2016-DRM-RI.00.

00 1

PEMERINTAH KABUPATEN Nomor RM :

……………………………....................................
SUKOHARJO Nama :
RUMAH SAKIT UMUM ……………………………....................................
Tanggal Lahir : ……………………………...................................
DAERAH Jenis Kelamin : L / P
Jl.dr.Moewardi 71 Sukoharjo Telp. 593118 /Fax. Alamat : ................................................................
CHECKLIST KEPULANGAN (Diisi pada saat persiapan kepulangan pasien)
DPJP : Ruang/Kelas : Tanggal/Jam :
Berilahtandacentang (√) padakotak yang sesuai
1. Umum YA TIDAK
 Pasien dapat pulang sendiri
 Keluarga diberitahu
 Pihak asuransi diberitahu
 Polisi diberitahu
 Pasien / saudara diperilahkan ke kasir untuk pembayaran rawat inap
 Gelang identitas pasien dilepas
2. Nasehat untuk melanjutkan pengobatan
 Pasien / keluarga pasien diberitahu tentang pembelian / penggunaan Alat-alat yang
digunakan untuk perawatan dirumah, misalnya : pispot, produk perawatan luka dan
produk pemberian makanan enteral
 Dibantu untuk mengajari cara perawatan pasien di rumah
 Konseling ASI
3. Resep
 Nasehat yang diberikan untuk menyimpan obat disampaikan ?
 Apakah obat-obatan yang diberikan cukup sampai kontrol ? Perujukan
4. Pelayanan Luka
 Drain/ tube dilepas sebelum pulang
 Jahitan di lepas
 Ganti balut luka
5. Melepas Infus/tube/kateter
 Infus dilepas
 NGT Dilepas/ganti pada tanggal :………..
 Kateter urine dilepas / diganti pada tanggal : ……….
6. Barang pribadi
 Barang milik pribadi / form pengembalian barang milik pribadi dikembalikan kepada
pasien/keluarga
 Dokumen/hasil foto rontgen dari rumah sakit lain dikembalikan pada pasien/keluarga
7. Dokumen
 Resume pasien pulang diberikan dan / rujukan
 Surat-surat medis penting diberikan ke pasien:
Buku KIA/Surat keterangan lahir, Nomer :………………………………………….
Hasil laboratorium/Radiologi/Lainnya……………………………………………….
Surat Keterangan Sakit/Surat Kontrol/Lainnya………………………………………
Dokumen lainnya…………………………………………………………………….
 PerintahKhusus : ………………………………………………………………………………………………………

Nasehat diberikan kepada, …………….……………………………………

Hubungan………………………………

Nama&TandaTangan

Nasehat diberikan oleh, …………………………………………………Tanggal dan Jam ……………….…WIB

Nama&TandaTangan