riesgo del rechazo. Si es imprescindible, se su-
ministran glóbulos rojos lavados.
La transfusión de plaquetas se utiliza cuando la
.
cifra sea menor de 10 109/L o en caso de un san-
gramiento activo por trombocitopenia. Las reaccio-
nes transfusionales a concentrado de plaquetas son
un problema grave en el manejo de estos enfermos
y en este caso deben buscarse donantes HLA com-
patibles.
La transfusión de leucocitos tiene modestos be-
neficios.
A las mujeres que menstruan se les dan pastillas
de control de la natalidad para evitar severas pérdi-
das de sangre.
No deben emplearse antibióticos de manera profi-
láctica, sino cuando exista un cuadro infeccioso bien
definido, y antes se realizarán cultivos con antibio-
gramas. Siempre que sea posible se evitará la expo-
sición de los pacientes a infecciones.
Hasta hace poco tiempo, el tratamiento de la ane-
mia aplástica consistía en la administración de an-
drógenos, además de las medidas generales de sos-
tén. Estudios controlados han demostrado que tie-
nen una modesta eficacia y en algunos enfermos.
Hoy nada más se utilizan en adición a otras
terapéu- ticas y nunca solos; el único tratamiento
curativo para la anemia aplástica es el trasplante
de células madres de un hermano histocompatible.
Las demás posibilidades terapéuticas son
paliativas, ya que por lo general no se logra una
normalidad cuanti–cuali- tativa de la
hematopoyesis.
Con el trasplante de médula histocompatible se
han logrado supervivencias de un 70 u 80 % a los
10 años en pacientes menores de 30 años que no
han sido transfundidos. Hay centros que los
incluyen hasta de 45 o 50 años. Por encima de
esta edad es frecuente y muy severa la
enfermedad de injerto– contra–huésped. Por otra
parte, desafortunadamen- te sólo el 25 o 30 % de
los enfermos tienen hermanos histocompatibles.
Uno de los mayores problemas del trasplante
medular ha sido el rechazo del injerto que oscila
entre 10 y 40 % en pacientes previamente transfun-
didos. Así mismo, otro riesgo importante es la en-
fermedad del injerto–contra–huésped. El uso de
hemoglobina antitimocito como parte del régimen
condicionante pretrasplante, así como de ciclospo-
rina, ha logrado resultados promisorios en la lucha
contra esta temida complicación.
Con mejores medidas de acondicionamiento
pretrasplante en pacientes con anemia aplástica y el
uso de otras fuentes de células madres hematopoyé-
ticas, el trasplante medular irá ganando cada día
más aceptación como tratamiento de elección para
estos enfermos.
Como se señaló en la patogenia, hay evidencias
de mecanismos inmunes en esta enfermedad. Por lo
tanto, han sido utilizados métodos inmunosupreso-
res con buenos resultados en pacientes mayores
de 45 años y en aquéllos que no tenían donantes
histocompatibles.
En los años 80 se comenzó a usar globulina
intravenosa, aunque hoy hay muchas dudas de su
efectividad en estos enfermos.
Actualmente existen una serie de trabajos que
demuestran el efecto beneficioso de la globulina
antilinfocito (GAL) y de la globulina antitimocito
(GAT), con mejoría en un 40 a 80 % de los
pacientes. La GAL o la GAT se administra en
una dosis total de 100 a 160 mg / kg de peso
corporal, en 4 a 10 días.
336
Su toxicidad incluye fiebre, rash cutáneo, broncos-
pasmo, alteración de la función hepática, trombo-
citopenia, hipotensión, etc. Hay quienes reportan
mejores resultados con una mezcla de globulina
antilinfocítica, metilprednisolona (1mg/kg/día) y
ciclosporina (12 mg/kg/día por 3 a 6 meses, ajustan-
do la dosis a la cifra de creatinina en sangre), aun-
que no parece acrecentar la supervivencia.
La terapia inmunosupresora produce una mejoría
hematológica y en la supervivencia en la mayoría
de los pacientes, pero éstos probablemente no estén
curados y en muchos se producen recaídas; y además,
tienen un alto riesgo de padecer después enferme-
dades clonales malignas (síndromes mielodisplásti-
cos, leucosis aguda, HPN).
Se han reportado buenos resultados con el uso de
factores de crecimiento hematopoyético, tanto en el
trasplante medular como con el tratamiento inmu-
nosupresor. Los más utilizados han sido el factor
es- timulante de colonias de granulocitos (G–CSF)
y el factor estimulante de colonias granulocito–
macró- fago (GM – CSF). Ambos pueden
incrementar el número de neutrófilos e incluso, la
celularidad me- dular en determinados pacientes.
Los glucocorticoides en altas dosis producen al-
guna respuesta en una pequeña cantidad de enfer-
mos.
No se ha probado que las hormonas masculinas
sean efectivas en la aplasia medular, aunque en
oca- siones, ciertos pacientes han mejorado con
este tra- tamiento.
337
 44
SÍNDROME MIELODISPLÁSTICO
El síndrome mielodisplástico (SMD) es un trastor- CUADRO 44.1
no clonal adquirido que afecta la célula madre CLASIFICACIÓN FAB
DE LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSTICOS
hematopoyética.
En los años cuarenta del siglo pasado comenza- Subtipos Blastos Blastos Otros
ron a aparecer publicaciones con la descripción de en sangre en médula hallazgos
cuadros hematológicos que precedían a una leucemia periférica ( % ) (%)
aguda, y fueron denominados preleucemias. Poste- AR <1 <5
riormente se le asignaron distintos nombres: displa- ARSA <1 <5 Sideroblastos
sia hematopoyética, anemia refractaria con exceso en anillos
de blastos, leucemia mieloide subaguda, leucemia
AREB <5 5 – 20
oligoblástica, etc.
En el año 1982 el Grupo Cooperativo Franco– AREB - t >5 20 – 30 Bastoncillos
de Auer en
Americano–Británico (FAB) propuso una clasifica- precursores
ción para uniformar las bases del diagnóstico de los granulocíticos
SMD, así como los subtipos. Esta clasificacion está LMMC <5 5 – 20 Monocitos
basada en características morfológicas: conteo de en sangre
blastos en la sangre periférica y médula, conteo de periférica
monocitos, presencia de sideroblastos en anillos y >1 . 10 / L
9

de bastoncillos de Auer.
Fueron divididos en 5 subtipos:
AR: Anemia refractaria
ARSA: Anemia refractaria con sideroblastos en
anillos
AREB: Anemia refractaria con exceso de blastos
AREB-t: Anemia refractaria con exceso de blastos
en transformación
LMMC: Leucemia mielomonocítica crónica
A continuación se describirán las principales
características de cada uno de estos subtipos: (cua-
dro 44.1)
Anemia refractaria (AR). Fundamentalmente se
manifiesta como un síndrome anémico, con menos
de un 1 % de blastos en la periferia y menos de un
5 % en la médula ósea. Es habitual que se encuen-
tren signos de diseritropoyesis.
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo
(ARSA). Los mismos hallazgos que en la anterior, Se observa una monocitosis absoluta mayor de 1
109/L.
pero con una doble población eritrocitaria y sidero-
blastos en anillos en la médula ósea.
Anemia refractaria con exceso de blastos
(AREB). Hay menos de un 5 % de blastos en la
sangre perifé- rica y de un 5 a 20 % en la
médula ósea. Suelen haber signos de
dishemopoyesis en los tres sistemas medulares.
Anemia refractaria con exceso de blastos en
transformacion (AREB-t). Hay más de un 5 % de
blastos en la sangre periférica, entre un 20 y 30 %
en la médula ósea y presencia de bastoncillos de
Auer en precursores granulocíticos. El riesgo de
transfor- mación en una leucemia aguda es mayor.
Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC). La
médula es igual que en AREB, pero con presencia
de promonocitos. Su contenido en blastos puede ser
inferior al 5 %, pero en algunos casos llega al 20 %.
.

338
 Algunos plantean que la LMMC es una entidad fermos, en los períodos de AREB y AREB-t, tienen
hematológica con características propias y que se un cuadro clínico entre una leucemia mieloide cró-
acerca más a un síndrome mieloproliferativo que a nica y una leucemia mieloblástica.
los mielodisplásticos. La supervivencia media y la transformación en
El grupo FAB propuso distinguir dos subgrupos una leucemia aguda varían según el subtipo.
de LMMC, en dependencia del conteo total de leu-
cocitos: SUPERVIVENCIA MEDIA
Y TRANSFORMACIÓN EN LMA
.
Un tipo mielodisplástico con menos de 13,0 109/L.
Subtipos del FAB
Un tipo mieloproliferativo con más de 13,0 . 10 /L.
9
AR ARSA AREB AREB-t LMMC
El SMD se presenta de dos maneras distintas: el
primario, que ocurre en cualquier edad, pero es Supervivencia
más común en ancianos entre 70 y 80 años, y uno media (meses) 43 73 12 5 20
secun-
dario, en personas más jóvenes. Transformación
en LMA (%) 15 5 40 50 35
Su causa es desconocida, aunque hay enfermeda-
des congénitas con un mayor riesgo de padecer un
síndrome mielodisplástico (Síndrome de Down, ane- La hepatosplenomegalia es rara y si está presen-
mia de Fanconi, enfermedad de von Recklinghau- te, es moderada, excepto en la LMMC.
sen) y además, aparece con mayor frecuencia en
Exámenes de laboratorio
pacientes que han sido tratados con radiaciones o
quimioterapia. Los cambios displásticos que se observan en este
síndrome se relacionan en el cuadro 44.2.
Patogenia CUADRO 44.2
En este síndrome la médula tiene una inadecuada CAMBIOS DISPLÁSTICOS
producción de células maduras y esto trae como re- EN LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSTICOS
sultado una médula celular, pero con pancitopenia Diseritropoyético Granulopoyético Megacariopoyético
Multinuclearidad Hipogranulación Micromegacariocitos
en la sangre periférica. Esta hematopoyesis inefectiva Fragmentación Hiposegmen- Multinuclearidad
ocasiona la muerte celular intramedular prematura nuclear tación Hipolobulación
de los precursores mieloides, o sea, en esta enfer- Cromatina densa
medad está incrementada la apoptosis o muerte ce- Núcleos de forma
bizarra
lular programada. Sideroblastos
en anillos
Cuadro clínico Cuerpos de
Howell–Jolly
Este síndrome era desconocido hasta hace 20 años y
Hemoglobinización
hoy es quizás el trastorno clonal más frecuente en defectuosa
hematología. Punteado basófilo
En los estadios tempranos el paciente está asinto-
mático y no es raro que se haga el diagnóstico du- Hemograma: La anemia es de moderada a seve-
rante un examen físico rutinario o un examen de la ra. Se encuentran neutrófilos hipogranulados. En de-
sangre periférica, donde se puede encontrar anemia, pendencia de la variedad se observan blastos. Suele
trombocitopenia o leucopenia, o ambas. haber hipocromía y macrocitos gigantes. En el caso
Predomina en los varones y en pacientes viejos. de una leucemia mielomonocítica crónica hay pre-
El debut por debajo de 50 años es infrecuente, excep- sencia de monocitos.
to en los casos precedidos por irradiación o quimio- Plaquetas: Son a menudo grandes y agranulares
terapia. Los afectados generalmente mueren por y en ocasiones se detectan micromegacariocitos en
infecciones y hemorragias, debido a la neutropenia la periferia. Generalmente hay trombocitopenia.
y trombocitopenia asociadas. Es importante enfati-
zar en este punto, ya que los SMD amenazan la vida
de ellos, con independencia de si evolucionan o no
hacia una leucemia aguda. Por lo general estos en-
339
 Medula ósea: Por lo común la médula es normo o
hipercelular, aunque a veces es hipocelular. El conteo
de blastos y el número de sideroblastos en anillos es
importante para definir el subtipo de SMD. Hay una
pobre maduración granulocítica, y se observan me-
gacariocitos enanos bilobulados y sideroblastos en
anillos. En algunos casos hay eritropoyesis megalo-
blastoide. La presencia de blastos, de bastoncillos
de Auer y de promonocitos depende del subtipo del
SMD, como ya se ha explicado.
Hierro sérico: Está elevado
Ferritina sérica: Está elevada
Estudios citogenéticos: La mitad de los SMD prima-
rios y el 75 % de los secundarios tienen alteraciones
cromosómicas. No hay una anomalía específica pero
las más frecuentes son la monosomía 7, 5 q – y la
trisomía 8.
En el caso del 5 q – hay una deleción aislada del
brazo largo del cromosoma 5. El síndrome 5 q –
sólo evoluciona hacia una leucemia aguda en el 25
% de los pacientes, con predominio en mujeres. La
ane- mia es la principal manifestacion de este
síndrome, la neutropenia es moderada y el conteo de
plaquetas a menudo está aumentado.
Tratamiento
Algunos pacientes, fundamentalmente los de AR y
ARSA, tienen un curso indolente y quizás la mejor
opción es tratarlos sólo con medidas de sostén. Otros
pueden ser manejados con transfusiones ocasiona-
les de glóbulos, sin necesidad de un nuevo tipo de
terapéutica. Sin embargo, en aquéllos que tienen un
curso clínico agresivo se requiere de transfusiones
frecuentes, y en los que padecen de infecciones,
debe considerarse la administración de antibióticos.
Uno de los medicamentos más utilizados es la
citosina–arabinósido en dosis bajas: 10 mg/m² cada
12 h subcutánea por 14 días. La respuesta no ha
sido buena y en ocasiones se ha producido una
depresión medular intensa.
Hay que señalar que el trasplante medular es la
única medida curativa, pero ha sido reservado para
pacientes menores de 40 años, con hermano histo-
compatible. Por desgracia, los pacientes con estas
características son escasos.
Últimamente se ha utilizado el factor estimulante
de colonias granulocítico-macrófago (GM-FSC) y
la eritopoyetina humana recombinante.
Los resultados con el tratamiento a base de ácido
retinoico, corticosteroides, andrógenos, etc., han sido
en general desalentadores.
Se ha sugerido que la modulación de la respuesta
inmune puede ser útil en el tratamiento de las mie-
lodisplasias. Se han utilizado la globulina antiti-
mocito (GAT) y la ciclosporina, con resultados
promisorios.
Los factores de crecimiento hematopoyético se
han convertido en un importante apoyo en estos en-
fermos. La G–CSF y la GM–CSF aumentan en un
80 % el nivel de los neutrófilos y disminuyen el
ries- go de infección. Así mismo, el tratamiento
con eri- tropoyetina reduce el requerimiento de
transfusiones. En conclusión, la agresividad del
tratamiento de- pende de la enfermedad y el
tratamiento de sostén es el fundamental en la
mayoría de estos pacientes
de edad avanzada.
340
 45
NEUTROPENIA
Los leucocitos constituyen uno de los elementos
fundamentales para la defensa del organismo ante
la agresión de agentes extraños. Su división clásica
en granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y basófi-
los), monocitos y linfocitos, es justa desde el punto
de vista morfológico, pero poco nos dice de la fun-
ción que realiza cada uno de ellos. Es por esto, que
sin abandonar en modo alguno la clasificación an-
terior, es útil conocer también su participación en la
defensa de nuestra economía y su división en dos
grandes grupos: los fagocitos y los inmunocitos.
Función de los leucocitos.
El granulocito neutrófilo
Los inmunocitos (linfocitos) fueron estudiados en
el capítulo correspondiente a la inmunidad. A los
fagocitos corresponden dos grandes grupos: los
granulocitos y los monocitos. Como se explicó an-
tes, ambas células tienen un progenitor medular
común.
La célula más primitiva del sistema granulocítico
es el mieloblasto, que por maduraciones sucesivas
se convierte en el granulocito adulto. Los granulo-
citos se van acumulando en la médula y se transfor-
man en la llamada reserva medular. Al salir a la
circulación se establecen dos grupos de aproxima-
damente igual tamaño, uno circulante y otro margi-
nal, llamado este último así porque las células se
acumulan en las márgenes del vaso sanguíneo.
.
La médula produce 1,3 1011 neutrófilos por día
en una persona de alrededor de 80 kg de peso. En
condiciones normales la reserva medular de granu-
locitos es de un 90 % del total de estas células, de
las que un 2 o 3 % corresponde a los grupos circu-
lante y al marginal, y el resto se encuentra en los
tejidos. La vida media de los neutrófilos en la circu-
lación es de 6 a 7 horas. Los neutrófilos viejos son
eliminados de la circulación por los macrófagos en
el pulmón y en el bazo. Esta gran reserva medular
de neutrófilos puede ser movilizada en caso de una
infección. Al aumento del número de ellos se le lla-
ma neutrofilia y a la disminución, neutropenia.
Los granulocitos, después de pasar a la circula-
ción, permanecen en ella pocas horas antes de mi-
grar a los tejidos. Cualquier lesión inflamatoria
libera leucotaxinas, que aumentan la permeabilidad
capi- lar y provocan la migración local de los
granulocitos; éstos después que pasan a los tejidos,
se destruyen en acciones de defensa o mueren por
vejez al cabo de 2 o 3 días.
Por otra parte, el monoblasto también sufre un
proceso de proliferación y maduración hasta
conver- tirse en monocito adulto; entra en la
circulación, per- manece en ella unas horas antes de
pasar a los tejidos, donde se convierte en un
macrófago. Algunos de éstos son móviles, como
los que se encuentran en los alvéolos pulmonares,
la cavidad peritoneal y los exudados inflamatorios.
Otros son fijos en los teji- dos, como en el hígado
y en el bazo. Su vida media es larga, en particular
la de los fijos, que viven me- ses e incluso años.
Tanto los monocitos como los macrófagos
produ- cen factores estimulantes de colonias, que
son hor- monas requeridas para el crecimiento de
monocitos y neutrófilos en la médula ósea.
A la disminución de la cifra de granulocitos por
debajo de 3 000/mm³ se le denomina granulocitope-
nia, aunque todavía alrededor de este nivel, el nú-
mero de granulocitos es adecuado para las defensas
normales del organismo, pero cuando desciende a
1 000/mm³, el organismo es muy vulnerable a los
ataques microbianos y por debajo de 500/mm³, el
riesgo es muy alto.
El término agranulocitosis debe ser reservado
para el cuadro de la neutropenia aguda descrita
por
341
Schultz, en el cual hay una granulocitopenia severa
por depleción, tanto de los granulocitos de la circu-
lación como de los de la médula ósea.
La reducción de granulocitos en la sangre perifé-
rica (neutropenia) se debe a muchas causas y tiene
como consecuencia fundamental, una predisposición
a las infecciones. Por lo común tiene dos grandes
causas:
1. Granulopoyesis inadecuada o inefectiva, que
se debe a:
a. Supresión de la granulopoyesis después de
la exposición a ciertas drogas.
b. Granulopoyesis inefectiva, como sucede en
las anemias megaloblásticas y en los síndro-
mes mielodisplásticos.
c. Supresión de la granulopoyesis, como ocurre
en la anemia aplástica o en las infiltraciones
medulares.
d. Condiciones heredadas (Síndrome de Kost-
mann).
2. Eliminación acelerada de neutrófilos en la san-
gre periférica debida a:
a. Exposición a drogas o por daño inmunológi-
co, idiopático o adquirido (LED, síndrome
de Felty, etc.).
b. Infecciones bacterianas, micóticas, etc.
c. Secuestro esplénico. Generalmente hay es-
plenomegalia y la destrucción también afecta
a los glóbulos rojos y a las plaquetas.
Las neutropenias más importantes son las ocasio- manifestaciones fundamentales constituyen su cua-
nadas por drogas y aunque muchas la producen por dro clínico:
supresión medular, algunas lo hacen por la unión de
complejos inmunes en la superficie de los granulo-
citos.
Una causa común de neutropenia por drogas es el
uso de citostáticos, que depende del producto usado
y de las dosis utilizadas. Con frecuencia se afectan
también los eritrocitos y las plaquetas. El factor es-
timulante de colonia recombinante granulocítica–
macrófago, puede acelerar la recuperación mieloide
después de altas dosis de quimioterapia.
Todas las enfermedades que producen neutrope-
nia son tratadas en el curso de esta obra.
AGRANULOCITOSIS
Como ya se dijo, la agranulocitosis produce una
neu- tropenia de gran magnitud, que se caracteriza
por la desaparición o disminución intensa de los
granulo- citos y la conservación de otros elementos
de la san- gre y clínicamente por un cuadro agudo
y grave de sepsis intensa, con lesiones
ulceronecróticas locali- zadas, sobre todo en la
mucosa bucofaríngea. Etiopatogenia
Fue descrita por Werner Schultz en 1922. Afecta
por lo común a personas entre 30 y 60 años de edad
y se reporta como más frecuente en la mujer (3: 1).
Hay una gran cantidad de medicamentos que han
sido implicados como causa de agranulocitosis:
duralgina, fenilbutazona, sulfas, cloranfenicol, pro-
piltiouracilo, etc. Se aceptan dos mecanismos fun-
damentales de producción: el inmune y el tóxico.
En el mecanismo tóxico, cuando se suprime la
droga hay una recuperación en pocos días de la
neu- tropenia.
En la patogenia inmune, el medicamento se une
a un compuesto proteico del granulocito, lo cual
pro- voca la producción de anticuerpos contra el
com- plejo célula–droga. Esto conduce a la
aglutinación de los leucocitos, que son destruidos a
su paso por el pulmón, hígado, bazo, etc.
Cuadro clínico
La agranulocitosis comienza casi siempre en forma
aguda y violenta, y el enfermo se postra rápidamen-
te. En la gran mayoría de los casos, tres tipos de
1. Sepsis. Se expresa por escalofríos, fiebre de
39 o 40 ° C, cefalea, taquicardia, vómitos y
toma del sensorio.
2. Lesiones ulceronecróticas. Se presentan gene-
ralmente en las regiones ricas en gérmenes:
pa- ladar, lengua, amígdalas, pared posterior
de la faringe y mucosa vulvar o anal.
3. Neutropenia. Constituye el signo cardinal de
la agranulocitoisis.
En el examen físico se constata la pobreza de
sig- nos con la abundante sintomatología subjetiva.
Ade-
342
más de las lesiones ulceronecróticas ya descritas,
puede haber taquicardia con hipotensión arterial, que
en ocasiones llega al shock séptico. La ictericia,
cuando está presente, indica mal pronóstico. Pocas
veces hay hepatomegalia y cuando se palpa una es-
plenomegalia ésta tiene un origen séptico. En los
estados finales, el enfermo se inquieta, con confu-
sión mental y en ocasiones, obnubilación y coma.
Exámenes complementarios
Hemograma. Los hematíes se encuentran poco o
nada afectados. Como se explicó, la neutropenia
constituye el signo cardinal de la agranulocitosis.
Los granulocitos casi siempre oscilan entre 1 y 5 %,
y los pocos que se observan presentan granulaciones
tóxicas evidentes y vacuolas en su citoplasma.
Plaquetas. El conteo es normal.
Eritrosedimentación. Está acelerada.
Medulograma. Los sistemas megacariopoyético
y eritropoyético se encuentran indemnes. El siste-
ma granulopoyético está prácticamente ausente de
la médula.
Tratamiento
La identificación del posible agente causal y su su-
presión inmediata constituyen la primera medida
terapéutica que debe aplicarse a los pacientes con
agranulocitosis. Por supuesto, como medida profi-
láctica hay que evitar el empleo indiscriminado de
drogas con potencial mielotóxico. En ocasiones se
dificulta la identificación del fármaco responsable,
por lo cual es necesario suspender todos los medi-
camentos que el enfermo estaba tomando hasta el
momento en que se realizó el diagnóstico.
Se obtendrán muestras para cultivo y
antibiograma lo más rápidamente posible para tratar
de identificar el agente causal.
La sepsis, sobre todo por gérmenes gramnegati-
vos, es la complicación más temible en esta afec-
ción y la causa de muerte en la mayoría de los
casos. Por ello, mientras se espera por el
resultado del cultivo y el antibiograma, se deben
administrar an- tibióticos contra gérmenes
grampositivos y gram- negativos en dosis
amplias. Una vez recibido el resultado, éste
pautará la conducta que se ha de seguir.
La dieta será blanda y de fácil deglución y se
cui- dará de la limpieza bucal.
Dada la gran susceptibilidad de los enfermos a
las infecciones, es recomendable el aislamiento. El
personal en contacto con ellos debe guardar riguro-
samente las medidas de asepsia para evitar trasmi-
tirles agentes infecciosos.
343
 46
ANEMIA POSHEMORRÁGICA AGUDA
Concepto Desde el inicio de la hemorragia, el organismo
desencadena mecanismos compensadores para
La anemia poshemorrágica aguda es la que se pro-
man- tener el transporte de oxígeno a los tejidos. El
duce por la pérdida rápida de una gran cantidad de
sangre. medio ácido de los tejidos hipoperfundidos
provoca una desviación a la derecha de la curva
Etiología de disociación de la hemoglobina, lo cual facilita
la liberación de oxígeno. Por otra parte, los
Las causas que ocasionan estas anemias son múl-
hematíes aumentan su producción de 2-3
tiples:
difosfoglicerato, que favorece tam- bién el paso de
oxígeno a los tejidos.
1. Grandes hemorragias externas por ruptura
vascular traumática. La magnitud de la hipovolemia que caracteriza
2. Hemorragias por enfermedades de diversos sis- este proceso estará determinada por:
temas:
a. Hemorragias de las cavidades serosas. 1. La rapidez e intensidad de la pérdida de sangre.
• Hemoperitoneo (embarazo ectópico roto). 2. La restitución de la volemia por los mecanis-
• Hemotórax traumático. mos compensadores (movilización de sangre
b. Hemorragias del sistema respiratorio. de los depósitos del bazo, hígado, etc. y de los
• Grandes epistaxis. lí- quidos extravasculares al compartimento
• Grandes hemoptisis. intra- vascular).
c. Hemorragias del sistema digestivo.
• Hematemesis (várices esofágicas, ulcus Es bueno recordar que se toleran mejor pérdidas
péptico). mayores de sangre en tiempo largo, que pérdidas
• Melena y hematoquecia (enterorragia). menores en breve tiempo. Por lo común se soporta
d. Hematuria (tumores vesicales, renales, etc.). hasta cerca de un 50 % de pérdida de la sangre total
e. Hemorragias del aparato genital femenino si la hemorragia se produce en un período de varios
(metrorragias, menorragias). días, pero si se pierde la sangre con mucha rapidez,
f. Ruptura de aneurismas de grandes vasos.
puede ocurrir la muerte con sólo el 30 %. Si no se
3. Hemorragias de diversa localización, que de-
penden de discrasias sanguíneas o diátesis he- restituye la volemia por los mecanismos compensa-
morrágicas (plasmopáticas, trombopáticas, dores o por la terapéutica, el shock entra en una
vasculopáticas). fase irreversible y ocasiona la muerte al paciente.
Cuadro clínico
Fisiopatología La presentación de los síntomas depende de la magni-
Los trastornos dependen de la hipovolemia y no de tud de la hemorragia, de su rapidez y de si es
la eritrocitopenia. Esta última sólo influirá en la fase externa u oculta. Generalmente el paciente está
de recuperación, donde los fenómenos serán simi- postrado, con una respiración rápida y superficial
lares a los de una anemia crónica (por deficiencia y se queja de sed intensa; hay fatiga, inseguridad
de hierro). postural, lipoti- mia, síncope, visión borrosa,
zumbidos de oídos, escotoma centelleante,
bostezos y convulsiones. Al

344
final, pérdida de la conciencia, la que puede reco- cendiendo por hemodilución.
brarse con la posición horizontal. Todas estas mani- Las proteínas plasmáticas comienzan a restituir-
festaciones dependen de la hipoxia cerebral. se al tercer día. Pasada esta fecha, aparecen abun-
En el examen físico se encuentran alteraciones dantes reticulocitos y hematíes
de distinto orden: policromatófilos, pues la médula compensa la
pérdida mediante su hiperplasia, por el estímulo
1. Generales: palidez cutaneomucosa, sudoración, que origina la hipoxe- mia y la subsecuente
piel fría. liberación de eritropoyetina por el riñón. Puesto que
2. Respiratorias: polipnea. la médula es un órgano que res- ponde como un
3. Circulatorias: taquicardía, pulso débil, hipoten- todo, también produce una gran can- tidad de
sión arterial de grado diverso, soplos funcio- leucocitos y plaquetas, los cuales aumentan en la
nales. sangre periférica. Esta hiperproducción de gló-
4. Renales: oliguria. bulos rojos puede conducir a un agotamiento de los
5. Digestivas: a veces incontinencia de heces. depósitos de hierro y posteriormente del hierro
6. Neurológicas: midriasis y convulsiones en ca- plas- mático y originar como consecuencia una
sos graves por hipoxia cerebral. anemia por deficiencia de hierro.

En la fase de recuperación los síntomas depen- Tratamiento

den sobre todo de la eritrocitopenia.
Exámenes complementarios
Recién producido el cuadro, el hematócrito, el conteo
de eritrocitos y la hemoglobina son prácticamente
normales, ya que al mismo tiempo que se pierden
hematíes también se pierde plasma, de manera que
la proporción entre éste y las células no cambia, pues
todavía la hemodilución compensadora no ha teni-
do tiempo de producirse. En las horas siguientes sí
se refleja la situación y existe un paralelismo entre
las cifras de hemoglobina, hematócrito y eritrocitos
y el volumen de sangre perdido. Durante los prime-
ros tres o cuatro días, aunque no ocurra una nueva
pérdida de sangre, estos valores suelen seguir des-
Son tres las medidas fundamentales:
Detención del sangramiento. Las medidas en
este sentido dependen de la causa.
Restitución de la volemia y corrección del
shock. La transfusión de sangre es el método
idóneo. La mayoría de las veces no hace falta
restituir la canti- dad total perdida. La respuesta del
paciente y su evo- lución serán los mejores índices
de la cantidad de sangre que debe transfundirse.
Se utilizan transfu- siones de glóbulos, plasma,
sustitutos sintéticos del plasma, etc.
Restitución del hierro perdido. En el período de
recuperación debe administrarse terapéutica marcial,
ferroterapia oral si se tolera o parenteral en caso
contrario. Además, una dieta adecuada en
proteínas, vitaminas, etcétera.
345
 47
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Las anemias hemolíticas se caracterizan por un con-
junto de síntomas y signos, entre los que predomi-
nan palidez, ictericia y esplenomegalia (síndrome
hemolítico), cuya base fisiopatológica principal es
un acortamiento de la vida media eritrocitaria a causa
de una destrucción acelerada de los glóbulos rojos,
lo que condiciona un esfuerzo regenerativo del sis-
tema eritropoyético medular para compensar las
demandas aumentadas.
Etiología
Aunque posteriormente se dará una clasificación más
completa de las anemias hemolíticas, como regla
general se puede aceptar que el acortamiento de la
vida eritrocitaria se debe a uno de los mecanismos
siguientes:
1. Alteraciones globulares: anemias hemolíticas
eritropáticas o intracorpusculares.
2. Alteraciones extraglobulares: anemias hemo-
líticas plasmopáticas o extracorpusculares.
3. Alteraciones mixtas: donde una alteración con-
génita eritrocítica latente se evidencia en pre-
sencia de un factor plasmático adquirido.
El glóbulo rojo
Antes de exponer la fisiopatología y el cuadro clíni-
co de las anemias hemolíticas, se describirá breve-
mente el glóbulo adulto y sus precursores, lo cual
permitirá comprender mejor los resultados que se
derivan de la destrucción precoz de este elemento
forme de la sangre.
Como ya se señaló, el sistema eritropoyético de
la médula ósea es el responsable de la producción
de hematíes. Existe un equilibrio entre la formación
y destrucción de los eritrocitos, el cual permite que
la cantidad de éstos en la sangre se mantenga dentro
de cifras normales. La médula produce unos dos-
346
cientos mil millones de hematíes al día y mantiene
una cifra de cuatro y medio a cinco millones por
mililitro cúbico en la sangre periférica del hombre y
de cuatro a cuatro y medio millones por milímetro
cúbico en la mujer. Si se pudiesen desplegar todos
los hematíes, uno al lado del otro, cubrirían un área
de 200 m2. Esto explica el fácil recambio de gases
al pasar por el pulmón y los tejidos.
La disminución del número de eritrocitos causa
hipoxia celular y por medio de un mecanismo de re-
troalimentación se libera eritropoyetina, en particu-
lar por el riñón. Ella actúa tanto sobre la célula
unipotencial, ya obligada a seguir la línea eritropo-
yética, como sobre el proeritroblasto. Esta última
célula tiene de 20 a 25 m de diámetro, con un nú-
cleo que ocupa el 75 % del volumen celular. El
cito- plasma es basófilo y el núcleo contiene uno o
varios nucléolos. Después esta célula sufre varias
divisio- nes mitóticas y las células hijas van
madurando y pasan sucesivamente por las etapas
de eritroblasto basófilo, policromatófilo y
ortocromático.
En el estadio de normoblasto, la célula pierde la
facultad de sintetizar ADN y por lo tanto no es ca-
paz de dividirse.
A través de todo el proceso de maduración y
divisón, la célula roja va formando hemoglobina,
constituyente imprescindible para la principal fun-
ción del hematíe adulto: el transporte de oxígeno y
dióxido de carbono. Por lo tanto, el mayor esfuerzo
de la célula roja nucleada en evolución es la síntesis
del hem y de la globina. La capacidad de producir
estos dos elementos la mantiene hasta el
reticulocito, el cual también puede captar hierro e
incorporarlo a la hemoglobina. Estas funciones se
pierden en el hematíe adulto.
En resumen, puede decirse que la función funda-
mental del tejido eritropoyético y del glóbulo rojo
circulante es la síntesis, el transporte y la protección
de las moléculas de hemoglobina, de manera que se
garantice un adecuado aporte de oxígeno a los te-
jidos.
Metabolismo del hem. El hem es un complejo
metálico que consiste en un átomo de hierro en el
centro de una estructura porfirínica. A él se debe el
color rojo de la hemoglobina.
La biosíntesis del hem se realiza en la mitocondria
y en el citoplasma celular, y a lo largo de ella se
forman una serie de compuestos, uno de los cuales,
la proporfirina 9, es fundamental. Esta última, por
medio de una enzima llamada hemsintetasa, se une
a un átomo de hierro y da origen al hem.
Existen una serie de enfermedades (anemias si-
deroacrésticas, saturnismo, porfiria, etc.), en las que
están alterados uno o varios pasos en la síntesis
del hem.
Síntesis de la globina. La globina, parte proteica
de la hemoglobina, está compuesta por dos pares de
cadenas polipeptídicas, cada una de las cuales se sin-
tetiza en los ribosomas y consta de una secuencia de
aminoácidos que es siempre la misma para cada ca-
dena. Estas cuatro cadenas de aminoácidos se unen a
cuatro hem y dan lugar a una molécula de he-
moglobina.
Metabolismo del glóbulo rojo. Como es conocido,
el glóbulo rojo tiene un promedio de vida de 120 días.
Hasta hace un tiempo se pensaba que era una célula
metabólicamente inactiva por carecer de núcleo. Hoy
se sabe que esto dista mucho de ser verdad y que el
glóbulo rojo adulto contiene una impresionante can-
tidad de enzimas, proteínas, carbohidratos, lípidos,
electrólitos, agua y por supuesto, hemoglobina.
Resulta interesante el hecho de que el eritrocito
sea la única unidad biológica que no necesita gastar
energía para realizar su función principal, que es el
transporte de oxígeno y dióxido de carbono. Por las
características de la hemoglobina, esta función es
pasiva y sólo gasta energía en el mantenimiento del
estado funcional de la célula. Esta energía proviene
del metabolismo de la glucosa a través de dos vías
importantes: la de Embden-Meyerhof y la de las
pentosas. En ambas vías intervienen numerosas
enzimas, cuya ausencia provoca una deficiencia
energética del hematíe, que lo hace vulnerable a una
serie de agentes y produce su destrucción. A medi-
da que el eritrocito envejece va perdiendo su inte-
gridad funcional y, por lo tanto, su capacidad de
proteger a la hemoglobina de una serie de cambios
que tienden a su destrucción. Disminuye su conte-
nido enzimático y en glucosa y con ello su
potencial energético; disminuye también su
contenido en potasio y el glóbulo se hace
sensible a la lisis osmótica. Los metabolitos se
van acumulando den- tro de la célula y este hematíe
envejecido es captado por el sistema
reticuloendotelial, donde se destruye. Algunos
glóbulos rojos sufren hemólisis en ple- no
torrente circulatorio y liberan la hemoglobina, que
se une a una proteína plasmática llamada hapto-
globina, la cual se combina con toda la hemoglobi-
na plasmática disponible, siempre que ésta no
sobrepase la cifra de 100 o 140 mg por 100 ml de
plasma. El complejo hemoglobina-haptoglobina es
captado por el sistema reticuloendotelial, donde se
libera la hemoglobina que luego es degradada.
Ya en el sistema reticuloendotelial se inicia la
de- gradación de la hemoglobina. El hierro pasa al
plas- ma, el cual es transportado por la transferrina
a los depósitos o a la médula, donde entrará a
formar par- te de nuevas moléculas de
hemoglobina. La globina liberada se degrada y sus
constituyentes van a en- grosar las reservas de
aminoácidos del organismo. El resto de la
molécula se convierte en bilirrubina no soluble en
agua, y pasa al plasma, donde viaja unida a la
albúmina; al llegar al hígado es captada por el
hepatocito, donde se conjuga fundamental- mente
con el ácido glucurónico. Es excretada en- tonces
por la bilis al intestino, donde por acción
bacteriana se convierte en urobilinógeno (esterco-
bilinógeno fecal), que se oxida y se convierte en el
grupo de las urobilinas.
La mayor proporción de las urobilinas se excreta
por las heces, alguna cantidad se absorbe y vuelve
al hígado, de donde se reexcreta (circulación ente-
rohepática) o se elimina por la orina.
Fisiopatología
Como la destrucción excesiva de hematíes es co-
mún a todas las anemias hemolíticas, los hallazgos
clínicos muestran una serie de semejanzas en este
grupo de enfermedades.
La hemólisis puede ser intravascular o extravas-
cular; entre ambos extremos existe una gama de
pro- cesos en que las dos formas de hemólisis
están presentes.
Cuando el glóbulo rojo se destruye en el torrente
circulatorio, la hemoglobina libre es rápidamente
347
fijada a la haptoglobina, lo cual impide que se filtre
por el riñón y aparezca en la orina. Este proceso tie-
ne sus límites, y como ya se expuso, cuando la he-
moglobina liberada en el plasma excede de 100 o
140 mg %, se agota la haptoglobina y aparece he-
moglobinuria. La hemoglobina unida a la haptoglo-
bina es retirada de la circulación y catabolizada en
el sistema reticuloendotelial. Por lo tanto, un nivel
bajo de haptoglobina es un índice indirecto de he-
mólisis.
El catabolismo de la hemoglobina da lugar a una
mayor producción de bilirrubina indirecta, respon-
sable de la ictericia observada en estos enfermos,
incremento generalmente discreto, ya que el hígado
conjuga y excreta al intestino la mayor parte de ella.
La excreción aumentada de bilirrubina provoca una
eliminación fecal de estercobilinógeno por encima
de sus valores normales (250 mg en 24 h), lo cual da
lugar a heces más coloreadas, o sea, pleocromía
fecal.
La reabsorción de estercobilinógeno intestinal está
aumentada y también la eliminación de éste por la
orina, que será hipercoloreada, pero nunca colúrica,
pues no existe eliminación de bilirrubina directa (ic-
tericias acolúricas).
Como consecuencia de la mayor destrucción de
glóbulos rojos y del metabolismo de la hemoglobi-
na liberada, el hierro sérico se eleva y se producen
depósitos anormales de éste (hemosiderosis).
La médula ósea y en particular el sistema eritro-
poyético, responden a la demanda creciente de he-
matíes con una hiperplasia e invasión de zonas donde
normalmente sólo existe médula grasa. Se produce
ensanchamiento de la cavidad medular del hueso,
que cuando tiene origen desde la infancia, como es
el caso de las anemias hemolíticas congénitas, da
lugar a algunas de las malformaciones óseas que se
encuentran en estos enfermos (cráneo en torre, as-
pecto radiado de las trabéculas óseas, etc.).
La gran necesidad de elementos rojos en la san-
gre periférica hace que la médula libere enormes can-
tidades, células aún no del todo maduras; de ahí la
reticulocitosis que acompaña a estas anemias. En
ocasiones la demanda es tan intensa que en la circu-
lación aparecen elementos rojos nucleados (normo-
blastos).
En algunos casos se desarrollan focos eritropoyé-
ticos extramedulares que dan origen a masas
tumorales blandas. Cuando estos tumores del me-
diastino posterior se observan en las radiografías
del tórax, a menudo se consideran erróneamente
como malignos.
Una consecuencia de la producción aumentada
de hematíes es la utilización excesiva de ácido
fólico, cuyas reservas en el organismo llegan a
agotarse. La maduración megaloblástica es un
hallazgo co- mún en los pacientes con anemia
hemolítica, que en caso de ser extrema lleva a la
llamada crisis mega- loblástica, muy grave si no se
diagnostica a tiempo. Por otra parte, en estos
enfermos se producen a ve- ces crisis aplásticas
que se suponen sean causadas por infecciones
virales. Por lo común sólo afectan el sistema
eritropoyético y dan lugar a una aplasia selectiva
de la serie roja, aunque en ocasiones hay
depresión de lo tres sistemas medulares.
Cuadro clínico
Clásicamente el cuadro clínico de las anemias he-
molíticas se caracteriza por la tríada anemia, icteri-
cia y esplenomegalia. En realidad, la anemia
siempre llama más la atención que la ictericia, que
casi siem- pre es discreta. Es habitual que los
pacientes sean asténicos, débiles y propensos a las
infecciones in- tercurrentes. Durante las crisis
hemolíticas puede aparecer un cuadro febril
intenso, que por lo gene- ral cede al cesar aquéllas.
El examen físico arroja los hallazgos siguientes:
1. Palidez cutaneomucosa.
2. Ictericia generalmente discreta.
3. Esplenomegalia frecuente, asociada a veces a
hepatomegalia.
4. Pleocromía fecal.
5. Orinas hipercoloreadas.
6. Alteraciones cardiovasculares funcionales que
concurren en todas las anemias crónicas,
taqui- cardia, soplos, reforzamiento de los
ruidos, pulso capilar, etc.
A menudo el cuadro se complica con una
colecis- titis crónica calculosa en relación con la
gran elimi- nación de bilirrubina, lo que facilita la
formación de cálculos de bilirrubinato.
En las anemias hemolíticas hereditarias se pre-
senta una serie de alteraciones somáticas caracterís-
ticas y comunes a todas ellas: paladar ojival,
turricefalia, hipertelorismo, úlceras maleolares, etc.
348
 Cuando la hemólisis es predominantemente intra- Estercobilinógeno fecal. Determinación importan-
vascular, se produce una hemoglobinuria precedida te en toda anemia o ictericia que se sospeche sea
de malestar general, fiebre, escalofríos y dolor hemolítica. Consiste en la recolección de las heces
lumbar. fecales durante 24 h y la determinación del esterco-
Por último, debe decirse que cada anemia hemo- bilinógeno presente, que no debe exceder normal-
lítica en particular presenta por lo común manifes- mente de 250 mg y que estará siempre elevado en
taciones clínicas propias (como la oclusión de la las anemias hemolíticas.
microcirculación por los drepanocitos en la anemia Orina. Se demostrará la ausencia de sales y
de células falciformes), que serán desarrolladas en pigmentos biliares y el aumento de la urobilina.
los capítulos correspondientes a cada una de ellas. Ade- más, se apreciará la existencia de
Exámenes complementarios hemoglobinuria en las crisis intravasculares
intensas. En toda ane- mia hemolítica crónica y
Los exámenes de laboratorio son de primordial im- sobre todo en la hemoglo- binuria paroxística
portancia en el estudio de las anemias hemolíticas, nocturna, puede demostrarse la presencia de
pues éstas constituyen uno de los capítulos de la Me- hemosiderinuria.
dicina donde la clínica y el laboratorio deben marchar Hierro sérico. A causa del gran catabolismo de
unidos para lograr un diagnóstico definitivo. Se la hemoglobina, la cifra de hierro sérico es alta
mencionarán y analizarán los exámenes comple- (nor- mal de 80 a 140 mg %). La hemólisis
mentarios en el orden aproximado en que deben intravascular es también responsable de la
indicarse. hemoglobinemia (he- moglobina en plasma mayor
de 5 mg %).
Exámenes en relación con la anemia Haptoglobina. Se encuentra disminuida.
Hemograma. Hay una anemia más o menos intensa,
que en la crisis hemolítica se acompaña de leucoci-Otros exámenes para el estudio de las anemias he-
tosis con desviación a la izquierda. molíticas
Estudio de la lámina. Es de suma importancia, Electroforesis de hemoglobina. La sustitución de
pues en la lámina se observan las alteraciones de un aminoácido en una de las cadenas de globina
forma y tamaño de los glóbulos rojos, algunas de condi- ciona un cambio en su carga eléctrica; por
las cuales son características de determinadas ane-lo tanto, si se pone hemoglobina en un campo
mias (drepanocitos, glóbulos en diana, etc.), y otras
eléctrico, ésta se desplazará más o menos de
comunes a todas ellas, tales como anisocitosis, acuerdo con la carga eléctrica que posea. Esta
poiquilocitosis, policromatofilia, etc. prueba es muy importante en el diagnóstico de las
Conteo de reticulocitos. Siempre está elevado a hemoglobinopatías.
causa de la hiperfunción eritroblástica medular. Hay Prueba de Huck. La privación de oxígeno a los
que recordar que en las crisis aplásticas en el curso
hematíes que contienen hemoglobina S, les hará
de una anemia hemolítica, el conteo de reticulocitos
adoptar la forma de media luna (drepanocitos).
se encuentra relativamente bajo. Esto es independiente de la cantidad de
Constantes corpusculares. En general las anemiashemoglobina S que contengan; por lo tanto, la
hemolíticas son normocíticas normocrómicas, aun- prueba será positiva tanto en los heterocigotos (AS)
que puede haber excepciones (talasemia). como en los homo- cigotos (SS), así como en
Medulograma. Muestra como detalle fundamen- cualquier combinación de la hemoglobina S con
tal una hiperplasia normoblástica del sistema eritro-
otra hemoglobina anor- mal (SC).
poyético. Prueba de la resistencia osmótica. Es fundamen-
tal en el diagnóstico de la esferocitosis hereditaria,
Exámenes en relación con el aumento de la destruc- donde la resistencia globular osmótica está dismi-
ción de hematíes nuida, sobre todo cuando los glóbulos rojos se
Bilirrubina. Se encuentra elevada a expensas de la incu- ban 24 h a 37 ºC.
bilirrubina indirecta o no conjugada. Determinación del promedio de vida eritrocita-
ria. Por definición, se encuentra acortado en todas
las anemias hemolíticas. Se realiza con varios
isótopos; el más usado es el Cr51.
349
 Prueba de Coombs. Es importante en el diagnós-
tico de las anemias hemolíticas de causa inmunoló-
gica, en las cuales la presencia de anticuerpos contra
los hematíes condiciona la destrucción prematura de
éstos. La prueba de Coombs directa detectará los
anticuerpos unidos a los hematíes, mientras que la
indirecta detectará los anticuerpos libres en el plas-
ma. Un ejemplo claro lo constituye la eritroblastosis
fetal, donde el Coombs directo será positivo en el
recién nacido y el Coombs indirecto, en la madre.
Radiología. En toda anemia hemolítica, sobre todo en
las de tipo congénito, está indicado un estudio
radiológico óseo completo, donde se puede encon-
trar: cráneo en cepillo, engrosamiento cortical, ne-
crosis aséptica de la cabeza femoral, etc.
Pruebas específicas
Existen otras pruebas encaminadas a detectar la causa
de cada anemia en cuestión, tales como la prueba de
Ham y Crosby, la prueba de Brewer, la autohemóli-
sis, etc., que serán explicadas en los capítulos corres-
pondientes.
Clasificación
Intentar una clasificación de las anemias hemolíti-
cas no resulta tarea fácil. Prácticamente cada autor
que se ha dedicado a este tema, tiene una clasifica-
ción propia y diferente en algunos aspectos de las
demás. Todas tienen algo útil y a la vez todas adole-
cen de defectos. Aquí se ofrece una que si bien es
incompleta, incluye las anemias hemolíticas más
importantes que se encuentran en la práctica
médica diaria.
I. Anemias hemolíticas intracorpusculares.
A. Por defecto del hematíe.
1. Esferocitosis hereditaria.
2. Ovalocitosis o eliptocitosis.
B. Por defecto de la hemoglobina.
1. Anemia drepanocítica.
2. Enfermedad por hemoglobina C.
3. Síndromes talasémicos.
C. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
II. Anemias hemolíticas extracorpusculares.
A. Por factores inmunológicos.
1. Isoinmunes.
a. Enfermedad hemolítica del recién nacido.
b. Transfusión de sangre incompatible.
2. Autoinmunes.
a. Por anticuerpos calientes.
• Idiopática.
• Secundaria: leucemia linfoide crónica,
linfomas, lupus eritematoso disemina-
do, etcétera.
• Inducida por drogas.
b. Por anticuerpos fríos.
• Síndrome de aglutininas de frío.
• Hemoglobinuria paroxística a frigore.
B. Anemia hemolítica por trauma mecánico.
III. Anemias hemolíticas mixtas.
A. Anemias hemolíticas enzimopénicas (intracor-
pusculares), que necesitan casi siempre de la
presencia de un agente externo (extracorpuscu-
lar) para desencadenar la hemólisis.
350
 48
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
INTRACORPUSCULARES
ANEMIAS microcitemia, al creer que se trataba de glóbulos
atróficos en vías de destrucción.
POR DEFECTO En 1900, Minkowski describió sus impresiones
clínicas mediante el estudio de ocho casos corres-
DEL HEMATÍE pondientes a tres generaciones de una misma fami-
lia, y más tarde Chauffard precisó los caracteres
hematológicos y comunicó la fragilidad osmótica
En este grupo de anemias se describirán la esferoci-
de los eritrocitos en esta enfermedad. Guido
tosis hereditaria y la ovalocitosis, particularmente Banti, en 1912 y Eppinger en 1913, preconizaron la
la primera por ser la más representativa de las ane- esple- nectomía como medio de curación.
mias hemolíticas por defecto de la membrana del En estos últimos años se ha mejorado
hematíe. notablemen- te el conocimiento de los procesos
patogénicos en el hematíe.
Esferocitosis hereditaria
La esferocitosis hereditaria (EH) es una enferme-
Etiopatogenia
dad trasmitida por un gen autosómico dominante, La forma que adoptan los eritrocitos (esferocitos)
aunque la ausencia de anormalidades hematológi- en la EH, sugirió a los primeros investigadores que
cas en un 20 % de los pacientes sugiere una heren- ob- servaron este fenómeno, que eran estas células
cia autosómica recesiva, o rara vez una mutación las responsables del proceso hemolítico.
espontánea. En 1943 Dacie y Mollinson demostraron:
Se encuentran casos muy graves con síntomas
prácticamente desde el nacimiento, hasta otros con 1. Que los eritrocitos de las personas sanas no
manifestaciones clínicas muy discretas. Casi siem- eran destruidos por el bazo de los pacientes
pre evoluciona por brotes con ictericia y espleno- con EH.
megalia. En la sangre periférica se detectan hematíes 2. Que los esferocitos eran destruidos por el bazo
pequeños y redondos (esferocitos), cuya fragilidad de personas sanas. Esto confirmó que el papel
osmótica está aumentada. del bazo era secundario y que el defecto
prima- rio residía en el glóbulo rojo.
Historia
Esta enfermedad fue llamada EH por el Comité de Hoy se sabe que el defecto reside en la
Aclaración de la Nomenclatura en 1950, aunque se membrana eritrocitaria. En esta membrana existe
le conoce también por otros nombres como microes- una serie de proteínas que constituyen una malla,
ferocitosis hereditaria, síndrome de Minkowski- la que forma una lámina en la superficie interna del
Chauffard, ictericia congénita del adulto, etc. hematíe. Es- tas proteínas son la espectrina,
La primera descripción fue hecha en 1871 por ancirina y proteína 3. Casi todos los pacientes
los médicos belgas Vanlair y Masius, quienes al tienen una deficiencia de espectrina. El 50 % tiene
observar el pequeño tamaño de los hematíes, las lla- un defecto de la ancirina y
maron células enanas y nombraron a la enfermedad el 25 % tiene una mutación de la proteína 3.
Estos defectos confieren al hematíe un contorno
esferoidal y una estructura rígida que le dificulta

351
atravesar el bazo. Este órgano es el lugar más difícil va por colelitiasis, complicación que a veces se
para la circulación del hematíe, que debe tener sufi- pre- senta en los pacientes con esferocitosis.
ciente superficie de membrana para poder sufrir una La esplenomegalia varía de un enfermo a otro e
deformación extrema impuesta por el tránsito a tra- incluso, en un mismo paciente se acentúa durante
vés de dicho órgano. El eritrocito que no sea fácil- las crisis hemolíticas. Por lo general se trata de una
mente deformable es atrapado y luego destruido. esplenomegalia moderada, con un bazo firme y li-
Después de la esplenectomía persisten los tras- geramente doloroso a la palpación.
tornos del hematíe, pero la supervivencia de éste es Al igual que en otras anemias hemolíticas
prácticamente normal, o sea, que se logra la cura- heredi- tarias, en los pacientes con esferocitosis se
ción clínica. encuen- tran anomalías constitucionales como
turricefalia y facies orientaloide. Algunos casos
Cuadro clínico presentan úlce- ras maleolares, que curan con la
Existen diferencias entre las expresiones de su cua- esplenectomía. Es rara la hepatomegalia.
dro clínico. En ocasiones la enfermedad se mani-
fiesta desde los primeros días del nacimiento, lo cual Exámenes complementarios
hace difícil su diagnóstico diferencial con la incom- Hemograma. Ya se señaló que la cifra de hemoglo-
patibilidad materno fetal del sistema ABO, por la bina varía y en ocasiones es normal. Es típica la
gran cantidad de esferocitos que suelen encontrarse pre- sencia de esferocitos (Fig. 48.1), que son
en esta última. Por lo general, las manifestaciones hematíes pequeños, densos, sin área clara central y
comienzan en la edad escolar, a veces el diagnósti- cuyo nú- mero cambia en cada paciente.
co se realiza en la adolescencia y por excepción en
la edad adulta, casi siempre en este último caso por
el chequeo a familiares de un niño afectado por la
enfermedad. Se reporta como más frecuente en la
raza blanca que en la negra.
Clásicamente se describe la tríada sintomática del
síndrome hemolítico: anemia, ictericia y esplenome-
galia.
La anemia es de grado variable, por lo común,
moderada en las etapas latentes de la enfermedad e
intensa durante las crisis hemolíticas o como conse-
cuencia de una aplasia medular del sistema eritro-
poyético por parvovirus, como cualquier anemia
hemolítica crónica. En ocasiones la médula hiper-
funcionante proporciona una compensación adecua-
da, por lo cual en estos casos hay una cifra de
hemoglobina normal. Durante la crisis se presenta
con frecuencia dolor abdominal, a veces localizado
en el hipocondrio izquierdo por aumento de tamaño
del bazo. Pueden haber vómitos y fiebre. Las crisis
duran alrededor de una semana, tras la cual la he-
Fig. 48.1. Lámina de sangre periférica en una esferocitosis
moglobina comienza a elevarse hasta alcanzar los hereditaria, donde se observan abundantes esferocitos junto a
valores habituales. eritrocitos normales.
La ictericia por lo general es ligera. La hiper-
bilirrubinemia se produce a expensas de la bilirru- El esferocito tiene menor diámetro y mayor gro-
bina no conjugada o indirecta. Las orinas son oscuras sor que el hematíe normal, ya que ha perdido su
y las heces pleocrómicas. Cuando las heces apare- biconcavidad; por ello el volumen corpuscular me-
cen claras, se debe pensar en una ictericia obstructi- dio generalmente está dentro de los límites de la
nor- malidad.
352
 Contiene hemoglobina en concentración mayor
que la normal, por lo cual la concentración hemo-
globínica corpuscular media está aumentada.
Reticulocitos. Están aumentados como en toda
anemia hemolítica.
Bilirrubina. Se eleva a expensas de la no conju-
gada o indirecta.
Hierro sérico. Está alto como expresión del acen-
tuado metabolismo de la hemoglobina.
Heces fecales. La excreción del estercobilinóge-
no fecal en 24 h es superior a lo normal.
Medulograma. Se halla una hiperplasia de la se-
rie eritropoyética como respuesta a la mayor des-
trucción de los hematíes.
Fragilidad osmótica. Constituye uno de los exá-
menes de laboratorio más importantes en el diag-
nóstico de la EH.
La demostración de un incremento de la fragili-
dad osmótica de los hematíes no es patognomónica
de esta enfermedad, ya que esta fragilidad aumen-
tada depende de la presencia de esferocitos, lo que
también se debe a otras causas. Normalmente la lisis
inicial o resistencia mínima comienza con concen-
tración de 0,45 % de NaCl y la lisis es completa, o
sea, que se alcanza la resistencia máxima en la con-
centración de 0,30 % de NaCl.
En los pacientes con EH la lisis se inicia con con-
centraciones mucho más altas y se observa incluso
entre 0,65 y 0,70 %.
Fragilidad osmótica después de la incubación
a 37°C durante 24 horas. Tiene gran utilidad, sobre
todo cuando la resistencia no incubada ofrece du-
das. En los casos normales la lisis comienza en con-
centraciones más altas que en la no incubada (0,50
a 0,55 %), mientras que en la esferocitosis esta lisis
inicial es extrema y se observa en concentraciones
de 0,80 a 0,85 % y aun mayores.
Prueba de la autohemólisis. Esta prueba combi-
nada con la anterior, permite hacer un diagnóstico
correcto en la mayoría de los pacientes con EH.
Cuando se incuba sangre normal a 37°C no se pro-
duce lisis o ésta es muy pequeña durante las prime-
ras 24 horas. A las 48 horas la lisis sigue siendo
pequeña y si se le ha añadido glucosa, disminuye
aún más. En la EH la lisis se inicia antes y progresa
con mayor rapidez que en la sangre normal, y si se
añade glucosa, disminuye grandemente.
Los límites normales de autohemólisis son:
En 24 horas En 48 horas
Sin adición de glucosa 0,05 - 0,5 % 0,4 - 4,5 %
Con adición de glucosa 0 - 0,4 % 0,03 - 0,4 %
En la EH la hemólisis a las 48 horas llega a ser
hasta de un 20 a 40 %. La adición de glucosa antes
de la incubación reduce la autohemólisis a veces a
niveles normales.
La vida media eritrocitaria está acortada.
Evolución y pronóstico
La evolución y el pronóstico de la EH dependen de
la magnitud del cuadro clínico y hematológico. En
los casos leves la afección suele ser asintomática y
descubrirse sólo en ocasión de un chequeo familiar.
Los casos graves, sin embargo, por lo común están
severamente afectados. Se observan úlceras maleo-
lares y la litiasis vesicular ya mencionadas. Tam-
bién se presentan crisis aplásticas, así como
procesos infecciosos a los cuales son muy
propensos estos enfermos. Hay la posibilidad de
kerníctero en el re- cién nacido. En el niño mayor
hay con frecuencia un retraso pondoestatural, así
como un desarrollo tardío de los caracteres
sexuales secundarios. Tratamiento
La esplenectomía constituye el tratamiento de elec-
ción, ya que cura clínicamente a casi todos los ca-
sos. Por supuesto, el defecto congénito del
eritrocito no desaparece, pero se elimina el
mecanismo hemo- lítico condicionado por el bazo.
La operación debe realizarse con preferencia
después de los 4 años de edad. Sus resultados son
excelentes, ya que la cifra de hemoglobina y el
hematócrito vuelven a la nor- malidad. Hay quien
recomienda la intervención qui- rúrgica incluso en
pacientes con edad avanzada por el peligro de las
Ovalocitosis o
crisis aplásticas.
eliptocitosis En el individuo sano suelen
encontrarse glóbulos ro- jos de forma elíptica u
oval, que nunca sobrepasan en el 10 % del total de
hematíes. Pero otras veces esta anomalía de la
forma es consecuencia de un tras- torno hereditario
de carácter autosómico dominan- te, en cuyo caso
el porcentaje de hematíes anormales es mucho
mayor (Fig 48.2).
En algunos pacientes hay una deficiencia de la
proteína 4.1, que es importante en la estabilización
353
 La médula ósea muestra una hiperplasia
eritropo- yética como en toda anemia hemolítica.
La fragilidad osmótica es normal o está
aumenta- da en los pacientes con franca hemólisis.
La esplenectomía ha resultado útil en la mayoría
de los pacientes, por lo cual siempre se debe inten-
tar esta medida terapéutica en los casos con mani-
festaciones clínicas.

ANEMIAS
POR DEFECTO
DE LA HEMOGLOBINA

Fig. 48.2. Lámina de sangre periférica en una ovalocitosis,
donde se ven hematíes de forma oval.
de la espectrina y actina en el citoesqueleto. En otros
hay un defecto de la proteína 3.
La expresividad clínica de la afección es varia-
ble; así, se encuentran pacientes casi asintomáticos
y otros en los cuales hay un compromiso hemolítico
importante. Se observa en todas las razas. El cuadro
clínico es similar al de las anemias hemolíticas con-
génitas, pero menos grave. Es frecuente que la en-
fermedad se descubra en un chequeo sanguíneo
rutinario. La anemia es generalmente moderada y a
veces se detecta una discreta ictericia. El grado de
hemólisis no se correlaciona con el porcentaje de
eliptocitos. Se han reportado pacientes con úlceras
en las piernas y litiasis vesicular.
La destrucción de hematíes predomina en el bazo,
que está aumentado en los pacientes más sinto-
máticos.
El diagnóstico se establece por la observación en
la sangre periférica de un 25 % o más de hematíes
de forma oval. En los casos severos hay reticuloci-
tosis y aumento de la bilirrubina no conjugada o in-
directa y del estercobilinógeno fecal.
354
El estudio de la parte globínica de la hemoglobina
recibió un gran impulso después de los trabajos de
Pauling en 1949 acerca de la hemoglobina S. El
con- cepto de enfermedad molecular surgió al
demostrarse que la anormalidad en la hemoglobina
del paciente con anemia drepanocítica se debía a un
intercambio de aminoácidos en su estructura
proteica. La globina está compuesta por dos pares
de cadenas de poli- péptidos. Cada una de éstas
se sintetiza en los ribosomas y consta de una
secuencia de aminoáci- dos que siempre es la
misma para cada una. La in- formación acerca de
la secuencia de estas cadenas reside en el ADN
contenido en el núcleo, trasmitida al ribosoma por
medio de un ARN, llamado por este motivo ARN
mensajero. La síntesis de cada cadena de
hemoglobina está gobernada por genes distintos.
Cada ser humano hereda 4 genes para las cadenas
alfa () y dos para las cadenas beta () y gamma ().
Los genes para las alfa y betaglobinas están en
cromosomas diferentes, y por lo tanto, son regula-
dos independientemente. En condiciones normales
se forma la misma cantidad de globinas alfa que de
beta, o sea, que esta síntesis está balanceada.
La hemoglobina en el feto tiene dos pares de ca-
denas alfa y dos pares de cadenas gamma, y recibe
el nombre de hemoglobina fetal (F). En el
momento del nacimiento se inactiva el gen que
produce cade- nas gamma y se activa uno
diferente que produce cadenas beta. Por lo tanto, la
hemoglobina del adulto
(A) tendrá dos cadenas alfa y dos cadenas beta. Ya
en el cuarto mes de la vida extrauterina casi toda la
hemoglobina es de tipo A, pues sólo un 10 % corres-
ponde a la F. Normalmente se siguen produciendo
pequeñas cantidades de hemoglobina fetal a través
de toda la vida adulta.
Por último, existe un gen en el adulto que condi-
ciona la producción de una pequeña cantidad de ca-
denas delta, que al unirse a dos cadenas alfa darán
origen a la hemoglobina A2. Por lo tanto, las hemo-
globinas normales en el adulto son:
A: 22 (97 %)
F: 22 (0,5 – 1 %)
A2: 22 (2,5 %)
Las alteraciones en la síntesis de las cadenas de
aminoácidos que dan origen a las hemoglobinopa-
tías, son fundamentalmente de dos tipos:
1. Producción de una cadena anormal, que en
el 90 % de los casos es el resultado de la susti-
tución de un aminoácido por otro.
2. Disminución en la síntesis de una de las cade-
nas, como sucede en las talasemias.
Hasta el momento se han descrito muchas hemo-
globinas anormales (S, C, D, G, etc.). Algunas pro-
ducen trastornos en los heterocigotos, aunque por
fortuna esto no es frecuente.
En la hemoglobina S hay sustitución de un ácido
glutámico por valina en la cadena beta. Si ésta se
produce en una sola cadena beta y la otra se mantie-
ne normal, ocurre el estado heterocigoto (AS); si se
presenta en ambas cadenas beta, el resultado se co-
noce como estado homocigoto (SS). Es posible que
cada una de las cadenas sufra una sustitución dife-
rente y dé origen a lo que se conoce con el nombre
de doble heterocigoto (SC). Todo lo anteriormente
expuesto es aplicable a cualquier hemoglobina
anormal.
Anemia drepanocítica
La anemia drepanocítica (sickle cell anemia,
sicklemia) es una anemia hemolítica congénita de
causa intracorpuscular, que ocasiona graves fenó-
menos vasoclusivos capaces de afectar cualquier
órgano de la economía. Se caracteriza por la presen-
cia de hematíes en forma de hoz (falciformes) o de
media luna en la sangre periférica, que son los res-
ponsables de las manifestaciones clínicas y hemato-
lógicas de la enfermedad.
Historia
Fue descrita por Herrick en 1910, al reportar un jo-
ven de 20 años, de la raza negra, que tenía en su
sangre periférica eritrocitos en media luna y que
pre- sentaba las características clínicas y
hematológicas de esta anemia. Hück reportó que
la adopción de esta forma anormal dependía del
glóbulo rojo y no del plasma.
Fueron Pauling, Itano, Singer y Wills en 1949,
los que demostraron mediante sus trabajos que la
drepanocitemia era una enfermedad molecular y
abrieron a la investigación este amplio campo de la
medicina.
Ingram comprobó que la hemoglobina S difería
de la normal A, porque en la cadena beta un ácido
glutámico es sustituido por una valina.
Posteriormen- te el estudio de otros investigadores
ha contribuido de una manera decisiva al mejor
conocimiento de la fisiopatología de esta afección.
Fisiopatología
La simple sustitución de un ácido glutámico por
valina en la posición 6 de la cadena beta de la he-
moglobina, confiere a esta última características es-
peciales que son la causa principal de las graves
manifestaciones clínicas de esta enfermedad.
Cuando la hemoglobina S se desoxigena, se poli-
meriza y forma un gel muy viscoso que distorsiona
el glóbulo rojo y disminuye su flexibilidad. Esta
gelificación depende en gran medida de la concen-
tración de hemoglobina S. En la formación de
polímeros existe un tiempo de demora, durante el
cual no se produce polimerización y después es se-
guida por una explosiva aparición de éstos.
Las células que no contienen hemoglobina poli-
merizada en la circulación arterial, pasan a través
de la microcirculación sin adoptar la forma de hoz
o pueden hacerlo en los capilares o en las vénulas.
Por lo tanto, es muy importante la relación entre el
tiempo de demora para producirse la gelificación y
el tiem- po que tarda el hematíe en atravesar el
capilar. En estudios realizados se ha calculado que
cerca del 10 % de los hematíes en la sangre arterial y
el 20 % en la sangre venosa se han vuelto
sensiblemente falci- formes, lo que indica que
un 10 % ha sufrido la deformación como
resultado del paso por la micro- circulación.
355
 La polimerización puede ser reversible, pero cuan-
do ya el hematíe ha sufrido suficiente daño, ésta se
hace irreversible y aquél no puede recuperar su for-
ma normal; esto ocure entre 2 y 30 % en el ho-
mocigoto.
Los pacientes con anemia drepanocítica tienen una
gran diferencia en sus manifestaciones clínicas.
Mientras algunos presentan síntomas ligeros, otros
tienen crisis frecuentes y daño severo de los órga-
nos. Esto no depende únicamente de la gelificación
de la hemoglobina, pues existen otros factores que
influyen en estas diferencias, como el efecto epistá-
tico de la hemoglobina S. Se entiende por epistasis
el fenómeno mediante el cual, genes ligados o no,
afectan la expresión de un gen normal o que ha
mutado. Un ejemplo de lo expuesto es la asociación
de la hemoglobina SS con la alfa talasemia. Estos
pacientes tienen menos anemia, menor concentra-
ción de hemoglobina corpuscular media y menor vo-
lumen corpuscular medio que los pacientes SS sin
alfa talasemia.
La vasoclusión se inicia y mantiene por la interac-
ción entre los drepanocitos, las células endoteliales
y constituyentes del plasma.
Las interacciones adhesivas entre los drepanocitos
y las células endoteliales ocurren como resultado del
daño a la membrana celular. Esta adherencia de los
drepanocitos a las células endoteliales enlentece el
flujo sanguíneo, lo suficiente para que se produzcan
sucesivos procesos de polimerización, formación de
drepanocitos y vasoclusión, antes de que se com-
plete el paso de la sangre a través de la microcircu-
lación. Además, la desoxigenación produce salida
del potasio con aumento de la densidad de la célula
y la tendencia de la hemoglobina S a polimerizar.
Los granulocitos interactúan con los drepanocitos y
las células endoteliales y son estimulados a liberar
citocinas dañinas. Igual sucede con las plaquetas ac-
tivadas y los reticulocitos.
La polimerización de la hemoglobina S también
está influenciada por la cantidad de hemoglobina
fetal que contiene el eritrocito.
En la anemia drepanocítica, todos estos mecanis-
mos son capaces de producir obstrucción de la mi-
crocirculación, con estasis circulatorio y anoxia, con
mayor formación de drepanocitos y acidosis local,
que favorecerá el proceso de falciformación, con lo
que se establece un verdadero círculo vicioso. Al-
gunas áreas del cuerpo serán más afectadas que otras,
como el bazo, la médula renal, la médula ósea, etc.,
aunque cualquier órgano puede serlo.
Cuadro clínico
La enfermedad drepanocítica es un término genéri-
co que se caracteriza por una predominancia de la
hemoglobina S e incluye una serie de entidades cu-
yos síndromes más comunes son los siguientes:
Anemia drepanocítica — SS
Hemoglobinopatía SC — SC
S – + talasemia — S+
S – º talasemia — Sº
Hemoglobina SO arab — SO arab
Hemoglobina SD — SD
Otras combinaciones — SX
Todas estas entidades son mejor clasificadas por
su genotipo.
Hay dos genes para la cadena beta, localizados
en el cromosoma 11 y cuatro genes para la cadena
alfa localizados en el cromosoma 16.
El rasgo drepanocítico (AS) y la anemia drepa-
nocítica (SS) se han observado casi exclusivamente
en la raza negra. La frecuencia del gen S varía se-
gún las diferentes regiones del mundo. Se
encuentra en más o menos el 8 % de los negros
norteamerica- nos. En Cuba la distribución en
algunas regiones es la siguiente:
Región %
Habana 3,04
Santiago de Cuba 5,59
Guantánamo 10,6
Villa Clara 2,12
Cuba 3,08
En los primeros meses de la vida el paciente no
presenta síntomas, ya que un elevado porcentaje de
su hemoglobina es de tipo fetal, que como se sabe
no contiene cadenas beta. A partir del cuarto o quinto
mes, casi todas las cadenas gamma de la hemoglo-
bina fetal han sido sustituidas por las cadenas beta
patológicas y es a partir de este instante que empie-
zan a manifestarse los signos y síntomas
dependien- tes del proceso hemolítico. Aparece la
ictericia, la hemoglobina comienza a descender y
la enferme- dad sigue un curso más o menos
estable al entrar en
356
juego los mecanismos de compensación de toda ane-
mia crónica.
Con frecuencia estos pacientes tienen un hábito
característico: extremidades largas, manos y dedos
alargados, cráneo en torre y paladar ojival. Presen-
tan un tinte ictérico, que por lo general no es muy
intenso, mucosas pálidas y úlceras localizadas ge-
neralmente en las regiones maleolares.
Es infrecuente la esplenomegalia después de
los 8 años, ya que los continuos infartos esplénicos
producen cicatrices y retracciones de este órgano,
que llega prácticamente a desaparecer. Esto consti-
tuye la autoesplenectomía de los enfermos con ane-
mia drepanocítica. En un estudio realizado por
ultrasonografía en el hospital Saturnino Lora de
Santiago de Cuba, sólo el 5 % de los adultos tenía
esplenomegalia. Es mucho más frecuente en la
hemoglobinopatía SC.
Los pacientes son muy susceptibles a las infec-
ciones y se han reportado alteraciones de la inmuni-
dad en ellos.
Desde el punto de vista fisiopatológico, en la ane-
mia drepanocítica hay dos hechos importantes:
a. Anemia hemolítica crónica.
b. Oclusión vascular.
Algunos cuadros de oclusión vascular son agu-
dos (crisis vasoclusivas, síndrome torácico agudo,
dolores osteomioarticulares) y otros son crónicos
(retinopatía, necrosis aséptica de la cabeza del
fémur).
Crisis vasoclusiva o dolorosa (CVO)
Es la manifestación más frecuente en el enfermo con
anemia drepanocítica y se presenta con síntomas li-
geros que se agravan paulatinamente o por el con-
trario, tienen un comienzo brusco. Se origina por
fenómenos recurrentes de oclusión vascular, que
producen hipoxia regional, con acidosis que aumen-
tará la falciformación y la isquemia hística.
Estas crisis se desencadenan por diversos facto-
res: infecciones, deshidratación, exposición al frío,
ejercicio físico exagerado, etc. Por lo general duran
de 4 a 6 días, pero en ocasiones persisten mucho
más. La frecuencia es muy variable, tanto en el mis-
mo paciente como en pacientes distintos. Unos pa-
san años sin tenerlas, mientras que otros la tienen a
menudo.
El dolor es la manifestación clínica predominan-
te y como la oclusión de la microcirculación ocurre
en cualquier sitio de la economía, los síntomas va-
rían. Las crisis más comunes son las
osteoarticulares, abdominales, torácicas y lumbares.
Puede haber fie- bre y manifestaciones
inflamatorias en el sitio afec- tado.
Entre los lugares más involucrados están los
hue- sos. Cuando las áreas de infarto son pequeñas
y la circulación de la corteza no se encuentra
compro- metida, el dolor es referido como un dolor
óseo pro- fundo y no hay afectación de los tejidos
blandos; pero cuando las lesiones obstructivas son
grandes y se lesiona la cortical del hueso, hay
signos de reac- ción inflamatoria perióstica con
aumento de volu- men de las partes blandas y
dolor a la presión de éstas. Si se localiza en el
abdomen es confundible con un abdomen agudo.
Recientemente se ha planteado que la crisis
dolo- rosa es el resultado de un aumento de la
presión in- tramedular, debido a una respuesta
inflamatoria causada por la necrosis avascular de
la médula ósea.
Síndrome torácico agudo
Es más común en los niños pero más severo en el
adulto. Se caracteriza por dolor torácico, disnea,
tos, fiebre y la presencia de infiltrados
pulmonares en las radiografías de tórax. Los signos
y síntomas va- rían desde ligeros hasta muy graves
con riesgo para la vida.
El síndrome tiene las causas siguientes: infarto
pulmonar, neumonía, infarto del esternón o costi-
llas, embolismo graso y embolismo pulmonar.
En los primeros 2 o 3 días el examen radiológico
suele ser normal, sobre todo si el paciente está
deshidratado. En el 15 % de los casos se acompaña
de un derrame pleural.
El diagnóstico diferencial entre estas entidades
es con frecuencia difícil y en ocasiones coexisten
más de una causa en el mismo paciente y de ahí el
nom- bre genérico de síndrome torácico agudo.
Para rea- lizarlo deben indicarse radiografía de
tórax, cultivo de sangre y esputos, monitoreo de los
gases sanguí- neos, hemoglobina y conteo
diferencial de leucoci- tos, examen de grasa en
esputo, orina y lavado bronquial y si es posible,
una gammagrafía pul- monar.
Una PO2 de menos de 75 mmHg en adultos, es
un signo de mal pronóstico.
Los ataques repetidos de infarto pulmonar pue-
den llevar a una hipertensión pulmonar con insufi-
ciencia y distress respiratorio.
357
 Hay que indicar analgésicos y evitar el uso de nar-
cóticos que conduzcan a una hipoventilación pul-
monar. Se debe hidratar al paciente, pero recordando
que la sobrehidratación es tan peligrosa como la
deshidratación, y administrar oxígeno y antibióticos.
La combinación de una cefalosporina con un ami-
noglucósido es una buena elección y después se ajus-
ta el tratamiento según los resultados de los cultivos.
La heparina sólo debe utilizarse cuando haya cer-
teza de un embolismo pulmonar.
Se ha reportado como beneficioso el uso de dexa-
metasona (0,3 mg/kg cada 12 h, por 4 dosis).
Si en 48 o 72 horas el cuadro no mejora o hay una
enfermedad rápidamente progresiva o hay eviden-
cia de un embolismo graso, se debe realizar una
exsanguinotransfusión.
Sistema óseo y necrosis aséptica de la cabeza del
fémur
Tanto los huesos como las articulaciones son sitios
habituales de localización del dolor en las CVO. La
hiperplasia de la médula ósea, por la anemia hemo-
lítica que padecen estos enfermos, ocasiona las de-
formidades óseas ya descritas (cráneo en torre,
paladar ojival, hiperplasia del maxilar superior, etc.). 46,1 % de los pacientes. Por lo común es asintomá-
En los huesos largos se observa ensanchamineto del
canal medular y osteoporosis. La vértebra bicóncava
(en cola de pescado) es un hallazgo común entre los
pacientes adultos capaz de producir un cuadro de
dolor lumbar crónico.
Otra complicación ósea de la anemia drepanocí-
tica es la necrosis avascular de la cabeza del fémur
o del húmero; es más frecuente la primera. Aparece
por lo general entre los 25 y 35 años de edad y ocurre
por el limitado aporte sanguíneo a estas áreas y por
la pobreza de la circulación colateral, lo que las hace
muy vulnerables a la falciformación y consecuente-
mente al daño óseo. En nuestro medio se encontró
un 4,6 % de necrosis aséptica de la cabeza del fémur
en 293 pacientes con anemia drepanocítica estudia-
dos. Los primeros síntomas son dolor en la cadera y
claudicación al caminar. La movilización de la ca-
dera se hace muy dolorosa. En los estadios iniciales
el estudio radiológico es normal, pero a la larga, el
peso del cuerpo lleva al aplastamiento y contorno
irregular de la cabeza del fémur.
La RMN y la TAC pueden hacer el diagnóstico
en etapas tempranas.
El tratamiento inicial es el reposo en cama y los
analgésicos, que deben prolongarse por lo menos
6 meses. Si no se resuelve el problema, hay que re-
currir a la tracción de partes blandas, osteotomía
con rotación, e incluso remplazo quirúrgico de la
cabe- za del fémur por una prótesis. La cámara
hiperbári- ca, sobre todo en los estadios iniciales,
suele dar buenos resultados.
Síndrome del cuadrante superior derecho
Los pacientes con este síndrome se quejan de dolor
en el hipocondrio derecho. Las causas que lo
provo- can son: CVO, colecistitis, secuestro
hepático agu- do y crisis hepática.
En la CVO, ésta es parte de una crisis más ge-
neralizada, con dolor en las extremidades, colum-
na, etc. y el diagnóstico es relativamente fácil.
Si se trata de una colecistitis, el hallazgo por
ultra- sonografía de una litiasis vesicular ayuda a
esclarecer el diagnóstico. Hoy día el uso de la
colecistectomía laparoscópica es segura y efectiva
y con menos ries- gos para el paciente.
La litiasis vesicular es muy frecuente en la ane-
mia drepanocítica y entre nosotros la paceden el
tica, aunque en ocasiones produce síntomas (náu-
seas, vómitos, dolor en el hipocondrio derecho y
sensación de plenitud gástrica). El ultrasonido ab-
dominal es el método diagnóstico de elección.
El secuestro hepático agudo se caracteriza por
un aumento de volumen del hígado, con caída de
los niveles de hemoglobina y con una función
hepática no alterada. Se debe al secuestro de los
drepanocitos en los sinusoides hepáticos.
La crisis hepática, también llamada colestasis
intrahepática, se caracteriza por un dolor de apari-
ción brusca en el hipocondrio derecho, hepatome-
galia progresiva, aumento de la cifra de bilirrubina,
sobre todo de la conjugada, prolongación del tiem-
po de protrombina y elevación de las enzimas
hepá- ticas, aunque sin alcanzar los niveles que se
observan en la hepatitis aguda. En los casos graves
debe indi- carse sin demora una
exsanguinotransfusión total, cuando los niveles de
bilirrubina total sobrepasen los 50 mg/dl (855
mol/L).
Crisis aplástica
Se observa no sólo en la anemia drepanocítica, sino
también en cualquier anemia hemolítica crónica.
Hay
358
una supresión de la eritropoyesis causada por la cepa largo tiempo de evolución el fondo contiene un
B19 del parvovirus y como el drepanocito tiene una exu- dado fibrinopurulento, con cambios tróficos
vida media acortada, la cifra de hemoglobina dismi- en la piel que rodea la úlcera.
nuye con rapidez. Como ya se apuntó, son muy difíciles de curar y
El paciente se queja de mucha astenia y da la im- por lo tanto, el tratamiento más efectivo es el man-
presión de estar agudamente enfermo. Las mucosas tenimiento de las zonas maleolares limpias y evitar
tienen una intensa palidez y la cifra de hemoglobina los traumatismos con el uso de medias y zapatos
puede llegar hasta 30 o 40 g/L (3 o 4 g/dl). Muy ba- jos. Cuando ya aparece la úlcera, debe ser
importante es que el conteo de reticulocitos está bajo tratada rápidamente y tomar muestras para cultivo.
y esto obliga a realizar un medulograma, que con- La me- dida más efectiva es el reposo con
firmará el diagnóstico por estar ausente el sistema elevación de la pierna y por supuesto, la cura local
eritropoyético, con integridad de los demás. con soluciones antisépticas débiles y antibióticos.
Por lo general el problema se resuelve en 7 o 10 Los vendajes hú- medos han dado buenos
días, aunque casi siempre hay que utilizar la trans- resultados.
fusión de glóbulos rojos.
Se han reportado beneficios con transfusiones
que llevan la cifra de hemoglobina hasta 100 g/L, y
Priapismo
re- ducen la hemoglobina S a menos de un 30 %.
El priapismo en la anemia drepanocítica puede ser
En las úlceras recalcitrantes se puede utilizar el
agudo (recurrente y prolongado) y crónico.
injerto de piel. En ocasiones, la ozonoterapia local
En el agudo recurrente, el paciente sufre de una
y el oxígeno hiperbárico han sido útiles.
erección dolorosa que cede de manera espontánea.
En el agudo prolongado la erección se mantiene por
Alteraciones del sistema nervioso central
horas y días y requiere de un tratamiento agresivo.
La CVO del SNC es una complicación muy grave
Se debe realizar una exsanguinotransfusión para
de la anemia drepanocítica. Se debe a la estenosis u
llevar los niveles de hemoglobina S por debajo de
oclusión de la carótida interna o de una de las arte-
un 20 %. Con relativa frecuencia, esto último no re-
rias cerebrales. Es común que estén afectados los
suelve el problema y se requerirá de tratamiento qui-
segmentos distales intracraneales de la arteria
rúrgico, el cual es seguido por impotencia sexual
carótida interna y los proximales de las arterias ce-
completa o parcial.
rebrales media y anterior. Las lesiones aparentan
En el priapismo crónico, las erecciones dolorosas
progresar por meses o años antes de que produzcan
son repetitivas pero reversibles y el paciente las su-
síntomas cerebrales y por lo tanto, hay una oportu-
fre generalmente al despertarse por la mañana. Al-
gunos reportan buena respuesta con el uso del nidad para detectarlas antes del infarto.
diazepam y otros prefieren utilizar un régimen de Las manifestaciones clínicas dependen del sitio y
transfusiones para mantener bajo el porcentaje de extensión de la oclusión vascular. Aparecen hemi-
hemoglobina S. plejías, convulsiones, alteraciones visuales y coma;
además, parálisis de los pares craneales, signos
Úlceras en las piernas meníngeos y trastornos de la conducta. A veces se
Casi siempre aparecen después de los 15 años de producen espasmos vasculares con síntomas neuro-
edad y su frecuencia es variable; en Ciudad de La lógicos transitorios y hemorragia intracerebral o
Habana ésta varía entre 27 y 36 % y en Santiago de subaracnoidea.
Cuba, es de un 42 %. Las lesiones estenóticas se demuestran por
Se localizan más en las regiones laterales de los angio- grafía cerebral y recientemente por RMN
maléolos, pero también se ven en otras áreas de la y US Doppler intracraneal. El método de elección
pierna y en el dorso de los pies. Son únicas o múlti- es la US Doppler, ya que es segura, no invasiva, de
ples. Algunas cicatrizan rápido, pero otras se man- bajo costo y bien tolerada. Por este método se
tienen por años y son de difícil tratamiento. mide la velocidad del flujo en los grandes vasos del
Estas úlceras llegan a ser muy dolorosas y se polígo- no de Willis. Las estenosis severas están
acompañan a menudo de celulitis reactiva. En las de asociadas a una velocidad de flujo dos o tres veces
por encima del valor normal.
359
 El tratamiento debe instaurarse rápido, si es posible
en una unidad de cuidados intensivos. Las convul-
siones se tratan con terapéutica anticonvulsivante.
Se debe realizar exsanguinotransfusión para
disminuir la hemoglobina S por debajo del 30 %.
Posteriormente se establecerá un programa de hi-
pertransfusión que la mantenga así sin exceder la
concentración de hemoglobina de 120 g/L y un
hematócrito de 36 %. Las transfusiones se repiten
cada 3 o 4 semanas. No está definido cuanto tiempo
hay que continuar con el régimen de hipertransfu-
sión, aunque algunos lo mantienen por 5 años. Tam-
poco está claro, si después de suprimir este régimen
el paciente vuelve a recurrir. Con este tratamiento
hay que hacer transfusiones con genética de grupo
para evitar la aloinmunización, y si se utiliza por
más de un año, deben emplearse agentes quelantes
del hierro.
Manifestaciones renales
Hay áreas de la circulación que dada sus caracterís-
ticas facilitan la falciformación y una de ellas es la
médula renal. Las manifestaciones más frecuentes
son la hipostenuria y la hematuria. La hipostenuria
trae como consecuencia una poliuria, lo que hace al
paciente susceptible a la deshidratación, que es una
causa precipitante de la CVO. La hematuria afecta
al riñón izquierdo en el 80 % de los casos. Se trata
con hidratación parenteral y ácido epsilón aminoca-
proico (2 a 8 g al día); si no mejora debe realizarse
una exsanguinotransfusión.
La proteinuria se ve hasta en el 50 % de los pa-
cientes. Un pequeño número de éstos suelen evolu-
cionar hacia un síndrome nefrótico y a continuación
hacia una insuficiencia renal.
La infección del tracto urinario es común en la
drepanocitosis y se debe tratar con terapéutica anti-
biótica adecuada.
Manifestaciones oculares
La afectación de la red vascular superficial de la con-
juntiva bulbar es frecuente en la anemia drepanocí-
tica. Se observan fragmentos capilares en forma de
coma, sobre todo en la parte inferior de la conjunti-
va bulbar cubierta por el párpado.
La lesión oclusiva arteriolar de la retina lleva en
algunos casos a la formación de microaneurismas y
a la neovascularización con la llamada retinopatía Anemia drepanocítica y embarazo
drepanocítica. Ésta evoluciona a veces hacia una El embarazo en la anemia drepanocítica siempre es
un riesgo, sobre todo en pacientes muy
sintomáticas y que han mantenido, en toda su
evolución, cifras
hemorragia vítrea y al desprendimiento de la retina,
con posible ceguera posterior. La fotocoagulación
por láser es efectiva y tiene pocas complicaciones.
Si es necesario el tratamiento quirúrgico, se debe
efectuar primero una exsanguinotransfusión para
evitar el hifema, que es muy peligroso en estos pa-
cientes, ya que las condiciones propias del humor
acuoso favorecen la falciformación y causan hiper-
tensión intraocular.
Síndrome mano–pie
Se ve en niños menores de 5 años en los que se
pro- duce un aumento de volumen doloroso del
dorso de las manos, de los pies o de ambos, que se
acompaña de fiebre e irritabilidad y dura 1 o 2
semanas.
Al inicio el estudio radiológico es negativo, pero
si se prolonga por más de una semana aparecen las
lesiones: distorsión del patrón trabecular, osteólisis
y reacción perióstica. Por lo general, el cuadro cede
espontáneamente y las manifestaciones
radiológicas desaparecen, pero si se repite, puede
llevar al acor- tamiento de los dedos.
En estos casos la cifra de hemoglobina no sufre
cambios y el conteo de reticulocitos se mantiene
ele- vado.
Secuestro esplénico
Es otra complicación en los niños y está caracteri-
zada por anemia severa, esplenomegalia, shock hi-
povolémico y muerte súbita. Es inusual después de
los 3 años, aunque también ocurre en pacientes
adul- tos con hemoglobina SC o con S+ talasemia,
cuyos bazos están aumentados de tamaño. La
trombocito- penia es común debido a un
atrapamiento esplénico de las plaquetas. El conteo
de reticulocitos es alto. El tratamiento debe estar
dirigido a combatir la hipovolemia con
expansores plasmáticos, seguido de transfusiones
de glóbulos. En niños con dos o tres episodios de
este tipo debe valorarse la esple- nectomía y
algunos la recomiendan después del pri- mer
episodio. La educación de los padres acerca de los
síntomas y la palpación esplénica, son particu-
larmente importantes para hacer un diagnóstico
precoz.
360
muy bajas de hemoglobina; sin embargo, con un buen ADN extraído de las células del líquido amniótico.
seguimiento y un tratamiento precoz de cualquier La amniocentesis se hace a las 16 o 20 semanas de
complicación que se presente (CVO, sepsis urina- gestación y el riesgo de pérdida fetal es de un 0,5
ria, etc.), el pronóstico ha mejorado de forma signi- %. Si el resultado del estudio del líquido
ficativa, tanto para la madre como para el niño. amniótico resulta positivo, se sugiere interrumpir el
Se debe hacer un estudio al inicio del embarazo embarazo, cuya decisión final, por supuesto, es
para conocer si la paciente está aloinmunizada y to- potestativa de
mar las medidas precisas si necesita ser transfundi- la pareja.
da. No se realiza de rutina exsanguinotransfusión y
sólo se indica ante cualquier complicación que re- Exámenes complementarios
quiera este proceder. Se le informa a la paciente que Hemograma. Como en toda anemia, la hemoglobi-
acuda de inmediato al hospital si presenta algún pro- na y el hematócrito estarán bajos. El examen de la
blema en relación con su embarazo o con su enfer- sangre periférica muestra hipocromía, anisocitosis,
medad de base. células en diana, policromatofilia y drepanocitos
En nuestra institución se han atendido más de (Fig. 48.3). Es frecuente la presencia de normoblas-
150 pacientes embarazadas con hemoglobinopatías tos, así como de una discreta leucocitosis.
SS y SC en los últimos 7 años, con una mortali- Conteo de reticulocitos. Se encuentra elevado.
dad de 1,6 %.
Estercobilinógeno fecal. Está aumentado.
Portador de hemoglobina S (AS) Bilirrubina. Está aumentada a expensas de la no
conjugada. Cuando hay un daño hepático o una ic-
El portador de hemoglobina S (AS) es prácticamen- tericia obstructiva serán elevadas ambas fracciones.
te asintomático, sin embargo, a veces tiene hematu-
ria, hipostenuria, y aumento de la sepsis urinaria en
la mujer embarazada. En otro tipo de manifestacio-
nes no se ha comprobado que sean consecuencia de
su gen S, y se debe llegar a la conclusión de que el
rasgo sicklémico es una condición benigna y que sólo
en raras ocasiones (muy baja tensión de O2, deshi-
dratación intensa, acidosis) puede tener efectos ad-
versos sobre la salud.
La hematuria se trata con hidratación y ácido
epsilón aminocaproico.
Cuando va a sufrir una intervención quirúrgica,
se le debe oxigenar e hidratar adecuadamente antes,
durante y después del acto quirúrgico.
Diagnóstico prenatal
La prevención de la anemia drepanocítica se viene
aplicando en Cuba desde 1983 a través de un pro-
grama de carácter nacional.
Para realizar el diagnóstico prenatal es necesario
primero detectar las parejas de alto riesgo, por lo
general compuestas de dos heterocigotos y en las
cuales la probabilidad de tener un hijo enfermo es de
un 25 %. Para ello se analizan las mujeres embara-
zadas y las portadoras de una hemoglobina anormal;
se cita al esposo, y se le realiza una electroforesis de
hemoglobina. Si resulta ser una pareja de alto ries-
go, se efectúa el diagnóstico prenatal estudiando el Fig. 48.3. Lámina de sangre periférica en una anemia por he-
matíes falciformes (anemia drepanocítica), donde se observan
varios drepanocitos.
361
 Eritrosedimentación. Estará retardada, ya que la do. Con un seguimiento adecuado, muchos de estos
forma del eritrocito impide la formación de pilas de enfermos llegan y sobrepasan la quinta década.
monedas. Ellos deben ser atendidos en consulta con una
Prueba de Hück. Es positiva. Debe recordarse que periodicidad de 1 a 3 meses, en dependencia de su
también lo es en el heterocigoto y que por lo tanto, cuadro clínico.
la positividad de esta prueba no hace el diagnóstico Se les administra ácido fólico (1 mg/día) y se es-
de anemia drepanocítica. tablece una estrecha relación con otras especialida-
Test de solubilidad de la hemoglobina. Es positivo. des (Ortopedia, Oftalmología, etc.). El viaje en
Hemoglobina fetal. Puede estar aumentada. aviones presurizados no suele tener problemas,
Medulograma. Fundamentalmente se encuentra pero es preferible que lo hagan en tren u ómnibus.
una hiperplasia normoblástica del sistema eritropo- Se les debe impartir consejo genético y a las
yético, al igual que en toda anemia hemolítica. El muje- res advertirles el peligro que corren en el
azul de Prusia es positivo. embarazo.
Electroforesis de hemoglobina. Es el examen com-
plementario fundamental y mostrará la típica movi- Tratamiento de las crisis vasoclusivas
lidad de la hemoglobina SS. En las CVO las medidas más importantes son la hi-
Estudio radiológico óseo. Con frecuencia se de- dratación y el alivio del dolor.
tectan alteraciones óseas del tipo de cráneo con as- Las crisis ligeras o moderadas se tratan en el ho-
pecto “en cepillo”, vértebras osteoporóticas y gar del enfermo con reposo, analgésicos e hidrata-
bicóncavas, necrosis aséptica de la cabeza del fé- ción orales. En caso de crisis severa, el paciente
mur, etc. debe acudir a un departamento de urgencias,
En pacientes en crisis se han reportado niveles donde se iniciará rápidamente la hidratación
elevados de IL–8. parenteral con glucosa al 5 % o suero salino
fisiológico y se le ad- ministrarán por lo menos 3 o
Tratamiento 4 litros por día, aunque por supuesto, la cantidad
depende de su estado y cuadro clínico.
Como ya se expuso, en Cuba existe un programa
El otro punto importante en el manejo de estas
nacional para la prevención de las hemoglobinopa-
personas es el alivio del dolor. En la crisis severa,
tías, y se efectúa electroforesis de hemoglobina a
éste es intenso y cuando no cede a la dipirona o a
todas las embarazadas y en caso necesario a sus es-
los AINE, debe valorarse el uso de morfina o de
posos, para diagnosticar a las parejas de alto riesgo. codeína. No se recomienda la meperidina, ya que
Cuando el feto está afectado se le sugiere la interrup- uno de sus metabolitos (normeperidina) a veces
ción del embarazo. Se pretende con este programa causa convul- siones.
erradicar en algunos años, la anemia drepanocítica No se ha podido demostrar que el paciente se be-
en nuestro país. neficie con el uso del bicarbonato de sodio.
En regiones donde haya una alta incidencia del Si hay alguna infección sospechosa de ser la
gen S, debe haber una consulta especializada para desen- cadente de la CVO, debe ser tratada con
atender a estos enfermos. Hay que explicar al pa- antibióti- cos. Además, ésta puede estar
ciente y a sus familiares las principales característi- acompañada de cualquiera de las complicaciones
cas de la enfermedad, así como la importancia de un antes descritas y su tratamiento ya fue enunciado.
régimen higienodietético adecuado y de la ingestión Si a pesar del tratamiento la crisis se prolonga,
frecuente de abundantes líquidos para evitar la des- hay que pensar en una exsanguinotransfusión.
hidratación. Se recomienda evitar el frío y la utili- Es dudosa la utilidad de la metilprednisona.
zación de medias y un calzado bajo para prevenir la El uso de la cámara hiperbárica y la
aparición de úlceras maleolares. No debe tener una ozonoterapia ha tenido buenos resultados en
ocupación en la cual sufra tensiones físicas ni emo- algunos enfermos.
cionales, ni realizar trabajos nocturnos o que obli-
guen a estar mucho tiempo en la misma posición. Usos de la transfusión
No está contraindicado un ejercicio físico modera- Hay quienes consideran a la transfusión como parte
integral del tratamiento, ya que aumenta la capaci-
dad de O2 de los tejidos y al mismo tiempo baja la
362
fracción de eritrocitos que contienen hemoglobina S.
Sin embargo, es mejor que ésta se administre cuan-
do sea necesario (crisis aplástica y secuestro, ane-
mia severa que produzca angina, insuficiencia renal,
CVO del sistema nervioso central, etc.) y no sólo
por subir la cifra de hemoglobina en el paciente. Hay
que recordar que una transfusión no está exenta de
peligros, pues trasmite enfermedades infecciosas,
aumenta la viscosidad de la sangre y por ende, el
peligro de una CVO, sobrecarga al corazón por au-
mento del volumen sanguíneo y tiene el peligro de
aloinmunización, que complica el uso de la sangre,
quizás cuando ésta sea más necesaria. En nuestro
hospital, el 23,1 % de los pacientes con anemia dre-
panocítica están aloinmunizados.
La exsanguinotransfusión está indicada cuando es
necesario disminuir rápidamente el porcentaje de
hemoglobina S a menos de un 30 %. Tales son los
casos:
1. Crisis hepática grave.
2. CVO del sistema nervioso central.
3. Síndrome torácico agudo.
4. Priapismo que no responde al tratamiento.
5. CVO que se prolonga.
6. Embolismo graso.
En pacientes que van a ser sometidos a una inter-
vención quirúrgica con anestesia general, se debe
elevar el hematócrito a un 30 %.
Otros tratamientos
Han sido muchos los intentos de inhibir o revertir
el proceso de falciformación y su consecuencia, la
oclusión vascular. Con este fin se han utilizado anti-
coagulantes, alcalinizantes, inhibidores de la poli-
merización de la hemoglobina, como la urea, etc.
Ninguno de ellos ha dado buenos resultados.
El descubrimiento de que algunos citostáticos
aumentan la hemoglobina fetal, por mecanismos aún
no bien dilucidados, ha abierto nuevos horizontes
en el tratamiento de la anemia drepanocítica.
Numerosos trabajos han aparecido en la literatu-
ra médica reportando el uso de la hidroxiurea en estos
enfermos. Los resultados han sido buenos, con dis-
minución de las CVO en el año, en el síndrome to-
rácico agudo y en la necesidad de transfusiones. Sin
embargo, no hubo reducción de la mortalidad ni de
las CVO del SNC. Hay mucha variabilidad en la
respuesta de los pacientes a dicho medicamento, así
como en la elevación de la hemoglobina fetal y en
la depresión de la médula ósea.
Las dosis empleadas también han sido muy va-
riables. Se pueden administrar 15 mg/kg/día y lue-
go aumentar 5 mg/kg/día, a menos que se detecte
una depresión medular. Hay quienes utilizan dosis
mayores.
Otros puntos que se deben dilucidar son los posi-
bles riesgos teratogénicos en padres y madres po-
tenciales, así como la posibilidad de que aumente
la incidencia (al parecer mínima) de procesos
malig- nos en el paciente.
El trasplante de médula ósea se ha realizado en
casos escogidos, con cuadros clínicos muy graves.
Enfermedad
por hemoglobina C
En la hemoglobina C, la lisina remplaza al ácido
glutámico en la posición 6 de la cadena beta.
Cuadro clínico
El estado heterocigoto AC es asintomático.
Los homocigotos (CC) cursan con una hemólisis
de carácter leve, anemia moderada y una ictericia
discreta. Por lo común tienen esplenomegalia. La
hemólisis probablemente se deba a una cristaliza-
ción espontánea de la hemoglobina C, que convierte
al eritrocito en una célula rígida y facilita su atrapa-
miento y destrucción por el bazo. La hemoglobina
C tiende a depositarse en el centro del hematíe, por
lo cual le confiere la forma en diana tan frecuente
en esta hemoglobinopatía.
En nuestro medio la frecuencia de AC es de 1,34
% de la población y en el país es de 0,52 %. En
los servicios de Santiago de Cuba se han
diagnosticado
17 pacientes con hemoglobina CC, de ellos 13 mu-
jeres y 4 hombres.
La asociación de hemoglobina C con hemoglobi-
na S (SC) es la segunda hemoglobinopatía más co-
mún en Cuba. En la población de Santiago de Cuba
se estudiaron algo más de 150 casos. El cuadro clí-
nico es generalmente más moderado que en la ane-
mia drepanocítica (SS), sin embargo, algunos
pacientes son muy sintomáticos y se ha reportado
que el síndrome torácico agudo y las alteraciones
oculares son más severas que en la anemia
drepano- cítica.
363
 En el cuadro 48.1 se exponen las complicaciones unirse, produce daño a la célula y causa su muerte,
de los SS y de los SC en el servicio de hematología y por lo tanto, una anemia hemolítica.
del hospital Saturnino Lora de Santiago de Cuba. Se puede producir la supresión total de la
síntesis de una cadena globínica (°, °, °, etc.) o
CUADRO 48.1
COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES SS la supre- sión parcial (+, +, +, etc.).
Y EN LOS SC Debe recordarse que la información necesaria
para la síntesis proteica está contenida en el ADN y
SS % SC % ésta la transfiere al ARNm (transcripción), quien
deter- minará la secuencia de aminoácidos
Litiasis vesicular 46,1 14,7
(traducción). Por lo tanto, en las talasemias hay
Aloinmunización 23,1 12,5 deleción de genes o mutaciones de éstos, en el
Esplenomegalia 5,0 47,7 proceso de transcripción o de traducción. Está fuera
Úlcera maleolar 42,0 2,2 del objetivo de este libro el describir cada una de
estas posibilidades, por lo que sólo se hará con los
Necrosis aséptica 4,6 2,9
principales tipos de tala- semia.
de la cabeza del fémur
Éstas se caracterizan por una extraordinaria hete-
El diagnóstico se realiza por electroforesis de la rogeneidad clínica y hematológica, de manera que
se ven casos muy graves que producen la muerte en
hemoglobina.
la infancia e incluso dentro del claustro materno, y
En la lámina de la sangre periféria se observan
otros que cursan prácticamente asintomáticos.
drepanocitos y muchas células en diana. Tanto la
cifra de hemoglobina como el hematócrito están Talasemia alfa
bajos, pero no tanto como en la anemia drepanocíti- En el control de las cadenas alfa intervienen 4 genes
ca. El conteo de reticulocitos está elevado. (genotipo /).
Talasemias La deleción de un solo gen produce el genotipo
( / -), que antes se conocía con el nombre de 
Las talasemias constituyen un grupo heterogéneo de talasemia 2. Son los llamados portadores silentes,
anemias congénitas, caracterizadas por la disminu- de muy difícil diagnóstico en el adulto, con altera-
ción o ausencia de una o más cadenas globínicas. ciones hematológicas menores o ausentes.
Por lo tanto, cada tipo de talasemia toma el nombre Cuando la deleción afecta a ambos genes en un
de la cadena cuya síntesis está afectada: cromosoma produce el genotipo (- - / ), que se
identificaba como  talasemia 1. Puede haber hipo-
1. talasemia  (cuando está afectada la cadena cromía y microcitosis. Hay una ausencia completa
alfa) de producción de cadenas alfa del cromosoma afec-
2. talasemia  (cuando está afectada la cadena tado. Las hemoglobinas A2 y la fetal son normales.
beta) También existe la delección de un solo gen en am-
3. talasemia  (cuando está afectada la cadena bos cromosomas con el genotipo (-  / - ).
delta) Si hay un solo gen funcional se produce el genotipo
4. talasemia  (cuando está afectada la cadena (- - / - ), que se denominaba hemoglobina H. En es-
gamma) tos casos, al nacimiento se encuentra un 20 % de
5. talasemia   (cuando están afectadas las cade- hemoglobina Bart ( 4). Luego aparece la Hb H (5 a
nas beta y delta) 10 %) con una mayor movilidad electroforética que
6. talasemia    (cuando están afectadas las ca- la hemoglobina A. Esta enfermedad se caracteriza
denas gamma, delta y beta) por esplenomegalia, una anemia de ligera a mode-
rada, que generalmente se presenta en la niñez y un
Los dos tipos más frecuentes son las talasemias frotis con hematíes microcíticos e hipocrómicos. Si
alfa y beta. Cuando hay una disminución de las ca- se incuba la sangre de estos pacientes con azul bri-
llante cresil por 4 horas, la hemoglobina H se preci-
denas alfa o de las cadenas beta, la acumulación de
pita y forma cuerpos de inclusión. No hay
la globina no afectada, que no tiene cadena a quien
tratamiento
364
específico para esta afección, aunque debe adminis-
trarse ácido fólico (1mg/día). Si se encuentra un hi-
peresplenismo, hay que hacer una esplenectomía.
Cuando hay deleción de todos los genes se pro-
duce el fenotipo (- - / - -), lo que trae como conse-
cuencia el hidrops fetal y la muerte en el útero o
poco después del nacimiento. Hay hepatosplenome-
galia, anemia severa y edemas generalizados. Se en-
cuentra hasta un 80 % de hemoglobina Bart, con
pequeñas cantidades de hemoglobina H y de hemo-
globina Portland.
Talasemia beta
Es el resultado de una síntesis defectuosa de cade-
nas beta. El estado heterocigoto se denomina talase-
mia menor y el homocigoto talasemia mayor o
anemia de Cooley. En las talasemias beta hay un
exceso relativo de producción de cadenas alfa. Es-
tas últimas tienen la solubilidad disminuida, lo que
lleva a la formación de inclusiones en los precurso-
res eritroides que provocan su destrucción por los
macrófagos. Es decir, que en las talasemias beta ha-
brá una lisis eritroide intramedular (eritropoyesis
inefectiva) y al mismo tiempo una disminución de
la vida media de los hematíes que pasan a la circula-
ción (hemólisis).
Estado heterocigoto
o talasemia menor
En el estado heterocigoto los pacientes heredan un
gen que da por resultado la producción normal de
cadenas beta y un gen de talasemia beta que condu-
ce a una síntesis menor o ausente de dichas cadenas.
Cuadro clínico
La enfermedad se caracteriza porque los pacientes
tienen pocas manifestaciones clínicas o son asinto-
máticos. Por lo general presentan una anemia mo-
derada, a veces tienen una esplenomegalia ligera y
también un íctero discreto. A menudo son conside-
rados como anémicos por deficiencia de hierro y tra-
tados como tales y el fallo terapéutico obliga a un
estudio más detallado, hasta que el análisis familiar
y el hallazgo de una hemoglobina A2 elevada aclara
el diagnóstico.
Exámenes complementarios
En la sangre periférica se observan microcitosis, hi-
pocromía, células en diana y punteado basófilo mo-
derado.
La hemoglobina fetal es normal o ligeramente
ele- vada.
El diagnóstico se confirma con el hallazgo de un
aumento de la cantidad de hemoglobina A2 por en-
cima de un 3,2 %.
La resistencia osmótica de los hematíes está au-
mentada con disminución del volumen corpuscular
medio (VCM) y de la hemoglobina corpuscular
media (HbCM).
Tratamiento
No requiere tratamiento, aunque debe darse consejo
genético y administrar ácido fólico durante el em-
barazo.
Estado homocigoto
o talasemia mayor
La disminución o ausencia en la síntesis de ambas
cadenas beta, trae como consecuencia un exceso de
cadenas alfa insolubles. Estas últimas se precipitan
y forman los llamados cuerpos de Fessas, que
lesio- nan la membrana celular y producen lisis de
las cé- lulas eritropoyéticas en la médula y en la
sangre periférica.
Cuadro clínico
Como ya se dijo, se conoce también como anemia
de Cooley y sus primeras manifestaciones clínicas
(anemia, vómitos, diarrea, etc.) aparecen después
de los tres meses de edad. Con el progreso de la
afec- ción, las alteraciones óseas se hacen evidentes
y dan un aspecto mongoloide al paciente, con
retraso en el crecimiento y del desarrollo sexual.
Los huesos de la cara, el cráneo y las manos se
engruesan. En el estudio radiológico óseo, la
bóveda craneal tiene as- pecto de pelos de punta
(“cráneo en cepillo”), por la disposicion
perpendicular que toman las trabéculas óseas. En
los huesos largos hay ensanchamiento de la médula
y afinamiento de la corteza.
En el examen físico, además de la palidez, se de-
tecta una gran hepatosplenomegalia.
Para mantenerlos con vida, estos enfermos reciben
transfusiones continuas; esta sobrecarga de hierro
produce una serie de manifestaciones clínicas en
365
distintos órganos de la economía. Así, habrá trastor-
nos cardíacos (arritmias, insuficiencia cardíaca), en- los padres por la posibilidad de realizar diagnóstico
docrinos (diabetes mellitus, hipotiroidismo), en el prenatal si desean tener otro hijo.
hígado (cirrosis), en la piel (coloración bronceada), etc.
Exámenes complementarios
La hemoglobina siempre muestra valores muy
bajos.
En la lámina de periferia se observan microcitos,
hipocromía, células en diana, poiquilocitosis, y como
en toda anemia hemolítica severa, se encuentran
normoblastos, policromatofilia, reticulocitosis, hiperbi-
lirrubinemia a expensas de la bilirrubina no conju-
gada y hierro sérico aumentado; en el medulograma
hay una hiperplasia del sistema eritropoyético con
azul de Prusia positivo. En el ° / ° el 100 % de la
hemoglobina es fetal y en el ° /  + o en el  + /  +
la hemoglobina fetal está entre 5 y 50 %. Después
de la esplenectomía se observan corpúsculos de
Howell-Jolly en la sangre periférica.
Tratamiento
El diagnóstico prenatal de las formas severas de ta-
lasemia ha reducido el número de casos nuevos en
varios países, aunque siguen naciendo niños con esta
enfermedad.
Los homocigotos para talasemia beta necesitan
de transfusiones, por supuesto, con todas las com-
plicaciones que trae aparejadas dicho tratamiento
(aloinmunización, aumento de los depósitos de
hierro, etc.).
Hoy día se realiza el llamado régimen de hiper-
transfusión, que consiste en transfundir al paciente
cada 3 o 4 semanas para mantener la hemoglobina
alrededor de 100 g/L. Debe comenzarse en el pri-
mer año de vida. Hay que iniciar precozmente el
tratamiento de sobrecarga de hierro. Las inyeccio-
nes subcutáneas de desferroxamina reducen de for-
ma dramática la morbilidad y mortalidad causadas
por la hemocromatosis que ocasionan las transfu-
siones.
El trasplante de médula ósea ha tomado fuerza en
la actualidad, ya que ofrece una esperanza de cura,
pero la morbilidad y mortalidad asociadas a este
proceder son factores importantes en la decisión,
aunque trabajos recientes muestran excelentes
resultados.La terapia génica debe ser el futuro en el
tratamiento de estos enfermos.
Por último, hay que brindar consejo genético a
Talasemia beta-delta
En este tipo de talasemia existe una síntesis defec-
tuosa de cadenas beta y delta.
Los heterocigotos presentan anemia ligera o son
asintomáticos. La forma homocigota es conocida
como F–talasemia, con un cuadro clínico menos se-
vero que la talasemia mayor. El 100 % de la hemo-
globina es fetal.
Persistencia hereditaria
de hemoglobina fetal
En este trastorno se siguen sintetizando cadenas
gamma durante toda la vida adulta.
El porcentaje de hemoglobina fetal en el hetero-
cigoto se encuentra entre 15 y 35 % y en el
homoci- goto es de 100 %. Éste es el único
trastorno en que dicha hemoglobina se encuentra
distribuida de for- ma homogénea en los eritrocitos,
es decir, que todos los hematíes la poseen. En los
otros casos descritos antes, en los cuales hay un
aumento de la hemoglobi- na fetal, ésta se haya
distribuida de forma heterogé- nea , o sea, que hay
glóbulos que la tienen y otros no. Tanto el
heterocigoto como el homocigoto son clí-
nicamente asintomáticos.
Hemoglubinuria paroxística
nocturna
La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) o
enfermedad de Marchiafava–Micheli, ofrece un
gran interés ya que es un trastorno intracorpuscular
pro- ducido por un defecto adquirido a nivel de la
célula madre hematopoyética. Su descripción fue
hecha por Strübing en 1882, pero no adquirió
características de entidad nosológica hasta los
trabajos de Marchia- fava (1911) y Micheli (1931).
Etiopatogenia
La HPN se caracteriza por una hemólisis intravas-
cular que se manifiesta por una anemia hemolítica
crónica, trombosis venosa y una hematopoyesis de-
ficiente. Es causada por una mutación de la célula
madre pluripotencial hematopoyética. Las células
366
derivadas de este clono anormal son deficientes en
proteínas de superficie que normalmente anclan en
la superficie de la membrana por el glicosil–fosfati-
dil–inositol. Se ha encontrado, hasta el momento,
una falta de cerca de 20 proteínas de este tipo en las
células sanguíneas de pacientes con HPN.
Los eritrocitos tienen en su superficie estas pro-
teínas, que los protegen del ataque del complemento.
En la HPN éstas faltan y ellos son sensibles en gra-
do sumo a la lisis por el complemento.
El clono de células madres normales y su descen-
dencia no desaparece por completo y la proporción
de células que son anormales varían de un paciente a
otro y de tiempo en tiempo en el mismo paciente.
Además de los glóbulos rojos, son afectados los
leucocitos y las plaquetas. La activación del com-
plemento indirectamente estimula la agregación pla-
quetaria y la hipercoagulabilidad. Es probable que
esto sea responsable de la tendencia a la trombosis
en la HPN. El gen causante de esta afección es el
PIG – A, localizado en el cromosoma X. Es impor-
tante señalar que hay una relación muy estrecha en-
tre HPN y aplasia medular, que fue reportada por
primera vez en 1944. También se han reportado los
síndromes mielodisplásticos y la leucemia aguda
mieloblástica en pacientes con HPN.
Cuadro clínico
Por lo general, la enfermedad se presenta entre las
tercera y quinta décadas de la vida. El comienzo casi
siempre es insidioso con debilidad, palidez y disnea
de esfuerzo. Muchos sufren de crisis de dolor abdo-
minal, como cólicos, acompañadas de vómitos. La
cefalea constituye un síntoma frecuente.
La mayoría de las veces lo primero que llama la
atención es la presencia de una pancitopenia perifé-
rica. Al realizar el medulograma se comprueba la
depresión de los tres sistemas y se hace el diagnósti-
co de aplasia medular.
El paciente puede permanecer meses y aun años
con este cuadro, hasta que una noche presenta es-
calofríos, fiebre y dolor lumboabdominal y al día
siguiente, orinas rojizas características de la hemo-
globinuria. En estos momentos es posible encontrar
en el laboratorio anemia hemolítica y en el examen
físico, una ictericia no muy intensa y una espleno-
megalia discreta.
La hemoglobinuria no es un signo constante en
esta afección, ya que a veces falta en todo el curso
de la enfermedad, por lo que no debe esperarse su
aparición para plantear el diagnóstico.
Las células dañadas se originan al lado de otras
normales, y esto crea un mosaico hematológico, en
el cual la proporción de eritrocitos anormales en la
sangre, determina la severidad de la enfermedad;
después de diagnosticada ésta la supervivencia es
de alrededor de 10 años, aunque algunos sobrevi-
ven hasta 25 años.
Un problema clínico serio lo constituyen las
trom- bosis venosas, capaces de provocar la
muerte en muchos casos. Afecta hasta el 40 % de
los pacientes en un momento u otro. Aparecen
frecuentemente en brazos y piernas, pero también en
las venas intrabdo- minales (hepáticas, porta,
mesentérica, etc.), o en cualquier parte de la
economía (cerebro, riñón, bazo, etc.).
En ocasiones se produce la exacerbación de la
hemoglobinuria por infecciones, ejercicios, interven-
ciones quirúrgicas, etc. En algunos pacientes la se-
veridad de la enfermedad disminuye con el tiempo
y otros tienen una remisión clínica completa, aun-
que las anormalidades en las pruebas de laboratorio
persisten por años.
Exámenes complementarios
Cuando la enfermedad se inicia con una pancitope-
nia, los exámenes complementarios serán los de
una anemia aplástica. Aun en este período, si se
sospe- cha la HPN, deben hacerse los exámenes de
labora- torio que se especifican más adelante, pues
es posible hacer el diagnóstico en este momento.
Ya en plena fase de anemia hemolítica se
indicarán todos los exámenes que se describen en
el capítulo correspon- diente.
Existen tres pruebas de laboratorio que son casi
exclusivas de esta enfermedad:
Test de HAM. Demuestra la sensibilidad de los
hematíes del enfermo frente a un suero acidificado
y en presencia de complemento.
Test de Crosby. Al suero acidificado se le agrega
trombina y aumenta la hemólisis de los glóbulos
del paciente.
Test de sucrosa. Se realiza añadiendo agua azu-
carada a una suspensión de hematíes. En caso de
una HPN se producirá hemólisis.
Además de las pruebas anteriores, se buscará la
hemosiderinuria, que resultará positiva en la mayo-
ría de los casos; ésta los lleva a una depleción de
367
hierro, contrario a lo que sucede en las demás ane-
mias de este tipo. Siempre frente a una anemia he-
molítica con pancitopenia periférica, hierro sérico
bajo y ausente en los depósitos, debe buscarse una
HPN.
Diagnóstico
La enfermedad se sospecha en un paciente con ane-
mia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia, evi-
dencia de hemólisis intravascular (hemoglobinemia,
hemoglobinuria, hemosiderinuria) y deshidrogena-
sa láctica (LDH) de tipo eritrocitario elevado.
Tratamiento
La transfusión es útil y necesaria en muchos casos,
pero hay que tener en cuenta la frecuencia de reac-
ciones transfusionales con sangre aparentemente
compatible, por lo que siempre que se necesite trans-
fundir al paciente, debe hacerse con glóbulos rojos
lavados.
También se utilizan los concentrados de plaque-
tas en casos de hemorragias causadas por trombo-
citopenia.
Cuando hay déficit de hierro debe indicarse tera-
péutica marcial, aunque en estos casos suele obser-
varse un aumento de la hemólisis por la formación
de un gran número de glóbulos rojos sensibles al
complemento. Esto puede minimizarse con predni-
sona.
Hay que administrar rápidamente heparina en los
casos de trombosis y mantenerla por varios días an-
tes de cambiar a anticoagulantes orales (ver “Enfer-
medad tromboembólica venosa”).
Así mismo se emplea el tratamiento trombolítico
con activador hístico del plasminógeno en la trom-
bosis de las venas abdominales y en la trombosis
cerebral, con buenos resultados.
Se ha empleado la globulina antitimocito en la
aplasia medular en dosis de 150 mg/kg de peso cor-
poral por 4 a 10 días; los corticosteroides se usan
en dosis moderadas (25 o 30 mg de prednisona en
días alternos), para reducir la hemólisis.
Hoy la única medida curativa es el trasplante
medular, aplicado en pacientes jóvenes con herma-
no histocompatible, pero esto sólo será posible en
un pequeño número de casos y está asociado, ade-
más, con una sustancial morbilidad y mortalidad.
368
 49
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
EXTRACORPUSCULARES
Dentro de estas anemias se consideran las anemias ducción en la madre de anticuerpos contra
hemolíticas por factores inmunológicos, que pue- antígenos eritrocitarios del feto.
den ser isoinmunes y autoinmunes, y la anemia he- Clínicamente se manifiesta por cualquiera de los
molítica por trauma mecánico. cuadros siguientes:
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
ISOINMUNES
Se caracterizan por la producción de anticuerpos
contra hematíes ajenos al paciente, pero de la pro-
pia especie. Comprenden la enfermedad hemolítica
del recién nacido y la transfusión de sangre incom-
patible.
Enfermedad hemolítica del
recién nacido
El estudio de la enfermedad hemolítica del recién
nacido compete a la pediatría, sin embargo, es con-
veniente recordar someramente algunos aspectos
básicos de ella.
Ésta es el resultado de una incompatibilidad en-
tre los antígenos del grupo sanguíneo del feto y los
de la madre. Sólo un pequeño número de antígenos
presentes en los eritrocitos del feto son capaces, al
penetrar en el torrente circulatorio de la madre, de
estimular la formación de isoanticuerpos, que al po-
nerse en contacto con los eritrocitos del niño, pro-
vocan su destrucción.
Los antígenos Rh son los más importantes y en-
tre ellos el D ocupa sin lugar a dudas el primer lu-
gar. También la incompatibilidad al grupo ABO
puede ocasionar este cuadro clínico.
En realidad, el término enfermedad hemolítica del
recién nacido es más amplio, pero en este tema sólo
se hace referencia a la hemólisis causada por la pro-
1. Anasarca fetoplacentaria.
2. Ictericia.
3. Anemia.
Una de las pricipales complicaciones de esta
afec- ción es el temible kerníctero, debido a la
impregna- ción del sistema nervioso central por la
bilirrubina indirecta.
En el recién nacido se encontrarán las alteracio-
nes hematológicas características de las anemias he-
molíticas y además, una prueba de Coombs directa
positiva. En la madre sensibilizada, la prueba de
Coombs indirecta será positiva y resulta de mal
pronóstico la elevación del título en el curso del
embarazo.
Existen otros métodos más precisos para
determi- nar la afectación fetal en estos casos, pero
que esca- pan a los objetivos de este libro.
Transfusión de sangre
incompatible
El lector debe remitirse al capítulo donde se explica
todo lo concerniente a la transfusión de sangre.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
AUTOINMUNES
Al igual que en toda anemia hemolítica, en las de
tipo autoinmune hay un acortamiento de la vida
me- dia eritrocitaria, lo cual se debe en este caso
a la
369
presencia en la superficie de los hematíes de autoan-
ticuerpos contra los propios hematíes, de comple-
mento o de ambos a la vez. La destrucción de los
hematíes puede ocurrir en el propio torrente circu-
latorio (hemólisis intravascular) o en el hígado y el
bazo cuando los eritrocitos son captados por sus
macrófagos (hemólisis extravascular), que es lo más
frecuente.
Con la descripción hecha por Coombs y la in-
troducción de la prueba que lleva su nombre, estas
anemias adquirieron individualidad propia. Dicha
prueba es fundamental para el diagnóstico de la
hemólisis por procesos inmunes. Existen sueros de
Coombs con especificidad para inmunoglobulinas o
para el complemento: el gamma se utiliza para iden-
tificar inmunoglobulinas y el no–gamma para la iden-
tificación del complemento. Hoy existen sueros de
este tipo con una gran especificidad, que permiten
incluso la identificación de subclases de inmunoglo-
bulinas. La prueba de Coombs directa detecta anti-
cuerpos o complemento unidos al eritrocito, mientras
que la indirecta detecta anticuerpos presentes en el
suero.
Aunque no se sabe por qué el organismo, en un
momento determinado, es capaz de producir anti-
cuerpos contra sus propios hematíes, no existen dudas
de que hay una alteración del sistema inmunológi-
co. Es bien conocida la asociación de las anemias
hemolíticas autoinmunes (AHAI) con una serie de
enfermedades, incluido el síndrome linfoprolifera-
tivo: leucemia linfoide crónica, linfomas, etc. Tam-
bién es relativamente frecuente su asociación con
otras enfermedades autoinmunes, como el lupus eri-
tematoso diseminado, la colitis ulcerativa, etc.
El mecanismo por el cual los glóbulos rojos son
captados y destruidos, sobre todo por el bazo, co-
menzó a aclararse con el descubrimiento de que los
macrófagos tienen receptores de superficie para la
porción Fc de las inmunoglobulinas y también re-
ceptores para el componente C3b del complemento.
Los macrófagos esplénicos y en ocasiones los hepá-
ticos, captan por sus receptores de superficie a los
hematíes que tienen inmunoglobulinas o comple-
mento en su superficie. Esta unión eritrocito – ma-
crófago puede ocasionar pérdida de la superficie del
primero y causar esferocitosis o destrucción del he-
matíe. La captación y eventual destrucción de los
glóbulos rojos por los macrófagos será más fácil
cuanto mayor sea el número de moléculas de anti-
cuerpos en la superficie de aquéllos.
Clasificación de las anemias
hemolíticas autoinmunes
Se dividen en tres grandes grupos: (cuadro 49.1).
CUADRO 49.1
ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES
1. AHAI por anticuerpos calientes
A. Primaria ( idiopática)
B. Secundaria
• Trastornos linfoproliferativos
• Enfermedades del tejido conectivo (especialmente
LED)
• Neoplasias no linfoides (tumores del ovario)
• Enfermedad inflamatoria crónica (colitis ulcerativa)
2. AHAI por anticuerpos fríos
A. Enfermedad por aglutininas en frío primaria (idiopática)
B. Enfermedad por aglutininas en frío secundaria
• Trastornos linfoproliferativos
• Infecciones ( M. pneumoniae, mononucleosis
infec- ciosa)
• Hemoglobinuria paroxística a frigore (primaria o aso-
ciada a sífilis)
• Anemia hemolítica de Donald – Landsteiner (asocia-
da con síndromes virales)
3. Anemias hemolíticas inmunes inducidas por drogas
• Hapteno / droga adsorción
• Complejo ternario (inmune)
• Verdadera inducción de anticuerpos
AHAI por anticuerpos
calientes
En la AHAI por anticuerpos calientes, más frecuen-
te que la producida por anticuerpos fríos, si no
puede ser reconocida una enfermedad de base, es
designa- da como primaria o idiopática, y cuando
es una ma- nifestación o complicación de otra
afección, se le conoce con el nombre de
secundaria. En la cuarta parte de los pacientes se
encuentra una enfermedad de base, en particular
neoplasias del sistema inmu- ne (leucosis linfoide
crónica, linfomas no–Hodgkin, enfermedad de
Hodgkin), enfermedades del coláge- no,
especialmente lupus eritematoso diseminado y
enfermedades por inmunodeficiencias congénitas.
370
 El anticuerpo es por lo común una IgG y rara vez,
una IgM. Suelen tener especificidad para el sistema
del grupo sanguíneo Rh e interaccionan con los eri-
trocitos del mismo paciente a la temperatura corpo-
ral (37 °C).
Cuando los anticuerpos sobre la superficie eritro-
citaria son escasos, no se produce fijación del com-
plemento. En los casos en que hay una gran cantidad
de anticuerpos en la superficie del hematíe, pueden
haber dos de estas moléculas tan cerca una de la otra,
como para que se fije el complemento, y esto facili-
ta su captación por los macrófagos. También es po-
sible, cuando esta cantidad es grande, que la prueba
de Coombs indirecta sea positiva, lo cual refleja que
los anticuerpos no sólo están en la superficie eritro-
citaria, sino también en el suero del paciente.
La AHAI por anticuerpos calientes se presenta
en cualquier edad de la vida, pero es más común en
la adultez. Las mujeres son más frecuentemente afec-
tadas que los hombres. El cuadro clínico y el curso
de la enfermedad varían y los síntomas son en lo
fundamental debidos a la anemia. El comienzo es
casi siempre insidioso, pero también debuta de ma-
nera súbita con fiebre, palidez, hiperpnea, taquicardia,
y pueden aparecer hemoglobinemia, hemoglobinu-
ria y shock.
En el examen físico se encuentra al paciente pá-
lido, con discreta ictericia y esplenomegalia mode-
rada, en ocasiones dolorosa en los episodios agudos;
en otras, se palpa una hepatomegalia discreta. En
los casos secundarios, la enfermedad de base es ca-
paz de enmascarar la anemia hemolítica; en otros
evolucionan en forma crónica, con crisis de exacer-
baciones y posible recuperación espontánea.
Exámenes complementarios
Hemograma. La hemoglobina y el hematócrito se
encuentran bajos. Tiene importancia la presencia de
esferocitos, que a veces son muy abundantes. En los
casos muy intensos aparecen normoblastos. No es
raro observar monocitos y neutrófilos con eritroci-
tos fagocitados en su interior. Esto se conoce con el
nombre de eritrofagocitosis.
Reticulocitos. Están aumentados.
Bilirrubina. Aumenta a expensas de la no conju-
gada o indirecta.
Plaquetas. En algunos pacientes el cuadro se aso-
cia a una trombocitopenia inmune, combinación que
se denomina síndrome de Evans – Fisher.
Fragilidad osmótica. Aunque en la mayoría de
los casos la fragilidad osmótica aumenta solo dis-
cretamente, puede estarlo en forma marcada, en de-
pendencia del grado de esferocitosis observado en
la sangre periférica.
Prueba de Coombs. La prueba directa es positiva
en más del 90 % de los casos. En casi todos ellos se
detecta una IgG sobre la superficie eritrocitaria. A
veces es positiva la prueba de Coombs no –
gamma, que como se dijo, detecta complemento.
Cuando hay anticuerpos en el suero, también dicha
prueba indi- recta será positiva.
Por lo tanto, un Coombs indirecto positivo debe
acompañarse de un Coombs directo positivo. Si
hay un Coombs indirecto positivo con uno directo
ne- gativo, probablemente el paciente no tenga un
pro- ceso autoinmune, sino más bien un
aloanticuerpo por transfusiones o embarazo.
En una pequeña cantidad de pacientes la prueba
de Coombs directa, tanto la gamma como la no –
gamma, será negativa. Debe recordarse que es posi-
tiva cuando hay más de 500 moléculas de anticuer-
pos por hematíe. Si la cantidad es menor, la prueba
suele ser negativa. La sensibilidad puede aumentar-
se tratando los hematíes con enzimas (tripsina,
papaína).
Siempre que sea posible, debe identificarse el
an- ticuerpo con la utilización de un panel de
glóbulos que contenga todos los antígenos
eritrocitarios co- nocidos. Se encuentran con mayor
frecuencia los que actúan sobre antígenos del
sistema Rh. Tratamiento
El tratamiento de las anemias hemolíticas por anti-
cuerpos calientes consiste en transfusiones, corticos-
teroides, esplenectomía y drogas
inmunosupresoras. Transfusión. La mejor guía
para la necesidad de una transfusión es la
condición clínica del paciente, más que el nivel de
la hemoglobina y el hematócri- to. Es importante
tener en cuenta que el anticuerpo suele reaccionar
contra todos los glóbulos del donan- te. Por lo tanto,
se deben administrar los glóbulos más
compatibles. Hay que transfundir poco a poco
buscando evidencias de una reacción hemolítica
transfusional.
Corticosteroides. Constituyen la primera línea
de tratamiento de esta afección. Se comienza con
prednisona en dosis de 1 a 2 mg/kg/día. Entre el
60
371
y 70 % de los pacientes tienen una respuesta en po- ferativas o como complicación de una neumonía
cos días, reflejada por la caída del conteo de reticu-
por micoplasma o en la mononucleosis infecciosa.
locitos y aumento de la cifra de hemoglobina. En el síndrome por aglutininas en frío, el anti-
Cuando haya respuesta se disminuirá la dosis con cuerpo es una IgM que fija complemento y reaccio-
rapidez a 30 mg/día y después de modo más lento, na de una manera optima a 4 °C.
hasta llegar a 15 o 20 mg diarios. En caso de una Las aglutininas en frío a veces se detectan en
recaída se debe intentar un nuevo ciclo con predni- sue- ros normales con títulos entre 1: 8 al 1: 32,
sona. pero en pacientes con este síndrome se encuentran
En pacientes críticamente enfermos se utiliza títulos mu- cho más altos, de hasta 1: 1 000 000.
metilprednisona, 2 a 4 mg/kg en dosis divididas en Se hallan a temperaturas entre 0 y 10 °C, y
las primeras 24 o 48 h, por vía EV. cuando son muy abundantes son capaces de
Esplenectomía. Existen tres situaciones en que ampliar su espectro tér- mico hasta 30 °C.
debe realizarse la esplenectomía: Casi siempre tienen especificidad para el antíge-
no I que está presente en la mayoría de los eritroci-
1. Pacientes a los que no se pueden administrar tos del adulto.
las dosis indicadas de prednisona, por la into-
lerancia o por alguna contraindicación formal Cuadro clínico
para el uso de este medicamento. En ciertos enfermos, por lo común ancianos, esta
2. Aquéllos que no respondan a los corticosteroi- anemia sigue un curso crónico con un componente
des y necesiten transfusiones frecuentes para monoclonal en la electroforesis de proteínas, pero
mantenerse con vida. algunos pacientes tienen episodios agudos con he-
3. Los que requieran dosis altas de corticosteroi- moglobinuria.
des para mantenerse asintomáticos. Por ejem- Se presenta acrocianosis con un fenómeno de
plo, más de 20 mg diarios. Raynaud intenso, capaz de afectar no sólo a los de-
dos de las manos y los pies, sino también los lóbu-
Alrededor de las dos terceras partes de los enfermos los de las orejas y la punta de la nariz. En casos
tienen una remisión completa o parcial, sin embar- extremos se produce gangrena en las zonas afec-
go, las recaídas son comunes. Los esplenectomiza- tadas.
dos requieren después prednisona, en dosis por lo Hay palidez e ictericia moderadas. La espleno-
general baja. megalia es rara, al igual que la hepatomegalia. En
Drogas inmunosupresoras. Estas drogas se utili- ocasiones hay hemoglobinuria, particularmente en
zan sólo en los pacientes que no respondan a los el invierno.
glucocorticoides o a la esplenectomía, o en aquéllos La hemólisis en pacientes con M. pneumoniae
con un alto riesgo quirúrgico. Las más comúnmente puede surgir de forma aguda cuando se están reco-
utilizadas son: ciclofosfamida : 1,5 a 2,0 mg/kg/día e brando de la neumonía y a veces se mantiene entre
imurán: 1,5 a 2,0 mg/kg/día. 1 y 3 semanas. En la mononucleosis infecciosa, la
Si el paciente tolera la droga, hay que esperar por anemia hemolítica, si aparece, lo hace en cualquier
una respuesta terapéutica hasta 6 meses; cuando res- momento dentro de las 3 primeras semanas de en-
ponde, se disminuye poco a poco en 2 o 3 meses. fermedad.
Siempre se deben monitorear con conteos sanguí- La hemólisis es debida a la acción hemolítica del
neos frecuentes. En esta enfermedad también se ha complemento. Los eritrocitos recubiertos por el
utilizado la plasmaféresis, altas dosis de gammaglo- com- ponente C3b de éste son captados por las
bulina EV y el danazol. células reticuloendoteliales del hígado y destruidos
por este órgano, aunque también son liberados
AHAI por anticuerpos intactos. Exámenes complementarios
fríos Examen de la sangre periférica. Es posible que se
produzca una autohemaglutinación cuando el am-
Este tipo de anemia hemolítica autoinmune suele biente del laboratorio es frío. En esta situación se
observarse en el curso de enfermedades linfoproli-
372
calienta a 37 °C todo el material que se va a utilizar
(jeringuillas, tubos, láminas, etc.) para poder reali-
zar las pruebas. Los esferocitos abundan menos que
en la anemia hemolítica por anticuerpos calientes o
están ausentes.
Conteo de reticulocitos. Está elevado, siempre en
relación directa con el grado de hemólisis.
Bilirrubina indirecta o no conjugada. Se eleva
moderadamente.
Orina. En los casos graves se comprueba una he-
moglobinuria.
Prueba de Coombs. La prueba de Combs directa
anticomplementaria (no gamma) es positiva. Siem-
pre debe realizarse a 4 °C y en caso de ser muy alto
el título de aglutininas, se obtiene aglutinación con
temperaturas hasta de 30 °C, como ya se explicó.
Tratamiento
Hay que evitar la exposición al frío y si son necesa-
rias las transfusiones, se recomienda calentar pre-
viamente la sangre a 37 °C.
Al igual que en toda anemia hemolítica crónica,
se indica la administración de ácido fólico.
La terapéutica inmunosupresora ha tenido resul-
tados en algunos casos. El clorambucil y la ciclo-
fosfamida son los agentes más empleados.
Los glocucorticoides son de limitado valor. La es-
plenectomía casi nunca es útil en este trastorno.
Hemoglobinuria paroxística
a frigore
En la actualidad es una enfermedad rara. Era mucho
más frecuente cuando había una alta prevalencia de
sífilis terciaria. Es por lo general secundaria a infec-
ciones virales. Su manifestación principal consiste
en la presencia de hemoglobinuria después de una
exposición al frío. Es causada por un anticuerpo
IgG que se demuestra por la prueba de Donath–
Landsteiner.
La hemólisis se produce en dos fases: una fría y
otra caliente. Durante la fase fría, por debajo de 20 °C,
el anticuerpo se fija al hematíe en las zonas periféri-
cas del organismo en presencia del complemento.
En la fase caliente se produce la hemólisis en las
partes centrales del organismo, a 36 °C.
Cuadro clínico
Esta anemia afecta por igual a ambos sexos en
cual- quier edad. Algunos casos como ya dijimos,
están relacionados con la sífilis.
Los síntomas se manifiestan inmediatamente o
va- rias horas después de la exposición al frío y
consis- ten en fiebre, escalofríos, dolor
lumboabdominal, cefalea, náuseas, vómitos, etc. Se
asocian a hemoglo- binemia y hemoglobinuria. La
postración suele ser profunda. Luego el paciente
se encuentra muy dé- bil, pálido y con discreta
ictericia. A veces se detec- tan manifestaciones
dérmicas: urticaria, acrocianosis y ronchas.
Durante la crisis suele palparse el bazo, que des-
aparece luego de algunos días. La orina toma un as-
pecto rojizo por la hemoglobinuria.
Entre los episodios el paciente está asintomático.
La prueba de Donath–Landsteiner es positiva.
Tratamiento
Cuando es debida a la sífilis, responde al tratamien-
to de esta afección.
Se utilizan los corticosteroides y si no hay mejo-
ría, se intenta la terapéutica inmunosupresora (imu-
rán o ciclofosfamida).
No responden a la esplenectomía.
Cuando la enfermedad acompaña a una
infección viral, generalmente es autolimitada.
Siempre debe evitarse la exposición del paciente al
AHAI inducidas
frío.
por drogas
Del 15 al 20 % de las anemias hemolíticas inmunes
adquiridas están relacionadas con tratamientos me-
dicamentosos.
La patogenia obedece en lo fundamental a uno
de los mecanismos que se describirán a
continuación. En los dos primeros, el eritrocito es
en realidad un espectador inocente, ya que los
anticuerpos se diri- gen contra el fármaco, mientras
que en el tercer tipo se producen anticuerpos con
especificidad contra los antígenos eritrocitarios.
1. Las penicilinas y cefalosporinas son los me-
dicamentos prototipos de los mecanismos de
absorción. Estos antibióticos se unen a la
mem- brana eritrocitaria y provocan la
formación de
373
 un anticuerpo IgG que actuará sobre el com- instrumento. El daño muscular puede causar
plejo droga–eritrocito. mio- globinuria, pero sin afectación renal.
2. Mecanismo de tipo complejo inmune (quinidi- En el caso de las marchas, esto se evita con el
na, quinina). Las drogas se asocian a una pro- uso de zapatos con suela blanda.
teína plasmática y dan origen a la formación Hemólisis macrovascular por fragmentación.
de un anticuerpo. El complejo droga–proteína– También se conoce con el nombre de anemia he-
anticuerpo se une al eritrocito, fija complemen- molítica macroangiopática y se observa hasta en el
to y provoca una hemólisis intravascular. 10 % de los pacientes con prótesis valvular,
3. Mecanismo de tipo autoinmune verdadero (me- además, en reparaciones con parches prostéticos de
tildopa). La droga induce la formación de un comuni- caciones cardíacas, y en el bypass
anticuerpo IgG, que actúa directamente sobre aortofemoral.
los hematíes y no sobre ella.Más o menos el 10 % Las cifras de hemoglobina y de haptoglobina
de los pacientes que reciben metildopa tienen dis- minuyen, hay un aumento discreto de la
pruebas positivas de antiglobulina directa, aun- bilirrubina no conjugada o indirecta y presencia de
que menos del 1 % presenta hemólisis. glóbulos ro- jos fragmentados en la sangre
periférica. También se encuentra hemoglobinemia
Anemia hemolítica por con hemoglobinuria. La médula muestra una
hiperplasia eritropoyética, como en toda anemia
por trauma mecánico hemolítica.
Los eritrocitos pueden romperse por un trauma me- La pérdida de hierro por la orina lleva a un
cánico en la circulación y producirse una hemólisis déficit de éste, que debe ser corregido con la
intravascular, con la presencia en la sangre periféri- administra- ción de hierro oral. La limitación de la
ca de glóbulos rojos fragmentados, conocidos como actividad fí- sica suele disminuir el grado de
esquistocitos. hemólisis.
En caso de fallar todas las medidas, se debe
Variantes etiológicas de la anemia valo- rar el remplazo de la válvula.
hemolítica por trauma mecánico Hemólisis microvascular por fragmentación.
También se conoce con el nombre de anemia
Este tipo de anemia hemolítica se produce en tres
hemo- lítica microangiopática (AHM). Este
situaciones clínicas:
término fue in- troducido en la literatura médica,
en el año 1962, por Brain, Dacie y Hourihane,
1. Cuando los glóbulos rojos atraviesan la micro-
para describir un tipo de anemia hemolítica en la
circulación sobre prominencias óseas y luego
cual se produce una des- trucción mecánica de los
ocurre un impacto externo durante una activi-
hematíes, al chocar éstos con una pared vascular
dad física.
alterada.
2. Cuando los hematíes, mediante un gradiente
El hallazgo típico lo constituye la presencia en la
de presión, pasan a través de válvulas enfer-
sangre periférica de hematíes fragmentados
mas o prótesis valvulares (macrovascular).
(esquis- tocitos), en forma de casco (helmet cells),
3. Cuando depósitos de fibrina en la microcircula-
con pro- yecciones espinosas en su superficie
ción exponen a los glóbulos rojos a un impedi-
(burr cells), triangulares, etc., como se observa en
mento físico que los fragmenta (microvascular).
la figura 49.1. Enfermedades productoras
Impacto externo. En una pequeña cantidad de de anemia hemolítica
individuos, se produce una hemoglobinemia con he- microangiopática
moglobinuria cuando realizan una marcha prolon- Las principales enfermedades, que en su evolución
gada, sobre una superficie compacta y usando pueden presentar anemia hemolítica microangiopá-
zapatos de suela dura. También se ha observado en tica, son:
deportistas que practican kárate y en músicos per-
cusionistas que utilizan sus dedos para golpear el • Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT).
• Síndrome urémico – hemolítico.
• Carcinomatosis.
• Hipertensión arterial (HTA), tanto en la fase
ace- lerada como en la maligna.
374

