Contoh Manual Mutu Klinik

KLINIK AS SHAFA No.
Dokumen : 01/01/05/2019
Jl. Letjen Sutoyo no. 11 Revisi :0
LOGO Kota Sidoarjo Tgl Berlaku : 4 Juni 2019
KLINIK
AKREDITASI KLINIK MANUAL MUTU
Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 0

STATUS REVISI
NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN

KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu
Klinik As Shafa tahun 2019 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini bagi
Klinik As Shafa sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci
terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di
Klinik As Shafa.
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi
pelaksanaan Klinik sebagai sebuah klinik dengan menjalankan sistem klinik yang
terakreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh penataan
Sistem Manajemen Mutu di Klinik mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai
terhadap evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena
memang Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki
secara terus menerus seiring dengan perkembangan di Klinik As Shafa. Harapannya
Manual Mutu yang dimiliki Klinik As Shafa ini benar-benar diimplementasikan oleh
seluruh pelaksana, penanggung jawab dan manajemen sehingga dapat
meningkatkan mutu dan kinerja klinik.
Sidoarjo, 4 Juni 2019

Penanggungjawab
Klinik As Shafa
.....................................

DAFTAR ISI
STATUS REVISI…………………………………...…………………………...…………….
KATA PENGANTAR..………………………………………………………………….……..
DAFTAR ISI……………………………………………………………………………………
BAB I PENDAHULUAN……………………………………………………………….……...
A. LATAR BELAKANG………………………………………………….…………...
B. RUANG LINGKUP………………………………………………….…………....
C. TUJUAN……………………………………….…………………………………..
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN……………………………………………..
E. ISTILAH DAN DEFINISI…………….…………………..………………………..
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN…………………………………………………………………………..
A. PERSYARATAN UMUM…………………………………………………...……
B. PENGENDALIAN DOKUMEN……………………………………………….....
C. PENGENDALIAN REKAMAN…………………………………………………..
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN………………………………………………
A. KOMITMEN MANAJEMEN………………………………………………..…..
B. FOKUS PADA PELANGGAN……………………………………………...…..
C. KEBIJAKAN MUTU……………………………………………………………..
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU……………………………………..…………..
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI………..……….
F. KETUA TIM MANAJEMEN MUTU…………………………………………...
……..
G. KOMUNIKASI INTERNAL……………………………………………...………
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN…………………………………………………..……..
A. UMUM………………………………………………………………….………..
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN………………………………………..
C. LUARAN TINJAUAN……………………………………………………..…….
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA…………………………………………………..

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA…………………………………………..…..
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA……………………………….....
C. INFRASTRUKTUR…………………………………………………………..….
D. LINGKUNGAN KERJA…………………………………………………...…….
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN……………………………………….
A. PELAYANAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN…………………….
B. PELAYANAN KLINIS (UKP)……………………………………………….
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI……………………………………………...
BAB VIII PENUTUP…………………………………………………………………….…

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Klinik As Shafa terletak di Jl. Letjen Sutoyo 11 Medaeng. Klinik ini
memberikan pelayanan kesehatan baik untuk pasien umum atau
asuransi seperti BPJS, inhealth, dll. Terdiri atas 3 lantai. lantai 1 terdapat
pendaftaran, poli umum, poli gigi dan ruang sampling. lantai 2 sebagai
laboratorium dan administrasi. lantai 3 sebagai ruang audiometri dan
ruang foto rontgen.
b. Data Demografi
Saat ini Klinik As Shafa melayani masyarakat dengan jumlah
cakupan ±17.000 pasien terdiri atas pasien BPJS dan umum.
c. Data Sarana Kesehatan Lainnya

Terdapat beberapa klinik di sekitar Klinik As shafa, antara lain.
d. Data Ketenagaan
Karyawan Jumlah
Dokter 7 orang
Perawat 8 orang
Petugas Laboratorium 5 orang
Apoteker 1 orang
Tenaga Teknis Kefarmasian 5 orang
Bagian Umum 5 orang
Petugas kebersihan 2 orang
Administrasi 2 orang
e. Visi Organisasi
Visi Klinik As Shafa adalah menjadi pusat layanan kesehatan yang
diharapkan semua lapisan masyarakat
f. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas, Klinik As
Shafa memiliki misi sebagai berikut:

1. Memberikan pelayanan kesehatan yang terjangkau
2. Menyediakan berbagai pelayanan kesehatan yang dibutuhkan
masyarakat
g. Struktur Organisasi
Klinik As Shafa dipimpin oleh Kepala Klinik dengan sebutan A. Secara
skematis struktur organisasi Klinik As Shafa dapat digambarkan sebagai
berikut :
Ket. Diagram Struktur Organisasi Klinik
Pemilik klinik
h. Motto
Moto Klinik As Shafa adalah “Melayani Sepenuh Hati”
i. Tata nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Klinik As Shafa adalah :
1. HANDAL
Handal dalam mengoptimalkan potensi sumber daya masyarakat
yang ada
2. AMANAH
Amanah dalam melaksanakan pelayanan kami memiliki integritas
yang dapat dipercaya.
3. TULUS
Tulus dalam memberdayakan masyarakat.
4. IKHLAS

Ikhlas dalam bekerja sama untuk mendapatkan hasil yang terbaik.
j. Kebijakan Mutu
Jajaran pengelola dan seluruh karyawan Klinik As Shafa berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
Kebijakan Mutu Klinik sebagai berikut :
a. Sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Klinik;
b. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Manual Mutu, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan Panduan;
c. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan
terus menerus untuk efektifitas dan Sistem manajemen Mutu;
d. Peningkatan mutu dan kinerja Klinik memperhatikan asupan
pelanggan yang didapatkan melalui temu pelanggan, survei kepuasan
pelanggan, kotak saran, dan media elektronik;
e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau
indikator mutu dan kinerja Kinerja;
f. Klinik memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan
melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen, Tindakan Korektif, Tindakan
Preventif, dan Audit Internal;
g. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan;
h. Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan.
i. Mengimplementasi mutu, ppi, dan k3
2. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di Klinik As Shafa terdiri atas 2 (dua) kegiatan
yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Administrasi dan Manajemen, dan
Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi :
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi :
1. Kegiatan surat menyurat terhadap internal klinik, lintas sektor dan
dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
2. Pelaporan setiap bulan ke Dinas Kesehatan Sidoarjo
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi :
1. Melaksanakan pertemuan berkala Klinik berupa :
- Pertemuan Kepala Bidang (pembinaan Kepala Bidang
terhadap pelaksana); dilakukan pada minggu ke ........ setiap
bulan;
- Pertemuan Lengkap Bulanan dilakukan pada minggu
ke .......... setiap bulan;

