Artículos Originales Polineuropatía en pacientes hipotiroideos • J. Barbosa y cols.

Frecuencia y evolución
de la polineuropatía en pacientes
hipotiroideos no controlados
Johana Barbosa, Gustavo Castro, William Rojas, Eduardo Palacios

RESUMEN Material y métodos: se analizan 28 hipotiroidismo es alta. La mononeu-

Las manifestaciones neurológicas del
hipotiroidismo son bien conocidas. Las
neuropatías y en especial la mononeu-
ropatía del nervio mediano, se hallan
entre las más frecuentes
Hasta en el 20% de los pacientes
hipotiroideos desarrollan síntomas del
túnel del carpo, de fácil comprobación
por estudios electrofisológicos. El trata-
miento se basa en la suplencia hormo-
nal con levotiroxina y algunos estudios
sugieren, que se produce una reversión
total de las alteraciones.
Aunque disponemos de varias expli-
caciones sobre la etipatogenia de la le-
sión del nervio periférico, algunos con-
tinúan considerando que parte signifi-
cativa de los síntomas es atribuible a la
miopatía concomitante que presentan
los pacientes.
En nuestro medio no disponemos de
estudios que determinen la frecuencia
de esta entidad y su evolución clínica
después de iniciado el tratamiento.
Objetivo: determinar la frecuencia
de neuropatía en un grupo de pacien-
tes hipotioroideos recién diagnosticados
o no controlados, en la consulta de un
hospital universitario de la ciudad de
Bogotá. Evaluar la evolución de la
neuropatía, con el uso de levotiroxina.
pacientes con hipotiroidismo primario
y sin tratamiento, o con TSH elevada,
mediante un interrogatorio dirigido a
identificar quejas sensitivas o motoras
y un examen neurológico y neurofisoló-
gico. En una segunda fase del estudio
se administró levotiroxina a dosis nece-
sarias par obtener una TSH normal
durante seis meses y se realizó un con-
trol electrofiológico.
Resultados: todos los pacientes te-
nían síntomas sensitivos. El examen
neurológico demostró signos de Tinnel
y Phalen en cinco, en cuatro se demos-
tró alteración de la fuerza muscular y
trastorno localizado de la sensibilidad.
Los 19 restantes fueron normales.
El estudio neurofisológico comprobó
síndrome del túnel del carpo en 22, en
cuatro se asoció con síndrome del túnel
tarsiano, dos mostraron polineuropatía
desmielinizante, dos polineuropatía axo-
nomielínica, uno polineuropatía desmie-
linizante aguda y otro fue normal.
En la segunda fase se evaluaron 18
pacientes; 15 con síndrome del túnel
carpiano, uno con polineuropatía des-
mielinizante y dos con neuropatía axo-
nomielínica. Se obtuvo mejoría sinto-
mática en 13, pero ninguno mejoró en
los estudios neurofisiológicos.
Conclusiones: la frecuencia de alte-
raciones del nervio periférico en el
ropatía del nervio mediano es la más
frecuente. En nuestra experiencia, el
manejo con levotiroxina, no es sufi-
ciente para revertir las lesiones. (Acta
Neurol Colomb 2002; 18: 83-87).
SUMMARY
Neurological manifestations of hy-
pothyroidism are widely described.
Among peripheral nerve complications,
the median nerve mononeuropathy is
the most prevalent.
Up to 20% patients with hypothy-
roidism developed carpal tunnel syn-
drome, easily detectable through electro-
physiological studies. Treatment is
based on hormonal supply with
levotiroxin. Some studies suggest that
a total reversion of the alterations occur
after this treatment.
Although it is possible to find sev-
eral explanations about lesions in the
peripheral nerve, some groups still con-
sider that a significant part of the symp-
toms could be attributed to the concomi-
tant myophaty in patients. There are
no studies, in our country, that de-
scribe frequency and clinical evolution
of hypothyroidism before and after treat-
ment.
