Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Grado:
HISTORIA CLINICA DENTAL Situación: (A)(R)(D)
Parentesco:
A. ANAMNESIS Unidad:
FILIACION:
Nombre y Apellidos: ____________________________________________ Edad: ____ Sexo: (M)(F)
DNI: __________ CIP: _________ Estado Civil:(S)(C)(V)(D) Lugar de Nacimiento: _______________
Fecha de Nacimiento:_____________ Grado de Instrucción: _____________ Religión:___________
Domicilio: Actual__________________________ Procedencia: __________ Ocupación _________
NOMBRE DEL PADRE, MADRE O APODERADO ________________________________________
DNI: ___________ Telf/Cel: _________________ Correo Electrónico: ________________________
ANTECEDENTES
Antecedentes Generales: RAM ( )_______ Lidocaína ( ) Tabaco ( ) Alcohol ( ) OTROS _________
Antecedentes Fisiológicos: Sed_________ Apetito_________ Deposición _________ Micción _______
Antecedentes Inmunológicos: AR ( ) LES ( ) VIH ( ) OTROS _______________________________
Antecedentes Patológicos: HTA ( ) DM ( ) IAM ( ) Anemia ( ) Asma ( ) TBC ( ) OTROS ________
Antecedentes Familiares: HTA ( ) DM ( ) IAM ( ) Anemia ( ) Asma ( ) TBC ( ) OTROS _________
Antecedentes Epidemiológicos: Dengue____ Fiebre Amarilla____ ITS_______OTROS ___________
Antecedentes Ocupacionales: Stress ( ) Trauma acústico ( ) Mercurialismo ( ) OTROS __________
Antecedentes farmacológicos: ________________________________________________________
Especificación de Antecedentes: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL
Fecha: __________ Hora de Atención: ____________ Motivo de la Consulta: __________________
___________________________________________ Tiempo de la Enfermedad: _______________
Síntomas Principales: _______________________________________________________________
Relato Cronológico: ________________________________________________________________
Funciones Biológicas: ______________________________________________________________
B. EXAMEN CLINICO
Estado General: ___________________________________________________________________
Signo vitales: PA: ________ PESO: _________ TALLA: ________ Tº: ________ FC: _______ FR: ________
EVALUACION ODONTOLOGICA
Examen Extraoral: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Examen Intraoral: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Riesgo Estomatológico: _____________________________________________________________
Sello
FICHA DE SEGUIMIENTO N° HC:
PA:
FC:
T:
PA:
FC:
T:
PA:
FC:
T:
PA:
FC:
T:
PA:
FC:
T:
PA:
FC:
T:
PA:
FC:
T:
PA:
FC:
T:
PA:
FC:
T:
PA:
FC:
T:
PA:
FC:
T:
Sello
CONSENTIMIENTO INFORMADO ODONTOLÓGICO
_____________________________ _____________________________
FIRMA DEL OPERADOR FIRMA DEL PACIENTE