- Pertemuan Tim Mutu Teknis Bulanan (Audit Internal, KPK,
PPI, K3 dan PKPKP) dilakukan setiap bulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan
setahun 2 (dua) kali yaitu di bulan Januari dan Juli;
- Pertemuan campuran dilakukan setiap saat sesuai
kebutuhan.
2. Pembinaan Kepala Klinik terhadap Kepala Bidang dan Pelaksana
dilakukan secara berkala/terjadwal setiap 1 (satu) bulan sekali
melalui Pertemuan Lengkap Klinik dan pembinaan sewaktu-
waktu;
3. Pembinaan Kepala Bidang terhadap pelaksana dilakukan secara
berkala setiap 1 (satu) bulan sekali dan pembinaan sewaktu-
waktu.
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi :
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten/Kota ................ terhadap
pelaksanaan pelayanan dan program yang terkait dilakukan
sesuai kebutuhan;
2. Pelaporan pelayanan dilakukan setiap 1 (satu) bulan;
3. Evaluasi dan Monitoring cakupan pelayanan dan kinerja dilakukan
setiap 3 (tiga) bulan sekali;
4. Analisis dan pelaporan Penilaian Kinerja Klinik (PKK) dilakukan
setiap 6 (enam) bulan sekali;
2) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi :

a. Pelayanan UGD dilakukan 24 jam;
b. Pelayanan Rawat Jalan dilakukan sesuai Peraturan …….... No.
……….tahun …………yaitu mulai hari Senin-Kamis jam 07.30-12.00
WIB, hari Jumat jam 07.30-10.00 WIB, hari Sabtu 07.30-11.00 WIB;
c. Pelayanan Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
d. Pelayanan laboratorium dilakukan sesuai Peraturan ………… No.
……. tahun ………. yaitu mulai hari Senin-Kamis jam 07.30-12.00
WIB, hari Jumat jam 07.30-10.00 WIB, hari Sabtu 07.30-11.00 WIB;
e. Pelayanan farmasi dilakukan sesuai Peraturan ……….…… No. ……..
tahun…………. yaitu mulai hari Senin-Kamis jam 07.30-12.00 WIB,
hari Jumat jam 07.30-10.00 WIB, hari Sabtu 07.30-11.00 WIB.
f. Teruskan sesuai dengan kegiatan di klinik saudara.....
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup

Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi Klinik, yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu klinik, manajemen sumberdaya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan pelayanan Administrasi
dan Manajemen serta penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP) serta
dokumen terkait. Dalam penyelenggaraan upaya pelayanan klinis, dalam
Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan
menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Klinik, mempunyai tanggung jawab :
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Klinik;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada
di dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
b. Ketua Tim Manajemen Mutu Klinik, mempunyai tanggung jawab :
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Klinik;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Klinik dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan.
c. Kepala Bidang …………. mempunyai tanggung jawab :
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
yang berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
d. Kepala Bidang ……… mempunyai tanggung jawab :
…………. Dst sesuai dengan keadaan klinik saudara
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Klinik As Shafa merupakan penjabaran dan
penerapan dari kebijakan pimpinan tentang pelayanan klinik yang
didasarkan atas perundang-undangan yang berlaku serta peraturan-

peraturan lainnya yang terkait sebagaimana tertuang dalam Manual
Mutu ini.
b. Klinik As Shafa menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan, yang
meliputi kegiatan mutu :
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem
Manajemen Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam
proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-
proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan
hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Klinik As
Shafa.
3. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup
sertifikasi akreditasi klinik, yaitu Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan
Program, SOP serta dokumen terkait lainnya.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik As Shafa dalam membangun
Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan administrasi klinik
maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk :
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan
tanggung jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan
memberikan prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu;
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan
standar untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem

pengendalian mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta
pelayanan dalam memuaskan pelanggan;
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus;
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkan pekerjaannya;
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Klinik As Shafa.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah :
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
tentang Klinik;
8) Peraturan Bupati Kabupaten ………. Nomor…… Tahun ….. Tentang …….
9) Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ……… Nomor….
Tahun…..Tentang …………
10) Dst……..
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah Buku
Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP yang dikeluarkan oleh Dirjen
Bina Upaya Kesehatan Dasar Kementerian Kesehatan.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau
layanan secara berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang
berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam
menciptakan produk atau pemberian layanan;
11) Indikator mutu dan kinerja adalah sekumpulan standar atau batasan nilai
yang nenjadi standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan
produk atau pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan
rencana terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala Klinik yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
Klinik As Shafa menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap pelayanan guna menjamin
dilaksanakannya pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi dan
pengukuran terhadap proses maupun output guna menjamin terpenuhinya
harapan dan kepuasan pelanggan Klinik As Shafa.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Klinik As Shafa melaksanakan pendokumentasian Sistem Manajemen
Mutu terhadap kebijakan mutu, indikator mutu dan kinerja, dokumen-
dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi Klinik serta
prosedur yang diperlukan untuk memastikan efektifitas perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian proses serta rekaman mutu.
b. Manual Mutu
Klinik As Shafa menetapkan dan memelihara serta melakukan
dinamisasi atau perubahan berkala terhadap Manual Mutu. Panduan
Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan pedoman dalam
memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh pelanggan
Klinik As Shafa serta memuat ketentuan untuk menjaga proses pemberian
pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang
disusun di Klinik As Shafa meliputi :
a. Dokumen level 1 : Manual Mutu
b. Dokumen level 2 : Pedoman dan Kerangka Acuan Program (KAP)

