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CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA GERAL DO CAPÍTULO DE

SÃO PAULO DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
TRAUMA RAQUIMEDULAR CERVICAL

PROF. DR. NELSON SAADE


SUPERVISOR PS NEURO EMERGÊNCIAS FCMSCSP
COORDENADOR DEPARTAMENTO TRAUMA E TERAPIA INTENSIVA SBN
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

INTRODUÇÃO

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES

AVALIAÇÃO

DIAGNÓSTICO

TRATAMENTO

DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO


TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• LESÕES DIFUSAS - Lesão axonial difusa


- Tumefação cerebral
- Hemorragia subaracnóidea traumática

• LESÕES FOCAIS - Contusão cerebral


- Hematoma intra-parenquimatoso
- Hematoma epidural
- Hematoma subdural

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Avaliação neurológica

• História

- Idade
- Mecanismo do trauma
- Sintomas associados
- Tempo decorrido
- Intoxicação exógena
- Doenças associadas

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Mecanismo do trauma

Trauma fechado
- Alta velocidade ( ac. automobilístico)
- Baixa velocidade ( queda, agressão )

Trauma penetrante

- Ferimento por projétil de arma de fogo


- Outros ferimentos penetrantes
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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Inspeção
- Escalpe (FCC, escoriações, hematoma subgaleal)

- Crânio ( deformidades,sinais do Guaxinim e de Battle)

- Fístulas (otoliquorréia, rinoliquorréia)

- Otorragia, hemotímpano

- Lesões de nervos cranianos

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Inspeção

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Sinal do guaxinim (fratura de base do crânio)

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Sinal de Battle (fratura de base do crânio)

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

Paralisia facial periférica – Fratura transversal temporal

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Escala de Coma de Glasgow

• Resposta Motora

• Resposta Verbal

• Abertura Ocular

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Resposta Motora

Obedece ordens 6
Localiza estímulo 5
Flexão inespecífica 4
Decorticação 3
Descerebração 2
Ausente 1

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Resposta verbal

Consciente orientado 5
Desorientado 4
Palavras desconexas 3
Sons incompreensíveis 2
Ausente 1

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Abertura Ocular

Espontânea 4
Solicitação verbal 3
Estímulo doloroso 2
Ausente 1

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Exame pupilar

- Formato (opacidade, cirurgia)

- Simetria (trauma direto,D.M. )

- Fotorreatividade (prótese,amaurose)

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Exame pupilar - Anisocoria

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

Tamanho da pupila Fotoreatividade Interpretação

Midríase unilateral Ausente ou mínima Compressão do III devido


herniação tentorial

Midríase bilateral Ausente ou mínima Perfusão cerebral inadeq.


Por compressão bilat. III

Midríase unilateral ou igual Reação cruzada Lesão do nervo óptico


(Marcus-Gunn)

Miótica bilateral Pode ser difícil determinar Drogas (opíaceos),lesão


Pontina,encefalop.metab.

Miótica unilateral Preservada Lesão simpática (bainha


carotídea )

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Diagnóstico

• Radiografia simples de crânio

• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

• Ressonância magnética

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Radiografia simples de crânio

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Tomografia computadorizada

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Tomografia computadorizada

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Ressonância magnética

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
• Tratamento

• T.C.E. > causa de mortalidade no trauma


multissistêmico

• Pac. T.C.E inconsciente P.I.C em 40%

• PIC 50% óbitos

• Tratamento efetivo da H.I.C. mortalidade

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
• Tratamento
• Medidas iniciais

• Atendimento pré-hospitalar adequado

• Transferência pra centros de referência

• Evitar lesões secundárias(hipóxia/hipotensão)

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
• Tratamento
• Medidas iniciais

• I.O.T./I.N.T. quando E.C.Gl < 9

• Evitar hipoxemia < 90% saturacão

• Evitar hiperventilação profilática

• Manter PCo2 33-37 mmhg

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
• Tratamento
• Medidas iniciais

• Acesso venoso para reposição volêmica

• Evitar hipotensão PAS < 90 mmHg

• Manter PPC 60-70mmHg

• Solução cristalóide isotônica/Sol hipertônica

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
• Tratamento
• Medidas iniciais
• Posicionamento dec. 30º / posição neutra

• Evitar hipo/hiperglicemia

• Distúrbios hidroeletrolíticos ( hiponatremia )

• Evitar / tratar hipertermia

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
• Monitoração multimodal

• Pressão intracraniana
• Temperatura cerebral
• Fluxo sanguíneo cerebral
• Pressão parcial de oxigênio no tecido cerebral
• Pressão de perfusão cerebral
• Doppler transcraniano
• Microdiálise

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Tratamento
Medidas específicas

• Hiperventilação

• Evitar uso profilático


• Moderada 30-35 mmHg ( evitar P.P.C. )
• Melhora do edema hiperêmico
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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
• Tratamento
Medidas específicas

• Uso de solução hipertônica

• Solução salina hipertônica 7,5%


• T.C.E. grave com H.I.C.
• Evita hipotensão PAS > ou= 90mmHg,
melhora P.P.C.

