INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN SIGLO XXI

MONOGRAFÍA. LESIÓN MEDULAR

Dra. Álvarez G Teresa de Jesús R1 MFR

Dra. Equihua T Blanca S R1 MFR
Dra. Jaime E María Isabel R1 MFR
Dr. Rojas F Juan A R1 MFR
ÍNDICE

Introducción 3-5
Clasificación 5
Características según el nivel de lesión medular 5-10
Tipos neuroanatómicos de lesiones medulares 11-17
Diagnósticos diferenciales 17-18
Exploración Física 19-35
Bibliografía 36
2
INTRODUCCIÓN

Definición. Se entiende por lesión medular cualquier alteración sobre la medula

espinal que puede producir alteraciones en el movimiento, la sensibilidad o la
función autónoma por debajo del nivel de lesión.

La contusión medular es un estado más avanzado que el de conmoción medular,

en el que hay lesiones de edema y hemorragia a nivel de la zona medular
traumatizada. Por lo común, la contusión medular es el resultado de una luxación
o fractura de la columna vertebral, siendo el segmento óseo de la vértebra 3
desplazado hacia dentro del canal raquídeo, el que determina el sufrimiento de la
médula. Inicialmente la contusión se presenta como una conmoción medular
intensa, con fiebre elevada; luego sobreviene la fase de la contusión con
trastornos neuropáticos diversos, como paraplejia o paraparesia, anestesia,
retención de orina, escaras, etc. ANATOMÍA PATOLÓGICA. A nivel de la zona
traumática, la médula se presenta aumentada de volumen, de color rojo vinoso por
congestión. Histológicamente se comprueba desintegración de la vaina de mielina
y degeneración de los cilindroejes (axones), hemorragias perivasculares y, en
ocasiones, lesiones neuronales. PRONÓSTICO. Depende de la importancia de la
contusión y del nivel de la médula en que se produzca. Es muy grave en el caso
de localización cervical. Las de la región dorsal y lumbosacra son compatible con
una existencia larga, pero pueden dejar una paraplejia crónica con trastornos
esfinterales y tróficos, que con el tiempo pueden llevar a la muerte.
TRATAMIENTO. El tratamiento de la contusión medular es quirúrgico y consiste
en tratar la luxación y la fractura vertebral tan pronto sea posible. Además deben
realizarse los mismos cuidados que en la mielitis aguda.
La concusión medular es una lesión traumática leve del SNC que cursa con
perdida inmediata del conocimiento acompañada de periodo corto de amnesia; es
causada por desaceleración súbita con aceleración y desaceleración.
Epidemiología. Es más frecuente en hombres que en mujeres, sus causas por
orden de frecuencia es debida a accidentes automovilísticos, por abuso del
alcohol, violencia e inseguridad y deportes de contacto.
La lesión traumática de la médula espinal es un problema de salud pública que en
la mayoría de los casos afecta a población masculina (relación hombre/mujer de
3/1) en edad económicamente activa (20-35 años) y tiene profundos efectos
económicos, físicos y emocionales; se estima que el costo anual de atención
médica para todos los pacientes con traumatismo medular rebasa los 6 billones en
EUA. En México Distrito Federal se reporta una incidencia anual de
aproximadamente 18.1 casos/ 1000,000 de habitantes.
Los niveles más habituales de tetraplejía son: C5, C4 y C6; y en la paraplejía la
charnela dorsolumbar; con una relación 1/1 de tetraplejía/paraplejía. Según la
magnitud de las lesiones medulares, las lesiones incompletas tienden a ser
ligeramente superiores en número a las completas.
Mecanismo de lesión. Por flexión, extensión, rotación, compresión vertical o
carga axial de la columna vertebral.

Fisiopatología. Compromete las zonas vulnerables de la columna vertebral y la

médula espinal 1. Columna de mayor movilidad cervical baja y dorsolumbar, 2.
Mayor estrechez del canal dorsal y 3. Mayor déficit circulatorio T4-9.
Después de producirse una Lesión Traumática de la Médula Espinal existe baja
capacidad de regeneración espontánea de las fibras nerviosas, debido
principalmente a la presencia de diversos factores inhibitorios de la regeneración 4
que son sintetizados después del trauma, así como al inadecuado balance en la
producción de diversos factores tróficos y al desarrollo de complejos eventos
neuroquímicos autodestructivos que provocan daño irreversible del tejido nervioso,
como:
o Pérdida de la regulación iónica, que lleva a la suspensión del impulso
nervioso y a la formación de edema.
o Incremento del calcio libre intracelular, el cual activa diversas proteasas y
fosfolipasas que a su vez destruyen los componentes celulares, entre ellos
la mielina, con lo cual se favorece el proceso desmielinizante.
o Liberación de grandes cantidades de glutamato y aspartato, originando una
intensa sobreexcitación de las neuronas viables, fenómeno conocido como
excitotoxicidad.
o Estrés oxidativo, estado donde se pierde el balance entre la generación de
radicales libres y la capacidad de las defensas antioxidantes (superóxido
dismutasa, catalasa, glutatión peroxidasa, etcétera) para contrarrestarlos.

Fases de la Lesión Medular.

Inmediatamente después de una lesión de la médula espinal, los pacientes

desarrollan una condición que se llama Shock espinal. En nombre indica, que la
médula espinal tiene una reacción aguda a la lesión y produce una pérdida
temporal de los reflejos mediados por la medula espinal por debajo del nivel de
lesión. La extensión de la disrupción de los reflejos es variable. La definición
exacta y la duración del Shock espinal es controvertida, ya que se pierden reflejos
diferentes y por espacios de tiempo variables, y no hay un reflejo que se utilice
para definir el shock medular.
Por ejemplo, los reflejos alrededor del tobillo como una respuesta plantar
retrasada, a menudo se pierden únicamente durante unas 6 horas después de la
lesión; mientras que los asociados a la función vesical o rectal se pueden perder
durante varios meses. Algunos clínicos definen el Shock medular únicamente por
la ausencia de reflejos osteotendinosos profundos, normalmente perdidos durante
varias semanas, mientras que otros lo definen por la pérdida del reflejo
bulbocavernoso que es un reflejo asociado a la función anal, que normalmente se
pierde durante 1-3 días. Durante mucho tiempo se creyó que los reflejos caudales
volvían antes que los cefálicos, siendo el reflejo bulbocavernoso (S4-S5) el
 primero en recuperarse, sin embargo, esto ha sido muy cuestionado. Hoy en día
esta generalmente aceptado que el Shock espinal, se recupera en una serie de
etapas, de duran desde pocos días hasta varios meses.
Conforme se recupera el Shock medular los pacientes con lesión de la
motoneurona superior desarrollan gradualmente espasticidad. El desarrollo de la
espasticidad no se debe solamente a la resolución del Shock medular sino que
puede obedecer a cambios neurofisiológicos y físicos. El desarrollo de la
espasticidad tiene repercusiones importantes en la fisioterapia y, especialmente,
en el tratamiento de las contracturas.
5
Características Shock espinal Automatismo medular
Tono Disminuido Aumentado
Sensibilidad Abolida Abolido
Motricidad Parálisis flácida Parálisis espástica
Reflejos Arreflexia Hiperrefléxica, clonus
Movimientos involuntarios Negativo Positivos
Vejiga Flácida, arrefléxica Espástica, hiperrefléxica
Erección Negativo Positivas reflejas o psicógenas

Fase I (0 a-1 día) arreflexia/hiporreflexia Pérdida de facilitación descendente

Fase II (1-3 días) inicia regreso de reflejos Denervación, hipersensibilidad
Fase III (1 a 4 semanas) inicia hiperreflexia Sinapsis con soporte de axones
Fase IV (1 a 12 meses) hiperreflexia final Sinapsis con soporte de somas

CLASIFICACIÓN

Clasificación de Frankel.