c. Dokumen level 3 : Panduan dan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) serta SOP
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Klinik As Shafa dapat berbentuk data elektronik
(kaset, CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran kertas (Formulir, Kartu, Buku, dan
lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen dan data yang dibuat oleh
unit atau pelaksana dan dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh
Sekretaris tim akreditasi untuk penataan tata naskah dan dibuatkan buku daftar
dokumen, serta disetujui oleh Ketua Tim Manajemen Mutu untuk dikaji
implementasinya. Kemudian dilakukan penomoran dan selanjutnya dibuatkan
disposisi permintaan pengesahan dari Kepala Klinik As Shafa.
Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru,
maka semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”.
Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari
peredaran. Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang
bersangkutan harus berada di unit/bagian tersebut sehingga memudahkan
untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai “Dokumen Terkendali”. Dokumen
Master atau Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi
dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam
hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi Klinik.
Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus
dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus dengan persetujuan
unit/bagian terkait dan Ketua Tim Manajemen Mutu Klinik As Shafa. Penjelasan
lebih terinci mengenai pengendalian dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat
dilihat pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
Dokumen asli disimpan dalam sekretariat yang selanjutnya apabila selesai
masa akreditasi dan tim akreditasi dibubarkan maka dokumen dibawah
pengendalian tata usaha klinik. Dokumen asli diberikan stempel “DOKUMEN
ASLI” pada pojok kanan atas dengan tinta warna biru, dengan ukuran stempel
3x5 cm.
5 cm
3 cm
DOKUMEN ASLI
C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab :
Kepala Klinik, Ketua Tim Manajemen Mutu, Kepala Bidang dan seluruh
karyawan klinik bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga
memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan
dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti implementasi terhadap kegiatan yang telah
dilakukan;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan
pada tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer
atau tempat lain di almari arsip pada unit/bagian;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung
jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen.
b. Format Tata Letak :

Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut, pada halaman
depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Klinik As Shafa di
sebelah kiri dan logo Klinik di sebelah kanan, nama Klinik, judul dokumen
yaitu MANUAL MUTU, serta nomor dokumen, revisi yang keberapa dan
tanggal berlaku.
c. Pendistribusian :
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu “Dokumen
Terkendali” dan “Dokumen Tidak Terkendali”, pendistribusiannya dibawah
tanggung jawab Ketua Tim Manajemen Mutu Klinik As Shafa.
d. Pendistribusian Salinan Terkendali :

Manual Mutu dengan status “Dokumen Terkendali” diberi cap
“DOKUMEN TERKENDALI“ dan “KODE PENGENDALIAN” pada halaman
depan pojok kanan atas, ukuran 3x5 cm, berwarna biru. Contoh cap
pendistribusian salinan terkendali sebagai berikut :

5 cm
DOKUMEN TERKENDALI
3 cm
KODE PENGENDALIAN :
Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait diberikan

nomor yang berupa kode tertentu sebagai pembeda dan pengendali pada
setiap unit/bagian, dengan ketentuan kode sebagai berikut : (sesuaikan
dengan keadaan klinik)
Kode Salinan Penerima
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (KPP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan
Pelanggan
06 UGD
07 Loket dan Rekam Medik
08 Rawat Inap
09 Laboratorium
10 Kamar Obat
11 Kesekretariatan
12 Administrasi Manajemen
13 Pelayanan Poli Umum
14 Pelayanan Poli Lansia
15 Pelayanan Poli Gigi
16 Pelayanan Lain-lain
Kode Singkatan Jenis Dokumen

SK Surat Keputusan
Ped Pedoman
Pan Panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
Dt Daftar tilik
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Klinik As Shafa yang

berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali dokumen,
dilaksanakan oleh Sekretaris Tim Akreditasi untuk menyimpan dan memelihara
dokumen master atau dokumen asli. Dokumen asli diberikan stempel

“DOKUMEN ASLI” pada pojok kanan atas dengan tinta warna biru, dengan
ukuran stempel 3x5 cm.
e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat
didistribusikan setelah melalui ijin tertulis dari Ketua Tim Manajemen Mutu
Klinik As Shafa atas persetujuan Kepala Klinik As Shafa dan dokumen ini
dapat diberikan kepada pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan
dari salinan “Tidak Terkendali” diberi cap dengan tulisan “DOKUMEN TIDAK
TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali
dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan penarikan dari
peredarannya.
f. Perubahan :
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
Pimpinan, Penanggungjawab, kepala bidang, temuan hasil audit dari Tim
Audit Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim Keselamatan Pasien Klinik (KPK)
atau Tim Keluhan Pelanggan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu ataupun
karena adanya perubahan kebijakan manajemen dan dibahas dalam Rapat
Tinjauan Manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada
lembar revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Ketua Tim Manajemen
Mutu dan persetujuan ditandatangani oleh Ketua Tim Manajemen Mutu
sebagai bukti persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom
tanggal.
Pengendali Dokumen dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi
Klinik As Shafa harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu yang telah
dilakukan revisi ditarik dari peredarannya untuk disimpan serta diberi cap
dengan tulisan “DOKUMEN KADALUWARSA”.
g. Tinjauan Dokumen :
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Ketua
Tim Manajemen Mutu Klinik As Shafa akan melakukan peninjauan terhadap

Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan kecocokan
sistem mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat
mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Ketua Tim Manajemen Mutu Klinik As Shafa bertanggung jawab untuk
menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara sistem
manajemen mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala
Klinik As Shafa dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan
mutu, indikator mutu dan kinerja, penetapan uraian tugas, penunjukan Ketua
Tim Manajemen Mutu dan tim yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap
penerapan sistem manajemen mutu dilakukan secara periodik dalam
pengelolaan sistem manajemen mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Klinik As Shafa dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya klinik dan pelayanan
klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
Klinik As Shafa melakukan peninjauan atas kemampuannya dalam
memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan organisasi harus
dapat memastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi atau
selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Klinik As Shafa berupaya memberikan kepuasan kepada pelanggan Klinik
dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang menjamin
kepuasan pelanggan klinik.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendefinisikan
komitmen terhadap mutu pada Klinik As Shafa. Manajemen akan menjamin
bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara diseluruh
tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh
manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk

menjamin relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Selanjutnya
kebijakan mutu, terutama indikator mutu dan kinerja diperbanyak dan
ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang strategis di dalam organisasi
Klinik As Shafa dan pada unit/bagian masing-masing.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA / MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Klinik As Shafa menetapkan perencanaan mutu. Perencanaan ini
ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan yang dihasilkan telah
memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai sistem manajemen mutu.
Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang
disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Kebijakan,
Pedoman, Prosedur Kerja dan Kerangka Acuan Kegiatan Sistem
Manajemen Mutu;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
2. Indikator Mutu dan Kinerja
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan indikator
mutu dan kinerja mutu. indikator mutu dan kinerja mutu ditetapkan dan
didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang
ditetapkan, yang meliputi indikator Pelayanan Administrasi dan Manajemen
dan indikator Pelayanan Klinis (UKP) dan yang diuraikan secara terinci.
Indikator mutu dan kinerja disepakati secara internal oleh Klinik As Shafa
dengan mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan
kemampuan realistis klinik. Sehingga pada tahun 2019 ini Klinik As Shafa
menetaokan Indikator Mutu dan Kinerja, yang diuraikan sebagai berikut :
No. Program dan Jenis Pelayanan Target

