Examen

​ lase de asma 10/11/2017 profesor Salazar

C
El paciente con asma se siente ahogado, acuden a nosotros a que le quitemos ese
ahogo, ya que es muy complicado tenerlo, yo pienso que es uno de los signos y
síntomas más “canallas”.
El asma es una enfermedad crónica de la vía aérea principalmente causada por
episodios recurrentes de ​tos, disnea​ y obstrucción de la vía aérea que llamamos
sibilancias​. Las sibilancias es estrechez de la vía aérea que está dado
principalmente por el tejido muscular que no es esquelético.
Una definición de asma​:​ principalmente es que es inflamación crónica de un
diámetro que debiese ser normal, en crisis disminuye bastante esta aérea de
sección, por lo tanto esta aérea que tiene que correr aire, corre bastante poco o le
cuesta movilizarse, tenemos un pulmón que de una u otra forma ha tenido una
alteración de los tejidos y a eso lo llamamos remodelación, y principalmente hay
hiperreactividad bronquial por alérgenos los cuales están alterando este sistema
respiratorio.
Tenemos un alérgeno, ya sea químico, ambiental, etc. Este va a desencadenar un
daño en el epitelio y de alguno u otra forma desencadena una reacción a nivel del
sistema nervioso de transmisión y este desencadena que estas famosas células del
musculo liso se activen y se contraigan, el organismo es un juego entre los buenos y
los malos, en este caso los buenos son los que aquí en el sistema respiratorio nos
mantienen abierta la vía aérea y los malos son los que la cierran, o sea no es que
sean malos, pero el mecanismo del pulmón que uno cree que se inflan los dos
pulmones al mismo tiempo, pero el musculo liso es muy inteligente y se relaja en
algunas partes, se contrae en otras partes, porque hay que redistribuir la ventilación,
entonces no siempre los pulmones ventilan igual, ventilan el flujo en diferentes
lugares, ese es su mecanismo.
El asma es una enfermedad crónica más frecuente en la niñez, es cada vez más
prevalente en el mundo y países más desarrollados, en niños menores de 8 años, lo
más importante es el tratamiento precoz evitando la remodelación de la vía aérea,
se cree que los transgénicos, el uso indiscriminado del petróleo, las cosas que se
usan para la agricultura y una serie de cosas que ha hecho que en los países
aumente la prevalencia del asma y la muerte por asma principalmente, en Chile
estamos alrededor de un 10% pero en un trabajo y estudios dicen que estamos en
un 15% pero no es confirmado aún.

Factores que influyen: genéticos, ambientales y multifactoriales

Genéticos:​ En una mujer asmática, generalmente su madre también fue asmática o
su padre fue asmático, se habla que el asma es genético, por lo tanto, siempre hay
que preguntar si tiene algún familiar con asma, lo más probable es que los hijos de
esta mujer salgan con asma.
Alérgico inducen a asma también.
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El comienzo de la enfermedad de asma es bastantes elevado, la mayoría de los

niños lo hacen antes de los 4 años y solo un 4% después de los 8 años y aquí hay
que tener ojo, porque muchos de los asmáticos chicos de 8 años ya no tienen asma,
generalmente entre los 6 y 8 años desaparece el asma, porque a esa edad en el
pulmón ocurre el mayor desarrollo, hay crecimiento y desarrollo del pulmón, hay
ambas, porque antes solo había crecimiento, entre los 8 y 10 años ya es un pulmón
adulto, hay que destacar que esta enfermedad es más común en hombre que
mujeres, sobre todo en la niñez, esa es una característica, de 10 hospitalizados 7
serán hombres.
Antes solo se hablaba de broncoespasmo, que había que tratar solo el
broncoespasmo, pero cada vez se ha visto que hay broncoespasmo, pero también
hay un proceso de inflamación que podría llevar a todo un proceso de remodelación
de la vía aérea, se altera el tejido, un tejido cilíndrico se altera por esta inflamación
crónica de la vía aérea, entonces ahí se comenzó a usar el uso precoz de
antiinflamatorios que son los corticoides, principalmente se usan la familia de los
glucocorticoides, antes se usaban bolus de teofilina para el broncoespasmo, pero
después apareció el bendito y no bien querido inhalados, digo no bien querido,
porque el paciente aun no lo ve como remedio, si usted le da un inhalador al
paciente, este pregunta ¿no me va a dar algo para la tos? ¿Un jarabe? Siendo que
el inhalador lleva 25 años ya en Chile, pero poco a poco le van creyendo, también le
tienen miedo a los corticoides, meten la chiva que por el uso de corticoides están
gordos.