Objective: Determine the frequency
of neuropathy in recently diagnosed or

Dr. Johana Barbosa: Médico Internista Hospital de San José, Residente 2º año Endocrinología; Dr. Gustavo Castro: Residente 4º año de
Neurología; Dr. William Rojas: Médico Internista, Endocrinólogo, Jefe de Servicio Endocrinología; Dr. Eduardo Palacios: Neurólogo, Jefe
de Servicio Neurología. Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá.
Para correspondencia favor dirigirse al Dr Gustavo Castro, e-mail: gutucastro@hotmail.com, Hospital de San José, calle 10 No 18-75
Servicio de Neurología. Bogotá. Tel. residencia: 6352760 - Cel. 310 7753239 - Beeper: 310 5555 Cód. 40991. Bogotá.

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uncontrolled hypothyroid patients in a
university hospital in Bogotá. Evalu-
ate response to treatment with L-tiroxin
until obtaining normal values of thy-
roid stimulating hormone (TSH).
Material and methods: 28 patients
with primary hypothyroidism without
treatment or with high TSH were ana-
lyzed through a survey that focused on
identifying motor and sensitive com-
plains, complete neurological examina-
tion and neurophysiological tests. On
a second time, treatment with L-tiroxin
was given until normal values of THS
were obtained for at least 6 months
with a neurophysiological test repeti-
tion once the treatment was completed.
Results: all patients were positive for
sensitive complains on neurological ex-
aminations, five patients were positive
for Phalen and Tinnel signs; four had
focal motor and sensory deficits. All the
remaining 19 had a normal exam. On
neurophysiological test, 27 had abnor-
malities and one showed no abnormal
findings. On the second phase, 18 of
the 28 patients were available for con-
trol; there was symptomatic improve-
ment in 13. There was no change in
neurophysiological test.
Conclusions: hypothyroidism has a
high index of peripheral nerve compli-
cations, being the most frequent me-
dian nerve mononeuropathies; in our
experience treatment with L-tiroxin is
not enough to reverse the lesions. (Acta
Neurol Colomb 2002; 18: 83-87).
INTRODUCCIÓN
Las complicaciones neuroló-
gicas del hipotiroidismo están am-
pliamente descritas en la literatu-
ra; sin embargo, los síntomas su-
gestivos de neuropatía periférica
son poco comunes en el tratamien-
to del hipotiroidismo e incluso en
pacientes procedentes de áreas en-
démicas de cretinismo mixede-
matoso. El compromiso de nervios
únicos (mononeuropatía) particu-
larmente del nervio mediano es el
84
de mayor frecuencia, considerán-
dose como causa del daño de la
fibra nerviosa el depósito de un
material mucinoso alrededor de los
nervios y sus terminaciones, con
una alta incidencia de cuerpos de
Renaut, que forman complejos
proteicos de mucopolisacáridos.
Sin embargo, la mayor parte de los
síntomas en las lesiones motoras o
sensitivas se han atribuido a las al-
teraciones musculares (miopatía)
propias de la enfermedad. En estu-
dios recientes (1, 2) se ha recono-
cido una prevalencia de mononeu-
ropatías, más específicamente, sín-
drome de túnel carpiano confir-
mado clínica y electrofisiológica-
mente de 3% en la población ge-
neral, considerándose en su etio-
logía el tipo de trabajo realizado y
la presencia de enfermedades aso-
ciadas, entre las cuales la artritis
reumatoidea y el hipotiroidismo
ocupan un lugar importante. Si se
tienen en cuenta los pacientes con
alteraciones en la función tiroidea,
la prevalencia es de 40% en pa-
cientes hipotiroideos y 20% en
hipertiroideos (3).
Pese a estas consideraciones, y a
la alta frecuencia de hipotiroidismo
en nuestro medio, no se encuen-
tran datos de alteraciones sensiti-
vas o motoras en estos pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se incluyeron 28 pacientes que
consultaron a los servicios de en-
docrinología o neurología del Hos-
pital de San José con diagnóstico
reciente de hipotiroidismo prima-
Tabla 1. Clasificacion de síndrome de túnel carpiano de acuerdo con latencias
distales motoras.