Fig. 49.1. Lámina de sangre periférica en una anemia hemolí-
tica por trauma mecánico. Obsérvense varios hematíes de for-
mas irregulares (esquistocitos).
• Eclampsia.
• Coagulación intravascular diseminada (CID).
Síndrome urémico-hemolítico
Hay quienes consideran que la PTT y el síndrome
urémico–hemolítico son la misma cosa. Ambas en-
tidades se caracterizan por la presencia de una AHM
y trombocitopenia y en las dos se produce depósito
de fibrina en el subendotelio capilar y formación de
microtrombos. En la PTT estas alteraciones están
más generalizadas, se constituyen trombos en va-
rios órganos, mientras que en el síndrome urémico–
hemolítico es común que el daño esté limitado al
riñón, aunque también se afectan otros órganos.
El síndrome urémico–hemolítico se ve con más
frecuencia en los niños que en los adultos. Se ha
asociado a infecciones (virus y bacterias), embara-
zo, uso de contraceptivos orales, hipertensión ma-
ligna, drogas como mitomicina y otras utilizadas en
el tratamiento del cáncer, terapéutica con ciclospo-
rina, en el VIH, etcétera.
Generalmente en el niño aparece después de
diarreas sanguinolentas causadas por E. coli 0157:
H7 (otras cepas también la producen) y se piensa
que las lesiones se deben a la elaboracion de
toxinas
(shiga toxinas), que se unen al endotelio de la
vasculatura renal.
El paciente presenta hipertensión, leucocitosis,
oligoanuria y edemas. Las manifestaciones neuro-
lógicas son infrecuentes.
En la orina, la hematuria es común así como los
cilindros hemáticos. La proteinuria es moderada.
La sangre periférica tiene esquistocitos o
fragmen- tocitos (burr cells, helmet cells, etc.) y
trombocito- penia.
El conteo de reticulocitos está elevado, así como
la bilirrubina no conjugada o indirecta.
La mayoría de los pacientes tienen hemoglobinu-
ria o anuria y deben ser tratados con plasmaféresis,
diálisis y transfusiones. Algunos añaden drogas
inmunosupresoras y antiagregantes plaquetarios.
La mortalidad en los niños es de un 5 a 20 %,
pero es más alta en adultos, sobre todo en aquéllos
que han sido tratados con mitomicina u otros agen-
tes citotóxicos.
En casi todas las afecciones mencionadas, los
depósitos de fibrina en las arteriolas y capilares
cons- tituyen un hallazgo común.
En la carcinomatosis complicada con AHM, las
células tumorales invaden y dañan la íntima de los
pequeños vasos sanguíneos y el continuo choque
con el endotelio dañado produce la destrucción
mecáni- ca del hematíe.
En las enfermedades relacionadas antes, se nece-
sita especial empeño en la búsqueda de eritrocitos
fragmentados y de células con proyecciones espi-
nosas en su superficie en la sangre periférica.
El grado de hemólisis inducido por estas dolen-
cias es usualmente moderado, aunque el número de
fragmentocitos en la periferia puede ser grande. En
algunos pacientes, la trombocitopenia es severa. En
todos los casos, la terapéutica debe ser dirigida a la
enfermedad de base.
La PTT, la HTA y el CID se describen en los ca-
pítulos correspondientes.
375
 50
ANEMIAS HEMOLÍTICAS MIXTAS
ANEMIAS
HEMOLÍTICAS
ENZIMOPÉNICAS
En la primera mitad del siglo XX, el médico se en-
contraba en su práctica diaria con una serie de pa-
cientes que presentaban un síndrome hemolítico y a
pesar de todos los estudios realizados no podía lle-
gar a un diagnóstico definitivo. La ausencia de
esferocitos en la sangre periférica diferenciaba cla-
ramente este síndrome de la esferocitosis heredita-
ria y dio origen al término de anemia hemolítica no
esferocítica, bajo el cual se agruparon estos enfer-
mos.
Uno de los primeros intentos para clasificar estas
anemias hemolíticas no esferocíticas, fue realizado
por Selwyn y Dacie, quienes se basaron en la prue-
ba de la autohemólisis.
En el año 1953 se comenzó a aclarar la patogenia
de este nuevo grupo de anemias hemolíticas duran-
te la investigación de un cuadro de hemólisis intra-
vascular aguda que se presentó a continuación de la
administración de primaquina, en un grupo de re-
clutas del ejército norteamericano. El estudio cul-
minó con el descubrimiento realizado por Carson y
colaboradores en 1956, de que el trastorno residía
en una deficiencia de glucosa–6–fosfato deshidro-
genasa (G6FD) de los eritrocitos.
PRODUCTOS QUE SON PRECIPITANTES
DE HEMÓLISIS
Acetanilida Sulfapiridina
Azul de metileno Sulfametoxasol
Acido nalidíxico Nitrofurantoína
Sulfanilamida Primaquina
Sulfacetamida
376
Esto fue el inicio de una serie de trabajos que han
conducido al conocimiento de otras deficiencias en-
zimáticas de los eritrocitos y de diferentes células
del organismo.
El hematíe adulto es, desde el punto de vista me-
tabólico, una célula activa pero con capacidad limi-
tada, ya que al carecer de núcleo y por lo tanto de
ADN, no puede sintetizar proteínas, entre las cuales
tienen un interés biológico básico las enzimas. Su
energía la obtiene del metabolismo de la glucosa
por dos vías diferentes, la glicolítica
anaeróbica de Embden –Meyerhof y la aeróbica de
las pentosas. Por la vía anaeróbica, que metaboliza
cerca del
90 % de la glucosa del hematíe, se genera funda-
mentalmente ATP, indispensable entre otras
cosas para mantener el alto contenido de potasio y
bajo de sodio del glóbulo rojo, en contra de los
gradientes de concentración del plasma que lo
rodea. Por otra parte, a pesar de que la vía de
las pentosas sólo metaboliza el 10 % de la glucosa
eritrocitaria, es tam- bién esencial para la integridad
del hematíe, ya que representa la única fuente de
generación de adenina dinucleótido fosfato reducido
(NADPH) que convier- te el glutatión oxidado
(GSSG) en glutatión reducido
(GSH). Este último es imprescindible para mante-
ner la integridad funcional del hematíe, lo que pro-
tege a la hemoglobina de su desnaturalización.
Además, se requiere de NADPH en la reducción a
hemoglobina de la pequeña cantidad de metahemo-
globina formada.
En las dos vías metabólicas actúan una serie de
enzimas cuya deficiencia cuantitativa o cualitativa
condiciona el heterogéneo grupo de las llamadas
anemias hemolíticas enzimopénicas. Todas tienen en
común la presencia de hematíes que difieren muy
poco, desde el punto de vista morfológico, de los
normales, la ausencia de esferocitos y de hemoglo-
binas patológicas y desde el punto de vista terapéu-
tico, el escaso o ningun valor de la esplenectomía.
 La mayoría tiene un patrón de herencia autosó-
mico recesivo, por lo que los individuos heterocigotos
no están clínicamente afectados, ya que conservan
cerca del 50 % de la actividad enzimática, lo que es
suficiente para sus requerimientos metabólicos. Por
otra parte, la deficiencia de G6FD (la más frecuen-
te) y la de fosfoglicerato kinasa se encuentran liga-
das al cromosoma X y el aumento de la adenosina
deaminasa (ADA) se trasmite de forma autosómica
dominante.
También se han reportado enzimopenias adquiri-
das que desaparecen al corregirse la causa que las
originan.
En la actualidad se conocen 14 deficiencias enzi-
máticas eritrocitarias, pero sólo se describirán las
dos más frecuentes: la deficiencia de G6FD y la de
piruvatoquinasa.
Deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa
La G6FD es la primera enzima de la vía de las
pentosas que cataboliza el paso de la glucosa 6 a
fosfato – 6 – fosfoglucónico.
Como ya se explicó, esta vía es fundamental para
mantener la integridad funcional del hematíe. Su
ausencia total o casi total es capaz de producir una
hemólisis permanente. En otros casos, se requiere la
presencia de un agente desencadenante para que di-
cha hemólisis se presente. Entre las drogas que la
causan en personas con esta deficiencia se encuen-
tran algunos antipalúdicos, sulfamidas, antipiréticos,
analgésicos, etc.
Aunque la anemia hemolítica suele estar induci-
da por la administracion de drogas, la hemólisis pre-
cipitada por procesos infecciosos es también una
causa común de crisis hemolítica en estos pacientes.
El gen que controla la herencia de la G6FD está
ligado al cromosoma X. Los varones afectados lo
están en el único cromosoma X que poseen y por lo
tanto, se comportan como homocigotos. Las muje-
res pueden ser homocigotos o heterocigotos, según
tengan afectados los dos o uno solo de los cromoso-
mas X, respectivamente. Aunque la mayoría de las
heterocigotos son asintomáticas, en ocasiones el gen
tiene una expresión completa, o sea, que se compor-
tan como homocigotos. Esto se ha explicado por la
tesis de Lyon, según la cual un solo cromosoma X
es activo en la mujer, por lo tanto, en estos casos se
comporta como inactivo el cromosoma X normal.
Se ha estimado que al menos cuatrocientos
millo- nes de personas son portadoras de la
enfermedad, con alrededor de cuatrocientas
variantes descritas. Aunque el gen se expresa en
todos los tejidos, el efecto es más severo en los
eritrocitos, posiblemen- te debido a su larga vida
como célula no nucleada y quizás porque las
proteasas de los hematíes degra- dan la enzima
mutante más rápido que las proteasas de otros
tejidos. Por lo tanto, la anemia es la mani-
festación clínica más frecuente de la deficiencia de
G6FD, aunque el déficit enzimático afecta también
a otras partes de la economía (leucocitos,
plaquetas,
cristalino, etc.).
Algunas variantes de la G6FD no están
asociadas con una actividad enzimática reducida en
los eritro- citos y no tienen consecuencias clínicas.
Las manifestaciones clínicas difieren según la
variante genética de la enzima, de la cual hay dos
tipos electroforéticos normales que se designan con
las letras A+ y B+. El signo más (+) indica actividad
enzimática normal ( 65 a 150 %). Por lo tanto, el
hombre sano es A o B, mientras que las mujeres
pueden ser homocigotos AA o BB, o heterocigotos
AB. Los negros norteamericanos tienen ambos ti-
pos de enzimas, mientras que en los individuos de
la raza caucásica (cuenca del mediterráneo) sólo se
en- cuentra la de tipo B. El signo menos (-)
significa actividad enzimática menor de un 25 %.
Cuadro clínico
En Cuba se han descrito 3 formas clínicas de la de-
ficiencia de G6FD:
1. Episodios hemolíticos inducidos por primaquina
u otros agentes oxidantes.
La deficiencia de G6FD fue descubierta en 1956
por Carson y colaboradores en negros norteameri-
canos sometidos a profilaxis antipalúdica con pri-
maquina. El cuadro clínico que ellos observaron se
parece mucho al que produce la ingestión de otras
drogas, por lo cual se le considera como prototipo.
La crisis hemolítica se desencadena por lo gene-
ral al segundo o tercer día, aunque a veces aparece
antes, persiste varios días y dado su carácter intra-
vascular se acompaña de dolor lumboabdominal,
fie- bre, oliguria, ictericia y hemoglobinuria.
Alrededor de los 14 o 15 días cesa la hemólisis, a la
que sigue
377
una fase de resistencia de unos 2 meses, durante la encontró que el 9 % de ellos, hombres de la raza
cual un nuevo contacto con la droga no desencade- negra, tuvieron pruebas positivas.
nará una nueva crisis. Esto se debe a que el conteni- La inducción de cuerpos de Heinz es también
do enzimático del hematíe está en relación con su una prueba simple para detectar pacientes con
edad y como consecuencia de la crisis hemolítica, la deficien- cia de G6FD.
médula enviará a la circulación una gran cantidad El diagnóstico definitivo estará en manos de un
de reticulocitos con un alto contenido enzimático. laboratorio especializado, capaz de determinar no
A medida que la célula envejece va disminuyendo sólo la cantidad de enzima presente, sino también
su nivel de enzimas, por lo cual es en los hematíes sus características fisicoquímicas.
más viejos donde esta deficiencia alcanza su máxi-
ma expresión. Tratamiento
Así se explica no sólo la resistencia mencionada,Cuando se trate de la variedad inducida por drogas,
sino también lo difícil que resulta hacer el diagnós-
hay que suprimir el contacto con ellas.
tico cuando el paciente está en la crisis hemolítica, En la ictericia neonatal debe realizarse exsangui-
ya que en ese momento tiene un nivel enzimático notransfusión cuando la bilirrubina no conjugada
alto. alcance valores de 220 m/L (20 mg %), para evitar
la terrible ictericia nuclear ( kerníctero).
2. Anemia hemolítica congénita. Se ha ensayado la esplenectomía en la variedad
Algunos pacientes presentan una ictericia severa al con hemolísis crónica. Los resultados han sido desalen-
nacimiento. tadores.
En Cuba se han descrito subtipos de la G6FD aso- En los pacientes deficientes de esta enzima, las
ciados a anemia hemolítica congénita (variante infecciones deben ser tratadas rápidamente.
Varadero, Girón y Ciudad Habana).
Deficiencia
3. Ictericia del recién nacido.
Además de las formas clínicas ya mencionadas, en
de piruvatoquinasa
algunos casos se produce una ictericia neonatal ca- La piruvatoquinasa es una enzima importante de la
paz de complicarse con un kerníctero. La ictericia vía glicolítica y después de la deficiencia de G6FD,
se inicia generalmente en el primero o segundo día la suya es la causa más frecuente de anemia
de nacido y alcanza su nivel máximo entre el terce- hemolí- tica enzimopénica. Esta enzima cataliza la
ro y el quinto. Puede ser necesaria la exsanguino- conver- sión de fosfoenolpirúvico a pirúvico en
la vía de Embden–Meyerhof.
transfusión.
Está presente al menos en cuatro formas o isoen-
Diagnóstico zimas: M1 (músculo), M2 (leucocitos y feto), L
(hí- gado) y R (glóbulos rojos). Suele comenzar
Una vez verificado el diagnóstico de anemia hemo- en la primera o segunda infancia, aunque se han
lítica, la causa de ésta se comprueba dosificando la reporta- do casos con inicio en la edad adulta.
enzima G6FD. También es útil efectuar exámenes Es común la ictericia neonatal intensa, así como
de despistaje, que sirven para detectar a los indivi- la litiasis biliar. A veces se encuentra
duos con deficiencias enzimáticas. En nuestro me- hipertelorismo ocular. Por lo general hay
dio se utiliza el test de Brewer y el test con azul de esplenomegalia y en oca- siones una
metileno. En un estudio realizado en donantes del hepatomegalia moderada. La expresión clínica
banco provincial de sangre de Santiago de Cuba, se varía desde una intensa anemia hasta formas
latentes.
378
 51
POLICITEMIA
El término policitemia significa un aumento, por en-
cima de los valores normales, del número de glóbu-
los rojos en la sangre periférica. Debido a esto
algunos prefieren el término de eritrocitosis para la
policitemia absoluta secundaria a un estímulo co-
nocido (generalmente hipoxemia) y eritremia para
la policitemia absoluta de causa desconocida (poli-
citemia vera).
Por otra parte, además de la policitemia absoluta,
en la cual hay un crecimento de la masa total eritro-
citaria, se encuentra la policitemia relativa (también
llamada espúrea), cuando ocurre por una pérdida de
fluidos o plasma.
Clasificación
A. Policitemias absolutas
1. Primaria o policitemia vera
2. Secundaria
a. Hipóxica (fisiológica o compensadora)
• Grandes alturas
• Enfermedades cardiopulmonares
• Obesidad (síndrome de Pickwick)
• Intoxicación por monóxido de carbono
b. No hipóxica
• Tumores (hepatoma, carcinoma renal,
hemangiomas cerebelosos, feocromocito-
mas, etc.)
• Quistes renales
• Hidronefrosis
B. Policitemias relativas
1. Hemoconcentración (diarreas, quemaduras, su-
doración profusa, tratamiento con diuréticos)
2. Síndrome de Gaisböck.
POLICITEMIA
ABSOLUTA
PRIMARIA
También conocida con el nombre de policitemia vera
(PV) o enfermedad de Vaquez–Osler, es un
trastorno clonal, que afecta la célula progenitora
multipoten- cial, en la cual hay una
sobreproducción de eritroci- tos, granulocitos y
plaquetas, aunque mucho más marcada en la serie
roja, en ausencia de un estímulo fisiológico
reconocible.
Es el más común de los síndromes mieloprolife-
rativos, más frecuente en hombres que en mujeres y
usualmente aparece con preferencia entre los 40
y 60 años.
El nivel de eritropoyetina sérica está por debajo
de los valores normales y esto puede ayudar a dis-
tinguir la PV de la policitemia secundaria.
En circunstancias normales, la eritropoyesis es
regulada por la hormona eritropoyetina, que en el
adulto es producida sobre todo en los riñones y una
pequeña cantidad en el hígado; ella favorece la pro-
liferación de los progenitores eritroides y facilita su
diferenciación. Su nivel alto en el plasma excluye la
policitemia vera como causa de eritrocitosis.
En condiciones normales, la masa globular eri-
trocitaria se mantiene alrededor de 30 ml/kg de
peso corporal. En la policitemia vera, al estar
elevada esta cifra, se producirá un aumento de la
viscosidad san- guínea, con enlentecimiento del
flujo circulatorio. Esto último es en parte
responsable de la tendencia a la trombosis que
tienen estos pacientes. Su causa es desconocida y
aunque no se han encontrado anor- malidades
cromosómicas consistentes, sí se ha de-
_
tectado trisomía 8 o 9 y 20 q .
379
Cuadro clínico evoluciona hacia una mielofibrosis con hematopo-
El cuadro clínico cambia desde la ausencia de sínto- yesis extramedular.
mas hasta manifestaciones muy variadas. La mayo-
Exámenes complementarios
ría de las veces, el primer signo es un aumento de la
hemoglobina y el hematócrito. El color de la piel y Hemograma. El número de glóbulos rojos casi
el aspecto de la facies son muy típicos en el período siem- pre oscila entre 70 y 80
de estado de la enfermedad. Los párpados y las con-
.
109/L (7 u 8
000 000/ mm ), aunque también se encuentran
3
juntivas oculares están hiperémicos, y en general, cifras mayo- res. La hemoglobina está muy
todas las mucosas tienen un color violáceo. elevada, entre 160 y
La esplenomegalia es un signo clínico importan- 240 g/L y el hematócrito a veces llega hasta 70 u 80
te, aunque no existe al principio de la enfermedad %. La cifra de leucocitos oscila entre 10,0 y
en un 30 % de los pacientes.
La eritrocitosis incontrolada lleva a síntomas neu- 25,0.
rológicos tales como vértigo, cefalea y trastornos 109/L (10 000 y 25 000/mm3), a veces ricos en
visuales. Hay un aumento de la presión sistólica, pero fosfatasa alcalina. Los basófilos casi siempre están
la diastólica no se eleva más que en el resto de la elevados.
población sana. Plaquetas. Su número suele rebasar la cifra de
.
La hipervolemia e hiperviscosidad de la sangre 400 109/ L (400 000/mm3). Se observan formas
provocan una estasis venosa severa con trombosis y
gigantes y fragmentos de megacariocitos en la san-
producción de émbolos. Estos cuadros son muy gra- gre periférica.
ves cuando se originan en el cerebro, las coronarias,
Hierro sérico. A veces está disminuido.
el hígado y el intestino, y podrían causar la muerte
Vitamina B12. Su cifra en el suero es mayor de
al paciente.
900 pg/ml.
Los trastornos vasculares periféricos, que con fre- Eritropoyetina. Sus valores generalmente son
cuencia aparecen en el curso de la enfermedad, son bajos.
del tipo eritromelalgia (eritema, calor, dolor y oca- Ácido úrico. En la mayoría de los pacientes está
sionalmente infartos digitales) o de fenómeno de elevado.
Raynaud, lesiones gangrenosas, etc. Medulograma. Puede ser normal. En el período
La elevación en la producción de histamina es una de estado hay hiperplasia de los tres sistemas, sobre
posible explicación para el aumento de ulcus péptico todo del eritropoyético. El azul de Prusia llega a
en estos pacientes y el prurito asociado a esta enfer- negativizarse, indicativo de que el hierro de los de-
medad. pósitos está agotado.
También se encuentran sangramiento fácil, epis- Masa globular. Es mayor de 36 ml/kg de peso
taxis y hemorragia gastrointestinal. en el hombre y de 32 ml/kg de peso en la mujer.
El sistema respiratorio está predispuesto a la Estos resultados de ml/kg se han puesto en duda,
laringotraqueobronquitis, con tos y expectoración. sobre todo en pacientes con sobrepeso y en los
En el fondo de ojo hay notable ingurgitación de obesos. Basado en estos conceptos, Pearson
los vasos retinianos. propone otras cifras que se exponen en el cuadro
A causa del aumento de la eritropoyesis se pro- 51.1.
duce una mayor utilización del hierro, por lo cual
los depósitos pueden quedar exhaustos. Este déficit
CUADRO 51.1
de hierro se agrava por el uso terapéutico de las RECOMENDACIONES PARA DETERMINAR
flebotomías y por las epistaxis y sangramientos di- LA MCR Y LA VP EN EL ADULTO
gestivos.
En un 15 a 20 % de los pacientes con policitemia .
Hombres: MCR* (ml) = (1 486 S) – 825
VP (ml) = 1 578 S .
vera se desarrolla un cuadro terminal de leucemia
.
Mujeres: MCR (ml) = (1,06 edad) + (822 S) .
aguda no – linfocítica, que se ha relacionado con el
uso de P32, del busulfán y del leukerán. Otro grupo
VP (ml) = 1 395 S .
*
MCR=Masa celular eritrocitaria.
VP= Volumen plasmático.
S = Superficie corporal ( m² ).
Edad = en años.
380
 El Grupo Nacional para el estudio de la PV en do otros agentes para la mielosupresión, fundamen-
EE.UU., ha postulado los siguientes criterios para talmente la hidroxiurea, sobre todo cuando hay un
hacer el diagnóstico de esta enfermedad:
.
elevado conteo de plaquetas (> 800,0 109/L). Se
A. Volumen de la masa globular eritrocitaria. dan 500 a 1 500 mg/día, aunque esta dosis puede
Hombres:  36 ml/kg aumentarse o disminuirse de acuerdo con la
respuesta del enfermo.
Mujeres :  32 ml/kg
También se ha utilizado el interferón alfa
B. Saturación normal de oxígeno ( 92 %).
C. Esplenomegalia. recom- binante, que tiene actividad mielosupresora
y sin el riesgo posterior de leucemia.
.
1. Trombocitosis: Conteo de plaquetas > 400 109/L La trombocitosis se ha tratado con anagrelide y
se han obtenido buenos resultados, aunque está
.
2. Leucocitosis: > 12,0 109/L (ausencia de fie- con- traindicado en pacientes viejos con
bre o infección) insuficiencia co- ronaria.
3. Fosfatasa alcalina de los leucocitos: > 100 El alopurinol no debe utilizarse de rutina, pero sí
4. Vitamina B12 en el suero: > 900 pg/ml cuando se aplica quimioterapia para reducir la es-
plenomegalia o la leucocitosis.
La PV se diagnostica si están presentes los pun- El prurito que no responde a los antihistamínicos
tos A, B y C. En caso de no haber esplenomegalia, puede ser regulado con hidroxiurea o psoralén aso-
la sustituyen dos de los puntos 1; 2; 3 y 4. ciado a luz ultravioleta.
Es posible que algunos pacientes en los estadios A la larga el paciente se vuelve anémico, por lo
iniciales quizás no cumplan los requisitos señala- que se trata con ácido fólico y hierro.
dos, por lo cual deben ser observados evolutiva-
mente.

Tratamiento
La PV es por lo común un trastorno indolente que
suele durar décadas.
Flebotomía. El paso inicial es la flebotomía para
reducir el hematócrito por debajo de 45 %, y así
evitar las complicaciones trombóticas asociadas con
una masa eritroide elevada.
La flebotomía se realiza 1 o 2 veces a la semana,
aunque no es un proceder por completo inocuo y a
menudo incrementa el grado de trombocitosis, aun-
que debe recordarse que no hay una correlación en-
tre trombocitosis y trombosis y sin embargo, sí la
hay entre eritrocitosis y trombosis, por lo que el ob-
jetivo principal del tratamiento debe ser disminuir
las cifras de hemoglobina y de hematócrito.
En la mayoría de los pacientes con PV, una vez
que se produce un déficit de hierro, es usual la fle-
botomía espaciada a intervalos de 3 meses.
Los salicilatos sólo se emplean para tratar la
eritromelalgia y no deben utilizarse los anticoagu-
lantes orales.
Los agentes alquilantes y el P32 son leukemóge-
nos y algunos los contraindican en la PV, ya que
aumentan el riesgo de una leucosis aguda, en particu-
lar después de 5 a 7 años de tratamiento. Se han usa-
POLICITEMIA
ABSOLUTA
SECUNDARIA
La ocasiona un aumento en la producción de eri-
tropoyetina. En los pacientes con este tipo de poli-
citemia, está disminuida la saturación arterial de
oxígeno.
En la mayoría de los casos, dicho aumento es
una consecuencia de la hipoxia celular, por lo
tanto, el incremento en la producción de glóbulos
rojos será un mecanismo útil en el mantenimiento
de un apor- te adecuado de oxígeno a los tejidos.
Eritrocitosis hipóxica
Grandes alturas. En las grandes alturas, además de
haber una menor concentración del oxígeno inspi-
rado, la presión atmosférica es muy baja y se hace
más difícil el paso de oxígeno a los tejidos. La hi-
poxia celular provoca una mayor liberación de eri-
tropoyetina, que a su vez incrementa la producción
de glóbulos rojos y favorece la capacidad de trans-
porte del oxígeno por la sangre. El aumento de los
381
 glóbulos rojos eleva el volumen sanguíneo con dila-
tación y apertura de nuevos vasos, lo que mejora la
perfusión de los tejidos. Los niveles de eritropoyeti-
na, tanto en el plasma como en la orina, se elevan.
El retorno a nivel del mar revierte los síntomas.
Enfermedad pulmonar. En la enfermedad pulmo-
nar crónica, la hipoxia, como ya se señaló, aumenta
la liberación de eritropoyetina, con la consecuente
eritrocitosis.
Enfermedad cardiovascular. Ocurre por la mez-
cla de la sangre venosa con la sangre arterial, como
en la fístula arteriovenosa, la permeabilidad de los
tabiques, tetralogía de Fallot, etc.
Obesidad masiva. Se conoce con el nombre de
síndrome de Pickwick. Los pacientes son obesos y
presentan somnolencia, cianosis e hipercapnia. Pue-
den llegar a la insuficiencia cardíaca derecha. Se debe
a condiciones ventilatorias anormales, que causan
una insaturación arterial. También se ve en pacien-
tes no obesos, en el llamado síndrome de apnea del
sueño, en el cual quizás desempeñe un papel impor-
tante la disminución de la sensibilidad del centro res-
piratorio al CO2.
Trastornos de la hemoglobina. Se ha descrito una
eritrocitosis en individuos con ciertas hemoglobinas
anormales, en las que la sustitución de aminoácidos
en la molécula de globina, interfiere en la liberación
de O2 a los tejidos.
Eritrocitosis no hipóxica
A este grupo pertenece una serie de tumores, tales
como el hipernefrona, hemangioma cerebeloso,
feocromocitoma, hepatoma, etc., y también enferme-
dades no malignas como hidronefrosis, quistes re-
nales, mioma uterino, etc. En estos casos hay una
producción de eritropoyetina por el tumor, o de una
sustancia parecida a ella. La eritrocitosis desapare-
ce después de su extirpación.
POLICITEMIA
RELATIVA
La policitemia relativa es una consecuencia de la
disminución del volumen plasmático, cuando ocurre Etiopatogenia
una gran pérdida de líquidos por diarreas, vómitos,
quemaduras extensas, acidosis diabética, tratamien- Como ya se dijo, es producida por un trastorno
to con diuréticos, etc. Se produce una hemocon- clonal de la célula progenitora hematopoyética. Se
cree que la proliferación fibroblástica es debida a
la libera-
centración que se corrige con la administración
ade- cuada de agua y electrólitos. En estos casos la
masa total eritrocitaria no está aumentada.
Dentro de este grupo se ha incluido la llamada
eritrocitosis de alarma, que se observa en hombres
activos, en sobrepeso, de edad mediana, hiperten-
sos, grandes fumadores, y con estado de ansiedad.
No tienen esplenomegalia ni leucocitosis. Este cua-
dro fue descrito por Gaisböck a principios del siglo
pasado y ha sido denominado síndrome de
Gaisböck. En tales personas la masa total de
glóbulos rojos es normal y el volumen plasmático
está disminuido. Además, dentro del grupo de
policitemias relati- vas, se ha añadido la
policitemia de los fumadores, donde una alta
concentración de carboxihemoglobi- na puede
causar un pequeño incremento en la masa de
glóbulos rojos, lo cual está asociado a menudo a
una volemia plasmática reducida. Debe desconti-
nuarse el hábito de fumar.
METAPLASIA
MIELOIDE
AGNOGÉNICA
Concepto
La metaplasia mieloide agnogénica (MMA), tam-
bién llamada mielofribosis idiopática, es un trastor-
no clonal de la célula progenitora hematopoyética
que afecta los progenitores eritroides, mieloides,
megacariocíticos y ocasionalmente linfoides, carac-
terizado por fibrosis de la médula ósea y hematopo-
yesis extramedular, en particular en el bazo,
cambios leucoeritroblásticos en la sangre y una
evolución len- ta. Aunque no corresponde
exactamente a una poli- citemia, tiene de común
con ella la proliferación anormal de la célula
madre multipotencial.
Afecta con mayor frecuencia a personas en la
edad media de la vida y en la senil y se presenta por
igual en ambos sexos.
382
ción de factores de crecimiento (plaquetarios, tumo- Los leucocitos por lo general están aumentados,
rales). Algunos plantean sobreproducción de colá- hasta cifras que hacen confundir a esta afección
geno tipo III. con una leucemia mieloide crónica. Se ha reportado
Pueden haber anormalidades en al cariotipo (de- neu- tropenia en el 25 % de los casos. Los
leción de 13q y 20q y trisomía parcial de 1q). neutrófilos son ricos en fosfatasa alcalina.
Cuadro clínico Plaquetas: La cifra de plaquetas varía entre ele-
vada, normal o disminuida, aunque en los estadios
Los síntomas iniciales más comunes de la MMA son: finales de la enfermedad es frecuente la
debilidad, fatiga, anorexia, pérdida de peso y mo- trombocito- penia. A veces se observan plaquetas
lestias dolorosas en el hipocondrio izquierdo causa- gigantes.
das por la gran esplenomegalia que padecen estos Tiempo de sangramiento: Puede estar alargado
enfermos.El bazo es a veces doloroso por los infar- por la trombocitopenia o por un trastorno
tos esplénicos y se detectan roces en dicha región funcional de las plaquetas.
por la presencia de periesplenitis. Generalmente hay Reticulocitos: En ocasiones están discretamente
hepatomegalia moderada. aumentados, sobre todo en casos raros que se aso-
La presión en la vena porta aumenta a causa de cian a una anemia hemolítica autoinmune.
varios factores, como son el incremento del flujo Ácido úrico: Suele estar elevado en la sangre, lo
sanguíneo esplénico, la trombosis de la vena porta y que a veces se acompaña de gota o nefropatías por
la obstrucción intrahepática por el tejido hematopo- uratos.
yético extramedular. Como consecuencia de la hi- Examen radiológico óseo: Se descubren cambios
pertensión portal aparecen ascitis, várices esofágicas osteoscleróticos en la mitad de los casos, sobre
y sangramiento digestivo. Además, masas de tejido todo en la parte proximal de los huesos largos y
hematopoyético producen compresión de la médula en los cuerpos vertebrales.
espinal, obstrucción intestinal o uretral, tampona- Biopsia de la médula ósea: La aspiración de la
miento cardíaco, etc. En ocasiones el paciente se médula ósea es muy difícil y casi siempre ineficaz,
queja de eritromelalgia (sensación quemante en por lo que se recurre a su biopsia, donde se halla
manos y pies). fibrosis de los espacios medulares, aumento del nú-
La anemia progresiva es parte de la enfermedad y mero de megacariocitos y mielopoyesis con desvia-
es causada por una combinación de hemodilución ción izquierda.
por aumento del volumen plasmático, destrucción Bazo: El bazo muestra características de hemato-
de eritrocitos en el bazo, hipoplasia eritroide en la poyesis extramedular en la pulpa roja.
LDH y fosfatasa alcalina. Por lo general están
médula fibrótica y eritropoyesis inefectiva.
ele- vadas.
El conteo de plaquetas se comporta de una manera
errática, y es tan común la trombocitosis, que oca- Diagnóstico
siona trombosis, como la trombocitopenia con ma-
nifestaciones hemorrágicas tales como petequias, El diagnóstico de MMA se sospecha siempre ante
un paciente con esplenomegalia masiva. Su confir-
equimosis, etc.
mación sólo se establece por medio de la biopsia de
Exámenes complementarios médula ósea.
La leucemia mieloide crónica constituye la en-
Hemograma: Hay anemia en la mayoría de los ca-
fermedad que más se confunde con la metaplasia
sos. Son frecuentes las alteraciones en la morfolo-
mieloide, de tal manera que en ocasiones la
gía eritrocitaria, como los hematíes en lágrima,
diferen- cia resulta difícil. Un valor bajo de
células en diana, poiquilocitos, hematíes fragmen-
fosfatasa alcalina de los leucocitos, la presencia de
tados, etc.
cromosoma Ph y pocas alteraciones en la
No es rara una reacción leucoeritroblástica en la morfología del glóbulo rojo, inclinan hacia el
sangre periférica (células rojas nucleadas, plaquetas diagnóstico de leucemia mieloide crónica.
gigantes y células mieloides inmaduras). Pocas ve- También a veces hay que realizar el diagnóstico
ces se observan blastos. diferencial con una reacción leucoeritroblástica
cau- sada por una médula metastásica.
383
Tratamiento
La MMA es una enfermedad cuyo tratamiento de-
pende en lo fundamental del manejo de las situacio-
nes clínicas que se presenten.
Para éste se han utilizado los andrógenos y última-
mente la eritropoyetina, 10 000 unidades por vía
subcutánea 3 veces a la semana por 1 o 2 meses.
Debe trasfundirse al paciente siempre que sea nece-
sario.
Si la esplenomegalia produce muchas molestias,
es recomendable el busulfán en dosis de 2 a 4 mg/
día por varias semanas o meses. También se emplea
la hidroxiurea en dosis de 20 a 30 mg/kg/día.
Hay que tener en cuenta que la hematopoyesis en
estos pacientes por lo común es muy sensible a di-
chas drogas y cuando se utilizan debe haber una es-
trecha vigilancia hematológica.
En algunos enfermos, pequeñas dosis de radiote-
rapia sobre el bazo son capaces de reducir el
tamaño de este órgano.
El interferón alfa es útil en pacientes con
trombo- citosis y también para reducir el tamaño
del bazo. Si hay hiperuricemia se administra
alopurinol (100 mg
3 veces al día).
Se ha intentado el tratamiento con glucocorticoi-
des pero en realidad sin grandes resultados. Esta
enfermedad entra en ocasiones en una fase agresiva
(aumento del tamaño de los órganos, anemia pro-
gresiva y trombocitopenia), igual que ocurre en la
crisis blástica de la leucosis mieloide crónica.
Puede realizarse la esplenectomía, pero es muy
peligrosa en los pacientes viejos por la posibilidad
de que se produzca trombocitosis con hemorragia,
trombosis o ambas. Se valorará en caso de anemia
hemolítica asociada a trombocitopenia.
El trasplante de médula ósea es la única opción
terapeútica potencialmente curativa.
384
 52
HEMOSTASI
A
La sangre cumple dos funciones importantes que
parecen irreconciliables: mantenerse líquida, de
manera que pueda llegar a la intimidad de los teji-
dos y asegurar su nutrición, y al mismo tiempo, tener
la facultad de solidificarse, es decir, de transformarse
rápidamente de un sol en un gel, en caso de lesiones
vasculares, para evitar una pérdida peligrosa del
preciado líquido.
El eficaz funcionamiento del mecanismo de la
coagulación de la sangre tiende a suprimir la hemo-
rragia a partir de los tejidos lesionados, al formar
una red estable de fibrina o coágulo, que atrapa los
elementos figurados de la sangre, cierra la herida y
proporciona un medio para la reparación de aqué-
llos. La formación de este coágulo de fibrina es el
punto final visible de una serie de reacciones en
cadena en la cual intervienen diversos factores. Des-
pués el sistema fibrinolítico eliminará el coágulo y
se restablecerá el flujo sanguíneo en el vaso dañado.
Normalmente se están produciendo en el orga-
nismo pequeños traumatismos capaces de alterar la
integridad de los vasos sanguíneos. El cuerpo hu-
mano ha perfeccionado un complejo mecanismo
hemostático que corta la salida de la sangre del le-
cho vascular: para ello, la pared vascular ha de te-
ner la resistencia y contractilidad adecuadas, y las
plaquetas y los numerosos factores que participan
en el proceso de la coagulación deben ser normales,
no sólo en número y concentración, sino también
en cuanto a su actividad, para que pueda llegar a
formarse un coágulo útil de manera rápida. Este fe-
nómeno no debe exceder de un límite, pues de lo
contrario se produciría una trombosis intravascular
extensa y para evitarla, el organismo cuenta con me-
canismos muy bien definidos, la acción de los an-
ticoagulantes existentes y la del sistema fibrinolítico.
En esquema, la secuencia de reacciones es la si-
guiente: vasoconstricción localizada, adhesión y
agregación plaquetarias con formación del tapón
plaquetario, reforzamiento de éste con la aparición
del tapón fibrinoplaquetario y al final su elimina-
ción a través del sistema fibrinolítico.
Desde el punto de vista didáctico, hay quienes
dividen la hemostasia en primaria y secundaria.
La hemostasia primaria es el nombre que se da al
proceso de formación del tapón plaquetario en el si-
tio del daño vascular. Ocurre en segundos y tiene
máxima importancia para detener la pérdida de san-
gre en los capilares pequeños, arteriolas y vénulas.
La hemostasia secundaria consiste en reacciones
del sistema de coagulación plasmático que lleva a
la for- mación de fibrina y esto ocurre en minutos.
Estas mallas de fibrina fortalecen el tapón
plaquetario for- mado en la hemostasia primaria.
Factor vascular
Cuando se rompe un pequeño vaso sanguíneo, se
produce primero una vasoconstricción refleja tran-
sitoria, limitada a la zona de la herida. Esta primera
vasoconstricción facilita el enlentecimiento del flu-
jo de la sangre en la zona de la herida y el contacto
entre la pared del vaso dañado, las plaquetas y los
factores plasmáticos.
La superficie endotelial normal no es trombogé-
nica, de manera que las plaquetas no se adhieren a
las células endoteliales y los factores de la coagula-
ción no son activados. Esto en modo alguno niega
ni que el endotelio vascular sea altamente activo ni
que posea sustancias coagulantes que
promueven la hemostasia y la reparación vascular
(tromboplastina, factor VIII, factor de von
Willebrand, etc.) y otras que le dan el carácter de
impermeabilidad a la pared vascular (prostaglandina
I2 o prostaciclina, antitrom- bina III, activador
hístico del plasminógeno). Poste- riormente, otras
sustancias como el tromboxano A2 y la serotonina,
son responsables de una vasocons- tricción más
generalizada, que sustituye a la prime- ra
vasoconstricción neurógena.
385
Función de las plaquetas La liberación de ADP origina cambios en la con-
Las plaquetas desempeñan un papel muy importan- formación de la glucoproteína IIb – IIIa, que se une
al fibrinógeno y facilita la unión de las plaquetas al
te, tanto en la hemostasia como en la reparación vas-
tapón hemostático. El factor de crecimiento plaque-
cular. Sus funciones fundamentales en la formación
tario estimula el crecimiento y la migración de los
del tapón hemostático son: adhesividad, agregabili- fibroblastos y células musculares lisas en la pared
dad y reacción de liberación. del vaso, que es una parte importante del proceso
La adhesividad plaquetaria es la propiedad que de reparación.
tienen las plaquetas de adherirse a la fibrina del co- Los fosfolípidos de la membrana, particularmen-
lágeno en el subendotelio vascular, segundos des- te la fosfatidilserina, que es un factor principal de
pués de producirse el daño del vaso. Esto se efectúa la actividad procoagulante de la membrana, ofrece
por medio de un receptor (glucoproteína I a – II a), la superficie lipídica necesaria para la interacción
que es un miembro de la familia de las integrinas. de los factores de la coagulación. Esta
Esta interacción es estabilizada por el factor de von fosfatidilserina se encuentra en la capa interna de
Willebrand, que provoca una unión del receptor Ib/ la membrana de la plaqueta no activada y sufre una
Ix y fibras del colágeno del subendotelio. migración hacia la capa externa cuando la plaqueta
Al producirse la herida vascular, la tromboplastina está activada. Este proceso ha sido denominado flip
que está en la pared del vaso entra en la circulación – flop.
y genera la producción de una pequeña cantidad de
trombina. Esta última, junto con otros agonistas Factores plasmáticos
como la epinefrina y el colágeno, se unen a los re- de la coagulación
ceptores de la superficie plaquetaria, y activan la
El Comité Internacional sobre Hemostasia y Trom-
fosfolipasa C y la fosfolipasa A2, que catalizan la
bosis adjudicó un número romano a cada uno de
liberación de ácido araquidónico, uno de cuyos me-
los componentes reconocidos del sistema de la
tabolitos es el tromboxano A2 (TxA2), considerado
coagula- ción, para establecer cierto orden al unificar
como uno de los más poderosos agentes agregantes el criterio de nomenclatura. Estos factores son los
in vivo. siguientes:
Por otra parte, la hidrólisis de los fosfolípidos de
la membrana produce sustancias facilitadoras del flu- Factores Denominación
jo de calcio dentro de las plaquetas, lo que contribu-
ye al cambio de éstas de su forma discoide habitual I Fibrinógeno
a esferas con seudópodos, que les permiten interac- II Protrombina
tuar con otras plaquetas. III Tromboplastina
La fosforilización de las proteínas intracelulares IV Calcio
V Factor lábil
regula la secreción de los gránulos plaquetarios.
VI No existe
Como ya se dijo, en el metabolismo del ácido ara-
VII Factor estable
quidónico se produce TxA2, poderoso agente
VIII Globulina antihemofílica
agregante, pero también prostaglanodina I2 o pros-
IX Componente tromboplastínico
taciclina, que es un potente inhibidor de la agrega- del plasma (CTP)
ción plaquetaria. X Factor Stuart–Power
Las plaquetas agregadas contraen sus seudópodos, XI Antecedente tromboplastínico
lo que provoca la retracción de las mallas de fibrina del plasma (ATP)
(retracción del coágulo). Después de la activación, XII Factor Hageman
éstas secretan sus gránulos al plasma. Los gránulos XIII Factor estabilizador de la fibrina
densos segregan: calcio, serotonina, ADP, ATP, epi- Precalicreína Factor Fletcher
nefrina y el factor plaquetario 4 (FP4). Los gránulos Quininógeno de alto Factor Fitzgerald
alfa secretan entre otros: factor de crecimiento pla- peso molecular
quetario, fibronectina, trombospondina, el factor de
von Willebrand y fibrinógeno plaquetario. Los factores I , II, III y IV continúan llamándose
por sus nombres comunes bien definidos. El factor
VI no existe.
386
 A los factores iniciales se han unido el cininóge- comparten los pasos finales de la coagulación pero
no de alto peso molecular (CAPM) y la precalicreí- difieren en la manera de iniciar el proceso de ésta.
na (PK). Ambos intervienen en la fase inicial de La trombina, formada por el sistema extrínseco, ac-
contacto, sus deficiencias no ocasionan diátesis he- túa sobre las plaquetas y las labiliza, ellas entonces
morrágicas y no se les han asignado números roma- liberan los fosfolípidos plaquetarios que actúan so-
nos porque son bien conocidos por su intervención bre el sistema intrínseco.
en otros sistemas biológicos.
Vía intrínseca Vía extrínseca
El coágulo lo constituye en lo fundamental la Calicreína Tromboplastina + VIIa
fibrina, la cual engloba entre sus mallas a los ele- Quininógeno de alto
mentos figurados de la sangre. La fibrina se forma peso molecular
cuando el fibrinógeno es sometido a la acción de la
trombina. Lógicamente, esta trombina no existe cir- XII XIIa
culando en condiciones normales ni tampoco la
fibrina, pero sí el fibrinógeno, elaborado por el hí- XI XIa
gado.
La trombina es una enzima con actividad proteolí-
tica que libera dos pares de fibrinopéptidos (A y B)
IX IXa + VIIIa + fosfolípidos
de la molécula de fibrinógeno y forma un monómero
soluble de fibrina. Los monómeros se polimerizan y
forman el coágulo. En el plasma hay un factor esta-
X Xa + Va + fosfolípidos
bilizador de la fibrina (factor XIII), el cual transfor-
ma la malla tenue de los monómeros en una gruesa
y densa malla de fibrina. Protrombina Trombina
La trombina deriva de la protrombina, la cual es
elaborada por el hígado en presencia de vitamina K.
Fibrinógeno Fibrina
Morawitz propuso en su teoría formulada a prin-
cipios de 1900, que la protrombina se transforma en
trombina por la acción de la tromboplastina y el cal- XIII
cio, pero esta transformación no es tan simple, ya
Fig. 52.1. Mecanismo de la coagulación.
que en ella intervienen una serie de factores. Éstos
se enumeran de acuerdo con la fecha de su descu- Vía intrínseca
brimiento y no por la secuencia de su participación
Esta vía es iniciada por la activación del factor XII
en el mecanismo de la coagulación.
(XIIa) por la calicreína. El quininógeno de alto
La tromboplastina hística es una lipoproteína de
peso molecular facilita la activación.
alto peso molecular que consta de dos fracciones
El factor XIIa cataliza la conversión del factor XI
activas: una fracción proteínica termolábil y una
a su forma activa XIa; y éste, en presencia de cal-
porción lípida termoestable relacionada con la
cio, lleva el factor IX a su forma activa IXa. Este
cefalina. Se halla distribuida en todo el organismo,
último forma un complejo con el factor VIIIa y los
pero se la encuentra en mayores proporciones en
fosfolípidos, presentes en la superficie de la mem-
ciertos órganos como el cerebro, los pulmones, la
brana, en presencia de Ca. Dicho complejo
placenta, el timo y los testículos. Su presencia se
convier- te el factor X en su forma activa Xa, que
demuestra en cualquier herida o daño a los tejidos.
se une al factor Va en la superficie de la membrana
Ciertos productos, como el veneno de víbora de
y en pre- sencia de iones de calcio, forma un
Russell, tienen una gran actividad tromboplástica.
complejo cono- cido con el nombre de
Estudios de laboratorio han permitido identificar dos
protrombinasa. Este complejo convierte la
vías principales que llevan a la producción del
protrombina en trombina, que actúa so- bre el
factor convertidor de la protrombina, conocidos en
fibrinógeno y libera los fibrinopéptidos A y B y
la actualidad con los nombres de sistema intrínseco
monómeros de fibrina. Estos últimos se polimeri-
y extrínseco de la coagulación (Fig. 52.1). Ambos
zan y forman un coágulo de fibrina, que es estabili-
zado por el factor XIII en presencia de calcio.
387
 Desde el punto de vista del laboratorio, la fase Fibrinólisis
intrínseca de la coagulación puede ser evaluada por Después de cumplir su función hemostática, el coá-
el tiempo parcial de tromboplastina (TPT), al cual se
gulo de fibrina necesita ser eliminado. El sistema
le añaden partículas cargadas negativamente, como
fibrinolítico es esencial en la disolución del
el kaolín, para activar el factor XII.
coágulo sanguíneo y en la recanalización de
Vía extrínseca los vasos ocluidos por los trombos y por lo tanto,
facilita la reperfusión de los tejidos (Fig. 52.2).
Esta vía se inicia con la formación de un complejo
El sistema fibrinolítico comprende una
entre la tromboplastina hística y el factor VIIa, que proenzima inactiva (plasminógeno), que es
al actuar sobre el X lo activa a Xa. Desde ese mo- convertida en una enzima activa (plasmina).
mento toda la activación posterior sigue el mismo
mecanismo de la vía intrínseca. No está claro cómo Inhibidor del activador
se activan pequeñas cantidades iniciales de factor Activadores del plasminógeno
VII a VIIa. Ya con posterioridad, el factor Xa con- del plasminógeno
vierte mayores cantidades de VII a VIIa. 2 antiplasmina
En el laboratorio, la fase extrínseca se evalúa por Plasminógeno Plasmina 2 macroglobulina
el tiempo de protrombina.
Este esquema de la hemostasia, con las vías in-
trínseca y extrínseca, permite conocer la formación Fibrina Productos de degradación
del coágulo in vitro, así como el diagnóstico y trata- de la fibrina
miento de los trastornos de la coagulación. Sin em-
bargo, no deja saber exactamente lo que sucede in Fig. 52.2. Sistema fibrinolítico.
vivo. ¿Por qué, si la deficiencia de factor XII, pre-
Hay dos activadores fundamentales del plasmi-
calicreína y quininógeno de alto peso molecular,
nógeno:
prolongan el TPT, no producen, sin embargo, san-
gramientos en el paciente? ¿Por qué el déficit de 1. El activador hístico del plasminógeno (t–PA),
fac- tor XI no está siempre asociado a un que es el más importante.
sangramiento? 2. El activador del plasminógeno llamado
¿Por qué el déficit de factor VIII o IX produce san- uroqui- nasa (u–PA).
gramientos tan dramáticos, si la vía extrínseca per-
manece intacta? Tanto el t–PA, como el u–PA difunden de las cé-
Hoy se plantea que la vía extrínseca desempeña lulas endoteliales y convierten el plasminógeno,
un rol más importante del que se le había reconoci- que ha sido absorbido en el coágulo de fibrina, en
do antes y que el factor VIIa tiene un papel signifi- plas- mina. Esta última actúa sobre la fibrina y la
cativo en la activación de los factores IX y X. A esta con- vierte en pequeños fragmentos que son
eliminados por el sistema reticuloendotelial.
nueva interacción del sistema extrínseco se le ha lla-
El t–PA se encuentra en cantidades muy peque-
mado vía alternativa de la coagulación. La activación
ñas en la circulación (4,0 ± 1,8 ng/ ml).
inicial del factor IX por el VIIa es muy importante,
Hay también inhibidores de los activadores del
ya que una vez formadas las primeras moléculas del plasminógeno (los llamados PAI) e inhibidores de
factor Xa, su unión con el inhibidor del factor hístico la plasmina (la 2 antiplasmina y la 2 macroglo-
provoca la inactivación progresiva de VIIa; queda bulina).
así sólo el factor IXa como activador del factor X, Todo el anterior proceso de coagulación y fibri-
que convirte los factores VIII y IX en los regulado- nólisis, se localiza en el lugar del daño vascular y
res dominantes de la generación de trombina. Esto no se propaga más allá de este sitio. Esto es
podría explicar la ausencia de manifestaciones he- importan- te, ya que existe potencial de
morrágicas en pacientes con déficit de XII, Fletcher coagulación suficiente en 1 ml de sangre, para
y Fitzgerald. coagular todo el fibrinógeno del organismo en
sólo 10 o 15 segundos. Esto se
388
evita por el mismo flujo sanguíneo, que reduce la
concentración de los reactantes y por la presencia
de numerosos inhibidores o moduladores en el plas-
ma. Entre los más importantes se encuentran la anti-
trombina III (AT–III ), la proteína C, la proteína S y
el inhibidor del factor hístico.
Antitrombina III (AT–III ). La AT–III es una gli-
coproteína y probablemente el mayor inhibidor fi-
siológico de la trombina y del factor Xa. También
inhibe a los factores XIIa, XIa, IXa, las calicreínas
y la plasmina. Se sintetiza por el hígado y tiene una
vida media de 55 horas.
La AT–III se une a la heparina (de ahí su nombre
de cofactor de la heparina) y esta unión aumenta
unas 2 000 veces la velocidad de interacción de la
AT–III con la trombina. También incrementa varias
veces esta capacidad de reacción con el factor Xa.
La heparina de bajo peso molecular tiene una ma-
yor actividad anti Xa y la de alto peso molecular
más efecto antitrombínico.
El valor normal de la AT–III en el plasma es de
0,8 a 1,2 unidades por mililitro. Niveles por debajo
de un 60 % predisponen a las trombosis.
Proteína C (PC). La PC, cuya síntesis hepática
depende de la vitamina K, es un elemento
importan- te en la regulación de la hemostasia.
En el endotelio vascular, la trombina forma un
complejo con la trombomodulina. Este complejo
activa la PC (PCa), que a su vez inactiva los facto-
res Va y VIIIa en la superficie plaquetaria. La PC
además actúa sobre la fibrinólisis e inhibe el activa-
dor del plasminógeno.
Proteína S (PS). Se sintetiza en el hígado y es
vitamina K dependiente.
La PCa necesita de la PS para su acción anticoa-
gulante, por lo que ésta ha sido llamada cofactor de
la PC.
Niveles reducidos o no funcionantes de AT–III,
PC o PS, traen como consecuencia un estado de hi-
percoagulabilidad con propensión a las trombosis.
Una forma anormal de factor V, el llamado factor
V Leyden, es resistente a la inhibición por la PCa
y por lo tanto, estos pacientes son también
suscepti- bles a las trombosis.
389
 53
DIÁTESIS HEMORRÁGICAS
Cuando falla alguno o algunos de los mecanismos a. Congénitas
hemostáticos explicados en el capítulo anterior, so- • Síndrome de Bernard – Soulier
brevienen una serie de alteraciones que se traducen • Enfermedad de von Willebrand
por un cuadro hemorragíparo. Si se tiene en cuenta b. Adquiridas
la complejidad de dichos mecanismos, resulta fácil • Uremia
comprender que sean múltiples las vías a través de • Enfermedad de von Willebrand adqui-
las cuales pueden fallar. rida
En ciertos casos es un solo factor el que se en- 2. Trastornos de la agregación
cuentra afectado, como en la púrpura vascular agu- a. Congénitas
da de Schönlein-Henoch, pero la mayoría de las • Tromboastenia de Glanzmann
veces no es así, pues hay compromiso de más de • Afibrinogenemia
uno. Por ejemplo, en la púrpura trombocitopénica
b. Adquiridas
idiopática, además de la disminución del número
de plaquetas existe aumento de la fragilidad vascular.
• Ingestión de drogas (antiagregantes)
• Disproteinemia
Clasificación 3. Trastornos en la liberación de gránulos
I. Diátesis hemorrágicas vasculares a. Congénitas
A. Congénitas • Albinismo oculocutáneo
1. Telangiectasia hemorrágica hereditaria • Síndrome de Chediak – Higashi
2. Síndrome de Ehlers–Danlos • Síndrome de la plaqueta gris
3. Ataxia telangiectasia b. Adquiridas
4. Síndrome de Marfán • Drogas (ASA – agentes
B. Adquiridas antinflamatorios no esteroideos)
1. Inmunes • Trastornos mieloproliferativos
a. Púrpura alérgica
B. Por trastornos cuantitativos de las plaquetas
b. Púrpura inducida por drogas
1. Trombocitopenias idiopáticas y secundarias.
2. Infecciosas
2. Trombocitemias.
a. Púrpura fulminans
III. Diátesis hemorrágicas por trastornos de los fac-
b. Bacterias
tores de la coagulación
c. Virus
d. Otros A. Congénitas
1. Ligada al sexo
3. Otros
1. Escorbuto a. Hemofilia A
2. Enfermedad de Cushing b. Hemofilia B
3. Administración de esteroides 2. Autosómico recesivo
4. Púrpura mecánica a. Afibrinogenemia
II. Diátesis hemorrágicas plaquetarias b. Déficit de II, V, VII, X, XI, XII y XIII
A. Por trastornos cualitativos de las plaquetas 3. Autosómico dominante o recesivo
1. Trastornos de la adhesión a. Enfermedad de von Willebrand
B. Adquiridas

390
 1. Déficit de factores dependientes de vitami-
na K.
a. Enfermedad hemorrágica del recién nacido.
b. Síndrome de malabsorción.
c. Hepatopatías.
d. Drogas antagonistas de la vitamina K.
e. Terapéutica antibiótica prolongada.
f. Íctero obstructivo.
2. Inhibidores de la coagulación.
a. Inhibidores específicos de factores de la
coagulación.
b. Lupus eritematoso diseminado.
3. Destrucción acelerada de factores de la coa-
gulación.
a. Coagulación intravascular diseminada.
b. Hiperfibrinólisis.
A continuación se describirá un cuadro típico re-
presentativo de cada una de las diátesis hemorrágicas
según su etiopatogenia.
PÚRPURA DE
SCHÖNLEIN-HENOCH
La púrpura de Schönlein-Henoch, también llamada
púrpura anafilactoide, es una vasculitis sistémica que
se manifiesta por lesiones cutáneas bastante típicas,
acompañada en ocasiones de dolores articulares y
abdominales, así como de un daño renal que puede
ser importante. Cursa con valores trombocitarios
normales y un estado coagulatorio sin particulari-
dades.
Fue reportada por Wilson en 1808 y después por
Schönlein en 1837 y Henoch en 1874.
Etiopatogenia
Esta afección, de cierta frecuencia, tiene como ha-
llazgo patológico característico una vasculitis de pe-
queños vasos, sobre todo de vénulas poscapilares
con depósitos de IgA y C3 en sus paredes.
El atrapamiento vascular de inmunocomplejos
circulantes IgA con activación del complemento, da
origen primero a una vasodilatacion, más tarde a
edema y diapédesis y a veces, ruptura con hemorra-
gias. Esto explica que en la piel de estos enfermos
se vean distintos tipos de lesiones elementales:
petequias, eritemas, urticaria, etc.
Se ha sugerido que la activación del complemen-
to es por la vía alternativa.
El aumento de inmunocomplejos circulantes
IgA, así como de sus niveles séricos, provocan una
exa- gerada respuesta humoral a antígenos que
penetran a través de las mucosas. Entre ellos se han
señalado una serie de drogas que incluyen aspirina,
fenaceti- nas, penicilina, tetraciclina, diuréticos, así
como ali- mentos, picadura de insectos,
inmunización, etc.
Es relativamente común el antecedente de una
in- fección del tracto respiratorio superior.
En muchos casos no se encuentra el factor causal.
Cuadro clínico
La púrpura de Schönlein-Henoch ocurre en cual-
quier edad, pero la mayoría de los casos se ve en
la infancia y adolescencia. Hay un predominio de 1,5
: 1 en el sexo masculino. Tiene cuatro formas
clínicas fundamentales: purpúrica, articular,
abdominal y renal. Éstas se presentan a menudo
combinadas, aun- que ocasionalmente lo hacen en
forma aislada. En la mayoría de los casos la
púrpura inicia el proceso y le siguen los síntomas
articulares y abdominales. Forma purpúrica: Se
inicia con petequias y equi- mosis, unas veces
confluentes y otras papuliformes. Al principio las
lesiones son urticarianas en algunos casos, pero
horas después hacen su aparición las ma-
nifestaciones hemorrágicas, casi siempre bilaterales,
que se encuentran sobre todo en los glúteos y
miem- bros inferiores, aunque no es raro que se
extiendan a los superiores, el tronco y la cara.
Las lesiones purpúricas a veces comienzan con
brusquedad y en ocasiones son francamente
hemorrágicas, que pue-
den evolucionar a flictenas y sufrir necrosis.
Forma abdominal: Se caracteriza por cólicos ab-
dominales debidos a la extravasación
serosanguínea en la pared de los intestinos.
Cualquier segmento intestinal es afectado, aunque
los más frecuentes son el yeyuno y el íleon. En
algunos casos los síntomas gastrointestinales
preceden al rash característico.
El cólico suele acompañarse de náuseas, vómi-
tos, diarreas o constipación y más comúnmente por
el paso de sangre y mucus por el recto. En los niños
se presenta una invaginación intestinal como com-
plicación del proceso.
Forma articular: Las manifestaciones articulares
varían desde una simple artralgia hasta verdaderas
poliartritis, que casi siempre se resuelven sin dejar
391
secuelas. La inflamación, periarticular por lo gene-
ral, se extiende a más de una articulación (rodillas,
tobillos y codos, sobre todo), aunque también se afec-
tan las pequeñas articulaciones.
Forma renal: La toma renal varía mucho en se-
veridad, desde sólo anormalidades en el sedimento
urinario hasta una nefritis aguda capaz de progresar
a una insuficiencia renal y en raras ocasiones hasta
la muerte del enfermo.
En todas las formas clínicas puede haber fiebre
moderada y se ha descrito en el adulto afectación
del miocardio.
Diagnóstico
El diagnóstico de la púrpura de Schönlein-Henoch
tiene su base esencial en la clínica, ya que las inves-
tigaciones de laboratorio no ayudan. El estudio de
la coagulación es negativo, aunque la prueba del lazo
(Rumpel–Leede) es moderadamente positiva en el
25 % de los casos.
Cuando hay participación renal se encuentran pro-
teinuria y hematuria microscópica, con cilindros
hemáticos. En la mitad de los pacientes hay un au-
mento del IgA sérico.
Evolución y pronóstico
El pronóstico es bueno y la mayoría se recobra es-
pontáneamente, aunque en ocasiones recurre por se-
manas y meses. La aparición de síntomas viscerales
importantes, sobre todo renales, ensombrece el pro-
nóstico.
Tratamiento
El tratamiento consiste en medidas sintomáticas hasta
que la enfermedad se resuelva.
En caso de que las manifestaciones sean severas
se puede administrar prednisona, en dosis de 1mg/
kg/día, que alivia los signos articulares y abdomina-
les, aunque no tiene efecto sobre la duración de la
enfermedad ni sobre la recurrencia de ésta.
En los pacientes con glomerulonefritis rápidamen-
te progresiva se han reportado beneficios con la plas-
maféresis combinada con drogas inmunosupresoras.
Cuando se comprueba una alergia a drogas o ali-
mentos, éstos deben ser suprimidos. También hay
que combatir toda manifestación séptica.
PÚRPURA
TROMBOCITOPÉNICA
IDIOPÁTICA
La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) o en-
fermedad de Werlhof, es una afección que se pre-
senta con mayor frecuencia en la infancia y adultos
jóvenes, caracterizada por trombocitopenia, asocia-
da a un número normal o aumentado de megacario-
citos en la medula ósea, un acortamiento de la vida
media de las plaquetas y ausencia de una enferme-
dad de base como causa de la plaquetopenia.
En la actualidad se sabe que responde a una pa-
togenia inmunológica y el factor responsable de la
disminución de los trombocitos es un anticuerpo
di- rigido contra algunos de los constituyentes
de la membrana plaquetaria, por lo que se ha
incluido dentro de las llamadas trombocitopenias
inmunes; sin embargo, la demostración de estos
anticuerpos antiplaquetarios no siempre es
posible, incluso ni con el empleo de las técnicas
de laboratorio más modernas, por lo que en una
pequeña proporción de casos (10 o 20 %), éstos no
son detectados.
Anteriormente se consideró a este trastorno
como una entidad única y se le llamó púrpura
trombocito- pénica esencial, primaria o idiopática,
pero luego, con el desarrollo de la inmunología, se
demostró que la trombocitopenia producida por
anticuerpos podía asociarse a otras enfermedades
(cuadro 53.1).
CUADRO 53.1
CLASIFICACIÓN
DE LA TROMBOCITOPENIA INMUNE
A. Producida por autoanticuerpos
1. Primaria o idiopática
• PTI aguda o crónica
2. Secundaria
• Infecciones agudas (bacterianas y virales)
• Colagenopatías (LED, artritis reumatoidea, etc.)
• Proceso linfoproliferativo [LLC, linfoma no-
Hodgkin (LNH), etc.]
• Inducida por fármacos (quinina, quinidina, hepa-
rina, digitoxina, metildopa, rifampicina, sulfami-
dados, PAS, Convulsín, etc.)
• Asociada a la infección por VIH (SIDA)
• Posinjerto de médula ósea
B. Producida por aloanticuerpos
• Postransfusional (rara)
• Púrpura neonatal (incompatibilidad plaquetaria ma-
terrno–fetal)
392
Etiopatogenia En los niños no se ha encontrado diferencia en
Por las alteraciones que produce en la hemostasia cuanto al sexo, pero en los adultos predomina en el
femenino. En un porcentaje de casos se demuestra
primaria, la trombocitopenia constituye la causa más
el ante- cedente de una enfermedad exantemática
frecuente de enfermedad hemorrágica. previa o una infección de las vías respiratorias
Desde los trabajos clásicos de Harrington existen superiores, 2 a 3 semanas antes del comienzo de
argumentos a favor de una etiopatogenia inmunoló- las manifesta-
gica en esta afección. Hoy se sabe que la PTI es ciones purpúricas.
inmunohematológica caracterizada por el desarro- Las hemorragias cutaneomucosas integran el sig-
llo de anticuerpos dirigidos contra antígenos situa- no más llamativo del cuadro clínico y tienen dife-
dos en la superficie de la membrana plaquetaria. En rentes expresiones: petequias, equimosis y víbices.
casi todos los enfermos se demuestran anticuerpos La distribución de la púrpura es difusa en el tronco
IgG y en menor cantidad IgM o complemento, o y extremidades. Las hemorragias mucosas asientan
ambos, recubriendo las plaquetas, que opsonizadas sobre todo en la cavidad bucal. Son frecuentes las
son fagocitadas por las células del sistema reticulo- epistaxis y la gingivorragia y puede haber sangra-
endotelial (SRE) del bazo y en menor proporción en miento vaginal, sobre todo en pacientes jóvenes. En
el hígado. ocasiones esta metropatía hemorrágica constituye
Clásicamente se han descrito dos formas clínicas el único síntoma de la enfermedad. A veces
bien definidas de la enfermedad: una aguda, más fre- aparecen hemorragias conjuntivales. También están
cuente en niños con el antecedente de una infección descritas las hemorragias gastrointestinales y la
viral, y otra crónica o del adulto, causada por dife- hematuria. Los sangramientos en el SNC e
rentes mecanismos inmunológicos. intraperitoneales son raros.
La PTI aguda es producida por inmunocomple- Las manifestaciones purpúricas suelen ser más
intensas en el período inicial de la enfermedad, po-
jos, formados por anticuerpos sintetizados contra
siblemente en relación con alteraciones vasculares
antígenos virales que se depositan sobre la superfi-
que concomitan con la trombocitopenia, sin que
cie plaquetaria o se han unido a receptores Fc de las
exis- ta una correlación exacta entre las
plaquetas.
manifestaciones clínicas y el número de plaquetas.
La PTI crónica es provocada por la generación de La esplenomegalia es infrecuente y cuando está
autoanticuerpos dirigidos contra antígenos estruc- presente es de pequeño tamaño, por lo que un bazo
turales de la superficie de las plaquetas. Ellos reac-palpable obliga a analizar otras posibles causas.
cionan con los antígenos diana, situados en el Cuando los síntomas hemorrágicos son muy inten-
complejo de las glicoproteínas IIbIIIA o IbIX de la sos el paciente muestra palidez cutaneomucosa.
membrana plaquetaria, y pueden causar una trom- Formas clínicas
boastenia adquirida, además de la trombocitopenia.
Dado que el anticuerpo que aparece generalmen- te A continuación se exponen las dos formas clínicas
en la PTI es del tipo IgG, atraviesa la barrera de esta enfermedad.
placentaria durante la gestación y ocasiona trombo-
citopenia al recién nacido, incluso aunque la madre Forma aguda
tuviera una cifra de plaquetas normales. • Predomina en niños de 2 a 8 años de edad.
La trombocitopenia de naturaleza inmunológica • El comienzo del cuadro clínico es brusco.
• Por lo común está precedida de una enfermedad
a veces se asocia a una anemia hemolítica autoin-
viral.
mune, lo que constituye el llamado síndrome de
Evans–Fisher. • Afecta a ambos sexos por igual.
• Manifestaciones purpúricas floridas en un niño,
Cuadro clínico por lo demás sano.
• La trombocitopenia es habitualmente severa: in-
La enfermedad se inicia de manera brusca o por el
contrario, de una forma más o menos lenta y casi .
ferior a 50 000/mm3(< 50 109/L).
siempre en niños, adolescentes y adultos jóvenes. • La trombocitopenia es causada por inmunocom-
plejos, formados por anticuerpos contra antígenos
393
 virales que se unen o depositan en la superficie
de las plaquetas.
• En más del 90 % de los casos evolucionan a la
curación espontánea.
• La mayoría de los pacientes no requiere trata-
miento.
Forma crónica
• Predomina en adultos entre los 20 y 40 años de
edad.
• El comienzo de las manifestaciones clínicas es
lento e insidioso.
• No existen antecedentes previos de infección
viral.
• Afecta sobre todo al sexo femenino (3 : 1).
• La trombocitopenia habitualmente es moderada
.
(entre 50 y 100 109/L).
• La trombocitopenia es causada por la genera-
ción de anticuerpos dirigidos contra antígenos
estructurales de la membrana plaquetaria (au-
toanticuerpos).
• La cura espontánea de la enfermedad es poco
frecuente (< 10 % de los casos).
• La mayoría de los pacientes requieren de trata-
miento (corticosteroides, esplenectomía, inmu-
nosupresores, etc.).
Diagnóstico
El diagnóstico de la PTI depende en gran medida de
la exclusión de una serie de enfermedades causan-
tes de disminución de las plaquetas.
Como en toda trombocitopenia, el tiempo de san-
gramiento está prolongado, el coágulo es hipo o
arretráctil y la prueba del lazo positiva. En el medu-
lograma el sistema megacariopoyético está íntegro
o hiperplástico con megacariocitos pequeños y ba-
sófilos.
Para establecer el diagnóstico de esta enferme-
dad inmunohematológica, resulta de gran interés la
demostración de los anticuerpos antiplaquetarios,
aunque esto no es posible en el 100 % de los casos.
También es conveniente medir el tiempo de vida de
las plaquetas circulantes (valores normales de 7
a 10 días), marcadas con un isótopo radiactivo (Cr 51
o Iridio 111), así como el sitio donde éstas se des-
truyen.
La trombocitopenia constituye en ocasiones la
primera manifestación de un LED, o el primer signo
de un proceso hematológico primario (leucemias,
linfomas, mieloma, mielofibrosis, etc.), por lo que
a estos pacientes se les debe realizar un examen
de médula ósea (medulograma), así como la
determi- nación de anticuerpos antinucleares,
inmunocomple- jos circulantes y electroforesis de
proteínas.
En aquellos casos que presenten fiebre, hepatos-
plenomegalia, adenopatías o linfocitos atípicos en
el leucograma, deben indicarse pruebas encamina-
das a descartar una hepatitis, mononucleosis infec-
ciosa o un SIDA.
Como medida práctica, se considera una PTI a
todo estado trombocitopénico que reúna los
siguien- tes criterios:
• Síndrome purpúrico con cifras de plaquetas in-
.
feriores a 100 109/L (< 100 000/ mm3).
• Medulograma con integridad o hiperplasia del
sistema megacariopoyético y ausencia de alte-
raciones en los sistemas granulopoyético y eri-
tropoyético.
• Ausencia de antecedentes o signos físicos que
hagan sospechar una trombocitopenia secun-
daria.
• Ausencia de esplenomegalia.
• Demostración de anticuerpos antiplaquetarios
(aunque éstos pueden ser positivos en otras
trombocitopenias autoinmunes secundarias).
Evolución y pronóstico
La enfermedad es por lo común bien tolerada y la
muerte por hemorragias es excepcional. Los
sangra- mientos se presentan con mayor
intensidad en el período inicial de la afección.
Las complicaciones más temidas son las
hemorragias en el SNC.
La PTI puede evolucionar durante meses o años
y caracterizarse por remisiones y recaídas más o
menos frecuentes.
En los niños, la forma aguda evoluciona a menu-
do a la curación espontánea, generalmente en los
primeros 6 meses y el pronóstico es mejor en aqué-
llos con el antecedente de una infección viral pre-
via. Hay enfermos que han presentado remisiones
espontáneas algunos años después del comienzo de
las manifestaciones clínicas. Estas remisiones tar-
días son mucho más comunes en niños que en adul-
tos. En realidad, la evolución de una PTI es muy
variable y se han reportado numerosas formas evo-
lutivas.
394
 La mortalidad es baja, causada casi siempre por
una hemorragia intracraneal.
Constituye una situación especial la mujer emba-
razada con una PTI. Lo habitual es el diagnóstico de
embarazo en una mujer con PTI previa. Más rara-
mente la enfermedad aparece durante el embarazo y
en este caso las manifestaciones hemorrágicas son
más graves y es peor el pronóstico para la vida del
feto. La mortalidad materna es baja, no mayor que
la de la PTI en general.
Tratamiento
Consideraciones generales
Por lo común, los recuentos de plaquetas de más de
.
30 109/L no se asocian a manifestaciones hemo-
rrágicas significativas, a no ser que estén presentes
otras alteraciones de la hemostasia. Las hemorra-
gias cutaneomucosas aparecen con facilidad cuan-
do el número de plaquetas desciende por debajo de
.
20 109/L (< 20 000/ mm3).
Los pacientes con trombocitopenia severa y ten-
dencia al sangramiento, deben evitar los traumatis-
mos, las inyecciones por vía IM y las técnicas
invasivas de investigación o tratamiento (endosco-
pias, biopsias, cateterismos, cirugía, etc.), así como
los medicamentos que inhiban la agregación plaque-
taria.
Terapéutica específica
Para el tratamiento de la PTI se cuenta en la actuali-
dad con los corticosteroides, la esplenectomía y los
inmunosupresores, además de la plasmaféresis y las
transfusiones con concentrado de plaquetas.
Corticosteroides. La prednisona constituye la dro-
ga de elección y se utiliza en dosis de 1 a 2 mg/kg/
día, repartida en 2 o 3 tomas que se mantendrán has-
ta que se consiga la remisión clínica y hematológica
de la enfermedad, lo cual generalmente se logra en
un plazo de 2 a 4 semanas. Después se reduce la
dosis poco a poco hasta alcanzar una dosis mínima
o de sostén (alrededor de 10 mg/día) que se manten-
drá de 3 a 6 meses en dependencia de la respuesta.
Si pasado este período de tiempo no se consigue una
.
respuesta (plaquetas > 50 109/L) o se produce una
recaída, lo que ocurre con frecuencia cuando se re-
duce la dosis de prednisona, se practica la esplenec-
tomía.
En caso de remisión completa (conteo de plaque-
.
tas > 150 109/L), el paciente debe ser chequeado
periódicamente.
Esplenectomía. Con la esplenectomía se consi-
guen remisiones prolongadas en alrededor del 60
o 70 % de los casos. Esto obedece a que con este
procedimiento se elimina uno de los sitios funda-
mentales donde se produce el secuestro de las pla-
quetas y a su vez, una de las fuentes principales de
producción de anticuerpos.
De cualquier forma, de fracasar el tratamiento
con corticosteroides, está indicado el quirúrgico,
aunque éste requiere de una cuidadosa valoración,
en la que se tendrá en cuenta la edad del paciente,
enfermeda- des concomitantes que representen un
alto riesgo para la cirugía, actividad física y laboral
y alteracio- nes secundarias al tratamiento con
corticosteroides. La esplenectomía tiene una
mortalidad operatoria muy baja (menos del 1 %) y la
mayoría de los pacientes tendrán un recuento de
plaquetas normal o incluso alto, a la semana
siguiente de la intervención. Algu- nos enfermos no
responden bien a la esplenectomía porque quedan
con un bazo accesorio que luego cre- ce, o porque
se forma un nuevo foco esplénico a partir de
células esplénicas diseminadas durante la
operación, lo que provoca la reaparición de la trom-
bocitopenia. En cualquier caso, la presencia de teji-
do esplénico funcional se diagnostica buscando en
los frotis de sangre periférica los cuerpos de
Howell– Jolly, que aparecen en pacientes con
asplenia. Tam- bién se puede confirmar la
existencia de tejido esplénico por gammagrafía.
La posibilidad de reali- zar la esplenectomía de
urgencia, en enfermos gra- ves por sangramiento
masivo y necesidad de una rápida recuperación
de las cifras de plaquetas, ha sido señalada, pero
en esas condiciones el riesgo operatorio es mucho
mayor.
Inmunosupresores. Existe un cierto número de
enfermos (10 o 20 %), que a pesar del tratamiento
con corticosteroides y la esplenectomía, continúan
presentando trombocitopenia y hemorragias sinto-
máticas y recurrentes. En estos pacientes se han
uti- lizado con resultados variables y efectos a
veces transitorios, los inmunosupresores.
La azatioprina (Imurán) y la ciclofosfamida (En-
doxán) en dosis de 3 mg/kg/día y de 100 a 150
mg/ kg/día, respectivamente, utilizados por períodos
has- ta de 6 meses o un año, figuran entre los más
em- pleados, aunque también se han usado los
derivados de la vinca (vincristina y vinblastina), la
mercapto- purina y la tioguanina. Pero la mayoría
de estos fár- macos presentan una toxicidad
elevada y efecto
395
mielodepresor que hace peligroso su empleo, por lo
que se recomienda el manejo exclusivo por un per-
sonal experimentado.
También se han utilizado, aprovechando su menor
toxicidad pero con resultados similares a los inmu-
nosupresores, altas dosis de dexametasona (40 mg/
día, por 4 días, oral, o EV cada 4 semanas) y el
danazol en dosis de 400 a 800 mg/día, asociado o no
a la prednisona, con algunas respuestas satisfac-
torias.
Por último, existen pacientes refractarios a todo
tipo de tratamiento, los cuales se benefician con la
plasmaféresis y la administración de gammaglobu-
lina G de uso EV, en dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día, con
respuestas temporales de 1 a 3 meses de duración.
Esta droga se utiliza en pacientes que van a ser so-
metidos a una intervención quirúrgica mayor o en
las gestantes con alto riesgo antes del parto y en el
alumbramiento. Resultados similares se han obteni-
do con gammaglobulina anti–D endovenosa .
Las transfusiones de concentrados de plaquetas
tienen un valor muy limitado en el tratamiento de
esta enfermedad, debido a la rápida destrucción pe-
riférica de éstas una vez transfundidas. Cuando se
utilizan, se hace en dosis de una unidad por cada 10 kg
anormal. El gen que codifica el F VIII está situado
en el brazo largo del cromosoma X.
La enfermedad se trasmite por ambos sexos,
pero con ciertas características de uno a otro. La
mujer portadora casada con un hombre sano,
eventualidad más frecuente, la trasmite a la mitad
de sus hijos, de lo que resultan varones hemofílicos
y hembras por- tadoras, así como hijos sanos
(figura 53.1). El hom- bre hemofílico casado con
una mujer sana, tendrá una descendencia en la
cual todas las hembras son portadoras y los
varones sanos. Finalmente, la unión de un hombre
hemofílico y una mujer portadora, ten- drá una
descendencia en la cual la mitad de los hijos
varones será sana y la otra mitad hemofílica. De las
hembras, la mitad será portadora y la otra mitad
hemofílica.
XX XY
de peso.
HEMOFILIA
Concepto
La hemofilia es una enfermedad hereditaria ligada
al cromosoma X, que causa una ausencia, una dis-
minución o un defectuoso funcionamiento del fac-
tor VIII (hemofilia A) o del factor IX (hemofilia B)
de la coagulación. Aproximadamente el 85 % de los
pacientes padecen de hemofilia A, que es la que se
describirá en este capítulo.
Etiopatogenia
El trastorno se caracteriza sobre todo por hemorra-
gias en los tejidos blandos, músculos y articulacio-
nes, y hay una estrecha correlación entre la gravedad
clínica y la concentración plasmática de factor VIII
(F VIII). Se reporta en todos los países y en todas
las razas. Una tercera parte de los casos son el resul-
tado de una mutación reciente y espontánea, ya que
no se encuentra una historia familiar de sangramiento
396
XX XY XX XY
XX: Mujer portadora. XX: Mujer sana.
XY: Hombre hemofílico. XY: Hombre sano.
Fig. 53.1. Esquema que representa las posibilidades de trasmi-
sión de la hemofilia A, en el caso de una mujer portadora
casa- da con un hombre sano.
Hoy día ya no se justifica la antigua suposición
de que el estado homocigoto era siempre fatal para
el embrión, pues en más de una ocasión han sido
reportadas mujeres con hemofilia A.
El F VIII es producido en las células parenqui-
matosas hepáticas y circula en el plasma en un
com- plejo monovalente con el factor de von
Willebrand, una propiedad que favorece su
síntesis, lo protege de la proteólisis y lo concentra
en el sitio de la he- morragia. Este factor no puede
formar parte del com- plejo VIIIa – IXa –
fosfolípidos, a menos que sea liberado del factor
de von Willebrand, debido a que la unión a este
último inhibe su unión a los fosfolí- pidos. La
separación de F VIII del factor de von
Willebrand necesita de la escisión de las cadenas
ligeras del primero por la trombina o por el factor
Xa. Esto posibilita que el F VIII se una a la superfi-
cie de los fosfolípidos. Aunque éste es sintetizado
como una cadena polipeptídica, muy pronto después
de la síntesis una proteasa lo divide, de modo que el
F VIII plasmático es un heterodímero.
Cuadro clínico
Como ya se dijo, hay una estrecha correlación entre
la gravedad clínica y la concentración de F VIII en
el plasma. Es importante enfatizar, que tal como
debía esperarase, la hemofilia A tiene una clínica
heterogénea, debido a la gran cantidad de diferentes
defectos moleculares en el gen del F VIII.
Se califican como graves, aquellos enfermos que
tienen menos de un 1 % de actividad del factor; ellos
sangran frecuentemente, incluso con traumatismos
no identificables. Son considerados moderados cuan-
do la actividad del factor está entre 1 y 5 %, y tienen
una enfermedad más tolerable con menos episodios
de sangramiento. Es leve en aquéllos con valores
superiores al 5 % , con sangramientos por lo general
secundarios a traumatismos o a cirugía.
Aunque se requiere un mínimo de 25 % de F VIII
para una hemostasia normal, la mayoría de los
pacientes sintomáticos tienen menos de un 5 % del
factor.
Las hemorragias constituyen el síntoma más re-
levante de la hemofilia A y aparecen en relación con
traumatismos, pero muchas veces dan la impresión
de ser espontáneas, porque éstos son tan leves que
pasan inadvertidos ( una simple contracción muscu-
lar puede provocarlas).
Los pacientes con hemofilia A se diagnostican
usualmente poco después del nacimiento, debido a
un cefalohematoma o a un profuso sangramiento por
una circuncisión. En otras ocasiones no se diagnos-
tica hasta que comienzan a caminar, por los trauma-
tismos que sufren en el aprendizaje.
Es frecuente que los hemofílicos sangren en las
articulaciones (hemartrosis), ya que los vasos sino-
viales tienen paredes finas. Las articulaciones más
afectadas son rodillas, caderas, codos, tobillos y
hombros. Esto causa inflamación sinovial, que
erosiona el cartílago articular, con anquilosis de la
articulación y a la larga, atrofia muscular.
La hemorragia puede afectar cualquier órgano y
al acumularse la sangre, ésta presiona sobre los teji-
dos adyacentes y ocasiona necrosis muscular, con-
gestión venosa o lesión isquémica de los nervios; a
veces las grandes masas de sangre se calcifican y se
confunden con sarcomas de tejido blando (seudo-
tumores). Son particularmente peligrosas las he-
morragias orofaríngeas porque pueden precisar
intubación de urgencia, y las del SNC, poco
frecuen- tes, pero en muchos casos fatales.
Alguna que otra vez el sangramiento ocurre en la
mucosa bucal, epistaxis y hematuria y cuando es en
el músculo psoas simula una apendicitis aguda.
Es posible que en los hemofílicos leves no haya
historia de sangramiento y sólo se reconozcan des-
pués de un traumatismo o cirugía.
Exámenes complementarios
Tiempo de coagulación. No es una prueba sensible
para el diagnóstico de hemofilia, ya que suele en-
contrarse dentro de límites normales cuando existe
un 2 a 3 % de actividad del F VIII, aunque en los
hemofílicos graves siempre está prolongado.
Tiempo de sangramiento. Es normal.
Tiempo de protrombina. Es normal.
Prueba del lazo. Es negativa.
Consumo de protrombina. Está acortado a
menos de 20 segundos.
Tiempo parcial de tromboplastina. Está prolon-
gado. La prueba se realiza con facilidad y resulta
muy útil para el diagnóstico.
Test de generación de tromboplastina. Prueba
sen- sible pero complicada, que permite clasificar
el tipo de hemofilia.
Dosificación del factor VIII. El diagnóstico de
laboratorio se establece con la dosificación cuanti-
tativa del F VIII.
Tratamiento
El Instituto de Hematología de Cuba tiene normado
el tratamiento de la hemofilia, por lo que se resumi-
rán estas normas.
En primer lugar, para lograr un manejo adecuado
del paciente hemofílico es necesaria la integración
de un grupo de trabajo, compuesto por un hemató-
logo, un ortopédico, un estomatólogo y un psicólo-
go. El enfermo debe ser tratado no sólo durante los
episodios hemorrágicos, sino también entre ellos
(tra- tamiento estomatológico preventivo, el
ortopédico corrector de secuelas y la orientación
psicológica).
397
 Hay que tener en cuenta que la vida media del F El tratamiento sustitutivo debe individualizarse
VIII es de 12 a 18 horas y el nivel hemostático es de sin olvidar que el nivel del factor necesario para
25 a 30 %. asegu- rar la hemostasia después de un
Debe evitarse el uso de aspirina, ya que ésta afec- traumatismo, es mayor que el indicado para el
ta la agregación plaquetaria y puede agravar la he- control del sangra- miento espontáneo.
morragia.
Es importante iniciar precozmente el tratamiento CUADRO 53.2
de los pacientes hemofílicos. Los materiales tera- ACTIVIDAD DE MATERIALES TERAPÉUTICOS
péuticos utilizados en él son : sangre total, plasma Y NIVELES DE F VIII QUE SE PUEDEN ALCANZAR
CON SU USO
fresco, crioprecipitado, concentrado de factor VIII
y factor VIII recombinante. Material Promedio de Nivel de F VIII
Sangre fresca. Eleva muy poco el F VIII y sólo terapéutico U / ml de F VIII que puede ser al-
debe emplearse en casos de hipovolemia y de ane- canzado (porcen-
mia intensa. taje del normal)
Plasma fresco. Hasta 1964 sólo se disponía de Plasma fresco 0,6 15 a 20
plasma fresco, que elevaba el nivel del F VIII hasta
un 20 % y actualmente se utiliza en traumatismos Crioprecipitado 4,0 Niveles normales
pequeños. Concentrado 25,0 Niveles normales
de F VIII
Crioprecipitado. En 1964 se descubrió el criopre-
cipitado, que puede llevar la concentración de F VIII El cálculo de las dosis se hace con la siguiente formula:
a niveles normales. Una bolsa contiene aproxima-
damente 100 unidades de F VIII y una cantidad va- Dosis (U) =
riable de fibrinógeno y de factor von Willebrand. .
Peso del paciente ( kg ) aumento deseado del F VIII ( % )
K
Concentrado de factor VIII. Se obtiene en gene- ral K = constante para cada material terapéutico: si plasma = 2; si
con plasma de más de 20 000 donantes. Se ha crioprecipitado = 1,5; si concentrado de F VIII = 1,5.
utilizado en los últimos 25 o 30 años y aunque ha
mejorado la facilidad y efectividad del tratamiento,
también ha incrementado las complicaciones pos-
transfusionales. Muchos trabajos indican que entre El nivel del F VIII obtenido después de la trans-
1979 y 1984, entre el 60 y 80 % de los hemofílicos fusión y el que se mantiene a las 24 h en los
tratados con concentrado de F VIII, son seropositivos distintos tipos de sangramiento, se señalan en el
para el VIH, el 80 % son seropositivos para anti- cuadro 53.3. A continuación se expone la
cuerpos del virus de la hepatitis B y el 25 % tienen conducta que debe seguirse en las complicaciones
una disfunción hepática grave. más frecuentes de la
Este peligro ha disminuido mucho con la intro- hemofilia A.
ducción de técnicas para la inactivación por el calor
del VIH y también por el análisis de la sangre del
Hemartrosis aguda
donante.
• Elevar el nivel del F VIII de 5 a 20 % por
Factor VIII recombinante. Este factor se logró
obtener en los últimos años, es un agente terapéuti- algu- nas horas. Cuando es postraumática
co efectivo y evita todas las posibles complicacio- deben alcanzarse niveles entre 15 y 30 % por
nes del concentrado del F VIII. Se ha reportado que 24 a 48 h.
sólo en algunos pacientes tratados con este nuevo • Bolsa de hielo. Provoca vasoconstricción y re-
producto aparecieron inhibidores y siempre con un duce las demandas metabólicas de los tejidos.
título bajo. • Inmovilización con férula de yeso. Cuando es
En el cuadro 53.2 se muestra la actividad de los muy dolorosa y existe deformidad en flexión,
diferentes materiales terapéuticos, así como los ni- es recomendable la tracción de partes blandas.
veles de F VIII que se alcanzan con su uso. También • Prednisona, 1 a 2 mg/kg durante una semana.
se ofrece la fórmula para calcular la dosis. • Después de la etapa aguda, comenzar con pro-
grama de rehabilitación.
398
 CUADRO 53.3 Se viene realizando la terapéutica sustitutiva
NIVELES DE F VIII EN RELACIÓN
CON LA TRANSFUSIÓN
pro- filáctica, con la infusión de F VIII 3 veces a
la se- mana.
Tipo de Nivel de F VIII Nivel aproximado Desde 1985 ha sido posible el diagnóstico prena-
sangramiento necesario inmedia- de F VIII a las 24 h tal en las semanas 8va a 10ma del embarazo, por aná-
tamente después de la transfusión lisis del ADN obtenido por amniocentesis o
de la transfusión (% del normal)
(% del normal) Espontáneos
material de las vellosidades coriónicas.
5 a 20 0,5 También es posible el diagnóstico de la mujer
musculares portadora, que usualmente produce suficiente F
y articulares VIII para logar una hemostasia normal, pero en
ocasio- nes puede tener un nivel de F VIII por
Postraumáticos 20 a 40 5 a 10
importantes debajo de un
50 %, por inactivación al azar del cromosoma X.
Extracciones 30 a 50 5 a 15 En estos casos, suelen sangrar cuando se someten a
dentarias ci- rugía mayor.
Cirugía mayor, 100 a 150 25 a 40 En el futuro, la terapéutica génica debe represen-
accidentes tar la cura de esta enfermedad.
graves, hema-
tomas en sitios
peligrosos
Tratamiento del paciente hemofílico con inhibi-
dores
Uno de los problemas más graves en el manejo de
los pacientes con hemofilia A, es el desarrollo de
Extracciones dentarias inhibidores. Son anticuerpos IgG dirigidos contra al-
• Crioprecipitado inmediatamente antes de la ex- gunas regiones específicas de la molécula del F
tracción, para obtener un nivel entre 30 y 50 % VIII y se encuentran en 10 o 20 % de los enfermos.
del factor. Los pacientes con inhibidores se han dividido en
• Ácido epsilón-aminocaproico, 0,1 mg/kg cada dos grandes tipos:
6 h por 10 días.
• Si se produce sangramiento, debe repetirse la • Tipo I: Altos respondedores: cuando el título
dosis de crioprecipitado. de inhibidores aumenta con rapidez después
de la administración de F VIII.
• Tipo II: Bajos respondedores: cuando el título
Intervenciones quirúrgicas
asciende lentamente.
• Mantener los niveles de F VIII tan cerca de la
normalidad como sea posible y acortar el tiem-
Los altos respondedores constituyen un verdade-
po entre las dosis (cada 6 u 8 h) en el primer y ro problema terapéutico. En caso de urgencia, el
segundo días después de la intervención. control de la hemorragia necesita en ocasiones de
• Dosificación de inhibidores. una plasmaféresis que elimina del 60 al 80 % del
• Mantener durante 10 a 14 días niveles de F VIII inhibidor.
entre 25 y 30 %, según la evolución. Se utilizan inmunosupresores: prednisona: 150
a 200 mg/día, y ciclofosfamida: 40 mg/kg en 10 o
En la hemofilia moderada se ha utilizado el acetato 12 días.
de desmopresina: 0,3 g/kg en infusión durante 3 h. A lo anterior se puede añadir el ácido epsilón
Incrementa los niveles de F VIII de 3 a 5 veces sus aminocaproico: 0,1 g/kg cada 6 h.
niveles basales. Los pacientes de tipo I no deben recibir F VIII.
No se deben utilizar los antifibrinolíticos en la El control del sangramiento puede requerir la
hematuria, por la posible formación de coágulos en infusión de este producto de origen porcino.
el tracto urinario. También se ha empleado el concentrado del
com- plejo protrombínico, el cual es capaz de
acortar el tiempo de coagulación sin la infusión de
F VIII.
399
 En los bajos respondedores es posible controlar
el sangramiento con altas dosis de F VIII (50 a 100
U/kg).
La dosificación de inhibidores debe realizarse
cada 6 meses a todos los pacientes hemofílicos.
ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND
La enfermedad de von Willebrand (EvW) es un tras-
torno hemorrágico heredado, con una gran hetero-
geneidad desde el punto de vista clínico y genético,
causado fundamentalmente por una deficiencia o
anormalidad del factor de von Willebrand (FvW).
Esto trae como resultado una defectuosa interacción
de las plaquetas con la pared vascular.
El FvW es sintetizado por las células endoteliales
vasculares y los megacariocitos, y es secretado en
el plasma como una serie de formas multiméricas
de diferente tamaño. Además del plasma, este factor
se encuentra en las plaquetas, las células endote-
liales y en la membrana basal de los vasos sanguí-
neos. Sus valores normales en el plasma son de 5 a
10 g/ml.
El factor VIII / factor von Willebrand forman un
complejo macromolecular con dos componentes:
1. Una proteína de alto peso molecular, detectada
por antisueros precipitantes, cuya actividad
biológica está relacionada con la interacción
plaqueta – endotelio y con la agregación pla-
quetaria con ristocetina. Está disminuida o al-
terada en la EvW y se encuentra bajo control
autosómico.
2. Una proteína de menor peso molecular que tie-
ne actividad coagulante (F VIIIC), la cual se
encuentra alterada en la hemofilia A y es con-
trolada por el cromosoma X.
En el proceso de la coagulación, el FvW liberado
de las plaquetas se une a la glicoproteína Ib en la
superficie plaquetaria y a componentes de la mem-
brana basal. Es necesario para la adhesión de las pla-
quetas al área dañada. Posteriormente, junto con otras
proteínas adhesivas (fibrinógeno, fibronectina y
trombospondina), interacciona con el receptor pla-
quetario IIb - IIIa y contribuye a la agregación pla-
quetaria.
Clasificación
Los intentos de clasificar la EvW han sido compli-
cados, por la variabilidad en los síntomas y en las
pruebas de laboratorio.
En general pueden considerarse dos variantes:
una que se debe a una deficiencia cuantitativa
(tipos I y III) y otra ocasionada por una
anormalidad estruc- tural cualitativa o funcional
del FvW (tipo II).
Tipo I. Es la forma más común de la enfermedad
(70 a 80 % de los casos) y está asociada a una dis-
minución cuantitativa, de discreta a moderada, del
FvW (niveles entre 20 y 50 % del valor normal).
En este tipo los niveles plasmáticos de F VIII,
FvW y FvW: Ag (antígeno) pueden estar
reducidos, o ser normales y el tiempo de
sangramiento estar prolon- gado o normal.
El tiempo parcial de tromboplastina (TPT) puede
también ser normal. Por lo tanto, un tiempo de san-
gramiento y un TPT normales no descartan el diag-
nóstico de esta afección.
Tipo II. En el tipo II hay una anormalidad cuali-
tativa del FvW, lo que trae como resultado una in-
teracción defectuosa entre las plaquetas – FvW –
pared del vaso.
Los niveles plasmáticos de F VIII y FvW están
usualmente reducidos y el FvW: Ag a veces es
cuan- titativamente normal.
Hay dos subtipos fundamentales:
IIA. Aquí los multímeros de alto y mediano peso
molecular están ausentes en el plasma y en las pla-
quetas. Se ha reducido la agregación plaquetaria
por ristocetina.
IIB . Hay ausencia en el plasma de los
multímeros de alto peso molecular y una
agregación de las pla- quetas con cantidades
pequeñas de ristocetina (0,3–
0,5 mg/ml), que por lo común no provocan agrega-
ción en plaquetas normales. Puede haber una dis-
creta trombocitopenia.
Además de los 2 anteriores, se han descrito el
IIC, IID, IIE, IIF, IIG y IIH.
Tipo III. Es una forma severa de EvW con una
marcada disminución de los niveles de FvW en el
plasma y plaquetas. Generalmente no se detecta ac-
tividad de FvW y FvW: Ag y hay una marcada dis-
minución del F VIII (< 10 %). El tiempo de
sangramiento está prolongado.
También se ha descrito un seudo von Willebrand
tipo plaquetario, en el cual hay un trastorno en el
receptor plaquetario del FvW y además la EvW
tipo
400
Normandía, en la cual hay formación alterada del
complejo FvW / F VIII.
Manifestaciones clínicas
En 1926 Eric von Willebrand describió la enferme-
dad que hoy lleva su nombre. Es posiblemente el
trastorno hemorrágico hereditario más frecuente,
aunque sólo ciertos casos tienen una significación
clínica.
Su severidad varía desde pacientes casi asinto-
máticos hasta otros cuya sintomatología es muy flo-
rida.
Los enfermos con los tipos I y II tienen sangra-
mientos moderados con hemorragias gastrointesti-
nales y en regiones mucocutáneas, en ocasiones sólo
después de cirugía, traumatismos o extracciones
dentales. Es posible epistaxis y en las mujeres,
metrorragias.
En los casos severos (tipo III) el cuadro clínico se
diferencia poco de una hemofilia clásica. Puede
comenzar al nacimiento con sangramiento por el cor-
dón umbilical y no son raros los hematomas profun-
dos y la hemartrosis.
El cuadro clínico en ocasiones mejora durante el
embarazo, el uso de contraceptivos orales y con la
edad.
Aunque la mayoría de los casos de EvW son he-
redados, hay también formas adquiridas, que se ob-
servan en las siguientes afecciones: gammapatías
monoclonales, trastornos linfoproliferativos y mie-
loproliferativos, enfermedades autoinmunes, tumo-
res sólidos y algunas drogas. Por lo general son
causados por anticuerpos que inhiben la función del
FvW o por tumores que lo absorben de forma se-
lectiva.
Diagnóstico
El diagnóstico se confirma con el hallazgo de nive-
les reducidos de FvW, FvW: Ag, F VIII y un tiempo
de sangramiento prolongado. Por otra parte, hay
casos en que estas cuatro pruebas de laboratorio son
normales o sólo una de ellas es anormal, lo que difi-
culta el diagnóstico de esta entidad.
Estas pruebas se repiten cada cierto tiempo, ya
que los resultados cambian, algunas veces, en cues-
tión de semanas.
Una observación que contribuye al diagnóstico
es la respuesta característica a la infusión de F VIII
que, a diferencia de la hemofilia, provoca una ele-
vación de este factor en el plasma de los enfermos
por más de 24 horas.
Tratamiento
Los que tienen un cuadro clínico severo deben ser
tratados, al igual que los hemofílicos, por un equipo
for- mado por hematólogo, ortopédico,
estomatólogo y psicólogo. En estos pacientes las
manifestaciones clí- nicas se diferencian poco de
la hemofilia clásica, pero como ya se dijo, tienen
una mejor respuesta a la infusión de factor VIII;
una dosis diaria de éste es suficiente en la mayoría
de los casos. Los prepara- dos terapéuticos
utilizados son plasma, crioprecipi- tado y
concentrado de F VIII.
Plasma: 10 a 15 ml/kg. En general, esto es sufi-
ciente para detener la mayoría de los episodios he-
morrágicos.
Crioprecipitado: 8 a 12 U/kg. Es capaz de dete-
ner las manifestaciones hemorrágicas más frecuen-
tes en estos enfermos.
Concentrado de F VIII: Sólo se utiliza en casos
muy severos con sangramientos intensos.
Generalmente hay que mantener el tratamiento por
48 o 72 h para asegurar una hemostasia óptima.
La menorragia recurrente se trata con contracep-
tivos orales que supriman la menstruación.
Durante la cirugía o en caso de traumatismo ma-
yor, los pacientes deben recibir crioprecipitado o
concentrado de F VIII 2 veces al día.
En la hemartrosis, además del tratamiento susti-
tutivo, se deben utilizar bolsa de hielo, inmoviliza-
ción con férula de yeso y prednisona: 2 mg/kg/día
durante una semana.
En las extracciones dentarias, además del trata-
miento sustitutivo, se administra ácido epsilón
ami- no caproico, 0,1 g/kg cada 6 h durante 8 a
10 días. Otra opción terapéutica es el uso de
DDAVP
(Desmopresín), 0,2 a 0,3 g/kg EV en 30 min dilui-
do en una solución de 50 a 100 ml, que aumenta los
niveles del FvW y de F VIII.
El tratamiento en la forma adquirida debe inten-
tar controlar la enfermedad de base, ya que los
deri- vados del plasma y el DDAVP son poco
efectivos. Se han reportado buenos resultados, en
algunos ca- sos, con el uso de altas dosis EV de
gammaglobulina.
401
 54
COAGULACIÓN
INTRAVASCULAR
DISEMINADA
La coagulación intravascular diseminada (CID) no
constituye por sí misma una entidad nosológica, sino
un síndrome que complica a muchas enfermedades.
Se define como una excesiva generación de trombina
en el torrente circulatorio, lo que produce una ex-
tensa coagulación de la sangre que circula por el
árbol vascular, con disminución de las plaquetas y
los factores plasmáticos de la coagulación (de ahí el
nombre de coagulopatía de consumo con que tam-
bién se la conoce) y conversión del fibrinógeno en
fibrina (hipofibrinogenemia); se obstruye así la mi-
crocirculación en diversos órganos de la economía
y surgen las manifestaciones clínicas que depen-
den de:
1. La hemorragia causada por el consumo de fac-
tores.
2. El territorio afectado por las microtrombosis.
En general, trombosis y hemorragias han sido
consideradas como condiciones
diametralmente opuestas, sin embargo, ambas
se encuentran muy relacionadas en este
síndrome. Luego se activa el mecanismo de la
fibrinólisis encargado de destruir los
microtrombos, pero que en ocasiones es exage-
rado y puede causar también sangramientos.
Fisiopatología
Cuando se produce la ruptura de un vaso sanguí-
neo, se pone en marcha el mecanismo de la hemos-
tasia, ya explicado en el capítulo correspondiente,
una de cuyas fases es la producción de una malla de
fibrina que yugule la pérdida de sangre. El centro
de esta fase lo constituye la conversión de protrom-
bina en trombina. Esta última es una enzima muy
potente que con gran especificidad elimina los poli-
péptidos del fibrinógeno, el cual se polimeriza y
forma la fibrina. Los síndromes de CID son mani-
402
festaciones de la actividad patológica de todo este
fenómeno.
Se debe recordar que cuando la sangre se coagu-
la, ciertos factores plasmáticos de la coagulación se
consumen en este proceso. Dicho de otro modo, el
plasma se convierte en suero, el cual no puede coa-
gular por haber pérdido el fibrinógeno, casi toda la
protrombina, las plaquetas y algunos factores plas-
máticos de la coagulación, sobre todo el V y el
VIII. El mecanismo de la hemostasia no termina
con la producción del coágulo de fibrina, pues se
requiere que éste sea disuelto para que el vaso se
recanalice y se restituya el aporte sanguíneo a los
tejidos afecta- dos. Esto se logra por el mecanismo
fisiológico co- nocido como fibrinólisis, por el cual
una proenzima llamada plasminógeno se convierte
en la enzima plas- mina, responsable de la
disolución del coágulo.
En la CID se produce un exceso de fibrina que se
deposita en los vasos sanguíneos y como respuesta,
el organismo reacciona y pone en marcha el meca-
nismo fibrinolítico, de intensidad variable y que en
ocasiones predomina incluso en el cuadro clínico.
Esto se conoce como fibrinólisis secundaria,
aunque sería mejor llamarla defensiva o reaccional.
Afecciones que son causa de CID
Son múltiples las afecciones capaces de provocar
una CID, en el cuadro 54.1 se relacionan las
principales; en la clínica, ésta puede presentarse en
una serie de enfermedades en apariencia no
relacionadas.
Es de interés hacer un resumen de la reacción de
Shwartzman–Sanarelli, que ha ayudado a entender
los cuadros clínicos de esta entidad. Estos autores
observaron que cuando se le inyectaba a un conejo
una pequeña dosis de endotoxina, ésta era tolerada
perfectamente y no daba lugar a ninguna alteración.
Pero si a las 24 horas se repetía la dosis, el animal
sufría un colapso y moría. En la autopsia encontra-
 CUADRO 54.1
CAUSAS DE COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
DISEMINADA
1. Infecciones
• Bacterianas
• Virales
• Parasitarias
• Micóticas
2. Obstétricas
• Desprendimiento placentario
• Embolismo del líquido amniótico
• Eclampsia
• Retención de feto muerto
• Infección intrauterina
3. Enfermedades malignas
• Leucemia promielocítica aguda
• Otras neoplasias
4. Hemólisis intravascular
• Transfusión de sangre incompatible
• Malaria
• Síndrome urémico–hemolítico
• Válvulas mecánicas cardíacas
• Circulación extracorpórea
5. Alteraciones circulatorias
• Hemangioma gigante
• Aneurisma aórtico
6. Otras afecciones
• Síndrome de aplastamiento
• Venenos de serpientes
• Quemaduras de tercer grado
• Traumatismos severos
• Rechazo a injertos de órganos
• Necrosis hepática aguda
ron hemorragias viscerales y focos de necrosis en
distintos órganos, como consecuencia de la forma-
ción difusa de trombos de fibrina y plaquetas en la
microcirculación.
Al parecer, la primera dosis produce una lesión
endotelial, la cual activa el factor XII y desencade-
na el mecanismo intrínseco de la coagulación. El
sistema reticuloendotelial entra en función y elimi-
na de la circulación a la fibrina formada. La segun-
da dosis encuentra en plena labor a dicho sistema, y
por lo tanto, la fibrina no puede ser eliminada de la
circulación y se deposita sobre los endotelios daña-
dos y oblitera la luz vascular. Si antes de la segunda
dosis se administra heparina, se evita la coagulación
intravascular. También se han comunicado efectos
beneficiosos mediante la activación de la fibrinóli-
sis después de la segunda inyección de endotoxina.
Es evidente que la reacción de Shwartzman–
Sanarelli copia exactamente los hallazgos de la
coagulación intravascular diseminada, es decir,
hemorragias y trombosis.
Es necesario señalar que no todo depósito de
fibrina intravascular significa CID y que, por otra
parte, la falta de evidencia morfológica de fibrina
depositada en los vasos no excluye el diagnóstico
de esta afección, ya que el sistema fibrinolítico de-
fensivo o reaccional es capaz de digerir toda la
fibrina formada, por lo que es imposible de detectar
con el microscopio óptico.
Como se ve en el cuadro 54.1, hay una larga lista
de enfermedades capaces de complicarse con una
CID. En cada caso se ha identificado un
mecanismo desencadenante tentativo. Por ejemplo,
en los tumo- res y en el tejido traumatizado se
liberan factores hísticos a la circulación, mientras
que en las sepsis, las endotoxinas bacterianas
activan algunos pasos en la cascada de la
coagulación. Otros elementos favorecen la
aparición de una CID, como sucede en el
embarazo, donde existe una disminución de la ac-
tividad fibrinolítica unida al aumento de algunos
fac- tores de la coagulación.
Además, existen situaciones agravantes suscepti-
bles de acentuar el proceso de CID, lo que hace
más peligrosos aún sus consecuencias. Tales son,
la in- suficiencia circulatoria, ya que el
enlentecimiento de la microcirculación favorece la
organización de trombos de fibrina; la
disminución de la síntesis proteica por un estado
de shock, pues ésta impediría la elaboración de los
factores de la coagulación con- sumidos en este
proceso, y la supresión de la activi- dad
fibrinolítica fisiológica por un tratamiento
incorrecto de agentes antifibrinolíticos.
Cuadro clínico
No todos los pacientes afectados por una de las en-
fermedades citadas antes tendrán un cuadro de
CID. También es válido el concepto de que un
organismo sano puede tolerar un proceso moderado
de coagu- lación intravascular con ninguna o pocas
manifesta- ciones, por lo tanto, los efectos
clínicos dependen fundamentalmente de la
magnitud y potencia del me- canismo detonante y
en menor grado de los factores desencadenantes y
agravantes.
403
 Como ya se dijo, sus dos principales expresiones
son el sangramiento y la trombosis. Según el equili-
brio entre las fuerzas de la fibrinólisis y de la coagu-
lación, predominará el sangramiento o la trombosis.
Sin embargo, en la CID severa puede predominar el
sangramiento.
El síndrome se presenta de forma aguda o cróni-
ca. La forma aguda se observa comúnmente en las
complicaciones obstétricas y en las infecciones por
gérmenes gramnegativos. Es frecuente en la sepsis
del recién nacido y en los abortos sépticos. La ma-
yoría de los pacientes tienen sangramientos en la piel
y mucosas (manifestados por petequias y hemorra-
gias) en múltiples sitios de la economía (comunes
en incisiones quirúrgicas, en las venipunturas o en
el sitio de implantación de catéteres).
El cuadro de alteraciones funcionales por la
microtrombosis puede estar localizado en distintos
órganos: en los riñones con anuria, en los pulmones
con un distress respiratorio del adulto, en el SNC
con estados confusionales, en el hígado con necro-
sis hepatocelular, en el corazón con isquemia del
miocardio, etc.
La forma crónica se observa sobre todo en las
neoplasias malignas y en los hemangiomas gigan-
tes, generalmente con pocas manifestaciones clínicas.
Examenes complementarios
El concurso del laboratorio de coagulación es fun-
damental en el diagnóstico de una CID.
PRUEBAS DE COAGULACIÓN EN LA CID
Tiempo de protrombina Prolongado
TPT – kaolín Prolongado
Fibrinógeno Descendido
PDF Aumentados
Dímeros D Aumentados
Tiempo de trombina Prolongado
Fibrinopéptido A Aumentado
Conteo de plaquetas Disminuido
Monómeros de fibrina Positivos
Antitrombina III Descendida
Esquistocitos Generalmente
presentes
Se puede sospechar clínicamente, pero el diag-
nóstico definitivo y la conducta terapeútica correcta
descansan en su mayor parte en los resultados de
las pruebas de coagulación.
En la CID es posible que se consuman casi todos
los factores de la coagulación. Por ello, el plasma
de la sangre circulante de los pacientes con esta
afec- ción tiene propiedades similares a las
encontradas en el suero, es decir, que los factores I,
II, V y VIII, así como las plaquetas, se han agotado.
También sue- le haber disminución de otros
factores de la coagu- lación.
Frente a un enfermo en el cual se sospeche la
presencia de este síndrome y se encuentre un fibri-
nógeno y un conteo de plaquetas bajos, un tiempo
de protrombina y un TPT – kaolín prolongados
(por deficiencia de factor V y factor VIII,
respectiva- mente), debe sospecharse con mucha
fuerza este diagnóstico.
La dosificación de los factores de la coagulación
es lo ideal y debe realizarse siempre que se pueda.
La conversión de la protrombina en trombina li-
bera de la primera un fragmento inactivo, llamado
fragmento 1 + 2, que se puede detectar en el plasma
y es indicación de la formación de trombina; ésta
libera del fibrinógeno, para transformarlo en fibrina,
el fibrinopéptido A, cuya presencia incrementada en
el plasma está indicando también actividad trom-
bínica.
La antitrombina III se une a la trombina para
inactivarla, por lo que estará disminuida en este
sín- drome, en el cual hay una gran
producción de trombina.
La prueba del sulfato de protamina es un indica-
dor de la existencia de monómeros de fibrina circu-
lantes.
La lisis de la fibrina por la plasmina dará lugar a
la formación de altas cantidades de dímeros D, de
gran valor diagnóstico en la CID.
Se observa la presencia de esquistocitos o frag-
mentocitos en la sangre periférica, que son la
conse- cuencia del pasaje de los eritrocitos por las
mallas de fibrina producidas por las
microtrombosis. La ausencia de fragmentación de
células rojas no ex- cluye el diagnóstico de CID.
Hay que recordar que en todos estos pacientes
hay una fibrinólisis defensiva o reaccional y que la
plas- mina formada no sólo digiere a la fibrina, sino
tam-
404
bién al fibrinógeno, por lo tanto, en la fibrinólisis se
encuentran aumentados además, los productos de
degradación del fibrinógeno–fibrina.
Como la fibrinólisis puede predominar e incluso
dominar el cuadro clínico, tiene importancia capital
distinguir una fibrinólisis primaria (muy rara) de la
fibrinólisis defensiva o reaccional que sigue a una
CID. O sea, con la fibrinólisis defensiva existe la
llamada fibrinólisis primaria, en la cual se desenca-
dena patológicamente este mecanismo sin que me-
die una CID previa. En estos casos se produce una
gran cantidad de plasmina, que no sólo actuará so-
bre la fibrina y el fibrinógeno, sino que será capaz
de destruir factores plasmáticos de la coagulación.
El cuadro se parece mucho al de una CID, excepto
en que las plaquetas se mantienen normales. Las
entidades nosológicas que con mayor frecuencia
desencadenan de forma primaria este mecanismo,
son la cirrosis hepática y las neoplasias del páncreas
y de la próstata.
Como ya se señaló antes, la fibrinólisis primaria
es muy rara y siempre que se sospeche en un pa-
ciente, debe hacerse todo el esfuerzo posible para
descubrir una CID, la cual nos indicará que aquélla
no es primaria sino defensiva o reaccional. Esto tie-
ne importancia desde el punto de vista terapéutico,
ya que la fibrinólisis primaria siempre se debe tra-
tar, mientras que en la defensiva o reaccional lo que
se trata es la coagulación intravascular.
Tratamiento
Uno de los pilares en la terapéutica de la CID lo
constituye el reconocimiento y tratamiento de la en-
fermedad de base. Esto es posible en casos, como
en la sepsis, que debe ser tratada con antibióticos
adecuados, o en las causas obstétricas, donde es ne-
cesario corregir el problema rápidamente, pero en
otras ocasiones no se puede controlar la enfermedad
primaria, como ocurre en los tumores metastásicos.
Junto a lo anterior es imprescindible administrar pro-
ductos sanguíneos para suplir los déficits que tiene
el paciente en ese momento: los factores de la coa-
gulación faltantes se tratan con plasma fresco con-
gelado, se utiliza el tiempo de protrombina y el
TPT– kaolín como guías terapéuticas.
Si la fibrinogenopenia es muy importante y ame-
naza la vida del paciente, se utiliza el crioprecipita-
do en dosis de 1 unidad por cada 3 o 5 kg de peso
corporal. Recordar que este producto también apor-
ta factor VIII y FvW.
.
Cuando es severa la trombocitopenia (< 10 109/ L)
se utilizan transfusiones de plaquetas (1 unidad por
cada 10 kg de peso corporal).
Como la CID es causada por un exceso de gene-
ración de trombina en el torrente circulatorio, una
droga como la heparina, que es una potente anti-
trombina, podría ser un medicamento muy útil en
estos casos. Sin embargo, su uso está todavía en el
terreno polémico. Algunos autores la recomiendan
sólo en situaciones muy especiales, como la
leucemia aguda promielocítica, la púrpura séptica
fulminante y las enfermedades malignas; también
en pacientes con acrocianosis o gangrena
incipiente por la mi- crotrombosis. Se administra
en infusión continua en dosis de 2 a 5 U/kg/h. Otros
la utilizan en bolo (1 000 o 2 000 U), seguido de
500 U/h por bomba de infu- sión continua.
Hay quienes la aconsejan en las complicaciones
obstétricas ya mencionadas, aunque debe repetirse
que su uso es polémico y otros creen que agrava el
cuadro clínico con sangramientos más intensos.
Es necesario recalcar que la fibrinólisis reaccio-
nal es beneficiosa para el paciente y que inhibir
este proceso puede empeorar la evolución del
enfermo. No obstante, si con un tratamiento
correcto no cesa la hemorragia, si los factores de la
coagulación no se han recuperado, o si los
productos de degrada- ción del fibrinógeno
siguen aumentando y los dímeros D sólo están
moderadamente incrementa- dos, se puede pensar
en la utilización de un agente antifibrinolítico,
como el ácido epsilón-aminocaproi- co, en dosis de
4 a 6 g por vía oral cada 6 h.
Hay reportes de haber obtenido buenos resulta-
dos con la administración de antitrombina III en es-
tos enfermos.
405
 55
TRANSFUSIÓN DE SANGRE
La importancia de la sangre fue reconocida por el
hombre desde los primeros tiempos, pues observó
que cuando ésta se perdía sobrevenía la muerte y
por tal razón le otorgó poderes sobrenaturales. Con
el descubrimiento de la circulación sanguínea por
William Harvey en 1616, se concibió la idea de
administrar la sangre directamente en el torrente
circulatorio. Se comenzó transfundiendo sangre de
animales a seres humanos, con resultados catastró-
ficos. Después se utilizó sangre de seres humanos,
pero también esto fue abandonado por lo engorroso
del procedimiento y los resultados desafortunados
que se presentaban.
El descubrimiento del sistema sanguíneo ABO
por Landsteiner en 1900 y la introducción del citrato
de sodio como anticoagulante en 1944, hicieron
posible el empleo cada vez mayor de las transfusio-
nes de sangre en la práctica médica.
Grupos sanguíneos
Los antígenos de las células rojas son glicoproteí-
nas o glicolípidos, localizados en la superficie de la
membrana celular. Cada individuo hereda de sus
padres los genes que determinan los antígenos pre-
sentes en dichas células.
Los anticuerpos son proteínas (inmunoglobulinas)
que se encuentran en el plasma sanguíneo. Ellos se
producen después de la exposición a un antígeno
que el individuo no posee. El sistema inmune del
organismo lo reconoce como extraño y responde con
la producción de anticuerpos. La combinación de
un antígeno con un anticuerpo en la superficie de la
célula, inicia una serie de reacciones que pueden
llevar a la destrucción de ésta. El principio básico
de una transfusión efectiva es evitar transfundir un
antígeno a un receptor que posee anticuerpos con-
tra él. Existen numerosos antígenos diferentes en la
superficie de los eritrocitos, asociados en sistemas,
406
pero los de mayor importancia clínica son los siste-
mas ABO y Rh.
Sistema ABO
Generalmente, los anticuerpos contra antígenos de
grupos sanguíneos se producen después de una ex-
posición previa al antígeno, bien sea por embarazo
o por transfusiones. Una excepción a esta regla es
el sistema ABO; en él se crean anticuerpos contra
los antígenos que no se poseen, por ejemplo, un
recién nacido que sea del grupo A, es decir, que sus
eritro- citos tengan antígenos A, a partir de los 3 a 6
meses desarrolla anticuerpos anti-B, que estarán
presentes durante toda su vida.
Su frecuencia fenotípica es diferente en distintos
lugares del mundo.
A continuación se expone esta frecuencia, encon-
trada por González Corona en una población de do-
nantes de sangre en Santiago de Cuba.
FENOTIPOS DEL SISTEMA ABO
Eritrocitos Plasma
A Anti-B
B Anti-A
AB -
O Anti-A-B
Frecuencia fenotípica (%)
Número O A B AB
de donantes
68265 52,10 31,18 13,40 3,32
Sistema Rh
Fue descubierto por Landsteiner y Wiever en 1940
como resultado de sus trabajos experimentales con
el mono Macacus rhesus. El anticuerpo elaborado
por conejos inmunizados con hematíes del macacus,
fue denominado anti Rh (las dos primeras letras del
apellido del mono). El 85 % de los individuos cau-
casoides expresan este factor y se denominan Rh
po- sitivos y cuando no ocurre así, Rh negativos.
 El sistema Rh está constituido hasta el presente
por unos 44 antígenos distintos, 5 de los cuales re-
visten una importancia especial, y son, según la no-
menclatura de Fisher-Race, los siguientes: D, C/c y
E/e (los dos últimos se disponen en pares). El antí-
geno D (factor Rho) de los individuos Rh negativos
produce anti-D, si reciben sangre Rh positivo. De-
bido a que los antígenos C y E no son tan inmuno-
génicos como el D, no se determinan en las pruebas
de rutina para la compatibilidad sanguínea.
Existen otros sistemas de grupos sanguíneos
eritrocitarios, pero son el sistema ABO en primera
instancia y el factor Rho (D) dentro del sistema Rh
los de mayor importancia clínica, pues están invo-
lucrados en reacciones hemolíticas transfusionales
y en casos de enfermedad hemolítica del recién na-
cido. Esto no quiere decir que el resto de los siste-
mas de grupos no tengan ninguna significación
clínica, y de hecho, algunos de sus anticuerpos han
probado ser “asesinos”. Sin embargo, la existencia
de estos anticuerpos es comparativamente rara, por
lo que no se investigan de rutina en los procedimien-
tos previos a la transfusión.
Preparados de sangre de uso clínico
La sangre ha sido transfundida con éxito durante más
de 60 años. En este tiempo la práctica transfusional
ha cambiado radicalmente debido al desarrollo de
los métodos de extracción y conservación de la san-
gre. Los anticoagulantes y las soluciones conserva-
doras que se emplean en la actualidad hacen posible
preservarla por largos períodos. La separación
aséptica de sus componentes, tanto celulares como
plasmáticos, ha sido facilitada por la introducción
de sistemas cerrados de material plástico que pre-
vienen la contaminación durante el proceso de ex-
tracción y elaboración de ellos.
Las células sanguíneas dependen de un delicado
equilibrio bioquímico para lograr su integridad du-
rante el almacenamiento, y tienen especial impor-
tancia la concentración de glucosa y trifosfato de
adenosina (ATP) y el pH del medio. Para los hema-
tíes, este balance es más efectivo si se conservan a
una temperatura entre 1 y 6ºC, mientras que para las
plaquetas y granulocitos es mejor la temperatura am-
biente (20 a 24ºC). La preservación de los factores
lábiles de la coagulación es satisfactoria a una tem-
peratura de –18ºC, y aún mejor a – 30ºC o más baja.
Sangre completa o total
Una unidad de sangre completa o total contiene
450 ml + 45 ml de sangre, más 63 a 70 ml de solu-
ción anticoagulante-conservadora. Las soluciones
anticoagulante-conservadoras contienen más citrato
de sodio del que se requiere y éste capta los iones
de calcio del propio paciente, lo que hace su sangre
tem- poralmente incoagulable. Esto no tiene
mayores con- secuencias si se administran hasta
tres unidades de sangre total o plasma, pero si
hay que continuar transfundiendo, deberán
aportarse 5 ml de glucona- to de calcio por cada
unidad adicional de sangre o plasma que sea
necesario administrar.
Hay una reducción gradual de la viabilidad de
los hematíes relacionada con el tiempo de
almacena- miento. Ellos, conservados durante 3
semanas en citrato fosfato de dextrosa (CPD) o 5
semanas en citrato fosfato de dextrosa adenina
(CPDA), repre- sentan una recuperación media del
70 %, que es la mínima aceptable. Por otra parte, el
metabolismo ce- lular durante el período de
conservación produce una disminución del pH al
aumentar la concentración de ácido láctico, por lo
que se elevan los niveles plas- máticos de potasio y
disminuyen las tasas de ATP y
2, 3 –DPG (difosfoglicerato).
La sangre total está indicada en aquellos pacien-
tes con hemorragia aguda masiva, que necesitan los
hematíes para el transporte de oxígeno y el plasma
para la expansión del volumen. Una pérdida aguda
de sangre hasta un tercio del volumen sanguíneo
total del paciente (1 600 ml para un adulto de 70
kg), podría ser manejada con soluciones de
electrólitos y coloides. Los adelantos en el uso de
componentes de la sangre han convertido la
utilización de sangre total en una rareza.
Componentes de la sangre
El término componente sanguíneo generalmente
hace referencia a un elemento separado de una uni-
dad de sangre total. Derivado plasmático indica un
producto separado de un gran volumen de plasma
mezclado, mediante un proceso de fraccionamien-
to. A continuación se exponen los principales com-
ponentes de la sangre utilizados en la práctica
médica.
Concentrado de hematíes (CH). Este preparado
se obtiene al extraer gran parte del plasma de una
unidad de sangre total. A los concentrados de
hema- tíes se les ha removido el 90 % del plasma y
se les
407
han añadido 100 ml de una solución especial que
contiene preservativos adicionales para incremen-
tar el tiempo de almacenamiento y disminuir la vis-
cosidad.
Los CH se transfunden para aumentar la capa-
cidad de transporte de oxígeno a los pacientes con
anemia, que no necesitan expansión del volumen san-
guíneo. Elevan el hematócrito en 3 % y la hemoglo-
bina en 10 g/L. Cada unidad debe administrarse en
2 o 3 h (no exceder de las 4 h). Sólo se puede añadir
solución salina fisiológica al 0,9 % para disminuir
la viscosidad.
Concentrado de hematíes pobre en leucocitos. Son
CH a los cuales se les ha disminuido el contenido de
.
leucocitos a menos de 5 108. Se utilizan para pre-
venir la recurrencia de reacciones febriles no hemo-
líticas. En la actualidad, la mayoría de los bancos de
sangre eliminan rutinariamente la capa leucoplaque-
taria en el proceso de elaboración de los componen-
tes y todos los CH son pobres en leucocitos.
Productos plaquetarios. El plasma rico en pla-
quetas (PRP) se obtiene después de la centrifugación
de la sangre total. A partir de este PRP se logra el
concentrado de plaquetas mediante una segunda
centrifugación. Los concentrados plaquetarios (CP)
.
contienen aproximadamente 6 1010 plaquetas. Se-
gún la bolsa de plástico utilizada, éstas son viables
durante 5 días o más si se mantienen a 22ºC someti-
das a una agitación horizontal constante. Los CP con-
tienen pocos eritrocitos y no se requiere que sean
ABO compatibles; sin embargo, cuando lo son se me-
jora la recuperación y sobrevida de las plaquetas.
Los CP pueden almacenarse en congelación a
-80ºC con el método del dimetilsulfóxido como
crioconservante. Más o menos las dos terceras par-
tes de los pacientes que reciben transfusión de pla-
quetas, a largo plazo desarrollan anticuerpos contra
los antígenos plaquetarios. Estos anticuerpos des-
truyen con rapidez las plaquetas transfundidas y el
paciente no responde al tratamiento (paciente refrac-
tario).
Transfusión de granulocitos. El uso de transfu-
siones de granulocitos (únicos leucocitos utilizados
para ellas), en enfermos adultos ha disminuido en la
actualidad, debido a la disponibilidad de nuevos an-
tibióticos, las reacciones adversas que se presentan
con su empleo y el advenimiento de factores de cre-
cimiento recombinantes.
Productos de sangre irradiados. Son productos
de la sangre que se han expuesto a una cantidad de-
terminada de radiación (25 Gy) con el irradiador de
rayos gamma, para que los linfocitos T sean
incapa- ces de replicarse. Éstos se rotulan con la
palabra
“irradiado”, y no ofrecen peligro para el transfusio-
nista o el receptor.
Plasma fresco congelado (PFC). Se trata de
plas- ma obtenido de un solo donante por donación
nor- mal o plasmaféresis y congelado dentro de
las 6 h después de extraída la sangre a una
temperatura de
–30ºC o menos. Contiene todos los factores de la
coagulación. Después de descongelado puede man-
tenerse a 4 + 2ºC por no más de 24 h.
El PFC no debe administrarse como expansor
del volumen, ni como aporte nutricional de
proteínas ni para mejorar la curación de heridas.
Plasma congelado. Éste es el plasma separado
de la sangre total dentro de las 12 h después de la
ex- tracción. Contiene como mínimo el 50 % de
los factores V y VIII iniciales y puede
conservarse a –
30ºC durante un período de 12 meses.
Crioprecipitado (crío). Está compuesto por 80 a
120 unidades de factor VIII, 250 mg de factor de
von Willebrand, 20 a 30 % del factor XIII presente
en una bolsa de sangre y fibronectina. Puesto que el
crío contiene anticuerpos ABO, debe administrarse
como plasma ABO compatible, pero sólo cuando el
volumen que se va a emplear es grande en relación
con la masa de eritrocitos del receptor.
Concentrado de factor VIII. Se prepara a partir
de grandes volúmenes de plasma normal y también
puede obtenerse por tecnología recombinante. Los
concentrados de factor VIII constituyen el
tratamien- to de elección para los casos severos de
hemofilia A. Concentrado de factor IX. En las
últimas dos dé- cadas el complejo protrombínico
fue empleado en el tratamiento de las deficiencias
congénitas o ad- quiridas de los factores II, VII,
IX y X. El concen- trado de factor IX preparado
en la actualidad sólo
contiene trazas de los factores II, VII y X.
Concentrados de factor VII. Estos concentrados
derivados del plasma y recombinantes están dispo-
nibles para el tratamiento de las deficiencias de este
factor.
Concentrados de factor XIII. Son preparados de
plasma o placenta y se emplean para corregir los
déficits de éste.
Agentes oncóticos. Las soluciones de albúmina
(94 % de albúmina y 4 % de otras proteínas del plas-
408
ma) están disponibles en dos tipos de preparados: CUADRO 55.1
SELECCIÓN DE COMPONENTES CELULARES
solución al 5 %, que es oncóticamente equivalente DE LA SANGRE COMPATIBLES
al plasma, y también al 25 %. La fracción proteica PARA TRANSFUSIÓN
del plasma tiene un 83 % de albúmina y un 17 % de
otras proteínas, es un elemento intermedio entre la Opción de componentes celulares
albúmina y el plasma y está disponible en solución
al 5 %. Receptor A B O AB Rh Rh
positivo negativo
Estos productos están indicados para proveer ex-
A 1rª 2dª
pansión del volumen en aquellas situaciones en que
las soluciones de electrólitos no sean adecuadas. B 1rª 2dª
La albúmina al 25 % se usa en las condiciones O 1rª
que requieren la extracción de líquido de los tejidos. AB 2dª 3rª 4tª 1rª
Inmunoglobulinas séricas (IgS). Es una solución
Rh positivo 1rª 2dª
acuosa concentrada de gammaglobulinas con títulos
altos de anticuerpos. Se utiliza para proveer inmu- Rh negativo 1rª
nidad pasiva o para tratar hipo o agammaglobuline-
mias, e infecciones bacterianas y virales en pacientes CUADRO 55.2
inmunodeprimidos. SELECCIÓN DE COMPONENTES PLASMÁTICOS
DE LA SANGRE
Las IgS inespecíficas se obtienen de un grupo
grande de donantes no seleccionados y se emplean
Opción de componentes plasmáticos
para aumentar los niveles de globulinas gamma y
facilitar la respuesta inmune. Las IgS específicas se
Receptor A B O AB Rh Rh
preparan de donantes seleccionados que poseen tí-
tulos altos de anticuerpos contra antígenos conoci- Positivo negativo
dos (hepatitis B, rabia, rubéola, parotiditis, etc.). A 1rª 2dª

Selección de sangre B 1rª 2dª

para transfusiones O 2dª 3rª 1rª 4tª

Siempre que sea posible, los pacientes deben recibir AB 1rª

componentes sanguíneos isogrupo (del mismo grupo
ABO y factor Rh); sin embargo, existen circunstan-
cias en que es necesario adoptar soluciones alterna-
tivas: el empleo de sangre heterogrupo.
Cuando se utiliza sangre total o completa, se se-
lecciona la del mismo grupo ABO del paciente. Si
se transfunden componentes que contienen eritroci-
tos, éstos tienen que ser compatibles con el plasma
del receptor (cuadro 55.1). Cuando el componente
contiene plasma, éste debe ser compatible con los
eritrocitos del receptor (cuadro 55.2). Ni los CP ni
el crío requieren ser compatibles.
Los receptores Rh positivos reciben rutinariamen-
te sangre Rh positiva. Puede emplearse sangre Rh
negativa en enfermos Rh positivos sólo en circuns-
tancias especiales [urgencia extrema, pacientes D-
Rh positivo 1rª 2dª
Rh negativo 1rª
no existe disponibilidad de estos componentes, los
médicos de asistencia y del servicio de transfusio-
nes, de común acuerdo, valorarán el estado del en-
fermo y seleccionarán la alternativa más
aconsejable. Si se decide emplear componentes
celulares Rh po- sitivos en receptores Rh
negativos, existirá la posi- bilidad de
aloinmunización al factor Rho (D) en un
70 u 80 % de los casos. En mujeres Rh negativo en
edad reproductiva que sean transfundidas con com-
ponentes Rh positivos, hay que considerar el sumi-
nistro de inmunoglobulina Rh (IgRh) en dosis
adecuadas para prevenir la inmunización al factor
Rh
parcial (antiguo Du)], pero ésta debe reservarse para o
(D). La administración de IgRh deberá
los Rh negativos. A los receptores negativos se les realizar- se antes de transcurridas 72 h de la
transfunde sangre Rh negativo. En los casos en que transfusión.
Sustitutos de hematíes. Los transportadores
sinté- ticos de oxígeno todavía están en etapa
experimental.

