Instrumen Akreditasi Klinik 2016

Bab I.
Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan umum klinik
Standar :
1.1. Kegiatan
1.1. Persyaratan pendirian Pengelolaan
dan perijinan klinik
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan,
Klinik harus dan
tugas pokok memenuhi persyaratan
fungsi fasilitas lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
kesehatan.
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan :

1. Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan
kesehatan dengan jumlah penduduk.
2. Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana
strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Kesehatan sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Pimpinan Klinik Persiapan Pendirian Dokumen hasil analisis
terhadap pendirian Fasilitas terhadap pendirian
Pelayanan Kesehatan Primer fasilitas 0
yang mempertimbangkan
tata ruang daerah dan rasio 5
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan 10
kesehatan
2. Pendirian Fasilitas Pimpinan Klinik Pertimbangan dalam Dokumen hasil analisis

Pelayanan Kesehatan Primer pendirian terhadap pendirian 0
mempertimbangkan tata fasilitas
ruang daerah 5
10
3. Pendirian Klinik Pimpinan Klinik Pertimbangan dalam Dokumen hasil analisis

mempertimbangkan rasio pendirian terhadap pendirian 0
jumlah penduduk dan fasilitas
ketersediaan pelayanan 5
kesehatan
10
0
4. Klinik memiliki perijinan Perijinan Klinik
yang berlaku 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria :
1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi
persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan :
1. Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Klinik perlu
didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
2. Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Skor
1. Klinik diselenggarakan di Observasi Kondisi bangunan 0
atas bangunan yang bangunan
5
permanen.
10
2. Klinik tidak bergabung Observasi Apakah klinik
dengan tempat tinggal atau bangunan bergabung dengan 0
unit kerja yang lain. tempat tinggal atau unit
kerja yang tidak ada 5
kaitan dengan klinis
10
3. Bangunan Klinik Observasi Kesesuaian bangunan 0

memenuhi persyaratan bangunan dengan persyaratan
lingkungan yang sehat. bangunan klinik dan 5
lingkungan sehat
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan
sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

1. Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik.
2. Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang administrasi, ruang tindakan, ruang
farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
3. Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan
pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga
memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ketersediaan ruangan Observasi Ketersediaan ruangan 0
memenuhi persyaratan bangunan minimal seperti pada
minimal dan kebutuhan maksud dan tujuan 5
pelayanan
10
2. Tata ruang memperhatikan Pimpinan Klinik tata ruang klinik , Hasil evaluasi akses,
akses, keamanan, dan dan observasi kesesuaian dengan kenyamanan dan 0
kenyamanan kebutuhan, dan keamanan
memenuhi persyaratan 5
keamanan
10
3. Pengaturan ruang Pimpinan Klinik Kepedulian terhadap SK atau SOP yang

mengakomodasi kepentingan dan observasi orang-orang yang menunjukkan 0
penyandang cacat, anak- membutuhkan bantuan kepedulian pada pasien
anak, dan orang usia lanjut khusus yang memerlukan 5
bantuan khusus
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Persyaratan Prasarana Klinik

Kriteria:
1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan
sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :
1. Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi
dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan
2. Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah, pencegahan dan penanggulangan
kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
3. Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Kesehatan sebagai acuan
1. Tersedia prasarana klinik Observasi Ketersediaan prasarana Hasil analisis
sesuai kebutuhan bangunan klinik sebagaiamana kebutuhan 0
dimaksud dalam maksud
dan tujuan 5
10
0
2. Dilakukan pemeliharaan Petugas Penjadualan dan
yang terjadual terhadap pemeliharran pelaksanaan 5
prasarana klinik
0 10
3. Dilakukan monitoring Pimpinan Klinik Pelaksanaan monitoirng Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan dan observasi monitoring
5
prasarana klinik
10
4. Dilakukan monitoring Kepala Klinik dan Monitoring 0
terhadap fungsi prasana Petugas pelaksana pemeliharaan
klinik yang ada pemeliharaan 5
10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Klinik dan Pelaksanaan monitoirng Bukti pelaksanaan 0
terhadap hasil monitoring Petugas pelaksana monitoring
pemeliharaan 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
Persyaratan Peralatan Klinik
Kriteria :
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran
dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

1. Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi
dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan  Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu,
maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku
2. Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku

Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan medis Observasi Ketersediaan peralatan Daftar inventaris Standar peralatan 0
dan non medis sesuai jenis peralatan medis medis dan non medis peralatan medis dan pelayanan klinik
pelayanan yang disediakan dan non medis sesuai jenis pelayanan non medis 5
10
2. Dilakukan pemeliharaan Petugas Penjadualan dan Jadual dan rekaman
yang terjadual terhadap pemeliharran pelaksanaan pelaksanaan 0
peralatan medis dan non pemeliharaan peralatan pemeliharaan peralatan
medis medis dan non medis medis dan non medis 5
10
3. Dilakukan monitoring Kepala Klinik dan Pelaksanaan monitoring Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan Petugas pelaksana terhadap pemeliharaan monitoring 0
peralatan medis dan non pemeliharaan peralatan medis dan non
medis medis 5
10
0
4. Dilakukan monitoring Petugas Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan
terhadap fungsi peralatan pemeliharran peralatan medis dan non monitoring
5
medis dan non medis. medis
0 10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Klinik dan Tindak lanjut hasil
terhadap hasil monitoring Petugas monitoring
5
pemeliharran
10
6. Dilakukan kalibrasi untuk Petugas Pelaksanaan kalibrasi Daftar peralatan yang
perlatan medis dan non pemeliharran peralatan perlu dikalibrasi, 0
medis yang perlu dikalibrasi Rencana jadual
kalibrasi Bukti 5
pelaksanaan kalibrasi
10
7. Peralatan medis dan non Kepala Klinik dan Perijinan peralatan Bukti perijinan 0
medis yang memerlukan ijin Petugas
memiliki ijin yang berlaku pemeliharran 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
Ketenagaan Klinik
Standar :
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan.
Persyaratan Penanggung jawab Klinik

Kriteria :
1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan :

1. Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
2. Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelaksana kegiatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Skor
1. Penanggung jawab Klinik Penanggung jawab Kesesuaian persyaratan SK Sebagai 0
adalah dokter atau dokter klinik sebagai penanggung Penanggung Jawab
gigi jawab Klinik Klinik, Ijazah 5
10
2. Ada kejelasan persyaratan Persyaratan Peraturan 0
penanggung jawab Klinik Penanggung jawab Perundangan tentang
Klinik Klinik 5
10
3. Ada kejelasan uraian Penanggung jawab Pemahaman terhadap Uraian Tugas 0
tugas penanggung jawab klinik uraian tugas Penanggung
Klinik Jawab/Klinik 5
10
4. Terdapat bukti pemenuhan Observasi Pemenuhan persyaratan SK Pemilik ttg
persyaratan penanggung kesesuaian penanggung Penunjukan sebagai 0
jawab sesuai dengan yang persyaratan jawab/kepala Penanggung Jawab
ditetapkan. dengan dokumen Klinik, Ijazah, 5
Sertifikat Pelatihan.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebtuhan dan jenis pelayanan yang
disediakan.
Maksud dan Tujuan :

1. Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan
tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
2. Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan pendidikan/pelatihan yang
dipersyaratkan
Telusur Dokumen
1. Dilakukan analisis Kepala Klinik Analisis kebutuhan Bukti analisis
kebutuhan tenaga sesuai tenga sesuai dengan kebutuhan tenaga 0
dengan kebutuhan dan jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan 5
10
2. Ditetapkan persyaratan Kepala Klinik Persyaratan kompetensi Persyaratan 0

kompetensi untuk tiap-tiap untuk tiap jenis tenaga kompetensi tenaga
jenis tenaga yang dibutuhkan yang dibutuhkan 5
10
3. Dilakukan upaya untuk Kepala Klinik Upaya memenuhi Bukti-bukti upaya yang
pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga dilakukan 0
tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan 5
10
4. Ada kejelasan uraian Uraian Tugas setiap 0

tugas untuk setiap tenaga tenaga yang bekerja di
yang bekerja pada Klinik Klinik 5
10
5. Persyaratan perijinan Surat Ijin Tenaga 0
untuk tenga medis dan Medis dan Tenaga
keperawatan dipenuhi Keperawatan 5
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Tata kelola Klinik
Standar :
1.3. Kegiatan
Pengorganisasian Fasilitas Pengelolaan
Kesehatan
Pengelola
Kriteria : Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan,
tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.
1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola.
Maksud dan Tujuan :

1. Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yang
memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang
diberikan.
Telusur Dokumen
0
1. Ada struktur organisasi SK Pemilik ttg struktur
yang ditetapkan oleh organisasi Fasyankes 5
Pemilik.
10
2. Pimpinan menetapkan SK Kepala Fasyankes 0
Penanggung Jawab pada tiap
jabatan yang ada pada 5
struktur.
10
3. Ditetapkan alur Kepala Fasyankes Alur komunikasi dan SOP komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi dan pemangku koordinasi koordinasi 0
antar jabatan yang ada pada jabatan pada
struktur. struktur 5
10
20% - 79% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
Kriteria :
1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :

1. Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana
kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan dan masing-masing 0
kewenangan yang berkait pemangku jabatan
dengan struktur organisasi 5
fasilitas kesehatan
10
2. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes Pemahaman terhadap

kesehatan, Pemangku dan pemangku uraian tugas
jabatan, dan karyawan jabatan pada
0
memahami tugas, tanggung struktur
jawab dan peran dalam
5
penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di fasilitas
10
kesehatan.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Fasyankes Evaluasi pelaksanaan Bukti evaluasi

terhadap pelaksanaan uraian dan pemangku uraian tugas 0
tugas. jabatan pada
struktur 5
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :

1. Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan
kebutuhan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan kajian Kepala Fasyankes Pelaksanaan kajian Bukti kajian
terhadap struktur organisasi dan pemangku 0
fasilitas kesehatan secara jabatan pada
periodik struktur 5
10
2. Hasil kajian ditindak Kepala Fasyankes Tindak lanjut kajian Bukti tindak lanjut
lanjuti dengan dan pemangku kajian 0
perubahan/penyempurnaan jabatan pada
struktur struktur 5
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan
sesuai dengan standar yang telah ditentukan.
Maksud dan Tujuan :

1. Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggung jawab program
maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan Persyaratan
persyaratan/standar kompetensi untuk
kompetensi sebagai Kepala, pemangku 0
Pimpinan Fasilitas jabatan, dan pelaksana
Kesehatan, Pemangku 5
jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan. 10
2. Ada rencana Kepala Fasyankes Proses penyusunan Pola ketenagaan, peta 0

pengembangan pengelola dan pemangku rencana pengembangan kompetensi, rencana
dan karyawan sesuai dengan jabatan pada kompetensi karyawan pengembangan 5
standar kompetensi. struktur kompetensi
10
0
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, peta
yang disusun berdasarkan kompetensi 5
kebutuhan.
10
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/dokumen sesuai kepegawaian 0
dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan, 5
keterampilan dan
pengalaman. 10
5. Ada dokumen bukti Kepala Fasyankes Pelaksanaan Bukti-bukti 0

kompetensi dan hasil dan pemangku pengembangan pelaksanaan
pengembangan pengelola jabatan pada kompetensi pengembangan 5
dan pelaksana pelayanan. struktur kompetensi
10
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Fasyankes Pelaksanaan evaluasi Kebijakan tentang
hasil pelatihan terhadap dan pemangku penerapan hasil kewajiban
pengelola dan pelaksana jabatan pada pelatihan/pendidikan menindaklanjuti 0
pelayanan. struktur pelatihan yang telah
diikuti. Bukti evaluasi 5
penerapan hasil
pelatihan 10
20% - 79% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab
yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan
fasilitas kesehatan
Maksud dan Tujuan :

1. Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan
maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
1. Ada ketetapan persyaratan SK Kepala Fasyankes
bagi Pimpinan Fasilitas tentang kewajiban
Kesehatan, Pemangku mengikuti orientasi 0
jabatan dan pelaksana yang bagi karyawan baru
baru untuk mengikuti 5
orientasi dan pelatihan.
10
2. Ada kegiatan orientasi Kepala Fasyankes Pelaksanaan kegiatan Kerangka acuan

atau pelatihan bagi karyawan dan pemangku orientasi program orientasi, dan
baru baik Pimpinan Fasilitas jabatan pada bukti pelaksanaan
0
kesehatan, Pemangku struktur dan kegiatan orientasi
jabatan, maupun pelaksana pelaksana
5
pelayanan dan tersedia
kurikulum sesuai program.
10
3. Ada kesempatan bagi Kepala Fasyankes, Peluang mengikuti SOP seminar,

Pimpinan Fasilitas pemangku jabatan, kegiatan seminar, pendidikan, pelatihan
kesehatan, Pemangku dan pelaksana pendidikan dan 0
jabatan, maupun pelaksana pelatihan
kegiatan untuk mengikuti 5
seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan 10
di tempat lain.
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Pengelolaan Fasilitas Kesehatan
Kriteria :
1.3.6. Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

1. Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu
memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.
2. Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Fasyankes Proses penyusunan visi, SK Kepala Fasyankes 0
tujuan, dan tata nilai yang misi, tujuan, tata nilai ttg visi, misi, tata nilai,
menjadi acuan tujuan 5
penyelenggara pelayanan
10
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana Komunikasi visi, misi, SOP komunikasi visi,
mengkomunikasikan tata tata nilai, tujuan misi, tata nilai, tujuan 0
nilai dan tujuan fasilitas
kesehatan kepada pelaksana 5
pelayanan, dan pengguna
pelayanan 10
3. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Peninjauan ulang visi, SOP peninjauan ulang
meninjau ulang tata nilai dan pemangku jabatan, misi, tata nilai, tujuan visi, misi, tata nilai,
tujuan, serta menjamin dan pelaksana tujuan 0
bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan 5
dan harapan pengguna
pelayanan 10
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Penilaian kinerja Kebijakan dan SOP
menilai apakah kinerja pemangku jabatan, fasyankes penilaian kinerja 0
fasilitas kesehatan sejalan dan pelaksana, dan
dengan visi, misi, tujuan dan pelanggan 5
tata nilai fasilitas kesehatan
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.7. Pimpinan Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
kualitas kinerja, dan penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :

1. Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme yang jelas Pelaksana Pengarahan dan SOP pengarahan, bukti
bahwa Pimpinan dukungan pimpinan pelaksanaan
mengarahkan dan pengarahan oleh atasan 0
mendukung pemangku
jabatan dan pelaksana 5
dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawab mereka. 10
2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan penilaian SOP penilaian kinerja,

penelusuran kinerja kinerja bukti penilaian kinerja 0
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan. 5
10
3. Ada struktur organisasi Kepala fasyankes, Efektifitas struktur yang Struktur organisasi,
0
yang efektif. pemangku jabatan, ada dalam pelaksanaan hasil evaluasi
pelaksana tugas efektivitas struktur
5
yang ada dan tata
hubungan kerja
10
4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan 0

pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen
yang dibakukan. pencatatan dan 5
pelaporan
10
20% - 79% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang
ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
1. Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan
pelayanan kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna layanan.
Telusur Dokumen
1. Rencana operasional Kepala fasyankes, Proses penyusunan Rencana operasional
fasilitas kesehatan yang pemangku jabatan rencana operasional 0
disusun sesuai dengan visi,
misi, dan tujuan fasilitas 5
kesehatan
10
2. Rencana operasional Kepala fasyankes, Apakah penyusunan Rencana operasional 0

disusun berdasarkan hasil pemangku jabatan rencana operasional dan hasil penilaian
penilaian kinerja pelayanan berdasar hasil penilaian kinerja 5
kinerja
10
3. Rencana operasional Rencana operasional
tersebut memuat rencana dan isi dari rencana 0
kegiatan dan penganggaran operasional
untuk meningkatkan kinerja 5
pelayanan.
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata
hubungan kerja dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :

1. Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan
peningkatan kinerja pelayanan
2. Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
Telusur Dokumen
1. Pihak-pihak yang terkait Kepala fasyankes Pihak-pihak di luar 0
dalam penyelenggaraan fasyankes yang terkait
pelayanan fasilitas kesehatan dengan kegiatan 5
diidentifikasi fasyankes
10
2. Peran dari masing-masing Daftar pihak di luar
pihak ditetapkan fasyankes yang terkait 0
dengan pelayanan
fasyankes dan peran 5
masing-masing.
10
3. Dilakukan komunikasi SOP komunikasi 0

dan koordinasi dengan dengan pihak terkait
pihak-pihak terkait 5
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi peran pihak Hasil evaluasi peran
terhadap peran serta pihak pemangku jabatan terkait pihak terkait
terkait dalam 0
penyelenggaraan pelayanan
klinis fasilitas kesehatan 5
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan :

1. Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan
prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu pelayanan.
2. Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Kesehatan sebagai acuan 0
1. Ada panduan mutu Panduan mutu
fasilitas kesehatan fasyankes 5
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan 0 10

panduan kerja kerja fasyankes
penyelenggaraan pelayanan 5
10
3. Ada prosedur pelaksanaan SOP pelayanan di 0
kegiatan pelayanan sesuai fasyankes
kebutuhan 5
10
4. Ada prosedur yang jelas SOP pengendalian
untuk pengendalian dokumen 0
dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan 5
kegiatan.
10
5. Ada panduan yang jelas Panduan penyusunan 0

untuk menyusun pedoman pedoman, panduan,
dan prosedur kerangka acuan, dan 5
SOP
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan
pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :

1. Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan pemangku
jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun
sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Fasyankes 0
pelaksanaan komunikasi ttg komunikasi internal
internal di semua tingkat 5
manajemen.
0 10
2. Ada prosedur SOP Komunikasi
komunikasi internal. internal 5
3. Komunikasi internal Kepala fasyankes, Kegiatan komunikasi Dokumentasi 10

dilakukan untuk koordinasi pemangku jabatan, internal pelaksanaan
dan membahas pelaksanaan pelaksana komunikasi internal
0
dan permasalahan dalam
pelaksanaan program
5
kegiatan fasilitas kesehatan
10
0
4. Komunikasi internal Dokumentasi
dilaksanakan dan pelaksanaan
5
didokumentasikan komunikasi internal
10
Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut thd 0
terhadap rekomendasi hasil rekomendasi hasil
komunikasi internal komunikasi internal 5
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :

1. Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai
sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
2. Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur Dokumen
1. Ada kajian dampak SK dan SOP ttg kajian
kegiatan fasilitas kesehatan dampak kegiatan 0
terhadap gangguan/dampak pelayanan thd
negatif terhadap lingkungan lingkungan 5
10
2. Ada ketentuan tertulis Kepala fasyankes, Pelaksanaan manajemen SK tentang penerapan

tentang pengelolaan risiko pemangku jabatan, risiko manajemen risiko.
akibat program dan kegiatan pelaksana Panduan manajemen
fasilitas kesehatan. risiko. Hasil
pelaksanaan 0
manajemen risiko:
identifikasi risiko, 5
analisis risiko,
penanganan risiko, 10
pencegahan risiko
3. Ada evaluasi dan tindak Kepala fasyankes, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan bukti
lanjut terhadap pemangku jabatan, lanjut hasil kajian tindak lanjut
gangguan/dampak negatif pelaksana dampak negatif 0
terhadap lingkungan, untuk pelayanan thd
mencegah terjadinya dampak lingkungan 5
tersebut.
10
20% - 79% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian
pelaksanaan kegiatan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Maksud dan Tujuan :

1. Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari hasil monitoring dan
pencapaian program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja
fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme Kepala fasyankes, Pelaksanaan monitoring SOP monitoring
monitoring yang dilakukan pemangku jabatan, kegiatan fasyankes kegiatan fasyankes
oleh Pimpinan dan pelaksana
Pemangku jabatan untuk 0
menjamin bahwa pelaksana
akan melaksanakan kegiatan 5
sesuai dengan perencanaan
operasional. 10
2. Ada indikator yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan monitoring Daftar Indikator-

digunakan untuk monitoring pemangku jabatan, kegiatan fasyankes indikator untuk 0
dan menilai proses pelaksana dengan menggunakan monitoring
pelaksanaan dan pencapaian indikator yang 5
hasil pelayanan. ditetapkan
10
3. Ada mekanisme untuk SOP monitoring dan

melaksanakan monitoring tindak lanjut pelayanan
penyelenggaraan pelayanan fasyankes. Bukti tindak 0
dan tindaklanjutnya baik lanjut hasil monitoring
oleh Pimpinan Pimpinan 5
maupun pemangku jabatan
10
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Pelaksanaan revisi SOP revisi rencana
melakukan revisi terhadap pemangku jabatan rencana operasional operasional
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil 0
monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada 5
perubahan kebijakan.
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

1. Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program
kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme untuk SK dan SOP tentang
melakukan penilaian kinerja penilaian kinerja 0
pelayanan yang dilakukan
oleh Pimpinan dan 5
pemangku jabatan
10
2. Penilaian kinerja Kepala fasyankes, Pelaksnaan penilaian Bukti pelaksanaan

difokuskan untuk dan pemangku kinerja penilaian kinerja dan 0
meningkatkan kinerja jabatan tindak lanjutnya
pelaksanaan program dan 5
kegiatan pelayanan
10
3. Pimpinan menetapkan SK dan Daftar

tahapan pencapaian indikator indikator-indikator 0
untuk mengukur kinerja untuk penilaian kinerja
fasilitas kesehatan sesuai 5
dengan target yang
ditetapkan 10
4. Monitoring dan Penilaian Kepala fasyankes, Pelaksanaan monitoring

Kinerja dilakukan oleh pemangku jabatan dan penilaian kinerja 0
pimpinan dan pemangku serta tindak lanjutnya
jabatan untuk mengetahui 5
kemajuan pelaksanaan
program kegiatan. 10
0
5. Ada tindak lanjut terhadap Pelaksana Tindak lanjut monitoring Bukti tindak lanjut
hasil penilaian kinerja dan penilaian kinerja penilaian kinerja
5
fasilitas kesehatan.
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Pengelolaan keuangan
Kriteria :
1.3.15. Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam
mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
1. Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes, Keterlibatan dalam SK Kepala Fasyankes
kesehatan mengikutsertakan pemangku jabatan penyusunan dan dan panduan
pemangku jabatan dan pengelolaan anggaran pengelolaan anggaran
pelaksana dalam pengelolaan 0
anggaran fasilitas kesehatan
mulai dari perencanaan 5
anggaran, penggunaan
anggaran maupun 10
monitoring penggunaan
anggaran
2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas 0

jawab pengelola keuangan pengelola keuangan
fasilitas kesehatan 5
10
3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan 0
penggunaan anggaran dalam anggaran
pelaksanaan program dan 5
kegiatan
10
0
4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan
keuangan 5
10
5. Ada mekanisme untuk SK dan SOP audit 0
melakukan audit penilaian penilaian kinerja
kinerja pengelola keuangan pengelola keuangan 5
fasilitas kesehatan
10
0
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Fasyankes, Kegiatan audit kinerja Bukti penilaian kinerja
kinerja keuangan pengelola pengelola keuangan pengelola keuangan
5
keuangan
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :

1. Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
Telusur Dokumen
0
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas
Pengelola Keuangan pengelola keuangan 5
0 10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas
tanggung jawab pengelola pengelola keuangan
keuangan. 5
10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan
sesuai dengan standar, keuangan pengelolaan keuangan, keuangan, dokumen 0
peraturan yang berlaku dan penyusunan rencana rencana anggaran,
rencana anggaran yang anggaran fasyankes, bukti evaluasi 5
disusun sesuai dengan evaluasi pelaksanaan pelaksanaan anggaran
rencana operasional anggaran 10
4. Laporan dan Pertanggung Dokumen lapoaran dan

jawaban keuangan pertanggung jawaban 0
dilaksanakan sesuai keuangan
ketentuan yang berlaku 5
10
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Fasyankes, Proses audit keuangan Bukti pelaksanaan dan 0
pengelolaan keuangan dan pengelola dan tindak lanjutnya tindak lanjut audit
hasilnya ditindak lanjuti keuangan keuangan 5
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Pengelolaan Data dan Informasi
Kriteria :
1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan
keputusan baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).
Maksud dan Tujuan :

1. Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut
digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh
regulator.
2. Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan
informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Fasyankes 0
data dan informasi yang tentang data dan
harus tersedia informasi yang harus 5
tersedia di fasyankes
10
2. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Pengumpulan, SOP pengumpulan, 0
pengumpulan, penyimpanan, penanggung jawab penyimpanan, retrieving penyimpanan, dan
dan retriving (pencarian data data retrieving data 5
kembali) data
10
3. Tersedia prosedur analisis Kepala Fasyankes, Analisis data dan SOP analisis data 0
data untuk diproses menjadi penanggung jawab informasi
informasi data 5
10
4. Tersedia prosedur Kepala fasyankes, Analisis data dan SOP pelaporan dan
pelaporan dan distribusi pemangku jabatan, informasi distribusi informasi 0
informasi kepada pihak- pelaksana
pihak yang membutuhkan 5
dan berhak memperoleh
informasi 10
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan 0

tindak lanjut terhadap tindak lanjut
pengelolaan data dan pengelolaan data dan 5
informasi informasi
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Standar :
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria :
1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

1. Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan
Pelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala fasyankes 0
kewajiban pengguna ttg hak dan kewajiban
pelayanan pengguna pelayanan 5
10
2. Ada sosialisasi kepada Pengguna Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster
masyarakat dan pihak-pihak pelayanan pengguna pelayanan ttg hak dan kewajiban
0
yang terkait tentang hak dan sasaran program dan
kewajiban pengguna pasien/pengguna
5
pelayanan pelayanan
10
3. Ada kebijakan dan Pelaksana Sikap dan perilaku SK Kepala Fasyankes
prosedur pemyelenggaraan dalam pelayanan dan SOP untuk
mencerminkan pemenuhan memenuhi hak dan 0
terhadap hak dan kewajiban kewajiban pengguna
pengguna pelayanan. pelayanan 5
10
20% - 79% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
1.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam
proses penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

1. Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan
pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Ada aturan yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan aturan ttg SK Kepala Fasyankes
disepakati bersama oleh pemangku jabatan, perilaku dalam dan kesepakatan ttg
pimpinan, pemangku pelaksana pelayanana aturan perilaku dalam 0
jabatan, dan pelaksana pemberian pelayanan
kegiatan pelayanan klinis 5
dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan. 10
2. Aturan tersebut sesuai SK Kepala Fasyankes

dengan visi, misi, tata nilai, ttg aturan perilaku
dan tujuan fasilitas dalam pemberian 0
kesehatan. pelayanan dan
kesesuaian dg visi, 5
misi, tata nilai dan
tujuan 10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kontrak pihak ketiga
Standar :
1.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang
ditetapkan.
Kriteria :
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan
spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

1. Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin
bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan menaati peraturan perundangan
yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Fasilitas Skor
Sasaran Materi Telusur Kesehatan Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Fasyankes
jelas petugas pengelola ttg penyelenggaraan 0
Kontrak Kerja/Perjanjian kontrak pihak ketiga.
Kerja Sama SOP kontrak pihak 5
ketiga
10
2. Ada dokumen kontrak dan Dokumen Kontrak
perjanjian kerja sama yang (MOU) 0
jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku 5
10
3. Dalam dokumen Dokumen Kontrak
kontrak/perjanjian kerja (MOU)
sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan 0
standar kinerja, masa
berlakunya 5
kontrak/perjanjian kerja
sama, proses kalau terjadi 10
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :

1. Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan
indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan indikator Indikator dan standar 0
dan standar kinerja pada kinerja pada dokumen
pihak ketiga dalam kontrak 5
melaksanakan kegiatan.
10
2. Dilakukan monitoring dan Kepala Fasyankes, Monitoring kinerja SK dan SOP ttg
evaluasi oleh pengelola pemangku jabatan pihak ketiga monitoring dan 0
pelayanan terhadap pihak evaluasi kinerja pihak
ketiga berdasarkan indikator ketiga. Instrumen dan 5
dan standar kinerja, bukti monitoring
10
3. Ada tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut 0

hasil monitoring dan hasil monitoring dan
evaluasi evaluasi kinerja pihak 5
ketiga
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Pemeliharaan sarana dan prasarana
Standar :
1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :

1. Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang
siap pakai dan terpelihara dengan baik.
2. Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai
dengan standar sarana dan peralatan fasilitas kesehatan.
3. Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan
fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan yang siap pakai
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan penanggung SK dan uraia tugas 0
jawab barang inventaris pengelola barang
5
10
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris 0
sarana dan peralatan yang
digunakan di fasilitas 5
kesehatan
10
3. Ada program kerja Pengelola barang Pelaksanaan program Program pemeliharaan 0
pemeliharaan sarana dan pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
peralatan pemeliharaan 5
10
4. Pelaksanaan Pengelola barang Pelaksnaan program 0
pemeliharaan sarana dan kerja
peralatan sesuai program 5
kerja
10
5. Ada tempat Pengelola barang Ketersediaan tempat SK dan SOP ttg Aturan ttg pengolaan
penyimpanan/gudang sarana penyimpanan dan penyimpanan barang barang dan bahan 0
dan peralatan yang peralatan yang termasuk bahan berbahaya dan MSDS
memenuhi persyaratan. memenuhi syarat berbahaya 5
10
6. Ada program kerja Penanggung jawab Pelaksanaan program Program kebersihan 0

kebersihan lingkungan di kebersihan kebersihan fasyankes
fasilitas kesehatan 5
10
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan program Bukti pelaksanaan 0
lingkungan sesuai dengan kebersihan kebersihan program kebersihan
program kerja. 5
10
8. Ada program kerja Penanggung jawab Pelaksanaan program Program kerja 0
perawatan kendaraan, baik kendaraan kerja pemeliharaan pemeliharaan
roda empat maupun roda kendaraan kendaraan 5
dua.
10
9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan program 0
pemeliharaan kendaraan kendaraan kerja pemeliharaan
sesuai program kerja 5
10
10. Pencatatan dan Dokumen pencataan 0
pelaporan barang inventaris. dan pelaporan barang
inventaris 5
10
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Standar :
2.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :

1. Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan yang didapat
tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan klinik, dengan demikian prosedur
pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
Sasaran Materi Telusur Kesehatan acuan
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran 0

pendaftaran. 5
10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran 0
pendaftaran 5
10
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran
0
mengikuti prosedur tersebut pendaftaran prosedur,
5
pelaksanaan
prosedur
10
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur
dan mengikuti alur yang pendaftaran 0
ditetapkan 5
10
5. Terdapat cara mengetahui Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai

bahwa pelanggan puas pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan,
terhadap proses pendaftaran mekanisme lain form survei pasien
(misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan 0
pelanggan, hasil 5
survei pelanggan
10
6. Terdapat tindaklanjut Hasil survei dan tindak 0

jika pelanggan tidak puas lanjut survei 5
10
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran menunjukkan
upaya menjamin 0
keselamatan/mence 5
gah terjadinya
kesalahan 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
2.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat pendaftaran
Maksud dan Tujuan :

1. Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan
mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Tersedia media informasi Media informasi di
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 0
tempat pendaftaran 5
10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di 0
pendaftaran memperoleh pendaftaran tempat pendaftaran 5
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan 10
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian SOP penyampaian

memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan, 0
ketersediaan tempat tidur 5
untuk klinik
perawatan/rawat inap dan 10
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
0
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
5
informasi kepada petugas
10
5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi

tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat ttg fasilitas rujukan,
0
fasilitas rujukan lain pendaftaran MOU dengan tempat
5
rujukan
10
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan 0
dengan fasilitas rujukan lain 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
Kriteria :
2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
1. Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan mengerti hak dan
kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan
wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan
mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani,
sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
2. Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Klinik, yang melibatkan petugas, Klinik, pasien dan keluarga. Oleh
karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Klinik yang terkait dalam pelayanan pasien memberi
respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang
memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
Kesehatan acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban kesehatan, UU No 44/2009
diinformasikan selama kewajiban pasien pasien/keluarga tentang rumah sakit
proses pendaftaran dengan 0
cara dan bahasa yang 5
dipahami oleh pasien
dan/keluarga 10
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga diperhatikan pendaftaran pasien, apakah 0
oleh petugas selama proses memerhatikan hak- 5
pendaftaran hak pasien
10
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SK dan SOP

pasien/keluarga dan petugas petugas penyampaian penyampaian hak dan
memahami hak dan pendaftaran informasi ttg hak kewajiban pasien kepada
kewajiban masing-masing dan kewajiban pasien dan petugas, bukti- 0
pasien bukti pelaksanaan 5
penyampaian informasi
10
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan,
dengan memperhatikan hak- dan kesesuaian thd
hak pasien/ keluarga pasien persyaratan kompetensi 0
dan pola ketenagaan, 5
pelatihan yang diikuti
10
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi 0

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran 5
pendaftaran
10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien 0
reSOPnsif terhadap 5
kebutuhan pelanggan
10
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit lain/ petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan unit-
unit terkait agar komunikasi dan unit penunjang terkait 0
pasien/keluarga pasien koordinasi antar (misal SOP rapat antar 5
memperoleh pelayanan unit termasuk unit kerja, SOP transfer
transfer pasien pasien). 10
8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
memenuhi hak dan pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik
kewajiban pasien/keluarga, hak dan kewajiban kepada pasien (misal
dan petugas dalam proses pasien/keluarga brosur, leaflet, poster) 0
pemberian pelayanan di maupun karyawan (misal 5
klinik melalui rapat)
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
1. Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan.
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut
termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah
tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan

prosedur pelayanan klinis pasien 0
yang dipahami oleh petugas 5
10
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SOP alur pelayanan

pasien/keluarga memperoleh petugas informasi ttg alur pasien
informasi dan paham pendaftaran pelayanan klinis 0
terhadap tahapan dan 5
prosedur pelayanan klinis
10
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan

pelayanan di klinik berserta pengumuman ttg jenis 0
jadual pelayanan dan jadual pelayanan 5
10
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke MOU dengan sarana

dengan sarana kesehatan lain petugas klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan
untuk menjamin lain klinis, rujukan diganostik,
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif, 0
klinis (rujukan klinis, bukti pelaksanaan rujukan 5
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif) 10
20% - 79% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :

1. klinik sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara dengan
berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan
atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat
pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Pimpinan dan staf klinik Kepala Proses identifikasi SK Kepala Fasyankes
mengidentifikasi hambatan Fasyankes, hambatan tentang kewajiban
bahasa, budaya, kebiasaan, petugas mengidentifikasi
dan penghalang yang paling hambatan budaya, bahasa,
sering terjadi pada kebiasaan dan hambatan
masyarakat yang dilayani lain dalam pelayanan.
SOP untuk
mengidentifikasi
hambatan (misal SOP
untuk memberikan angket
untuk mengidentifikasi
hambatan, SOP rapat
0
untuk mengidentifkasi
hambatan) Hasil-hasil 5
identifikasi hambatan
dalam pelayanan yang 10
dikeluhkan oleh pasien
dan petugas
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya

mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk
hambatan pada waktu pasien pemberi mengatasi mengatasi hambatan 0
membutuhkan pelayanan di pelayanan hambatan dalam pelayanan. 5
klinik.
10
3. Tindak lanjut tersebut Petugas Pelaksanaan upaya

telah dilaksanakan pendaftaran dan untuk mengatasi 0
pemberi hambatan dalam 5
pelayanan pelayanan
10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
Pengkajian
Standar :
2.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
1. Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu
mendapat pelayanan klinis di klinik. Pada tahap ini, klinik membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi
apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
2. Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan
perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya
mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Skor
Kesehatan Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal
pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai 0
kebutuhan dan harapan 5
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, 10
penunjang medis dan
keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi,
oleh tenaga yang kompeten pelayanan medis dan kajian pola ketenagaan, dan
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang 0
perawat memberikan pelayanan 5
klinis
10
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis,

diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SOP asuhan keperawatan
standar profesi dan standar diagnosis dan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
0
proses penegakan
5
diagnosis
10
4. Prosedur pengkajian yang Rekam medis Ada tidaknya SOP pelayanan medis
ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang 0
pengulangan yang tidak tidak perlu 5
perlu
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
Maksud dan Tujuan :

1. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus
mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat
dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
2. Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut
dan evaluasinya.
3. Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini
harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang
melayani pasien.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal yang
informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan memuat informasi apa
dibutuhkan dalam rekam medis catatan dalam saja yang harus diperoleh
pengkajian dan harus dicatat rekam medis pasien selama proses pengkajian
dalam rekam medis (tim pelayanan klinis
perlu menetapkan 0
informasi apa saja yang 5
perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien) 10
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP SOP kajian awal yang

meliputi informasi yang pelayanan klinis, memuat informasi apa
dibutuhkan untuk kajian rekam medis saja yang harus diperoleh 0
medis, kajian keperawatan, selama proses pengkajian 5
dan kajian lain yang
diperlukan 10
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis komunikasi ttg
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada petugas/unit 0
tepat waktu untuk melayani terkait 5
pasien
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
2.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
1. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter
sebelum pasien yang lain, agar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
2. Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien
memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase
klinik melaksanakan proses Petugas gawat triase di unit gawat
triase untuk darurat darurat 0
memprioritaskan pasien 5
dengan kebutuhan
emergensi. 10
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan petugas unit gawat 0
darurat, bukti pelaksanaan 5
10
3. Pasien diprioritaskan atas Pasien dan Proses pelaksanaan

dasar urgensi kebutuhan. Petugas gawat triase di unit gawat
darurat darurat dan 0
pemilahan pasien 5
berdasar triase
10
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien

diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang memuat
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan
kemampuan klinik sebelum komunikasi ke memastikan kesiapan 0
dirujuk ke pelayanan yang fasilitas rujukan tempat rujukan untuk 5
mempunyai kemampuan yang menjadi menerima rujukan)
lebih tinggi tujuan rujukan 10
sebagian
Keputusan Layanan Klinis
Standar :
2.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
layanan klinis
Kriteria :
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :
1. Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh
tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal
tersebut memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami reSOPn pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
2. Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada di tempat, maka proses kajian dapat didelegasikan kepada petugas
kesehatan yang diberi kewenangan khusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh pimpinan klinik.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi,
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan, dan
profesional dan kompeten profesional sesuai kondisi ketenagaan yang 0
persyaratan memberikan pelayanan 5
klinis
10
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SOP pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila
profesional untuk melakukan pasien secara tim dibutuhkan (termasuk 0
kajian jika diperlukan bila diperlukan pelaksanaan perawatan 5
penanganan secara tim kesehatan
masyarakat/home care 10
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian
pendelegasian wewenang pelayanan pelayanan klinis wewenang
secara tertulis kepada klinis:dokter dan sesuai
petugas yang diberi perawat pendelegasian
kewenangan, apabila wewenang
pelayanan tidak dilakukan 0
oleh tenaga kesehatan 5
profesional yang memenuhi
persyaratan 10
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan

kewenangan tersebut telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
dipersyaratkan. tenaga profesional yang
belum memenuhi
persyaratan kompetensi,
0
bukti mengikuti
5
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
2.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
1. Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari
pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai
dengan standar klinik, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
2. Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Standar peralatan klinis di
tempat pemeriksaan yang klinis di klinik, Daftar klinik
memadai untuk melakukan inventaris peralatan klinis 0
pengkajian awal pasien di klinik 5
secara paripurna
10
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SOP pemeliharaan

terhadap peralatan di tempat pemeliharaan, pemeliharaan peralatan SOP sterilisasi
pelayanan Petugas sesuai SOP dan peralatan yang perlu 0
sterilisasi jadual disterilisasi, jadual 5
pemeliharaan alat
10
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan sarana

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadual
menjamin keamanan pasien sarana Petugas sarana. Pelaksanaan pelaksanaan SOP 0
dan petugas. sterilisasi sterilisasi sesuai sterilisasi peralatan yang 5
dengan SOP perlu disterilkan
10
sebagian
Rencana Layanan Klinis
Standar :
2.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang
jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan
oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

1. Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung dari
ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP
medis dan rencana layanan penyusunan rencana 0
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika 5
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim 10
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan
klinis mengetahui kebijakan klinis:dokter dan dan prosedur
dan prosedur tersebut serta perawat penyusunan
menerapkan dalam rencana layanan 0
penyusunan rencana terapi medis, dan layanan 5
dan/atau rencana layanan terpadu
terpadu 10
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SOP evaluasi kesesuaian

kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan layanan klinis dengan 0
rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan klinis rencana terapi/rencana 5
rencana asuhan dengan perawat asuhan (SOP audit klinis)
kebijakan dan prosedur 10
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil evaluasi tindak lanjut terhadap
antara rencana layanan klinis:dokter dan hasil evaluasi 0
dengan kebijakan dan perawat 5
prosedur
10
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap

0
terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut
5
hasil tindak lanjut.
10

sebagian
Kriteria :
2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien.
Maksud dan Tujuan :

1. Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam
menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK tentang ketetapan
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: untuk melibatkan pasien
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan dalam menyusun rencana
menyusun rencana layanan pasien, layanan, dan SOP
menjelaskan, melibatkan pasien dalam
menerima reaksi penyusunan rencana 0
pasien, layanan 5
memutuskan
bersama pasien 10
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan 0
kejelasan tujuan yang ingin 5
dicapai
10
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi rencana layanan
kebutuhan biologis, pelayanan 0
psikologis, sosial, spiritual 5
dan tata nilai budaya pasien
10
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK tentang hak pasien
tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan untuk memilih tenaga
pasien diperbolehkan untuk klinis kesehatan 0
memilih tenaga/ profesi 5
kesehatan
10

sebagian
Kriteria :
2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing
anggotanya.
Maksud dan Tujuan :

1. Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap
anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu
paripurna untuk mencapai pemberi layanan layanan terpadu
hasil yang diinginkan oleh klinis, rekam 0
tenaga kesehatan dan medis 5
pasien/keluarga pasien
10
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu
disusun dengan tahapan pemberi layanan layanan terpadu 0
waktu yang jelas klinis, rekam 5
medis
10
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

dilaksanakan dengan pemberi layanan layanan terpadu
mempertimbangkan efisiensi klinis, rekam 0
pemanfaatan sumber daya medis 5
manusia
10
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP penyusunan layanan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu 0
dipertimbangkan sejak awal klinis, rekam 5
dalam menyusun rencana medis
layanan 10
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SOP pemberian informasi
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan ttg efek samping dan 0
klinis, rekam risiko pengobatan risiko pengobatan 5
medis
10
6. Rencana layanan tersebut rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

didokumentasikan dalam rencana layanan 0
rekam medis terpadu 5
10
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SOP

disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien 0
pasien. medis 5
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :

1. Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan
yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
2. lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap
dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh klinik dalam kebijakan dan prosedur,
yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
3. Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan
penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/ Keluarga Pemberian SOP informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
mengenai tindakan ditunjuk tindakan medis/
medis/pengobatan tertentu pengobatan yang 0
yang berisiko yang akan berisiko 5
dilakukan
10
2. Tersedia formulir Form informed consent

persetujuan tindakan 0
medis/pengobatan tertentu 5
yang berisiko
10
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent 0
memperoleh persetujuan 5
tersebut
10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed 0
consent pada rekam 5
medis
10
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed 0

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi, 5
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent. 10
sebagian
Rencana rujukan
Standar :
2.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
2.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan :

1. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang
dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan
acuan
1. Tersedia prosedur rujukan SOP rujukan 0
yang jelas serta jejaring 5
fasilitas rujukan
10
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP rujukan
berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan 0
pasien untuk menjamin lain 5
kelangsungan layanan
10
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan 0
keluarga pasien untuk paisen rujukan 5
dirujuk
10
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SOP rujukan

dengan klinik yang menjadi layanan fasilitas kesehatan
tujuan rujukan untuk sasaran rujukan
0
memastikan kesiapan
5
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
10
sebagian
Kriteria :
2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :

1. Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan
fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Informasi tentang rujukan pasien, petugas Pelaksanaan SOP rujukan
disampaikan dengan cara pemberi layanan pemberian 0
yang mudah dipahami oleh informasi ttg 5
pasien/keluarga pasien rujukan pada pasien
10
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi SOP rujukan

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
0
sarana tujuan rujukan, dan
5
kapan rujukan harus
dilakukan
10
3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas

dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan 0
lain untuk menjamin 5
kelangsungan asuhan
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh klinik pada saat
mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :
1. Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada
klinik penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan
kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SOP rujukan, sample
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk resume klinis pasien yang 0
dikirim ke fasilitas kesehatan dirujuk 5
penerima rujukan bersama
pasien. 10
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis 0

kondisi pasien. kesehatan 5
10
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
prosedur dan tindakan- kesehatan 0
tindakan lain yang telah 5
dilakukan
10
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis 0
kebutuhan pasien akan kesehatan 5
pelayanan lebih lanjut
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
1. Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor,
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SOP rujukan
secara langsung semua pemberi selama proses 0
pasien selalu dimonitor oleh pelayanan rujukan 5
staf yang kompeten.
10
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan 0
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti 5
pelaksanaannya
10
sebagian
Pelaksanaan Layanan
Standar :
2.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
1. Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang
rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus
dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di klinik, sesuai dengan kemampuan klinik dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis
evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat
dalam rekam medis pasien.
2. Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh: tatalaksana
balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis 0
prosedur pelayanan klinis dari organisasi profesi 5
10
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan
penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan 0
mengacu pada pedoman dan rencana layanan 5
prosedur yang berlaku
10
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan layanan 0
prosedur yang berlaku 5
10
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan

0
dengan rencana layanan pemberi layanan layanan
5
10
5. Layanan yang diberikan Rekam medis 0

kepada pasien 5
didokumentasikan
10
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan 0
berdasarkan perkembangan 5
pasien.
10
7. Perubahan tersebut Rekam medis 0

dicatat dalam rekam medis 5
10
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan 0
mengenai tindakan yang 5
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed 10
consent.

sebagian
Kriteria :
2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Maksud dan Tujuan :

1. Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien
gawat darurat 24 jam
2. Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai
dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi 0
tinggi yang biasa terjadi yang biasa ditangani 5
diidentifikasi
10
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat
0
gawat darurat (emergensi) darurat
5
10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP
prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur penanganan pasien 0
berisiko tinggi berisiko tinggi 5
10
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama
dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak 0
tersedia pelayanan gawat 5
darurat 24 jam
10
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP Panduan Kewaspadaan

pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan kewaspadaan universal Universal
universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat 0
pelayanan yang diberikan 5
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan 10
pasien berisiko tinggi.
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
1. Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Penanganan, penggunaan SK dan SOP penanganan
dan pemberian obat dan/atau dan penggunaan dan
cairan intravena diarahkan pemberian obat dan/atau
oleh kebijakan dan prosedur cairan intravena 0
yang baku 5
10
2. Obat dan/atau cairan Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
intravena diberikan sesuai bidan pemberian obat mendapat obat dan/atau 0
kebijakan dan prosedur dan/atau cairan cairan intravena 5
intravena
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
1. Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif
adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis
untuk memantau dan menilai yang digunakan untuk 0
pelaksanaan layanan klinis. pemantauan dan evaluasi 5
layanan klinis
10
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan
penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan 0
kuantitatif maupun kualitatif menggunakan 5
indikator yang
ditetapkan 10
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk evaluasi
mengetahui pencapaian 0
tujuan dan hasil pelaksanaan 5
layanan klinis
10
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil 0
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi 5
dikumpulkan indikator
10
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
0
tersebut untuk perbaikan evaluasi
5
layanan klinis.
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi

sebagian
Kriteria :
2.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
1. Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan
pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan
pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Skor
Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
sesuai dengan kebutuhan dan 0
hak pasien selama 5
pelaksanaan asuhan
10
2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan

menangani dan penanganan keluhan 0
menindaklanjuti keluhan 5
tersebut
10
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,

pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut 0
pasein/keluarga 5
10
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan 0
5
pasien/keluarga pasien.
10
20% - 79 % terpenuhi
Kriteria :
2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
1. Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghindari pengulangan yang
tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan klinik, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan
melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP untuk
prosedur untuk menghindari menghindari pengulangan
pengulangan yang tidak yang tidak perlu 0
perlu dalam pelaksanaan 5
layanan
10
2. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP layanan

prosedur untuk menjamin klinis yang menjamin
kesinambungan pelayanan kesinambungan layanan 0
5
10
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga tidak kesinambungan 0
terjadi pengulangan yang 5
tidak perlu
10

sebagian
Kriteria :
2.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
1. Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan
atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
2. Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut
dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK dan SOP tentang hak
pelayanan memberitahukan pemberi pemberian menolak atau tidak
pasien dan keluarganya pelayanan informasi ttg hak melanjutkan pengobatan
tentang hak mereka untuk menolak dan tidak 0
menolak atau tidak melanjutkan 5
melanjutkan pengobatan. pengobatan
10
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk 0
menolak dan tidak 5
melanjutkan
pengobatan 10
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan

pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak 0
atau tidak 5
melanjutkan
pengobatan 10
4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tersedianya alternatif tersedianya 0
pelayanan dan pengobatan. alternatif pelayanan 5
dan pengobatan
10
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi

sebagian
Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan
Standar :
2.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

1. Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi tersebut harus memenuhi standar
dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
2. Kebijakan dan prosedur memuat:

• Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
• Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
• Persyaratan persetujuan khusus
• Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
• Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
• Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat 0
sesuai kebutuhan di klinik dilakukan di klinik 5
10
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga

dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan 0
kompeten melakukan sedasi 5
10
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian anestesi

lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di klinik 0
dengan kebijakan dan 5
prosedur yang jelas
10
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SOP monitoring

anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian status fisiologi pasien
petugas melakukan anestesi lokal dan selama pemberian 0
monitoring status fisiologi sedasi anestesi lokal dan sedasi 5
pasien
10
5. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan

dan tehnik anestesi lokal dan pemberdian
sedasi ditulis dalam rekam anestesi lokal dan
medis pasien sedasi dan tehnik
pemberian anestesi 0
lokal dan sedasi 5
dalam rekam medis
10

Kriteria :
2.7.2. Pelayanan bedah di klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

1. Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku,
serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemberian nutrisi
yang akan melakukan pemberi nutrisi pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
pembedahan minor secara reguler 0
melakukan kajian sebelum 5
melaksanakan pembedahan
10
2. Dokter atau dokter gigi Petugas pemberi Pemesanan SOP pemberian nutrisi
yang akan melakukan nutrisi makanan untuk pada pasien rawat inap
pembedahan minor pasien rawat inap 0
merencanakan asuhan 5
pembedahan berdasar hasil
kajian 10
3. Dokter atau dokter gigi Petugas gizi Penyusunan SOP pemberian nutrisi
yang akan melakukan rencana asuhan gizi pada pasien rawat inap
pembedahan minor pasien rawat inap
menjelaskan risiko, manfaat,
0
komplikasi potensial, dan
5
alternatif kepada
10
4. Sebelum melakukan Pasien, petugas Variasi pilihan SOP pemberian nutrisi

tindakan harus mendapatkan pemberi nutrisi makanan pada pasien rawat inap:
0
persetujuan dari memberi pilihan makanan
pasien/keluarga pasien pada pasien. Daftar menu 5
10
5. Pembedahan dilakukan Pasien, keluarga, Edukasi pada SOP pemberian edukasi

berdasarkan prosedur yang petugas pemberi keluarga tentang bila keluarga 0
ditetapkan nutrisi pembatasan diit menyediakan makanan 5
pasien
10
6. Laporan/catatan operasi 0
dituliskan dalam rekam 5
medis
10
7. Status fisiologi pasien
dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan 0
dalam rekam medis 5
10
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi

sebagian
Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
Standar :
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
Kriteria :
2.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :
1. Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan
penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga
perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan,
dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/penyulu SK dan SOP pendidikan/
pelaksanaan layanan pemberi layanan, han pada pasien, penyuluhan pada pasien
mencakup aspek rekam medis Catatan
pendidikan/penyuluhan pendidikan/penyulu 0
kesehatan pasien/keluarga han pada pasien 5
pasien pada rekam medis
10
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada
pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, pendidikan/penyulu pasien
kesehatan mencakup rekam medis han pada pasien,
informasi mengenai Catatan
penyakit, penggunaan obat, pendidikan/penyulu 0
peralatan medik, aspek etika han pada pasien 5
di klinik dan perilaku hidup pada rekam medis
bersih dan sehat 10
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada

media pemberi layanan, pendidikan/penyulu pasien
pendidikan/penyuluhan rekam medis han pada pasien,
kesehatan bagi pasien dan Catatan
keluarga dengan pendidikan/penyulu 0
memperhatikan kondisi han pada pasien 5
sasaran/penerima informasi pada rekam medis
(misal bagi yang tidak bisa 10
membaca)
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/penyulu
kepada pasien/keluarga han pada pasien,
pasien agar mereka dapat Catatan 0
berperan aktif dalam proses pendidikan/penyulu 5
layanan dan memahami han pada pasien
konsekuensi layanan yang pada rekam medis 10
diberikan
sebagian
Makanan dan Terapi Nutrisi
Standar :
2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan :

1. Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra
regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi
makanan.
2. Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
3. Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan
sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan
kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemberian nutrisi
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pada pasien rawat inap 0
tersedia secara reguler secara reguler 5
10
2. Sebelum makanan Petugas pemberi Pemesanan SOP pemberian nutrisi
diberikan pada pasien, nutrisi makanan untuk pada pasien rawat inap
0
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap
5
dicatat untuk semua pasien
rawat inap.
10
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan SOP pemberian nutrisi
didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi pada pasien rawat inap 0
dan kebutuhan pasien pasien rawat inap 5
10
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SOP pemberian nutrisi
pilihan makanan, maka pemberi nutrisi makanan pada pasien rawat inap:
makanan yang diberikan memberi pilihan makanan 0
konsisten dengan kondisi pada pasien. Daftar menu 5
dan kebutuhan pasien
10
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SOP pemberian edukasi
keluarga tentang pembatasan petugas pemberi keluarga tentang bila keluarga
diit pasien, bila keluarga ikut nutrisi pembatasan diit menyediakan makanan 0
menyediakan makanan bagi pasien 5
pasien.
10
sebagian
Kriteria :
2.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan
peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang
telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SOP penyiapan makanan
dengan cara yang baku nutrisi dan distribusi dan distribusi makanan 0
untuk mengurangi risiko makanan yang aman 5
kontaminasi dan
pembusukan 10
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SOP penyimpanan

dengan cara yang baku nutrisi penyimpanan makanan dan bahan 0
untuk mengurangi risiko makanan dan bahan makanan 5
kontaminasi dan makanan
pembusukan 10
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan SOP distribusi makanan

dilakukan secara tepat pemberi nutrisi 0
waktu, dan/atau memenuhi 5
permintaan khusus
10
Kriteria :
2.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi
untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan
keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Pasien yang pada kajian Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SOP asuhan gizi
awal berada pada risiko pemberi nutrisi, gizi pada pasien 0
nutrisi, mendapat terapi gizi. ahli gizi dengan risiko 5
nutrisi
10
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli koordinasi dalam
merencanakan, memberikan gizi, petugas pemberian nutrisi 0
dan memonitor pemberian pemberi nutrisi pada pasien dengan 5
asuhan gizi risiko nutrisi
10
3. ReSOPn pasien terhadap Dokter, perawat, Monitoring respon

asuhan gizi dimonitor ahli gizi pasien terhadap 0
terapi gizi 5
10
4. ReSOPn pasien terhadap Rekam medis Pencatatan reSOPn

asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap 0
rekam medisnya terapi gizi 5
10
**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Pemulangan dan tindak lanjut
Standar :
2.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Maksud dan Tujuan :

1. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang
perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk dari/ke klinik yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik ke/dari klinik tersebut. Jika tindak
lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengatasi hal tersebut.
Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
2. ika klinik menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut
tehadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang
memberikan umpan balik rujukan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan pasien
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 0
lanjut pasien dan tindak lanjut 5
10
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam 0
pemulangan dan/tindak pemulangan pasien 5
lanjut tersebut
10
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan
digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut 0
pemulangan dan/tindak sesuai dengan 5
lanjut pasien kriteria
10
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap terhadap umpan balik dari
pasien yang dirujuk kembali umpan balik dari sarana kesehatan rujukan
sesuai dengan prosedur yang sarana kesehatan yang merujuk balik, Bukti
berlaku dan rekomendasi rujukan yang pelaksanaan tindak lanjut 0
dari sarana kesehatan merujuk balik terhadap umpan balik 5
rujukan yang merujuk balik.
10
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif

alternatif penanganan bagi perawat prosedur penanganan pasien yang
pasien yang memerlukan memerlukan rujukan
0
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
5
tetapi tidak mungkin dilakukan
dilakukan
10
*) untuk klinik dengan rawat inap
sebagian
Kriteria :
2.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :

1. Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SOP pemulangan pasien
dibutuhkan mengenai tindak perawat informasi tentang dan tindak lanjut pasien,
lanjut layanan diberikan oleh tindak lanjut SOP rujukan
petugas kepada layanan pada saat
pasien/keluarga pasien pada pemulangan atau 0
saat pemulangan atau jika rujukan 5
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain 10
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi
0
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
5
pasien/keluarga pasien dipahami
10
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti evaluasi 0
informasi tersebut informasi dan tindak lanjut 5
10
sebagian
Kriteria :
2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

1. Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, klinik wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu klinik perlu
menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses tranSOPrtasi SOP tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pasien pemberi layanan rujukan
(misalnya kebutuhan
tranSOPrtasi, petugas
kompeten yang
mendampingi, sarana medis 0
dan keluarga yang 5
menemani) selama proses
rujukan 10
2. Apabila tersedia lebih dari Pasien, petugas Pemberian SOP rujukan

satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien diberi peluang bagi pasien
informasi yang memadai dan dan keluarga untuk
diberi kesempatan untuk memilih tujuan 0
memilih sarana pelayanan rujukan 5
yang diinginkan
10
3. Kriteria rujukan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, Kriteria

0
sesuai dengan SOP rujukan, perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
5
kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP rujukan, form

rujukan dari pasien/keluarga layanan, rekam persetujuan rujukan persetujuan rujukan 0
pasien medis 5
10
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
3.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan
peraturan yang berlaku
Kriteria :
3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

1. Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya.
2. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya.
3. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat.
4. Klinik perlu menetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di klinik
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium
yang dapat dilakukan yang tersedia, SOP 0
diklinik pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan lab 5
10
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,

jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka 0
kebutuhan dan jam buka pelayanan, pelayanan
pelayanan pelayanan 5
laboratorium oleh
petugas yang 10
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab 0
oleh analis/petugas yang kompetensi
terlatih dan berpengalaman 5
10
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang melakukan 0
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab interpertasi hasil
yang terlatih dan pemeriksaan lab 5
berpengalaman.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
3.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan
laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SOP permintaan
prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan, penerimaan 0
pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan
spesimen, pengambilan dan dan penyimpanan 5
penyimpan spesimen spesimen
10
0
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SOP pemeriksaan lab
pemeriksaan laboratorium prosedur
5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP pemantauan
secara berkala terhadap fasyankes, berkala pelaksanaan prosedur 0
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil
tersebut jawab/koordinato prosedur pemantauan, tindak lanjut 5
r layanan klinis pemantauan
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan SOP penilaian ketepatan

terhadap ketepatan waktu fasyankes, tindak lanjut waktu penyerahan hasil,
penyerahan hasil penanggung pemantauan hasil evaluasi dan tindak 0
pemeriksaan laboratorium jawab/ ketepatan waktu lanjut hasil evaluasi
koordinator penyerahan hasil 5
layanan klinis lab
10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SOP pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja kerja
luar jam kerja (pada klinik lab 0
dengan rawat inap atau
pada klinik yang 5
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja) 10
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan lab yang
prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi 0
pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya spesimen 5
sputum, darah dan yang
lain) 10
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SOP kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi 0
kerja, dan alat pelindung petugas
diri bagi petugas 5
laboratorium
10
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SOP penggunaan alat

terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SOP 0
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung 5
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan diri
kerja prosedur 10
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SOP pengelolaan bahan

pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun, 0
berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah
dan limbah medis hasil hasil pemeriksaan lab 5
pemeriksaan laboratorium
10
0
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SOP pengelolaan reagen
pengelolaan reagen di prosedur 5
laboratorium
10
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SOP pengelolaan limbah
dan tindak lanjut terhadap prosedur 0
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan 5
prosedur.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
1. Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium.
2. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
3. Hasil pemeriksaan yang urgent, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus.
4. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai
dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Pimpinan klinik Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan lab hasil pemeriksaan pemeriksaan lab, SK 0
hasil pemeriksaan. lab tentang waktu
penyampaian laporan hasil 5
pem lab untuk pasien urgen
(cito) 10
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan waktu

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat 0
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan
untuk pasien 5
urgen/gawat
darurat 10
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian pelaporan hasil 0
waktu guna memenuhi lab hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratorium
kebutuhan pasien lab 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
1. Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi klinik untuk mengembangkan suatu
sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.
2. Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa
dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian pemeriksaan lab yang
mengembangkan prosedur hasil lab yang kritis, Rekam medis 0
untuk pelaporan hasil yang kritis
kritis dan pemeriksaan 5
diagnostik
10
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan hasil

0
menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang
kritis untuk setiap tes kritis: penetapan nilai
5
ambang kritis untuk tiap
tes
10
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pelaporan hasil
menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa pemeriksaan lab yang 0
kepada siapa hasil yang dan kepada siapa kritis, Rekam medis
kritis dari pemeriksaan hasil pemeriksaan 5
diagnostik harus kritis dilaporkan
dilaporkan 10
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil 0

menetapkan apa yang lab yang kritis
dicatat didalam rekam 5
medis pasien
10
5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring SOP monitoring, hasil
memenuhi ketentuan dan fasyankes, pelaksanaan montiroing, tindak lanjut
dimodifikasi berdasarkan penanggung prosedur monitoring, rapat-rapat 0
hasil monitoring jawab/ penyampaian mengenai monitoring
koordinator hasil lab yang pelaksanaan pelayanan lab 5
layanan klinis kritis
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
3.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi
hasil.
Maksud dan Tujuan :
1. Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan.
2. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan.
3. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan.
4. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
5. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia 0
esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain
yang harus tersedia yang harus tersedia 5
10
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan
0
bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer kapan reagensia tidak
proses untuk menyatakan stock reagen di tersedia (batas buffer stock
5
jika reagen tidak tersedia. lab untuk melakukan order)
10
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SOP penyimpanan dan

disimpan dan didistribusi distribusi distribusi reagensia
sesuai pedoman dari reagensia 0
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi 5
yang ada pada kemasan
10
4. Tersedia pedoman Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk

tertulis yang dilaksanakan panduan evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi semua evaluasi dan tindak lanjut 0
reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan 5
presisi
10
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SOP SOP pelabelan 0

larutan diberi label secara pelabelan
lengkap dan akurat. 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :
1. Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang
dilaksanakan.
2. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai
yang ditetapkan kepala laboratorium.
3. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
4. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Kepala klinik SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil 0
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab
pemeriksaan yang 5
dilaksanakan.
10
2. Rentang-nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
catatan klinis pada waktu
hasil pemeriksaan 5
dilaporkan.
10
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

0
dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
laboratorium luar harus luar
5
mencantumkan rentang-
nilai.
10
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas Pelaksanaan SOP evaluasi terhadap 0
dan direvisi berkala lab evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi
seperlunya. rentang nilai dan tindak lanjut 5
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

1. Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di klinik.
2. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SOP SK dan SOP pengendalian 0
prosedur pengendalian pengendalian mutu laboratorium
mutu pelayanan mutu 5
laboratorium
10
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan SOP kalibrasi dan validasi
validasi instrumen/alat kalibrasi dan instrumen 0
ukur tepat waktu dan oleh validasi
pihak yang kompeten 5
sesuai prosedur
10
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi 0
kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku, 5
10
0
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SOP perbaikan, bukti
penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan 5
tindakan perbaikan
10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME 0
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten. 5
10
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SOP rujukan laboratorium

rujukan spesimen dan rujukan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak 0
dilakukan di klinik, dan
klinik memastikan bahwa 5
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan 10
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SOP PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya dan PME pelaksanaan PMI dan PME 0
pemantapan mutu internal
dan eksternal 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
3.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
1. Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini
mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di klinik.
2. Program keselamatan di laboratorium termasuk :

• Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
• Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
• Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan
yang baru.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/kea laboratorium, Bukti
mengatur risiko manan pelaksanaan program 0
keselamatan yang potensial laboratorium
di laboratorium dan di area 5
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium. 10
2. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan
keselamatan di klinik laboratorium, dan Panduan 0
Program Keselamatan
Pasien di fasyankes 5
10
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan SOP pelaporan program

melaporkan kegiatan kegiatan program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
0
pengelola program
keselamatan di klinik
5
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
10
terjadi insidens
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala fasyankes Proses SK dan SOP tentang

prosedur tertulis tentang Petugas Penanganan dan penanganan dan 0
penanganan dan laboratorium pembuangan pembuangan bahan
pembuangan bahan bahan berbahaya berbahaya 5
berbahaya
10
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SOP penerapan manajemen

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko risiko lab, bukti
risiko keselamatan di di laboratorium pelaksanaan manajemen 0
laboratorium risiko:identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut 5
risiko
10
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SOP orientasi prosedur dan

diberikan orientasi untuk orientasi praktik 0
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan 5
kerja program orientasi
10
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SOP pelatihan dan
mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan baru, bahan berbahaya, 0
prosedur baru dan peralatan b aru, bukti
penggunaan bahan pelaksanaan pendidikan 5
berbahaya yang baru, dan pelatihan
maupun peralatan yang 10
baru.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
Pelayanan obat
Standar :
3.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
3. 2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
1. Klinik harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan.
2. Keputusan ini didasarkan pada misi klinik, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan.
3. Klinik mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar.
4. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut.
5. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi
ekonomisnya.
6. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam
pengendalian inventaris yang normal.
7. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SOP penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan 0
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat 5
penggunaan obat
10
0
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan dan
prosedur penyediaan dan prosedur penggunaan obat
5
penggunaan obat
10
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab 0
bertanggungjawab dalam pelayanan obat
penyediaan dan 5
penggunaan obat
10
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP tentang
0
prosedur yang menjamin fasyankes, menjamin penyediaan obat yang
ketersediaan obat-obat penanggung ketersediaan obat menjamin ketersediaan
5
yang seharusnya ada jawab farmasi, di fasyankes obat
pelaksana
10
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat
obatan selama tujuh hari kebijakan 24 jam
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 0
jam pada klinik yang 24 jam
memberikan pelayanan 5
gawat darurat
10
6. Tersedia daftar Formularium obat 0
formularium obat klinik
5
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi ketersediaan 0 10

tindak lanjut ketersediaan evaluasi obat terhadap formularium,
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak 5
formularium lanjut
10
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi kesesuaian 0

tindak lanjut kesesuaian evaluasi peresepan dengan
peresepan dengan kesesuaian formularium, hasil evaluasi 5
formularium. peresepan dengan dan tindak lanjut
formularium 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
3.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
1. Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. klinik bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-
undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, klinik perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka klinik perlu
menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan
peresepan, pencatatan dan pelaporan.
2. Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau dipesan di klinik,
diketahui dan dicatat dalam status pasien. klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
0
Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
1. Terdapat ketentuan kebijakan petugas yang berhak
petugas yang berhak memberi resep 5
memberikan resep
10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
petugas yang menyediakan kebijakan petugas yang berhak 0
obat dengan persyaratan menyediakan obat
yang jelas 5
10
Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

3. Apabila persyaratan kebijakan petugas yang diberi
petugas yang diberi kewenangan menyediakan 0
kewenangan dalam obat tetapi belum sesuai
penyediaan obat tidak persyaratan 5
dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat 10
pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan 0
pemesanan, dan pengelolaan obat
pengelolaan obat 5
10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan SOP menjaga tidak
menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian obat
0
pemberian obat yang kedaluarsa, pelaksanaan
kedaluwarsa kepada pasien FIFO dan FEFO, Kartu
5
stok/kendali
10
6. Dilakukan monitoring Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat secara Dinas Kesehatan 0
teratur Kabupaten/ Kota
5
10
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan psikotropika dan narkotika 0
resep untuk obat-obat SOP
tertentu (misal psikotropika 5
dan narkotika)
10
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SOP penggunaan