A Pérdida motora y sensitiva completa

B Solo conserva sensibilidad
C Fuerza muscular no útil. Sensibilidad normal
D1 Fuerza muscular contra gravedad 3 + y /o parálisis de esfínteres
D2 Fuerza muscular contra resistencia 4 + y/o disfunción de esfínteres
E Fuerza muscular y sensibilidad normales

Clasificación de ASIA.

A completa No hay función sensitiva o motora en los segmentos sacros.

B sensitivo Sensitivo pero no función motora preservada por debajo del
incompleto nivel neurológico, incluyendo los segmentos sacros S4-S5 y no
hay función motora 3 niveles por debajo del nivel motor.
C motor La función motora se preserva por debajo del nivel
incompleto neurológico, y más de la mitad de los músculos clave por
debajo de la lesión se encuentran en grado menor de 3.
D motor La función motora esta preservada por debajo del nivel
incompleto neurológico, y al menos la mitad de los músculos clave por
debajo del nivel neurológico tienen grado mayor de 3.
E normal Si la función motora y sensitiva se califica como normal en
todos los segmentos.

Una persona sin lesión medular, no se da una calificación de la ASIA.

CARACTERISTICAS SEGÚN EL NIVEL DE LESIÓN MEDULAR.

Lesiones medulares cervicales. 6

Cuando la lesión medular se sitúa en este segmento longitudinal se pueden

encontrar los siguientes síntomas o signos:

o SENSITIVOS:
Vías largas sensitivas. Cuando se comprometen por lesiones cervicales ocurre
pérdida de todas las modalidades sensitivas por debajo del nivel lesional.
Fenómeno de L´hermitte consistente en sensación de descarga eléctrica que se
desencadena con la flexión cervical y que desciende por toda la columna
vertebral. Se produce por lesión a nivel de cordones posteriores.
Hipoestesia según dermatoma afectado siguiendo la distribución concreta del
mismo.

o DERMATOMAS:
Lesiones C2-C3 incluyen hipoestesia a nivel de pabellón auricular, región
submentoniana y suboccipital.
Lesiones a nivel de C4 producen pérdida de la sensibilidad hasta la mitad posterior
del cuello, afectando estructuras anteriores.
Lesiones en C5 ocasionan pérdida de la sensibilidad por debajo del cuello y a nivel
anterior en el hombro incluyendo el borde lateral de la parte superior del brazo
hasta el codo.
Lesiones en C6 producen alteración sensitiva en cara lateral de antebrazo hasta el
primero y segundo dedos.
Lesiones C7 en las que la pérdida de sensibilidad se localiza sobre el tríceps,
parte anteromedial del antebrazo y hasta 3er y 4º dedos.
Lesiones C8: Pérdida de la sensibilidad en 5º dedo y cara medial antebrazo.
Lesiones T1: Alteración sensitiva sutil desde axila hasta el codo.
Dolor radicular irradiado a extremidad superior ipsilateral siguiendo el territorio de
los dermatomas, según la raíz o raíces afectas en cada nivel lesional. Se trata de
un dato localizador característico de lesiones compresivas extramedulares.
Destacan:
□ Lesiones C4-C6: Dolor en cara radial del brazo, antebrazo y primer dedo.
□ Lesiones C7-T1: Dolor en cara cubital del brazo, antebrazo y mano
□ Lesiones T1-T2: Dolor irradiado a codo y mano.
 o MOTORES:
Los signos motores de lesiones cervicales ocurren por afectación de:
□ Vías largas motoras o signos de primera motoneurona: debilidad piramidal
en grado variable ocasionando tetraparesia o tetraplejia, con espasticidad e
hiperreflexia, por debajo de la lesión, si esta se sitúa por encima de C7. En
el caso de encontrarse a nivel de C8-T1 o inferior produciría una
paraparesia espástica.
□ Signos de segunda motoneurona (atrofia, debilidad, hiporreflexia y
fasciculaciones) en los grupos musculares dependientes del
correspondiente miotoma afectado en cada nivel:
Nivel C1-C4: Parálisis diafragmática. 7
Nivel C5: Músculos supra e infraespinoso, deltoides, romboides y bíceps,
que realizan abducción del brazo y flexión del antebrazo, respectivamente.
Nivel C6: Pronadores y supinadores del antebrazo (supinador largo),
bíceps, braquial y braquiorradial, cuya función principal es la flexión del
antebrazo.
Nivel C7: Paresia de los músculos tríceps, flexores y extensores de la
muñeca y de los dedos. Dorsal ancho y pectoral mayor. Su función principal
es la extensión del antebrazo.
Nivel C8: Debilidad a nivel de flexores y extensores de los dedos, flexor
cubital del carpo.
Nivel T1: Paresia musculatura intrínseca de la mano.
Desde el punto de vista motor, una lesión medular situada a nivel cervical bajo
ocasionaría paresia del brazo ipsilateral por afectación de grupos musculares
correspondientes a la segunda motoneurona lesionada, junto con paraparesia
espástica en extremidades inferiores.

□ ARCO REFLEJO
Reflejos miotáticos se van a alterar de la siguiente forma:
Lesión C5 provoca abolición/ hipoactividad de reflejos bicipital y estilorradial
con tricipital y flexor de los dedos hiperactivos por afectación asociada de
primera motoneurona.
Lesión C6: bicipital, estilorradial y tricipital con hipo o arreflexia, flexor de los
dedos exaltado.
Lesión C7: bicipital y estilorradial normales, tricipital abolido o hipoactivo y
flexor de los dedos exaltado.
Lesión C8: Tricipital y flexor de los dedos abolidos o hipoactivos. Resto
normales.
Lesión T1: Todos normales salvo el flexor de los dedos con hipo o
arreflexia.

□ VIAS VEGETATIVAS
Síntomas respiratorios por parálisis diafragmática en lesiones que se sitúan entre
C3 y C5 al provocar limitación de los movimientos inspiratorios y por tanto
insuficiencia respiratoria. Por debajo de C7, la función diafragmática está
preservada. (Brazis et al; 2007). Por encima del nivel C3, en los casos de sección
medular completa, la función respiratoria está alterada.
Disfunción vesical, intestinal y sexual: pérdida del control vasomotor ocasionando
trastornos en la presión arterial y sudoración. En concreto en las lesiones
cervicales agudas la disfunción del sistema autonómico va a producir bradicardia,
hipotensión y alteraciones en la termorregulación.

□ PARES CRANEALES
Parálisis del nervio craneal espinal (XI) que puede ocasionar postura cefálica
anómala por debilidad y atrofia en músculo esternocleidomastoideo con limitación
para la elevación del hombro ipsilateral.
Síndrome de Horner en cualquier nivel medular cervical, con aparición de ptosis,
miosis y anhidrosis. En lesiones C8-T1 puede ser unilateral o bilateral. 8

Lesiones medulares torácicas.

Las lesiones a nivel torácico e inferior tienen como resultado la paraplejía. Las
manos, los brazos, la cabeza y la respiración no se suelen ver afectadas.
D1 a D8: A menudo presentan control de manos pero carecen de control sobre los
músculos abdominales, por lo que el control del tronco es difícil o imposible. Los
efectos son menos severos según el nivel de la lesión es más bajo.
D9 a D12: Permite un buen control del tronco y de los músculos abdominales por
lo que el equilibrio sentado es muy bueno.

□ SENSITIVOS
Nivel sensitivo con alteración sensitiva suspendida (en un dermatoma
concreto) en el nivel, por debajo del cual hay pérdida de todas las
modalidades sensoriales. Se toman como referencia anatómica los
dermatomas siguientes:
Nivel T4: tetillas
Nivel D10: Ombligo
Nivel D12-L1: Ligamento inguinal

Dolor radicular que sigue un dermatoma concreto, según nivel, con sensación
disestésica e incluso dolor a nivel de la línea media en columna vertebral dorsal.
Parestesias que mimetizan una neuralgia intercostal.