409
Los sustitutos de sangre en desarrollo se dividen en Las complicaciones que parecen ser específicas
tres categorías principales: de las transfusiones masivas son:

1. Productos que utilizan hemoglobina libre en 1. Agravamiento de la anoxia hística. Se ha

forma de moléculas en solución. plantea- do que el uso de concentrados de
2. Hemoglobina microencapsulada en liposomas. hematíes con- servados, pobres en 2,3 DPG, es
3. Suspensiones de perfluocarbonos. la causa de la insuficiente oxigenación de los
tejidos después de transfusiones masivas (curva
Los más estudiados hasta el presente son los ba- de disociación del oxígeno desviada a la
sados en modificaciones de la hemoglobina. La di- izquierda).
ferencia con la sangre natural es que su permanencia 2. Alteraciones metabólicas. La administración
en la circulación es de 48 h como máximo, por lo masiva de sangre almacenada provoca una hiper-
que no se pueden considerar como remplazos abso- caliemia que por lo general no constituye un pro-
blema, a menos que el paciente ya presente esta
lutos de la sangre.
alteración antes de la transfusión. También suele
Transfusión de sangre incompatible conocida. En haber toxicidad debida al citrato e hipocalcemia.
ocasiones, los médicos tienen que transfundir a un Deben añadirse 10 ml de gluconato de calcio al
paciente para el cual no existe sangre compatible.
10 % a cada litro de sangre citratada suministrada.
Deben realizarse esfuerzos para determinar la causa
3. Hipotermia. La rápida infusión de una gran
de la incompatibilidad, que muchas veces es moti-
canti- dad de sangre a 4ºC puede provocar un
vada por un autoanticuerpo, aloanticuerpo contra un
descenso de la temperatura central y originar
antígeno de alta incidencia, múltiples anticuerpos de
diferentes especificidades o por una anomalía técnica. trastornos del ritmo e incluso paro cardíaco. Esto
Se debe valorar el riesgo-beneficio de la transfu- se previene si se calienta la sangre antes de
sión y decidir cual alternativa terapéutica es la más utilizarla.
conveniente. En caso de extrema urgencia, se em- 4. Transfusiones de microagregados. Cuando la
plearán concentrados de hematíes incompatibles del san- gre es almacenada 5 días o más a 4ºC se
mismo grupo ABO y factor Rho (D) que el paciente. forman numerosos microagregados (plaquetas
Ante tal coyuntura se realiza una “prueba cruzada degenera- das, leucocitos o sus residuos). Para
biológica”: para ello se administran 25 a 50 ml de algunos esto no tiene mucha importancia, pero
las células incompatibles, se observa la respuesta clí- otros describen insuficiencia pulmonar con
nica del enfermo y se chequea una muestra postrans- hipoxia.
fusional a los 30 min en busca de suero teñido de 5. Alteraciones de la hemostasia. Se debe a la dilu-
hemoglobina. Si no hay síntomas adversos o hemó- ción de los factores de la coagulación, ya que la
lisis, se administra el resto de la unidad lentamentesangre almacenada contiene bajos los factores V y
con un monitoreo cuidadoso. Si la necesidad de san- VIII, y las plaquetas no son funcionales.
gre es vital, la unidad se utiliza sin ninguna prueba Reacciones transfusionales
especial, pero el equipo médico responsable debe
Aproximadamente un 3 % de los individuos que re-
estar preparado para tratar cualquier reacción que
ciben transfusiones sanguíneas experimentan un
se presente.
efecto adverso llamado reacción transfusional. Estas
Transfusiones masivas reacciones se producen por mecanismos inmunoló-
gicos y no inmunológicos (cuadro 55.3). Toda indi-
Se dice que una transfusión es masiva cuando el apor-
te de sangre en el transcurso de 24 horas se aproxi- cación de transfusión constituye un riesgo para el
ma o excede el volumen sanguíneo del paciente. Los paciente, por lo que se deberá contraponer con los
problemas clínicos que sobrevienen en quien la re- beneficios terapéuticos que se deseen alcanzar y se-
cibe son debidos, en primer lugar, a la condición gún el resultado de este análisis, proceder a la
que provoca la hemorragia y en segundo lugar, a la trans- fusión en caso de que los beneficios
calidad y cantidad de la sangre administrada. sobrepasen sus riesgos potenciales.
Las reacciones transfusionales que se presentan
durante la administración del producto o
componente sanguíneo, o poco tiempo después
(minutos u ho- ras), se llaman inmediatas; las
que se producen
410
 CUADRO 55.3 la perfusión y en la región lumbar, y sensación de
REACCIONES TRANSFUSIONALES
opresión torácica. A veces hay hipotensión, hemo-
I. Inmunológicas globinuria y hemorragia, e incluso hay casos que
Inmediatas Retardadas evolucionan hacia la insuficiencia renal aguda y
• Hemolítica aguda • Hemolítica tardía muerte.
• Febriles • Aloinmunización Cuando hay sospecha de RHTA se procede de la
• Daño pulmonar • Enfermedad injerto- siguiente manera:
• Anafilaxia contra-huésped
• Alérgicas • Púrpura postransfu-
sional 1. Detener la transfusión, pero mantener canalizada
la vena.
II. No inmunológicas 2. Comprobar los registros administrativos para
Inmediatas Retardadas ase- gurarse de que el paciente está recibiendo la
• Hemólisis no inmunológicas: • Trasmisión de san- gre correcta.
• Inyección a presión excesiva enfermedades:
• Perfusión con aguja • Bacterianas 3. Tomar una muestra de sangre del paciente para
demasiado fina • Virales comprobar el grupo ABO y observar si existe he-
• Sobrecalentamiento • Parasitarias moglobina libre. Realizar la prueba directa de
• Congelación previa de los hematíes antiglobulina y repetir la prueba cruzada.
• Hematíes con anomalías congénitas
• Hematíes alterados por sepsis
4. Es conveniente comprobar de nuevo los grupos
• Septicemia sanguíneos de la sangre del donante. Hacer un
• Embolismo estudio microbiológico de la unidad de sangre y
• Sobrecarga circulatoria un hemocultivo del paciente. Investigar si hay o
• Transfusiones masivas:
• Deficiencia de 2, 3 DPG
no CID y vigilar la función renal.
• Hiper e hipocaliemia
• Toxicidad al citrato e hipocalcemia Reacciones febriles no hemolíticas. Son las más
• Hipertermia frecuentes y se presentan en alrededor del 2 % de
• Microagregados
• Coagulopatía dilucional
las transfusiones. Hay fiebre con escalofríos que se
inicia en los casos severos a los 30 min de
comenzar la transfusión, pero que a veces aparece
transcurrido algún tiempo (días, años) se denomi-
al cabo de varias horas o después de finalizada ésta.
nan retardadas.
Puede ha- ber cefalea, enrojecimiento, ansiedad y
A continuación se describen algunas de las reac-
dolor mus- cular. Usualmente responde bien a los
ciones transfusionales más importantes.
antibióticos. Daño pulmonar agudo asociado a
Reacción hemolítica transfusional aguda (RHTA).
transfusión. Cuando el edema pulmonar complica
Por lo general tiene lugar después de la administra-
ción de sangre ABO incompatible. La causa de este una transfu- sión, por lo general se debe a
accidente es a menudo la identificación incorrecta hipervolemia, pero en ocasiones aparece en
del paciente o de la muestra de sangre. Las reaccio- pacientes que han sido aloin- munizados a
nes más severas ocurren cuando los hematíes trans- antígenos leucocitarios. Los síntomas respiratorios
fundidos interactúan con los anticuerpos del receptor (distress) están precedidos de fiebre y escalofríos, y
(donante A o B o un receptor O). La interacción de el edema pulmonar se produce sin que exista
anticuerpos transfundidos con los hematíes del re- evidencia de insuficiencia cardíaca. La radio- grafía
ceptor raramente produce síntomas, sin embargo, a de tórax muestra infiltrados pulmonares sin
veces se observa un incremento en la destrucción de cardiomegalia, originados por agregados leucocita-
hematíes. rios que obstruyen la circulación pulmonar. Allí
Las reacciones hemolíticas agudas por incompa- producen una reacción en la que interviene el com-
tibilidad ABO son las más graves, no obstante, anti- plemento, que es la causa del edema pulmonar. Si
cuerpos de otros sistemas de grupos sanguíneos se sospecha una reacción pulmonar aguda, la trans-
pueden ocasionar este tipo de reacción (Rh, Kell, fusión debe detenerse inmediatamente y no reanu-
Duffy, etc.), pero casi nunca son tan serias. El pa- darla aunque desaparezcan los síntomas. Esta
ciente suele quejarse de fiebre, dolor en el lugar de complicación se trata con adrenalina, corticoides y
oxígeno, y a veces requiere de asistencia
ventilatoria.
411
 Reacciones alérgicas. La urticaria constituye el
segundo tipo más frecuente de reacción postransfu-
sional y se presenta en el 1 % de las transfusiones.
Se caracteriza por exantema, ronchas y prurito, sur-
gidas durante la transfusión o después de ésta, sin
acompañarse de fiebre u otros síntomas.
Tienen su causa en anticuerpos del receptor que
reaccionan con antígenos solubles en el plasma del
donante. Se interrumpe la transfusión y se administra
un antihistamínico oral o parenteral; si los síntomas
desaparecen con la medicación, puede reanudarse.
Si la urticaria es intensa, es prudente interrumpirla
definitivamente.
Septicemia. Casi 3 de cada 1 000 unidades de san-
gre o de componentes sanguíneos están contamina-
dos con una pequeña cantidad de bacterias. Esto por
lo general no constituye un problema, ya que la ma-
yor parte de los productos sanguíneos se almacenan
a temperaturas que inhiben el crecimiento de estos
microrganismos. Las manifestaciones clínicas inclu-
yen fiebre, escalofríos, hipotensión y muerte. La
transfusión debe detenerse de inmediato y tratarse
el shock séptico del enfermo.
Trasmisión de enfermedades. La trasmisión de
agentes infecciosos ha devenido una de las compli-
caciones más temibles en la práctica de las transfu-
siones de sangre, sobre todo después de la aparición
del SIDA en la pasada década de los 80, y el conoci-
miento de su contagio a través de ellas. Esto condu-
jo a un alerta en la conciencia de los médicos y
pacientes con respecto a las complicaciones infec-
ciosas de la transfusión, así como hacia la búsqueda
de la llamada “sangre segura” para realizarla.
Los agentes infecciosos causantes de enfermeda-
des trasmitidas por transfusión pueden ser virus,
bacterias o protozoos, que comparten las siguientes
características: permanencia prolongada en la cir-
culación sanguínea, lo que da lugar al estado de por-
tador o de infección latente; provocan enfermedades
con largos períodos de incubación; son capaces de
causar infecciones asintomáticas y de ser estables
en la sangre almacenada, y en muchos casos, en las
fracciones plasmáticas.
En la mayoría de los países existen pruebas sero-
lógicas adecuadas para el tamizaje masivo de los
agentes con mayor prevalencia en una población
determinada; sin embargo, no todos ellos son
detec- tados por estas pruebas, lo que depende del
grado de sensibilidad de éstas y del momento en
que se hacen demostrables los marcadores
serológicos en el donante (período de ventana).
Por lo tanto, pro- ductos sanguíneos con resultados
negativos en las pruebas de tamizaje pueden
trasmitir una infección determinada al receptor, por
lo que siempre deberá evaluarse con rigurosidad el
riesgo-beneficio ante la indicación de una
transfusión.
Fuentes alternativas de sangre para transfusión.
Con el descubrimiento del contagio del SIDA por
transfusión, fue tomando fuerza la utilización de
fuentes de sangre más seguras, entendiéndose por
tal aquélla que es incapaz de trasmitar enfermeda-
des infecciosas al receptor. Se denomina sangre
autóloga a la obtenida de la misma persona que va
a recibir la transfusión. Existen varias modalidades
de ella.
a. La donación preoperatoria. Se utiliza principal-
mente en cirugía electiva en pacientes seleccio-
nados.
b. La hemodilución intraoperatoria. La sangre se
colecta al comienzo de la cirugía y luego se
transfunde durante o al final del acto quirúrgico.
c. Recuperación intraoperatoria. La sangre se
aspira del campo operatorio y después de
filtrarla o la- varla (por medios mecánicos o
manuales) se
transfunde al paciente.
d. Recuperación posoperatoria. La sangre se
colecta de los dispositivos de drenaje y se
reinfunde al paciente.
Una variante intermedia entre la utilización de
sangre alógena y sangre autóloga, es la donación
dirigida (designada), en la cual la sangre que se ob-
tiene de un donante es para ser transfundida a una
persona determinada. En esta modalidad de
transfu- sión, el paciente solicita sangre de sus
familiares o amigos asumiendo que ésta es más
segura que la de los donantes voluntarios.
412
 56
LEUCEMIAS
Las leucemias son la proliferación de un clono anor- Por lo general, no es posible hacer el diagnóstico
mal de células hematopoyéticas que a menos que clínico de leucemia, a menos que la masa tumoral
sean tratadas, conducen a la muerte del paciente en sea, por lo menos de 109 células. Esto tiene gran im-
un corto período de tiempo. portancia, porque después del tratamiento se puede
Sus características esenciales son: llegar a la conclusión de que el paciente está en re-
misión completa, y sin embargo, todavía tiene mu-
1. Pobre respuesta a los mecanismos reguladores chas células leucémicas que no son detectables por
normales. métodos clínicos. Con la utilización de la reacción
2. Disminuida capacidad de la diferenciación ce- en cadena de la polimerasa (PCR) se descubre una
lular normal. célula maligna entre 100 000 sanas y ha mejorado
3. Su habilidad para expandirse a expensas de las mucho el hallazgo de enfermedad residual mínima.
líneas normales mieloides y linfoides y por
ende, impedir el crecimiento de las células he-
Frecuencia y etiología
matopoyéticas normales. Todas las variedades de leucemia se presentan a
cual- quier edad, sobre todo en el sexo masculino,
Las células hematopoyéticas pierden su capaci- aunque este predominio es menor en las agudas,
dad de diferenciación, pero continúan proliferando pero sin lugar a dudas esta forma es más frecuente
de una manera incontrolada y provocan la acumu- antes de los 30 años, disminuye después y vuelve a
aumentar en las edades finales de la vida. La aguda
lación de células inmaduras en la médula ósea,
linfoblás- tica es más común en los niños y la no
mieloides en el caso de la leucemia mieloblástica y
linfoblástica, en los adultos. La leucemia mieloide
linfoides en la leucemia linfoblástica. Estas células,
crónica se ma- nifiesta sobre todo entre los 25 y 45
llamadas blastos, después de remplazar al tejido he-
años, mientras que la linfoide crónica aparece
matopoyético normal, pasan al torrente circulatorio después de los 45.
e infiltran los órganos, como el bazo, el hígado, los Los avances en los estudios citogenéticos y
ganglios linfáticos, etc., y luego entran de nuevo a mole- culares están aportando datos sobre la
la circulación. etiología de las leucemias, y se han implicado los
En el individuo sano, las células mieloides siguen virus, las ra- diaciones, los agentes alquilantes y
una secuencia fija, se dividen hasta la etapa del otras drogas, etc. Los agentes virales son causa de
mielocito y a partir de entonces se diferencian, pa- leucemia en algu- nos animales y por lo menos en
san a la circulación y mueren mediante un mecanis- una leucemia huma- na (la de células T adultas).
mo llamado apoptosis (muerte celular programada). Radiaciones ionizantes. Hay una alta incidencia
En las células leucémicas la apoptosis es parcial- de leucemia entre los pobladores de Hiroshima y
mente suprimida y la célula es capaz de dividirse Nagasaki, así como en pacientes tratados con radia-
casi de forma indefinida. El resultado es una masa ciones.
celular cada vez mayor que no muere en una secuen- Agentes alquilantes. Han sido reportados muchos
cia ordenada y que retiene su capacidad de creci- casos de aparición de leucemia aguda en pacientes
miento; ella lleva al paciente a una aplasia funcional, con enfermedades malignas tratados con citostáti-
y provoca su muerte por hemorragia o infección. cos, sobre todo con drogas alquilantes. Otras, como
el cloranfenicol, el benceno, la fenilbutasona,
etc.,

413
pueden producir aplasia medular, con la presenta- leucemia linfoblástica aguda (LLA) y 8 en la leuce-
ción posterior, en quienes sobreviven, de una leuce- mia mieloblástica aguda (LMA).
mia aguda.
Herencia. Se conoce la mayor incidencia de leu- 1. Leucemia linfoblástica
cemias en la trisomía de Down, la anemia de L1: Leucemia aguda de la niñez
Fanconi, el síndrome de Bloom, etc. L2: Leucemia aguda del adulto
Mutaciones cromosómicas. Se han descrito múl- L3: Leucemia tipo Burkitt
tiples alteraciones cromosómicas en casi todos los 2. Leucemia mieloblástica
tipos de leucemia. M0: Mielocítica mínimamente diferenciada
En la actualidad se invocan 2 mecanismos impor- M1: Mielocítica sin maduración
tantes en la transformación celular maligna: M2: Mielocítica con maduración
1. Los protoncogenes M3: Promielocítica
2. Los genes supresores de tumores
M4: Mielomonocítica
M5: Monocítica
Los protoncogenes normalmente intervienen en
M6: Eritroleucemia
el crecimiento y diferenciación de las células nor-
M7: Megacariocítica
males, y los genes supresores de tumores, como su
nombre indica, suprimen el desarrollo de células ma-
En la práctica se han encontrado dificultades
lignas. Cuando por cualquier motivo (radiaciones,
para la diferenciación de algunos de estos
agentes quimioterapéuticos, etc.), estos mecanismos
subgrupos. En la actualidad los criterios
se alteran, el resultado es la transformación maligna.
prevalecientes son los si- guientes:
L1: Corresponde a linfoblastos pequeños, muy
parecidos unos a otros, con citoplasma escaso y au-
LEUCEMIAS AGUDAS sencia de nucléolos o poco definidos. Se observa
más en niños.
Clasificación L2: Se compone de linfoblastos más grandes que
los del tipo I, baja relación núcleo-citoplasma,
Las leucemias agudas se dividen en dos grandes gru-
pos: leucemia aguda linfoblástica y leucemia aguda nucleólo prominente e irregularidad de la membra-
no linfoblástica o leucemia mieloblástica aguda. La na nuclear. Se presenta sobre todo en adultos.
primera responde mejor al tratamiento que la segunda. L3: Está compuesto también por células grandes
En el adulto, alrededor del 10 % de las leucemias pero homogéneas, con citoplasma abundante y
agudas son linfoblásticas y el resto no linfoblásti- vacuolas. Nucléolos prominentes.
cas. En realidad, tanto unas como otras constituyen Los tipos L1 y L2 comprenden más del 95 % de
un grupo heterogéneo de trastornos, cuya clasifica- todas las LLA. Los pacientes con L3 tienen una ca-
ción dependía en el pasado del estudio morfológico. tegoría diferente y no deben ser considerados como
Hoy, el mejor conocimiento de las líneas celulares una LLA sino clasificados como un linfoma no
hematopoyéticas y la utilización de nuevas técni- Hodgkin del tipo de células pequeñas no hendidas
cas, ha permitido clasificaciones más útiles de estas y dividido en el tipo Burkitt o no Burkitt, según
entidades nosológicas. sus características morfológicas.
En 1976, el Grupo Cooperativo Franco–Ameri- En cuanto a los 8 subgrupos en que el grupo co-
cano–Británico (FAB), basándose en la morfología operativo FAB clasifica a las leucemias agudas no
de las células leucémicas, tanto en la médula como linfoblásticas o mieloblásticas (cuadro 56.1), algu-
en la sangre periférica, y utilizando el método de nos de ellos son bien conocidos en la literatura mé-
tinción de Romanowsky y algunas técnicas citoquí- dica desde hace años.
micas, hizo una clasificación de las leucemias agu- M0: Mieloblastos mínimamente diferenciados, a
das, modificada en posteriores reuniones del mismo veces difícil de diferenciar de la L2.
grupo. La clasificación FAB acepta la heterogenei- M1: Mieloblastos sin maduración. No tienen grá-
dad de estas leucemias y reconoce 3 subgrupos en la nulos ni bastoncillos de Auer.
414
 CUADRO 56.1
CLASIFICACIÓN FAB DE LAS LEUCEMIAS MIELOBLÁSTICAS AGUDAS

Subtipo Morfología Citogenética Histoquímica Citometría flujo

M0 Mieloblastos indiferenciados MPO -

NSE - CD 13; 33
PAS -
M1 Pocos mieloblastos con Trisomía 8
gránulos y bastoncillos de Monosomía 5; 7 MPO + CD 13; 33; 34
Auer NSE - HLA – DR +
PAS -

M2 Mieloblastos con Trisomía 8 MPO + CD 13; 15; 33; 34

diferenciación Monosomía 5; 7 NSE - HLA – DR +
t ( 8; 21 ) PAS -

M3 Promielocitos. Abundantes t (15; 17) MPO ++ CD 13; 15; 33

bastoncillos de Auer NSE - HLA – DR -
PAS -
C+

M4 Mielomonocítica Trisomía 8 MPO + CD 11b; 13; 14; 15; 33

Monosomía 5; 7 NSE + HLA – DR +
Inv 16 (variante eosinofílica) C +

M5 Monocítica t (4; 11) MPO - CD 11b; 13; 14; 15; 33

t (9; 11) NSE + HLA – DR +
PAS +
C-

PAS +
M6 Eritroleucemia Trisomía 8 Glicoforina A+ CD 33
Monosomía 5; 7 Espectrina + HLA – DR +

MPO -
M7 Megacariocítica PAS +
FvW + CD 33; 41
GPIb, IIb / IIIA+

MPO = Mieloperoxidasa C = Cloroacetato

NSE = No específica esterasa FvW = Factor de von Willebrand
PAS = Ácido peryódico de Schiff GPIb, IIb / IIIA+ = Marcadores de superficie plaquetarios
M2: Mieloblastos con maduración. El 50 % de las
células son mieloblastos y promielocitos y el
resto son otras de la serie granulocítica.
M3: Más del 80 % son promielocitos con granula-
ciones azurófilas y numerosos bastones de
Auer. Hay una variante hipogranular.
M4: Mielomonocítica. Se caracteriza por una mez-
cla de mieloblastos y monoblastos. En la san-
gre periférica hay más de un 20 % de monocitos
y promonocitos.
M5: Monocítica pura. Adopta dos formas. Una bien
diferenciada con promonocitos, monocitos y
monoblastos en la sangre periférica y otra
muy poco diferenciada con blastos de gran
tamaño y nucléolos prominentes.
M6: Eritroleucemia. Es común encontrar una gran
proporción de eritroblastos en la médula
ósea y también en la sangre periférica. Ellos
mues- tran anormalidades (núcleos múltiples y
de for- ma anormal, formas
megaloblastoides, etc.). Hay también
mieloblastos y promielocitos. A medida que
progresa la enfermedad, van dis- minuyendo
los eritroblastos y por último son
remplazados casi en su totalidad por mielo-
blastos.
415
M7: Leucemia aguda megacarioblástica. Ésta fue
definida como un nuevo subtipo de las leuce-
mias agudas no linfoblásticas por el Grupo Co-
operativo FAB en 1985.
Es posible que comprenda muchos casos
diagnosticados previamente como mielofibrosis
aguda. La médula ósea es con frecuencia
fibrótica y casi imposible de aspirar. Los pa-
cientes tienen pancitopenia, mielofibrosis y
médula infiltrada de megacarioblastos. Por lo
general no hay esplenomegalia. Los blastos lle-
gan a ser el 30 % o más de las células de la
médula. Son 2 o 3 veces más grandes que los
linfocitos normales y se asemejan a los mielo-
blastos indiferenciados; pueden ser binucleados
y con vacuolas en el citoplasma. Rara vez se
ven nucléolos. La respuesta al tratamiento con
citostáticos es mala. El trasplante alogénico es
la mejor opción.
La mieloperoxidasa y la cloroacetato esterasa son
útiles para distinguir las células mieloides de las
linfoides. La esterasa no específica tiñe las células
monocíticas incluyendo los monoblastos. La glico-
forina A y la espectrina se encuentran en los blastos
en la M6 y los antígenos plaquetarios en la M7.
Cuadro clínico
Se expondrá el cuadro clínico que se encuentra en
cualquier tipo de leucemia aguda. Cuando se des-
criban en particular las mieloblásticas y las linfo-
blásticas, se hará referencia a los síntomas y signos
particulares de algunos subtipos de esta afección.
Los síntomas de la leucemia aguda dependen en
primer lugar del grado de afectación de la hemato-
poyesis y en menor grado de la invasión de otros
órganos de la economía. Muchas veces el inicio de
la enfermedad es brusco y permite sospechar el diag-
nóstico, pero en otras, el cuadro inicial es más insi-
dioso y las manifestaciones clínicas de comienzo
confunden, por lo cual es útil relacionar las distintas
formas en que la leucemia aguda se presenta:
1. Comienzo típico. Se caracteriza por palidez,
trastornos hemorrágicos, fiebre, cefalea y he-
patosplenomegalia.
2. Cuadro infeccioso agudo. Predominan la fie-
bre, la cefalea y la toma del estado general. En
ocasiones se encuentra una infección respira-
toria o del tracto genitourinario, pero por lo
común no se puede precisar la causa de ésta.
3. Manifestaciones bucales preponderantes. Existe
gingivitis, hemorragias y sepsis oral, que res-
ponden mal al tratamiento local.
4. Dolores óseos y articulares. Estas expresiones,
más frecuentes en los niños, se suelen confun-
dir con un reumatismo articular agudo o me-
nos probable con una artritis reumatoidea. A
veces hay dolor a la presión en las partes
óseas, sobre todo en el esternón.
5. Hemorragias. No es raro que la primera mani-
festación que note el paciente y que lo hace
consultar a su médico, sea la aparición de
pete- quias, epistaxis o cualquier otra
manifestación hemorrágica.
6. Linfadenopatías. Se presentan principalmente
en las leucemias linfoblásticas del niño.
7. Participación de otros sistemas. No es
frecuen- te como inicio de la enfermedad,
pero también se encuentran síntomas
atribuibles a infiltracio- nes del sistema
nervioso central, ojos, tracto digestivo, etc.
8. Comienzo insidioso. El paciente nota debili-
dad progresiva, pérdida de peso, febrícula y
pa- lidez.
En el período de estado de la enfermedad, el
cua- dro clínico estará dado por la intensificación
de los síntomas de comienzo o por la adición de
otros nuevos.
La anemia, uno de los fenómenos más constan-
tes, es de grado variable, aunque generalmente es
intensa. Su establecimiento depende de varios fac-
tores: insuficiente producción de sangre, hemólisis,
hemorragias o una combinación de ellos.
Las hemorragias, por lo común frecuentes, hacen
muy dramático el estado del paciente. Se deben so-
bre todo a una trombocitopenia severa, aunque
también se encuentra una CID en las leucemias
promielocíticas. Otras alteraciones descritas son:
anormalidades de la función plaquetaria, anticoagu-
lantes circulantes, defectos aislados de factores, etc.
El nivel crítico del número de plaquetas por de-
bajo del cual se producen sangramientos, es difícil
de definir, ya que además de la trombocitopenia,
tam-
416
bién influyen en estos sangramientos otros déficits
de la coagulación. No obstante, se considera que
30 000 por mm³ es un nivel crítico y por debajo de
10 000 por mm³ siempre habrá hemorragias.
La fiebre puede depender de un estado de hiper-
metabolismo y destrucción celular, pero por lo ge-
neral se debe a una infección presente desde el
comienzo de la afección o que complica la evolu-
ción de ésta. Cualquier germen es capaz de causarla,
pero no hay que olvidar que por el uso de corticos-
teroides, citostáticos y antimicrobianos, o bien por
el mismo proceso de la enfermedad, estos pacientes
están inmunodeprimidos y microrganismos que nor-
malmente no son patógenos, ocasionan graves in-
fecciones.
Las adenopatías faltan a veces y no constituyen
un hallazgo importante en el examen físico, aunque
se encuentran en cualquier tipo de leucemia aguda.
Pueden ser dolorosas, sobre todo cuando hay un pro-
ceso infeccioso vecino. Es frecuente la hepatosple-
nomegalia.
Las lesiones habituales de la piel son las purpúri-
cas; en ocasiones está infiltrada por una lesión que
hace relieve, difusa y de color púrpura; otras veces
se observan lesiones inespecíficas como eritemas,
dermatitis, etc. Se ha descrito una dermatosis febril
neutrofílica, llamada síndrome de Sweet, caracteri-
zada por placas dolorosas de la piel; la biopsia mues-
tra un infiltrado de neutrófilos maduros (no blastos).
Responde bien al tratamiento sistémico con corti-
costeroides.
La afectación del sistema nervioso se produce por
infiltración, por compresión tumoral o por hemorra-
gia y es capaz de originar una gran variedad de cua-
dros clínicos. En algunos casos hay infiltración
meníngea desde el inicio de la enfermedad o duran-
te el curso de ésta. En las leucemias linfoblásticas
de los niños, la toma meníngea es frecuente y exige
tratamiento profiláctico.
Los síntomas más comunes son cefalea, letargia,
náuseas y vómitos y dependen de una hipertensión
intracraneal. Puede haber edema de la papila y sig-
nos meníngeos. No son excepcionales las parálisis
de los pares craneales.
Son corrientes hemorragias retinianas, aunque és-
tas también se presentan en la conjuntiva y en otras
partes del ojo. La sordera y el vértigo se deben a
hemorragia del laberinto o infiltración del VIII par.
La invasión de otros órganos y tejidos por las célu-
las leucémicas hacen muy complejo el cuadro clíni-
co. En los pulmones se ven infiltrados miliares y a
veces están también afectadas las pleuras, sobre
todo en los estadios finales, lo que da lugar a
derrames. Los dolores óseos son frecuentes y en
ocasiones se producen infiltración subperióstica y
necrosis, así como lesiones osteolíticas por
infiltrados leucémicos o infartos óseos. Son raras
las fracturas patológicas. Se encuentran infiltrados
en cualquier región del sis- tema genitourinario, que
cuando afectan los riñones originan hematuria. Los
testículos muchas veces es- tán afectados, sobre
todo en los niños con LLA.
El aumento de volumen de las encías constituye
un hecho frecuente en la forma monoblástica, aun-
que no es exclusivo de ella. La afectación del tracto
gastrointestinal se acompaña de dolor y ulcera-
ciones.
En el tipo M6 hay artralgias y fenómenos autoin-
munes. Los cloromas (sarcoma granulocítico) pre-
ceden o acompañan a la LMA. Se trata de tumores
de mieloblastos encontrados mucho más en mamas,
vulva, huesos, peritoneo y pleura. Cuando la locali-
zación es retrorbitaria suelen producir exoftalmos.
Exámenes complementarios
Hemograma. La anemia no falta nunca en las
leuce- mias agudas y en algunos casos llega a ser
muy se- vera. Es habitual la presencia de
normoblastos en la sangre periférica.
El número de leucocitos está elevado, normal o
bajo. Cuando sucede esta última eventualidad, el
diagnóstico por el estudio de una lámina de sangre
periférica es difícil. Como ya se dijo, la infección
es una complicación común en la leucemia aguda
y constituye un peligro importante cuando los
neu- trófilos tienen un recuento inferior a 0,5 .
109/ L
(< 500/mm3). En los casos más típicos se halla en
la sangre periférica un tipo predominante de
células jóvenes, que permite hacer el diagnóstico
de la va- riedad de leucemia aguda observada, y
un grupo variable de células adultas con ausencia
de formas celulares intermedias (hiatus leucémico).
La presencia de bastoncillos de Auer en el cito-
plasma de estas células permite clasificar la leuce-
mia como mieloblástica.
Plaquetas. La trombocitopenia constituye un he-
cho casi constante. Se acompaña de un tiempo de
417

Fig. 56.1. Medulograma en una leucemia aguda mieloblástica
(M2), donde se observan mieloblastos con granulaciones.
Fig. 56.2. Medulograma en una leucemia aguda linfoblástica,
donde se observan varios linfoblastos.
sangramiento prolongado, coágulo irretráctil, prue-
ba del lazo positiva y consumo de protrombina pa-
tológico. Los megacariocitos pueden derivar del
clono leucémico y producir plaquetas con alteracio-
nes de su función.
La leucemia promielocítica se acompaña a me-
nudo de CID, que también se presenta en la M4 y
en la M5.
Se han reportado déficit aislados de factores de
la coagulación.
Medulograma. Es fundamental para el diagnósti-
co. En ocasiones resulta difícil obtener material por
aspiración, ya que la infiltración masiva del espacio
medular aumenta la fuerza de cohesión. Sin embar-
go, algunos pacientes con leucemia aguda y pan-
citopenia, tienen una médula ósea hipocelular, lo
que indica que la dificultad en este proceder no se
debe sólo al apelotonamiento de las células
leucémicas, sino que estas últimas inhiben
directamente la he- matopoyesis medular.
Por otra parte, en la M7, la mielofibrosis
también impide la obtención de dicho material.
La médula muestra una infiltración monomórfica
de blastos leucémicos y una reducción marcada de
los elementos normales (figuras 56.1 y 56.2).
Hoy en día se prefiere la biopsia medular al me-
dulograma por aspiración, ya que ofrece muchos
más datos para un diagnóstico preciso.
El medulograma es útil además en el curso del
tratamiento para evaluar el resultado de éste.
Ácido úrico. Con frecuencia está elevado, sobre
todo después del tratamiento con citostáticos por la
gran destrucción celular. Esto puede provocar una
gota secundaria o una insuficiencia renal.
La función hepática es anormal en el 20 % de los
pacientes.
Actualmente, el diagnóstico del tipo de leucemia
se basa en una combinación de características
morfológicas, inmunofenotípicas y citoquímicas, así
como en la evidencia de alteraciones genéticas es-
pecíficas, cuando están presentes.
Leucemia mieloblástica
aguda
La LMA comprende el 80 % de las leucemias del
adulto y no existe predilección por género o raza.
En los últimos años ha habido un incremento de su
incidencia como posible consecuencia de la terapéu-
418
tica de algunas enfermedades malignas (Hodgkin, CUADRO 56.2
FACTORES PRONÓSTICOS EN LA LEUCEMIA
mieloma múltiple, cáncer del ovario, etc.). MIELOBLÁSTICA AGUDA
Un factor pronóstico muy importante es la obten-
ción de una remisión completa (RC). Un intervalo Factor Buen pronóstico Mal pronóstico
sintomático prolongado precediendo al diagnóstico,
Edad < 45 años < 2 > 60 años
produce bajos promedios de RC y una superviven-
cia corta. La rapidez con que desaparezcan las célu- Antecedentes _ Leucemias
las blásticas de la periferia después de la terapéutica secundarias
y aquéllos que alcanzan la RC siguiendo al primer Mielodisplasia
previa
ciclo de inducción, la tienen más largas que quienes
necesitan de varios ciclos de inducción para obte- Leucocitos < 25 000 > 100 000
nerla. También tienen buen pronóstico los pacientes
con menos de un 1 % de blastos en la médula después Cromosomas Translocación (8; 21) Deleción del 5 o 7
Translocación (15; 17) Trisomía del 8
de la RC. Las leucemias secundarias a tratamiento en la promielocítica
con citostáticos o irradiación, o en la evolución de Inv 16
un síndrome mieloblástico o en la crisis blástica de
una leucemia mieloide crónica, responden mal al tra- Inmunofenotipo _ Presencia del
antígeno CD - 34
tamiento y por lo tanto tienen un mal pronóstico.
En el cuadro 56.2 se muestran los factores pro- Variedad FAB M3, M4 con M0 – M6 – M7
nósticos más importantes en la LMA. eosinofilia
Los antígenos CD 13, CD 14, CD 33 y CD 34
Leucemia _ Presente
están presentes en las células blásticas de la mayo- extramedular
ría de los pacientes con LMA, excepto en las va-
riantes M6 y M7, que tienen antígenos restringidos LDH Normal Aumentada
a las líneas eritroide y megacariocítica.
Las alteraciones cromosómicas más frecuentes en
la LMA están en el cromosoma 8 (trisomía) y en el Leucemia promielocítica aguda
7 y 5 (deleciones), aunque ninguna de éstas son es-
pecíficas de una variedad. Sin embargo, en la M3 es
(M3)
específica la t (15; 17), en la M4 con eosinofilia la La clasificación FAB distingue 2 formas: una
Inv 16 y en la M2 la t (8; 21). hiper- granular y una hipogranular. Ambas
La edad por encima de 60 años, el conteo de leu- presentan la misma aberración cromosómica, que
cocitos mayor de 100 000 por mm³ y la presencia de es específica para este tipo de leucemia aguda t
hepatosplenomegalia, son índices de mal pronóstico. (15; 17) y la fu- sión PML / RAR .
Con excepción de la leucemia promielocítica Aunque la leucemia promielocítica aguda sólo
(M3), los subtipos de la clasificación FAB no deter- re- presenta un 10 % de todas las LMA, ha
minan cambios en el tratamiento. suscitado un gran interés por su respuesta al
En la mielomonocítica (M4) es común la afecta- ácido retinoico
ción de sitios extramedulares (encía, piel, SNC) y (ATRA). En esta leucemia el gen para el receptor
no es infrecuente la CID. La variante eosinofílica del ácido (RAR-), que está normalmente en el
tiene mejor pronóstico y está acompañada por in- brazo largo del cromosoma 17, es translocado al
versión, deleción o translocación del cromosoma 16. cro- mosoma 15, al sitio del gen PML. Dicha
En la monocítica (M5) es común también la toma de transloca- ción lleva a la fusión de estos dos genes
sitios extramedulares (encías, piel, SNC, hepa- (PML/RAR ). Si a esto se agrega el
tosplenomegalia). Casi siempre debuta con leucoci- descubrimiento de que el ATRA causa la
tosis intensa. diferenciación de los promielocitos, es lógico
Hay una variante de la M2 con basofilia medular suponer los dramáticos cambios que han ocurrido
intensa y t (6; 9). en el manejo de este tipo de leucemia. Clínicamente
la leucemia promielocítica se carac- teriza por
episodios hemorrágicos debidos a la CID
419
y la fibrinólisis, con una infiltración medular por las tres primeras semanas del tratamiento y se pre-
promielocitos (Fig. 56.3). senta en el 25 % de los enfermos: fiebre, disnea,
dolor torácico, infiltrados pulmonares, derrame pleu-
ral y pericárdico e hipoxemia progresiva. Si no se
trata, puede ser rápidamente fatal. Se administran
10 mg de dexametasona por vía EV cada 12 h por
lo menos durante 3 días, así como oxígeno, y se
apli- can medidas generales. Las personas con
leucocito- sis suelen ser muy susceptibles a este
síndrome, aunque también se ha reportado en casos
con leuco- penia.
Después de la quimioterapia, los pacientes deben
permanecer tomando ATRA.
Es importante la PCR para buscar leucemia resi-
dual, ya que su positividad indica que la enfermedad
no ha sido erradicada y se debe mantener la tera-
péutica. Si hay leucemia residual se puede recurrir
al trasplante alogénico de médula ósea o incluso al
trasplante autólogo si se almacenaron células ma-
dres de la periferia cuando el paciente tenía una
PCR negativa.
Recientemente ciertos trabajos reportan que dosis
bajas de trióxido de arsénico son capaces de inducir
Fig. 56.3. Medulograma en una leucemia aguda promielocítica remisión en quienes tienen leucemia promielocítica
(M3). Se observa un promielocito con bastoncillos de Auer en
aguda que han sufrido una recaída.
empalizada.
Las hemorragias en esta entidad se tratan con
El ácido retinoico, un derivado de la vitamina A, heparina y ácido epsilón aminocaproico.
con marcados efectos en la evolución y diferencia- Tratamiento de la leucemia
ción celular, es capaz de inducir la maduración mieloblástica aguda
en las células de la leucemia promielocítica aguda.
La terapéutica comienza con ATRA en dosis de Antes de exponer el tratamiento de las leucemias
45 mg/m². Por lo general, en 30 o 40 días el 80 % de agudas, tanto de las mieloblásticas como de las lin-
los pacientes tienen una RC. Un número considera- foblásticas, conviene precisar los conceptos de re-
ble de ellos desarrollan una hiperleucocitosis debi- misión y recaída en dichas afecciones para
do a un incremento de células maduras inducidas utilizarlo de manera más racional.
por acción del medicamento.Esta remisión es muy Se entiende por remisión completa (RC) que la
corta, por lo que debe ser seguida con la terapia de médula ósea contenga menos de un 5 % de blastos
inducción de la LMA con antraciclina y citosina. (M1), que la sangre periférica no muestre blastos,
Algunos recomiendan, si hay leucocitosis de inicio, tenga más de 1 500 neutrófilos/mm3, más de 100
comenzar con ambos esquemas: ATRA + antraci-
clina y citosina. .
000 plaquetas/mm3 (>100 109/L) y que no existan
Los efectos secundarios del ATRA generalmente sín- tomas ni signos atribuibles a la leucemia,
no son severos: cefalea, boca seca, dolores óseos, incluyen- do un LCR normal.
fiebre y prurito, aunque en ocasiones hay toxicidad Se considera remisión parcial cuando hay una in-
hepática e insuficiencia cardíaca congestiva. Se ha filtración medular entre 5 y 25 % de blastos (M2).
reportado también un cuadro de seudotumor cere- Respuesta nula (N): Corresponde a una médula
bral. ósea con una infiltración blástica superior al 25 %
Mucho más serio es el llamado síndrome del áci- (M3). Hay recaída hematológica cuando después de
do retinoico, que por lo general aparece dentro de
420
haber obtenido una remisión completa, la médula
ósea contiene más de un 5 % de blastos.
La recaída meníngea ocurre cuando el LCR, ob-
tenido por punción lumbar, tiene más de 5 células y
hay presencia de blastos claramente identificables o
cuando existen síntomas y signos atribuibles a afec-
tación del SNC. En estos casos debe realizarse un
examen del fondo de ojo, punción lumbar con
manometría, estudio citoquímico del LCR, radiogra-
fía de cráneo y EEG.
Con la PCR, a los criterios anteriores se agrega el
de remisión molecular, ya que cuando se produce la
RC hematológica, aún hay una gran cantidad de célu-
las leucémicas que esta técnica detecta fácilmente.
También es importante lograr la desaparición de las
alteraciones cromosómicas, porque la persisten- cia
de éstas llevará tarde o temprano a una recaída
de la enfermedad.
Es necesario conocer los factores de riesgo, pues
ellos influyen en la evolución y tratamiento (cua-
dro 56.3). Como se ve, se incluyen en los pacientes
de alto riesgo varios subtipos de la clasificación FAB,
así como los que no alcancen la remisión en los días
15 al 21.
Medidas generales
Las medidas generales han adquirido gran impor-
tancia en el tratamiento de las leucemias agudas.
Comienzan por tratar a los pacientes en centros con
condiciones y experiencia en el manejo de la enfer-
medad, con habitaciones para un aislamiento pro-
tector simple. Otra medida es la implantación de un
CUADRO 56.3
FACTORES DE RIESGO EN LA LEUCEMIA NO
LINFOCÍTICA O MIELOBLÁSTICA AGUDA
Riesgo estándar
FAB M1 y M2 con bastones de Auer (por lo menos un bas-
tón de Auer por cada 1 000 células leucémicas).
FAB M3.
FAB M4 con eosinofilia.
Todos los pacientes deben haber experimentado una reduc-
ción en el número de blastos a menos de 5 % en la médula
ósea, del día 15 al 21 (no es decisivo en la M3).
Riesgo alto
Todos los otros subtipos de FAB: M0 y M4 sin eosinofilia,
M5, M6 y M7.
Pacientes con riesgo estándar que no alcanzan la remisión
del día 15 al 21.
catéter venoso central para facilitar, tanto la admi-
nistración de medicamentos como la toma de
mues- tras de sangre.
Transfusión de sangre. Se indican transfusiones
de glóbulos depletados de leucocitos, siempre que
sea posible, para mantener la cifra de hemoglobina
por encima de 85 g/L.
Los productos hemáticos deben ser irradiados
para evitar la enfermedad de injerto – contra –
huésped. Transfusiones de plaquetas. Algunos
preconizan utilizar las transfusiones de plaquetas
para mante- ner una cifra por encima de 20 000/mm³
.
(> 20 109/L), sobre todo en pacientes febriles o
que tengan san- gramientos. Se recomienda utilizar
donantes histo- compatibles al sistema HLA, ya que
las transfusiones repetidas de donantes múltiples
originan la apari- ción de anticuerpos que hacen
inefectivas las trans-
fusiones posteriores.
Complicaciones infecciosas. El tratamiento actual
de la leucemia aguda mieloblástica provoca una
aplasia medular en el enfermo, y como consecuen-
cia una citopenia, que lo hace muy susceptible a las
infecciones, causa importante de morbimortalidad.
La mayoría de éstas son causadas por gérmenes
que colonizan en la piel y tubo digestivo, por lo
que se recomienda:
• Uso de tapabocas
• Lavado cuidadoso de las manos
• Aislamiento del enfermo
• Utilización de antibióticos profilácticos
• Ácido nalidíxico: 500 mg cada 6 h
• Sulfaprín: 2 tabletas cada 12 h
Es aconsejable la nistatina oral o el clotrimazole
para prevenir la candidiasis local.
En un paciente con fiebre, siempre se sospechará
que ésta es consecuencia de un proceso infeccioso
y se comienza de inmediato el tratamiento con
anti- bióticos. Se prefiere la combinación de
antibióticos de amplio espectro. Es aconsejable la
utilización de un aminoglucósido con una
cefalosporina de terce- ra generación e iniciar la
búsqueda de la causa de la fiebre. En
neutropénicos, cuya fiebre se mantiene por más
de 7 días a pesar del tratamiento con anti- bióticos,
se debe emplear el anfotericín B.
La leucemia meníngea en adultos es menos co-
mún en la LMA (7 %) que en la LLA (40 %).
Cuando
421
 ocurre, la siguiente combinación es la mejor: meto- rápida e inducir la RC hematológica y clínica. Una
trexate, 12 mg + dexametasona, 4 mg (intratecal). Las vez obtenidos estos resultados, deben ser aplicadas
náuseas y los vómitos están entre los efectos más otras estrategias para prolongar la supervivencia y
desagradables en los pacientes con quimiotera- pia lograr la cura si es posible. Es importante señalar
(citostáticos o citotóxicos) del cáncer. Se han uti- que el patrón citogenético virtualmente determina
lizado drogas antieméticas para prevenir estos cual paciente tendrá una prolongada RC.
síntomas, pero en algunos casos estos medicamen- Con este fin el tratamiento se ha dividido en 3
tos son ineficaces y hacen intolerables los días que fases:
siguen a la administración de los citostáticos. La uti- 1. Fase de inducción
lización del granisetrón (3 mg EV antes de la qui- 2. Fase de consolidación
mioterapia) combinado con dexametasona (8 mg EV 3. Fase de intensificación
previo a la quimioterapia, más 4 mg oral también
antes de los medicamentos) ha dado buenos resul-
Fase de inducción. La inducción requiere más de
tados.
un mes de hospitalización y por 20 o 30 días el pa-
Actualmente se utilizan los factores de crecimiento
ciente estará en aplasia medular con el peligro de
hematopoyético recombinantes después de la qui-
infecciones severas.
mioterapia. Se usa tanto el factor estimulante de co-
El régimen de inducción más utilizado hoy día
lonias granulocíticas (G–CSF) como el factor
consiste en una combinación de citosina arabinósi-
estimulante de colonias granulocito–macrófago (GM
do y una antraciclina. Esto es válido para todos los
-CSF). Este tratamiento ha disminuido los días de
subtipos de la clasificación FAB, excepto para la
granulocitopenia, aunque algunos dudan que reduz-
M3.
ca las infecciones de manera significativa.
Se usa el llamado esquema 3/7:
Hiperuricemia. En la leucemia aguda, el ácido
Citosina arabinósido: 100 mg/m²/día EV, por
úrico puede elevarse en la sangre, sobre todo como
7 días.
consecuencia de la quimioterapia. En ocasiones esto
Daunorrubicina: 45 a 60 mg/m²/día EV, días 1
produce una insuficiencia renal por precipitación de
al 3.
las sales de urato en los túbulos renales. Esta com-
Hay quienes sustituyen la daunorrubicina por
plicación se trata con alopurinol (100 mg cada 8 h),
la idarrubicina, que es menos cardiotóxica, en
además de una buena hidratación y alcalinización
dosis de 12 mg/m²/día EV, por 3 días.
de la orina.
Después que los conteos en la sangre periféri-
Psicoterapia. Ésta es una enfermedad de curso
ca se normalicen, se efectúa un medulograma.
fatal y es importante para el tratamiento el apoyo
Con este esquema se obtiene un 65 o 70 % de
emocional que deben recibir, tanto el enfermo como
RC, generalmente dentro de las 4 semanas de
sus familiares.
inicia- ción de la terapéutica.
Para el control de la hiperleucocitosis (conteo de
leucocitos > 50 000 en M4 y M5 y > 80 000 en el
Si no se obtiene la RC se repite el esquema 3/7.
resto), se debe utilizar la leucoféresis y la hidroxiu-
Algunos autores sustituyen la daunorrubicina
rea en dosis de 3 g/m².
por mitoxantrone, 10 o 12 mg/m2/3 días.
Hay trabajos en que se administran altas dosis
Tratamiento específico
de citosina como primer tratamiento de
En el momento del diagnóstico, la masa leucémica
inducción en los que se reportan RC de más
suele ser de 1012 células. La mayor parte de los es-
duración. La toxicidad es mayor que con el
quemas de tratamiento actuales es probable que des-
esquema 3/7.
truyan el 99,9 % de estas células, pero todavía
Como ya se dijo, la asociación de G – CSF y
quedarían millones capaces de proliferar y provocar
GM – CSF, comenzando 12 h después de com-
una recaída del enfermo. La curación sólo se logra-
pletada la quimioterapia, acelera la recuperación
rá al eliminar todas las células malignas. Por lo tan-
del paciente.
to, el fin principal es erradicar la leucemia de forma
Si se obtiene la RC se pasará a la siguiente
fase y si no, se considerará el caso como
refractario y se indicará otro esquema.
422
 Fase de consolidación. Después de la RC, se con- En pacientes en recaída después de un trasplante
tinúa con la fase de consolidación, que consiste en medular, un segundo trasplante tiene éxito en el 20
las mismas drogas utilizadas en la inducción, para o 25 % de los casos y es una opción favorable en
como su nombre indica, consolidar la remisión ob- quienes recaen 6 meses después del injerto inicial.
tenida en el paciente. En el período de posremisión se han efectuado
Citosina arabinósido: 100 mg / m² / día EV, los trabajos que comparan la quimioterapia intensiva y
días 1 y 2; 100 mg / m² EV cada 12 h, los días 3 el trasplante medular y hay autores que no han po-
al 5. dido detectar ventaja de uno sobre otro en cuanto a
Daunorrubicina: 45 a 60 mg / m² EV, los días la supervivencia, aunque parece haber alguna a fa-
1 y 2. vor del trasplante.
Se han utilizado también inmunomoduladores
Fase de intensificación. Se utiliza con el fin de del tipo IL–2 y ciclosporina.
eliminar la enfermedad residual: 2 ciclos con inter-
valo de 4 o 5 semanas. Tratamiento de las recaídas
Citosina arabinósido: 750 mg/m² EV, durante 3 h Los que recaen después de 12 meses de RC pueden
cada 12 h, los días 1; 3 y 5. obtener otra remisión con el mismo régimen
Daunorrubicina: 45 a 60 mg / m² EV, los días 1 y 2. utiliza- do en la inducción inicial. Cuando la
Entre 4 a 6 semanas después del segundo ciclo de recaída ocurre antes de los 12 meses deben
intensificación se reevaluará al enfermo para utilizarse nuevas dro- gas: mitroxantone o altas
deter- dosis de etopósido y de ciclofosfamida,
minar la posibilidad de trasplante medular. combinadas.
También puede intentarse el trasplante medular.
Trasplante medular
El trasplante medular es la mejor oportunidad de LMA relacionada con la terapéutica
supervivencia larga e incluso de curación en estos Una LMA es capaz de aparecer después de varios
pacientes. El tipo alogénico puede prolongar la su- años de la administración de agentes alquilantes o
pervivencia libre de enfermedad en el 45 o 50 % de de la irradiación en el tratamiento de trastornos
los casos; sin embargo, un número sustancial de ellos mie- loproliferativos (policitemia vera,
no tiene un donante histocompatible. En estos últi- trombocitemia esencial), en la enfermedad de
mos se ha utilizado cada vez más el trasplante Hodgkin o en otros tipos de enfermedades
autólogo, con una supervivencia de 3 años en el 25 a malignas. Este trastorno se ha llamado LMA
50 % de los enfermos. relacionada con la terapéutica, y es precedido en
Con el trasplante alogénico se logra el efecto adi- ocasiones por un síndrome mielo- displástico con
cional de injerto – contra – leucemia, con la elimi- citopenias y anemia refractaria con sideroblastos
nación de mieloblastos leucémicos por los linfocitos en anillos. No responde bien a la qui- mioterapia y
alorreactivos del donante y al que ya se ha hecho se obtienen remisiones sólo en un 20 o 30 % de
referencia en otros temas. los casos, las cuales son además muy cor- tas. Si el
En el Hospital Hermanos Ameijeiras de nuestro paciente tiene menos de 50 años y un her- mano
país siguen el siguiente esquema: histocompatible, debe valorarse el trasplante
Trasplante alogénico – Pacientes de menos de medular.
45 años con donante HLA idéntico. En este caso
utilizan un esquema condicionante a base de busul- Leucemia linfoblástica
fán, ciclofosfamida e irradiación corporal total.
Trasplante autólogo – Pacientes entre 45 y 55 años o aguda
menores de 45, sin donante HLA idéntico. Utili- La leucemia linfoblástica es menos común en el
zan un esquema condicionante a base de ciclofosfa- adul- to que la mieloblástica, su pronóstico no es
mida, VP – 16 e irradiación corporal total. tan malo y en niños es una enfermedad altamente
El trasplante medular aún tiene una alta morbi- curable.
mortalidad y es una complicación temible la llama- Su cuadro clínico es semejante al de la LMA,
da enfermedad injerto – contra – huésped. ex- cepto que la afectación del SNC es más
frecuente que en ésta.
La quimioterapia de inducción en la LLA depri-
me severamente la capacidad gonadal reproductiva,
423
pero no la funcional en pacientes masculinos. En el
sexo femenino no afecta ninguna de las dos.
No hay acuerdo total para definir los criterios de
riesgo. Muchas variables clínicas y biológicas que leucocitos. En los adolescentes y adultos tienen mal
se pensaban eran predicciones útiles, a la larga se ha pronóstico la presencia de reagrupamiento MLL,
probado que tienen poco valor, a medida que ha la t (4; 11), t (8; 14) o la presencia de cromosoma
mejorado el tratamiento. Por ejemplo, no se ha de-
mostrado que la raza negra tenga pobre pronóstico.
En general, se pueden definir dos tipos de riesgo:
Riesgo estándar. LLA de células precursoras B
Edad: 1 a 9 años
Conteo de leucocitos por debajo de 50 000/mm³
Alto riesgo. Otro grupo de edades
Conteo de leucocitos por encima de 50 000/mm³
En el adulto, todos deben ser considerados como
de alto riesgo y tratados en consecuencia. Los me-
nores de 30 años tienen un mejor pronóstico que los
que tienen de 30 a 59 y en éstos a su vez el pronós-
tico es mejor que en los mayores de 60 años.
Los factores pronósticos de la LLA se resumen
en el cuadro 56.4. Las variedades L1 y L2 tienen
mejor pronóstico que la L3, aunque ya se explicó
que esta última debe ser considerada como un
linfoma no Hodgkin.
Entre las anormalidades genéticas favorables
está la hiperdiploidia (> 50 cromosomas por célula)
aso- ciada casi siempre a un conteo bajo de
Ph t (9; 22). Se ha comprobado que la
caracterización mole- cular representa la
información pronóstica más re- levante para
determinar el riesgo del paciente en el momento
del diagnóstico. La lenta desaparición de las
células leucémicas de la sangre periférica o de la
médula durante la fase temprana de la terapéutica,
es un índice de mal pronóstico. Otro elemento im-
portante es la medición de la enfermedad residual
después de la inducción, por medio de la PCR.
Se dice que hay remisión molecular o inmunoló-
gica cuando el paciente tiene menos de 0,01 % de
células leucémicas, de todas las células nucleadas
de la médula ósea. A continuación se muestra el
inmunofenotipo de las células pre B, las células T y
las células B maduras. El CD10 es también conoci-
do como antígeno común de la LLA (CALLA).
Tipo celular Inmunofenotipo
Células pre B (62 %) CD19+, CALLA+, HLA–DR+, CD 20-

CUADRO 56.4 Células T (33 %) CD2+, CD7+

FACTORES PRONÓSTICOS DE LA LEUCEMIA
LINFOBLÁSTICA AGUDA Células B CD19+, CD20+, HLA–DR+
maduras (5 %)
Factor Buen pronóstico Mal pronóstico

Conteo de .
< 50 000 (< 50 109) > 50 000 (> 50 . 10 )
9
Tratamiento de la leucemia
leucocitos
linfoblástica aguda
Edad Adulto joven Adulto viejo
El hallazgo de una terapéutica efectiva, sobre todo
FAB L1 – L2 L3
en niños, de la LLA es uno de los éxitos más gran-
Sexo Femenino Masculino des en la clínica hematológica moderna. Esta enfer-
Cromosomas Hiperdiploidia Hipodiploidia Trisomía medad, que una vez fue fatal, hoy día con el uso de
4 y 10 Translocación (9; 22) los regímenes multidrogas, se ha convertido en cu-
Translocación (12; 21) Gen MLL (11q; 23)
rable en un alto número de niños que la padecen.
Translocación (8; 14)
Translocación (8; 12) Después de clasificar al enfermo en riesgo están-
Translocación (4; 11) dar o riesgo alto, se seguirá el siguiente esquema:
Estudio Ausencia de blastos Presencia de blastos I. Grupo de riesgo estándar
del LCR Fase 1: Inducción (4 semanas)
Antígeno Presente Ausente • Prednisona: 60 mg/m²/día, oral, dividida
CALLA en 3 dosis durante 28 días. Disminuir a
Respuesta al Rápida Lenta o ausente 30 mg/m²/día por 4 días; 15 mg/m²/día por
tratamiento 4 días; 7,5 mg/m²/día por 3 días; 3,75 mg/
m²/día por 3 días.
424
 • Vincristina: 1,5 mg/m², EV, por 4 días. Días
1; 8; 15 y 22 (dosis máxima única de 2 mg).
• Rubidomicina: 25 mg/m², EV, por 4 días.
Días 1; 8; 15 y 22.
• L–asparaginasa: 6 000 U/m², IM, 3 veces
por semana por 9 veces (lunes, miércoles
y viernes o días 1; 3; 5; 8; 10; 12; 14; 17 y
19).
Para la profilaxis del SNC:
• Metotrexate, 12 mg + dexametasona, 4 mg,
intratecal por 2 dosis (días 1 y 14).
Además se administrará:
• Alopurinol: 300 mg/día.
• Antibioticoterapia profiláctica:
Sulfaprín: 2 tabletas cada 12 h.
Ketoconazole: 200 mg/día.
Fase 2: Intensificación (4 semanas)
• Ciclofosfamida: 1 000 mg/m², EV, día 1.
• Citosina arabinósido: 75 mg/m², SC dia- evaluados para decidir su inclusión en el programa
rios, 4 días a la semana por 4 semanas. de trasplante de médula ósea, o la continuación de
Días 1 al 4; 8 al 11; 15 al 18 y 22 al 25.
• 6-mercaptopurina: 60 mg/m², oral, diarios
por 28 días.
Profilaxis del SNC:
• Metotrexate, 12 mg + dexametasona, 4 mg,
intratecal por 4 dosis, días 1; 8; 15 y 22.
• Antibioticoterapia profiláctica: Igual que
en inducción.
Fase 3: Mantenimiento (10 semanas)
• 6-mercaptopurina: 60 mg/m² diarios, oral, (Fase 5).
por 8 semanas*.
• Metotrexate: 20 mg/m² una vez por sema-
na, oral o IM, por 8 semanas.
Dos semanas de descanso sin quimioterapia an-
tes de comenzar la próxima fase.
Fase 4: Reinducción (4 semanas)
• Dexametasona: 10 mg/m², oral, por 7 días;
8 mg/m², oral, por 7 días; 6 mg/m², oral,
por 7 días; 4 mg/m², oral, por 7 días;
2 mg/m², oral, por 3 días y 1 mg/m², oral,
por 3 días.
• Vincristina: 1,5 mg/m², EV, por 4 días. Días
1; 8; 15 y 22 (dosis máxima única de 2 mg).
• Doxorrubicina (adriamicina): 25 mg/m²,
EV, por 4 días, los días 1; 8; 15 y 22.
• L– asparaginasa: 10 000 U/m², IM, por 4
veces.
• Antibioticoterapia profiláctica: Igual.
Fase 5: Reintensificación (2 semanas)
• Ciclofosfamida: 1 000 mg/m², EV, día 1.
• Citosina arabinósido: 75 mg/m², SC, dia-
rios, por 4 días, por 2 semanas. Días 1 al
4 y 8 al 11.
• 6-mercaptopurina: 60 mg/m² diarios, oral,
por 14 días.
Profilaxis del SNC:
• Metotrexate: 12 mg + dexametasona, 4
mg, intratecal por 2 dosis. Días 1 y 8.
• Antibioticoterapia profiláctica: Igual.
Después de finalizar esta fase, los pacientes
serán
la fase 6.
Fase 6: Continuación (30 meses)
• 6-mercaptopurina: 60 mg/m² diarios, oral,
por 30 semanas*.
• Metotrexate: 20 mg/m², una vez por sema-
na, oral o IM, por 30 semanas**.
Refuerzos trimestrales por 6 meses; el primero a
los 3 meses de finalizar la fase de reintensificación
• Vincristina: 1,5 mg/m²/día, EV. Día 1.
• Prednisona: 40 mg/m²/día, oral, días 1 al 8.
• Profilaxis del SNC:
Metotrexate 12 mg + dexametasona, 4 mg
(intratecal día 1).
II. Grupo de riesgo alto
• Las fases del tratamiento son iguales a las
del grupo de riesgo estándar.
• En la fase 1 (inducción) se comienza con
prednisona por 2 días, al tercer día se
agrega la vincristina y el día 4 la
daunorrubicina y la L – asparaginasa.
• En la fase 3 (mantenimiento), en la semana 8
se comenzará radioterapia craneal en dosis
 .
*Ajustar las dosis a las cifras periféricas de leucocitos tratando de mantenerla entre 2 000 o 3 000/mm³ (2 o 3 109/L).
**Ajustar las dosis igual que en la fase 3.

425
 de 2 400 cGy dividida en 200 cGy diarios
por 12 sesiones, junto con metotrexate,
12 mg + dexametasona, 4 mg intratecal por
2 veces.
En el esquema descrito, el trasplante medular
alogénico se utiliza después de la fase 5; sin embar-
go, se puede emplear en pacientes que no respondan
al tratamiento inicial de inducción y en aquéllos que
tienen una segunda remisión luego de una recaída.
También se ha efectuado trasplante de células
madres del cordón umbilical y trasplante autólogo.
En estos casos disminuye la enfermedad injerto–con-
tra–huesped, pero se pierde el efecto injerto–con-
tra–leucemia.
En pacientes en los cuales no se ha obtenido una
RC después de concluida la fase 1 o con una recaída
precoz en cualquiera de las fases, se puede recurrir
al siguiente esquema:
• Citosina arabinósido: 1 g/m² cada 6 h por 6 dosis.
• Rubidomicina: 30 mg/m² diarios, por 3 días.
LEUCEMIA MIELOIDE
CRÓNICA
La leucemia mieloide crónica (LMC) está incluida
dentro del llamado síndrome mieloproliferativo. Es
una enfermedad clonal de la célula madre hemato-
poyética que afecta las líneas mieloide, eritroide,
megacariocítica y linfoide.
Más del 90 % de los pacientes tienen el cromosoma
Philadelphia (Ph), el cual se origina por una translo-
cación del protoncogene Abelson (abl) del cromo-
soma 9, a la región bcr del cromosoma 22, con la
formación de un gen de fusión denominado BCR –
ABL. Esta fusión causa un retardo en la maduración
y en la muerte celular programada (apoptosis) y au-
mento de la respuesta de factores del crecimiento. El
cromosoma acortado 22 o Ph se detecta por
técnicas citogenéticas.
La enfermedad tiene una incidencia mayor entre
los 30 y 60 años, aunque pueden ser afectados ni-
ños, y es más frecuente en el sexo masculino que en
el femenino. Evoluciona con una gran esplenome-
galia y elevada leucocitosis, y un alto porcentaje de
pacientes sufre una transformación aguda (crisis
blástica) con un curso fatal rápido.
Cuadro clínico
La LMC generalmente comienza de una manera in-
sidiosa. El paciente acude al médico por debilidad
progresiva y palidez, o por molestias abdominales,
como sensación de pesadez y dolor en el cuadrante
superior izquierdo, donde él mismo se palpa una
masa dura. Otras veces está asintomático y es en el
curso de un examen de sangre fortuito que se
sospe- cha por el hallazgo de una gran leucocitosis.
Se reconocen 3 estadios de la enfermedad:
• Fase crónica estable
• Fase acelerada
• Fase de crisis blástica
Fase crónica estable (2 a 5 años)
En esta fase los síntomas se relacionan con el
hiper- metabolismo (pérdida de peso, sudoración
noctur- na, fiebre, fatiga) y la esplenomegalia. Esta
última se detecta en aproximadamente el 80 % de
los casos al inicio de la enfermedad. Es grande, su
polo infe- rior puede llegar a nivel del ombligo y en
ocasiones rebasarlo y alcanzar la fosa ilíaca
izquierda. Su au- sencia pone en duda el
diagnóstico de LMC, pero esto es posible cuando
la dolencia se descubre en una fase muy temprana.
A veces se asocian episodios de infartos espléni-
cos con dolor espontáneo, que se exacerba a la pal-
pación y pueden auscultarse roces en esa zona. En
la mitad de los casos se palpa una hepatomegalia.
En el varón aparece priapismo por trombosis de
los cuerpos cavernosos, sobre todo en los casos con
gran leucocitosis, aunque este hallazgo no es
común. Hay dolores óseos, sobre todo en el
esternón. El estudio radiológico de los huesos
generalmente es negativo, aunque en ocasiones se
encuentran infil- traciones que producen defectos
osteolíticos, proli- feraciones osteoperiósticas,
tumores óseos, etc., pero con menor frecuencia que
en las formas agudas.
La piel. Se afecta menos que en la leucemia
linfoide crónica, no obstante, algunas veces apare-
cen infiltraciones nodulares de tipo urticariano y
otras alteraciones inespecíficas llamadas leucémides.
No es rara una anemia moderada con presencia de
normoblastos en la sangre periférica. Es común
426
 . .
una gran leucocitosis (50,0 109 a 300,0 109/L) y La PCR puede detectar una célula Ph positiva
se observa toda la estirpe mieloide, desde el mielo- que expresa BCR–ABL, en 100 000 células
blasto hasta el neutrófilo, plaquetas grandes y no esnormales. Esto ha provocado una reclasificación en
rara una trombocitosis. Hay basofilia y eosinofilia. la respuesta al tratamiento, y a la remisión
En estos momentos la médula es hipercelular con completa clínica y hematológica se ha unido la
un sistema granulopoyético desviado a la izquierda remisión completa citogenética y molecular. La
y aumento de la relación mieloide–eritroide. hematológica indica un retorno a la normalidad de
Son factores de buen pronóstico: juventud, bazo la periferia y médula, mientras que las
citogenética y molecular exigen la desaparición
.
pequeño, plaquetas por debajo de 600 109/L y baja del cromosoma Ph y la fusión BCR–ABL.
proporción de blastos. Esta fase crónica suele durar
muchos años con un promedio de 3 a 5.
Clasificación
Fase acelerada ( 6 a 18 meses) Actualmente la LMC, de acuerdo con los estudios
En esta etapa la terapéutica que hasta entonces era citogenéticos y de biología molecular, se clasifica
como aparece en el cuadro 56.5. El gen de fusión
eficaz, se vuelve menos efectiva.
BCR-ABL se encuentra también en casos con ca-
La hepatosplenomegalia comienza a crecer, la ane-
racterísticas clínicas y de laboratorio típicas de la
mia se hace progresiva y aparece trombocitopenia.
LMC, pero sin la presencia del cromosoma Ph y
Aumentan la basofilia y la eosinofilia.
hay casos de formas atípicas que son tanto Ph como
El paciente se queja de dolores óseos, sudoración
BCR- ABL negativos. Estos últimos tienen una
nocturna, pérdida de peso y fiebre.
historia natural, una evolución y un pronóstico
Surgen localizaciones extramedulares en los
diferentes y recuerdan más a un síndrome
ganglios, los huesos y la piel. mielodisplástico (leu- cemia mielomonocítica
crónica).
Fase de crisis blástica ( 6 a 10 meses)
En realidad no hay una franca delimitación entre la CUADRO 56.5
CLASIFICACIÓN DE LA LEUCEMIA MIELOIDE
fase acelerada y la fase blástica; todos los signos y
CRÓNICA
síntomas se hacen más pronunciados y el diagnósti-
co se confirma con la presencia de un 30 % de blastos Grupo Ph BCR/ABL Pronóstico
y promielocitos en la sangre periférica o en la mé-
LMC clásica + + Sobrevida 5 años
dula. Lo habitual es que sean de origen mieloide (70
a 80 %), pero pueden ser de origen linfoide (20 a 30 %). LMC Ph- , BCR/ABL+ - + Sobrevida 4 años
En casos más raros se catalogan como indiferencia-
LMC atípica - - Sobrevida 18–24
dos o tienen un doble patrón, incluso se les ha re-
meses
portado con marcadores de líneas eritroide o
megacariocítica.
Exámenes complementarios
Fisiopatología molecular Hemograma. Es habitual encontrar una marcada
El dignóstico de LMC está basado en la detección
del cromosoma Philadelphia (Ph).
.
leucocitosis, generalmente más de 100,0 109/L
(> 100 000/mm3) leucocitos, con eosinofilia y
Como ya se dijo, el cromosoma Ph es el resultado baso- filia. A diferencia de la leucemia aguda,
de una translocación recíproca entre los cromoso- donde en la sangre periférica sólo se observan
mas 9 y 22 con una fusión BCR-ABL que ocasiona blastos y células adultas (hiatus leucémico), en este
una actividad elevada de la tirosinoquinasa, y afecta tipo de leucemia aparecen todos los elementos que
el crecimiento y la diferenciación celular. constituyen la se- rie granulocítica, desde el
En la fase blástica ocurren cambios cromosómi- mieloblasto hasta el granu- locito adulto. Por lo
cos, que incluyen duplicación del cromosoma Ph y común hay menos de un 5 % de mieloblastos, y
trisomía 8. pueden encontrarse normoblastos en la sangre
periférica.
427
 Como ya se dijo, en la fase blástica la anemia se
intensifica y hay más de un 30 % de mieloblastos en
la sangre y médula ósea.
Plaquetas. Alrededor del 50 % de los pacientes
tiene trombocitosis, que en ocasiones llega a cifras
muy elevadas. En la fase blástica hay trombocito-
penia.
Medulograma. Muestra una gran hiperplasia del
sistema granulopoyético con desviación izquierda
(predominio de juveniles, mielocitos y promieloci-
tos). No es raro que los sistemas eritropoyético y
megacariopoyético también estén hiperplásticos. En
algunos casos se ven células de tipo Gaucher, cuyo
origen es similar a las verdaderas, pues el aumento
del catabolismo de los granulocitos conduce a un
exceso de cerebrósidos.
En la fase blástica la suma de blastos y promielo-
citos es por lo menos de un 30 %.
Fosfatasa alcalina de los leucocitos. Se encuen-
tran valores bajos y en ocasiones no es posible
detectarla.
Vitamina B12. Está elevada, al igual que la
transcobalamina I y III.
Ácido úrico. Está aumentado y en el curso del tra-
tamiento con citostáticos sus valores suelen elevar-
se aun más e incluso ocasionar una gota secundaria.
La nefropatía por uratos no es frecuente.
Cromosoma Filadelfia. Se le halla en el 90 % de
los pacientes con LMC. Su presencia en todas las
líneas celulares de la médula ósea, sólo puede signi-
ficar que la enfermedad se origina en la célula ma-
dre. Sin embargo, no está claro por qué las células
mieloides predominan en la fase crónica de la en-
fermedad.
Es probable que algunos de los enfermos Ph ne-
gativos sean en realidad portadores de un síndrome
mielodisplástico.
Diagnóstico
Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico dife-
rencial se plantea con las afecciones capaces de pro-
ducir una esplenomegalia masiva. Hay que establecer
las diferencias con la metaplasia mieloide agnogé-
nica, la leucemia linfoide crónica, los linfomas y la
esplenomegalia en el curso de una cirrosis hepática
y el paludismo, en los países donde exista esta últi-
ma enfermedad.
En ocasiones surgen dudas cuando desde el pun-
to de vista hematológico se tiene que diferenciar la
LMC de tipo granulocítico de otras afecciones del
llamado síndrome mieloproliferativo. En estos ca-
sos, la fosfatasa alcalina de los granulocitos, que se
encuentra baja, y el hallazgo del cromosoma Fila-
delfia, orientan hacia el diagnóstico de una LMC.
Evolución
La duración promedio de la fase crónica es aproxi-
madamente de 3 a 5 años. La crisis blástica de la
LMC es de muy difícil manejo, con una
superviven- cia de 3 a 6 meses.
Tratamiento
Fase crónica estable
Durante la fase crónica se requiere de terapia
citorreductora para evitar complicaciones trombóti-
cas, que son el resultado de los altos niveles circu-
lantes de neutrófilos.
La terapéutica convencional utiliza la
hidroxiurea y el busulfán (Mylerán o Mielosán).
La primera se considera superior, ya que prolonga
la supervivencia y causa menos reacciones adversas
que el busulfán. Se administra en dosis de 20 a 40
mg/kg/día por vía oral, la que se ajusta para
mantener un conteo de leucocitos entre 5,0 . 10 9
y
.
10,0 109/L. Puede pro- ducir diarreas, mucositis
o erupción cutánea, pero que se toleran bien.El
busulfán se utiliza en dosis de
2 a 8 mg/día con ajuste de ésta igual que con la
hidroxiurea. Esta droga ha resultado ser muy tóxi-
ca; produce fibrosis pulmonar, aplasia medular,
pig- mentación de la piel, un síndrome que
recuerda a la enfermedad de Addison e infertilidad
permanente. Recientemente el interferón alfa ha
ganado con- siderable interés. Algunos lo han
utilizado al inicio del tratamiento como primera
droga, lo que produce normalización del conteo
leucocitario, reducción de la esplenomegalia,
supresión del cromosoma Ph en el 20 o 30 % de los
pacientes y un aumento del tiem- po de
supervivencia. La dosis ha sido variable, pero en
general se comienza con 3 000 000 de unidades
por vía subcutánea por día durante 3 semanas y si
el conteo de leucocitos no baja, se aumenta a 5 000
000 de unidades por día. Este tratamiento es caro y
pro- duce muchas reacciones adversas: un
síndrome pa- recido a la gripe con fiebre y
mialgias, leucopenia, trombocitopenia, síntomas
neurológicos, neuropsi-
428
quiátricos, gastrointestinales, alteración de la fun-
ción hepática, etc. Algunos plantean que el interfe-
rón alfa es la primera línea terapéutica en pacientes
con LMC que no son elegibles para trasplante
alogénico de médula.
En esta fase crónica el elevado conteo de leucoci-
tos puede causar trombos en el pulmón, el cerebro,
la retina, etc., lo que produce hemorragias e infar-
tos. En estos casos se usa la hidroxiurea (750 mg/
m²/cada 6 h), hasta que baje el conteo de leucocitos
a menos de 50 000/mm³. Hay que hidratar bien al
paciente y la hiperuricemia debe ser controlada con
alopurinol (300 mg/día). Hay autores que han uti-
lizado en estos casos la doxorrubicina en dosis de
60 mg/m², la cual causaría una rápida caída del
conteo leucocitario. También se utiliza la leucofo-
resis.
El trasplante alogénico de médula ósea de un her-
mano histocompatible, en pacientes por debajo de
50 años, es el único tratamiento curativo de que se
dispone en la actualidad; se consiguen superviven-
cias a largo plazo libre de enfermedad, en el 50 a 60 %
de los pacientes en fase crónica. Se plantea que a
menor intervalo entre el diagnóstico y el trasplante,
mayor será la supervivencia. Sin embargo, el riesgo
de morbilidad y mortalidad asociado al transplante
es alto, por lo que algunos prefieren comenzar con
interferón alfa o con hidroxiurea. Por otra parte, las
dos terceras partes de los pacientes no tienen her-
manos histocompatibles o son demasiado viejos para
tolerar un trasplante.
Con este proceder se establece una severa com-
plicación que ha sido llamada injerto–contra–hués-
ped, cuyo cuadro se describe en el capítulo de las
leucemias agudas. Por otra parte, existe una rela-
ción entre esta complicación potencialmente fatal, y
el éxito a largo plazo del trasplante. Este fenómeno
se denomina injerto–contra–leucemia. Su importan-
cia se pone de manifiesto cuando se hace un tras-
plante con médula ósea depletada de linfocitos T. Si
bien es cierto que se reduce la mortalidad de injer-
to–contra–huesped, también es cierto que las recaí-
das llegan a un 60 %.
Estos resultados demuestran que los linfocitos T
de la médula del donante, constituyen un ingredien-
te crítico en el éxito del trasplante alogénico en pa-
cientes con LMC.
De igual modo se utiliza el trasplante autólogo en
enfermos que no tienen donantes histocompatibles.
Después de la quimioterapia de inducción se culti-
van células Ph negativas durante la fase de recupe-
ración, y se trasplantan con posterioridad; sin
embargo, es inevitable que resurjan células Ph
posi- tivas, quizás porque no se pudieron remover
la tota- lidad de ellas y además, porque no es
posible obtener el efecto injerto–contra–leucemia.
La sangre del cordón umbilical es una atractiva
nueva fuente de células madres hematopoyéticas
alogénicas. Es probable que reduzca la severidad
de la enfermedad injerto–contra–huesped y en la
ac- tualidad se han reportado buenos resultados
en la LMC.
En conclusión, el trasplante de médula está hoy
establecido como el tratamiento de elección en la
LMC, pero sólo una pequeña cantidad de pacientes
se benefician de él, por la edad y por la falta de dis-
ponibilidad de donantes adecuados.
Fase acelerada y crisis blástica
En la fase acelerada, tanto el aumento de la dosis
de hidroxiurea como de busulfán han sido por lo
gene- ral insatisfactorios. El trasplante medular es
menos efectivo, aunque se debe intentar si hay un
hermano histocompatible.
En general, la estrategia es usar los mismos me-
dicamentos que en la leucemia aguda, aunque la
respuesta no es buena; se ha utilizado la citosina
ara- binósido en altas dosis con mala respuesta y
gran toxicidad.
En caso de que la crisis sea mieloblástica, se
pue- de utilizar el mismo tratamiento que se
describió en el capítulo de la leucemia aguda
mieloblástica. En aquellos pacientes cuya crisis
blástica sea linfoblás- tica (TdT positivas) se usa
vincristina (1,4 mg/m², EV, con una dosis máxima
de 2 mg) y prednisona,
60 mg/ m²/día. Si hay buena respuesta, se sigue con
el esquema de una leucemia linfoblástica.
Por supuesto, el enfermo requiere
hospitalización y apoyo con productos hemáticos
(sangre, plaque- tas, etc.).
LEUCEMIA LINFOIDE
CRÓNICA
La leucemia linfoide crónica (LCC) es un trastorno
clonal maligno de linfocitos morfológicamente
429
maduros, con predominio de linfocitos B, aunque Esplenomegalia: Al inicio hay una esplenome-
en el 5 % de los casos son linfocitos T. galia moderada, aunque a veces es enorme.
En los de tipo B el clono anormal, o remplaza a Hepatomegalia: El hígado suele estar ligeramen-
las células B normales o inhibe su crecimiento y ma- te aumentado de tamaño.
duración, deprime los niveles de inmunoglobulinas Piel: Las manifestaciones cutáneas son más co-
y altera la inmunidad humoral. Es el tipo de leuce- munes que en la LMC y se ven lesiones inespecífi-
mia más común en el hemisferio occidental. cas o leucémides (eritema, urticaria, vesículas,
En el 50 % de los casos se ha encontrado una etc.), o específicas por infiltración leucémica de la
piel. Trastornos inmunológicos: La LLC ocasiona
trisomía 12 en las células B malignas. También se
con frecuencia alteraciones en la esfera
han reportado anormalidades en otros cromosomas.
inmunológica, por lo cual no resulta extraño
Cuadro clínico encontrar en su evolu- ción anemias hemolíticas y
El hallazgo principal en la LLC es el conteo au- trombocitopenias inmu- nes, así como infecciones,
mentado de leucocitos, con un 80 % de linfocitos a veces de difícil control, que complican el curso
pequeños. de esta enfermedad. En un reducido número de
Presenta un amplio espectro de signos y síntomas pacientes se halla una gamma- patía monoclonal
que corre paralelo a las grandes variaciones del cur- por IgM. En los estadios tardíos hay fiebre,
so de esta enfermedad. Con frecuencia se detecta en sudoración nocturna y rápido agranda- miento de
masas tumorales, tanto ganglionares como
un examen fortuito de sangre a un individuo asinto-
extraganglionares.
mático. Otras veces el paciente asiste a la consulta
La crisis blástica ocurre rara vez. Pocos pacien-
del médico por haber notado crecimiento del bazo o
tes evolucionarán hacia una enfermedad más agre-
de los ganglios linfáticos, palidez, debilidad, pérdi- siva, en particular un linfoma de células grandes
da de peso y anorexia. (síndrome de Richter) o hacia una leucemia prolin-
La edad media del diagnóstico es de 55 años, con focítica.
sólo un 10 o 15 % por debajo de 50 años. Afecta El sistema de clasificación FAB propone tres ti-
más a los hombres que a las mujeres. pos morfológicos, basados en la proporción de lin-
A medida que la afección progresa el conteo de focitos atípicos en la sangre:
leucocitos se incrementa, aparece la anemia y la
trombocitopenia y hay una progresiva infiltración 1. Leucosis linfoide crónica típica (más del 90 %
medular. Puede instalarse un hiperesplenismo o un de linfocitos son pequeños).
fenómeno autoinmune. Los ganglios linfáticos au- 2. Leucemia prolinfocítica (proporción de prolin-
mentan de volumen y aparecen en nuevas regiones, focitos entre 11 y 54 %).
y se presentan infecciones recurrentes. 3. Leucemia linfoide crónica atípica (morfología
En el examen físico se encuentran las alteracio- heterogénea de células linfoides, pero con una
nes siguientes: proporción de prolinfocitos de menos del 10
%).
Adenopatías: Constituyen las manifestaciones ob-
jetivas más características y constantes, son mucho
Algunos consideran que estos criterios son arbi-
más frecuentes que en la LMC y pueden constituir
trarios y que la leucemia prolinfocítica no debe ser
el primer signo de alarma para el enfermo. Se trata
considerada como una variante de la LLC, sino
de adenopatías superficiales, cuyo tamaño oscila como una entidad propia que está caracterizada por
entre el de un frijol y el de una nuez, indoloras a la un ele- vado conteo de leucocitos en la sangre
palpación, de consistencia elástica, firmes, bien periférica, un fenotipo típico, esplenomegalia,
delimitadas y no adheridas a planos superficiales ni resistencia a la terapéutica y linfadenopatía
profundos, y que en ocasiones forman conglomera- mínima.
dos duros. Cuando están afectados los ganglios me- Se han propuesto varios sistemas de estadio ba-
diastinales llegan a producir síntomas de compresión; sados en el concepto de que los factores de mayor
la oclusión de los uréteres es rara. pronóstico son: el número de áreas ganglionares
afec- tadas, la extensión de la
hepatosplenomegalia y el grado de anemia y
trombocitopenia. En los cuadros
56.6; 56.7 y 56.8 se exponen los más utilizados.
430
 CUADRO 56.6
ETAPAS DE LA LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA
SEGÚN RAI Y COLS.

Etapa clínica Supervivencia

media en meses

Etapa 0 Linfocitosis absoluta < 15 000. > 150

Etapa I Linfocitosis absoluta + linfadeno- 105

patía .
Etapa II Linfocitosis absoluta y linfadeno- 71
patía con aumento del hígado, del
bazo o de ambos.
Etapa III Linfocitosis absoluta y linfadeno- 19
patía más anemia ( Hb < 110 g / L).
Etapa IV Linfocitosis absoluta y linfadeno- 19
patía más trombocitopenia
(< 100,0 . 10 /L).
9
 CUADRO 56.7
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE Fig. 56.4. Lámina de sangre periférica en una leucemia
LA LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA linfoide crónica. Se observan abundantes linfocitos maduros.

Grupo A: Menos de tres áreas linfoides aumentadas de ta-
maño sin anemia ni trombocitopenia.
Grupo B: Tres o más áreas linfoides aumentadas de tama-
ño sin anemia ni trombocitopenia.
Grupo C: Anemia o trombocitopenia, o ambas.
Se consideran como áreas linfoides: hígado, bazo, adeno-
patías en las regiones laterocervicales, axilares e inguinales.
CUADRO 56.8
COMBINACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN RAI
Y LA INTERNACIONAL DE LA LEUCEMIA
LINFOIDE CRÓNICA
Grupo A ( 0, I, II )
Grupo B ( I, II )
Grupo C ( III, IV )
Exámenes complementarios
Hemograma: La leucocitosis es frecuente y gene- inmunoglobu- linas de superficie de membrana de
ralmente no tan intensa como en la LMC, aunque no baja densidad, CD5+, CD19+, CD20+ y CD23+,
.
son raros conteos de 100,0 109 L.
En la fórmula leucocitaria hay un predominio de
linfocitos pequeños (entre 80 y 90 %), muy seme-
jantes unos a otros (Fig. 56.4).
En el comienzo de la enfermedad no hay anemia
ni trombocitopenia, pero ambas van apareciendo y La LLC se sospecha ante un paciente mayor de
acentuándose a medida que la afección progresa.
Medulograma: Cuando se diagnostica la enfer-
medad por lo común la infiltración medular por
linfocitos es discreta y se mantienen íntegros los
sis- temas medulares. Después aumenta la
infiltración medular, con depresión variable de los
sistemas eri- tropoyético, granulopoyético y
megacariopoyético. Prueba de Coombs: Es
positiva en caso de que
aparezca una anemia hemolítica autoinmune.
Electroforesis de proteínas: El 25 % de los pa-
cientes tiene hipogammaglobulinemia y el 10 %
hi- pergammaglobulinemia. Un pequeño
número de casos tiene una gammapatía
monoclonal IgM que se asemeja a la
gammapatía producida en la macro-
globulinemia de Waldenström.
Inmunofenotipo: Hay presencia de
entre las princi- pales. Se considera que en los
enfermos cuyos lin- focitos no expresen el CD5+,
el diagnóstico debe ser cuestionado.
Diagnóstico
50 años con un cuadro de adenopatías generaliza-
das y esplenomegalia. Los hallazgos ya descritos
en la sangre y la médula confirman el diagnóstico.

431
 Hay que establecer el diagnóstico diferencial con normales y se restaura cuando hay recaída. Las res-
las reacciones leucemoides linfoides, los linfomas, puestas completas son raras.
la leucemia prolinfocítica y la leucemia de células Hoy día se prefiere el tratamiento con los análo-
vellosas. gos de la purina, que son muy activos en esta enfer-
medad.
Evolución Monofosfato de fludarabina: 25 mg/m²/día, por
El curso es variable y mientras algunos tienen una vía EV, a pasar en 30 min, durante 5 días
larga supervivencia, otros mueren en los 5 años pos- consecuti- vos cada 4 semanas. Produce
teriores a hacerse el diagnóstico. Aquéllos con anor- mielosupresión, neu- ropatía de bajo grado y
malidades cromosómicas viven menos. profunda inmunodepresión con peligro de
Debe recordarse que la aparición de una anemia infecciones y además, puede poten- ciar la
hemolítica, una trombocitopenia inmune y sobre todo aparición de una anemia hemolítica autoin- mune.
de infecciones, ensombrecen el pronóstico; y éste Con este tratamiento una tercera parte de los
empeora en la transición hacia un linfoma de célu- pacientes tienen una remisión completa.
las grandes (síndrome de Richter). Tratamiento La prednisona aumenta la posibilidad de infec-
ciones oportunistas, por lo que no se recomienda
Hasta el momento no hay un tratamiento curativo
asociarla a los análogos de la purina.
para la LLC, aunque el diagnóstico de ésta en sus
inicios no implica la necesidad de terapéutica; tam- Clorodeoxyadenosina: Se utiliza en dosis de
poco es probable que lo requieran pacientes en esta- 0,12 a 0,14 mg/kg/día, por vía EV, suministrada
dio A de la clasificación internacional, con un conteo en 2 h, por 5 días. El ciclo se repite cada mes.
Deoxicoformicino (Pentostatín): Se administran
.
de leucocitos de menos de 30,0 109/L, una concen- 4 mg/m² por vía EV, en bolo cada 14 días. También
tración de hemoglobina mayor de 130 g/L y una se da ciclofosfamida: 300 mg/m² diarios por vía
histología medular no difusa. oral, durante 5 días, o 750 mg/m² por vía EV,
Los pacientes con enfermedad inicial estable sue- en una dosis repetida cada 4 semanas.
len sobrevivir tanto tiempo como los sujetos norma- Hay autores que utilizan la quimioterapia combi-
les de la misma edad. Por otra parte, en esta fase el nada:
tratamiento es capaz de retardar su progresión, pero COP (ciclofosfamida–vincristina–prednisona), o
no prolonga la supervivencia. CHOP (ciclofosfamida–adriamicina–vincristina–
En los estadios I y II de la clasificación Rai, si prednisona), pero los resultados no han sido mejo-
los pacientes están estables, puede diferirse el trata- res que con la fludarabina.
miento, pero si hay afectación progresiva de áreas En caso de anemia hemolítica autoinmune o de
ganglionares, la hemoglobina y las plaquetas des- púrpura trombocitopénica inmunológica se da pred-
cienden y hay síntomas relacionados con la afec- nisona en dosis de 60 mg diarios por vía oral, por 2
ción (pérdida de peso, fatiga, fiebre, sudoración o 3 semanas.
nocturna), necesitan de terapéutica. La esplenectomía puede se útil en la LLC. Sus
En los estadios III y IV siempren hay que tratar al indicaciones son las siguientes:
paciente.
Ha sido tradicional que la primera línea del tra- • Esplenomegalia dolorosa
tamiento sea el clorambucil (Leukerán), en dosis de • Anemia profunda
6 u 8 mg/día, vía oral o 0,4 a 0,8 mg/kg, oral, cada • Aumento de requerimientos transfusionales
2 semanas. Algunos añaden la prednisona, 80 mg/ • Trombocitopenia importante
día, oral, por 5 días. Recientemente se ha planteado
que la asociación de clorambucil con prednisona no Se ha sugerido el tratamiento con gammaglobuli-
tiene mejores resultados que el primero solo. na EV como profilaxis para las infecciones, pero es
Por lo general, el tratamiento es descontinuado bastante cara y la efectividad ha sido cuestionada.
cuando el conteo de leucocitos y el diferencial son La lisis tumoral masiva es muy rara en la LLC;
sus manifestaciones más importantes son una sus-
tancial reducción de la masa tumoral palpable, fie-
432
bre, malestar general y disminución rápida del conteo El cuadro clínico de la LCV se caracteriza
de leucocitos. La creatinina se eleva y se puede pro- funda- mentalmente por esplenomegalia,
ducir una insuficiencia renal aguda. Por lo tanto, en pancitopenia e infecciones causadas por alteración
presencia de un gran tumor se debe utilizar alopurinol de las defensas del huésped.
profiláctico, adecuada hidratación y chequeo de la La célula B maligna infiltra la médula y también
función renal antes de comenzar el tratamiento. el bazo y causa esplenomegalia. Esta asociación de
En caso de grandes esplenomegalias que causen infiltración medular y esplénica ocasiona una pan-
muchas molestias al enfermo, se utiliza la irradia- citopenia (a veces monocitopenia).
ción local del bazo con fines paliativos. La neutropenia produce infecciones, la compli-
La anemia intensa a veces responde a la eritropo- cación más grave en estos enfermos y que casi
yetina: 150 U/kg subcutánea, 3 veces a la semana, siempre es originada por micobacterias atípicas (tu-
que de ser necesario se incrementan gradualmente a berculosis, neumonitis por Legionella, nocardosis,
300 U/kg con igual frecuencia. toxoplasmosis, histoplasmosis, etc.).
El trasplante de médula ósea debe ser considera- El 30 % tiene un trastorno vasculítico asociado
do en pacientes jóvenes con LLC de alto riesgo. (eritema nudoso, nódulos subcutáneos y una afecta-
ción visceral similar a la periarteritis nudosa). Esta
vasculitis suele responder al interferón alfa.
LEUCEMIA DE Con posterioridad, en el curso de la enfermedad
puede haber infiltración de los pulmomes, ganglios,
CÉLULAS VELLOSAS piel, riñón, cerebro, huesos, páncreas, etc.
Exámenes complementarios
Bourovele, en 1958, describió la leucemia de célu- Hemograma. La anemia es común, por lo que estos
las vellosas (LCV), aunque fue Schrek en 1966 quien enfermos requieren de frecuentes transfusiones de
denominó a la célula patognomónica “célula vello- sangre. En ella intervienen tanto el secuestro esplé-
sa” o “célula peluda”, por sus típicas prolongacio- nico de hematíes como la disminución de la
nes citoplasmáticas. Desde entonces han aparecido función eritropoyética medular. Se han descrito
en la literatura una gran cantidad de trabajos acerca
casos con anemia hemolítica inmune. La
de nuevos casos de esta enfermedad. pancitopenia está pre- sente en la mayoría de los
Es una forma rara de leucemia que se observa enfermos y son muy fre- cuentes la
sobre todo en pacientes viejos, del sexo masculino, granulocitopenia y la monocitopenia.
y que cursa con una gran esplenomegalia, adenopa- El número de células vellosas es variable y
tías (infrecuentes), pancitopenia y la aparición en la
puede llegar hasta el 90 % en la sangre circulante.
sangre periférica y médula de células con proyec- Estas células conocidas también con el nombre de
ciones citoplasmáticas parecidas a pelos. Tiene por trico- leucocitos, miden de 10 a 20 m de diámetro
lo general un curso crónico con empeoramiento pro- y po- seen un núcleo excéntrico y citoplasma
gresivo del enfermo. espumoso. En la mitad de los casos se observa
El trastorno es casi siempre ocasionado por linfo-
un nucléolo. Las prolongaciones
citos B neoplásicos, que expresan y a menudo pro- citoplasmáticas, que le dan mombre a la célula,
ducen inmunoglobulina monoclonal. Incluyen, como por lo común son finas e irregu- lares, pero otras
todo linfocito B, marcadores tales como CD19 y veces son amplias y romas; se ven mejor con el
CD20. microscopio de fase. Estas células se tiñen
Se han descrito variantes de células T, aunque son
positivamente con la fosfatasa ácida tartrato–
raras. resistente.
Plaquetas.En cerca de la mitad de los casos hay
Cuadro clínico trombocitopenia al inicio de la enfermedad.
La mayoría de los pacientes son mayores de 40 años, Medulograma. La aspiración de la médula ósea
con una edad media de 55, y el 80 % pertenecen al raras veces tiene éxito a causa de la fibrosis de
sexo masculino. reticulina y debe acudirse a la biopsia medular.
Otras, la no obtención de material hace que por
error se
433
diagnostique como una anemia aplástica o una
mielofibrosis primaria.
Evolución y pronóstico
La evolución es crónica casi siempre, aunque en al-
gunos pacientes la enfermedad sigue con rapidez un
curso fatal si no se trata adecuadamente. La progre-
sión de la anemia y las infecciones son dos de los
problemas más importantes que se deben considerar
en estos enfermos.
El pronóstico ha mejorado con la introducción de
nuevas drogas que se describirán a continuación.
Tratamiento
En el 25 % de los casos no hay síntomas importan-
tes en el inicio de la enfermedad, por lo que éstos no
requieren tratamiento inmediato.
Hasta hace poco la base fundamental del trata-
miento era la esplenectomía, pero hoy ha sido susti-
tuida por medicamentos que han tenido un gran éxito
en el manejo de estos pacientes, aunque mantiene
su indicación en situaciones de citopenias que supo-
nen una amenaza para la vida. Hay que recordar que
la cirugía tiene riesgos y que los esplenectomizados
siempre están necesitados de ulterior tratamiento con
fármacos.
La introducción de la 2-clorodeoxiadenosina ha
tenido el mayor impacto, ya que produce remisión
completa en cerca del 80 % de los enfermos. La
do- sis utilizada es de 0,1mg/kg/día en infusión
conti- nua de 24 h por 7 días. Su toxicidad es
moderada y por lo general produce fiebre, pero
provoca leuco- penia y trombocitopenia algunas
veces.
La deoxicoformicina (Pentistatín) es capaz de pro-
ducir remisión completa hasta en un 75 % de los
casos. Se utiliza en dosis de 4mg/m², EV, en sema-
nas alternas por 3 a 6 meses. Es más tóxica que la
droga anterior.
.
El interferón alfa se utiliza en dosis de 2 106
UI/m², por vía subcutánea 3 veces a la semana.
Pro- duce buenas respuestas, pero al costo de su
toxi- cidad.
Se han utilizado cursos cortos de glucocorticoi-
des para controlar la vasculitis o las manifestacio-
nes autoinmunes.
Las infecciones se deben tratar enérgicamente y
como la neumonitis por Legionella es frecuente, al-
gunos recomiendan en pacientes con infiltrados
pul- monares administrar eritromicina en altas
dosis.
No está definido aún el papel de los factores esti-
mulantes de colonia.
434
 57
LINFOMAS
Los linfomas constituyen un grupo heterogéneo de
enfermedades malignas, caracterizadas por la proli-
feración neoplásica de la porción linforreticular del
sistema reticuloendotelial, que afecta sobre todo a
las células de la serie linfocítica e histiocitos.
Etiología
Los linfomas se dividen en dos grandes grupos
—enfermedad de Hodgkin y linfomas no Hodgkin—,
han sido descritos en todas las razas y grupos étnicos
y no se ha encontrado un agente etiológico en la
mayoría de los casos. La ocurrencia de enfermedad
de Hodgkin (EH) en varios miembros de una mis-
ma familia, inclina a pensar que tanto los factores
genéticos como los del medio ambiente pueden ser
importantes en su patogenia. Se ha sugerido que la
EH es producida por un virus que posee un poten-
cial oncógeno bajo, que aumenta con la edad. Por
otra parte, hay una asociación muy estrecha entre el
Burkitt y el virus de Epstein–Barr (VEB), y la leu-
cemia humana de células T y el virus HTLV-1. Los
pacientes con mononucleosis infecciosa, enferme-
dad asociada a una exposicion al VEB, tienen un
mayor riesgo de padecer de EH.
Se ha demostrado un incremento de linfomas no
Hodgkin en trastornos inmunológicos congénitos,
ataxia-telangiectasia, inmunodeficiencia severa
combinada y síndrome de Sjögren. Por otra parte,
en el SIDA o en el uso continuado de agentes inmu-
nosupresores que siguen a los trasplantes, también
se ha reportado un aumento de estos linfomas.
En pacientes con EH no tratados, se encuentra un
trastorno de la inmunidad que persiste después de
su curación.
Anatomía patológica
La interpretación microscópica de las biopsias gan-
glionares alcanza una nueva dimensión a raíz de los
conocimientos cada vez más avanzados de la com-
posición y estructura de los ganglios linfáticos, en
relación con sus funciones inmunológicas. Probable-
mente se cometen más errores diagnósticos con
ellos que con cualquier otro órgano del cuerpo. La
des- cripción morfológica del ganglio linfático ha
sido interpretada como algo estático, sin tener en
cuenta su constante respuesta a los estímulos, aun
en au- sencia de enfermedad crónica. De esta
forma se ha evolucionado de la contemplación
morfológica a las técnicas de inmunohistoquímica y
de biología molecu- lar, que han permitido el
conocimiento más detalla- do de la maduración de
los linfocitos en cada etapa clonal, y dado origen al
descubrimiento de subtipos diferentes de linfomas,
con clínica, morfología y pro- nóstico
independientes, de los cuales se conoce cada vez
más. Todo esto hace pensar que mientras más se
desarrollen las nuevas técnicas, más entidades se
añadirán al ya extenso grupo de linfomas, en espera
de que esto redunde en su mejor diagnóstico y
tipificación y al final, en un mejor tratamiento.
Arquitectura normal del ganglio linfático
Estructuralmente, los ganglios tienen forma oval o
reniforme y su diámetro oscila entre 1 y 25 mm. Su
contorno es convexo, rodeado de una cápsula de te-
jido conjuntivo y fibras elásticas, excepto en el
hilio, por donde entran y salen los vasos sanguíneos
y los linfáticos eferentes (Fig. 57.1).
El ganglio linfático está dividido en tres grandes
regiones: corteza, paracorteza y médula. La corteza
está situada por debajo de la cápsula y contiene un
gran número de folículos. La médula, cerca del
hilio, es rica en vasos linfáticos y sanguíneos, con
un con- tenido menor de linfocitos. Ambas, la
corteza y la médula, están representadas por los
linfocitos B (zona B), que son los responsables de la
respuesta inmune humoral. El aspecto de los
folículos varía según su
435
 Folículos linfoides
secundarios
Corteza parafolicular (Zona cel. B) Vasos
(Zona cel. T) linfáticos
aferentes
 Senos periféricos
Cápsula
Trabécula
Médula Vasos
linfáticos
eferentes
Fig. 57.1. Arquitectura normal del ganglio linfático.
estado de actividad. Los primarios constituyen un
conglomerado de linfocitos; los secundarios apare-
cen por estimulación antigénica y están caracteriza-
dos por la presencia de los centros germinales. Las
células presentes en esta formación son los linfoci-
tos B y se conocen como células centrofoliculares
(centroblastos o centrocitos, o como células peque-
ñas o grandes, hendidas o no hendidas), macrófagos
y células dendríticas reticulares. El centro germinal
está rodeado por pequeños linfocitos B, lo que da
lugar a la zona del manto. En condiciones de
reactividad se acumulan linfocitos B por fuera de la
zona del manto, y ocupan la región denominada zona
marginal de células B.
La médula está constituida por elementos celula-
res semejantes a los de la corteza, pero su ordena-
miento es distinto; las células linfoides forman
cordones densos, de los cuales algunos se continúan
con los nódulos corticales. La región más profunda
contiene, además, numerosas células plasmáticas y
escasos linfocitos.
La paracorteza es la zona situada entre la corteza
y la médula, donde están ubicados los linfocitos T;
está también presente la célula reticular interdigi-
tante.
Toda esta estructura celular está sostenida por una
armazón reticular.
Morfología de los linfomas
Los linfomas constituyen neoplasias malignas de los
ganglios linfáticos, que adoptan patrones foliculares
436
Folículo linfoide
primario
Arteria Sinusoides de la
y médula
vena
o difusos, provienen en un 90 % de los casos de
lin- focitos B y el resto corresponde a los linfocitos
T y en contadas ocasiones a histiocitos.
Se dividen en dos grandes grupos: linfomas de
Hodgkin y linfomas no Hodgkin.
A continuación se exponen las características
morfológicas de los más importantes, con las equi-
valencias entre la clasificación REAL y la Working
Formulation (WF), siempre que sea posible. Tam-
bién se señalará el inmunofenotipo y el genotipo,
aunque de estos últimos sólo se hará referencia a
los más importantes.
I. Enfermedad de Hodgkin.
Afecta al tejido linfoide, en particular el ganglio,
y rara vez es extraganglionar. La célula que lo
iden- tifica es la de Reed-Sternberg, en un entorno
infla- matorio, acompañada en ocasiones de tejido
fibroso proliferativo.
1.Predominio linfocítico. Muestra células en pa-
lomitas de maíz, aspecto nodular del ganglio y
pocas células T, las cuales forman rosetas
alre- dedor de las células de Hodgkin.
2. Esclerosis nodular. El cuadro morfológico está
constituido por la célula lacunar y bandas de
colágeno. A su vez, dentro de la esclerosis
nodular se distinguen 4 variantes o subtipos
his- tológicos:
a. Fase celular sin esclerosis y áreas inter-
foliculares con células de Reed-Sternberg y
lacunares (Figs. 57.2 y 57.3).
Fig. 57.2. Enfermedad de Hodgkin de tipo esclerosis nodular,
en la que se observan bandas de colágeno y numerosas células
lacunares. (Las microfotografías de linfomas fueron gentilmente
facilitadas por el Dr. Abel Blanco Fernández, especialista de
1er. grado en Anatomía Patológica del hospital clinicoquirúr- una esclerosis nodular. Nótese el tamaño y pleomorfismo ce-
gico docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba, tomadas del lular, que recuerda a los tumores metastásicos.
III y IV Cursos de Hematopatología; Tortosa, Barcelona, Es-
paña, 1997.)
II. Linfomas no Hodgkin.
Fig. 57.3. Enfermedad de Hodgkin. Inmunohistoquímica CD15+
con patrón de Golgi y de membrana en una esclerosis nodular.
Fig. 57.4. Enfermedad de Hodgkin. Variante pleomórfica de
b. Variante sincitial con predominio de las cé-
lulas pleomórficas (Fig. 57.4).
c. Subtipo histiocítico con predominio de
histiocitos.
d. Subtipo xantomatoso o xantogranulomatoso
con necrosis intensa.
Estas variantes pueden desarrollar una fase
obliterativa total con fibrosis progresiva y
desa- parición de los nódulos tumorales.
3. Celularidad mixta. Muestra aspecto granulo-
matoso y es rica en eosinófilos, células plas-
máticas, linfocitos, neutrófilos y abundantes
células de Reed-Sternberg (Fig. 57.5).
4. Depleción linfocítica. Es menos frecuente y
más agresiva, sarcomatosa, con escasos
linfocitos y focos de necrosis.
1. Neoplasias precursoras de células B.
• Leucemia / linfoma linfoblástico de células B
(REAL).
• Linfoma linfoblástico (WF).
Las células tumorales son de tamaño in-
termedio, entre linfocitos pequeños y blastos
437
Fig. 57.5. Enfermedad de Hodgkin de tipo celularidad mixta. Fig. 57.6. Linfoma no Hodgkin, con centro de proliferación
En el centro se observa una célula de Reed-Sternberg. prolinfocítica.
 grandes, con citoplasma escaso y núcleos con
abundante mitosis.
Inmunofenotipo: TdT+, CD10+. Genotipo:
no anormalidades consistentes.
2. • Linfoma de linfocitos pequeños (REAL).
• Linfoma de linfocitos pequeños (WF).
Las células que predominan son los linfoci-
tos pequeños o medianos, con núcleo redondo
y citoplasma escaso (Fig. 57.6).
Inmunofenotipo: CD5+, CD19+, CD20+.
Genotipo: Trisomía 12, t (11; 14).
3. • Linfoma de células del manto (REAL).
• Linfoma difuso o nodular de células peque-
ñas hendidas (WF).
Los linfocitos son de pequeño a mediano ta-
maño, con citoplasma escaso y núcleos y
nucléolos pequeños. En muchos casos el nú-
cleo es irregular o hendido (Fig. 57.7).
Inmunofenotipo: CD20+, CD10-, CD23-,
CD5+.
Genotipo: t (11; 14).
4. • Linfoma centrofolicular/folicular (REAL)
(Fig. 57.8).
• Linfoma folicular de células pequeñas hendi- Fig. 57.7. Linfoma no Hodgkin de células del manto. Obsér-
vense las células de aspecto centrocítico (células pequeñas
das o mixto (WF). hendidas, WF).

438
Fig. 57.8. Linfoma no Hodgkin de tipo folicular. Nótese el pa-
trón nodular y ausencia del manto.
Tienen un patrón folicular que afecta a todo
el ganglio y está compuesto por células centro-
foliculares; centrocitos o centroblastos, con pre-
dominio de los primeros.
Inmunofenotipo: Expresan antígenos asocia-
dos a células B, IgS, CD10+, CD5-.
Genotipo: t (14;18) (q32: q21).
5. • Linfoma de células B de la zona marginal
nodal/extranodal (REAL).
• Sin equivalente (WF).
Afecta al tejido linfoide asociado a las
mucosas. Ver en este capítulo linfomas
MALT.
6. • Linfoma B difuso de células grandes (REAL).
• Linfoma difuso de células grandes hendidas
o no hendidas, o inmunoblástico. Ocasional-
memente difuso mixto de células pequeñas
o grandes (WF).
Está compuesto por células grandes, núcleo
vesicular, nucléolo prominente y citoplasma
basófilo. Pueden haber células grandes hendi-
das o multilobuladas y células grandes anaplá-
sicas. Hay un subtipo con células grandes rico
en células T (Fig. 57.9).
Inmunofenotipo: IgS+, CD19+, CD20+,
CD10+.
Fig. 57.9. Linfoma no Hodgkin de células grandes. Existe un
predominio de células centroblásticas e índice mitótico elevado.
Genotipo: Reordenamiento del gen bel-2 y
c-myc en algunos casos; en otros, trasloca-
ción (14;18) que sugiere origen folicular; a
veces se produce un reordenamiento en las
Ig a nivel de las cadenas ligeras y pesadas.
7. Linfoma de Burkitt (REAL).
Linfoma de células pequeñas no hendidas
Burkitt (WF) (Fig. 57.10).
Micosis fungoide / síndrome de Sézary
(REAL).
Micosis fungoide (WF) .
8. Linfoma de células T y de células natural killer.
• Leucemia / linfoma linfoblástico precursor T
(REAL).
• Linfoma linfoblástico (WF).
Las células corresponden a linfoblastos que
por su morfología es imposible diferenciarlos
del linfoblástico de células B.
Inmunofenotipo: CD7+ y CD3+ en la ma-
yoría de los casos y antígenos asociados a
células B.
Genotipo: Reordenamiento variable de los
genes TCR e IgH, así como anormalidades
citogenéticas y Tdt+.
439
Fig. 57.10. Linfoma de Burkitt, constituido por células peque- Fig. 57.11. Linfoma no Hodgkin periférico de células T, con
ñas no hendidas, índice mitótico elevado e imagen en cielo patrón angiocéntrico.
estrellado.
 9. Linfoma periférico de células T.
Incluye 4 subtipos.
a. Angioinmunoblástico de células T (REAL).
Linfoma difuso mixto de células grandes y pe-
queñas. Inmunoblástico (WF).
La población celular mixta es parecida a la
de la enfermedad de Hodgkin tipo celularidad
mixta. Células de pequeño tamaño con núcleos
irregulares y nucléolos pequeños.
b. Linfoma angiocéntrico (REAL) (Fig. 57.11).
Linfoma difuso de células pequeñas hendidas.
Difuso mixto de células grandes y pequeñas.
Difuso de células grandes (WF).
Infiltración angioinvasiva de linfocitos, in-
munoblastos, células plasmáticas y en ocasio-
nes eosinófilos e histocitos. Invasión de paredes
vasculares por células linfoides.
c. Linfoma intestinal de células T con o sin
enteropatía (REAL).
Linfoma difuso de células pequeñas hendidas.
Difuso mixto de células grandes y pequeñas.
Difuso de células grandes (WF).
Úlceras malignas en el yeyuno. Mezcla de
células de tamaño pequeño, mediano y grande,
440
hasta células anaplásicas que infiltran la mu-
cosa.
d. Leucemia / linfoma de células del adulto
(REAL).
Linfoma difuso de células pequeñas hendidas.
Difuso mixto de células grandes. Inmunoblás-
tico (WF).
Afecta al ganglio de manera difusa con células
de mediano a gran tamaño, polimorfas, con nú-
cleos hiperlobulados. Está asociado al virus
HTLV-1.
Cuadro clínico
A continuación se describirán las manifestaciones
clínicas y los exámenes complementarios que son
comunes a ambos tipos de linfomas y después se
hará referencia a las características especiales de
cada uno de ellos.
Las distintas variedades de linfomas tienen sín-
tomas y signos que guardan semejanza entre sí; no
obstante, existen algunas diferencias entre los linfo-
mas Hodgkin y no Hodgkin que se irán señalando
en el desarrollo de este capítulo.
 Los linfomas se originan en los ganglios linfáti-
cos o en el tejido linfoide del parénquima de órga-
nos como el intestino, pulmones, piel, etc. En la
enfermedad de Hodgkin el proceso se inicia en un
90 % de los casos en los ganglios linfáticos y en un
10 %, fuera de ellos, a diferencia de los no Hodgkin,
en los cuales el 75 % tiene origen ganglionar y el
25 % extraganglionar. Cuando el tejido extragan-
glionar está involucrado, el cuadro clínico depende-
rá de la víscera afectada.
Por lo general, los síntomas iniciales son los si-
guientes:
1. Aumento de volumen indoloro de los ganglios
linfáticos cervicales, axilares o inguinales, prin-
cipalmente.
2. Fiebre prolongada sin causa aparente.
3. Aumento de volumen del bazo y del hígado.
4. Palidez cutaneomucosa, prurito, intensa sudo-
ración nocturna y pérdida de peso.
Adenopatías. En la EH constituyen la primera
manifestación de la afección en la gran mayoría de
los casos. Es frecuente que el aumento de volumen
de los ganglios linfáticos sea indoloro y que estas
adenopatías sean notadas por el mismo paciente o
por el médico en un examen físico rutinario. Por lo
general son móviles y de consistencia elástica, más
localizadas en las regiones cervical y supraclavicular,
aunque también se palpan en las regiones axilar e
inguinal. El descubrimiento accidental de una masa
mediastínica asintomática en una radiografía de tó-
rax no es un hecho inusual. Al inicio son únicas y
circunscritas, pero más tarde, al aparecer otras, tien-
den a formar verdaderos paquetes ganglionares.
Como ya se expresó, en los linfomas no Hodgkin
el origen es extraganglionar en el 25 % de los casos
y es frecuente la infiltración de la médula.
Es necesario examinar la orofaringe por medio
de la laringoscopia indirecta para visualizar el ani-
llo de Waldeyer. La afectación del tejido linfoide de
esta zona anatómica es más común en los linfomas
no Hodgkin.
Las adenopatías en el mediastino se manifiestan
por síntomas y signos que dependen de la compre-
sión y obstrucción de las diversas estructuras que se
encuentran en esta zona; así, se puede constatar
disfonía, cianosis, edema en esclavina, etc. Un sín-
drome mediastinal no es infrecuente en el linfoma
no Hodgkin con afectación de esta región y sin
embargo es raro en la enfermedad de Hodgkin con
la misma toma.
Las adenopatías intrabdominales pueden produ-
cir ictericia obstructiva por el mismo mecanismo
(adenopatías en el hilio hepático), síndrome de malab-
sorción por toma de los ganglios mesentéricos, obs-
trucción de la vena cava inferior, etc.
Fiebre. Suele presentarse en todos los tipos de
linfomas y constituye, en ocasiones, el síntoma más
prominente. Aparece con mayor frecuencia en la
en- fermedad de Hodgkin que en el linfoma no
Hodgkin y aunque se ha descrito como
característica la fiebre ondulante de Pel–Ebstein
(períodos febriles que al- ternan con otros
subfebriles), en realidad adopta cualquier tipo.
Otras veces, la fiebre se debe a un proceso
infeccioso, muy común en estos pacientes y una
causa importante de muerte en esta afección.
Manifestaciones generales. Son definidas como
síntomas B en la clasificación de Ann Arbor, la
pér- dida mayor de un 10 % del peso corporal,
fiebre inexplicable y persistente, y sudoración
nocturna profusa durante los 6 meses previos al
diagnóstico. La fiebre mantenida de origen
desconocido obliga a la búsqueda de adenopatías
mediastinales e intrab- dominales. Se debe a la
elaboración de citocinas por
las células neoplásicas.
Sistema respiratorio. La infiltración pulmonar se
manifiesta de diversas formas: atelectasia, derrame
pleural, lesiones de forma nodular o reticular que
recuerdan a la linfangitis carcinomatosa, etc.
Sistema óseo. La invasion ósea por lo general
ocurre tardíamente y se evidencia por tumor o
dolor de la región afectada. En los rayos X las
lesiones pueden ser de tipo osteolítico, que a veces
ocasio- nan fracturas patológicas.
Sistema nervioso. La invasión y compresión de
los nervios periféricos producen dolores intensos y
trastornos motores. A causa de las fracturas y
aplas- tamiento de los cuerpos vertebrales se
presentan síndromes de compresión medular con
paraplejías, trastornos sensitivos y dolores
radiculares. La afec- tación del SNC por linfomas
no Hodgkin ha aumen- tado, posiblemente por la
presencia del SIDA en personas jóvenes.
Piel. En el 10 a 15 % de los casos hay prurito
que llega a ser severo y muy molesto para el
enfermo.
Se han descrito otras alteraciones dermatológicas
no específicas, como hiperqueratosis, lesiones pso-
riasiformes, eritema nudoso, etc. En los linfomas
no
441
 Hodgkin existen variedades con manifestaciones
primarias de la piel (micosis fungoide, síndrome de
Sézary, etc.) que serán descritas más adelante. En
los linfomas en general, pero en especial en los no
Hodgkin, hay una elevada incidencia de herpes
zoster.
Exámenes complementarios
Es habitual que las pruebas sean normales en el
momento del diagnóstico, sobre todo en la EH en
estadios tempranos.
Hemograma. Casi siempre aparece anemia en el
curso de la enfermedad y se debe a una insuficiente
producción de sangre, a hiperesplenismo o a la for-
mación de anticuerpos contra los hematíes (anemia
hemolítica autoinmune). En este último caso la prue-
ba de Coombs es positiva.
En el 15 % de los enfermos hay eosinofilia, aun-
que ésta no es muy intensa. A veces hay una reac-
ción leucemoide, que en algunos es muy marcada.
La presencia de normoblastos en la sangre periféri-
ca es por lo general expresión de la toma medular
por la enfermedad. La invasión de la sangre por cé-
lulas malignas es rara, se puede observar en los es-
tadios avanzados y es característica del síndrome de
Sézary. El hallazgo de una pancitopenia se debe a
invasión medular por el tumor, a un hiperesplenis-
mo o a la depresión de la médula por el tratamiento
impuesto.
Plaquetas. Al inicio de la enfermedad los valores
son normales o se encuentra una discreta tromboci-
tosis. La trombocitopenia es reflejo de la afectación
de la médula ósea por el tumor o consecuencia del
tratamiento.
Eritrosedimentación. Está acelerada. Tiene valor
para seguir el curso y la actividad de la afección.
Electroforesis de proteínas. La mitad de los casos con
EH muestra una hipergammaglobulinemia en el
período de estado de la enfermedad y también en
ocasiones un aumento de la alfa–2 globulina. El 5 % de
los linfomas no Hodgkin tienen un componente
monoclonal en el suero, así como la presencia de
proteinuria de Bence-Jones.
Radiología. En la placa de tórax se encuentran
las imágenes policíclicas mediastinales de las ade-
nopatías, derrame pleural e infiltraciones pulmonares,
y en el estudio radiológico óseo, lesiones osteolíti-
cas u osteoblásticas en la columna vertebral, pelvis,
costillas, etc.
La linfografía bipedal es cada vez menos utiliza-
da y su información puede ser sustituida por la que
ofrece la TAC.
Se deben realizar los estudios radiológicos con-
trastados que exija el cuadro clínico del paciente
(estómago y duodeno, tránsito intestinal, colon por
enema, cavografía, urograma, etc.).
Biopsia medular. Para buscar infiltraciones en la
médula ósea.
TAC. De tórax, abdomen y pelvis para precisar
la extensión de la afección.
Ácido úrico. Suele estar elevado en los estadios
avanzados. En los pacientes con grandes masas tu-
morales la terapéutica provoca en ocasiones un au-
mento considerable del ácido úrico, con
insuficiencia renal y artritis gotosa.
Gammagrafía con Ga67 (galio). Su utilidad radi-
ca en la detección de enfermedad residual, en par-
ticular en el mediastino, después del tratamiento.
RMN. Es provechosa, sobre todo para valorar la
enfermedad residual después de tratado el paciente.
Biopsia ganglionar. Constituye la investigación
obligada en todos los linfomas, que permite
estable- cer el diagnóstico definitivo. Las técnicas
de tinción usuales deben complementarse con las
de inmuno- histoquímica y biología molecular
para precisar el diagnóstico. Los hallazgos
histopatológicos se ex- pusieron en el epígrafe
“Anatomía patológica”. Fosfatasa alcalina sérica.
Está elevada en los
pacientes con enfermedad avanzada.
La cirugía de mínimo acceso por laparoscopia
permite realizar biopsias hepática y ganglionar, y
esplenectomía sin gran riesgo para el paciente.
ENFERMEDAD
DE HODGKIN
La EH es una afección maligna primaria del tejido
linfoide, de causa desconocida, cuyo diagnóstico se
basa en la presencia de una célula tumoral patogno-
mónica de origen aún discutido, la célula de Reed -
Sternberg. Tiene una curva de distribución bimodal
con un pico inicial entre 15 y 35 años, y un
segundo, después de los 50. Representa el 1,1 % de
todos los casos de cáncer en nuestro país. En un
principio es una neoplasia localizada en un área
ganglionar y se
442
extiende por contigüidad de una región a otra y ra-
ras veces lo hace por vía hemática. Clasificación
La clasificación histopatológica utilizada hasta el
momento es la de la Conferencia de Rye, que consi-
dera los siguientes tipos histológicos:
1. Predominio linfocítico (PL).
2. Esclerosis nodular (EN).
3. Celularidad mixta (CM).
4. Depleción linfocítica (DL).
5. Inclasificable (I).
La clasificación REAL (ver más adelante) consi-
dera al quinto tipo como una entidad provisional y
la denomina enfermedad de Hodgkin rica en linfo-
citos. Hoy se consideran 2 variantes del subtipo pre-
dominio linfocítico, una difusa y otra nodular; tiene
mejor pronóstico esta última.
El subtipo esclerosis nodular se ve fundamental-
mente en el adulto joven y puede presentarse como
una masa mediastínica de gran tamaño. Es el tipo
más común y junto con la celularidad mixta com-
prende el 80 % de las EH. La depleción linfocítica
aparece en pacientes de más edad y con frecuencia
está diseminada en el momento del diagnóstico. Es
la menos común y un considerable número de pa-
cientes que se pensaba tenían esta variedad, en rea-
lidad padecían un linfoma difuso de células grandes.
Estadios
Tiene suma importancia establecer la etapa evoluti-
va del paciente, ya que el enfoque terapéutico será
diferente. La determinación original de estadios Ann
Arbor sufrió algunas modificaciones en la conferen-
cia de Cotswolds en 1989. Se introdujo el sufijo X
para quienes tenían una gran masa tumoral y se sub-
dividió el estadio III de acuerdo con la toma abdo-
minal en III1 y III2 (cuadro 57.1).
Para determinar el estadio se procede de la si- pacientes con estadios IA y IIA, pero otros opinan
guiente manera:
Interrogatorio: presencia de síntomas (B).
Examen físico: hígado–bazo–áreas gangliona- Además, estos estadios pueden ser tratados con
res periféricas, anillo de Waldeyer. Imagenología: poliquimioterapia. A esto se suma que la
rayos X de tórax; TAC de tórax
si anomalía en rayos X simple; TAC de abdomen asocia a una morbilidad impor- tante.
y pelvis y US de abdomen, pelvis y áreas gan-
glionares periféricas.
CUADRO 57.1
ESTADIOS ANN ARBOR DE LA ENFERMEDAD
DE HODGKIN (MODIFICADA
EN LA CONFERENCIA DE COTSWOLDS)
Estadio I. Afectación de una región nodular aislada (I) o
afectación localizada de un órgano o sitio extralinfático
(I E).
Estadio II. Afectación de dos o más regiones ganglionares
al mismo lado del diafragma o afectación localizada de un
órgano o sitio extralinfático asociado a sus ganglios regio-
nales, con o sin afectación de otras regiones ganglionares
en el mismo lado del diafragma (II E).
Estadio III. Toma de ganglios linfáticos a ambos lados del
diafragma, lo cual puede estar acompañado por la afecta-
ción localizada de un órgano o sitio extralinfático asociado
(III E) o del bazo (III S) o de ambos (III ES) (S de spleen,
bazo).
Este estadio se subdivide en:
III 1. Afectación del abdomen limitada al abdomen su-
perior, por encima de la vena renal.
III 2. Afectación de ganglios pélvicos o paraórticos.
Estadio IV. Afectación diseminada (multifocal) de uno o
más órganos extralinfáticos con o sin invasión de ganglios
de un órgano extralinfático aislado con toma ganglionar
dis- tante (no regional).
A: ausencia de síntomas generales.
B: presencia de síntomas generales.
E: sitio extranodal único por contigüidad.
X: masa mediastínica > 1/3 del diámetro máximo del
tórax o cualquier área ganglionar > 10 cm.
Estudios hematológicos: hemograma, eritro-
sedimentación, biopsia de médula ósea y coa-
gulograma.
Laparoscopia con biopsia hepática.
Biopsia de cualquier zona sospechosa.
Química sanguínea: glicemia, creatinina, bi-
lirrubina, Ca, P, TGP, TGO, LDH y electrofore-
sis de proteínas.
Estudios serológicos: VDRL, VIH, VHB.
Otros: prueba de Coombs, grupo sanguíneo.
Algunos consideran necesaria la laparotomía en
que no, ya que el uso de factores pronósticos
permi- te seleccionar a un grupo de pacientes de
baja posi- bilidad de enfermedad abdominal.
laparotomía retrasa el inicio del tratamiento y se
Después de establecido el diagnóstico y estudia-
do el paciente, se decide la conducta terapéutica.
443
Factores pronósticos con estadios IA y IIA. Otros prefieren la quimiote-
El pronóstico de un paciente determinado tiene gran rapia debido a los buenos resultados obtenidos.
importancia para proporcionarle el tratamiento más Se usan 3 tipos de campos de irradiación (Fig.
57.12):
adecuado y depende del reconocimiento de diver-
sos factores; entre los principales están la presencia
1. La radioterapia en campo limitado, que trata
o ausencia de síntomas generales y el estadio de la
enfermedad. Además, existen otros considerados sólo la masa tumoral con un margen mínimo
desfavorables: de tejido normal.
2. La radioterapia en manto, que irradia a los
• Gran masa tumoral mediastinal o de ganglios ganglios cervicales, axilares, mediastínicos y
periféricos. paraórticos superiores o en Y invertida, dirigi-
• Toma esplénica masiva ( de 5 nódulos). da a los ganglios retroperitoneales como un
• Toma extraganglionar. campo único.
• Variedad histológica de celularidad mixta o de- 3. La irradiación ganglionar total, que combina
pleción linfocítica. la radiación tipo manto con la Y invertida.
• Edad > 50 años.
• Eritrosedimentación > 50 mm. Quimioterapia. La aparición del esquema MOPP
• Toma de  3 áreas ganglionares. fue una verdadera revolución en el tratamiento de
• Mala respuesta al tratamiento y duración corta pacientes con EH, con un alto índice de RC y de
de la respuesta. supervivencia global. Sin embargo, el problema fun-
damental del MOPP es su severa toxicidad (esterili-
Criterios de respuesta terapéutica dad permanente, desarrollo de segundas neoplasias,
Remisión completa (RC). Ausencia de evidencias flebitis, neuropatías), que hizo buscar esquemas
de enfermedad clínica, radiológica o de otro tipo, con igual eficacia, pero menos tóxicos. El
esquema ABVD fue diseñado para tratar a
evaluadas 4 semanas o más después de terminar el
pacientes en recaí- das con el MOPP, pero su baja
tratamiento programado.
toxicidad y magnífi- cos resultados han hecho
Remisión completa no confirmada (RCn). Pacien-
que muchos lo utilicen
tes asintomáticos en los cuales hay persistencia de
alguna anormalidad radiológica en sitios con enfer-
medad previa.
1
Remisión parcial (RP). Disminución de un 50 %
o mayor del diámetro de las lesiones mensurables.
Progresión. Incremento de un 25 % o más en el
tamaño de una o más de las lesiones mensurables.

Tratamiento
La EH es quizás la afección neoplásica con mayor
índice de curaciones, pues aproximadamente el 75 %
de los pacientes deben lograrla. A pesar de esto no 2
existe un criterio unánime para todos los estadios de
la enfermedad, porque pacientes tratados con radio-
terapia y que sufren una recaída, pueden ser cura-
dos con quimioterapia. Por otra parte, los efectos
secundarios del tratamiento han hecho cambiar al-
gunas opciones terapéuticas que parecían estableci-
das con solidez.
Radioterapia. Fue durante muchos años el trata- 1. Parte superior. Zona del manto.
2. Parte inferior. Y invertida y campo esplénico.
3. Ambas. Irradiación total nodal.
miento de elección en la mayoría de los pacientes Fig. 57.12. Campos de irradiación.

444
como esquema inicial en la EH, sobre todo en pa-
cientes en estadios III y IV. La incidencia de esteri-
lidad permanente con ABVD es muy baja, así como
el riesgo de segundas neoplasias.
En relación con los esquemas MOPP y ABVD,
se han hecho múltiples combinaciones (MOPP/AVB,
ABVD/MOPP, etc.), sin que se hayan encontrado
ventajas significativas con su uso.
La mayoría de los pacientes requieren 6 ciclos,
pero un 15 o 20 % necesitan un tratamiento más lar-
go. Se deben dar 2 ciclos adicionales desde el mo-
mento en que haya una documentada erradicación
de la enfermedad.
El mediastino está afectado en  50 % de los pa-
cientes con EH. Anormalidades mediastinales resi-
duales persisten en un 64 a 88 % de los pacientes
después del tratamiento. Esto no implica EH persis-
tente. Si tales anormalidades son estables por un mes
después de la radioterapia o 2 ciclos de quimiotera-
pia, no se recomienda hacer biopsia ni mantener la
terapéutica.
A continuación se expone el tratamiento aconse-
jable según el estadio encontrado, luego de finaliza-
do el estudio.
Estadios IA y IIA (supradiafragmático):
Sin toma mediastinal: radioterapia en manto.
Si hay signos desfavorables se puede añadir la
quimioterapia.
Con toma mediastinal sin gran masa tumoral:
Si PL y EN, radioterapia en manto; si CM y
DL, radioterapia en manto y paraórtica.
Con toma mediastinal y gran masa tumoral: ra-
dioterapia + quimioterapia.
Quimioterapia: esquemas terapéuticos posibles
y total de ciclos (cuadro 57.2 ).
MOPP: 6 ciclos
AVBD: 6 ciclos
VBM: 6 ciclos
Estadios IA y IIA (infradiafragmático)
Con menos de 5 nódulos esplénicos y con la
variedad predominio linfocítico: radioterapia en
Y invertida. En el resto de los casos: radioterapia
y quimioterapia.
Esquemas posibles:
MOPP : 6 ciclos
AVBD : 6 ciclos
MOPP / AVB : 6 ciclos
VBM : 6 ciclos
Estadios IB y IIB
Siempre serán tratados con radioterapia y quimio-
terapia combinadas, con los mismos esquemas
te- rapéuticos.
Estadio IIIA
Estadio III1A: En este estadio los pacientes pue-
den ser tratados de manera eficaz con radiotera-
pia o combinada con citostáticos aunque la
quimioterapia aislada resulta ligeramente superior
a la radioterapia sola. Ahora bien, en casos con
gran masa mediastinal siempre debe administrar-
se radioterapia en esa zona después de la quimio-
terapia.
Estadio III2A: Quimioterapia y radioterapia en
grandes zonas tumorales.
Esquemas posibles de quimioterapia:
MOPP : 6 ciclos
ABVD : 6 ciclos
MOPP / ABV : 8 ciclos
Estadios IIIB y IV
Son tributarios de quimioterapia. A los pacientes
de este grupo con gran masa tumoral (X) se les
añadirá radioterapia en estas áreas ganglionares
después de concluir la quimioterapia.
Esquemas posibles de quimioterapia: Igual que
el anterior. Los criterios de respuesta son simila-
res a los de la EH.
Tratamiento de las recaídas
• Los enfermos en estadios I y II que hayan reci-
bido sólo radioterapia, serán tratados con qui-
mioterapia de primera línea.
• A los pacientes en estadios III y IV a los que
ya se les administraron citostáticos y
presentan una recaída precoz (antes del año),
se les apli- cará otro esquema de quimioterapia
y serán eva- luados para trasplante.
• A aquéllos que con anterioridad hayan recibido
citostáticos y tengan una recaída tardía
(después del año), se les tratará con el mismo
esquema de quimioterapia inicial y serán
evaluados para trasplante.
Complicaciones tardías de la EH
1. Sepsis por neumococos
2. Infertilidad
3. Amenorrea
4. Cardiotoxicidad por rubidomicina
445
 CUADRO 57.2 Ciclofosfamida 750 EV 15
ESQUEMAS TERAPÉUTICOS QUE SE UTILIZAN Adriamicina 50 EV 15
EN EL TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS Prednisona 1 EV 15 y 22

Drogas Dosis Ruta Días del ciclo CHOP–BLEO (cada 21 días)

mg/m²
Ciclofosfamida 750 EV 1
MOPP (cada 28 días)
Adriamicina 50 EV 1
Mostaza nitrogenada 6 EV 1y8 Vincristina 1,4(máximo2)EV 1
Vincristina 1,4 EV 1y8 Prednisona 100 Oral 1 al 5
Procarbacina 100 Oral 1 al 14 Bleomicina 15 EV o 1 al 5
Prednisona 40 Oral 1 al 14 IM
CHOP– BLEO (cada 28 días) (reducido)
ABVD (cada 28 días) Ciclofosfamida 600 EV 1
Adriamicina 25 EV 1
Doxorrubicina 25 EV 1 y 15 Prednisona 40 Oral 1 al 5
Bleomicina 10 EV 1 y 15
Vincristina y bleomicina igual que el esquema CHOP–BLEO
Vinblastina 6 EV 1 y 15
Dacarbacina 375 EV 1 y 15
COP (cada 28 días)
MOPP/ABV (híbrido ) (cada 28 días) Ciclofosfamida 650 EV 1
Vincristina 1,4(máximo 2) EV 1
Mostaza nitrogenada 6 EV 1 Prednisona 100 Oral 1 al 7
Vincristina 1,4 EV 1
Procarbacina 100 Oral 1 al 7 Leukerán + prednisona (cada 28 días)
Prednisona 40 Oral 1 al 14
Doxorrubicina 35 EV 8 Leukerán 0,25 Oral 1 al 5
Bleomicina 10 EV 8 Prednisona 40 Oral 1 al7
Vinblastina 6 EV 8
ESHAP (cada 21 días)
COPP (cada 28 días)
Etopósido 60 EV 1 al 4
Ciclofosfamida 650 EV 1y8 Metilprednisolona 500 EV 1 al 4
Ciplastino 25 EV 1 al 4
Vincristrina–procarbacina y prednisona igual que el MOPP Citosina–arabinósido 2 g/m² en 2 h EV 5 días después
del ciplastino
MVPP (cada 28 días)

Vinblastina 6 (máximo 10) EV 1y8

 EPOCH (cada 21 días)
Mustargén, procarbacina y prednisona igual que el MOPP
Etopósido 50 EV 1 al 4
VBM (cada 28 días ) Vincristina 0,4 EV 1 al 4
Adriamicina 10 EV 1 al 4
Vinblastina 6 EV 1y8 Ciclofosfamida 750 EV 6
Bleomicina 10 EV 1y8 Prednisona 60 Oral 1 al 6
Metotrexate 30 EV 1y8
MACOP – B (cada 28 días)
Esquemas de rescate
Metotrexate (rescate 400 (100 en EV 2;6;10
ABDIC (cada 6 semanas)
con ácido folínico, bolo y 300
Adriamicina 45 EV 1 imprescindible, a EV en 4 h)
Bleomicina 6 EV 1 las 24 h)
DTIC 200 EV 1y5 Adriamicina 50 EV 1;3;5;7;9;11
CCNU 50 Oral 1 Ciclofosfamida 350 EV 1;3;5;7;9;11
Prednisona 40 Oral 1 al 5 Vincristina 1,4(máximo 2) EV 2;4;6;8;10
Prednisona 75 Oral 1 al 12
CHOP (cada 28 días)
Bleomicina 10 U/ m² IM 4;8;12
Metotrexate 120 (con res- EV 1 al 8
cate folínico) Ácido folínico: 15 mg/ m²/EV u oral cada 6 h, 6 dosis

446
 5. Pericarditis aguda y crónica después de la ra- CUADRO 57.3
CLASIFICACIÓN. WORKING FORMULATION
diación FOR CLINICAL USAGE (WF) DE LOS LINFOMAS
6. Neumonitis por radiación y fibrosis crónica res- NO HODGKIN
trictiva
7. Segundo cáncer. Leucemia aguda no linfocíti- A. Linfomas no Hodgkin
ca, síndrome mielodisplástico, tumores sólidos. I. Bajo grado
A. Linfoma de linfocitos pequeños
B. Linfoma folicular predominantemente de células
pequeñas hendidas
LINFOMAS C. Linfoma folicular mixto de células pequeñas hen-
didas y células grandes
NO HODGKIN II. Grado intermedio
D. Linfoma folicular de células grandes
E. Linfoma difuso de células pequeñas hendidas
Los linfomas no Hodgkin (LNH) son un grupo hete- F. Linfoma difuso mixto de células pequeñas y
rogéneo de síndromes linfoproliferativos tumorales grandes
cuyo denominador común es la expansión monoclo- G. Linfoma difuso de células grandes
nal de linfocitos malignos B o T. El 85 % de los III. Alto grado
H. Lifoma inmunoblástico
LNH se originan de linfocitos B. En la actualidad se
I. Linfoma linfoblástico
señala un aumento en su incidencia, con una afecta- J. Linfoma de células pequeñas no hendidas
ción mayor en el sexo femenino. Misceláneas:
Su causa no está bien definida, excepto en el 1. Linfomas compuestos
linfoma de Burkitt, que se ha asociado al virus de 2. Micosis fungoide
Epstein–Barr (VEB) y en la leucemia-linfoma de 3. Histiocítico
células T con el retrovirus humano HTLV–1. 4. Plasmocitoma extramedular
5. Inclasificable
Diagnóstico 6. Otros
El diagnóstico es siempre histopatológico y requie- B. Enfermedad de Hodgkin
re de una biopsia preferiblemente de ganglio. Esto 1. Predominio linfocítico
2. Celularidad mixta
puede ser complementado con otros estudios, como
3. Esclerosis nodular
el inmunofenotipo para determinar la célula de ori- 4. Depleción linfocítica
gen y el reordenamiento de los genes de las inmu-
noglobulinas en las células B o de los loci de los cación conocida con el nombre de “Working For-
genes receptores de las células T para determinar la mulation for Clinical Usage” (WF) (cuadro 57.3).
clonalidad. Fue adoptada casi de manera unánime en el conti-
nente americano y prácticamente todos los trabajos
Clasificación publicados en esta parte del mundo a partir de esa
La EH ha mantenido una clasificación estable en los fecha se basaban en ella. No sucedía así en otros
últimos años, sin embargo, la de los no Hodgkin ha lugares, sobre todo en Europa, donde se siguió pre-
sido polémica por mucho tiempo y fuente de frus- firiendo la de Kiel.
tración tanto de clínicos como de patólogos. En estos momentos, uno de los problemas
Son numerosas las clasificaciones histológicas que impor- tantes que tiene la WF es que las categorías
se han elaborado en todos estos años (Kiel– Dorf- fueron definidas basados en la supervivencia de los
mann–Rappaport–WHO–Lukes–Collins, etc.). A pacien- tes de acuerdo con los tratamientos
medida que se conocían nuevas entidades iban utilizados hace
apareciendo nuevas clasificaciones, lo que causaba 15 o 20 años y que por supuesto no tenían en
confusión, ya que trabajos realizados con un orde- cuenta los nuevos protocolos empleados en la
namiento determinado no podían ser comparados con actualidad. Por otra parte, muchos de los avances
otros que utilizaban uno distinto. obtenidos en el estudio de los linfomas en los
En 1982, un equipo de patológos se reunió para años recientes se basan en estudios inmunológicos
tratar de poner un poco de orden y publicó una y genéticos, que no existían cuando fue propuesta
clasifi- la WF. Todos los anteriores argumentos llevan a la
conclusión de que hoy la WF es impracticable.
447
 En 1993, un grupo de hematopatológos se reunió CUADRO 57.5
para analizar todas estas clasificaciones y llegar a COMPARACIÓN ENTRE LA CLASIFICACIÓN REAL
un consenso sobre las categorías de las neoplasias Y LA WF DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN
linfoides que podían reconocerse en esos momentos
Clasificación REAL Working Formulation
a la luz de los conocimientos actuales. Publicaron
sus proposiciones en 1994 insistiendo en que ellos Indolente (clínicamente) A. Linfoma de linfocitos
pequeños
no pretendían remplazar ninguna clasificación, sino
compilar los conocimientos existentes de una forma LLC de células T / leucemia A. Linfoma de linfocitos
prolinfocítica pequeños
práctica y por eso la llamaron “Clasificación Revi- E. Linfoma difuso de células
sada Europea–Americana de Linfomas” (REAL) pequeñas hendidas
(cuadro 57.4). Sus autores reconocen que es com- Leucemia linfocítica de A. Linfoma de linfocitos
pleja y en ella pueden existir errores, por lo que células granulosas pequeños
debe ser revisada cada cierto tiempo para E. Linfoma difuso de células
pequeñas hendidas
incorporar la nueva información obtenida. En el Leucemia de células vellosas
cuadro 57.5 se exponen las equivalencias entre la Linfoma centrofolicular B. Linfoma folicular predo-
WF y la REAL, siempre que ha sido posible. (grado I) minante de células peque-
ñas hendidas
Linfoma centrofolicular C. Linfoma folicular mixto
CUADRO 57.4
(grado II) de células pequeñas hen-
CLASIFICACIÓN REVISADA EUROPEA–
AMERICANA DE LINFOMAS (REAL) didas y células grandes
Linfoma de zona marginal de
células B (nodal / MALT
I. Neoplasias de células B precursoras extranodal)
• Leucemia / linfoma linfoblástico o de células B precur-
Micosis fungoide
soras
II. Neoplasias de células T precursoras Agresivo (clínicamente)
• Leucemia / linfoma linfoblástico de células T precurso- Linfoma centrofolicular D. Linfoma de células
ras (grado III) grandes.
III. Neoplasias de células B periféricas Linfoma de células del manto F. Linfoma difuso mixto de
• Leucemia linfocítica crónica / linfoma de linfocitos pe- células pequeñas y grandes
queños G. Linfoma difuso de células
grandes
Linfoma linfoplasmocítico
H. Linfoma inmunoblástico
Linfoma de células del manto
• Linfoma folicular Linfoma primario mediastinal G. Linfoma difuso de células
(tímico) de células B grandes
Citología grado I
Citología grado II Linfoma periférico de F. Linfoma difuso mixto de
células T células pequeñas y grandes
Citología grado III
G. Linfoma difuso de células
• Linfoma de zona marginal grandes
• Linfoma de células vellosas H. Linfoma inmunoblástico
• Plasmocitoma / mieloma de células plasmáticas Linfoma angioinmunoblástico
• Linfoma difuso B de células grandes de células T
• Linfoma de Burkitt Linfoma / leucemia de células
IV. Neoplasias periféricas de células T y células natural killer T del adulto
• Leucemia linfocítica crónica de células T Linfoma intestinal angiocén-
• Leucemia linfocítica de células grandes granulares trico de células T
• Micosis fungoide y síndrome de Sézary Linfoma anaplásico de células H. Linfoma inmunoblástico
• Linfoma periférico de células T grandes
• Linfoma angioinmunoblástico de células T
Linfoma linfoblástico de célu- I. Linfoma linfoblástico
• Linfoma angiocéntrico (linfoma natural killer de célu- las T/ B precursoras
las T)
Leucemia linfoblástica de células T/B precursoras
• Linfoma intestinal de células T
• Linfoma / leucemia de células T del adulto Linfoma de Burkitt J. Linfoma de células peque-
• Linfoma anaplásico de células grandes ñas no hendidas Burkitt.
448
Estadios cir regresiones del linfoma; por lo tanto, además de
Siempre debe efectuarse la determinación de la ex- la cirugía y la quimioterapia, el tratamiento debe
tensión de la enfermedad con los estadios relaciona- acompañarse de la erradicación de microrganismos.
El seguimiento de estos pacientes se hará con con-
dos para la EH en el cuadro 57.1
trol endoscópico frecuente.
El sistema Ann Arbor con las modificaciones de
Cotswalds también se aplica a los LNH. Sin embar-
go, tiene algunas limitaciones debido a que omite
Linfomas del manto
una serie de factores como el sitio de la enferme- Este tipo de linfoma se deriva de una proliferación
dad, el grado de masa tumoral y la extensión de la maligna de linfocitos B de la zona del manto de los
afectación extraganglionar. Además, los síntomas (B) folículos linfoides. Como su nombre indica, las cé-
tienen menos importancia en el pronóstico y la toma lulas tumorales recuerdan a las normales de la zona
de una decisión terapéutica. del manto que rodean los centros foliculares. Se
pre- senta en pacientes de alrededor de 60 años,
Linfomas no Hodgkin de con li- gero predominio masculino. Son
frecuentes las adenopatías generalizadas y la
identidad especial afectación esplénica y de la médula ósea. La
Existen una serie de LNH de identidad especial, que enfermedad extranodal es también relativamente
es importante describir, aunque de forma breve, en común.
este capítulo. Puede adoptar 3 patrones de infiltración: manto–
zona, nodular y difusa, con peor pronóstico las dos
Linfomas MALT últimas.
El término fue propuesto para designar un conjunto La alteración genética más característica es t (11;
de linfomas derivados del tejido linfoide asociado a 14). Tiene mala respuesta a los tratamientos
las mucosas (mucosal-associated lymphoid tissues: conven- cionales y en pacientes jóvenes se debe
MALT). En la clasificación REAL constituye la va- pensar en el
riante extranodal del linfoma de la zona marginal. autotrasplante o en el trasplante alogénico.
Esta última es una zona externa a la del manto, re-
conocible con facilidad en el bazo y en las placas de Linfoma de Burkitt
Peyer, pero de difícil diferenciación en los ganglios Existen dos formas clínicas: la endémica africana y
linfáticos. Existen diferentes localizaciones, y aun- la esporádica no endémica.
que la más frecuente es la forma gástrica, también La forma endémica afecta a niños africanos entre
se observan en las glándulas lagrimales y salivales, 5 y 10 años. Se caracteriza por masas ganglionares
tiroides, mama y en el pulmón. sobre todo en la mandíbula, que se diseminan a re-
Este linfoma aparece en zonas donde no es habi- giones extraganglionares, por lo común el sistema
tual el tejido linfoide, el cual es previamente adqui- nervioso, testículos, mama y la médula ósea. Existe
rido a través de un estímulo antigénico mantenido. evidencia de infección por el virus de Epstein–Barr
Por lo tanto, estos linfomas MALT suelen ser prece- (VEB) en la mayoría de los casos, lo que sugiere su
didos de sialoadenitis, tiroiditis de Hashimoto o in- implicación en la patogenia de este tipo de linfoma.
fección por Helycobacter pylori en las glándulas La forma esporádica se ha visto generalmente en
salivales, tiroides y en el estómago, respectivamen- EE.UU. y en Europa, y su presentación es por lo
te. Los fenómenos de autoinmunidad desempeñan general abdominal con grandes masas ganglionares
un papel importante en el desarrollo de esta neopla- y ascitis. En el 20 a 30 % de los casos se demuestra
sia. En los gástricos afecta a individuos de edad me- una infección por el VEB.
diana con un cuadro de dispepsia y en el 90 a 100 % Desde el punto de vista histopatológico se obser-
de los casos está presente Helycobacter pylori. van células linfoides inmaduras y grandes
En los estadios tempranos la supervivencia es lar- histiocitos, lo que produce el típico patrón en
ga e incluso a veces curan. “cielo estrella- do”. En el 80 % de ambas formas
Se ha demostrado que la eliminación por medio se encuentra una t (8; 14).
de antibioticos de Helycobacter pylori puede indu- El linfoma de Burkitt es muy agresivo pero tiene
posibilidad de curación con las nuevas formas tera-
péuticas.
449
 sando, con la aparición de adenopatías, seguida por
Linfomas no Hodgkin diseminación extracutánea a cualquier órgano de la
cutáneos de células T economía. La primera causa de muerte se debe a la
infección y la segunda, a la invasión visceral.
Se trata de un grupo heterogéneo de trastornos que El síndrome de Sézary se considera como la
comprenden del 10 al 15 % de los LNH. Debutan “leucemización” de la micosis fungoide, con la in-
casi siempre en edades adultas de la vida y la mayo- vasión de la sangre periférica por células con nú-
ría se diagnostican en estadios avanzados de la en- cleos de aspecto cerebriforme.
fermedad. Es frecuente la afectación extraganglionar
en la piel, hígado, pulmón, médula ósea, etc., así Tratamiento
como su asociación con el VEB. Son ellos: Se han descrito muchas modalidades para el trata-
miento de la micosis fungoide. En las etapas inicia-
1. Micosis fungoide les es útil la aplicación de luz ultravioleta–
2. Síndrome de Sézary psoralén. El 8 – methoxypsoralén inhibe la síntesis
3. Linfoma–leucemia de células T del adulto del ADN y el ARN, pero solamente es activo si el
(HTLV – 1)
tejido que contiene psoralén es expuesto a luz
4. Linfoma periférico de células T
ultravioleta. Por lo tanto, se administra la droga y
5. Papulosis linfomatoide
24 h después se aplica la luz ultravioleta.
6. Granulomatosis linfomatoide
El tratamiento tópico con mostaza (10 o 20 mg
7. Linfadenopatía angioinmunoblástica
de mustargén en 50 o 100 ml de agua) suele
8. Trastornos linfoproliferativos gamma T
producir en las etapas iniciales hasta un 90 % de
Todos tienen en común una presentación inicial remisiones. Los pacientes con enfermedad limitada
con afectación de la piel, pero difieren en su etiolo- a la piel se tratan con irradiación total de ésta con
gía, apariencia histológica, pronóstico y tratamien- ondas de electrones. En los casos ya diseminados
to. Aquí se describirán sólo los más comunes de estos también se utiliza este método, pero como
trastornos linfoproliferativos: la micosis fungoide, tratamiento paliativo. Quimioterapia sistémica.
el síndrome de Sézary, la leucemia del adulto de Debe ser reservada para quienes están en recaída o
celulas T y la linfadenopatía angioinmunoblástica. enfermedad visceral avan- zada. Se ha usado la
quimioterapia combinada con CHOP o COP –
Micosis fungoide / Síndrome de BLEO. Otros ponen en práctica modalidades
Sézary terapéuticas mezcladas: irradiación to- tal con
Al principio se pensó que la micosis fungoide era ondas de electrones, más quimioterapia com-
sólo una enfermedad hematológica, pero después se binada.
confirmó que podía diseminarse de la piel a las vís- Se ha utilizado también el interferón alfa, pero
ceras. En su fase dermatológica inicial suele con- por lo general como droga de segunda línea.
fundirse con una psoriasis o con un eccema. La piel Linfoma / leucemia de células T
se infiltra por linfocitos T facilitadores (CD4), aun-
que hay casos descritos con infiltración por linfoci- del adulto
tos T supresores (CD8). Conglomerados de estas Aunque los retrovirus fueron descubiertos hace ya
células malignas, junto con detritus y células infla- muchos años, su relación con enfermedades huma-
matorias en la epidermis, producen los característi- nas se remonta sólo a los años 80 del pasado siglo
cos microabscesos de Pautrier. con el estudio de las células malignas del linfoma /
Se ve en hombres, generalmente de edad media y leucemia de células T del adulto. Las células en
su evolución característica es en fases: eritematosa– esta enfermedad estaban infectadas con un
placas– tumores. La lesión inicial eritematosa se retrovirus que fue llamado HTLV – 1 (virus
convierte en placas, que se agrandan hasta producir linfotrópico de célu- las T humanas). Con
masas tumorales que a veces se ulceran, con o sin posterioridad, en 1985, se des- cubrió que una
infecciones secundarias. La enfermedad va progre-
paraparesia espástica era también causada por
este virus, que se conoce hoy con el nombre de
mielopatía por HTLV–1.
450
 Aunque la infección por este retrovirus es nece-
saria para la aparición de la enfermedad, tanto en la
leucemia /linfoma del adulto de células T como en
la mielopatía, sólo aparece en una pequeña propor-
ción de los sujetos infectados. El 98 % permanece
como portador asintomático. Aunque la afección fue
descrita inicialmente en el Japón, se han encontrado
focos importantes en el Caribe y en los Estados Uni-
dos. En estas regiones se ve sobre todo en negros en
edades entre 30 y 50 años, que evolucionan con un
síndrome adénico, hepatosplenomegalia y afectación
cutánea. Puede haber infiltración del SNC. Es muy
característica la hipercalcemia, capaz de causar la
muerte del enfermo, así como las infecciones.
Linfadenopatía
angioinmunoblástica
En un principio esta enfermedad fue descrita como
benigna, pero hoy está incluida dentro de los linfo-
mas T. Se caracteriza por un rash con linfadenopa-
tía generalizada, fiebre, pérdida de peso y presencia
de una hipergammaglobulinemia. Desde el punto
de vista morfológico, hay una gran proliferación
vascular con infiltrado de leucocitos y células plas-
máticas.
Determinación del estadio inicial
en los linfomas no Hodgkin
Se efectúa igual que en la EH, excepto que la
laparotomía no está indicada en el caso de los LNH.
Tratamiento de los linfomas no
Hodgkin en general
Los pacientes son divididos de acuerdo con la va-
riedad histológica, en LNH de histología no agresi-
va, que comprenden las variedades de bajo grado de
la WF, y los LNH de histología agresiva, que inclu-
yen las variedades de grado intermedio y de alto
grado, los linfomas del manto, todos los linfomas T
(excepto la micosis fungoide / síndrome de Sézary) y
otros linfomas no agresivos no incluidos en la W F.
En los pacientes con localizaciones extraganglionares
se adoptará una conducta particular, al igual que en
los linfomas linfoblásticos y en el linfoma de Burkitt.
Linfomas de histología no agresiva
1. Pacientes > 50 años
• Estadios I y II
Se administra radioterapia en el campo afecta-
do. La asociación de CVP o de CHOP con ra-
dioterapia mejora los resultados.
• Estadios III y IV
En pacientes asintomáticos sin grandes masas
ganglionares con hemograma normal, se pro-
cede a la observación hasta que haya
evidencia de progresión.
En pacientes sintomáticos o con grandes
ma- sas ganglionares o con citopenia, se
administra leukerán + prednisona o se
utilizará el esque- ma COP.
Puede emplearse radioterapia local en las
áreas de grandes masas ganglionares o con
mo- lestias físicas o con síntomas
compresivos.
2. Pacientes  50 años
• Estadios I y II
Se utiliza el esquema CHOP – BLEO (4 ci-
clos) seguido de radioterapia en el campo
afectado y con posterioridad otros 4 ciclos de
CHOP – BLEO.
• Estadios III y IV
Esquema CHOP – BLEO (8 ciclos). Al finali-
zar el tratamiento programado se estudian y si
están en RC, se evalúan para trasplante de mé-
dula ósea.
Linfomas de histología agresiva
1. Pacientes  60 años
• Estadios localizados I y II
Se utiliza el esquema MACOP – B o CHOP –
BLEO (6 ciclos), aunque algunos plantean
mejores resultados con tres ciclos de CHOP
seguidos de radioterapia en el campo afectado.
• Estadios III y IV
Se usa quimioterapia con MACOP – B o CHOP
– BLEO (6 ciclos de inducción y 2 de consoli-
dación).
Los pacientes que obtengan RC o RCn se
incluirán en el programa de trasplante de mé-
dula autólogo. Los que obtengan RP recibirán
radioterapia en el campo afectado y se reeva-
luarán para trasplante. Los que no obtengan
remisión serán tratados con esquema de rescate.
2. Pacientes > 60 años
• Estadios localizados I y II
Se utiliza el esquema CHOP – BLEO (4 ci-
clos) seguido de radioterapia en el campo
afec- tado.
451
 • Estadios III y IV
Se utiliza el esquema CHOP ( 8 ciclos ).
Se ha evaluado en los linfomas el tratamiento con
anticuerpos monoclonales contra antígenos especí-
ficos de linfocitos. Estos anticuerpos a veces van
unidos a toxinas, agentes quimioterapéuticos, radio-
isótopos o moléculas inmunoterapéuticas, aunque sus
resultados han sido muy limitados.
El interferón alfa después de la quimioterapia y
administrado por 18 meses, prolonga la remisión
aunque no la supervivencia.
Localizaciones extraganglionares
La clasificación de Ann Arbor, con algunas modifi-
caciones, ha sido utilizada en los LNH extranodales:
I E. Lesión extranodal localizada.
II E. Localización extranodal, más afectación de
ganglios adyacentes (el gástrico se subclasifica en
II1E, si los ganglios son contiguos, o IIEB, si no lo
son).
III y IV. Representan la enfermedad diseminada,
pero no hay ninguna diferencia entre estos estadios,
por lo que algunos autores los consideran como III
solamente.
Siempre debe incluir tratamiento con quimiote-
rapia de acuerdo con el grupo histológico.
Anillo de Waldeyer. Radioterapia más quimiote-
rapia.
Estómago. Gastrectomía (parcial o subtotal) si
las condiciones del paciente lo permiten. Además,
citos- táticos, y algunos agregan radioterapia.
Intestino. Se indica cirugía si el proceso está
bien localizado o hay evidencias de obstrucción o
san- gramiento controlado. Además, se agregan
citostá- ticos.
Glándulas salivales y tiroides. Si la lesión es mí-
nima se puede utilizar radioterapia sola, aunque en
general se recomienda asociar quimioterapia.
SNC. Se aconseja radioterapia craneal con tera-
pia intratecal. Quimioterapia intensiva.
Testículo. Radioterapia local y algunos
recomien- dan también contralateral. Se añaden
citostáticos y profilaxis del SNC.
Pulmón. Tatamiento con citostáticos.
Huesos. Radioterapia y citostáticos.
Nasofaringe y senos perinasales. Radioterapia y
quimioterapia con profilaxis del SNC.
Recaída o resistencia
Si hay recaída o resistencia, se utilizan esquemas
con nuevas drogas, y con altas dosis como se expu-
so en el cuadro 57.2.
Actualmente son varios los esquemas de rescate
utilizados. También en este cuadro se exponen el
ESHAP, el EPOCH y el MACOP–B.
452
 58
HIPERESPLENISMO
El hiperesplenismo es un término de límites impre-
cisos, cuyo concepto ha estado siempre un poco
confuso en la literatura médica. Se le ha empleado
para describir la pancitopenia hallada en el curso de
esplenomegalias muy variadas y también para de-
nominar un supuesto trastorno esplénico, en el que
el bazo, en principio afectado, parece ser el respon-
sable de dicha pancitopenia. Además, el hecho de
que dentro de los límites del hiperesplenismo se ha-
yan incluido en el pasado enfermedades como la es-
ferocitosis hereditaria y la púrpura trombocitopénica
inmunológica, contribuyó a que la confusión fuese
aún mayor.
En realidad, la inclusión de una serie de afeccio-
nes dentro del llamado hiperesplenismo primario
resulta difícil de sostener sobre la base de nuestros
conocimientos actuales.
Se sabe, que aunque el bazo propicia la adopción
por el hematíe de la forma de esferocito en la esfe-
rocitosis hereditaria, el defecto básico reside en la
membrana del glóbulo rojo. La existencia de anti-
cuerpos plaquetarios en la púrpura trombocitopéni-
ca inmunológica es algo del todo comprobado, al
igual que los anticuerpos eritrocitarios en la anemia
hemolítica autoinmune. Por lo tanto, el hiperesple-
nismo primario ha desaparecido en el momento en
que se ha detectado la enfermedad de base que pro-
vocó el crecimiento del bazo.
Por otra parte, no deja de ser cierto que en oca-
siones se presentan pacientes con esplenomegalia y
diversos grados de pancitopenia, que mejoran o cu-
ran cuando se realiza la esplenectomía.
El bazo es un órgano esencial en la hemocateresis
y es probable que cualquier enfermedad capaz de
producir un agrandamiento de éste, implique un
aumento en la destrucción de los elementos formes
de la sangre.
La sangre que circula a través del bazo fluye de
las arteriolas en la pulpa blanca o de los senos de la
pulpa roja hacia el sistema venoso. Una pequeña
cantidad va a la zona marginal de la pulpa blanca,
que actúa como un filtro e impide el progreso de los
glóbulos rojos severamente dañados. En la pulpa
roja los glóbulos rojos van a través de los cordones,
que son ricos en macrófagos, y pasan a los senos a
través de diminutas fenestraciones que existen entre
las cé- lulas de los senos. Éstas miden unos 3 m y
el gló- bulo rojo, que llega a 4,5 m, debe
deformarse para poder atravesarlas; los que no
pasan esta prueba son ingeridos por los macrófagos
y destruidos. Cuando hay una esplenomegalia, esto
se incrementa. Por lo tanto, el bazo es muy
eficiente en atrapar y destruir las células
sanguíneas que tengan pequeños defec- tos por su
particular anatomía vascular ya descrita. Según
Dameshek, el diagnóstico de un hiperes- plenismo
debe basarse en los hallazgos siguientes:
1. Esplenomegalia.
2. Anemia, leucopenia y trombocitopenia.
3. Médula ósea con celularidad normal o incre-
mentada.
4. Corrección del cuadro clínico por esplenec-
tomía.
Desafortunadamente, el último punto, que es el
que tiene mayor validez, ya que si el paciente no
cura con la esplenectomía es que no tenía un hiperes-
plenismo, sólo puede comprobarse después de con-
sumado el hecho. En el 80 % de los enfermos en los
cuales se cumplen los tres primeros postulados de
Dameshek, hay curación de la pancitopenia con la
esplenectomía, pero en el 20 % de los casos esta te-
rapéutica falla, lo que demuestra que tuvieron un
diagnóstico equivocado.
Entre las principales afecciones que cursan con
hiperesplenismo secundario se encuentran: enfermedad
453
de Hodgkin, cirrosis hepática, síndrome de Banti,
enfermedad de Gaucher, etc.
Indicaciones de la esplenectomía Aunque
el hiperesplenismo tiene límites imprecisos, la
experiencia clínica ofrece un buen fundamento
para decidir la esplenectomía en un caso determina-
do. La decisión quirúrgica se sustentaría en la natu-
raleza de la enfermedad de base y en el estado
general del paciente; así, cuando haya una
cirrosis o un
linfoma en fase terminal, no procede la esplenecto-
mía, aunque se sospeche un hiperesplenismo. Por
otra parte, no se debe pensar en este tratamiento
como último recurso. En quienes el juicio clínico
indique que la esplenectomía pueda ser beneficiosa,
la ope- ración se realizará antes de que el estado
tan dete- riorado del paciente la convierta en un
alto riesgo. Cuando el hiperesplenismo constituye
una compli- cación permanente o progresiva de una
enfermedad, nada se gana con retardar la decisión
quirúrgica una vez que se ha llegado al diagnóstico.
454
 59
DISCRASIA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS
El término de discrasia de células plasmáticas fue de generar este patrón, han sido denominadas gam-
introducido por Osserman para agrupar una serie mapatías monoclonales.
de procesos patológicos que son el reflejo de un tras-
torno en la proliferación de las células productoras A
de las inmunoglobulinas. Se considera como tal a la
proliferación excesiva de un solo clono de células
plasmáticas, lo que origina la síntesis de grandes
PROTEÍNAS
cantidades de una sola proteína relacionada con una % g/100 ml
de las principales clases de inmunoglobulinas, o A 57,8 4,31
bien, la síntesis de cantidades excesivas de una 1 5,3 0,40
subunidad de polipéptidos (por lo general de tipo  2 7,4 0,55
de Bence–Jones), o la asociación de los dos fenó-  12,1 0,90
 17,4 1,29
menos.
T 100,0 7,45