Leve
Latencias distales Diferencias mayores
de 4,5 a 6 mseg
La clasificación del síndrome de túnel carpiano desde el punto de vista
electrofisiológico varía; sin embargo, ésta es la aceptada por los estándares de
calidad de la Asociación Americana de Neurología
rio o aquéllos que a pesar de reci-
bir medicación no se encontraban
controlados. Se excluyeron los pa-
cientes que tenían diagnóstico pre-
vio de mono o polineuropatía y
pacientes con otras causas de alte-
ración en la función tiroidea.
Los pacientes fueron interroga-
dos sobre quejas sensitivas y/o
motoras (disestesias, parestesias,
debilidad proximal), y se les reali-
zó un examen neurológico por el
mismo examinador antes y después
del tratamiento. Se realizó un estu-
dio neurofisiológico (electromio-
grafía y velocidades de conduc-
ción) en las cuatro extremidades,
previo al uso de medicación y al
sexto mes de encontrarse eutiroi-
deo, y seguimiento bimensual con
TSH.
Los síntomas fueron evaluados
utilizando una escala de dolor visual
análoga de 0 a 10, siendo 0 la limita-
ción funcional más importante y 10
el estado asintomático. El examen
neurológico fue realizado por un
médico especialista en dicha área
(4-6). Los estudios neurofisiológicos
se practicaron en las cuatro extremi-
dades, por un examinador entrena-
do y con técnicas estándar: tempera-
tura controlada a 37°C, electro-
miografía con agujas concéntricas
en los músculos deltoides, ilíaco,
supraespinoso, toracolumbar,
braquiorradial, abductor pollicis
brevis, vastus medialis, glúteo medio y
tibial anterior. Los estudios de
neuroconducción midieron la velo-
cidad de conducción motora, las am-
plitudes sensitivas y latencias distales
Moderado Severo
6,1 a 10 mseg Mayores de
10 mseg
 Polineuropatía en pacientes hipotiroideos • J. Barbosa y cols.
Figura 1. Examen sensitivo del nervio
mediano: las velocidades sensitivas se
miden con la colocación de anillos en
primero y cuarto dedos para evaluar los
nervios mediano y cubital respectivamen-
te, colocando el estimulador a 13 cm de
éstos en la muñeca.
Figura 2. Examen motor del nervio me-
diano: las latencias motoras se realizan
en abductor digiti minimi o abductor
pollicis brevis colocando el estimulador
a 7 cm.
en las ramas sensitivas y motoras del
nervio y el potencial de unidad mo-
tora (Figuras 1 y 2). Se realizó estu-
dio de estimulación sensitiva hasta
20 miliamperios y estimulación mo-
tora hasta 99 miliamperios tomando
una distancia para las sensitivas del
metacarpo con anillos de primer y
cuarto dedos hacia la muñeca de 13
cm, y la motora, del abductor digiti
minimi o abductor pollicis brevis 7 cm.
Se diagnosticó síndrome de tú-
nel carpiano de acuerdo con los
estándares de calidad del Subco-
mité de la Academia Americana
de Neurología que incluyen
latencias motoras distales del ner-
vio mediano con diferencias mayo-
res de 4,5 mseg o velocidad de con-
ducción sensitiva ortodrómica me-
nor de 45 metros por segundo (7-
14). Se consideró leve, moderado
o severo de acuerdo con las la-
tencias distales motoras (Tabla 1).
Todos los pacientes recibieron
tratamiento con levotiroxina sódica
en dosis variable hasta obtener TSH
en rangos normales (0.4 - 4 uUi/
ml) durante un período mayor de
seis meses, posterior al cual se rea-
lizaron nuevamente las evaluacio-
nes neurológica y neurofisiológica.
Se retiraron 10 pacientes en la
segunda fase del estudio, siete por
dificultades en el seguimiento, un
paciente por presentar posterior-
mente diagnóstico de mieloma
múltiple, un paciente con déficit
de vitamina B12, y una paciente
con síndrome de Guillain - Barré.