□ MOTORES
Lesión primera motoneurona con paraparesia o paraplejia, espasticidad e
hiperreflexia en extremidades inferiores, con signo de Babinski.
Los signos de segunda motoneurona por afectación segmentaria de miotomas
(atrofia, fasciculaciones y debilidad) son difíciles de detectar clínicamente en
lesiones medulares a nivel dorsal. La musculatura abdominal superior se mantiene
intacta en lesiones por encima de D10 afectándose la musculatura abdominal
inferior en las situadas por debajo de D10. Esto puede ocasionar el llamado signo
de Beevor en el que los músculos abdominales superiores traccionan el ombligo
hacia arriba al flexionar el cuello.
 □ ARCO REFLEJO
Abolición de reflejos cutáneo-abdominales:
Nivel por encima de D6: superiores, medios e inferiores abolidos.
Nivel D10: presentes superiores y medios, abolidos inferiores.
Nivel D12: superiores, medios e inferiores presentes con abolición del
reflejo cremastérico.

□ VIAS VEGETATIVAS
Disfunción de esfínteres: vesical/intestinal
Disfunción sexual con impotencia por disfunción eréctil.
Disrreflexia autonómica episódica, en lesiones por encima de D5 (por ejemplo una 9
distensión vesical puede provocar exceso de sudoración, aumento de la presión
arterial, cefalea, “flush” cutáneo e incluso bradicardia).
Hipotensión ortostática con síncopes por alteración del control
vasomotor en lesiones superiores a D5.
Existen características morfológicas en este nivel que van a hacerlo
extremadamente sensible a los trastornos medulares de causa compresiva.
Conviene destacar, en este sentido, el menor diámetro transverso de este tramo
de canal vertebral y la existencia de una zona limítrofe vascular, a nivel de T4, que
van a condicionar un curso temporal de aparición de síntomas y signos mucho
más rápido que en cualquier otro nivel lesional.

Lesiones medulares lumbares.

En este apartado se describen los síntomas y signos que se van a encontrar en

las diferentes lesiones que afecten al nivel lumbosacro y son los siguientes:

□ SENSITIVOS
Dolor radicular a nivel lumbar que aumenta con maniobras de Valsalva, con la
bipedestación y marcha, que va a irradiar hacia extremidades inferiores siguiendo
el dermatoma del segmento espinal afecto:
Nivel L2-L3: dolor a través del muslo diagonalmente, en su cara anterior.
Nivel L4: Irradiado hacia maléolo medial, con intensidad severa a nivel de la
rodilla, alrededor de la rótula.
Nivel L5: Irradiado por la parte posterior del muslo, lateral de la pierna,
dorso del pie y del primer dedo.
Nivel S1: Irradia por la parte posterior del muslo, de la pierna, lateral del pie
y del quinto dedo.

Hipoestesia siguiendo el dermatoma de la raíz correspondiente al nivel lesional:

Nivel L2-L3: en el caso de producirse alteración de la sensibilidad, se
localizaría en la parte superior en L2 e inferior del muslo, en L3. (Byrne et
al; 2010)
Nivel L4: en la cara medial de la pierna desde la rodilla al maléolo medial.
Nivel L5: del dorso del pie al primer dedo.
Nivel S1: por detrás del maléolo lateral y en la cara lateral del pie.
 □ MOTORES
Déficit motor en determinados grupos musculares, como signo de neurona motora
inferior, en función de la raíz comprometida. Solo en los niveles superiores van a
existir signos de afectación de neurona motora superior. (L1-L2). La debilidad se
distribuye de la siguiente manera, según el nivel de lesión:
Nivel L1: Debilidad en todos los músculos en extremidades inferiores con
paresia de musculatura abdominal, difícil de demostrar clínicamente.
Nivel L2: Paraparesia espástica como signo de primera motoneurona, sin
debilidad de musculatura abdominal, existiendo debilidad para la flexión de
la cadera y adducción del muslo, como signos de segunda motoneurona.
Nivel L3: Debilidad para la flexión y/o adducción muslo, extensión rodilla 10
con cierta preservación de la flexión de la cadera e incluso en ocasiones de
la adducción de la pierna.
Nivel L4: Debilidad para la extensión de la rodilla (músculo cuádriceps
femoral) y para la inversión/dorsiflexión del pie (músculo tibial anterior).
Nivel L5: Debilidad para la dorsiflexión del pie y dedos, principalmente del
primer dedo por afectación del músculo extensor largo del primer dedo.
Nivel S1 produce debilidad para la flexión plantar y eversión del pie.
Nivel S2 ocasiona debilidad en el flexor largo de los dedos, del primer dedo
y de la musculatura intrínseca del pie.

□ ARCO REFLEJO
Tanto los reflejos miotáticos como los cutáneos se van a alterar de la siguiente
manera en función de la raíz-raíces alteradas:
Nivel L1-L2: Reflejos rotulianos y aquíleos vivos.
Nivel L3: Reflejo adductor ausente.
Nivel L4: Reflejo cremastérico ausente y rotuliano hipoactivo. Aquíleos con
hiperreflexia e incluso clonus.
Nivel L5-S1: Abolición del reflejo aquíleo.

□ VÍAS VEGETATIVAS
-Disfunción de esfínteres anal y vesical por alteración de los nervios simpáticos
que se inician en la columna intermedio-lateral a nivel lumbar, sobre todo en los
segmentos L1 y L2.
 11

Figura. Cuadro comparativo de Lesión medular según nivel.

TIPOS NEUROANATÓMICOS DE LESIONES MEDULARES

La lesión de la médula espinal puede resultar en una lesión completa o incompleta

de ella y/o de la cauda equina. Dependiendo de la naturaleza y la localización del
daño, se pueden clasificar ciertos cuadros clínicos o síndromes.
 12
Figura. Esquema general de la médula espinal.

Lesiones medulares completas.

En ellas no existe función sensorial ni motora por debajo de la lesión. La médula

puede estar completamente seccionada y/o gravemente comprimida.
En la lesión medular completa no hay preservación de la función motora ni
sensitiva en 3 segmentos por debajo del nivel neurológico de la lesión, sin
preservación de segmentos sacros.
En el estudio neurofisiológico se aprecian los siguientes hallazgos:
o PEM: ausencia de la respuesta por debajo del nivel de la lesión.
o PESS: ausencia de respuesta.
o QST: ausencia de respuesta.
o EMG: denervación en los miotomas del nivel de la lesión.

Lesiones medulares incompletas.

El daño incompleto puede preservar funciones sensitivas y/o motoras. La lesión

medular incompleta implica algún grado de preservación motora y/o sensitiva en
más de 3 segmentos por debajo del nivel, y hay preservación de los segmentos
sacros.
La mayoría de las lesiones incompletas no tiene patrones definidos de
recuperación ni cuadros clínicos definidos. Sin embargo, algunas lesiones
parciales dan como resultado síndromes clínicos definidos:
o Síndrome de Brown-Séquard.
o Síndrome medular anterior.
o Síndrome centro medular.
o Síndrome medular posterior.
o Lesiones del cono medular.
o Lesiones de la cauda equina.