Patogenia
En la actualidad se sabe que las células plasmáticas
intervienen en la producción de inmunoglobulinas.
En el individuo normal se elaboran todos los tipos
de inmunoglobulinas, cada una por un grupo o
clono celular propio (Fig. 59.1) Hay
enfermedades que provocan una proliferación de
todos los clonos pro- ductores de
inmunoglobulinas y como cada una de ellas tiene
una carga eléctrica diferente, se despla-
zarán en la electroforesis en una zona relativamente
ancha de la fracción de las gammaglobulinas y
originarán un patrón electroforético de aumento de
las gammaglobulinas de base ancha. Por tal razón, a
estas enfermedades se les ha denominado gam-
mapatías policlonales. Tal es el caso de la cirrosis
hepática, el lupus eritematoso diseminado, las in-
fecciones crónicas y otras.
Por otra parte, mediante mecanismos que aún se
desconocen puede ocurrir la proliferación de un solo
clono celular, productor por lo tanto de inmunoglo-
bulinas de un mismo tipo, las que al tener igual car-
ga eléctrica migrarán juntas en la electroforesis y
darán origen a una zona electroforética elevada (en
pico) y de base estrecha. Las enfermedades capaces




1
Fig. 59.1. Electroforesis de proteínas en un adulto normal.
Es importante el concepto de que una célula
plasmática produce un único tipo de
inmunoglobuli- na. Si se considera que la
gammapatía monoclonal es la proliferación de una
célula productora de in- munoglobulina como
resultado de la mutación de un solo clono celular,
resulta lógico que la consecuen- cia natural sea la
síntesis de una inmunoglobulina homogénea. La
reproducción de este clono celular provoca una
disminución en la producción del resto de las
inmunoglobulinas, lo que explica la suscepti-
bilidad a las infecciones de los pacientes con discra-
sias de células plasmáticas. Esto se trató de explicar
considerando nada más que las células plasmáticas
normales eran desplazadas por el clono neoplásico,

455
 pero hoy se invocan también otros mecanismos dis- des de macroglobulinas (IgM). Los afectados
tintos, entre ellos, deficiencia de los receptores de mues- tran anemia variable, manifestaciones
superficie de los linfocitos B, citocinas que estimu- hemorrágicas y síntomas relacionados con la
lan la proliferación de las células plasmáticas, etc. presencia de estas macroglobulinas en el suero,
En 1958, Riva llamó a la zona electroforética es- más viscoso de lo co- mún, con cifras elevadas de
trecha y elevada, componente M, ya que se observa gammaglobulinas y un peso molecular de alrededor
fundamentalmente en el mieloma y en la macroglo- de 1 000 000, tal y como lo describió
bulinemia de Waldenström. Este último autor, en Waldenström en sus primeros casos en 1948.
1962, basado en la teoría de la selección clonal de
Burnet, sugirió para este componente M la designa- Cuadro clínico
ción de gammapatía monoclonal, ya que era un solo Padecen esta dolencia los hombres entre la quinta y
clono celular el responsable de la producción de un sexta décadas de la vida con un comienzo insidioso
mismo tipo de inmunoglobulina. caracterizado por debilidad, pérdida de peso, cefa-
Características de las discrasias lea y parestesias transitorias. Algunos tienen una
de células plasmáticas neuropatía periférica antes de la aparición de la en-
fermedad. Por lo general no causa lesiones óseas ni
Según Osserman, las características que debe tener hipercalcemia. Solamente una quinta parte de los
una discrasia de células plasmáticas son: pacientes excretan cadenas ligeras y por lo tanto, la
participación renal no es común.
1. Proliferación de células plasmáticas. En el período de estado se encuentran adenopa-
2. Presencia de un componente M en la electrofo- tías y hepatosplenomegalia, y el cuadro clínico es
resis. parecido al de un linfoma maligno. Esta enferme-
3. Asociación frecuente de una deficiencia en la dad se incluye entre los síndromes linfoprolifera-
síntesis de los otros tipos de inmunoglobulina. tivos.
Las macroglobulinas tienen propiedades fisico-
Los procesos patológicos que reúnen las condi- químicas específicas que explican algunas de las
ciones anteriores, son: manifestaciones de los pacientes con este tipo de
discrasia:
1. Macroglobulinemia de Waldenström.
2. Mieloma múltiple. 1. Insolubilidad en frío (crioglobulinas), causan-
3. Enfermedad de cadenas pesadas. te del fenómeno de Raynaud y de oclusión
4. Gammapatía monoclonal de significación in- vas- cular con gangrena, después de la
cierta. exposición al frío.
5. Amiloidosis. 2. Aumento de la viscosidad, que da origen al
6. Plasmocitoma solitario y extramedular. lla- mado síndrome de hiperviscosidad,
caracteri- zado por hemorragias, trastornos
También se han descrito picos monoclonales en visuales, manifestaciones neurológicas
otras enfermedades, sobre todo en trastornos linfo- (cefalea, convul- siones, parálisis, sordera,
proliferativos como linfomas y leucemia linfoide vértigos y el llamado coma paraproteinémico).
crónica. Puede haber descom- pensación cardíaca.
3. Capacidad de formar complejos con los factores
de la coagulación y otras proteínas plasmáti-
MACROGLOBULINEMIA cas, factor importante en la diátesis hemorrá-
gica (epistaxis, hemorragia gingival, púrpura).
DE WALDENSTRÖM
Exámenes complementarios
Esta enfermedad, incluida en las discrasias de célu- Hemograma: Suele haber anemia, que es normocí-
las plasmáticas, es una proliferación monoclonal de tica normocrómica. Se observa el fenómeno de
células linfoides B, que sintetizan grandes cantida- rouleaux.
456
 Pruebas de la coagulación. Pueden ser normales En pacientes con síndrome de hiperviscosidad se
o existir alteraciones del fibrinógeno, la protrombi- realizará plasmaféresis.
na, el factor V, VIII, etc. El 50 % de los pacientes
con manifestaciones hemorrágicas tienen trombo-
citopenia.
Orina. Hay proteinuria de Bence–Jones en el 10 %
MIELOMA MÚLTIPLE
de los casos.
Eritrosedimentación. Está muy acelerada. El mieloma múltiple (MM), la más representativa y
Serología. A veces se encuentran reacciones se- frecuente de las gammapatías monoclonales, es una
rológicas falsas positivas. enfermedad maligna caracterizada por una prolife-
Examen radiológico. En ocasiones hay una os- ración neoplásica de un solo clono de células plas-
teoporosis generalizada. Las lesiones osteolíticas son máticas, las cuales elaboran cantidades anormales
raras. de un tipo homogéneo de inmunoglobulina. Afecta
Electroforesis de proteínas. Muestra el típico com- en especial a pacientes mayores de 40 años y cursa
ponente M de todas las gammapatías monoclonales. con dolores óseos, lesiones osteolíticas, anemia y
La inmunoelectroforesis evidenciará el aumento es- una eritrosedimentación acelerada.
pecífico de la IgM, de la cual debe realizarse una La denominación de MM se debe a que al princi-
cuantificación. El 10 % de las macroglobulinas son pio fue considerada como una enfermedad
crioglobulinas. generali- zada de la médula ósea. Después se
Prueba de Sia. Las macroglobulinas son insolu- describieron casos de mieloma con localización
bles en agua destilada. Esta prueba es también posi- única (plasmoci- toma solitario) y otros en que
tiva en el mieloma múltiple, el lupus eritematoso este tumor se había desarrollado fuera del
diseminado, la leucemia linfoide crónica, etc. esqueleto, plasmocitoma ex- tramedular.
Medulograma. Revela la presencia predominan-
Historia
te de linfocitos; el número de células plasmáticas
está normal o aumentado. En ocasiones se ven célu- En 1846, dos médicos escoceses, Watson y
las reticulares. Algunos autores prefieren llamar a McIntire, enviaron por separado muestras de orina
este tipo de célula, morfológicamente intermedia al químico Bence–Jones, uno de los más famosos
entre un linfocito y una célula plasmática, célula de Inglaterra en aquella época. Dichas muestras
linfoplasmocitoide, por la apariencia morfológica pertenecían a un mismo enfermo, un rico
común a ambos tipos celulares. comerciante que orinaba turbio. Dos años más
Fondo de ojo. Se observa segmentación vascular, tarde, Bence–Jones comuni- caba a la Real
dilatación de las venas retinianas, hemorragias, Sociedad de Medicina de Londres, el hallazgo de
exudados, desprendimiento de la retina y edema de una “sustancia animal” en la orina de dos
la papila. pacientes, sin saber que se trataba del mismo
caso. Bien lejos estaba de imaginar que el estudio
Evolución y pronóstico de esa orina lo inmortalizaría.
El promedio de vida oscila entre 4 y 5 años, aunque Posteriormente Kahler precisó el cuadro clínico
existen pacientes con un curso más crónico y una de la enfermedad. El descubrimiento de la inmuno-
supervivencia hasta de 10 años. electroforesis por Grabar y el de la ultracentrífuga
por Svedberg, han sido decisivos en el estudio de
Tratamiento esta enfermedad.
Haría interminable esta descripción la mención
Estos enfermos han sido tratados con clorambucil
de todos los investigadores, que de una manera u
en dosis de 8 a 10 mg por día.
otra han contribuido al mejor conocimiento del
Actualmente se prefiere el tratamiento con flu-
MM, pero no se puede dejar de mencionar a
darabina, en dosis de 25 mg/m²/día, por 5 días cada
Waldenström, cuyos estudios en Malmo (Suecia)
4 semanas o de cladribina en dosis de 0,1mg/kg/día
a través de las últimas décadas, tuvieron una
por 7 días, cada 4 semanas.
influencia decisiva en los conceptos actuales de las
por él llamadas gam- mapatías monoclonales.
457
Etiología y frecuencia
La causa del MM se desconoce. Se ha visto con
mayor frecuencia en los supervivientes del ataque
atómico en la II Guerra Mundial y también en gran-
jeros, trabajadores con maderas, cueros y petróleo.
Desde la introducción por Arinquin (1929) de la
técnica de la punción esternal, la enfermedad se diag-
nostica más a menudo. Incide sobre todo en edades
por encima de los 50 años y es rara antes de los 40.
Nuestro paciente más joven tenía 31 años. Predomi-
na en el sexo masculino. Se reporta con mayor fre-
cuencia en la raza negra y se han descrito casos en
casi todos los lugares del mundo.
Patogenia
La patogenia del MM parte del concepto de que una
célula plasmática produce un solo tipo de inmu-
noglobulina, de manera que cuando por razones aún
no conocidas ocurre una proliferación neoplásica de
un grupo o clono celular, el resultado será la síntesis
de un solo tipo de inmunoglobulina. El MM es una
enfermedad maligna clonal de células B, en la cual
las más maduras (células plasmáticas) constituyen
generalmente el fenotipo predominante, aunque cé-
lulas B más inmaduras están también afectadas.
Recientes estudios de biología molecular han he-
cho posible identificar los precursores de las células
del mieloma y elucidar los mecanismos de su proli-
feración y diferenciación.
Se ha demostrado la importancia de las molécu-
las de adhesión celular, en su interacción célula –
célula y célula–matrix, en la evolución del MM.
Las células del MM se unen a las del estroma de
la médula ósea a través de las moléculas de adhe-
sión y estimulan la secresión de IL–6 por las células
estromales de la médula. Como la IL–6 es un factor
estimulante de osteoclastos, esta adhesión puede in-
crementar la destrucción ósea. Por otra parte, se dis-
minuye la actividad osteoblástica y se inhibe la
formación de nuevo hueso. Una resorción ósea au-
mentada junto a una disminución de la formación,
es la causa fundamental de la osteoporosis y de las
lesiones osteolíticas. Por otra parte, la IL–6 es un
potente factor de crecimiento de células plasmáticas.
También se han planteado como contribuyentes a las
lesiones osteolíticas los llamados “factores
activantes de osteoclastos” (IL–1 y FNT), que son
segregados por las células plasmáticas.
El 50 o 60 % de los pacientes con MM produce
IgG y alrededor del 20 %, IgA. Hay pocos casos
descritos de IgD y aún menos de IgE e IgM.
Un hallazgo importante en esta afección lo cons-
tituye la disminución de la síntesis de inmunoglo-
bulinas normales, lo que hace muy susceptible a los
pacientes a las infecciones. Hoy se acepta que la
en- fermedad de cadenas ligeras es sólo una
variante del MM que ocurre en el 20 % de los
casos; en ellos el pico monoclonal se encuentra en
la orina y está cons- tituido por cadenas ligeras de
tipo kappa o lambda. En contraste con otros
tumores de células B, no han sido encontradas en
pacientes con MM altera- ciones cromosómicas
consistentes, aunque se han reportado múltiples
anormalidades citogenéticas: N
– ras, c – myc, bel – 1 y en los genes supresores p53
y Rb – 1.
Cuadro clínico
El cuadro clínico del MM tiene una sintomatología
variada de acuerdo con el órgano afectado. Así, ha-
brá síntomas generales, óseos, neurológicos, rena-
les e infecciosos.
Síntomas generales. El comienzo de la enferme-
dad es solapado en la mayor parte de los casos:
aste- nia, anemia moderada y frecuentes dolores de
tipo reumatoideo o neuralgiforme. Otras veces es
una fractura espontánea la que inicia el cuadro
general. La fiebre, que se presenta acompañando a
las infec- ciones, completa el cuadro general.
Manifestaciones óseas. Las lesiones del esquele-
to causan sobre todo dolores y con menor frecuen-
cia deformidades y fracturas. El dolor en la espalda
es el síntoma de presentación habitual y se incre-
menta con el movimiento; puede ser gravativo,
neuralgiforme, etc. y afecta sobre todo la columna
lumbosacra y la pelvis, y cuando tiene un comienzo
brusco, casi siempre se debe a una fractura patoló-
gica. Las destrucciones óseas, en particular las del
cráneo, pueden no producir dolores. Las
deformida- des afectan la columna dorsal, las
costillas, las cla- vículas y el esternón. En
ocasiones aparece una cifoscoliosis moderada.
Manifestaciones neurológicas. Por lo general es-
tán en relación con las fracturas óseas y las lesiones
osteolíticas. Las más importantes son: paraplejía con
trastornos esfinterianos, radiculalgia, ciática y neu-
458
ralgia intercostal. La sustancia amiloide suele infil-
trar los nervios periféricos y el sistema nervioso cen-
tral.
La hipercalcemia provoca náuseas, constipación,
confusión mental, diversos signos neurológicos, le-
targia y eventualmente coma.
Se han descrito pocos casos con invasión menín-
gea por células plasmáticas en el curso de un mieloma.
Los pacientes evolucionan con estado semiestupo-
roso, convulsiones y con posterioridad, coma pro-
fundo.
Manifestaciones renales. La insuficiencia renal es
multifactorial, pero las causas más importantes son
la hipercalcemia, la nefropatía por cadenas ligeras o
ambas.
El daño tubular asociado a la excreción de cade-
nas ligeras está casi siempre presente. La manifes-
tación más temprana del daño tubular es el síndrome
de Fanconi del adulto con un aumento de la pérdi-
da de glucosa, aminoácidos y defectos en la habi-
lidad del riñon para acidificar y concentrar la orina.
También son frecuentes las sepsis urinarias.
El llamado mieloma osteosclerótico es una
discrasia de células plasmáticas caracterizada por
lesiones óseas escleróticas y polineuropatía desmie-
linizante progresiva. En la médula se encuentran me-
nos de un 5 % de células plasmáticas.
Manifestaciones infecciosas. Son frecuentes las
infecciones, sobre todo en el sistema respiratorio y
el urinario y siguen siendo el motivo más común de
muerte. Sus causas son múltiples: depresión profunda
de las funciones de las células T y B, infiltración de
la médula por las células plasmáticas, la inmunode-
presión por los citostáticos, disminución de las in-
munoglobulinas normales, etc.
Por otra parte, Barwick, en 1980, utilizó el
acrónimo POEMS para describir un síndrome con
las siguientes características: polineuropatía, orga-
nomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclo-
nal (monoclonal gammapathy, en inglés) y lesiones
en la piel (skin lesions).
La polineuropatía es fundamentalmente desmie-
linizante de tipo sensitivo–motora.
Organomegalia: hepatomegalia, esplenomegalia
y adenomegalia
Endocrinopatía: el hipotiroidismo es el trastorno
endocrino que más se encuentra, pero también se
detectan hipogonadismo, hipertiroidismo, gineco-
mastia, diabetes mellitus y fallo gonadal con ame-
norrea o impotencia
Gammapatía monoclonal en el suero.
En la piel los cambios más importantes son: hi-
perpigmentación, hipertricosis, engrosamiento, fe-
nómeno de Raynaud, etc.
El papiledema es común en el síndrome de
POEMS y los hallazgos patológicos en algunos pa-
cientes recuerdan mucho a la enfermedad de
Castle- man de tipo plasmocítico.
Muchas veces no se encuentran los cinco trastor-
nos descritos en este síndrome sino sólo dos o tres.
No está claro para algunos si el síndrome de
POEMS y el mieloma osteosclerótico son
entidades distin- tas, aunque es indudable que
existen diferencias en- tre ellos.
En 1984 se reportó desde el Japón un síndrome
que fue llamado de Crow–Fukase, muy parecido al
de POEMS, pero diferente en algunos aspectos
pues no tiene lesiones escleróticas ni requiere de
todos los componentes del POEMS; además,
posee ele- mentos ausentes en este último.
Por ejemplo, en el síndrome de Crow–Fukase es
frecuente, además de la neuropatía, el edema. Es
im- portante una paraproteinemia de tipo lambda,
de una inmunoglobulina IgG o IgA. Otros
elementos signi- ficativos son la baja concentración
del componente monoclonal, las concentraciones
normales de las otras inmunoglobulinas y la
discreta plasmocitosis medular. En la tercera parte
de los casos no hay le- sión esquelética. Puede
haber ginecomastia e impo- tencia.
Exámenes complementarios
El examen de la sangre periférica demuestra
anemia que, aunque moderada al inicio, por lo
general se intensifica a medida que avanza el curso
de la enfer- medad. Usualmente es normocítica
normocrómica. A pesar de la infiltración medular
por las células tumorales, la granulocitopenia y la
trombocitopenia no son frecuentes, por lo menos en
los primeros es- tadios de la afección. Pueden haber
alteraciones cua- litativas de las plaquetas, así
como de los factores de la coagulación, por su
interacción con el compo-
nente monoclonal.
La eritrosedimentación está por lo general muy
acelerada, no siendo raras cifras por encima de 100
mm en 1 hora. El medulograma tiene capital
importancia.
459
La presencia de por lo menos un 15 % de células
plasmáticas (Fig. 59.2) es el criterio mínimo para el
diagnóstico de MM, pero hay que recordar que las
células plasmáticas malignas no están distribuidas
de manera uniforme en la médula. La biopsia
medu- lar es un método más seguro que la
aspiración de la médula ósea.

Fig. 59.3. Lámina periférica en un paciente con una llamada

leucemia de células plasmáticas, en la que se observa una cé-
lula plasmática.

Fig. 59.2. Medulograma de un paciente con un mieloma

múlti- ple. Se observan plasmoblastos y células plasmáticas.
 En algunos pacientes se encuentran células plas-
máticas en la periferia y en contados casos el número
.
está por encima de 2,0 109/ L, lo que constituye la
llamada leucemia de células plasmáticas (Fig. 59.3).
Estos enfermos cursan con hepatosplenomegalia,
anemia intensa y responden mal al tratamiento.
El examen radiológico muestra osteoporosis y
sobre todo lesiones osteolíticas en “perdigonazos”
(Fig. 59.4). El cráneo, las costillas, las vértebras y
las escápulas aparecen como apolilladas. Las vérte-
Fig. 59.4. Radiografía del cráneo de un paciente con un
bras están aplastadas. Es frecuente observar una vér- mieloma.Nótense las lesiones esteolíticas en “perdigonazos”,
tebra colapsada entre dos sanas, lo cual le da el características de la enfermedad.
aspecto de “emparedado”.
A veces el único dato radiológico lo constituye La afectación de la órbita es inusual en el MM y
una osteoporosis generalizada y en algunos casos cuando se produce, la proptosis ocular es una mani-
raros no se hallan lesiones óseas. En el mieloma festación temprana.
osteosclerótico son parte importante del cuadro clí- La RMN es muy útil para detectar lesiones torá-
cicas, vertebrales y compresión de la médula espinal.
nico las lesiones escleróticas en el esqueleto.

460
La TAC es capaz de descubrir lesiones osteolíticas PROTEÍNAS

% g%
iniciales.
A 23,2 2,12
Alteraciones humorales: Las proteínas plasmáti-
1 5,1 0,47
cas están elevadas en la mayoría de los pacientes y 2
10,2 0,93
sus cifras oscilan entre 90 y 150 g /L (9 y 15 g %). 
Existe una pequeña cantidad de casos con cifras nor-  53,7 4,90
  7,8 0,71 T
males o bajas. 100,0 9,13
La electroforesis de proteínas tiene gran valor, y
mostrará la banda estrecha y elevada, propia de las
gammapatías monoclonales (Figs. 59.5 y 59.6). Se A

ha propuesto que una concentración del componen-

te M de 30 g/L es mínima para un criterio diagnósti-
co de MM, aunque se encuentran casos con valores
menores. Es importante hacer mediciones seriadas

 2

del componente M.  1
Con la introducción de la inmunoelectroforesis
por Grabar y Williams, se ha podido identificar el
tipo de inmunoglobulina específica que está
aumen- tada en el paciente. Ya se explicó que el
mieloma más frecuente es el IgG (Fig. 59.7) y le
sigue el IgA
(Fig.59.8). Las inmunoglobulinas se cuantifican por Fig. 59.5. Electroforesis de proteínas en el suero de un pacien-
diferentes métodos. te con un mieloma múltiple, en la que se observa un pico mo-
Se puede determinar la viscosidad del suero, so- noclonal en la región de las betaglobulinas.
bre todo en los casos del síndrome de hiperviscosi-
dad. Normalmente el suero es 1,8 veces más viscoso
que el agua; en este síndrome dicho valor se multi-
plica hasta 5 o 6 veces. 
PROTEÍNAS
La prueba de Sia suele ser positiva, tanto en la
% g%
enfermedad de Waldenström como en el MM.
A 20,2 2,13
La hipercalcemia es frecuente y secundaria a la 7,4 0,78
1
destrucción ósea. Es la causa más común de insufi- 
cencia renal en estos pacientes. El ácido úrico se 2 10,1 1,06
eleva en ocasiones.  9,8 1,03
  52,5 5,54 T
La fosfatasa alcalina sérica casi siempre es nor- 100,0 10,54
mal. La 2 microglobulina está elevada y valores
altos (6 mg/L) están asociados a una supervivencia A
corta.
Se realiza la cuantificación de las proteínas en
orina de 24 horas, así como una electroforesis de
éstas. 2

 
La proteína de Bence–Jones, constituida por ca- 1

denas ligeras de tipo kappa o lambda, debe ser bus-

cada en orina fresca; ella precipita a 40 o 60 °C y
se redisuelve cuando la orina comienza a hervir. Si
se la deja enfriar vuelve a precipitar a 40 o 60 °C.
La presencia aislada de proteinuria de Bence–Jones
no
es patognomónica de mieloma, ya que suele obser- Fig. 59.6. Electroforesis de proteínas en el suero de un pacien-
varse en pacientes con amiloidosis, macroglobuli- te con un mieloma múltiple. Existe un pico monoclonal en la
nemia, linfoma, leucemia linfoide crónica, etc. región de las gammaglobulinas.

461
 CUADRO 59.1
CLASIFICACIÓN EN ESTADIOS
DEL MIELOMA MÚLTIPLE DE ACUERDO
CON EL VOLUMEN DE LA MASA TUMORAL

Estadio Criterios Masa celular

.
mielomatosa ( 1012/ m²)
 I Presencia de todos los
criterios siguientes:
Fig. 59.7. Resultado de la inmunoelectroforesis de un paciente 1. Hemoglobina > 100 g/L
con mieloma múltiple de tipo IgG. Muestra la banda engrosa- 2. Calcio sérico normal: < 12 mg/dl (< 3 mmol/L)
da del suero del paciente (parte superior) y la banda de un 3. Rx del esqueleto óseo
suero normal (parte inferior). normal o lesión
osteolítica solitaria < 0,6 (baja)
4. Paraproteínas
a. IgG < 50 g/L
b. IgA < 30 g/L
c. Proteinuria < 4 g / 24 h
II Criterios intermedios
entre I y III 0,6 – 1,2 ( intermedia)
III Uno o más de los
criterios siguientes:
1. Hemoglobina < 85 g/L
2. Calcio sérico > 12 mg/dl (> 3 mmol/L)
3. Lesiones osteolíticas
avanzadas
4. Paraproteína > 1,2 (alta)
a. IgG > 70 g/L
Fig. 59.8. Resultado de la inmunoelectroforesis de un paciente b. IgA > 50 g/L
con mieloma múltiple de tipo IgA. Nótese el engrosamiento c. Proteinuria > 12 g/24 h
del arco en el suero del paciente (parte superior) en compara- A. Función renal normal
ción con la banda del suero normal (parte inferior). B. Creatinina >2 mg/dl (> 177 m/L)

Estadios
En la determinación del pronóstico del paciente tie-
ne gran importancia el volumen de la masa tumoral.
La clasificación en estadios de Durie y Salmon (cua-
dro 59.1) correlaciona la masa tumoral con diferen-
tes indicadores clínico–humorales y es de utilidad
para la distribución de los enfermos en categorías
de pronóstico bueno y malo; todos estos estadios
pueden a la vez ser subdivididos basados en la fun-
ción renal.
Los pacientes en los diferentes estadios tienen la
supervivencia media siguiente, determinada en me-
ses: el IA, 61; el IIA y el IIB, 55; el IIIA, 30 y el
IIIB, sólo 15.
La determinación de la 2 microglobulina (pro-
teína con un peso molecular de 11 000, que es una
expresión del tamaño del tumor) y del índice de mar-
caje (Index labeling) se correlaciona con el estadio
de Durie–Salmon. Este índice expresa el procentaje
de células plasmáticas en fase S, o sea, el tanto por
ciento de células que es capaz de incorporar un
precursor del ADN, como son la timidina tritriada
o la bromodeoxyuridina y traduce la malignidad
in- trínseca del tumor. En el MM el índice de
marcaje es mayor de un 1 %.
Si ambas variables están disminuidas, los
pacien- tes se consideran de bajo riesgo y la
supervivencia es de alrededor de 6 años.
Cuando una sola de las variables está alta, el
ries- go es intermedio y la supervivencia de 40
meses y cuando ambas están altas se considera de
alto ries- go con una supervivencia de algo más de
1 año.
La proteína C reactiva ha resultado una alternati-
va para el pronóstico del enfermo. Cuando ésta se
encuentra elevada junto con la 2 microglobulina,
el pronóstico es malo con una supervivencia de
6 meses. Cuando ambas están bajas la superviven-
cia puede elevarse hasta algo más de 4 años.
La escala de Karnofsky (cuadro 59.2) sirve para
la evaluación del estado general del paciente, que
ha sido resumida por el ECOG (Eastern
Cooperative Oncology Group) (cuadro 59.3).

462
 CUADRO 59.2
ESCALA DE KARNOFSKY PARA EVALUAR
Diagnóstico
EL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE CON El diagnóstico del MM se sustenta en la siguiente
UN MIELOMA MÚLTIPLE tríada:
Estado general % Características clínicas 1. Aumento del número de células plasmáticas
Capaz de desarrollar 100 Normal. Sin síntomas ni una medulares.
actividad normal. evidencias de enfermedad. 2. Lesiones osteolíticas.
No se necesita de
cuidados especiales. 90 Capaz de una actividad nor-
3. Componente M en el suero o en la orina.
mal con ligeros síntomas y de
signos de enfermedad. La presencia en un paciente de dolores óseos,
80 Actividad normal con esfuer- una eritrosedimentación acelerada, anemia y
zos, algunos signos y sínto- creatinina elevada, debe hacer pensar en un MM.
mas de la enfermedad Hay dos variantes del MM, los plasmocitomas
Incapacitado para el 70 Capaz de atenderse por sí solitario y extramedular, que a veces ofrecen difi-
trabajo. Puede hacer mismo. No puede desarrollar cultades para su diagnóstico, ya que el componente
las actividades do- una actividad normal o hacer
mésticas. La mayor un trabajo. M se encuentra en menos del 30 % de los casos.
parte de las personas El diagnóstico diferencial más difícil es con la
requieren cuidados; 60 Requiere asistencia ocasional, gammapatía monoclonal benigna o también llama-
la cantidad de asis- puede atender a la mayor tencia
requerida es parte de sus necesidades.
da gammapatía monoclonal de significación inde-
variable. terminada. En ésta hay menos de un 10 % de
50 Necesita considerable asisten- células plasmáticas en la médula y menos de 30 g/L
cia y cuidados médicos fre- del com- ponente M. No hay lesiones osteolíticas,
cuentes.
ni protei- nuria de Bence–Jones ni anemia.
Incapacitado para 40 Incapacitado. Requiere cuida- Es también posible confundir el MM con la ma-
atenderse por sí dos especiales y asistencia.
mismo, necesita croglobulinemia de Waldenström, pero en esta última
cuidados hospitala- 30 Muy incapacitado. Está indi- el medulograma mostrará las células linfoplasmocí-
rios o su equivalente; cada la hospitalización, aun- la ticas, la poca presencia de lesiones osteolíticas y en
enfermedad puede que la muerte no es inminente.
progresar rápida-
la electroforesis de proteínas habrá un aumento de
mente. 20 Muy enfermo. Hospitaliza- ción la IgM.
necesaria. Necesitado de
tratamiento de sostén intensivo. Tratamiento
10 Moribundo. Progresión rápida. Al igual que en otras enfermedades malignas, la te-
rapéutica del MM tiene como objetivos mejorar la
0 Muerte. calidad de vida e incrementar la supervivencia: el
inicial es aliviar el dolor y animar al paciente a que
CUADRO 59.3 sea lo más activo posible para evitar una mayor
CLASIFICACIÓN DEL ECOG
PARA DETERMINAR EL ESTADO GENERAL
desmineralización del esqueleto.
DEL PACIENTE CON UN MIELOMA MÚLTIPLE Es necesario prestar gran atención a las infeccio-
nes a las cuales son tan susceptibles estos
Grado Estado Escala de Karnofsky enfermos; éstas serán investigadas y tratadas con
0 Totalmente activo 100 - 90 % rapidez.
La ingestión de líquidos debe ser alrededor de los
1 Ambulatorio con síntomas,
capaz de trabajo ligero 80 - 70 % 3 000 ml diarios, requeridos para la excreción de
cadenas ligeras, ácido úrico, calcio, etc.
2 En cama < 50 % del tiempo 60 - 50 %
En general, se debe dirigir la atención al paciente
3 En cama > 50 % del tiempo 40 - 30 % con MM en dos grandes líneas:
4 Encamado todo el tiempo 20 - 10 % 1. Tratamiento de las células tumorales.
2. Tratamiento de las complicaciones de la enfer-
medad.
463
Tratamiento de las células tumorales
El régimen con melfalán (Alkerán) y prednisona
(MP) fue introducido en los años 60 y consiste en el
siguiente esquema:
Melfalán: 9 mg/m², los días 1 al 4
Prednisona: 100 mg los días 1 al 4
El esquema MP se repite cada 4 o 6 semanas al
menos por 1 o 2 años. Prolongar la terapéutica no
tiene valor, ya que suelen obtenerse nuevas respues-
tas cuando el paciente sufre una recaída. Los ali-
mentos interfieren en la absorción del melfalán por
lo que deben administrarse 30 min antes de las co-
midas. Si la respuesta no es buena se sube la dosis
a 12 mg/m², si el conteo de leucocitos es mayor de
. .
1,5 109/L y el de plaquetas mayor de 100 109/L.
Para prevenir el daño renal se debe garantizar, por
lo menos, la ingestión de 3 litros de líquido al día.
Una remisión completa se define como una mé-
dula ósea normal y la desaparición del componente M;
la reducción de este último al 50 % se considera como
una buena respuesta clínica. Tarda de 4 a 6 semanas
en descender, mientras que la excreción de cadenas
ligeras puede hacerlo en la primera semana. Poste-
riormente, en los años 70, se añadió al esquema MP
la ciclofosfamida y después la vincristina.
También se comenzaron a usar drogas alternantes
con diferentes modos de acción y así surgió el es-
quema VMCP/VBAP (cuadro 59.4), y otros muchos
que son recogidos por la literatura.
En la actualidad se ha demostrado la superiori-
dad de la quimioterapia en altas dosis sobre la tera-
péutica convencional en la supervivencia libre de
síntomas y en la global, sobre todo si se combina
con factores de crecimiento hematopoyético y apo-
yo con trasplantes de células madres periféricas.
Para pacientes en recaída, el esquema VAD (vin-
cristina–adriamicina–dexametasona) del cuadro 59.4
se ha convertido en una buena alternativa. Este ré-
gimen ha demostrado la utilidad de las altas dosis
de glucocorticoides. Se han probado otros alternati-
vos del VAD, que incluyen una antraciclina o
mitoxantrone, también con dosis elevadas de corti-
coides.
Es indudable que ninguno de los regímenes tera-
péuticos antes mencionados curan la enfermedad y
que los mejores resultados con estas drogas no al-
canzan un 25 % de supervivencia a los 5 años. Por
ejemplo, el esquema MP es útil en menos del 50 %
de los enfermos.
Hoy día se plantea que en pacientes por debajo
de 50 a 60 años con MM, es eficaz el tratamiento
con quimioterapia ablativa con o sin irradiación
cor- poral total y trasplante alogénico de médula,
con el que alrededor de un 20 % de los atendidos
permane- cen libres de enfermedad de 3 a 6 años
después del trasplante, aunque la mortalidad es alta.
En compa- ración con el trasplante autólogo, el
alogénico lo aventaja en no tener células
tumorales capaces de causar una recaída y además,
se aprovecha el efecto
 CUADRO 59.4
REGÍMENES TERAPÉUTICOS EN EL MIELOMA MÚLTIPLE

Quimioterapia Drogas Días Intervalo

( días )
1 2 3 4 5 6 7

VMCP / VBAP Vincristina, 0,03 mg/kg, EV X

Melfalán, 5 mg/m², oral X X X X X X X 28 días
Ciclofosfamida, 100 mg/m², oral X X X X X X X
Prednisona, 60 mg/m², oral X X X X X X X
Alternando con:
Vincristina, 0,03 mg/kg, EV X 28 días
BCNU (carmustine), 30 mg/m², EV X
Adriamicina, 30 mg/m², EV X
Prednisona, 60 mg/m², oral X X X X X X X

VAD Vincristina, 0,4 mg/ 24 h X X X X

Adriamicina, 9 mg/m²/ 24 h X X X X 28 días
Dexametasona, 40 mg, oral, se da en X X X X
cursos de 4 días repetidos, los
días 9 y 17

464
injerto–contra–tumor; mientras que el autólogo se paranasales, sin toma medular. Ambos tumores
puede realizar a un número considerable de enfer- responden muy bien a la terapéutica de irradiación
mos. Se reportan remisiones completas hasta en un local en dosis de alrededor de 40 Gy. Si hay com-
25 a 50 % con una mortalidad de sólo 5 %. ponente M debe desaparecer después del tratamien-
Una posible estrategia en el tratamiento del MM to. El plasmocitoma óseo solitario puede recurrir en
sería la siguiente: otros sitios óseos o evolucionar a un mieloma,
mien- tras que el extramedular es muy raro que
• Por encima de 70 años es preferible la terapéu- recurra o progrese.
tica con melfalán–prednisona.
• En pacientes entre 55 y 70 años se debe utilizar Tratamiento de sostén
la quimioterapia en altas dosis, aunque por su Las medidas de sostén son muy importantes en
el MM.
toxicidad nada más que la mitad completa el
El control del dolor es indispensable y se logra
programa. Algunos complementan este esque-
cuando se establece una terapéutica efectiva. No
ma con infusión de células madres periféricas
hay derecho alguno a dejar que el paciente sufra,
y factor estimulante de colonias granulocíticas.
cuan- do se le puede brindar alivio. En el caso de
En este grupo de edad el MP tiene una única
dolor persistente puede utilizarse la irradiación
indicación: aquellos pacientes que por sus con- local. Como ya se dijo, todos los enfermos deben
diciones clínicas no soportarían altas dosis de ser esti- mulados a ser tan activos como sea
citostáticos. posible y los analgésicos serán indicados de
• En pacientes por debajo de 55 años, que sólo manera generosa como paliativo.
representan alrededor del 10 % del total de en- Se administrarán las transfusiones de sangre
fermos con mieloma, debe utilizarse, siempre cuan- do sea preciso. El uso de la eritropoyetina
que sea posible, el trasplante alogénico. En esta para el tratamiento de la anemia ha reportado
edad no está justificado el empleo de MP. buenos resul- tados.
En la leucemia de células plasmáticas se debe
El tratamiento con interferón alfa después del comenzar una quimioterapia intensa y considerar el
trasplante suele mejorar los resultados. En general, trasplante, sobre todo en pacientes jóvenes.
éste se ha usado como mantenimiento después de Tratamiento de las complicaciones
cualquiera de los esquemas descritos en dosis de Infecciones
3 000 000 de U/m², 3 veces a la semana. Los resulta- El manejo de las infecciones es fundamental en es-
dos apuntan hacia una mayor duración en el control tos enfermos; las neumonías y las pielonefritis son
de la enfermedad, pero sin mejorar la supervi- las más comunes. Requieren de antibióticos de am-
vencia. plio espectro. Hay que tener en cuenta las infeccio-
Hay que señalar que el esquema MP no se debe nes virales y micóticas. Algunos recomiendan el
utilizar en pacientes con insuficiencia renal; es pre- uso de inmunoglobulinas en altas dosis.
ferible el VAD porque la excreción de las drogas
utilizadas en este último esquema no es predomi- Hipercalcemia
nantemente renal. Por otra parte, el uso prolongado • Hidratación con solución salina fisiológica (ex-
del melfalán puede producir daño medular y en po- cepto que exista una contraindicación), como
tencia mielodisplasia o leucemia mieloblástica. mínimo, 3 000 ml en 24 h.
Cuando se considera un trasplante autólogo, las • Furosemida: 40 mg cada 6 u 8 h, después que
células madres periféricas deben ser colectadas an- esté corregida la deshidratación. Los pacientes
tes de utilizar un agente alquilante o interferón, para refractarios pueden ser tratados con dosis ma-
evitar el daño de ellas. yores (80 mg cada 2 h), pero bajo estricto con-
El plasmocitoma óseo solitario es una lesión trol médico.
osteolítica sin plasmocitosis medular. El plasmoci- • Prednisona: 40 a 60 mg/m²/día, por vía oral, o
toma extramedular usualmente afecta a la submuco- dexametasona, 6 a 9 mg/m²/día, por vía EV.
sa del tejido linfoide de la nasofaringe o senos
465
 Los esteroides deben reducirse y suspenderse
lo antes posible.
• Iniciar la quimioterapia específica sin dilación.
• Se pueden usar los biofosfonatos si fallan los
medios anteriores.
Insuficiencia renal
• Mantener una ingestión adecuada de líquidos.
• Evitar algunos estudios radiológicos, como la
pielografía endovenosa y el colon por enema.
• Alopurinol (300 mg/día) si existe hiperuricemia.
• En caso de insuficiencia renal aguda se utiliza
la hemodiálisis o la diálisis peritoneal; es más
útil la primera.
Trastornos neurológicos
A los pacientes con síntomas neurológicos (paraple-
jía) debe realizárseles una mielografía de urgencia y
terapia paliativa con irradiación, a la cual se adicio-
na dexametasona en dosis de 6 a 9 mg/m²/día, por
vía EV.
ENFERMEDAD
DE CADENAS PESADAS
La enfermedad de cadenas pesadas se caracteriza por
una producción excesiva de fragmentos de éstas,
sobre todo de la fracción Fc de las inmunoglobuli-
nas. Hasta el momento se han descrito tres tipos de
esta enfermedad, que corresponden a las inmuno-
globulinas G, M y A, cuyas cadenas se denominan
respectivamente gamma, my y alfa.
En 1964, Franklin describió el primer caso de
enfermedad de cadenas pesadas gamma. El cuadro
clínico semeja a un linfoma con adenopatías, hepa-
tosplenomegalia, fiebre, pérdida de peso y suscepti-
bilidad a las infecciones. Las lesiones osteolíticas
son raras. Algunos de los pacientes tienen asociadas
enfermedades autoinmunes, como lupus eritemato-
so diseminado, artritis reumatoidea, tiroiditis, etc.
La primera aparición de enfermedad de cadenas
pesadas my se reportó en 1965 y hasta el momento
se han descrito algunos casos adicionales. La mayo-
ría han sido diagnosticados como leucemia linfoide
crónica con hepatosplenomegalia y raras veces con
adenopatías. Además de linfocitos, en la médula se
encuentran células plasmáticas vacuoladas.
La enfermedad de cadenas pesadas alfa se
reseñó por primera vez en 1968. La mayoría de los
pacien- tes reportados con posterioridad
corresponden a adultos jóvenes y niños. Es la más
frecuente de las enfermedades de cadenas pesadas
y el órgano más afectado lo constituye el intestino
y ocasionalmente el sistema respiratorio. El
hallazgo clínico funda- mental es un síndrome de
malabsorción con dolor abdominal y tumoraciones
abdominales palpables. Por lo general está afectado
todo el intestino delga- do y se encuentran
adenopatías mesentéricas. Hay infiltración de
linfocitos y células plasmáticas en el intestino y en
los ganglios linfáticos.
El diagnóstico clínico es imposible y se requiere
de inmunoelectroforesis con anticuerpos específicos
de las cadenas pesadas.
GAMMAPATÍA
MONOCLONAL
DE SIGNIFICACIÓN
INDETERMINADA
También ha sido llamada gammapatía monoclonal
benigna e indica la presencia de una proteína
mono- clonal en individuos asintomáticos y sin
criterios de MM. El componente monoclonal es
inferior a 30 g/L y la presencia de células
plasmáticas en la médula es inferior al 10 %.
El empleo de la electroforesis de proteínas del
suero como análisis de laboratorio sistemático, ha
permitido descubrir componente M en personas
asin- tomáticas.
Muchos son los trabajos publicados sobre este
tema y hay una opinión unánime de que esta gam-
mapatía es más frecuente que el MM y se plantea
que es una condición estática donde si la prolife-
ración prosiguiera, llevaría a una lesión destructiva
maligna, o sea, a un mieloma. La posibilidad de
trans- formación maligna oscila, según diferentes
autores, entre un 8 y un 20 %.
Se observa sobre todo en individuos de edad
avanzada y se reporta con una frecuencia hasta de
un 3 % en personas mayores de 70 años.
El único método seguro de determinar si un pa-
ciente permanece estable o si por el contrario
evolu- cionará a un MM, es el seguimiento
periódico.
466
AMILOIDOSIS
Las amiloidosis son un grupo de enfermedades ad-
quiridas o hereditarias que tienen como característi-
ca el depósito en la pared vascular o extracelular de
una sustancia de naturaleza proteica que con la
tinción de rojo Congo adquiere una birrefringencia
de color verde manzana en el microscopio de luz
polarizada. La microscopia electrónica pone de ma-
nifiesto que la sustancia amiloide se compone de una
red de fibrillas no ramificadas. El término amiloi-
dosis fue creado por Virchow para describir los de-
pósitos de un material amorfo y eosinofílico que tenía
la propiedad de dar frente al yodo la misma reac-
ción pardo–rojiza que el almidón vegetal. En un ini-
cio estos depósitos amiloideos se observaron como
complicación de una serie de enfermedades cróni-
cas (tuberculosis, osteomielitis, etc.). Posteriormente
se describieron infiltrados similares, aunque con una
distribución diferente, en pacientes sin evidencia de
supuración crónica o de otra enfermedad manifies-
ta. A esta última variante se le denominó amiloido-
sis primaria oponiéndola a la descrita por Virchow,
que se llamó secundaria.
Después de más de 150 años del descubrimiento
de la amiloidosis, este nombre se ha mantenido, a
pesar de que hoy se sabe que todos los tipos de sus-
tancia amiloide son proteínas de estructura fibrilar
y no carbohidratos como fue postulado por
Virchow. Hoy día se conocen muchos tipos de
amiloidosis, cuya clasificación más reciente,
ofrecida por la OMS, y basada en la naturaleza de la
sustancia precursora,
se expone en el cuadro 59.5.
 CUADRO 59.5
CLASIFICACIÓN DE LA AMILOIDOSIS

Tipo de amiloide Proteína precursora Distribución Síndromes clínicos asociados

AL Cadenas ligeras Sistémica Amiloidosis primaria sistémica

Amiloidosis asociada al mieloma
AH Cadenas pesadas Sistémica Macroglobulinemia
AA Apo - SAA Sistémica Amiloidosis secundaria reactiva
Fiebre mediterránea familiar
Síndrome de Muckle-Wells
ATTR Transtirretina Sistémica Amiloidosis hereditaria
Polineuropatía amiloidótica familiar
Cardiomiopatía amiloidótica familiar (Danish)
AApo A1 Apolipoproteína A1 Sistémica Polineuropatía amiloidótica familiar (Iowa)
Agel Gelsolina Sistémica Polineuropatía amiloidótica familiar (Finnish)
A2M 2 microglobulina Sistémica Asociada a diálisis
A Precursor  proteína Cerebro Enfermedad de Alzheimer
ACys Cistatina C Cerebro Síndrome de Down
Hemorragia cerebral hereditaria con amiloide (tipo
dutca)
Hemorragia cerebral hereditaria con amiloide (tipo
Icelandic)
AScr Proteína precursora Cerebro Encefalopatía espongiforme
scrapie (Kura-C.Jacob)
ACal (Pro) calcitonina Tiroide Carcinoma medular del tiroides
AANF Factor atrial natriurético Corazón Amiloide atrial aislada
AIAPP Péptido aislado a los islotes Páncreas Amiloide de los islotes
Diabetes mellitus tipo II
ALys Lisozima Sistémico Amiloide sistémico hereditario no neuropático
AFib Fibrinógeno A  Sistémico / riñon Amiloide renal hereditario

467
 En dependencia de las características bioquímicas el MM prevalecen las kappa, que pueden ser depo-
de estas proteínas precursoras, las fibrillas de sitadas como cilindros en los túbulos renales o
amiloide pueden depositarse localmente o afectar a como depósitos puntiformes en la membrana
todos los órganos de la economía. basal glo- merular.
Aquí se hará énfasis en las llamadas amiloidosis Hay que aclarar que no todas las cadenas ligeras
por cadenas ligeras (AL) y en la secundaria (AA), y poseen una estructura amiloidogénica, o sea, que la
breves alusiones a las heredofamiliares. frecuencia de cadenas ligeras o fragmentos de ellas,
Etiopatogenia no siempre provoca la formación de amiloide en
Aunque la patogenia de esta enfermedad no está del los tejidos. Esta propiedad amiloidogénica se
todo aclarada, se acepta que todas las proteínas asocia a la región variable de estas cadenas. B–
fibrilares amiloides sistémicas tienen un precursor Amiloidosis secundaria (AA)
plasmático. En la amiloidosis AA la proteína precursora es la
En la pasada década se han realizado importantes Apo–SAA y los síndromes clínicos asociados son:
avances en los conocimientos sobre los mecanismos amiloidosis secundaria, fiebre mediterránea
de agregación proteica, tanto en lo que se refiere familiar y síndrome de Muckle–Wells.
a la proteína misma como a factores propios del La Apo–SAA se produce en el hígado y durante
huésped. el proceso inflamatorio se originan citocinas, como
Además de la sustancia amiloide fibrilar, en las la IL–6 y el FNT, que estimulan la síntesis hepática
placas amiloideas existe una glicoproteína no fibrilar de esta sustancia que circula en el plasma asociada
que ha sido llamada sustancia P por el aspecto de a lipoproteínas de alta densidad. En situaciones de
pentámero que adopta al microscopio electrónico. in- flamación, infección o neoplasia, sus niveles
También se asocian al amiloide, glucosaminoglica- pue- den aumentar hasta mil veces el valor normal.
nos en una proporción del 2 % y la apolipoproteína E. En el caso de la fiebre mediterránea familiar
Las citocinas tienen igualmente un papel impor- apa- recen depósitos de proteína AA como
tante en la patogenia de estos síndromes, en particu-
consecuencia de episodios inflamatorios recurrentes.
lar la IL–6 y el FNT.
El tratamiento del proceso inflamatorio con
La sustancia amiloide tiene propiedades especia-
colchicina bloquea la síntesis del precursor.
les y una de ellas es su resistencia a la proteólisis,
La amiloidosis secundaria ocurre a menudo
que es responsable de la continua acumulación en
los tejidos, con posible interferencia en las funcio- como complicación de una enfermedad
nes celulares. inflamatoria cró- nica. Las más frecuentes son la
tuberculosis, la os- teomielitis y la lepra.
A–Amiloidosis de cadenas ligeras (AL) También en los procesos articulares crónicos,
Como se observa en el cuadro 59.5, en este tipo de como la artritis reumatoidea. Cuadro clínico
amiloidosis las proteínas precursoras son las cade- El depósito de fibrillas de amiloide puede no tener
nas ligeras de las inmunoglobulinas, que producen aparentemente consecuencias clínicas o producir
dos síndromes clínicos, la llamada amiloidosis pri- severos cambios fisiopatológicos y no es raro que
maria y la asociada al MM. Del 15 al 20 % de las la enfermedad caiga entre estos dos extremos. Por
cadenas ligeras son amiloidogénicas, dado que tie- lo general el diagnóstico se realiza cuando la
nen la capacidad de precipitar en forma fibrilar. Me- afección está muy avanzada.
nos de la quinta parte de los pacientes con AL tienen
A. Amiloidosis primaria y asociada al mieloma.
MM y por otro lado un número similar con esta en-
La edad media de presentación es de 65 años,
fermedad están afectados con amiloidosis.
y es muy rara por debajo de los 40. Afecta
En estas entidades las células plasmáticas produ-
más a los varones que a las hembras (2: 1).
cen cadenas ligeras (lambda o kappa), que son las
La su- pervivencia media es de algo más de
responsables de la sustancia amiloide y a las que los
un año, pero disminuye en los pacientes que
macrófagos procesan y degradan. En la AL predo-
presentan una insuficiencia cardíaca
minan las cadenas ligeras lambda, mientras que en
congestiva.
468
 B. Amiloidosis secundaria.
Se presenta por lo general entre los 40 y 70 años,
aunque algunos casos se ven en niños, sobre
todo la asociada a artritis crónica juvenil. Los
hombres son más afectados que las mujeres,
con una proporción de 3 : 2.
Como ya se expuso, además de los procesos
infecciosos crónicos (tuberculosis, osteomieli-
tis, etc.), también se observan en las enferme-
dades de origen reumático (artritis reumatoidea,
espondilitis anquilosante, artropatía psoriásica,
lupus eritematoso diseminado, dermatomiosi-
tis, etc.).
La afectación renal es más frecuente y en
algunos trabajos se ha reportado una alta inci-
dencia de toma de las suprarrenales.
A continuación se exponen las manifestaciones
orgánicas de la amiloidosis sistémica.
Riñon. La afectación renal es la más común y la
causa de muerte en estos pacientes. Aparece más en
la amiloidosis AA que en la amiloidosis AL.
En la mayoría de los casos hay proteinuria y es
habitual la insuficiencia renal. Del 50 al 60 % de los
enfermos evolucionan hacia un síndrome nefrótico
y no resulta excepcional el hallazgo de una amiloi-
dosis en pacientes con este síndrome.
La hipertensión arterial es rara, excepto cuando
la amiloidosis es de larga evolución.
Puede haber infiltración amiloidea en los uréteres,
vejiga, etc.
Corazón. La amiloidosis cardíaca es común en la
forma primaria y rara en la secundaria.
Casi siempre está afectado el miocardio, pero tam-
bién se toman el endocardio, las válvulas y el peri-
cardio. Hay cardiomegalia con insuficiencia cardíaca
congestiva que responde mal al tratamiento con
digital, a la cual son muy sensibles. Las arritmias
son comunes y en el electrocardiograma se observa
bajo voltaje y bloqueo auriculoventricular. A veces
se produce un cuadro que se confunde con una peri-
carditis constrictiva (endocarditis restrictiva). En el
ecocardiograma se puede observar engrosamiento
de la pared posterior del ventrículo izquierdo, hipo-
quinesia y contracción sistólica disminuida.
Sistema digestivo. La hepatomegalia es frecuente
con poca repercusión funcional. Se encuentra esple-
nomegalia en el 10 % de los pacientes. En ocasio-
nes hay macroglosia, disfagia y diarreas con un
síndrome de malabsorción. En otras hay sangramien-
tos gastrointestinales así como ulceraciones y sínto-
mas de obstrucción intestinal. La amiloidosis del
estómago simula a veces un carcinoma gástrico.
Sistema nervioso. Su participación es común en
las formas heredofamiliares. Aparece una neuropa-
tía periférica con trastornos sensitivos y debilidad
en las piernas. También se han descrito hipotensión
postural, impotencia, dishidrosis, ronquera e
incom-
petencia esfinteriana.
Sistema osteomioarticular. La infiltración de los
ligamentos del carpo produce el llamado síndrome
del túnel carpiano, con compresión del nervio me-
diano o insuficiecia arterial de las manos.
En ocasiones la toma de las articulaciones
simula una artritis reumatoidea, aunque a
diferencia de esta última, la rigidez muscular y la
limitación de movi- mientos en general no son
dolorosos. La afectación de los hombros origina el
llamado “signo de la hom- brera”. La invasión
amiloide de los músculos pro- duce una miopatía
seudohipertrófica.
Piel y tejido celular subcutáneo. Las lesiones de
la piel son muy características de la amiloidosis
pri- maria aunque también se observan en la
secundaria. Consisten en pápulas o placas
ligeramente elevadas, comunes en las axilas,
región anal o inguinal, cue- llo, cara, pabellón
auricular y lengua.
Son frecuentes las hemorragias subcutáneas y la
púrpura, y características, las equimosis periorbi-
tarias.
Sistema respiratorio. El proceso infiltra los
senos paranasales, la laringe, la tráquea y los
pulmones. Cuando la sustancia amiloide se localiza
en los bron- quios o en el parénquima pulmonar, se
confunde con una neoplasia.
Sistema endocrino. Se encuentran alteraciones
en la glándula tiroides, las suprarrenales, la
pituitaria y el páncreas. Los depósitos locales
de amiloide acompañan casi siempre al carcinoma
medular del tiroides.
Sistema hemolinfopoyético. A veces se hallan
fibrinogenopenia, fibrinólisis y deficiencia de fac-
tores de la coagulación, sobre todo del IX y el X. El
daño endotelial y las alteraciones de la coagulación
suelen producir sangramiento.
Diagnóstico
El diagnóstico depende de la demostración de los
infiltrados amiloideos por medio de una biopsia,
para
469
la cual deben preferirse las áreas lesionadas de la 1. Reducir la producción de precursores.
piel y los músculos. Cuando no haya zonas visibles 2. Inhibir la síntesis y el depósito extracelular de
afectadas, el lugar indicado es la grasa subcutánea amiloide.
del abdomen, que es positiva en el 80 % de los ca- 3. Promover la lisis o movilización de los
sos, y si es negativa, se debe realizar la biopsia del depósi- tos de amiloide existentes.
recto, que resulta positiva en el 70 % de los enfer-
mos. Si éstas fueron negativas se puede realizar una Por desgracia, no hay una terapéutica actual ca-
biopsia de cualquier órgano afectado, aunque en es- paz de lograr los anteriores requisitos.
tos casos se han reportado hemorragias severas. Des- Como ya se dijo, la colchicina ha sido útil en el
pués que la amiloide haya sido identificada por los tratamiento de la fiebre mediterránea familiar.
colorantes habituales, debe ser clasificada química- En pacientes con amiloidosis AL, la utilización
mente por estudios de proteínas y por inmunohisto- del melfalán y prednisona solamente mejora un 20
química. Se ha utilizado además el microscopio o
electrónico y la secuencia de aminoácidos de la ca- 25 % de los casos, con un tiempo de respuesta muy
dena proteica. corto. En la amiloidosis por MM, se ha utilizado la
Si se trata de un MM se realizan estudios elec- dexametasona en altas dosis y mantenimiento con
troforéticos e inmunoelectroforéticos en el suero y la alfa interferón. Las dosis recomendadas son:
orina. Dexametasona: 40 mg en los días 1 al 4; 9 al
Las principales causas de muerte son las insufi- 12; 17 al 20, repetida cada 35 días por 3 a 6
ciencias cardíaca y renal. Es frecuente la muerte sú- ciclos.
bita posiblemente por arritmias. IFN: 3 000 000 a 9 000 000 de unidades 3
veces a la semana.
Tratamiento
El tratamiento de la amiloidosis es poco eficaz y en Está en uso reciente una nueva antraciclina (4' iodo
primer lugar, debe estar dirigido a corregir los tras- 4' deoxydoxorrubicina) para evitar la formación de
tornos funcionales de los órganos afectados por la fibrillas y favorecer la reabsorción de éstas.
enfermedad, es decir: La utilización de la hemodiálisis y el trasplante
renal ha mejorado el pronóstico de la amiloidosis
renal.
470
 60
LA TERAPÉUTICA
DE LAS ENFERMEDADES MALIGNAS
La mortalidad por tumores malignos ocupa el se-
gundo lugar como causa de muerte en Cuba y aun-
que sin duda alguna es la prevención la piedra
angular de su control, el tratamiento continúa hoy
siendo vital en la lucha contra la enfermedad.
La terapéutica actual descansa en varios pilares y
su éxito depende del uso de dos o más de estas
modalidades (multimodal), donde se combinan la
cirugía, la radioterapia, la quimioterapia y la inmu-
noterapia; sin embargo, el mejor conocimiento de
la biología de las células cancerosas ha permitido
innumerables opciones para el tratamiento (terapia
génica, antiangiogénicos, moduladores de la res-
puesta biológica, hormonas, etc.).
En su inicio, los fármacos antineoplásicos se iden-
tificaban con sustancias químicas sintéticas y pro-
ductos naturales contra sistemas tumorales en
animales de experimentación. Los medicamentos de
este tipo, descubiertos en los primeros veinte años
de quimioterapia oncológica (1950-1970), interac-
túan en gran medida con el ADN o sus precursores,
inhiben la síntesis de nuevo material genético o cau-
san daño irreparable al propio ADN. En la actualidad
la identificación de nuevas drogas se ha ampliado
desde el área de los productos naturales y sustan-
cias semisintéticas hasta campos de investigación
totalmente nuevos que aportan recientes conoci-
mientos en el ámbito de la biología oncológica.
Hoy día los protocolos clínicos de tratamiento
exploran la genoterapia, la manipulación del siste-
ma inmunitario, la estimulación de los elementos
hematopoyéticos normales, la inducción de diferen-
ciación en tejidos tumorales e inhibición de la
angiogénesis, entre otras novedosas técnicas; no
obstante, la utilidad o eficacia terapéutica de los
citotóxicos o citostáticos no ha mermado, al contra-
rio, se ha incrementado por varias razones:
• Se usan en forma de poliquimioterapia, en fase
más temprana del tratamiento y junto a la ciru-
gía y la radioterapia.
• Existe mejor comprensión de los mecanismos
de resistencia de las células tumorales.
Así, ahora con la quimioterapia no sólo se consi-
guen efectos paliativos, sino también remisiones
completas y en algunas neoplasias, hasta curaciones.
Clasificación
La diversidad de medicamentos disponibles para el
tratamiento de las enfermedades malignas, dado por
el desarrollo de elementos citotóxicos y endocrinos
novedosos, así como por la introducción de la tera-
péutica biológica (tratamiento con biomoléculas o
bioterapia), dificulta la clasificación uniforme de
estos fármacos; sin embargo, a continuación se ex-
pone una manera práctica de agruparlos.
I. Fármacos anticancerosos con acción sobre el ci-
clo celular (citotóxicos).
A. Fármacos con acción específica sobre una
fase del ciclo celular (CCS).
• Antimetabolitos (citarabina, fluoracilo, me-
totrexate, mercaptopurina, hidroxiurea).
• Bleomicina.
• Alcaloides de origen vegetal (vincristina,
vin- blastina, etopósido, taxol).
B. Fármacos con acción inespecífica sobre una
fase del ciclo celular (CCNS).
• Agentes alquilantes (busulfán, ciclofosfamida,
mecloretamina, melfalán, tiotepa, cloram-
bucil).
• Antibióticos (dactinomicina, daunorrubicina,
doxorrubicina, mitomicina).
• Compuestos del platino (cisplatino y carbo-
platino).
471
 • Nitroureas (BCNU, CCNU).
• Dacarbacina.
• Mitoxantrone.
• L-asparaginasa.
II. Fármacos que modifican la respuesta biológica
(MRB).
• Citocinas: interferones, interleucinas, eritropo-
yetina.
• Anticuerpos monoclonales (AcM).
• Antiangiogénicos.
• Vacunas.
• Factores de crecimiento.
III. Otros.
• Hormonas.
• Reversores de la resistencia.
Mecanismos de acción
Farmacodinamia
Al tratarse de enfermedades caracterizadas por un
crecimiento anormal de las células y su transforma-
ción en malignas, los medicamentos eficaces están
diseñados para interferir algún momento del ciclo
celular o para actuar sobre el mecanismo del hués-
ped o del tumor en una forma que detenga el creci-
miento (antiproliferación).
Los fármacos del primer grupo (citotóxicos) ac-
túan inhibiendo:
1.La síntesis de ADN, ARN y proteínas.
2. La síntesis de ácidos nucleicos.
3. La mitosis.
Los antimetabolitos son compuestos análogos
estructurales de los metabolitos normales o de las
coenzimas e interfieren el metabolismo mediante la
sustitución del sustrato normal. Otros, como los
agentes alquilantes, la actinomicina, la bleomicina,
la mitomicina, los antibióticos y los compuestos del
platino, actúan inhibiendo la síntesis de ácidos
nucleicos y ejercen una acción directa sobre ellos o
interrumpen el proceso de replicación, transcripción
y traslación. Finalmente, ciertos fármacos tienen la
división celular en otras formas, como los alcaloides
de la vinca.
En el segundo grupo (fármacos que modulan la
respuesta biológica) las acciones son disímiles pero
dirigidas al mismo fin. Se trata de sustancias que
actúan de manera directa o indirecta sobre las célu-
las tumorales (agentes de diferenciación) y produ-
cen sus efectos antitumorales e intensifican la res-
puesta inmunitaria.
Interferones. Es una familia de proteínas muy
bien estudiadas que están registradas para su uso en
más de 17 enfermedades oncológicas y virales. Se
cono- cen dos variedades: tipo I (alfa 1, alfa 2 y
beta) y tipo II (gamma). Poseen acción
antiproliferativa, citotóxica y aumentan los
antígenos de superficie, y de manera indirecta
activan las células citotóxicas efectoras, modulan
la producción de anticuerpos e inducen la
apoptosis. Se sabe que con su uso se lo- gra
detener las células en fase GO (de no prolifera-
ción).
Interleucina. Es una citocina inmunomoduladora
que interviene en los precursores de las células T,
mientras que el levamisol es un antihelmíntico que
ha mostrado sus propiedades inmunomoduladoras
sobre la inmunidad mediada por células.
Anticuerpos monoclonales. Hoy día se
mantienen en fase de investigación, muchos de
ellos en ensa- yos clínicos; se cuenta con
resultados alentadores en algunos tipos de cáncer.
Antiangiogénicos. Los más conocidos son la
angiostatina y la endostatina; inhiben la formación
de nuevos vasos sanguíneos y comprometen la
vascularizacion del tumor, con lo que detienen su
crecimiento.
Vacunas. Se han podido obtener gracias a la
posi- bilidad de identificar antígenos tumorales y
produc- tos de oncogenes.
Antagonistas de factores de crecimiento. En
esen- cia logran excluir el factor de crecimiento
de su receptor para inducir la apoptosis, ejemplo:
la sura- mina.
Reversores de la resistencia (quimiosensibiliza-
dores). Logran interrumpir los mecanismos de re-
sistencia desarrollados por las células malignas, sin
interferir la acción intracelular del citotóxico. Con
estas propiedades ya han sido usados el
verapamilo, la ciclosporina, la quinidina y la
quinina, pero aún se buscan productos más
eficaces. Previenen el de- sarrollo de la resistencia
multidroga (MDR, multi- drug resistant).
No se deben dejar de mencionar las novedosas
terapias anticancerosas basadas específicamente en
la biología molecular del cáncer, que abarcarían el
campo de la Farmacología Molecular. Están des-
critas: la terapéutica antigénica, con el uso de la
inhibición antisentido, y el de oligonucleótidos
productores de triplicados y ribosinas; la terapia
472
dirigida a productos génicos: inhibidores de los fac-
tores de crecimiento, los bloqueadores de los recep-
tores de factores de crecimiento, los anticuerpos
monoclonales (ya mencionados) y la terapéutica
genética: inmunopotenciación (uso del FNT), resti-
tución de genes, quimioterapia génica y profárma-
cos inactivos.
Estas modalidades terapéuticas aún enfrentan una
rigurosa evaluación clínica, pero no dejan de ser el
futuro de la oncología; por tanto, serán sometidas a
ensayos clínicos que cumplan con las consideracio-
nes bioéticas pertinentes y enfrenten los dilemas éti-
cos de este tipo de investigación en salud.
Farmacocinética
Comprende todos los procesos por los que atravie-
san los medicamentos en el organismo hasta su eli-
minación y por supuesto, cada fármaco exhibe sus
particularidades. Factores como la vía de adminis-
tración, biodisponibilidad, metabolismo y elimina-
ción, son importantes en la terapéutica del cáncer al
tratarse de medicamentos con un margen terapéuti-
co estrecho y elevada toxicidad.
La vía de administración oral no es confiable por-
que no garantiza niveles estables del medicamento
en la sangre (notables variaciones de la absorción
que afectan la biodisponibilidad). Es preferida la vía
de administración EV, porque además de lograr
niveles óptimos del medicamento reduce el incum-
plimiento del tratamiento. La vía subcutánea pro-
porciona valores constantes de fármacos específicos
en el plasma y la administración local o regional con
cateterismo ha tenido sus éxitos según las diferentes
localizaciones; ejemplo: la vía intraperitoneal en la
carcinosis peritoneal.
La dosis es el otro elemento que se debe comen-
tar. Su cálculo correcto es imprescindible y lo más
aceptado es basarse en la superficie corporal del en-
fermo. De forma general, cada droga trae descrita
su dosis para tratamiento único (monoterapia), pero
cuando se emplean combinados es necesario en oca-
siones reducir las dosis de todos o algunos de ellos;
de ahí la importancia de utilizar tratamientos que
sigan un protocolo y nunca improvisados para cual-
quier localización.
En oportunidades es necesario realizar ajustes en
lo individual del enfermo), producto del estado fun-
cional de los órganos que intervienen en la
farmaco- cinética de la droga, o en el transcurso del
tratamiento como consecuencia de los efectos
adversos que es- tos fármacos producen en
distintos niveles (ejem- plo: hematopoyéticos,
renales, hepáticos, etc.), por lo que el monitoreo de
la función de éstos debe ser una práctica habitual
en el seguimiento de dichos enfermos.
Son recomendados los siguientes regímenes de
tratamiento:
• Uso de combinaciones entre fármacos que no
tienen mecanismos de resistencia comunes ni
similares reacciones adversas.
• Empleo de dosis lo más similares a sus dosis
individuales máximas.
• Uso con una frecuencia de administración ade-
cuada para anular la proliferación tumoral.
Tiene vital importancia que la destrucción
neoplásica sea máxima en cada ciclo, para lo
cual se requiere utilizar la mayor dosis posible
y repetirla con la frecuencia con que sea tole-
rada.
Factores que intervienen
en la respuesta al tratamiento
Para evaluar la respuesta a la terapéutica resulta in-
cuestionable conocer su finalidad. Una vez
diagnos- ticada la enfermedad la intención del
tratamiento es curativa y tratar de eliminar el 100
% de las células cancerosas para garantizar
sobrevida y calidad de vida; pero si es paliativa,
entonces los elementos más importantes son manejar
el dolor o controlar las com- plicaciones.
Está demostrado que las mejores respuestas se
obtienen cuando son valorados de forma adecuada
los tres elementos básicos del problema: el huésped
(enfermo), el tumor, y la terapia antineoplásica.
Huésped
(1)
las dosis desde el inicio del tratamiento (usando
(3) (2)
nomogramas según los niveles de modificación de
los indicadores evaluados o fórmulas para el cálcu- Terapia antineoplásica Tumor

473
 En el enfermo habrá que tener en cuenta la edad,
el sexo, el estado general (índice de Karnofky), es-
tado nutricional, la presencia de otras enfermedades
metabólicas o no, la posible afectación de los órga-
nos según la farmacocinética de los medicamentos
(riñón, hígado, etc.) y los estados inmunológico y
psíquico (voluntad del enfermo).
En relación con el tumor, será necesario conocer
su localización y características biológicas y hacer
un acertado diagnóstico de naturaleza (histológico)
y de extensión (carga de tumor y grado de afección).
En relación con la terapéutica antineoplásica sólo se
hará referencia al tratamiento farmacológico. Una
buena selección de fármacos anticancerosos depende-
rá del dominio que se tenga sobre su farmacodinamia,
la farmacocinética, el perfil de efectos indeseables
y la posibilidad del desarrollo de resistencia.
El conocimiento de las características del ciclo
celular ha proporcionado a esta terapéutica la posi-
bilidad de hacer una selección más específica y a la
vez combinar drogas con las que se logra sinergismo
y por ende mejores resultados.
El ciclo de reproducción celular se basa en la ne-
cesidad de duplicar el material genético, para lo cual
es preciso la replicación del ADN. Todo este ci-
clo, hasta completar la división, consta de 4 fases
que son:
• Presíntesis (G1), fase en la que las células
acopian todo el material necesario para garan-
tizar la fase siguiente. Período desarrollado
entre M y S.
• Síntesis (S), etapa en la que con todo el mate-
rial disponible y preparado previamente las cé-
lulas se dedican a sintetizar el ADN.
• Postsintética (G2), fase de intervalo premitótico.
• Mitosis (M), que cuenta a su vez con profase,
metafase, anafase y telofase.
• GO, fase de no proliferación. Período entre M y S. respuesta al tratamiento es el que aparece ante
S
Las células nuevas pueden seguir el camino o
ini- ciar un nuevo ciclo, salir de la reproducción o
entrar en un estado no reaccional (GO) del cual
pudieran salir con un estímulo adecuado. Después,
las drogas antitumorales causarán daño letal o
bloquearán la progresión del ciclo celular, pero
esto está muy re- lacionado con la concentración
del producto. La des- trucción celular con
citotóxicos sigue una cinética de primer orden, por
eso el tratamiento es cíclico y lleva un cálculo
adecuado de dosis.
Los anticancerosos de acción inespecífica tienen
mayor efecto sobre las células que se encuentran en
el ciclo que en las que no lo están, pero el uso com-
binado de agentes específicos con los no específi-
cos ha permitido, además del sinergismo, reducir la
resistencia y la toxicidad de esta terapéutica, y ha-
cerla más eficiente.
Resistencia farmacológica
Como es conocido, las células cancerosas son capa-
ces de desarrollar mecanismos con los cuales impi-
den su muerte para garantizar la supervivencia; en
la actualidad se sabe que la mayor parte de la resis-
tencia depende del índice alto de mutaciones
espon- táneas de dichas células, que las lleva a
acrecentar subpoblaciones heterogéneas.
Los mecanismos generales de resistencia descri-
tos son los siguientes:
• Disminución de la penetración de fármacos por
transporte activo.
• Aumento de la producción de sustancias
nucleofílicas (como glutatión, que compite
con el ADN).
• Aumento de la actividad de enzimas reparado-
ras de ADN.
Sin embargo, uno de los mecanismos de
resisten- cia más importantes por lo dañino a la
múltiples fármacos
(MDR), mediado por una glicoproteína de la mem-
brana celular (la glicoproteína p), que funciona
como una bomba de salida dependiente de energía
que eli- mina activamente de las células diversos
fármacos
 Síntesis de ADN G2 M citotóxicos.

Reacciones adversas a las drogas

G1
antitumorales
GO Se trata, por supuesto, de todas las manifestacio-
nes indeseables que aparecen con el uso de estos

474
medicamentos y que se presentan dentro del mar- cuadro 60.1 se hace referencia a las reacciones
gen terapéutico. Para su mejor comprensión pue- adversas específicas producidas por las drogas
den ser divididas en generales y específicas. En el más usadas.
 CUADRO 60.1
REACCIONES ADVERSAS ESPECÍFICAS DE LOS ANTINEOPLÁSICOS
(TOMADO DE GUÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN CUBA)
Fármacos Toxicidad aguda Toxicidad crónica
Agentes alquilantes
Busulfán Náuseas y vómitos, diarrea. Depresión medular; fibrosis pulmonar; hiperpig-
mentación cutánea; alopecia, ginecomastia, este-
rilidad; exantema, azoospermia.
Ciclofosfamida Náuseas y vómitos; anafilaxia. Depresión medular, alopecia, cistitis hemorrági-
ca, esterilidad (puede ser temporal), fibrosis pul-
monar, hiperpigmentación, neoplasias secundarias,
secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Clorambucil Depresión medular, neurotoxicidad; azoospermia.
Melfalán Náuseas leves. Depresión medular (sobre todo plaquetas), posi-
ble fibrosis pulmonar.

Tiotepa Náuseas y vómitos; dolor local. Depresión medular, alopecia.

Mostaza nitrogenada Fiebre, erupción cutánea, mareos, diarreas. Amenorrea, estomatitis; depresión medular,
hepatotoxicidad, nefrotoxicidad.
Antimetabolitos
Citarabina Náuseas y vómitos, diarreas; síndrome Depresión medular, megaloblastosis, úlceras
hipertérmico y erupción después de la bucales, hepatotoxicidad.
administración EV o SC.
Fluoracilo Náuseas y vómitos, diarrea. Depresión medular, ulceración bucal y gastroin-
testinal; estomatitis, déficits neurológicos, gene-
ralmente cerebelosos; hiperpigmentación; alope-
cia; dermatitis.
Mercaptopurina Náuseas y vómitos. Depresión medular: hepatotoxicidad; úlceras
bucales.
Metotrexate Náuseas y vómitos, diarrea; estomatitis. Ulceraciones bucales y gastrointestinales; depre-
sión medular, hepatotoxicidad, incluso con cirro-
sis; nefrotoxicidad; infiltrados pulmonares; osteo-
porosis; alteraciones del SNC tras administración
intratecal; anemia megaloblástica.
Tioguanina Náuseas y vómitos ocasionales. Depresión medular; posible hepatotoxicidad.

Productos naturales y derivados semisintéticos

Asparraginasa Náuseas; fiebre; hipersensibilidad, posible
anafilaxia; dolor abdominal, defectos
de la coagulación; nefrotoxicidad;
hepatotoxicidad.
Bleomicina Náuseas y vómitos; fiebre; anafilaxia.
Daunorrubicina Náuseas y vómitos, diarrea; orina roja
(no hematúrica); lesión local intensa y ne-
Depresión del SNC; hiperexcitabilidad; pancrea-
titis; hiperglicemia que puede conducir al coma.
Neumonitis y fibrosis pulmonar; reacciones cutá-
neas; estomatitis; alopecia.
Depresión medular y cardiotoxicidad (que pue-
den ser irreversibles); alopecia, estomatitis;

475
 crosis si hay extravasación; cambios transi- anorexia; diarrea; fiebre y escalofríos.
torios del ECG; reacciones anafilactoides.
Doxorrubicina Náuseas y vómitos; orina roja (no hematú- Depresión medular y cardiotoxicidad (que pue-
rica); grave lesión hística local por infiltra- den ser irreversibles); alopecia, estomatitis; alte-
ción; diarrea; cambios transitorios en el raciones hepáticas, toxicidad cutánea, nefrotoxi-
ECG. cidad.
Actinomicina D Náuseas y vómitos; si hay extravasación, Depresión medular (acumulativa); estomatitis;
reacción local; fiebre; diarrea. toxicidad renal; alopecia; hepatotoxicidad.
Vinblastina, sulfato Náuseas y vómitos; si se extravasa, reac- Depresión medular; alopecia, estomatitis; pérdi-
ción local y flebitis; íleo paralítico. da de reflejos tendinosos profundos; dolor
mandibular; íleo paralítico; neuropatía; mialgias.
Vincristina, sulfato Si se extravasa, reacción local. Neuropatía periférica; dolor neurítico; alopecia;
depresión medular (leucopenia); constipación
que da lugar a íleo paralítico; diabetes insípida;
secreción inadecuada de ADH.
Otros productos sintéticos
Dacarbacina Náuseas y vómitos graves. Depresión medular; síndrome semejante a la gri-
pe; alopecia, alteración renal; elevación transito-
ria de las enzimas hepáticas.
Hidroxiurea Náusea y vómitos; fiebre. Leucopenia y trombocitopenia tardías (4-6 sema-
nas) que pueden ser duraderas; estomatitis;
nefropatía.
Procarbacina Náuseas y vómitos; depresión del SNC Depresión medular; estomatitis; dermatitis; neu-
ropatía periférica.
Cisplatino Náuseas y vómitos; diarrea; hipomagne- Depresión medular; insuficiencia renal;
semia. ototoxicidad.
Hormonas
Estrógenos (dietilestilbes- Náuseas y vómitos; calambres. Retención de líquidos; hipercalcemia;
trol, etinilestradiol) feminización; hemorragia uterina; aumento de la
incidencia de accidentes vasculares.
Antiestrógenos Náuseas, vómitos; sofocos. Hemorragia y flujo vaginal; exantema; hipercal-
(tamoxifeno) cemia; aumento del dolor óseo y tumoral.
Progestágenos Absceso local; dolor; náuseas (raras). Retención de líquidos; hipercalcemia; ictericia
(megestrol, acetato de colostática.
medroxiprogesterona,
hidroxiprogesterona)
Andrógenos Virilización; retención de líquidos; hipercalce-
(testosterona, drostano- mia; ictericia colestásica; hipertrofia dolorosa del
lona) clítoris; hirsutismo.
Aminoglutetimida Erupción cutánea. Vértigo; insuficiencia suprarrenal.
(inhibidor de la síntesis
de esteroides suprarrenales)
Inmunosupresores
Azatioprina Dermatitis; fiebre; náuseas y vómitos. Depresión medular; alopecia; hepatotoxicidad.
Ciclosporina Reacciones de hipersensibilidad; pareste- Nefrotoxicidad; hirsutismo; hepatotoxicidad;
sias; hiperestesias; náuseas; dolor epigás- neurotoxicidad (temblor, retención urinaria,
trico; astenia; hipertensión. cuadriparesia, ataxia, etc.); gingivitis; hidroade-
nitis.

476
 Las reacciones adversas generales comprenden
efectos comunes a la mayoría de los antitumorales,
las que se derivan de la falta de selectividad de su
acción y a su avidez por las células de crecimiento
rápido; se dañan con frecuencia la médula ósea, el
epitelio gastrointestinal, la piel y raíces pilosas, las
gónadas y el embrión. Están descritas las reaccio-
nes indeseables agudas (aparecen en horas o días
después de la administración de los medicamentos)
y las crónicas (se ponen de manifiesto a la semana y
meses posteriores al uso de los fármacos).
Son efectos adversos generales comunes los si-
guientes:
• Hipoplasia y aplasia medular. Se trata de un
efecto que depende de la dosis, generalmente
reversible al suprimir el tratamiento y con re-
cuperación gradual. El riesgo de que aparezca
aumenta con la edad y con la presencia de in-
suficiencias hepática y renal.
• Infecciones. Son secundarias a la neutropenia e
inmunosupresión que causan los citostáticos.
Casi siempre cursan con cuadros solapados
que implican un retraso en su diagnóstico.
• Trastornos gastrointestinales. Son habituales
la anorexia, las naúseas y los vómitos,
inclusive a las pocas horas de la
administración.
• Alopecia. Es un efecto que daña mucho la
esfera psíquica en los enfermos. Depende de
la dosis y puede llegar a ser total, pero
reversible. Ocurre también caída del vello
axilar, pubiano, de la barba, cejas y párpados,
pero más raramente.
• Fiebre.
• Hepatotoxicidad.
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nesis, trastornos de la coagulación etc.
477
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482
 Quinta Parte

ENFERMEDADES MICROBIANAS
Y PARASITARIAS
 61
MECANISMOS DE DEFENSA CONTRA
LAS INFECCIONES
 monocitos macrófagos; epitelio ciliado, así
c) los anticuer- pos; d) como el flujo de
el sistema de secreción de las glándu-
complemento, y e) la las mucosas; todo lo
Los microrganismos
actividad de los
Inmunidad innata cual proporciona una
que se encuentran a El primer contacto entre barrera física entre el
linfocitos T.
diario en la vida de un el huésped y el germen medio interno y el
A pesar de los
individuo sano sólo sue- le ser una mundo exterior que
grandes avances en la contiene gérmenes. De
ocasionalmente causan superficie cutánea o
prevención y esta manera, las
enfermedad perceptible, mucosa y la mayor
tratamiento de las personas que tienen
ya que en condicio- nes parte de los
enfermedades secreción defectuosa de
normales existe un microrganismos son
infecciosas en las mucus o inhibición del
perfecto equilibrio en la contrarrestados al
últimas décadas, éstas movimiento ciliar, en
in- teracción del principio, en todos los
continúan siendo una quienes el
hombre con los vertebrados, por
causa importante de microrganismo puede
gérmenes presentes en mecanismos de defensa colonizar la superficie
morbilidad y
la piel, las mucosas o el innatos que existen en epitelial, desarrollan
mortalidad en todo el todos los indivi- duos y
aire. con frecuencia
mundo; por otra parte, actúan de manera
Muchos factores infecciones pulmonares.
el huésped inmediata (de 0 a 4 h);
específicos del huésped La superficie epitelial
inmunocompro- metido es- tos mecanismos no
influ- yen sobre la del cuerpo constituye
constituye una son antígeno- tam- bién una barrera
probabilidad de adquirir
proporción significativa específicos y no química ante la
una enferme- dad
de la población requieren un período infección, ya que
infecciosa, entre los
severamente infectada. prolongado de produce sustancias que
que figuran: edad
Y como los agentes inducción. Sólo cuando son microbicidas o
(sobre todo las
patógenos difieren un elemento infeccioso inhiben el crecimiento
extremas), historia de
bastante en sus tipos de sea capaz de violar microbiano, tales como
inmunización, enfer-
vida y mecanismos estas líneas tempranas el medio am- biente
medades previas o ácido del estómago y
patogénicos, el huésped de defensa innata, se
asociadas, nivel de la vejiga urinaria, las
requie- re, de igual necesita de una
nutrición, embarazo y enzimas digestivas del
forma, un grupo diverso respuesta inmune con la
factores endocrinos, generación de célu- las tracto gastrointestinal
de respuestas
ambientales o te- efectoras antígeno- supe- rior, y los
defensivas.
rapéuticos. específicas que actúan péptidos
La infección se sobre el agente agresor, antibacterianos
produce cuando el y células de memoria denominados
citado equili- brio se que evitan la infección
rompe como resultado subsiguiente con el 485
de un aumento del mismo patógeno.
número de bacterias, o La superficie del
por la aparición de un cuerpo humano es
agen- te nuevo frente al defendida por epitelios
cual el huésped carece que constituyen una
de inmuni- dad eficiente barrera natu-
específica, o por un ral (mecánica, química
defecto de los y microbiológica)
contra la infección
mecanismos de defensa
(cuadro 61.1).
de éste ante la infección.
La barrera mecánica
Estos mecanis- mos incluye el epitelio
están constituidos por: cornificado resistente de
a) la piel y las mucosas; la piel; los
b) las células revestimientos de las
fagocíticas, estruc- turas tubulares
representadas en primer del cuerpo, como los
lugar por los leucocitos tractos gastro- intestinal,
polimorfonucleares respiratorio y
neutró- filos y los genitourinario; el
 CUADRO 61.1
INMUNIDAD INNATA. BARRERA NATURAL
CONTRA LAS INFECCIONES
A) Mecánica:
• Epitelio cornificado de la piel.
• Revestimiento epitelial de estructuras tubulares.
• Flujo longitudinal de aire o líquido a través del epite-
lio.
• Movimiento de mucus por los cilios, tos y estornudo.
• Mecanismo de “lavado o arrastre” por lágrimas, saliva
y orina.
B) Química:
• Ácidos grasos, ácido láctico (piel).
• Enzimas: lisozima (saliva, sudor, lágrimas); espermina
(semen).
• Pepsina (intestino).
• pH bajo (estómago y vejiga urinaria).
• Péptidos antibacterianos: criptidinas (intestino).
C) Microbiológica:
• Flora normal. Sustancias antimicrobianas.
“criptidinas”, que son elaborados por células de
Paneth, las que residen en la base de las criptas de
las células epiteliales del intestino delgado. Entre
las sustancias bactericidas naturales y solubles más
abundantes y extendidas que existen normalmente
en los tejidos y líquidos orgánicos, cabe destacar la li-
sozina, enzima muramidasa que descompone la
pared mucopeptídica de las bacterias susceptibles y
existe en grandes concentraciones en la saliva, el
sudor, las lágrimas y los neutrófilos, y en menor can-
tidad, en el suero humano normal.
Sin embargo, la mayor parte del epitelio se asocia
con una flora bacteriana no patogénica (la microflora
normal del cuerpo) que compite con microrganis-
mos patógenos por nutrientes y hace más difícil la
colonización y ayuda a prevenir la infección. Ade-
más, la flora normal puede producir sustancias
antimicrobianas, tales como las colicinas (proteínas
antibacterianas elaboradas por E. coli), que evitan
la colonización de otros bacilos.
Por tanto, la primera fase de defensa del huésped
se denomina inmunidad innata, la cual comprende
aquellos mecanismos que están presentes y listos
para atacar un invasor en cualquier momento. Cuan-
do los patógenos logran vencer la barrera epitelial,
son enfrentados por dos líneas inmediatas de defen-
sa: en primer lugar, son objeto de ataque humoral
por activación de la vía alternativa del complemen-
to y, en segundo lugar, ellos pueden ser
reconocidos y englobados directamente por
fagocitos macrófa- gos y neutrófilos con receptores
comunes para com- ponentes bacterianos.
El sistema monocítico-macrofágico comprende:
células fagocíticas derivadas de los monocitos, quie-
nes abandonan la circulación para migrar hacia los
tejidos y transformarse en macrófagos; se encuen-
tran en grandes cantidades en el tejido conectivo,
en asociación con el tracto gastrointestinal, en el
híga- do (células de Kupffer), pulmón (tanto
intersticial como alveolar), riñón (células
mesangiales), cere- bro (microglia), el bazo y
nódulos linfáticos, que eliminan los gérmenes
circulantes.
La segunda familia importante de fagocitos son
los neutrófilos o polimorfonucleares neutrófilos, que
constituyen la población de reserva de la médula
ósea y son producidos y destruidos en grandes
cantida- des cada día. En respuesta a la invasión
bacteriana y a través de diversos estímulos
específicos, gran par- te de ellos pasan a la sangre
periférica y constituyen las células más abundantes
desde el inicio de la in- fección. Ambas células
fagocíticas desempeñan un papel clave en todas las
fases de defensa del huésped. En el área de
inflamación, los neutrófilos, en res- puesta a
estímulos quimiotácticos, se marginan y adhieren
entre sí y al endotelio de pequeñas vénulas, cruzan
entre las células endoteliales (diapédesis), se
desplazan y se dirigen hacia el microbio y lo
fagoci- tan. La fagocitosis es el proceso mediante el
cual la materia, en partículas o soluble, orgánica o
no, que constituye un irritante más de los
tejidos, es englobada por las células fagocíticas
del organismo y eliminada. Estas células poseen un
elevado poten- cial antimicrobiano, pero es
necesario que entren en contacto con el germen
para iniciar la fagocitosis.
El granulocito desempeña su función fagocítica
en tres fases:
1. Desplazamiento activo (quimiotactismo) hacia
el foco infeccioso.
2. Ingestión de los microrganismos o fagocitosis
propiamente dicha.
3. Provocación de la muerte y degradación
bacte- riana (mecanismo bactericida),
precedidas por el fenómeno de la
desgranulación.
486
 Cuando un granulocito llega al foco infeccioso y de la flora normal, y en aquellos individuos que no
reconoce una partícula como extraña, la ingiere, pro- tienen neutrófilos, tales infecciones escapan con
ceso en el que intervienen factores extragranuloci- fre- cuencia del sitio local para producir septicemia
tarios (opsoninas). Una opsonina es una sustancia con amenaza para la vida.
sérica que actúa sobre las partículas y las hace más Un microrganismo se vuelve dañino cuando de-
susceptibles a la fagocitosis (el término opsonizar sarrolla mecanismos que evitan el englobamiento
procede de la palabra griega que significa “preparar por los fagocitos o, como la micobacteria,
para comer”). establece modos de crecimiento dentro del
Por otro lado, el carácter hidrófilo del material fagosoma. Muchas bacterias extracelulares suelen
capsular de algunas bacterias dificulta la fagocito- revestirse con una fina capa de polisacáridos que no
sis, y aunque tanto los macrófagos como los neutró- es reconocida por nin- gún receptor fagocítico.
filos son capaces de destruir gérmenes sin ayuda Otro efecto importante de la interacción de los
“atrapándolos” contra una superficie, ellos funcio-
fagocitos con los patógenos es la secreción de cito-
nan con mayor eficiencia cuando los patógenos son
cinas, que se piensa sea inducida por unión con los
primero opsonizados, o sea “preparados para comer”
mismos receptores usados para englobarlos. Las ci-
por componentes derivados de la activación del
tocinas son componentes importantes de la primera
complemento (como C3b y C3bi), o por anticuerpos
fase de la defensa del huésped e inhiben el creci-
específicos que se fijan a la vez en la superficie de
miento de los gérmenes o estimulan su muerte por
la bacteria y a receptores del leucocito y que se com-
los macrófagos y linfocitos citotóxicos.
portan como opsoninas.
Por último, los macrófagos con sus receptores,
Es decir, que los fagocitos engloban las partícu-
así como las citocinas liberadas por ellos, desempe-
las opsonizadas revestidas con anticuerpo o com-
ñan un papel importante en la inducción de la res-
plemento, pero también reconocen e ingieren muchos
puesta inmune y en la variedad de reacción que
gérmenes directamente. Los mismos receptores de
ésta adopta.
complemento por los cuales ellos engloban las par-
Los monocitos-macrófagos realizan tres fun-
tículas opsonizadas, reconocen varios constituyentes o
ciones:
sustancias microbianas, tales como: lipopolisacá-
ridos bacterianos, el lipofosfoglicano de Leishmania,
a) Recogida de restos celulares y de tejidos.
los filamentos de hemaglutinación de la Berdetella
b) Defensa frente a los microrganismos por su
y estructuras de levaduras, como cándidas o histo-
capacidad fagocítica, ya que disponen de
plasma. También poseen sobre su superficie otros
siste- mas microbicidas similares a los de los
receptores capaces de reconocer componentes co-
neutró- filos.
munes a muchos microrganismos. Los neutrófilos
c) Interacción con los linfocitos, pues procesan o
tienen gránulos que contienen enzimas, proteínas,
elaboran la molécula del antígeno y la presen-
péptidos y mediadores moleculares pequeños, los
tan a éstos, los cuales resultan así informados
cuales pueden mediar una respuesta antibacteriana
de aquélla.
del huésped cuando son liberados, así como causar
daño hístico.
Existen defectos o trastornos cualitativos de la
Los neutrófilos producen varias sustancias tóxi- fun- ción del neutrófilo que pueden interferir en
cas y bacteriostáticas, de manera que los microbios
esta lí- nea de defensa ante la infección, entre
fagocitados son destruidos con rapidez. La combi-
los que figuran: disminución de la adherencia del
nación de metabolitos tóxicos de oxígeno (O2), oxi-
neutrófilo al endotelio vascular; defectos graves
do nítrico (NO), proteasas, fosfolipasas y proteínas
de la qui- miotaxis y de la fagocitosis debidos a
antibacterianas es capaz de eliminar bacterias
un déficit de inmunoglobulinas o del complemento,
grampositivas y gramnegativas, hongos, y a veces
algunos virus. Los pacientes con defectos inheren- con la consi- guiente reducción en la capacidad de
tes a la maduración de los neutrófilos o sus funcio- opsonización; trastornos en la opsonización y del
nes antibacterianas, sufren infecciones recurrentes a propio leucocito o de la actividad microbicida
menudo por bacterias y hongos que forman parte intracelular por una reducción en su metabolismo
oxidativo; defectos de
487
la actividad bactericida del neutrófilo de patogenia mente algunos invasores bacterianos formando un
mal definida; así como alteraciones cuantitativas de complejo que interrumpe la integridad de la mem-
los neutrófilos, en particular la neutropenia. brana bacteriana y causa así la lisis de las bacterias.
El complemento proporciona otra primera línea Otros componentes del complemento, tales como
de defensa o de respuestas del huésped frente a la C5a, actúan como “quimioatrayentes” de los poli-
infección, que interviene en la inmunidad innata, ya morfonucleares.
que su desarrollo posibilita que el fagocito entre en La respuesta innata produce mediadores inflama-
contacto con el microrganismo. torios cuya función es reclutar nuevas células
El sistema del complemento consiste en un grupo fagocíticas y moléculas efectoras al sitio de la in-
de proteínas séricas que funcionan como una coo- fección, a través de la liberación de citocinas y
perativa regulando por sí mismas la cascada de otros mediadores de la inflamación.
enzimas que se adhieren y, en algunos casos, in- Las citocinas secretadas por los fagocitos en res-
terrumpen la superficie de organismos invasores. puesta a la infección, comprenden un grupo diverso
de moléculas que tienen efectos locales y sistémicos
Este sistema del complemento participa en la defen-
importantes. Los fagocitos liberan otras proteínas
sa frente a la infección de la forma siguiente:
con efectos locales potentes, como:
prostaglandinas, ra- dicales de oxígeno, peróxidos,
A) Facilita la opsonización. NO, leucotrienos, en particular el leucotrieno
B) Ejerce un efecto quimiotáctico sobre los leuco- B4(LTB4) y el factor acti- vador de plaquetas.
citos. Algunas de las citocinas liberadas por los
C) Favorece la respuesta inflamatoria local. D) fagocitos, tales como el FNT-, IL-1 e IL-6, tienen
Desarrolla una acción microbicida directa. un amplio espectro de actividades biológicas (cua-
dro 61.2) que ayudan a coordinar las respuestas del
Algunas de las proteínas adheridas a la superficie organismo, uno de cuyos efectos más importantes
del patógeno (ejemplo: C3b), actúan como opsoni- es el inicio de una conocida como respuesta de
nas para la destrucción de éste por los fagocitos. fase aguda, para lo cual activan hepatocitos con la
Los componentes más tardíos o “terminales” del fina- lidad de sintetizar proteínas de fase aguda y el
complemento (C7, C8 y C9) pueden eliminar directa- endo- telio de la médula ósea para liberar
neutrófilos.
 CUADRO 61.2
ACTIVIDADES BIOLÓGICAS DE ALGUNAS CITOCINAS RELACIONADAS CON LAS RESPUESTAS
DE DEFENSA DEL HUÉSPED

IL-1/ IL-6/ FNT - 

Hígado Endotelio de la Hipotálamo Grasa, músculo Linfocitos B y T

médula ósea

Proteínas de fase Movilización de Aumento de la tempera- • Movilización de Activación aumentada.

aguda. neutrófilos. tura corporal. proteínas y energía.
• Aumento de la tem-
peratura corporal.

Activación de com- Fagocitosis. • Replicación viral y bacteriana disminuidas.

plemento. • Elaboración aumentada de antígeno.
• Respuesta inmune específica aumentada.

488
 Estas proteínas, cuya síntesis es inducida por las La inmunidad celular comprende: linfocitos T,
citadas citocinas, son denominadas proteínas de fase la actividad efectora de los monocitos-macrófagos
aguda, de las que hay dos de interés particular por- y las NK, que combaten primariamente los
que remedan la acción de anticuerpos: la proteína C patógenos intracelulares.
reactiva y la lectina. En la respuesta de fase aguda,
los niveles de algunas proteínas plasmáticas dismi- Inmunidad adquirida
nuyen, mientras que los de otras aumentan de ma- Es una característica exclusiva de los animales ver-
nera notable. tebrados y una respuesta que origina la adquisición
Las proteínas de fase aguda actúan como opsoni- de una “memoria inmunológica”.
nas, mientras la disposición de patógenos opsoniza- Existen dos grandes tipos de inmunidad adquiri-
dos se incrementa por mayor reclutamiento de da, pasiva y activa, cada una de las cuales puede
neutrófilos de la médula ósea. ser, a su vez, natural o espontánea e inducida o
Estas tres citocinas son, además, pirógenos endó- artifi- cial.
genos que actúan sobre el hipotálamo y alteran la
regulación de la temperatura corporal, y sobre los TIPOS DE INMUNIDAD ADQUIRIDA
músculos y células grasas y modifican la moviliza-
ción de energía para elevar la temperatura corporal. Natural Anticuerpos homólogos:
A altas temperaturas, la replicación bacteriana y viral anticuerpos maternos
por transferencia
disminuye, mientras la elaboración del antígeno está placentaria; inmunoglo-
aumentada. bulinas calostrales por
absorción intestinal.
 Un efecto distante final de las citocinas es inducir Pasiva
una leucocitosis; o sea, los neutrófilos circulantes
Inducida Protección por anticuer-
se incrementan a expensas de la médula ósea, de la
cual son liberados los leucocitos maduros en gran- Inmunidad pos heterólogos o
adquirida o gammaglobulina
des cantidades, y de sitios en los vasos sanguíneos específica homóloga.
donde ellos están anexados de forma laxa a células
Natural Exposición a la infec-
endoteliales. ción clínica o subclí-
Por último, los efectos de las citocinas produci- Activa nica.
das en respuesta a la infección contribuyen a su con-
trol, hasta que la respuesta inmune se comienza a Inducida Inmunización con vacu-
nas: toxoide, organismos
desarrollar. muertos y atenudos: ac-
Aunque la participación del complemento y de la ción de los adyuvantes.
inmunidad humoral y celular en la respuesta inmu-
ne se detalla en el capítulo de “Inmunología”, se Inmunidad adquirida pasiva
puede decir que las inmunoglobulinas ejercen su fun- Es la que se trasmite a un individuo no inmune me-
ción antimicrobiana por varios mecanismos: diante la sangre u otros líquidos orgánicos de otro
individuo activamente inmunizado. Esta inmuniza-
a) Neutralización de virus, toxinas y enzimas se- ción pasiva confiere protección temporal contra las
cretoras. infecciones y proporciona anticuerpos de otro indi-
b) Fijación antimicrobiana por varios mecanismos. viduo de la misma especie o de diferente especie;
c) Citotoxicidad mediada por anticuerpos, lleva- son los anticuerpos homólogos o heterólogos, de
da a cabo por las células asesinas naturales forma respectiva. Entre los primeros están los anti-
(NK). cuerpos maternos, que se trasmiten por la vía
d) Resistencia a la colonización, mediada por la placentaria, y los que contiene el calostro, que se
IgA secretora, que se fija a antígenos víricos o absorben a través del intestino.
bacterianos específicos e interfiere en la adhe- Dado el lento desarrollo del sistema linfoide,
rencia, la colonización y el posterior paso del esta inmunización pasiva natural es importante
germen a través de la mucosa. en la protección del recién nacido contra la
difteria, el