A. PENYELENGGARAAN PELAYANAN ADMINISTRASI
DAN MANAJEMEN
I. UMUM/RUMAH TANGGA
Input:
1. Ijin operasional klinik ada
2. Registrasi klinik ada

3. Visi, Misi, tata nilai, tujuan dan fungsi klinik ada
4. Struktur organisasi (SO) klinik dengan uraian tugas ada
pokok dan tugas integrasi
5. Peraturan internal klinik ada
6. Jenis layanan dan media informasi pelayanan ada
7. Alur pelayanan ada
8. Peta wilayah kerja dan peta rawan bencana ada
9. Denah bangunan, tata nama ruangan, penunjuk ada
arah, jalur evakuasi
10. Rencana 5 (lima ) tahunan ada
11. RUK tahun (n + 1) ada
12. RPK / POA bulanan / tahunan ada
Proses:
1. Pertemuan Kepala Bidang Bulanan ada
2. Pertemuan Lengkap Bulanan ada
Output:
-
II. PERALATAN/SARANA PRASARANA

Input:
1. SK dan uraian tugas pengelola peralatan ada
2. SK penanggung jawab sarana prasarana ada
3. SOP sarana prasarana ada
Proses:
1. Pencatatan laporan alat ada
2. Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, ada
kecukupan jumlah alat
3. Rencana perbaikan kalibrasi dan pemeliharaan alat ada
4. Pencatatan dan pelaporan terkait sarana prasarana ada
5. Analisa pemenuhan standar, kondisi dan kecukupan ada
sarana prasarana serta rencana tindak lanjutnya
6. Monitoring sarana prasarana, evaluasi dan tindak ada
lanjut
Output:
-
III. KEUANGAN
Input:
1. SK dan uraian tugas penanggung jawab pengelola ada
keuangan
2. SOP pengelolaan keuangan, penerimaan, ada
pengeluaran dan pelaporan
Proses:
1. Pencatatan dan pelaporan keuangan ada
2. Monitoring evaluasi pengelolaan keuangan, rencana ada
tindak lanjut dan tindak lanjut
Output:
-
IV. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

Input:
1. SK, uraian tugas pokok (tanggung jawab dan ada
wewenang) serta uraian tugas integrasi seluruh
pegawai klinik
2. SOP manajemen sumber daya manusia ada
Proses:
1. Penyimpanan dokumen kepegawaian Sesuai
2. Analisa pemenuhan standart jumlah dan kompetensi ada
SDM di klinik
3. Rencana tindak lanjut pengembangan kompetensi ada
petugas
Output:
-
Output:
1. Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik peserta <5
JKN
2. Rasio rujukan rawat jalan non spesilistik peserta JKN <5
(PBIN)
B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS (UKP)

I. LOKET/REKAM MEDIS
Input:
1. Kompetensi SDM Sesuai
2. Ketersediaan Sarana prasarana ada
Proses:
1. Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari 10 100
menit
2. Kelengkapan pengisian rekam medis 100
3. Kelengkapan pengisisan rekam medik dalam 24 jam 100
(rawat inap)
Output:
-
II. PELAYANAN GIGI

Dst……………………

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Klinik As Shafa harus didukung oleh tata
kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Klinik,
Ketua Tim Manajemen Mutu, Kepala Bidang ……………., meliputi :
1) Kepala Klinik :
Tanggung jawab :
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Klinik;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada
di dalam proses pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses perbaikan mutu.
Wewenang :
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang
terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun
Manual Mutu.
2) Ketua Tim Manajemen Mutu :
Tanggung jawab :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu klinik;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu klinik dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan.
Wewenang :
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya
perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang
telah disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari
solusi perbaikan mutu bilamana dipandang perlu.
3) Kepala Bidang ………… :
Tanggung jawab :
1. …………………..
2. …………………..
3. Dst
Wewenang :
1. …………………..
2. …………………..
3. …………………..
b. Struktur Organisasi

Klinik As Shafa sebagaimana dijelaskan dalam Manual Mutu dinyatakan
dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar fungsi atau bagian yang
saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi Klinik. Tugas dan
tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan
dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung
Jawab dan Wewenang yang selanjutnya diserahkan kepada masing-masing
personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan baik oleh sekretariat
pengendalian dokumen dalam hal ini adalah sekretaris akreditasi klinik.
F. KETUA TIM MANAJEMEN MUTU

Kepala Klinik As Shafa menunjuk 1 (satu) orang Ketua Tim Manajemen
Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk :
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Klinik As Shafa;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Klinik As Shafa ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Klinik As Shafa terkait Sistem Manajemen Mutu,
yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Klinik As Shafa terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Klinik As Shafa dalam rangka untuk mengevaluasi kekurangan pelayanan
dan kinerja yang telah ditetapkan dalam indikator mutu dan kinerja dilakukan
melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi,
memorandum, papan pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing,
konseling, dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan
ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal sebagai berikut:
(buat tabel pertemuan yang berjalan di klinik secara regular)

No. Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Unit Terkait/Peserta Ket.
1.
2.
3.
3.
5. dst

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Klinik As Shafa memiliki kebijakan untuk selalu melaksanakan
peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan peninjauan
dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan
2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk
menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu,
persyaratan layanan, kebijakan mutu dan indicator mutu dan kinerja mutu di
Klinik As Shafa.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Klinik As Shafa berisi informasi
antara lain mengenai :
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit
mutu layanan;
3. Hasil penilaian indikator mutu dan kinerja;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya klinik;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian indikator mutu dan kinerja;