Síndromes clínicos de lesión medular.

o Síndrome de Brown-Séquard.
 Es un cuadro que produce cuando se daña un lado de la medula espinal. El
cuadro clásico es raro (representa de un 2-4% del total de las lesiones
medulares), pero la hemisección parcial resulta relativamente frecuente.
Normalmente se debe a lesiones penetrantes por bala o cuchillo. El cuadro
clínico presenta en el nivel de la lesión una parálisis de neurona motora
inferior ipsilateral y una pérdida de la sensibilidad en el dermatoma. Por
debajo hay una destrucción ipsilateral del haz corticoespinal que resulta en
pérdida de la función motora, aumento del tono y los reflejos, espasticidad y
signo de Babinski. También existe una pérdida de la sensibilidad
propioceptiva y vibratoria por debajo de la lesión por afectación del cordón
posterior. Además hay una pérdida contralateral de la sensibilidad del dolor 13
y de la temperatura que ocurre unos cuantos segmentos por debajo de la
lesión. La discrepancia de niveles la causa la distancia, pues el tracto
espinotalámico lateral asciende en el mismo lado de la médula antes de
cruzarse (usualmente de 2-4 segmentos).
La consecuencia de esta lesión de la pérdida de la propiocepción y función
motora del mismo lado y de la sensibilidad a la temperatura y dolor del lado
opuesto, es debido al cruce de las vías sensitivas y motoras en la médula
espinal; la mayoría de las fibras que transportan el dolor y la sensibilidad se
cruzan en o cerca del nivel en que se introducen en la médula espinal. Por
el contrario las fibras que transportan la propiocepción y la función motora
se cruzan en el tronco encefálico.
En el estudio neurofisiológico hay:
□ PEM: ausencia de respuesta ipsilateral por debajo de la lesión.
□ PESS: ausencia de respuesta ipsilateral.
□ QST: ausencia de respuesta contralateral, con respuesta normal
ipsilateral.
□ EMG: denervación en los miotomas a nivel de la lesión.

Figura. Síndrome de Brown-Séquard.

o Síndrome medular anterior.

También recibe el nombre de Síndrome medular cervical anterior. Este

síndrome esta habitualmente relacionado con la lesión de la médula espinal
cervical por una compresión, por fractura o herniación de disco vertebral.
 Se asocia a lesiones en flexión que dañan los 2/3 anteriores de la médula
espinal. Esta lesión en su mayoría afecta a la arteria espinal anterior y al
asta anterior, dejando intactas a las arterias vertebrales posteriores, por lo
tanto se respetan las columnas posteriores. El cuadro clínico se caracteriza
por pérdida de la función motora completa (tracto corticoespinal) y de la
sensibilidad del dolor y de la temperatura (tracto espinotalámico) por debajo
del nivel de la lesión. Las columnas posteriores están respetadas, con
preservación de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, y tacto fino.
El estudio neurofisiológico muestra:
□ PEM: ausencia bilateral de respuesta por debajo del nivel de la
lesión. 14
□ PESS: respuesta normal.
□ QST: ausencia bilateral de respuesta.
□ EMG: denervación en los miotomas a nivel de la lesión.

Figura. Síndrome medular anterior.

o Síndrome centro medular.

Es el síndrome de lesión medular incompleto más común. Éste síndrome

medular afecta a la médula espinal cervical por compresión anterior y
posterior, ya sea por una aguda hiperextensión, o una crónica (paciente
geriátrico) o congénita condición que curse con estenosis del canal medular
progresivo. El daño se debe a un compromiso microvascular de la región
central medular, la hiperextensión de la médula espinal provoca
compresión, hipoxia y hemorragia de la materia gris central de la médula,
aunque el borde periférico de la médula espinal permanezca intacto. La
sustancia gris medular se afecta primero, en la compresión medular porque
las necesidades metabólicas y de perfusión son mayores que en la
sustancia blanca. Este síndrome se caracteriza por una desproporcionada
pérdida de función motora en los miembros superiores más que en los
inferiores. Esto se debe a que los tractos motores cervicales están
localizados centralmente, mientras que los tractos lumbares y sacros son
más periféricos. Puede haber variabilidad en la perdida sensitiva
(disestesias). Presenta retención de orina. Con mucha frecuencia se
produce una lesión mixta que combina características de una lesión de la
médula central y de un síndrome de Brown-Séquard.
 Es un síndrome de buen pronóstico, característicamente se recuperan
primero las extremidades inferiores, seguido de la función de la vejiga y el
regreso de la fuerza de las extremidades superiores con el movimiento de
los dedos al último; la sensibilidad no presenta ningún patrón característico.
Hasta el 90% de los pacientes son capaces de caminar con apoyo a los 5
días. La recuperación es usualmente incompleta, es proporcional a la
severidad de la lesión y a la edad del paciente.
El estudio neurofisiológico refleja:
□ PEM: ausencia de respuesta a nivel de los miotomas involucrados.
□ PESS: generalmente normales.
□ QST: ausencia de respuesta en los miembros superiores. 15
□ EMG: signos de denervación en los miotomas correspondientes a la
lesión.

Figura. Síndrome centromedular.

o Síndrome medular posterior.

Es infrecuente; lo produce la afectación de los cordones posteriores. El

cuadro clínico muestra pérdida bilateral de la sensibilidad propioceptiva por
debajo del nivel de la lesión, con conservación de la función motora y de la
sensibilidad termoalgésica.
El estudio neurofisiológico presenta los siguientes hallazgos:
□ PEM: respuesta normal.
□ PESS: ausencia de respuesta bilateral.
□ QST: respuesta normal.
□ EMG: ausencia de signos de denervación.
 16
Figura. Síndrome medular posterior.

o Lesiones del cono medular.

Existe una afectación de los segmentos sacros de la médula espinal de S1-

S4. En la exploración clínica se parecía una alteración del esfínter anal, del
reflejo rectal de la erección y disfunción vesical. En las lesiones del cono
bajas se conserva el segmento S1, por lo que el reflejo aquíleo esta
conservado.
En el estudio neurofisiológico se registran:
□ PEM: ausencia o alteración de la respuesta en los miotomas
afectados (S1-S4).
□ PESS: ausencia o alteración de la respuesta.
□ EMG: denervación de los miotomas involucrados (S1-S4).
□ Reflejos bulbocavernoso: ausente o alterado.

o Lesiones de la cauda equina.

En el nivel vertebral L1 la médula espinal termina en el cono y comienza la

cauda equina. Las lesiones son más incompletas y suelen ser resultado de
traumas directos por fracturas. Las raíces por encima y por debajo de las
lesiones pueden estar afectadas unilateralmente o bilateralmente. El grado
de afección de las distintas raíces es muy variable, desde una axonotmesis
(grave) hasta una neuropraxia (leve).
El cuadro clínico es muy variado, dependiendo de la afectación. Puede
existir afectación de la sensibilidad en silla de montar y hay gran
variabilidad de la afectación motora. Existen parálisis flácida intestinal y
vesical, y alteración de la función sexual.
En el estudio neurofisiológico se observan:
□ PEM: ausencia, alteración o normalidad de la respuesta motora
dependiendo de la raíces afectadas.
□ PESS: ausencia, alteración o normalidad de la respuesta sensitiva
dependiendo de la raíces afectadas.
□ QST: ausencia, alteración o normalidad de la respuesta.
□ EMG: presencia de signos de denervación bilaterales y asimétricos.
 17

Figura. Cuadro comparativo de los síndromes medulares.