489
sarampión, las paperas y otras enfermedades de esa
etapa de la vida.
La inmunidad adquirida pasiva artificial o indu-
cida depende de gammaglobulinas homólogas obte-
nidas de un donante inmune, las cuales son valiosas
puesto que atenúan los efectos del sarampión, téta-
nos, etc., sobre todo cuando hay respuestas inmunes
pobres, como ocurre en prematuros, niños con in-
munodeficiencias primarias o personas que reciben
tratamiento con corticosteroides. Se pueden admi-
nistrar a contactos de enfermos con hepatitis infec-
ciosa y viruela para conferirles protección. El
material inmunizante debe inyectarse por vía IM,
ya que tiende a formar agregados que, si son admi-
nistrados por vía EV, pueden conducir a reacciones
anafilácticas graves.
También se han empleado anticuerpos heterólogos
en forma profiláctica, como inmunoglobulinas de
caballo que contienen antitoxina tetánica y diftérica,
o en casos no protegidos que han sufrido heridas
tetanígenas, así como anticuerpos contra el saram-
pión y las paperas, o en la prevención de hepatitis
viral, rubéola, poliomielitis, viruela e hidrofobia.
Hoy en día, el procedimiento terapéutico que uti-
liza inyecciones de suero para proporcionar al pa-
ciente las ventajas de una respuesta específica
inmediata es de uso limitado, por la complicación
de tipo enfermedad del suero que ocurre como res-
puesta a las proteínas extrañas.
Inmunidad adquirida activa
Hace ya muchos años se sospechó que las personas
recuperadas de ciertas enfermedades no podían su-
frir de nuevo éstas, porque quedaban inmunizadas.
Hoy se sabe que esta inmunidad puede ser adquiri-
da por el propio individuo de forma natural o espon-
tánea, después de padecer una infección clínica
evidente o subclínica, y de forma artificial o induci-
da, mediante la vacunación.
La infección clínica confiere una resistencia efec-
tiva y duradera en un grupo de afecciones como dif-
teria, escarlatina, fiebre tifoidea y tosferina, o
enfermedades virales como viruela, varicela, paro-
tiditis, fiebre amarilla, sarampión, poliomielitis, etc.
En otras enfermedades, la inmunidad es relativa y
breve, como la neumonía neumocócica, el catarro
común, la influenza y la disentería bacilar, por razo-
nes desconocidas. Las infecciones subclínicas o
inaparentes producen también inmunidad, efectiva
y duradera o relativa y breve.
En ciertos casos, la inmunidad duradera depende
de la persistencia del agente causal en forma latente
durante años en el individuo, después de eliminada
la enfermedad clínica; tal es el caso de la
tuberculo- sis. La adquirida activamente a través de
la vacuna- ción es menos duradera e intensa que la
consecutiva a infecciones.
El término vacunación designa a los fenómenos
de inmunización en los que se emplea una suspen-
sión de agentes infecciosos o parte de ellos, deno-
minada vacuna, para provocar una resistencia
efectiva frente a una enfermedad infecciosa,
median- te el establecimiento de una población
sensibilizada de células que se amplía de forma
rápida ante una exposición al antígeno.
Se han empleado muchas técnicas para atenuar
la virulencia de los microrganismos con fines de
va- cunación, ya que no se puede dañar al antígeno,
sino modificar sus efectos patógenicos, sin que se
pro- duzca una pérdida notable de su antigenicidad.
Los tipos de vacuna son varios:
1. Toxoide. Las exotoxinas bacterianas pueden
ser destoxificadas sin que se destruyan sus
princi- pales propiedades antigénicas (difteria,
tétanos, gangrena gaseosa). La vacunación
con el toxoide provoca la formación de
anticuerpos que neutralizan la toxina y
facilitan su elimi- nación por los fagocitos.
Por lo general, el toxoide suele
administrarse adsorbido en hi- dróxido de
aluminio, que actúa como un adyu- vante, el
cual facilita la producción de altos títulos de
anticuerpos (se entiende por adyu- vante
aquella sustancia incorporada al antíge- no o
inyectada simultáneamente que refuerza la
respuesta inmune).
2. Organismos muertos. Las bacterias y los virus
muertos por medios físicos o químicos consti-
tuyen un antígeno seguro para la
inmunización
(vacunas preparadas con Salmonella typhi, S.
paratyphi, Bordetella pertussis, y vacunas de
cólera y de virus poliomielíticos muertos). La
inmunidad conferida por estas vacunas es in-
ferior a la causada por agentes vivos, a pesar
de los adyuvantes.
3. Organismos atenuados. Pasteur fue el primero
en atenuar el bacilo del cólera del pollo y del
carbunco, y en conferir inmunidad mediante la
infección con estos organismos. Esto es el
principio de la vacunación con BCG (bacilo
de
490
 Calmette-Guérin), que representa una cepa vi- CUADRO 61.3
rulenta de M. tuberculosis atenuada y se utiliza SITIOS DE INFECCIÓN POR LOS PATÓGENOS
ampliamente para la vacunación de niños con-
Compartimientos Sitios de infección Patógenos
tra la tuberculosis y de adultos tuberculino-ne- del cuerpo
gativos.
Citoplasmático Virus
También son empleadas las vacunas atenuadas de Clamydias
Rickettsias
la poliomielitis (Sabin-Chumakov), sarampión y
L. monocytogenes
rubéola. Protozoos
Es preciso enfatizar que las campañas de vacuna-
Intracelular Micobacterias
ción emprendidas por muchas comunidades, han S. typhi
erradicado enfermedades como la difteria, la virue- Leishmanias
la y la poliomielitis. En ciertos casos de vacunas Listeria
(contra la rabia o la viruela) existe un pequeño ries- Vesicular Tripanosomas
Legionellas
go de complicaciones, como encefalitis, de modo Criptococos
que el peligro de éstas debe ser valorado contra la Histoplasmas
probabilidad de evitar la enfermedad. Hay dificul- Yersinia
tades para producir vacunas contra los virus respi- Espacios intersticia- Virus
ratorios, por las múltiples variantes antigénicas que les, sangre, linfa Bacterias
éstos tienen. Parásitos
Extracelular Hongos
Superficies N. gonorrheae
Mecanismos de defensa contra epiteliales M. pneumoniae
las infecciones por bacterias, virus V.
cholerae
y parásitos E. coli
Los agentes vivos que causan enfermedades infec- Helmintos
ciosas pertenecen a cuatro grupos: bacterias, virus, Candida albicans
H. pylori
hongos y parásitos (estos últimos agrupan protozoos
y helmintos), y crecen en varios compartimientos
del cuerpo; los dos principales son el intracelular y canismos por medio de los cuales ellos dañan los
el extracelular (cuadro 61.3). Los patógenos intra- tejidos. Estos mecanismos de daño hístico por los
celulares se subdividen, además, en los que se repli- microbios son directos e indirectos. Entre los pri-
can libremente en la célula, como los virus y ciertas
meros, los gérmenes extracelulares suelen causar en-
bacterias, por ejemplo: especies de clamydia,
fermedad mediante liberación de productos tóxicos
rickettsia y listeria; y aquellos que se reproducen en
específicos o toxinas, mientras que los agentes in-
vesículas celulares, como las mycobacterias (Salmo-
fecciosos intracelulares con frecuencia lo hacen da-
nella typhi, Legionella y Yersinia) entre las bacte-
rias, hongos (cryptococos e histoplasmas) y algunos ñando las células en las cuales viven, es decir, por
parásitos (leishmanias y tripanosomas). Por otro efecto citopático directo (cuadro 61.4).
lado, muchos microrganismos se multiplican en Los mecanismos indirectos de daño hístico por
espacios extracelulares, ya sea dentro del cuerpo los patógenos pueden ser:
(espacios intersticiales, sangre, linfa) o sobre las su-
perficies epiteliales. En el primer caso figuran: vi- a) A través de complejos inmunes, como en el
rus, bacterias, hongos, protozoos y helmintos, y en virus de la hepatitis B, bacterias (estreptococo
el segundo se encuentran bacterias como Neisseria piógeno, treponema pálido) o parásitos (palu-
gonorrhreae, Mycoplasma pneumoniae, Vibrio dismo).
cholerae, E. coli, Helicobacter pylori, parásitos (hel- b) Por anticuerpos antihuésped, como el estrep-
mintos) y hongos (Candida albicans). tococo piógeno y Mycoplasma pneumoniae.
Muchos agentes infecciosos producen enferme- c) Por medio de la inmunidad mediada por célu-
dades muy diferentes debido a la variedad de me- las, como se observa en las mycobacterias (M.
491
 CUADRO 61.4 han desarrollado mecanismos de resistencia
MECANISMO DE DAÑO HÍSTICO
POR LOS PATÓGENOS
(forma- ción de cápsulas). Por ejemplo, los cocos
gramposi- tivos encapsulados crecen en espacios
Mecanismos patogénicos Patógenos Producción extracelulares y resisten la fagocitosis por medio de
de Estreptococo piógeno su cápsula de polisacáridos, pero si este mecanismo
exotoxina S. aureus de resistencia es vencido por la opsonización,
C. difteriae
mueren con rapidez después de su ingestión por
Clostridium tetani
V. cholerae células fagocíticas. Virtualmente todos los
microbios tienen una fase extracelular donde son
Producción de E. coli
vulnerables a mecanismos efectores mediados por
endotoxina H. influenzae
Mecanismos S. typhi anticuerpos; sin embargo, la fase intracelular no es
directos Shigelas accesible al anticuerpo y és- tos son atacados por
P. aeruginosa células T. Por otra parte, mi- crorganismos en
Yersinia pestis potencia patogénicos son capaces de vivir en
Efecto citopático Viruela simbiosis con el huésped colonizando, pero no
directo Varicela zoster infectando, por períodos amplios. Resulta
Hepatitis B importante para la pericia clínica el distinguir la co-
Poliovirus lonización de la infección. Por ejemplo, E. coli está
Influenza
Herpes simple presente de forma normal en grandes cantidades en
el colon, donde contribuye a la síntesis de vitamina
Complejos inmunes Hepatitis B Paludismo
K e induce inmunidad natural hacia otras bacterias.
Estreptococo piógeno
Treponema pálido Sólo cuando E. coli atraviesa las barreras mucosas
y entra a sitios estériles, se convierte en un
Mecanismos Anticuerpos Estreptococo piógeno
patógeno oportunista. La penetración de E. coli
indirectos anti-huésped M. pneumoniae
Inmunidad mediada M. tuberculosis dentro del pe- ritoneo a través de una brecha
por células M. leprae mecánica en la pared del intestino, su entrada en
VIH la vejiga urinaria y su invasión al torrente
Schistosoma mansoni sanguíneo, son eventos asocia-
Herpes simple
dos con infección y enfermedad.
Algunos gérmenes elaboran toxinas y enzimas
tuberculosis y M. leprae), virus (de inmunode- que facilitan la invasión del huésped y a menudo
ficiencia humana, herpes simple) y parásitos son responsables del estado de enfermedad. El
(Schistosoma mansoni, etc.). vibrión colérico elabora una toxina potente y bien
caracteri- zada, que penetra en los enterocitos del
Inmunidad contra las infecciones bacterianas huésped a través de un receptor específico y así
Cuando el mecanismo de daño hístico utilizado por activa por vía enzimática el sistema de la adenil-
la bacteria es la producción de exotoxinas, éstas son ciclasa de las cé- lulas del huésped. Este evento, a
liberadas por gérmenes que actúan sobre la superfi- su vez, permite la secreción copiosa de electrólitos
cie de las células del huésped, por ejemplo, unién- y líquidos por el enterocito y condiciona la diarrea
dose a receptores, entre los que figuran: estreptococo acuosa volumino- sa que es característica del
piógeno, estafilococo áureo, Corynebacterium cólera.
difteriae, Clostridium tetani, etc. En cambio, las en- El estafilococo áureo produce una gran cantidad
dotoxinas activan a los fagocitos para que liberen de proteínas extracelulares que contribuyen a la va-
citocinas, las cuales causan síntomas locales o sisté- riedad de estados patológicos asociados con esta
micos, y en este grupo se encuentran: Echerichia bacteria. Las enterotoxinas causan intoxicación
coli, Haemophilus influenzae, Salmonella typhi, alimentaria estafilocócica, aunque los organismos
Pseudomona aeruginosa y Yersinia pestis. viables nunca entran al huésped. La toxina pertusis
Las bacterias extracelulares son por lo común sus- daña la capacidad del epitelio ciliado de eliminar el
ceptibles de ser destruidas por fagocitos y por ello microrganismo del árbol bronquial del huésped.
Las bacterias enteropatógenas como E. coli y V.
cholerae son ejemplos de gérmenes productores
de toxinas que normalmente no acostumbran
invadir, en con- traste con otras que son capaces de
promover inva- sión y diseminación. Las bacterias
que no poseen
492
ácido siálico en su cápsula, como algunos estrepto-
cocos del grupo B, Neisseria meningitidis de los gru-
pos B y C y el serotipo K1 de E. coli, son en
particular patógenas, sobre todo para el recién
nacido.
También enzimas extracelulares del estreptococo
piógeno, como hialuronidasa, facilitan el movimien-
to a través de planos hísticos y las estreptolisinas O
y S interrumpen la membrana de los leucocitos y así
dañan la defensa del huésped.
Los componentes integrantes del microrganismo
con frecuencia son responsables de muchos estados
patológicos que resultan en infección, por ejemplo:
lipopolisacáridos de bacterias gramnegativas actúan
como una potente endotoxina (entendiéndose en este
caso que los lipopolisacáridos son parte de la mem-
brana bacteriana y no un producto secretado), la cual
es la causa inmediata del síndrome de sepsis. Las
paredes celulares de las bacterias grampositivas pa-
rece que despiertan una respuesta inflamatoria del
huésped similar. Los patógenos anaeróbicos, como
Bacteroides fragilis, poseen una cápsula de polisa-
cárido que promueve la formación de abscesos en el
huésped.
Inmunidad contra las infecciones virales
Muchos virus ejercen un efecto citopático directo
como mecanismo patogénico de daño hístico, es
decir, que lesionan de forma directa las células que
infectan, como ocurre en la viruela, varicela zoster,
virus de la hepatitis B, poliovirus, virus del saram-
pión, influenza y virus simple.
Los linfocitos T citotóxicos están implicados so-
bre todo en la destrucción de las células infectadas
por virus, sobre todo encapsulados (grupo herpes,
hepatitis B, gripe) y tienen un papel destacado, tan-
to en la erradicación de los virus como en el mante-
nimiento de la infección latente (grupo herpes). Las
células asesinas naturales constituyen de manera
probable la primera línea de defensa contra algunos
virus, ya que no requieren el concurso de anticuer-
pos ni la colaboración de los linfocitos T para llevar
a cabo su acción citotóxica.
Ciertos virus (ejemplo: herpes virus) viven en el
tejido durante la vida del huésped y causan escaso
daño mientras el sistema inmune de éste está intac-
to, pero producen enfermedad sintomática severa si
aquél se altera.
Por otra parte, la infección de células por virus
induce la producción de proteínas conocidas como
interferones. En muestras celulares de tejido no in-
fectado previamente se encontró que dichas proteí-
nas interferían con la replicación viral y se piensa
que los interferones desempeñan un papel similar
in vivo al bloquear la diseminación de virus a
células no infectadas. Estos interferones
antigripales llama- dos interferón- (IFN-) e
interferón- (IFN-) son sintetizados por muchos
tipos celulares después de la infección viral y uno
de sus efectos más evidentes e importantes es la
inducción de un estado de resis- tencia a la
replicación viral en todas las células.
Inmunidad contra las infecciones por parásitos
Algunos parásitos también han desarrollado meca-
nismos para escapar de la inmunidad del huésped y
suelen emplear la respuesta inmune de éste como
una estrategia de supervivencia, por ejemplo:
Schistosoma mansoni reconoce la citocina denomi-
nada FNT- y responde a éste depositando huevos.
Después de una infección por protozoarios, éstos
pueden ser erradicados por completo y el huésped
quedar inmune a una nueva infección (inmunidad
estéril). Pero a veces no son erradicados del todo y
algunos siguen “acantonados”; también en este
caso el huésped es capaz de resistir a una nueva
infec- ción. La función de la inmunidad humoral y
celular en la defensa contra los protozoarios no
está bien
aclarada.
Parece que los anticuerpos circulantes protegen
contra las formas que invaden el torrente
sanguíneo, como en el caso de la tripanosomiasis,
mientras que frente a los parásitos que viven
dentro de los teji- dos, como las leishmanias,
interviene la inmunidad celular. En las formas
hemáticas, los parásitos esca- pan de los
anticuerpos circulantes por fenómenos de
variación antigénica, o sea, alterando su consti-
tución genética.
Los helmintos tienen un ciclo de vida complejo,
que ha limitado el estudio de la respuesta inmune
en ellos; sin embargo, se ha señalado como
caracterís- tica importante el alto título de
anticuerpos (reaginas) que se produce. Se han
encontrado, sobre todo en el hombre, niveles
aumentados de IgE en el suero, lo cual indica la
intervención de ésta en la defensa. En caso del
tripanosoma también ocurren muchas va- riantes
antigénicas que dificultan la respuesta inmune. En
general, parece que aumentan todas las clases de
inmunoglobulinas cuya síntesis sea estimulada
de forma inespecífica.
493
 62
SÍNDROME FEBRIL
Como base útil para el estudio de la fiebre desde el
punto de vista clínico y como introducción al estu-
dio de las enfermedades infecciosas, donde la fie-
bre está casi siempre presente, sirvan de inicio
algunos comentarios sobre su concepto y pato-
genia.
La fiebre es una elevación de la temperatura cor-
poral por encima de la variación circadiana normal,
como consecuencia de cambios en el centro
termorregulador (CTR) de la región anterior del
hipotálamo. Por otra parte, se conoce como hiper-
termia al aumento de la temperatura corporal por
encima del punto de ajuste hipotalámico debido a
una insuficiente disipación del calor, como ocurre
después del ejercicio físico, en los ambientes calu-
rosos y en algunas enfermedades.
La temperatura corporal en personas normales es
de 36,8 ºC + 0,4 ºC, con valores que disminuyen en
horas de la mañana y aumentan en las de la tarde;
se acepta que toda temperatura matutina superior
a 37,2 ºC o vespertina mayor de 37,7 ºC puede de-
finirse como fiebre. La temperatura rectal es de 0,5
a 0,6 ºC, más elevada que la bucal. En una mujer
que menstrua, aumenta medio grado durante la ovu-
lación y se mantiene de esa forma hasta la mens-
truación.
La temperatura corporal varía en dependencia de
situaciones fisiológicas como la edad, el embarazo,
estados endocrinos y en el período posprandial.
Producción y regulación del calor
En el cuerpo se produce constantemente calor como
consecuencia de las reacciones metabólicas, pero
también se pierde de forma continua, pues pasa al
medio vecino.
Los principales productores de calor del organis-
mo son:
1. Metabolismo basal de todas las células del or-
ganismo.
494
2. Aumento del metabolismo:
• Por actividad muscular.
• Por efecto de la tiroxina.
• Por la noradrenalina y la estimulación
simpá- tica.
Pérdida de calor
El organismo pierde calor por tres mecanismos: por
radiación, que significa pérdida de calor en forma
de rayos infrarrojos (60 %); por conducción (15 %)
y por evaporación por los pulmones (22 %).
Cuando el agua se evapora de la superficie corporal
se pier- den 0,58 calorías/g de agua evaporada.
Cuando la temperatura corporal es muy alta, el
cuerpo utiliza mecanismos para reducirla, que se re-
sumen:
• Vasodilatación intensa en toda la piel del orga-
nismo.
• Aumento de la frecuencia respiratoria.
• Estimulación enérgica de la sudoración, lo que
aumenta la pérdida de calor por evaporación.
• Inhibición de la termogénesis por mecanismos
químicos.
Se debe recordar que la deshidratación es otro
fac- tor que puede elevar de forma considerable la
tem- peratura corporal, casi con seguridad por acción
sobre los centros hipotalámicos.
Patogenia
Los compuestos que producen la fiebre se denomi-
nan pirógenos, y son exógenos y endógenos. Mien-
tras los exógenos son ajenos a la persona, los
endógenos son el resultado de una respuesta del
hués- ped a estímulos provenientes sobre todo de
procesos infecciosos o inflamatorios que se
encuentran afec- tando al organismo. Hoy se señala
que el pirógeno
exógeno más conocido es la endotoxina que elabo-
ran las bacterias gramnegativas, aunque las gram-
positivas también los producen. Estos pirógenos
exógenos inducen, cuando entran al organismo, la
síntesis de otros (endógenos) por las células del hués-
ped, en especial a nivel de los monocitos y macró-
fagos.
Clásicamente existen dos pirógenos endógenos,
que son la IL-1 y la IL-1 , que son producidas por
las células fagocitarias, células endoteliales, linfo-
citos B, fibroblastos y otras células del organismo.
Hoy se acepta el término citocina para los llamados
pirógenos endógenos, que son varios e incluyen, ade-
más de los antes señalados, los FNT alfa y beta, el
interferón alfa y otros.
El CTR, localizado en el hipotálamo anterior, re-
cibe dos tipos de estímulos a través de los nervios
periféricos que proceden de los receptores de frío y
calor, y de otra parte por el paso de la sangre que
perfunde esa región, la que tiene un nivel dado de
temperatura. De ahí que este centro mantenga un
nivel de temperatura corporal “normal” o en su de-
fecto ocurra un aumento o descenso de ella.
La llegada de los pirógenos al CTR estimula la
entrada de calcio a sus células y se libera la PGE2,
prostaglandina derivada del ácido araquidónico, con-
siderada la del efecto febril más potente; es enton-
ces que se produce la fiebre.
Manifestaciones clínicas
Resulta difícil que algún aparato o sistema del or-
ganismo no participe en el cuadro febril de un pa-
ciente.
En el sistema nervioso, con seguridad el más abun-
dante de toda la economía en localizaciones funcio-
nales, no sólo es el CTR el que manifiesta su
estimulación, sino que aparece una serie de sínto-
mas correspondientes a las diferentes regiones afec-
tadas o a distintas funciones interferidas. La cefalea,
el vértigo, la obnubilación, las convulsiones (tan fre-
cuentes en todas las fiebres durante la infancia), las
alucinaciones, el coma, las neuralgias, etc., son sólo
una muestra de cuantas manifestaciones por parte
del sistema nervioso, tanto central como periférico,
pueden presentarse en cualquier proceso infeccioso
o inflamatorio por invasión directa o por reacciones
a distancia localizadas en otros sitios del cuerpo.
El sistema digestivo aporta también sus elemen-
tos clínicos: náuseas, vómitos, constipación, dolo-
res epigástricos, lengua saburral, diarreas, etc., y
cuanta expresión en su funcionamiento es capaz de
exteriorizar este aparato.
Tal vez el sistema cuyas manifestaciones acom-
pañan con mayor asiduidad a la fiebre es el car-
diorrespiratorio. En efecto, la taquicardia, con
extrasístoles o no, expresada a través de palpitacio-
nes, la HTA moderada y los trastornos vasomotores
(congestión o palidez cutánea), constituyen
elemen- tos que se encontrarán en los pacientes con
fiebre, y es lógico que si durante ésta se produce
un hiper- metabolismo, también haya una
circulación más ac- tiva.
Por cada grado que se incrementa la temperatura
corporal, el consumo de oxígeno aumenta en un 13
%, al igual que la demanda de calorías y líquidos.
En muchos procesos alejados del aparato
respiratorio que cursan con fiebre, se presenta tos
más o menos intensa y polipnea, expresión esta
última del mayor intercambio gaseoso alveolar
que obligadamente produce la fiebre.
En el sistema renal tienen lugar dolores
lumbares, oliguria y orinas muy concentradas, sin
que esto sig- nifique que la fiebre sea causada por
un proceso de esta localización.
Las artromialgias son la expresión del sistema
osteomioarticular, al igual que las raquialgias, pre-
sentes en una gran mayoría de procesos febriles.
Los órganos genitales tienen a veces participa-
ción sintomática en la fiebre; una falta menstrual,
una metrorragia o el anticipo de una menstruación
son molestias que también aparecen en algunas pa-
cientes.
Casi siempre en el caso de una fiebre se presen-
tan síntomas de orden general, como astenia, ano-
rexia, escalofríos, sudoraciones y, si aquella se
prolonga, adelgazamiento por el incremento del
metabolismo y la anorexia.
De todo lo anterior se infiere que en cualquier
fiebre, además de los síntomas propios de la enfer-
medad causante, sea ésta un proceso infeccioso, in-
flamatorio o tumoral, haya que tener presente la
significación clínica de otros síntomas y signos que
no le son propios, y darles el valor que merecen
para llegar a un diagnóstico correcto. Como
ejemplo para reafirmar esto se puede señalar el
tétanos. Cuando se relacionan todos los síntomas
que en gran núme- ro de casos se encuentran, con
seguridad no hay ór- gano ni sistema que esté
ausente de la lista; pero
495
 entre ellos, unos son muy poco frecuentes y otros
tan ubicuos, que se les suele hallar en casi todas las
demás infecciones. Sin embargo, las contracturas y
las mal llamadas convulsiones con los caracteres in-
trínsecos y evolutivos que se presentan en el paciente
tetánico, es muy difícil que se vean en otra afec-
ción; por sí solos ellos identifican la enfermedad,
mientras que todas las otras manifestaciones es po-
sible adscribirlas a la toxemia general que existe.
Analizadas las principales manifestaciones clíni- cas
de un síndrome febril y antes de comenzar con el
estudio de la clasificación según el tiempo de du-
ración de éste, es necesario exponer los cuatro pila-
res básicos en los cuales descansa la valoración
inicial de un síndrome febril, con el objetivo de que
se puedan hacer conclusiones diagnósticas en el or-
den clínico.
1. Adecuada historia clinicoepidemiológica, don-
de se debe resaltar la cronología y duración del
episodio febril, curva febril, síntomas acompa-
ñantes, medicamentos administrados, profe-
sión, contacto con animales, picaduras de
insectos, viajes, lugar de residencia, consumo
de sustancias tóxicas, conducta sexual, hábitos
alimentarios y contactos con enfermos fe-
briles.
2. Examen clínico exhaustivo, que debe compren-
der una exploración física completa; sin pasar
por alto un adecuado examen genital y gineco-
lógico, otorrinolaringológico, dental, fondo de
ojo y tacto rectal.
3. Valoración de la enfermedad de base si existiere
insistiendo en los posibles antecedentes de in-
suficiencia renal, hepática, cardíaca o respira-
toria, diabetes mellitus, inmunosupresores,
neutropenia, utilización de medicamentos,
adicción a drogas y presencia de cualquier tipo
de prótesis (cardíaca, ortopédica, vascular, de-
rivación de LCR, etc.) y de sondas.
4. Elementos que expresan gravedad del enfer-
mo, tales como alteración del nivel de concien-
cia, shock, deterioro del estado general, disnea,
hipotensión arterial, alteraciones hidroelectro-
líticas y deterioro de las funciones renal o he-
pática.
No es posible finalizar este aspecto de las mani-
festaciones clínicas sin hacer referencia a la exis-
tencia de algunas causas particulares de
hipertermia, a las que el médico se puede enfrentar
en algún mo- mento; dentro de ellas se señalarán
dos: la hiperter- mia maligna, que es una anomalía
hereditaria del retículo endoplásmico del músculo
esquelético, que aumenta el calcio intracelular
en respuesta a anestésicos inhalados, tales como
el halotano o a la succinil-colina, y el síndrome
maligno por neuro- lépticos de tipo de las
fenotiacinas, como el haloperidol.
Clasificación
La fiebre se presenta en una variedad tan amplia de
procesos patológicos, que si no se le clasifica de al-
guna manera, la orientación diagnóstica ante ella
se- ría punto menos que imposible, ya que las tres
cuartas partes de las enfermedades conocidas
decursan con fiebre en algún momento de su
evolución. Aun con- siderando sólo los procesos
infecciosos, sería cues- tión de revisar el aspecto
inflamatorio de todos los órganos y tejidos de la
economía, que pueden, sin excepción, sufrir una
invasión microbiana y cuya simple enumeración
sería inacabable.
Con el objeto de aportar al estudio de este
síndro- me un enfoque útil en la práctica clínica, se
debe, en primer término, precisar el tipo de
síndrome febril
“puro”, sin localización detectable. Se trata del sín-
drome febril que se presenta en un paciente en
quien el examen físico por los procedimientos
habituales de la clínica corriente no logra poner de
manifiesto ninguna anomalía orgánica fuera de los
componen- tes habituales del síndrome febril. Y
ésta no es una definición académica y artificial,
sino una realidad clínica muy frecuente con que
se tropieza muy a menudo el médico, cualquiera
que sea el lugar don- de ejerza sus funciones.
Frente a un síndrome febril, ante todo se le debe
clasificar en uno de los tres tipos siguientes:
1. Síndrome febril de corta duración, de un
máxi- mo de 5 días.
2. Síndrome febril prolongado, de evolución en-
tre 6 y 21 días.
3. Fiebre de origen desconocido (FOD), más
de 21 días, que puede prolongarse durante
me- ses o años y cuyos criterios se expondrán
más adelante.
Hay que aclarar, sin embargo, que estos límites
artificiales no son rigurosamente rígidos y que el
496
buen juicio permite, en los casos limítrofes, colocar
de forma debida en una u otra situación un caso par-
ticular. Por lo demás, esta separación es indispensa-
ble, porque en la gran mayoría de los casos actúan
diversas causas en los diferentes períodos señalados.
Síndrome febril de corta
duración
En el síndrome febril de reciente instalación está
presente toda la patología febril existente. Hasta los
procesos que luego serán prolongados o fiebre de
origen desconocido son primero cortos. La experien-
cia enseña que, durante estos pocos primeros días,
la gran mayoría de los casos está representada por
infecciones fugaces de regiones limitadas de la piel
o las mucosas, de formaciones linfáticas ocultas
(adenoides, ganglios mesentéricos, etc.), imposibles
de identificar, así como, sobre todo en los jóvenes,
la multitud de virosis conocidas y desconocidas, para
las que no se dispone de medios adecuados de diag-
nóstico. Todo esto hace que, además de la imposibi-
lidad, sea inútil la mayoría de las veces poner en
acción todos los medios de investigación por un sín-
drome febril que es muy probable desaparezca po-
cos días después.
La presunción diagnóstica debe sustentarse en es-
tos casos en la característica particular de la fiebre o
del síndrome en total. Es bien conocida, por ejem-
plo, la forma de presentarse una crisis palúdica, con
sus escalofríos violentos, pirexia exagerada, sudo-
res profusos y la intermitencia clásica. De la misma
manera, una fiebre remitente acompañada de esca-
lofríos hará sospechar una sepsis generalizada. Pero
muy pocas afecciones son identificadas desde el prin-
cipio por el cuadro febril; sólo el profundo conoci-
miento de la enfermedad y la experiencia del médico
serán de utilidad en estas situaciones.
También el estado epidemiológico regional es muy
importante en el diagnóstico de la fiebre, ya que la
endemia o epidemia reinante debe pesar en el juicio
médico. Por ejemplo, un paciente joven que convi-
ve con una familia o conglomerado donde se han
presentado varios casos de sarampión, tiene que ser
considerado como sospechoso de esta enfermedad
si sufre un síndrome febril cuya causa no se explica
de otra manera.
En fin, conviene tener en cuenta ciertas circuns-
tancias, tanto fisiológicas como patológicas, que for-
man un síndrome febril reciente, ya que a menudo
orientan de forma conveniente hacia el diagnóstico,
y en primer lugar la edad. Las infecciones virales
propias del niño y del joven, tales como varicelas,
sarampión, parotiditis, etc., deben presumirse des-
de 2 hasta 14 o 15 años. En toda fiebre que sobre-
viene en individuos de edad mediana y en los
ancianos, hay que buscar con atención las
linfadeni- tis que parten de lesiones micóticas de
los pies. Los ancianos, prostáticos en gran número,
sufren con fre- cuencia de infección urinaria, aun
sin signos fun- cionales aparentes. No hay que
olvidar la escasa reacción biológica del anciano,
quien puede tener una grave neumonía sin apenas
modificar la tempe- ratura.
Si se trata de un paciente diabético, es necesario
que la infección renal esté siempre presente en la
mente del médico, así como la tuberculosis pulmo-
nar y las infecciones cutáneas.
Pero con independencia de las consideraciones
an- teriores, casi nunca es posible hacer
planteamientos diagnósticos certeros de orden
puramente clínico frente a un síndrome febril
corto, por lo que más importante resulta estudiarlo
lo mejor posible por si rebasa los límites señalados
y pasa a la categoría de prolongado. Hay que
reiterar que la fugacidad de gran número de
síndromes febriles, no justifica que de forma
sistemática se apliquen para su diagnósti- co los
medios de investigación de que se dispone; los
resultados de la mayor parte de ellos llegarían
cuando ya la fiebre haya desaparecido. Además,
es tan frecuente en el seno de una población la
ocurrencia de un síndrome febril corto, que el estu-
dio exhaustivo de cada uno de ellos haría
incosteable la práctica de la medicina. La
experiencia ha demos- trado en estos casos que el
hemograma, la gota gruesa y el examen de orina
constituyen las investigacio- nes apropiadas, pues
además de suministrar una orientación
diagnóstica muy útil, son de ejecución rápida y de
bajo costo.
La importancia del hemograma no requiere ape-
nas explicación. La serie roja manifiesta el aspecto
cuantitativo y cualitativo de los hematíes, cuyas al-
teraciones pueden ser el resultado de procesos que
al descubrirse ponen sobre la pista de diagnósticos
específicos (hemólisis, leucosis, eritrosis) o, por el
contrario, suelen ser el terreno que favorezca o per-
mita determinadas infecciones (anemia perniciosa,
anemia de células falciformes, etc.).
497
 Más fecundo aún en sugerencias diagnósticas es
el estudio de los leucocitos. Sería interminable la
enumeración de todas las posibilidades o vías diag-
nósticas que ofrece el estudio de la serie blanca del
hemograma, que constituye de por sí una disciplina
médica que todo clínico debe conocer de forma pro-
funda, aunque a modo de ejemplo conviene señalar
algunas situaciones.
En patología resulta de gran utilidad clasificar una
infección determinada según esté acompañada o no
de leucocitosis. En el primer caso se trata por lo ge-
neral de una infección bacteriana, sobre todo por co-
cos, y en el segundo se encuentran las infecciones
virales. Más aún, cierto grado de leucopenia carac-
teriza a las infecciones por enterobacterias. La pre-
sencia de gránulos tóxicos, vacuolas, etc., expresa
la severidad del proceso. El aumento de la propor-
ción de las formas jóvenes (stabs, juveniles,
mielocitos) y la desviación a la izquierda, como se
le llama de forma común, provee de elementos para
valorar la intensidad de la reacción medular. Es ob-
vio recalcar el carácter decisivo de la investigación
que nos ocupa en el estudio de las enfermedades de
la sangre propiamente dichas, donde destacan por
su malignidad las leucemias. A tal punto es impor-
tante el hemograma en el manejo de un síndrome
febril, que no se concibe el estudio de éste sin la
realización de aquél.
En regiones donde la endemia palúdica es eleva-
da, la gota gruesa, también rápida, económica, de
alto rendimiento signológico, detecta una infección
grave que tantas veces adopta el disfraz de cualquier
otra entidad nosológica. El examen de orina es con
seguridad uno de los más sencillos y menos costo-
sos de todos los análisis de laboratorio. Por medio
de él se orienta de forma adecuada el diagnóstico
sobre infecciones urinarias, tan frecuentes como cau-
sas de síndromes febriles cortos; la presencia de dia-
betes, compensada o no; la coluria aclara algunos
problemas de origen hepático, etc.
En cuanto a la actitud del médico ante el síndro-
me febril de corta duración, aparte de las investiga-
ciones ya señaladas, se podría calificar de sencilla
de acuerdo con todo lo expresado con anterioridad:
observar al paciente y no imponer tratamiento hasta
que se presenten ciertas características especiales
consideradas más adelante.
Observar al enfermo quiere decir examinarlo to-
dos los días, pues lo que en un momento determina-
do no se aprecia, puede ser evidente al día
siguiente. Todo paciente afectado de un síndrome
febril debe considerarse todos los días como un
enfermo nue- vo. Cada día que pasa sin
diagnóstico conmina al médico a ser más acucioso
en su examen y a explo- rar regiones con
frecuencia descuidadas: oídos, se- nos paranasales,
cada uno de los cuerpos vertebrales accesibles,
genitales, región interglútea, etc. Y la per-
severancia tendrá como recompensa el descubri-
miento de un foco hasta entonces inaparente,
oculto. Podrían citarse ejemplos por millares de
descubri- mientos insospechados de causas de
síndromes fe- briles.
Mientras no se tenga diagnóstico, en principio no
debe administrarse tratamiento medicamentoso al-
guno para el síndrome febril, salvo las medidas
higienodietéticas generales favorecedoras de la re-
paración orgánica, cualquiera que sea la enferme-
dad: reposo, buena alimentación, supresión de
tóxicos, alejamiento de conflictos, etc. Aun los me-
dicamentos paliativos, como son los analgésicos y
los antipiréticos, deben darse sólo cuando realmen-
te el paciente se siente muy mal sin ellos, por ejem-
plo, ante una cefalea torturante, escalofríos
insoportables, pirexias amenazadoras, etc.; pero en
gran número de casos estos productos pueden
suprimirse o reducirse a un mínimo insignificante.
Por supuesto, con mucho menos fundamento debe
pensarse en medicación específica antinfecciosa.
La razón de la restricción de fármacos resulta
bien clara, ya que la enfermedad es una entidad
biológi- ca que manifiesta su existencia por una
serie de al- teraciones, entre las cuales está la
fiebre, cuya diversidad, secuencia o combinación
la definen y, por consiguiente, su reconocimiento
sirve de identi- ficación del proceso, lo que en
clínica se llama el diagnóstico. Si como medida de
complacencia o por temor el médico suprime la
fiebre, elimina las sen- saciones desagradables o
anormales y, peor aún, si por desorientación
bloquea las posibilidades de de- sarrollo de la
enfermedad o introduce en el organismo agentes
capaces de añadir, directa o indirectamente,
manifestaciones extrañas al proceso que se quiere
identificar, como las pueden provocar los antibióti-
cos intempestivos, mal empleados o inútiles; si, en
una palabra, se desfiguran o deforman las caracte-
rísticas usuales de la incógnita que se trata de des-
pejar, no se está haciendo más que añadir
dificultades al ya difícil problema del diagnóstico.
498
 Una neumonía sin fiebre por la dipirona indica-
da, unas varicelas complicadas con vómitos por la
tetraciclina ingerida y una fiebre medicamentosa,
prolongada después de la curación de una simple
linfangitis tratada con altísimas dosis de penicilina,
son unos pocos ejemplos encontrados al azar.
Por otra parte, si después de un tratamiento “a
ciegas” el síndrome febril no cede, ¿qué hacer?, ¿au-
mentar la dosis?, ¿recurrir a otra droga?; y si coinci-
diendo con el tratamiento el síndrome febril
desaparece, ¿cómo estar seguro de que la curación
se debe al tratamiento empleado? Y, por otro lado,
¿qué enfermedad hemos curado? Es fácil compren-
der que esta actitud no es científica ni provechosa
para el médico, que jamás perfeccionará de este
modo su sentido clínico ni llegará a conocer sus
medidas terapéuticas.
Sin embargo, no hay que olvidar la posibilidad
que se presenta a veces de un síndrome febril de una
violencia extrema, con compromiso muy marcado
del estado general del paciente, en el que todo pare-
ce indicar que la actuación inmediata, polifacética y
masiva sería la única medida que salvaría al enfer-
mo. En estos casos es aconsejable poner en práctica
todos nuestros recursos y al mismo tiempo realizar
las investigaciones pertinentes que, en definitiva, da-
rán la pauta final que se debe seguir. Pero se debe
saber que en el síndrome febril de corta duración,
tal como aquí se ha definido, esta eventualidad es
muy poco frecuente en el adulto. La mayor parte de
las veces en que se trata de justificar un tratamiento
“de múltiple efecto” y de dosis inusitadas, es el mé-
dico quien, falto de experiencia y contagiándose con
la desesperación de la familia, ha actuado sin la se-
renidad debida, actitud poco científica que se debe
evitar.
Síndrome febril prolongado
Pasados los 6 primeros días, el síndrome febril se
considera prolongado. Las infecciones virales o bac-
terianas de curso fugaz y pronóstico benigno que
constituyen el grueso de las fiebres de corta dura-
ción, ya han debido extinguirse. Todo paciente que
mantiene un estado febril más de 5 días, puede estar
afectado por cualquiera de los grandes procesos
patológicos infecciosos o no, en los que la fiebre es
un componente de importancia y cuyo pronóstico, a
menudo grave, exige un diagnóstico lo más precoz
y preciso posible, único medio de escoger la tera-
péutica. Por estas razones, la conducta del médico
en similares circunstancias debe ser más enérgica e
inquisitoria de lo que era en el período anterior.
Son diversas las causas por las que un síndrome
febril pasa a ser prolongado y hasta una FOD sin
que el examen físico más prolijo descubra un foco
que lo explique en algún órgano. En primer lugar,
puede ocurrir que tal foco no exista. Se trata de un
estado séptico en el que el germen causante no se
localiza en sitio alguno, sino que invade la sangre.
Así sucede en la fiebre tifoidea, el paludismo y en
todas las sepsis generalizadas, en gran número de
las cuales la puerta de entrada suele ser inaparente
o pequeña (meningococia, neumococia, etc.) y
duran- te cierto tiempo o definitivamente no dar
tampoco focos secundarios. Como se comprende,
no hay po- sibilidades de demostrar en estas
circunstancia foco alguno.
Otras veces durante un tiempo más o menos pro-
longado, el foco original del síndrome febril, infec-
cioso o no, reducido de tamaño, asienta en el
espesor de parénquimas de órganos o regiones poco
accesi- bles a la exploración; sin embargo, estos
focos son capaces de provocar la toxemia febril sin
alterar la función del órgano que lo alberga ni la de
los veci- nos. Así ocurre en los primeros momentos
en que se forma un absceso hepático o cerebral,
un linfoma mediastinal o mesentérico, etc. Por
otra parte, un examen hecho en un período más
adelantado de la evolución de estas lesiones,
podrá poner de mani- fiesto un tumor hepático, un
síndrome encefálico con hipertensión intracraneal o
no, o un síndrome me- diastinal, etc., que entonces
denuncien el proceso. La prolongación del
síndrome febril se debe en otras ocasiones a la
naturaleza misma de su germen causal. Se conoce
la tendencia a la cronicidad de las afecciones
tuberculosas, así como las producidas por la
brucelosis, entidades nosológicas que se deben
tener muy en cuenta, sobre todo la primera, en
todos los síndromes febriles prolongados, más en
nues- tros tiempos, donde hay un alza de la
enfermedad
en todas las latitudes.
Pero con mucha mayor frecuencia de lo que de-
biera ocurrir, se encuentra como causa de la “pure-
za” de un síndrome febril, es decir, ausencia del
foco que explique la fiebre, la insuficiencia del
examen físico. Son incontables los ejemplos en
que fiebres inexplicables mantenidas durante 12,
14 o más días, se han identificado con facilidad al
examinar con
499
cuidado al paciente desnudo y podido demostrar una
orquitis que no llamaba la atención del propio indi-
viduo, una metroanexitis cuya leucorrea la enferma
interpretaba sin importancia, una celulitis inguino-
perineal, etc. Por estas razones hay que insistir en
que el examen físico debe ser repetido, exhaustivo,
si no se quieren ignorar diagnósticos a veces fáciles.
Una vez depurado el síndrome febril, convencido el
médico de que no hay localización descubrible, es
preciso primero hacer un planteamiento diagnós-
tico presuntivo, razonable, y después actuar en el
sentido de las investigaciones y a veces también en
el de la terapéutica.
En primer lugar es preciso hacerse un plantea-
miento diagnóstico presuntivo para dirigir mejor las
investigaciones, ya que existe un grupo de pruebas
que se deben aplicar de igual forma a todos los ca-
sos y, por otra parte, para enfocar con algún funda-
mento una terapéutica que se estime obligada a
instituir, si como ocurre en no raras ocasiones, no es
posible llegar a un diagnóstico seguro. Este plantea-
miento diagnóstico debe basarse en las característi-
cas propias del síndrome. Los conocimientos y la
experiencia del médico de asistencia deben permi-
tirle una tentativa racional basándose en datos como
la presencia o no de escalofríos y la repetición de
éstos, la altura de la fiebre en la gráfica y sus carac-
terísticas evolutivas (continua, intermitente, ondu-
lante, recurrente, etc.), la relación del pulso con la
temperatura, la mayor o menor toma del estado ge-
neral, la valoración juiciosa de los síntomas de ór-
ganos o sistemas más sobresalientes o significativos
que siempre existen en el síndrome febril, aunque
no sean expresión de una verdadera localización, y
otros detalles cuya apreciación constituye parte de
la experiencia clínica.
También ha de tenerse en cuenta la epidemiolo-
gía regional o nacional y la presencia de vectores
que no existían o han aumentado (Aedes aegypti);
las estadísticas de los servicios hospitalarios, en
particular de las enfermedades infecciosas, pueden
servir de base a una jerarquización de las posibili-
dades diagnósticas, lo que unido a las consideracio-
nes del párrafo anterior, constituyen un sólido apoyo
para formular la hipótesis diagnóstica.
Inmediatamente después debe iniciarse la búsqueda
del agente etiológico del síndrome febril por todos
los medios disponibles. Las investigaciones deben
indicarse de forma sistemática; éstas son hemogra-
ma completo con conteo diferencial, gota gruesa,
eri- trosedimentación, proteína C reactiva,
hemocultivos
(con preferencia en accesos febriles), reacción de
Paul-Bunnell y las de cuantos antígenos de enfer-
medades capaces de producir fiebre se disponga,
exa- men de orina simple, urocultivos y
coprocultivos. No olvidar el test de leptospiras, el
VIH, cituria y conteo de Addis, y otros estudios
serológicos según el criterio del médico ante su
enfermo, y una radio- grafía de tórax simple. Cada
una de estas investiga- ciones se repetirán las veces
que se estime necesario. Más adelante y de acuerdo
con la evolución del caso, las sospechas que surjan
y las posibilidades dispo- nibles, conviene
investigar células LE, anticuerpos antinucleares
(ANA), inmunocomplejos circulantes y estudios
del complemento, tomar biopsia de piel y músculos
y de ganglios (si existieren adenopatías), etc. En un
buen número de casos, mediante la atenta
observación y el examen diario del enfermo, los da-
tos suministrados por los medios de diagnóstico y
la propia evolución del paciente, se logra al fin
deter- minar el agente causal o la enfermedad en
cuestión, lo que permitirá instituir el tratamiento
específico
correspondiente.
En otro porcentaje de casos, que con seguridad
incluye la mayoría de los pacientes, el enfermo
cura de manera espontánea con sólo el reposo en
cama, sin que de ninguna manera se pueda
sospechar qué causa produjo el síndrome febril y
sin que todas las investigaciones realizadas, que a
veces desesperan al paciente, hayan podido
esclarecer el diagnóstico. Es ésta una eventualidad
que debe siempre tener pre- sente el médico al
valorar el tratamiento que en de- terminadas
circunstancias, justificadas o no, se decida
imponer a un síndrome febril. Porque, en rea- lidad,
toda vez que el síndrome febril no es una en- tidad
nosológica, sino un aspecto, una manifestación de
muchas enfermedades con causas tan disímiles
como una infección, una neoplasia, una colageno-
sis, etc., no parece lógico aplicar tratamiento algu-
no, salvo las medidas de orden general para
facilitar las funciones orgánicas: reposo, adecuado
aporte de líquidos y de alimentos y nada más. Es
por esto que la primera y más enfática
recomendación que se pue- de hacer al estudiante
de medicina como conducta que debe seguir frente
a un síndrome febril sin loca- lización, es no
aplicar tratamiento alguno, salvo en una de las tres
circunstancias siguientes: cuando se
500
hace el diagnóstico, cuando no es posible hacer el
diagnóstico o cuando la situación del paciente sea
tan precaria, que se tema un desenlace fatal si algo
no interrumpe su empeoramiento progresivo.
La primera eventualidad es lógica y no merece
explicaciones; pero no así la falta de diagnóstico,
que parece contradecir cuanto se ha expuesto hasta
ahora, por lo cual merece un comentario. En efecto,
con frecuencia se ven pacientes que tienen un sín-
drome febril durante semanas o meses, y a los cua-
les se les han realizado múltiples investigaciones,
muchas de ellas traumatizantes y peligrosas; sin
embargo, a pesar de todos estos procedimientos no
se ha podido descubrir la causa de su fiebre, que día
a día los depaupera. En estas circunstancias es hu-
mano actuar de una manera más positiva, con lo que
parezca más conveniente, o mejor aún, con todo lo
que se disponga para tratar de dar solución al pro-
blema del enfermo, incluso a costa de ignorar la cau-
sa de su fiebre.
El mismo razonamiento se aplica a la tercera po-
sibilidad, cuando desde temprano en el curso de su
evolución, aún con las investigaciones incompletas
o inexistentes, el desarrollo extraordinariamente
maligno del síndrome hace alarmante la situación .
Fiebre de origen desconocido
(FOD)
Esta variedad de fiebre resulta un verdadero reto al
médico en general y al clínico en particular; su defi-
nición fue hecha en 1961 por dos médicos norte-
americanos, Petersdorf y Beeson, los que plantearon
tres criterios diagnósticos en un artículo que se con-
sidera clásico:
a) Fiebre de 38,3 ºC o más en varias ocasiones.
b) Más de 3 semanas de duración.
c) Paciente cuyo diagnóstico etiológico perma-
nece desconocido después de una semana de
estudio hospitalario.
Hoy el tercer criterio es motivo de controversias
y no se adapta a la realidad, ya que muchos enfer-
mos con FOD pueden ser estudiados en un medio
extrahospitalario. El propio Petersdorf, en 1992,
admitió como una alternativa a su antiguo criterio
“una semana de investigación ambulatoria intensi-
va e inteligente”.
La mayoría de los pacientes con FOD no son
por- tadores de enfermedades raras, sino que sufren
dis- turbios comunes que se presentan de modo
atípico. Los estudios demuestran que alrededor del
40 % de los casos son producidos por
enfermedades infec- ciosas, donde se destacan los
abscesos abdominales
(hepático, subfrénico, subhepático y otros) y
pélvicos; la tuberculosis, sobre todo en su forma
miliar; la endocarditis infecciosa; infecciones por el
VIH, por Cytomegalovirus y por el virus de
Epstein- Baar, y las micosis profundas
(histoplasmosis, as- pergilosis, etc.).
El segundo grupo de las causas (20 %) corres-
ponde a las neoplasias primarias o metastásicas, he-
matológicas o de órganos, donde la fiebre puede
estar relacionada con el propio tumor o ser
producida por una infección sobreañadida,
obstrucción local por el tumor y por
complicaciones quirúrgicas, en el caso de que el
paciente haya sido intervenido. Aquí hay que
pensar en linfomas, leucemias, hipernefroma y
tumores del hígado, páncreas y colon.
Las enfermedades del tejido conectivo colágeno
y las vasculitis son también un grupo común de en-
tidades que caen en esta categoría; por tanto, no re-
sulta infrecuente que un LED, la enfermedad de
Still, las vasculitis por hipersensibilidad a
fármacos, la ar- teritis de células gigantes y la
polimialgia reumáti- ca, hagan su debut de esta
forma. Por otro lado, la esclerodactilia y la
poliarteritis nudosa lo hacen con menos frecuencia.
Por último, a pesar de todos los esfuerzos,
alrede- dor de un 10 % de los pacientes queda sin
un diag- nóstico o éste se hace muy tarde. Existe en
este grupo una gran cantidad de enfermedades,
entre las que se deben resaltar la sarcoidosis,
fiebre medicamento- sa, embolias pulmonares
múltiples y tiroiditis.
Más recientemente, en 1991, Durack y Street,
además de la llamada FOD clásica que se acaba de
describir, han categorizado por su importancia
diag- nóstica la FOD en el curso de la infección
por el VIH en pacientes neutropénicos y en la
infección nosocomial; esta última es la que aparece
en enfer- mos ingresados para cuidados agudos,
que se en- contraban afebriles y sin evidencia de
infección en el momento de su admisión, en los
que se detecta fiebre igual o mayor de 38,3 ºC en
varias ocasiones y que tras 3 días de estudio no se
aclara el diagnós- tico (incluye 2 días de cultivos
microbiológicos).
501
 POSIBLES CAUSAS DE FIEBRE DE ORIGEN de investigación iguales para todos los enfermos,
DESCONOCIDO por lo que se impone una individualización que
depen- de en gran medida de un buen juicio
Enfermedades infecciosas Colagenosis-vasculitis
Abscesos abdominales y Arteritis de células gigantes.
clínico, que evitará la realización innecesaria de
pélvicos. Vasculitis por hipersensibi- numerosos es- tudios complementarios, algunos
Infección de vías biliares. lidad. de ellos caros, molestos y no exentos de riesgos.
Tuberculosis miliar y Lupus eritematoso diseminado. De todas formas, es lógico que deba existir un
extrapulmonar. Enfermedad de Still.
orden en el estudio de los pacientes, pero no es
Endocarditis infecciosa. Poliarteritis nudosa.
Enfermedad pélvica preci- so realizarlos todos; deben ser seleccionados
inflamatoria. Otras tenien- do en cuenta el contexto clínico y
Osteomielitis. epidemiológico, además del estado del enfermo.
Infección por Cytomega- Sarcoidosis.
Se debe comenzar con un estudio básico de labo-
lovirus. Tiroiditis subaguda. Infección
por virus de Colitis ulcerativa idiopática. ratorio, que incluya: hemograma completo, eritro-
Epstein-Baar. Enfermedad de Crohn. SIDA. sedimentación, examen parcial de orina, proteína C
Microembolismos pulmo- reactiva, título de ASO, electroforesis de proteínas,
Paludismo. nares. urocultivos, coprocultivos y hemocultivos (3 mues-
Micosis profundas. Fiebre medicamentosa. tras de sitios diferentes); heces fecales, prueba de
Neoplasias Mantoux, gota gruesa, factor reumatoideo, ANA,
Linfomas. VIH y estudios imagenológicos; rayos X de tórax y
Leucemias. Tumores ecografía abdominal y cardíaca.
hepáticos. Cáncer
del colon.
En una segunda etapa, después de la
Hipernefroma. reevaluación clínica del enfermo, se deben indicar
Metástasis. otros estudios inmunológicos, hacer TAC y RMN
Cáncer del páncreas. en dependencia del criterio médico, medulograma
con medulocultivo y estudios biópsicos y
El abordaje diagnóstico de una FOD se basa en
laparoscópicos; en algunos casos habrá que llegar a
los 4 principios ya señalados para el síndrome febril
exámenes con radioisótopos y angiográficos.
en general; no obstante, en este tipo de pacientes
hay particularidades que los caracterizan. No es po- Siguiendo estos pasos, la mayoría de las veces el
sible ni factible la creación de patrones o protocolos resultado final será el éxito en la búsqueda
etiológica y la instauración de la terapéutica
correspondiente a la enfermedad descubierta.
502
 63
INFECCIÓN NOSOCOMIAL
 Desde el surgimiento de la medicina, ésta enfrentó
un obstáculo que aún le ha sido imposible vencer en
su totalidad: la infección. Las enfermedades infec-
ciosas siguen constituyendo un capítulo importante
de la patología y de ellas, la historia de las infeccio-
nes nosocomiales (IN), es decir, de aquellas origi-
nadas durante el proceso asistencial hospitalario en
su forma endémica o epidémica, es tan antigua como
la historia del hospital, y han existido desde el mo-
mento en que por primera vez se agrupó a los enfer-
mos para proporcionarles los cuidados necesarios.
No obstante, aunque en la actualidad se conside- ra
que el hospital es una institución asistencial, do-
cente y de investigación donde se aplican los
servicios diagnósticos y terapéuticos más modernos,
también constituye un sitio peligroso para los en-
fermos, porque el desarrollo de la tecnología médi-
ca implica riesgos, de los cuales el más grave es la
aparición de infecciones intrahospitalarias, cuyo
estudio sistemático se inició en los años 50 del pa-
sado siglo, primero con un enfoque descriptivo y
después con investigaciones multicéntricas que po-
sibilitaron el diseño de programas específicos para
su prevención y control.
Cuando en la Edad Media se crearon por primera
vez hospitales en Europa, eran principalmente si-
tios para moribundos y al ser las instalaciones pri-
mitivas, las infecciones se diseminaban con facilidad
de un paciente a otro y los hospitales adquirieron la
despreciable apreciación de “casas de peste”.
En tales circunstancias, a mediados del siglo XIX,
un médico húngaro, Ignaz Phillip Semmelweis, en-
contró que la mortalidad en las dos salas de Obste-
tricia (que tenían características similares) del
Hospital General de Viena, era muy diferente y que
esto se debía a la sepsis puerperal. Y aunque
Semmelweis enunció sus hallazgos antes de formu-
larse la teoría de los gérmenes como causa de enfer-
medad, fue capaz de identificar una diferencia, en
apariencia insignificante, entre las dos salas de
Obs- tetricia: los partos en la sala con mortalidad
baja eran atendidos por parteras, mientras que en
la de alto riesgo los llevaban a cabo estudiantes de
medicina y médicos; además, esta sala se hallaba
al lado de la dedicada a las autopsias. Al analizar
estos hechos, llegó a la conclusión de que las
manos contamina- das, “no lavadas” de estudiantes
y médicos que se trasladaban desde la sala de
necropsias a la de par- tos, eran los vehículos
potenciales para trasmitir la infección a las
pacientes. Semmelweis insistió en- tonces en que
el personal sanitario se lavara las ma- nos después
de las necropsias y antes de examinar a cada
enferma. De inmediato, la mortalidad en la sala de
riesgo se redujo a cifras inferiores a las de la otra
sala.
Por tanto, la investigación sobre sepsis puerperal
de este médico húngaro en el siglo XIX constituye,
sin dudas, el primer ejemplo histórico de la vigilan-
cia moderna de estas infecciones. Así, se considera
a Semmelweis como el iniciador de la campaña
para controlar las sepsis en los hospitales, y
todavía, en los inicios del siglo XXI, sigue siendo
válida su insis- tencia en el lavado de manos de
todos los que pro- porcionan cuidados
asistenciales, ya que son vehículos potenciales
para trasmitir los agentes patógenos.
La infección nosocomial como
problema de salud
La IN representa un problema de salud debido a su
elevada frecuencia, prolongada estadía, consecuen-
cias fatales y alto costo hospitalario, que permite
medir la eficiencia de un hospital junto a otros indi-
cadores de morbilidad, mortalidad y aprovechamien-
to de recursos.
503
 Por estas razones, en fecha reciente la OMS reco-
noció que las IN constituyen un problema de salud
pública internacional importante y las tasas de in-
fección intrahospitalaria (IIH) representan un indi-
cador sensible de la calidad asistencial, de manera
tal, que determinados niveles de infección deben con-
siderarse como un resultado inadecuado de la es-
tructura y organización hospitalarias, ya que los
errores en el control de estas infecciones parten del
desconocimiento de la Unidad de sus propios pro-
blemas y de la forma de enfrentarlos, lo cual se re-
duce de manera significativa en la medida en que la
gerencia hospitalaria consolide el programa de con-
trol de las IN.
Se estima que en los EE.UU., por cada 100 ingre-
sos en un hospital de cuidados agudos ocurren de 5
a 8 infecciones nosocomiales, lo que origina de 2
a 4 millones de esta eventualidad por año. Algunas
IIH son más notables que otras, pero consideradas
en su conjunto, se estima que requieren más de 6
millones de días de permanencia adicional en un
hospital al año y contribuyen a la mortalidad de nu-
merosos pacientes.
Se calcula que el costo directo anual de las IN en
los EE.UU. sobrepasa los 1 000 millones de dólares
y los costos indirectos podrían doblar esta cifra; sue-
len originar un promedio de 1,3 a 26,3 días adicio-
nales de hospitalización, que junto al elevado
consumo de medicamentos, obliga a invertir más
de 1 000 millones de pesos en el país por este con-
cepto. Aun en países desarrollados, alrededor del 6 a
7 % de los pacientes ingresados adquieren una IN y
el 3 % de ellas constituyen causa directa de muerte.
En nuestro país, la Dirección Nacional de Hospi-
tales propuso en marzo de 1997 una tasa de IIH en-
tre 4,5 y 7 %, y para los principales servicios, en
Medicina, 2,7 a 3,2 %; Cirugía 3,0 a 4,0 % y en
UCI/UCIM, 4,5 a 10,9 %. Sin embargo, la aparición
de una IIH no indica por sí sola que el hospital o el
personal sanitario sean responsables de ésta, ya que
muchas de ellas no son evitables, pero los proble-
mas medicolegales surgen cuando se demuestra que
en la institución se actuó con negligencia respecto
al cumplimiento de las normas adecuadas de su cui-
dado, lo cual en países capitalistas representa un se-
rio problema económico, pues las IN determinan
procesos legales de indemnización, tanto en clíni-
cas privadas como en hospitales estatales, con pér-
dida de prestigio de la institución y disminución de
la clientela.
Estadísticas internacionales reflejan, en sentido
general, que las infecciones respiratorias generan
una mortalidad directa estimada en 5 a 10 %, con 8
días adicionales de hospitalización por IN, mientras
que las infecciones del torrente sanguíneo
contribuyen de manera directa a la muerte en un 25
% aproxima- damente y originan alrededor de 14
días de sobrees- tancia hospitalaria, lo cual da
una idea de su magnitud.
Un problema relacionado con las IIH que no ha
sido estudiado lo suficiente es el de las infecciones
nosocomiales múltiples (INM), por lo que se carece
de datos sobre sus características epidemiológicas
más importantes. Este término se refiere a la pre-
sencia de dos o más infecciones en el mismo pa-
ciente y algunas estadísticas reportan que las INM
representan cerca del 11 % de todas las IN que apa-
recen en los hospitales y suelen prevalecer en pa-
cientes mayores de 60 años, en particular las
infecciones dobles procedentes de servicios quirúr-
gicos, UCI y hemato-oncología; los principales mi-
crorganismos aislados son las enterobacterias y el
género estafilococo.
Concepto
Se denomina IIH o IN a aquella que no estaba pre-
sente en el período de incubación en el momento
del ingreso en el hospital, que se manifieste clínica-
mente, o sea, descubierta por la observación duran-
te la cirugía, procederes diagnósticos o esté basada
en el criterio clínico. Se incluyen aquellas que por
su período de incubación aparezcan con posterioridad
al alta del paciente y se relacionen con los procede-
res o actividad hospitalaria (lo cual es
relativamente frecuente en las infecciones de la
herida quirúrgi- ca), así como las que tienen que
ver con los servi- cios ambulatorios.
Debe tenerse en cuenta la posibilidad de una IN
presente desde el mismo momento del ingreso, si
está vinculada de forma directa con un ingreso
previo.
Excepto en pocas situaciones especiales que se
señalarán más adelante, no se toma un tiempo espe-
cífico durante o después de la hospitalización para
determinar si una infección debe ser confirmada
como intrahospitalaria si existe evidencia que la re-
lacione con la hospitalización.
504
 Por otro lado, no se considera IIH aquella que se
asocia con complicación o extensión de infecciones
presentes al ingreso, a menos que un cambio de agen-
te patógeno o de síntomas sugiera la adquisición de
una nueva infección. Se estima IN la que se presen-
ta en el recién nacido como resultado del paso por el
canal del parto, pero no es así aquella infección que
es conocida o está probado que haya sido adquirida
por vía trasplacentaria (herpes simple, toxoplasmo-
sis, rubéola, Ciytomegalovirus, sífilis) y que comien-
za precozmente tras el nacimiento.
De no tenerse en cuenta estas particularidades, se
pueden introducir datos no fidedignos en la medi-
ción de este indicador.
Epidemiología
Los patógenos de mayor prevalencia en las IN han
variado como consecuencia de muy diversos facto-
res a lo largo de las pasadas décadas. La bibliogra-
fía médica de los siglos XVIII y XIX contiene
descripciones de infecciones de heridas que alcan-
zan el 50 % o más, debidas por lo general a estrep-
tococos y estafilococos. La introducción de la
penicilina en 1941 controló las infecciones por es-
treptococos, pero los estafilococos se hicieron resis-
tentes a este fármaco y a toda una serie de
antimicrobianos introducidos en los años siguien-
tes. Por tanto, las IN en los decenios de 1950 y 1960
fueron casi sinónimos de infección estafilocócica y
se produjo un incremento alarmante de sepsis
globales pandémicas graves por Staphylococcus
aureus en unidades quirúrgicas y pediátricas de nu-
merosos hospitales americanos y europeos.
Por razones no claras, en 1970 disminuyó el pre-
dominio de gérmenes grampositivos, sobre todo S.
aureus, como agentes etiológicos de IIH, y los mi-
crorganismos gramnegativos llegaron a ser los prin-
cipales patógenos nosocomiales, en particular E. coli,
P. aeruginosa y el grupo Klebsiella, Enterobacter y
Serratia.
En la década de 1980 hubo otro cambio: resur-
gieron los cocos grampositivos, estafilococos en
general (ahora resistentes a la meticillina e incluso a
la vancomicina) y enterococos, como los agentes
predominantes en enfermos con dispositivos, próte-
sis y líneas vasculares, y en pacientes quirúrgicos e
inmunosuprimidos; así como gérmenes previamen-
te inocuos o contaminantes de rutina, tales como los
estafilococos coagulasa-negativa mucus-positivo y
las corynebacterias. Un problema reciente es la par-
ticipación de los hongos en las IN, en especial del
género Cándida, cuya identificación como patóge-
no oportunista es cada vez más frecuente, sobre
todo en UCI, en sujetos con nutrición parenteral e
inmu- nosuprimidos.
Un agente con particular relevancia actual y
futu- ra es el Mycobacterium tuberculosis, dado el
incre- mento de casos de tuberculosis —como
enfermedad reemergente— en pacientes con
inmunosupresión, sobre todo con SIDA y otras
causas, lo cual repre- senta un grave riesgo dentro
del hospital.
En la década de 1990 y hasta el momento actual,
el médico enfrenta IIH por agentes
multirresistentes con altísima mortalidad, de todo
lo cual se infiere que aquéllas han cambiado en
respuesta a los ade- lantos científicos y
tecnológicos de la medicina y, por tanto, su
frecuencia ha estado ligada al desarro- llo de la
atención hospitalaria, de forma tal, que se
establece una relación directa entre esta complica-
ción y la incorporación de procedimientos diagnós-
ticos y terapéuticos cada vez más invasivos.
De esta manera, la tecnología capaz de salvar la
vida, sobre todo los numerosos implementos utili-
zados, como tubos endotraqueales, endoscopios y
catéteres intravasculares, sondas intracraneales, dre-
najes de heridas quirúrgicas y sondaje vesical, así
como el envejecimiento de la población y el incre-
mento de las intervenciones médicas y quirúrgicas
agresivas, que incluyen trasplantes de órganos, im-
plantación de cuerpos extraños y xenotrasplantes y
el uso de poderosos inmunosupresores, han creado
una cohorte de personas en extremo susceptibles
que, entre otros factores, pueden considerarse
como es- padas de doble filo, ya que amplifican el
potencial de colonización por patógenos
nosocomiales e in- crementan de forma
significativa la vulnerabilidad para la infección.
Así, los tres gérmenes grampositi- vos
nosocomiales más comunes en la última déca- da:
S. aureus, estafilococo coagulasa negativa y
enterococos, acumularon el 34 % de las IIH, y los
cuatro principales gramnegativos: E. coli, P. aeru-
ginosa, Enterobacter spp y Klebsiella pneumoniae,
representaron el 32 % de éstas.
Además, en los últimos 30 años se han desarro-
llado unidades especializadas de alto riesgo, como
las de Hemodiálisis y Trasplante renal, Neonatolo-
gía, etc.; pero sobre todo las UCI/UCIM, donde se
concentran los enfermos más graves e inestables en
505
sus constantes fisiológicas y en las cuales la IIH
adopta características específicas con un riesgo ma-
yor de complicación y muerte. La medicina del pa-
ciente crítico se ha vuelto equivalente a medicina de
alta tecnología con monitorización hemodinámica y
metabólica meticulosa de líquidos y electrólitos,
apoyo ventilatorio con equipos complejos, nutrición
parenteral o enteral, hemodiálisis, monitoreo de la
presión intracraneal, etc; además, un gran número
de estos individuos padecen enfermedades subya-
centes que comprometen la resistencia del huésped
junto a los cambios de la flora que acompañan a las
afecciones graves o son condicionadas por el uso a
veces indiscriminado de antimicrobianos que pre-
disponen al enfermo a la colonización por micror-
ganismos multirresistentes o afectan los mecanismos
de defensa del huésped. Esto trae como resultado
que la tasa de IN en adultos y niños atendidos en las
UCI es de forma aproximada tres veces mayor que
en otros servicios. Los pacientes en esas unidades
son específicamente vulnerables a sufrir bacteriemias
primarias, la mayoría vinculadas a un acceso vascu- en intrínsecos y extrínsecos.
lar, o relacionadas con intubación endotraqueal y
ventilación mecánica; infecciones intrabdominales Factores intrínsecos
secundarias a cirugía o traumatismo e infecciones
del tracto urinario de origen micótico, sobre todo por
Candida.
Factores predisponentes
Los factores que determinan el riesgo de un pacien-
te para adquirir una IIH, se agrupan en tres catego-
rías principales:
1. Resistencia inherente del individuo a la infec-
ción. Está condicionada por características de
edad, sexo, estado nutricional, naturaleza y gra-
vedad de la enfermedad subyacente e integri-
dad de los mecanismos de defensa del huésped
ante la infección, en particular de la piel y
mucosas.
2. Modificación de la susceptibilidad intrínseca Factores extrínsecos
del paciente por las manipulaciones diagnós-
ticas y terapéuticas que recibe. Los tratamien-
tos farmacológicos pueden elevar el riesgo de
infección; por ejemplo, la quimioterapia del
cáncer elimina casi todos los neutrófilos circu-
lantes en el enfermo; los regímenes de inmu-
nosupresión utilizados en el trasplante de
órganos anulan la respuesta inmunológica nor-
mal a los microrganismos; el uso a veces
indis- criminado de los antimicrobianos
favorece la aparición de gérmenes resistentes
a los antibió- ticos utilizados y, por tanto, son
más difíciles de combatir. Por otro lado, todo
procedimiento invasor, sea diagnóstico o
terapéutico, aumen- ta el peligro de infección
porque viola la barre- ra cutánea o mucosa a
la invasión microbiana y permite la presencia
de cuerpos extraños, con las consecuencias
que de ello se derivan. No obstante, los
riesgos varían según el grado de invasividad.
3. Exposición del sujeto a un ambiente
hospitala- rio. Por supuesto que esto implica
una mayor posibilidad de contacto con
bacterias patógenas provenientes de este
medio, de otro paciente o del propio personal
sanitario.
Estos factores de riesgo se clasifican, a su vez,
• Edades extremas (neonatos o mayores de 60
años).
• Enfermedades neoplásicas.
• Diabetes mellitus.
• Enfermedad respiratoria crónica.
• Malnutrición por defecto o por exceso (desnu-
trición u obesidad).
• Enfermedades hematológicas (sobre todo ane-
mia).
• Enfermedades neurológicas.
• Malformaciones anatómicas y desórdenes fun-
cionales.
• Quemaduras.
• Herida traumática.
• Otras.
• Alteración (accidental o yatrogénica) de la piel
y mucosas.
• Tratamientos previos (antibioticoterapia, citos-
táticos, corticoterapia, radioterapia).
• Sondaje vesical y otras instrumentaciones del
tracto genitourinario.
• Vías de acceso intravascular (aguja metálica,
trócar, mocha, catéter venoso o arterial, veno-
disección).
506
 • Ventiloterapia (catéter para oxígeno, nebuliza- Modos de trasmisión
dor, aerosol, ventilación mecánica, intubación
endotraqueal, bolsa con máscara).
• Encamamiento.
• Diálisis peritoneal, hemodiálisis o ambas.
• Transfusiones.
• Intervención quirúrgica.
• Otros procederes diagnóstico-terapéuticos ta-
les como: inyección intramuscular; punción
lumbar, abdominal, pleural, pericárdica; tra-
queostomía; endoscopias como laparoscopia,
cistoscopia, etc.
Aparte de los factores descritos, existe una serie
de elementos epidemiológicos secundarios que ac-
túan como cofactores:
• La administración inadecuada de antimicrobia-
nos debida a profilaxis incorrecta, su utiliza-
ción en procesos virales y la tendencia al
empleo de antibióticos novedosos. Esta pres-
cripción inadecuada trae como consecuencia
dos hechos negativos: el cambio ecológico den-
tro de la flora comensal del paciente y la apari-
ción de microrganismos resistentes, así como
la inducción per se de IN.
• La violación de las medidas principales de asep-
sia y antisepsia, cuyo buen cumplimiento in-
fluye en la interrupción de los mecanismos de
trasmisión, y el ejemplo principal lo constitu-
ye el lavado de manos por parte del personal
sanitario entre pacientes y después de cualquier
maniobra, medida de eficacia demostrada des-
de hace más de 100 años.
• La infraestructura sanitaria, ya que el diseño
arquitectónico debe evitar la aparición de si-
tuaciones que favorezcan el desarrollo de IN.
• Insuficiencia de personal y de recursos, pues
en situaciones de urgencia o de sobrecarga de
trabajo puede ser difícil simultanear éste con
una buena práctica de las normas de preven-
ción y control de las infecciones, particularmen-
te si existe cambio frecuente o constante de
personal (en especial de enfermería), de modo
tal que nunca se llegue a disponer de un equipo
multidisciplinario entrenado en el cuidado de
dichas normas.
Los patógenos nosocomiales se encuentran en obje-
tos tanto animados como inanimados del entorno
hospitalario; sin embargo, la contaminación del
medio inanimado hospitalario no contribuye de for-
ma apreciable al desarrollo de las IN, y sí ha
aumen- tado de manera relevante la
incidencia de la participación de dispositivos
médicos contaminados; éste es un riesgo que se
puede contrarrestar con el desarrollo de protocolos
para su desinfección apro- piada.
De esta forma, el entorno animado del hospital
es la fuente principal de IN, y está constituido por
los pacientes y quienes los atienden, de ahí que el
modo de trasmisión más frecuente de éstas es el de
perso- na a persona, y el contacto estrecho que
implica el cuidado del enfermo tiene a veces
como resultado un intercambio mutuo de la flora
microbiana. Por ejemplo, un patógeno clásico de
hospitales es Sta- phylococcus aureus, mucho más
común en el perso- nal hospitalario que en la
población general; estos
“estafilococos de hospital” son más resistentes a
los antibióticos que el estafiloco dorado adquirido
en la comunidad con gran capacidad virulenta.
Se acepta que las IN pueden tener un origen en-
dógeno, cuando el paciente contrae la infección a
partir de su propia flora, y uno exógeno, en el cual
los microrganismos proceden de otra fuente distin-
ta al propio enfermo.
De esta forma, el contacto directo a través de las
manos sigue siendo el medio de diseminación más
común de agentes infecciosos a los enfermos (de
ori- gen exógeno). En ocasiones los patógenos
provie- nen de la flora de quien cuida al paciente.
A veces, las manos de enfermeras y médicos se
contaminan de forma pasajera cuando atienden a
una persona, y a continuación llevan los gérmenes
al siguiente en- fermo, lo cual se denomina
“infección cruzada”. Éstos son los medios de
diseminación de la flora grampositiva de la piel
(S. aureus y S. epidermidis), bacilos gramnegativos
(Enterobacter y Serratia) y algunos virus (Sincitial
respiratorio, rotavirus). De todo lo cual se infiere,
que la medida más eficaz para interrumpir la
trasmisión consiste en el lavado de las manos, lo
cual debe ser considerado en el diseño constructivo
de los hospitales, así como la disponi- bilidad de
desinfectantes específicos, sobre todo en áreas de
alto riesgo.
507
 El papel de algunos virus debe ser siempre valo-
rado, sobre todo por el peligro que implica su tras-
misión para el personal sanitario y los pacientes,
como es el caso del virus de la hepatitis A, B y C,
infección por VIH y virus sincitial respiratorio, que
tienen sus modos particulares de trasmisión.
Otros microrganismos de gran capacidad pato-
génica son las pseudomonas en general y la P. aeru-
ginosa en particular, debido a que son capaces de
sobrevivir con un mínimo de requerimientos nutri-
cionales, lo que les permite desarrollarse, incluso,
en agua destilada. Estas características hacen factible
que colonicen jabones y soluciones desinfectantes,
por lo cual representan un peligro en la inhaloterapia.
Algunos brotes debidos a infección por Legionella
o Aspergillus constituyen ejemplos donde el ambien-
te inanimado general de un hospital suele ser foco
de IN. Legionella puede multiplicarse en agua ca-
liente y se le encuentra en regaderas, tinas y reser-
vorios de agua en los hospitales infectando a los
pacientes por el aerosol de agua contaminada y cuya
erradicación de los sistemas institucionales de agua
requiere el tratamiento con altas concentraciones de
cloro o por calentamiento a elevadas temperaturas.
Con respecto a Aspergillus, sus conidias se dis-
persan en el ambiente y los humanos se infectan al
inhalarlas, sobre todo los inmunosuprimidos. La tras-
misión aérea, aunque no es un factor significativo
en la diseminación de patógenos en el hospital, ha
producido brotes ocasionales de varicela y tubercu-
losis; esta última es en particular importante ante la
posibilidad de que se trate de cepas multirresistentes,
en general asociadas a la infección por VIH.
Tipos de infección nosocomial
De las IN más comunes, se abordarán los principa-
les aspectos referentes a su definición, epidemiolo-
gía, diagnóstico, tratamiento y profilaxis. Infección
de las vías urinarias (IVU)
La IVU nosocomial es la más frecuente de las infec-
ciones adquiridas en el hospital y representa cerca
del 40 % de éstas.
El término de bacteriuria se refiere a la coloniza-
ción del tracto urinario por bacterias, sin invasión
hística y por definición, estos pacientes no presen-
tan síntomas. La aparición de éstos, que reflejan la
participación inflamatoria de la vejiga o riñones con
la clínica clásica del síndrome miccional, define la
condición de IVU, aunque ésta sólo aparece en el
25 a 35 % de los enfermos sondeados. En los casos
asin- tomáticos, la presencia de piuria ayuda a
diferenciar la infección de la mera colonización.
El diagnóstico se basa en el cultivo de la orina,
obtenida de forma adecuada, que en el paciente con
sonda se debe recoger mediante punción del catéter
vesical. Un conteo mayor de 100 000 unidades
formadoras de colonias de un solo germen por
mililitro de orina en ausencia de sonda vesical, es
indicativo de infección. En enfermos con sonda
vesical, conteos inferiores de colonias/ml pueden
tener el mismo significado, e incluso, se suelen en-
contrar bacteriurias polimicrobianas hasta en un 15 %
cuando la muestra de orina se obtiene con una
técni- ca aséptica.
El sondaje vesical forma parte del cuidado médi-
co estándar y en la actualidad, a más del 10% de
los pacientes ingresados se les indica una sonda
vesical en algún momento de su estancia
hospitalaria. Tan- to en enfermos agudos como
crónicos, ésta es res- ponsable del 80 % de las IVU
nosocomiales, y un 5 a 10 % adicional ocurre tras
otras manipulaciones del tracto genitourinario.
Los factores que predisponen al desarrollo de
esta infección y que definen un grupo de población,
hos- pitalizada o no, con alto riesgo de IVU, son
intrínse- cos y extrínsecos. Entre los primeros
figuran: sexo
(mayor riesgo en el femenino), edad, enfermedad
de base, historia de infecciones urinarias previas y
colonización del meato uretral. Los extrínsecos in-
cluyen el sondaje vesical y otras instrumentaciones
vesicouretrales.
La magnitud de la IVU nosocomial es aún
mayor en ancianos internados en asilos, centros de
rehabi- litación y unidades de cuidado prolongado
donde se atienden pacientes neurológicos con
secuelas de en- fermedad cerebrovascular o
paraplejía. De ahí que exista un 10 o 20 % de IVU
de “aparición espontá- nea”, que está relacionada
con los factores predis- ponentes señalados como
intrínsecos.
La sonda vesical es un sitio de adherencia y per-
sistencia bacteriana, la cual destruye la capa de
mucopolisacáridos que recubre la vejiga, daña el
revestimiento epitelial de la pared vesical e induce
una reacción inflamatoria, además de impedir un
vaciamiento vesical completo.
508
 Aunque las INVU suelen ser asintomáticas o le-
ves, curan con poco o ningún tratamiento después
de extraer la sonda y sólo prolongan en 1 o 2 días la
estancia en el hospital, son importantes porque en
ocasiones se agravan y 1 de cada 200 infecciones de
este tipo da lugar a bacteriemia, y además, porque
muchas de ellas son causadas por cepas de bacterias
resistentes a los antibióticos. La mortalidad global
es baja (menor de 3 %).
Los microrganismos más frecuentes en la IVU
nosocomial son: E. coli, enterococos, especies de
pseudomona y Enterobacter (Klebsiella). En los
enfermos debilitados y con sonda vesical permanen-
te, se encuentran estafilococo coagulasa negativo,
Morganella morganii y Candida albicans.
Con respecto al manejo terapéutico de estos pa-
cientes, ante una infección urinaria espontánea es
recomendable instaurar tratamiento. En el hospita-
lizado con sonda, éste está indicado si existe una
enfermedad de base que implique riesgo (neutrope-
nia, obstrucción de las vías urinarias o del sistema
de drenaje, trasplante renal, etc.), o en caso de reti-
rada del catéter, ya que resulta inefectivo tratar de
erradicar la bacteriuria manteniendo la sonda, pues
sólo conduce a la aparición de cepas más resisten-
tes. La antibioticoterapia se basará en la experiencia
clínica y los agentes etiológicos aislados.
Las medidas básicas para la prevención de las IVU
por sondaje vesical son las siguientes:
• Instalar sondas sólo cuando sea de estricta ne-
cesidad y de calibre apropiado.
• Emplear técnicas correctas de inserción
aséptica, equipo estéril, fijación adecuada de
la sonda y sus cuidados de mantenimiento.
• Utilizar sistemas de drenaje estériles y por com-
pleto cerrados, siempre por debajo del nivel de
la vejiga.
• Reducir el tiempo de permanencia de la sonda.
Valorar la cateterización intermitente (sobre
todo en sondeos prolongados).
• Obtener las muestras para urocultivo con téc-
nica aséptica.
• Mantener el flujo de la orina libre de obstruc-
ciones.
• Hacer énfasis en el lavado de las manos inme-
diatamente antes y después de cualquier mani-
pulación de la sonda o de los componentes del
sistema de drenaje.
Bacteriemia
La bacteriemia se define como la presencia de
bacte- rias en estado de multiplicación activa en el
torrente sanguíneo, con liberación de productos
tóxicos para el huésped y capacidad de producir
infecciones en diversos órganos y sistemas. La
bacteriemia noso- comial representa el 3 a 5 %
de todas las sepsis adquiridas en el hospital, pero
también son las más graves, con una alta
mortalidad, que llega a ser del 25 al 60 %.
Las bacteriemias nosocomiales son: a) secunda-
rias a un foco específico de infección reconocido
en el paciente (cerca del 70 %), cuyos sitios más
fre- cuentes son: infección quirúrgica
intrabdominal o de las vías urinarias, neumonía o
infección de partes blandas, y b) primarias, en las
que no existe un foco primario identificable por
métodos clínicos y las asociadas a dispositivos o
catéteres intravascula- res (30 % restante).
El cuadro clínico es similar al de toda bacterie-
mia y tiene un comienzo súbito, con escalofríos, ta-
quicardia, taquipnea, fiebre de 38,5 a 40 ºC y
manifestaciones encefálicas (sobre todo en el ancia-
no), que de prolongarse puede llegar a un estado de
shock séptico, con hipotensión, oliguria y fallo or-
gánico múltiple, cuya confirmación microbiológica
se basará en el hemocultivo.
El diagnóstico clínico de la sepsis asociada a dis-
positivos intravasculares constituye un problema
mayor. La vía intravenosa para la aplicación de
me- dicamentos y soluciones se emplea hasta en
el 30 a 50 % de los pacientes hospitalizados, y los
catéteres arteriales periféricos y pulmonares se
utilizan con gran frecuencia en el manejo de
enfermos graves de las UCI, responsables de la
tercera parte de las bacteriemias nosocomiales.
Con independencia del tipo de implemento
intravascular que sea usado, to- dos tienen factores
de riesgo comunes para la infec- ción, que son:
• Se pierde el mecanismo de defensa constituido
por la piel íntegra.
• Los microrganismos que forman parte de la
flora cutánea normal del paciente y bacterias
adquiridas en el hospital, tienen un acceso al
interior de la vena o arteria.
• La capacidad de algunas bacterias para adhe-
rirse al material de la cánula o catéter les
permi- te que evadan la acción de células
fagocíticas,
509
 factores bactericidas del suero o la acción de
antibióticos, y así pueden diseminarse por el
torrente sanguíneo.
• El coágulo fibrinoleucocitario que se forma en
la vena o arteria sobre la superficie externa de
la cánula o catéter suele infectarse no sólo por
microrganismos de la piel, sino también por
aquellos procedentes de infecciones a distan-
cia o por líquidos o medicamentos previamen-
te contaminados que pasan a través de la cánula.
Por tanto, al valorar a un paciente febril que sea
portador de un dispositivo o línea intravascular, de-
ben tenerse en cuenta datos indirectos como flebitis
o inflamación en el sitio de inserción, ausencia de
otros focos sépticos, émbolos pulmonares o distales
en caso de cateterismo arterial, sepsis “refractaria” a
la antibioticoterapia adecuada y resolución del pro-
ceso febril al retirar el catéter.
En la actualidad, la contaminación intrínseca de
una línea intravenosa por el fabricante es bastante
rara; casi todos los episodios de sepsis relacionados
con venoclisis obedecen a contaminación extrínse-
ca, es decir, son causados por patógenos que pene-
tran en el sistema durante su uso y el sitio principal
de infección es el de la canulación, el cual puede ser
purulento y evidente la flebitis, o producirse una
tromboflebitis supurativa.
Los agentes etiológicos más comunes en las
bacteriemias nosocomiales son los bacilos gramne-
gativos, sobre todo las enterobacterias y especies de
pseudomonas, seguidas de los cocos grampositivos,
sobre todo S.aureus y S. epidermidis (coagulasa-ne-
gativos), Pseudomona aeruginosa y otros bacilos
gramnegativos (Klebsiella, Enterobacter, Serratia);
Candida albicans puede identificarse en pacientes
con nutrición parenteral o inmunosuprimidos. El
pronóstico depende de varios factores, como son:
tipo de microrganismo, estado previo y edad del
enfermo, aparición de complicaciones, repercusión
sistémica, idoneidad y precocidad del tratamiento y
la posibilidad de abordar el foco de origen cuando
corresponda.
La estrategia terapéutica se estudia en los capítu-
los correspondientes del libro. Cuando se asocia a
un catéter vascular, la principal conducta es su reti-
rada definitiva y la administración de antibióticos
no es necesaria si aquél se retiró unas horas después
de iniciada la sintomatología y ésta ha cedido, pero
sí deberá instituirse en caso contrario o cuando per-
sista la fiebre.
Las medidas profilácticas para la bacteriemia no-
socomial están dirigidas fundamentalmente a las
re- lacionadas con los dispositivos intravasculares,
para lo cual existen protocolos estrictos de
enfermería; no obstante, se hacen las
recomendaciones siguien- tes:
1. Emplear la vía endovenosa (EV) sólo con
indi- caciones diagnósticas o terapéuticas
precisas.
2. Guardar una asepsia rigurosa en la colocación
de catéteres que contemple la adecuada elec-
ción y preparación del punto de inserción; los
procedimientos posteriores a su inserción,
como fijación y aplicación de apósito estéril
para cu- brir dicho sitio, el reemplazo de
cánulas peri- féricas de plástico cada 48 a 72
h y su estrecha vigilancia en busca de
complicaciones, son de rigor.
3. Tener en cuenta los procedimientos especiales
que deben llevarse a cabo para la inserción de
catéteres cuyas puntas se localizan en los
gran- des vasos centrales (catéteres centrales).
4. Adoptar medidas que garanticen el manteni-
miento de los equipos de administración de
so- luciones, como son: los tubos de uso EV
deben renovarse cada 48 h y se cambiarán
después de la administración de sangre y sus
derivados o emulsiones de lípidos. Entre los
cambios de componentes, el equipo para uso
EV debe man- tenerse lo más hermético
posible y en caso de infección o flebitis, se
renovará todo el equipo y la cánula de sitio.
5. Hacer énfasis en el lavado de las manos antes
y después de toda instrumentación EV.
6. Entrenar en especial a grupos de profesionales
que se dediquen al manejo de los equipos EV.
Neumonía nosocomial (NN)
Ver epígrafe correspondiente en el capítulo “Neu-
mopatías inflamatorias agudas con tuberculosas”.
Infecciones de heridas quirúrgicas (IHQ)
A pesar del gran avance en la cirugía contemporá-
nea, la IHQ representa un grave problema para el
paciente en el período posoperatorio, ocupa en casi
todas las series publicadas el segundo lugar en
510
frecuencia y es una de las infecciones más costosas,
cuyas consecuencias van desde molestias mínimas
hasta la muerte. Las IHQ se dividen en incisionales
y profundas.
Se define como IHQ incisional aquella que ocurre
en el sitio quirúrgico dentro de los primeros 30 días
después de la cirugía, que involucra piel, tejido ce-
lular subcutáneo o músculos localizados por encima
de la aponeurosis, y que presente cualquiera de las
características siguientes:
• Secreción purulenta de la incisión o de algún
drenaje colocado en el tejido subcutáneo.
• Aislamiento de microrganismos en el cultivo
de la secreción de la herida.
• Herida que el cirujano considera infectada por
el juicio clínico, aun con cultivo negativo de la
secreción.
Se define como IHQ profunda aquella que
involucra los espacios y tejidos del área quirúrgica
específica y se encuentran por debajo de la
aponeurosis, dentro de los primeros 30 días después
de la cirugía si no se colocó ningún implante, o den-
tro del primer año si se colocó aquél. Se define
como implante al cuerpo extraño de material
sintético co- locado de modo permanente en el
paciente durante la cirugía, por ejemplo: prótesis
articulares, vascu- lares, etc. Dichas heridas deben
presentar cualquie- ra de las situaciones siguientes:
• Secreción purulenta del drenaje colocado por
debajo de la aponeurosis.
• La herida se abre de manera espontánea o es
abierta deliberadamente por el cirujano cuan-
do el paciente tiene fiebre mayor de 38ºC o
dolor localizado, aun con cultivo negativo de
la se- creción.
• Presencia de absceso o cualquier evidencia de
infección observada durante los procedimien-
tos diagnósticos.
• El cirujano diagnostica infección.
La infección quirúrgica se inicia casi siempre en
el quirófano. La adquirida en el posoperatorio es
menos frecuente e importante.
Los factores de riesgo que contribuyen a la IHQ,
se dividen en dos categorías:
A. Factores relacionados con el huésped:
tra- ta de infecciones exógenas son causadas por lo
ge- neral por una flora monomicrobiana en la
que
1. Edad mayor de 60 años.
2. Defensas generales del huésped disminui-
das por enfermedades asociadas: cáncer,
DM, desnutrición, obesidad, hipoproteine-
mia, insuficiencia renal o hepática, inmuno-
suprimidos en general.
3. Condiciones locales: presencia de hemato-
mas, seromas, cuerpos extraños, gasas, pró-
tesis, suturas, tejidos necróticos isquémicos
y macerados.
4. Existencia de otros tipos de infección que
no se hayan tratado o resuelto antes de la
cirugía electiva, como enfermedad
periodon- tal crónica, urosepsis, prostatitis
crónica, etc.
5. Cirugía de urgencia y la reoperación,
debido a que la mayor parte de estos tipos
de ciru- gía son contaminados o sucios,
como la gas- trointestinal, especialmente la
del colon.
6. Estancia preoperatoria intrahospitalaria pro-
longada, ya que los pacientes se exponen y
son colonizados por patógenos del hospital,
más resistentes a los antimicrobianos.
B. Factores relacionados con la cirugía:
1. La experiencia del cirujano, cuya habilidad
permitirá mejores técnicas quirúrgicas, lo
cual se refleja en: menor traumatismo al te-
jido, mejor hemostasia, menos tiempo qui-
rúrgico, menor interrupción innecesaria del
riego sanguíneo, etc.
2. Condiciones generales de esterilización del
instrumental; arquitectura, control del aire,
limpieza, desinfección y capacidad del
quirófano; número de personas durante la
intervención, entradas y salidas.
3. Medidas generales de higiene, en particular
las del equipo quirúrgico (lavado correcto
de las manos, uso de guantes, mascarillas).
4. Extensión del procedimiento quirúrgico, su
sitio anatómico y clasificación de la herida
quirúrgica según el grado de contaminación
bacteriana y el riesgo de infección, el cual
varía desde menos del 2 % en heridas lim-
pias, pasando por las limpias contaminadas,
hasta el 30 % en heridas sucias.
Respecto a los agentes etiológicos, cuando se
511
predominan: S. aureus y S. epidermidis, este último
sobre todo si se usa material protésico; estreptoco-
cos, Clostridium spp, P. aeruginosa, E. coli, entero-
cocos, lo que depende en gran medida del órgano
que se opera. Cuando la infección es de origen en-
dógeno, es más usual que la produzca una flora
polimicrobiana que incluye gérmenes anaerobios y
aerobios.
Las principales medidas para disminuir la IHQ
comprenden:
1. Establecimiento de un programa de vigilancia
prospectiva de heridas quirúrgicas, con infor-
mación periódica a cada cirujano de su frecuen-
cia de infección en cirugía limpia. La meta de
cualquier servicio quirúrgico debe ser reducir
el porcentaje de infección de heridas limpias a
menos del 1 %.
2. Métodos rigurosos de asepsia para pacientes y
cirujanos.
3. Cuidados especiales en operaciones realizadas
en personas mayores de 60 años o con enfer-
medades subyacentes.
4. Reducir la estancia preoperatoria. Realizar la
mayor parte de pruebas diagnósticas de forma
extrahospitalaria, ingresar al paciente el mis-
mo día de la intervención y, si es posible, pre-
ferir la cirugía ambulatoria.
5. Preparación mecánica del tracto gastrointes-
tinal.
6. Técnica quirúrgica de excelencia evitando la
contaminación de los tejidos.
7. Tiempo quirúrgico tan breve como lo permita
una técnica meticulosa.
8. Uso adecuado de antibióticos profilácticos por
lapsos breves (a menudo no más de 24 h), que
sean eficaces contra los patógenos más proba-
bles en el sitio quirúrgico y que se administren
en dosis efectivas y en el momento más opor-
tuno, lo cual origina poca toxicidad farmaco-
lógica y menos resistencia bacteriana. No
obstante, los antibióticos profilácticos nunca
podrán sustituir la pericia en la técnica quirúr-
gica, en la selección del paciente y en el proce-
dimiento quirúrgico que se va a realizar, así
como en el manejo médico posoperatorio.
Otras infecciones intrahospitalarias
Otras localizaciones menos comunes de IIH com-
prenden: infección de la articulación o la cápsula
del espacio discal y vertebral, infección arterial o
venosa, endocarditis, miocarditis o pericarditis; me-
diastinitis, onfalitis, endometritis (posparto, posce-
sárea), sepsis de la episiotomía y corioamnionitis
aguda. En fecha reciente se ha reconocido la impor-
tancia de la diarrea infecciosa nosocomial con fre-
cuencia secundaria a Clostridium difficile en el
adulto, como consecuencia de la antibioticoterapia;
pueden ocurrir epidemias de queratoconjuntivitis por
adenovirus que se suelen propagar a través de
tonómetros o manos contaminadas de
oftalmólogos, así como meningitis secundaria a la
colocación de derivaciones en los ventrículos
cerebrales, entre otras. Por otro lado, se debe
mencionar que la expo- sición en el hospital a la
sangre, hemoderivados y otros líquidos corporales
contaminados con el VIH o el virus de la hepatitis
B, han originado el riesgo de adquirir éstas como
infecciones nosocomiales. Programa de
Prevención y Control
de las Infecciones Nosocomiales
La mayor parte de las instituciones no confecciona-
ron un programa organizado y activo de control de
las infecciones hasta la década de 1960, hecho que
resulta imprescindible para asegurar su acreditación.
Un aspecto central del programa es la existencia de
un Comité de Control de Infecciones. En Cuba,
des- de la década del 70 comenzaron las primeras
activi- dades de investigación y control de las IIH,
con la introducción progresiva de la Enfermería
de Vigi- lancia Epidemiológica.
En 1983 se creó un Grupo Técnico Nacional
Ase- sor. En enero de 1996, la Dirección Nacional
de Epi- demiología del MINSAP y la Carpeta
Metodológica del Ministro, culminaron con la
actualización de di- cho programa.
El Comité de Prevención y Control de las Infec-
ciones Intrahospitalarias es el órgano del hospital
que organiza, dirige y controla las actividades que
se desarrollan para el cumplimiento del programa
de prevención y control de las IIH. Está subordina-
do al Consejo de Evaluación de la Calidad; sus
miem- bros son representantes de la
administración del hospital y de las diferentes
disciplinas profesiona- les, preferiblemente deben
ser permanentes y con interés o dedicación
personal a la tarea. El Comité
512
debe garantizar el cumplimiento de un conjunto de
acciones de índole organizativa, de investigación,
control y prevención, normativas y de docencia y
formación.
Una vez organizado, este Comité tendrá las si-
guientes funciones:
1. Vigilancia epidemiológica de las IIH
Es el conjunto de técnicas que tiene como objeto la
detección de los casos y el estudio de su distribu-
ción en el hospital, así como de las circunstancias y
factores que influyen de manera positiva o negativa
en su producción. A través de este sistema de vigi-
lancia, cada hospital podrá conocer sus niveles endé-
micos de infección; el patrón de los microrganismos
causales de las infecciones (circulación de gérme-
nes de IN) y su resistencia a los antimicrobianos;
podrá evaluar las tareas de control y obtener de for-
ma periódica los siguientes indicadores: tasa de IN
global del centro y por servicios o áreas, de infec-
ción quirúrgica (en cirugía limpia y por cirujano),
distribución porcentual de las infecciones según las
principales localizaciones y porcentaje de los más
importantes patógenos aislados.
2. Investigaciones epidemiológicas, así como el es-
tudio y control de brotes y epidemias intrahospita-
larios
Un brote de IIH consiste en la aparición de dos o
más casos en una sala, servicio o institución de sa-
lud que guarden relación entre sí, que se comprue-
be que son producidos por un agente común en un
período determinado de tiempo y que excede los lí-
mites de incidencia habitual. Si éste incluye un nú-
mero elevado de casos, se convierte en una verdadera
epidemia. La detección precoz, la investigación de
sus causas, así como las recomendaciones de las me-
didas que se deben tomar, competen al equipo de
control de infecciones con el apoyo especial de la
administración, ya que por definición, todas las epi-
demias intrahospitalarias son evitables, y la mayo-
ría de las veces se relacionan con bacteriemias y
septicemias.
3. Estudio de los informes sobre susceptibilidad
bac- teriana, revisión del empleo de los
antimicrobianos y valoración de los patrones de
resistencia a ellos En la actualidad, una parte
importante del gasto hos- pitalario se atribuye al
empleo de antimicrobianos, ya que de forma
aproximada 1 de cada 2 pacientes hospitalizados
recibe uno o más antibióticos y el ries- go de usarlos
de manera indiscriminada conduce a la aparición
de organismos resistentes. Precisamen- te, la
resistencia antimicrobiana ha sido un hallazgo de
capital importancia en las IN y es motivo de
preocupación mundial. El Comité puede hacer una
serie de recomendaciones prácticas útiles, al elegir
una terapéutica frente a un proceso infeccioso de-
terminado a través de la educación continuada y la
revisión crítica periódica de la utilización de anti-
bióticos, que incluye la información adecuada a los
profesionales sobre el mapa microbiológico o circula-
ción de gérmenes por servicio y hospital, la suspen-
sión automática o reposo de determinado fármaco
por un período de tiempo, etc.
Todos los procederes relacionados con el
desarro- llo potencial de infecciones (colocación de
catéteres o sondajes, circulación en quirófanos,
lavado de ma- nos, esterilización y desinfección de
equipos, etc.), deben ser revisados y aprobados por
el Comité.
4. Establecimiento de programas de educación
con- tinua
5. Formulación de recomendaciones al nivel supe-
rior que corresponda, el cual las estudia y hace a
su vez las proposiciones pertinentes a la dirección
del hospital
Aunque la erradicación de las IN es prácticamente
imposible, la existencia de programas efectivos y
seguros de prevención y control de éstas, conduce a
una reducción significativa en los índices de IIH,
que oscila entre 30 y 40 %, y si bien constituye un
requisito legal en algunos países, se debe exigir
como garantía de calidad asistencial en cualquier
hospital del mundo.
513
 64
TÉTANO
S
Concepto
El tétanos es una enfermedad aguda producida por
la tetanospasmina, poderosa neurotoxina elaborada
por Clostridium tetani cuando prolifera en medios
anaerobios en el sitio de una lesión, y que se carac-
teriza por la presencia de espasmos musculares muy
intensos e intermitentes y de una marcada rigidez
generalizada.
Historia
Esta afección se conoce desde los primeros tiempos
de la humanidad y ha sido identificada con facilidad
en todas las épocas por su síntoma predominante en
la mayoría de los casos: el trismo (contracción tóni-
ca de los músculos masticadores, que produce la
oclusión forzosa de la boca). De naturaleza desco-
nocida, la enfermedad fue considerada como con-
secuencia frecuente de los traumatismos de guerra,
hasta que Nicolaier demostró su carácter infeccio-
so (1884) y Kitasato, unos años más tarde, logró
aislar y cultivar su agente causal.
Trabajando con la toxina tetánica, Behring des-
cubrió la inmunización de animales por dosis pro-
gresivas y, por último, Ramón preparó la anatoxina
o toxoide que produce la inmunización en el humano.
Etiología
El agente causal, como se ha dicho, es Clostridium
tetani, germen oportunista no invasivo, grampositi-
vo, anaerobio, móvil, flagelado, esporulado, que
habita en la tierra, y en el intestino del hombre y de
los grandes herbívoros. Su forma de reproducción y
de resistencia, que es la espora tetánica, tiene cuer-
po hemisférico, aparece en uno de los extremos del
bacilo y es muy resistente a todos los antisépticos
usados de manera habitual en clínica, así como a la
luz, el calor y demás agentes físicos. Esta última
propiedad es de mucha importancia epidemiológi-
514
ca; la espora tetánica resiste la ebullición y sólo es
destruida por el calor húmedo a presión (autoclave
a 120 ºC).
El bacilo elabora una exotoxina extremadamente
potente, de gran peso molecular y de naturaleza
proteica denominada tetanospasmina, que es la res-
ponsable de las manifestaciones clínicas, y una
hemolisina sin importancia clínica. Desde el punto
de vista antigénico, se han podido catalogar unas
diez especies de bacilos tetánicos, pero la toxina
es la misma para todas las especies.
Además de los sitios mencionados, el bacilo
tetánico se encuentra en el polvo de la calle, en el
aire, en el interior de las casas, en los objetos conta-
minados con heces de animales o humanos, en la
superficie corporal de las personas y de los
animales e incluso en quirófanos, etc. Contrasta
la relativa rareza del tétanos con la ubicuidad de su
agente etio- lógico. Las condiciones de
anaerobiosis tal vez ex- pliquen este hecho, ya que
se necesitan requisitos particulares para la
colonización y desarrollo del bacilo en el
organismo. De todos modos, la enfer- medad dista
mucho de ser excepcional en los países
subdesarrollados; en el nuestro, como consecuencia
de la campaña de vacunación permanente llevada a
cabo por el Ministerio de Salud Pública en toda la
población, ha sido definitivamente erradicada.
Incidencia, puerta de entrada
e incubación
Según los datos de la Dirección Nacional de Esta-
dísticas del MINSAP publicados en Informed, la in-
cidencia del tétanos en nuestro país se comportó
de la siguiente manera: año 1970, 223 casos; 1980,
26 casos; 1990, 4 casos; 1997, 1 caso, y 1998, 4 ca-
sos (2 entre 1 y 14 años y 2 en 15 años y más).
Las esporas tetánicas suelen introducirse en el
or- ganismo a través de una herida punzante
contamina-
da con tierra, polvo de la calle o heces de animales o
del hombre, por medio de desgarros, quemaduras,
hincadas, pinchazos o inyecciones domiciliarias o
de drogas ilícitas, infectadas. Pero es necesario re-
saltar, por la importancia que tiene en la práctica,
que cualquier herida, por leve o insignificante que
parezca, por superficial que se presente, puede ser
la puerta de entrada de un tétanos grave y hasta mortal.
El tiempo transcurrrido entre la inoculación o
herida tetanígena y la aparición del primer síntoma
es de 3 o 4 a 12 o 14 días, aunque se citan casos de
muchas semanas y hasta de años de incubación.
Patogenia
La toxina tetánica (tetanospasmina), una vez libera-
da, se fija a las terminaciones de la neurona motora
periférica, penetra el axón y por una vía intraneuronal
retrógrada es transportada al cuerpo de las células
nerviosas de la médula espinal y del tallo cerebral, y
bloquea la glicina, inhibidora neurotrasmisora, y el
ácido gamma-aminobutírico. Al disminuir la inhi-
bición, aumenta la frecuencia de descargas de la
neurona motora durante el reposo y se origina la ri-
gidez. Por otra parte, la reducción de la actividad de
los reflejos limita la diseminación de los impulsos
polisinápticos, los agonistas y antagonistas se resta-
blecen en lugar de inhibirse, con la consiguiente pro-
ducción de los espasmos musculares.
Anatomía patológica
Aunque en el tétanos no se producen lesiones ana-
tómicas características, se describen en los múscu-
los la degeneración cérea de índole tóxica y las
rupturas fibrilares con hemorragias ocasionadas por
las contracturas, y en el sistema nervioso, tumefac-
ción de las neuronas con cromatólisis y desplaza-
miento del núcleo.
Cuadro clínico
Existen cuatro formas clínicas de esta enfermedad:
local, cefálica, neonatal por contaminación a través
del cordón umbilical y generalizada. Sólo se descri-
birá la última, por ser la más frecuente.
Tres síntomas con valor diagnóstico resumen el
cuadro clínico del tétanos generalizado: las contrac-
exageración durante las crisis espasmódicas.
turas musculares, las actitudes viciosas y los espas-
mos musculares paroxísticos.
que exacerbaciones intermitentes de las contractu-
Contracturas musculares. Los músculos se con-
ras tetánicas, a menudo inducidas por estímulos
traen, se endurecen, aumentan de volumen y ponen
sen- soriales, que se producen a un ritmo de
tiempo determinado según la gravedad del caso,
durante las
en tensión los tendones terminales, si los tienen.
Las contracturas fijas, permanentes, progresivas
en el tiempo hasta alcanzar su máximo, según la
grave- dad del caso, ocurren en segmentos
corpóreos com- pletos y afectan tanto a los
músculos agonistas como a los antagonistas, por lo
cual nunca hay desplaza- miento articular; son, por
lo tanto, contracturas esen- cialmente tónicas.
El orden de aparición y desaparición de las con-
tracturas es también típico. En la inmensa mayoría
de los casos comienzan por el trismo, pasan al cue-
llo, aunque no siempre a la faringe; a veces hasta el
cutáneo del cuello, luego toman los músculos de los
canales vertebrales, masas lumbares, tórax,
pectorales, intercostales, raíces de los miembros y
finalmente partes distales de éstos hasta llegar en
los casos graves a las falanges. Esta extensión no es
obligatoria en todos los casos y a veces se detienen
en cualquiera de sus fases. Siempre es simétrica.
Actitudes viciosas. Las contracturas descritas pre-
dominan por lo común sobre determinados grupos
musculares, los cuales atraen a sus antagonistas, y
el segmento corporal aparece así deformado de
acuerdo con el grupo muscular que prevalezca, de
manera que pueden aparecer las actitudes viciosas
siguientes:
1. Opistótonos. Todo el cuerpo está arqueado ha-
cia atrás, hasta el extremo de casi tocarse el
occipucio con los talones; es, sobre todo, fre-
cuente en jóvenes.
2. Emprostótonos o tétanos en bola. Característi-
co de los niños pequeños, por enrollamiento
del cuerpo sobre el plano anterior.
3. Pleurostótonos. Arqueamiento sobre uno de
los costados. Se presenta en raras ocasiones.
4. Ortostótonos. Es el más frecuente de todos. El
cuerpo se mantiene recto, envarado, rígido,
aun- que la columna cervical y la lumbar
presentan cierto grado de opistótonos.
Por lo general, los pies se colocan en varo
equino. Todas las actitudes viciosas presentan
fases de
Espasmos musculares paroxísticos. No son más
515
cuales los músculos ya endurecidos se vuelven aún
más duros y exageran la actitud a que habían lleva-
do el segmento corporal. Se mantienen así por espa-
cio de 5, 10 o 15 s, difícilmente durante 1 min o
más, y luego con rapidez vuelven a su estado ante-
rior. Este paroxismo alcanza por lo general a todos
los músculos contraídos y otros que hasta ese mo-
mento no parecían afectados.
Los accesos espasmódicos son breves y muy do-
lorosos; los enfermos casi siempre se refieren a ellos
como “pinchazos” o “hincones”. En las formas gra-
ves afectan al mismo tiempo a los músculos respira-
torios, por lo cual durante ellos el paciente se torna
cianótico, con la cara vultuosa y las venas yugula-
res y frontales distendidas. Sólo por excepción las
cuerdas vocales sufren espasmos, lo que produce as-
fixia y son capaces de conducir a la muerte. Su au-
sencia indica un buen pronóstico.
En los casos más graves suele presentarse el sín-
drome de hiperactividad simpática, que se caracte-
riza por hipertensión lábil, hipertermia, taquicardia,
arritmia cardíaca, sudoración copiosa y, en ocasio-
nes, hipotensión arterial y paro cardíaco.
Exámenes complementarios
No hay datos de laboratorio que ayuden al diagnós-
tico del tétanos. El aislamiento de las formas
esporuladas del bacilo en la herida no garantiza el
diagnóstico de certeza, ya que puede formar parte
de la flora normal del hombre.
Diagnóstico
Los datos positivos de diagnóstico son el trismo, las
contracturas con las características señaladas y los
espasmos musculares paroxísticos. El diagnóstico
diferencial sólo habrá que establecerlo en las for-
mas incipientes y en las localizadas, pues el tétanos
en período de estado es inconfundible.
Una vez eliminada cualquier causa local que jus-
tifique el trismo, como lesiones del cordal, de la ar-
ticulación temporomaxilar, adenitis cervical, etc., su
presencia equivale a tétanos, ya que muy pocas afec-
ciones lo producen de manera clara y permanente,
lo que ha permitido expresar que puede haber téta-
nos sin trismo, pero no trismo sin tétanos. Sin em-
bargo, debe recordarse que las fenotiazinas y la
metoclopramida, de uso tan frecuente, pueden
causarlo.
Las contracturas se suelen presentar en innume-
rables afecciones neurológicas, como meningitis, en-
cefalitis, epilepsia, etc., pero en ninguna de ellas
tienen las características descritas, ni la evolución y
el orden de aparición. En todas las hipocalcemias
ocurren contracturas, pero nunca con trismo per-
manente ni con la evolución de las tetánicas. La in-
toxicación por estricnina es un cuadro aparatoso,
donde se observan convulsiones tonicoclónicas, vó-
mitos, etc., pero que en nada recuerdan al tétanos.
La histeria puede simular el tétanos, pero los signos
de no organicidad, detectados con el examen
duran- te el sueño, el estado de los reflejos, etc.,
traicionan fácilmente al pitiatismo.
Complicaciones
Las principales complicaciones son: asfixia por es-
pasmo de la musculatura respiratoria y laríngea,
neu- monía, tromboembolismo pulmonar,
arritmia cardíaca y úlceras de decúbito.
Pronóstico
No cabe dudas de que el soporte respiratorio, la
apli- cación de la ventilación mecánica, la
disponibilidad de personal experto y de otros
recursos asistenciales, han mejorado de manera
extraordinaria el pronósti- co del tétanos. No
obstante, éste sigue siendo grave en el neonato y en
el anciano. Otros elementos que permiten
establecer el pronóstico son:
1. Tiempo de incubación. Constituye uno de los
factores más confiables. La experiencia de-
muestra que el pronóstico resulta tanto más
grave cuanto más corto es dicho período.
2. Rapidez de instalación de los signos clínicos.
Constituye un elemento de gran valor pronós-
tico. El tétanos que se completa en las prime-
ras 24 h, con trismo absoluto, contracturas
más o menos generalizadas y aparición de los
pri- meros paroxismos espasmódicos, es casi
segu- ro un tétanos mortal.
3. Ausencia de trismo. Representa un buen signo
y acompaña por lo general a las formas be-
nignas.
Los tétanos parciales o localizados, poco
frecuen- tes, son casi siempre curables.
516
Tratamiento
Como el tétanos, una vez adquirido, no tiene trata- trado, pues el tétanos grave requiere del uso de
miento específico, se hará referencia primeramente a relajantes musculares, respiradores mecánicos a pre-
sión positiva intermitente y anticoagulantes. En cual-
su profilaxis, única forma de evitar el elevado ín-
quier circunstancia, el tratamiento se fundamenta
dice de mortalidad que tiene esta grave enfermedad.
en las medidas siguientes:
Tratamiento profiláctico
En Cuba, según el Programa Nacional de Inmuniza-
ción, se aplica el siguiente esquema de vacunación
contra el tétanos: 0,5 ml de toxoide tetánico IM, en
combinación con el toxoide diftérico y la vacuna con-
tra la tosferina, a los 2, 4 y 6 meses de edad, y se
reactiva a los 15 meses; después, a los 5 o 6 años, se
administra sólo con el toxoide diftérico. Luego se
reactiva el toxoide tetánico a los 13 o 14 años y a
partir de ahí, cada 10 años hasta los 55; posterior-
mente se reactivará cada 5 años. A las mujeres em-
barazadas se les reactiva a las 26 semanas de
gestación con el objetivo de evitar el tétanos
neonatorum.
Si se tratara de un individuo no incluible en el
esquema anterior, el tratamiento variará de acuerdo
con las posibilidades siguientes.
1. Individuo no vacunado ni expuesto a la infec-
ción:
Vacunación con toxoide tetánico precipitado
por alumbre, 1 ml por vía IM de inicio; repetir
la dosis a las 4 semanas, luego al año y des-
pués cada 5 años.
2. Individuo no vacunado y expuesto:
a) Inmunoglobulina humana antitetánica, de 250
a 400 U por vía IM, de una sola vez.
De no disponerse de esta inmunoglobulina,
utilizar antitoxina tetánica, de 5 000 a 10 000 U
por vía IM, de acuerdo con la mayor o me-
nor exposición de las heridas, previa prueba
intradérmica.
b) Cura local de las heridas incluyendo las me-
didas quirúrgicas si éstas lo requieren.
c) Penicilina G benzatínica, 1 200 000 UI por
vía IM.
d) Iniciar vacunación.
3. Individuo vacunado y expuesto: reactivar con
toxoide fluido, 1 ml por vía IM.
Tratamiento de la enfermedad
La experiencia ha demostrado que el paciente
tetánico debe ser tratado en servicios especializa-
dos, con instalaciones adecuadas y personal adies-
1. Inmunoterapia. Inmunoglobulina humana
antitetánica, de 3 000 a 6 000 U por vía IM, de
una sola vez. De carecer de dicho producto, se
infiltran en corona y en profundidad, de 40
000 a 60 000 U de antitoxina tetánica,
alrededor de la puerta de entrada, previa
prueba de sensibi- lidad, y 100 000 U
disueltas en 500 ml de dex- trosa al 5 %, a
pasar en 4 h, durante 2 o 3 días seguidos.
2. Administración de antibióticos. Penicilina
cris- talina, 1 000 000 UI por vía EV cada 6
h, o tetraciclina, 250 mg cada 6 h por la
misma vía.
3. Sedación del enfermo. Pentotal sódico, 1 g en
500 ml de dextrosa al 5 % graduando el goteo
según las contracturas y espasmos musculares.
Algunos autores recomiendan el uso del
diaze- pam, en la dosis de 5 a 10 mg por vía
EV, cada 4 o 6 h. Debe recordarse que este
medicamento en altas dosis puede inducir una
acidosis láctica. Otros aconsejan la
cloropromacina, 25 mg por vía IM o EV, cada
6 h.
4. Otros cuidados de orden general:
a) Alimentación por sonda de Levine; de no
ser posible, acudir a la vía parenteral.
b) Cateterismo vesical en caso necesario.
c) Eliminación de todo estímulo de cualquier
tipo (ruidos intempestivos, conversacio-
nes, etc.) que pueda desencadenar o exacer-
bar las crisis de espasmos musculares.
d) Atención especial al mecanismo respirato-
rio del paciente y acudir a la traqueostomía
si fuera necesario.
e) Vigilar las alteraciones del equilibrio hidro-
mineral.
f) Garantizar la administración de 3 000 calo-
rías diarias, como mínimo.
5. Tratamiento quirúrgico de la puerta de
entrada. Junto con las medidas señaladas, se
dedicará el mejor cuidado desde el primer
momento al tra- tamiento y la limpieza
meticulosa de la herida que ha servido de
puerta de entrada, con el fin de eliminar los
tejidos mortificados y los cuer- pos extraños
que puedan encontrase en ella.
517
 65
FIEBRE TIFOIDEA
La fiebre tifoidea es la septicemia provocada por el
bacilo de Eberth, Salmonella typhi.
Historia
Esta enfermedad existió en las edades antigua y
media y se la confundió con otras infecciones, so-
bre todo con aquellas en que dominaban la obnubi-
lación o estupor. En 1829, Lowis describió sus
hallazgos en 158 casos incluyendo las manchas ro-
sadas, la esplenomegalia, las adenopatías mesenté-
ricas, las lesiones intestinales, la hemorragia y la
perforación intestinal. Fue, además, el primero en
emplear el término tifoidea. No obstante, los ingle-
ses siguieron considerando la lesión intestinal como
una complicación incidental del tifus.
En 1836, Williams Gerhard, de Filadelfia y anti-
guo alumno de Lowis, estableció la primera dife-
renciación clara y definida entre el tifus y la fiebre
tifoidea basándose en datos precisos y anatómicos.
Entre los años 1856 y 1870, Budd, médico in-
glés, sugirió que la enfermedad era contagiosa y
expuso la importancia epidemiológica de su dise-
minación por medio de las deyecciones de las per-
sonas infectadas. Pero esta hipótesis no se confirmó
hasta 1885, cuando Pfeiffer aisló por primera vez el
germen en una muestra de material fecal, aunque el
descubrimiento del bacilo se le acreditó a Eberth,
quien en 1880 había aislado el microrganismo en
frotes de ganglios mesentéricos y del bazo. En 1896,
Widal descubrió la prueba de las aglutininas en el
suero de los pacientes.
Shottmuller introdujo la práctica del hemocultivo
en 1900; D’ Hérelle descubrió los bacteriófagos
en 1921, y Woodward y Smadel utilizaron en 1947
el cloranfenicol en esta enfermedad, lo que trans-
formó por completo su evolución y pronóstico.
518
Etiología
La fiebre tifoidea se debe a la entrada y coloniza-
ción de Salmonella typhi en el organismo. Se trata
de un bacilo gramnegativo, de extremos redondea-
dos que se tiñen mejor que la parte central, móvil,
provisto de pestañas por toda su superficie, aerobio
habitual y anaerobio facultativo, que crece con faci-
lidad en los medios de cultivo ordinarios y posee
todas las características bioquímicas del género
Sal- monella, del que constituye el prototipo del
primer grupo o tifoparatífico.
El bacilo está dotado de tres antígenos: el flage-
lar, de constitución proteica, conocido por antígeno
H; el somático, designado como antígeno O, y el Vi
o antígeno de virulencia; estos dos últimos de cons-
titución glucolípida.
Epidemiología
El bacilo de la fiebre tifoidea no infecta a los
anima- les, a diferencia de las otras salmonellas,
por lo que el reservorio lo constituye el hombre
enfermo. Por consiguiente, la ocurrencia de un
caso de fiebre ti- foidea supone la existencia previa
de otro enfermo o de un portador sano.
Del individuo enfermo o del portador de gérme-
nes, el bacilo es eliminado con las orinas y sobre
todo con las heces fecales, vías naturales de excreción
de éste. La diseminación se lleva a cabo por
contacto directo con dichas excretas o con fomites
contami- nados con ellas, como puede suceder a
los convi- vientes (familiares, enfermeras,
médicos, etc.), o mucho más frecuente, de
manera indirecta por la contaminación con dichos
desechos, del agua, la le- che, los alimentos de
consumo crudos, las manos y los insectos. El
contagio directo es sobre todo res- ponsable de la
endemia y de los brotes familiares, de comunidades
cerradas, como cuarteles, escuelas, etc. La
contaminación del agua potable por material
infectante procedente de enfermos con fiebre tifoi-
dea constituye un problema social. Según la índole
de la fuente de agua (pozo, manantial, cisterna, acue-
ducto, etc.), así resultarán brotes o epidemias de
mayor o menor consideración que tienen todos ca-
rácter explosivo, puesto que en corto tiempo se pre-
senta un gran número de casos.
El consumo de leche contaminada por las manos
de portadores de gérmenes o de convivientes con
los enfermos, o por adulteración con agua contami-
nada, es responsable de grandes epidemias si la le-
che no se pasteuriza o se hierve.
Todos los alimentos que se ingieren sin previa
cocción son susceptibles de trasmitir S. typhi, como
las ensaladas, cuyos cultivos a veces se abonan con
excrementos humanos o son manipulados por por-
tadores de gérmenes; lo mismo las frutas. Es clásico
citar las innumerables epidemias producidas por las
ostras (ostiones) procedentes de viveros mantenidos
en desembocaduras de ríos donde se vierten excretas.
Entre todos los insectos, hay dos que por sus há-
bitos naturales de vida están especialmente aptos para
la diseminación del germen: las moscas y las cuca-
rachas, que llevan a los alimentos o a la vajilla, en-
tre sus patas, alas, palpos y antenas, las partículas
de excretas infectantes.
Además del enfermo, debe resaltarse la impor-
tancia de los individuos sanos portadores de gérme-
nes; son por lo general mayores de 50 años y con
más frecuencia mujeres que hombres, y debido a su
condición de sanos, se les permite con facilidad el
acceso a las fuentes de agua, de alimentos, etc., lo
que constituye uno de los factores más decisivos en
el mantenimiento de la endemia tifoídica. A este res-
pecto conviene recordar que la mayor parte de los
enfermos curados clínicamente son eliminadores de
bacilos durante meses y a veces años.
Es preciso resaltar la extraordinaria frecuencia con
que las manos constituyen el vehículo diseminador
de S. typhi, al contaminarse con las excretas de los
enfermos o del portador y luego ponerse en contac-
to con alimentos listos para el consumo o utensilios
de comer, o con manos ajenas, a las cuales trasmiten
los gérmenes y que a su vez serán llevados a la boca,
lo que cierra el ciclo de diseminación. También existe
la eventualidad, al menos teórica, de que el bacilo
depositado en el suelo se deseque y en forma de
polvo sea absorbido.
De todo lo anterior se colige que la fiebre tifoidea
será más abundante en una comunidad determinada
cuanto menos facilidades cuente la población para
la higiene de las excretas, cuanto menos exigente
sea en la captación, transporte y purificación del
agua potable, cuanto menos refinados sean los
hábitos y escrúpulos higiénicos personales de la
población. El lanzamiento de las excretas a la
intemperie o su de- pósito en vías fluviales
corriente abajo aprovecha- das; la no
pasteurización o ebullición de la leche; el uso de
pozos superficiales mal ubicados, de cister- nas
agrietadas y de manantiales que no son más que
drenajes espontáneos de terrenos contaminados; la
falta de vigilancia bacteriológica de los empleados
gastronómicos, etc., son solo algunas de las fallas
higiénicas que contribuyen al mantenimiento de
una gravosa endemia o a brotes más o menos
significati- vos de fiebre tifoidea, cuyo grado mide
en definiti- va el desarrollo cultural de la
población.
La frecuencia de esta enfermedad se ha reducido
en Cuba y en los países industrializados.
Fisiopatología
La puerta de entrada de S. typhi es casi siempre el
tubo digestivo. El bacilo penetra en la mucosa del
intestino delgado sin afectar el estómago y se des-
plaza con rapidez hacia los linfáticos, ganglios me-
sentéricos y, en cuestión de minutos, al torrente
sanguíneo. Son pocos los datos de inflamación lo-
cal, lo que explica la falta de síntomas intestinales
en esta fase, que corresponde al período de incuba-
ción de la enfermedad.
Después de la bacteriemia inicial, el bacilo es
atra- pado por los macrófagos y las células
monocíticas del sistema reticuloendotelial, en
cuyas principales formaciones (hígado, bazo y
médula ósea) se le en- cuentra. Se multiplica y
surge de nuevo varios días después en forma de
ondas recurrentes de bacterie- mia, suceso que
inicia la fase sintomática de la in- fección. En ese
momento el microbio se disemina por todo el
huésped para infectar muchos órganos y luego ser
eliminado, principalmente por el hígado y el riñón.
Los bacilos eliminados por la bilis se ponen de
nuevo en contacto con las placas de Peyer, donde
se comportan esta vez como antígeno
desencadenante en el tejido ya sensibilizado por
su primer paso, y dan lugar a las lesiones de
naturaleza alérgica que pueden producir, según su
intensidad, la perforación o necrosis de las placas.
A esta fase alérgica sigue la
519
de inmunidad, con la formación de aglutininas, etc. La temperatura aumenta de manera gradual du-
La inmunidad es con frecuencia duradera, a veces rante los primeros 5 a 7 días y luego se estabiliza
de por vida. en forma de fiebre remitente o continua entre 39 y
40ºC, que persiste en estas cifras con muy pocas
Anatomía patológica variacio- nes durante 2 o 3 semanas en casos sin
La anatomía patológica de la fiebre tifoidea se ca- tratamiento. Así y todo, la fiebre alcanza 40 C
º

racteriza por una proliferación granulomatosa de desde el primer día en un bajo porcentaje de casos.
Al principio, tam- bién hay malestar abdominal,
células mononucleares con formación de masas no-
flatulencia y consti- pación. En más o menos las
dulares mal definidas y de elementos reticulohistio- dos terceras partes de los pacientes hay tos seca,
cíticos, sobre todo en los ganglios linfáticos, que de manera ocasional es tan importante, que
mesentéricos y en el bazo, junto con una notable enmascara la naturaleza ge- neralizada de la
hiperplasia folicular reactiva del tejido linfoide. La infección. A veces hay epistaxis en las etapas
hipertrofia del tejido linfoide del intestino delgado, iniciales de la enfermedad. Del 30 al 40 % de los
en especial de las placas de Peyer del íleon termi- enfermos muestran bradicardia relativa (di-
nal, va seguida de necrosis superficial por coagula- sociación pulso-temperatura) y la fiebre persistente
ción, que se esfacela para formar una úlcera, por lo y prolongada provoca debilidad general, por lo que
el paciente se encuentra débil y anoréxico. Es co-
general limitada a la mucosa y submucosa. La ero-
mún el sopor mental y puede haber delirio. Por lo
sión de los vasos sanguíneos causa hemorragia y la
general hay dolor abdominal con flatulencia intensa
extensión de la úlcera hacia la muscularis mucosae y y el estreñimiento inicial va seguido de diarreas. El
la serosa conduce a la perforación intestinal. El eritema característico (roséola tifoídica) es más co-
hígado aumenta de tamaño y hacia la tercera sema- mún durante la segunda semana y se caracteriza
na se forman áreas de lesiones granulomatosas por lesiones pequeñas maculopapulares de 2 a 4
focales. La necrosis focal también se encuentra en mm de diámetro, que aparecen en la parte alta del
el bazo, el músculo cardíaco y los folículos linfáti- abdomen y anterior del tórax. Estas lesiones
cos. La inflamación de la vesícula es común y no es palidecen con la presión y sólo duran de 2 a 3 días.
raro observar neumonías por Salmonella typhi o En algunos informes se indica que las manchas
Diplococcus pneumoniae. rosadas se presentan hasta en el 90 % de los
pacien- tes, en otros la frecuencia es del 10 % e
Cuadro clínico incluso me- nos. La naturaleza evanescente del
El tratamiento con antimicrobianos ha convertido el eritema y las dificultades para detectar las lesiones
cuadro clínico de la fiebre tifoidea, antes por lo ge- en individuos muy pigmentados, explican estas
neral grave, hiperpirético y prolongado, en un pro- variaciones de fre- cuencia señaladas en la
ceso febril breve y bien tolerado. literatura.
El período de incubación es de unos 10 días, aun- Muchas veces hay hepatosplenomegalia durante
que varía de 3 a 60 en dependencia de la dosis las primeras semanas de la enfermedad. El bazo es
infectante y el estado de la defensa del hospedero. palpable en cerca de las tres cuartas partes de los
Las manifestaciones clínicas y la duración de la pacientes.
enfermedad oscilan de una persona a otra. Las formas
Formas clínicas
más leves, caracterizadas principalmente por fiebre,
pueden durar 1 semana, pero quizás se prolonguen Las formas de presentación más comunes son las
hasta 8 o más sin tratamiento. En el paciente que no que se explican a continuación:
es tratado con antimicrobianos, el tiempo medio del Forma gastroentérica. Comienza de manera
padecimiento es de unas 4 semanas. Se inicia en for- brus- ca con vómitos y diarreas, escalofríos y
ma insidiosa con cefalea, malestar, anorexia y fie- fiebre.
bre. La cefalea, casi siempre generalizada y muy Forma meníngea. Debe tenerse en cuenta, ya
intensa, es en ocasiones la primera manifestación; que en varias ocasiones ha sido el laboratorio o una
también son frecuentes los escalofríos. en- terorragia lo que ha puesto en evidencia el
origen tifoídico de un síndrome meníngeo
completo.
520
 Forma de depresión medular febril con síndrome Aglutininas. En el curso de la fiebre tifoidea se
hemorrágico (petequias, hemorragias gingivales), produce un aumento en el título de aglutininas con-
tra los antígenos somático (O) y flagelar (H) de S.
.
anemia y granulopenia de hasta 2 109/L. Este cua- typhi (reacción de Widal), lo que alcanza un míni-
dro del enfermo se confunde al inicio con el de una mo durante la tercera semana de la enfermedad. Un
anemia aplástica o con el de una leucemia aguda. aumento del título al cuádruple o mayor en
Forma febril inespecífica. Desde la aplicación del ausencia de inmunización contra la fiebre tifoidea
hemocultivo en forma sistemática a todos los cua- durante las 4 o 6 semanas últimas, debe
dros febriles sin diagnóstico, el médico ha aprendi- considerarse sospe- choso de infección. Tiene valor
do a no sorprenderse de la comprobación de la diagnóstico la aglu- tinación a partir de la dilución
septicemia tifoídica en procesos infecciosos atípicos al 1/80.
con localizaciones o sin ellas, con tal frecuencia, que Las pruebas de aglutinación de látex o coagluti-
esta entidad nosológica debe entrar en considera- nación para el antígeno Vi son por lo general mu-
ción con grandes probabilidades en el diagnóstico cho más efectivas que la prueba de Widal; su
diferencial de todas las pirexias. sensibilidad es del 95 % o más, con tasas muy bajas
Forma del anciano y de la mujer embarazada. de falsa negatividad; sin embargo, estas nuevas
En el anciano la fiebre tifoidea es siempre severa y a prue- bas no están disponibles o no son de uso
menudo fatal. En la mujer embarazada amenaza común. Diagnóstico
siempre al feto y produce el aborto o el parto pre-
maturo. El diagnóstico de fiebre tifoidea puede sospecharse
por el cuadro clínico, pero la confirmación definiti-
Exámenes complementarios va se establece aislando el germen en las heces, la
sangre, la orina y a veces en el esputo o exudado
Hemograma. Durante el curso de la enfermedad se purulento. Como se explicó, un aumento al cuádru-
desarrolla una anemia normocrómica que en oca- plo o mayor del título de aglutininas en ausencia de
siones se agrava por la pérdida de sangre con las inmunización reciente del paciente, confirma la
heces. La leucopenia y neutropenia ocurren en alre- pre- sencia de infección.
dedor del 25 % de los casos. En la mayoría de los Como en las primeras etapas el enfermo se
pacientes los leucocitos son normales, aunque bajos obser- va muy afectado, con fiebre alta, leucopenia
en relación con el grado de fiebre. La leucopenia
y nin- gún signo de localización, el diagnóstico
.
severa, menor de 2 10 /L (< 2 000/mm ) se en- diferencial debe establecerse con muchas
9 3

cuentra en raras ocasiones. Puede haber leucocito- enfermedades. Entre ellas las más importantes son
sis si hay perforación intestinal o complicaciones infecciones generales, otras salmonelosis, shigelosis,
piogénicas, así como trombocitopenia. leptospirosis, tuberculo- sis diseminada, paludismo,
Heces fecales. Muchas veces dan reacción positi- brucelosis, mononucleosis infecciosa, pielonefritis,
va de sangre oculta durante la tercera y cuarta se- bronquitis aguda, influen- za o neumonía causada
manas de la enfermedad. por virus o por Mycoplasma pneumoniae,
Hemocultivo. Desde el principio de la primera meningitis o encefalitis, y algunas en- fermedades
semana es positivo en un 90 % de los casos aproxi- no microbianas que se acompañan de fiebre y
madamente, y al término de la tercera, en un 50 %; molestias abdominales, como la enferme- dad de
después de la cuarta semana su positividad es rara. Hodgkin.
Coprocultivo. Es positivo en cualquier etapa de la
enfermedad, pero la máxima frecuencia se encuen- tra Evolución y complicaciones
durante las semanas tercera o quinta. Su ulterior Es frecuente que la fiebre tifoidea marque su curso,
persistencia indica la conversión del paciente en bien con una recrudescencia, es decir, nueva eleva-
portador sano. ción de la temperatura y agravación de los síntomas
Medulocultivo. A veces es positivo después que después de haberse iniciado la defervescencia; bien
los hemocultivos ya son negativos. con una recaída, esto es, la eclosión de un nuevo
Urocultivo. En cerca de un 25 % de los enfermos episodio de fiebre después de varios días de plena
es positivo durante la tercera y cuarta semanas de la convalecencia; o que se presenten recidivas
enfermedad. después de semanas o meses de terminado el
proceso. Esta
521
última eventualidad se observa con frecuencia des-
pués del tratamiento con cloranfenicol precozmente
interrumpido.
Dos complicaciones son características de la fie-
bre tifoidea, a tal extremo que tienen valor diagnós-
tico.
1. Enterorragia por ulceración de vasos impor-
tantes en las placas de Peyer. Se presenta por
lo general después de la primera semana y es
casi siempre atributo de las formas graves, aun-
que también aparece como primera manifesta-
ción en algunos casos leves. El cuadro clínico
depende de su intensidad, que puede ser míni-
ma y modificar apenas el estado del paciente,
o fulminante y acabar con la vida de éste en
pocas horas. La aceleración del pulso, la pali-
dez, la lipotimia o el shock, cierto balonamiento
del abdomen, y a veces una caída momentánea
de la fiebre, son los signos indicadores de esta
grave complicación.
2. Perforación intestinal por necrosis de las pla-
cas de Peyer. Se manifiesta por distensión ab-
dominal, dolor, cese de expulsión de gases y
heces, lo que resulta notable si el paciente pre-
sentaba diarreas; el pulso se acelera, la fiebre
puede descender en las primeras horas y luego
elevarse a mayor altura que antes; la facies se
desfigura, se afila; es el cuadro peritonítico
común. La radiografía de abdomen pone de
manifiesto el neumoperitoneo.
Todas las otras eventualidades que alguna que otra
vez se ven en el curso de la fiebre tifoidea, tales
como edema laríngeo, colecistitis, bronconeumonía,
flebitis, conjuntivitis, queratitis, neuritis óptica, etc.,
mejor que complicaciones, es preferible denominar-
las como localizaciones o formas clínicas, ya que su
aparición representa el resultado de un curso inusi-
tado de la septicemia tifoídica, pero no una agrava-
ción del proceso que de forma normal ésta sigue,
como se observa en la perforación o la enterorragia.
Tratamiento
Tratamiento profiláctico
La profilaxis de la fiebre tifoidea se desprende de
cuanto se ha expuesto en relación con su etiología y
epidemiología. Una sola palabra define la profilaxis:
higiene, concebida en su más amplio significado
(higiene del agua, de los alimentos, de las excretas
e higiene personal).
Como medida de orden colectivo, la vacunación
antitifoídica ha dado muestras de extraordinaria efi-
cacia. Por último, no debe olvidarse el control y
tra- tamiento adecuado de los portadores sanos.
Tratamiento de la enfermedad
Medidas generales. Las medidas terapéuticas de or-
den general conservan toda su vigencia, a pesar de
contarse en la actualidad con antibióticos específi-
cos. Los cuidados integrales de enfermería son fun-
damentales y contemplan el criterio de antisepsia al
manejar un paciente con una enfermedad que se ad-
quiere por vía oral, en la que las heces fecales y la
orina constituyen las vías de eliminación del agente
causal. Por otra parte, dadas las posibles complica-
ciones que pueden presentarse, la temperatura, el
pulso, la tensión arterial y la frecuencia respiratoria
se tomarán y anotarán cada 3 o 4 h, o según pres-
cripción del médico. Así mismo, se observarán y
ano- tarán en la historia clínica de cada enfermo el
número y aspecto de las deposiciones, la presencia
de dolor o distensión abdominal, vómitos,
hipotermia, alte- raciones del pulso y el estado de
la diuresis. Ade- más, se tratará de instalarlo en
habitaciones claras, ventiladas, protegidas de
moscas y otros insectos.
En casos graves se le movilizará en el lecho cada
cierto tiempo y se le mantendrá la boca y la lengua
escrupulosamente limpias. El reposo será al princi-
pio absoluto, con movilización gradual según valo-
ración del médico.
Al comienzo, la alimentación debe ser blanda,
carente de residuos, con un aporte líquido adecua-
do. Se prefieren las comidas pequeñas y fracciona-
das. Luego variará con la evolución y el juicio
médico. No se debe olvidar que los requerimientos
calóricos aumentan entre 10 y 13 % por cada grado
de temperatura mantenido por encima de 37 ºC y
las necesidades de líquidos en un 5,5 % en iguales
cir- cunstancias.
Tratamiento medicamentoso. Incluye el empleo
de drogas específicas e inespecíficas. Se darán ba-
ños tibios y lavados con esponja. Los salicilatos de-
ben ser evitados para reducir el peligro de
hemorragia intestinal. La constipación se trata
después del cuar- to día administrando un enema a
poca tensión (1 L). La distensión abdominal, si es
acentuada, se com- bate con una sonda rectal. En
caso de excitación e
522
insomnio, se indican 30 mg de fenobarbital 3 veces
al día, o 1 cucharada de hidrato de cloral cada 6 h.
El cloranfenicol es el tratamiento de elección a cau-
sa de su eficacia demostrada, aunque se han repor-
tado en años recientes epidemias por cepas resistentes
a este medicamento. Así, pues, debe hacerse lo po-
sible en cada caso para aislar el microbio y practicar
antibiogramas. Se administra en dosis de 50 a 75 mg/kg
de peso al día, repartidos en 4 tomas mientras dure
la fiebre. La dosis no debe sobrepasar de 4 g diarios
y habitualmente son suficientes 2 g al día. Si no se
obtiene la respuesta esperada, hay que valorar la
posibilidad de una malabsorción digestiva del anti-
biótico o que las tabletas se estén eliminando ente-
ras, en cuyo caso deben triturarse.
Después se continúa con 25 o 30 mg/kg de peso
por día, hasta completar el tratamiento durante 14
días. La vía parenteral se emplea sólo cuando hay
intolerancia gástrica o en pacientes muy enfermos y
se usará la misma dosis total diaria de 3 a 4 g, que se
administrará dividida en 4 dosis iguales. En caso de
intolerancia al cloranfenicol, se utiliza la ampicili-
na, 6 g al día divididos en 4 o 6 dosis por 2 semanas.
Se han empleado otros antibióticos, como amoxici-
lina, 4 a 6 g diarios en 4 tomas, y trimetoprim-
sulfametoxazole (sulfaprim), 8 tabletas, en 2 tomas
diarias, por 2 semanas.
Si después del cuarto o quinto día de tratamiento
con cloranfenicol, ampicilina u otros antibióticos,
persisten la fiebre y la toxemia, están indicados los
corticosteroides, 100 mg de hidrocortisona o 60 mg
de prednisona diarios durante 4 o 5 días. La expe-
riencia con el tratamiento esteroideo es que no se
han provocado efectos adversos, aunque existe la
posibilidad de que pueda enmascarar la perforación
intestinal. Así, pues, es mejor reservar los esteroi-
des para pacientes con toxicidad grave y shock
tifoídico por liberación de endotoxinas.
Tratamiento de las complicaciones
Hemorragia. En esta situación se suspende la vía
oral durante 24 h; la hidratación y la administración
del cloranfenicol serán parenterales, y se indicarán
transfusiones según la magnitud del sangramiento.
Perforación. Se valorará con el cirujano la inter-
vención quirúrgica de urgencia y, mientras tanto, se
añadirán antibióticos de amplio espectro, con
prefe- rencia gentamicina y metronidazol en altas
dosis. Se deben recordar las aspiraciones, la
hidratación y
la oxigenoterapia.
Otras complicaciones menos frecuentes se trata-
rán con las medidas específicas de cada caso.
Criterio de alta epidemiológica
El alta epidemiológica se dará cuando se obtengan
3 coprocultivos seriados negativos, en días
consecuti- vos, 3 días después de haber
suspendido el trata- miento.
Tratamiento de los portadores sanos o crónicos
El estado de portador sano se detecta por medio de
despistajes epidemiológicos, o si el paciente no reúne
los requisitos para el alta epidemiológica. Se le ad-
ministrará ampicilina, 4 a 6 g diarios por vía oral.
También se han usado combinaciones: ampicili- na
o amoxicilina, 100 mg/kg de peso, más probene-
cid, 30 mg/kg de peso/día; sulfaprim, 2 tabletas 2
veces al día, más rifampicina, 600 mg 1 vez al día.
Todos por lo menos 6 semanas.
Este ciclo puede repetirse varias veces, y de per-
sistir la positividad de los coprocultivos, se realiza-
rá la colecistectomía.
523
 66
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
 Históricamente, las enfermedades diarreicas han
constituido un problema de salud en la edad
pediátrica y es por eso que el Ministerio de Salud
Pública mantiene un programa eficaz en dichas eda-
des. Los estudios epidemiológicos realizados en los
últimos años muestran un incremento evidente de
la mortalidad por enfermedades diarreicas en el adul-
to y sobre todo en el grupo de 65 años y más, por lo
que, partiendo de la base de que la cobertura del
médico de la familia y de los servicios hospitalarios
permiten una atención calificada a la totalidad de la
población, se elaboró un plan con la finalidad de
adiestrar al personal de salud en relación con la pre-
vención y el tratamiento precoz de las diarreas del
adulto, así como brindarle elementos de cómo rea-
lizar una adecuada labor educativa con la población
de riesgo, lo cual debe provocar un descenso de la
morbimortalidad por estas causas.
Antes de abordar el estudio de este importante
capítulo, es necesario aclarar algunos conceptos.
Diarrea. Se llama así al aumento brusco en el
número o en el volumen usual de las deposiciones o
al cambio en la consistencia de éstas.
Enfermedad diarreica aguda (EDA). Es todo pro-
ceso mórbido, cualquiera que sea su causa, que tie-
ne entre sus síntomas más importantes las diarreas,
que se acompañe o no de trastornos hidroelectrolí-
ticos y del equilibrio acidobásico, sin que exceda
de los 14 días de duración.
En Cuba, las principales causas de EDA las cons-
tituyen la shigelosis y la amebiasis intestinal, por lo
que se procederá a describir sus principales carac-
terísticas y después se precisará la conducta que se
debe seguir frente a un caso de diarrea aguda.
524
SHIGELOSIS
Concepto
La shigelosis es una infección entérica provocada
por una de las especies de bacilos del grupo
Shigella, que puede condicionar la aparición de un
cuadro clí- nico agudo, caracterizado por
diarreas o heces mucopiosanguinolentas, con
pujos y tenesmo rectal, fiebre, cólicos e
hipersensibilidad abdominal, o cur- sar de forma
asintomática. Esta enfermedad acaba curando de
forma espontánea, con casi ninguna letalidad en
el adulto, aunque tiene un pronóstico menos
benigno en los niños cuando no se les impo- ne
tratamiento oportuno.
Etiología
Existen cuatro grupos serológicos de Shigella capa-
ces de provocar la enfermedad en el hombre:
Shigella dysenteriae (bacilo de Shigakruse), Shigella
flexneri, Shigella boydii y Shigella sonnei.
Las shigelas son bacilos gramnegativos, cortos,
inmóviles, no esporulados, aerobios y anaerobios
facultativos, que con unas cuantas excepciones no
fermentan la lactasa, pero sí otros carbohidratos, y
producen ácido, aunque no gas. Crecen en medios
de cultivo simples a 37 oC. Poseen una estructura
antigénica compleja, con caracteres comunes respec-
to al comportamiento serológico de las diferentes
especies, y la mayoría de ellas comparten los
antíge- nos O con otros bacilos entéricos.
Epidemiología
La shigelosis es una enfermedad endémica en todo
el mundo, pero en particular frecuente en países tro-
picales donde existen hacinamiento y malas condi-
ciones higiénicas.
 El hombre es el principal portador de este mi-
crorganismo en la naturaleza y la afección se tras-
mite de persona a persona, directa o indirectamente.
Los pacientes con disentería, convalecientes de la
enfermedad o portadores asintomáticos, a través de
las manos mal lavadas o los artículos inanimados
contaminados son los medios más frecuentes de in-
fección. La shigelosis es común en los meses en que
predominan las moscas, las cuales transportan los
bacilos en sus patas hasta los alimentos, al igual que
otros insectos, como las cucarachas.
Han existido epidemias de shigelosis relaciona-
das con leche, helados, otros alimentos y agua con-
taminada por las manos o las heces de personas
infectadas. También se ha culpado de brotes de
disentería bacilar a las shigelas en el polvo.
Patogenia
El intestino grueso del hombre constituye el hábitat
natural de las shigelas, desde donde rara vez inva-
den el torrente circulatorio a través de los ganglios
linfáticos mesentéricos.
Pueden aparecer manifestaciones extraintestina-
les de la enfermedad, relacionadas con una exotoxina
termolábil potente, producida por algunos tipos de
shigela, que ejerce un efecto perjudicial sobre el
SNC, afecta al epitelio intestinal, como lo hace la
enterotoxina colérica, y causa diarrea.
Se han tratado de explicar las complicaciones ul-
teriores, tales como dolores articulares, iridociclitis,
conjuntivitis y uretritis (síndrome de Reiter), que en
algunos pacientes persisten durante meses con tem-
peraturas elevadas, así como distintos tipos de poli-
neuritis, por la toxicidad, la bacteriemia, reacciones
de hipersensibilidad y fenómenos inmunológicos.
Anatomía patológica
La lesión fundamental consiste en inflamación de la
pared del intestino grueso y del íleon terminal, que
origina necrosis de la mucosa, ulceración superfi-
cial, hemorragias y formación de seudomembranas
(difteroides) en las áreas ulceradas. La seudomem-
brana está constituida por fibrina, leucocitos, detri-
tus celulares, mucosa necrótica y bacterias.
Las úlceras de la mucosa son socavadas y no
despegan sus bordes, lo que las distingue de las pro-
ducidas por la disentería amebiana. Por rectosigmoi-
doscopia se aprecia tumefacción brillante o
sanguinolenta de la mucosa, cuya superficie está
recubierta a trechos con membranas difteroides.
Los ganglios linfáticos mesentéricos, cuando han
sufrido invasión por el bacilo, suelen verse tume-
factos y reblandecidos, con presencia del
microrga- nismo en su interior.
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas de una shigelosis van
desde una simple diarrea que cura espontáneamen-
te, un cuadro gastroentérico agudo, una disentería
real con o sin cuadro general tóxico, como el me-
ningismo, delirio y fatiga intensa, hasta la ausencia
de síntomas.
En sentido general, la shigelosis es de curso be-
nigno (hipotóxica) y tiene un período de incubación
de alrededor de 48 h. Casi siempre comienza de
for- ma brusca, con calambres o cólicos
abdominales que se alivian con la defecación y
diarrea acuosa, segui- da de tenesmo, fiebre que
fluctúa entre 37,5 y 40 ºC, y eliminación de heces
mucosas que a veces contie- nen sangre. Las heces
sanguinolentas se observan, sobre todo, al
comienzo de la enfermedad (diarrea roja), luego,
cuando se han formado ulceraciones intestinales,
se hacen purulentas y se habla entonces de diarreas
blancas. Si al comienzo no se observa sangre, las
heces son de color amarillo claro, mucosas y de
reacción ácida, con franco olor a esperma.
La defecación se va haciendo cada vez más fre-
cuente en número y escasa en volumen, precedida
de fuerte tenesmo, y se repite de 20 a 30 veces, y
quizás más, en las 24 h. El abdomen aparece
insuflado, con un colon muy sensible a la presión,
así como ardor y dolor del canal anorrectal.
La pérdida de agua y electrólitos suele ser consi-
derable, sobre todo en lactantes y niños; se produce
deshidratación grave y acidosis, lo que provoca en
el paciente abotagamiento, ojos hundidos, lengua
seca y saburral, pliegue cutáneo, polaquiuria con
disuria, hipotensión arterial, pulso débil y cuadro
de insuficiencia cardíaca hipodinámica.
Las manifestaciones extraintestinales se presen-
tan en distintos sistemas de la economía:
Piel: erupciones maculosas, petequias, rash
morbiliforme y urticaria.
Sistema nervioso central: cefalea, delirio, tor-
tícolis y meningismo.
Sistema respiratorio: tos, coriza y en
ocasiones derrame pleural.
525
 Sistema hemolinfopoyético: anemia, trombo- en su comienzo, y las deposiciones abundantes y
citopenia, leucocitosis con desviación izquierda, poco frecuentes.
reacción leucemoide, síndrome urémico-hemo- En definitiva, el coprocultivo es concluyente me-
lítico y CID. La bacteriemia y la septicemia diante el aislamiento del germen infectante.
son muy raras. En la actualidad, dada la relevancia presentada
por el cólera, que se comporta en forma de
Exámenes complementarios Hemograma. pandemia, debe establecerse el diagnóstico
A veces se halla leucocitosis con neutrofilia y diferencial de esta enfermedad ante cualquier
linfopenia relativa. En casos graves se observa cuadro diarreico agudo grave, y descartarse su
desviación a la izquierda y reacción presencia mediante la reali- zación del coprocultivo
leucemoide. en medio de Cary Blair bus- cando la presencia del
Rectoscopia. Permite observar una mucosa rectal vibrión colérico. Evolución y pronóstico
edematosa, tumefacta y brillante o sanguinolenta, Esta enfermedad tiende a la curación espontánea
con gran cantidad de moco y en ocasiones ulcerada en 10 a 12 días, con desaparición progresiva del
y recubierta a trechos por membranas difteroides. cua- dro clínico. En niños, ancianos y
Coprocultivo. Permite aislar e identificar la shigela desnutridos la letalidad puede deberse a
por cultivo del producto obtenido por raspado de la deshidratación y acidosis metabólica.
mucosa rectal. Es el único medio para establecer el En ocasiones se presentan complicaciones in-
testinales y extraintestinales. Entre las primeras se
diagnóstico.
encuentran: absceso perirrectal, perisigmoiditis, per-
Título de aglutininas séricas. Se eleva en la mi-
foración del colon, apendicitis, infección bacteriana
tad de los pacientes con disentería bacilar, pero de
secundaria con tromboflebitis de la porta y
ordinario no resulta útil con fines diagnósticos. abscesos hepáticos múltiples, y estenosis intestinal.
Inmunofluorescencia específica. Existen técnicas Entre las complicaciones extraintestinales suelen
para el rápido descubrimiento de shigelas en las he- verse mio- carditis, parotiditis, artritis, conjuntivitis
ces, que coinciden en más del 90 % de los casos con y las ence- falomielitis, siempre graves.
los coprocultivos. Sólo por excepción la enfermedad pasa a la cro-
nicidad alternando cuadros disentéricos con etapas
Diagnóstico de estreñimiento, que llevan al enfermo al adelga-
El diagnóstico debe sospecharse por el cuadro clíni- zamiento y a la anemia progresiva.
co de la enfermedad y por la existencia de genio
epidémico. Sin embargo, sólo podrá afirmarse ante
el hallazgo del bacilo disentérico en las heces fecales AMEBIASIS
o en el moco obtenido del raspado de la mucosa rec-
tal, por el coprocultivo. INTESTINAL
Existe el desafortunado hábito de “etiquetar” las
disenterías en general y en principio, como produci-
das por la ameba histolítica. En el cuadro disentérico Concepto
amebiano las deposiciones son menos frecuentes, La amebiasis intestinal es la infección producida
menos purulentas y más uniformemente teñidas de por Entamoeba histolytica. Este protozoario vive
sangre. La imagen restoscópica revela ulceraciones nor- malmente como comensal en el intestino
profundas de bordes socavados, y el hallazgo de las grueso, donde es capaz de permanecer durante
formas trofozoíticas de la ameba es definitivo. No años, de ahí la existencia de portadores sanos o
obstante, debe señalarse que en ocasiones concomi- asintomáticos. Los síntomas de la enfermedad
pueden estar pro- ducidos por la invasión intestinal
tan ambas infecciones.
del parásito, favo- recida por causas
Se debe establecer, además, la diferencia con cua-
coadyuvantes, como fatiga, desnutrición, frío,
dros gastroentéricos salmonelósicos, estafilocócicos, parasitismo intestinal y, sobre todo, disentería
colibacilares, etc., por el predominio de los vómitos bacilar o viral, donde origina úlce-
526
ras submucosas y permite la difusión de los micror-
ganismos al hígado y otros órganos del paciente.
Etiología
Hay cuatro especies de Entamoeba que infectan al
hombre, pero sólo Entamoeba histolytica es capaz
de provocar el cuadro clínico de la enfermedad. Exis-
ten trofozoítos no invasores del parásito, que en la
luz intestinal del huésped infectado adoptan la for-
ma redondeada y eliminan su inclusión citoplasmá-
tica para formar una ameba prequística, que al
madurar posee 4 núcleos resultantes de divisiones
nucleares, los cuales al ser ingeridos sufren otra di-
visión nuclear y liberan 8 amebas uninucleares mó-
viles o trofozoítos; se establece así una población
de trofozoítos en el colon proximal y ciego que se
multiplica cada 8 h aproximadamente. Estas formas
no invasoras miden de 10 a 20 m (micrómetros) de
diámetro y se alimentan de bacterias y células epite-
liales exfoliadas.
Las amebas histolyticas invasoras son más gran-
des, pues tienen hasta 50 m, y se mueven más rápido
por desplazamiento unidireccional de seudópodos.
Contienen eritrocitos ingeridos (de ahí el nombre de
hematófagos) y pocas o ninguna bacteria.
Las otras especies de amebas son la E.
hastmanni, E. coli y la E. polecki; son comensales
habituales del hombre, pero no poseen poder
patógeno. Epidemiología
Se ha calculado que alrededor del 10 % de la pobla-
ción mundial alberga amebas histolyticas, pero esta
frecuencia se quintuplica en algunos países tropica-
les subdesarrollados, donde la pobreza y la falta de
higiene facilitan su infección.
La incidencia es mayor en los hombres que en las
mujeres, muy probable por los hábitos laborales de
cada sexo, y tal vez por la misma razón, resulta más
frecuente en adultos que en niños.
Los trofozoítos se destruyen con facilidad en el
medio externo o en el estómago si llegan a ser inge-
ridos. Los quistes, que sólo se originan dentro del
organismo y que son expulsados al exterior junto
con las heces fecales, pueden sobrevivir un mes en
el agua, aunque mueren por la desecación.
Los alimentos son el vehículo más frecuente de
trasmisión, al estar contaminados por moscas y per-
sonas infectadas que los manipulan. Las verduras y
frutas que se consumen crudas suelen infectarse
directamente con heces humanas utilizadas como
abono. La contaminación del agua con heces o las
manos de manipuladores infectados, ha sido causa
de formas epidémicas de la afección. La difusión
fecal directa a veces ocurre en niños o en enfermos
mentales.
Al final del embarazo y durante el puerperio, las
mujeres presentan particular susceptibilidad, igual
que los pacientes bajo tratamiento con citostáticos
o corticosteroides. Los portadores de cáncer del
co- lon y colitis ulcerativa idiopática, así como los
afec- tos de disentería bacilar, suelen asociar la
infección a su enfermedad de base.
Patogenia
Los tejidos del huésped parecen lesionarse por el
solo contacto directo con la ameba, al liberarse
enzimas lisosómicas por actuación de un organito
de superficie sensible al contacto. El medio ácido y
la necrosis celular favorecen la penetración de las
amebas al tejido, donde provocan la ulceración y su
coalescencia, acompañadas de diarrea o disentería,
en las que los trofozoítos son arrastrados con el
moco y algunos eritrocitos en las heces fluidas.
Puede pre- sentarse una infección bacteriana
secundaria capaz de conducir a apendicitis,
perforación, hemorragia y en ocasiones estenosis, a
granulomas amebianos o a la seudopoliposis.
Se supone que la infección extraintestinal sea
metastásica, aunque ocurre en contados casos por
propagación directa desde el intestino. La forma
más común es la hepatitis amebiana o absceso
hepático amebiano, que se abre a través del
diafragma y pro- voca un absceso pulmonar o un
empiema; son más raras la pericarditis, el absceso
cerebral y la menin- goencefalitis amebiana
primaria.
Anatomía patológica
Las lesiones de la amebiasis intestinal se encuen-
tran en todo el colon, aunque son más frecuentes y
por lo general se inician en el ciego y el colon as-
cendente. Son características las úlceras pequeñas,
parecidas a furúnculos, en la superficie de la muco-
sa, que por ser más extensas en la profundidad se
asemejan a un botón de camisa.
En los abscesos de la profundidad pululan los
trofozoítos. Muy pocas veces la pérdida de sustan-
cia llega a perforar la pared intestinal. En la
amebiasis crónica se añaden los granulomas o
amebomas y las lesiones cicatrizales deformantes.
527
Cuadro clínico ces con fiebre y trastornos generales, se confunden
La gran mayoría de las personas que presentan he- con tumores, plastrones apendiculares, etc.
ces fecales con E. histolytica no tienen síntomas y
Amebiasis extraintestinal
muchas de ellas permanecerán como portadoras asin-
Muchas veces la amebiasis no se limita al intestino,
tomáticas de la infección.
sino que a través del sistema venoso portocava se
La invasión intestinal por los parásitos comienza
extiende a otros órganos, como hígado, pulmones,
casi siempre entre 1 y 6 meses después de producir- piel, cerebro, etc.
se la contaminación, e incluso mucho más tarde. Amebiasis hepática. Se manifiesta como una he-
La forma disentérica de la enfermedad suele co- patitis difusa, congestiva, con hepatomegalia dolo-
menzar de súbito, pero muchas veces aparece a con- rosa, fiebre y postración; no son raras la ictericia,
tinuación de una etapa variable de cólicos ligeros. deposiciones sanguinolentas, leucocitosis, etc.; el
En el período de estado se presentan grandes cóli- absceso hepático, más frecuente, está constituido
cos y tenesmo, fiebre, deposiciones mucosanguino- por hepatomegalia, abombamiento doloroso de la
lentas con olor muy desagradable y poca materia glán- dula, fiebre, leucocitosis marcada, pocas
fecal, en número de 20 a 30 o más al día, y algún veces subictericia y gran toma del estado general.
grado de deshidratación. Este período es menos agu- Amebiasis pulmonar. Las amebas llegan a los
do que en la disentería bacilar, y la deshidratación pul- mones a través de un absceso subfrénico, a su
es menos evidente. La forma fulminante de la enfer- vez procedente de uno hepático y ocasionan un
medad es muy rara y en ella aparecen megacolon absceso pulmonar, que al vaciarse en un bronquio
tóxico, distensión abdominal, vómitos y deshidrata- da lugar a la clásica vómica de pus achocolatado. A
ción severa. veces las amebas emigran directamente del
A la forma disentérica, que dura una horas o muy intestino por la circulación portocava y originan
pocos días, sigue la fase crónica, que es la propia de múltiples abscesos pulmonares o la muy rara
la enfermedad y se caracteriza por un cuadro diarrei- bronquitis amebiana. Amebiasis cutánea. Adopta
co mucopiosanguinolento de variable intensidad, con la forma de úlceras profundas y dolorosas, que se
gleras teñidas de sangre, brillantes, con poco pus y extienden con rapi- dez. Asienta con mayor
escaso material fecal, anunciado por cólicos y se- frecuencia en la región perianal, en el periné,
guido de tenesmo, que se repite de pocas a varias incisiones de laparotomía y bocas de colostomía.
decenas de veces al día, por lo general sin fiebre y En raros casos se afecta el cue- llo uterino, donde
provoca lesiones similares al car- cinoma. Pueden
con estado general conservado durante largo tiem-
aparecer lesiones del pene después
po, aunque a la larga el paciente adelgaza, adquiere
del coito anal.
un tinte anémico y terroso y llega a la caquexia si no
Amebiasis cerebral. A partir de un absceso hepá-
es tratado.
tico a veces se asiste al cuadro de un absceso cere-
Esta fase casi siempre evoluciona en forma de bral por irrupción de las amebas en el centro oval.
episodios de algunas semanas de duración, que tie- En estos casos aparecen los signos de hipertensión
nen recidivas con intervalos cada vez más cortos, intracraneal (cefalea, vómitos en proyectil y papile-
con un examen físico poco revelador, casi reducido dema) y un estado séptico severo con fiebre eleva-
a dolor en el marco cólico. da, además de signos de localización neurológica.
En ocasiones se presentan formas atípicas de la
enfermedad que resultan de diagnóstico difícil. Al- Exámenes complementarios
gunas son abortivas, en las que apenas se percibe un El diagnóstico se basa en descubrir los trofozoítos
síndrome disenteriforme que se extingue con rapi- hematófagos en muestras de heces o en material
dez. Existe también la forma totalmente asintomáti- fres- co obtenido por endoscopia.
ca, al menos durante mucho tiempo, que se confunde Heces fecales en fresco. Las heces deben ser re-
con el estado de portador de gérmenes. En ocasio- cién emitidas y calientes para ver los trofozoítos
nes la primera manifestación de un parasitismo es por microscopia, o estar conservadas en
un absceso hepático o cerebral. Los amebomas, en alcohol polivinílico, solución mertiolate-yodo-
forma de una masa abdominal sensible, algunas ve- formaldeído
(MYF) o solución de formol y azul de metileno
(F2AM).
528
 Heces fecales. Descubre los quistes de ameba en
las infecciones severas.
Hemograma. Puede o no existir leucocitosis; con
mayor frecuencia se presenta eosinofilia.
Radiología. Pone de manifiesto la hipercinesia
cólica, el aspecto inflamatorio y las imágenes
ulcerosas.
Rectoscopia. Este examen evidencia las úlceras
en forma de furúnculos que dejan espacios de mu-
cosa sana entre sí cuando las lesiones alcanzan el
sigmoide. En el raspado de estas úlceras se descu-
bren las amebas.
Ultrasonido y TAC. Son los métodos más preci-
sos para el diagnóstico del absceso hepático. La pri-
mera con una efectividad de un 90 % y la segunda,
de más de 95 %.
Diagnóstico
El diagnóstico de la amebiasis es muy fácil cuando
la enfermedad está en una de sus fases típicas:
disentería crónica, absceso hepático, etc. Pero en el
período de comienzo y en las formas atípicas, sólo
la demostración de las amebas asegura el diagnóstico.
Entre las enfermedades con las que hay que esta-
blecer el diagnóstico diferencial se encuentran en
primer lugar: disentería bacilar, colitis ulcerativa, tu-
berculosis intestinal, absceso subfrénico y empiema
pleural.
Pronóstico
El pronóstico varía según que la enfermedad sea tra-
tada o no, y si se han presentado complicaciones en
órganos vitales como hígado, pulmón y cerebro.
Cuando es bien tratada la amebiasis intestinal es
habitualmente curable. El absceso hepático, el
pulmonar y, sobre todo, el cerebral, casi siempre son
graves.
La amebiasis puede conducir a una oclusión in-
testinal.
Conducta que se debe seguir frente
a un caso de diarrea
Como paso inicial todo paciente con diarrea, de
acuerdo con la política de salud del país y las posi-
bilidades reales existentes, debe ser valorado por su
médico de familia o, en su defecto, por el médico
del sector, de donde se desprende que la participa-
ción activa de éstos es de vital importancia en la
lucha por disminuir la morbimortalidad por diarrea.
El tratamiento debe basarse en el estado de
hidra- tación del paciente y para ello se utiliza
una guía para su valoración, en la cual se dividen
en bien hi- dratados, deshidratación leve e
intensamente deshi- dratados.
A. Paciente bien hidratado:
1. Se incluyen todos los enfermos con diarreas
clasificados dentro del grupo de bien hidra-
tados.
2. Se excluyen los mayores de 60 años y aque-
llos con enfermedades crónicas o inmuno-
deprimidos con riesgos, como por ejemplo:
cardiopatías con antecedentes de insuficien-
cia cardíaca, insuficiencia renal crónica, glo-
merulopatías, diabetes mellitus, enfermedad
de Addison, hepatopatías, enfermedades
oncológicas, etc.
3. Se excluyen además los pacientes que ten-
gan sangre en las heces o diarreas de aspec-
to coleriforme.
4. Estos enfermos serán atendidos por el
médi- co de familia, quedan sujetos a un
proceso de vigilancia y deben ser
reevaluados cada 24 h en el propio
consultorio o en visita a domi- cilio por el
equipo de salud.
5. El tratamiento se basa en la prevención de
la deshidratación, para lo cual se
administra- rán sales de rehidratación oral
(SRO), 120 ml
(medio vaso) después de cada deposición
diarreica. Si desea ingerir más, puede
hacer- lo sin pasar de 4 L diarios. Este
tratamiento se hará en su domicilio.
6. En el caso de no haber SRO de confección
industrial, se prepararán según la siguiente
fórmula: 1 L de agua hervida, 1cucharada
rasa de sal común, 8 cucharaditas de azú-
car, 1 cucharadita de bicarbonato de sodio y
1 cucharada de jugo de frutas cítricas.
7. No se limitará la alimentación. La dieta
con- sistirá en productos corrientes, con la
salve- dad de los alimentos muy azucarados
o que contengan muchas fibras. Se
recomiendan jugos de frutas, agua de coco
y caldos.
8. No se administrarán antidiarreicos ni se le
realizarán exámenes complementarios.
9. Estos pacientes podrán mantenerse en este
régimen durante 48 h y, de no haber mejo-
ría, serán tratados por el esquema de deshi-
dratación leve.
529
B. Pacientes con deshidratación leve.
1. Se incluyen a todos los clasificados como
deshidratados leves, así como a los bien hi-
dratados mayores de 60 años, con enferme-
dades crónicas o inmunodeprimidos, diarreas
con sangre, y los que llevan más de 48 h con
diarreas.
2. Se excluyen los pacientes con deshidrata-
ción leve que tengan diarreas de aspecto
coleriforme.
3. Estos enfermos serán tratados por el médico
de familia bajo el régimen de ingreso domi-
ciliario.
4. El esquema de tratamiento se basará en las
SRO, el mantenimiento de la dieta y la no
utilización de medicamentos antidiarreicos.
5. La hidratación se basará en la fórmula de
1 500 a 2 000 ml/m2 de superficie corporal.
Se administrará la mitad de la dosis en las
primeras 8 h de tratamiento.
6. La cantidad de líquidos y el tiempo de admi-
nistración dependen del estado del sujeto y
de las enfermedades asociadas.
7. Los pacientes con diarreas con sangre, por
su frecuencia deben ser tratados como una
shigelosis. Se les administrará sulfaprim, 2
tabletas c/12 h por 5 días si hay respuesta
terapéutica. Si no la hubiera, cambiar al se-
gundo día por ácido nalidíxico (500 mg), 1
tableta c/6 h por 5 días. Si tampoco hubiese
mejoría en 48 h, entonces se debe pensar en
una amebiasis e imponer tratamiento con me-
tronidazol (250 mg), 2 tabletas c/8 h por 7
días. Es de señalar que siempre se debe tra-
tar de identificar el agente específico.
8. El paciente recibirá tantas evoluciones mé-
dicas como sea necesario de acuerdo con su
estado.
9. Diariamente, en horas de la tarde, se debe
realizar una evaluación de su estado de hi-
dratación, pronóstico inmediato y posibles
complicaciones, de lo cual dependerá el man-
tenimiento del ingreso domiciliario.
10. El ingreso domiciliario no debe de exten-
derse más de 72 h, siempre en dependencia
del estado de hidratación.
11. Se realizarán los siguientes exámenes com-
plementarios: hemograma con diferencial,
así como estudio de las heces fecales, con-
sistente en conteo de leucocitos, polimorfo-
nucleares, coloración de Gram y búsqueda
de protozoarios.
12. Deben ser remitidos al hospital los
pacientes con deshidratación leve que se
ajusten a los criterios siguientes:
• Los que a pesar de recibir tratamiento
bajo el régimen de ingreso domiciliario
empeo- ran su estado de hidratación en
24 h.
• Los que no mejoran después de 72 h de
ingreso domiciliario.
• Los enfermos con diarreas de 7 días de
evolución, aunque estén bien hidratados.
• Pacientes con enfermedades crónicas que
tengan un estado general precario y un
pronóstico reservado.
• Enfermo sin amparo filial ni apoyo social.
13. Los pacientes remitidos al hospital serán re-
cibidos en el cuerpo de guardia, donde debe
existir un espacio dedicado a la recepción,
la consulta y el tratamiento de los enfermos
con EDA, dentro de las posibilidades de
cada institución.
14. En el cuerpo de guardia, en dependencia
del estado del paciente y del tiempo del
trata- miento aplicado con antelación,
recibirán SRO o hidratación por vía
parenteral.
15. Podrán permanecer en el cuerpo de guardia
durante 6 h y en caso de mejoría, se
egresarán a su domicilio con una evaluación
por escri- to de su estado de hidratación y
conducta seguida para su presentación al
médico de familia o sector. Si no mejora
su estado de hidratación durante este
tiempo, debe ser in- gresado en el hospital.
16. Serán ingresados los pacientes que cumplan
los criterios siguientes:
• Más de 6 h de evolución en el cuerpo de
guardia.
• Enfermedad crónica con gran toma del
es- tado general.
17. Los servicios de Medicina Interna o Geria-
tría deben tener camas destinadas para el
tra- tamiento de las diarreas no
complicadas, donde se garantizará una
atención médica y paramédica por personal
con dedicación y experiencia en diarreas.
Se deben realizar los estudios preclínicos
necesarios para comple- tar el diagnóstico.
El tratamiento medica-
530
 mentoso previamente señalado se manten- Para los pacientes de 60 años y más debe utili-
drá o se reevaluará según cada caso en zarse la fórmula siguiente:
particular. Dextrosal al 5 % 1 000 ml
C. Pacientes intensamente deshidratados: Cloro sodio 24 ml (90 meq/L)
1. Se incluirán en este plan los que cumplen Potasio 3 ml (24 meq/L)
los criterios de deshidratación severa, los que Añadirle 30 ml de bicarbonato de sodio al 4
presentan diarreas de aspecto coleriforme o % y 2 ml de gluconato de calcio al 10 % si
toxigénico, toma del sensorio, íleo paralíti- fue- ra necesario.
co y shock hipovolémico. 5. En cuanto el estado del enfermo lo permita,
2. Estos enfermos deberán ser atendidos en sa- debe iniciarse el tratamiento con SRO, que
las de terapia intermedia por personal médi- puede concomitar con la vía EV.
co competente y con posibilidad de realizar 6. Se realizarán los siguientes exámenes com-
como mínimo tres evoluciones diarias mien- plementarios:
tras estén reportados de graves, con el apo- • Hemograma con conteo diferencial.
yo de enfermería necesario y normado para • Ionograma (se repetirá de acuerdo con la
este tipo de sala, el cual además de apoyar y evolución clínica).
realizar el cumplimiento de las indicaciones • Hemogasometría arterial.
médicas, debe velar por garantizar un estricto • Creatinina.
balance hidromineral. El tratamiento medi- • Heces fecales: conteo de leucocitos, po-
camentoso se mantendrá o se variará según limorfonucleares, coloración de Gram,
las alternativas que más adelante se señalan. protozoarios, coprocultivo incluyendo
3. Recibirán de inicio hidratación parenteral búsqueda de vibrión colérico.
hasta que su estado mejore; después se conti- • Hemocultivo en casos febriles.
núa con SRO bajo el esquema de 3 000 ml/m2 7. Todo paciente con diarrea de aspecto acuo-
de superficie corporal administrándose un so y abundante debe ser seguido estrecha-
golpe de agua del 25 % del total calculado mente por el peligro de deshidratación y
en las primeras 2 h, el 25 % en las siguien- alteraciones del balance acidobásico, y por
tes 6 h y el 50 % en las 16 h restantes. Este la vigilancia epidemiológica que debe man-
esquema tiene variantes según la especifici- tenerse contra el cólera.
dad clínica de cada caso.
4. Como soluciones hidratantes se deben utili- Alternativas terapéuticas
zar en enfermos de 15 a 59 años, que no ten-Una vez corregida la deshidratación e identificado
gan contraindicaciones, las siguientes: el agente causal de la enfermedad diarreica aguda,
Dextrosa al 5 % 1 000 ml de no existir respuesta al tratamiento propuesto ante-
Cloro sodio 34 ml (120 meq/L) riormente, se utiliza uno de los medicamentos si-
Bicarbonato de sodio 60 ml (30 meq/L) al guientes.
4% Para la shigelosis:
Gluconato de calcio 2 ml • Furazolidona (furodone): 100 mg c/6 h por vía
al 10 % oral, por 5 días.
También se usa la solución Ringer-Lactato (so- • Ampicillín: 500 mg c/6 h por vía oral, por 5
lución Hartman), cuyo contenido de electróli- días.
tos es el siguiente: • Tetraciclina: 500 mg c/ 6 h por vía oral, por 5
Sodio 130 meq/L días.
Potasio 4 meq/L
Cloro 109 meq/L Cualquiera que sea el medicamento escogido, la
Bicarbonato 27 meq/L conducta ulterior dependerá de la respuesta clínica
Calcio 2,7 meq/L a éste y de los resultados del coprocultivo con
antibiograma.
531
 Para la amebiasis: • En caso de ingreso domiciliario, debe darse
• Furoato de diloxamida (Furamida): 500 mg c/8 h, de alta cuando esté 24 h con deposiciones
durante 10 días. pastosas y reevaluarse a los 3 días.
• Diyodohidroxiquinoleína (Diodoquín): 650 mg • Si ha sido atendido en el cuerpo de guardia,
c/8 h, durante 20 días. se dará el alta cuando desaparezcan los sig-
• Clorhidrato de emetina: 1 mg/kg de peso/día nos de deshidratación y debe ser atendido a
IM, sin pasar de 65 mg diarios, por 10 días. partir de ese momento como un paciente
• Dihidroemetina: 1,25 mg/kg de peso/día IM, con diarrea sin signos de deshidratación.
sin pasar de 90 mg, por 10 días.
• En caso de ingreso hospitalario, se dará de
• Cloroquina: 150 mg 2 veces al día, durante 21
alta cuando esté 24 h con deposiciones pas-
días.
tosas y se hayan concluido los estudios. Se
• Tetraciclina: 500 mg c/6 h por vía oral, por 10
días. entregará copia de la hoja de egreso que in-
cluya: conducta seguida y conclusiones diag-
Debe recordarse que la emetina es una droga nósticas para su seguimiento por el médico
amebicida hística de acción rápida, pero cardiotóxica de familia.
acumulativa, por lo que su elección implica riesgos 3. Criterios de alta del paciente severamente
que se deben tener en cuenta. La cloroquina, al igual deshidratado:
que el metronidazol, provoca cierta toxicidad, sobre • Cuando esté hidratado, puede salir de tera-
todo digestiva. pia intermedia y continuar su atención
El metronidazol se utiliza por vía EV en casos como enfermo con deshidratación leve en
graves, cuando existe intolerancia oral. la sala de Medicina Interna o Geriatría.
El tratamiento de la amebiasis extraintestinal (abs-
ceso hepático o pulmonar, y la amebiasis cutánea) Pacientes de hogares de ancianos
se realizará con clorhidrato de emetina o la o impedidos físicos y mentales con atención
dihidroemetina, en igual forma en que se señaló an-
médica y de enfermería
teriormente, seguido de cloroquina, 250 mg c/8 h
por vía oral, durante 3 semanas. En caso de intole-En caso de clasificarse como bien hidratados o des-
rancia a la emetina, se debe de usar metronidazol hidratados leves, deben ser tratados en el propio
EV. El absceso voluminoso deberá puncionarse y cen- tro con SRO, según las indicaciones
evacuarse, y para esto será necesario en ocasiones señaladas; se remiten al hospital para su ingreso:
intervenir quirúrgicamente al paciente. • Los severamente deshidratados.
• Los pacientes con enfermedades crónicas con
Criterios de alta
riesgo vital, aunque estén hidratados.
1. Criterios de alta del paciente bien hidratado: • Los desnutridos o con mal estado general.
• Se suspenderá la vigilancia médica cuando • Aquellos en que a pesar de ser tratados con
el enfermo esté 24 h con deposiciones pas-
SRO, en la segunda evaluación haya
tosas.
empeorado su estado de hidratación.
• Se volverá a evaluar a los 3 días.
2. Criterios de alta del paciente deshidratado
• Los que a las 48 h de tratamiento no presenten
leve: mejoría.
532
 67
BRUCELOSIS
Concepto
La brucelosis es una enfermedad infectocontagiosa
producida por bacilos del género Brucella, que se
trasmite al hombre casi exclusivamente por los ga-
nados vacuno, porcino y caprino, y tiene un perío-
do agudo febril con pocos signos de localización y
un período crónico asociado a recidivas con fiebre,
debilidad, sudores, algias osteomusculares y orgá-
nicas. Su mortalidad es baja y cursa con una
reticuloendoteliosis granulomatosa reactiva.
Sinonimia
Esta enfermedad ha recibido distintas denominacio-
nes, tanto en el hombre como en los animales. En el
hombre: fiebre ondulante, fiebre melitensis, fiebre
del Mediterráneo, melitococia, fiebre de Barcelona
y fiebre de Malta. En los animales: fiebre de Bang y
aborto epizoótico.
Etiología
Las cuatro especies del género Brucella que afec-
tan al hombre, Br. abortus, biotipos 1, 6 y 9; Br.
melitensis, biotipos 1 y 3; Br. suis, biotipos 1 y 5, yque jamás se caseifican. Es posible identificar el ba-
Br. canis, son trasmitidas por vacas, cerdos, cabras
y perros, respectivamente. Son cocobacilos gram-
negativos, aerobios y no producen esporas.
Rara vez la enfermedad se trasmite de persona a
persona, pues se contrae por contacto directo con
las secreciones y excreciones, y por la ingestión de
leche o sus derivados de los animales citados, por
supuesto, exceptuando el perro. Abunda más en las
zonas rurales y es muy frecuente entre los emplea-
dos de los mataderos, veterinarios, ganaderos y la- Cuadro clínico
bradores. Los niños son más resistentes a la
brucelosis que los adultos.
Los gérmenes penetran a través de pequeñas ero- taca el polimorfismo de sus manifestaciones clíni-
siones de la piel o por el tubo digestivo.
Patogenia
Después de penetrar en los tejidos por cualquiera de
las vías utilizadas para ello, digestiva, respiratoria,
cutánea, etc., Brucella es fagocitada por leucocitos
polimorfonucleares y monocitos; de sobrevivir, lle-
ga a los ganglios linfáticos regionales, de donde
pasa al torrente sanguíneo si logra vencer esta
barrera. En la sangre es fagocitada por los
polimorfonucleares y macrófagos, quienes la
transportan a diversos órga- nos como hígado,
bazo y médula ósea, donde al multiplicarse da
lugar a la formación de granulomas. De no tratarse
estos granulomas, crecen y supuran, con la
consiguiente bacteriemia persistente y la po-
sibilidad de diseminación por toda la economía.
Anatomía patológica
La respuesta celular se caracteriza por la aparición
de células mononucleares y epitelioides, que culmi-
nan en la formación de granulomas con cuerpos ex-
traños de inclusión y células gigantes de Langhans,
cilo dentro de las células del sistema
reticuloendote- lial.
Los órganos más afectados son los ganglios
linfá- ticos, la médula ósea, el hígado y el bazo. El
tejido óseo vertebral y de los huesos largos es
asiento fre- cuente de los bacilos. Éstos también se
localizan en testículos, ovarios, meninges y en el
endocardio.
Dentro de la sintomatología de la brucelosis se des-
cas, como resultado de la fusión de dos factores
fundamentales: el establecimiento de hipersensibili-
dad de tipo IV y el proceso infeccioso en sí.
533
Forma aguda
El período de incubación oscila entre 5 y 30 días,
aunque varía desde pocos días hasta 6 meses. El ini-
cio de la enfermedad puede ser súbito, con escalo-
fríos y fiebre, fatiga extrema, cefalea intensa,
anorexia y pérdida de peso, malestar general y algias
indefinidas. En ocasiones hay diarreas. Otras veces
el comienzo es insidioso, con pródromos de males-
tar general, mialgias, dolor en la nuca y cefalea, se-
guidos de temperatura de 40 ºC, que desciende por
la mañana con gran sudoración. Esta fiebre intermi-
tente persiste más o menos entre 1 y 5 semanas y le
sigue un intervalo de remisión sintomática, pero al
cabo de 2 semanas aproximadamente recurre un
nuevo brote febril, que se prolonga entre 6 y 9 me-
ses o más. Aquí la dolencia se acompaña de estreñi-
miento pronunciado.
El 25 % de los pacientes experimenta tos produc-
tiva y dolores abdominales. La depresión y el in-
somnio son también síntomas frecuentes. La
inestabilidad afectiva induce a confundir el cuadro
con una psiconeurosis.
La fiebre, síntoma casi constante (95 a 98 % de
los casos), es más bien intermitente, con oscilacio-
nes diurnas desde 36,5 a 40 ºC; a veces es continua.
Se presentan adenopatías y esplenomegalia en la
mitad de los casos. Un signo físico menos frecuen-
te, pero que siempre que exista la sospecha de
brucelosis debe buscarse, es el aumento de la sensi-
bilidad a nivel de la columna vertebral. Pueden existir
múltiples lesiones cutáneas, como habones urtica-
rianos, eritema nudoso, eritema malar similar al del
lupus eritematoso diseminado, rash escarlatiniforme
o rubeoliforme, etc. Rara vez aparece ictericia (1 %
de los casos).
Forma crónica localizada
Es la única forma de brucelosis crónica aceptable.
Su diagnóstico sólo está justificado cuando se aísla
el organismo responsable de las lesiones en enfer-
mos que han sufrido previamente de brucelosis. Las
principales localizaciones son osteoarticulares, he-
páticas y neurológicas.
Osteoarticulares. La más frecuente es la espon-
dilitis, que evoluciona en tres estadios: uno inicial,
con signos clásicos importantes, pero sin signos ra-
diológicos; es la llamada espondilitis melitocócica
de Roger; un segundo estadio o de espondilitis
destructiva, que corresponde al seudo Pott melito-
cócico; y un tercer estadio caracterizado por las se-
cuelas radiológicas sin expresión clínica. Tiene buen
pronóstico y responde bien al tratamiento.
La sacroileítis, más común en el individuo joven,
se caracteriza por un síndrome doloroso de intensi-
dad variable, con irradiación crural o ciática, o
loca- lización en la región lumbar. La coxitis y
osteítis son menos frecuentes.
Hepáticas. Consisten en hepatopatías crónicas
que a veces evolucionan hacia la cirrosis.
Neurológicas. Se acepta como neurobrucelosis a
las manifestaciones neurológicas y del LCR que
aparecen en el curso de una brucelosis aguda o cró-
nica, demostrada por hemocultivo o por seroagluti-
naciones. Es característico el polimorfismo clínico
en esta forma de presentación de la enfermedad.
Así, se observan desde alteraciones del carácter sin
loca- lización neurológica, hasta lesiones objetivas
de pa- res craneales, médula, raíces y meninges.
Las otras formas de localización menos frecuen-
tes son: la respiratoria, la cardiovascular, la geni-
tourinaria y la ocular.
Exámenes complementarios Hemograma.
El conteo de leucocitos no excede de 10 000
.
células por mm3 (10,0 109/L) y se señala una
linfocitosis relativa.
Eritrosedimentación. Es normal o está
ligeramente acelerada.
Exámenes de cultivo. El aislamiento del germen
por hemocultivo, medulocultivo o urocultivo, cons-
tituye la única prueba que garantiza el diagnóstico
de brucelosis, pero como no siempre resultan posi-
tivas, hay que acudir a métodos indirectos capaces
de demostrar la presencia de anticuerpos específi-
cos frente a antígenos de Brucella.
Prueba de seroaglutinación. Es un medio
confiable de laboratorio. El Comité de Expertos en
Brucelosis de la FAO/OMS normó la prueba con
un patrón internacional de suero anti-Brucella
abortus expresado en unidades internacionales (U);
una ci- fra de 100 U/ml (que se corresponde con
un título de 1/80) o mayor, indica actividad de la
infección. En la actualidad se cuantifican con mejor
precisión las inmunoglobulinas específicas por
el método ELISA, que tiende a imponerse por su
mayor sen- sibilidad y especificidad.
534
 Otras pruebas. Además de las anteriores, se utili- Tratamiento
zan la prueba de Coombs, fijación del complemento,
Tratamiento profiláctico
rosa de Bengala, precipitación en gel, hemaglutina-
No existe procedimiento inmunizante alguno contra
ción, etc.
la brucelosis, pero la enfermedad puede prevenirse
Para las lesiones óseas se acude a los rayos X,
mediante la pasteurización de la leche, y evitando
gammagrafía con radioisótopos, TAC y RMN. la ingestión de leche cruda y sus derivados si no
Diagnóstico han sido tratados de manera correcta.
La noción de exposición a animales infectados o a Los ganaderos, veterinarios, matadores, etc., de-
los productos de éstos, la curva febril, los dolores ben adoptar el mayor cuidado durante el ejercicio
indefinidos y erráticos, y la esplenomegalia, son da- de sus labores para evitar al máximo la contamina-
tos que orientarán hacia el diagnóstico de brucelosis. ción.
El diagnóstico diferencial hay que establecerlo con la Hay que hacer todo lo posible por descubrir la
fiebre tifoidea, el paludismo, la tuberculosis, la infección en los animales que la trasmiten, y supri-
mononucleosis infecciosa, la enfermedad de Hodg- mirla en su mismo punto de origen.
kin y, en general, con todos los procesos capaces de
cursar con fiebre prolongada, y de los cuales puede Tratamiento de la enfermedad
diferenciarse por el cuadro clínico y las investiga- Debe administrarse una dieta abundante en proteí-
nas y glúcidos, así como un suplemento vitamínico
ciones de laboratorio señaladas.
adecuado.
La forma crónica de la enfermedad habrá que di-
Se recomienda la psicoterapia de mantenimiento
ferenciarla de las diferentes osteoartropatías, hepato-
con el objeto de evitar las reacciones emocionales
patías y neuropatías, según la forma clínica que
adversas, y en ocasiones es necesario el concurso
adopte. del psiquiatra.
En relación con el régimen de antibiótico más
Complicaciones efectivo, no existe consenso en el momento actual.
En ocasiones se presentan verdaderos cuadros me- La Organización Mundial de la Salud plantea como
ningoencefálicos, con todas sus secuelas. tratamiento de elección para la forma aguda de la
La polineuritis periférica es bastante común, en enfermedad el siguiente esquema: doxiciclina, 200
especial la del nervio ciático. Las radiculitis denun- mg/día, más rifampicina, 600 a 900 mg/día,
cian la espondilitis que las causa, por lo general lo- duran- te 6 semanas. Un buen esquema, con el cual
calizada en la columna dorsolumbar, con destrucción se ob- tienen excelentes resultados, tanto en los
del disco intervertebral y de la porción adyacente de casos agudos como en los crónicos, es el
los cuerpos vertebrales en contacto con él. De for- siguiente: tetraciclina, 2 g/día por vía oral, excepto
ma excepcional se producen artritis supuradas, y en la mujer embarazada y en el niño, y 2 g de
nunca artritis deformantes. estreptomicina IM, durante un período de tiempo
La endocarditis es una complicación grave, pero no menor de 2 semanas ni mayor de 4. Si en las
rara. La orquitis es frecuente. primeras horas se presentara una reacción de tipo
Herxheimer, con fie- bre, debilidad e hipotensión
Pronóstico arterial que no cede es- pontáneamente, hay que
La mortalidad no excede del 2 % de todos los casos, utilizar los esteroides.
y más del 75 % de los pacientes curan en 3 o 6 me- En las mujeres embarazadas y en los niños se
ses. Las medidas terapéuticas actuales han reducido debe emplear el esquema siguiente: Sulfaprim
de manera considerable las formas crónicas de la (tri- metoprim + sulfametoxazole), en dosis de
enfermedad. trimeto- prim, 10 mg/kg/día, y sulfametoxazole,
50 mg/kg/ día, durante 6 semanas. Algunos autores
recomien- dan otros esquemas terapéuticos.
535
 68
ACTINOMICOSIS
La actinomicosis es una infección bacteriana cróni-
ca causada por varios miembros del género Acti-
nomyces, que se caracteriza por producir áreas de
lesiones purulentas y fibróticas, que evolucionan
hacia la formación de fístulas cutáneas. Estas bac-
terias se diferencian de los hongos, entre otros deta-
lles, porque no contienen esteroles en sus paredes
celulares y son resistentes a la anfotericina B.
Actinomyces israeli es la especie que con mayor
frecuencia produce la enfermedad en el hombre,
aunque A. naeslundii, A. odontolyticus, A. visco-
sus, etc., causan cuadros clínicos idénticos. Acti-
nomyces bovis no es patógeno para el hombre.
A. israeli habita normalmente en la cavidad bu-
cal y el tracto digestivo del ser humano y en caso de
encontrar alguna solución de continuidad en esas
localizaciones, se implanta y, por contigüidad, pro-
duce la forma clínica más frecuente, la cervicofacial.
Las bacterias pueden ser aspiradas, lo que da lu- gar
a la forma pulmonar de la actinomicosis, o de-
glutidas, lo cual origina la forma abdominal o
gastrocólica. Desde estas localizaciones se afectan
los músculos y los huesos, e incluso se abre hacia el
exterior el foco séptico por uno o varios trayectos
fistulosos.
Cuadro clínico
Las vías de invasión antes mencionadas producen
las tres formas clìnicas más comunes de la enfer-
medad: cervicofacial, torácica y abdominal.
Actinomicosis cervicofacial. Es la más frecuente
de todas. Por lo común afecta la cara, el cuello, las
regiones submaxilares y parotídea, y obedece a al-
teraciones intrabucales, como extracciones de pie-
zas dentarias. Las lesiones se presentan como
nódulos duros, leñosos, de manera característica
sobre el ángulo del maxilar inferior; por último, se
ablandan, se tornan fluctuantes y supuran por su
centro.
536
Si se le da un corte a una tumoración, aparecen
masas de micelios unidas a una matriz dura de un
complejo de proteína-polisacárido rico en sales cál-
cicas, que toman un color amarillo brillante y se les
denomina “granos de azufre”.
La infiltración evoluciona por brotes. Desde la
boca se propaga, por agudizaciones sucesivas, a las
amígdalas y al esófago, el oído, a los espacios con-
juntivos del cuello y tórax, y si desciende, es capaz
de llegar al mediastino.
Sin tratamiento, esta lesión horada los tejidos,
penetra en la piel y produce fístulas crónicas, en las
que a veces es posible encontrar destrucción de
hue- sos (periostitis u osteomielitis).
Actinomicosis torácica. El sistema respiratorio
puede ser afectado directamente por inhalación del
Actinomyces residente en la boca o bien a partir de
la localización cervicofacial. Suele encontrarse en
la base de los pulmones y producir nódulos bronco-
neumónicos que, al abrirse en los bronquios,
forman pequeñas cavernas envueltas en abundante
tejido es- cleroso.
Desde el punto de vista clínico, el proceso se ma-
nifiesta al principio con los síntomas de una tra-
queobronquitis (tos, expectoración, etc.). Entre el
30 y 50 % de los casos, el esputo contiene
granos actinomicóticos y cristales de ácidos grasos
en for- ma de agujas.
Desde el territorio broncopulmonar la infiltración
se propaga a la pared costal y produce, al cabo de
semanas, una fístula costal o intercostal, que da
sali- da a un pus fétido con granos actinomicóticos.
En algunos casos la actinomicosis toracopulmo-
nar adopta una evolución aguda, parecida a la de un
tumor maligno.
Actinomicosis abdominal. Depende de la
invasión a la mucosa del apéndice, colon o recto.
Produce
metástasis pulmonares y, al igual que las formas an- Pronóstico
teriores, invade la piel y ocasiona una fístula. O sea,
que cualquier localización primaria es capaz de pro-
pagarse en todas direcciones.
Diagnóstico
La afección se reconoce con facilidad ante la pre-
sencia de Actinomyces en el pus obtenido de fístu-
las, abscesos o líquidos de empiema. Las colonias
se aprecian a simple vista (los característicos “gra-
nos de azufre” en las lesiones ulceradas).
No tienen utilidad la inoculación animal, ni las
pruebas intradérmicas o serológicas. El estudio ra-
diológico pocas veces es específico y plantea difi-
cultades con el diagnóstico de tuberculosis y
neoplasia pulmonar.
La forma clínica cervicofacial implica un pronósti-
co favorable, no así las demás, que cuando son
muy avanzadas y extensas tienen un pronóstico
sombrío. Tratamiento
En casos de focos pequeños accesibles, el
tratamiento de elección lo constituye la extirpación
quirúrgica y la aplicación local de sulfas y
penicilina.
En las formas profundas e inaccesibles a la ciru-
gía, se recomienda el uso de penicilina G EV, 10
a 20 millones de unidades diarias durante 1 o 2
se- manas. Continuar después con una
fenoxipenicilina por vía oral en dosis de 3 a 4 g/día
durante 6 sema- nas más. Otros autores
recomiendan el uso del me- tronidazol, tetraciclina,
eritromicina y cefalosporina, entre otras opciones.
537
 69
SEPSIS
Cualquier discusión o análisis de la sepsis necesita • Hipoxemia inexplicable.
que se esclarezca la terminología, y es por ello que • Aumento de los niveles de lactato en el plasma.
aquí se utilizará la del Comité de la Conferencia • Coagulopatía inexplicable.
Con- senso ACCP/SCCM de 1991, que es la más
acepta- da internacionalmente. Hipotensión inducida por sepsis. Presión arterial
Infección. Fenómeno microbiano caracterizado sistólica menor de 90 mmHg o una reducción
por una respuesta inflamatoria a la presencia de mayor de 40 mmHg de los valores de base, en
microrganismos, o a la invasión de tejidos normal- ausencia de otras causas de hipotensión (ejemplo:
mente estériles del hospedero por aquéllos. shock cardio- génico). Es habitual que se
Bacteriemia. Presencia de bacterias viables en lasolucione mediante la administración de volumen.
sangre. La de virus, hongos, parásitos u otros pató- Shock séptico. Hipotensión inducida por una
genos en la sangre debe describirse en forma simi- sepsis que se mantiene a pesar de la reanimación
lar (ejemplo: viremia, funguemia, parasitemia, etc.).
adecuada con volumen, así como trastornos de la
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica perfusión que incluyen, entre otros, acidosis láctica,
(SIRS). Es la respuesta inflamatoria sistémica a una oliguria o una alteración aguda del estado mental.
variedad de insultos clínicos severos, que se mani- Los pacientes que reciben agentes inotrópicos o
fiesta por dos o más de los indicadores siguientes: vasopresores pue- den no estar hipotensos en el
momento en que se aprecien los disturbios de la
1. Temperatura > 38 °C o < 36 °C. perfusión.
2. Frecuencia cardíaca > 90 latidos/min. Síndrome de disfunción múltiple de órganos
3. Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 (MODS). Es la presencia de más de una función or-
< 32 mmHg. gánica alterada en un paciente agudamente
4. Conteo de leucocitos > 12 000/mm3 (>12,0 . enfermo, de forma tal, que la homeostasia no
9 3
.
10 /L) o < 4 000/mm (< 4,0 10 /L ) o > 10 % puede mante- nerse sin intervención.
9

de neutrófilos inmaduros (segmentados). Otros términos que no sean los antes definidos
deben eliminarse.
Cuando el SIRS es el resultado de un proceso in-
feccioso confirmado, recibe el nombre de sepsis. Concepto
Sepsis. Es la respuesta sistémica a la infección,
La sepsis es un estado patológico causado por la al-
manifestada por dos o más de los indicadores antes
teración de la homeostasia a consecuencia de una
mencionados.
infección generalizada, las toxinas bacterianas o la
Sepsis severa. Sepsis asociada a disfunción de
acción de mediadores inflamatorios.
órganos, hipoperfusión o hipotensión arterial. Las
Es conveniente aclarar que cuando ocurre una in-
alteraciones pueden incluir:
fección, existe necrosis del tejido y de las células
del exudado (predominan los neutrófilos) con for-
• Hipotensión arterial.
mación de pus. Esta colección purulenta se
• Disminución de la diuresis (< 0,5 ml/kg/h).
encapsula y da lugar a un absceso, o bien pasan a la
• Alteración aguda del estado mental.
sangre los microrganismos o sus toxinas y provocan
una sepsis.