5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Klinik As Shafa, insfrastruktur
dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan Klinik As Shafa;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Klinik As Shafa dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahandidalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang
ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
risiko yang telah teridentifikasi.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Klinik As Shafa berkewajiban melakukan analisis terhadap
ketersediaan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan
di klinik. Penyediaan sumber daya meliputi baik untuk penyelenggaraan
administrasi dan manajemen maupun pelayanan klinis. Manajemen
mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya
yang memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas
verifikasi dan audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum :
Manajemen selalu berusaha bahwa sumber daya manusia yang ada
dilatih secara memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan
tugas-tugas yang diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran :
Ketua Tim Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara
periodik, sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah
petugas tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu
diberikan pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan
atau peraturan baru merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-
kebutuhan pelatihan petugas. Klinik As Shafa menetapkan suatu program
pelatihan kepada petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai
dengan kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap petugas
senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manajemen untuk
bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Klinik As Shafa selalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk
memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai
dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Klinik As Shafa
menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur

identifikasi kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas
yang terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.
C. INFRASTRUKTUR
Klinik As Shafa berusaha menyediakan dan memelihara infrastruktur yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang
diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa :
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari :
1) Gedung Klinik induk;
2) Ruang rawat inap;
3) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL).
4) Dst ….. sesuaikan yang ada di klinik
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri
dari :
1) Komputer (PC);
2) Sistem operasi Windows.
3) Dst ….. sesuaikan yang ada di klinik
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari :
1) Toilet umum;
2) Tempat parkir;
3) Dst ….. sesuaikan yang ada di klinik.
D. LINGKUNGAN KERJA
Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan
pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara
lain :
1) Kegiatan kebersihan :
1) Pemantauan kebersihan dalam gedung setiap hari;
2) Pemantauan kebersihan luar gedung setiap hari;
3) Dst ….. sesuaikan yang ada di klinik.
2) Kegiatan penghematan :
1. Kegiatan pemantauan pemanfaatan air setiap hari;
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap bulan;
3. Dst ….. sesuaikan yang ada di klinik.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1. Perencanaan Administrasi dan Manajemen, Akses dan Pengukuran
Kinerja
Klinik As Shafa melakukan perencanaan yang baik, mempermudah akses
masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja pegawainya
terhadap kegiatan administrasi dan manajemen.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai
sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi :
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi :
a. Penetapan indikator mutu dan kinerja dan persyaratan kegiatan
administrasi dan manajemen;
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat dan pegawai.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi :
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan
sumber daya yang spesifik untuk pelayanan kegiatan administrasi dan
manajemen;
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan
umpan balik terhadap kegiatan kegiatan administrasi dan manajemen.
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi :
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang
spesifik pada tiap pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen;
b. Catatan mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Klinik As Shafa menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang
lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan kegiatan
administrasi dan manajemen. Penetapan persyaratan tersebut termuat
dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran
Pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen, meliputi :
1. Masyarakat pengguna klinik;
2. Karyawan klinik.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Klinik As Shafa secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang
berhubungan dengan pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen.

Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Klinik As Shafa
memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa :
1) Persyaratan pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen dalam
bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Klinik As Shafa selalu berusaha terus menerus memenuhi persyaratan
yang telah ditentukan;
3) Klinik As Shafa akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk
mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Klinik As Shafa menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif
untuk komunikasi dengan masyarakat dan karyawan klinik sebagai
sasaran kegiatan administrasi dan manajemen sebagaimana dalam
Kebijakan dan Prosedur Komunikasi dengan Sasaran pelayanan kegiatan
administrasi dan manajemen melalui mekanisme meliputi :
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, dan spanduk;
2. Kegiatan pertemuan rutin bulanan;
3. Pertemuan rutin tribulanan;
4. Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen;
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran melalui kotak saran, media
elektronik, dll
6. (sesuaikan dengan keadaan di klinik).
3. Pembelian dan Pengadaan
Klinik As Shafa melakukan pengadaan material/peralatan untuk keperluan
pelayanan kepada masyarakat dan karyawan.
4. Penyelenggaraan Kegiatan Administrasi dan Manajemen
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Klinik As Shafa merencanakan dan melaksanakan pelayanan kegiatan
administrasi dan manajemen pada keadaan kondisi yang dikendalikan
untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi :
1) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa :
- Sarana gedung klinik yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana sarana prasarana yang mencukupi.
2) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Memiliki tenaga pelayanan administrasi dan manajemen yang
sesuai dengan kompetensi pendidikannya;
- Selalu secara berkala diberikan kesempatan mengikuti pelatihan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Klinik As Shafa melakukan validasi pelayanan penyelenggaraan
kegiatan administrasi dan manajemen yang hasilnya menjadi rencana
tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit
Internal, Tim Manajemen risiko atau Tim Keselamatan Pasien Klinik (KPK)
serta Tim Penanganan Keluhan dan Peningkatan Kepuasan Pelanggan
(PKPKP). Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan
penyelenggaraan kegiatan administrasi dan manajemen secara rinci
sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas dan
Wewenang serta Tata Kerja.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah
program atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen yang dilakukan di
Klinik As Shafa dimulai dari proses identifikasi atau survei kebutuhan
pelanggan dan karyawan terhadap upaya perbaikan yang dilakukan
secara terintegrasi pada unit terkait. Survei kebutuhan masyarakat dan
karyawan secara lebih rinci yang dilakukan di Klinik As Shafa mengacu
kepada dokumen Kebijakan dan ProsedurJenis dan Tata Cara Survei
Kebutuhan Masyarakat dan Karyawan.
d. Hak dan kewajiban karyawan :
Hak karyawan:
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan yang
akan dilakukan di klinik;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari atasan tentang
permasalahan yang terjadi di unit kerjanya;
3. Mendapat pelayanan kegiatan administrasi dan manajemen di klinik
sesuai dengan kebutuhannya;
4. Dst …….
Kewajiban karyawan:
1. Memelihara dan meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan di klinik;
2. Memelihara dan meningkatkan kebersihan dan keamanan sarana
prasarana dan kebersihan lingkungannya;
3. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan serta
pofesionalisme pribadi agar terwujud pelayanan yang berkualitas;
4. Dst………….
e. Manajemen risiko dan keselamatan karyawan
Klinik As Shafa memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan
administrasi dan manajemen. Pelaksanaan lebih rinci kegiatan
manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada
Kebijakan dan Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien.

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja Administrasi
dan Manajemen
1. Umum:
Klinik As Shafa merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisa dan proses kegiatan administrasi dan manajemen
yang diperlukan yang bertujuan :
a. Untuk menunjukan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen
Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
2. Kepuasan Pelanggan :
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Klinik As Shafa memantau informasi tentang persepsi masyarakat
mengenai apakah Klinik As Shafa telah memenuhi harapan dan
memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada
masyarakat. Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat
dilakukan antara lain dengan dilakukan menggunakan kuisioner, kotak
puas/tidak puas, kotak saran, dan pengaduan langsung (sebutkan metode
yang ada di klinik).
3. Audit Internal :
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Klinik As Shafa dilakukan audit internal secara periodik,
yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan
oleh petugas/tim yang telah dibentuk dengan keputusan Kepala Klinik As
Shafa. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan
yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit
internal.

Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada
auditee dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan
audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan
digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang
dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan
audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu
dengan tembusan kepada Kepala Klinik As Shafa sebagai bahan masukan
untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan penjadwalan,
pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian
yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada
Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim
Audit Internal.
4. Pemantauan dan Pengukuran Proses :

Klinik As Shafa menerapkan metode yang sesuai untuk pemantauan
dan pengukuran proses-proses sistem manajemen mutu pada kegiatan
administrasi dan manajemen. Metode-metode ini menunjukan
kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang direncanakan.
Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan
perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian
produk atau layanan di bidang kegiatan administrasi dan manajemen.
5. Pemantauan dan Pengukuran Hasil :

1) Klinik As Shafa melakukan pemantauan terhadap semua tahap proses
untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya yang diberikan
kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan
standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal atau
Penanggung jawab Unit masing-masing dan Ketua Tim Manajemen
Mutu;
3) Tim Audit Internal yang akan melakukan pemantauan diberikan surat
penugasan oleh Kepala Klinik As Shafa;

4) Setiap permasalahan terkait dengan mutu termasuk mutu pelayanan
administrasi dan manajemen harus dibahas dan sepengetahuan
Ketua Tim Manajemen Mutu agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dibahas dan dilakukan tindak
lanjut perbaikan;
5) Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pemantauan.
6. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Administrasi

Manajemen :
1) Klinik As Shafa menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa layanan administrasi dan
manajemen terhadap masyarakat dan karyawan yang salah tidak
akan terulang;
2) Klinik As Shafa menetapkan Ketua Tim Manajemen Mutu bertanggung
jawab meninjau ketidaksesuaian layanan administrasi dan
manajemen terhadap masyarakat dan karyawan yang tidak sesuai
dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Layanan administrasi dan manajemen terhadap masyarakat dan
karyawan yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi,
didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap layanan administrasi dan manajemen terhadap masyarakat
dan karyawan yang telah dilaksanakan tindakan koreksi dilakukan
inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar
yang telah ditetapkan.
7. Analisis Data :
Klinik As Shafa menentukan, mengumpulkan dan menganalisis data
layanan administrasi dan manajemen terhadap masyarakat dan karyawan
yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem
Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus
menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang
dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan :

1) Kepuasan masyarakat dan karyawan terhadap pelayanan administrasi
dan manajemen;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan administrasi
dan manajemen;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi :
a. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)sebelumnya yang belum
terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan administrasi
dan manajemen;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan administrasi
dan manajemen yang dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan administrasi dan manajemen;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan administrasi dan
manajemen;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan administrasi dan
manajemen terhadap masyarakat dan karyawan yang tidak sesuai.
8. Peningkatan Berkelanjutan :
Klinik As Shafa secara terus menerus meningkatkan sistem
manajemen mutu layanan administrasi dan manajemen kepada
masyarakat dan karyawan dengan menggunakan kebijakan mutu,
indikator mutu dan kinerja, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan
dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Klinik As Shafa akan terus
menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan administrasi dan
manajemen sesuai dengan tuntutan dari masyarakat dan karyawan klinik.
9. Tindakan Koreksi :
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Klinik As Shafa pada
pelayanan administrasi dan manajemen terhadap masyarakat dan
karyawan bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab

dari ketidaksesuaian mutu layanan administrasi dan manajemen antara
lain :
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan administrasi dan manajemen tidak
akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan administrasi
dan manajemen dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan administrasi dan
manajemen yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap indicator mutu yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan indikator mutu
dan kinerja klinik;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
8) Proses kerja layanan administrasi dan manajemen yang buruk/tidak
memenuhi persyaratan dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan dan karyawan klinik atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan administrasi dan manajemen;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Ketua Tim
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Mekanisme tindakan koreksi dilakukan melalui proses audit internal
maupun dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu melalui mekanisme
pertemuan mutu yang secara rinci diuraikan dalam Kebijakan dan
Prosedur Tindakan Koreksi;
14) Keluhan dari pelanggan Klinik As Shafa (baik lisan maupun tertulis)
diterima dan didokumentasikan oleh Tim Penanganan Keluhan dan
Survei Kepuasan Pelanggan. Keluhan tersebut didapat dari kotak
saran, media informasi atau survei dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat selanjutnya dilaporkan kepada Ketua Tim Manajemen
Mutu dengan tembusan Kepala Klinik untuk mencari penyebab
keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

10. Tindakan Pencegahan :
Ketua Tim Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-
penyebab atau risiko-risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya
ketidaksesuaian pada mutu layanan administrasi dan manajemen dengan
cara melakukan :
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Ketua Tim Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).
B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Klinik As Shafa melakukan perencanaan yang baik terhadap kegiatan
pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan secara
konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui
kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan
prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM),
meliputi :
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi :
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2019.
- dst
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi :
- Perencanaan renovasi ruang UGD;
- Perencanaan pembangunan gudang alkes.
- dst
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi :
- Pelatihan APAR.
- Pelatihan Triase;
- dst
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
Klinik As Shafa menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang
lingkup penerapan sistem manajemen mutu dalam pelayanan pelayanan
klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan
Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis, meliputi :
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan.