Característica Lesión de cono medular Lesión de cauda equina

Lesiones Lesión del SNC. Lesión del SNP.
Generalmente completas. Generalmente incompletas.
Cuadro clínico Inicio súbito. Inicio progresivo.
Signos y síntomas bilaterales Signos y síntomas unilaterales y
y simétricos. asimétricos.
Dolor tardío, no intenso, Dolor inicial, tipo radicular,
infrecuentes en muslo y aumenta con la maniobra de
periné. Vasalva.
REMS Presentes. Arreflexia.
Sensibilidad Anestesia en silla de montar. Según las raíces
comprometidas, anestesia con
distribución radicular
Motricidad Pérdida del control voluntario Pérdida de control voluntario de
de esfínteres y de músculos los músculos inervados por las
del piso pélvico. raíces comprometidas (paresia
flácida).
Vejiga e Vejiga e intestino neurogénico Si comprometen raíces sacras
intestino del tipo arrefléxico produce vejiga neurogénica
generalmente completo. arrefléxica generalmente
incompleta (vejiga hipotónica).
Sexual Disfunción sexual. Puede presentarse una
disfunción sexual no temprana.
Pronóstico Es de peor pronóstico, por la Es de mejor pronóstico, por ser 18
no regeneración de los más resistente al trauma y el
núcleos medulares. SNP lesionado ser más
susceptible de regeneración.
Figura. Cuadro comparativo de cono medular y cauda equina.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Mielitis Transversa.
La mielitis transversa aguda (MTA) es un grupo de enfermedades inflamatorias
mal definidas, producidas por una lesión específica de la médula espinal (ME). El
hecho diferencial con otras enfermedades de la ME es la inflamación local. Su
incidencia es relativamente baja, y se estima entre uno y ocho casos por millón de
personas/año. Las etiologías o agentes desencadenantes son muy diversos, como
son los procesos infecciosos, procesos tumorales, o en relación con
enfermedades sistémicas, fundamentalmente las que afectan al sistema
inmunitario. Es llamativo que a pesar de disponer cada vez de más y mejores
medios diagnósticos, y de realizar una extensa búsqueda del posible agente
causal, muchas veces se deben considerar como MTA idiopáticas. Existen dos
picos de edad donde ocurre con más frecuencia, entre los 10 y 19 años, y entre
los 30 y 39. Aproximadamente, el 28% de los casos ocurre en edad pediátrica.
La MTA se ha definido clínicamente por un cuadro neurológico agudo o subagudo
(más de cuatro horas y menos de cuatro semanas de evolución) con afectación
del sistema motor, sensitivo y autonómico a la altura de la inflamación medular. La
debilidad suele ser rápidamente progresiva. Comienza en los miembros inferiores
y a veces también afecta a los superiores. Existe parálisis flácida al inicio, con
aparición de signos de motoneurona superior a las dos semanas
aproximadamente. Un nivel sensitivo rostral a la altura de la lesión está casi
siempre presente. En adultos, la localización más frecuente es dorsal media,
mientras que en niños suele ser más alta, en la columna cervical. El dolor de
espalda, extremidades o abdomen es un síntoma frecuente de inicio. Trastornos
autonómicos son también frecuentes, como incontinencia vesical o rectal, urgencia
miccional, estreñimiento o problemas sexuales.
Ante la sospecha de un proceso que curse con todos o parte de estos síntomas y
signos, se debe realizar resonancia magnética (RM) de columna con contraste de
forma urgente. la segunda prueba será la punción lumbar, con estudio en el líquido
cefalorraquídeo (LCR) de células blancas, IgG y albúmina, junto con IgG y
albúmina en suero. Si no existe captación de gadolinio en la ME, ni pleocitosis o
índice IgG elevado [(IgG LCR / IgG sérica) / (albúmina LCR / albúmina sérica)], se
deberá pensar en otras causas de mielopatía aguda o en una mielitis aguda
precoz, por lo que será necesario repetir tanto la RM como la punción lumbar en
menos de siete días desde el inicio de los síntomas. Si se cumple cualquiera de
los criterios de inflamación reseñados anteriormente, podremos diagnosticar una
MTA.

SCIWORA.
19
Injury Without Radiographic Abnormality, es un acrónimo que se caracteriza por
ser una lesión de la médula espinal, con radiología normal. SCIWORA fue
descripto por Pang y Wilberger en el año 1982. Se trata de una patología infantil,
más frecuente en menores de 8 años. Se presenta en adultos asta en un 5.74%.
La incidencia de SCIWORA en niños es del 3,3% al 32,0%. Entre los años 1995 y
1999, se observó que, después del trauma, la radiografía simple (Rx) y la
tomografía computada (TC) eran normales, no pudiéndose descartar lesiones
medulares. Las alteraciones espinales podrían observarse únicamente por
resonancia magnética (RM)
Sus características son:
o Es única en niños, generalmente en menores de 8 años.
o Potencialmente reversible en un tercio de casos.
o El déficit neurológico postraumático se manifiesta desde el inicio.
o Parcialmente o totalmente reversible pos-tratamiento.
o La RX y la TC son generalmente normales.
o La RM presenta alteraciones.

La columna cervical se ve afectada con más frecuencia en niños más pequeños,

mientras que en niños mayores la afección se localiza en la columna dorso
lumbar. Las lesiones típicas de la columna vertebral en la infancia son
multisegmentarias, sobre todo en los niños más pequeños.
La lesión es por:
o Deformidad forzada del raquis y estiramiento medular.
o Daño neuronal y/o rotura de cordón espinal.

Los mecanismos involucrados son:

o Hiperextensión: obliga a los ligamentos interlaminares a penetrar dentro y

delante del canal medular. En el 50% de los casos, la médula se engrosa y
acorta. Rotura del ligamento vertebral común anterior provocando retro-
desplazamiento del cuerpo superior.
o Hiperflexión: es facilitada por la elasticidad de los ligamentos, la
horizontalidad de las facetas, los cuerpos cuneiformes y la ausencia de los
procesos uncinados.
EXPLORACIÓN FÍSICA DEL PACIENTE CON LESIÓN MEDULAR
La evaluación del paciente con lesión medular basada en la exploración física y en
las pruebas complementarias nos debe permitir definir: nivel, extensión y fase
evolutiva de la lesión.
La valoración neurológica del paciente con lesión medular se lleva a cabo
siguiendo las directrices de la American Spinal Injury Association basada en una
exploración sistematizada de las funciones motora y sensitiva.
1. Exploración motora: la valoración debe hacerse siempre en decúbito
supino. Se exploran 10 músculos claves, 5 en miembros superiores y 5 en 20
miembros inferiores, puntuándose su balance muscular entre 0 y 5 (0
equivale a ausencia de fuerza y 5 a fuerza normal). Debe objetivarse
además si existe o no contracción anal voluntaria.
2. Exploración sensitiva: Se valoran la sensibilidad superficial y profunda en
una escala de 0-2 en 28 dermatomas de ambos lados del cuerpo. La
hiperestesia se puntúa como 1 y no discriminar el pinchazo como tal se
puntúa como 0.
o Sensibilidad dolorosa (al pinchazo) y táctil superficial en un punto de cada
dermatoma.
o Sensibilidad profunda o propioceptiva: autocinética (reconocimiento activo o pasivo
de una parte del cuerpo). Vibratoria (se mide con un diapasón de 128 Hz en las
prominencias óseas).

Figura. Pin Prick.

La suma de las puntuaciones motora y sensitiva refleja el grado de afectación

global. Con estos datos se puede determinar:
3. Nivel de lesión: se define el nivel de lesión por el último segmento sano.
Una misma lesión puede tener distintos niveles motores y sensitivos y diferir
además en ambos hemicuerpos.
4. Extensión de la lesión: la graduación ASIA permite determinar la
extensión de la lesión definiéndola como completa o incompleta:
o Lesión completa: se produce cuando por debajo del nivel de lesión no
existe función motora ni sensitiva alguna, incluyendo los niveles sacros.
 o Lesión incompleta: en ella persiste sensación perineal, anal y función
voluntaria del esfínter anal aunque no sean normales.
o Lesión completa con preservación parcial: la podemos considerar
cuando en las metámeras inmediatamente por debajo del nivel de lesión,
existe parte de la función motora o sensitiva.