538
 La colección purulenta referida es el foco infec- producidas por gérmenes anaerobios o por
cioso o séptico, por lo cual para hablar de una sepsis Candida albicans.
debe de existir un foco séptico que se comunique
con la circulación y que el número de microrganis- Epidemiología
mos o la cantidad de toxinas que pase a la sangre Las sepsis se presentan en cualquier época de la
sea abundante. vida, pero están más expuestas las edades extremas.
En el curso de muchas enfermedades infecciosas Am- bos sexos se afectan por igual.
y en algunos procederes (manipulación dental o del En los Estados Unidos constituye la 13ra. causa de
tractus urinario), pasan gérmenes por la sangre de muerte y alcanza una mortalidad entre 40 y 60
manera transitoria. Esto es lo que se llama bacterie- %. Los factores predisponentes se exponen en el
mia, viremia, funguemia, etc., pues en la sepsis se cua- dro 69.1.
requiere una respuesta inflamatoria del organismo,
que incluye la activación de una serie de mediado- CUADRO 69.1
res endógenos y el inicio de diferentes mecanismos FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO
cascada, por lo común autolimitados, pero que en la DE LA SEPSIS
sepsis se convierten en arrolladores. Enfermedades: Drogas:
En la toxemia, las toxinas pasan al torrente circu-
• Diabetes mellitus • Esteroides
latorio, por lo que los hemocultivos que se realizan
• Cáncer • Quimioterapia
no serán necesariamente positivos.
• Cirrosis hepática • Dextrán/hespán
Etiología • Enfermedad cardiovascular • AINE
Muchos son los gérmenes que dan lugar a una sepsis. • Enfermedad pulmonar • Antibióticos
crónica
Casi siempre son bacterias patógenas, pero a veces
los saprofitos se multiplican de forma exagerada o • Obesidad Estados patológicos:
exaltan su virulencia y la producen. • SIDA • Shock prolongado
En general, la incidencia de la sepsis por gérme- • Alcoholismo • Hipotermia
nes grampositivos y gramnegativos resulta similar, • Acidosis
aunque los segundos predominan en las nosocomia- Factores lesionales: • Hipovolemia
les. El incremento en la incidencia de la sepsis se • Traumatismo mayor • Broncoaspiración
atribuye a los factores siguientes: • Lesión térmica mayor • Hipoventilación
• Mayor número de pacientes de edad avanzada • Lesión eléctrica
y de individuos inmunosuprimidos. • Lesión por aplastamiento Complicaciones:
• Mayor utilización de procederes invasivos y de • Sobredosis de drogas • Infección no tratada
los avances tecnológicos. • Cirugía mayor • Coagulopatías
• Mayor uso de agentes inmunosupresores. • Debridamiento inade-
• Manejo agresivo de enfermedades neoplásicas. Factores terapéuticos: cuado
• Incremento del trasplante. • Transfusión masiva • Infección nosocomial
• Inmovilización prolongada • Yatrogenia
Entre los gérmenes gramnegativos se destacan Es-
cherichia coli, especies de Klebsiella y Proteus, • Soporte nutricional inadecuado
Pseudomona aeuruginosa, Serratia marcescens y • Falla en la asepsia y en el
Enterobacter. Entre los grampositivos se hallan Sta- lavado de las manos
phylococcus aureus y S. epidermidis, Streptococcus • Equipos hospitalarios
pyogenes (grupos A, B, C y G), así como el
neumococo.También Clostridium perfringens y Lis-
En esta afección se deben considerar los puntos
teria monocitogenes, entre otros.
fundamentales de importancia etiológica, que son:
Hay que recordar que las sepsis polimicrobianas
la puerta de entrada, el foco séptico y las
son frecuentes en las peritonitis y en los politrauma-
metástasis. La puerta de entrada puede guiar hacia
tizados, y que deben tenerse siempre presentes las
el germen causal y así se sospecha la génesis
estreptocócica si
539
se encuentra un absceso periamigdalino. En los en-
fermos sometidos a cateterización de venas profun-
das, el germen más frecuente es Staphylococcus
epidermidis. Las infecciones por Pseudomona aeru-
ginosa son comunes en el medio hospitalario. Des-
pués de un parto, un aborto o un examen urológico
instrumental, es lógico sospechar la puerta de entra-
da en esas localizaciones, lo que pone al médico en
condiciones de eliminar dichos focos sépticos.
A veces la puerta de entrada se escapa, como
ocurre con los ganglios tuberculosos que se caseifi-
can, drenan a la sangre y dan lugar a diseminación,
y otro tanto sucede con la puerta de entrada intesti-
nal, la cual no siempre es evidente.
El paso de bacterias a través de la superficie
epitelial intacta del intestino es un proceso fisioló-
gico que normalmente no ocasiona enfermedad. Una
vez que la bacteria alcanza la lámina propia intesti-
nal es fagocitada por los neutrófilos y los macrófa-
gos.
El término translocación bacteriana fue utilizado
por primera vez por Wolochow en 1966, para des-
cribir el paso de bacterias a través de la pared intes-
tinal, pero ya Fine, desde la década de los años 50,
había demostrado que las endotoxinas podían esca-
par del intestino, llegar por vía linfática a los nódulos
linfáticos regionales y alcanzar el sistema reticulo-
endotelial (SRE), para producir un cuadro de sepsis
o de shock séptico. Este concepto explica la infec-
ción por bacterias endógenas y la aparente paradoja
de un cuadro clínico de sepsis o de un MODS, sin
foco séptico.
Hay que tener en cuenta los focos sépticos, como
los cavitarios, los de origen linfangítico y los trom-
boflebíticos. Entre los cavitarios se encuentran la
sepsis puerperal, la osteomielitis y la pielonefritis.
La osteomielitis casi siempre es de origen estafilo-
cócico, mientras que en la pielonefritis los gramne-
gativos como Escherichia coli y Proteus son los más
importantes. Otras cavidades como los senos peri-
nasales, son asiento de infecciones productoras de
sepsis.
Las infecciones de los vasos linfáticos ocasionan
las llamadas sepsis de origen linfangítico. Tanto las
que anidan en las amígdalas como en los parametrios
y en los ganglios linfáticos regionales, se encuen-
tran en este grupo, al igual que las que asientan en
partes blandas tras heridas infectadas, furúnculos,
gangrena gaseosa, etc. Recordemos el foco linfan-
gítico que asienta en los ganglios mesentéricos en
la fiebre tifoidea.
En general, la sepsis por gérmenes gramnegati-
vos sigue a una infección en un foco primario del
tracto genitourinario, del árbol biliar, del tracto gas-
trointestinal o de los pulmones. También son fre-
cuentes en pacientes quemados, en portadores de
enfermedades neoplásicas (leucemias, linfomas),
en los desnutridos y en las infecciones
nosocomiales. Cuando el germen asienta en una
vena, se consi- dera que constituye un foco
tromboflebítico. Al al- canzar los vasos, la
infección provoca trombosis; los gérmenes se
multiplican en este lugar y posterior- mente llegan
al torrente sanguíneo. Esto ocurre en la otitis, que
produce tromboflebitis del seno lateral, mientras
que el plexo vesicoprostático sufre por las
infecciones prostáticas y epididimarias. Las várices
y úlceras varicosas también son focos sépticos que
deben tenerse en cuenta.
Cuando la puerta de entrada se comunica con un
vaso sanguíneo y vierte en él su producto infectan-
te, tiene lugar el foco séptico de primer orden. Los
gérmenes vertidos se asientan en cualquier parte y
constituyen un foco séptico de segundo orden. Si a
partir de éste se forman asentamientos a distancia,
tenemos los focos sépticos de tercer orden.
Las metástasis sépticas se producen sobre todo
en los pulmones, los riñones, el hígado o en los
hue- sos. Provocan edema y hemorragia
pulmonar, ne- crosis cortical o tubular renal,
necrosis hepática o ulceraciones superficiales del
tracto gastrointestinal, así como trombosis capilar
generalizada, con las manifestaciones clínicas
correspondientes. Patogenia
Hasta el momento la patogenia de la sepsis no está
del todo aclarada, pero se sabe que está mediada
por la respuesta inflamatoria del organismo a los
gér- menes y en ella se señalan tres niveles o
etapas: el evento inicial, los mediadores y las
células efectoras.
1. El evento inicial (las toxinas)
Desde un foco séptico único o múltiple, las toxinas
de los gérmenes pasan a la sangre. En la actualidad
y debido a la frecuencia de infecciones por gramne-
gativos, se estima que la endotoxina o lipopolisacá-
rido es la que inicia muchos de los síntomas, así
como los cambios fisiológicos y las
anormalidades bio- químicas que caracterizan la
sepsis. La endotoxina es una molécula
conglomerada compuesta de hete-
540
ropolisacáridos hidrofílicos y lípidos hidrofóbicos,
que posee un peso molecular cercano al millón de
daltons. Existen tres áreas principales en la endo-
toxina: la porción polisacárida externa, muy antigé-
nica, conocida como antígeno O; la porción media,
conocida como región R, que está constituida por
azúcares y cetodeoxioctanoato; y la porción más in-
terna o core, la región lipídica A, que le confiere la
mayor parte de sus actividades biológicas.
El organismo trata de eliminar las toxinas bacte-
rianas (endotoxinas de gérmenes gramnegativos o
exotoxinas de grampositivos) a través del SRE, por
lo que la presencia de éstas en la sangre periférica
precediendo a menudo los hemocultivos positivos,
representa el agotamiento de la capacidad de acla-
ramiento del SRE, lo que les permite la invasión del
sistema circulatorio.
Lo más importante de estas moléculas es que
desencadenan una violenta respuesta inflamatoria or-
gánica a través de mediadores, que se activan con
su presencia.
2. Los mediadores
Algunos de ellos se enuncian en el recuadro. El pro-
blema actual es que se desconoce cuáles son los ini-
ciadores, los propagadores o los “espectadores” de
la respuesta inflamatoria. En realidad, constituyen
parte de una serie de mecanismos de defensa que
resultan fisiológicamente exagerados y que inclu-
yen:
a) Liberación de citocinas a la circulación.
b) Activación de los sistemas cascada proteicos
del plasma, tales como el complemento, la coa-
gulación y el fibrinolítico.
c) Activación de neutrófilos y monocitos.
MEDIADORES POTENCIALES DE LA SEPSIS
• Citocinas (FNT, interleukinas).
• Complemento activado.
• Cascada intrínseca de la coagulación.
• Activación de la fibrinólisis.
• Sistema de la bradikinina.
• Eicosanoides metabolitos del ácido araquidónico.
• Sustancia o factor depresor del miocardio.
• Leucocitos polimorfonucleares.
• Macrófagos hísticos y monocitos.
• Plaquetas.
• Histamina.
• Endorfinas.
• Factor activador plaquetario (PAF).
• Radicales tóxicos del oxígeno.
• Enzimas lisosomales y elastasa.
Papel de las citocinas.Las citocinas son peque-
ñas proteínas similares a hormonas con múltiples
efectos biológicos, producidas en particular por los
mononucleares de la sangre y las células
fagocíticas
(macrófagos). Existen evidencias de que las citoci-
nas que pertenecen al grupo de las llamadas “infla-
matorias”—interleukinas  (IL-1, IL-6, IL-8),
interferón gamma y en particular FNT- — están
relacionadas en particular con la patogenia de la
sepsis y el shock séptico, pues a ellas se atribuyen
las siguientes acciones:
a) Son pirógenos endógenos.
b) Provocan hipotensión arterial.
c) Aumentan la permeabilidad endotelial.
d) Causan un efecto citotóxico endotelial.
• Favorecen la agregación leucocitaria al en-
dotelio
• Propician la liberación de proteasas y de ra-
dicales tóxicos del oxígeno por los neutró-
filos.
• Disminuyen la trombomodulina, lo que
faci- lita la CID.
Sistemas cascada. Papel del complemento. La
ac- tivación del complemento genera una serie
de péptidos que por sus propiedades biológicas se
co- nocen como anafilotoxinas, y de ellas la más
pode- rosa es la C5a. Entre sus principales
efectos se mencionan:
• Hipotensión arterial.
• Aumento de la permeabilidad endotelial.
• Inducen la formación de citocinas.
• Estimulación de neutrófilos.
Sistemas contacto, coagulación y fibrinólisis. Los
sistemas contacto de la coagulación vienen deter-
minados por los factores XI y XII, la precalikreína
y el kininógeno de alto peso molecular. Sus
efectos básicos son:
• Hipotensión arterial por disminución del tono
vascular.
• Aumento de la permeabilidad endotelial.
• Agregación y desgranulación de neutrófilos.
La sepsis está reconocida como la primera causa
de CID, y ésta contribuye al MODS. El inicio de la
coagulación parece deberse a la interacción de las
541
citocinas FNT e IL-1 con las células endoteliales,
mientras que la formación de fibrina induce la acti-
vación del sistema fibrinolítico. El papel exacto del
mecanismo de la coagulación y del sistema fibrino-
lítico en la sepsis, aún no está bien establecido.
Como se observa, los efectos pirógeno, hipoten-
sor, de lesión endotelial y alteración de la permeabi-
lidad vascular, así como de activación de efectores,
resultan comunes entre los mediadores.
3. Las células efectoras (neutrófilos y células endo-
teliales)
Los neutrófilos llegan a la zona inflamatoria median-
te la atracción de sustancias quimiotácticas, tales
como las quimioquinas (citocinas quimiotácticas),
los péptidos producto de las vías del complemen-
to C3a y C5a y la properdina. El daño orgánico me-
diado por los neutrófilos tiene como primer paso la
unión de éstos a las células endoteliales mediante
las 2-integrinas (proteínas de adhesión leucocita-
rias), que poseen el complejo de adhesión CD11-
CD18, que interactúa con los receptores endoteliales.
Estos receptores endoteliales son las moléculas de
adhesión intercelular (ICAM-1) y las moléculas de
adhesión leucocito-endotelio (ELAM-1), cuya acti-
vidad se exacerba por la acción de las citocinas. Ya
adheridos, los neutrófilos migran al intersticio del
tejido, donde se ponen en contacto con las proteínas
de la matriz extracelular (fibronectina y laminina),
las que activan su capacidad fagocítica y oxidativa,
con lo que contribuyen a la respuesta inflamatoria
mediante sus productos (colagenasa, mieloperoxi-
dasa, etc.) y la elaboración de especies reactivas del
O2. Todo ello lesiona la membrana y otros sitios de
la célula, lo que ocasiona su muerte.
Por otra parte, al interactuar los mediadores con
el endotelio vascular ocasionan descamación endo-
telial y liberación de la sustancia vasodilatadora óxi-
do nítrico (lo que explica la disminución de la
resistencia vascular) y del péptido vasoconstrictor
endotelina, los que provocan perfusión hística no
homogénea (alternan áreas vasodilatadas con otras
vasocontraídas, con independencia de las necesida-
des hísticas). Todo lo anterior causa:
1. Cambios microcirculatorios.
• Reducción del área de intercambio endote-
lial para nutrientes y metabolitos.
2. Cambios macrocirculatorios.
• Disminución de la contractilidad miocárdica.
• Hipertensión pulmonar.
Éstos evitan que la perfusión sea adecuada para
cubrir las necesidades metabólicas celulares, con
trastornos en la utilización del oxígeno, acidosis
me- tabólica y muerte celular (Fig. 69.1).
Toxinas bacterianas
Saturación del SRE
Liberación de mediadores
Interacción con endotelio y activación de efectores
Descamación endotelial Liberan radicales libres O2
y proteasas
Agregados de Liberación de vasoactivos
plaquetas y
leucocitos
Cambios hemodinámicos
Hipoperfusión celular
Trastornos de distribución y
utilización del O2
Lesión celular y muerte
Fig. 69.1. Alteraciones en la perfusión y daño celular.
Trastornos metabólicos y de la oxigenación
La sepsis es una enfermedad adquirida del metabo-
lismo intermedio, producida por agentes infeccio-
sos que causan deficiencias en el aporte energético
celular. Desde el punto de vista metabólico se
puede conceptuar como un estado de hipoxia
celular pro- vocado por una perfusión hística
inadecuada o por un defecto en la utilización del
oxígeno a nivel celu- lar, por lo que sus
manifestaciones no se relacionan de forma
exclusiva con las de los órganos y siste- mas, sino
también con la incapacidad de utilizar con
eficiencia los sustratos metabólicos existentes.
La sepsis causa un estado hipermetabólico con
incremento en la utilización de la glucosa y aumen-
to en la producción de lactato, a pesar de que las
condiciones del transporte del oxígeno a la célula
sean adecuadas y de que en algunos individuos el
consumo de oxígeno celular se haga
patológicamente dependiente del transporte de éste
por la sangre.
542
Cuadro clínico polineuropatía periférica, en la que existe
La forma de comienzo no siempre es igual. En oca- degenera- ción axonal primaria de las fibras
siones es aguda y la anamnesis recoge una puerta de sensitivas y mo- toras.
entrada reciente, como ocurre en la sepsis puerperal.
Otras veces el paciente no puede precisar el inicio Manifestaciones cutáneas
del cuadro, como sucede en la endocarditis infec- En ocasiones aparecen pústulas en cualquier punto
ciosa subaguda. Aunque existe fiebre en algún mo- de la piel, miliares o mayores, que adoptan un as-
mento de la evolución, hay enfermos que llegan pecto penfigoide, lo cual permite en este caso sos-
durante una remisión de ésta, lo que enmascara el pechar el origen estafilocócico de la sepsis.
diagnóstico; no obstante, la fiebre es un dato muy En las infecciones por Pseudomona aeruginosa
importante y ya los autores clásicos distinguían la se presentan lesiones maculares que llegan a
sepsis por la presencia de tres síntomas: fiebre, es- formar placas, a veces negruzcas, que pueden
calofríos y taquicardia. La ausencia de estos signos ulcerarse.
debe extrañar al médico que sospeche estar frente a Las meningococemias producen lesiones en for-
este cuadro, a menos que existan otros elementos ma de roséola hemorrágica, y las estreptococemias,
capaces de modificarlo. eritemas de tipo multiforme, exfoliativo, nudoso u
otros.
Fiebre
Adopta varias modalidades: alta y con frecuencia Manifestaciones osteoarticulares
continua en las sepsis linfangíticas; intermitente o En los huesos y articulaciones hacen su aparición
remitente en las de origen cavitario y en las trombo- metástasis sépticas, particularmente en las estrepto-
flebíticas. En el tipo intermitente el escalofrío es la cócicas y estafilocócicas. Las metástasis se presen-
regla, sobre todo al inicio. tan en forma brusca (en la gonococemia) en una
Se presenta hipotermia en el 13 % de los pacien- sola articulación, con signos flogísticos en los que
tes, en especial en las edades extremas de la vida, en pre- domina el dolor; o son de tipo poliarticular,
los debilitados crónicamente y en los inmunosupri- agudas y simétricas. Otras veces se afectan varias
midos. Esta manifestación durante las primeras 24 h articula- ciones en forma migratoria.
del cuadro clínico, resulta de mal pronóstico. Los pacientes se quejan de mialgias y hay verda-
deras miositis, y en la leptospirosis son muy carac-
Manifestaciones psíquicas y neurológicas terísticos los dolores en los muslos y las
El sensorio suele estar embotado, como ocurre en la pantorrillas. El estreptococo y el estafilococo a
fiebre tifoidea y en algunas sepsis estafilocócicas; veces produ- cen metástasis purulentas que afectan
en cambio, está claro en entidades como la endocar- el tejido sub- cutáneo o el músculo, y originan
ditis infecciosa; mientras que en otras se desarrolla celulitis y abscesos. Además, Clostridium
un estado confusional agudo con delirio. perfringens causa flemones
Algunos autores relacionan estos cambios en el gaseosos.
estado mental con alteraciones en la perfusión y en
el metabolismo cerebral. Está demostrado el aumento Manifestaciones pleuropulmonares
de la feniletilamina y de su metabolito, el ácido La taquipnea y la hiperventilación constituyen ma-
fenilacético, en los pacientes con encefalopatía sép- nifestaciones tempranas de la sepsis, a lo que des-
tica. pués se asocia la hipoxia. La compliance pulmonar
Es posible la aparición de una meningitis en el disminuye y también se asocia hipertensión pul-
curso de las infecciones por neumococos y menin- monar.
gococos. Otras veces ocurre un meningismo, es de- Las manifestaciones del sistema respiratorio son
cir, un síndrome meníngeo clínico pero con líquido de tres tipos:
cefalorraquídeo normal.
En algunos casos se encuentran hemiplejías por 1. Neumonía séptica. Se produce con mayor fre-
embolismo cerebral séptico; en otros los estudios cuencia por estreptococos y estafilococos, y se
electrofisiológicos de los nervios demuestran una
expresa con el cuadro clásico de una neumo-
nía, aunque su evolución resulta prolongada y
su resolución es por lisis.
543
 2. Infarto embólico. Es aparatoso, pero rara vez En las arterias periféricas ocurren embolias y
afecta el tronco de la arteria pulmonar o una de trombosis con oclusión vascular, lo que origina un
sus ramas gruesas. Al propagarse la lesión hasta cuadro de insuficiencia arterial. Las venas, como ya
la periferia, da lugar a una reacción pleural. se mencionó, suelen ser la causa y, además, sufrir
3. Absceso pulmonar. Suele instalarse tras una de las consecuencias de la sepsis.
las situaciones anteriores, aunque también apa-
rece de manera primitiva. En cualquiera de sus Manifestaciones renales
formas provoca tos intensa con expectoración Los riñones se afectan en distintos grados. A veces
abundante, purulenta y fétida, en forma de se trata de una simple albuminuria, de una hematu-
vómica. ria discreta o de una alteración del sedimento
urinario. En otras ocasiones se produce una
glomerulonefri- tis, una nefritis intersticial o una
Lo más temido en la sepsis es la instalación de
necrosis tubular agu- da que daña severamente la
una insuficiencia respiratoria aguda, como manifes- función renal y ocasiona una insuficiencia renal
tación de una lesión pulmonar, que puede evolucio- aguda. Como el germen cau- sal se elimina por la
nar hacia un síndrome de distress respiratorio agudo orina, el urocultivo resulta de importancia. En las
(SDRA). formas graves de sepsis por neu- mococos,
estreptococos y Clostridium perfringens, a veces
Manifestaciones cardiovasculares ocurre hemoglobinuria.
Hemodinámicamente, la sepsis es un estado hiper-
dinámico que se caracteriza por un gasto cardíaco Manifestaciones digestivas
elevado, con resistencias sistémicas disminuidas, tí- La lengua y la faringe aparecen secas y
pico de los sobrevivientes y de los que fallecen; no deslustradas. Los vómitos son reflejos o expresión
obstante, los primeros se caracterizan por un retor- de una gastri- tis tóxica; las hematemesis y melena
no de dicho estado a la normalidad, mientras que en siguen al san- gramiento digestivo provocado por
los segundos esto nunca ocurre durante toda la evo- úlceras agudas de stress. Las diarreas se observan
lución. A pesar de este gasto cardíaco elevado, se como consecuen- cia de la irritación intestinal por
comprueba una disfunción cardíaca que de manera abscesos interasas o por disbacteriosis ocasionadas
habitual se identifica a través de la disminución de por la terapéutica. Sin embargo, no resulta
la respuesta a la carga líquida y al soporte inotrópico. infrecuente la presencia de íleo paralítico. Los
infartos sépticos intrabdomina- les pueden
En muchos pacientes se aprecia una hipertensión
esfacelarse y al liberarse en la cavidad peritoneal,
pulmonar que sólo desaparece al eliminar el foco
originar un abdomen agudo.
séptico, y que hace claudicar las cavidades derechas
No es rara una hepatitis toxinfecciosa, que se ex-
del corazón.
presa con una ictericia. En los casos de colangitis
Las metástasis de un foco séptico pueden afectar ocurren abscesos hepáticos múltiples, lo cual cons-
el corazón, sobre todo el endocardio valvular y pro- tituye una temible complicación.
ducir una endocarditis aguda, que a su vez se cons-
tituye en foco séptico de segundo orden, desde donde Manifestaciones de órganos de los sentidos
envía sus metástasis a otros órganos dada su situa- Los ojos resultan ser los más afectados. Se presen-
ción favorecedora para la diseminación de gérme- tan flictenas conjuntivales, o manifestaciones
nes. Aunque la endocarditis que complica una sepsis visua- les a consecuencia de trombosis de la arteria
resulta muchas veces un hallazgo necrópsico, la apa- central de la retina. El cuadro puede ser aún más
rición de disnea, palidez o un soplo diastólico, debe grave y producirse una panoftalmía purulenta, un
ponernos en condiciones de descubrirla. También son absceso retrobulbar o una tromboflebitis del seno
asiento de metástasis el miocardio y el pericardio. cavernoso.
Las toxinas provocan una miocarditis o el shock,
que a veces constituye la primera manifestación de Manifestaciones hematológicas
Casi siempre existe leucocitosis con desviación iz-
una sepsis.
quierda, que en algunas sepsis por gérmenes de la
gangrena gaseosa alcanza reacciones leucemoides.
La presencia de granulaciones tóxicas y vacuoliza-
544
ciones en los leucocitos no es infrecuente. Los lin-
focitos y los eosinófilos están disminuidos y mu-
chas veces estos últimos desaparecen. En el período
inicial de las sepsis por gérmenes gramnegativos pue-
de faltar la leucocitosis y haber una leucopenia con
neutrofilia relativa.
En algunos pacientes se hallan cifras normales de
eritrocitos, pero la anemia es casi una constante, y
ciertos gérmenes, como los clostridium, provocan
un síndrome hemolítico.
Las plaquetas disminuyen y en ocasiones se ins-
tala una CID.
Habitualmente la médula presenta aumento de
mielocitos y metamielocitos, aunque ocurren ver-
daderas agranulocitosis tóxicas.
La esplenomegalia aparece casi siempre, en ma-
yor o menor grado. De producirse infartos sépticos
en ella, llegan a supurar, aunque a veces éstos son
causados por trombos esplénicos. Ambos tipos son
muy dolorosos a la palpación.
Aborto séptico
La incidencia de las sepsis por aborto ha disminui-
do de manera notable por el mejoramiento de los
métodos anticonceptivos, la educación sanitaria y la
institucionalización de la interrupción del embara-
zo. Sin embargo, se hará una breve referencia a este
tipo particular de sepsis.
La infección en el aborto espontáneo es casi siem-
pre localizada, pero en el provocado, se debe a la
perturbación de los mecanismos de defensa de los
tejidos, por un traumatismo físico o químico, más
una evacuación incompleta de los productos de la
concepción, lo que hace que la infección se extien-
da hacia las vísceras pelvianas, el peritoneo y la
sangre.
Entre las variedades de sepsis por aborto se citan: de cisteína contra la estrepto- micina, etc. También
1. Variedad endométrica. Sus gérmenes causales
son Streptococcus haemolyticus, los estafilo-
cocos y el colibacilo. Se caracteriza por cóli-
cos uterinos, fiebre con escalofríos y alguna
toma del estado general. A veces se produce
una endomiometritis con esfacelación del múscu-
lo uterino.
2. Variedad linfangítica. Es causada por Strepto-
coccus haemolyticus y Clostridium perfringens,
los que provocan un cuadro más serio que la
variedad anterior. Invade los parametrios, la
vejiga, el recto y las paredes pelvianas. Los gér- Son numerosas las complicaciones que puede pro-
menes alcanzan la cavidad pelviana por vía
lin- fática y originan una peritonitis.
3. Variedad tromboflebítica. Entre los gérmenes
que con más frecuencia la causan, están los
colibacilos, Staphylococcus aureus y Strepto-
coccus pyogenes. El cuadro clínico es grave,
con fiebre, escalofríos, anemia, tromboflebitis
en los miembros inferiores y a veces metásta-
sis sépticas en el endocardio, los pulmones,
etc. El shock y la CID son sus entidades
acompa- ñantes habituales.
Diagnóstico
El diagnóstico de sepsis requiere en todos los casos
que se cumplan los criterios enunciados en la defi-
nición, así como la práctica del hemocultivo para
encontrar e identificar el microrganismo causal,
aun- que esto no siempre resulta fácil. Por otra
parte, no basta encontrar a veces un hemocultivo
positivo, pues en muchas enfermedades infecciosas
se produ- cen bacteriemias, y es por ello que se
necesitan sig- nos objetivos de una infección
generalizada.
El hemocultivo debe de realizarse antes de admi-
nistrar tratamiento específico con antibióticos o
qui- mioterápicos, porque la presencia en la
sangre de estos productos interfiere el crecimiento
de los gér- menes. En caso de que se produzca la
administra- ción de antibióticos o quimioterápicos
previa a la toma del hemocultivo, esto debe
consignarse en los modelos donde se ordene la
investigación, pues así el microbiólogo estará en
condiciones de añadir al medio de cultivo las
sustancias inhibidoras de di- chos medicamentos;
por ejemplo, ácido paramino- benzoico para inhibir
las sulfas, penicilinasa contra la penicilina, hidratos
se indicarán cultivos de se- creciones de heridas,
de la orina, del propio foco séptico, etc.
En casos de sepsis es muy importante trabajar en
conjunto con el microbiólogo y seguir
estrechamente vinculado a él una vez confirmado
el diagnóstico, para indicar nuevos estudios, y aun
después de la cura clínica del paciente, pues se
necesitan por lo menos dos hemocultivos
negativos para dar el alta bacteriológica.
Complicaciones
ducir una sepsis.
545
 1. Insuficiencia respiratoria aguda. Lo más temi-
do en la sepsis es la instalación de una insufi-
ciencia respiratoria aguda como manifestación
de una lesión pulmonar aguda, por la posibili-
dad de que evolucione hacia un SDRA, lo que
ocurre entre el 5 y el 40 % de los pacientes.
2. Shock séptico. Se presenta hasta en el 20 % de
los enfermos portadores de una sepsis y su
mortalidad es elevada.
3. Trastornos de la coagulación. Aparecen trastor-
nos de la coagulación tales como trombocito-
penia, CID y fibrinólisis. La sepsis constituye
la causa principal de CID, y su presencia, diag-
nosticada por los medios de laboratorio o por-
que tiene lugar una diátesis hemorrágica,
constituye un signo de mal pronóstico.
4. Insuficiencia renal. La oliguria ocurre precoz-
mente en algunos casos por depleción del vo-
lumen intravascular o por una inadecuada
perfusión renal. Con posterioridad se desarro-
lla una necrosis tubular aguda.
5. Síndrome de disfunción múltiple de órganos.
El daño endotelial de la sepsis, así como las
alteraciones de la oxigenación que se provo-
can, constituyen el común denominador para
que se instale el MODS, que agrava el pronós-
tico del paciente en forma proporcional al nú-
mero de órganos en disfunción. Hasta nuestros
días, si existe disfunción de 3 órganos o más
durante 5 días, la mortalidad alcanza el 100 %
(Fig. 69.2).
6. Otras complicaciones. Pueden presentarse he-
morragias del tracto gastrointestinal e insufi-
ciencia hepática terminal.
Pronóstico
Para establecer el pronóstico de la sepsis, resulta de-
cisivo conocer la virulencia del germen, la resisten-
cia del organismo, la topografía del foco séptico y
la ocurrencia o no de focos sépticos secundarios en
órganos vitales como el cerebro, las suprarrenales y
el corazón.
Los ancianos, los malnutridos por defecto, los
neutropénicos, los sometidos a terapéutica inmuno-
supresora y los que padecen de enfermedades
siderantes, presentan mal pronóstico. Así mismo,
aquellos enfermos en los que se han utilizado de
manera indiscriminada los antibióticos, los portado-
res de sepsis de origen nosocomial y las sepsis
Toxinas bacterianas
Activación exagerada de los mecanismos de defensa
Activación Activación del Activación de Activación del
de factores complemento neutrófilos endotelio
de contacto
Daño endotelial
Lesión pulmonar Shock S.disfunción Coagulación
aguda múltiple de intravascualar
S. distress respiratorio órganos diseminada
agudo (SDRA) (MODS) (CID)
Fig. 69.2. Mecanismo de producción de las complicaciones de
la sepsis.
polimicrobianas o por anaerobios, comparten este
mal pronóstico.
Mientras el foco séptico esté enviando microrga-
nismos a la circulación, se mantendrá la sepsis. Es
por ello que su diagnóstico precoz, así como el des-
cubrimiento de la sensibilidad antibiótica del ger-
men, favorecen el pronóstico.
Tratamiento
1. Preventivo
Lo fundamental en muchas entidades es su profi-
laxis y, en particular para la de la sepsis, algunos
señalan que el uso de medicamentos bloqueadores
de los receptores gástricos H2, así como de
alcalini- zantes con el objetivo de evitar la úlcera
de stress, favorecen la colonización gástrica
bacteriana y el desarrollo de neumonías y sepsis
nosocomiales, por lo que recomiendan la
utilización de citoprotectores no absorbibles
(sucralfato, magaldrato, etc.) y evi- tar los
anteriores.
Partiendo del principio de que el intestino puede
ser la fuente de origen de las sepsis con puerta de
entrada no bien precisada, existen investigaciones
en que se administra por aplicación faríngea y por
vía enteral una mezcla de antibióticos no
absorbibles
(colistimetato, 100 mg; tobramicina, 80 mg, y anfo-
tericín B, 100 mg), para lograr la descontaminación
intestinal selectiva en pacientes con alto riesgo de
sepsis. Esto sólo resulta efectivo en este reducido
grupo de enfermos y no debe considerarse una
prác- tica para generalizar, a pesar de que con ello
se han
546
reducido las infecciones, la sepsis, el shock séptico
y la mortalidad; además, los costos en la atención
han aumentado.
Está demostrado que un número cada vez mayor
de componentes dietéticos modifican la función del
sistema inmune, por lo que se considera que poseen
un efecto farmacológico. Entre ellos se encuentran
las proteínas, la arginina, los ácidos grasos omega-6
y omega-3, el hierro, el zinc y las vitaminas A, C y
E. La “nutrición farmacológica” ha demostrado sus
beneficios y es por ello que la utilización de nutrien-
tes por vía enteral adicionados con fibra dietética y
glutamina, es otro elemento que ayuda a evitar la
translocación bacteriana del intestino a la vía sisté-
mica y mejora el estado de la barrera intestinal, lo
que disminuye las posibilidades de iniciarse la sepsis
y algunas de sus complicaciones, además de favore-
cer la evolución del paciente séptico.
Lo que siempre se debe recordar para la preven-
ción de las sepsis es el lavado escrupuloso de las
manos y el cuidado meticuloso de las vías venosas,
arteriales y de la sonda vesical; al igual que tener
establecido un programa para el control de las in-
fecciones nosocomiales.
La profilaxis antibiótica se cumplirá acorde con
los principios enunciados en el capítulo correspon-
diente.
2. Control del foco
Existen principios fundamentales que rigen el trata-
miento de la sepsis y de cuyo cumplimiento depen-
de la eficacia de éste:
a) Localización del foco de infección.
b) Identificación del germen causal.
c) Práctica inmediata del antibiograma.
d) Localización y tratamiento directo de los fo-
cos secundarios.
e) Institución precoz del tratamiento, con una do-
sificación suficiente y una duración adecuada.
f) Tratamiento sintomático y medidas
generales.
El control del foco de infección sigue siendo la
medida más importante en la prevención y tratamien-
to de la sepsis. Nunca está de más señalar que si se
logra eliminar (casi siempre por medios quirúrgi-
cos) el foco infeccioso, con independencia del esta-
do clínico del enfermo, las posibilidades de solución
del cuadro aumentan en forma notoria, por lo que
hay que agotar todos los recursos diagnósticos en su
búsqueda. No se debe olvidar la retirada de solucio-
nes o catéteres intravenosos o arteriales
posiblemente infectados, debridar tejidos necróticos
y abrir heri- das quirúrgicas infectadas, que
permitan un trata- miento adecuado y posibiliten
tomar muestras para estudios bacteriológicos.
En caso de no poder localizar o eliminar el foco
séptico, la supresión de toxinas (destoxificación
plasmática) por medio de la hemodiálisis asociada
a la plasmaféresis, la hemofiltración continua o
la exsanguinotransfusión de 2 000 ml para 1 500
ml extraídos, deben de valorarse por sus excelentes
re- sultados después de lograr la estabilidad
hemodiná- mica del enfermo.
La neutralización de toxinas mediante anticuer-
pos, análogos del lípido A, o antibióticos polipeptí-
dicos catiónicos (nonapéptido de polimixín B), se
encuentra en fase investigativa.
3. Terapéutica antibiótica
Luego de la toma de muestras para hemocultivo, al
menos desde dos sitios distintos, así como de otros
cultivos necesarios, se inicia el tratamiento según la
presunción diagnóstica y los resultados del “mapa
microbiológico” del centro.
Existe una relativa inefectividad de los antibióti-
cos (usados en forma convencional) en reducir la
mortalidad. Se está de acuerdo en que para que los
antibióticos sean efectivos deben ser utilizados pre-
cozmente, y debido a la alteración de los comparti-
mientos y líquidos corporales, y por lo tanto de la
distribución de volumen, éstos deben ser en dosis
superiores a las habituales. No existen evidencias
de que la terapéutica con combinaciones antibióticas
sea superior al empleo de un solo agente específico.
Aunque parece razonable el planteamiento de pre-
ferir antibióticos bactericidas antes que bacteriostá-
ticos, la sensibilidad del germen en el medio debe
decidir la selección. Hay que recordar que los anti-
bióticos desempeñan un papel complementario en
la eliminación mecánica del foco infeccioso.
El cuadro 69.2 sirve como orientación general
para el inicio de la terapéutica. Luego de
establecida la sensibilidad del germen a un
antimicrobiano, se pro- cederá a instituir el
tratamiento específico. En el cuadro 69.3 se
presentan los antimicrobianos más utilizados en la
práctica diaria, vías de administra- ción, sus dosis
e intervalo de éstas.
547
 CUADRO 69.2 Estafilococo Vancomicina o Cotrimoxazole
AGENTES ANTIMICROBIANOS PREFERIDOS penicilina/penicili- Fluoroquinolona
EN LA SEPSIS, PARA PATÓGENOS ESPECÍFICOS nasa resistente+ Minociclina
rifampicina o
Organismo Agente preferido Alternativa gentamicina

Acinetobacter Imipenem Fluoroquinolona Klebsiella Cefalosporina de Aminoglucósi-

Fluoroquinolona + Ceftazidima o 3ra generación dos
amikacina o cefepime Imipenem Cotrimoxazole
ceftazidima Penicilina Betalactámico- Piperacillín/
antipseudomona inhibidor de la mezlocillín
Trimetoprim-sul- betalactamasa Cefepime
fametoxazole Aztreonam
(cotrimoxazole Fluoroquinolona
o Sulfaprim) Proteus Cefalosporina de Aminoglucósido
Anaerobios Betalactámico- Clindamicina 3ra generación Cotrimoxazole
inhibidor de la Cefoxitín Imipenem Penicilina
betalactamasa Cefotetán Betalactámico- antipseudomona
Cloranfenicol Cefmetazol inhibidor de la Cefepime
Imipenem/merope- Penicilina betalactamasa Aztreonam
nem antipseudomona Fluoroquinolona
Metronidazol Pseudomonas Amikacina + Amikacina +
Bacillus Vancomicina Imipenem penicilina imipenem/
Aminoglucósidos antipseudomona meropenem
Fluoroquinolona Ceftazidima
Clindamicina Aztreonam

Bacteroides Metronidazol Cloranfenicol

4. Modular la respuesta del huésped
Clindamicina Penicilina
Cefoxitín/cefote- antipseudomona Las toxinas que exceden la capacidad
tán Imipenem destoxificadora del SRE son las que detonan la
Cefmetazol Betalactámico- respuesta inflamato- ria exagerada del huésped, por
inhibidor de la
betalactamasa
lo que se ha tratado de neutralizar los mediadores
de dicha respuesta con anticuerpos anti-FNT y anti
Candida albicans Anfotericín B + Fluconazol
flucitosina
C5a, antagonistas del receptor de IL-1 y del PAF,
inhibidores de eicosa- noides (leucotrienos,
Clostridium Penicilina G Cloranfenicol
Metronidazol tromboxano y prostaglandinas), antioxidantes,
Clindamicina anticoagulantes, naloxona y pentoxi- filina; pero
Imipenem hasta ahora no han ofrecido los resulta- dos
Enterobacter Imipenem Cefalosporina de deseados.
Aminoglucósidos 3ra generación Los esteroides sólo tienen indicación específica
Fluoroquinolona Aztreonam
en las sepsis en los casos de meningitis por
Penicilina Cefepime
antipseudomona Haemo- philus influenzae en los niños, para
Cotrimoxazole disminuir la pér- dida auditiva (dexametasona, 10
Escherichia coli Cefalosporina de Aminoglucósi- a 15 mg/kg/día durante 4 días, o
3ra generación dos metilprednisolona, 30 mg/kg en dosis única), y en
Ampicillín* Imipenem las neumonías moderadas o seve- ras por
Cotrimoxazole Fluoroquinolona
Aztreonam
Pneumocystis carinii del SIDA (metil-
Penicilina prednisolona, 40 mg c/6 h, o prednisona, 40 mg
antipseudomona cada12 h).
Betalactámico-
inhibidor de la
betalactamasa 5. Terapéutica de soporte
La sepsis es un estado dinámico que necesita de
*
Si resulta sensible. una adecuada vigilancia y monitorización de las
funcio- nes vitales del paciente, y de las
alteraciones meta- bólicas y de la oxigenación que
se producen. Es por
548
 CUADRO 69.3 Imipenem 50-100 mg/kg/día. EV 6h
ANTIBIÓTICOS MÁS UTILIZADOS EN +
LA PRÁCTICA DIARIA, DOSIS, VÍA cilastatina
DE ADMINISTRACIÓN E INTERVALO DE DOSIS
Aztreonam 50-200 mg/kg/día. EV 8h
Medicamento Dosis Vía Intervalo Amikacina 15 mg/kg/día. IM 12 h
Gentamicina 3-5 mg/kg/día. IM 8h
de dosis
Tobramicina 8 mg/kg/día. IM 8h
Amoxicilina 30-50 mg/kg/día. VO 8h
Estreptomi- 20-40 mg/kg/día. IM 12 h
Amoxicilina
cina
+ 30-50 mg/kg/día. VO 8h
ácido clavu- Cloranfenicol 50 mg/kg/día. EV, VO 6 h
lánico
Clindamicina 20-50 mg/kg/día. VO, IM, EV 6 h
Ampicillina 100-400 mg/kg/día. VO, EV 4 h
Eritromicina 20-30 mg/kg/día. VO, EV 6 h
Penicilina G 160 000-300 000 EV 4 h
cristalina U/kg/día. Miocamicina 20-40 mg/kg/día. VO 8 h
Penicilina 600 000-1,2 millón IM Mensual. Vancomicina 30-40 mg/kg/día. EV 8 h
benzatínica U/día
Teicoplanina 400 mg (primer día), EV, IM
Penicilina G 50 000-1 500 000 IM 12-24 h luego 200 mg/día.
procaína U/día.
Doxiciclina 100 mg cada 12 h VO, EV
Carbencilina 100-500 mg/kg/día. EV 4h (primer día), luego
(Pyopen) 100 mg/día.
Azlocillina 200-300 mg/kg/día. EV 6 h Minociclina 100 mg/día VO 12 h
Mezlocillina 200-400 mg/kg/día. EV 4 h Tetraciclina 20-40 mg/kg/día. VO, EV 8h
Norfloxacino 400 mg. VO 12 h
Piperaciclina 200-400 mg/kg/día. EV 4 h Ciprofloxa- 500-750 mg. VO 12h
Ticarcillina 200-300 mg/kg/día. EV 4h cino
+ Ciprofloxa- 200 mg. EV 12 h
ácido clavulá- cino
nico
Efloxacino 300 mg. VO, EV 12 h
Oxaciclina 50-200 mg/kg/día. EV 4h
Ofloxacino 200-400 mg. VO, EV 24 h
Cloxaciclina 12,5-50 mg/kg/día. VO 6h
Trimetoprim 5-20 mg/kg VO, EV 6-8 h
Nafcilina 50-200 mg/kg/día. EV 4h
Metronidazol 25-30 mg/kg/día. VO, EV 8h
Cefalotina 50-200 mg/kg/día. IM, EV 4h
Rifampicina 600 mg/día (Tb). VO 24 h
Cefalexina 20-30 mg/kg/día. VO 6h 600-1 200 mg/día. VO 12-24 h
Cefazolina 50 mg/kg/día. EV, IM 8h Locarbef 400-800 mg/día. VO 12 h
Polimixín B 1,5-2,5 mg/kg/día. EV, IM 12 h
Cefadroxilo 15-30 mg/kg/día. VO 8h
Cefuroxima 50-100 mg/kg/día. VO,IM, EV 8h ello que se hace necesaria una tecnología que res-
Cefaclor 30 mg/kg/día. VO 8h ponda a las exigencias de la afección, tanto en los
aspectos diagnósticos como terapéuticos, y de un
Cefoxitina 80-200 mg/kg/día. IM, EV 4h
tra- bajo multidisciplinario e interdisciplinario.
Cefotetam 40-100 mg/kg/día. IM, EV 8h Las medidas generales como el reposo, y sinto-
Cefotaxima 40-100 mg/kg/día. EV, IM 6h máticas como la terapéutica con antipiréticos, se in-
Ceftriaxona 50-100 mg/kg/día. EV, IM 8h dicarán según necesidades del paciente.
Cefepime 1-4 g/día. EV 12 h
El soporte de órganos comienza casi siempre por
el cardiovascular, pues al constituir la sepsis un es-
Anfotericín B 0,3-1 mg/kg/día. EV 4-6 h
tado hiperdinámico, se hace necesario revertir la
Ceftazidima 50-100 mg/kg/día. EV, IM 8h falta
Cefoperazona 50-100 mg/kg/día. EV 8h
549
relativa o absoluta de volumen, según los mismos
criterios que se desarrollan en el capítulo de “Shock”.
Sólo se señalará que si las cifras de hemoglobina
resultan inferiores a 100 g/L, se debe añadir la trans-
fusión de glóbulos hasta alcanzarla.
Otros aspectos que se deben considerar son el so-
porte nutricional, del medio interno, inmunológico,
respiratorio, renal, neurológico y psíquico del en-
fermo. De todas formas, el verdadero arte de la medi-
cina radica en el médico al lado del paciente antici-
pándose a los acontecimientos y reaccionando e
interactuando con él.
Por último, el tratamiento sólo se suspenderá tras
un período de 5 a 7 días luego de la regresión del
cuadro clínico. No debe darse por curado al enfer-
mo hasta que no se logren dos hemocultivos negati-
vos consecutivos como mínimo.
550
 70
CÓLERA
Concepto
El cólera es una enfermedad infectocontagiosa gra-
ve, específica de la especie humana, producida por
Vibrio cholerae, coma o vibrión colérico, agrupada
hoy entre las enfermedades reemergentes.
En el orden clínico se caracteriza por síntomas y
signos de deshidratación severa, condicionada por
diarreas con aspecto de agua de arroz (diarrea blan-
ca) y vómitos profusos, que se acompaña de calam-
bres intensos en los miembros inferiores, hipotermia,
caquexia y shock, y que evoluciona de forma agu-
da. Es oriunda de la India y China, de donde se ex-
tendió a otros países, y decursa por lo general en
forma de brotes epidémicos más o menos extensos
y aun de pandemias.
Etiología
El agente causal es Vibrio cholerae, bacilo gramne-
gativo aerobio y encorvado, que fue descubierto por
Pacini en Florencia en 1854; 30 años después fue
redescubierto por Roberto Koch en la India en 1884
y en realidad lo creyó un descubrimiento.
El vibrión colérico tiene una gran movilidad me-
diante su solitario flagelo polar. Epidemiología
Todo parece indicar que desde hace miles de años
hubo cólera en el delta del río Ganges, en Brahma-
putra, en la India, y aún se mantiene endémico en
estas regiones y otras del sudeste asiático.
En la medida en que el transporte entre las nacio-
nes se ha desarrollado, el cólera se ha expandido y
se han producido varias pandemias que incluso han
afectado a Cuba; se ha mantenido de forma endé-
mica en varias naciones del área y se han descrito 7
pandemias de esta enfermedad.
1ra. ——————— 1816 - 1823
2da.——————— 1826 - 1837
3ra.——————— 1842 - 1862
4ta.——————— 1865 - 1875
5ta.——————— 1879 - 1911
6ta.——————— 1899 - 1923
7ma.——————— 1961 - hasta nuestros
días, en que aún se man-
tienen casos.
Cuba fue afectada por la 2da., 3ra. y 4ta. pande-
mias. En la actualidad, la vigilancia epidemiológica
estrecha y mantenida no ha permitido que el cólera
viole las fronteras del país.
Gran parte del mundo fue azotado por la epide-
mia de cólera que comenzó en 1961 y que afectó
desde las islas Célebes hasta Corea por el norte; en
curso al oeste de estas islas invadió el África y
luego el sur y otras partes de Europa. Esta
pandemia pudo ser controlada en 1975. El agente
causal fue identi- ficado en una estación de
cuarentena en Egipto lla- mada El Tor. Aún en
agosto de 1981 se reportaron en Texas (EE.UU.)
casos de cólera producidos por dicho biotipo: el
Tor.
El cólera se trasmite sobre todo por el agua, pero
también mediante alimentos contaminados por he-
ces fecales. Algunos mariscos y peces infectados
pue- den ser causantes de la afección.
Un hecho importante que se debe tener en cuenta
es el estado de portador crónico, que se produce al
albergarse los gérmenes en la vesícula biliar, al
igual que en la fiebre tifoidea. Quizá esta sea una
explica- ción más para entender las endemias y
algunas epi- demias de cólera.
La susceptibidad varía y es mayor en personas
del grupo sanguíneo O y en aquellas que presentan
hi- poclorhidria o anaclorhidria, pues el vibrión
coléri- co es sensible a los ácidos gástricos.
551
Patogenia
Actualmente se ha comprobado que los vibriones,
una vez que llegan al intestino delgado (especial-
mente el íleon), comienzan su fase de crecimiento y
elaboran una poderosa enterotoxina que ocasiona
hipersecresión masiva de líquidos y electrólitos en
el intestino, quizás por la activación de la adenilci-
clasa y con ello de la adenosina 3’5’ monofosfato
cíclico intracelular; por lo tanto, aumenta la veloci-
dad de transporte en la luz intestinal, lo que se tra-
duce por diarreas copiosas que pueden llegar a 5 o 7 L
o más en el día, con las características especiales ya
señaladas. No existen por otra parte pruebas con-
vincentes de que esta enterotoxina afecte otros teji-
dos de la economía, además del intestino delgado.
La consecuencia fisiopatológica de todo lo antes
expuesto es la depleción del líquido extracelular,
capaz de producir shock hipovolémico, acidosis por
déficit de bases y pérdida progresiva de potasio por
diarreas.
Cuadro clínico
Se ha demostrado que las diarreas del cólera son casi
isotónicas, con concentraciones de cloro y sodio muy
parecidas a las del plasma, pero con gran pérdida de
bicarbonato y más aún de potasio. Las graves con-
secuencias de la enfermedad se derivan de estos he-
chos, que dan carácter al cuadro clínico. En rigor, se
pueden considerar 4 formas clínicas:
• Asintomáticas.
• Leves.
• Menos graves.
• Graves.
Aunque no se conoce bien el período de incuba-
ción del cólera, se le supone entre 6 h y 5 días. Aquí
no se incluye, por supuesto, la forma asintomática,
donde el paciente actúa como portador y, aunque
infectado, no presenta manifestaciones clínicas.
Las formas leves y menos graves tienen el cuadro
clínico de un síndrome diarreico que remeda cual-
quier diarrea de otra causa, incluso una gastroente-
ritis que produce un cuadro coleriforme, pero la
evolución es favorable y el proceso cura en pocos
días. A veces se establece súbitamente, con tras-
tornos del estado general y numerosas deposiciones
líquidas blanquecinas; dichas diarreas pueden acom-
pañarse de vómitos biliosos que luego toman un as-
pecto semejante al de las heces, de cefalea intensa,
sed y pulso débil, sobre todo las menos graves.
La forma grave se ajusta al cuadro clínico clási-
co, en el que la primera debacle diarreica de más
de 1 L, con su característico aspecto de agua de
arroz, en algunas horas produce una gran
deshidratación y shock. En esta y otras formas
clínicas pueden pre- sentarse vómitos no
precedidos de náuseas. Las orinas son escasas y
no tardan en aparecer calam- bres musculares. El
abdomen se hace blando y excavado y casi
nunca es doloroso a la palpación. Los ojos
hundidos, nariz afilada, pómulos salientes, piel
seca, pulso pequeño y tensión arterial muy baja.
Todo esto indica la grave deshidratación con pérdi-
da marcada de electrólitos que padece el enfermo.
Llama la atención que la conciencia está conserva-
da a pesar del cuadro grave.
En caso de mujeres embarazadas, se reporta que
hasta un 50 % aborta o se les presenta un parto pre-
maturo. Esta forma suele evolucionar con compli-
caciones y deparar la muerte; otro grupo
evoluciona mejor a partir del 4to. o 5to. día. Las
complicacio- nes son de diferente índole, como
bronconeumonías, gangrena del pulmón,
parotiditis, hepatitis, otitis, úlceras corneales,
trombosis, convulsiones y otras. Diagnóstico
En las áreas endémicas o durante las epidemias, el
cuadro diarreico acuoso, brusco e intenso sugiere el
diagnóstico de cólera; sin embargo, en los casos es-
porádicos y leves hay que hacer el diagnóstico dife-
rencial con varias afecciones que causan diarreas
de tipo coleriforme. Así, algunas cepas de
Escherichia coli producen enterotoxinas
semejantes a las del vibrión colérico. Tanto la
salmonelosis como la shi- gelosis pueden debutar
con cuadros coleriformes. Otro tanto sucede con
las infecciones entéricas pro- ducidas por
Clostridium perfringens.
El diagnóstico positivo se realiza al descubrir
mediante el examen microscópico, los bacilos espe-
cíficos en las heces fecales teñidas con fucsina
fenicada al 1 %. También se hace dicho diagnóstico
de forma más segura mediante el cultivo en medios
específicos, como el TCBS. El germen puede
crecer en agar Mac Conley. Las muestras de heces
fecales deben obtenerse al principio de la
enfermedad y pre- ferentemente antes de 24 h y sin
que se hayan sumi- nistrado antimicrobianos. Se
utilizan también medios como el de Cary-Blair, que
mantiene la viabilidad
552
de los cultivos de vibriones hasta 4 semanas. Un
método efectivo para lograr crecimiento del vibrión
es el sembrado de las heces fecales en agar con sales
biliares.
Es de interés conocer que se observa leucocitosis
.
por encima de 15 109/L (> 15 000/mm3), así como
incremento de la urea y creatinina en la sangre.
Evolución y pronóstico
Tanto la evolución como el pronóstico son varia-
bles, pues dependen de la edad del paciente y de la
rápida aplicación de las medidas terapéuticas. Hasta
hace pocos años, la muerte sobrevenía en el 60 % de
los casos, sobre todo en las fases iniciales, en
particular en niños y ancianos. Hoy día, cuando el
tratamiento se instituye de forma precoz, disminu-
yen los riesgos de muerte.
Tratamiento
Tratamiento profiláctico
Las estrechas relaciones de nuestro país con el mun-
do, donde una parte importante de éste está subde-
sarrollada y en la cual el cólera es endémico, obliga
a la más estricta vigilancia sobre la referida enferme-
dad. La profilaxis más eficaz consiste en la erradi-
cación de las causas que mantienen el subdesarrollo,
la miseria y las malas condiciones higiénico-sanita-
rias de los pueblos.
Una medida destacada para el control del cólera
incluye que el excremento humano sea debidamen-
te dispuesto y el suministro de agua, purificada. La
de beber debe ser hervida o clorada, así como los
vegetales, los pescados y otros productos del mar,
los que serán cocinados de forma correcta.
En cuanto al enfermo, el aislamiento estricto no
es necesario.
Vacunación. La vacunación parenteral compues-
ta por bacterias enteras muertas, tiene un valor limi-
tado, lo que dio lugar a que la OMS desde 1993
estableciera que dicha vacuna es ineficaz para pre-
venir la propagación del cólera. Su eficacia se calcu-
la entre 30 y 60 %. La administración de 2 dosis,
que es la norma, sólo desarrolla inmunidad después
de varias semanas y reclama de reactivaciones pe-
riódicas.
En el mundo se ensayan a largo plazo 2 tipos de
vacunas orales: a) vacuna de células enteras muer-
tas y b) vacuna mutante viva (CVD103 HGR).
La primera está compuesta por vibriones coléri-
cos muertos de los serotipos Inaba, Ogawa, los
biotipos clásicos y el Tor. Al componente de
células enteras se agrega la subunidad B purificada,
que es un componente inocuo de la toxina colérica
pero con capacidad inmunogénica. Esta vacuna
protege has- ta 3 años al adulto, pero varía en el
niño.
La otra vacuna oral de células vivas, la CVD103
HGR, está hecha de vibriones coléricos vivos que
han sido tratados genéticamente, para suprimir un
gen que codifica la subunidad A de la toxina del
cólera. Se han hecho estudios en voluntarios de
EE.UU. con diferentes resultados alentadores. Así,
un grupo de voluntarios tuvo una respuesta de anti-
cuerpos vibriocidas 4 veces superior o más. La pro-
tección contra el vibrión colérico clásico alcanzó
entre 89 y 100 %; para el Tor fue entre 63 y 64 %.
En conjunto, contra la diarrea grave fue de un 83
%.
Tratamiento de la enfermedad
Todo paciente de cólera debe ser ingresado y aisla-
do (no de forma absoluta) de inmediato. Es muy
im- portante corregir la deshidratación y
consecuente hipovolemia, la acidosis y prevenir la
hipocaliemia. La administración amplia y precoz
de líquidos es una medida de extrema importancia
para lograr una evolución favorable en los
enfermos con cólera. La cantidad necesaria de
líquidos está en relación di- recta con el grado de
deshidratación presente.
Valdés, a quien casi copiamos textualmente, re-
comienda 3 esquemas de tratamiento:
El plan o esquema A para prevenir la deshidrata-
ción:
a) Aumentar la ingestión de líquidos y tratar de
mantener la lactancia materna en casos especí-
ficos.
b) Seguir dando alimentos, incluso leche, a los
niños destetados.
c) Vigilar los signos de deshidratación en los en-
fermos.
Los niños menores de 2 años recibirán 50 o 100
ml (media taza) de sales de rehidratación oral
(SRO) después de cada deposición. Los niños de
más edad tomarán el doble de esa cantidad y los
adultos, las sales a libre demanda.
El plan B. Aquí se pretende rehidratar con SRO,
las cuales se usarán tanto para corregir la deshidra-
tación como para mantener la hidratación mientras
dure la diarrea.
553
 De conocerse el peso del paciente, se deben ad-
ministrar de 50 a 100 ml/kg de peso. En niños ma-
yores de 20 kg y en adultos, las SRO se suministran
según demanda. De no conocerse el peso, dar SRO a
libre demanda, pero evaluando frecuentemente el es-
tado del paciente, sobre todo si es un niño. No es
aconsejable prolongar la administración de SRO por
más de 8 h.
El plan C. Se aplica a enfermos con deshidrata-
ción grave, en shock hipovolémico, inconscientes o
en coma.
La hidratación parenteral será amplia y precoz,
lo que constituye una medida extrema y necesaria
para lograr una evolución favorable. Cuando existe
hipotensión arterial, debe mantenerse un goteo ini-
cial de 50 a 100 ml/min hasta lograr la aparición de
un pulso enérgico y la restitución de la TA, luego se
regula el goteo. En los ancianos hay que vigilar la
aparición de signos de sobrehidratación, en particu-
lar ingurgitación de las venas yugulares y estertores
crepitantes en los campos pulmonares. Debe recor-
darse que el empleo insuficiente o retardado de lí-
quidos puede provocar una insuficiencia renal aguda.
En la hidratación parenteral debe utilizarse con
preferencia solución de Ringer-Lactato, o una mez-
cla 2:1 de suero fisológico y lactato de sodio 1/6 mo-
lar, o suministrar solución de cloruro de sodio al 0,9 %;
para reponer las pérdidas de K se añadirá a la solu-
ción que no lo contenga, cloruro de potasio, 10 o 15
meq/L. Este último es muy importante en niños, quie-
nes toleran muy mal las pérdidas de este ion.
Se medirán las pérdidas por diarreas y se
tomarán en cuenta para su reposición.
Lo adecuado de la hidratación se confirma con
frecuentes evoluciones clínicas (pulso lleno, fuerza
muscular, turgencia de la piel, etc.).
No está indicado el uso de plasma o expansores
plasmáticos.
Cuando las circunstancias lo indiquen por
mejoría o por no poderse canalizar una vena, se
administra- rán sales de hidratación oral con sonda
nasogástri- ca, siempre y cuando el paciente no esté
en shock. Antimicrobianos. El uso temprano de
antimicro- bianos orales es adecuado para la
erradicación de los vibriones, pues reduce el
volumen fecal en 50 %
y detiene las diarreas en 48 h.
La elección del antimicrobiano debe basarse en
la susceptibilidad del vibrión aislado en la comuni-
dad. Se utilizan:
Tetraciclina: 500 mg por VO cada 6 h, por 3 días
(adulto); en los niños, 50 mg/kg, por día, dividi-
dos en 4 dosis, por 72 h.
Doxiciclina: adultos, 1 sola dosis de 300 mg por
VO.
Furazolidona: adultos, 100 mg por VO cada 4 h
durante 3 días; en los niños, 5 mg/kg/día, cada 6
h por 3 días.
Cotrimoxazole (Sulfaprim): adultos, 2 tabletas
(160 mg de trimetoprim y 800 mg de
sulfametoxa- zole) cada 12 h durante 3 días; en
los niños, 5 mg/kg de trimetoprim y 25 mg/kg de
sulfametoxa- zole, cada 12 h por 3 días.
554
 71
PESTE BUBÓNICA
La peste bubónica, enfermedad muy temible antaño ron de 5 000 a 10 000 personas por día abatiendo al
y conocida también con los nombres de plaga, muer- imperio bizantino.
te negra y peste, causó pandemias que asolaron pue- Del siglo V al XIV hubo calma con respecto a esta
blos de Europa y Asia. Con los avances de la enfermedad, pero en 1345 estalló una epidemia en
ciencia estos hechos terribles ya no ocurren en esa Asia y África, que se extendió a Europa. En 1348,
magni- tud, mas la enfermedad aún existe y se año santo, el Papa Clemente VI hizo un llamado a
producen brotes epidémicos; cerca de nosotros, en toda Europa a fin de que se congregaran peregrinos
Perú, se notificaron en 1995 y 1996 un número en Roma a orar. Entre 1 200 000 peregrinos que
considerable de casos. acu- dieron al llamado papal a Roma, vinieron
varios en- fermos de peste y se desencadenó una
Concepto epidemia de espantosas proporciones, en que
La peste es una enfermedad infecciosa propia de los murió el 90 % de los peregrinos.
roedores y mamíferos pequeños, que se trasmite al Tan cerca como en el siglo XIX, solamente en Eu-
hombre a través de la picadura de diferentes tipos ropa se estima que fallecieron 25 millones de perso-
de pulgas infectadas que fungen de reservorio. En nas de peste bubónica.
el hombre esta afección se caracteriza por un co-
mienzo brusco con fiebre alta, linfadenopatía, su- Etiología
puración de los ganglios satélites, bacteriemia y El germen causal es Yersinia o Pasteurella pestis.
postración. Se trata de un bacilo gramnegativo no esporulado,
Los ganglios aumentados de volumen y supurados el cual se desarrolla tanto en condiciones aerobias
le dan el nombre de bubónica a la enfermedad. De como anaerobias, y que adopta la forma de bacilo,
forma primaria o secundaria puede afectar los pul- coco u ovoide. Esta enfermedad ocurre en roedores
mones y llevar a la peligrosísima neumonía pestosa salva- jes, como ratas, ratones, ardillas, y puede ser
o peste pulmonar, de pronóstico sombrío.
aguda, subaguda o crónica, sobre todo en los
Breve reseña histórica murinos. La infección es trasmitida por la picadura
de pulgas in- fectadas, pero la forma pulmonar se
Yersinia pestis ha causado 4 grandes pandemias de
trasmite de hom- bre a hombre a través de las vías
enfermedad humana. Entre los factores que han
contribuido en el tiempo a tales desastres, están el respiratorias. Epidemiología
desarrollo natural de los vectores, la sanidad defec- El reservorio natural de Yersinia pestis lo constitu-
tuosa, las guerras y el hambre generalizada. Un ejem- yen los roedores salvajes, sin dejar de considerar a
plo de ello pudo verse en Viet Nam durante la guerra conejos y gatos, así como a las ardillas, de donde
con los EE.UU., que recrudeció la peste. las pulgas se infectan y trasmiten al hombre la
Bocaccio describe la epidemia de peste ocurrida enfer- medad.
en 1348 en Venecia, que costó 100 000 vidas. En la forma pulmonar el mecanismo es a través
Armijo recoge en su curso de Epidemiología el de las microgotas de peste pulmonar suspendidas en
hecho de que los ejércitos de Marco Aurelio y el aire, provenientes de personas o animales enfer-
Lucio Verus fueron destruidos por la peste en el mos con peste faríngea o neumónica, y el descuido
siglo V. Ésta arra- só a Roma, luego de en la manipulación de cultivos en el laboratorio.
Constantinopla, donde murie-

555
 Esta enfermedad no existe en Cuba y la probabi-
lidad de su aparición es escasa. No obstante, las re-
laciones crecientes del país con el mundo obligan a
una vigilancia permanente. En 1992 la peste reemer-
gió en el norte de Perú y se extendió a muchas loca-
lidades rurales. Incluso en EE.UU. se la observa en
algunos estados, tales como Nuevo México, Arizona,
California y Colorado. Además de Perú, se la en-
cuentra en Brasil y Bolivia. Afecta asimismo a al-
gunos lugares de Asia y Europa.
Cuadro clínico
En el humano la enfermedad aparece en forma de
peste bubónica o en forma neumónica o septicémica,
lo cual no excluye que la variedad ganglionar afecte
los pulmones.
El período de incubación es de 2 a 7 días, pero va-
ría desde algunas horas hasta 12 días. El cuadro co-
mienza de manera brusca, con fiebre alta (39 a 41 ºC)
acompañada de escalofríos, mialgias, cefalea inten-
sa y postración. Pasado algún tiempo aparecen los
ganglios aumentados de tamaño (bubones), coinci-
diendo o con anterioridad a la fiebre. Los ganglios
inguinales son los más afectados, seguido de la ca-
dena axilar y cervical. Son muy dolorosos y firmes,
y pueden supurar a la segunda semana.
Cuando se produce la forma clínica pulmonar
(neumonía pestosa), el período de incubación es más
corto, 2 o 3 días. La tos se une al cuadro descrito
con anterioridad y comienza siendo discreta con ex-
pectoración mucosa al principio; con rapidez mues-
tra puntos de sangre para luego tornarse de manera
uniforme de rosada a rojo brillante y espumosa. Esta
variedad es muy grave y, de no tratarse de forma
correcta, lleva a la muerte.
En ocasiones la peste bubónica desarrolla una
septicemia como colofón fulminante del proceso, con
dolor abdominal, probablemente debido a linfade-
nopatías mesentéricas. Esto ocurre en alrededor
del 40 % de los pacientes.
Otras veces se produce lo que se conoce como
peste menor, forma benigna que tiene lugar en zo-
nas endémicas. Se caracteriza por linfadenitis, fie-
bre y postración, y cura al cabo de 1 semana.
Las formas faríngea y meníngea de peste no son
excepcionales.
Diagnóstico
Al inicio es difícil distinguir la peste de otros cua-
dros graves, como la fiebre tifoidea o el paludismo.
Hay que diferenciar la forma bubónica de los cua-
dros febriles adénicos, como la tularemia, la sífilis
o el linfogranuloma venéreo. La modalidad
pulmonar se presenta como una neumonía grave y
con ella hay que hacer el diagnóstico diferencial.
El diagnóstico positivo se hace aislando el ger-
men, que puede ser cultivado en la sangre, los
esputos o en material de los ganglios linfáticos
obtenido por aspiración. El hallazgo en las
extensiones de baci- los bipolares resulta de gran
ayuda.
De todas formas, si existe la sospecha de peste,
se debe iniciar el tratamiento antes de que se
obtengan las muestras para los cultivos. Se acepta
que la muerte de personas no tratadas ocurre en
alrededor del 60 % entre 3 y 5 días, y con
anterioridad en la neumonía pestosa.
Tratamiento
Tratamiento profiláctico
Los familiares (convivientes) y otros contactos de-
ben someterse a tratamiento profiláctico tomando
tetraciclina, 15 mg/kg de peso durante 1 semana.
Hay que eliminar los focos endémicos de roedo-
res y se establecerá una vigilancia estricta para des-
cubrir y suprimir las epizootias entre ellos. Cuando
se detecta un caso de peste, se debe combatir la po-
blación de pulgas en la localidad afectada.
La quimioprofilaxis sustituye a la vacunación en
estos momentos y se realiza con sulfadiacina y
cloranfenicol: 1 g diario de cada uno mientras la
per- sona se exponga al riesgo de infección.
Tratamiento de la enfermedad
La aplicación temprana del tratamiento reduce la
mortalidad al 5 %.
Las drogas de elección son la estreptomicina y la
tetraciclina, aunque son también efectivas el
cloranfenicol y las sulfamidas.
En caso de septicemia o neumonía pestosa, el
tra- tamiento debe instituirse en las primeras 24 h
admi- nistrando estreptomicina a razón de 30
mg/kg/día, IM, divididos en 4 dosis, durante 7 a
10 días. Hay autores que recomiendan dosis aún
mayores.
La tetraciclina se utiliza como terapéutica alter-
nativa, a razón de 30 mg/ kg, EV o por vía oral, en
4 dosis diarias.
556
 En caso de afectación meníngea, se recomienda
el uso de cloranfenicol, con una dosis de ataque
de 25 mg/kg, EV, seguido de 50 mg/ kg, divididos
en 4 dosis administradas EV o por vía oral.
Se tomarán todas las medidas posibles de asepsia
y, en caso de neumonía pestosa primaria o secunda-
ria, debe aislarse al paciente. Todos los contactos
de esta forma clínica deben estar bajo vigilancia
médi- ca y tomarles la temperatura cada 4 h durante
6 días. De no ser esto posible, se administrará
1 g de tetraciclina diaria por 6 días.
557
 72
UN ACERCAMIENTO
A LAS ENFERMEDADES
VIRALES Y SU
TRATAMIENTO
Los virus son los organismos más pequeños que
parasitan al humano y dependen completamente de
las células (de las plantas o animal) para reprodu-
cirse. Están compuestos de una cubierta exterior de
proteína y a veces de lípidos, y un centro de ácido
nucleico, de ARN o ADN. En muchos casos este
centro penetra las células susceptibles e inicia la in-
fección.
El tamaño de los virus está entre 0,02 y 3 m,
muy pequeños para ser observados por los micros-
copios de luz, pero son visibles con el microscopio
electrónico; pueden ser indentificados por métodos
biofísicos y bioquímicos y, al igual que la mayoría
de los parásitos, estimulan la producción de anti-
cuerpos por sus hospederos.
Varios centenares de virus diferentes infectan a
los humanos y como quiera que cierto número de
ellos han sido reconocidos en fecha reciente, aún
sus efectos clínicos no están del todo comprendi-
dos. Muchos infectan al hospedero sin producir sín-
tomas, sin embargo, debido a su amplia y a veces
universal prevalencia, crean importantes problemas
médicos y de salud pública.
Los virus que infectan a los humanos se disemi-
nan en su mayoría por vía respiratoria y excreciones
entéricas. Se encuentran en todo el mundo, pero su
difusión está limitada por resistencia congénita,
inmunizaciones, haber padecido la enfermedad o por
vacunación, alguna otra medida de control sanita-
rio, o haber recibido determinada droga profiláctica
antiviral.
Los virus zoonóticos siguen un ciclo biológico,
sobre todo en animales; los humanos son hospede-
ros secundarios o accidentales. Se encuentran en
áreas ambientales capaces de favorecer su ciclo anó-
malo, no humano, de infección, como se ve en los
artrópodos.
Dentro de las propiedades de algunos está la
oncogenicidad, que se conoce relacionada con el vi-
558
rus tipo 1 linfotrópico T-cell, el cual se asocia a la
leucemia y los linfomas. Por otra parte, el de Eps-
tein-Barr se reporta asociado al carcinoma nasofa-
ríngeo, el linfoma de Burkitt, enfermedad de
Hodgkin, sarcoma de Kaposi y a otros trastornos
lin- foproliferativos.
Las enfermedades producidas por virus lento se
caracterizan por períodos de incubación prolonga-
dos, entre las que se encuentran algunas afecciones
crónicas degenerativas, como la panencefalitis es-
clerosante subaguda (relacionada con el
sarampión), la panencefalitis de la rubéola, la
leucoencefalitis progresiva multifocal y otras.
Diagnóstico
Sólo unas pocas afecciones virales pueden diagnos-
ticarse en el orden clínico o epidemiológico; son
aquellas llamadas enfermedades de la infancia y
otras que, por su frecuencia y tipicidad, acceden
relativa- mente al diagnóstico.
En rigor, el diagnóstico requiere a menudo prue-
bas serológicas durante la etapa aguda de su instala-
ción y en la convalecencia, que en realidad son
efectivas pero lentas en su determinación diagnóstica.
Tratamiento
El impacto causado por el VIH y el desarrollo del
tratamiento del SIDA, han motivado la producción
de una cantidad apreciable de drogas antivirales,
que engrosan ampliamente el espectro terapéutico
de las enfermedades de origen viral.
Al conjuro de la batalla contra el SIDA se han
producido drogas importantes contra la hepatitis B
e incluso otras afecciones tan comunes como las
cau- sadas por el virus del herpes simple y el de la
varice- la zoster. También drogas capaces de
impedir el momento en que los virus o sus
partículas se adhie- ren a la célula que le sirve de
huésped, o de alterar
los ácidos nucleicos virales o inhibir el receptor ce- Se recomienda 1 gota al 1% de la solución oftál-
lular o el factor necesario para la replicación viral; mica en el ojo afectado cada 2 h mientras el pa-
incluso, capaces de bloquear de manera específica ciente esté despierto. No pasar de 9 gotas en 24 h
las proteínas codificadas en la célula del huésped, mientras la ulceración corneal no haya desapare-
esenciales para la replicación viral, pero sin afectar cido; luego se continuará con 5 gotas diarias.
el metabolismo normal del individuo.
Foscarnet
Acyclovir Es un compuesto orgánico análogo al pirofosfato
Es un análogo de nucleósido de la purina con activi- inorgánico. Selectivamente inhibe la polimerasa es-
dad contra los herpes virus. Tiene poca actividad pecífica del ADN viral; su uso es efectivo en las
contra el citomegalovirus. Es efectivo per os en la infecciones por herpes y varicela zoster virus que
infección primaria y recurrente del herpes genital y han resistido el uso del acyclovir.
contra el de la varicela zoster y el virus de Epstein- En la retinitis por Cytomegalovirus, una induc-
Barr. ción de este producto con 60 mg/kg 3 veces al
Dosis: 400 mg 3 veces al día por vía oral. En los día, seguido de un mantenimiento de 90 a 120
recurrentes se darán 200 mg cada 4 h por 10 días. mg/kg EV diarios, resulta efectivo. También se
Como síntomas adversos o indeseables se seña- usa en infiltraciones intravítreo en personas
lan náuseas, vómitos y diarreas. donde se contraindiquen otras vías.
Esta droga tiene efectos adversos y puede produ-
Famciclovir cir retinitis tóxica, sangramiento intravítreo, nefro-
Esta droga inhibe los virus del herpes y de la varice- toxicidad e hipocalemia.
la zoster; tiene una ligera acción sobre el virus de
Epstein-Barr y mínima sobre el de la citomegalia. Ravavirín
En caso de herpes virus genital, la dosis es de 250 Es un análogo de la guanosina, que inhibe la repli-
mg por vía oral 3 veces al día, por 5 días. El trata- cación de ARN y ADN de muchos virus. Tiene ac-
miento debe iniciarse con los primeros síntomas. ción inhibitoria in vitro contra los virus sincitial
respiratorio, de la influenza A y B, herpes virus 1
Penciclovir y 2 y otros; como reacción adversa se señala la he-
Es un análogo fosforilado de la guanosina, que por mólisis que en ocasiones se presenta.
competencia inhibe la polimerasa del ADN de los
virus de los herpes genitales. Se usa en crema para Amantadina y rimantadina
tratar el herpes recurrente orolabial. Ambas drogas se usan contra la influenza A como
profilaxis y tratamiento. Inhiben la penetración del
Velacyclovir virus en las células bloqueando en estadio
Es una sal de acyclovir, activo contra los virus del temprano la interacción del hospedero con aquél.
herpes y de la varicela zoster. Actúa de forma ligera Debe ser utilizado en la fase inicial de la enfer-
sobre el virus de Epstein-Barr y mínima sobre el ci- medad de forma profiláctica en pacientes de 14
tomegalovirus. En realidad, al pasar por los intesti- a 64 años, 100 mg por vía oral 2 veces al día,
nos se convierte en acyclovir. En fecha reciente se mientras dure la epidemia; igual dosis para los
ha descubierto que resulta efectivo en el tratamiento enfermos.
del herpes zoster y de la neuralgia posherpética. Estos productos causan reacciones adversas,
Dosis: 1g 3 veces al día por 7 días. pues afectan el SNC (nerviosismo, insomnio,
mareos, ataxia, etc.), sobre todo la amantadina.
Trifluridina
Este producto es un análogo de la timidina e inter- Gancyclovín
fiere con la síntesis del ADN. Es efectivo en el tra- Es un nucleósido análogo a la desoxiguanoxina, pa-
tamiento de la queratoconjuntivitis primaria y la recido al acyclovir. Tiene actividad contra todos los
queratitis recurrente causada por virus del herpes herpes virus, incluso el citomegalovirus. Actúa inhi-
tipos 1 y 2. biendo la síntesis de ADN viral y debido a esto, su
559
uso debe ser vigilado, pues puede producir arresto o
inhibición medular. Además, es capaz de ocasionar
anemia, rash, fiebre, azotemia, disfunción hepática
y otros.
Idaxuridine
Actúa por transposición de la timidina, de manera
irreversible, en una nueva síntesis del ADN, lo que
produce un anormal y no funcional ADN molecu-
lar. Es muy tóxico y debido a esto su uso se limita a
la forma tópica de terapia. Hay preparados oftálmi-
cos para el tratamiento de la queratoconjuntivitis por
el virus del herpes simple.
La dosis es de 1 gota del producto al 0,1 % por
instilación conjuntival cada 1 h durante el día y
cada 2 h en la noche por 5 a 7 días.
La dosis oral es de 1g 3 veces al día.
Vidarabine
Este medicamento interfiere con la síntesis del ADN
viral y es efectivo en las infecciones por herpes vi-
rus. Es menos susceptible de causar resistencia que
otros antivirales. Los preparados oftálmicos de este
producto resultan efectivos contra la queratoconjun-
tivitis aguda y la queratitis recurrente causada por
los herpes virus.
Se recomienda el ungüento oftálmico cada 3 h
mientras el paciente esté despierto. Se debe con-
tinuar dicha medicación por 5 a 7 días después
que desaparezca el cuadro clínico.
Cidofovir
Es un nucleósido análogo y en contraste con otros
contiene un grupo fosfonato que no requiere la de-
pendiente fosforilación viral. Enzimas celulares con-
vierten el cidofovir en la forma activa difosfatada,
que tiene una larga vida media.
Este producto tiene una actividad inhibitoria in
vitro contra un amplio espectro de virus, que inclu-
ye los del herpes simple (1 y 2), varicela zoster, Drogas antivirales para el tratamiento de la infec-
ción por VIH
El lector las encontrará en el capítulo sobre el SIDA.
Cytomegalovirus, virus de Epstein-Barr,
adenovirus y el del papiloma humano. Se utiliza
para tratar la retinitis por papilomavirus en
pacientes con VIH. Para inducir la terapia de estos
últimos enfermos se administran por vía EV 5
mg/kg una vez por semana, con una dosis de
mantenimiento en se-
manas alternas.
Se registran reacciones adversas, que incluyen
in- suficiencia renal. El cidofovir se usa de forma
tópi- ca en el herpes simple mucocutáneo que no
responde a la administración oral.
Inmunoglubulinas
La inmunoglobulina hiperinmune del virus de la
citomegalia ha logrado la atenuación de la enferme-
dad por dicho virus asociada al trasplante de riñón,
pero no ha demostrado utilidad en la prevención de
los procesos causados por él.
Interferones
Los interferones son productos naturales liberados
de las células infectadas del hospedero como res-
puesta viral o de otro ácido nucleico extraño. Apa-
recen tempranamente después de la infección. Se
han probado interferones logrados de forma
recombinan- te en pacientes seleccionados
enfermos de leucemia, sarcoma de Kaposi,
papiloma del virus humano y otras virosis
respiratorias. Se utilizan también en las hepatitis B
y C.
En pacientes con hepatitis B con criterios ade-
cuados, se emplean 2,5 a 5 millones de U subcu-
tánea o IM durante 4 a 6 meses, con lo que se
logra un mejor funcionamiento hepático e inclu-
so una mejoría histológica. En la hepatitis C los
resultados son algo inferiores.
560
 73
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Concepto
La mononucleosis infecciosa (MI) es una infección
viral aguda que se caracteriza por fiebre, faringitis
y linfadenopatías, presencia en la sangre de linfoci-
tos anormales y por la aparición en el suero del pa-
ciente de elevadas concentraciones de anticuerpos
heterófilos contra eritrocitos de carnero, y anticuer-
pos contra el virus de Epstein-Barr (EB).
Etiología
El virus EB pertenece a la familia Herpes viridae,
presenta un genoma viral constituido por una doble
cadena de ADN nuclear rodeada por un núcleo
péptido icosahédrico que contiene, además, glico-
proteínas.
Existen dos tipos de virus EB, pero no se distin-
guen por los tests serológicos comunes.
Epidemiología
Esta enfermedad afecta principalmente a los niños
pequeños, adolescentes y adultos jóvenes, a grupos
de bajo nivel socioeconómico y malos hábitos de
higiene; se obtiene por contacto con secreción oral
(beso), por diseminación aérea a través de secrecio-
nes respiratorias, y rara vez por transfusiones de
sangre y trasplante de médula; el 20% de los pa-
cientes infectados por el virus pueden ser asintomá-
ticos.
El virus EB se asocia a tumores como el carcino-
ma faríngeo, linfoma de Burkitt, linfoma de Hodg-
kin, carcinoma nasal, carcinoma del hígado y
pacientes con SIDA.
Patogenia
El virus penetra en el organismo a través de las se-
creciones respiratorias e infecta el epitelio de la
nasofaringe y glándulas salivales; los linfocitos pue-
den ser infectados directamente en las criptas de las
amígdalas. Se multiplica en los tejidos linfáticos lo-
cales y se extiende por vía hematógena a todo el or-
ganismo. Datos recientes sugieren que las células
B y las células epiteliales son el reservorio del virus
EB; aunque se elimine de la orofaringe, persiste en
las células B incluso en los pacientes tratados con
acyclovir.
En la superficie de las células B y en las
epiteliales existe el receptor de EBV (CD 21).
Cuando la infec- ción por el virus EB radica en las
células epiteliales, la replicación implica la
producción de viriones; cuando son las células B
las infectadas, una pequeña fracción produce virus
y el resto, la inmunoglobuli- na que tienen
programada, entre ellas el anticuerpo contra los
eritrocitos de carnero, el cual se detecta por la
prueba de Paul-Bunnell.
En el control de la proliferación de las células B
infectadas desempeñan un papel importante las cé-
lulas T supresoras y las NK (natural killer).
La célula B infectada puede comenzar a prolife-
rar y se produce la transformación neoplásica, lo
que da origen a varias citocinas, como son: la
interleuci- na 1-beta (IL-1beta), IL-2, IL-6, IL-8,
IL-10, FNT-  y linfotoxinas. Durante la
primera semana de infección el número de
linfocitos CD4+ aumenta y luego disminuye,
mientras que el porcentaje de CD8+ se incrementa,
lo que invierte la razón CD4+/CD8+. En un 20 a 80
% de los pacientes con MI se han hallado
anticuerpos contra el antígeno i de los eri- trocitos;
la anemia hemolítica que a veces se produ- ce en el
curso de la enfermedad se ha relacionado
con los anticuerpos anti i.
Los anticuerpos con importancia diagnóstica que
se producen durante la enfermedad son: anticuerpos
IgM contra el antígeno de la cápsula (IgM VCA),
que es el marcador más relevante; anticuerpo al an-
tígeno temprano contra el componente D (difusión)
(ANTI-EAD), y anticuerpo al antígeno temprano
contra el componente R (restricciòn) (ANTI-EAR);
561
además, se encuentra el anticuerpo contra antígenos iniciarse la fiebre, que puede durar desde 2
nucleares (EBNA). semanas hasta 1 mes; luego se presenta malestar
Para diagnosticar una infección reciente prima- general, ce- falea, faringitis y una exudación
ria, se tiene en cuenta la presencia de anticuerpos blancogrisácea en la úvula y paladar, que persiste
IgM VCA, altos títulos de anticuerpos IgG VCA es- entre 7 y 10 días. En el adolescente suele estar
pecíficos, detección de anti-EAD y ausencia de anti- precedida por una lesión ulcerada en los genitales,
EBNA. lo que constituye la mani- festación inicial.
El anticuerpo IgM EB desaparece entre cuatro La linfadenopatía se presenta en las 2 primeras
semanas y varios meses; en cambio, el anti-IgG EB semanas; es simétrica, indolora, movible, elástica,
se mantiene por más tiempo. y no supura ni tiene signos flogísticos; poseen
La determinación de los anti-IgM EB es útil en gran valor las localizadas en la región cervical
los casos donde la prueba de Paul-Bunnell es nega- posterior para establecer la diferencia con otras
tiva o dudosa para determinar la infección reciente; formas de fa- ringitis; la localización axilar o
así, en los pacientes menores de 10 años se debe inguinal es frecuen- te. Aparece un rash
usar dicha determinación, ya que el Paul-Bunnell es morbiliforme en los brazos y tronco, que dura de 2
negativo porque no se desarrollan los anticuerpos a 7 días, y también se describe un eritema nudoso o
heterófilos anti-eritrocitos de carnero. multiforme; la esplenomegalia se detecta en la 2da.
Para diferenciar el linfoma de la MI se utiliza la o 3ra. semana; en ocasiones se produce ruptura
determinación de anti-IgM EB, el cual es negativo esplénica espontánea y en otras, hiperesplenismo;
en el linfoma; el anti-EAD se encuentra en la mono- el hígado es palpable con menor frecuencia.
nucleosis asociada a carcinoma nasofaríngeo, y el Esta enfermedad no es común en el anciano y
anti-EAR, al linfoma de Burkitt. cuando se presenta lo hace con síntomas inespecífi-
cos que incluyen fiebre prolongada, fatiga y
Anatomía patológica mialgias; son relativamente raros la faringitis, las
Los cambios patológicos se limitan casi exclusiva- linfadeno- patías, la esplenomegalia y los linfocitos
mente a los tejidos linfoides. Existe hiperplasia del atípicos. Formas clínicas
tejido linfático nasofaríngeo y agrandamiento de los Existen muchas formas clínicas según el síntoma
ganglios linfáticos. El bazo puede estar aumentado predominante, pero es importante conocer las dos
de volumen con adelgazamiento de la cápsula y de variedades siguientes:
las trabéculas, que aparecen desintegradas por infil- Forma crónica recidivante. Sobre un estado de
tración linfocítica. astenia, irritabilidad y adelgazamiento, ocurren
Microscópicamente se observa hiperplasia folicu- bro- tes febriles, angina, adenopatías y
lar con proliferación de elementos linfocíticos y esplenomegalia con prueba de Paul-Bunnell
reticuloendoteliales en los cordones medulares; el positiva o no.
examen muestra acumulación de linfocitos norma- Forma febril prolongada. Hay fiebre intermiten-
les y anormales alrededor de las arterias intratra- te o recurrente y otras manifestaciones de varios
beculares, por debajo de la íntima de las venas y en meses y hasta de años de duración.
los senos sanguíneos. Estos cambios explican la fa-
cilidad con que se rompe ese órgano. Exámenes complementarios
Se encuentran lesiones en todos los órganos de la y diagnóstico
economía, que consisten en acumulaciones peri-
vasculares de linfocitos normales y anormales, y le- El diagnóstico se basa en el cuadro de fiebre, farin-
siones focales en el miocardio, riñón y SNC. gitis, adenopatías y esplenomegalia, y en el aumen-
Cuadro clínico to de linfocitos y monocitos, con un cierto número
de células atípicas. En la 1ra. semana el conteo de
Varía desde una infección asintomática hasta un cua- leucocitos es normal; entre las 2da. y 3ra. se
dro clínico manifiesto, o se inicia por una complica-
ción. encuen- tra entre 10 000 y 20 000/mm3 (10 y 20 .
El período de incubación es de 4 a 6 semanas, 109/L), de los que más del 10 % son linfocitos
con posible fatiga y mialgias 1 o 2 semanas antes de atípicos (células linfomonocitarias de Downey) en
la sangre periféri- ca; las células CD8 predominan
entre las atípicas
562
y persisten de 6 a 8 semanas; durante el 1er. mes se de Guillain-Barré y mielitis transversa aguda. Otras
presenta en ocasiones trombocitopenia y neutro- complicaciones neurológicas son neuritis periféri-
penia. ca, parálisis de un par craneal (con preferencia el
Las transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirru- VII) y psicosis. En el LCR se halla linfocitosis, con
bina elevadas son índices de alteración de la fun- linfocitos atípicos en ocasiones. La ruptura esplénica
ción hepática; si se produce anemia hemolítica, la ya mencionada es más frecuente en hombres. La
prueba de Coombs será positiva. obstrucción respiratoria alta es rara, pero potencial-
mente fatal; se debe a un agrandamiento masivo de
Diagnóstico serológico las amígdalas por edema faríngeo o por superinfec-
Consiste en la determinación en el suero de anti- ción bacteriana por estreptococos, lo que tiene
cuerpos heterófilos aglutinantes de los glóbulos ro- como resultado un absceso amigdalino; anemia
jos del carnero, la llamada reacción de Paul-Bunnell, hemolíti- ca autoinmune, que aparece durante la
que es positiva cuando los anticuerpos aparecen en 2da. semana, por aglutininas en frío;
la dilución al 1/64 y dudosa al 1/32. agranulocitosis, capaz de pre- sentarse después de 1
El test que determina anticuerpos específicos con- año de ocurrida la enferme- dad; hepatitis,
tra el virus EB es el que demuestra el anticuerpo miocarditis, pericarditis; neumonía (se señala que la
IgM contra el antígeno de la cápsula (VCA), que infección por virus EB predispone a la infección
está elevado en los 2 primeros meses de la enferme- por Mycoplasma pneumoniae, por altera- ción del
dad, y el anticuerpo IgG contra el antígeno de la epitelio respiratorio que interfiere en los
cápsula (VCA), que persiste durante toda la vida; mecanismos de aclaramiento traqueobronquiales);
estas determinaciones se realizan mediante inmu- nefritis intersticial; síndrome nefrótico y vasculitis.
nofluorescencia indirecta. La MI puede asociarse a otras enfermedades como
Por el método de ELISA se detecta a partir de son: linfoma policlonal o monoclonal, el síndrome
la 3ra. o 4ta. semana de iniciados los síntomas el linfoproliferativo de cadena X (enfermedad de
anticuerpo contra antígenos tempranos (anti-EAD y Duncan) e hipogammaglobulinemia.
anti-EAR).
A partir de la 6ta. semana son detectables los anti- Evolución
cuerpos IgG contra el antígeno nuclear (anti EBNA),
En los casos sin complicaciones la fiebre desapare-
que persisten largo tiempo, por lo que al inicio de la
ce en 10 días y la linfadenopatía y la esplenomega-
enfermedad es negativo, y cuando se produce la se-
lia, en 4 semanas; cerca del 30 % de los pacientes
roconversión es usado como diagnóstico de infec-
ción no reciente por virus EB. sufren recidivas febriles con adenopatías y el 1 %
Para la identificación de los pacientes con carci- fallece por ruptura esplénica, meningoencefalitis e
noma nasofaríngeo y MI, se determina el anticuerpo hiperesplenismo.
IgG contra antígenos del virus EB.
Tratamiento
Diagnóstico diferencial Se debe evitar toda actividad física innecesaria y
Debe realizarse con las infecciones por citomegalo- excesiva, se tomarán medidas de sostén y se usarán
virus, toxoplasma, virus de inmunodeficiencia ad- analgésicos si fuera necesario. Los corticosteroides
quirida, herpes virus 6 humano y hepatitis viral, y no están indicados, excepto en los casos de posible
con la reacción de hipersensibilidad a las drogas (áci-
obstrucción de la vía aérea, anemia hemolítica se-
do paraaminosalicílico y difenilhidantoína). vera, trombocitopenia y alteraciones del SNC y
Las células atípicas se observan también en otros car- díaca. Se utiliza la prednisona en dosis de 80
procesos como: rubéola, neumonía por virus, vari- mg el primer día, 40 mg los 3 días siguientes y
cela, parotiditis, síndrome posperfusión, fiebre tifoi-
luego se reduce de forma progresiva la dosis hasta
dea y tuberculosis. suprimir el medicamento en 7 o 10 días; se puede
emplear acyclovir, de 400 a 800 mg diarios, por 5
Complicaciones días. En la actualidad está en estudio el uso de
La muerte por MI es muy rara y cuando sucede, se interferón alfa en dosis de 1 a 10 U/kg/por vía SC,
debe a complicaciones. Entre ellas se encuentran: 3 veces/semana. El empleo de antibióticos está
meningitis, encefalitis, ataxia cerebelosa, síndrome indicado en los casos en que se asocie un absceso
amigdalino es-
treptocócico.
563
 74
RABIA O HIDROFOBIA
Concepto
La rabia es una antropozoonosis, ocasionada por un
virus neurotropo específico, generalmente trasmiti-
do al hombre por la mordedura de animales verte-
brados de sangre caliente infectados por este agente,
y que se caracteriza por un cuadro clínico de encefa-
lomielitis aguda casi siempre mortal.
Historia
Esta enfermedad, conocida por la humanidad desde
las épocas más remotas, fue mencionada ya en el
siglo XIII a.n.e. en el código premosaico de Eshunna.
Galeno tuvo conocimiento de ella y aconsejaba la
sección inmediata de los tejidos mordidos.
Zulne en 1809 comprobó la trasmisión de la ra-
bia por la saliva de un perro enfermo a otro sano, y
fue Galtier el primero que ensayó la vacunación an-
tirrábica al intentar inmunizar carneros y cabras con
inyecciones intravenosas del virus. Luego Pasteur,
en 1884, presentó al Congreso de Copenhague la
técnica de la vacunación antirrábica, que tantos be-
neficios ha reportado a la humanidad.
En el año 1903, el italiano Negri descubrió los
corpúsculos intracitoplasmáticos específicos que se
encuentran en las neuronas del asta de Ammon de
los animales y personas fallecidas por rabia.
Desde 1975 hasta ahora se han descubierto 5 ti-
pos de virus relacionados con el rábico: el murcié-
lago Lagos (LBV), el Mokola (MOK),el Duberbhage
(DUV), el Komkan (KOT) y el Obodhiang (OBOD).
Desde el punto de vista epidemiológico carecen de
gran importancia, pues el MOK y el DUV sólo en
muy raras ocasiones han guardado relación con una
enfermedad mortal en el hombre, similar a la rabia.
Epidemiología
La rabia tiene una distribución mundial y se repor-
tan entre 35 000 y 40 000 defunciones al año, la
564
mayor parte en los países subdesarrollados. Desde
el punto de vista epidemiológico, se describen dos
formas de rabia: la urbana, trasmitida por perros y
gatos domésticos que no han sido vacunados, y la
selvática, propia de los carnívoros salvajes y de los
murciélagos. El reservorio salvaje varía en los dis-
tintos continentes; así, en América se observa prin-
cipalmente en mapaches, mofetas y zorros; en
Europa, a partir de 1992, en murciélagos.
En nuestro país, con la aplicación sistemática de
la vacunación y saneamiento canino, el perro ha
sido desplazado como la especie más afectada de
rabia y ha sido sustituido por la mangosta
(Herpestes auro- punctatus auropunctatus) como
el principal reser- vorio de la rabia. Cuba
mantiene su condición de País Libre de Rabia
Urbana; sin embargo, después de más de 10 años
de ausencia total, se reportaron 6 casos de rabia
humana, 5 producidos por murciéla- gos no
hematófagos y 1 por gato silvestre. Etiología
El virus de la rabia es un rabdovirus del género
Lyssavirus, que mide entre 100 y 150 m de longi-
tud, con ARN de filamento único envuelto en forma
de bala. Es sensible al calor, los rayos ultravioleta y
a casi todos los detergentes y desinfectantes; sin
em- bargo, resiste el formol y en condiciones de
conge- lación, desecación y putrefacción, suele
permanecer estable durante algún tiempo.
Desde la época de Pasteur se distinguen dos va-
riedades:
1. Virus de la calle o natural. Causante de las
infec- ciones rábicas naturales del perro, el
gato, etc., y del contagio de las personas en la
calle. Tiene un período de incubación que
varía de 10 días a varios meses, produce
cuadros clínicos furio- sos, paralíticos o
ambos, y en el cerebro del
 animal rabioso se detectan corpúsculos de
Negri.
2. Virus fijo o de laboratorio. Es el mismo virus
de la calle, pero transformado a causa de dife-
rentes pases de cerebro de conejo. Esto reduce
el período de incubación de la enfermedad a 6
o 7 días, y entre otras de sus características,
produce la forma paralítica de la afección y no
desarrolla los corpúsculos de Negri en el cere-
bro del animal inoculado.
Patogenia
Una vez que el virus llega al hombre, en la mayoría
de los casos por mordedura de un animal infectado,
avanza y se disemina desde la herida hacia el siste-
ma nervioso.
Desde las fibrillas musculares lesionadas en la
región mordida y donde el virus comienza a multi-
plicarse, se dirige en sentido centrípeto para invadir
todo el tejido nervioso a través del axoplasma de los
nervios periféricos. Este fenómeno, demostrado ex-
perimentalmente, es llamado septineuritis por algu-
nos autores. Del SNC, donde el virus se multiplica
dentro de la sustancia gris, alcanza a otros tejidos a
través de los nervios autónomos, incluyendo las glán-
dulas salivales, lo que explica la posterior trasmi-
sión de la enfermedad por medio de la saliva
infectada.
A pesar de la toma de todo el sistema nervioso,
debe señalarse que el LCR no es invadido y que la
diseminación hematógena ocurre por excepción.
Anatomía patológica
Las lesiones que se encuentran en el sistema nervio-
so son en general las de una encefalitis, además de
lesiones infiltrativas nodulares que son inespecífi-
cas y específicas.
Las inespecíficas están constituidas por infiltra-
dos perivasculares y masas de células redondas, al-
rededor de neuronas degeneradas. Las específicas,
de gran valor diagnóstico, son las que Negri descu-
brió en 1903 y que describió como inclusiones celula-
res citoplasmáticas esferoidales, en número variable,
que se concentran sobre todo a nivel del asta de
Ammon, lóbulo del hipocampo, tálamo óptico,
ganglios raquídeos y cuernos posteriores de la mé-
dula. No son exclusivas de las neuronas, pues tam-
bién se las ha encontrado en la córnea de conejos
inoculados.
En la actualidad, algunos autores consideran a
las inclusiones celulares como productos reactivos
cito- plasmáticos específicos de la rabia, cuya
formación se produce al colonizar el virus en la
célula nervio- sa. Estos corpúsculos de Negri no
rebasan los 10 m de diámetro, son bien
delimitados y toman una co- loración acidófila con
la tinción de Gram.
Al iniciarse la dolencia, y en ocasiones más tar-
de, faltan los corpúsculos de Negri en las células
nerviosas. Por lo tanto, un resultado negativa no
sig- nifica que el animal no padezca la enfermedad.
Cuadro clínico
Se divide en cuatro períodos: de incubación, pro-
drómico, de excitación y paralítico.
Período de incubación. Generalmente es de 20
a 60 días, aunque en las exposiciones graves oscila
entre 8 y 12 días. Se han reportado casos con perío-
dos de incubación de 1 año. Estas variaciones de-
penden al parecer de la cantidad de virus
introducido y de tejido afectado, mecanismo de
defensa del hués- ped, distancia que el virus tiene
que recorrer desde el sitio de la inoculación hasta
el SNC, etc.
Los períodos de incubación breves se presentan
con mordeduras producidas en la cara, los brazos, o
en heridas múltiples.
Período prodrómico. Dura 1 o 2 días y consiste
en fiebre de 38 a 39 ºC, náuseas y vómitos. Una ce-
falea, un dolor de garganta y una tos persistente no
muy bien definida y sin causa aparente, pueden
guiar a la sospecha diagnóstica de rabia. La
aparición de hormigueo, parestesias y dolor a nivel
del sitio de la mordedura tienen gran importancia.
Período de excitación. Su duración es de 1 a 3
días y se caracteriza por excitación cada vez más
intensa, sensación de temor y cólera, interrumpida
a veces por períodos de depresión. El paciente se
com- porta agresivo, aunque no suele atacar a las
perso- nas que lo atienden. Poco tiempo después
aparecen contracciones tonicoclónicas y
convulsiones, preci- pitadas éstas por los estímulos
más insignificantes, como los ruidos de pasos, un
teléfono que suena en la distancia, etc.
La respiración se hace superficial y el pulso rápi-
do y filiforme. Las manifestaciones neurológicas que
evidencian la toma del SNC son estrabismo, paráli-
sis facial, nistagmo y parálisis de las cuerdas voca-
les, manifestada esta última por ronquera o afonía.
565
A menudo hay exageración de los reflejos profun-
dos, con signo de Babinski y rigidez de nuca.
El temor al agua o hidrofobia, síntoma que origi-
nó el nombre de la enfermedad, es el signo más im-
portante y se debe a las contracciones intensas y
dolorosas de los músculos de la faringe, que se pro-
ducen al tratar de tragar líquidos. Este fenómeno se
presenta al tercer día de iniciado el cuadro clínico y
se desencadena sólo con ver el agua, inclusive con
oír dicha palabra. La saliva se le escapa al enfermo
de entre los labios, ya que evita deglutirla para no
provocar el espasmo faríngeo, en extremo doloroso.
La muerte suele llegar en una convulsión generali-
zada, con apnea prolongada.
Período paralítico. Muy breve (1 día). Algunos
pacientes que sobreviven al período de excitación,
llegan a desarrollar una parálisis fláccida generali-
zada, que casi siempre comienza por la extremidad
mordida.
Cuando cesan los espasmos faríngeos, la excita-
ción es sustituida por depresión, apatía, hiporreflexia
y coma; la muerte se produce alrededor de los 4 días
desde el inicio de la enfermedad, por apnea de ori-
gen bulbar o colapso cardiovascular.
En muy raros casos el cuadro clínico se ha pro-
longado hasta 3 semanas o más (rabia crónica de
algunos autores). La literatura reporta tres casos de
pacientes con inmunidad parcial inducida por la va-
cuna, que sobrevivieron con la terapia intensiva.
Exámenes complementarios
Hemograma. Por lo general hay aumento del núme-
ro de leucocitos, que a veces alcanzan hasta 30 . guientes:
109/L (30 000/mm3) con predominio de polimorfo-
nucleares y gran número de mononucleares.
Orina. Puede mostrar glucosuria y albuminuria;
en ocasiones hay oliguria por deshidratación.
Líquido cefalorraquídeo. El virus rara vez se en-
cuentra en el LCR; la presión suele estar aumenta-
da, así como las proteínas, y las células alcanzan
hasta 100 o 120 por mm3, con predominio de mono-
nucleares.
Aislamiento del virus en la saliva. La saliva del
paciente, previo tratamiento en el laboratorio, se
inocula a ratones. El examen del cerebro del animal
con la coloración de Sellers, confirma el diagnósti-
co de rabia al mostrar los corpúsculos de Negri.
Detección de anticuerpos fluorescentes. Esta téc- Hasta el momento actual, la rabia sigue siendo una
nica, que consiste en la comprobación de antígenos enfermedad casi siempre mortal para el hombre.
con anticuerpos fluorescentes, permite corroborar o
excluir rápidamente, con bastante seguridad y en
pocas horas, la presencia del virus de la rabia. La
prueba se realiza en la saliva, el exudado faríngeo,
la piel del cuello o del sitio mordido, etc.
Prueba de seroneutralización del virus rábico.
En los pacientes no vacunados, un aumento
cuádruple de los anticuerpos neutralizantes del
virus de la ra- bia en el suero se considera
diagnóstico. Si fue va- cunado, tienen valor títulos
en el LCR superiores a 1/200.
Diagnóstico
Diagnóstico positivo
El diagnóstico de la rabia no ofrece dificultad,
siem- pre que exista el antecedente de exposición a
mor- dedura de un animal y haya intensa
disfunción del SNC, con trastornos serios de la
conducta, ansie- dad, gran excitación y delirio,
asociada a contrac- ciones musculares
espasmódicas de los músculos de la deglución y del
habla. Pero resulta difícil cuando no hay franca
hidrofobia ni historia conocida de mordedura de
animales.
El diagnóstico se confirma con las distintas prue-
bas de laboratorio y por el hallazgo en el cerebro,
en la autopsia, de los ya descritos corpúsculos de
Negri.
Diagnóstico diferencial
Hay que diferenciar la rabia de los procesos si-
1. Reacciones histéricas por mordedura de perro.
2. Encefalomielitis alérgica producida
precisamen- te por la vacuna antirrábica. Esta
situación pue- de dificultar el diagnóstico de
la rabia.
3. Tétanos, a veces casi idéntico a la rabia; sólo
la presencia del trismo en el primero sugiere
el diagnóstico.
4. Delirium tremens.
5. Intoxicación por los alcaloides de la belladona.
6. Síndrome de Guillain-Barré.
Pronóstico
No obstante, todo paciente expuesto debe recibir
trata- miento de sostén para ayudarlo hasta donde
sea po- sible.
566
 Entre los factores que implican un pronóstico fa-
vorable, se encuentran las mordeduras producidas
en partes distales, los períodos largos de incubación,
las mordeduras a través de la ropa, y el hecho de
estar el agredido vacunado previamente.
Complicaciones
Con la aplicación de la ventilación mecánica ha au-
mentado el número de complicaciones, entre las que
se destacan: la hipertensión intracraneal, secreción
inapropiada de hormona antidiurética, arritmias car-
díacas, insuficiencia cardíaca congestiva, sangra-
mientos digestivos, sobreinfecciones respiratorias y
la insuficiencia renal aguda.
Tratamiento
La única forma de tratamiento efectivo en la rabia
es la profilaxis, que descansa en las medidas de hi-
giene ambiental, en especial el exterminio de los
perros callejeros, en la vacunación de todos los ani-
males domésticos y en la reducción al máximo posi-
ble de la población de mangostas.
El médico debe tener en cuenta, cuando en su prác-
tica se encuentre ante un paciente mordido por un
animal que escapó o fue matado, o como sucede a
veces en que los datos de que dispone en el orden
anamnésico son muy limitados, los aspectos si-
guientes:
1. Animal mordedor. Los carnívoros, como coyo-
tes, gatos y murciélagos, son altamente peli-
grosos en relación con otros animales.
2. Circunstancias que produjeron el ataque del
animal. Un ataque no provocado es más que
probable que sea efectuado por un animal ra-
bioso.
3. Extensión y localización de la herida. El com-
portamiento del cuadro clínico posterior al ata-
que del animal, así como el pronóstico, varían
de acuerdo con la extensión y localización de
la mordedura; así, son graves las heridas en la
cara y el cuello, y las punzantes y profundas.
Los arañazos y las laceraciones o pequeñas
mordeduras, se consideran leves.
4. Estado de vacunación del animal. Un animal
adulto vacunado de forma adecuada con 1 o 2
dosis de vacuna antirrábica, tiene muy pocas
posibilidades de desarrollar la enfermedad y, a
su vez, trasmitirla.
5. Presencia de rabia en la región. Es necesario
considerar el dato epidemiológico de rabia, y
el médico que desempeña sus funciones en
una localidad determinada, debe asesorarse
con las autoridades epidemiológicas de su
área de sa- lud o región, de la tasa de rabia
en su comu- nidad.
6. Conducta que se debe seguir con el animal
mordedor. El caso debe ser reportado con ur-
gencia a la Dirección de Salud Pública. Hay
que capturar el animal mordedor y observarlo
por un veterinario durante 5 días por lo
menos, mejor aún por 10 días.
Los animales sospechosos no deben sacrificarse
inútilmente. Si se va a hacerlo, se le protegerá
la cabeza, la cual se refrigerará y examinará
de inmediato en un laboratorio calificado.
Esto último es importante, ya que los signos
de ra- bia en los animales a veces no son muy
fáciles de distinguir o no se interpretan de forma
debida.
7. Tratamiento local de las heridas. Será de in-
mediato y cumplirá los mismos requisitos de
asepsia que para cualquier otra herida. Se la-
vará sólo con agua o con agua y jabón, o si se
prefiere, con agua y una sustancia detergente.
Está indicado el uso de compuestos de amonio
cuaternario, aunque si se emplean, todo vesti-
gio de jabón tiene que ser removido. No debe
suturarse una herida sospechosa de estar con-
taminada con el virus de la rabia.
Si está indicado el suero antirrábico, éste pue-
de administrarse infiltrando la mitad alrededor
de la herida, y el resto por vía EV o IM.
Hay que vacunar al paciente contra el tétanos
si no lo ha hecho, y en caso contrario,
reactivar su vacunación con toxoide tetánico.
Se segui- rán las mismas reglas de
precaución para ad- ministrar el suero
antirrábico que las seguidas con el
antitetánico, en lo referente a las prue- bas de
hipersensibilidad.
Profilaxis específica de la rabia después de la
expo- sición
Una vez que la rabia humana ha sido adquirida,
cons- tituye una enfermedad de curso fatal, por lo
cual su profilaxis cobra, como en ninguna otra
afección, una importancia capital. La prevención
de la rabia in- cluye dos medidas fundamentales:
1. Control y erradicación de esta enfermedad en
los animales.
567
 CUADRO 74.1
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO

Estado del animal (vacunado o no vacunado)

Naturaleza del contacto En el momento del Durante el período de Tratamiento
episodio sospechoso observación de 10 días* recomendado

I. Contacto sin lesión. Con rabia. Ninguno.

Contacto indirecto
o ningún contacto.
II. Lameduras de la piel, arañazos 1. Presuntos síntomas Sano. Iniciar la vacunación;
o erosiones; mordedura leve de rabia.** interrumpir el tratamiento
(en las partes cubiertas de si el animal sigue sano
los brazos, del tronco y de durante 5 días.
las piernas).

Con rabia. Iniciar la vacunación; si el

diagnóstico es positivo,
administrar suero y prose-
guir la vacunación.

2. Con rabia, animal salvaje Administrar suero

o que no puede ser sometido y vacuna.
a observación.

III. Lameduras de mucosa; Animal doméstico o salvaje Administrar suero

mordedura grave (mordeduras
múltiples situadas en cara,
cabeza, dedos y cuello).
sospechoso de rabia; o animal y vacuna; interrumpir
que no puede ser sometido a el tratamiento si el animal
observación. sigue sano durante 5 días
en los casos en que sea
posible la observación.

* El período de observación recomendado en este cuadro sólo se aplica a los perros y gatos.
** En las zonas de endemia, todos los casos de mordedura sin provocación previa deben considerarse sospechosos, a no ser que
el análisis de laboratorio (investigación de anticuerpos fluorescentes en el cerebro) sea negativo.
 2. Protección de las personas expuestas a altos
riesgos de contraerla.
Desde el punto de vista inmunológico, la situa-
ción de la profilaxis de la rabia es “anormal”, toda
vez que implica la inmunización activa del paciente
después que el virus causal de la enfermedad le ha
sido inoculado. Es por ello que el tiempo transcurri-
do tiene gran importancia en el tratamiento de una
persona mordida por un animal rabioso, al igual que
la parte del cuerpo y las circunstancias en que ocurrió
la mordedura, como se verá más adelante.
En Cuba se emplea para el tratamiento preventi-
vo antirrábico humano, el suero hiperinmune hete-
rólogo y la vacuna CRL (Cerebro de Ratón Lactante)
inactiva.
El suero se utiliza, previa prueba de sensibilidad,
a razón de 40 UI/kg de peso de una sola vez y la
568
vacuna, 0,5 ml durante 14 días consecutivos, por
vía subcutánea en la región interescapular. Para los
in- dividuos que por razones de trabajo corren un
alto riesgo, se aplicará el esquema siguiente: 3
dosis de 0,5 ml en días alternos y 1 de 0,5 ml al
mes de la última dosis. Al finalizar este esquema, se
debe obte- ner una muestra de sangre para
determinar el título de anticuerpos; de resultar bajo,
administrar 1 o más dosis adicionales. Se
mantienen títulos de anticuer- pos con inyecciones
adicionales a intervalos de 1 a 2 años. En todos
los casos debe iniciarse o reacti- varse la vacuna
antitetánica.
También existe el suero hiperinmune homólogo,
que se administra a razón de 20 UI/kg de peso, y la
vacuna antirrábica humana de cepas de células
diploides, que se aplica en 1 dosis inicial y se
repi- te 3, 7, 14 y 30 días después.
 El suero proporcina anticuerpos en etapa tempra-
na, antes que el paciente elaborare los suyos pro-
pios; la vacuna origina inmunidad activa, aunque más
tarde y lentamente, cuando el efecto del suero ya se
va perdiendo. Los anticuerpos aparecen 10 días des-
pués de la primera dosis de la vacuna.
Entre las reacciones locales que se presentan des-
pués de administrar la vacuna, se encuentran hin-
chazón y enrojecimiento en el sitio de la inyección.
Con posterioridad a la 8va. o 10ma. dosis y entre las
generales, aparecen cefalea, vómitos, fiebre, linfa-
denopatía y exantema generalizado.
Cuando se emplea el suero antirrábico, se deben
tener las mismas precauciones que con el suero
antitetánico; se señala que la enfermedad sérica apa-
rece en un 25 o 30 % de aquellos a quienes se les
administra dicho suero.
En caso de presentarse alguna reacción a la prue-
ba de sensibilidad o durante el tratamiento, debe in-
gresarse a la persona y continuar su atención bajo
el control del alergista y el clínico.
Indicaciones para una profilaxis específica
La decisión de utilizar la vacuna y el suero ante un
paciente determinado, depende de varios factores.
Si el animal mordedor se conserva sano desde el
punto de vista clínico durante 10 días de observa-
ción, es que no hubo en realidad exposición a la ra-
bia; de ahí la importancia que tiene no sacrificar al
animal mordedor y vigilarlo.
Ante la exposición por mordeduras de animales
salvajes o escapados, se impone la vacunación, tan-
to activa como pasiva (vacuna y suero, respectiva-
mente). Es obvia la importancia que tiene el
estudio histológico del animal. En el cuadro 74.1
se indica la conducta que se debe seguir en las
diferentes si- tuaciones, según el Programa de
Control de la Ra- bia en nuestro país, orientado por
la OPS.
569
 75
FIEBRE AMARILLA
Concepto
La fiebre amarilla (FA) es una enfermedad infec-
ciosa aguda, potencialmente epidémica, muchas
veces gravísima, producida por un flavivirus y que
se caracteriza por fiebre de grado variable, ictericia,
hemorragias y albuminuria en ocasiones intensa.
Historia
La FA ya era conocida en el continente americano
antes de la llegada de los españoles; los aborígenes
mexicanos la llamaban cocolitze. Fue propagada por
las Antillas por los indios caribe y causó serios que-
brantos al conquistador español; éste, a su vez, la
llevó a España y a otros lugares de Europa. Por otra
parte, España y otros países europeos la introduje-
ron en África en sus quehaceres esclavistas, donde
aún persiste.
En Cuba se reportan las primeras manifestacio-
nes de FA en 1620, y un poco más tarde, en 1649,
se produce una gran epidemia en La Habana, la
cual se extendió por toda la Isla. Así se mantuvo de
for- ma endemoepidémica por más de 250 años.
Por ser Cuba un lugar clave en la navegación
interamericana y a otros continentes, y su puerto de
La Habana importantísima plaza comercial y políti-
ca, a través de sus costas se exportó la FA a muchos
lugares donde se desataron grandes epidemias, tan-
to en América como en Europa; pero después de
muchas vacilaciones se implantó la Doctrina Finlay,
con lo cual se logró erradicar la enfermedad en to-
das las áreas urbanas del mundo.
El gran benefactor de la humanidad, Carlos J.
Finlay, nació en Camagüey el 3 de diciembre de 1833
y aunque ejerció como oftalmólogo a partir de 1857,
no abandonó la investigación, sobre todo del cólera
y la fiebre amarilla. Ya en el mes de febrero de 1881,
había comunicado de manera oficial en la Confe-
570
rencia Sanitaria Internacional en Washington, la ne-
cesaria existencia de un agente intermediario (vector)
para la trasmisión de la FA; y en agosto del propio
año precisó en la Academia de Ciencias de La Ha-
bana que tal trasmisor era el mosquito Aedes
aegypti. Desde entonces continuó con la prédica de
esta ver- dad por muchos años.
El gobierno norteamericano, cuyas tropas inter-
ventoras eran diezmadas por la FA en Cuba, envió a
nuestro país una comisión médica al mando del co-
mandante médico Walter Reed para estudiar el gra-
ve problema. Es bien conocido, y en aquel entonces
tergiversado, que la comisión sólo después que de-
cidió estudiar y poner en práctica lo ya definido por
Finlay (éste, en prueba de grandeza científica, puso
en manos de la comisión todo el material y método
para resolver el problema), pudo obtener el éxito.
Es también histórico que Reed, sin la menor
honradez ni ética científica, se apropió del
descubrimiento. Como contraste, un médico
norteamericano hon- rado, John W. Ross, director
médico de la marina de guerra de EE.UU. en Cuba,
propuso al Dr. Finlay como candidato al Premio
Nobel de Medicina
en 1905.
La verdad pudo ocultarse por un largo tiempo,
pero no siempre, y en 1954, en el XIV Congreso
Interna- cional de Historia de la Medicina, Finlay
fue reco- nocido mundialmente como el genial
descubridor del agente trasmisor de la FA. ¡Honor
y gloria eterna a Carlos J. Finlay!
Etiología
La FA, causada por un flavivirus como ya se
apuntó, es trasmitida, según se trate de la
modalidad urbana, por el mosquito Aedes aegypti,
o la rural o selváti- ca, por el mosquito
Haemagogus y otras especies infectadas, ambos
por picaduras a monos. La fiebre
urbana se adquiere al picar el mosquito a alguna per- En el segundo período o de remisión, la fiebre
sona enferma y trasmitirla por picadura a otra. desciende por crisis, lo cual dura algunas horas; en
Epidemiología este caso el paciente casi siempre evoluciona bien.
En los casos graves el cuadro no cede y se pasa al
Desde 1942 no se ha notificado caso alguno de FA período de intoxicación o tercera fase, donde apa-
urbana trasmitida por Aedes aegypti en América. Se recen los síntomas y signos típicos. La ictericia se
exceptúa Trinidad, donde se reportaron algunos ca- hace evidente, el pulso enlentece y se presentan
sos en 1954. san- gramientos frecuentes, en forma de
En América, la enfermedad urbana atacó por igual hematemesis (el clásico “vómito negro”, que
durante siglos a hombre y mujeres, sin distingos de antaño dio nombre a la enfermedad). La
raza. En África aún se registran brotes urbanos, pues albuminuria es la regla y el cora- zón suele
es endémica en muchas regiones. En Burkina Faso, afectarse en forma de miocarditis. Por úl- timo, se
en 1983, se notificaron 286 defunciones, y de 1986 presenta delirio y agitación antes de la muerte,
al 88 surgieron brotes en Nigeria, donde más de 30 que ocurre en línea general entre 4 y 6 días. Los
000 personas enfermaron y más de 10 000 casos moderados acusan un período de con-
fallecieron. En América Tropical la FA selvática valecencia corto y una recuperación sin secuelas.
produce nu- merosos casos en la parte septentrional
de Sudamé- rica y la cuenca del Amazonas, Exámenes complementarios
incluyendo los llanos de Colombia y las regiones Llama la atención que al inicio de la enfermedad se
orientales de Perú y Bolivia. Se reportan casos observa leucopenia intensa a expensas de los neu-
esporádicos en todos los países del continente trófilos, aunque puede presentarse leucocitosis en
americano, desde México a la Argentina, con los casos terminales. La hemoglobina se mantiene
excepción de El Salvador, Uruguay más o menos normal, excepto en los casos muy
y Chile. gra- ves y en aquellos con sangramientos. Las
En África se la diagnostica en Angola, Zambia, plaquetas permanecen normales en las primeras 72
Tanzania, Uganda, Kenia, Etiopía, Somalia y el h, luego se observa trombocitopenia. El tiempo de
Sudán Meridional. protrombina y el de coagulación están
En Asia no hay evidencia de que la FA haya exis- prolongados. La albumi- nuria se observa en el 90
tido. Otro tanto puede decirse de la costa del extre- % de los casos. La bilirru- bina se encuentra
mo oriental de África. moderadamente aumentada en la sangre.
Cuadro clínico
Diagnóstico
La enfermedad decursa muchas veces asintomática
o de forma leve, con cuadros febriles bruscos y fu- Se utilizan tres métodos para lograr el diagnóstico
gaces que se interpretan como fiebre de origen des- de certeza:
conocido; sin embargo, cuando se desarrolla el
cuadro clásico, bien sea grave o moderado, se dis- 1. Aislamiento del virus a partir de la sangre del
tinguen tres períodos después de una incubación enfermo.
de 3 a 6 días. 2. Determinación de títulos de anticuerpos neu-
El primer período o de infección dura alrededor tralizantes, que se encuentran aumentados.
de 3 días y se caracteriza por fiebre, cefalea intensa, 3. Biopsia de hígado por necropsia, donde se ob-
dolor lumbar y en todo el cuerpo, así como postra- serva una necrosis celular medio zonal.
ción. Los enfermos se quejan de fotofobia, la cara
aparece congestionada y los ojos inyectados. Se des- Tratamiento
cribe una lengua enrojecida en los bordes y gran Tratamiento preventivo
saburra central; la fiebre se eleva a 40 ºC y se acom- Lo más importante es la lucha contra el mosquito
paña de un pulso lento (signo de Fagot). Las náu- Aedes aegypti en las zonas urbanas y la protección
seas y los vómitos son habituales. Los leucocitos contra los mosquitos en las zonas selváticas.
disminuyen y se observa albuminuria.
571
Tratamiento de la enfermedad
Es necesario un tratamiento de sostén para aliviar
los síntomas mayores. La tendencia a los sangra-
mientos se trata con gluconato de calcio, 1 g EV 1
o 2 veces al día con fitonandiona. Puede ser necesa-
rio el uso de transfusiones y hay que considerar el
de heparina en caso de coagulación intravascular
di- seminada. Si se presentan vómitos, se usará
dimen- hidrinato (Gravinol).
La fiebre se combatirá con baños de agua fría o
compresas. La aspirina está contraindicada.
572
 76
DENGUE
Concepto
Es una enfermedad febril, aguda, de comienzo brus-
co, originada por un virus perteneciente a la familia
Flaviviridae, procedente de las regiones subtropi-
cales y tropicales, que origina epidemias, las cuales
se manifiestan clínicamente de dos formas princi-
pales: la fiebre del dengue (FD) o también llamado
dengue clásico, y la forma hemorrágica o fiebre he-
morrágica del dengue (FHD), a veces con síndrome
de shock por dengue (FHD/SCD).
Etiología
La enfermedad es producida por el virus del den-
gue, de la familia Flaviviridae; de acuerdo con la
clasificación de Casals pertenece a los arbovirus, y
atendiendo a las reacciones cruzadas de inhibición
de la hemaglutinación fue incluido en el grupo B.
Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y
DEN-4.
Este virus fue aislado por primera vez en 1943 y
se le llamó DEN-tipo 1; en 1945 se aisló el DEN-2,
que presenta características antigénicas que lo dife-
rencian del anterior, y en 1956 se aislaron los sero-
tipos 3 y 4; los serotipos 1, 2 y 3 tienen varios
grupos o topotipos, así el virus DEN-1 posee 3
topotipos, el DEN-2 presenta 5, el DEN-3 tiene 4, y
el DEN-4 presenta sólo 1.
Al estudiar la causa de está afección hay que te-
ner en cuenta el virus, el vector y el huésped.
El virus. Está constituido por tres estructuras
proteicas: proteína C de la nucleocapside o proteína
del núcleo, proteína M asociada a la membrana y
proteína E de la envoltura; existen otras proteínas
no estructurales (NS1, NS2, NS3, NS4, NS5) cuyas Frecuencia
funciones no están del todo definidas, y al parecer La enfermedad ocurre sobre todo en verano, a fina-
participan en la replicación viral y tienen importan- les de agosto y octubre, por ser ésta la época en que
cia inmunológica.
El virus se une a las células susceptibles (macró-
fagos-monocitos) por dos mecanismos: en el
primero se forma un complejo virus-anticuerpo no
neutrali- zante (tipo IgG), que se une a los
receptores Fc de los macrófagos y monocitos; el
otro mecanismo de unión a los monocitos ocurre
por la vía de un recep- tor viral.
El virus se encuentra en la sangre humana des-
pués de 5 o 6 días de la inoculación por el
mosquito. El vector. En 1906, Bancroft publicó las
primeras evidencias de que Aedes aegypti es el
vector de la fiebre del dengue; este mosquito tiene
las caracterís- ticas de ser doméstico, y se
encuentra en el hábitat humano; no sobrevive en
invierno y se reproduce en cualquier objeto que
contenga agua y que no esté rodeado de tierra. El
radio de vuelo de la hembra es de unos 100 m y la
postura la realiza por la tarde; si las paredes están
lisas, los huevecillos se esparcen por la superficie,
pero usualmente se quedan pega-
dos a los lados del recipiente.
El mosquito hembra se mantiene picando por el
día y algunas veces de noche, en especial en las ha-
bitaciones iluminadas; los machos rara vez se posan
sobre la piel y nunca intentan picar. El mosquito
adul- to no es resistente al frío y para ellos resulta
mortal la temperatura de 6 ºC, aunque más altas
de 43 ºC por 5 min también son mortales. Con la
lluvia au- menta la población adulta de este vector.
El huésped. Se reconocen tres huéspedes natura-
les: el hombre, los primates y el mosquito aedes.
existe un alza de Aedes aegypti y A. albopictus; se
señala que el sexo femenino es el más afectado.
573
Epidemiología
Hay varias enfermedades virales de otro origen ca-
paces de producir un cuadro agudo de fiebre, cefa-
lea, mialgias y erupción, pero sólo el dengue se
presenta en forma de epidemia de carácter súbito y
masivo. Los primeros brotes epidémicos de que se
tuvo información ocurrieron en la isla de Java en 1779
y un año después en Filadelfia, EE.UU. Otros auto-
res refieren que la primera epidemia se produjo en
Europa (Cádiz y Sevilla) en 1784.
La primera epidemia en Cuba ocurrió en el año
1782, en la zona de Remedios; en 1827 se tuvo in-
formación de la primera pandemia del dengue en el
Caribe y en la costa Atlántica de EE.UU.; la segun-
da (1848 - 1850) incluyó al Caribe y a Cuba.
En La Habana se reportó una epidemia en 1897,
con manifestaciones hemorrágicas. En 1977 surgió
una en Cuba causada por el DEN-1, con el cuadro
clínico del dengue clásico; en 1981 ocurrió de nue-
vo otra epidemia causada por el DEN-2, esta vez
con el cuadro clínico del dengue hemorrágico, que
comenzó en la ciudad de La Habana y se reportaron
un total de 344 203 casos; de éstos, 1 312 se clasifi-
caron como graves y 158 fallecieron.
En 1994 se aisló el DEN-3 en Centroamérica, que
se expandió progresivamente a otros países; en 1997,
el DEN-2 provocó en Cuba un brote que se desarro-
lló en el municipio de Santiago de Cuba, en el que
se confirmaron 3 012 casos de fiebre de dengue, 205
de fiebre hemorrágica y 12 fallecidos. No se exten-
dió a todo el país por las medidas tomadas para su
control.
En América, todos los países, excepto Chile, Uru-
guay y Canadá, se encuentran infectados por el mos-
quito Aedes aegyti en estado endémico.
Patogenia
Las manifestaciones clínicas de FD se producen por
mecanismos fisiopatológicos comunes a otras enfer-
medades virales.
Para explicar el cuadro clínico de la FHD o del
SCD (FHD/SCD) se han postulado varias hipótesis;
la más aceptada en todo el mundo ha sido la pro-
puesta por Halstead, conocida como teoría secuen-
cial, que a continuación se explica.
Cuando un individuo se infecta por un serotipo,
desarrolla inmunidad homóloga durante toda la vida
y heteróloga sólo unos meses. Si es infectado por
otro serotipo, desarrolla anticuerpos neutralizantes
(contra éste) con los que forma complejos inmunes;
los monocitos/macrofágos constituyen la célula diana
del virus del dengue y el mayor número de células
infectadas en el dengue secundario se explica por el
fenómeno de inmunoamplificación. Éste se inicia
por la penetración a través del receptor Fc del
monocito del complejo inmune formado por el
virus y el anti- cuerpo heterotópico; en el interior
de la célula ocu- rre la multiplicación viral hasta la
destrucción de ésta; los CD4 producen interferón
gamma que activa los monocitos, los que
provocan niveles elevados de FNT-, IL-1 y
factor de activación plaquetaria, que después serán
liberados por lisis del monocito se- cundaria a la
acción de los linfocitos citotóxicos CD4 y CD8.
Estos mediadores químicos producen un
aumento de la permeabilidad vascular y se desarro-
lla el síndrome de fuga capilar, capaz de llevar al
shock, a trastornos de la coagulación y, por ende, a
manifestaciones hemorrágicas.
Las causas de las hemorragias en el dengue son
las siguientes: diapédesis, trombocitopenia, penetra-
ción del virus en las plaquetas por mecanismos in-
munológicos y anticuerpos que reaccionan con el
plasminógeno.
Se señala como otro factor capaz de contribuir al
shock, los niveles elevados de óxido nítrico encon-
trados en pacientes portadores de FHD/SCD. La
muerte de las células diana se produce mediante el
fenómeno de apoptosis. Este fenómeno puede ser
inducido por la acción directa del virus en diferen-
tes tejidos.
Esta teoría secuencial no explica todos los casos:
algunos pacientes con infección primaria sufren
FHD/SCD y no todos los casos de dengue secunda-
rio desarrollan esta forma clínica; esta variabilidad
de presentación se atribuye a factores virales y del
huésped.
Entre los factores virales se ha dado importancia
a la secuencia viral; así, el riesgo de sufrir FDH/
SCD es mayor durante una segunda infección pro-
ducida por el virus de una cepa de origen asiático o
de los serotipos 2 y 3, que cuando lo es del serotipo
4, y casi nunca cuando el segundo virus es DEN-1.
Entre los factores del huésped, el sexo femenino es
más propenso a la infección, quizás porque las
amas de casa tienen más probabilidad de ser
picadas por los mosquitos infectados; la presencia
de anti- cuerpos neutralizantes preexistentes
proporciona mayor resistencia; la raza blanca y la
asiática son
574
más susceptibles que la negra y del mismo modo los
pacientes con enfermedades crónicas que están con-
dicionadas genéticamente, como el asma bronquial,
sicklemia, diabetes mellitus y úlcera péptica; la nu-
trición es un factor importante, pues se ha observa-
do que la desnutrición proteico-calórica moderada o
severa disminuye el riesgo de padecer FHD/SCD.
Debe señalarse que los anticuerpos neutralizan- tes
aparecen varios días después del inicio de la en-
fermedad y persisten durante meses o quizás años
en algunas personas; los anticuerpos fijadores del
complemento se presentan también en forma precoz,
pero no son detectables hasta algunos meses des-
pués, y los anticuerpos inhibidores de la hemagluti-
nación (AcIH) surgen al mismo tiempo que los
fijadores del complemento y son fáciles de detectar.
Si los anticuerpos neutralizantes se encuentran en
concentraciones adecuadas, el efecto biológico será
la neutralización del virus infectante, con indepen-
dencia de la concentración de anticuerpos inhibidores
de la hemaglutinación, y no se produce la inmu-
noamplificación; a la inversa, si disminuyen las con-
centraciones de anticuerpos neutralizantes, los
inhibidores de la hemaglutinación presentes cum-
plen la función de aumentar la infección.
FIEBRE POR DENGUE
Cuadro clínico
También llamado dengue primario o clásico, es
usualmente benigno y autolimitado. Existe un pe-
ríodo de incubación de 4 a 8 días a partir de la pica-
dura infectante.
Las características clínicas dependen de la edad:
en lactantes y prescolares por lo general se presenta
la enfermedad febril indiferenciada; en los escola-
res y niños mayores las manifestaciones son mode-
radas, y en el adulto, el cuadro es el clásico.
La afección se inicia de forma brusca con ascen-
so de la temperatura acompañado o no de escalo-
fríos, cefalea supraorbitaria intensa, dolor retrocular,
que se exacerba con los movimientos de los ojos,
quebrantamiento general, náuseas, vómitos, dolor ab-
dominal (frecuente en el virus DEN-4), anorexia y
sensación de enfriamiento; al día siguiente la fiebre
puede llegar a 40 ºC asociada a dolores localizados,
sobre todo en la espalda, región lumbar, hombros y
rodillas. Al andar se produce rigidez de las articula-
ciones, lo que ocasiona la marcha de presumido o
de dandy.
Entre el 1er. y 2do. días de enfermedad aparece
un exantema eritematoso macular o puntiforme en
la cara, el tronco y las extremidades; en ocasiones
se produce un eritema fugaz de la cara, el cuello y
el tórax, que al descamarse suele ser pruriginoso;
pue- den presentarse fotofobia, conjuntivitis y sabor
amargo. Al 4to. día por lo general la temperatura
descien- de, aunque después se eleva de nuevo y se
mantiene de 5 a 7 días; no es rara la bradicardia
relativa o
taquicardia con hipotensión arterial.
En ocasiones se presentan manifestaciones neu-
rológicas, como somnolencia, afectación de la me-
moria reciente, agitación y convulsiones, en
dependencia de si la infección es producida por el
DEN-3 o el DEN-2.
Otras manifestaciones inusuales son: hemorragia
subaracnoidea focal, parálisis facial periférica,
epis- taxis, hematemesis, melena y hematuria que
surgen después de 1 semana de desaparecida la
fiebre, por lo que se consideran como un
síndrome posinfec- cioso.
La convalecencia es a veces larga y queda una
astenia que dura semanas.
Anatomía patológica
Por ser esta enfermedad rara vez mortal, la
informa- ción se limita a la que ofrece la biopsia de
piel en la zona del exantema. Los hallazgos son
edema endo- telial perivascular e infiltración
mononuclear de va- sos pequeños; las petequias
se caracterizan por extravasación de sangre sin
reacción inflamatoria de importancia.
Exámenes complementarios
Hemograma. Hay leucopenia con discreta linfoci-
tosis y desviación a la izquierda, y hemoconcentra-
ción.
Plaquetas. Son normales.
Coagulograma. Es normal.
Eritrosedimentación. Suele tener variaciones sin
importancia.
Diagnóstico
Se basa en criterios clínicos, serológicos y epide-
miológicos.
575
 El criterio clínico está dado por el cuadro clínico Councilman y necrosis hialina de las células de
ya descrito. Kuppfer.
El serológico se sustenta en el aislamiento del vi- En el riñón se han encontrado cambios prolifera-
rus en el suero, o en el material de necropsia. Se tivos ligeros en relación con el depósito de inmuno-
realizan las siguientes pruebas: método de ELISA complejos.
(inmunoensayo enzimático sobre fase sólida), que En la médula ósea se ha observado depresión.
se hace en muestra única (monosuero) o en sueros
pareados para la determinación de anticuerpos del Cuadro clínico
tipo IgG; inhibición de la hemaglutinación con ci- El comienzo es abrupto, con fiebre alta, cefalea,
fras iguales o superiores a 1 280; inmunofluorescen- dolor retrorbitario, vómitos y tos seca; alrededor
cia (unión inmunológica de un anticuerpo marcado del 2do. o 3er. día aparecen las petequias en las
con fluorocromo a su antígeno homólogo); la reacción extremida- des, las cuales no se observan en el
en cadena de la polimerasa (PCR). tórax; la prueba del lazo es positiva, además es
El criterio epidemiológico se basa en la ocurren- posible encontrar equimosis, hemorragias en los
cia en el mismo lugar y al mismo tiempo de otros sitios de puntura, he- patomegalia dolorosa, dolor
abdominal difuso y ta- quicardia (si hay
casos confirmados de dengue. Complicaciones bradicardia debe sospecharse una miocarditis).
Se pueden producir diversas complicaciones, como Cuando la fiebre remite, la temperatu- ra se hace
insomnio pertinaz, mielitis, bronconeumonía, me- subnormal y se instalan los derrames en las
ningoencefalitis, miocarditis y hepatitis intercurrente. cavidades serosas (ascitis, hidrotórax), las mani-
Tratamiento festaciones hemorrágicas, si no se habían presenta-
do, aparecen, o si ya existían, empeoran y el
Será explicado conjuntamente con el dengue secun-
enfermo puede tener hipotensión y shock,
dario.
sudoración profu- sa con frialdad en las
extremidades y congestión en la piel. A veces hay
síntomas neurológicos, como convulsiones y
DENGUE SECUNDARIO depresión de la conciencia.

CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD EN EL DENGUE

Concepto HEMORRÁGICO
También llamado dengue hemorrágico o fiebre he-
Grado Clínica Laboratorio
morrágica por dengue / síndrome de shock por den-
gue (FHD/SCD), es una enfermedad endémica del I Fiebre, síntomas generales, Hemoconcentra-
Asia sudoriental, producida por uno de los cuatro prueba del lazo positiva. ción, trombocito-
serotipos del virus, siempre que exista el anteceden- penia.
II Grado I más sangramientos Igual.
te de una infección previa. espontáneos.

Anatomía patológica III Grado II más insuficiencia

circulatoria y agitación.
Igual.

Las alteraciones anatomopatológicas incluyen he-

IV Grado III más shock profundo. Igual.
morragias focales múltiples, congestión y dilatación
vascular generalizada, edema y derrames serosos
(pleural, peritoneal). Al microscopio se encuentra
Exámenes complementarios
infiltración perivascular de linfocitos y células mo-
Hemograma. Se encuentra leucocitosis y signos de
nonucleares, el tejido linfático muestra aumento de
hemoconcentración (hematócrito igual o superior
linfocitos, disminución de las células en áreas inde-
al 20 % por encima del promedio para la edad).
pendientes de linfocitos T, así como linfocitofagia;
Coagulograma. Presenta trombocitopenia, tiem-
el hígado presenta necrosis focal, cuerpos de
po de sangramiento prolongado, déficit de los fac-
tores V, VII, IX y X, y fibrinógeno disminuido por
aumento de su consumo.
Transaminasas. En algunos casos están elevadas.
576
 Ionograma. Hay hiponatremia.
Urea. Está elevada.
Proteínas totales. Hay hipoproteinemia.
Complemento sérico. Están disminuidos el Clq,
C4 y C5 al C8, con aumento del ritmo catabólico
de C3.
Electrocardiograma. Hay taquicardia o bradicar-
dia, trastornos de repolarización y de la conducción
auriculoventricular, con bloqueos de 1er. y 2do. gra-
dos.
Aspectos imagenológicos. En la placa de tórax se
encuentra reforzamiento de la trama broncovascu-
lar, signos de edema pulmonar y alveolar, y derra-
me pleural bilateral o derecho. En el US abdominal
se observan ascitis, hepatomegalia y edema peri-
vesicular.
Complicaciones
Las principales complicaciones son: hemorragias
graves en distintos órganos; intoxicación hídrica
yatrogénica (por administración incorrecta de solu-
ciones hipotónicas a pacientes hiponatrémicos); en-
cefalopatía como complicación de una fiebre
hemorrágica de dengue con CID grave, que puede
llevar a oclusiones o hemorragias focales; insuficien-
cia hepática y renal agudas, síndrome urémico-he-
molítico y miocarditis.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en criterios clínicos dados por
el cuadro clínico ya señalado, y criterios serológi-
cos y epidemiológicos, que son los mismos descri-
tos para la FD. Hay que hacer el diagnóstico
diferencial con la fiebre amarilla.
Existen signos de alarma, que al presentarse en
un enfermo indican que se debe actuar con rapidez:
dolor abdominal intenso o mantenido, vómitos muy
frecuentes y abundantes, descenso brusco de la
temperatura hasta la hipotermia con decaimiento ex-
cesivo, y a veces lipotimia e irritabilidad y somno-
lencia, o ambos.
Tratamiento
Al llegar el paciente al hospital se le debe hacer un
buen interrogatorio enfatizando en el antecedente de
haber padecido o no la enfermedad en otra ocasión,
si hay otros miembros de la familia con iguales sín-
tomas y el tiempo que lleva enfermo. Si acude en
las primeras 48 h con estado general conservado y
no tiene pérdidas ostensibles de líquidos, ni mani-
festaciones hemorrágicas o dolor abdominal, se
indi- ca tratamiento ambulatorio con medidas
antitérmicas utilizando paracetamol (la dosis total
no debe exce- der de 90 mg/kg/día para evitar su
hepatotoxicidad), o acetaminofén a razón de 500
mg cada 4 o 6 h se- gún necesidad (no usar
aspirina). Deben prescribir- se líquidos por vía
oral, incluyendo la ingestión de SRO; hacer énfasis
en su cumplimiento cuando cai- ga la fiebre y
alertar al paciente y a la familia que si aparecen los
signos de alarma, debe acudir ensegui- da al cuerpo
de guardia.
Si al llegar al centro hospitalario presenta mani-
festaciones hemorrágicas con síntomas inespecífi-
cos, se le ingresa de inmediato y se le ordena un
hematócrito para detectar hemoconcentración; si
hay signos de deshidratación o shock, se administra
so- lución glucofisiológica a razón de 400 ml/m2
en la primera hora y luego se continúa con líquidos
a ra- zón de 1 500 o 2 000 ml/m2. Otras soluciones
que se utilizan son dextrosa al 5 % más 75 meq de
NaCl, lactato de Ringer, acetato de Ringer y
soluciones salinas; si el shock se prolonga o es
recurrente, se prosigue con las soluciones ya
mencionadas o se utiliza plasma, albúmina o
dextrán en dosis de 10 o 20 mg/kg. No se debe
usar glucosa sola.
Debe darse oxígeno a 4 o 6 L/min y vigilar que
la diuresis se mantenga en 30 ml/m2/h.
Si la hemorragia es abundante, las plaquetas es-
.
tán por debajo de 100 000/ mm3 (100 109/L), la
hemoglobina y el hematócrito están normales o ele-
vados, hay que recurrir al concentrado de
plaquetas.
No se deben usar esteroides.
La acidosis metabólica se trata con bicarbonato
de sodio. Si el shock se acompaña de edema
pulmo- nar, hay que disminuir el aporte de líquidos
al míni- mo necesario para mantener la diuresis. En
caso de disnea y PO2 menor de 60 mmHg, debe
emplearse ventilación mecánica; si la estasis
pulmonar no se acompaña de shock, se utiliza
furosemida o drogas inotrópicas: dobutamina o
dopamina a razón de 5 a 10 mcg/kg/min.
Otras posibilidades terapéuticas incluyen:
surfac- tante, agentes antioxidantes, pentoxifilina,
prosta- glandinas, agentes antinflamatorios no
esteroideos, así como el empleo del óxido nítrico.
Desaparecidos los signos de estasis pulmonar e
hidrotórax, se adecua el aporte de líquidos y de
sodio según las necesidades. Debe administrarse
potasio a
577
razón de 40 meq/m2/día cuando se restaure la diu-
resis.
Aquellos pacientes con predominio de la afecta-
ción visceral, se tratarán de acuerdo con ésta; si pre-
senta encefalopatía, debe imponerse tratamiento
antiedema cerebral, hiperventilación y tratar las con-
vulsiones; si presenta insuficiencia hepática, se rea-
liza exanguinotransfusión y tratamiento del fallo
hepático agudo.
Drogas antivirales: no se dispone de una droga
antiviral efectiva contra el dengue, pero se men-
cionan como de posible utilidad la ribavirina más
6-mercaptopurina, rimantadina e interferón leuco-
citario.
Criterios de alta
• Ausencia de fiebre durante 24 o 48 h.
• Mejoría del cuadro clínico.
• Hematócrito estable 3 días después de la recu-
peración del shock.
• Plaquetas mayor de 50 000/mm3 (50 x 109/L).
• Ausencia de derrame pleural.
Dengue y embarazo
No hay evidencias de que el virus del dengue cause
teratogenicidad, abortos o retardo del crecimiento
intrauterino del feto. Los anticuerpos contra el
virus del dengue producidos por la madre
infectada, atra- viesan la placenta y se transfieren
al feto, lo cual puede provocar en el niño recién
nacido el desarro- llo de un cuadro igual al del
dengue, incluso con manifestaciones
hemorrágicas, por agresión de los anticuerpos a
las células inmunocompetentes del recién nacido.
La actividad antidengue fue encontrada en el
com- ponente lípido de la leche humana y en el
calostro, lo que puede ser un protector contra dicho
virus en el área endémica de infección por éste.
578
 77
INFECCIÓN-ENFERMEDAD POR VIH/SIDA
Concepto
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
es una enfermedad crónica trasmisible de tipo pro-
gresivo, de causa viral, en la cual se establece una
relación muy diversa entre huésped y virus, y que
al final ocasiona la aparición de enfermedades opor-
tunistas o tumores raros.
Historia
Las primeras descripciones de estos casos se deben
a los reportes de M. S. Gotlied, quien junto a otros
publicó entre mayo de 1980 y junio de 1981, 5 ca-
sos de hombres jóvenes homosexuales, estudiados
en tres hospitales diferentes de Los Ángeles, Cali-
fornia, EE.UU., que presentaban neumonía por un
germen oportunista, el protozoo Pneumocistis
carinii.
En junio del propio año se reportó el estudio de 26
casos de hombres homosexuales con sarcoma de
Kaposi, solo o asociado a la neumonía antes men-
cionada o a otros tipos de infecciones oportunistas;
se establecía así de forma definitiva el comienzo de
una epidemia de la cual desafortunadamente el mun-
do de comienzos del siglo XXI aún no se ha podido
librar.
Era curioso que todas estas infecciones aparecían
siempre asociadas a una inmunodeficiencia severa.
Además, resultaba también sospechoso que la ma-
yoría de los pacientes eran varones homosexuales o
drogadictos.
A finales de 1982, el número de casos con SIDA
empezó a aumentar de forma alarmante, a medida
que se extendía a otros grupos de la población. Los
estudios epidemiológicos indicaban claramente que
existía un agente infeccioso que la trasmitía por vía
sexual y sanguínea.
Cuando se tuvieron todos los elementos que se-
ñalaban que se trataba de una nueva enfermedad,
recibió en sus inicios varios nombres, tales como:
síndrome del gay (homosexual), inmunodeficiencia
relacionada con el gay, entre otros, hasta que en
sep- tiembre de 1982 quedó definido el nombre de
sín- drome de inmunodeficiencia adquirida.
Esta enfermedad ha generado una gran preocupa-
ción desde el punto de vista médico, político y so-
cial, por lo que requiere de la acción conjunta de los
gobiernos y las autoridades de salud, para lograr su
control mientras aparezca una cura para ella.
El personal de la salud debe mantener una cons-
tante preocupación e incorporar los conocimientos
sobre esta enfermedad, para brindar a los pacientes
una mejor atención médica de forma integral y evi-
tar las lamentables e injustificables reacciones de
rechazo hacia las personas que portan el virus.
Etiología
Es importante conocer las características de los vi-
rus que producen la infección-enfermedad por VIH.
Se trata de un retrovirus; éstos son virus de reciente
descubrimiento (en el pasado siglo XX, década del
80) y cada vez son más los conocimientos sobre sus
efec- tos patógenos (cuadro 77.1).
Los retrovirus son virus ARN que se replican
mediante un ADN intermediario que depende de la
ADN polimerasa o retrotranscriptasa proveniente del
ARN y que se encuentra dentro del virión. Este
con- junto enzimático ( retrotranscriptasa) permite
copiar o transcribir información genética de tipo
ARN a ADN. Este proceso para sintetizar una
partícula a partir de una información genética en
forma de ARN, sólo es atribuible a estos virus,
pues lo habitual es que un mensaje genético de tipo
ADN se transcriba a ARN y éste, a su vez, lo lleve
a los ribosomas para que se sintetice una
determinada proteína (ver Fisio- patología).
579
 CUADRO 77.1 • Capside (cápsula) icosaédrica.
SECUENCIA DEL DESCUBRIMIENTO DE LOS • Externa o envoltura externa, derivada de las
RETROVIRUS Y LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS
cé- lulas del huésped, donde se insertan las
Año Retrovirus Enfermedad a que se asocia glico- proteínas en 72 proyecciones externas.

1980 HTVL-I Leucemia de células T del adulto Desde el punto de vista genético, está compuesto
1982 HTVL-II Leucemia de células peludas
por tres tipos de genes estructurales diferentes:
1983 VIH-1 Infección por VIH/SIDA
1986 VIH-2 Infección por VIH/SIDA
1987 HTVL-V Linfoma cutáneo de células T. • Gen gag (gen de antígeno de grupo), que
1990 Partícula • Enfermedades autoinmunes (síndro- sinte- tiza las proteínas del nucleoide.
retroviral me de Sjögren). • Gen pol (de polimerasa), que sintetiza la retro-
humana • Linfocitopenia idopática de células transcriptasa.
intracisternal T, CD4. • Gen ENV, que sintetiza las glicoproteínas de
de tipo A
la envoltura.
1990 Espumaviridae Enfermedad de Graves.

La familia de los retrovirus está dividida en tres
subfamilias, las cuales tienen, desde el punto de vis-
ta de sus acciones biológicas, diferentes caracterís-
ticas.
Los oncoviridae son virus oncogénicos y se ca-
racterizan por infectar las células y provocar su trans-
formación maligna y, por tanto, una producción
incontrolada de ellas. Dentro de éstos están perfec-
tamente identificados el HTVL-I y el HTVL-II.
Los espumaviridae inducen una persistente infec-
ción sin ninguna enfermedad aparente, aunque exis-
ten reportes que tratan de relacionarlos con algunas
afecciones tiroideas.
Los lentiviridae constituyen otra subfamilia y es
en esencia la que nos interesa, ya que son virus que
producen inmunodeficiencia, pues van a causar la
destrucción de las células que infectan, lenta pero
de forma progresiva. Dentro de este subgrupo, los
que provocan la enfermedad en los seres humanos
son el VIH 1, descubierto en 1983, y el VIH-2, des-
cubierto en 1986.
A pesar de ser dos virus diferentes, comparten
ciertas características biológicas en común, tales
como:
• Mismo tropismo celular.
• Igual modo de trasmisión. Epidemiología
• Mecanismos similares de replicación.
Como se expuso anteriormente, hasta hoy se han
• Ambos producen estados de inmunodeficiencia. identificado dos virus causantes de esta
El VIH-1 está formado por una partícula esférica
de 80 a 100 nm (nanómetros), con una estructura
en
tres capas:
• Interna o nucleoide, que contiene el ARN y la
nucleoproteína con las enzimas.
La característica más importante de estos virus
es la riqueza de genes y proteínas reguladoras, que
van a condicionar la complejidad de la interacción
vi- rus-células y, de ahí, la patogenia de la
enfermedad.
Serotipos del VIH-1
Los serotipos del VIH-1 se clasifican en dos gran-
des grupos: el M (main) y el O (outlier). El grupo
M causa la gran mayoría de las infecciones que se
re- portan en el mundo y se conocen los siguientes
se- rotipos: A, B, C, D, E, F, G y H. El serotipo
O se reporta en cierta parte de África y tiene el
inconve- niente de que las pruebas de laboratorio
para su de- tección no son sensibles.
El serotipo que más circula en Cuba es el B.
Serotipos del VIH-2
El VIH-2, por ser de menor circulación mundial,
tie- ne pocos serotipos: el A, B, C y E. En general,
esta familia de los retrovirus se asocia cada vez
más con distintos procesos patológicos, tales como
enferme- dades autoinmunes (síndrome de Sjögren),
enferme- dades neurológicas (paraparesia espástica
tropical) y otras.
enfermedad, el VIH-1 y el VIH-2.
La mayoría de los casos infectados en el mundo
y en nuestro país portan el VIH-1, el cual es más
agre- sivo que el virus VIH-2. Por eso, el período
que me- dia entre la infección con el virus y el
desarrollo del SIDA es más largo en el caso del
VIH-2. Sin embar-
580
go, los aspectos clínicos y epidemiológicos compar-
ten gran similitud, por lo que en lo adelante se hará
referencia a ellos de forma conjunta.
Una vez identificada la afección, la OMS recono-
ció 3 patrones epidemiológicos de infección por el
VIH, los cuales consistían en:
Patrón I: Era típico de países capitalistas de-
sarrollados; es probable que la difusión de la infec-
ción tuvo lugar en el siglo pasado en la década del 70;
existía un predominio de hombres homosexuales y
bisexuales y de drogadictos endovenosos. La tras-
misión a través de la sangre de los hemoderivados
había sido prácticamente eliminada debido a la pes-
quisa del virus en la sangre. Tenía mayor predomi-
nio en el sexo masculino en relación con un relativo
bajo número de mujeres.
Patrón II: Estaba caracterizado porque el mayor
número de casos ocurría en personas heterosexuales,
tenía una proporción similar en ambos sexos y la
trasmisión perinatal era muy frecuente.
Patrón III: El virus VIH fue introducido proba-
blemente en los países afectados en el siglo XX a
principios o a mediados de la década del 80 y exis-
tía un número pequeño de casos que había tenido
relaciones sexuales con personas de otros países con
patrones I y II. Cuba estaba incluida en este patrón.
También se presentaban casos producidos por la san-
gre y hemoderivados contaminados.
En la actualidad estos patrones ya no se tienen en
cuenta, pues de forma general el número de casos
ha aumentado en todas las áreas. El comportamien-
to sexual homobisexual ha venido experimentando
un incremento muy cercano al heterosexual en to-
dos los países, así como el del número de casos por
uso de drogas endovenosas.
También de forma general, la mortalidad por
SIDA ha sufrido una disminución como consecuen-
cia del progreso de la terapéutica antirretroviral y el
uso más racional de la quimiprofilaxis de las infec-
ciones oportunistas que más incidencia tienen en
estos pacientes.
Las vías de trasmisión descritas en toda la litera-
tura son:
Vía sexual: Representa la principal vía de infec-
ción en nuestro país y en el mundo. Incluye las rela-
ciones heterosexuales, así como la penetración anal,
vaginal y el sexo oral.
Uso de sangre y hemoderivados contaminados:
Esta vía se logró controlar en nuestro país y sobre
ella se mantiene una buena vigilancia epidemioló-
gica. Pero no es posible eliminar por completo la
posibilidad de trasmisión por esta vía, dada la exis-
tencia del período de ventana (corresponde a los
pri- meros meses de la infección, en que las
pruebas serológicas son negativas por la
ausencia de anticuerpos.
La drogadicción en nuestro medio no es una vía
de contagio.
Es importante señalar que el virus del VIH no
está en el aire, como otros agentes
(Mycobacterium tu- berculosis), y es el contacto
con las secreciones in- fectadas lo que resulta
potencialmente contaminante, y sobre esto se toman
las medidas de protección para que el personal
sanitario no se contamine.
Los momentos de mayor trasmisibilidad del
VIH, según la evolución de la enfermedad, son el
estadio inicial (fase aguda retroviral) y la última
fase (fase SIDA), ya que en estos estadios hay
mayor viremia y, por tanto, más concentración del
agente infectan- te en las vías ya mencionadas.
En el cuadro 77.2 se exponen los grupos de estu-
dio de VIH/SIDA en Cuba.
Trasmisión de la madre al feto o trasmisión
verti- cal: Ésta incluye tres momentos:
a) Último trimestre del embarazo.
CUADRO 77.2
GRUPOS DE ESTUDIO VIH/SIDA EN CUBA
Donantes: Todo el que realice una donación de sangre.
Gestante: Toda embarazada en el momento de su
captación. Contactos: Personas que hayan mantenido
relaciones sexua-
les con seropositivos.
ITS:* Enfermos, contactos, sospechosos y asociados de sí-
filis y gonorrea.
Captados: Por decisión médica ante conducta sexual o so-
cial de riesgo.
Reclusos: Personas sometidas a régimen penitenciario.
Tuberculosos: A todo caso diagnosticado, se le realiza
serología VIH.
Espontáneos: Personas que solicitan realizarse serología
VIH.
Nefrópatas: Enfermos con riesgo por su tratamiento.
Donantes de órganos y tejidos: A todo donante antes de
efectuarse el trasplante.
Hemopatías: Personas que padezcan estas enfermedades.
Ingresos: Pacientes ingresados en los que se sospeche la
infección por VIH.
Emigrantes: Pacientes que viajan a otros países.
Extranjeros: Solicitud por extranjeros que visitan el país.
*
Infecciones de trasmisión sexual.
581
 b) Durante el trabajo de parto por contaminación por los variados efectos que produce sobre las dis-
en el canal. tintas células, tejidos, órganos y sistemas, en forma
c) La lactancia materna. directa e indirecta, debido a los efectos de la inmu-
nosupresión.
El riesgo de trasmisión al feto varía entre 15 y 25 %, ¿Cómo el virus del VIH produce el SIDA?
pero en la actualidad se puede reducir a un 4 % con El VIH infecta las células con receptor CD4, en
la administración de AZT a partir de las 14 semanas especial a los linfocitos CD4 y los monocitos-ma-
de embarazo, durante el parto y luego durante 6 se- crófagos, lo que trae como consecuencia una deple-
manas al recién nacido, así como la realización de ción lenta y progresiva de dichos linfocitos, a causa
la operación cesárea y la no lactancia materna. de la replicación viral dentro de ellos. El virus se
replica constantemente, lo que en una fase es más
SITUACIONES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS DE SIDA alta que en la otra; se calcula que se producen
en- tre 100 y 1 000 billones de virus por día.
• Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.
• Candidiasis esofágica. CÉLULAS Y TEJIDOS SUSCEPTIBLES DE SER
• Carcinoma de cervix invasivo. INFECTADOS POR EL VIRUS VIH
• Coccidiodomicosis diseminada (en una localización di-
ferente, además de los pulmones y los ganglios linfáti- Células Tejidos y órganos
cos cervicales o hiliares).
• Criptococosis extrapulmonar. • Linfocitos CD4. • Suprarrenal.
• Criptosporidiasis con diarrea de más de 1 mes. • Monocitos-macrófagos. • Médula ósea.
• Infección por Cytomegalovirus en un órgano diferente • Células dendríticas. • Intestino.
de hígado, bazo o ganglios linfáticos, en un paciente de • Células de Langerhans. • Cerebro.
edad superior a 1 mes. • Células del epitelio intestinal. • Cuello uterino.
• Retinitis por Cytomegalovirus. • Microglia. • Ojo.
• Encefalopatía por VIH. • Progenitores de células • Corazón.
• Infección por virus del herpes simple que causa una úl- hematopoyéticas. • Articulaciones.
cera mucocutánea de más de 1 mes de evolución, o bron- • Riñón.
quitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración, que • Pulmón.
afecten a un paciente de más de 1 mes de edad. • Hígado.
• Histoplasmosis diseminada (en una localización diferen- • Placenta.
te, o además de los pulmones y los ganglios linfáticos • Próstata.
cervicales o hiliares). • Piel.
• Isosporidiasis crónica (más de 1 mes). • Testículo.
• Sarcoma de Kaposi.
• Timo.
• Linfoma de Burkitt o equivalente.
• Linfoma inmunoblástico o equivalente
• Linfoma cerebral primario. Los linfocitos CD4 constituyen una
• Infección por M. avium-intracelulare o M. kansasii di- subpoblación heterogénea de células con variadas
seminada o extrapulmonar. funciones, tales como:
• Tuberculosis pulmonar.
• Tuberculosis extrapulmonar o diseminada.
• Infección por otras micobacterias, diseminadas o extra- 1. Función inductora:
pulmonar. Por medio de ésta estimulan:
• Neumonía por Pneumocistis carinii. • La transformación de células B en células
• Neumonía recurrente.
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
plasmáticas para la producción de anticuer-
• Sepsis recurrente por especies de salmonelas diferentes pos.
de Salmonella typhi. • La maduración de las células CD8 con fun-
• Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de 1 mes. ción citotóxica.
• Wasting síndrome (síndrome de desgaste). • La función supresora sobre las células B y
las células CD8, la que también controlan.
Fisiopatología 2. Función ayudadora o colaboradora (helper):
Éste es sin duda uno de los puntos más discutidos de • Estimulan la producción de anticuerpos por
la enfermedad. En esencia, se está de acuerdo en las células plasmáticas
que la infección por VIH tiene una acción sistémica 3. Función de memoria.
582
 Como se ve, los linfocitos CDA desempeñan un
papel importante en la realización de una adecuada
función inmune y es por ello que su disminución
traerá como consecuencia un trastorno de las demás
respuestas inmunológicas y, a su vez, una suscepti-
bilidad del huésped a infecciones oportunistas y a
neoplasias raras.
Son muy variados los mecanismos por los cuales
se lleva a cabo esta destrucción celular o efecto
citopático. Hay factores, tanto virales como del hués-
ped, que favorecen un aumento de la replicación
viral, tales como:
• Infección por herpes simple.
• Parasitismo intestinal.
• Pobre ingestión de proteínas.
• Inadecuada ingestión de vitaminas antioxi-
dantes.
• Desequilibrio hormonal.
• Abuso de drogas.
• Inestabilidad emocional.
• Infección con el virus de la hepatitis B.
• Fenómeno de reinfección por relaciones sexua-
les desprotegidas entre personas seropositivas
al VIH.
• Infección por cepas virales.
Se describen varios tipos de células infectantes.
• No inductoras de sincitios.
• Inductoras de sincitios.
• Alta/rápida (rapid/high).
• Lenta/baja (slow/low).
El fenómeno de formación de sincitio es otro
mecanismo que contribuye a disminuir la población
de células CD4 junto al efecto citopático viral, ya
que se produce la fusión de células CD4 infectadas
por el VIH y las no infectadas, lo que trae como
consecuencia la formación de un sincitio o célula
gigante multinucleada, que funcionalmente está con-
denada a su destrucción.
La infección por cepas de alta y rápida replica-
ción tiene mayor progresión y más acelerado de-
sarrollo de la enfermedad.
Otro elemento importante son las fases de la re-
plicación viral:
1. Absorción. Fusión e “internalización” del Las alteraciones anatomopatológicas se agrupan en:
virión. El VIH se une a un receptor en la super-
• Las que corresponden a las infecciones
oportu- nistas.
ficie del linfocito CD4 y al receptor CD26.
Penetra y libera su contenido (proteínas y
ARN) al quedar desprovisto de sus capas. Hoy
en día se conoce que el virus necesita unos
correcep- tores para su entrada a la célula,
como la fusina y el CCCKRS; este último
predomina en los macrófagos y favorece una
multiplicación más lenta.
2. Conversión de virus ARN a ADN y su
“circuli- zación”. En el linfocito infectado el
complejo enzimático transcriptasa inversa
copia el ARN del virus (que tiene la
información genética) y lo convierte en ADN de
doble cadena.
3. Integración y transcripción. El ADN viral se
inserta dentro del ADN de la célula y desde
allí dirige la producción de más copias de
ARN viral.
4. Morfogénesis. Otra proteína, la enzima
proteasa, parte las cadenas de proteína virales
ensambladas y las divide en proteínas activas
individuales.
5. Ensamblaje y salida. El ARN viral recién for-
mado y las proteínas virales se ensamblan en
partículas virales infecciosas que brotan de la
célula y la destruyen; luego comienza de nue-
vo el ciclo.
La replicación viral varía de acuerdo también
con la fase clínica. Durante la fase de cuadro
agudo retroviral hay un aumento inicial de la
viremia; lue- go, en la medida en que se desarrolla
la lenta e insu- ficiente respuesta inmunológica
(producción de anticuerpos), hay una disminución
de la viremia con un desarrollo máximo de la
producción de anticuer- pos, fase que corresponde
con la de la infección asin- tomática o de portador
asintomático
Según progresa la enfermedad, comienzan a dis-
minuir los títulos de anticuerpos y a aumentar de
forma progresiva la replicación viral; esto se
corres- ponde con las fases clínicas de complejo
relaciona- do con el SIDA y caso SIDA. En este
último estadio la replicación viral es mayor que en
los inicios de la enfermedad y hay prácticamente
un agotamiento o ausencia de anticuerpos.
Anatomía patológica
583
 • Las que se deben a los tumores raros asociados
a la infección por VIH.
• Las producidas por el virus en el sistema inmu-
ne y otros órganos.
Se hará referencia de forma general a las princi-
pales alteraciones que se observan en la práctica
diaria.
Entre las que producen las infecciones oportunis-
tas, están:
Neumonía por Pneumocistis carinii. Se caracte-
riza por la aparición de una respuesta inflamatoria
pulmonar con trasudado intralveolar y un infiltrado
intersticial a base de linfocitos, macrófagos y eosi-
nófilos. En los alvéolos suele encontrarse un mate-
rial proteico con quistes y trofozoítos. La afectación
del pulmón es casi siempre difusa, aunque con me-
nor frecuencia está localizada en un lóbulo.
Macroscópicamente los pulmones adquieren una
consistencia gomosa.
Neurotoxoplasmosis. Es producida por el proto-
zoo Toxoplasma gondii. Afecta a varios órganos,
como músculo, miocardio, hígado, riñones, páncreas,
bazo y encéfalo produciendo quistes que son via-
bles durante toda la vida del hospedero. Estos quis-
tes son únicos o múltiples y contienen un material
necrótico, con o sin reacción inflamatoria.
La reacción inflamatoria consiste en un infiltrado
de linfocitos, plasmacellen y monocitos, asociado a
edema. Junto a las áreas de necrosis hística suelen
apreciarse infiltrados perivasculares de mononuclea-
res y pueden identificarse los trofozoítos.
Sistema inmune y otros órganos
Ganglios linfáticos. Constituyen uno de los princi-
pales órganos diana por su gran población de linfo-
citos con receptor CD4, y ocasionan el cuadro de
linfadenopatía generalizada persistente.
En los estadios iniciales de la enfermedad estos
ganglios están aumentados de volumen de tamaño
variable por la presencia de una hiperplasia folicu-
lar. La población linfocitaria suele ser mixta, sobre
la base de linfocitos hendidos y no hendidos. Tam-
bién hay macrófagos e inmunoblastos. Próximo a la
cápsula ganglionar se encuentra un número elevado
de neutrófilos.
Según progresa la enfermedad, se presenta un
cuadro de involución folicular, con repleción linfo-
citaria y posterior hialinización del folículo. En las
regiones medulares del ganglio aparece una abun-
dante proliferación vascular acompañada de fibrosis.
Rash eritematoso maculopapular asociado a la
seroconversión por VIH. Los estudios histopatoló-
gicos muestran un infiltrado de células
mononuclea- res, sobre todo de linfocitos CD4, y
una vasculitis
linfocítica focal.
Sistema nervioso. Hay distrofia difusa de los he-
misferios cerebrales, sin focos de necrosis; las alte-
raciones predominan en la sustancia blanca de los
lóbulos frontales y en la sustancia gris del resto del
encéfalo. Progresivamente es afectado el cerebelo y
el tallo cerebral.
La característica microscópica fundamental con-
siste en la presencia de células gigantes multinuclea-
res, resultado de la fusión de los macrófagos en el
sistema nervioso por la influencia del VIH.
Pueden existir focos de desmielinización con
pro- liferación astrocítica y microglial.
Sarcoma de Kaposi. Es un tumor de origen
vascu- lar caracterizado por la reproducción de
células en forma de huso y formación de canales
vasculares hendidos de células endoteliales,
fibroblastos, célu- las inflamatorias y vasos de
neoformación (neoan- giogénesis).
A continuación se relacionan los hallazgos
anato- mopatológicos encontrados en la
experiencia acu- mulada en las necropsias de estos
casos en nuestro país: atrofia gonadal,
citomegalovirosis, bronconeu- monías bacterianas,
toxoplasmosis cerebral, septi- cemia, atrofia
suprarrenal, micobacteriosis, linfoma no Hodgkin,
criptococosis, neumonía por Pneumo- cistis carinii,
histoplasmosis diseminada, strongyloi- diasis y
tuberculosis.
Manifestaciones clínicas
El término SIDA es con frecuencia mal empleado,
ya que la infección por el VIH se caracteriza por
una amplia variedad de fases clínicas con sus res-
pectivas manifestaciones y una de ellas es la fase
de SIDA, que como se verá más adelante,
representa el estadio final de esta infección.
Las fases clínicas de la infección-enfermedad por
VIH/SIDA son:
I. Infección aguda retroviral o retrovirosis aguda.
II. Período de portador asintomático.
III. Fase de complejo relacionado con el SIDA.
IV. Fase de caso SIDA.
584
I. Fase de infección aguda retroviral es negativa, aunque los antígenos virales sean posi-
Se corresponde con la llegada del virus al sujeto y se tivos.
caracteriza desde el punto de vista clínico por 2 si-
tuaciones: II. Fase o período de portador asintomático
Después de la primera, el paciente pasa a la fase
• Puede ser asintomática, como ocurre en la ma- más larga de la enfermedad, la de portador asinto-
yoría de los pacientes. mático, que en nuestro país tiene una duración pro-
• O es sintomática, en cuyo caso el cuadro clíni- medio de 11,5 años, aunque los nuevos
co presenta síntomas muy variados, como se tratamientos la prolongan cada vez más.
expone a continuación. De forma general puede estar asintomático por
a) Síntomas generales: fiebre, faringitis, linfa- completo o tener un síndrome adénico con las si-
denopatías (cuadro parecido al de la mono-
guientes características: más de 3 meses de evolu-
nucleosis infecciosa), artralgias, mialgias,
ción, con ganglios firmes pero no leñosos, móviles,
anorexia y pérdida de peso.
b) Síntomas dermatológicos: rash eritematoso no dolorosos, sin cambios en la piel que los recubre
maculopapular, urticaria difusa y alopecia. c) y que ocupan dos o más regiones contiguas.
Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómi- Por lo común se excluyen las adenopatías de lo-
tos, diarrea y ulceraciones mucocutáneas. calización inguinal por la diversidad de causas que
d) Síntomas neurológicos: cefalea, dolor re- las producen, pero cuando son de tamaño importan-
trorbitario, meningoencefalitis, neuropatía te deben de evaluarse junto con las de otras
periférica, radiculitis y síndrome de Guillain- regiones y tenerlas en cuenta, sobre todo en
Barré. individuos que tengan los factores de riesgo para
ser infectados con el VIH. Se llama linfadenopatía
En su mayoría, como son síntomas tan inespecí- generalizada per- sistente y de manera general se
ficos, es frecuente que médicos y pacientes no les considera como un esfuerzo o lucha del sistema
den importancia y a su vez sea difícil determinar inmunológico para ven- cer la infección. Puede o
con exactitud la frecuencia de este cuadro agudo. no haber esplenomegalia. Estos pacientes, aunque
No obstante, en diferentes estudios realizados se asintomáticos, represen- tan un gran problema
describen como los más comunes: la fiebre asocia- epidemiológico, ya que a tra- vés de relaciones
da a fatiga, el rash eritematoso maculopapular y el sexuales desprotegidas trasmiten
síndrome adénico parecido al de la mononucleosis la enfermedad e infectan a nuevas personas.
infecciosa. A pesar de estar asintomáticos, continúa la repli-
De forma general, estos síntomas tienen un pe-
cación del virus, aunque muy baja, por lo cual no
ríodo de tiempo de aproximadamente 6 a 8 semanas
hay tal estado de latencia o de no replicación; esto
y no requieren tratamiento específico, sólo sintomá-
se asocia con altos títulos de anticuerpos, por lo
tico. Mientras más sintomática y duradera sea esta
que el diagnóstico en esta fase es serológico.
fase, peor pronóstico tendrá la evolución clínica fu-
El principal reservorio del VIH durante esta fase
tura del paciente.
En esta fase hay una gran viremia inicial, y las es el sistema linfoide, sobre todo los ganglios linfá-
células del sistema inmunológico son el principal ticos y el bazo.
órgano diana, por lo que hay destrucción y merma
transitoria de dichas células. De forma lenta se pro- III. Fase de complejo relacionado con el SIDA
duce una respuesta inmune contra el virus, por lo En la medida en que pasan los años y progresa la
que disminuye el número de partículas virales en la enfermedad, le sigue la fase llamada complejo rela-
sangre, pero continúa su replicación en los órganos cionado con el SIDA, la cual va a representar una
linfáticos (ganglios linfáticos con preferencia y fase intermedia entre el portador asintomático y la
bazo); o sea, que la respuesta inmune inicial no es de caso SIDA o final.
suficiente para eliminar el virus. Durante esta fase Aparecen los primeros síntomas o se presentan
se tiene el inconveniente de que la serología del VIH enfermedades relacionadas con una inmunodefi-
ciencia subyacente, por lo que estos pacientes ya
no
585
 estarán tan bien como en la fase anterior, pero los
problemas no serán tan serios como en la siguiente.
Esta fase se conoce también como SIDA menor o
preSIDA y clínicamente se caracteriza por distintos
síntomas:
a) Generales: malestar general, astenia persisten-
te, síndrome febril prolongado y pérdida de
peso.
b) Hematológicos: anemia y trombocitopenia (con
síndrome purpúrico o sin él).
c) Linfadenopáticos: con las características des-
critas anteriormente.
d) Respiratorios: tos seca persistente.
e) Digestivos: diarrea.
f) Dermatológicos: candidiasis oral (heraldo), der-
matitis seborreica, herpes simple recidivante
(anal o genital), herpes zoster y verrugas geni-
tales.
g) Neurológicos: polineuropatía, síndrome ansioso
depresivo y meningitis aséptica.
La duración de esta fase depende de factores ta- mejor nos ubi- ca en la evolución natural de la
les como:
patología, las que con el tiempo se han extendido
en la medida en que los centros para el control de
en- fermedades van reportando una alta incidencia
de una determinada enfermedad asociada a la
infección por el VIH. Por lo general, es frecuente
que un pa- ciente en esta fase tenga varias
afecciones indicado- ras de SIDA.
Actualmente, aparte de las enfermedades indica-
doras de SIDA, también se ha incluido para el re-
porte de caso SIDA a pacientes con conteo de
células CD4 < de 200 por mm3, con independencia
del esta- do clínico en que se encuentren.
Otros autores clasifican la infección por VIH
desde el punto de vista clínico en las tres fases si-
guientes:
• Fase precoz o aguda.
• Fase intermedia o crónica.
• Fase final y de crisis.
En cada una de ellas se describen los mismos
ele- mentos clínicos que ya se vieron con
anterioridad. Es evidente que la primera es la que
enfermedad.

• Tipo de cepa viral infectante. Examen físico

• Respuesta inmunológica del huésped. Las alteraciones que se encuentran en el examen fí-
• Tratamiento impuesto, tanto antirretroviral comosico son de variada naturaleza, pero las más
de cada una de las situaciones clínicas. frecuen- tes en la práctica clínica y que sugieren
• Tratamiento inmunomodulador (factor de trans- infección por VIH son:
ferencia e interferón). Generales: pérdida del tejido adiposo que llega
incluso a la caquexia.
Durante esta fase hay tendencia al aumento pro- En la boca: candidiasis oral, leucoplasia vellosa
gresivo de la replicación viral y una disminución de oral y sarcoma de Kaposi.
las funciones inmunes del organismo. En la piel: sarcoma de Kaposi, herpes zoster, le-
siones de molusco contagioso y dermatitis seborreica.
IV. Fase SIDA o caso SIDA En el fondo de ojo: retinitis por Cytomegalovirus
y exudados blanquecinos algodonosos.
Es el estadio final de la infección por VIH y se ca-
racteriza por la aparición de infecciones oportunis- Clasificación
tas y tumores raros. Desde el punto de vista
inmunológico representa una inmunodepresión se- Según la clasificación de los centros de control de
vera, con una depleción notable del número de lin- enfermedades de 1987, se reconocen los cuatro
focito CD4, cuyo importante papel en la respuesta gru- pos clínicos siguientes:
,
inmune es bien conocido. Hay una alta replicación
viral, favorecida por la debilidad del sistema inmu- Grupo I: Pacientes con infección aguda.
nológico. Grupo II: Pacientes con infección asintomática.
Desde el punto de vista clínico se considera que Grupo III: Pacientes con el síndrome de la linfa-
un paciente es un posible caso SIDA, cuando tenga denopatía generalizada persistente.
alguna de las afecciones relacionadas en la Fisio- Grupo IV: Pacientes con enfermedades relacio-
nadas con el VIH.
586
 Dentro de estos grupos hay varios subgrupos, que
se clasifican de la A a la E según las afecciones y las
alteraciones de laboratorio que concomiten con la
infección por VIH. El grupo I no tiene subgrupo;
los grupos II y III poseen cada uno 2 subgrupos, A y
B; y el grupo IV tiene 5 subgrupos, A, B, C, D y E.
Esta clasificación, a pesar de usarse en la práctica
clínica, es de tipo epidemiológico y por medio de
ella se hacen los reportes de casos a la OMS. Es de
carácter decreciente y una vez que el paciente cam-
bie de grupo clínico, no regresa al anterior, aunque
mejore.
Hoy en día hay otra clasificación realizada en
1993, la cual tiene en cuenta el conteo de células
CD4 y aspectos clínicos del enfermo, por lo que
categoriza a éste según el conteo de células CD4
en 1, 2 y 3 (cuadro 77.3), y desde el punto de vista
clínico, en A, B y C (cuadro 77.4).
Esta clasificación, a pesar de ser más actualizada,
no se ha podido generalizar, pues no todos los paí-
ses disponen de la técnica del conteo de CD4 para
realizarla de rutina, por lo que la OMS mantiene el
reporte de casos por la anterior de 1987.
CUADRO 77.3
CATEGORÍAS DE LABORATORIO
DE LA INFECCIÓN-ENFERMEDAD POR VIH (1993)
Categoría Cifras de linfocitos CD4
3
% • Septicemia por Salmonella no typhi recurrente.
mm
1 > 500 > 29
2 200 - 499 14 - 28
3 < 199 <14
CUADRO 77.4
CONTEO DE CÉLULAS CD4,, CATEGORÍAS
CLÍNICAS Y NUEVOS CRITERIOS DE DEFINICIÓN
DE CASO SIDA (1993)
Categorías según el Categoría clínicas
conteo de células CD4 A B C viremia y antigenemia, pero con una respuesta
(SIDA)
Nueva clasificación de la infección-enfermedad por
VIH. Nueva definición de caso SIDA.OMS. 1993
Categoría A. Personas asintomáticas, con adenopa-
tías persistentes generalizadas, con o sin infección
aguda.
Categoría B. Pacientes con síntomas, pero que
no forman parte de la categoría C y que correspon-
den a diferentes condiciones patológicas, entre ellas:
• Candidiasis orofaríngea y vaginal.
• Leucoplasia vellosa oral.
• Herpes zoster.
• PTI.
• Angiomatosis bacilar, etc.
Categoría C. Ésta se corresponde con la defini-
ción de caso SIDA en todos aquellos pacientes que
al menos presenten una de las afecciones que se re-
lacionan en una larga lista y entre las cuales se en-
cuentran:
• Candidiasis esofágica y broncopulmonar.
• Otras micosis profundas extrapulmonares.
• Citomegalovirosis generalizada.
• Sarcoma de Kaposi
• Linfomas
• Neumonía por Pneumocistis carinii.
• Neumonía bacteriana recurrente.
• Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.
• Otras.
Diagnóstico
El desarrollo de los métodos de laboratorio necesa-
rios para el diagnóstico definitivo de la infección
por VIH, resultó un gran paso de avance, ya que las
manifestaciones clínicas, aunque sugestivas, no son
específicas en ningún estadio de la enfermedad.
Es necesario recordar que después de la
infección con el VIH se producen una aguda
demorada de anticuerpos (Fig. 77.1).
Las pruebas de laboratorio que se utilizan para
1. > 500/mm3 A B C
(> 29 %)
11 1
diagnosticar la infección por retrovirus humanos, se
2. 200 - 499/mm3 A2 B2 C2 clasifican en directas e indirectas.
(14- 28 %)
3. < 199/mm3 A3 B3 C3 Pruebas directas
(< 14 %) Estas pruebas facilitan el diagnóstico precoz de la
Caso SIDA. infección, pues permiten detectar la presencia del

587
 2. Prueba confirmatoria. Serología western blot.
• Es una prueba que busca anticuerpos, pero
tiene la ventaja de que permite diferenciar
Replicación
la respuesta de los anticuerpos contra cada
Anticuerpos parte viral, parecida a una electroforesis de
las proteínas.
• Es específica y sensible.
• Para que sea positiva tienen que aparecer 2
bandas de la envoltura (41, 120, 160) y una
banda del core (17, 24). Pueden encontrarse
otras bandas, pero no son fundamentales
Cuadro Portador asintomático de SIDA para el diagnóstico.
agudo retroviral
• El otro resultado es el patrón de indetermi-
Fig. 77.1. Curvas de viremia y antigenemia y de anticuerpos.
virus o de sus constituyentes (proteínas y ácido
nucleico) aun antes de desarrollarse la respuesta de
anticuerpos frente a ellos, pero tienen el inconve-
niente de ser muy costosas. Dentro de ellas están:
Antigenemia P24.
Cultivo viral.
Reacción en cadena de la polimerasa.
Estas dos últimas se utilizan para el diagnóstico
de la infección en los niños junto con el western blot,
por la transferencia pasiva de anticuerpos de la ma-
dre al recién nacido.
Pruebas indirectas
Demuestran la respuesta inmune por parte del hués-
ped y están basadas en pruebas serológicas para la
detección de anticuerpos en el suero. La presencia
de anticuerpos antiVIH, lejos de reflejar una expo-
sición y erradicación inmune del virus en el pasado,
significa el estado de portador actual.
Las pruebas serológicas son específicas para cada
retrovirus (VIH-1, VIH-2), por lo que deben de ha-
cerse de forma independiente.
Estas pruebas serológicas, a su vez, son de varios
tipos:
1. Prueba de screening (despistaje). Serología
VIH (ELISA o microELISA).
• Es la prueba más ampliamente usada.
• Es muy sensible, pero poco específica.
• Un VIH negativo no descarta del todo el es-
tar infectado con el virus.
• Un VIH positivo no basta para diagnosticar
a un enfermo.
588
nado, en el que aparecen algunas bandas o
anticuerpos contra el virus, pero no los ne-
cesarios para realizar el diagnóstico. Su im-
portancia radica en que estos pacientes
pueden estar en fase de seroconversión y,
por lo tanto, hay que seguir su evolución.
Importante. Es el laboratorio nacional del
SIDA el que da el alta en el seguimiento a
estos pacientes.
3. Pruebas suplementarias.
• Radioinmunoanálisis.
• Inmunofluorescencia.
A pesar de su especificidad no se utilizan
de rutina como método de diagnóstico,
pues se reservan para casos que no estén
bien de- finidos por los métodos anteriores.
Pruebas inmunológicas
Demuestran el daño que el virus produce sobre las
células del sistema inmunológico.
Conteo de células CD4. Disminuyen según pro-
gresa la enfermedad.
Conteo total de linfocitos. El valor normal
dismi- nuye a medida que avanza la enfermedad.
Índice CD4/CD8. Normalmente hay más CD4
que CD8 en una proporción de 2 a 1, pero según
progre- sa la enfermedad esta relación se invierte.
Electroforesis de las proteínas. Muestra un au-
mento de las gammagobulinas.
La 2- microglobulina, el interferón lábil frente
a ácido y la neopterina. Son sustancias del
sistema inmunológico cuyos valores se
incrementan según progresa la infección por VIH.
Exámenes complementarios para
el seguimiento evolutivo
de la infección por VIH
Resulta capital conocer la evolución de la infección
por VIH, pues aun desde la fase asintomática se pue-
de predecir hasta donde ha progresado la enferme-
dad y, por tanto, el grado de inmunodepresión. Para
ello se utilizan las pruebas siguientes:
1. Pruebas que miden el nivel de replicación
viral.
• Carga viral. Determina la cantidad de ARN
viral presente en la sangre y se mide en lo-
garitmo. Valores > 10 000 o 20 000 copias
(depende del método utilizado), denotan alta
replicación viral y grandes probabilidades de
progresión al SIDA.
2. Pruebas de resistencia genotípica y fenotípica.
Representan un paso de avance importante para
conocer la eficacia de la terapéutica antirretro-
viral y la posibilidad de seleccionar el trata-
miento que más le conviene al paciente, pues
reconocen desde temprano las cepas resisten-
tes al fármaco.
3. Pruebas que miden el nivel inmunológico del
huésped frente al virus.
• Conteo de leucocitos CD4 y anticuerpo P24.
Según disminuyan, hay grandes probabili-
dades de progresión de la enfermedad.
• Prueba cutánea de la tuberculina (PPD). Hay
anergia cutánea según avanza la inmunode-
presión.
• Hemograma. Aparece una anemia a medida
que la enfermedad progresa.
• Eritrosedimentación. Se acelera según em-
peora la enfermedad o el paciente tenga al-
guna infección oportunista asociada.
4. Pruebas para determinar la repercusión de la
infección en los diferentes órganos y sistemas.
• Radiografía de tórax. Para detectar neumo-
patías inflamatorias y TB.
• Radiografía de senos perinasales. Determi-
na la presencia o no de sinusitis, sobre todo
maxilar.
• Pruebas de función hepática. Hay elevación
de las transaminasas por los medicamentos.
• Heces fecales. Para buscar parásitos.
• Serología (sífilis, hepatitis B, toxoplasmo-
sis, Cytomegalovirus, micológicas). Para de-
terminar infección asintomática.
• Punción lumbar. Para descubrir una infec-
ción del SNC.
• TAC de cráneo. Para detectar un tumor del
SNC, así como atrofia cerebral asociada a
la demencia por SIDA.
• Endoscopia. Para detectar una posible
gastroduodenitis crónica.
Complicaciones
Como ya se expuso, la infección por VIH produce
complicaciones en todos los aparatos y sistemas,
pero los más afectados son el respiratorio, el
digestivo y el SNC.
Principales complicaciones respiratorias
1. Neumonía por Pneumocistis carinii. Tos seca,
disnea, fiebre; puede evolucionar hacia una
insuficiencia respiratoria. Cianosis, polipnea,
auscultación normal, crepitantes o roncos di-
seminados. Hipoxemia, elevación de la LDH;
rayos X de tórax: infiltrado retículo-granular
parahiliar o moteado inflamatorio que respeta
la periferia.
2. Tuberculosis pulmonar. Los pacientes VIH
po- sitivo tienen un 50 % de riesgo de
desarrollar una TB mientras vivan;
predominan las formas extrapulmonares
(ganglio, pleura, pericardio, meninges);
esputos negativos a la TB; radio- grafía de
tórax: las lesiones aparecen con ma- yor
frecuencia en la parte media e inferior de los
pulmones.
3. También sinusitis a repetición.
Principales complicaciones digestivas
1. Cuadro diarreico crónico. Las diarreas por le-
sión del intestino delgado suelen ser de tipo
alta
(voluminosas, acuosas); distensión abdominal,
gran repercusión ponderal, escasa fiebre, no
leucocitos o hematíes en el examen de las he-
ces. Hay malabsorción intestinal.
Las lesiones del colon producen un síndrome
diarreico bajo dado por deposiciones pequeñas
y frecuentes, y dolor de tipo cólico; las heces
tienen moco, pus y sangre. Son comunes
agen- tes en nuestro medio Entamoeba
histolytica y Escherichia coli.
2. Enteropatía por VIH. Diarrea crónica en la
que no se descubre una causa infecciosa
después de una evaluación completa del
intestino delgado en pacientes con infección
avanzada por VIH.
589
 3. Disfagia.
• Causas infecciosas: esofagitis por cándida,
por Cytomegalovirus y por virus herpes
simple.
• Causas neoplásicas: sarcoma de Kaposi y
linfoma no Hodgkin.
• Otras causas: úlceras aftosas esofágicas idio-
páticas.
orales aparecen de forma asintomática o pro-
ducen dificulad para tragar; la localización
gastrointestinal es asintomática o produce he-
matemesis; la pulmonar es la más temida, ya
que causa hemoptisis que puede ser mortal.
2. También linfoma no Hodgkin y linfoma pri-
mario del SNC.

Principales complicaciones neurológicas

A. Por infección primaria del VIH:
1. Encefalitis por VIH (demencia por SIDA-atro-
fia cerebral).
• Manifestaciones cognoscitivas: alteraciones
de la atención, reducción de la concentra-
ción, trastornos de la memoria.
• Alteraciones motoras: lentitud de los movi-
mientos, ataxia, paraplejía.
• Alteraciones del comportamiento: apatía,
trastornos de la personalidad, mutismo.
2. También meningitis aséptica típica y mielopatía
vascular.

B. Por infecciones secundarias a la inmunodepre-

sión:
1. Meningoencefalitis por Cryptococcus neofor-
mans. Puede ser asintomática; fiebre, cefalea,
signos meníngeos y fotofobia como algo ca- Fig. 77.2 a. Tumor de la línea media por papiloma virus en un
paciente con SIDA.
racterístico. A veces adopta una forma tumoral
(criptococoma).
Exámenes complementarios. Tinción con tinta
china del LCR, cultivo del LCR, antígeno crip-
tococócico positivo en el suero y en el LCR.
2. Neurotoxoplasmosis. La forma clínica más co-
mún es la de un absceso único o múltiple, cefa-
lea, fiebre, signos de focalización neurológica
(hemiplejía, hemiparesia, ataxia, parálisis de
nervios craneales), convulsiones. TAC de crá-
neo con contraste: lesiones nodulares o anulares
múltiples o únicas; LCR: moderada hiperpro-
teinorraquia y discreta reacción celular de tipo
mononuclear; serología antitoxoplasma positiva.
3. También lesiones tumorales por papiloma vi-
rus (Fig. 77.2 a y b).

Procesos tumorales asociados al VIH

1. Sarcoma de Kaposi. Las lesiones son de forma
y color variados (máculas, pápulas, nódulos o Fig. 77.2 b. El mismo paciente de la figura anterior. Nótese la
placas de color púrpura; Figs. 77.3 y 77.4); las destrucción del tabique nasal.
590
 • Esplenomegalia.
• Exacerbación de la candidiasis oral.
• Fiebre y sudoraciones nocturnas.

Fig. 77.3. Sarcoma de Kaposi. Lesiones generalizadas en un

paciente con SIDA.
Otras complicaciones importantes que se deben te-
ner en cuenta
1. Wasting disease: síndrome del desgaste o con-
sunción. Pérdida de peso > 10 %; predomina la A
pérdida de masa muscular y se asocia a diarrea
y fiebre.
2. Leucoplasia vellosa oral: placas blanquecinas
en los bordes laterales de la lengua.
3. Herpes zoster multidermatoma: lesiones
vesiculares agrupadas o arracimadas dolorosas,
que siguen el trayecto del nervio.
4. Candidiasis oral: lesiones blanquecinas dise-
minadas en la lengua y orofaringe, que al des-
prenderlas dejan una zona cruenta. También
pueden ser en forma de placas rojas.
5. Dermatitis seborreica e hiperpigmentación cu-
tánea.

Pronóstico
Hay determinados factores que se aceptan como sig-
nos de mal pronóstico en la evolución al SIDA. És-
tos son clínicos y de laboratorio.

Factores clínicos
• Exacerbación de las manifestaciones generales. B
Fig. 77.4. El paciente de la figura anterior. A. Lesiones nodu-
• Disminución del tamaño de los ganglios. lares en los brazos, y B. Lesiones nodulares en las piernas.

591
 • Diarreas mantenidas. Medicamentos Presentación Dosis Efectos
• Sinusitis crónica. secundarios
• Gastritis crónica.
Zidovudina Cápsulas de 100, 600mg/d. Supresión de la
• Herpes simple en mujeres. AZT 150 y 300 mg. médula ósea
• Herpes zoster multidermatoma o recidivante. Ámpulas de 10 con anemia y
mg/ml, de 20 ml. neutropenia.
• Trastornos de la concentración o de la memoria.
Jarabe, 50 mg por Intolerancia
• Exacerbación de la dermatitis seborreica. 5 ml. gastrointestinal.
Cefalea.
Factores de laboratorio Miopatía.
Didanosina Tabletas mastica- > 60 kg Pancreatitis.
• Leucopenia. (DDI) bles de 25, 50, 200 mg 2v/d. Neuropatía pe-
• Aceleración de la eritrosedimentación. 100 y 150 mg. < 60 kg riférica.
• Anergia cutánea a la tuberculina. 125 mg 2v/d. Náuseas.
Diarreas.
• Disminución de los linfocitos CD4.
Zalcitabina Tabletas de 1 tab c/ 8 h. Neuropatía pe-
• Antigenemia por VIH. (DDC) 0, 375 mg y riférica.
• Pérdida del anticuerpo P24. 0, 750 mg. Estomatitis.
• Antígeno del virus de la hepatitis B con o sin Stavudine Cápsulas de15, > 60 kg, 40 Neuropatía
(D4T) 20, 30 y 40 mg. mg 2 v/d. periférica.
daño hepático.
< 60 kg,
• Anemia. 30 mg
• Hipergammaglobulinemia policlonal 2 v/d.
Lamivudine Tabletas 150 mg Tiene escasos
• Interferón sérico ácido lábil (el normal es  áci-
(3TC) de150 mg. 2 v/d, o efectos secun-
do estable). Jarabe: 300 mg/d. darios.
10 mg/ml. Jarabe: 2
Tratamiento mg/kg 2 v/d.

El objetivo del tratamiento antirretrovirral es dismi- Abacavir Tabletas de 300 mg/d. Reacción de
(ABC) 300 mg. hipersensibili-
nuir la replicación del virus, y descansa en los si- Solución oral: dad.
guientes pilares: 20 mg/ml. Fiebre.
Exantema
cutáneo.
1. Drogas antirretrovirales. Náuseas.
2. Terapia inmunomoduladora. Vómitos.
3. Tratamiento de las infecciones oportunistas y Acidosis
láctica.
tumores.
Esteatosis
4. Quimioprofilaxis primaria y secundaria. hepática.
5. Apoyo psicológico y social.
2. Nucleósidos no analógos y mecanismo de acción
Drogas antirretrovirales en general. Interfieren con el ciclo de vida del VIH
Existen dos grupos básicos de medicamentos antirre- imposibilitando su replicación, ya que se adhieren a
trovirales: una enzima en la célula infectada y detienen la re-
plicación del VIH en el material genético de la
célula.
A. Inhibidores de la enzima retrotranscriptasa.
1. Nucleósidos análogos y mecanismo de acción en
general. Interfieren con el ciclo de vida del VIH Medicamentos Presentación Dosis Efectos
secundarios
imposibilitando su replicación, ya que se incorpo-
ran dentro del ADN del virus y consiguen así dete- Nevirapine Tabletas de 1 tab/d por Erupción
(Viramune) 200 mg. 14 días, cutánea.
ner su proceso de formación. El ADN resultante es Jarabe: luego 1 tab Hepatitis.
incompleto y no puede generar nuevos virus. 50 mg /5 ml. 2 v/d. Elevación de las
transaminasas.

592
Delavirdine Tabletas de 400 mg Erupción. Todos producen el síndrome de la lipodistrofia,
(Rescriptor) 100 mg. 3v/d. Cefalea. que se caracteriza por desgaste de las extremidades,
Efavirenz Cápsulas de 600 mg/d Mareos. joroba de búfalo, piel más fina, fatiga, disminución
(Sustiva) 50, 100 y en una sola Insomnio.
200 mg. dosis. Trastornos de la
de la libibo, hipertensión arterial, hiperglicemia, ele-
concentración. vación del colesterol, etc.
Erupción.
Principios del tratamiento antirretroviral
B. Inhibidores de las proteasas y mecanismo de ac- 1. El virus del SIDA tiene una replicación conti-
ción en general nuada, la cual conduce al daño del sistema
Interfieren el ciclo del VIH impidiendo su replica- inmunológico.
ción; actúan en la última etapa de la replicación del 2. Los niveles plasmáticos de ARN de VIH indi-
virus imposibilitando a éste ensamblarse y abando- can la magnitud de la replicación del virus y
nar la célula infectada. la proporción asociada de destrucción de las
cé- lulas CD4, mientras que el recuento de
Medicamentos Presentación Dosis Efectos estas últimas indica la medida en la que el
virus ha
secundarios
dañado el sistema inmune.
Indinavir Cápsulas de 400 mg Nefrolitiasis. 3. Dado que los índices de progresión de la
(Crixiván) 200 y 400 mg. c/8 h. Intolerancia enfer- medad difieren entre los individuos,
gastrointestinal. las deci- siones del tratamiento se deben
Nelfinavir Tabletas de 750 mg Diarreas.
(Viracept) 250 mg. c/8 h.
individualizar en función del nivel de riesgo
por la medida de los niveles plasmáticos de
ARN (carga viral) y
Polvo: 50 mg.
el recuento de CD4.
Ritonavir Cápsulas de 600 mg Intolerancia 4. La medida más eficaz para lograr una supre-
(Norvir) 100 mg. c/12 h. gastrointestinal.
Jarabe: 7,5 ml Parestesias. sión duradera de la replicación del VIH es el
600 mg/ 7,5 ml. c/ 12 h Hepatitis. inicio del tratamiento con combinaciones simul-
(tomarlo de Astenia. táneas de drogas eficaces frente al virus, con
forma esca- Disgeusia. las que el enfermo no haya sido previamente
lonada).
tratado y que no presenten resistencia cruzada
Aprenavir Tabletas de 50 1 200 mg Intolerancia con otros agentes antirretrovirales que hayan
(Agenerase) y 150 mg. 2 v/d. gastrointestinal.
Jarabe: Exantema sido administrados al paciente con anterioridad.
15 mg/ml. cutáneo. 5. Cada uno de los antirretrovirales usados en el
Parestesias régimen de terapia de combinación, siempre
orales.
debe usarse según las dosificaciones y los ho-
Aumentan las
pruebas de rarios óptimos.
función hepática. 6. Las mujeres deben recibir terapia antirretrovi-
Saquinavir Cápsulas 600 mg Intolerancia ral óptima sin tener en cuenta si están o no
(Invirase) (gel duro) 3 v/d. gastrointestinal. embarazadas.
200 mg. Cefalea. 7. A las personas con infección aguda retroviral,
Incremento de
las transamina- si se les aplica tratamiento, debe ser con tera-
sas. pia antirretroviral de combinación.
Saquinavir Cápsulas 1 200 Intolerancia 8. Los sujetos infectados por el VIH, incluso
(Fortovase) (gel blando) 3 v/d. gastrointestinal. aque- llos con cargas virales por debajo de los
200 mg. Dolor abdomi- lími- tes perceptibles con las técnicas,
nal. deben ser considerados infecciosos y
Cefalea.
Incremento de aconsejarles que eviten las relaciones
las transamina- sexuales y el consumo de drogas que se han
sas. asociado con la trasmisión o adquisición del
VIH y otros agentes infec- ciosos.

593
¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento antirretro-
viral?
Éste es otro punto polémico de la enfermedad, ya
que las diferentes escuelas se basan en criterios no
uniformes; así, hay una controversia entre los que
abogan por el tratamiento temprano de la enferme-
dad y los que lo defienden en la fase tardía o sinto-
mática. Los criterios más utilizados son:
1. Todos los casos sintomáticos o con infecciones
oportunistas, independientemente del conteo de
CD4 y de la carga viral, deben ser tratados.
2. Todos los asintomáticos con conteo de CD4 <
500 células/mm3 y alta carga viral, deben reci-
bir tratamiento.
3. Todos los asintomáticos con conteo de CD4 <
500 células/mm3 y baja carga viral, deben ser
seguidos evolutivamente, sin tratamiento.
4. Todo paciente que desee recibir tratamiento,
con independencia de su estado clínico, inmu-
nológico y de su carga viral, debe ser tratado.
Combinaciones de medicamentos recomendadas
• Un inhibidor de proteasas y 2 inhibidores de la
retrotranscriptasa (nucleósidos análogos).
• Un inhibidor de la retrotranscriptasa (no análo-
go) y 2 inhibidores de la retrotranscriptasa
(nucleósidos análogos).
Terapia inmunomoduladora
Tiene como objetivo fortalecer y restablecer el sis-
tema inmunológico, y se utilizan los siguientes me-
dicamentos.
• Factor de transferencia liofilizado: (bulbo = 1U)
1 bulbo subcutáneo o por vía oral, 2 o 3 veces
por semana.
• Interferón (INREC) recombinante 2 2 : (bul-
bo = 3 millones U) 1 bulbo IM 3 veces por
semana.
• Más recientemente, interleuquina II (IL- 2) EV
o subcutánea.
Tratamiento de las principales
enfermedades oportunistas y tumores
• Neumonía por Pneumocistis carinii:
• Cotrimoxazole (Sulfaprim), 15- 20 mg /75-100
mg por día, EV; o por vía oral, por 21 días.
• Prednisona, 40 mg c/12 h por vía oral o EV.
• Pentamidina, 4 mg/kg/día EV, por 21 días.
• Tuberculosis pulmonar:
• Combinación de: Isoniacida, rifampicina, pira-
zinamida y etambutol.
• Síndrome diarreico crónico:
• Antiparasitarios y quimioterápicos según los
gérmenes encontrados.
• Antidiarreicos (Loperamida, Imodium),
reasec, elíxir paregórico.
• Demencia por SIDA. Atrofia cerebral:
• Zidovudina (AZT).
• Meningoencefalitis por Criptococcus neoformans:
• Fase aguda:
• Anfotericín B, 0,7 a 1 mg/kg/d.
• Fluconazol, 400 mg diarios, vía oral.
• Flusitosina, 100 mg/kg/día, vía oral.
• Itraconazol, 200 mg c/12h, vía oral.
• Fase de mantenimiento:
• Fluconazol, 200-400 mg diarios.
• Anfotericín B, vía oral.
• Neurotoxoplasmosis:
• Sulfadiazina, 4 a 6 g diarios (en 4 tomas) +
pirimetamina, 50 mg diarios + ácido folínico,
10 mg diarios (6 semanas), o clindamicina,
600 mg c/6 h vía oral + pirimetamina, 50 mg
diarios (6 semanas).
• Sarcoma de Kaposi:
• Cirugía y radioterapia en las lesiones únicas.
• Interferón  intralesional o sistémico.
• Talidomina (disminuye la angiogénesis).
• Quimioterapia sistémica, preferentemente con
vincristina, bleomicina o doxorrubicina.
• AZT ( Zidovudina)
• Wasting disease. Síndrome del desgaste:
• Suplementos nutricionales.
• Megestrol acetato (suspensión de 40 mg/ml)
800 mg.
• Dronabinol (Marinol) 2,5 mg, vía oral antes de
las comidas.
• Hormona del crecimiento, 0,1 mg/kg diario,
subcutáneo.
• Testosterona, 200 mg IM cada 2 semanas.
• Nandrolona.
• Herpes zoster multidermatoma:
• Interferón intralesional.
• Acyclovir tópico c/4 h.
• Acyclovir oral, 200-400 mg c/8 h o EV, 5 a
10 mg/kg por dosis, c/8 h, disuelto en 300 ml
de suero fisiológico a pasar en 1 h.
594
 • Analgésicos.
• Candidiasis oral:
• Nistatina, buchadas 4 v/día, o chupar óvulos o
trociscos 3 v/día.
• Ketoconazol (200 mg) 1 o 2 tab/día, o
• Fluconazol, 200 mg diarios/vía oral, o
• Itraconazol, 200 mg diarios/vía oral.
Quimioprofilaxis primaria y secundaria
La quimioprofilaxis ha sido otro elemento que ha
influido en la prolongación de la cantidad y calidad
de vida de estos pacientes. Se le llama quimioprofi-
laxis primaria cuando el enfermo no ha desarrollado Quimioprofilaxis antitoxoplasma
aún la infección oportunista específica y, por tanto, Primaria:
se previene la afección. Quimioprofilaxis secunda-
ria es la que se realiza después que el individuo
desarrolló la infección oportunista específica y, por
consiguiente, su objetivo es evitar la recidiva.
La infección por VIH predispone, a su vez, a
múltiples infecciones oportunistas, por lo que es im-
posible que se puedan desarrollar esquemas de qui-
mioprofilaxis (primaria o secundaria) para todas
ellas. Pero hay algunas que se consideran de impor-
tancia, pues han influido en la reducción de la mor- Apoyo psicológico y social
talidad de estos pacientes, y son las siguientes:
Quimioprofilaxis antituberculosis
Primaria:
• Isoniacida, 300 mg/día durante 9 a 12 meses, o
pirazinamida y rifampicina durante 2 meses.
Quimioprofilaxis antiPneumocistis carinii
Primaria:
• Cotrimoxazole, 160/800mg/día, 3 veces a la
se- mana, o pentamidina (aerosol) 300 mg
men- sual, o dapsone (100 mg) +
pirimetamina (50 mg), 2 veces por semana.
Secundaria:
• Cotrimoxazole (igual que en la profilaxis pri-
maria) o pentamidina (aerosol), 300 mg cada
15 días.
• Cotrimoxazole, 160/800 mg/ día, 3 veces por
semana, o dapsone (100 mg) + pirimetamina
(50 mg) 2 veces por semana.
Secundaria:
• Sulfadiacina, 2 g c/6 h 3 veces/semana;
pirime- tamina, 50 mg 1 vez/semana y ácido
folínico,
10 mg diarios.
No se puede olvidar la repercusión psicológica de
la enfermedad en el individuo y que estos estados
fa- vorecen la progresión de ésta según estudios
de la psiconeuroinmunología.
En la medida en que sean atendidos los proble-
mas sociales de estos pacientes, mayor será su coope-
ración con los tratamientos.
595
 78
PALUDISMO
Concepto derable declinación de su incidencia). Esto hace
que el paludismo siga siendo como fue, por siglos,
El paludismo es una enfermedad infecciosa muy fre-
uno de los problemas más graves del mundo entre
cuente en las regiones tropicales del planeta, que se
las enfermedades infecciosas. Son varios los factores
caracteriza por accesos de escalofríos, fiebre y gran
que contribuyen a que el paludismo sea considerado
sudoración, de evolución crónica y recurrente en
como una enfermedad reemergente.
países endémicos, con esplenomegalia, leucopenia
• Resistencia del mosquito anofeles a los distin-
y anemia; es producida por la picadura de la hem-
tos plaguicidas y los efectos secundarios de és-
bra infectada del mosquito del género Anopheles, la
tos sobre las personas y el medio.
que trasmite la infestación de una persona a otra
• Aparición de cepas de plasmodios resistentes a
al inocular el agente causal, una de las cuatro espe-
los medicamentos antipalúdicos.
cies de plasmodios que son capaces de infectar al
hombre.
• Falta de financiamiento para mantener progra-
mas de control después del fracaso de la
Historia erradi- cación.
• Encarecimiento de elementos imprescindibles
El paludismo o malaria, como también se le deno- para luchar contra el vector.
mina, es conocido desde épocas remotas por grie- • Conflictos básicos que limitan las acciones de
gos y latinos. La palabra paludismo proviene de control.
palus (laguna), y malaria, del italiano (mal aria),
• Uso inadecuado y sin control médico de esque-
por creerse erróneamente que la enfermedad era
mas terapéuticos que ayudan a la aparición de
producida por respirar aire contaminado de terre-
cepas resistentes.
nos cenagosos.
• Migraciones de zonas endémicas a otras de
En Cuba se conoce desde la época colonial y fue
ries- go entomológico y ecológico, en zonas
Laverán, en 1880, quien descubrió el agente causal
urba- nas y periurbanas.
y lo identificó como protozoario específico de la
• Deterioro del saneamiento ambiental.
enfermedad. En 1885 se descubrieron las distintas
• Crisis económica y social de los países del ter-
fases del plasmodio y en 1897, la función del mos-
cer mundo y los sectores más pobres de las
quito anofeles como trasmisor de la enfermedad.
áreas marginadas de los países desarrollados.
A pesar de los resultados impresionantes del
Programa de Erradicación del Paludismo iniciado
Todo esto hace que en los últimos años se
en 1956 y auspiciado por la OMS, en muchas regiones
observe un incremento de un 13 a un 14 % en el
del mundo las dificultades técnicas y socioeconó-
número de casos diagnosticados, en comparación
micas han llevado al resurgimiento de la enferme-
con el año precedente, y que más de 1 millón de
dad, y a pesar de que en los últimos 40 años la
personas mue- ra anualmente por esta causa. Cada
situación mundial del paludismo ha cambiado de
año se diagnos- tican cuando menos 200 a 300
forma considerable, a partir de la década de los 80
se ha convertido en una afección reemergente (se millones de casos. Etiología y patogenia
considera como tal aquella que resurge después de Las cuatro especies de plasmodios que infectan al
haberse logrado un control que proporciona consi- hombre son: Plasmodium vivax, P. falciparum,
P.

596
malariae y P. ovale. El hombre es el único reservo-
rio importante del paludismo humano y aunque es-
pecies superiores de monos pueden albergar a P.
malarie, la trasmisión natural no es común.
La infección comienza cuando un mosquito
anofeles hembra inocula esporozoítos de plasmodio,
al realizar una picadura en el hombre para alimen-
tarse de su sangre después de haber picado a otro ya
infectado. Este parásito sufre un ciclo evolutivo hasta
llegar a la forma infectante para el hombre, la que es
así inoculada mediante la picadura.
Después de un breve paso por la sangre periféri-
ca, estos microrganismos invaden los hepatocitos,
donde inician la fase hepática exoeritrocítica
preclínica de la enfermedad. Se produce entonces
un proceso de multiplicación asexual conocido como
esquizogonia; cada esporozoíto produce de 2 000
a 40 000 merozoítos y en un plazo de unas 6 sema-
nas esos merozoítos o células hijas (en la mayor parte
de los casos) salen hacia el sistema circulatorio. En
las infecciones por P. falciparum y P. malariae, la
fase hepática termina en ese momento, pero en las
otras variedades persiste y puede producir nuevos
episodios de invasión de la circulación meses o años
después.
La fase eritrocítica o clínica del paludismo co-
mienza con la unión del merozoíto liberado a un re-
ceptor específico sobre la superficie eritrocítica. Este
receptor parece diferir para cada especie de plasmo-
dio. En el caso de P. vivax se relaciona con antíge-
nos del grupo sanguíneo Duffy (Fya Fyb). Los
individuos Duffy negativos (FyFy) son resistentes
al P. vivax (tal vez por esta razón).
El sitio de unión para P. falciparum se cree que es
la glicoforina, una sialoglicoproteína de la membra-
na eritrocítica.
Después de la unión, el merozoíto invagina la
superficie celular, penetra lentamente y aparece
como un trofozoíto anular que crece y toma forma
irregular o ameboide. Luego su núcleo se divide en
varias porciones para constituir un esquizonte
multinucleado; por último, el citoplasma se conden-
sa alrededor de cada núcleo hijo para formar una
nueva generación de merozoítos.
Alrededor de las 48 h posteriores a la invasión
inicial (72 h en el caso del P. malariae), los eritroci-
tos se rompen y liberan de 6 a 24 merozoítos, cada
uno de los cuales es capaz de iniciar un nuevo ciclo
eritrocítico. Con la repetición de este ciclo, algunos
eritrocitos contienen formas sexuales morfológica-
mente diferentes (gametocitos), que no producen
lisis celular y son incapaces de desarrollarse más, a
me- nos que se ingieran por el mosquito
apropiado al chupar sangre con una picadura.
Ocurrirá entonces la fecundación en el intestino del
mosquito y el cigoto resultante se enquista en la
superficie externa del intestino y libera
esporozoítos que emigran hacia las células
salivales para inocular de nuevo al hombre cuando
el mosquito lo pique.
Las diferentes especies de plasmodios difieren
en su capacidad para invadir los eritrocitos; P.
vivax y P. ovale sólo atacan hematíes inmaduros; P.
malariae, a los seniles, y P. falciparum, aunque
prefiere a los hematíes jóvenes, puede afectar a
toda clase de gló- bulos rojos y causar niveles de
parasitemia muy ele- vados, factor que contribuye a
la mortalidad de esta enfermedad; sin embargo, la
presencia de ciertas anormalidades eritrocíticas
parece limitar la inten- sidad de la parasitemia y
la morbimortalidad aso- ciada. Esto se ha
demostrado en pacientes con células falciformes
(drepanocitemia).
La transformación falciforme puede también da-
ñar de forma directa al parásito y hacer al eritrocito
deformado más susceptible de ser fagocitado. Es
posible un efecto protector similar en la talasemia y
en el déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa o
de piridoxal-cinasa. En sujetos con ovalocitosis, la
protección la proporciona la rigidez de la pared del
eritrocito, que dificulta la penetración del merozoíto.
Hay que decir que alrededor del 75 % de la he-
moglobina es ingerida y metabolizada por el plas-
modio cuando empieza a crecer.
Con la estimulación del sistema inmunitario, au-
menta la circulación de hematíes a través de los
cor- dones esplénicos. Los eritrocitos parasitados
son forzados a entrar en estrecho contacto con
macrófa- gos activados, entonces el parásito
intracelular es destruido por citotoxinas secretadas
por los macró- fagos, o el eritrocito es fagocitado,
o se producen ambas cosas. Las células parasitadas
que escapan a la eliminación esplénica son
destruidas con la espo- rulación, proceso que
produce fiebre en el huésped. El mecanismo causal
específico no está claro, pero se cree que esté
relacionado con la liberación de un pirógeno
intracelular.
Estudios recientes sugieren que la liberación de
citocinas en el paludismo es un factor central en la
patogenia de la enfermedad grave, en la que están
597
elevados los valores séricos de FNT- y en los que
hay correlación con complicaciones, como paludis-
mo cerebral y muerte, aunque no se ha establecido
una relación directa causa-efecto. El interferón
gamma (IFN-) tiene actividad antiparasitaria con-
tra las etapas exoeritrocitarias del parásito en el hí-
gado; sin embargo, no se ha demostrado que el
FNT- ni el IFN- inhiban la replicación de las eta-
pas eritrocitarias sexuales del parásito in vitro.
Por otra parte, el mecanismo de la respuesta in-
munitaria que controla las infecciones palúdicas no
mortales y que al final confiere protección contra la
reinfección, no está aclarado. Aunque se ha conocido
que la función de la célula T es esencial, su meca-
nismo de acción es incierto. Algunos investigadores
sugieren que estimulan células efectoras, probable-
mente macrófagos, que liberan factores inespecíficos
capaces de dañar o destruir parásitos intraeritrocita-
rios o que ayudan a la formación de anticuerpos.
La rareza relativa de paludismo en niños peque-
ños se ha atribuido al paso trasplacentario de anti-
cuerpos IgG, aunque la presencia de éstos no indica
inmunidad confiable; los estudios in vitro han de-
mostrado que son capaces de bloquear la invasión
de merozoítos, inhibir el crecimiento intracelular y
de hacer a los merozoítos y a los eritrocitos infecta-
dos más susceptibles a la opsonización.
En el paludismo por P. falciparum esto pudiera
producir la curación, pero en las infecciones por P.
vivax y P. ovale, las formas intracelulares hepáticas
eluden las defensas inmunitarias humorales y más
tarde son capaces de liberar hacia la sangre mero-
zoítos frescos y mantener la infección por un perío-
do de 3 a 5 años. En el caso de P. malariae se puede
producir enfermedad crónica extremadamente pro-
longada (hasta 53 años en un caso), a pesar de la
ausencia de foco exoeritrocítico persistente, lo que
se supone que se deba a la supervivencia prolonga-
da de parásitos circulantes en concentraciones tan
bajas, que no es posible descubrirlos en frotes co-
munes de sangre. Se ignora cómo estos parásitos
eluden la destrucción inmunológica. En un experi-
mento con simios, la esplenectomía fue seguida por
la infección, lo que sugiere que las células T pare-
cen tener función protectora en el bazo.
Anatomía patológica
Las alteraciones anatomopatológicas en el paludis-
mo grave son las de una afección microvascular que
afecta al cerebro, los pulmones y los riñones. El exa-
men posmorten en infecciones letales por P.
falcipa- rum, muestra eritrocitos parasitados en los
capilares del cerebro y otros órganos afectados. En
los casos graves hay necrosis tubular aguda, y el
hígado, el bazo y otros sitios están llenos de
pigmento palúdi- co oscuro que se produce por la
fagocitosis de los eritrocitos parasitados.
Las otras especies que infectan al hombre causan
parasitemias menores y rara vez la muerte.
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas difieren según se trate
de personas previamente sanas o de aquellas que
ha- bitan en zonas endémicas y que sufren
infecciones frecuentes. En el primer caso se
produce la forma aguda de la enfermedad,
caracterizada por accesos febriles típicos
acompañados de escalofríos de for- ma recurrente,
por lo general con intervalos de 48 h en el caso de
la infección por P. vivax y P. ovale, y de 72 h en el
del P. malariae. En contraste, los pa- cientes con
P. falciparum tienen fiebre y escalofríos irregulares
y rara vez presentan un ciclo de sínto- mas como
los anteriores.
El escalofrío es intenso, dura a veces hasta 2 h y
se acompaña de cefalea, zumbido de oídos, pulso
débil y rápido, piel fría y palidez. Estas manifesta-
ciones se producen por cambios circulatorios dados
por vasoconstricción cutánea, que en el caso de la
infección por P. falciparum provoca una
vasodilata- ción excesiva con hipotensión.
La fiebre es muy alta (a veces hasta 41 ºC), con
un ascenso rápido y acompañada de congestión de
la cara y las extremidades, con manifestaciones de
intranquilidad, delirio y hasta coma. Ya se señaló
que puede estar en relación con la destrucción de
células parasitadas mediante la esporulación o con
la liberación de un pirógeno intracelular.
La sudoración sigue al estado febril; es una dia-
foresis importante, que moja la ropa de cama y pro-
duce sensación de bienestar y hasta somnolencia.
En las zonas endémicas predomina la forma cró-
nica, que se caracteriza por anemia, hepatospleno-
megalia, etc., causadas por las recidivas de la
enfermedad.
Hay que tener en cuenta que en un país de gran
endemia, los accesos palúdicos pierden tipicidad
porque un sujeto suele tener en un momento deter-
minado diferentes cepas inoculadas.
598
Complicaciones A veces se produce un shock grave, sin causa
En el paludismo agudo puede aparecer anemia, que apa- rente, por bacteriemia espontánea por bacilos
gram- negativos (paludismo álgido).
con frecuencia es más grave de lo que cabría espe-
La muerte es posible a causa de oclusión de la
rar por la sola pérdida de células parasitadas y que
microcirculación visceral por eritrocitos infectados
se cree sea debida a varios factores, tales como:
por P. falciparum, reflejo de la capacidad del pará-
sito para invadir una gran proporción de eritrocitos
• El secuestro, que hace que se subestime el nú- no inmunes del paciente, y de adhesión selectiva de
mero total de eritrocitos infectados. estas células al endotelio vascular de capilares y
• Alteración de la eritropoyesis. vénulas poscapilares en todos los tejidos, pero más
• Eliminación de la circulación de células en el cerebro. Esto es más frecuente en niños,
parasitadas y no parasitadas. emba- razadas y pacientes con inmunidad
• Hemoglobinuria con hemólisis intravascular comprometida con parasitemia elevada.
masiva.
• Destrucción de los eritrocitos en el sistema re- Diagnóstico y exámenes
ticuloendotelial de hígado y bazo con prueba complementarios
de Coombs positiva.
La enfermedad debe sospecharse ante toda persona
con fiebre, que se encuentre o haya estado en una
En el paludismo grave por P. falciparum hay CID, zona endémica de paludismo. A cualquier paciente
que adquiere importancia clínica en alrededor del 5 % con estas características, que tenga fiebre actual o
de los casos. En la mujer son comunes el aborto y el reciente, con independencia de otros síntomas,
parto prematuro. Pero la complicación más temible debe realizársele una gota gruesa, ya que el
es el coma (paludismo cerebral) y su mortalidad es diagnóstico de certeza se realiza mediante la
significativa en esta infección. identificación de los plasmodios en frotis
La hipoglicemia es también importante en el pa- sanguíneos teñidos y fija- dos con Giemsa. En el
ludismo por P. falciparum y se debe a varios fac- frotis grueso se detecta la presencia del
tores: protozoario y el delgado permite con posterioridad
diferenciar las especies.
• La liberación de insulina de las células beta del Por su sencillez, especificidad y seguridad, ésta
páncreas. es la técnica de diagnóstico más precisa, segura y
• El consumo de glucosa por la cifra masiva de fácil. Los resultados se informan de la manera si-
parásitos. guiente:
• El agotamiento de los depósitos hepáticos de
glucógeno. Un parásito por campo (+).
De 2 a 20 parásitos por campo (++).
Insuficiencia renal. En pacientes con parasitemias De 21 a 200 parásitos por campo (+++).
masivas se produce la fiebre hemoglobinúrica por Más de 200 parásitos por campo (++++).
la hemólisis, lo que luego origina insuficiencia re-
nal. La hemólisis sola no debe causar fallo renal, Si se multiplica por 500 el número de parásitos
pero es habitual cierto grado de deterioro de la fun- por campo, se obtendrá la cantidad de hematíes
ción de este órgano y aunque el enfermo se recupera parasitados por mm3 de sangre, lo que resulta útil
sin problemas, en otros casos suele aparecer una in- en la afección de P. falciparum para clasificar el
caso, y así tenemos:
suficiencia renal aguda que evoluciona como una
Severo: 100 000/mm3 o más.
necrosis tubular aguda.
Moderado: entre 50 000 y 100 000.
Edema pulmonar. Se produce por un mecanismo
Ligero: menos de 50 000.
similar al de la septicemia bacteriana.
Miocarditis palúdica. Se debe a los trastornos Los frotis gruesos son más útiles que los delga-
circulatorios antes descritos y al secuestro de eritro- dos, porque en estos últimos los eritrocitos pueden
citos parasitados en los vasos cardíacos. sufrir lisis.
599
 Como los gametocitos son característicos para el
diagnóstico de P. falciparum y evolucionan en ma-
yor tiempo que los parásitos asexuales, por lo co-
mún no se encuentran en la sangre periférica de
turistas en zonas palúdicas o personas no inmunes;
cuando éstos presentan los primeros síntomas, por
el contrario, es frecuente la presencia de gametocitos
en la sangre de residentes seminmunes de áreas en-
démicas con pocos o ningún síntoma.
Otro error es creer que el paciente sólo puede te-
ner una especie de parásito (casi el 5 % de las perso-
nas con paludismo tienen más de una especie).
Microscopia de fluorescencia (tinción fluorescente
con naranja de acridina). Es una nueva técnica para
detectar parásitos de paludismo, que se basa en el
hecho de que los eritrocitos parasitados son menos
densos que los no parasitados. Se pone la muestra
en un tubo capilar preparado con naranja de acridina,
que tiene el ácido nucleico del parásito y un anti-
coagulante; después de centrifugada, aparecen los
eritrocitos parasitados en la parte superior de la capa
eritrocitaria, debajo de la leucocitaria.
Sondas ADN. Se han desarrollado sondas ADN
específicas de plasmodios y de las otras especies,
que detectan de 40 a 100 parásitos/L (microlitro)
de sangre.
Serología (detección de antígenos). Las pruebas
para antígenos específicos constituyen una alterna-
tiva a la microscopia. Ya está disponible para la de-
tección de infección por P. falciparum.
Serología (prueba de anticuerpos). Tiene valor
limitado. En las áreas endémicas la mayoría de las
personas tienen títulos de anticuerpos por infección
previa.
Gota gruesa. Es fácil de realizar e inocua para el
enfermo, por lo que se repite varias veces de ser
necesario y con preferencia en los accesos febriles.
En caso de ser negativas y seguir sospechando con
fuerza la enfermedad, se recurre a la inyección de 0,5
a 1 ml de adrenalina, con lo que se produce esple-
nocontracción y entonces se procede a tomar la
muestra.
Hemograma. Muestra anemia normocítica, a ve-
ces leucocitosis transitoria durante los paroxismos
y luego leucopenia con aumento relativo de mono-
nucleares. Se puede presentar trombocitopenia y una
ictericia hemolítica en las formas graves.
Pruebas funcionales hepáticas. Están alteradas,
pero se normalizan pasados los primeros momentos
de la infección.
Orina. Suelen aparecer cilindros y proteínas, y
en las infecciones graves por P. falciparum, mani-
festaciones propias de insuficiencia renal.
El diagnóstico diferencial del paludismo no
com- plicado, en particular cuando está modificado
por el estado de inmunidad, debe hacerse con las
otras afec- ciones febriles que cursan con anemia,
esplenome- galia o hepatomegalia.
En el trópico, las principales enfermedades con
las que se debe diferenciar son infecciones del
siste- ma genitourinario, fiebre tifoidea, absceso
hepáti- co, hepatitis, dengue, influenza,
leptospirosis y fiebres recurrentes.
Tratamiento
Tratamiento preventivo
El tratamiento profiláctico del paludismo es de
vital importancia y consiste en campañas de
erradicación de la enfermedad y en la
administración de medica- mentos.
La estrategia de la Organización Mundial de la
Salud descansa en cuatro pilares fundamentales:
• Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de
los casos.
• Diseño y aplicación de medidas preventivas
se- lectivas y sostenibles, que incluyen la
erradi- cación del vector.
• Detección temprana de epidemias y su control
y prevención.
• Fortalecimiento de las investigaciones básicas
sobre factores ecológicos, económicos y
socia- les que facilitan la persistencia del
paludismo en lugares específicos.
En Cuba se llevó a cabo la campaña de erradica-
ción de la enfermedad, lo que ha conducido a que
no se detecte ningún caso autóctono de paludismo
desde febrero de 1968.
El estado de alerta permanente ha permitido
diag- nosticar casos de paludismo en personas
que han viajado a zonas endémicas y contraído la
enferme- dad, lo que constituye el paludismo
importado. Su diagnóstico precoz y tratamiento
oportuno, así como la vigilancia de nuevos casos
que hayan podido ori- ginarse en torno a estos
enfermos, ha evitado la po- sible creación de
nuevos focos.
En las zonas maláricas la profilaxis está encami-
nada hacia las siguientes medidas:
600
1. Tratamiento oportuno y eficaz de los casos agu-
dos y crónicos.
2. Aplicación de insecticidas de acción residual
sobre las paredes interiores de las viviendas y
sobre aquellas superficies donde se posa el
vector.
3. Rociamiento de los dormitorios cada noche con
insecticida.
4. En las zonas endémicas se orientará el uso de
telas metálicas apropiadas en las viviendas, de
mosquiteros, así como de ropas protectoras,
mangas largas, etc.
5. Uso de repelentes de insectos en las zonas des-
cubiertas del cuerpo e incluso en las ropas.
6. Relleno y drenaje de charcos, empleo de larvi-
cidas y control biológico con peces larvívoros.
7. En el caso de donantes de sangre que regresan
de una zona endémica, sólo pueden donar 6
meses después si no han recibido medicamen-
tos antipalúdicos ni manifestado síntomas. De
haberse sometido a quimioprofilaxis antipalú-
dica o padecido la enfermedad, o si estuvieron
como integrantes o visitantes de una zona en-
démica, sólo serán aceptados como donantes 3
años después de suspender la quimioprofilaxis
o abandonar la zona endémica.
8. Medidas internacionales, como desinfección de
aviones, barcos y otros vehículos a su llegada
si las autoridades sanitarias lo creen necesario.
9. Quimioprofilaxis: empleo regular de medica-
mentos supresivos para la prevención de la
en- fermedad en personas no inmunes que
residan temporalmente o viajen a zonas
endémicas
(cuadro 78.1). Esta quimioprofilaxis se reali-
zará con fosfato de cloroquina, 500 mg (300
mg base) 1 vez por semana o diclorhidrato
de amodiaquina, 520 mg (400 mg base),
también 1 vez por semana. En ambos casos se
mantendrá durante 6 semanas después de la
salida de la zona endémica si la persona se
encuentra en una donde no existen cepas
resistentes a la clo- roquina. Ahora bien, si se
halla en un área en- démica donde se han
detectado cepas resistentes a la cloroquina, se
asociará a este tratamiento pirimetamina-
sulfadoxina, conocida con el nombre de
Fansidar (Hoffman-La Roche), que contiene
25 mg de pirimetamina y 500 mg de
sulfadoxina, también 1 vez por semana, man-
tenido igualmente hasta 6 semanas después de
la salida de la zona, o mefloquina, 250 mg de
idéntica forma.
Para prevenir las recaídas por P. vivax y
P. ovale, se emplea el fosfato de primaquina,
26,3 mg (15 mg base) diario por 14 días, o
79 mg
(45 mg base) por 8 semanas comenzando du-
rante las 2 últimas semanas de tratamiento.

QUIMIOPROFILAXIS DEL PALUDISMO
Objetivos
Suprimir el paludismo en zonas
sin cepas resistentes a la cloroquina.
Suprimir el paludismo en zonas con cepas
resistentes a la cloroquina.
Prevenir las recaídas por P. vivax
y P. ovale.
CUADRO 78.1
Fármaco
Fosfato de cloroquina o
Diclorhidrato de amodiaquina.
Igual que arriba
+ 1 v/semana, hasta 6 semanas después de
Pirimetamina-sulfadoxina
(Fansidar, de Hoffman-La Roche) o
mefloquina.
Fosfato de primaquina.
Dosis
500 mg(300 mg base) 1 v/semana, hasta
6 semanas después de salir de la zona
endémica.
520 mg (400 mg base)1 v/semana, hasta
6 semanas después de salir de la zona
endémica.
25 mg pirimetamina, 500 mg sulfadoxina
salir de la zona endémica.
250 mg 1 v/semana, hasta 6 semanas
después de salir de la zona endémica.
26,3 mg (15 mg base) diarios por 14 días
o 79 mg (45 mg base) por 8 semanas. Co-
menzar durante las 2 últimas semanas de
tratamiento.
601
 En Cuba se han orientado las siguientes medidas CUADRO 78.2
TRATAMIENTO DEL PALUDISMO
para aquellas personas que regresan después de ha-
ber permanecido en una zona palúdica: Objetivos Fármaco Dosis
a) Regreso definitivo:
• Si viene con un certificado de control, debe Curar la infección Sulfato de quinina o 650 mg 3v/día/
habérsele realizado chequeo antes de su sa- por P. falciparum 10-14 días.
resistente a la Diclorhidrato de 600 mg en
lida del país en cuestión y tomado las 3 pri- cloroquina. quinina + 300 ml de solu-
meras dosis de tratamiento; en tal caso se le ción salina EV
administra el resto de las dosis según el es- en 1 h; repetir
quema de tratamiento radical antipalúdico. c/6-8 h. Máximo
1 800 mg/día.
• Si no trae el certificado de control, éste se pirimetamina + 25 mg 2 v/d / 3
realiza en el Centro Provincial de Higiene y días.
Epidemiología o en el Instituto de Medicina sulfadiacina + 500 mg 2 v/d /
Tropical, y se le indica el tratamiento radi- 5 días.
tetraciclina + 250 mg 4 v/d /
cal en su área de salud.
7 días.
b) Regreso temporal: clindamicina. 900 mg 3 v/d /
• Se le administra cloroquina, 2 tabletas sema- 3 días.
nales durante 4 a 6 semanas; si se prolonga Curar la infección Fosfato de cloro- 1 g (600 mg
el regreso para la zona endémica, se proce- por P. malariae y quina o base), luego
P. falciparum sensi- 500 mg a las
derá con tratamiento radical. sensibles a la cloro- 6 h y después
quina. 500 mg/d/
En ambos casos, una vez terminado el tratamien- 2 días.
to radical, se notificará al Departamento de Higiene Clorhidrato de 250 mg (200
cloroquina. mg base) IM
y Epidemiología con nombre y dirección del paciente. o EV c/6 h.
Máximo: 900
Tratamiento de la enfermedad mg/d.
Ante un caso sospechoso o confirmado de paludis-
Curar la infección Igual que para el 26,3 mg (15 mg
mo, se procederá a su ingreso hospitalario y a la rea- por P. malariae y P.malariae + base) diarios
lización de un examen de gota gruesa. Debe P. ovale. fosfato de prima- por 14 días.
comunicarse el hecho al centro de Higiene y Epide- quina.
miología por tratarse de una enfermedad de declara-
ción obligatoria.
Se procederá a la administración del tratamiento trocítica aunque no evita la infección hepática. En
radical, con independencia del resultado de la gota el caso de P. falciparum, que no posee fase hepáti-
gruesa, el cual tiene la finalidad de la curación y la ca, es un excelente gametocida, de ahí la eficacia
prevención de su propagación (cuadro 78.2). Se basa de esta combinación en las infecciones por P.
en el empleo de 1 500 mg de cloroquina base duran- malariae, P. ovale y P. falciparum sensibles a la
te 3 días de la manera siguiente: cloroquina; pero en el caso de P. falciparum
resistente a la clo- roquina, se emplea el esquema
• Cloroquina (fosfato de cloroquina), 4 tabletas siguiente:
de 250 mg, es decir, 1 g (600 mg base), luego 2
tabletas a las 6 h y seguir con 2 tabletas el 2do. • Sulfato de quinina, 650 mg 3 veces al día du-
y el 3er. días de tratamiento. rante 10 o 14 días, o
• Este esquema se continúa con primaquina (fos- • Diclorhidrato de quinina, 600 mg en 300 ml de
fato de primaquina), 1 tableta de 26,3 mg (15 solución salina EV en 1 h y repetir cada 6 u 8
mg base) diaria durante 14 días. h hasta una dosis máxima de 1 800 mg al día;
más pirimetamina, 25 mg 2 veces al día /3
Ambas drogas ejercen su acción sobre los game- días; sulfadiacina, 500 mg 2 veces al día /5
tocitos, además, la cloroquina actúa en la fase eri- días;
602
 tetraciclina, 250 mg 4 veces al día /7 días,
y clindamicina, 900 mg 3 veces al día durante
3 días.
En aquellos pacientes con infección por P. falci-
parum resistentes a la cloroquina en estado grave,
que no toleran la vía oral, se emplea la quinidina EV
en la dosis de 6,25 mg/kg de quinidina base en 1 a 2 h,
seguidos de una venoclisis constante de 0,0125 mg/kg
de quinidina base/min, hasta que la parasitemia sea
inferior al 1 %, o el enfermo tolere la vía oral.
Para los pacientes en estado de coma, la quinidi-
na EV es también el tratamiento más seguro. El ries-
go de efectos tóxicos cardiovasculares por estas
drogas es bajo si se cuantifican las concentraciones
séricas del medicamento y se practica la vigilancia
cardíaca (intervalo QT > 0,6 s o ensanchamiento del
QRS más allá de la anchura basal).
Se tendrán en cuenta las medidas generales y el
tratamiento de las complicaciones.
Si la anemia es intensa, es común que se requiera
el empleo de transfusiones de sangre.
Es importante vigilar la glicemia, ya que la hipo-
glicemia es causa común de coma y, por otro lado,
la quinina y la quinidina estimulan la liberación de
insulina de las células beta del páncreas.
En pacientes con infección por P. vivax y P.
ovale se debe valorar el déficit de glucosa 6-
fosfatodeshi- drogenasa antes del tratamiento con
la primaquina, empleada en estos casos para evitar
las recaídas.
En algunos casos ha sido necesaria la realización
de hemodiálisis.
Aunque no se dispone en los momentos actuales
de una vacuna contra el paludismo, se trabaja en
este sentido. Como quiera que las tres principales
etapas del parásito en el hombre son
antigénicamente dife- rentes, para obtener éxito
sería necesario incluir, cuando menos, tres
antígenos del parásito: esporo- zoíto, merozoíto y
gametocito; de todas formas, una vacuna no tiene
por qué tener el 100 % de eficacia, y obtener una
que limite la magnitud de la parasite- mia puede
tener un efecto notable en la superviven- cia,
incluso si no tiene acción en la frecuencia de la
infección por la morbilidad y mortalidad graves
que se relacionan con parasitemias elevadas.
603
 79
ALGUNAS ENFERMEDADES PRODUCIDAS
POR DISTINTOS TIPOS DE GÉRMENES
QUE NO EXISTEN EN CUBA
Hay una serie de enfermedades infecciosas produ- específicos de Brugia malayi. Por otra parte, el
cidas por diferentes microrganismos (la mayoría vector de Onchocerca es la mosca negra africana.
protozoarios, helmintos, treponemas, clamidias, etc.), Dentro del insecto, las microfilarias crecen hasta
que aunque no existen en Cuba —al menos de for- hacerse infectantes y luego son inoculadas a un
ma autóctona—, se exponen de forma breve en este individuo sano mediante su picadura.
capítulo por considerar de utilidad su conocimiento
para nuestros futuros médicos, que en algún mo- Distribución geográfica
mento pueden acudir a prestar ayuda a países donde Wuchereria bancrofti es endémica en casi todas las
sí existen. Por supuesto, no es posible describirlas regiones cálidas y húmedas del mundo. En la Amé-
todas, por lo que se ha escogido un pequeño núme-
rica Latina se han detectado focos en Brasil,
ro de ellas. Se excluyen el cólera y la peste bubónica,
Surinam, Guyana Francesa, República
que ya fueron tratadas.
Dominicana y Costa Rica. En Cuba, desde hace
muchos años no se re- portan casos autóctonos de
filariasis, pero hay que mantener la vigilancia,
FILARIASIS pues existen los vectores y se han diagnosticado
casos importados. Es común en África, Asia y las
Con este término se designa a un grupo de afeccio- islas del Pacífico. También se encuentra W.
nes causadas por la infección por gusanos filiformes Bancrofti en las zonas urbanas, donde proliferan los
de la superfamilia de los filáridos. mosquitos vectores.
Las filarias invaden los tejidos linfáticos subcu- Brugia malayi es endémica en las zonas rurales
táneos y profundos, y dan lugar a diferentes tipos al suroeste de la India, en Asia Sudoriental, centro
de reacciones inflamatorias, agudas o crónicas. y zonas costeras del norte de China, y Corea del
Etiopatogenia Sur. Brugia timori se presenta en las zonas rurales
Las filarias patógenas para el hombre son varias, de las islas de Timor y otras, en el sudeste de
pero se han señalado como principales:Wuchereria Indonesia.
bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori, Loa loa, La especie Loa loa se encuentra prácticamente
Onchocerca volvulus y Dracunculus medinensis. sólo en el África tropical, en su costa occidental, y
Las hembras de las filarias liberan embriones se considera que hay más de 1 millón de personas
filiformes en los tejidos y en la sangre. Estos ele- enfermas por este parásito.
mentos, llamados microfilarias, son muy activos y La oncocercosis afecta a más de 40 millones de
emigran constantemente, pero más en determinadas personas y es, junto al tracoma, la causa fundamen-
horas. En su tránsito por la sangre o tejidos periféri- tal de ceguera permanente en el mundo. Se le en-
cos son tomados por los artrópodos hematófagos cuentra en el África tropical y al sur del Sahara.
(mosquitos y pulgas), que son los vectores. También en Guatemala, México, Venezuela y
Los mosquitos Culex, Anofheles y Aedes trasmi- Brasil. Cuadro clínico y diagnóstico
ten la filariasis bancrofti, mientras que la mosca Para la mejor comprensión global del cuadro
Mansonia y el mosquito Anofheles son los vectores clínico de la filariasis, es necesario recordar que
algunas de ellas deben sus manifestaciones sobre
todo a la pre- sencia de los gusanos en los vasos
linfáticos (W.