TRIADA DE ASMA: Tos, Disnea y Sibilancias

Características del Asma
La característica principal que de una u otra forma esta es reversible, tanto en
métodos de diagnósticos, porque para poder realizar el diagnostico tenemos:
·​ ​Historia de la infancia
·​ ​Sibilancias recurrentes (la mama dice que le suena un pito a su hijo)
·​ ​Sensación de falta de aire (que tienen el pecho apretado)
·​ ​Disnea
·​ ​Tos (se ríen y tienen tos)
·​ ​El asma tiene alivio inmediato generalmente luego de 15 minutos, esta es
una característica diferenciadora del asma, porque el EPOC no tiene este
alivio.
Si tiene al menos de los 3 signos o síntomas anteriores, ya tiene asma, aunque no
tenga los exámenes positivos, pero tiene los signos y síntomas, se puede decir por
la clínica que la persona es asmática igual.
El asma tiene niveles y tiene formas de ser diagnosticadas, el mejor diagnóstico del
asma es la espirometria, en el cual uno lleva al paciente que movilice o bote flujo
de manera forzada y ahí se ve que flujo mantiene, y para diagnosticarlo también
tenemos signos de gravedad:
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·​ Grave: los síntomas son más continuos, despierta en la noche

​

·​ ​Leves: una vez a la semana tiene tos, no despierta en la noche, por lo

tanto se le hace la espirometria y el PEF es normal o no más bajo de

20% del valor esperado, para la edad, sexo y talla
·​ ​Continuo: síntomas continuos, todas las noche se despierta con esa
sensación de falta de aire, y la espirometria tiene valores más bajos de
espirometria, 60% del valor esperado.
La clasificación de gravedad por lo menos uno lo da, por cualquiera de los
criterios que dimos antes prevalece el criterio más malo para determinar
gravedad, por ejemplo si tenemos un paciente que dice que no despierta en la
noche, pero su espirometria es muy mala, se va para el lado de la clasificación
de severa.
*En cualquier etapa puede tener una crisis el paciente
Las que tratamos en atención primaria son la leve y la moderada, la severa la
tratamos igual, porque cada vez los hospitales la están mandando al
consultorio, pero generalmente son de atención secundaria, por ser más
complicadas.
El asma controlada de un paciente debe tener al menos 3 criterios para decir
que está controlada, si tiene los 5 es mucho mejor.
Criterios de asma controlada:
·​ ​Sin limitaciones en AVD
·​ ​Sin despertar nocturno
·​ ​No requiere aumento de B2-agonista
·​ ​Sin visitas a urgencias
·​ ​Paciente siente su enfermedad controlada
Disnea​: sensación subjetiva de falta de aire, puede ser al caminar o incluso en
reposo, eso ya es signo de gravedad.
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Saturación​: cantidad de oxígeno a nivel arterial, tiene que ser mayor a 90% debe
ser 90% porque equivale a una presión arterial de oxigeno de 60 mmhg y eso es lo
mínimo que debe tener de presión arterial de oxígeno para que los órganos vitales
funcionen bien, el cerebro principalmente, por lo tanto ustedes van a ver que los
paciente crónicos tiene 88% pero porque tienen un tiempo de compensación, pero
una persona normal tiene que ser 90% hacia arriba, pero en un niño por una cosa
tampones debe tener de 93% para arriba, si tiene 90% no está bien , ojo casi nunca
es 100% pero teniendo de 90% estamos bien.
​Tratamiento inicial de la crisis
1.- Oxígeno (naricera):
4 a 5 Lt/min (buscando Saturación > 90%)
2.- B2 agonista de acción corta:
SBT inhalador + Aero cámara: 4-8 puff c/20 min x 3 veces (inhalador)
NBZ de SBT 0,5 a 1 ml en 3ml de SF c/20 min x 3 veces (nebulizadores)
2.- Corticoides: 0,5 a 1 mg/kg (si no pasa con lo anterior recién se aplica corticoides)
Orales (PDN - comps)
Parenterales (HDC)
4.- Antibióticos: ante sospecha de infección bacteriana
Amoxi - Comps 500 mg c/8 hrs x 7 a 10 días (bronquitis aguda)
Amoxi - Comps 750 mg c/8 hrs x 10 días (sinusitis aguda)
* Trimetropim 160 mg + sulfametoxazol forte 800 mg 1 comp c/12 hrs x 10
días
Como diagnosticamos Asma​ (​tenemos algunos elementos, el más simple es
el FEM)
·​ ​Flujo espiratorio máximo​ (FEM O PEF​): es la mayor fuerza que se hace para
lograr un flujo, usted sopla y es en litros por minutos, hay tablas de acuerdo a
edad y peso, estas son dependientes del volumen, una persona alta va a
movilizar más volumen, de las propiedades elásticas del pulmón y también del
poder y coordinación de los músculos respiratorios, por esto último es que hay
diferencias entre hombres y mujeres, porque generalmente los hombres tienen
más trabajados los músculos, por eso ellos soplan más que las mujeres, por eso
es que hay determinantes, hay valores normales, pero también depende de cada
paciente y en qué momento de su asma esta.