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan obat yang dibawa sendiri
obatan pasien rawat inap SOP oleh pasien/keluarga
yang dibawa sendiri oleh 0
pasien/ keluarga pasien
untuk klinik yang 5
menyediakan pelayanan
rawat inap 10
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang SOP psikotropika dan narkotika 0
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
3.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan
obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :
1. Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan,
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. klinik menetapkan kebijakan dan
prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin
terjadi.
2. Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pengambilan dan
pemberian obat.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Terdapat prosedur dan SOP penyimpanan obat
persyaratan penyimpanan 0
obat, termasuk persyaratan
penyimpanan obat LASA. 5
10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP 0
sesuai dengan persyaratan penyimpanan
obat
5
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian obat
pasien disertai dengan label kepada pasien dan
obat yang jelas (mencakup pelabelan 0
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan 5
frekuensi penggunaannya)
10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang 0
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh 5
10
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian informasi

penjelasan tentang farmasi (lakukan ttg efek samping obat atau
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek yang tidak diharapkan 0
samping obat atau efek dalam pemberian
yang tidak diharapkan informasi) 5
10
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP ttg petunjuk

petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di
penyimpanan obat di juga observasi rumah 0
rumah dalam pemberian
informasi) 5
10
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP penanganan 0

prosedur penanganan obat obat kedaluwarsa/rusak
yang kedaluwarsa/rusak 5
10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP penanganan 0
dikelola sesuai kebijakan obat kedaluwarsa/rusak
dan prosedur. 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :
1. Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan
adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak
Diharapkan (KTD).
2. Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat repons pasien
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi repons terapetik yang diantisipasi
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap KTD.
3. klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen Johnson,
KIPI dan lainnya. klinik membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan efek 0
pelaporan efek samping farmasi samping obat
obat 5
10
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasia 0
didokumentasikan dalam n efek samping
rekam medis obat 5
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan
memantau, dan melaporkan efek samping obat, KTD,
bila terjadi efek samping 0
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan 5
pemberian obat
10
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP tindak lanjut

obat dan KTD rekam medis tindak lanjut, efeksamping obat dan
ditindaklanjuti dan pencatatan KTD 0
didokumentasikan kejadian efek
samping obat, 5
KTD dan
tindaklanjut 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh klinik
Maksud dan Tujuan :
1. klinik mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai
langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di klinik. Perbaikan dalam proses
pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan 0
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
pemberian obat dan KNC 5
10
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan kesalahan 0
prosedur baku pemberian obat
dan KNC sesuai 5
waktu yang
ditentukan 10
3. Ditetapkan petugas Penanggung Penanggung SK Penanggung jawab
kesehatan yang jawab farmasi, jawab untuk tindak lanjut pelaporan 0
bertanggungjawab petugas farmasi mengambil
mengambil tindakan untuk tindak lanjut 5
pelaporan diidentifikasi terhadap
pelaporan 10
4. Informasi pelaporan Penanggung Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat jawab farmasi, pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk petugas farmasi perbaikan 0
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan 5
obat.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

Kriteria :
3.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
1. Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap klinik merencanakan lokasi obat
emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur
untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana
digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat
emergensi.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP penyediaan
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
diperlukan atau dapat pelayanan kerja. Daftar obat 0
terakses segera untuk emergensi di unit
memenuhi kebutuhan yang pelayanan 5
bersifat emergensi
10
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP penyimpanan obat

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan emergensi di unit
obat emergensi disimpan, obat emergensi di pelayanan 0
dijaga dan dilindungi dari unit pelayanan
kehilangan atau pencurian 5
10
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat emergensi
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat di unit kerja. Hasil 0
kebijakan klinik setelah emergensi di unit monitoring dan tindak
digunakan atau bila kerja lanjut 5
kadaluwarsa atau rusak
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
3.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi
persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria :
3.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan
dan peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
1. Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis klinik dapat menyediakan
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
2. Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan
pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP tentang jenis Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik 0
standar nasional, undang- SOP radiodiagnostik
undang dan peraturan yang 5
berlaku.
10
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan radiodiagnostik
0
secara adekuat, teratur, dan (lakukan SOP
nyaman untuk memenuhi observasi
5
kebutuhan pasien. pelaksanaan
pelayanan)
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
3.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
1. klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan
radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk
petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan klinik.
2. Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

• Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan
standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP dan SOP pengamanan
mengatur risiko keamanan radiasi 0
dan antisipasi bahaya yang
bisa terjadi di dalam atau di 5
luar unit kerja
10
2. Program keamanan Kerangka acuan program
merupakan bagian dari dan Dokumen Program
program keselamatan di keselamatan di fasyankes
klinik, dan wajib 0
dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun 5
atau bila ada kejadian
10
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SOP ttg Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan fasyankes, kebijakan dan pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik
0
memenuhi standar terkait, penanggung SOP peraturan perundangan
undang-undang dan jawab pelayanan penggunaan peralatan
5
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik radiodiagnostik
10
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP penangan dan

tertulis yang mengatur fasyankes, kebijakan dan pembuangan bahan
0
penanganan dan penanggung SOP infeksius dan berbahaya
pembuangan bahan jawab pelayanan
5
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik
10
5. Risiko keamanan Petugas Pelaksanaan SOP manajemen risiko

radiasi yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen pelayanan radiodiagnostik,
diimbangi dengan prosedur risiko, dan SOP penggunaan peralatan
atau peralatan khusus penggunaan khusus untuk mengurangi 0
untuk mengurangi risiko peralatan khusus risiko radiasi
(seperti apron timah, badge untuk 5
radiasi dan yang sejenis) mengurangi
risiko 10
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program orientasi,

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan 0
prosedur dan praktek tindak lanjut program
keselamatan evaluasi. Bukti 5
pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut 10
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan untuk

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan bahan
mendapat pendidikan pendidikan jika berbahaya, bukti 0
untuk prosedur baru dan ada prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan
bahan berbahaya atau[pun bahan tindak lanjut 5
berbahaya
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan
hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
1. Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
2. Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan 0
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan
diagnostik radiodiagnostik 5
10
2. Tersedia petugas yang Penanggung Kesesuaian SK tentang persyaratan
kompeten dan pengalaman jawab farmasi, dengan penanggung jawab dan
yang memadai petugas persyaratan petugas pemeriksaan 0
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik radiodiagnostik, Pola
radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai 5
dan kesesuaian dengan
persyaratan 10
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang
0
memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil
hasil pemeriksaan. pemeriksaan radio
5
diagnostik
10
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang 0
memverifikasi dan memverifikasi dan
membuat laporan hasil membuat laporan hasil 5
pemeriksaan pemeriksaan radio
diagnostik 10
5. Tersedia staf dalam Penanggung Pemenuhan pola Pola ketenagaan, 0

jumlah yang adekuat untuk jawab ketenagaan dan pemenuhan thd pola
memenuhi kebutuhan radiodiagnostik tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut 5
pasien jika tidak sesuai
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :

1. Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
2. Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar klinik dilaporkan sesuai dengan kebijakan klinik atau ketentuan dalam
kontrak.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Kepala klinik SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil 0
harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan. 5
10
2. Ketepatan waktu Penanggung Monitoring SOP monitoring ketepatan

pelaporan hasil jawab ketepatan waktu waktu, hasil monitoring, 0
pemeriksaan diukur, radiodiagnostik dan tindak lanjut
dimonitor, dan monitoring 5
ditindaklanjuti
10
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu
radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
0
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
5
pasien radiodiagnostik
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan
disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
1. Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
• Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
• Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
• Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
• Mendokumentasi program pengelolaan
2. Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur acuan
Kesehatan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan atau 0
pemeliharaan peralatan jawab, Petugas program panduan program
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan 5
radiologi
10
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, Daftar 0
inventarisasi peralatan jawab, Petugas program inventaris
radiodiagnostik pemeliharaan 5
10
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, jadual 0
inspeksi dan testing jawab, Petugas program inspeksi dan testing, bukti
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing 5
10
0
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan
kalibrasi dan perawatan jawab, Petugas program perawatan peralatan, bukti 5
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan
10
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring dan 0
monitoring dan tindak jawab, Petugas program tindak lanjut, bukti
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak 5
lanjut
10
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,
adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi 0
testing, perawatan dan peralatan
kalibrasi peralatan 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.3.6. Film X-ray , media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
1. Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin
pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting
lain perlu dilaksanakan secara efektif.
2. Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi,
dan/atau media digital media untuk 0
untuk menyampaikan hasil menyampaikan hasil
pencitraan, serta semua pencitraan, dan perbekalan 5
perbekalan penting yang harus disediakan
ditetapkan 10
2. X-ray film, reagensia, Petugas Ketersediaan
dan/atau media digital radiodiagnostik film, reagensia, 0
untuk menyampaikan hasil media untuk
pencitraan, serta menyampaikan 5
perbekalan penting lain hasil pencitraan
tersedia. dan perbekalan 10
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP penyimpanan dan 0

simpan dan didistribusi radiodiagnostik distribusi perbekalan
sesuai dengan pedoman 5
10
4. Semua perbekalan Penanggung Monitoring SOP monitoring 0
dievaluasi secara periodik jawab ketersediaan ketersediaan perbekalan,
untuk akurasi dan hasilnya. radiodiagnostik perbekalan hasil monitoring, dan 5
tindak lanjut
10
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada 0
label secara lengkap dan semua perbekalan
akurat 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
1. Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan
pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan
radiologi.
2. Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
3. Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:

• Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan
dan prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai thd SK tentang persyaratan 0
dibawah pimpinan seorang fasyankes, persyaratan penanggung jawab
yang kompeten penanggung pelayanan radiodiagnostik 5
jawab
10
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian thd SK tentang persyaratan 0
dilaksanakan oleh petugas jawab, Petugas persyaratan pelaksana pelayanan
yang kompeten radiodiagnostik 5
10
3. Penanggung jawab Penanggung Pengembangan Bukti pengembangan
pelayanan radiologi jawab kebijakan kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, radiodiagnostik prosedur, pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, monitoring hasil monitoring dan tindak 0
mempertahankan kebijakan pelaksanaan lanjut
dan prosedur ditetapkan pelayanan 5
dan dilaksanakan. radiodiagnostik
10
4. Penanggungjawab Penanggung monitoring SOP monitoring
pelayanan radiologi jawab admistrasi administrasi 0
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan 5
dilaksanakan.
10
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Panduan pengendalian
pelayanan radiologi jawab program mutu pelayanan 0
mempertahankan program radiodiagnostik pengendalian radiodiagnostik,
kontrol mutu ditetapkan mutu pelaksanaan pengendalian, 5
dan dilaksanakan. pelaporan, tindak lanjut
10
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau dan jawab, Petugas pemantauan dan review pelayanan 0
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta radiologi, tindak lanjut
radiologi yang disediakan tindak lanjut hasil pemantauan dan 5
review
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
1. Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
2. Prosedur kontrol mutu termasuk :
• Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada program kontrol Penanggung Pelaksanaan Panduan program 0
mutu untuk pelayanan jawab dan program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan petugas pengendalian 5
dilaksanakan. radiodiagnostik mutu
10
2. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Panduan program 0
termasuk validasi metode jawab dan program pengendalian mutu
tes. petugas pengendalian 5
radiodiagnostik mutu
10
termasuk pengawasan jawab dan program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. petugas pengendalian 5
radiodiagnostik mutu
10
termasuk perbaikan cepat jawab dan program pengendalian mutu
bila ditemukan petugas pengendalian 5
kekurangan. radiodiagnostik mutu
10
5. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Panduan program
termasuk jawab dan program pengendalian mutu 0
pendokumentasian hasil petugas pengendalian
dan langkah-langkah radiodiagnostik mutu 5
perbaikan.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Manajemen informasi – rekam medis
Standar :
3.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi
melalui proses yang baku.
Kriteria :
3.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :

1. Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar klinik (klinik
rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan simbol juga
distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis 0
dan terminologi lain yang dan terminologi yang
konsisten dan sistematis digunakan 5
10
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis dan
dan terminology yang terminologi di fasyankes 0
disusun oleh klinik
(minimal 10 besar 5
penyakit)
10
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam

singkatan-singkatan yang digunakan medis 0
digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan 5
standard nasional atau
local. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :
1. Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan
pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
2. Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan klinik
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP tentang akses 0
dan prosedur akses petugas thd rekam medis
terhadap informasi medis 5
10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan
informasi yang dibutuhkan medis akses thd rekam 0
dilaksanakan sesuai dengan medis
tugas dan tanggung jawab, 5
10
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan

informasi dilaksanakan medis akses thd rekam 0
sesuai dengan kebijakan medis
dan prosedur 5
10
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut fasyankes, pemberian hak 0
mempertimbangkan tingkat penanggung akses
kerahasiaan dan keamanan jawab 5
informasi
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :

1. klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. klinik mempunyai rekam Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis 0
medis bagi setiap pasien kebijakan dan metoda identifikasi
dengan metoda identifikasi 5
yang baku
10
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem
penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan dokumentasi rekam medis
petugas untuk menemukan 0
rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat 5
pelayanan yang diberikan
kepada pasien 10
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP penyimpanan

prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis rekam medis 0
dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan 5
perundangan yang berlaku.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
3.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan
pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :
1.Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan reSOPns pasien terhadap asuhan yang
diberikan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
2. klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan
antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. klinik menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam
informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam
mencakup diagnosis, medis 0
pengobatan, hasil
pengobatan, dan 5
kontinuitas asuhan yang
diberikan 10
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung Penilaian SOP penilaian kelengkapan

tindak lanjut kelengkapan jawab dan kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
0
dan ketepatan isi rekam Petugas rekam ketepatan isis medis, bukti pelaksanaan
medis medis rekam medis penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian 5
10
0
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan rekam
menjaga kerahasiaan medis medis 5
rekam medis
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
3.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
3.5.1. Lingkungan fisik klinik, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan
diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :
1. Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke klinik, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila
terjadi kerusakan pada fisik bangunan klinik termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Kondisi fisik lingkungan petugas pelaksanaan SK dan SOP pemantauan
klinik dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP lingkungan fisik fasyankes, 0
rutin. lingkungan dan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti
lingkungan pelaksanaan 5
10
2. Instalasi listrik, kualitas petugas pelaksanaan SOP SOP pemeliharaan dan
air, ventilasi, gas dan pemeliharaan pemantauan instalasi
sistem lain yang digunakan lingkungan listrik, air, ventilasi, gas 0
dipantau secara periodic dan sistem lain, bukti
oleh petugas yang diberi pemantauan dan tindak 5
tanggung jawab lanjut
10
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi kebakaran,
menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR, 0
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan pelatihan penggunaan
kebakaran APAR, simulasi APAR, pelatihan jika 5
jika terjadi terjadi kebakaran
kebakaran 10
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP pemantauan,

prosedur inspeksi, pemeliharaan dan 0
pemantauan, pemeliharaan perbaikan sarana dan
dan perbaikan peralatan 5
10
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SOP

pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan 0
sesuai dengan prosedur dan
jadual yang ditetapkan 5
10
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan, hasil dan pemantauan, pemeliharaan,
tindak lanjut inspeksi, dan perbaikan
0
pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah
5
dilakukan.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :
1. klinik mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan
kimia, bahan gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. klinik harus menyusun rencana pengendalian bahan dan
limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk : •
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
• penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
• pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
• pembuangan limbah berbahaya yang benar;
• peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
• pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
• pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP SK dan SOP inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan 0
dan penggunaan bahan petugas berbahaya
berbahaya pemeliharaan 5
10
2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP pengendalian
dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah 0
dan pembuangan limbah lingkungan berbahaya
berbahaya 5
10
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung Pelaksanaan SOP pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung prosedur penanganan
kebijakan dan prosedur jawab bahan berbahaya, bukti 0
penanganan bahan radiodiagnostik, pemantauan, dan tindak
berbahaya penganggung lanjut 5
jawab
pemeliharaan 10
lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung Pelaksanaan SOP pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung prosedur penanganan
kebijakan dan prosedur jawab limbah berbahaya, bukti
penanganan limbah radiodiagnostik, pemantauan, dan tindak
berbahaya. penanggung lanjut 0
jawab pelayanan
klinis 5
penganggung
jawab 10
pemeliharaan
lingkungan
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh
petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
1. Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan dalam mengelola
lingkungan perlu disusun meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan
adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman, tempat parkir, dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan
pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: klinik wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
2. Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan klinik. Rencana tersebut dikaji
dan dilakukan update secara reguler melalui proses yang baku.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada rencana program Panduan program 0
untuk menjamin keamanan lingkungan fisik
lingkungan fisik yang puaskesmas 5
aman
10
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab
bertanggungjawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan lingkungan fisik klinik 0
pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik 5
yang aman
10
3. Program tersebut Penanggung Pelaksanaan Panduan program

mencakup perencanaan, jawab program program. keamanan lingkungan fisik
pelaksanaan, pendidikan puaskesmas memuat: 0
dan pelatihan petugas, perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi pendidikan dan pelatihan 5
petugas, pemantauan, dan
evaluasi 10
4. Dilakukan monitoring, Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut jawab program monitoring, program, evaluasi, dan
0
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
program tersebut. tindaklanjut
5
pelaksanaan
program
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Manajemen Peralatan
Standar :
3.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
3.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

1. Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka klinik perlu menetapkan ketentuan dan prosedur
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi
alat.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP memisahkan
dan prosedur untuk pengelola alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang instrumen yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
alat yang memerlukan yang membutuhkan
sterilisasi, alat yang perawatan lebih lanjut
0
membutuhkan perawatan (tidak siap pakai), serta
lebih lanjut (tidak siap alat-alat yang
5
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
10
khusus untuk peletakannya
0
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi
sterilisasi alat-alat yang pengelola 5
perlu disterilkan instrumen
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan SOP pemantauan berkala
terhadap pelaksanaan fasyankes, pemantauan pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala Petugas pemeliharaan dan
pemantau sterilisasi instrumen, SK 0
pengelola petugas pemantau, bukti
instrumen pelaksanaan pemantauan, 5
hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan 10
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP SK dan SOP tentang

bantuan peralatan, fasyankes, bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan bendaharawan 0
fisik, tehnis, maupun barang, petugas
petugas yang berkaitan pengelola 5
dengan operasionalisasi instumen
alat tersebut dapat 10
dipenuhi.
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
1. Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, klinik :
• melakukan inventarisasi peralatan medis;
• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
• melaksanakan pemeliharaan
• melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
• memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
2. Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan
seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan
kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Dilakukan inventarisasi Daftar Inventaris peralatan
peralatan yang ada di di fasyankes
klinik
2. Ditetapkan penanggung- SK penanggung jawab
jawab pengelola alat ukur pengelolaan peralatan dan 0
dan dilakukan kalibrasi kalibrasi
atau yang sejenis secara 5
teratur, dan ada buktinya
10
3. Ada sistem untuk Penanggung Pelaksanaan SOP SOP kontrol peralatan,

kontrol peralatan, testing, jawab testing, dan perawatan 0
dan perawatan secara rutin pengelolaan secara rutin untuk
peralatan peralatan klinis yang 5
digunakan
10
4. Hasil pemantauan Penanggung Pelaksanaan Dokumentasi hasil 0

tersebut didokumentasikan. jawab pemantauan pemantauan
pengelolaan 5
peralatan
10
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung Pelaksanaan SOP penggantian dan
dan prosedur penggantian jawab penggantian dan perbaikan alat yang rusak
dan perbaikan alat yang pengelolaan perbaikan alat 0
rusak agar tidak peralatan yang rusak
mengganggu pelayanan. 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar :
3.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
3.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :
1. Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di fasyankes, pola ketenagaan persyaratan kompetensi 0
klinik dengan persyaratan penanggung tenaga yang memberi
kompetensi dan kualifikasi. jawab pelayanan pelayanan klinis 5
klinis
10
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SOP penilaian kualifikasi

kualifikasi tenaga untuk fasyankes, kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan 0
memberikan pelayanan penanggung kewenangan
yang sesuai dengan jawab pelayanan 5
kewenangan klinis
10
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SOP kredensial, tim

kredensial yang mencakup fasyankes, kredensial kredensial, bukti bukti 0
sertifikasi dan lisensi penanggung sertifikasi dan lisensi
jawab pelayanan 5
klinis
10
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan SOP peningkatan

meningkatkan kompetensi fasyankes, kompetensi kompetensi, pemetaan 0
tenaga klinis agar sesuai penanggung petugas pemberi kompetensi, rencana
persyaratan dan kualifikasi jawab pelayanan pelayanan klinis peningkatan kompetensi, 5
klinis bukti pelaksanaan
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
1. Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.klinik perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan
rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan
serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan fasyankes, evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan 0
yang memberikan penanggung klinis, proses evaluasi,
pelayanan klinis secara jawab pelayanan hasil evaluasi dan tindk 5
berkala klinis lanjut
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis, bukti tindak
tindak lanjut terhadap hasil fasyankes, analisi kinerja lanjut 0
evaluasi penanggung dan tindak lanjut
jawab pelayanan 5
klinis
10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan SK tentang keterlibatan

memberikan pelayanan pelayanan klinis dalam petugas pemberi pelayanan 0
klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu klinis dalam peningkatan
meningkatkan mutu pelayanan klinis mutu klinis 5
pelayanan klinis
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan
mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :
1. Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, klinik perlu merencanakan, dan memberi kesempatan
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi ttg peluang
pendidikan dan pelatihan pendidikan dan pelatihan 0
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan 5
klinis
10
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk dukungan

manajemen klinik bagi pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk 0
tenaga kesehatan untuk pelatihan pendidikan dan pelatihan
memanfaatkan peluang 5
tersebut
10
3. Jika ada tenaga Kepala SOP evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti fasyankes, mengikuti pendidikan dan
0
pendidikan atau pelatihan, penanggung pelatihan, bukti
dilakukan evaluasi jawab pelayanan pelaksanaan evaluasi
5
penerapan hasil pelatihan klinis
di tempat kerja.
10
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

pendokumentasian pendidikan dan pelatihan 0
pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan 5
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
1. Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap
tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di klinik.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia,
maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
Kesehatan acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas
yang memberikan pemberi pelayanan klinis
pelayanan klinis dan kewenangan klinis 0
mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang 5
didokumentasikan dengan
jelas. 10
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian

kesehatan yang memenuhi kewenangan jika tidak
persyaratan untuk tersedia tenaga kesehatan
menjalankan kewenangan yang memenuhai
dalam pelayanan klinis, persyaratan, Bukti 0
ditetapkan petugas pemberian kewenangan
kesehatan dengan khusus pada petugas 5
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus 10
3. Apabila tenaga Kepala Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi fasyankes, kompetensi kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, penanggung petugas yang petugas yang diberi
dilakukan penilaian jawab pelayanan diberi kewenangan khusus, bukti 0
terhadap pengetahuan dan klinis kewenangan penilaian
keterampilan yang terkait khusus 5
dengan kewenangan
khusus yang diberikan 10
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan SOP evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap fasyankes, tindak lanjut thd tugas dan pemberian
pelaksanaan uraian tugas penanggung uraian tugas dan kewenangan pada petugas 0
dan wewenang bagi setiap jawab pelayanan kewenangan pemberi pelayanan klinis,
tenaga kesehatan klinis bukti evaluasi dan tindak 5
lanjut
10
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Tanggung jawab tenaga klinis.
Standar :
4.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam pros
peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Ten
wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan
yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Sasaran Materi Telusur kesehatan acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya
peningkatan keselamatan
pasien
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan

standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di fasyankes menurut
mutu klinis kriteria fasyankes
berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang tersedia,
dan standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan Kepala fasyankes, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan pelaporan penanggung jawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan pelaporan
mutu klinis dilakukan pelayanan klinis, pencapaian berkala indikator mutu klinis
secara berkala penanggung jawab indikator mutu
manajemen mutu klinis
klinis fasyankes
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
kesehatan bersama tenaga penanggung jawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis, bukti
klinis melakukan evaluasi pelayanan klinis, monitoring dan tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap penanggung jawab penilaian mutu
hasil monitoring dan manajemen mutu klinis
penilaian mutu klinis. klinis fasyankes
5. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap penanggung jawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian Potensial penanggung jawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu KPC, KNC
Kejadian Nyaris Cedera fasyankes
(KNC)
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP penanganan

prosedur penanganan KTD, KTD, KPC, KNC.
KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis
7. Jika terjadi KTD dan Kepala fasyankes, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis dan penanggung jawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
penanggung jawab
manajemen mutu
fasyankes
8. Risiko-risiko yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan
mungkin terjadi dalam penanggung jawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis, klinis di fasyankes Panduan Manajemen risiko
diidentifikasi, dianalisis dan penanggung jawab klinis, bukti identifikasi
ditindaklanjuti. manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak
fasyankes lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala fasyankes, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk penanggung jawab upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis penanggung jawab risiko
manajemen mutu
fasyankes
10. Berdasarkan hasil Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kerangka acuan,

analisis risiko, adanya penanggung jawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan penanggung jawab Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
keselamatan pasien manajemen mutu dan tindak lanjut
direncanakan, dilaksanakan, fasyankes
dievaluasi, dan
ditindaklanjuti.

Kriteria :
4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :

1.Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu me
evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang
mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di fasilitas
Sasaran Materi Telusur kesehatan Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku evaluasi mandiri dan rekan
pelayanan klinis oleh tenaga penanggung jawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang (self evaluation, peer review)
klinis dalam pelayanan evaluasi perilaku pelayanan klinis penanggung jawab mutu klinis
klinis yang mencerminkan pelayanan pelaksanaan evaluasi
budaya keselamatan dan perilaku petugas dalam
budaya perbaikan yang pelayanan klinis, Bukti
berkelanjutan pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut
2. Budaya mutu dan Kepala fasyankes, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
keselamatan pasien penanggung jawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
diterapkan dalam pelayanan pelayanan klinis, pelayanan klinis di
klinis penanggung jawab fasyankes, bukti sosialisasi,
manajemen mutu evaluasi terhadap budaya
klinis fasyankes mutu dan keselamatan
pemberi pelayanan pasien, serta tindak lanjutnya
klinis
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SOP tentang
klinis dalam kegiatan penanggung jawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam penanggung jawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan, pengumpulan, peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
analisis dan tindak lanjut klinis, dokter, pelayanan klinis,
terhadap pencapaian perawat serta peningkatan
indikator klinis dan mutu dan
indikator untuk menilai keselamatan pasien
perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis, dan ide-
ide perbaikan pelayanan
klinis
Kriteria :
4.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klin
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :

1. Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan layanan klini
pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mu
klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala fasyankes, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk penanggung jawab ketersediaan sumber dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, daya untuk dengan kejelasan alokasi dan
layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu kepastian ketersediaan
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan sumber daya
pelayanan klinis keselamatan pasien
2. Ada program/kegiatan Kepala fasyankes, Perencanaan Kerangka acuan,

peningkatan mutu layanan penanggung jawab program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan penanggung jawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti
direncanakan oleh tenaga peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
klinis pelayanan klinis dan tindak lanjut
3. Program/kegiatan Kepala fasyankes, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu

tersebut dilaksanakan sesuai penanggung jawab evaluasi, dan keselamatan pasien,
rencana, dievaluasi, dan pelayanan klinis, tindaklanjut bukti pelaksanaan, bukti
ditindak lanjuti penanggung jawab program monitoing, bukti evaluasi
peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut
pelayanan klinis klinis dan
keselamatan pasien

Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar :
4.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselam
Maksud dan Tujuan :

1. Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh kar
tenaga klinis bersama dengan pengelola fasilitas kesehatan menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan pr
dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelo
sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen Eksternal sebagai
kesehatan
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Identifikasi proses SOPuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses pelayanan penanggung jawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
yang prioritas untuk peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
diperbaiki dengan kriteria klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
yang ditetapkan keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi
proses prioritas
2. Terdapat dokumentasi Penanggung jawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan
tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap penanggung jawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan
keselamatan secara klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang
berkesinambungan keselamatan pasien, dilaksanakan secara periodik
ditingkatkan dalam petugas pemberi
organisasi pelayanan
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg

manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan klinis dan
mutu dan keselamatan keselamatan pasien
dalam layanan klinis ,
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala

kesehatan bersama dengan penanggung jawab menetapkan fasyankes dan tenaga klinis
tenaga klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas dalam menetapkan prioritas
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan
akan diperbaiki. layanan klinis diperbaiki
5. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan
kesehatan bersama dengan penanggung jawab penyusunan rencana pelayanan klinis yang
tenaga klinis menyusun pelayanan klinis, perbaikan pelayanan prioritas, bukti keterlibatan
rencana perbaikan petugas pemberi klinis yang prioritas dalam penyusun rencanan
pelayanan prioritas yang layanan klinis
ditetapkan dengan sasaran
yang jelas.
6. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Pelaksanaan Rencana perbaikan

kesehatan bersama dengan penanggung jawab perbaikan pelayanan pelayanan klinis yang
tenaga klinis melaksanakan layanan klinis, dan klinis prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan petugas pemberi dalam pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai layanan klinis
dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan penanggung jawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis
pelayanan klinis. penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis

Kriteria :
4.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

1. Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur
perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terb
best available evidence).
Telusur Dokumen
1. Standar/prosedur layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang standar dan SOP
klinis disusun dan penanggung jawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SOP monitoring pelaksanaan
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SOP, hasil
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut
prioritas fungsi dan
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala fasyankes, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang penanggung jawab pembahasan SOP standar dan SOP klinis menyusun standar dan SOP
jelas layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis
pemberi layanan fasyankes jelas
klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk
menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SOP
penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis
penyusunan standar
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala fasyankes, Pemahaman semua SOP tentang prosedur

penyusunan penanggung jawab pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan layanan klinis, dalam penyusunan
klinis pemberi layanan SOP tentang
klinis prosedur
penyusunan SOP
layanan klinis
5. Penyusunan Kepala fasyankes, Proses penyusunan Dokumen SOP layanan

standar/prosedur layanan penanggung jawab standar dan SOP klinis di fasyankes
klinis sesuai dengan layanan klinis, layanan klinis,
prosedur pemberi layanan mengacu pada
klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.

Standar :
4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
4.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

1. Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis
meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasie
tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian oba
terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di fasilitas kesehatan, dan tidak terjadinya pasien
Telusur Dokumen
1. Disusun dan ditetapkan Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan penanggung jawab penetapanan layanan klinis
klinis yang telah disepakati layanan klinis, indikator mutu
bersama pemberi layanan layanan klinis
klinis
2. Ditetapkan sasaran- Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran

sasaran keselamatan pasien penanggung jawab penetapanan sasaran keselamatan pasien
sebagaiman tertulis dalam layanan klinis, keselamatan pasien
maksud dan tujuan. pemberi layanan
klinis
3. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai
mutu layanan klinis penanggung jawab pengukuran mutu layanan klinis yang acuan berupa: (1) Pedoman
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian pemeriksaan fisik
pasien terhadap pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien terhadap pelayanan diagnositik, (2) Pedoman
klinis, asuhan klinis, klinis tindak lanjut klinis, asuhan pasien, pemeriksaan penunjang
pelayanan penunjang pelayanan penunjang medik, (3) Pedoman
diagnosis, penggunaan obat diagnosis, penggunaan obat pengobatan dasar, (4)
antibiotika, dan antibiotika, dan Pedoman Pengobatan
pengendalian infeksi pengendalian infeksi rasional, (5) Pedoman PI/UP
nosokomial nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator-indikator penanggung jawab pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
keselamatan pasien layanan klinis, keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut
sebagaimana tertulis dalam pemberi layanan monitoring, dan pengukuran mutu layanan
maksud dan tujuan klinis tindak lanjut klinis
Kriteria :
4.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :
1. Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dic
tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen Eksternal sebagai
kesehatan
acuan
1. Ada penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan penanggung jawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan
akan dicapai klinis,penanggung pasien
jawab peningkatan
mutu layanan klinis,
pemberi layanan
klinis
2. Target tersebut ditetapkan Kepala fasyankes, Proses penetapan Adanya target pencapaian
dengan mempertimbangkan penanggung jawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
pencapaian mutu klinis layanan dicapai:pertimbanga fasyankes berdasarkan
sebelumnya, pencapaian klinis,penanggung n dalam menetapkan berbagai pertimbangan
optimal pada sarana jawab peningkatan target
kesehatan yang serupa, dan mutu layanan klinis,
sumber daya yang dimiliki pemberi layanan
klinis
3. Proses penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga penanggung jawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,penanggung tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu
jawab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang
mutu layanan klinis, prioritas akan diperbaiki
pemberi layanan
klinis
Kriteria :
4.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :
1. Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan seca
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
kesehatan acuan
1. Data mutu layanan Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
klinis dan keselamatan klinis, penanggung pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara jawab peningkatan keselamatan pasien secara
periodik mutu klinis dan periodik
keselamatan pasien,
dan Kepala
fasyankes
2. Data mutu layanan Pemberi layanan Proses dokumentasi Bukti dokumentasi

klinis dan keselamatan klinis, penanggung data mutu layanan pengumpulan data layanan
pasien didokumentasikan jawab peningkatan klinis klinis
mutu klinis dan
keselamatan pasien,
dan Kepala
fasyankes
3. Data mutu layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan

klinis dan keselamatan penanggung jawab analisis, penetapan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan klinis dan penyusunan rencana klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan keselamatan pasien peningkatan mutu pasien
mutu layanan klinis dan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar :
4.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upay
Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di fasilitas kesehatan
mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala fasyankes, Tanggung jawab SK semua pihak yang
bertanggung jawab untuk penanggung jawab dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
peningkatan mutu layanan peningkatan mutu pihak-pihak terlibat peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan klinis dan dalam peningkatan klinis dan keselamatan
pasien keselamatan pasien mutu layanan klinis pasien, dengan uraian tugas
dan keselamatan berdasarkan peran dan fungsi
pasien masing-masing dalam tim
2.Terdapat tim peningkatan Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim
mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis penyusunan peningkatan mutu layanan
keselamatan pasien yang dan keselamatan program kerja, klinis dan keselamatan
berfungsi dengan baik pasien pelakasanaan pasien. Uraian tugas,
program kerja program kerja tim
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan klinis terhadap uraian jawab masing-masing
tim dan keselamatan tugas tim anggota tim
pasien
4. Ada rencana dan program Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan mutu layanan klinis peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan dan keselamatan pelayananklinis dan klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan pasien keselamtan pasien pasien, bukti pelaksanaan
sesuai dengan rencana yang yang mengacu pada program kerja, monitoring,
disusun. rencana yang dan evaluasi
disusun oleh tim
Kriteria :
4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :
1. Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan ya
berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang
secara teratur, disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggung jawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring dan monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggung jawab evaluasi program klinis dan keselamatan
keselamatan pasien mutu layanan klinis peningkatan mutu pasien
dan keselamatan pelayanan klinis,
pasien kesimpulan dan
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisis

penyebab masalah Penanggung jawab penyebab masalah
layanan klinis, dan hambatan
Penanggung jawab peningkatan mutu
mutu layanan klinis layanan klinis dan
dan keselamatan keselamatan pasien
pasien
4. Ditetapkan program- Kepala fasyankes, Penyusunan Rencana program perbaikan
program perbaikan mutu Penanggung jawab program perbaikan mutu layanan klinis dan
yang dituangkan dalam layanan klinis, mutu layanan klinis keselamatan pasien
rencana perbaikan mutu Penanggung jawab dan keselamatan
mutu layanan klinis pasien
dan keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala fasyankes, Pertimbangan dalam Rencana program perbaikan
layanan klinis dan Penanggung jawab menyusun rencana mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan Penanggung jawab
peluang keberhasilan, dan mutu layanan klinis
ketersediaan sumber daya dan keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas

penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan
perbaikan yang yang direncanakan
direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
kegiatan perbaikan kegiatan
8. Ada tindak lanjut Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan penanggung jawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan
keselamatan pasien. penanggung jawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan
pasien
Kriteria :
4.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
1. Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu lay
dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan monitoring Bukti pencatatan
terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian
terhadap hasil penilaian Penanggung jawab evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan klinis
indikator-indikator mutu Penanggung jawab indikator mutu dan keselamatan pasien
layanan klinis dan mutu layanan klinis layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk dan keselamatan keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan pasien
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala fasyankes, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
lanjuti untuk perubahan Penanggung jawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
standar/prosedur pelayanan. layanan klinis, perubahan SOP diperlukan untuk perbaikan
Penanggung jawab layanan klinis
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan

pendokumentasian terhadap upaya peningkatan mutu
keseluruhan upaya layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan
pasien.

Kriteria :
4.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :
1. Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petuga
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP penyampai
prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala fasyankes, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu layanan Penanggung jawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
klinis dan keselamatan layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
pasien disosialisasikan dan Penanggung jawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
dikomunikasikan kepada mutu layanan klinis dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
semua petugas kesehatan dan keselamatan pasien kegiatan peningkatan mutu
yang memberikan pasien klinis dan keselamatan
pelayanan klinis pasien
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi
tersebut.
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan
hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien kepada keselamatan pasien ke Dinas
pimpinan fasilitas kesehatan Kesehatan Kabupaten/Kota
≥ 80% terpenuhi
sebagian
i pelayanan klinis.
peran aktif dalam proses
kan asuhan pasien.Tenaga klinis

melaksanakan, dan
or-indikator pelayanan klinis
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
Tenaga klinis perlu melakukan
ilaku pelayanan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
atan mutu layanan klinis dan
mberikan layanan klinis kepada

kegiatan perbaikan mutu layanan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
an menjamin keselamatan.
rioritaskan. Oleh karena itu

urnakan. Penetapan prioritas
an atas penyakit, kelompok
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
Standar dan prosedur tersebut

terkini dan yang terbaik (the
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
n pasien
ngkatan layanan klinis.Untuk

an keselamatan pasien meliputi:
alahan pemberian obat, tidak
idak terjadinya pasien jatuh.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
tasan) yang harus dicapai untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
g telah ditetapkan secara
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
ung jawab dalam upaya tersebut.

n di fasilitas kesehatan, yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
perlu perencanaan yang matang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
peningkatan mutu layanan klinis

emberian pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
atkan motivasi petugas dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Instrumen Akreditasi Klinik 2016

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Instrumen Akreditasi Klinik 2016

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

Maksud dan Tujuan :

2. Pendirian Fasilitas Pimpinan Klinik Pertimbangan dalam Dokumen hasil analisis

3. Pendirian Klinik Pimpinan Klinik Pertimbangan dalam Dokumen hasil analisis

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

3. Bangunan Klinik Observasi Kesesuaian bangunan 0

Maksud dan Tujuan :

3. Pengaturan ruang Pimpinan Klinik Kepedulian terhadap SK atau SOP yang

Persyaratan Prasarana Klinik

Maksud dan Tujuan :

2. Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku

Persyaratan Penanggung jawab Klinik

Maksud dan Tujuan :

< 20% tidak terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

2. Ditetapkan persyaratan Kepala Klinik Persyaratan kompetensi Persyaratan 0

4. Ada kejelasan uraian Uraian Tugas setiap 0

20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

2. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes Pemahaman terhadap

3. Dilakukan evaluasi Kepala Fasyankes Evaluasi pelaksanaan Bukti evaluasi

20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

2. Ada rencana Kepala Fasyankes Proses penyusunan Pola ketenagaan, peta 0

5. Ada dokumen bukti Kepala Fasyankes Pelaksanaan Bukti-bukti 0

Maksud dan Tujuan :

2. Ada kegiatan orientasi Kepala Fasyankes Pelaksanaan kegiatan Kerangka acuan

3. Ada kesempatan bagi Kepala Fasyankes, Peluang mengikuti SOP seminar,

20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan penilaian SOP penilaian kinerja,

4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan 0

2. Rencana operasional Kepala fasyankes, Apakah penyusunan Rencana operasional 0

20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

3. Dilakukan komunikasi SOP komunikasi 0

20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan 0 10

5. Ada panduan yang jelas Panduan penyusunan 0

20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

3. Komunikasi internal Kepala fasyankes, Kegiatan komunikasi Dokumentasi 10

20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

2. Ada ketentuan tertulis Kepala fasyankes, Pelaksanaan manajemen SK tentang penerapan

Maksud dan Tujuan :

2. Ada indikator yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan monitoring Daftar Indikator-

3. Ada mekanisme untuk SOP monitoring dan

20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

2. Penilaian kinerja Kepala fasyankes, Pelaksnaan penilaian Bukti pelaksanaan

3. Pimpinan menetapkan SK dan Daftar

4. Monitoring dan Penilaian Kepala fasyankes, Pelaksanaan monitoring

20% - 79% terpenuhi

2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas 0

20% - 79% terpenuhi