La escala de ASIA define 5 grados (de A-E) de afectación neurológica Consta de

cinco grados nominados de la A a la E de gravedad decreciente:
o A= LESIÓN COMPLETA: alteración motora y sensitiva por debajo de la
lesión, incluyendo segmentos sacros S4 y S5.
o B= INCOMPLETA: alteración motora; preservación de sensibilidad por 21
debajo de la lesión, que llega hasta segmentos sacros S4 y S5.
o C= INCOMPLETA: preservación de función motora infralesional. La mayoría
de los músculos clave tiene un valor menor de 3.
o D= INCOMPLETA: como C, pero con valor mayor de 3.
o E= NORMAL
A veces el paso de zona inervada a no inervada no es drástico, y se conserva una
inervación parcial, esta zona se denomina zona de preservación parcial (ZPP). El
nivel de lesión es aquel que está por encima del primer segmento alterado.

Valoración Motora.
La valoración debe hacerse siempre en decúbito supino. Se exploran 10 músculos
clave, 5 en los miembros supriores y los otros 5 en los miembros inferiores, y se
puntúa su balance entre 0 y 5. Se considera un musculo normal con una
puntuación de 3 si los inmediatamente superiores están en 4-5.debe objetivarse
además si existe o no contracción anal voluntaria. Tras la última actualización de
la valoración muscular según ASIA se tiene en cuenta una puntuación más 5*, en
la que la contracción muscular se lleva a cabo contra una resistencia normal si no
hay interferencia de factores inhibidores de dicha contracción.

Figura. Músculos clave del ASIA

 22

Figura. Test motor según la Escala de ASIA

C5 Bíceps braquial (flexión del codo)
C6 Músculos radiales (extensión de la muñeca)
C7 Tríceps braquial (extensión del codo)
C8 Flexor profundo de los dedos (flexión de Falange de 3er. del dedo medio de la mano)
D1 Abductor del meñique
L2 Psoas (flexión de la cadera)
L3 Cuadríceps (extensión de la rodilla)
L4 Tibial anterior (flexión dorsal del pie)
L5 Extensor del hallux (extensión 1er dedo pie)
S1 Tríceps sural (flexión plantar del pie sobre el lado lateral del talón
S2 Fosa poplítea de la rodilla en el punto medio
Figura. Músculos clave para la exploración física según ASIA
o C5 codo flexores | bíceps braquial, braquial

Grado 3
Posición del paciente: El hombro está en rotación
neutra, flexión / extensión y aducción a la neutra. El
codo está completamente extendido, con el antebrazo en
supinación completa. La muñeca está en neutro de
flexión / extensión.
Posición del examinador: sosteniendo la muñeca.
Instrucciones para el Paciente: flexionar el codo y tratar de llegar a su mano a
la nariz.
Acción: Los intentos del paciente para moverse a través de la gama completa de
movimiento en la flexión del codo.
Grados 4 y 5
Posición del paciente: El hombro está en rotación neutra,
flexión / extensión y aducción a la neutra. El codo
flexionado a 90 ° y el antebrazo en completa supinación.
Posición del examinador: Coloca una mano
estabilizando la parte anterior del hombro. Agarre la cara
palmar de la muñeca y ejercer una fuerza de tracción en la
dirección de la extensión del codo.
Instrucciones para el Paciente: "sostenga su brazo. No dejes que lo mueva".
Acción: El paciente resiste la oposición del examinador y mantiene el codo 23
flexionado a 90°.

Grado 2
Posición del paciente: El hombro está en rotación interna
y aducción con el antebrazo colocado por encima del
abdomen, justo por debajo del ombligo. El codo está en 30
° de flexión. El antebrazo y la muñeca están a la neutra
pronación / supinación. El hombro debe estar con una
flexión suficiente para permitir que el antebrazo se mueva
cómodamente sobre el abdomen.
Posición del examinador: sostener el brazo.
Instrucciones para el Paciente: "doblar el codo y tratar de llevar su mano a la
nariz".
Acción: El paciente intenta mover el codo para completar todo el rango de
movimiento de la flexión de codo.

Grados 0 y 1
Paciente: El paciente está en la posición del grado 2 con
el hombro en rotación interna y aducción. La palma de la
mano y el antebrazo ventral se sitúan por encima del
abdomen. El codo está en 30° de flexión. El antebrazo y
la muñeca están a la neutra pronación / supinación. Debe
de haber una flexión completa del hombro para permitir
que el antebrazo se mueva cómodamente sobre el abdomen.
Posición del examinador: una mano sostiene al antebrazo mientras la otra mano
palpa el tendón del bíceps en la fosa cubital. El vientre del músculo bíceps
braquial también puede palparse u observado para el movimiento.
Instrucciones para el Paciente: "flexionar el codo y tratar de llevar la mano a la
nariz."
Acción: El paciente intenta mover el codo para completar todo el rango de
movimiento de la flexión del codo.
 o C6 extensor de muñeca

Grado 3
Posición del paciente: el hombro en posición neutra. Codo en extensión
completa y pronación total, muñeca en flexión.
Posición del examinador: una mano sostiene el brazo distalmente permitiendo
que la muñeca este libre en flexión para la prueba.
Instrucciones para el Paciente: doble su muñeca hacia arriba y levante sus
dedos hacia el techo.
Acción: el paciente extenderá la muñeca en todo el arco de movimiento. 24

Grado 4 y 5
Posición del paciente: igual que en grado 3, excepto que la muñeca se
encuentra en extensión completa.
Examinador: 1 mano estabiliza el brazo en su parte distal y la otra realiza presión
sobre los metacarpianos en dirección hacia la flexión.
Instrucción para el paciente: mantenga su muñeca hacia arriba. No permita que
yo la empuje hacia abajo.

o C7 extensor de codo (tríceps)

Grado 3
Posición del paciente: El hombro está en 90 º de flexión.
Resto a la neutra. El codo está completamente flexionado
con la palma de la mano sobre la oreja.
Posición del Examinador: sosteniendo el antebrazo del
paciente.
Instrucciones para el paciente: extienda el brazo.
Acción: el paciente realiza el arco de movimiento completo
contra gravedad.

Grados 4 y 5
Posición del paciente: Igual que el grado 3, excepto el codo
está en
45 ° de flexión.
Posición del Examinador: con una mano sostiene el brazo y
con la otra aplica fuerza sobre la muñeca en dirección a la
flexión de codo.
Instrucciones para el Paciente: "Mantenga esta posición. No
permita que doble su codo”.
Acción: El paciente se resiste a la presión y los intentos de mantener la posición
del codo en 45 º de flexión del examinador.
Grado 2
Posición del paciente: El hombro en rotación interna y
aducción, con el antebrazo situado por encima del abdomen. El
antebrazo a la neutra la pronación / supinación. El codo está
completamente flexionado.
Posición del Examinador: sostener el brazo del paciente.
Instrucciones para los pacientes: “extender el brazo."
Acción: el paciente intenta completar todo el arco de movimiento
para la extensión del codo.
25
Grados 0 y 1
Posición del paciente: Mantener la posición de grado 2 con
el hombro en rotación interna y aducción y el antebrazo
colocado por encima del abdomen. El antebrazo a la neutra
la pronación / supinación y el codo se encuentra a 30 ° de
flexión.
Posición del Examinador: sostener el brazo. Se palpa el
tríceps en la parte distal a su inserción a nivel del olecranon.
Instrucciones para el Paciente: ". Extender el brazo"
Acción: Los intentos del paciente para extender completamente el codo.

o C8 flexor profundo de los dedos

Grado 3
Posición del paciente: el hombro a la neutra, con
completa extensión y supinación. La muñeca a la neutra.
Las articulaciones MCF e IF proximales en extensión.
Posición del examinador: utilizando ambas manos se
estabiliza la muñeca a la neutra, asegura MCF e IFP en
extensión. Estabiliza la 3era falange medial.
Instrucciones para el paciente: doble la punta de su dedo medio.
Acción: el paciente flexiona la falange distal en todo el rango del arco de
movimiento contra gravedad.