- Pasien umum;
- Pasien BPJS.
2) Sasaran Pasien Rawat Inap.
- Pasien umum;
- Pasien BPJS.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Klinik As Shafa secara berkala meninjau terhadap persyaratan yang
berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai
bentuk komitmen Klinik As Shafa memberikan pelayanan kepada
masyarakat dan memastikan bahwa :
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) Klinik As Shafa selalu berusaha terus menerus memenuhi persyaratan
yang telah ditentukan;
3) Klinik As Shafa akan melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk
mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Klinik As Shafa menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif
untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan klinis
melalui mekanisme meliputi :
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, running text, dan neon
box;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat
inap.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
Klinik As Shafa memastikan pembelian maupun pengadaan obat-obatan
dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) untuk keperluan pelayanan klinis
kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu :
Kegiatan Pembelian/Pengadaan :
1) PT. Mina Karya Usaha :
Untuk pembelian obat-obatan
2) CV. Anugerah Mitra Sejati :
Untuk pembelian reagen
Dst………
b. Verifikasi barang yang dibeli
Klinik As Shafa memastikan bahwa barang atau keperluan yang
dilakukan pembelian telah melalui proses verifikasi oleh tim pengadaan
klinik sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat
jumlah dan tepat mutu.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
Klinik As Shafa merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis pada
keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang
optimal, meliputi :
a. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa :
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi.
- Dst………
b. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa :
- Dokter Umum;
- Dokter Gigi;
- Bidan;
- Perawat;
- Perawat gigi;
- Analis;
- Asisten Apoteker;
- Sanitarian;
- Ahli Gizi;
- Petugas loket pendaftaran;
- Petugas Rekam Medik;
- Supir Ambulans;
- Petugas Kebersihan;
- Petugas Dapur.
- Dst………….
2) Validasi proses pelayanan
Klinik As Shafa melakukan validasi pelayanan klinis yang hasilnya
menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan
oleh Tim Audit Internal, Tim PPI, Tim K3, Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (KPP) serta Tim Penanganan Keluhan dan Survei
Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap
pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan
Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim PPI,
Tim K3, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (KPP) serta Tim
Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan. Validasi ini
termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum
pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Klinik As Shafa mulai
dari proses penerimaan pasien awal baik yang menggunakan loket
pendaftaran maupun melalui Unit Gawat Darurat (UGD) untuk pelanggan

di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit perawatan sampai
dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan nomor register pasien
pada dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen
rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di Klinik As Shafa
secara lebih rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur
Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.
4) Hak dan kewajiban pasien
Klinik As Shafa menjamin bahwa pasien yang menggunakan
pelayanan klinis di Klinik As Shafa akan terpenuhi hak-haknya sehingga
diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal
tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien
demi menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan
saling menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak
dan Kewajiban Pasien.
Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan
yang berlaku di Klinik;
2. Mendapatkan informasi atas :
a. Penyakit yang diderita;
b. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan
alternatif lainnya;
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau
pencegahan agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita
penyakit yang sama.
3. Meminta konsultasi medis;
4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan
dengan pelayanan;
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi;
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan,
tujuan tindakan, alternatif tindakan, risiko, biaya dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;

7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan
masyarakat;
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
Kewajiban Pasien:
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM atau mengetahui alamat dengan
jelas untuk kunjungan pertama kali;
2. Membawa kartu berobat :
a. Pengguna layanan PT. ASKES membawa kartu ASKES;
b. Pengguna layanan GAKIN membawa kartu ASKESKIN atau
JAMKESDA;
c. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung
membawa kartu kunjungan/berobat.
3. Mengikuti alur pelayanan Klinik;
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan;
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Klinik.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan
Klinik As Shafa melaksanakan pemeliharan terhadap barang milik
pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau dokumen
rekam medik melalui pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai
dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan
Spesimen dan Dokumen Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam
Medik.
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
Klinik As Shafa memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien.
Keselamatan pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam
pelayanan kesehatan termasuk juga di klinik. Ada 5 (lima) isu penting
yang terkait dengan keselamatan pasien (patiens safety) di bidang
kesehatan yang juga diadopsi oleh Klinik As Shafa yaitu: keselamatan
pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan-peralatan di klinik yang bisa

berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan kelanjutan pelayanan klinik. Pelaksanaan Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien di Klinik As Shafa memiliki tujuan,
meliputi :
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Klinik As Shafa;
2. Meningkatnya akuntabilitas Klinik As Shafa terhadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Klinik As
Shafa;
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Klinik As Shafa;
5. Keselamatan Pasien Klinik (KPK)

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Keselamatan Pasien Klinik (KPP) pelayanan
klinis di Klinik As Shafa sebagaimana ketentuan dalam pelaksanaan
program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7 (tujuh) standar
atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi :
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan
pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) atau Kejadian Tidak Cedera (KTC)dan berpotensi menimbulkan
bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit Klinik As Shafa harus segera
dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai
berikut :
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC) di setiap unit Klinik As
Shafa, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibatyang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera membuat laporan
insidennya dengan mengisi Form Laporan Insiden pada akhir jam

kerja/shift kepada atasan langsung yaitu Penanggung jawab unit
masing-masing paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung dalam hal ini Penanggung jawab unit akan
memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden
yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut :
a) Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 1
(satu) minggu;
b) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggung jawab unit masing-masing, waktu maksimal 2
(dua) minggu;
c) Grade kuning : Investigasi komprehensif menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Klinik (KPK) Klinik As Shafa, waktu maksimal 45 hari;
d) Grade merah : Investigasi komprehensi menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Klinik (KPK) Klinik As Shafa, waktu maksimal 45 hari.
5. Bila setelah selesai dilakukan investigasi sederhana (1-2 minggu)
atau berarti dalam kategori grading grade biru dan hijau, selanjutnya
dibuat laporan hasil investigasi dan disertakan form laporan insiden
oleh atasan langsung dalam hal ini penanggung jawab unit masing-
masing, disampaikan kepada Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Klinik (KPK);
6. Bila hasil grading yang dilakukan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit termasuk dalam grade kuning dan merah,
maka tidak perlu menunggu selama 1-2 minggu, tetapi langsung
dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(KPP) disertai form laporan insiden;
7. Selanjutnya Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik
(KPK) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan
Insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regrading;

8. Setelah dilakukan regrading dan ternyata termasuk dalam grade biru
dan hijau maka hanya diperlukan investigasi sederhana ulang oleh
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik (KPK). Tetapi
bila termasuk dalam grade kuning dan hijau maka dilaporkan kepada
Tim Manajemen Mutu dan Kepala Klinik, dan meminta untuk dibentuk
Tim RCA;
9. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim RCA akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
"peringatan" berupa Petunjuk "Safety alert" untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali;
10. Hasil Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim RCA, rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Klinik As Shafa ;
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan
balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait;
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik (KPK).
c. Penerapan manajemen risiko
Klinik As Shafa menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar
atau indikator kinerja keselamatan pasien di Klinik As Shafa, meliputi:
1. Standar 1 : Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi :
1) Klinik As Shafa memastikan memiliki kebijakan yang menjabarkan
apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden,
bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan
dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan
keluarganya;
2) Memastikan Klinik As Shafa memiliki kebijakan yang menjabarkan
peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang
terjadi di Klinik As Shafa;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
2. Standar 2 : Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung
staf dalam program keselamatan pasien.
1) Klinik As Shafa memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;