RESULTADOS
Se evaluaron 28 pacientes, 27
mujeres y un hombre con edades
entre 22 y 65 años (promedio de
43 años), con diagnóstico clínico
y paraclínico de hipotiroidismo.
En el interrogatorio inicial todos
fueron positivos para la presencia
de queja sensitiva o motora
(100%) de acuerdo con la escala
visual de 0 por 12 pacientes, tres
por dos pacientes, cinco por tres
pacientes, ocho por 10 pacientes
y 10 por un paciente. En el exa-
men neurológico cinco pacientes
(18%) presentaron signos positi-
vos de Tinnel y Phalen, cuatro al-
teraciones en la fuerza y trastor-
nos de sensibilidad localizados
(debilidad proximal en dos pa-
cientes, un paciente con altera-
ción sensitiva en territorio tibial
posterior, un paciente con
hipoestesia en bota corta), los 19
restantes (68%) no presentaron
alteraciones al examen físico.
En el estudio neurofisiológico
22 tenían síndrome de túnel
carpiano, cuatro de los cuales cur-
saban con síndrome de túnel tar-
siano, considerado leve en cinco
pacientes, moderado en 13 y seve-
ro en cuatro; en todos los casos, la
alteración se presentó en forma bi-
lateral. Dos pacientes presentaron
polineuropatía desmielinizante,
uno con polineuropatía axono-
mielínica, y uno con polineuro-
patía desmielinizante aguda. En
dos pacientes (7%) el estudio fue
considerado normal.
En la segunda fase se evaluaron
18 pacientes que fueron seguidos
por un promedio de ocho meses
(6- 12 meses), de los cuales 12 ad-
quirieron un estado eutiroideo al
cuarto mes postratamiento y los seis
restantes al sexto mes, medido por
clínica y por realización de TSH
bimensual. Al sexto mes de
eutiroidismo se realizó la escala vi-
sual análoga y el interrogatorio de
síntomas, siendo de 10 para 12
pacientes y entre 0 a 3 para los seis
restantes. En el examen neuroló-
gico ocho pacientes presentaron
signos de Tinnel y Phalen positi-
vos, cinco pacientes sin alteracio-
nes y los cinco restantes con altera-
ciones en la fuerza, más específica-
mente en miembros superiores. En
el examen neurofisiológico los dos
pacientes sin alteración se mantu-
vieron con exámenes normales, 14
pacientes con síndrome de túnel
carpiano fueron revaluados tres
como leves, seis como moderados
y cinco severos. Un paciente con
polineuropatía desmielinizante y
otros con polineuropatía axono-
mielínica permanecieron sin cam-
bios.
DISCUSIÓN
En este estudio, 93% de pacien-
tes con hipotiroidismo presentaron
alteraciones en nervio periférico,
siendo la más frecuente la mono-
neuropatía por atrapamiento del
nervio mediano, cifra que no difie-
re de estudios previos encontrados
en la literatura (2, 7, 11, 12). Lla-
ma la atención el hecho de que a
pesar de recibir tratamiento para
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 Acta Neurol Colomb • Vol. 18 No. 2 Junio 2002
su patología de base y obtener un
estado eutiroideo por más de seis
meses y mejoría subjetiva de los
síntomas, esta mejoría no se corre-
lacionó con los exámenes neuro-
fisiológicos realizados en este pe-
ríodo, datos que difieren de lo des-
crito en la literatura. Sin embargo,
en la mayoría de textos revisados
no se menciona el tiempo en el
cual se observaron cambios en los
estudios de electrofisiología, y en
estudios ulteriores a estas publica-
ciones no ha podido establecerse
cuánto tiempo se requiere para
modificarlos, siendo el período de
seguimiento promedio de estos es-
tudios de 12 meses.
Es clara la presencia de compli-
caciones neurológicas en enferme-
dades tiroideas; sin embargo, la
causa real de las mismas no se ha
dilucidado del todo.