Grado 4 y 5
Posición del paciente: igual al grado 3. Excepto que la
articulación IFP se encuentra en completa flexión.
Posición del examinador: estabilizar la muñeca,
articulaciones MCF e IFP como en el grado 3. Aplica
presión a la punta del tercer dedo en dirección de
extensión.
Instrucciones para el paciente: mantenga la punta de
su dedo en flexión. No permita que yo la extienda.
Acción: el paciente deberá mantener la flexión completa resistiendo la presión
aplicada por el examinador.

Grados 0, 1 y 2
Posición del paciente: El hombro se encuentra a la
neutra, flexión-extensión y aducción a la neutra. El
codo está completa extensión. El antebrazo está a la
neutra la pronación-supinación y la muñeca en
flexión-extensión a la neutra. Las articulaciones MCF
y IFP se sujetan en extensión. 26
Posición del Examinador: sujetar la muñeca en posición neutral y las
articulaciones MCF y IFP en extensión. Se palpan los tendones del flexor
profundo de los dedos.
Instrucciones para el Paciente: "Doble la punta de su dedo medio"
Acción: que flexione la interfalángica distal (IFD) tratando de completar el arco de
movimiento en flexión.

o T1 abductor corto del meñique

Grado 3
Posición del paciente: el hombro en rotación
interna, aducción y 15º de flexión, codo a 90º de
flexión y pronación. Muñeca en flexo-extensión
neutra.
Posición del examinador: sostener la mano del
paciente con cuidado de estabilizar la articulación
MCF para prevenir la hiperextensión.
Instrucciones para el paciente: mueva su dedo pequeño lejos de su dedo
anular.
Acción: el paciente mueve el dedo en abducción en su arco de movimiento contra
gravedad.
Grado 4 y 5
Posición del paciente: igual que el grado 3 excepto
que el dedo meñique se encuentra en completa
abducción.
Posición del examinador: igual que en grado 3, pero
con el dedo pulgar realiza presión sobre el meñique
del paciente en dirección a la aducción.
Instrucciones para el paciente: sostenga la posición
de su dedo meñique lejos del anular, no permita que
yo lo empuje.
Acción: el examinador empuja sobre la falange distal y el paciente resiste a la
fuerza que ejerce el examinador para sostener su dedo en abducción.
Grados 0, 1 y 2
Posición del paciente: El hombro está en rotación
neutra, flexión / extensión y aducción a la neutra.
El codo en extensión completa. El antebrazo está
en pronación completa y la muñeca en flexión-
extensión a la neutra. La articulación
metacarpofalángica se estabiliza.
Una posición alternativa es con el hombro en
rotación interna, aducción y flexión / extensión neutral. El codo está en 90 º de 27
flexión, el antebrazo y la muñeca está a la neutra con flexión-extensión y la
articulación MCP se estabiliza.
Examinador Posición: se estabiliza la parte dorsal de la muñeca y la mano,
presionando ligeramente en la parte posterior de la mano. Asegúrese de que las
articulaciones MCF se estabilizan para evitar la hiperextensión. Palpar el músculo
abductor del meñique y observar el vientre muscular para el movimiento.
Instrucciones para el Paciente: "Mueve tu dedo meñique lejos de su dedo
anular."
Acción: El paciente intenta abducir el dedo meñique para tratar de completar el
arco de movimiento.

o L2 flexor de cadera (iliopsoas)

Grado 3
Posición del paciente: cadera en rotación neutra,
abducción, aducción neutra. Cadera y rodilla con 15º de
flexión.
Posición del examinador: sostener dorsalmente y distal
la pierna y muslo.
Instrucciones para el paciente: lleve sus rodillas hacia
su pecho lo más que pueda sin tocar con sus pies la camilla.
Acción: el paciente deberá de realizar flexión de cadera de al menos 90º.

Grado 4 y 5
Posición del paciente: cadera en 90º de flexión y rodilla
relajada.
Posición del examinador: una mano estabiliza la espina
iliaca superior y la otra se encuentra sobre la rodilla
realizando una presión en dirección de la extensión de
cadera.
Instrucciones para el paciente: sostenga la posición sin permitir que yo empuje.
Acción: el paciente resiste el empuje del examinador y mantiene la cadera en 90º
de flexión.
Grado 2
Posición del paciente: Colocar al paciente eliminando la
gravedad con la cadera en rotación externa y 45 º de
flexión. La rodilla está flexionada a 90 °.
Posición del examinador: sujetar la pierna.
Instrucciones para el paciente: "Trate de llevar la rodilla
hacia el lado" o "Tratar de flexionar el muslo hacia el lado
del cuerpo."
Acción: el paciente tratara de completar el arco de movimiento. 28

Grados 0 y 1
Posición del paciente: Colocar al paciente en la posición de
grado 3, con la cadera en rotación neutra así como aducción
/ abducción y la cadera y la rodilla flexionada a 15 °.
Posición del examinador: sujetar el muslo para eliminar la
fricción mientras se palpa los flexores de la cadera
superficiales distal a la espina ilíaca antero-superior.
Instrucciones para el Paciente: Pida al paciente "levantar
la rodilla hacia el pecho lo más lejos que pueda."
Acción: El paciente intenta flexionar la cadera.
Nota: Para los de grado 1, el examinador está realmente palpando los músculos
flexores de la cadera más superficiales, es decir, sartorio y recto femoral en lugar
de los iliopsoas. La inserción de los iliopsoas es demasiado profunda para ser
visto o sentido cuando posee sólo 1 grado de fuerza. Al examinar un paciente con
una lesión traumática aguda por debajo de T8, la cadera no se debe permitir
flexionar pasivamente o activamente más allá de 90 °. La flexión más allá de 90 °
puede colocar también un gran estrés en la columna lumbar.

o L3 Extensor de rodilla (cuádriceps)

Posición del paciente: cadera neutra en rotación

abducción y aducción con 15º de flexión. La rodilla con
30º de flexión.
Posición del examinador: sitúa un brazo debajo de la
rodilla evaluada fijándolo con la rodilla contraria esto
causa la flexión de 30º de la rodilla elevada.
Instrucciones para el paciente: extienda la rodilla.
Acción: el paciente extiende la rodilla en todo el arco de movimiento.
Grado 4 y 5
Posición del paciente: idéntica a la del grado 3, pero con
15º de flexión de rodilla.
Posición del examinador: idéntica a la del grado 3 pero la
mano libre esta vez ejerce oposición a la extensión.
Instrucciones para el paciente: sostenga la posición y no
permita que su rodilla se doble.
Acción: el examinador ejerce presión contraria a la extensión que mantiene el
paciente en 15º.
29
Grado 2
Posición del paciente: La cadera está en rotación
externa y 45 ° de flexión.
La rodilla está flexionada a 90 °.
Posición del examinador: Apoyar la parte distal del
muslo y la pierna.
Instrucciones a los pacientes: "Enderezar la rodilla."
Acción: el paciente intenta completar el arco de
movimiento.

Grados 0 y 1
Posición del paciente: Colocar al paciente con la cadera en
rotación a la neutra así como aducción / abducción con la
cadera y la rodilla en 15 º de flexión.
Posición del examinador: sujetar la pierna. Palpar el tendón
rotuliano o el vientre del músculo cuádriceps para la
contracción. El vientre muscular también puede ser
observado para el movimiento.
Instrucciones para el pacientes: "alinear o enderezar la rodilla."
Nota: En esta posición, pidiendo al paciente que empuje la parte posterior de la
rodilla hacia abajo, hacia la mesa de examinador puede ser mejor para provocar la
contracción del cuádriceps.
Acción: el paciente trata de alinear su rodilla.

o L4 Dorsiflexores (tibial anterior)

Grado 3
Posición del paciente: cadera neutra en rotación,
abducción y aducción, ligera flexión de cadera y rodilla.
Posición del examinador: La mano del examinador
sostiene la pierna a evaluar.
Instrucciones para el paciente: jale sus dedos hacia
su cabeza flexionando su tobillo.
Acción: el paciente realiza la dorsiflexión en todo el arco de movimiento.