Interpretación de valores de FEM​:

ü​ ​Asma leve: PEF 80 -100%

Variabilidad diaria < 20%

ü​ ​Asma moderada: PEF 60-80%

Variabilidad diaria 20 - 30%
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ü​ ​Asma severa: PEF < 60%

Variabilidad diaria > 3
*Cuando tenemos a un niño con espirometria normales le hacemos test de
provocación bronquial, puede haber alguien asmático con espirometria normal.
·​ ​Espirometria​: medición funcional de los flujos y se hace para ver si hay
obstrucción, tenemos espirometria simple, sin esfuerzo, que es para determinar
capacidades y volúmenes, las capacidades son principalmente la unión de varios
volúmenes, también tenemos la espirometria de esfuerzo, es un examen
funcional de la vía aérea utilizado en clínica y los valores estrellas son la
capacidad forzada y el Vef1, ¿qué es el Vef1? Es el volumen espiratorio máximo
forzado en el primer segundo, ojala botar más del 70% de todo el volumen, el
vef1 es el más importante por lejos, ese determina la gravedad en casi todos los
exámenes espirometricos.
FEF 25-75 significa cuando botamos el aire cae la curva y entre el 25 y 75%
de la caída de la curva es lo que mide esto, no es esfuerzo dependiente, evalúa mas
la elasticidad del pulmón.
Hay diferentes tipos de espirómetros que los que más se usan son los de flujos, que
son bastante buenos, también hay unos ultrasónicos que son muy caros y aun no
llagan a la atención primaria.
Interpretación de Valores de espirometria​: me pueden dar diagnósticos de
obstrucción​ (paciente toma aire bien, pero le cuesta botar, es como un estadio
lleno de gente y le abrimos solo 1 puerta, se demora más para que salgan todos,
estos pacientes tienen una espiración prolongada) y de​ restricción​ (el paciente
toma poco y bota poco, lo vemos principalmente en la fibrosis pulmonar)
En la obstrucción predomina que principalmente el Vef1 está disminuido, aunque en
la restricción también el vef1 está disminuido, pero la relación entre todo el aire que
bota en el primer segundo partido por todo el aire que tomo en general, esta normal
en la restricción y en los otros esta disminuido, cuando tengamos un valor normal de
este y la capacidad vital forzada disminuida estamos en un examen de tipo
restrictivo, una alteración ventilatoria de tipo restrictiva, en cambio cuando el vef1
está bajo y si a eso le asociamos que también está bajo la relación, es obstructivo,
pero ojo pueden estar normales y únicamente puede estar disminuida esa curva de
la caída del 25-75 y no mejora post broncodilatador, estamos hablando de
obstrucción mínima.
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El vef1 determina la gravedad!!! Esta disminuido o también puede estar normal, esto es
importante.
Indicaciones de espirometria​:
·​ ​Evaluar si signos clínicos correlacionan con función pulmonar
·​ ​Evaluar riesgo quirúrgico
·​ ​Valorar impacto de enfermedad Respiratoria en función pulmonar
·​ ​Control de enfermedad que afectan la función pulmonar
·​ ​Evaluar respuesta frente a terapia
Contraindicaciones ABSOLUTAS de la espirometria:
·​ ​IAM< 1 mes
·​ ​Neumotórax < 1 mes
·​ ​Desprendimiento de retina < 1 mes
·​ ​Aneurisma Aórtico Complicado
·​ ​Embarazadas
·​ ​Personas con parálisis facial
Recomendaciones previas:
·​ ​No fumar
·​ ​No hacer ejercicio vigoroso
·​ ​No ayunar
·​ ​Suspender inhaladores
B2/Ac acción corta 8h antes
B2 de acción larga 12 h antes
AC acción larga 24 h antes
·​ ​Glucocorticoides NO suspender