Se ha considerado como causa
primaria del daño de la fibra ner-
viosa el depósito de complejos de
mucopolisacáridos en el ligamen-
to anterior del carpo y el tarso
con posterior compresión del ner-
vio, teoría que explicaría la pre-
sencia de mononeuropatías, pero
no los compromisos múltiples (15-
17).
Está ampliamente aceptado el
uso de estudios neurofisiológicos
cuyos resultados son extremada-
mente variables, pero que en la
mayoría de pacientes confirman la
lentificación en la conducción del
nervio mediano a través de la re-
gión del retináculo flexor, así como
la prolongación de la latencia mo-
tora distal o la prolongación de las
latencias sensitivas. La electromio-
grafía en el 50% de los pacientes
(10-14) es normal o puede mos-
trar potenciales de unidad motora
polifásicos de baja amplitud. En
pacientes con mixedema se han
documentado contracciones loca-
lizadas, eléctricamente silentes pro-
bablemente por un daño secunda-
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rio al secuestro de calcio en el retí-
culo sarcoplásmico. La existencia
de neuropatía sensitivo-motora di-
fusa intrínseca por hipotiroidismo
se ha aceptado sólo recientemen-
te. Los estudios patológicos sugie-
ren disfunción de las células de
Schawnn con desmielinización y
disminución en la conducción ner-
viosa con degeneración axonal se-
cundaria (8, 18, 19); no está claro
cómo los cambios metabólicos del
hipotiroidismo producen estas al-
teraciones.
Se ha especulado que la ausen-
cia de hormona tiroidea produci-
ría daño de la fibra nerviosa por
la acción que ejerce sobre la regu-
lación de los microtúbulos y el
transporte axonal, pues se han
identificados receptores de T3 en
las neuronas, los astrocitos y los
oligodendrocitos, sin habérselos
hallado en las células de Schawnn.
La microscopía de luz ha revela-
do múltiples cambios, entre los
cuales se encuentran: atrofia,
necrosis o hipertrofia de fibras,
un aumento en el número de nú-
cleos, fibras en anillo y acumula-
ción de glucógeno así como au-
mento en el tejido intersticial. Las
inclusiones basofílicas sin mem-
branas limitantes se han visto par-
ticularmente en las fibras tipo 1,
con unión neuromuscular normal.
Los estudios ultraestructurales de-
muestran alteraciones en la fibra
muscular que incluyen edema e
inclusiones mitocondriales, desor-
ganización miofibrilar, acumula-
ción de glucógeno, dilatación de
los gránulos lipídicos de los retícu-
los sarcoplásmicos y proliferación
de túbulos T, alteraciones que re-
vierten con el uso de la hormona
tiroidea (9). Otros autores consi-
deran que la sintomatología ini-
cial de las alteraciones tiroideas
se debe a esta anomalía funcional
muscular, miopatía, que revierte
totalmente con el tratamiento y
que permitiría explicar el porqué
de la mejoría sintomatológica de
nuestros pacientes, pese a un pro-
greso en la disfunción electro-
fisiológica del nervio periférico
(15, 20).
En concordancia con lo publica-
do en estudios anteriores (3), no
hallamos mejoría clínica ni para-
clínica en las alteraciones del ner-
vio periférico, al alcanzar el estado
eutiroideo, encontrando como po-
sible explicación el diagnóstico tar-
dío (la mayoría de nuestros pacien-
tes presentaban síntomas por más
de seis meses), y el tiempo corto
de observación (en ningún caso
superó los 12 meses).
CONCLUSIONES
Los pacientes con hipotiroidis-
mo tienen una alta frecuencia de
alteraciones de nervio periférico,
siendo más frecuentes las mono-
neuropatías por atrapamiento del
nervio mediano. El manejo con
levotiroxina no es suficiente para
revertir estas alteraciones a corto
plazo (menos de seis meses).
AGRADECIMIENTOS
Dras Angela Gómez y Sandra Carrillo, Ser-
vicio de Neurofisiología, Fundación Santa
Fe de Bogotá, por la realización de las fotos
que se incluyen en este artículo y los datos
técnicos de los estudios neurofisiológicos.
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