Grado 4 y 5
Posición del paciente: idéntica a la anterior pero con el
tobillo en dorsiflexión completa.
Posición del examinador: fijar la pierna y aplicar
presión sobre el pie en dirección de plantiflexión.
Instrucciones para el paciente: mantenga la posición
y no permita que empuje su pie.
Acción: el paciente resiste la presión del examinador y 30
mantiene la dorsiflexión.

Grado 2
Posición del paciente: La cadera está en rotación
externa y a 45 ° de abducción. Se flexiona la rodilla y
el tobillo en flexión plantar.
Posición del examinador: sujetar la pierna.
Instrucciones para el paciente: "Levanta los dedos
de los pies hacia arriba, hacia la cabeza, permitiendo
que el tobillo se doble".
Acción: el paciente tratara de llevar acabo la flexión
plantar tratando de completar el arco de movimiento.

Grados 0 y 1
Posición del paciente: Coloca la cadera en rotación
neutra, así como aducción / abducción, flexión / extensión.
La rodilla está completamente extendida y el tobillo
ligeramente en flexión plantar.
Posición del examinador: Palpar la parte proximal de la
pierna sobre el vientre del músculo tibial anterior o en el
tendón del músculo tibial anterior, ya que cruza la parte anterior del tobillo.
Observe el vientre muscular para el movimiento.
Instrucciones para el paciente: "trate de acercar sus dedos de los pies a su
cabeza”.
Acción: se trata de que el paciente realice una flexión dorsal.

o L5 Extensor del dedo gordo

Grado 3
Posición del paciente: cadera a la neutra en su
totalidad con rodilla extendida.
Posición del examinador: sujeta el pie.
Instrucciones para el paciente: extienda su dedo gordo hacia su rodilla.
Acción: que el paciente realice todo el arco de movimiento completo.

Grado 4 y 5
Posición del paciente: idéntica posición que el grado 3
pero con extensión del 1er ortejo.
Posición del examinador: el examinador ejerce una
presión sobre el primer ortejo tratándolo de llevar hacia
abajo.
Instrucción para el paciente: se le pide al paciente que 31
mantenga esa posición de mantener el 1er dedo
levantado hacia arriba sin dejar que se lo baje.
Acción: El paciente intenta resistir la fuerza del examinador y mantener el dedo
gordo del pie en extensión completa.

Grado 2
Posición del paciente: La cadera está en rotación
externa, 45 °. La rodilla está flexionada. El tobillo y el
largo del dedo del pie están en una posición relajada y
neutral.
Posición del examinador: sujetar la pierna.
Instrucciones para el paciente: "Levanta el dedo gordo
del pie hacia arriba, hacia la rodilla".
Acción: El paciente intenta extender el dedo gordo del pie para tratar de
completar el arco de movimiento.

Grados 0 y 1
Posición del paciente: Colocar al paciente en la posición
de grado 3.
Posición del examinador: sujetar la pierna y palpar el
tendón del extensor largo del pie.
Instrucciones para el paciente: "Levanta el dedo gordo
hacia arriba hacia la rodilla."
Acción: El paciente intenta extender el dedo gordo del pie.

o S1 Plantiflexores (soleo y gastrocnemios)

Grado 3
Posición del paciente: paciente en decúbito supino, con 45º
de flexión de cadera, resto a la neutra. Rodilla en flexión
completa y tobillo en dorsiflexión.
Posición del examinador: el examinador coloca una mano
debajo de la rodilla para estabilizar y la otra mano en la planta
del pie.
Instrucciones para el paciente: empuje su pie hacia mi mano como si fuera un
acelerador.
Acción: valorar la plantiflexión en su arco total de movimiento.

Grado 4 y 5
Posición del paciente: igual al grado 3 pero con plantiflexión
completa.
Posición del examinador: colocar una mano en la parte
distal del miembro pélvico y la otra sobre la superficie plantar 32
del pie. Aplicar presión hacia la dorsiflexión.
Instrucciones para el paciente: se le solicita que mantenga
la posición contra resistencia.
Acción: que el paciente mantenga el pie y tobillo en total plantiflexión.

Grados 0, 1, y 2
Posición del paciente: la cadera está en rotación
externa y 45 ° de flexión.
La rodilla está flexionada.
Posición del examinador: sujetar la pierna. Se palpa
bien el vientre del músculo gastrocnemio o el tendón de
Aquiles.
Instrucciones para el paciente: "punta de los dedos del
pie hacia abajo como una bailarina de ballet."
Acción: El paciente intenta flexión plantar del pie para tratar de completar el arco
de movimiento.

Valoración sensitiva.

Se valora las sensibilidades superficial y profunda en una escala de 0-2 en 28

dermatomas de ambos lados del cuerpo.
La hiperestesia se puntúa como 1 y no discriminar el pinchazo como tal como 0.
La suma de las puntuaciones motora y sensitiva refleja el grado de afección
global.
Tras recabar los datos de la exploración neurológica se pueden determinar: nivel
de lesión y extensión de la lesión.
 33

Figura. Putos sensitivos clave según escala de ASIA.

Figura. Test sensitivo según la escala de ASIA.

34
 35

Examen de los reflejos.

En la fase de shock medular que sigue a cualquier lesión medular aguda todos los
reflejos estarán abolidos por debajo de la lesión, posteriormente aparecerá
hiperreflexia osteotendinosa.
 Reflejos osteotendinosos y superficiales.
Nivel metamérico Reflejo
C5 Reflejo bicipital
C6 Reflejo estilorradial
C7 Reflejo tricipital
T10-T12 Reflejos abdominales
L1-L2 Reflejo cremastérico 36
L3 Reflejo patelar
S1 Reflejo aquíleo
S2-S4 Reflejo bulbocavernoso o clitoridoanal

Exploración sacra.

o Reflejo bulbocavernoso (hombre) o clitoridoanal (mujer), este reflejo se

explora pellizcando el glande o el clítoris mientras se explora el ano con la
otra mano. Si la respuesta positiva se objetiva una contracción súbita del
esfínter anal.
o Contracción voluntaria del esfínter anal. Se explora mediante tacto rectal.
o Sensación profunda anal. Se pide al paciente que refiera si tiene o no
sensación al introducir el dedo y moverlo en la ampolla rectal.
BIBLIOGRAFÍA

1. Brazis P. Localization in clinical Neurology. En: Brazis P, Masdeu J, Biller J.

Spinal Cord. 3° edición. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2007.Pág. 99-123.

2. Díaz A, Sahagún G, Ríos C. Estrategias neuroprotectoras después de una

lesión traumática de la Médula Espinal. Rev Med IMSS 2002; 40 (5): 437-
455.

3. Martínez M. Rehabilitación en Lesiones raquimedulares. En: Fonseca C.

Manual de medicina de rehabilitación. 2º edición. México: Manual Moderno;
2008. Pág. 583-595.

4. Godino J, Rodríguez M. Neurofisiología. En: Esclarín A. Lesión Medular.

Enfoque multidisciplinario. 1° edición. Madrid: Médica Panamericana; 2010.
Pág. 19-26.

5. Harvey L. Información preliminar. En: Harvey L. Tratamiento de la Lesión

Medular. Guía para fisioterapeutas. 1° edición. Barcelona: Elsevier;
2010.Pág. 3-33.