Consideraciones generales:
·​ ​Desechar boquilla y pinzas de nariz

·​ ​Usar filtro antibacteriano

·​ ​Paciente en reposo 15 minutos

·​ ​Anamnesis
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·​ ​Ocluirboca alrededor de boquilla

Le pedimos al paciente que sople con toda su fuerza, que tome harto aire y sople lo que
más pueda, es un esfuerzo fuerte, hay 8 intentos para realizar 3 esfuerzos buenos, en
niños son 3 segundos de espiración mantenida y en adultos son 6 segundos, después
de haber terminado la prueba lo bronco dilatamos con 4 puff de salbutamol, y se hace la
según parte 15 minutos después y se ve la diferencia entre ambos, la diferencia entre
asmáticos y epoc, es que el asmático sopla más después de inhalarse, el valor de
respuesta significativa en un examen espirometricos es de 12% hacia arriba, un epoc
nunca tendrá esto, esa variabilidad es la gran diferencia del asma vs el epoc.
Criterios de aceptabilidad​ ​de espirometria​:
·​ ​3 curvas CVF aceptadas
·​ ​Sin artefactos (lengua)
·​ ​Comienzo rápido de espiración
·​ ​Tiempo espiratorio > 6 s en adulto o > 3 s en niños
·​ ​Volumen diferencia < 150 ml CVF y VEF1
Si el paciente no lo hace en los 8 intentos se le cita otra vez, porque se dice que la via
aérea está más obstruida.
Como se sacan los resultados de espirometria​:
·​ ​Elegir tres curvas de volumen: con mejor resultado
·​ ​Expresar resultados pre y post broncodilatador: CVF, VEF1 Y FEF en
porcentaje
·​ ​Detectar límites inferiores según: Talla, edad, sexo

Frente a una sospecha se inicia el tratamiento

Hay diferentes curvas:
Normal: los valores están sobre el 70% (las primeras espirometria son normales, aunque
hay que fijarse en los valores del vef1)
Obstructivas: en una hay respuesta significativa, en otra no hay
Restrictivas:
***​Debe ser 12% y 200 ml mínimo para considerar una modificación considerable
tanto como para vef1 y capacidad vital forzada​***
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Lo que más interesa en el asma bronquial es la clínica y los exámenes de confirmación

diagnóstica como el espirómetro y flujometria (la variabilidad mínima del vef es 20% de
caída)