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Tratamento
Medidas específicas

• Uso de barbitúricos

• Grau de evidência como diretriz


• 10-15% T.C.E. graves tem HIC refratária
• Coma barbitúrico em pacientes
hemodinamicamente estáveis

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
• Tratamento
Medidas específicas
• Uso de anticonvulsivantes

• Não recomendado para profilaxia de crises tardias


• Indicado para prevenção de crises precoces ( até 7d)
• Frequência 4-25% fatores de risco: hematomas,contusão
cortical, afundamento de crânio, lesão penetrante,E.C.Gl <10
• Fenitoína e carbamazepina

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
• Tratamento
Medidas específicas
• Hipotermia

• Hipotermia moderada 32-33 graus celsius

• Proteção cerebral, T.C.E graves

• Complicações: sepsis, arritmias

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
• Tratamento
Medidas específicas
• Uso de esteróides

• Contra-indicado no tratamento de T.C.E.

• Maior incidência de hemorragias e infecções

• Sem benefício, independente do tipo ou dose

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
• Hematoma epidural

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
• Hematoma epidural

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
• Hematoma epidural

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
• Hematoma epidural

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO
• Hematoma sub-dural agudo

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Hematoma subdural agudo

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TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Hematoma subdural agudo

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

• 3 a 25% das lesões medulares ocorrem após


trauma multissistêmico

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

Dis t r ibuiç ão per c en t ual d a


et io l o g ia d o t r auma

5 Acidente automobilístico
14
Quedas
45 Esportes
Violência/Armas de fogo
Outros
14

22
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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

Prancha Longa
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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
Critérios de Imobilização
Dor ou rigidez

Presença de déficit neurológico

Alteração do nível de consciência

Evidência de uso de drogas ou intoxicação

Outros traumas com mecanismo de distração


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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
Complicações da imobilização

- Dor: cefaléia occipital,lombalgia,dor sacral

e mandibular

- Desconforto

- Aumento da PIC

- Escaras

- Risco de broncoaspiração
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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

Escala de Frankel

ASIA (American Spine Injury Association)

Índice motor de neurotrauma de Lucas e Ducker

Escala Sunnybrook

Escala de Botsford

Escala de Yale

Escala de NASCIS

IMSOP
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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

 Avaliação - Força muscular (M.R.C )


-

 Grau 0 - plegia ausência de tônus muscular


 Grau 1 - tônus muscular presente
 Grau 2 - movimentação no plano
 Grau 3 - vence a gravidade sem resistência
 Grau 4 - vence a gravidade contra resistência
 Grau 5 – força muscular normal

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
Avaliação - Sensibilidade

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
 Escala ASIA ( modificada de Frankel)

A--Completa: Perda função motora /sensibilidade inclusive segm S4/S5

B- Incompleta: Apenas sensibilidade preservada abaixo do nível


neurológico até segm. S4/S5

C- Incompleta: Função motora preservada abaixo do nível neurológico


força muscular < grau 3

D- Incompleta: Função motora preservada abaixo do nível neurológico


força muscular > ou = à 3

E- Normal: Funções motora e sensibilidade sem alterações


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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

 Mecanismos de trauma
-

 Flexão
 Extensão
 Compressão axial
 Rotação
 Misto

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
Critérios de instabilidade

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

 Mecanismo de lesão

 Lesão primária - ferimentos penetrantes


- fraturas
- compressões
- S.C.I.W.O.R.A

 Lesão secundária - lesão vascular


- hipoperfusão
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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

Diagnóstico radiológico

Radiografia simples ( AP, perfil, transoral)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Ressonância magnética

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

Radiografia simples

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
Radiografia simples

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
Tomografia computadorizada

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
Ressonância Magnética

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

• Tratamento

• Clínico - imobilização
- medicamentoso

• Cirúrgico - descompressão
- fixação

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• Retirada colar
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

• Retirada colar

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

• Retirada colar

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

• Retirada colar

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

• Tratamento medicamentoso

• NASCIS I, II e III
3 a 8 horas 30 mg/kg do peso corporal em “bolus”
5,4 mg/kg/h nas próximas 48 horas
• Gangliosídeo GM 1
300mg inicial e 100 mg/d por 56 dias após metilprednisolona

• Mesilato de tirilazade

• Naloxone

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

• Tratamento cirúrgico

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
• Tratamento cirúrgico

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
• Tratamento cirúrgico

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