604
bancrofti, B. malayi y B. timori) o a una reacción Los cuadros agudos duran días o semanas y cu-
alérgica de la piel y el tejido celular subcutáneo (ca- ran de manera espontánea para recurrir al cabo de
sos producidos por Loa loa y Onchocerca), aunque semanas o meses. Al final llevan al cuadro crónico
también afectan las serosas. Si bien es cierto que en y característico de la elefantiasis (Fig. 79.1), por
la etapa de cronicidad la clínica de estas parasitosis cier- to no tan frecuente. La obstrucción crónica
se diferencia más o menos bien, hay que tener pre- de los linfáticos es capaz de ocasionar ascitis,
sente que todas son dominadas en sus estadios derrame pleu- ral y articular, y otros edemas. Es
tempranos por fenómenos agudos de hipersensibili- fácil comprender que la ruptura de dichos vasos
dad en mayor o menor grado, por lo cual en todas se diseminados puede originar ascitis quilosa,
observan manifestaciones comunes, como fiebre, quilotórax y quiluria, según el lugar donde ocurra
urticaria, crisis asmatiformes, y gran aumento de los el accidente. Al igual que en cualquier cuadro de
linfangitis crónica, en ésta se intercalan episodios
eosinófilos en la sangre periférica. Filariasis inflamatorios agudos.
linfática
El estudio más detenido de la filariasis llamada lin-
fática, revela que las infecciones ligeras pueden
transcurrir asintomáticas, pero por lo común en las
infecciones medianas aparecen síntomas entre los 6
y 12 meses después de producirse éstas. En la
filariasis por W. bancrofti hay dos formas biológi-
camente distintas: en la primera, las microfilarias
circulan en la sangre periférica por la noche (perio-
dicidad nocturna), con una concentración máxima
entre las 10 de la noche y 2 de la madrugada. En la
segunda forma las microfilarias circulan de manera
continua en la sangre periférica, pero alcanzan su
máxima concentración durante el día (subperiodici-
dad nocturna).
Es lógico pensar que el cuadro clínico se relacio-
na en todo sentido con la toma linfática que se pro-
duce, la cual comienza por una inflamación y va
seguida de obstrucción.
Como expresión aguda de inflamación linfática
(linfangitis), se presenta fiebre de grado variable con
escalofríos, cefalea, vómitos, dolores musculares y
fotofobia. Cuando se afectan los vasos periféricos,
Fig. 79.1. Elefantiasis filariásica (foto tomada de Dermatolo-
aparece el enrojecimiento, y los trayectos linfáticos gía y Sifilología, del Dr. Vicente Pardo Castelló, 1953).
son dolorosos a la palpación. Si se afectan los linfá-
ticos abdominales, puede haber dolor y otros signos Las filariasis linfáticas se comportan a veces de
que hagan sospechar un abdomen agudo. Los forma atípica, pues los parásitos emigran al pulmón
ganglios regionales casi siempre participan del pro- y otros tejidos y no se hallan en la sangre. Estos
ceso e, incluso, a veces la adenitis precede a la lin- casos, donde aparece más claramente el cuadro de
fangitis. No son raras las fístulas a expensas de la broncospasmos nocturnos o infiltrados pulmonares,
linfangitis o de algún ganglio supurado; en ocasio- son capaces de llevar a la hipertensión pulmonar
nes, y sobre todo en el caso de W. bancrofti, se afec- irre- versible.
tan los vasos del cordón espermático y de los El diagnóstico de la filariasis linfática se sospe-
testículos, lo que da lugar a orquitis, epididimitis y cha por el antecedente de exposición y el cuadro
funiculitis. clí- nico en su etapa inflamatoria aguda o crónica,
aunque en este último caso tiene poco valor
terapéutico. De
605
todas formas, el diagnóstico positivo se hace con el
hallazgo del parásito.
Las microfilarias son muy difíciles de detectar,
tanto al principio como en la etapa crónica de la en-
fermedad. En los estudios intermedios tempranos,
cuando hay adenopatías, se las suele encontrar con
mayor frecuencia en la sangre periférica durante la
noche (periodicidad nocturna).
Las técnicas de concentración son útiles, sobre
todo para descubrir las microfilarias en los derra-
mes quilosos, en los hidroceles, etc. Un método que
facilita el hallazgo de los parásitos consiste en ad-
ministrar 100 mg de Hetrazán o similar por vía oral,
pues con él se logran muestras sanguíneas positivas
al cabo de 30 a 60 min. Las microfilarias se obser-
van en la gota gruesa, pero más sensible resulta el
filtrado o los concentrados mediante centrifugación
de la sangre. Algunos gusanos adultos y vivos se
visualizan en los linfáticos mediante el utrasonido;
sus movimientos observados han sido llamados “la
danza de las filarias”.
Oncocercosis y filariasis
cutáneas
En general, Onchocerca volvulus y Loa loa son cau-
santes de lesiones que predominan en la piel y teji-
do celular subcutáneo.
La oncocercosis, llamada también ceguera de los
ríos, es una enfermedad crónica, no mortal, causada
por una filaria que forma nódulos fribrosos en los
tejidos subcutáneos, sobre todo en la cabeza y en
los hombros, como ocurre en América, pero en el
África afecta sobre todo la pelvis y las extremida-
des inferiores.
Estos nódulos, muy característicos del cuadro clí-
nico, aparecen en número de 10 a 20 y a veces más
y encierran a los gusanos vivos o muertos, los que
dan lugar a fenómenos de hipersensibilidad, que se
expresan en la piel por prurito y lesiones erisipeloi-
des. En los casos crónicos la piel se liquenifica, y el
constante rascado causa las ingles colgantes cuando
esa región es la pruriginosa.
Los gusanos adultos producen microfilarias que
emigran en su mayoría a través de la piel, invaden
los ojos y afectan la visión en distinta medida, que a
veces llega hasta la ceguera total.
La filariasis por Loa loa se caracteriza por edemas
localizados y transitorios de origen alérgico, causa-
dos por la constante migración del gusano adulto. A
la infección se le llama también “edema de
calabar”. La hinchazón se localiza en cualquier
parte del cuer- po y puede ser de diferente tamaño
y acompañarse de prurito y dolor.
El diagnóstico de la oncocercosis se establece
con la visualización del parásito. Esto se logra
mediante el raspado de la piel en un lugar irritado o
tomando una pequeña porción de ésta, que se
monta en solu- ción salina y se mira directamente
al microscopio; se ven así muchas microfilarias
muy activas. Las de Loa loa se detectan mediante
el examen de la san- gre extraída durante el horario
diurno. Tratamiento de la filariasis
Tratamiento profiláctico
Se deben controlar los mosquitos y las pulgas me-
diante medidas adecuadas. El uso profiláctico de
Hetrazán es dudoso en sus resultados.
Tratamiento de la enfermedad
Los ataques agudos de filariasis se resuelven de
for- ma espontánea, pero el tratar los gusanos
adultos o las microfilarias es problemático.
Se cuenta hoy con una droga más o menos
efecti- va para Wuchereria bancrofti, Brugia
malayi y Brugia timori: la dietilcarbamacina
(DEC), que se administra en la dosis de 6
mg/kg/día y se expende con los nombres de
Hetrazán, Noticine y Banocide, la cual hace
desaparecer casi todos los gusanos adultos.
Después del tratamiento a veces reaparecen las
microfilarias, pero pocas, por lo tanto es necesario
repetir éste cada cierto tiempo. En algunos casos
la presentación de reacciones adversas ha
limitado su uso.
En caso de reaparición de las microfilarias, pue-
de usarse sal de cocina con DEC, de 6 meses a 2
años, lo cual resulta efectivo.
El tratamiento quirúrgico del linfedema crónico
(elefantiasis) para producir cortocircuitos que favo-
rezcan el drenaje linfático de la región afectada, es
efectivo en algunos casos.
La droga de elección en el tratamiento de la on-
cocercosis hoy día es el ivermectín en una dosis
única de 150 g/kg de peso, 1 o 2 veces al año. No
debe administrarse a niños menores de 6 años ni a
muje- res gestantes o que estén lactando.
606
TOXOPLASMOSIS
Es la infección causada por Toxoplasma gondii, que
origina manifestaciones viscerales variadas y con
particular relevancia alteraciones cerebrales y
coriorretinitis, y ocasiona la enfermedad de forma
congénita y adquirida.
Etiología
Toxoplasma gondii es un protozoario que parasita a
pájaros y mamíferos. Es intracelular obligado e in-
vade y se multiplica asexualmente dentro del cito-
plasma de células nucleadas. Suele vivir por mucho
tiempo en el tejido muscular y cerebro cuando ad-
quiere la forma quística. Se reproduce de forma
sexual sólo en el tracto intestinal de los gatos. La
ingestión de alimentos contaminados con heces de
gato constituye una forma común de adquirir la
parasitosis. La infección también ocurre al comer
carne cruda o poco cocida que contiene quistes; esto
se observa con mayor frecuencia al comer cordero,
cerdo o carne de res.
La toxoplasmosis puede ser trasmitida por vía
transplacentaria si la madre resulta infectada duran-
te el embarazo, o algún proceso inmunosupresor
reactiva una infección latente previa. Otra forma de
adquirir la infección es por medio de una transfu-
sión de sangre entera o de glóbulos, o mediante un
trasplante de órgano.
Cuadro clínico
Es habitual que la infección sea asintomática, pero
puede ocasionar linfadenopatía cervical y axilar. Cuan-
do se desarrolla la infección aguda, el cuadro clíni-
co recuerda al de la mononucleosis infecciosa con
fiebre, adenopatías, mialgia, hepatosplenomegalia,
faringitis y malestar general; aunque a veces persis-
te por semanas y meses, casi siempre es autolimitado.
Existe una forma clínica severa y diseminada,
hecha de neumonitis, miocarditis, meningoencefa-
litis, polimiositis, rash difuso maculopapular, fiebre
alta con escalofríos y postración. No es común la
forma fulminante. Cuando la toxoplasmosis se pre-
senta en enfermos inmunosuprimidos, suele adoptar
una forma clínica severa, tal es el caso del SIDA,
donde se añaden trastornos neurológicos.
Cuando se afecta el SNC como enfermedad pri-
maria, se observan defectos neurológicos focales,
tales como pérdidas sensoriales o motoras, parálisis
de nervios craneales, anormalidades visuales y con-
vulsiones. También se producen síntomas generales
propios de este sistema, como confusión mental,
fie- bre y coma. En ocasiones ocurre una
neumonitis in- tersticial, que si llega a
consolidar, provoca una insuficiencia respiratoria;
además, se señala en este marco la miocarditis
causante de insuficiencia car- díaca.
La llamada toxoplasmosis congénita resulta casi
siempre de una infección primaria de la madre
durante el embarazo. Las mujeres infectadas antes de
la concepción casi nunca trasmiten la enfermedad
al feto, a no ser que ésta haya sido reactivada
duran- te el embarazo por algún proceso
inmunosupresor. La clínica de la forma congénita
varía desde el aborto espontáneo a la muerte
temprana del feto. Cuando se produce el
nacimiento, el cuadro del niño será severo con
íctero, rash y hepatosplenomegalia, seguido de la
tétrada característica de coriorretinitis bilateral,
calcificaciones cerebrales, hidrocefalia o
microcefalia y retardo psicomotor.
El pronóstico en estos casos es pobre. Otros ni-
ños nacidos con infecciones menos severas o cuan-
do la madre fue infectada en el 3er. trimestre del
embarazo, nacen en apariencia saludables, pero son
de alto riesgo y algunos desarrollan la enfermedad
meses o años después del nacimiento.
En cuanto a la toxoplasmosis ocular, resulta de
la infección congénita reactivada luego de la 2da. y
3ra. décadas de la vida. La retinitis necrotizante
y la granulomatosis inflamatoria de la coroides
siguen al proceso inicial. La recurrencia de la
coriorretinitis causa dolor ocular, visión borrosa y
ceguera ocasional. Diagnóstico
El diagnóstico se hace por la demostración del ger-
men en un frotis, por el cultivo en ratones o por
métodos serológicos. Los frotis del sedimento del
líquido cefalorraquídeo teñidos con colores de
Wright o Giemsa pueden conducir al diagnóstico.
El parásito se aísla durante la fase aguda de la
enfer- medad por inoculación al ratón o también
cultivan- do algún material logrado por biopsia,
pero requiere mucho tiempo, 5 o 6 semanas, hacer
la demostra- ción.
607
Tratamiento
Tratamiento preventivo
Una forma de evitar la enfermedad es no comer car-
ne cruda o poco cocida y hacer un lavado correcto
de las manos después de manejar carne cruda. Hay
que ser muy cuidadoso al disponer cualquier mate-
rial contaminado con heces de gato.
La quimioprofilaxis se recomienda en casos de
SIDA; la combinación de trimetoprim-salfametoxa-
zole es la mejor en la dosis de 20 mg/kg/día, por vía
EV, por 4 días, o la misma dosis por vía oral
duran- te 21 días.
Tratamiento de la enfermedad
La mayoría de las personas inmunocompetentes no
necesitan tratamiento, a menos que presenten algu-
na alteración visceral de la enfermedad o síntomas
severos. De todas formas, debe tratarse la toxoplas-
mosis aguda del recién nacido, las gestantes y de los
inmunosuprimidos.
No se conoce ningún tratamiento para erradicar
la forma quística de la infección. El más eficaz es la
combinación de pirimetamina con sulfadiacina para
tratar la forma proliferativa. Dosis: pirimetamina, 25 a
100 mg/día/3 a 4 semanas, más sulfadiacina, 1 a
1,5 g cada 6 h por vía oral durante 3 a 4 semanas. La
pirimetamina es un antifólico capaz de produ- cir
inhibición medular, lo que se minimiza adminis-
trando a la vez leucovorín (ácido folínico), 10 mg
diariamente. Los pacientes con toxoplasmosis ocu-
lar deben ser tratados además con corticosteroides.
En las embarazadas agudamente infectadas de-
crece la incidencia de infectación fetal y como
quiera que la pirimetamina no debe usarse en las
primeras 16 semanas del embarazo, se puede inten-
tar el empleo de spiramycin, de 3 a 4 g/día / 3 a 4
semanas. Esta droga es más segura para la embara-
zada, pero es menos activa que la combinación esta-
blecida. Además, no atraviesa la placenta.
LEISHMANIASIS
Con el nombre de leishmaniasis se designa desde
hace años, a las infecciones del hombre causadas
por protozoarios flagelados pertenecientes al géne-
ro Leishmania y que producen enfermedad visceral,
cutánea o mucocutánea.
Etiopatogenia
Existen cuatro grupos o complejos principales de
leishmanias: Leishmania donovani, causante del
kala-azar o forma visceral de la enfermedad;
L. tropica y L. mexicana, agentes causales de la
forma cutánea, y L. brasilensis, responsable de la
expre- sión mucocutánea del morbo.
También se describen otras variedades america-
nas como la peruana, la panamensis y la
guyanensis, aunque para algunos autores
constituyen subgrupos de Leishmania brasilensis.
Leishmania tropica es la causante del clásico
“bo- tón de Oriente”, “botón de Dehli” o
“úlcera de Bagdad”, o también leishmaniasis del
viejo mundo. L. mexicana produce lo que se
conoce como “úlcera de los chicleros” o
“mandíbula de los bosques”, por la lesión que
provoca a ese nivel.
Leishmania es trasmitida por las llamadas mos-
cas de las arenas (Phlebotomus y Lutzomyia), las
cuales sobreviven en los vertebrados que les sirven
de hospedero en calidad de amastigotas intracelula-
res. Estas moscas son infectadas al picar humanos
o animales. Los reservorios animales incluyen a
los caninos, roedores y otros. La infección se
trasmite también por transfusiones de sangre.
Diferentes especies de parásitos se suelen identi-
ficar por determinación de isoenzimas o mediante
anticuerpos monoclonales.
Leishmaniasis visceral
o kala-azar
Esta enfermedad es causada por parásitos del com-
plejo Leishmania donovani (L. donovani, L.
infantum y L. chagasi) y ocurre en la India,
China, sur de Rusia, África, en la cuenca del
Mediterráneo y en varios lugares de Centro
América. Los niños y jóve- nes son muy
susceptibles en particular.
Cuadro clínico
La lesión primaria aparece en el lugar donde el
indi- viduo infectado sufrió la picada por el
flebótomo, la cual es inaparente, pero desde la
picadura se dise- minan los parásitos por vía
sanguínea hacia los ganglios linfáticos, bazo,
hígado y médula ósea. Los signos se presentan de
forma gradual, entre 2 sema- nas y 1 año después.
El cuadro sindrómico clásico consiste en fiebre
irregular, hepatosplenomegalia y
608
pancitopenia, así como hipergammaglobulinemia
policlonal con inversión del índice serina-globulina. ESQUISTOSOMIASIS
Se produce gran toma del estado general y en casos
no tratados la muerte ocurre entre 1 y 2 años en
O BILHARZIASIS
el 80 o 90 % de los enfermos sintomáticos. En oca-
siones se observan casos subclínicos con pocos sín- La esquistosomiasis es una infección crónica
tomas, la mayoría de los cuales remiten de manera causa- da por los trematodos del género
espontánea. En esta misma variedad, hay una mino- Schistosoma. Es- tos helmintos habitan el
ría que progresa hasta el cuadro visceral completo. sistema circulatorio del hombre y de animales de
Los pacientes que sobreviven a la enfermedad ha- los países tropicales y sub- tropicales, donde
cen resistencia a nuevos ataques, a menos que su- depositan grandes cantidades de huevos, muchos
fran por otra causa una depresión de su sistema de los cuales persisten en el orga- nismo humano y
inmunitario. ocasionan una reacción inflamato- ria de los
tejidos. Los órganos y tejidos que con mayor
Diagnóstico
frecuencia se afectan son: pulmones, genita- les,
El diagnóstico del kala-azar se realiza mediante frotis peritoneo y mesenterio, hígado, bazo, colon, rec- to
teñidos con Giemsa, donde se demuestran los pará- y vejiga.
sitos, o mediante cultivos de aspiraciones de médu-
la, bazo, hígado o ganglios linfáticos. En la Etiopatogenia
actualidad existen pruebas serológicas específicas. Hoy se conocen 5 tipos de schistosomas que infec-
Por medio de un antígeno recombinante se puede tan al hombre: S. haematobium, que afecta el siste-
predecir cuales de los casos subclínicos desarrolla- ma genitourinario y está muy extendido en el
rán el cuadro visceral grave y completo si no son continente africano; también se le suele encontrar
tratados. en el Medio-Este y en la India. S. mansoni, se halla
en África y es la única especie que afecta a
Tratamiento América y el Caribe; se le ve en Brasil, Surinam,
Tratamiento preventivo Venezuela y en algunas islas del Caribe. S.
La lucha por la erradicación de los vectores y sus japonicum sólo apa- rece en Asia, sobre todo China
reservorios constituye la base del tratamiento profi- y las Islas Filipinas. S. mekongo produce la
láctico de esta enfermedad. enfermedad en Laos y Cambodia. Y, por último,
El empleo de DDT en atomizaciones residuales S. intercalatum, propio de África Central. En la
contra las moscas flebótomas es una buena medida. actualidad se describen otras especies no aceptadas
Se procurará poner mayas en puertas y ventanas, así por todos.
como usar mosquiteros. El empleo de repelentes fa- Los vermes adultos viven y copulan en las venas
vorece la lucha contra esos insectos, más no garan- del mesenterio o en la vejiga. Algunos huevos atra-
tiza el 100 % de efectividad. viesan la mucosa intestinal o de la vejiga y pasan a
las heces y a la orina. Ellos maduran en agua
Tratamiento de la enfermedad visceral fresca, donde son llevados por personas infectadas
Las drogas de elección son: Isetionato de pentami- y libe- ran miracidios, que se multiplican dentro de
deter- minado caracol y producen miles de
dina, 2 a 4 mg/kg, por vía IM, diarios, o en días
cercarias.
alternos hasta aplicar 15 dosis; anfotericín B, 0,25
Éstas penetran en la piel de aquellos que se
a 1 mg/kg, en infusión lenta diaria o en días alternos,
expo- nen, y se transforman en schistosomula,
durante 8 semanas; o compuestos de antimonio
después se convierte en un gusano adulto
pentavalentes en la dosis diaria de 20 mg/kg de peso,
sexualmente activo en las venas intestinales o en
durante 20 o 28 días, por vía IM o EV.
los plexos del tracto genitourinario, en
Los casos de leishmaniasis visceral de la India o
dependencia de la especie. Los huevos aparecen
América del Sur responden bien al tratamiento, no
en las heces fecales u orina. Se calcula que la
así las formas africana, mediterránea y asiática.
vida de los gusanos adultos se en- cuentra entre
los límites de 3 a 37 años. Debe que- dar claro que
la infección se adquiere por contacto con el agua
que contiene larvas (cercarias), las que se han
desarrollado en los caracoles de agua dulce.
609
Cuadro clínico
Poco tiempo después de la entrada de las cercarias a
través de la piel del individuo, que por una razón u
otra se puso en contacto con el agua que las conte-
nía, se produce un prurito local intenso y a veces
una pequeña pápula que se mantiene por una sema-
na (prurito del nadador); después hay un período de
incubación asintomático que dura entre 4 y 8 sema-
nas, lapso que necesitan las cercarias para comple-
tar su evolución.
La enfermedad se inicia de forma aguda, con in-
dependencia del tipo de esquistosoma. Comienza con
fiebre elevada remitente, escalofríos, cefalea, vómi-
tos, artralgias, eritemas urticarianos y marcada eosi-
nofilia. A veces, los huevos ganan el sistema nervioso
y se produce una mielitis transversa o convulsiones.
Esta forma febril es la llamada schistosomiasis agu-
da o “fiebre de Takoyama”.
Por lo general, pasados de 3 a 7 meses comienza
la fase crónica o de las localizaciones, cuyos sínto-
mas varían según los órganos invadidos y se deben
a la respuesta del organismo a los huevos retenidos
en los tejidos. S. mansoni y S. japonicum afectan la
mucosa intestinal, que se ulcera y da lugar a diarreas
sanguinolentas. Al progresar las lesiones producen
fibrosis focales, estrechez, fístulas y papilomatosis.
Si se trata de S. haematobium se originan con fre-
cuencia ulceraciones de la pared vesical que causan
disuria y hematuria. Las consecuencias de estos he-
chos son una cistitis crónica y estrecheses que gene-
ran hidrouréteres e hidronefrosis.
A veces se producen papilomas en la vejiga capaces
de degenerar hacia la malignidad. Aquí se observan
infecciones secundarias del tracto genitourinario, con
cierta predilección por la salmonela.
S. mansoni y S. japonicum causan una granulo-
matosis hepática al reaccionar el organismo contra
sus huevos, lo que conduce a una cirrosis nodular
periportal difusa. La función de los hepatocitos por
lo general no se afecta seriamente, pero sí la circu-
lación portal y en ocasiones ocurre una hipertensión
severa en este circuito, de lo que resultan hemate-
mesis a veces graves. La hipertensión portal puede
“desviar” los huevos hacia los pulmones, lo cual
produce una arteritis focal obliterativa que lleva a la
hipertensión pulmonar y al cor pulmonale crónico.
Diagnóstico
En las zonas donde la enfermedad es endémica,
ésta se sospecha ante un enfermo con urticaria
recidi- vante asociada a brotes de cistitis y
hematuria o una hepatosplenomegalia de tipo
cirrótico con brotes de disentería aguda. El
diagnóstico etiológico y defini- tivo sólo es posible
cuando se descubren huevos de esquistosomas en
las heces fecales, en la orina o por medio de
biopsia de la mucosa intestinal o vesical. Las
pruebas serológicas son muy sensibles y es-
pecíficas. La ultrasonografía es capaz de detectar
huevos.
Tratamiento
Tratamiento preventivo
Se realiza mediante un riguroso control de los
viaje- ros que entran en el país, donde no existe
esta enfer- medad, pero se debe recordar que sí
pudieran encontrarse los caracoles susceptibles
que les servi- rían de intermediarios.
Se hace pesquisaje a aquellos viajeros cubanos
que provienen de países donde esta enfermedad es
endémica y a extranjeros procedentes de regiones
endémicas que van a residir en Cuba. También se
impone tratamiento y seguimiento a todos los casos
diagnosticados; por otra parte, se ofrece educación
sanitaria a viajeros cubanos que van a permanecer
en países donde existe la enfermedad.
De todas formas, se debe evitar escrupulosamen-
te el contacto con aguas contaminadas.
Tratamiento de la enfermedad
Se usan tres drogas para su tratamiento:
Praziquantel. Se administran 20 mg/kg, 2 veces
al día (1 sola dosis), para S. mansoni y S.
haema- tobium, y 20 mg/kg, 3 veces al día (1
sola dosis), para el S. japonicum y S. mekongo.
De todas for- mas, esta droga no afecta la
schistosomula en de- sarrollo ni tiene efectos
sobre las etapas iniciales de la enfermedad.
Oxamniquine. Es efectiva sólo contra S. mansoni
(las cepas africanas son más resistentes que las
americanas), 30 mg/kg/día, por 1 o 2 días para la
africana y 15 mg/kg/ 1 día para la americana.
Metrifonate. Es usado sólo para el S. haemato-
bium. Se dispensa en 3 dosis, que se administran
1 vez a la semana. Es muy barata.
610
PINTA
Con este nombre se designa a una treponematosis
endémica que se observa entre los indios de Méxi-
co, habitantes de la América Central, América del
Sur y el Caribe. No es muy contagiosa y su trasmi-
sión no está bien comprendida.
Los agentes causales son Treponema pallidum,
subespecie endemicum no venérea; T. pallidum,
subespecie pertenue; frambesia y T. carateum. To-
dos son morfológica y serológicamente indistingui-
bles del Treponema pallidum, subespecie pallidum
(sífilis).
Clínica
Pinta produce lesiones limitadas al dermis. Comien-
zan en el sitio de inoculaciòn como una pequeña
pápula, la cual progresa hasta convertirse en varios
meses en una placa eritematosa. Luego se desarro-
llan lesiones eritematoescamosas, en particular en
las extremidades, la cara y el cuello. Después de al-
gunos meses se presentan placas azulosas simétri-
cas en cara, extremidades y sobre las eminencias
óseas. Luego se despigmentan y semejan un vitiligo
(Fig. 79.2); puede ocurrir hiperqueratosis en las ma-
nos y los pies. Las lesiones destructivas dejan una
cicatriz.
Fig. 79.2. Lesiones típicas de pinta (foto tomada de Dermato-
logía y Sifilología del Dr. Vicente Pardo Castelló, 1953).
Diagnóstico
Se realiza por la aparición de las lesiones típicas en
personas que viven en las áreas endémicas.
La prueba de VDRL, así como la determinación
de la absorción de anticuerpos fluorescentes del
tre- ponema son positivas, pero no distinguen esta
en- fermedad de la sífilis.
Tratamiento
La penicilina benzatínica, en dosis de 1 200 000 U,
produce la curación con una rápida desaparición de
las espiroquetas. Los niños con menos de 45 kg de
peso recibirán 600 000 U.
TRIPANOSOMIASIS
Las tripanosomiasis son las enfermedades causadas
por protozoarios del género Trypanosoma. La
legen- daria enfermedad del sueño en África se
debe a Trypanosoma brucei, y la de Chagas, a
Trypanoso- ma cruzi, en América Latina
fundamentalmente. Tripanosomiasis
africana Esta enfermedad, causada por
protozoarios del gé- nero Trypanosoma, ocasiona
una infección crónica acompañada de
linfadenopatía generalizada y con frecuencia una
meningoencefalitis grave, la cual es de pronóstico
sombrío.
Etiología y patogenia
La tripanosomiasis africana es causada por T.
brucei gambiense en el occidente y centro de
África, y por T. brucei rhodesiense en África del
Este; ambas son trasmitidas por la mosca tsetsé.
Los gérmenes lleva- dos por la picadura de la
mosca se multiplican por fisión binaria y se
diseminan por todo el torrente circulatorio y
linfático 1 semana después de la inocu- lación. Esta
multiplicación ocurre hasta que se ele- ven los
anticuerpos específicos producidos por el
huésped, lo cual reduce el número de organismos
infectantes. No obstante, algunos parásitos escapan
a la destrucción inmune mediante un cambio en sus
antígenos de superficie; comienza así un nuevo ci-
clo de multiplicación si la infección no es tratada.
La tripanosomiasis africana se trasmite también por
transfusiones.
611
Cuadro clínico
La enfermedad del sueño rodesiana es más aguda e
intensa que la gambiense, y capaz de producir la
muerte en 1 año; por el contrario, esta última varie-
dad recurre a veces por períodos más o menos lar-
gos y en ocasiones cursa de forma subclínica.
En el sitio atacado por la mosca se forma una
pápula entre algunos días y 2 semanas luego de la
picadura; dicha pápula evoluciona hacia un nódulo
rojizo, indurado y doloroso. Se le conoce como chan-
cro tripanosomial, el que desaparece de manera es-
pontánea.
La próxima fase de la enfermedad se manifiesta o
evoluciona por lo general en meses, sobre todo en
los nativos, pero también lo hace abruptamente. En-
tonces se registra una fiebre intermitente, cefalea,
rigidez y edemas transitorios, sobre todo cuando se
diseminan los tripanosomas por la sangre, la linfa y
la médula ósea. A veces se presenta un rash evanes-
cente circinado eritematoso, de corta duración. Este
eritema se suele ver de 6 a 8 semanas después de la
infección. Con frecuencia se encuentra una linfade-
nopatía generalizada. El aumento de tamaño de los
ganglios del triángulo cervical posterior constituye
un signo que se observa en la enfermedad del sueño
gambiano; en esta variedad clínica, la toma del SNC
ocurre después de meses o años, pero en la rodesiana
se presenta al cabo de algunos meses.
La afectación del SNC causa cefalea frecuente,
incapacidad para concentrarse, cambios en la per-
sonalidad, así como lasitud progresiva e indiferen-
cia, sueño diurno, hiperfagia, temblores, ataxia y
coma terminal.
Diagnóstico
A veces el diagnóstico es muy difícil en el orden
clínico, aunque cuando la enfermedad es aguda y
con chancro tripanosómico se le sospecha con fun-
damento, sobre todo en zonas endémicas. El diag-
nóstico positivo se hace al encontrar los tripanosomas
en la sangre, en el LCR y en los ganglios. La mues-
tra obtenida debe examinarse en gota gruesa, donde
se aprecian microrganismos en movimiento.
Las pruebas serológicas, tales como el ensayo
inmunofluorescente y el test ELISA son útiles. Cuan-
do está afectado el SNC, la presión del LCR aumen-
ta, también las proteínas y los linfocitos, y hay una
marcada elevación policlonal de la IgM.
Tratamiento
Tratamiento preventivo
Quizás la mejor profilaxis sea no vivir en áreas en-
démicas. Si esto no es posible, debe establecerse el
ataque sistemático de los vectores mediante insecti-
cidas de acción residual. En lo individual se usará
ropa adecuada de color claro, con pantalones largos
y camisas también de mangas largas. Se deben apli-
car sustancias repelentes en evitación de la
picadura de la mosca tsetsé.
La profilaxis con pentamidina, 4 mg/kg IM cada
3 a 6 meses, preconizada por algunos como
preven- ción de la forma gambiana es riesgosa,
pues puede causar insuficiencia renal y diabetes.
Tratamiento de la enfermedad
Al comienzo de la enfermedad, antes de que se
afecte el SNC, la suramina constituye la droga de
primera línea para las infecciones producidas por el
tripano- soma rodesiano y la pentamidina, para el
gambiense. En los estados avanzados de la
afección se han obtenido resultados satisfactorios
administrando me- larsoprol (Arbosal), en ambas
formas de tripanoso- miasis africana.
La suramina se administra después de una
prueba de sensibilidad, con 100 mg EV. De no
ocurrir reac- ción, es seguida por 1 g EV al otro
día, para conti- nuar con igual dosis en los días 3,
7, 14 y 21, hasta una dosis total de 5 g. A los niños,
después de la prue- ba realizada con 100 mg EV, se
les darán 20 mg/kg. La pentamidina se dispensa en
ámpulas de 250 mg para las vías IM o EV lenta, en
días consecutivos o alternos, hasta aplicar 5 o 10
dosis. Produce hiper- tensión arterial brusca.
El melarsoprol es el medicamento indicado en
caso de toma del SNC, no obstante ser muy tóxico.
Es capaz de añadir con su toxicidad un cuadro de
encefalopatía reactiva y una dermatitis exfoliativa.
Por lo común se recomienda un curso de 3 días
con 2 a 3,6 mg/kg/día EV, lo cual se repite a las 2
semanas siguientes. Con un intervalo de 7 días se
hace de nuevo el ciclo con aumento de la dosis y 7
días después se vuelve a repetir. Este medicamento
es un derivado arsenical del BAL, por tanto, apare-
cerán manifestaciones tóxicas correspondientes al
arsénico en el riñón y tubo digestivo.
También se recomienda la eflornitina, efectiva
contra la tripanosomiasis gambiense en sus esta-
612
dios temprano y tardío. Se administra por vía EV, Fase aguda. También llamada enfermedad
400 mg/kg/día divididos en 4 dosis, en un período aguda de Chagas. Ocurre sobre todo en niños y se
de 14 días, y se continúa con 300 mg/kg/día, VO, caracte- riza por el hallazgo de formas del parásito
por 3 o 4 semanas. en la san- gre periférica. Cursa con fiebre recurrente
o continua, linfadenopatía, hepatosplenomegalia, y
Tripanosomiasis a veces ede- ma de la cara y un rash
morbiliforme, llamado chagoma; se observa
americana o enfermedad edema unilateral periocular y palpebral con
conjuntivitis y adenopatía preauricular, que se
de Chagas denomina signo de Romaña; para otros, el signo
Es el resultado de la infección por Tripanosoma de Romaña exige que el edema sea en ambos ojos.
cruzi, la cual causa una miocardiopatía crónica, así Con frecuencia ocurre una miocarditis demos-
como megaesófago y megacolon. trada de manera eléctrica y clínica. El 5 o 10 % de
los enfermos con miocarditis y encefalitis fallecen,
Etiología pero en una gran proporción de casos la infección
decursa prácticamente asintomática.
La tripanosomiasis cruzi es trasmitida por diversas Fase latente. Después de pasada la fase aguda,
especies de chinches selváticas; éstas, a la vez que los enfermos pueden albergar por mucho tiempo el
pican, depositan heces fecales que contienen tripo- protozoario T. cruzi en pequeña cantidad y mante-
mastigotes en la piel. Estas formas infectantes entran nerse asintomáticos; sin embargo, debido a un con-
a través de la picadura o atraviesan las membranas trol sistemático o a un examen fortuito se
mucosas. Entonces los parásitos invaden los macró- encuentran con alguna frecuencia signos
fagos en el sitio de entrada y se transforman en electrocardiográficos de afectación cardíaca.
amastigotos, que se multiplican por fisión binaria y Fase crónica. Por lo común, 1 o 2 años y a veces
son liberados como tripomastigotes en el torrente décadas después, el enfermo presentará los sínto-
circulatorio y los espacios hísticos, desde donde in- mas tardíos de la infección, los que expresan daño
fectan otras células. Las del sistema reticuloendote- en el corazón y tracto digestivo sobre todo. Los sín-
lial, del miocardio, los músculos y del SNC son tomas y signos cardíacos varían desde las arritmias
afectadas con mayor frecuencia. hasta la insuficiencia cardíaca congestiva con pre-
El hombre se convierte en reservorio y también dominio derecho. La degeneración del sistema de
otros mamíferos, como perros, gatos, ratas y conducción da lugar al síndrome de Stokes-Adams
armadillos. Debe recordarse que la enfermedad pue- y a muerte súbita por bloqueo cardíaco. El bloqueo
de ser trasmitida por transfusiones de sangre y con- de rama es la alteración más constante en el ECG.
tacto con ella o sus derivados. Se reportan también Las lesiones crónicas del tracto digestivo
contagios por trasplantes de órganos. La vía trans- remedan síntomas de la acalasia esofágica y el
placentaria es involucrada. megacolon. La primera se presenta como una
disfagia o regurgi- tación que a veces provoca una
Epidemiología infección pulmonar por aspiración o una severa
La enfermedad está limitada al continente americano malnutrición. El mega- colon conduce a
y se distribuye en las zonas rurales de México, Amé- constipación severa y a vólvulos intestinales.
rica Central y del Sur. También se la encuentra en Estos pacientes crónicos están inmunosuprimidos,
los Estados Unidos y se calcula que más de 100 000 lo que es capaz de conducir a una reactivación de la
emigrantes que viven en este país están infectados infección original con gran parasitemia y tránsito
de forma crónica. por un segundo estadio agudo.
En algunas partes de América del Sur la cardio- La trasmisión placentaria de la afección da lugar
patía por enfermedad de Chagas constituye la pri- a abortos y enfermedad neonatal crónica, con altas
mera causa de muerte en menores de 45 años. tasas de mortalidad y de fetos muertos.
Cuadro clínico Diagnóstico
Para su mejor comprensión, se señalarán tres fases El diagnóstico positivo se hace demostrando la
de la enfermedad: aguda, latente y crónica. presencia de T. cruzi en el paciente o por pruebas
613
serológicas. En la etapa aguda es posible observar
parásitos en la sangre periférica mediante el examen
de gota gruesa o delgada.
En las zonas endémicas se usa el xenodiagnóstico,
que consiste en hacer que un vector producido en el
laboratorio y libre de parásitos pique al sospechoso.
De ser positivo, a los 8 o 10 días aparecerán los pa-
rásitos en el tubo digestivo de la chinche.
Tratamiento
Tratamiento preventivo
Se debe educar a la población respecto al modo de
trasmisión y métodos de prevención. Realizar el ata-
que sistemático de los vectores que infectan las ca-
sas mediante el empleo de insecticidas de acción
residual. Recomendar el uso de mosquiteros. Deben
estudiarse a los donantes de sangre que viven o pro-
vengan de zonas endémicas. La trasmisión por esta
vía se evita añadiendo 25 ml de violeta de genciana
al 0,5 % a cada 500 ml de sangre, 24 h antes de
su uso.
Tratamiento de la enfermedad
La aplicación de tratamiento en la etapa aguda re-
duce de forma rápida la parasitemia, acorta la enfer-
medad clínica y logra la reducción de la mortalidad,
pero habitualmente no erradica la infección.
La única droga efectiva y que ofrece alguna es-
peranza es el nifurtimox, que se administra en la do-
sis de 10 mg/kg de peso / día durante un período de 2
a 4 meses. Se indican variantes para los niños.
TRACOMA.
CONJUNTIVITIS
GRANULAR.
OFTALMÍA EGIPCIA
El tracoma es una conjuntivitis crónica causada por
Chlamydia trachomatis, caracterizada por exacer-
baciones progresivas y remisiones con hiperplasia
folicular conjuntival, neovascularización corneal y
producción de cicatrices en la conjuntiva, la córnea
y los párpados. Esta afección corresponde al domi-
nio del oftalmólogo, pero se estudia, aunque some-
ramente, en esta obra por tres razones fundamentales:
1. Porque en Medicina Interna muchas afeccio-
nes, infecciosas o no, sistémicas o localizadas,
producen cuadros de conjuntivitis y querato-
conjuntivitis u otras alteraciones oculares que
plantean el diagnóstico diferencial con el tra-
coma.
2. Por la gran amenaza que pende sobre la visión
de quienes la padecen, lo cual aconseja cono-
cer este padecimiento y así añadir un conoci-
miento más en el combate contra la ceguera.
3. Por el contacto y relaciones de nuestro país
con el mundo donde el tracoma es endémico.
Epidemiología
La distribución de este morbo es mundial. Se pre-
senta como una enfermedad endémica, con mayor
frecuencia en las comunidades rurales más pobres
en los países subdesarrollados. En las zonas endé-
micas, los niños son más afectados que los adultos
y deja grados variables de cicatrices invalidantes.
Se la encuentra en parte del norte de África, en
el Oriente Medio, en la India y el sudeste Asiático;
tam- bién en la América Latina y entre los
aborígenes australianos, en las islas del Pacífico y
en varias re- giones de Estados Unidos.
En aquellas áreas o comunidades donde hay tra-
coma grave causante de ceguera, se producen epi-
demias de conjuntivitis bacteriana cada 1 o 2 años,
lo cual favorece la acción de los factores nocivos
de la infección por tracoma con las consecuencias
es- peradas.
Etiología
Dentro del género clamidia se distingue la especie
Chlamydia trachomatis y de ella, los tipos A, B y C
son causantes del tracoma clásico, capaz de produ-
cir ceguera que se difunde de un ojo al otro por las
secreciones oculares o por contacto de las manos
con los ojos, por las moscas o por los artículos de
uso personal contaminados (toallas, pañuelos y
otros).
Cuadro clínico
El inicio de la enfermedad es casi siempre lento y
solapado: en los casos leves, los pacientes se suelen
quejar de ligero malestar ocular, lagrimeo, sensibi-
lidad a la luz, sensación de cuerpo extraño e
incluso escasa secreción purulenta en los ojos al
levantarse; en los graves con toma de la córnea, la
fotofobia es
614
intensa. El tracoma no produce abundantes secre-
ciones oculares, a menos que esté complicado con
una infección bacteriana.
En el examen físico se observa, al inicio de la
enfermedad, una conjuntivitis folicular con hiper-
trofia papilar e infiltración inflamatoria que afecta
de forma más característica la conjuntiva tarsal su-
perior. Es importante evertir el párpado superior para
detectarla. Los folículos son elevaciones como gra-
nos amarillentos que miden de 0,2 a 2 mm de diá-
metro.
La córnea se afecta fundamentalmente en su mi-
tad superior. A medida que progresa la enfermedad,
se produce cicatrización de la conjuntiva, así como
vascularización corneal e infiltración leucocitaria;
estos dos hechos dan lugar al pannus fibrovascular
denso. La cicatrización de la conjuntiva causa
entropión y triquiasis (las pestañas dirigidas hacia
adentro), que suelen lesionar la córnea y provocar
úlceras cuya cicatrización ocasiona pérdida de la vi-
sión. La destrucción de las glándulas lagrimales pro-
duce sequedad anormal del ojo por ausencia de
lágrimas, lo cual favorece las lesiones por cuerpos
extraños.
Diagnóstico
El diagnóstico de tracoma debe ser clínico y en zo-
nas endémicas constituirá la primera posibilidad que
se debe plantear en presencia de conjuntivitis folicu-
lar, sobre todo cuando ésta persiste por más de 3
semanas. No obstante, en los estadios tempranos de
la enfermedad es posible cultivar y aislar a Chla-
mydia trachomatis. La presencia de cuerpos de in-
clusión citoplasmática basófilos entre las células
del epitelio conjuntival teñidas con Giemsa,
diferencia el tracoma de la conjuntivitis aguda. En
ocasiones es necesario hacer el diagnóstico
diferencial con la conjuntivitis alérgica palpebral
en el estado folicu- lar hipertrófico, pero la
eosinofilia junto a las papilas blanquecinas
presentes en la alergia, hacen la dis- tinción.
Tratamiento
En los casos esporádicos se usará doxiciclina, 100
mg cada 12 h durante 4 semanas. En niños menores
de 8 años y madres lactando o gestantes se dará
eritromi- cina. En las áreas endémicas se empleará
ungüento oftálmico de tetraciclina o eritromicina,
2 veces al día por 5 días de cada mes, durante 6
meses.
615
 80
PARASITISMO INTESTINAL
En la actualidad, los autores prefieren evadir el
término de parasitismo intestinal y sustituirlo por el
de enfermedades causadas por protozoarios y hel-
mintos, por lo que resulta conveniente hacer este
elemental recordatorio: los protozoarios son micror-
ganismos unicelulares con la propiedad de que su
unidad celular posee las funciones metabólicas y
reproductivas necesarias para la vida y la de multi-
plicarse dentro de sus huéspedes. Los patógenos para
el hombre son verdaderos parásitos, pues obtienen
de su organismo protección y alimentos.
Los helmintos o gusanos son multicelulares, se
aprecian a simple vista por su tamaño, no se repro-
ducen en el hombre, no causan inmunidad alguna o
es totalmente insuficiente, y se dividen en tres gru-
pos: nematodos o cilíndricos; cestodos, planos y
multisegmentados, y trematodos, planos y posee-
dores de ventosas.
ASCARIASIS
Con este término se designa la infección del hom-
bre causada por Ascaris lumbricoides, un nematodo
cilíndrico de gran tamaño caracterizado por presen-
tar una fase pulmonar temprana, provocada por la
migración de las larvas a través de los pulmones,
seguida de otra fase intestinal prolongada. En los
países tropicales húmedos alcanza una prevalencia
superior al 50 %.
Etiología
El agente causal, A. lumbricoides, es conocido por
la población como lombriz de tierra, lombriz de
buche o simplemente lombriz. En su etapa adulta
mide entre 15 y 40 cm de largo, tiene forma cilín-
616
drica y los extremos afilados. Estos parásitos se ha-
cen adultos en el yeyuno, y la hembra, que deposita
unos 240 000 huevos por día, es de mayor tamaño
que el macho. Los huevos fecundados son elípticos,
miden alrededor de 35 x 55 m y tienen una gruesa
cubierta irregular por fuera y lisa por dentro. Al
igual que los de otros helmintos, éstos necesitan un
perío- do de incubación en el suelo para hacerse
infestantes, lo que ocurre en 2 o 3 semanas bajo las
mejores con- diciones de humedad y temperatura.
Al ser ingeri- dos, estos huevos dejan pronto en
libertad en el intestino delgado a las larvas que
contienen, las que perforan la pared intestinal,
ganan la circulación venosa o linfática y así
alcanzan el pulmón, donde permanecen 1 semana
o más en los capilares y al- véolos. Dichas larvas
llegan a los bronquiolos, los bronquios, la tráquea
y la epiglotis, y entonces son deglutidas; pasan así
al yeyuno nuevamente, donde se desarrollan hasta
alcanzar la etapa adulta en 2 o 3 meses. El parásito
adulto vive de 1 a 2 años. Epidemiología
La prevalencia global de la ascariasis en los seres
humanos es nada más y nada menos que de 1 000
millones en el momento actual.
La infección se origina al ingerir los huevos ferti-
lizados en los alimentos contaminados o al ser
lleva- dos directamente a la boca por las
manos que estuvieron en contacto con la tierra, sin
antes lavar- las. El fecalismo al aire libre ocupa
uno de los pri- meros lugares entre las causas de la
endemia.
La infección se distribuye por todo el mundo a
causa de que los huevos resisten mucho la deseca-
ción y cambios de temperatura. Pero son los países
subdesarrollados o en vía de desarrollo los más
afec- tados, dada la carencia de instalaciones
sanitarias suficientes, como es de suponer.
Cuadro clínico
La mayoría de los pacientes infectados son asinto-
máticos.
El cuadro puede estar precedido de una erupción
urticariforme o edema angioneurótico. Muchas de
las otras manifestaciones clínicas de la ascariasis se
deben a la migración de las larvas y los parásitos
adultos. Al pasar las larvas por el pulmón suele pre-
sentarse bronconeumonía con fiebre, signos de
broncostenosis (sibilancias) y grados variables de
condensación pulmonar. En ocasiones, se produce
tos con expectoración hemoptoica que contiene lar-
vas y eosinófilos.
A menudo hay marcada insaturación del oxígeno
arterial, pero casi nunca provoca la muerte.
Todo parece indicar que las manifestaciones pul-
monares se deben a una reacción inmunológica del
paciente, que incluye la producción de IgE y eosi-
nofilia.
Cuando los gusanos se hacen adultos, los sínto-
mas son escasos o están ausentes si se trata de pocos
parásitos. A veces sorprende al enfermo la expul-
sión de un áscaris con las heces o por la boca me-
diante un vómito. Si la parasitosis es mayor, el
enfermo se queja de dolor abdominal, de tipo cólico
o no. Grandes cantidades de parásitos a veces oca-
sionan obstrucciones mecánicas por apelotonamien-
to, vólvulos o invaginaciones a nivel ileocecal. Estas
complicaciones son más frecuentes en los niños.
Cualquier factor que facilite el desplazamiento de
los áscaris, como una enfermedad febril o la admi-
nistración de algunos fármacos, favorece las com-
plicaciones. En su movimiento los parásitos alcanzan
el apéndice ileocecal o los conductos biliares o pan-
creáticos y provocan inflamación; se producen así
apendicitis, colangitis bacteriana seguida de absce-
so hepático o pancreatitis aguda.
Se ha demostrado que los gusanos son capaces de
atravesar la pared intestinal y causar peritonitis, tanto
aguda como granulomatosa crónica, así como de
abrirse paso a través de una sutura y caer en el peri-
toneo con graves consecuencias. De ahí que a los
pacientes quirúrgicos se les trata de diagnosticar es-
tos parásitos y erradicarlos previo a la operación si
el tiempo lo permite.
Se ha señalado la estrangulación herniaria por la
presencia de numerosos áscaris.
Es muy desagradable la situación que se produce
cuando un parásito adulto migra hacia la orofaringe
y la boca.
Diagnóstico
La presencia del parásito en las heces o su salida
por otra vía es patognomónica. El análisis de las
heces fecales permite identificar los huevos, que
son característicos cuando se encuentran
fertilizados, pero atípicos y difíciles de reconocer
cuando no lo están.
Hay leucocitosis con eosinofilia durante la mi-
gración de las larvas, pero ésta disminuye por lo
ge- neral en la fase intestinal del parásito.
Tratamiento
Tratamiento profiláctico
La ascariasis constituye una afección fundamental-
mente rural o suburbana, donde predominan las
malas condiciones higienicosanitarias.
Todos los casos diagnosticados deben ser trata-
dos. Las audiencias sanitarias resultan útiles y de-
ben dirigirse hacia la conservación de la higiene
personal.
Tratamiento de la enfermedad
El medicamento de elección es el mebendazol
(Vermox), 100 mg por vía oral, 2 veces al día
duran- te 3 días. A las 2 semanas hay que repetir el
examen de heces fecales y, si la infestación se
mantiene, se debe repetir el tratamiento. Recordar
su contraindi- cación en la mujer embarazada.
También son efectivos el citrato de piperazina
(Uricida), que parece actuar como bloqueador mio-
neural selectivo de la musculatura del áscaris, y del
cual se administra una cucharada (15 ml), que con-
tiene 1,5 g del producto, 4 veces al día, durante 3 o
5 días; y el pamoato de pirantel, en la dosis de 11
mg/kg de peso, 1 vez al día, durante 3 días.
ENTEROBIASIS
También llamada oxiuriasis, es la infección intesti-
nal humana causada por Enterobius vermicularis.
Es un nematodo de color blanco, de tamaño
pequeño, que se encuentra en todo el mundo y que
se caracte- riza por producir gran prurito anal.
617
Etiología Diagnóstico
Enterobius vermicularis constituye uno de los pará- Ante el gran prurito anal surge la sospecha, que se
sitos que pueden ser diagnosticados por el propio comprueba mediante la toma de muestras de las
enfermo o por sus padres, en el caso de niños, al márgenes del ano.
reconocerlos a simple vista. La hembra mide 10 El mejor método diagnóstico que se recomienda
o 12 mm y el macho, mucho más pequeño, sólo 3 consiste en la aplicación a las márgenes del ano de
o 5 mm de longitud. Tanto uno como otro viven en un depresor de lengua de madera envuelto en cinta
adhesiva (scotch tape), con la superficie adhesiva
el ciego o regiones aledañas de los intestinos. Las
hacia fuera. Esta cinta se pega después a un
hembras grávidas migran durante la noche y depo-
portaobjeto y se examina al microscopio, donde se
sitan unos 11 000 huevos por parásito en el ano y ven los huevos.
sus alrededores, y luego mueren. También el diagnóstico se hace al observar los
Pocas horas después de ingeridos, estos huevos parásitos en las heces fecales del paciente.
se hacen infectantes y maduran en el duodeno al cabo Tratamiento
de 2 o 3 semanas, tras lo cual se instalan en el ciego
y partes adyacentes, donde los gusanos ya adultos Tratamiento profiláctico
La mejor profilaxis consiste en la higiene personal,
fijan la cabeza a la mucosa.
lavarse bien las manos antes de ingerir alimentos y
La enterobiasis es más frecuente en el niño que después de defecar. Hay que tener muy en cuenta el
en el adulto y más en la mujer que en el hombre. tratamiento de la familia entera ante un infectado y,
Epidemiología de ser posible, de la colectividad de manera simul-
El hombre se infecta por lo común mediante la in- tánea.
gestión de los huevos del parásito, los que son lle-
vados a la boca desde las márgenes del ano por los Tratamiento de la enfermedad
dedos y uñas contaminadas por el rascado de la re- Todos los enfermos de una familia, y si es posible
de la comunidad, deben tratarse simultáneamente.
ferida región. Se ha comprobado la retroinfección,
Existen medicamentos efectivos para eliminar el
que ocurre cuando los huevos maduran precozmen-
gusano, pero las reinfecciones son frecuentes si no
te en las márgenes del ano y las larvas liberadas re- se toman medidas adicionales, tanto en el orden per-
montan un camino retrógrado y ganan el ciego. sonal como sanitario.
Los huevos contaminan la ropa interior y la ropa Se obtienen buenos resultados con el pamoato de
de cama del paciente, que también constituyen una pirantel, por vía oral, en dosis única de 11 mg/kg
fuente de reinfección, junto con los alimentos u otros de peso, sin sobrepasar de 1 g. También se utiliza
artículos contaminados con ellos. El polvo por in- el mebendazol, 100 mg por vía oral c/12 h, durante
halación puede ser fuente de infección. 3 días. En ocasiones se necesita repetir el
tratamiento varias veces cada 3 o 4 meses.
Cuadro clínico
El síntoma fundamental es el prurito anal, muy cons-
tante y que llega a ser insoportable; da lugar a in- TRICOCEFALIASIS
somnio, irritabilidad, etc.
Al examinar el ano se le encuentra congestiona- La tricocefaliasis, tricocefalosis o trichuriasis es la
do y a veces con un punteado hemorrágico. En oca- infección intestinal del hombre ocasionada por el
siones se presentan diarreas flemosas. Se han parásito Trichuris trichiura, un nematodo de color
reportado casos de apendicitis por enterobios, pero rojizo que se caracteriza por la invasión de la
hoy en día esto constituye un hecho raro en nuestro muco- sa del colon por parásitos adultos. Se
calcula que alrededor de 500 millones de personas
país. También se reportan, mediante la migración
en el mundo están infectadas, aunque muchas
por vía aberrante, de uretritis, vulvovaginitis y peri-
veces de forma asintomática.
tonitis.
618
Etiología
El tricocéfalo adulto mide alrededor de 40 mm de
longitud y la mayor parte de su cuerpo es filamento-
sa. Este filamento termina en un pequeño abulta-
miento, lo que lo asemeja a un látigo. El parásito
adulto incrusta profundamente su extremo anterior
en la submucosa del colon.
La hembra deposita de 3 000 a 7 000 huevos al
día, los que tienen forma de barril o de pelota de
fútbol americano; miden 20 x 50 m y son de color
pardo dorado o marrón, con paredes gruesas y
translúcidas.
Estos huevos se hacen infectantes luego de incu-
barse durante 3 semanas en el suelo. Al ser ingeri-
dos se transforman en larvas, las que anidan en las
vellosidades del intestino delgado. Después de va-
rios días llegan al intestino grueso, donde maduran
en 2 o 3 meses y viven de 4 a 8 años.
Cuadro clínico
Cuando la infección es ligera, por lo general no pro-
duce síntomas. La abundancia de parásitos afecta
en diferente medida las mucosas colónica y rectal.
La infección generalizada, aunque más frecuente en
los niños, se ve también en adultos, incluso sin
referirnos a las invasiones masivas que suelen de-
tectarse en algunos enfermos de hospitales psiquiá-
tricos.
Se presenta dolor abdominal de tipo cólico,
diarreas y un síndrome disentérico. Las náuseas no
son excepcionales, ni tampoco el prolapso rectal
cuando los parásitos invaden masivamente dicha
región intestinal. Es frecuente la anemia con su cor-
tejo sintomático.
Algunos autores estiman que la presencia de T.
trichiura favorece la disentería. También se han
descrito peritonitis y apendicitis causadas por tri-
cocéfalos.
Diagnóstico
El diagnóstico se establece por el descubrimiento
de los característicos huevos en las heces, hecho que
resulta fácil cuando existe gran invasión. Sin em-
bargo, cuando las infecciones son ligeras se hace
necesario utilizar técnicas de concentración.
Se recomienda contar los huevos, pues se ha es-
tablecido que la presencia de menos de 10 000 hue-
vos por heces fecales no explica o justifica síntoma
alguno atribuible a los tricocéfalos.
Tratamiento
Tratamiento profiláctico
Hay que luchar contra las causas que originan y
mantienen las parasitosis en línea general, hacer
educación sanitaria y practicar la higiene personal
en lo particular.
Tratamiento de la enfermedad
El tratamiento de elección es el mebendazol
(Vermox), 1 tableta de 100 mg 2 veces al día
duran- te 3 días, ciclo que se repite de estimarse
necesario. Se ha utilizado con éxito el albendazol y
la iver-
mectina.
NECATORIASIS
Y ANQUILOSTOMIASIS
Se denomina uncinariasis o enfermedad ocasionada
por gusanos ganchudos, a la infestación causada
tan- to por Necator americanus como por
Ancylostoma duodenale, dos nematodos
fusiformes de color herrumbroso o blanquecino,
que se caracterizan por producir anemia microcítica
hipocrómica como sig- no primordial cuando la
invasión parasitaria es abun- dante. Éstos son los
gusanos ganchudos que con más frecuencia
parasitan al hombre y por sus múltiples
semejanzas se estudian juntos.
Etiología
Tanto N. americanus como A. duodenale
miden, cuando son adultos, alrededor de 1 cm de
largo, aun- que el primero es algo menor. Habitan
en la parte alta del intestino delgado, incluso el
duodeno, a cuya mucosa se adhieren y chupan
sangre.
Cada parásito extrae de 0,2 a 0,3 ml de sangre
diariamente, pero por la imperfección de su boca,
que derrama sangre al succionar, así como por su
continuo traslado a otras partes de las mucosas
mien- tras deja sangrante el sitio ocupado con
anteriori- dad, ocasiona una pérdida adicional de
sangre que provoca anemia al paciente si la
ingestión y absor- ción de hierro es inferior a las
pérdidas.
Tanto la hembra de uno como del otro gusano
deposita entre 15 y 20 mil huevos cada día, los que
no pueden distinguirse entre sí, y son eliminados
con las heces fecales.
619
 Las larvas maduran con bastante rapidez (48 h) y
viven en el suelo por espacio de varias semanas con-
servando toda su potencialidad infectante. Cuando
se presenta la oportunidad, atraviesan la piel del
hombre, se introducen en el sistema venoso y as-
cienden hasta los pulmones, entran en los alvéolos y
ganan el árbol respiratorio hasta la faringe, donde
son deglutidas y llegan al intestino alrededor de 1
semana después de haber perforado la piel.
Casi siempre entran por los pies descalzos, pero
es posible que las larvas asciendan por el tallo de las
hierbas y penetren por la piel de las piernas a una
altura mayor, a veces a 1 metro de las plantas de los
pies.
Los parásitos adultos viven de 2 a 5 años y más
en los intestinos. Necator dura menos que Ancylos-
toma.
Epidemiología
Según cálculos, más de 1 000 millones de personas
están infestadas por estas dos uncinarias, pero por
suerte, la cantidad de parásitos infectantes no es
abundante.
Ancylostoma duodenale fue llamado uncinaria del
Viejo Mundo por encontrársele entre los mineros de
Europa, pero también existe en África del Norte y
Medio Oriente. No deja de verse en la India, Japón
y China.
Necator americanus, llamado uncinaria del Nue-
vo Mundo, se le encuentra en el sur de EE.UU., pero
predomina en las zonas tropicales de África, Asia y
América Latina. Si bien es cierto que una tempera-
tura entre 23 y 33 ºC proporciona las condiciones
ambientales óptimas para transformar los huevos en
larvas filariformes infectantes, también el descuido
sanitario, el fecalismo al aire libre y la ausencia de
calzado en grandes zonas de los países subdesarrollos
contribuyen en gran medida al mantenimiento, de-
sarrollo y expansión de esta parasitosis. La infec-
ción se adquiere además por la ingestión de larvas
infectantes.
Cuadro clínico
En el sitio de entrada de las larvas se produce eritema, des- calzo.
edema y prurito, que puede ser intenso y persistir
varios días, sobre todo en el caso de N. americanus. Tratamiento de la enfermedad
Son más frecuentes las lesiones en los pies, entre los El medicamento de elección es el mebendazol, 100
dedos, como ya se apuntó. A veces hay tos y fiebre, mg por vía oral 2 veces al día durante 3 días. Tam-
como expresión de invasión pulmonar.
Cuando los parásitos se establecen en los intesti-
nos, se originan síntomas variables, desde
molestias epigástricas hasta un síndrome de
malabsorción in- testinal, demostrado por examen
histológico y prue- ba de absorción de la D-xilosa.
Otros autores ponen en duda este hecho.
Las manifestaciones fundamentales de la enfer-
medad se relacionan con la anemia ferripriva, cau-
sada por la pérdida crónica de sangre por los
mecanismos antes expresados.
Los niños tienen en ocasiones anemias intensas,
graves, que los llevan a la insuficiencia cardíaca
con- gestiva. Aunque no se llegue a este extremo,
en los cuadros crónicos mantenidos sí suele verse
hipode- sarrollo físico, mental y sexual.
El resto del cuadro clínico dependerá del grado
de anemia, que se refleja como lasitud, falta de
aten- ción, etc.
Diagnóstico
El examen microscópico de las heces fecales, de
manera directa o por técnicas de concentración, de-
muestra los huevos de uncinaria. A menudo con
esta comprobación basta, pues ambos parásitos
respon- den de forma casi similar a los mismos
medicamen- tos. No obstante, conviene conocer la
cantidad de huevos eliminados a fin de determinar
la carga de gusanos que invade al paciente, lo que
se consigue mediante la técnica de Stollo de
Braver.
La anemia presente es microcítica hipocrómica,
con hierro sérico bajo, pobre concentración de he-
moglobina corpuscular y una alta capacidad de fija-
ción del hierro. La albúmina sérica habitualmente
está disminuida.
Tratamiento
Tratamiento profiláctico
Al igual que en muchas parasitosis, ésta puede evi-
tarse o controlarse mediante acciones sanitarias
globales acometidas en particular por los organis-
mos del estado.
Es recomendable en todos los casos no andar
bién se utiliza el akendazol (Zenter), levamisol
(Ketrax) o el pamoato de pirantel (Antiminth).
620
 su pared y gana los vasos sanguíneos, que lo llevan
ENFERMEDADES a los músculos estriados. Aquí se transforma, des-
CAUSADAS pués de 3 o 4 meses, en una vesícula ovoidea o
cisticerco, forma en la que se mantiene viable en-
POR TENIAS tre 1 y 3 años. Ingerido este quiste junto con la car-
ne cruda o mal cocinada, se desarrolla la tenia
adulta en el término de 2 meses.
Las tenias (cestodos) son parásitos planos, segmen-
tados y hermafroditas, que se encuentran en dife- Epidemiología
rentes vertebrados y se diferencian de otros gusanos,
La teniasis se ve en países donde se acostumbra a
entre otras cosas, porque no poseen sistema digesti-
comer carne de res cruda o a medio cocer. Los
vo y absorben los nutrientes a través de toda su su-
princi- pales focos endémicos (prevalencia mayor
perficie. Se adhieren a la mucosa intestinal por su
del 10 %) están en el Cercano Oriente y en el
extremidad cefálica o escólex, por detrás del cual se
extiende el cuello, corto y estrecho, y seguidamente centro y este de África. En menor cuantía se
los segmentos o proglótides. Éstos maduran y, a su encuentra en América del Sur, Europa y Asia.
vez, son rechazados hacia atrás por nuevos progló- En Cuba resulta rara en la actualidad.
tides que se originan a continuación del cuello. Cuan-
do los segmentos alcanzan la gravidez expulsan gran Cuadro clínico
cantidad de huevos, los cuales son muy semejantes Muchas veces la enfermedad es asintomática. Los
entre las distintas especies de tenias y por ello éstas pacientes se quejan de epigastralgia, a menudo
se identifican mejor mediante el estudio de los ca- poco intensa, y diarreas variables.
racteres morfológicos del escólex. Es clásico el síntoma, manejado por el pueblo,
Las tenias que mayor interés ofrecen al hombre de aumento marcado del apetito. Otras veces hay
son Taenia saginata, T. solium, Hymenolepis nana, in- somnio, nerviosismo, anorexia, pérdida de peso,
H. diminuta, Echinococcus granulosus y Diphyllo- es- tado nauseoso e irritabilidad.
bothrium latum, pero por su mayor incidencia e im- Se señalan los síntomas y signos inflamatorios
portancia sólo se estudiarán T. saginata y E. agudos relacionados con el bloqueo por el parásito,
granulosus.
o parte de él, de los conductos cístico y colédoco, y
del apéndice ileocecal.
Teniasis
Es la infección del intestino humano por T. saginata, Diagnóstico
cestodes que vive adherido a la mucosa yeyunal por El diagnóstico se hace al descubrir los proglótides
medio de 4 ventosas y se caracteriza por ocasionar en las heces fecales o al ser éstos expulsados en
síntomas ligeros o a veces ninguno, así como por la for- ma aislada. Los huevos también se detectan
expulsión de proglótides grávidos con las heces en el excremento o en las márgenes del ano, como
fecales o solos. en el caso del oxiuro, y se recogen con el mismo
método del celofán adhesivo aplicado a un depresor
Etiopatogenia
de lengua. Para diferenciarla de la T. solium hay
El parásito adulto habita en el yeyuno, donde es ca- que acudir al estudio anatomopatológico de los
paz de vivir por más de 20 años. Mide de 3 a 5 m de
proglótides o a
longitud y su escólex posee ventosas con las que se
la hibridización del ADN.
adhiere firmemente a la mucosa. Bien desarrollado,
el parásito posee entre 1 000 y 2 000 proglótides. Tratamiento
Los huevos, dentro del proglótide o fuera, miden Tratamiento profiláctico
alrededor de 30 x 40 m. La mejor y quizás la única profilaxis efectiva es la
Una vez depositados en el suelo, los huevos son cocción de la carne de res en forma adecuada. Una
ingeridos por el ganado bovino u otros herbívoros. temperatura de 50 ºC durante 5 min resulta
Pronto el embrión es liberado en el intestino, invade suficien- te para destruir los cisticercos.
621
Tratamiento de la enfermedad yoría de los quistes se desarrollan en el hígado, al
La niclosamida (Yomesán) es muy eficaz como cual invaden de forma progresiva. Suelen provocar
tenicida, en la dosis total de 2 g. Se presenta en ta- metástasis.
bletas de 0,5 g, de las que deben masticarse 4 juntas
y tragarlas con un poco de agua como dosis única. Epidemiología
Se describen pocas manifestaciones colaterales. Echinococcus granulosus tiene como principal
Como tratamiento alternativo se recomienda el hués- ped definitivo el perro y como
praziquantel, en dosis única de 10 mg/kg de peso. intermediarios más frecuentes las ovejas, las vacas
Equinococosis y, el más importante de todos, el hombre. Muchas
veces la infección se produce en la niñez, en
En algunas teniasis el hombre constituye el huésped aquellas regiones en que se pastorea o acarrea el
definitivo del parásito, como ocurre con Taenia ganado vacuno y caprino con perros, como ocurre
saginata, pero en la equinococosis el hombre es el en muchas partes de África, Medio Oriente,
huésped intermediario (la enfermedad es causada por Europa Central, Sudamérica, Aus- tralia y Nueva
las larvas de dicho parásito), ya que el perro, el lobo Zelanda. También se encuentra la in- fección en
y otros caninos son los huéspedes definitivos. muchas regiones de EE. UU. y Canadá.
Los tejidos del humano se infectan con las larvas Echinococcus multilocularis es menos común,
de Echinococcus granulosus o E. multilocularis, y pero se le ha localizado en Europa Central, algunas
esto ocasiona lo que se conoce por equinococosis. regiones de Europa del Este, Canadá y Alaska, y en
El primero de los gérmenes produce lesiones extensas zonas de EE.UU.
quísticas expansivas en algunas vísceras y el segun-
do da lugar a lesiones invasivas, más graves, de ca- Cuadro clínico
rácter destructivo. La clínica del quiste hidatídico depende de su
tama- ño y localización, y los síntomas que se
Etiología producen se relacionan con el daño mecánico que
El hombre se infecta después de ingerir huevos de el crecimiento del tumor ocasiona al desplazar y
equinococos eliminados por perros infectados. comprimir los te- jidos. Algunos pacientes albergan
El gusano (tenia) es pequeño y mide entre 2,5 sólo 1 o 2 quistes que crecen con lentitud,
y 9,7 mm de largo, presenta una cabeza provista de alrededor de 1 cm por año y llegan a alcanzar
ganchos y ventosas, un cuello y tres proglótides: el hasta 20 cm, pero un número considerable de
más cercano al cuello es inmaduro; el intermedio, enfermos presentan múltiples de ellos.
maduro, y el último, grávido. Los huevos de estos El hígado se afecta con mayor frecuencia (50
parásitos, muy parecidos a los de Taenia saginata, a 70 %) por constituir el primer filtro o barrera al
alcanzan el intestino del hombre, salen los embrio- tránsito hemático de los gérmenes; no obstante, la
nes y lo atraviesan, circulan en la sangre y se desarro- lentitud con que crecen los quistes permite que por
llan en cualquier tejido del organismo. Se conocen espacio de lustros no se generen síntomas o signos.
dos especies bien definidas de equinococos: E. Puede entonces aquejar el paciente dolor en el
granulosus y E. multilocularis. Algunos autores des- hipo- condrio derecho o descubrirse un tumor
criben dos especies más, patógenas para el hombre: hepático con la palpación. En algunos casos se
E.oligathus y E. vogeli. produce obstruc- ción biliar e ictericia.
E. granulosus causa la clásica enfermedad La enfermedad hidatídica del hígado se complica
hidatídica, constituida por quistes únicos o múlti- seriamente cuando se rompen los quistes, lo que a
ples, de tamaño variable y de crecimiento por lo veces ocurre cuando se palpa o percute con brus-
común lento. Dentro de un gran quiste puede haber quedad; se produce entonces un cuadro de fiebre,
otros más jóvenes producidos por una capa germi- prurito, urticaria y shock anafiláctico fatal.
nativa que tapiza el interior de aquél. Si los quistes asientan en el pulmón (20 a 30 %
En la especie E. multilocularis, son los pequeños de los casos), constituye un hallazgo radiológico
roedores los huéspedes intermediarios fundamenta- la observación de una imagen densa, redondeada,
les, y el hombre lo es con poca frecuencia. La ma- “tra- zada a compás”, en uno o ambos campos
pulmona- res. El pulmón derecho es el más
afectado. En
622
ocasiones la lesión pulmonar se acompaña de tos y se encuentran la giardiasis, la tricomoniasis, la
hemoptisis. coccidiosis y la balantidiasis. De éstas, se
Si el quiste es cerebral, no es posible diferenciar- describirá la giardiasis, por su frecuencia y mayor
lo de otra masa intracraneal que ocupe espacio. relación con la Medicina Interna.
La toma renal se revela por hematuria, y la ósea, La giardiasis es la infección del hombre por el
por una fractura patológica. protozoario Giardia lamblia, que parasita el duode-
La variedad producida por E. multilocularis se no y el yeyuno, y desarrolla un cuadro de dolor,
presenta como un tumor hepático que crece con len- dis- tensión abdominal y diarreas.
titud y da lugar a ictericia y signos de hipertensión
portal. Etiología
Giardia lamblia (G. intestinalis, G. duodenalis), el
Diagnóstico agente causal de esta afección, es un parásito
El cuadro clínico ayuda poco al diagnóstico. Una flagelado en forma de pera, con dos núcleos, los
imagen radiográfica pulmonar trazada a compás en que le dan el aspecto de una cara con dos grandes
zonas endémicas sugiere el diagnóstico. La gamma- ojos cuando se le observa en el microscopio. Tiene
grafía hepática, ecografía y la TAC, ante la sospecha, gran movilidad, pero acostumbra fijarse a la
tienen gran utilidad, al igual que la ultrasonografía, mucosa in- testinal mediante una placa ventral que
pues confirman la presencia de líquido en la lesión. posee. Exis- te en forma de trofozoíto o quística.
Las pruebas serológicas, como la hemaglutinación Los niños son más susceptibles que los adultos a
indirecta, de inmunofluorescencia indirecta o de esta parasitosis, y la gastrectomía, hipoacidez, pan-
creatitis crónica, inmunodepresión y el homosexua-
ELISA pueden aclarar el diagnóstico.
lismo masculino favorecen dicha susceptibilidad.
En la localización cerebral hay que acudir a la
TAC y a la RMN. Epidemiología
Tratamiento G. lamblia se encuentra distribuida por todo el
Tratamiento profiláctico mun- do (cosmopolita), con predominio en los
Se debe evitar el contacto con perros infectados y llamados países en vías de desarrollo, por sus
extremar la higiene personal ante la necesidad de precarias con- diciones higienicosanitarias y en
tenerlo con estos animales. aquellos grupos poblacionales expuestos a
mayores riesgos, como los escolares,
inmunodeprimidos, viajeros, etc.
Tratamiento de la enfermedad
Los parásitos se enquistan cuando pasan por el
Se considera el albendazol como el tratamiento me-
colon, y estos quistes constituyen la forma
dicamentoso más eficaz, en dosis de 400 mg 2 veces
infectan- te del microbio, que se trasmite por la vía
al día durante 12 semanas. Por lo regular, deben re-
fecal-oral. Se han descrito epidemias de giardiasis
petirse varios ciclos. por trasmi- sión hídrica y con menor frecuencia,
Otros autores recomiendan el mebendazol (40 mg/ por alimentos contaminados.
kg/día) dividido en 3 dosis por 6 a 12 meses.
El tratamiento quirúrgico es el indicado cuando Cuadro clínico
el quiste crece muy rápidamente o cuando produce
A menudo la infección es asintomática, pero otras
conflictos de espacio. veces aparecen síntomas variados, como náuseas,
flatulencia, dolor epigástrico, dolor abdominal de
tipo cólico y diarreas acuosas, las que se tornan
GIARDIASIS semisólidas, fétidas y voluminosas después de va-
rios días. Esto se acompaña de pérdida de peso.
Dentro de las infecciones causadas por protozoarios, Todo este cuadro tiende a curar solo en varias
existen algunas llamadas menores, dado su variable semanas, sobre todo en los niños, pero cuando la
cuadro clínico y la poca repercusión orgánica que a giardiasis se hace crónica, pueden presentarse
menudo producen. Entre estos estados infecciosos síntomas y signos que expresan malabsorción
intestinal para los car- bohidratos, las grasas y
vitaminas liposolubles. Se
623
describe intolerancia a la lactosa y deficiencia de heces fecales o cuando se encuentran trofozoítos
disacaridasa. No suele haber invasión extraintestinal, del parásito en el examen de las heces diarreicas.
aunque se produce urticaria sin eosinofilia y artritis También puede lograrse por medio del sondaje
reactiva. duodenal o la biopsia de la mucosa de esta porción
El mecanismo patogénico que explica estos fenó- del intestino. En la actualidad se emplean pruebas
menos no se conoce bien; sin embargo, se ha postu- serológicas, como imnunofluorescencia y ELISA;
lado el bloqueo mecánico de las microvellosidades esta última se prefiere por su alta sensibilidad y es-
por los parásitos, alteraciones de la conjunción de pecificidad.
las sales biliares inducidas también por éstos, tras-
tornos de la motilidad intestinal e invasión de la Tratamiento
mucosa yeyunal. Por otra parte, se ha observado que Tratamiento profiláctico
aquellos pacientes con malabsorción intestinal se- Las mejores medidas son el aseo personal y la ebu-
vera y giardiasis, también tenían una colonización llición del agua de tomar.
yeyunal intensa por enterobacterias, lo que permite
suponer que dichas bacterias cooperaron al daño de Tratamiento de la enfermedad
la mucosa y con ello a la malabsorción. En ocasio- Una giardiasis sintomática o asintomática siempre
nes las biopsias yeyunales realizadas a enfermos condebe tratarse, cuando no existan contraindicaciones
giardiasis, han revelado aplanamiento de las micro- al uso de los medicamentos disponibles.
vellosidades. Las drogas de elección son: clorhidrato de
quinacrina (Atebrina), 100 mg por vía oral, 3 veces
Diagnóstico al día, después de las comidas, durante 5 días; y
metronidazol, 500 mg 3 veces al día por 5 días.
Debe sospecharse frente a todo cuadro brusco de
Como alternativa, tinidazol, 1 dosis única de 2
diarrea acuosa, maloliente y afebril, y frente a un
g, y la furazolidona, 100 mg 4 v/día durante 7
síndrome de malabsorción.
días.
El diagnóstico de giardiasis se realiza mediante En las mujeres embarazadas, sólo si se trata de
la observación de los quistes de G. lamblia en las un cuadro grave, se utilizará paromomicina, 10
mg/kg,
3 veces al día durante 7 días.
624
 81
LEPTOSPIROSIS
La leptospirosis es una enfermedad infecciosa co-
mún en el hombre y en los animales, causada por
numerosos microrganismos diferentes (serotipos)
desde el punto de vista antigénico, pero iguales desde
el morfológico, pertenecientes al género Leptospira
y que tienen un alto grado de especificidad antigé-
nica, lo que constituye la base de su clasificación.
Historia
En 1883, Landouzy fue el primero en reconocer y
describir la leptospirosis humana como una entidad
clínica distinta. Tres años más tarde, Weil observó
varios pacientes con fiebre, ictericia, hemorragias e
insuficiencia hepática o renal; desde entonces, esta
forma de leptospirosis se conoce como enfermedad
de Weil, que se caracteriza por una gravedad y mor-
talidad poco comunes. En 1917 se logró aislar el
germen patógeno.
En Cuba, desde 1868, el Dr. Francisco Navarro y
Valdés sospechaba la leptospirosis, al exponer en
su Tesis de Doctorado que la fiebre grave de los
países cálidos no era la fiebre amarilla, sino una
enfermedad icterohemorrágica, precedida por fie-
bre, que padecían algunos individuos radicados en
lugares pantanosos en ciertas épocas del año.
En 1910 se desarrolló un brote de la enfermedad
de Weil entre los trabajadores que construían el al-
cantarillado de La Habana.
En 1945, Márquez Soler y Curbelo presentaron el
primer caso confirmado de leptospirosis, cuyo diag-
nóstico comprobaron serológicamente aglutinando
el suero del enfermo hasta el titulo de 1/64 000 con
antígeno de Leptospira icterohaemorrhagiae, y me-
diante la inoculación al curiel, observaron leptospiras
en los cortes de hígado y en la orina de dicho ani-
mal, que murió.
En 1972 se recibió en el Instituto Nacional de
Higiene, Epidemiología y Microbiología una aseso-
ría de la OPS/OMS, con el objetivo de establecer
técnicas de laboratorio para el cultivo de
Leptospira y el estudio serológico de la
leptospirosis, y en
1978 se crearon las condiciones para prestar el ser-
vicio de diagnóstico en todas las provincial del país.
Etiología
Los agentes causales de la leptospirosis son micror-
ganismos del género Leptospira. Las leptospiras
son gérmenes filiformes de 6 a 15 m de longitud
(va- rían desde 4 hasta 49 m) y de 0,25 m de
espesor, con espirales estrechas a todo lo largo de
su cuerpo; por lo general presentan uno o ambos
extremos do- blados en forma de gancho y
movimientos ondula- dos (vistos en el
ultramicroscopio), por lo que poseen una
extraordinaria movilidad que les asegura un alto
poder invasivo.
Las leptospiras son resistentes al frío, pero se
des- truyen en 30 min a la temperatura de 50 a 55º
C; son muy sensibles a la desecación y a la acción
de los rayos solares, y perecen en un medio ácido.
Las con- diciones más favorables para que
sobrevivan fuera del reservorio son las aguas
estancadas o las corrien- tes de agua de curso lento,
la reacción neutra o lige- ramente alcalina con
temperaturas entre 22 y 30º C y la no exposición a
la luz solar directa. Con estas con- diciones, las
leptospiras pueden mantener su viru- lencia
durante varias semanas.
El género Leptospira comprende 23 serogrupos y
más de 180 serotipos (cada serogrupo tiene varios
serotipos). De los 23 serogrupos, los más frecuentes
son: icterohaemorrhagiae, canicola,
autumnalis, hebdomadis, australis, grippotyphosa
y pomona.
625
Epidemiología que el agua dulce, en particular la contaminada por
La distribución de la leptospirosis es mundial, sin orina de ratas, es vehículo de la leptospirosis.
embargo, la más amplia variedad de serotipos se En caso de que los gérmenes lleguen al estóma-
go, son destruidos por el jugo gástrico.
encuentra en las regiones tropicales y subtropicales
o en las de clima cálido con precipitaciones fluvia- Patogenia
les abundantes y una rica fauna de roedores, tanto Después de penetrar a través de la piel o mucosas,
en zonas urbanas como rurales, pero más en estas las leptospiras invaden el torrente circulatorio, se
últimas. En muchos países donde la enfermedad ha difunden por todo el organismo y producen las ma-
tenido un comportamiento endémico, se ha obser- nifestaciones proteiformes de la enfermedad.
vado un incremento de la incidencia en los últimos No se conocen todavía factores específicos que
años. En Cuba esto se produce a partir de 1991. Las modifiquen la virulencia de las leptospiras. Se sabe
provincias de Cienfuegos, Camagüey, Holguín, Cie- que el anticuerpo específico para leptospiras
go de Ávila y Las Tunas informan las mayores aumenta la eficacia del aclaramiento de los
tasas. parásitos en la sangre, al estimular la opsonización
La leptospirosis es una zoonosis; el microrganis- y, por lo tanto, mejorar la fagocitosis. Datos
mo se mantiene en la naturaleza trasmitiéndose de clínicos e histológicos en la leptospirosis del
animal a animal y su cadena epidemiológica termi- hombre y animales, sugieren que el poder
na, salvo rarísimas excepciones, cuando ocurre la patógeno depende en parte de alguna enzima,
infección humana. toxina u otros metabolitos elaborados por las
El reservorio natural de las leptospiras está repre- leptospiras que se destruyen o que son liberados
sentado por una amplia variedad de animales infe- por estos parásitos después de su lisis. También se
riores, y aunque casi todos los mamíferos suelen ha señalado la posibilidad de que una endotoxina
infectarse y trasmitir la enfermedad, los roedores sea la causa, en parte, de la acción patógena de las
constituyen el reservorio más importante. En varias leptospiras.
partes del mundo se ha inculpado a ratas, ratones Una característica notable de la leptospirosis es
silvestres, perros, chacales, armadillos, erizos, la diátesis hemorrágica, y muchos investigadores
murciélagos, zorros, conejos, cabras, gatos, cerdos, han atribuido la hemorragia a la desaparición
canguros, cobayos y ganado en general, como tras- de la trombina sérica, a trombocitopenia o a
misores de la infección. También se han aislado ambos fac- tores.
leptospiras en reptiles y aves. Las manifestaciones hepáticas de la
La trasmisión al hombre tiene lugar por contacto leptospirosis, incluyendo la ictericia, es casi
directo con la sangre, la orina y los tejidos y órga- seguro que resulten de una lesión hepatocelular,
nos infectados de los animales, o bien por exposi- pues la hemólisis no es un fenómeno constante, y
no se ha observado estasis biliar intrahepática o
ción a un ambiente contaminado por leptospiras. El
extrahepática, ni morfológica ni clínicamente. La
hombre representa el elemento accidental, casual o
insuficiencia renal, causa impor- tante de muerte
terminal de la cadena epidemiológica, ya que la tras-
en los pacientes con leptospirosis, se atribuye a
misión de persona a persona resulta rara y sólo por una nefritis intersticial; sin embargo, la hipoxia
excepción ha ocurrido a través del coito; sin embar- contribuye mucho en la patogenia de la disfunción
go, cuando tiene lugar en una gestante, puede pro- renal en este trastorno. La distribución focal de las
ducir la infección fetal por vía transplacentaria, lo lesiones renales sugiere una relación con trastornos
que provoca abortos, partos prematuros y muy raras del riego sanguíneo. La oliguria reversi- ble
veces formas congénitas de la enfermedad. observada con frecuencia en el curso de la
Después de la exposición a los animales infecta- leptospirosis, es muy probable que tenga que ver
dos o al suelo contaminado por las leptospiras, estos con la disminución del riego sanguíneo renal, el
microrganismos atraviesan pequeñas fisuras de la que re- sulta de la hipotensión y el déficit de
piel o mucosa, incluyendo la conjuntiva, la nasofa- líquido extra- celular.
ringe y la vagina. La trasmisión a través de la piel Las leptospiras se aíslan con frecuencia en el
intacta ha sido puesta en duda. Se ha comprobado LCR, que por lo demás arroja pocas alteraciones,
por lo que parece que la presencia de aquellas en
las me-
626
ninges origina una reacción mínima. Como esta re-
acción sólo tiene lugar después que se ha desarro-
llado el anticuerpo, se ha supuesto que la meningitis
en la leptospirosis es un reflejo de una reacción an-
tígeno-anticuerpo. Este mecanismo de hipersensibi-
lidad también puede explicar la ausencia de
pleocitosis en las primeras etapas de la participa-
ción meníngea, el brusco comienzo del cuadro al
final de la primera semana de la leptospirosis y el
buen pronóstico de los pacientes que han sufrido
participación del SNC.
Anatomía patológica
En los pacientes fallecidos con afección hepática
(síndrome de Weil), compromiso renal, o ambos, los
cambios macroscópicos incluyen hemorragia y teji-
dos teñidos de bilis. Las hemorragias varían desde
las petequias a las equimosis, y son difusas, pero en
particular manifiestas en: músculo esquelético, ri-
ñón, suprarrenales, estómago, bazo y pulmones.
En el músculo esquelético hay cambios focales
de necrosis y necrobióticos que se consideran bas-
tante típicos de la leptospirosis. Las biopsias en eta-
pa temprana de la enfermedad demuestran hinchazón
y vacuolas, seguidas de hialinización. Se han en-
contrado antígenos de leptospiras en estas lesiones
por la técnica de anticuerpos fluorescentes.
La lesión renal en la fase aguda se halla sobre
todo en los túbulos, y va desde dilatación de los tu-
bos contorneados distales hasta degeneración, ne-
crosis y ruptura de la membrana basal. Siempre hay
edema intersticial e infiltración celular de linfoci-
tos, neutrófilos, histiocitos y células plasmáticas. De
haber lesiones glomerulares, consisten en hiperpla-
sia del mesangio y fusión por focos de los pies de
los podocitos, que se consideran cambios no especí-
ficos.
Las alteraciones microscópicas en el hígado tam-
poco son diagnósticas y no guardan relación con el
grado de trastorno funcional. Los cambios incluyen
núcleos dobles y tumefacción turbia en las células
hepáticas, disrupción de los cordones hepáticos,
agrandamiento de las células de Kupffer y estasis
biliar en los canalículos biliares.
Los cambios en el cerebro y las meninges tam-
bién son mínimos y no tienen valor diagnóstico. Se
han registrado, asimismo, datos microscópicos de
miocarditis, que comprenden hemorragias focales,
edema intersticial e infiltración focal con linfocitos
y células plasmáticas. Los signos pulmonares
inclu- yen neumonitis hemorrágica localizada en
placas difusas.
Cuadro clínico
El período de incubación suele ser de 7 a 13 días,
con un promedio de 10. La infección leptospirósica
se manifiesta de forma súbita por un síndrome
febril de 4 a 7 días de duración, cuyo curso clínico
varía según los casos, pero que en general es
bifásico, o sea, que tiene dos etapas.
La primera etapa o fase septicémica se caracteri-
za por el desarrollo de un cuadro infeccioso agudo.
El comienzo de los síntomas es brusco, con fiebre
precedida de escalofríos que asciende rápidamente
hasta alcanzar temperaturas de 39 a 40º C, con sen-
sación de gran quebrantamiento corporal. Esta fase
dura entre 4 y 7 días. La mejoría sintomática y la
defervescencia coinciden con la desaparición de las
leptospiras en la sangre, LCR y demás tejidos. En-
seguida aparecen anticuerpos contra leptospiras y
esta respuesta inmune indica el comienzo de la se-
gunda etapa o fase inmune del trastorno, que dura
de 4 a 30 días. Predomina la leptospiruria, que con-
tinúa durante 1 semana o hasta 1 mes, y que por lo
general no se modifica con la terapéutica antibióti-
ca. La meningitis y las manifestaciones hepáticas o
renales, cuando existen, tienen su intensidad máxi-
ma durante esta fase de la enfermedad.
Leptospirosis anictérica. El 90 % o más de todos
los casos de leptospirosis son anictéricos y por este
motivo quedan muchas veces sin diagnóstico.
El comienzo de la fase septicémica de la
leptospirosis anictérica es brusco, anunciado por fie-
bre, malestar, cefalea, mialgias y en ocasiones pos-
tración y colapso circulatorio. Durante 4 a 7 días
son manifiestos el escalofrío, la fiebre remitente, la
cefalea y el dolor abdominal. Algunos pacientes
con leptospirosis anictérica no muestran una
enferme- dad bifásica, sino que después de la 1ra.
semana ya quedan asintomáticos.
La segunda fase de la forma anictérica se
caracte- riza por fiebre y cefalea. Se han señalado
casos de delirio, alucinaciones, conducta psicótica
e incluso tendencia suicida; anorexia, náuseas,
vómitos, es- treñimiento, diarreas y hemorragia
gastrointestinal. En el examen físico, durante la
fase septicémica se demuestra hipersensibilidad
muscular a veces generalizada, pero los
músculos de pantorrillas,
627
raquis, región lumbosacra y abdomen son los más
afectados. La hipersensibilidad y rigidez de la pared
abdominal sugieren a veces un abdomen agudo.
Otros signos y síntomas de la fase septicémica de
la leptospirosis anictérica incluyen linfadenopatía
generalizada, deshidratación, sufusión conjuntival,
hepatosplenomegalia, exantemas cutáneos (a veces
maculopapulares); faringitis, artritis, parotiditis,
orquitis, epididimitis y otitis media. Es común la
taquicardia y en ocasiones hay arritmias cardíacas.
La principal manifestación de la fase inmune de la
leptospirosis anictérica es la meningitis, que se
caracteriza por pleocitosis del LCR. Durante la 2da.
semana de la enfermedad se comprueba una reac-
ción meníngea en el 80 % de los pacientes. Se han
observado cefalea, vómitos y rigidez de nuca, y en
casos muy raros, edema de la papila, espasticidad,
parálisis de nervios craneales, crisis convulsivas,
radiculitis, trastornos visuales, mielitis y síndrome
de Guillain-Barré.
Leptospirosis ictérica (síndrome de Weil). Este
término se emplea para definir una forma de
leptospirosis que tiene una expresión clínica distin-
tiva, pero que no es específica en relación con la
etiología serotípica. Además de los síntomas y sig-
nos antes señalados en los pacientes con enferme-
dad anictérica, el síndrome de Weil se distingue por
perturbación de la función hepática y renal, colapso
vascular, hemorragias y graves alteraciones del es-
tado mental.
Lo esencial en esta forma clínica es la ictericia,
que al igual que la hiperazoemia es a veces muy in-
tensa; en ella no se observa el curso bifásico de la
enfermedad, y la mortalidad, a pesar de un trata-
miento de sostén adecuado, fluctúa entre 5 y 15 %.
Hay hepatomegalia en el 25 % de los casos, dolor
en el hipocondrio derecho y colecistitis no calculosa.
Los síntomas atribuibles a trastornos de la fun-
ción renal, por lo regular sólo se observan durante
la leptospirosis ictérica. La oliguria y la anuria se
presentan en fase tan temprana como el 3er. día de
la enfermedad, pero son más comunes después de
la 1ra. semana. Los pacientes con hiperazoemia se
dividen en dos grupos: los que tienen disminuido el
riego renal y una buena respuesta a la administra-
ción de líquidos, y los que tienen ya una necrosis
tubular aguda y no reaccionan a la administración
de éstos.
La participación cardíaca es rara, pero cuando
existe se presenta en forma de insuficiencia
conges- tiva y colapso cardiovascular.
Exámenes complementarios
Hemograma. La mayoría de las veces se observa
una franca neutrofilia; con relativa frecuencia se
. .
encuentra una leucocitosis de 12 109 a 18 109/L,
y en ocasiones se detectan conteos entre 20 109 .
.
y 40 109/L, con neutrofilia casi absoluta. Cuando
existe, la anemia es normocítica y normocrómica,
con cifras de hemoglobina entre 70 y 110 g/L.
Coagulograma. Es normal, aunque a veces la
actividad de la protrombina plasmática está
dismi- nuida.
Eritrosedimentación. Está acelerada.
Orina. Existe albuminuria, cilinduria (cilindros
hialinos, granulosos y pigmentarios), hematuria y
piuria. En caso de íctero hay bilirrubinuria.
Urea y creatinina. Pueden estar elevadas desde
el principio, cuando existe descompensación renal.
Transaminasas. Están poco elevadas, al igual
que la fosfatasa alcalina
Bilirrubina. En los casos en que existe ictericia
hay un brusco aumento, con predominio de la bilirru-
bina directa.
Proteínas plasmáticas. Hay una moderada hipo-
proteinemia con hipoalbuminemia e incremento de
las globulinas alfa-1 y alfa-2.
Líquido cefalorraquídeo. Se encuentra una
pleocitosis con predominio de linfocitos; la glucosa
y los cloruros son normales y hay una discreta ele-
vación de las proteínas.
Pruebas serológicas. Son las más utilizadas en
muchos países. Existen varios tests de diagnóstico
inmunológico, macroaglutinación, microaglutina-
ción con antígenos muertos o vivos y ELISA de
serotipos específicos, que es el más sensible y
capaz de detectar la infección en sus inicios.
Otras pruebas. Las leptospiras se aíslan en la
san- gre en la 1ra. semana, en la orina en la 2da. y
en el LCR en la 3ra. semana.
Estas técnicas microbiológicas no se utilizan
como medio habitual de diagnóstico. También existe
el cul- tivo para aislamiento de las leptospiras en
medios especiales (Fletcher, Karthops, Stewart o
EMJH
[Ellinghausen-Mc Cullough-Johnson-Harris]).
628
Diagnóstico 5. Protección de los alimentos y abastecimiento
El diagnóstico positivo se realiza por los aspectos de agua.
clínicos y epidemiológicos, el cultivo de leptospiras 6. Adecuada higiene de las viviendas.
y las pruebas serológicas. 7. Prohibición de la natación e inmersión en
El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con: aguas sospechosas de estar contaminadas.
hepatitis viral, fiebre amarilla, ícteros obstructivos 8. Vacunación contra la leptospirosis. El nombre
y hemolíticos, pielonefritis aguda, glomerulonefri- comercial de la vacuna es Vax-Spiral. Dos do-
tis aguda, necrosis tubular aguda, dengue, meningo- sis de 0,5 ml con un intervalo de 6 semanas,
encefalitis, influenza, fiebre reumática, sarampión, por vía IM.
fiebre tifoidea, tuberculosis, paludismo, neumonitis,
toxoplasmosis, septicemias, brucelosis, mononucleo- Tratamiento de la enfermedad
sis infecciosa, fiebre hemorrágica epidémica, etc. Medidas generales. El enfermo debe guardar repo-
Complicaciones so absoluto en cama y la dieta será blanda, con
aporte suficiente de proteínas, hidratos de carbono,
Algunas complicaciones no son más que los pro- vitami- nas y minerales.
pios síntomas de la enfermedad agravados. Las más Los analgésicos, sedantes y antipiréticos se indi-
importantes, que pueden poner en peligro la vida carán según la necesidad.
del paciente y ocasionar la muerte son: el síndrome Antibióticos. Se ha comprobado, clínica y expe-
hepatorrenal con deshidratación y colapso, la atro-
rimentalmente, la eficacia de altas dosis de penicili-
fia aguda del hígado y la meningoencefalitis hemorrá-
na administradas dentro de las 48 a 72 h siguientes
gica; son menos graves la iritis, la parotiditis y la
al inicio de la afección. Se utiliza la penicilina cris-
bronconeumonía.
talina, 10 000 000 UI por vía EV, en dosis fraccio-
Tratamiento nadas cada 4 h durante las primeras 48 o 72 h.
Pasadas las 72 h, se continúa con 1 000 000 UI
Tratamiento profiláctico
cada 4 o 6 h por vía IM durante 3 a 5 días más. En
Comprende una serie de medidas como:
caso de alergia a la penicilina, se usará cefaloridina
(Ceporán), 1 g cada 4 h por vía IM o EV, o te-
1. Divulgación a la población para la prevención
traciclina, a razón de 500 mg de entrada, seguidos
y lucha contra la leptospirosis.
2. Protección de los trabajadores agrícolas y ex- de 250 mg cada 8 h, por vía EV por 24 h, y luego
puestos mediante el uso de guantes y botas im- 250 a 500 mg cada 6 h por vía oral, durante 6
permeables. días. La tetraciclina está contraindicada si hay
3. Control de roedores. evidencia de fallo renal.
4. Drenaje adecuado de terrenos inundados y zo- Otra posibilidad terapéutica es la eritromicina, a
nas pantanosas. razón de 250 mg cada 6 h durante 5 días.
Corticosteroides. Están contraindicados.
629
 82
MICOSIS PROFUNDAS O SISTÉMICAS
Los hongos son microrganismos eucariotas, por lo curación o la muerte del paciente, puesto que no
que poseen una membrana nuclear simple; su nú- exis- ten datos que permitan afirmar la posibilidad
cleo contiene varios cromosomas, sus paredes celu- de tras- misión de hombre a hombre. Sólo
lares son rígidas y están formadas de manera algunos son considerados contagiosos, como los
fundamental por mananoproteínas, glucano y quitina, dermatofitos u hongos cutáneos, en especial
y poseen ergosterol en la membrana citoplasmática. aquellos que producen tiña tonsurante; sin
Estos elementos y la capacidad de reproducirse embargo, algunos de estos hon- gos han sido
sexual o asexualmente, los diferencian de las bacte- aislados también en el suelo.
rias. Los mecanismos por los cuales éstos se implan-
De las más de 100 000 especies existentes, sólo tan en los tejidos, con proliferación y formación de
cerca de 100 poseen capacidad patógena para el lesiones, son en su mayoría oscuros, aunque algo se
hombre.
conoce al respecto. Parece que algunos hongos de-
Las enfermedades producidas por estos micror-
ben su acción patógena a la elaboración de toxinas.
ganismos se denominan infecciones micóticas o sim-
Otras veces, como ocurre con la criptococosis
plemente micosis y de acuerdo con su localización
(torulosis), la causa del problema es la producción
se dividen en superficiales y profundas o sistémi-
de una cápsula que afecta con preferencia al SNC y
cas. Las primeras son aquellas causadas por hongos
de poca capacidad invasora y que afectan casi siem- ocasiona desorganización celular.
pre las estructuras más superficiales de la piel y sus Casi todas las infecciones micóticas difieren de
anejos. Interesan en particular al dermatólogo; sin las bacterianas: primero, por su larga evolución, y
embargo, casi todos los hongos patógenos son ca- segundo, por su pobre o nula respuesta a la acción
paces de producir lesiones dermatológicas con in- de los antibióticos usuales.
vasión o no de otros tejidos. Las micosis profundas
comprenden aquellas enfermedades por hongos que Etiología
invaden estructuras profundas, con repercusión ge- A continuación se relacionan algunas micosis pro-
neral. Estas formas son las que interesan al internista. fundas, con su agente etiológico:
La mayoría de los hongos que producen enfer-
medades micóticas profundas o sistémicas son Micosis Agente etiológico
saprofitos. Viven en los suelos, sobre todo en aqué- Histoplasmosis Hystoplasma capsulatum
llos enriquecidos por materias orgánicas, y tienen Blastomicosis Blastomyces
la facultad de persistir en estas condiciones sin ne- norteamericana
cesidad de la intervención de un ciclo parasitario en Coccidioidomicosis Coccidioides inmitis
el animal o en el ser humano. Criptococosis Cryptococcus neoformans
El hombre puede infectarse de manera acciden- Esporotricosis Eporotrichum schenekii
tal, ya sea por la vía aérea o a través de una puerta Cromomicosis Phialophora
de entrada en la piel. Cuando los hongos infectan a Aspergilosis Aspergillus
un individuo, empieza un ciclo que termina con la Candidiasis Candida albicans
Zigomicosis Mucozy rhizopus

630
 No se mencionan los dermatofitos porque casi
siempre producen micosis superficiales.
Constituyen un dato etiopatogénico importante los
cambios favorables a la proliferación de los hongos
saprofitos que ocasionan los estados de inmunode-
presión de sobra conocidos, así como el uso de anti-
bióticos en grandes cantidades por mucho tiempo.
Estos antibióticos anulan la flora normal antagonis-
ta de los hongos, los cuales encuentran así la forma
de proliferar exageradamente; otras veces exacer-
ban su virulencia cambiando de forma y estructura.
Como ya fue señalado, la infección es en ocasiones
exógena, es decir, que el agente causal ha sido ad-
quirido del suelo, de las excretas de animales conta-
minados, de la vegetación, en fin, del ambiente.
Aspectos patológicos e inmunológicos
generales
En general, las micosis no son difíciles de diagnos-
ticar, ya que los diferentes cuadros clínicos, una vez
conocidos, permiten su identificación; sólo es omi-
tido el diagnóstico cuando deja de pensarse en la
enfermedad.
Cuando el hongo penetra en el seno de los teji-
dos, causa reacciones inflamatorias que pueden ser
abscesos simples (como ciertas blastomicosis) o pro-
ducciones granulomatosas nodulares, llamadas go-
mas micóticos, constituidos por un centro supurado
rodeado de polimorfonucleares, células epitelioides,
macrófagos y algunas células gigantes. Cuando la
micosis ocasiona grandes tumores inflamatorios in-
tegrados por la acumulación de filamentos micelia-
nos entrecruzados (llamados granos), se denomina
micetoma. Estos micetomas no tienen tendencia a
remitir y representan una lesión bastante caracterís-
tica de las micosis.
A pesar de las diferencias estructurales y de ciclo
vital entre bacterias y hongos, ambos producen le-
siones anatomopatológicos (granulomas) y clínicas
similares, por lo cual el diagnóstico de certeza de
una micosis rara vez es posible hacerlo, excepto
cuando la presencia del hongo sea demostrada en
los exudados o tejidos sospechosos.
Como factor importante en la patogenia de estas
infecciones se encuentra la hipersensiblidad, en la
que el paciente presenta una acentuada reactividad
local, e incluso general, a la inyección intradérmica
del microrganismo causal.
Muchas enfermedades provocadas por hongos son
adquiridas por inhalación de esporas que se desarro-
llan y se encuentran libres en la naturaleza, las que
pueden ser fragmentos de micelios unicelulares que
reciben el nombre de clamidosporas, o bien
cuerpos esféricos colocados en el extremo del
filamento micélico, llamados cinidios.
Procedimientos diagnósticos
en Micología
El diagnóstico biológico de las micosis se logra de-
mostrando en los productos sospechosos (pus,
exudados mucosos, etc.) la presencia del hongo,
pero sin olvidar las mayores precauciones
asépticas, pues el polvo de las habitaciones,
laboratorios, etc., con- tiene hongos dispersos que,
al contaminar los culti- vos, portaobjetos, etc.,
pueden motivar el craso error de tomar como
agente patógeno lo que es sólo un hongo de
contaminación ambiental accidental.
Examen microscópìco. El examen microscópico
directo es la técnica más sencilla y simple usada en
micología médica para el diagnóstico de un hongo
determinado; la observación directa de un hongo en
tejidos y exudados, sobre todo cuando se encuentra
en abundancia, conduce de la mano al diagnóstico.
Tanto el pus como el esputo y líquidos de
exudados, se colocan en una lámina, se les añaden
algunas go- tas de hidróxido de potasio al 10 % y
se cubren con un cubreobjetos; luego se calienta la
lámina ligera- mente con la finalidad de clasificar y
hacer más fá- cil la detección del hongo en
cuestión. En el caso del líquido cefalorraquídeo, la
muestra se centrifu- ga y se examina el sedimento.
Los especímenes he- matológicas se manejan de la
misma forma en que se hace para otros tipos de
investigaciones.
Hay hongos que se detectan con facilidad, dadas
algunas de sus particularidades. Por ejemplo,
Cryptococcus neoformans se demuestra en el LCR
coloreando su cápsula con tinta china. Las tinciones
de Gram se utilizan para detectar Hystoplasma en
una muestra de médula.
Métodos de cultivo. Este proceder requiere la ha-
bilidad y la experiencia de un micólogo.
El método más usado es el de la siembra en el
medio de Sabouraud de glucosa-agar, e incubación
a temperatura ambiente. Por supuesto, no todos los
hongos crecerán en este medio de cultivo; por esto,
el internista debe comunicar al micólogo su sospe-
cha diagnóstica ante un hongo determinado, para
así
631
 seleccionar, tanto el medio apropiado como la tem-
peratura de incubación. Estos cultivos por lo gene-
ral necesitan de 5 a 6 semanas y no deben reportarse
resultados negativos sin haber transcurrido ese tiempo.
Inoculación a animales. La inoculación a anima- les
no ha dado los resultados más deseables, tanto por
la gran variedad de especies susceptibles, como por
la muy dudosa correlación entre las lesiones
encontradas en el humano y en los animales. En ge-
neral, los procedimientos de inoculación a animales
están fuera del campo del laboratorio clínico.
Métodos inmunológicos. Con excepción de la
prueba de aglutinación de látex positiva para antí-
geno criptococal en la sangre y en el LCR, y un títu-
lo positivo de anticuerpo fijador de complemento
en el suero o en el LCR para coccidios, las demás
pruebas serológicas no son útiles para el diagnóstico.
Biopsia. La mayoría de los hongos pueden ser
identificados, cuando por medio de la biopsia se les
encuentra en los tejidos que invaden.
HISTOPLASMOSIS
Es una micosis profunda de distribución mundial
causada por Hystoplasma capsulatum, un hongo
dimorfo que tiene zonas endémicas en varios luga-
res del mundo, en especial en las Américas, cuya
vía primaria de adquisición es la respiratoria y que
afecta a diversos órganos de la economía, como pul-
món, ganglios linfáticos, bazo, médula ósea, suprarre-
nales, piel y aparato gastrointestinal. En Cuba se
reportó el primer caso en 1958 por el Dr. Julio
Sanguily y col., y en el año 1962, el primer brote de
la enfermedad.
Epidemiología
En las zonas endémicas, a los 20 años el 80 % de la
población está infectada. Hystoplasma capsulatum
se localiza con facilidad en las deyecciones de aves
y murciélagos en sus zonas más frecuentadas. En
las áreas endémicas hay micronidios aerolizados que
actúan como contaminantes aéreos y causan la ma-
yoría de los casos esporádicos. No se trasmite de
persona a persona y la infección no confiere inmu-
nidad, por tanto, pueden ocurrir reinfecciones. En
los últimos años, Hystoplasma capsulatum ha
emergido como un hongo oportunista en pacientes
con SIDA o sometidos a terapéutica con corticoi-
des, inmunosupresores o citotóxicos, que tienen
com- promiso de la inmunidad celular
Fisiopatología
La infección se produce por inhalación de los mi-
cronidios de Hystoplasma capsulatum, que a la
tem- peratura corporal se convierten en la
forma de levadura y son fagocitados por los
macrófagos. En los pacientes con inmunidad
normal hay contención de la infección por una serie
de mecanismos, como respuestas vasculíticas,
formación de granulomas, necrosis caseosa,
aumento de los ganglios regiona- les y
calcificación. En los sujetos con alteraciones de la
inmunidad celular el microrganismo se dise- mina
en los macrófagos del sistema reticuloendote- lial,
presente en todas las vísceras.
La fibrosis mediastínica y la histoplasmosis ocu-
lar parecen estar mediadas inmunológicamente y
son la consecuencia de una respuesta hística
exagerada. En los casos de diseminación los
macrófagos, inclu- yendo los de la sangre
periférica, están llenos de le- vaduras y los
granulomas, mal desarrollados. Cuadro clínico
Hay tres formas clínicas básicas de la enfermedad:
la forma aguda pulmonar, la crónica pulmonar y la
diseminada.
La forma aguda es asintomática o remeda un
cua- dro de influenza. En los casos de exposición
intensa suele desarrollarse una enfermedad difusa,
hipoxia e insuficiencia respiratoria aguda. En
general, remi- te en unos 10 días sin dejar secuelas
o a veces unas calcificaciones puntiformes en el
pulmón y los ór- ganos afectados. La diseminada
es propia de pacien- tes con inmunodepresión, y en
dependencia del grado de ésta, presentará una
cuadro de gravedad varia- ble, con fiebre,
adenopatías, hepatosplenomegalia, pancitopenia e
insuficiencia suprarrenal. La radio- grafía de tórax
es normal o muestra una neumonitis intersticial.
En la forma crónica de la enfermedad no hay
tras- tornos del aparato inmune y predominan las
lesio- nes locales, como úlceras de la orofaringe,
sobre los síntomas generales, como fiebre y
pérdida de peso, que se confunden con un
carcinoma. En una tercera parte de los casos puede
haber hepatomegalia y es- plenomegalia. La
pancitopenia es rara y la muerte ocurre por
insuficiencia suprarrenal. La histoplas- mosis
pulmonar se parece a la tuberculosis pulmo- nar,
pero su curso es más ondulante. Hay una fase
632
de neumonitis y luego el desarrollo de cavidades.
En esta fase son características la disnea y la he-
moptisis.
Hay una forma crónica por respuesta excesiva
inflamatoria, que causa mediastinitis y engloba ór-
ganos vecinos.
Diagnóstico
Los estudios para el diagnóstico varían en parte, se-
gún el síndrome clínico que se aborde. En casi to-
dos los casos se basa en demostrar a H. capsulatum
por cultivo o por estudios histopatológicos de los
órganos afectados. La prueba de histoplasmina es
útil para los estudios epidemiológicos, pero no se
recomienda para el diagnóstico clínico por el eleva-
do número de positividad que arroja en personas que
residen en áreas endémicas.
Los cultivos del esputo sólo son positivos en
un 10 a 20 % de los pacientes con la afección pul-
monar primaria. En los crónicos la positividad es
mayor, pues llega hasta el 60 % en aquéllos con
cavitaciones pulmonares; en muchos de ellos el frotis
de esputo es positivo.
Las pruebas serológicas son positivas en la mi-
tad de los casos y un título de fijación del comple-
mento elevado en un enfermo con alteraciones
radiológicas sugestivas, es un elemento a favor del
diagnóstico.
El diagnóstico definitivo de histoplasmosis cró-
nica se realiza por frotis del cultivo, estudios histo-
patológicos o material obtenido por broncoscopia.
En la histoplasmosis diseminada depende de la
demostración de levaduras intracelulares mediante
estudios histopatológicos o un cultivo positivo de
médula ósea, sangre, ganglios, piel, hígado o pul-
món. Se deben estudiar la sangre y la orina por ra-
dioinmunovaloración en busca de antígeno de
Hystoplasma capsulatum, que puede ser un marca-
dor sensible de histoplasmosis diseminada.
Tratamiento
La mayoría de los pacientes con histoplasmosis pri-
maria no requieren tratamiento antimicótico, ya que
en ellos la enfermedad es autolimitada.
En la afección primaria grave se recomienda an-
fotericín B por vía EV, en dosis de 1 000 mg como
dosis total, y ketoconazole oral, 400 mg/día por 3
a 6 meses, o itraconazole oral, 200 a 400 mg/día
por 3 a 6 meses.
En caso de enfermedad crónica cavitaria progre-
siva persistente, con cavidades mayores de 2 mm,
se utiliza anfotericín B, en dosis total de 2 a 2,5 g,
y ketoconazole, 400 mg/día por 3 a 6 meses, o
itraco- nazole en dosis de 200 a 400 mg/día, por 6
a 9 me- ses.
Todos los pacientes con afección diseminada de-
ben ser tratados, al igual que aquellos que
presenten alteraciones inmunológicas por el uso
de corticoi- des, drogas citotóxicas o por SIDA,
con presencia de esta forma de la enfermedad. El
fármaco de elec- ción es el anfotericín B, 2 a 2,5 g
como dosis total, e itraconazole, 200 a 400 mg
diarios por 6 a 12 meses. Se debe instituir terapia de
mantenimiento de por vida en los pacientes con
SIDA y el tratamiento de
elección es itraconazole, 200 mg c/12 h.
En los casos de fibrosis mediastínica y en la
histo- plasmosis ocular no está indicado el
tratamiento medicamentoso.
En los síndromes obstructivos de órganos
medias- tinales está señalada la cirugía.
CANDIDIASIS
(MONILIASIS)
Son micosis limitadas por lo regular a las capas su-
perficiales de la piel o mucosas, y cuyas manifesta-
ciones clínicas son aftas en la boca, intertrigo,
vulvovaginitis, paroniquia y onicomicosis. A veces
se forman seudomembranas en el esófago, estóma-
go o intestino. La diseminación hematógena es pro-
pia de sujetos con inmunodepresión, en especial del
brazo celular del aparato inmunológico. En este
caso puede producir lesiones de órganos o en las
próte- sis, sobre todo valvulares cardíacas.
Etiología y epidemiología
Hay más de 150 especies conocidas de monilias y
Candida albicans es el patógeno que con más fre-
cuencia se encuentra en el hombre. Hay otras espe-
cies clínicamente importantes, como son C.
tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C.
seudotropi- calis y C. guiller mondi.
Los microrganismos del hongo tienen dos carac-
terísticas comunes: formas de levadura pequeña
(es- féricas de 4 a 6 m), que se reproducen
por gemación, y seudohifas (seudomicelios), que
son
633
cadenas de levaduras alargadas separadas por
constricciones. En los líquidos y tejidos corporales
se observan células en gemación y fragmentos de
seudohifas.
La candidiasis ocurre en todo el mundo y es parte
de la flora normal humana de la boca, el tubo diges-
tivo y la vagina. Los hongos viven en equilibrio con
otros microrganismos del cuerpo, pero la acción de
diversos fármacos, como antibióticos y corticoides,
o de trastornos como diabetes e infección por VIH,
alteran dicho equilibrio.
C. albicans suele convertirse en un patógeno y
causar infección mucocutánea o profunda. Las otras
especies productoras de enfermedad del hongo resi-
den con mayor frecuencia en el medio ambiente y
objetos, y llegan al cuerpo desde fuentes exógenas,
por lo que se les considera patógenos oportunistas.
La candidiasis mucocutánea y profunda se ha con-
vertido en la afección micótica oportunista más fre-
cuente en los últimos años, debido al uso profiláctico
y terapéutico de potentes antibióticos, inmunosupre-
sores, medicamentos citotóxicos, prótesis valvula-
res o articulares, dispositivos intravasculares, como
catéteres y sondas, trasplantes de órganos y la temi-
ble y progresiva epidemia de SIDA a nivel mundial.
Patogenia y anatomía patológica
Hay varios componentes importantes del sistema de
defensa del huésped, cuya alteración puede explicar
la infección:
1. Una barrera tegumentaria intacta, incluyendo
piel y mucosas, evita la invasión por microrga-
nismo. Las posibilidades de adherencia, cuyo
mecanismo no está claro, explican la patogeni-
cidad de estos gérmenes.
2. La pérdida o alteración de las barreras natura-
les por catéteres, sondas, quemaduras o ciru-
gía abdominal, son factores que predisponen a
la forma profunda de la afección.
3. La alteración de las principales defensas celu-
lares, como los leucocitos polimorfonucleares,
monocitos y los linfocitos, actúan como seg-
mento celular de la defensa del organismo. No
está bien definido el comportamiento de los
macrófagos hísticos. La disfunción de células
T predispone a la enfermedad mucocutánea
(candidiasis orofaríngea) o esofágica en perso-
nas infectadas por VIH, y también a la enfer-
medad mucocutánea crónica. La granulopenia
secundaria a una afección o a tratamiento pre-
dispone a la candidiasis profunda (candidemia
o candidiasis invasiva).
La alteración anatomopatológica característi-
ca en la candidiasis visceral, la constituyen los
microabscesos entremezclados con tejido nor-
mal. Hay infiltración primero de neutrófilos,
seguidos de histiocitos y células gigantes y, en
algunos casos, una respuesta granulomatosa.
En pacientes con trastornos inmunológicos
seve- ros la reacción inflamatoria es mínima.
Es po- sible observar levaduras y seudohifas
mediante tinciones especiales, como ácido
peryódico de Schiff o metenamina argéntica
de Gonori.
Cuadro clínico
La enfermedad tiene tres formas de manifestarse:
infecciones mucocutáneas, candidemia y candidia-
sis de órganos profundos.
La candidiasis orofaríngea se manifiesta por pla-
cas exudativas de color blanco cremoso, como cua-
jos en la lengua, mucosa bucal, paladar u otras
superficies. En realidad, son seudomembranas que
dejan al ser desprendidas una superficie desnuda,
dolorosa y hemorrágica. La queilosis en los
ángulos de la boca se presenta sobre todo en los
sujetos mal nutridos y con poca higiene. La
esofagitis se evi- dencia casi siempre por
odinofagia, a veces como una extensión del
proceso en la boca y, si se produ- ce sola, es
sugestiva de infección por VIH. La can- didiasis
gastrointestinal es propia de pacientes con cáncer y
puede ser fuente de diseminación.
El intertrigo afecta las superficies calientes y hú-
medas, como axilas, ingles, pliegues glúteos y los
mamarios en la mujer. La paroniquia es una tume-
facción enrojecida de la base de las uñas, a veces
causada por especies de Candida; también se en-
cuentra onicomicosis, aunque ésta es producida con
mayor frecuencia por otras especies de hongos su-
perficiales, como el Trichophyton o
Epidermophyton. La vulvovaginitis es la infección
mucocutánea más común en la mujer, en especial
por el uso de antibióticos, diabetes y embarazo. La
balanitis en el hombre se adquiere por contacto
sexual. La cistitis es muchas veces provocada por
la cateterización
vesical.
Se considera que hay candidemia cuando varios
hemocultivos son positivos para especies de
Candi- da, con manifestaciones clínicas o sin ellas.
634
 La frecuencia de candidemia ha sido mayor en
los últimos años por la aparición del SIDA y de pa-
cientes inmunocomprometidos por las modernas te-
rapéuticas a que son sometidos los enfermos en las
salas de terapia, los trasplantes de órganos, diálisis,
catéteres endovenosos, etc. La mortalidad por can-
didemia de todas las especies es alta, entre 40 y 80 %.
La candidemia produce una enfermedad locali-
zada de órgano (ejemplo, candidiasis ocular) o de
múltiples órganos, en un 20 a 40 % de los casos. En
situaciones de localización visceral es más común
la presencia de una afección subyacente, como
leucemia, neutropenia, etc.
Los órganos son afectados localmente o por me-
dio de una siembra hematógena. La infección ocu-
lar a veces se produce como resultado de una
operación o de una instrumentación ocular al im-
plantar lentes.
La candidiasis renal puede ser ascendente a partir
de una cistitis causada por el hongo, pero es más
frecuente la infectación hematógena.
La candidiasis hepatosplénica es más común en
las enfermedades hematológicas malignas, en espe-
cial las leucemias.
Las neumonías por Candida son de presentación
rara (Fig. 82.1).
La miocarditis es frecuente en la candidiasis di-
seminada y debe sospecharse si hay prótesis valvu-
lares cardíacas o catéteres permanentes endovenosos.
La candidiasis diseminada se puede complicar con
meningitis y microabscesos cerebrales.
Fig. 82.1. Marcada infiltración en un paciente con una candi-
diasis pulmonar.
La peritonitis por monilias ha emergido como un
serio problema de la cirugía gastroduodenal y en
los pacientes que han recibido un traumatismo del
ab- domen.
Diagnóstico
En las lesiones mucocutáneas el diagnóstico se
hace por el aspecto clínico y el examen de
montaje hú- medo de hidróxido de potasio o
frotis teñido con Gram del material obtenido por
raspado o con esco- billa. En los pacientes con
esofagitis debe obtenerse material de raspado o
biopsia para comprobar por histopatología la
invasión mucosa por Candida. Los hemocultivos
deben hacerse, pero sólo son positi- vos en el 50
% de los casos, por lo que el diagnósti- co de
certeza depende de la histopatología. Tienen
utilidad para el diagnóstico: TAC, ultrasonografía,
toracentesis, artrocentesis y la biopsia de órganos.
La lisis por centrifugación es una técnica moderna
sensible que se debe indicar para los hemocultivos
de hongos cuando hay sospecha de candidemia.
Tratamiento
En los pacientes con infecciones mucocutáneas son
eficaces los diversos preparados tópicos de nistatina,
clotrimazole, miconazole, econazole y ketoconazole.
En la actualidad tiende a usarse en las vulvovagi-
nitis la dosis única de estos preparados en forma de
pesarios vaginales. En casos resistentes debe em-
plearse, además, el medicamento tópico de forma
prolongada o por la vía oral. El fármaco de elección
en la candidiasis mucocutánea crónica es el
ketoconazole, 200 a 400 mg diarios y seguir de for-
ma indefinida. Los pacientes con VIH y candidiasis
mucocutánea responden con menor rapidez. Aun-
que el fluconazole es más eficaz en enfermos con
SIDA, está apareciendo resistencia con frecuencia,
por lo que se ha sugerido como opción terapéutica
el uso del itraconazole. En casos refractarios al
fluconazole, se usan dosis bajas de anfotericín B.
En la candidemia deben tomarse medidas tera-
péuticas básicas importantes:
1. Retirar el catéter si es la causa.
2. En los pacientes con tromboflebitis, resección
quirúrgica del segmento venoso.
3. Todo enfermo con candidemia debe recibir
tra- tamiento de quimioterapia antimicótica.
• A los pacientes con candidemia no neutro-
pénicos, darles gluconazole, 40 mg diarios
por 14 días.
635
 • Los casos con inmunodepresión deben ser
tratados con anfotericín B, 0,5 a 0,8 mg/kg/
día, por 7 a 14 días.
• Los enfermos con candidiasis diseminada con
toma de órganos localizados o múltiples, de-
ben recibir anfotericín B (2 a 3 g) combina-
do con flucitosina, 75 a 125 mg/kg/día.
• Pudiera ser útil el fluconazole, después del
anfotericín B y la flucitosina.
• El tratamiento preventivo debe requerir ma-
yor atención, dado el incremento nosocomial
de estas infecciones. Hay que vigilar la du-
ración de los catéteres intravasculares; los
subclavios deben cambiarse cada semana.
ASPERGILOSIS
Es una micosis oportunista potencialmente letal cau-
sada por cualquiera de los miembros del género
Aspergillus, del que se conocen como 600 especies,
de las cuales sólo una decena produce infección en
el hombre. Aspergillus fumigatus es la causa más
común de aspergilosis y es el responsable del 90 %
de estas infecciones; también Aspergillus flavus,
Aspergillus niger y otras especies pueden provocar
la enfermedad. Este germen es un moho con hifas
septales de 2 a 4 m de diámetro, termófilo, capaz
de crecer a temperaturas superiores a 50 ºC, que po-
sibilita su desarrollo en restos orgánicos, calentados
por reacciones de fermentación bacteriana.
Patogenia y anatomía patológica
La infección suele presentarse después de la inhala-
ción de grandes cantidades de esporas de micelios
de Aspergillus. Las más comunes especies de este
hongo que causan enfermedades en el ser humano
son ubicuas en el medio ambiente. En ocasiones se
produce implantación directa en la piel, la córnea,
el oído o en una válvula cardíaca protésica.
La inhalación de esporas de Aspergillus es muy
común, pero la enfermedad es rara; esto es debido
al papel decisivo de los macrófagos alveolares y los
neutrófilos frente a Aspergillus. Los macrófagos in-
gieren y destruyen las esporas, mientras que los
neutrófilos impiden el crecimiento y la disemina-
ción de las hifas, y producen la lisis de los micelios;
por ello, la invasión hística por los aspergilos se pre-
senta casi exclusivamente en inmunosuprimidos, en
alrededor de un 90 % de aquellos en que dos de las
tres condiciones siguientes estén presentes: conteo
de granulocitos en la sangre periférica < 500/mm3,
tra- tamiento con altas dosis de glucocorticoides e
histo- ria de tratamiento con citostáticos, así
como ciclosporina.
La aspergilosis invasiva es una complicación oca-
sional del SIDA.
En caso de exposición masiva, la inhalación de
esporas en pacientes atópicos origina diversas reac-
ciones de hipersensibilidad tipo I y III. Aspergillus
acostumbra colonizar en un árbol bronquial
dañado, ya sea por quistes broncógenos, cavernas
tubercu- losas o bronquiectasias, y al crecer forma,
junto con fibrosis, moco y restos celulares, una
masa denomi- nada aspergiloma o pelotas de
hongos.
La infección por Aspergillus se caracteriza por-
que las hifas invaden los vasos sanguíneos y produ-
cen trombosis, necrosis e infartos hemorrágicos.
Las personas sanas que inhalan abundantes espo-
ras de Aspergillus sufren una neumonitis aguda di-
fusa, que cura de manera espontánea; se detectan
granulomas epitelioides con células gigantes y zo-
nas piógenas en el centro que contienen hifas. En
pacientes inmunodeprimidos la infección puede
ori- ginar necrosis sin granulomas.
Cuadro clínico
Esta entidad afecta sobre todo el oído externo, los
senos paranasales, los bronquios y los pulmones,
aunque aparece en múltiples lugares del organismo.
Existen varias formas clínicas principales de
presen- tación:
Formas alérgicas: En personas con antecedentes
de asma bronquial ocurre la aspergilosis broncopul-
monar alérgica, como respuesta del huésped frente
al germen. Se caracteriza por la presencia de asma
grave, infiltrados pulmonares bilaterales y bron-
quiectasia. En pacientes no atópicos la inhalación
masiva de los aspergilos origina varias horas después
de la exposición una alveolitis alérgica extrínseca,
caracterizada por disnea, tos seca, fiebre y mialgias.
Aspergiloma y colonización extrapulmonar.
Aspergillus coloniza en cavidades preexistentes de
cualquier causa. A nivel pulmonar y con preferen-
cia en los lóbulos superiores, produce el
aspergiloma o micetoma, que es una forma no
invasiva de la enfer- medad. Coloniza, además, en
los senos paranasales y conducto auditivo externo;
con menos frecuencia
afecta el ojo, la piel, las uñas y el esófago.
636
 La hemoptisis es la manifestación más peligrosa nóstico radiológico se dificulta, pues se presentan
del aspergiloma y se presenta en el 60 % de los ca- infiltrados pulmonares difusos, imágenes nodulares
sos; si coincide con una tuberculosis activa, el ries- únicas o múltiples, abscesos con cavitación,
go de hemorragia pulmonar masiva es muy elevado neumo- nía lobar o una imagen triangular propia
y causa una mortalidad mayor de un 25 %. del trom- boembolismo pulmonar.
Aspergilosis invasiva. Se produce un cuadro ful- Radiografía de senos paranasales. Es posible
minante asociado a diseminación extensa hacia ór- que aparezca la imagen radiopaca del aspergiloma.
ganos vitales, en particular el aparato digestivo y el TAC y RMN. Muestran una masa sólida de
SNC. tejidos blandos que empuja la pared del seno
La aspergilosis pulmonar invasiva se manifiesta etmoidal o la pared interna del seno maxilar.
de forma aguda con fiebre e infiltrado pulmonar re- Niveles séricos de IgE e IgG (precipitinas) espe-
sistente al tratamiento antibiótico; en esta fase pue- cíficas del hongo. Aparecen elevados.
den aparecer formaciones nodulares. La enfermedad Hemocultivo. Rara vez es positivo.
comienza por invasión local de los tejidos y progre- Cultivo en medio de Saboureaud sin
sa hasta la formación de vasculitis por micelios. Esta ciclohemida. Debe aislarse la misma especie de
vasculitis, junto al taponamiento de los vasos pul- Aspergillus en varias muestras de igual
monares, da lugar a un síndrome clínico que se ase- procedencia, excepto en la forma invasiva, donde
meja a la embolia pulmonar con fiebre, dolor en la positividad de una sola se considerará
punta de costado, disnea y hemoptisis, acompañado significativa.
de la típica imagen radiológica triangular; si la in- Biopsia con cultivo de pulmón, senos paranasa-
fección progresa, las lesiones evolucionan hacia la les, bronquios o cualquier otro sitio afectado.
formación de abscesos con cavitación, neumonía
lobar o múltiples infiltrados distribuidos unilateral
Diagnóstico
o bilateralmente. Cuando la infección se controla, El diagnóstico se basa en los elementos clínicos
es frecuente la formación de cavidades. des- critos y los exámenes complementarios, con
Las embolias sépticas se presentan como un epi- la de- mostración del germen responsable.
sodio isquémico arterial agudo y producen un acci- Tratamiento
dente vascular encefálico, un síndrome de Aspergilosis broncopulmonar alérgica: en la fase
Budd-Chiari o una necrosis papilar renal. aguda se utiliza prednisona, 1 mg/kg/día, hasta que
En varones de edad media afectados de bronqui- el infiltrado desaparezca. Se continúa durante 2 se-
tis crónica o tuberculosis pulmonar inactiva, ocurremanas con 0,5 mg/kg/día, y luego con esta misma
a veces aspergilosis necrosante crónica, que originadosis en días alternos.
lesiones fibrocavitarias en uno o ambos vértices pul- En los pacientes con formas graves que no res-
monares, con deterioro progresivo del estado gene- ponden a los glucocorticoides, se usará el itracona-
ral, pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna, zole, en dosis de 200 a 400 mg/día, durante varios
expectoración purulenta y leucocitosis. meses.
Entre otras formas raras de aspergilosis se encuen-
Si se presenta hemoptisis grave (superior a 500
tran la endocarditis, la enfermedad invasiva local,
ml/día), se practica la resección quirúrgica.
el pie de Madura, endoftalmitis hematógena en los
El tratamiento del aspergiloma sinusal es la
adictos a drogas parenterales y la bronquitis invasiva
extir- pación quirúrgica.
del SNC.
Cuando existe colonización superficial en piel,
fosas nasales y oídos, se aplicará nistatina en forma
Exámenes complementarios
tópica.
Estudio citológico del esputo o lavado bronquial. En la aspergilosis invasiva el fármaco de
Suele mostrar las hifas características. elección es el anfotericín B, en dosis de 1 a 1,5
Radiografía de tórax. Se observa una imagen mg/kg de peso/día, solo o asociado a la 5-
radiotransparente en media luna, que rodea a una flucitosina, 150 mg/ kg/día, o la rifampicina.
masa circular variable con los cambios de posición. Si existe aspergilosis invasiva en enfermos no
En otras formas de aspergilosis pulmonar el diag- neutropénicos: itraconazole, 200 mg 2 v/día.
637

CRIPTOCOCOSIS
O TORULOSIS
Cryptococcus neoformans o Torula histolytica pro-
duce una micosis sistémica distribuida en todo el
mundo. Constituido por células esféricas o elipsoi-
dales que miden de 4 a 20 m de diámetro, está ro-
deado por una cápsula gelatinosa gruesa (su rasgo
más característico) compuesta por un polisacárido.
Su reproducción es por gemación y en fecha recien-
te se ha descrito una fase sexual denominada Filo-
baisidiella neoformans. La criptococosis fue una
enfermedad más bien rara hasta la aparición del sín-
drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el
que ha incrementado el número de casos y origina-
do grandes cambios en el cuadro clínico y tratamien-
to de esta micosis.
Este microrganismo crece con facilidad a tempe-
raturas de 37 ºC y se conocen cuatro serotipos (A, B,
C y D), de los cuales los A y D resultan patógenos
para el hombre.
Patogenia y anatomía patológica
El hongo se encuentra en los suelos, sobre todo en
los abonados con deyecciones de palomas, y contie-
ne por lo común los serotipos A y D del Criptococ-
cus neoformans; la infección se adquiere por
inhalación del hongo y se considera muy poco pro-
bable su entrada por otras vías, tales como la piel,
las mucosas y las lesiones traumáticas.
Los animales, en particular los gatos, pueden ad-
quirir el criptococo, pero no lo trasmiten a otros ani-
males ni a humanos.
Existen factores predisponentes muy bien defini-
dos para la adquisición de la enfermedad, dentro de
los cuales están el SIDA o portadores del VIH, pa-
cientes a los cuales se les trasplantaron órganos só-
lidos, terapia con glucocorticoides, sarcoidosis,
insuficiencia renal crónica y linfoma. El principal
mecanismo de defensa contra el hongo es la inmu-
nidad celular, de cuya intensidad depende la mayor
o menor susceptibilidad del hombre frente a la in-
fección; este mecanismo tiene más importancia que
la virulencia del hongo y el papel desempeñado por
los macrófagos y los neutrófilos. En los enfermos
inmunodeprimidos en grado extremo, apenas se apre-
cia la respuesta inflamatoria.
Las infecciones por Criptococcus neoformans
dan lugar a focos pulmonares, a partir de los
cuales se produce la diseminación hematógena,
que al tomar el cerebro provoca de inicio
lesiones de aspecto mucinoso y con posterioridad
granulomas, y peque- ños quistes mucoides, con
formación de racimos de criptococos en las áreas
perivasculares de la corteza y en la sustancia gris,
en los ganglios basales, y en menor cuantía en
otras áreas del SNC. En la mayo- ría de los casos
crónicos es típica una densa arac- noiditis basilar.
Las lesiones pulmonares se caracterizan por una
intensa inflamación granulomatosa.
Los criptococos son mejor apreciados en los teji-
dos con tinción de metenamina de plata o ácido
peryódico de Schiff.
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas más frecuentes se de-
ben a la afectación del SNC, los pulmones, la piel y
en menor proporción de otros órganos.
La mayoría de los pacientes tienen una meningo-
encefalitis en el momento de realizarse el
diagnósti- co; ésta es la forma clínica más
frecuente y resulta fatal sin el tratamiento
adecuado. Por lo general se presenta como una
meningitis o meningoencefalitis de causa subaguda
o crónica y en ocasiones como lesiones ocupantes
de espacio (criptococoma). Los enfermos con
meningitis suelen tener un curso subagudo o
rápidamente progresivo: la muerte ocurre entre 2
semanas y varios años después de un ataque
sintomático.
Las manifestaciones tempranas incluyen: cefalea
progresiva durante semanas, inestabilidad para la
marcha, demencia e irritabilidad, visión borrosa y
fiebre de grado variable. Durante un tiempo pueden
faltar los síntomas clínicos de meningitis. La cefa-
lea y la fiebre son los más comunes; el papiledema,
las alteraciones del nivel de conciencia, los sínto-
mas focales, las convulsiones y la rigidez de nuca
sólo se presentan en un 20 a 30 % de los casos. Las
parálisis de nervios craneales, en su forma típica
asimétrica, tienen lugar en la cuarta parte de los ca-
sos. Con la progresión de la infección aparece el
coma y otros signos de compresión cerebral.
La infección pulmonar es asintomática en la ma-
yoría de los casos, pero en otras ocasiones produce
manifestaciones tales como: dolor torácico en el 40 %,
tos en el 20 %, o manifestaciones propias de un
638
derrame pleural. Los pacientes con SIDA u otras alte-
raciones inmunitarias graves a veces siguen un curso
fulminante, con disnea intensa y distress respirato-
rio del adulto.
Las lesiones de la piel se presentan en el 10 % de
los pacientes y casi siempre traducen una infección
diseminada; cuando preceden a los síntomas de me-
ningitis, ayudan a realizar el diagnóstico temprano
de la enfermedad. Las pápulas, pústulas o úlceras se
localizan típicamente en la cabeza y el cuello.
En un 4 % de los casos aparecen lesiones osteolí-
ticas, que por lo común presentan un absceso frío.
Exámenes complementarios
Punción lumbar. El LCR es claro con aumento de la
presión, pleocitosis a expensas de mononucleares,
hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia.
Cultivo del microrganismo en medio de Sa-
boureaud (LCR, sangre, orina o esputo). Resulta
positivo en un plazo de 7 a 10 días.
Demostración histológica. En las muestras de
LCR, sangre, orina o esputo.
Coloración con tinta china del LCR. Permite vi-
sualizar el criptococo en más del 50 % de los pa-
cientes sin SIDA y en más del 90 % de los infectados
con VIH.
Técnica de aglutinación con látex. En el LCR,
esta prueba tiene una especificidad y sensibilidad
mayor del 90 %. En muestras de suero el porcentaje
de positivos es menor y existen falsos positivos. Los
títulos altos de antígeno son un índice de mal pro-
nóstico y su disminución o normalización sirven
como control de la respuesta al tratamiento. En los
pacientes con SIDA estos títulos están muy ele-
vados.
Otros estudios
Radiografía de tórax. Puede aparecer una imagen
seudotumoral, con masas o nódulos pulmonares úni-
cos o múltiples, infiltrados pulmonares unilaterales
o bilaterales, neumonías segmentarias, derrame pleu-
ral y adenopatías.
TAC del cerebro. Es normal en la mitad de los
casos, pero en otros muestra alteraciones inespecífi-
cas, como ligera atrofia cortical o discreto aumento
del tamaño ventricular.
RMN. El patrón más característico es la dilata-
ción de los espacios de Virchow-Robin. Los
criptococomas son indistinguibles de otras lesiones
ocupantes de espacio.
Biopsia. Muestra el criptococo encapsulado. En
los pulmones hay una intensa inflamación granulo-
matosa. Los criptococos son mejor apreciados en
los tejidos con tinción de metenamina de plata o
ácido peryódico de Schiff.
Diagnóstico
La presencia de fiebre y dolor de cabeza en pacien-
tes con SIDA u otros factores de riesgo, como in-
fección por VIH, hacen pensar en la posibilidad de
una criptococosis, aunque es necesario realizar el
diagnóstico diferencial con la toxoplasmosis,
linfoma del SNC, tuberculosis, histoplasmosis,
neoplasia del pulmón u otras causas de neumonía
aguda bilateral, como la producida por
Pneumocistis carinii. Tratamiento
El tratamiento de elección ha sido siempre el anfo-
tericín B, solo o combinado con flucitosina.
Terapia habitual. Anfotericín B, en dosis de 0,3
mg/kg/día, por vía EV, con flucitosina, 150 mg/kg/
día, por vía oral, repartidos en 4 tomas, durante 6
semanas o hasta llegar a la dosis de 1,5 g de anfote-
ricín B.
Después de la epidemia del SIDA, la flucitosina
resulta mal tolerada por su toxicidad hematológica,
por lo que se utiliza el tratamiento sólo a base de
anfotericín B, en dosis de 0,6 a 1 mg/kg/día,
duran- te 8 semanas o hasta 3 o 4 semanas después
del últi- mo cultivo negativo.
El fluconazole, en dosis de 400 mg/día, ha resul-
tado menos eficaz que el anfotericín B y se reserva
para enfermos menos graves o refractarios a este
último.
Para el tratamiento de los pacientes con criptoco-
cosis y SIDA, ver el capítulo correspondiente a esta
última enfermedad.
La disminución de los títulos de antígeno para el
criptococo, da la seguridad de una terapéutica
exitosa. Aproximadamente entre el 50 y 70 % de
los pacientes sin SIDA con criptococosis, resultan
cu- rados con la terapéutica mencionada.
Las formas pulmonares en los enfermos sin fac-
tores de riesgo no requieren tratamiento, pero si es-
tos factores existen, se utilizará el anfotericín B.
639
 83
ANTIBIÓTICOS
 En el suelo, en el estiércol y en el agua habita un
número enorme de bacterias, mohos, actinomicetos
y otros microrganismos que mantienen de forma
permanente diversas relaciones recíprocas. Éstas
pueden tener carácter de ayuda (simbiosis), cuando
las sustancias químicas formadas por un microbio
son útiles a otro, o, por el contrario, ser de tipo anta-
gónico (antibiosis), cuando el organismo de una es-
pecie es inhibido por otro durante su convivencia.
Ya al inicio del desarrollo de la Microbiología,
Pasteur había observado relaciones de antagonismo
entre gérmenes de distintas especies, pero fue
Metchnikoff quien tuvo la idea de aprovechar este
fenómeno para impedir el desarrollo de microrga-
nismos patógenos y utilizó las bacterias acidolácti-
cas de la leche ácida para inhibir el desarrollo de las
bacterias nocivas que habitan en el intestino del
hombre. Es así como la historia de la antibiosis y de
las sustancias antibióticas se remonta al siglo XIX.
Fueron numerosos los científicos que se dedicaron a
este estudio, entre los que se encuentran Manasein,
Palotebnov, Gane, Gracia, Dat, etc.; sin embargo,
el interés por el estudio de estas sustancias se
incrementó de forma extraordinaria al quedar de-
mostradas por Fleming las propiedades curativas de
la penicilina, al descubrirla en los cultivos del moho
Penicillium notatun. Originalmente se obtuvo de una
mezcla de penicilinas conocidas como F, G, K y X,
aunque los mejores resultados se lograron con P.
chrysogenum, del cual se pudo aislar la penicilina G.
A partir de este momento y luego de su aplica-
ción clínica en 1941, el arsenal terapéutico en la lu-
cha contra las infecciones se ha multiplicado y
reforzado con un armamento de extraordinario va-
lor, sobre todo cuando se utiliza de forma racional y
640
se evita su uso indiscriminado y caprichoso (ver
epí- grafe “Política de antibióticos”).
Hoy existen centenares de productos, cada uno
de ellos con sus características químicas propias y
de acción beneficiosa, pero capaces todos ellos de
pro- ducir en el paciente reacciones secundarias,
efectos colaterales, sensibilizaciones, resistencia y
respues- tas orgánicas que en ocasiones agravan el
estado del enfermo. Por ello resulta necesario su
conocimiento pleno y su utilización basada en
experiencias cien- tíficas, así como educar a los
pacientes que poseen conceptos erróneos, tales
como: “toda fiebre requie- re siempre de un
antibiótico” o “los más novedosos y caros son los
mejores y más potentes”, acerca de que esto no es
cierto.
Breve reseña histórica
A continuación se hace un pequeño bosquejo de la
antibioticoterapia desde Fleming hasta nuestros días,
aun a sabiendas de que se cometerán omisiones in-
voluntarias por motivo de espacio.
• 1929. Fleming descubre la penicilina.
• 1936. Comienza el uso de los sulfamidados.
• 1941. La penicilina se aplica en la práctica.
• 1944. Waskman descubre la estreptomicina.
• 1947. Se descubre el cloranfenicol en
Venezue- la a partir del Streptomyces
venezuelae.
• 1948. Aislamiento de la primera cefalosporina
en la salida de un desagüe en las costas de
Cerdeña.
• 1952. Aislamiento de la tetraciclina.
• 1957. Se descubre la kanamicina, en Japón.
• 1967. Descubrimiento de la gentamicina.
• Década del 70. Introducción de otros amino-
glucósidos (tobramicina y amikacina).
 En la actualidad hay cuatro generaciones de cefa-
losporinas establecidas y conocidas.
En la década de los 80 aparecen las fluorquinolo-
nas y hoy ya existen varias, entre otras, ciprofloxa-
cino, norfloxacino, enoxacino, lomefloxacino,
ofloxacino, plefloxacino y trovafloxacino.
En 1984 se introduce el ácido clavulánico, que
unido al ampicillín, la amoxicilina o la ticarcillina,
las hace más efectivas frente a algunas bacterias pro-
ductoras de betalactamasas.
También novedosos son los carbapenémicos (imi-
penem, mezopenem), los monobactámicos (aztreo-
nam, tigemonam y carumonam) y los nuevos
macrólidos, que son bacteriostáticos y bactericidas
en dependencia de la concentración y del tipo de
germen (azitromicina, claritromicina, miocamicina,
rokitamicina, roxitromicina, josamicina, etc.), los
que tienen sobre todo una excelente utilización por
vía oral.
Concepto
Los antibióticos son sustancias químicas produci-
das por diferentes especies de microrganismos que
incluyen bacterias, hongos, actinomicetos, etc., o que
son sintetizadas por métodos de laboratorio, que
suprimen el crecimiento de otros gérmenes y even-
tualmente los destruyen.
Consideraciones generales
Para hacer un uso correcto de los antibióticos ante
todo proceso infeccioso, se deben tener presentes
los tres elementos participantes: el germen infectante,
el antibiótico y el organismo atacado (huésped), lo
que se conoce como el triángulo de Davis.
Germen infectante
Un tratamiento antibiótico será eficaz si es posible
aislar el agente causal de la infección o si se puede
identificar su sensibilidad a los antibióticos; ambas
cosas son válidas, sin embargo, cuando el médico se
enfrenta a un paciente, por lo general no dispone de
ninguna de ellas. Es por esta razón que en su elec-
ción inicial, la mayor parte de las veces éste tiene
que valerse de un “adivinar con acierto” y actuar de
inmediato, ya sea guiándose por una tinción de Gram
si es posible, o porque al conocer el sitio de la infec-
ción piensa en el germen o los gérmenes posibles
capaces de estar produciéndola, o porque ésta es tan
grave, que pone en peligro la vida del enfermo y su
actuación debe ser aún más enérgica.
En todos los casos se ha de tener presente el
mapa microbiológico del lugar donde se encuentra
y co- nocer que los resultados de los cultivos hay
que in- terpretarlos teniendo en cuenta el cuadro
clínico y la evolución del paciente. Además, no
debe olvidar- se que el uso de antibióticos
combinados o medica- mentos de amplio espectro
exponen al enfermo a mayor riesgo de reacciones
adversas y a que los mi- crorganismos se hagan
más resistentes.
Antibiótico
Cuando se va a hacer referencia al antibiótico, hay
que tener en cuenta, en primer lugar, la vía de
admi- nistración, que dependerá de la gravedad del
enfer- mo, ya que en el caso de que su vida
peligre se impone la utilización de la vía EV; por
el contrario, donde no ocurre esto es preferible la
vía oral, sobre todo hoy, en que existe una gran
variedad de pro- ductos que administrados por esta
vía resuelven in- numerables situaciones.
La dosis que se va a utilizar resulta de capital
importancia, por lo que es necesario abandonar de
una vez y por todas la práctica anticientífica de
pres- cribir sin conocer la dosis en miligramos por
kilo- gramo de peso y el tiempo de vida media,
pues esto permitirá un intervalo de dosis que
garantice nive- les sanguíneos adecuados durante el
tratamiento. Las complicaciones de los productos se
exponen en otro acápite, pues tienen que ser
conocidas por el médi- co que indica un
antibiótico.
La penetración del antibiótico en los tejidos y lí-
quidos orgánicos debe también tenerse muy en
cuen- ta; por ejemplo, las penicilinas y
cefalosporinas de tercera generación atraviesan
bien las meninges si éstas están inflamadas. Por
otra parte, fármacos li- posolubles como
rifampicina, cloranfenicol, cipro- floxacino y
metronidazol, entre otros, llegan bien al LCR.
Por último, no olvidar el costo de los antibióti-
cos, pues los más modernos son casi siempre los
más caros.
Huésped
Cuando se va a escoger el antibiótico, hay que
tener en cuenta el estado fisiológico y metabólico
del en- fermo.
Si se produce hipersensibilidad a una familia de
antibióticos, habrá reacción a los miembros de la
641
misma clase. De hecho, hasta un 7 a 10 % de pa-
cientes con alergia a la penicilina, harán reacción
cruzada cuando se les administra una cefalosporina
(anillo betalactámico), sobre todo si la reacción de
hipersensibilidad fue del tipo I, o sea, mediada por
la IgE, que produjo anafilaxia, urticaria, angioede-
ma, edema laríngeo o broncospasmo.
La mayoría de los antibióticos atraviesan la
placenta y alcanzan niveles elevados en el tejido fe-
tal; otros se secretan en la leche materna, de forma
tal, que la madre que amamanta no debe utilizar pro-
ductos que puedan ser riesgosos para su hijo.
De igual forma, el prematuro y el neonato tienen
inmadurez de sus sistemas enzimáticos, lo que pue-
de producir hemólisis si hay déficit de la enzima glu-
cosa 6-fosfato deshidrogenasa al administrar, por
ejemplo, cloranfenicol o sulfamidados. Por otra par-
te, hay fármacos que se depositan en cartílagos y
huesos, como las tetraciclinas y quinolonas, lo que
retrasa el crecimiento óseo.
Farmacocinética
Absorción
Una mala absorción de un antibiótico que se admi-
nistra por vía oral es causa de mala disponibilidad,
esto es, escasa capacidad para alcanzar niveles tera-
péuticos en infecciones extraentéricas, además de
problemas de intolerancia gastrointestinal. Para la
mayoría de los antibióticos que se administran por
vía oral, la ingestión de alimentos disminuye o re-
trasa su absorción, que se reduce también por la exis-
tencia de una gastrectomía, el uso de antiulcerosos, Metabolismo y excreción
así como en el paciente geriátrico.
Concentración en el suero
Antes de hablar de los niveles séricos es necesario microrganismo. A veces el antibiótico es destruido
conocer el concepto de vida media. Se llama vida
media plasmática al tiempo en que la concentración
del antibiótico tarda en reducirse a la mitad; aque-
llos muy fijados a las proteínas o con pobre elimina-
ción, tienen una vida media más prolongada.
Parece bien demostrado que los niveles séricos
de un antibiótico betalactámico deben mantenerse se eliminan por vía glomerular, la excreción sufre
por encima de la concentración inhibitoria mínima
(CIM) en infecciones graves; este criterio es válido, renal. Es muy importante conocer esto último, ya
además, para los macrólidos, que tienen capacidad que, por ejemplo, en un enfermo con un filtrado
bactericida lenta.
Los aminoglucósidos son diferentes y tienen un
efecto bactericida rápido, y tiempos cortos serán
suficientes para inhibir el desarrollo bacteriano;
ellos, además, producen el llamado efecto
posantibiótico, que reduce la necesidad de
mantener niveles inhibitorios de forma
permanente. Otros fármacos con efecto bactericida
rápido y efecto posantibiótico son las
fluorquinolonas y los carbapenems (imipe- nem,
etc.); de ahí que modernamente se plantee dar
aminoglucósidos en dosis suficiente, pero con inter-
valos de administración amplios (dosificación pul-
sada), con lo que también se reducen sus efectos
tóxicos sobre el riñón y el VIII par craneal.
Niveles hísticos y en líquidos orgánicos
Los factores fundamentales que intervienen en el
paso de un antibiótico desde el suero hacia el com-
partimiento extravascular son su peso molecular, su
hidro o liposolubilidad y el grado de unión a las
pro- teínas.
La concentración de un antibiótico, por ejemplo,
en el LCR, en el curso de una infección de las me-
ninges por lo general es mucho más alta que en el
líquido normal; o sea, que hay situaciones especia-
les que alteran de una forma u otra la penetración
de los antibióticos en los diferentes tejidos; es por
ello que en este tipo de infecciones se tiende a
conside- rar como sensibles las bacterias que son
inhibidas por concentraciones séricas del
antibiótico y no por la concentración en los
líquidos, por ejemplo, infec- ciones urinarias.
Los antibióticos en sentido general pierden activi-
dad al ser metabolizados, aunque en ocasiones al-
gún metabolito sigue siendo activo frente a un
(betalactámicos) y en otros casos es conjugado con
glucurónidos a nivel de los hepatocitos, y pierde su
actividad, como es el caso de las fluorquinolonas.
Los antibióticos se excretan por vía biliar o renal,
esta última glomerular o tubular. En aquellos que
dis- minución en pacientes con insuficiencia
glomerular en 45 ml/min la semivida del
antibiótico puede au- mentar en 2 o 3 veces los
valores normales; por ello las modificaciones que
hay que realizar y que se ex-
plican más adelante.
642
Clasificación I. Agentes que inhiben algún paso en la
Atendiendo a su mecanismo de acción, los anti- sínte- sis de la pared celular de las
bióticos se clasifican como se presentan en el cua- bacterias; aquí se encuentran los
betalactámicos (penicilinas y
dro 83.1:
cefalosporinas), vancomicina y fosfocina.
CUADRO 83.1
 ANTIBIÓTICOS Y QUIMIOTERÁPICOS
ESTRUCTURA QUÍMICA

Betalactámicos

Penicilinas Cefemas Penemas

Acil-amido penicilinas Cefalosporinas Carbapenemas

• Penicilina G. • Cefalotina. • Tienamicina.
• Penicilina V. • Cefaloridina. • Imipenem.
Análogos a penicilina V • Cefazolina. Monobactámicos
• Feneticilina. • Cefalexina. • Aztreonam.
• Propicilina. • Cefadroxilo. Clavamas
Análogos a penicilina G • Cefacetril. • Ácido clavulánico.
• Clometocilina. • Cefatrizina. Otras
• Azidocilina. • Cefamandol. • Sulbactam.
Estables frente a la • Cefuroxima.
penicinilasa estafilocócica • Cefaclor.
• Meticilina. • Cefotaxima.
• Nafcilina. • Cefoperazona.
• Oxacilina. • Ceftriazona.
• Cloxacilina. • Ceftazidima.
• Dicloxacilina. • Cefonicida.
Aminopenicilinas • Cefixima.
• Ampicilina. • Cefpodoxima.
• Amoxicilina. • Moxalactam.
• Betacina. Cefamicinas
Carboxipenicilinas • Cefoxitina.
• Carbencilina. • Cefotetán
• Ticarcilina.
Sulfopenicilinas
• Sulbenicilina.
Sulfoaminopenicilinas
• Suncilina.
Acil-ureido penicilinas
• Azlocilina.
• Mezlocilina.
Amido penicilinas
• Mecilinama.

Aminoglucósidos Macrólidos Fenicoles Quimioterápicos de síntesis

aminociclitoles
• Estreptomicina. • Eritromicina. • Cloranfenicol. Imidazoles
• Kanamicina. • Oleandomicina. • Tianfenicol. • Metronidazol.
• Neomicina. • Roxitromicina.
• Aminosidina. • Claritromicina.
• Gentamicina. • Diritromicina.
• Tobramicina. • Azitromicina.
• Sisomicina. • Josamicina.
• Espectinomicina. • Diacetil-midocamicina.
• Amikacina. • Rokitamicina.
• Netilmicina.
• Apramicina.

643
(cont...)
Tetraciclinas Epóxidos Lincosamidas Nitrofuranos
• Tetraciclina. • Fosfomicina. • Lincomicina. • Nitrofurantoína.
• Clortetraciclina. • Clindamicina.
• Oxitetraciclina.
• Doxiciclina
• Minociclina.
• Metaciclina.
• Clomociclina.
Glicopéptidos Polimixinas Quinoleínas
• Vancomicina. • Colistina. • Nitroxolina.
• Teicoplanina. • Polimixín B.
Rifamicinas Terraminas
• Rifampicina. • Metenamina.
• Rifamida.
Peptólidos Bencilpirimidinas
• Micamicina. • Trimetoprim.
Glúcidos Naftiridimas
• Novobiocina. • Ácido nalidíxico.
• Enoxacino.
Esteroides Cinolinas
• Ácido fusídico. • Cinoxacino.
Ácidos seudomónicos Piridopirimidinas
• Mupirocina. • Ácido pipemídico.
Quinolonas no fluoradas
• Micoxacino.
• Tioxacino.
Quinolonas fluoradas
• Norfloxacino.
• Ofloxacino.
• Ciprofloxacino.
• Pefloxacino.
• Lomofloxacino.
• Temafloxacino.
• Difloxacino.
• Trovafloxacino.
• Tosufloxacino.
 II. Agentes que afectan la membrana celular,
donde se hallan las polimixinas. Estas drogas
actúan tanto sobre las bacterias inactivas
como en aquellas que se están multiplicando.
III. Antibióticos que inhiben algún paso de
la síntesis proteica (síntesis y replicación
del ADN y ARN polimerasa) o de los
ácidos nucleicos. En este grupo se
encuentran: ami- noglucósidos, macrólidos,
cloranfenicol, lincosaminas, tetraciclinas,
rifamicinas, áci- do nalidíxico y las nuevas
fluorquinolonas. IV. Quimioterápicos que
inhiben enzimas in- dispensables para el
metabolismo de los
644
carbohidratos bacterianos, como la nitrofu-
rantoína.
V. Quimioterápicos que actúan como antime-
tabolitos por inhibición competitiva; a este
grupo pertenecen las sulfamidas y el
trimeto- prim.
VI. Antibióticos que forman complejo con el
magnesio: novobiocina.
VII. Quimioterápicos que forman quelatos con
los iones inorgánicos, como la nitroxolina.
VIII. Los antibióticos, según su efecto sobre las
bacterias, se dividen en bacteriostáticos y
bactericidas, lo cual depende de si inhiben
 el crecimiento bacteriano o si, por el con- una infección en este lugar. Hay tres grupos según
trario, producen la lisis de las bacterias. Esta su capacidad para atravesar la barrera hematoen-
clasificación no es del todo exacta, por cuan- cefálica. Uno cuya penetración es adecuada, con
to depende del tipo de germen y de la con- in- flamación o no de las meninges; otro que
centración del antibiótico; sin embargo, su atraviesa bien dicha barrera si las meninges se
conocimiento resulta útil, ya que por lo ge- encuentran in- flamadas, y un último grupo cuya
neral la asociación de un bacteriostático con penetración es mí- nima a pesar de que haya
un bactericida retrasa la acción del último inflamación y cuyo uso no es recomendable.
y, además, hay situaciones donde es impres-
cindible utilizar bactericidas, por ejemplo: PENETRACIÓN
sepsis generalizada, meningoencefalitis bac-
teriana, endocarditis infecciosa, etc. Adecuada con o Adecuada sólo Mínima a pesar
sin inflamación con
inflamación de inflamación Trimetoprim
Según estos elementos son bactericidas los beta- Penicilina G Estreptomicina
lactámicos, los aminoglucósidos, los glicopéptidos Sulfamidados Tetraciclinas Gentamicina
Metronidazol Ampicillina Tobramicina
y las quinolonas, y bacteriostáticos, las lincosaminas,
Cloranfenicol Fosfomicina Eritromicina
los macrólidos, las tetraciclinas y las sulfamidas, en- Rifampicina Oxaciclina Anfotericín B
tre otros. Pirazinamida Ciprofloxacino
Ketoconazole Etambutol
Situaciones especiales Isoniacida
Pefloxacino
Aztreonam
Una de las situaciones especiales que se presentan Amikacina
es el uso de antibióticos en la mujer embarazada, Cefuroxima
por los posibles efectos que éstos son capaces de Ceftriazona
Ceftazidina
producir en ella, el feto o en el recién nacido a tra-
Cefotaxima
vés de la leche materna. Se dividen en relación con Cefoperazona
la embarazada en tres categorías: Cefoxitina
Vancomicina
1. Los que pueden ser considerados seguros, don-
de se encuentran los betalactámicos y la eritro- Pacientes con insuficiencia renal
micina. Estudio muy especial merece el uso de antibióticos
2. Los que deben utilizarse con cuidado (amino- que a veces son necesarios en enfermos con afec-
glucósidos, clindamicina, quinolonas, sulfami- ciones médicas o quirúrgicas de naturaleza renal,
dados y metronidazol), sólo si son en extremo pero que son nefrotóxicos.
necesarios.
La nefrotoxicidad de un antibiótico y su elimina-
3. Aquellos que están formalmente contraindica-
ción por vía renal (glomerular o secreción tubular)
dos: cloranfenicol, tetraciclinas, estelato de eri-
son términos distintos. Existen antibióticos muy
tromicina y trimetoprim-sulfa (cotrimoxazole
nefrotóxicos, pero que no se eliminan por el riñón
o sulfaprim).
y, por tanto, no es necesario una reducción de sus
El cuadro 83.2 muestra el daño que pueden pro- do- sis en la insuficiencia renal; otros, por el
ducir en la madre y en el feto, y su excreción por la contrario, no son tóxicos para el riñón, pero sus
leche materna. Como se aprecia en él, casi todos se dosis deben ajustarse por eliminarse parcial o
excretan en mayor o menor grado por la leche ma- totalmente por el riñón.
terna, dato que siempre debe tenerse en cuenta. Cuando es necesario hacer ajustes, la dosis ini-
Otro aspecto de interés resulta la penetración de cial debe ser la misma establecida para función re-
los diferentes tipos de antibióticos en el SNC (atra- nal normal, con el objetivo de alcanzar niveles
viesan la barrera hematoencefálica), ya que con esos séricos adecuados; luego las modificaciones se de-
conocimientos es posible elegir de forma científica ben hacer aumentando el intervalo entre las dosis o
cuál es el más adecuado en un paciente afecto de conservando éste, pero disminuyendo la dosis del
producto.
645
 CUADRO 83.2
RIESGOS POTENCIALES DE ALGUNOS ANTIBIÓTICOS EN EL EMBARAZO

Antibiótico Madre Feto Leche materna

Considerados seguros
Penicilinas. Alergia. ——— Poca excreción.
Cefalosporinas. Alergia. ——— Poca excreción.
Eritromicina. Alergia. ——— Poca excreción.

Uso cuidadoso
Aminoglucósidos. Ototoxicidad y nefrotoxicidad. Tóxico al VIII par. Moderada excreción.
Clindamicina. Alergia y colitis seudomembranosa. ——— Poca excreción.
Quinolonas. —— Depósito en los cartílagos. ?
Sulfamidados. Alergia. Kernicterus. Hemólisis. Moderada excreción.
Metronidazol. Discrasias sanguíneas. ? Moderada excreción.

Contraindicados
Cloranfenicol. Anemia aplástica. Síndrome del bebé gris. Moderada excreción.
Tetraciclinas. Hepatotoxicidad. Afectación en dientes y huesos. Moderada excreción.
Eritomicina (estelato). Hepatotoxicidad. ——— Moderada excreción.
Trimetoprim/sulfa. Vasculitis. Antagonismo de folatos. Moderada excreción.
Efecto teratogénico.
Kern icterus.
 Alargar el intervalo es más cómodo y sencillo para
el médico. La disminución de la dosis debe hacerse
de acuerdo con el aclaramiento de creatinina, ya que
los fármacos que se eliminan de forma intacta por
vía glomerular guardan relación con la de la creati-
nina. Una fórmula útil es la de Cockroft-Gault, que
se expone a continuación:
ClCr:
.
Peso en kg (140 – edad en años)
.
72 creatinina (mg %)
En las mujeres los resultados se multiplican
por 0,85.
Hay que tener en cuenta que el paciente geriátrico
tiene niveles bajos de creatinina en el suero, debido
a la disminución de la masa muscular; sin embargo,
la filtración glomerular se encuentra también redu-
cida entre un 35 y un 50 % para enfermos entre 60
y 90 años de edad. Además, se debe tener cuidado
con las personas obesas, en las que hay expansión
del volumen del líquido extracelular.
Pacientes con insuficiencia hepática
Por último y no por menos importante, se hará refe-
rencia al uso de antibióticos en la insuficiencia he-
pática. Diversos antibióticos se metabolizan en el
hígado y tienen excreción biliar; sin embargo, son
646
pocos en los que las dosis deben ser modificadas en
caso de insuficiencia hepática. En su gran mayoría
éstas se modifican si aquella concomita con una in-
suficiencia renal.
Uso correcto de los antibióticos
No existe una regla única ni una fórmula mágica
para la correcta utilización de un antibiótico, por-
que el antibiótico ideal no existe, ya que ninguno
está exento de peligros, pero resulta útil el conoci-
miento de lo que se mencionará más adelante para
lograr un empleo lo más acertado posible. De ahí
las siguientes reflexiones:
1. A la hora de seleccionar un antibiótico el mé-
dico debe conocer y tener en cuenta las carac-
terísticas de la flora microbiana en el sitio de
la infección, porque en ese momento no
posee datos que le señalen el germen en
cuestión (cul- tivos u otros estudios).
2. Debe ser cuidadoso, además, en la no utiliza-
ción de fármacos con igual mecanismo de ac-
ción, así como conocer las diferentes familias
de antibióticos con el objetivo de no combi-
narlos.
3. No es bueno realizar cambios del producto an-
tes de las 72 h de prescrito, a no ser que la
con- dición clínica del enfermo así le exija.
 4. Es imprescindible la realización de cultivos,
los que servirán posteriormente como un arma
muy valiosa.
5. Es también importante utilizar antibióticos con
los que uno esté familiarizado, sin olvidar su
toxicidad (sobre todo los de amplio espectro) y
efectos adversos (cuadro 83.3).
CUADRO 83.3
PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE ALGUNOS
ANTIBIÓTICOS
Antibiótico Efectos adversos
Penicilinas. Hipersensibilidad, anafilaxia, diarreas,
leucopenia, trombocitopenia, nefritis,
convulsiones.
Cefalosporinas. Hipersensibilidad, anafilaxia, diarreas,
citopenias, aumento de aminotrans-
ferasas.
Aminoglucósidos. Nefro y ototoxicidad, fiebre, bloqueo
neuromuscular.
Cloranfenicol. Intolerancia digestiva, anemia
aplástica, fiebre, neuropatía periféri-
ca, síndrome del bebé gris.
Eritromicina. Intolerancia gástrica, fiebre, diarreas,
estomatitis, hepatitis colestásica, fle-
bitis.
Quinolonas. Intolerancia gástrica, insomnio, cefa-
lea, alteraciones visuales, depósito en
cartílagos.
Sulfonamidas. Hipersensibilidad, anafilaxia, síndro-
me de Stevens-Johnson, cristaluria,
hepatitis, citopenias.
Tetraciclinas. Intolerancia digestiva, fotosensibili-
dad, depósito en huesos, hepatotoxi-
cidad.
6. Una pauta recomendada ante una enfermedad
grave que pone en peligro la vida del enfermo,
es la asociación de un betalactámico con un no
betalactámico (por lo general un aminoglucó-
sido), hasta que las evidencias clínicas o mi-
crobiológicas nos hagan pensar de una forma
determinada.
El uso de antibióticos profilácticos aparece más
adelante. Es necesario mencionar que en algunas
situaciones el tratamiento debe prolongarse por en-
cima de lo que se denomina tiempo clásico, hecho
este que debe conocerse, ya que una interrupción
puede ser tan fatal como una prolongación inade-
cuada del tratamiento. Si bien es cierto que una
amig- dalitis aguda o una neumonía neumocócica
curan en un lapso de 7 a 10 días, hay situaciones
como tuberculosis, endocarditis infecciosa,
osteomielitis, pericarditis bacteriana, fiebre
tifoidea, meningoen- cefalitis bacteriana o artritis
séptica, entre otras, don- de es necesario mayor
tiempo de administración para lograr resultados
satisfactorios.
Fracaso del tratamiento
Antes de considerar que un antibiótico no es eficaz
en una sepsis determinada, conviene revisar las po-
sibles causas que entorpecen o impiden su acción,
como son:
1. Dosis o tiempo de administración insuficien-
te o intervalo de dosis no adecuado.
2. Fármaco elegido no apropiado para la sepsis
en cuestión; por ejemplo, penicilina en una
infección nosocomial.
3. Infecciones no producidas por bacterias o
pro- ceso no infeccioso, como vasculitis o
linfoma.
4. Aparición de cepas resistentes.
5. Déficit en el drenaje de colecciones
purulentas o no extracción de cuerpos
extraños presen- tes.
6. Efectos secundarios, tales como fiebre medi-
camentosa.
7. Alteraciones de los mecanismos de defensa
del huésped.
8. Oclusión arterial que impide la llegada ade-
cuada del antibiótico.
9. Secuestro óseo.
10. Bacteriemia por catéteres endovenosos u
otro tipo de prótesis, o embolia pulmonar.
11. Anormalidades anatómicas u obstrucciones en
algún sistema de drenaje.
12. Efecto no óptimo por pobre penetración
(desactivación o disposición atípica).
Resistencia antibiótica
En estos momentos todos los microrganismos han
desarrollado mecanismos de resistencia a los anti-
bióticos y la mayor parte de ellos se originan en las
bacterias de la flora normal del hombre.
La resistencia tiene un carácter genético y, por
tanto, una bacteria resistente propaga esta situación
a sus descendientes. Ésta produce en 24 h más
647
de 1 000 millones de descendientes. La resistencia
no heredada puede adquirirse por incorporación de
genes exógenos procedentes de otras bacterias re-
sistentes; de ahí que ya adquirida se hereda con alta
estabilidad. La incorporación de genes exógenos se
hace mediante la conjugación sexual entre bacterias,
por trasmisión de resistencia por medio de virus
(fagos) y por incorporación directa de ADN de bac-
terias resistentes muertas. Los genes de resistencia
constituyen unidades modulares (transposomas) ca-
paces de insertarse en distintas moléculas de ADN,
lo que amplía su capacidad de diseminación en el
mundo microbiano.
Otro mecanismo de resistencia intrínseca es la
expulsión de una cantidad de antibiótico a partir del
compartimiento intracelular. La membrana celular
de las bacterias gramnegativas (lipopolisacáridos)
tiene una permeabilidad limitada; esto reside en pro-
teínas especiales conocidas como porinas, que apor-
tan canales específicos a través de los cuales circulan
sustancias al espacio periplásmico y, por último, al
interior de las células, lo que hace que haya resis-
tencia intrínseca de las bacterias gramnegativas a las
penicilinas, eritromicina y vancomicina, y de la
Pseudomona aeruginosa al trimetoprim.
También la bacteria es capaz de codificar un nue-
vo producto resistente que sustituye al blanco origi-
nal. Ya se han obtenido betalactámicos con actividad
bacteriana mínima que se adhieren de forma irreversi-
ble o inhiben a las betalactamasas; estos compues-
tos son sulbactam, tazobactam, ácido clavulánico y
otros.
La resistencia es también el resultado de otras
enzimas que acetilan los grupos amino y fosforilan
o adenilan los grupos hidroxilos de los aminoglucó-
sidos. El médico debe conocer los perfiles de resis-
tencia de los gérmenes patógenos y su ambiente
inmediato, y así estará en condiciones de elegir el
fármaco en cuestión y la duración del tratamiento.
Estudios microbiológicos
La tinción de Gram mantiene su vigencia y utilidad,
siempre y cuando por las características de la sepsis
se realice un estudio directo que proporcione una
gran ayuda a la hora de escoger el antibiótico que se
va a prescribir (LCR, absceso, etc.).
De acuerdo con esta técnica se divide a los anti- buena evolución clíni- ca de su cuadro infeccioso,
bióticos en dos tipos: contra gérmenes grampositi- pero que sin embargo presentan un antibiograma
vos (penicilinas, lincosaminas y glicopéptidos) y
contra gérmenes gramnegativos (aminoglucósidos,
aminociclitoles, monobactámicos, etc.).
Por último, existe un tercer grupo que cae en la
categoría de antibióticos de amplio espectro, como
las cefalosporinas, macrólidos, quinolonas y tetra-
ciclinas, entre otros, efectivos contra gérmenes
gram- positivos y gramnegativos.
Antibiograma
El objetivo del antibiograma es realizar una predic-
ción sobre la posibilidad del éxito terapéutico que
se logrará alcanzar con el uso de un determinado
antibiótico en un paciente en el que se ha obtenido
el o los gérmenes causantes de la infección. Éste es
el objetivo primordial para los clínicos; pero para
los microbiólogos y epidemiólogos resulta impor-
tante aportar datos sobre la resistencia microbiana
en una comunidad dada, o quizás para conocer nue-
vos mecanismos de resistencia.
El antibiograma clásico se realiza por métodos
de difusión con discos de papel absorbente estéril,
que están impregnados con una concentración de-
terminada de la droga que se va a probar. El
método es rápido, fácil de realizar y permite
conocer conta- minaciones.
La OMS recomienda una técnica por difusión en
la que se utiliza un inóculo estándar (método de
Kirby y Bauer), que permite discriminar tres cate-
gorías de respuesta:
• Sensible. Significa que la infección causada
por la cepa ensayada es probable que
responda a la dosis recomendada del
antibiótico para este tipo de infección y
especie infectante.
• Resistente. No son del todo inhibidas por con-
centraciones dentro de límites terapéuticos.
• Intermedia. Incluye cepas que pueden respon-
der a dosis extremadamente elevadas.
Los métodos de dilución en tubos permiten
cono- cer la CIM, representada como la menor
concentra- ción de la droga que inhibe el
crecimiento bacteriano. Existen pacientes con una
donde hay un mecanis- mo de baja resistencia; es
lo que se conoce como resistencia críptica, o
sea, que tienen una CIM anormalmente alta,
aunque sea de forma escasa.
648
 La evolución del enfermo de forma satisfactoria vorecer la aparición de infecciones por gérmenes
no puede ser sustituida por el mejor y más acabado oportunistas.
de los antibiogramas. La sensatez y el buen juicio Lo fundamental en este tipo de enfermo consiste
clínico decidirán. en medidas de asepsia y antisepsia, movilización
Por último, se hará referencia a la actividad bac- precoz, aspiración de secreciones con todos los cui-
tericida en el suero, prueba útil que permite deter- dados requeridos, etc.
minar la capacidad antimicrobiana del suero del Sin embargo, la literatura médica actual sí preco-
paciente. Más recientemente han aparecido pruebas niza el uso de antibióticos profilácticos en las situa-
de tipo bioquímico (cromatografía y radioinmu- ciones que se mencionan a continuación por su
noensayo), que son complejas y de resultados irre- probada eficacia; éstas son:
gulares.
1. Lesiones cardíacas susceptibles de producir
Terapia combinada una endocarditis infecciosa.
Su efecto es más amplio, sobre todo cuando se trata 2. Infecciones recurrentes por
de infecciones graves, pero nunca será de rutina y Staphylococcus aureus.
estará basada siempre en un criterio médico. 3. Contactos de pacientes con enfermedad me-
La combinación debe ejercer un efecto aditivo o ningocócica.
sinérgico, ya que en ocasiones las combinaciones 4. Cistitis recurrente por Escherichia coli.
favorecen la colonización por hongos. 5. Cirugía ocular.
Las ventajas y desventajas de este proceder se 6. Cirugía limpia cardíaca, vascular, neurológi-
resumen de la forma siguiente: ca y ortopédica.
Ventajas 7. Cirugía colorrectal.
• Uso en infecciones mixtas y graves (abscesos 8. Cirugía sucia (ruptura de vísceras y heridas
hepáticos, pulmonares, cerebrales, intrabdomi- traumáticas).
nales, Tb pulmonar,etc.). 9. Trasplantología.
10. Neutropenias y otros procesos hematológicos
• Tratamiento del shock séptico.
malignos.
• Para lograr un aumento de la actividad antibac-
teriana. Interacciones de algunos antibióticos
Desventajas
con otras drogas
• Mayor toxicidad.
• Posibilidad de antagonismo. No sería posible abordar todas las interacciones de
• Aumento del costo. los antibióticos existentes en la actualidad con otras
drogas que pueden estar utilizando los pacientes,
Empleo profiláctico de los antibióticos por lo que sólo se hará referencia a aquellas que se
con- sideran de más valor.
Aunque ya se hizo referencia al peligro de la utili-
El uso conjunto de los aminoglucósidos con
zación de los antibióticos para “proteger”, no es
cefa- losporinas, en especial las de primera
posible negar que su uso profiláctico ha logrado cier- generación (por ejemplo, la cefalotina), aumenta la
to éxito, sobre todo en el campo de la cirugía, donde toxicidad (sobre todo la auditiva) de las primeras;
ha sido posible la realización de operaciones que lo mismo ocurre si el paciente está utilizando el
antes del descubrimiento de los antibióticos estaban diurético ácido etacrí- nico.
condenadas al fracaso. Sin embargo, el empleo de El empleo concomitante de anticoagulantes ora-
estas drogas de forma profiláctica en pacientes con les con metronidazol, sulfas o cefamandol, puede
enfermedades cerebrovasculares, procesos neoplá- incrementar la actividad anticoagulante, por lo que
sicos con algunas excepciones y otras afecciones, es necesario controlar al enfermo a través del TPT
no representa ventaja alguna en la prevención de Kaolín.
infecciones intercurrentes, ya que la mayoría de ellos, Los compuestos digitálicos unidos a las tetraci-
a pesar del tratamiento con antibióticos, terminan clinas o a la eritromicina, producen aumento de la
toxicidad de la digital.
sus días presa de un proceso séptico, además de fa-
649
 En pacientes diabéticos que usan sulfonilureas de
cualquier generación, hay que tener mucho cuidado
si se prescribe cloranfenicol o sulfas, ya que incre-
mentan la actividad hipoglicemiante de esos com-
puestos.
Las tetraciclinas no deben indicarse junto a
antiácidos o sales de hierro, porque ocurre una dis-
minución en la absorción del antibiótico.
Por último, es bueno destacar que la utilización
de metronidazol en pacientes que ingieran o puedan
ingerir bebidas alcohólicas, produce una reacción de
tipo disulfiram (efecto antabuse), que a veces es fatal.
Política de antibióticos
Los antibióticos no son productos de consumo, su
utilización entraña la transformación de la ecología
local y, por tanto, representan una responsabilidad
social; de ahí que la política de antibióticos debe ir
encaminada a una adecuación entre el uso y el con-
sumo de ellos y las necesidades de la población.
Esta política debe partir de la correcta selección
del producto específico para el tratamiento de una
determinada infección, tanto del paciente aislado
como de la comunidad; elección que requiere estar
actualizado de los nuevos conocimientos científico-
técnicos en este campo, ya sea de los fármacos
como de las infecciones que se van a tratar y
sensibilidad o resistencia de los antibióticos. Debe
ser, por tanto, racional, juiciosa y controlable
(patrones de pres- cripción, dispensación y uso en
la comunidad).
En primer lugar, hay que tener la información
so- bre su empleo; más del 90 % del consumo total
de estos productos se realiza en el medio
extrahospita- lario. En segundo lugar, se debe
conocer la etiología de la infección y la
resistencia a los antibióticos. Además, tener una
correcta información sobre indi- caciones,
prescripción y efectos secundarios; acer- tada
selección, así como correcta dispensación y total
jerarquización; educación detallada en la comuni-
dad, de mucha importancia; información actualiza-
da a los profesionales de la salud, y mecanismos de
evaluación y control.
650
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