2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan
pimpinan atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf Klinik dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya.
3. Standar 3 : Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen
risiko klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem
pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan terhadap kepedulian pasien.
4. Standar 4 : Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
1) Klinik As Shafa melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan dan
nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
1) Klinik As Shafa memastikan memiliki kebijakan yang secara jelas
menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden
dengan pasien dan keluarganya;
2) Klinik As Shafa memastikan pasien dan keluarganya mendapat
informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
6. Standar 6 : Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien.
1) Klinik As Shafa memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan
untuk mengidentifikasi penyebab;

2) Klinik As Shafa memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar
Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect
Analyse (FMEA) atau metode analisis yang lain yang harus
mencakup semua insiden yang telah terjadi dan minimum satu kali
per tahun untuk proses risiko tinggi.
7. Standar 7 : Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
1) Klinik As Shafa menggunakan informasi yang benar dan jelas yang
diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden
dan audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian
permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan
klinis, termasuk menggunakan instrument yang menjamin
keselamatan pasien.
d. Analisis dan tindak lanjut
Klinik As Shafa melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang
tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan diatas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik (KPK) dan
dilaporkan kepada Ketua Tim Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala
Klinik As Shafa. Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan
penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan
tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum:
Klinik As Shafa merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang
diperlukan yang bertujuan :
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen
Mutu.

Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan,
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
6.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Klinik As Shafa memantau informasi tentang persepsi pelanggan
mengenai apakah Klinik As Shafa telah memenuhi harapan dan
memberikan kepuasan dalam memberikan proses pelayanan klinis.
Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan
dengan memasang kotak saran, menggunakan kuisioner, dan
pengaduan langsung.
6.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Klinik As Shafa dilakukan audit internal secara periodik,
yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan
oleh petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala Klinik.
Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang
telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit
internal Klinik As Shafa. Metode audit dilakukan dengan cara wawancara
langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi).
Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi
tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan
hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada
Ketua Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Klinik As
Shafa sebagai bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan
dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas
ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan
Tata Kerja Tim Audit Internal.
6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis :

Klinik As Shafa menerapkan metode yang sesuai untuk pemantauan
dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan
klinis. Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam
mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak
tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai
kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.
6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis :

1) Klinik As Shafa melakukan pemantauan terhadap semua tahap
proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang
diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal yang
ditunjuk oleh Kepala Klinik As Shafa;
3) Tim audit ditunjuk oleh Kepala Klinik dan diberikan surat penugasan;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila
terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan
inspeksi ulang;
5) Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pemantauan.
6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai :

1) Klinik As Shafa menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis
yang salah tidak akan terulang;
2) Klinik As Shafa menetapkan Ketua Tim Manajemen Mutu
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan
klinis yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan
tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui
inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk
memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi
spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan;

5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau
Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan
Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.
6.7 Analisis Data :

Klinik As Shafa menentukan, mengumpulkan dan menganalisis data
layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas
dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan
secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data
yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait
lainnya. Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan :
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
a. Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum
terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan klinis;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan klinis;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang
dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan klinis Klinik;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-
produk layanan klinis yang tidak sesuai.
6.8 Peningkatan Berkelanjutan :

Klinik As Shafa secara terus menerus meningkatkan Sistem
Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu,
indikator mutu dan kinerja, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan
dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Klinik As Shafa akan terus
menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai
dengan tuntutan dari pasien.
6.9 Tindakan Koreksi :

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Klinik As Shafa pada
pelayanan klinis (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis
antara lain :
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan
agar ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan indikator
mutu dan kinerja Klinik As Shafa;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian,verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan
layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan
dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Klinik As Shafa atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring
dan pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Ketua
Tim Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Keluhan dari pelanggan Klinik As Shafa (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari
kotak saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan
dalam buku keluhan masyarakat pada Tim Pengaduan dan Survei
Kepuasan Pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Ketua Tim
Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
5.10 Tindakan Pencegahan :

Ketua Tim Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-
penyebab atau risiko-risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya
ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan :
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Ketua Tim Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Klinik As Shafa memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan

monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan
evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan
yang terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi
ruang lingkup ketentuan;
1. Evaluasi terhadap implementasi Manual Mutu dilakukan melalui mekanisme
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang dilakukan setahun 2 (dua) kali yaitu
Bulan Juni dan Desember;
2. Setelah dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dibuatkan laporan dan
dilakukan evaluasi tindaklanjut yang dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu;
3. Laporan Pencapaian Indikator mutu dan kinerja dibuat dengan sedikitnya memuat
4 (tiga) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan termasuk
target pencapaian;
b. Hasil pencapaian indikator mutu dan kinerja sampai dengan periode
pelaporan, disajikan dalam bentuk format Pencapaian Indikator mutu dan
kinerja dan angka-angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian indikator mutu dan
kinerja tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan
target waktu penyelesaian;

BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan

kesehatan termasuk Klinik maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah
dengan membentuk tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu dan mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat
dipisahkan dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Klinik As Shafa telah
memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses
implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga indikator mutu dan kinerja
yang harus dicapai.

Contoh Manual Mutu Klinik

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Contoh Manual Mutu Klinik

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

KLINIK AS SHAFA No.

AKREDITASI KLINIK MANUAL MUTU

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 0

NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 1

telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu

Sistem Manajemen Mutu di Klinik mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai

secara terus menerus seiring dengan perkembangan di Klinik As Shafa. Harapannya

seluruh pelaksana, penanggung jawab dan manajemen sehingga dapat

meningkatkan mutu dan kinerja klinik.

Sidoarjo, 4 Juni 2019

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 2

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 3

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 4

c. Data Sarana Kesehatan Lainnya

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 5

Ket. Diagram Struktur Organisasi Klinik

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 6

2. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 7

2) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi :

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 8

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 9

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 10

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

E. ISTILAH DAN DEFINISI

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 11

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 12

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 13

b. Format Tata Letak :

d. Pendistribusian Salinan Terkendali :

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 15

Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait diberikan

Kode Singkatan Jenis Dokumen

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Klinik As Shafa yang

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 16

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 17

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 18

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 19

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

No. Program dan Jenis Pelayanan Target

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 20

II. PERALATAN/SARANA PRASARANA

IV. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS (UKP)

II. PELAYANAN GIGI

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 22

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 23

F. KETUA TIM MANAJEMEN MUTU

(buat tabel pertemuan yang berjalan di klinik secara regular)

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 24

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 25

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 26

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 27

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 28

A. PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

Manual Mutu KLINIK AS SHAFA TAHUN 2019 29